Final Interior Salud Mental 18-01-24 Compressed

J.P. JIMÉNEZ - J. ACUÑA - A.
BOTTO
Este libro es una completa guía destinada Se calcula que una de cada seis personas de la Región de
a los profesionales que trabajan en el nivel las Américas sufre algún problema de salud mental. Muchas SALUD MENTAL
de la Atención Primaria de Salud (APS) y
que durante su práctica diaria se ven en-
otras no han sido diagnosticadas o no cumplen con los
criterios de un trastorno de salud mental, a pesar de las
Y PSIQUIATRÍA
frentados a problemas de salud mental y dificultades reales que experimentan en relación a su salud EN LA PRÁCTICA
a cuadros clínico-psiquiátricos que exigen
capacidad diagnóstica y resolutiva.
mental y a su bienestar. Además de soportar la carga que DE ATENCIÓN
suponen las enfermedades en sí mismas, estas personas
Pretende servir a la práctica cotidiana
y sus seres queridos se enfrentan a multitud de obstáculos, PRIMARIA
del diagnóstico y al manejo de los tras-
tornos mentales y de las consultas en el
como la falta de acceso a una atención de salud mental DE SALUD
sistema de APS que, si bien no correspon-
asequible y de calidad, la estigmatización y la discrimina-
ción, la marginación y el aislamiento de sus comunidades, JUAN PABLO JIMÉNEZ
den a enfermedades categóricas, inciden e
impactan la salud mental de la población y las violaciones de sus derechos humanos. JULIA ACUÑA
Este libro, fruto de un proyecto liderado por el Instituto ALBERTO BOTTO
PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

y al manejo de los trastornos mentales.
Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, (EDITORES)
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA

Los editores MIDAP y el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile, incluye las contribuciones de casi setenta investiga-
dores y profesores chilenos. Representa un recurso práctico y
oportuno para los profesionales y equipos de salud, tanto
en las Américas como fuera de ella. Tras la pandemia de
COVID-19, en nuestro intento no solo de reconstruir los
sistemas y servicios de salud mental, sino de reconstruir-
los mejor, debemos esforzarnos para garantizar el acceso
universal a una atención de salud mental de calidad en la
atención primaria. Este importante libro será sin duda un
valioso recurso en nuestros esfuerzos por lograrlo.
Dr. Renato Oliveira e Souza

Jefe de la Unidad de Salud Mental y Consumo de Sustancias de
la Organización Panamericana de la Salud, OPS, Washington DC.
SALUD MENTAL
Y PSIQUIATRÍA EN LA
PRÁCTICA DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD
Juan Pablo Jiménez, Julia Acuña, Alberto Botto
Editores
SALUD MENTAL
Y PSIQUIATRÍA EN LA
PRÁCTICA DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD
Jiménez, Juan Pablo – Acuña, Julia – Botto, Alberto
Editores
Salud mental y psiquiatría en la práctica
de atención primaria de salud
Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP)
928 pp. 15 x 23 cm
ISBN digital: 978-956-415-083-3
MEDICINA
610
Diseño de portada: Amalia Ruiz Jeria

Imagen de portada: banco de imágenes Stock.adobe.com
Edición y corrección de textos: Rodrigo Lara Serrano
Diagramación interior: Salgó Ltda.
Editorial Catalonia apoya la protección del derecho de autor y el copyright, ya que esti-
mulan la creación y la diversidad en el ámbito de las ideas y el conocimiento, y son una
manifestación de la libertad de expresión. Gracias por comprar una edición autorizada
de este libro y por respetar el derecho de autor y copyright, al no reproducir, escanear ni
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a los autores y permite que se continúen publicando los libros de su interés. Todos los
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registrada o transmitida por sistema alguno de recuperación de información. Si necesita
hacerlo, tome contacto con Editorial Catalonia o con SADEL (Sociedad de Derechos de
las Letras de Chile, http://www.sadel.cl).
Edición digital: enero, 2024

ISBN digital: 978-956-415-083-3
Servicios editoriales: Ediorial Catalonia Ltda.
© Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP)

Av. Vicuña Mackenna 4860, Macul, Santiago, Chile
Edificio MIDE UC Campus San Joaquín
ÍNDICE
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Editores: Juan Pablo Jiménez, Julia Acuña, Alberto Botto . . . . . . . . 21
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Dr. Renato Oliveira e Souza, Amy Tausch
SECCIÓN UNO
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA
DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
1. Salud mental: concepto e implicancias para la salud . . . . . . 31

Matías Irarrázaval
2. El rol de la atención primaria en la red de servicios

comunitarios de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Rubén Alvarado, Olga Toro, Gonzalo Soto
3. Consultoría en salud mental y psiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Julia Acuña
SECCIÓN DOS
EVALUACIÓN Y MANEJO DE CUADROS CLÍNICOS
EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
4. La evaluación psiquiátrica en APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Alberto Botto
5. Psicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Alfonso González, Pilar Mondaca, Rubén Nachar,
Cristián Mena
6. Enfermedades del ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Pedro Retamal, Pablo Salinas, Danissa Alé
7. Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo . . 211

Caroline Leighton
8. Trastorno adaptativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Jimena Quijada
9. Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés

postraumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Rodrigo Gillibrand, Antonio Podlech
10. Trastornos somatomorfos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Claudio Fullerton
11. Trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Patricia Cordella
12. Trastornos por uso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Yamil Quevedo, Cynthia Saavedra, Jocelyn Scharfstein
13. Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Andrea Slachevsky, Teresita Ramos, Loreto Olavarría,
Tomás León, Alejandra Pinto, Mónica Nivelo,
Daniel Jiménez
14. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . 435

Marcela Larraguibel
15. Trastornos del espectro autista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Ricardo García
16. Trastornos del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Álvaro Wolfenson, Mila Razmilic
17. Diagnóstico y manejo de pacientes con “personalidad

difícil” en el encuentro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Juan Pablo Jiménez, Alex Behn
SECCIÓN TRES
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD
18. Psicofarmacología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

Claudio Fullerton, Alvaro Wolfenson, Néstor Rosas
19. Intervenciones psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Guillermo de la Parra, Nicolás Labbé
20. El lugar de las prácticas contemplativas en el
autocuidado de los profesionales de la salud mental . . . . . . 591
Sebastián Medeiros, Carla Crempien, Pía Nitsche
SECCIÓN CUATRO
TEMAS DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
21. Acoso escolar (bullying) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Julia Acuña, Elías Arab
22. Divorcio y familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

Arturo Roizblatt, Paula Thomassen
23. Agresiones sexuales hacia niños, niñas y adolescentes . . . . 673

Claudia Capella, Camila Gómez, Ximena Lama
24. Violencia intrafamiliar: abordaje integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701

Karla Álvarez, Lorena Valdebenito, Carla Crempien
25. Salud mental del adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737

Anneliese Dörr, Paulina Chávez
26. Atención psicológica y psiquiátrica culturalmente

competente para el trabajo con pacientes LGBT+ . . . . . . . . . . 771
Claudio Martínez, Alemka Tomicic, Juliana Rodríguez
27. Comunicación de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

M. Luz Bascuñán
28. Urgencias de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815

Juan Francisco Labra, Paulina Pérez, Valentina Gilloux
29. Duelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

Arturo Roizblatt, Paula Thomassen
30. Suicidalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

Pablo Salinas, Danissa Alé, Pedro Retamal
31. Disfunciones sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

Alex Oksenberg, Roberto Ruiz
32. Cambios psicológicos de las personas mayores y el rol

de atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
Thamara Tapia, Claudia Miranda-Castillo
Presentación 11
PRESENTACIÓN
Este libro está destinado a ser usado por los profesionales que trabajan
en el nivel de la Atención Primaria de Salud (APS) y que durante su
práctica diaria se ven enfrentados a problemas de salud mental y a cua-
dros clínico-psiquiátricos que exigen capacidad diagnóstica y resolutiva.
Pretende así ser un libro práctico.
Cabe aclarar que, más allá del grupo de médicos generales, está
dirigido a todos los profesionales que integran los equipos de salud.
Se trata de una contribución del Instituto Milenio para la Investi-
gación en Depresión y Personalidad, MIDAP, en conjunto con el De-
partamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile, a los programas de capacitación
en salud mental que realiza la autoridad sanitaria correspondiente. Es
un obsequio de expertos de la academia a profesionales que trabajan en
la puerta de entrada al sistema de salud, en la interfaz entre la comu-
nidad y la atención primaria, donde se juega el pronóstico de la salud
mental del país.
Para su realización convocamos a 69 expertos quienes, en 32 ca-
pítulos, resumen el conocimiento actual de la psiquiatría y en temas
de salud mental relevantes para la APS. Somos conscientes de que la
capacitación meramente cognitiva tiene un impacto limitado en la prác-
tica clínica. Estudios internacionales y también los realizados en nuestro
país confirman que debemos extender nuestros programas de capaci-
tación hasta incluir la capacitación en actitudes y habilidades clínicas
específicas (Levav y cols., 2005; Alvarado y cols., 2005).
En esta línea, hace algunos años implementamos un programa
de capacitación para mejorar la detección y manejo de los trastornos
depresivos en el nivel primario de salud ( Jiménez y cols., 2009). Aun
cuando no pudimos mostrar cambios en la detección de depresión, los
12 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
participantes en el programa mostraron una alta satisfacción con el pro-

grama. Los principales cambios que estos percibieron en sus habilidades
clínicas fueron los siguientes: a) uso menos mecánico en la aplicación
de los criterios del CIE-10, b) más confianza en el proceso diagnóstico,
c) más capacidad de observación, alerta y conexión con los pacientes,
d) mayor curiosidad y esfuerzo en buscar fuentes de información, e)
mayor empatía orientada al diagnóstico, f ) mayor orden en la aplicación
para el diagnóstico de los esquemas mentales, g) más capacidad para la
autoobservación en relación con las historias de vida de los pacientes y
h) menos apuro en llegar al diagnóstico, dado el conocimiento adqui-
rido y la posibilidad de que los síntomas no se ajusten a los esquemas
diagnósticos (Huepe y cols., 2015; Acuña y cols., 2016). Estos hallazgos
confirmaron la brecha que existe entre las guías clínicas y su imple-
mentación por los médicos generales en la APS. A la vez, nos alertaron
sobre la falta de conocimientos actualizados y basados en evidencia en
psiquiatría y salud mental. Si bien entendemos que la capacitación de
los profesionales que trabajan en la APS va más allá de los meros co-
nocimientos cognitivos, sabemos que estos son una base indispensable
para una práctica éticamente responsable y basada en la evidencia.
Este libro pretende servir, así, a la práctica cotidiana del diagnósti-
co y al manejo de los trastornos mentales y de las consultas en el sistema
de APS que, si bien no son trastornos, inciden e impactan la salud men-
tal de la población.
Abogamos por una práctica, basada en la evidencia, que integre
conocimientos científicos actualizados con un sano juicio clínico. Ad-
herimos a lo planteado por el fundador del movimiento de la Medicina
Basada en la Evidencia: “La evidencia clínica externa puede informar, pero
nunca reemplazar la experticia clínica individual, y es esta experticia la que
decide si acaso la evidencia externa se aplica o no al paciente individual
y, si es así, cómo esta debiera ser integrada en la decisión clínica” (Sackett
y cols., 1996, p. 72; la cursiva es nuestra). El juicio clínico se refiere, en-
tonces, al proceso cognitivo y afectivo que permite a los profesionales de
salud llegar a una conclusión basada en información objetiva y subjetiva
sobre el consultante. El juicio clínico se desarrolla a través de la práctica,
la experiencia, el conocimiento y el análisis crítico continuado. Abarca
todas las áreas clínicas: diagnóstico, tratamiento, comunicación y toma
de decisiones. El juicio clínico implica tanto el razonamiento automá-
tico-intuitivo como el analítico-reflexivo. Estos tipos de razonamiento
Presentación 13
no son mutuamente excluyentes: el profesional adapta su estrategia de

juicio de acuerdo con las circunstancias cotidianas que encuentra. Más
aún, debido a que los procesos involucrados son complejos, ellos pue-
den conducir a distintos tipos de error, tales como sesgos cognitivos o
heurísticos falsos, e influencias afectivas propias del profesional y no
del consultante. El razonamiento y el juicio clínicos están orientados
a metas, buscan resolver los motivos de consulta de los pacientes. Tales
juicios a menudo son realizados por clínicos que trabajan con informa-
ción imperfecta y con una alta incertidumbre sobre el pronóstico y la
eficacia terapéutica de sus intervenciones. La incertidumbre surge de
la falta de evidencia, de interpretaciones conflictivas de la evidencia, de
la incapacidad de acceder de manera oportuna a fuentes confiables de
evidencia, de preocupaciones acerca de aplicar al caso individual datos
estadísticos agregados y a una falta de claridad acerca de las preferencias
y valores del paciente. En este sentido, la toma de decisiones clínica tie-
ne un fuerte componente ético y está basada más en la sabiduría práctica
que en el conocimiento abstracto. Esto explica el hecho, confirmado
repetidamente, de que los médicos generales no aplican las guías clínicas
en el contexto de APS y basan sus decisiones en criterios diferentes a los
sugeridos por las guías clínicas. Si bien los sistemas de clasificación de
los problemas de salud mental como el DSM y el CIE cumplen un im-
portante propósito estadístico sanitario, en ningún caso deben pretender
definir las prácticas de los equipos de salud, ni menos convertirse en una
etiqueta que estigmatiza a las personas. Estamos convencidos de que el
mero diagnóstico descriptivo, como el propuesto por el DSM y el CIE,
que desconoce los contextos causales y las circunstancias psicosociales
de quien consulta buscando aliviar su sufrimiento, es un diagnóstico
“desalmado” que, seguramente, impide la activación en el paciente del
necesario compromiso y colaboración con el tratamiento.
La autorreflexión crítica capacita a los profesionales de salud men-
tal para escuchar atentamente el sufrimiento de sus pacientes, para re-
conocer los propios errores, para refinar las habilidades técnicas, para
tomar decisiones basadas en la evidencia y para clarificar los propios
valores, de tal modo que puedan actuar con compasión, competencia
técnica, presencia emocional e introspección.
El conocimiento explícito se puede enseñar, es potencialmente
accesible, evaluable y fácilmente traducible a guías y recomendaciones
clínicas basadas en la evidencia. El conocimiento tácito e intuitivo, en
cambio, se aprende a través de la observación y la práctica. Incluye las

experiencias previas, las teorías en acción y los valores profundos que
nos mueven. Los profesionales reflexivos usan una variedad de medios
para aumentar su habilidad para involucrarse en el automonitoreo mo-
mento a momento, para traer a la conciencia el conocimiento tácito y los
propios valores; son capaces de usar la visión periférica y la conciencia
subsidiaria para tomar en cuenta nuevas perspectivas y conocimientos y
de adoptar una actitud de curiosidad en situaciones ordinarias y en las
nuevas. En contraste, los profesionales irreflexivos son proclives a des-
viaciones en el profesionalismo y a errores de juicio y técnica.
El médico general con frecuencia utiliza una modalidad de juicio
clínico basado en la experiencia que puede encontrarse más cerca de la
intuición, descartando categorías nosológicas tradicionales e incorpo-
rando, de manera implícita variables como la personalidad, la calidad de
las relaciones interpersonales, el nivel cultural o la condición socioeco-
nómica del paciente. Así, la investigación cualitativa ha mostrado que
los médicos generales tienden a “desmedicalizar” los problemas, constru-
yendo categorías y modelos explicativos idiosincráticos que finalmente
condicionan la manera de abordar las indicaciones y tratamientos. En
ese sentido, una actitud basada en la escucha empática, la comprensión
y un trabajo colaborativo con los pacientes y sus familias pareciera tener
una especial relevancia en el manejo de los problemas de salud mental
en la APS. En este contexto la evaluación psiquiátrica tradicional (ba-
sada estrictamente en el modelo biomédico) podría resultar insuficiente.
Para cubrir esa falta hemos decidido contribuir con este libro.
En los últimos años nos vimos sorprendidos por la pandemia de
Covid-19 que fue seguida por lo que, justamente, se ha llamado una
pandemia en salud mental. La epidemia de Covid-19 puso en evidencia
que no hay salud sin salud mental pues, a la hora de movilizar la pobla-
ción para enfrentar adecuadamente la propagación del virus, la autori-
dad sanitaria y política de nuestros países comprobó que las medidas
eficaces de contención, como el confinamiento, el uso de mascarillas, el
distanciamiento físico, el lavado frecuente y eficiente de manos y, final-
mente, la vacunación, pasa a través de la percepción y subjetividad de los
individuos y sus comunidades.
Nos dimos cuenta de que la propagación y contención del virus
sigue todas las vicisitudes y reglas de la comunicación y del intercambio
entre los seres humanos. Un ministro de salud de la época declaró, por
Presentación 15
ejemplo, que “no sabía que había tanto hacinamiento en algunos grupos
socioeconómicamente desfavorecidos”.
Recordemos que los niveles de incertidumbre frente a las con-
secuencias de la infección y de resistencia de la población frente a las
medidas sanitarias, dispararon los índices de ansiedad y de sintomato-
logía depresiva. La población empezó a acudir masivamente a los cen-
tros de atención por consultas en salud mental. Los expertos dejamos
de hablar de pandemia para abrazar el concepto de sindemia, entendida
como la combinación de factores clínicos (por ej., diagnósticos), bio-
lógicos, socioeconómicos, culturales, ambientales y comportamentales
que se asocian estadísticamente con el pronóstico clínico. Hablar de
sindemia es la respuesta a una concepción tradicional de las enferme-
dades como entidades separadas unas de otras e independientes de
los contextos mentales y sociales. La pandemia de Covid-19 puso en
evidencia que las consecuencias de la infección y del contagio se ven
exacerbadas por la salud mental y las desigualdades sociales y econó-
micas, a la vez que una salud mental deficiente exacerba las consecuen-
cias del contagio.
De este modo salud y salud mental son resultado de la interacción
sinérgica de múltiples agentes y dimensiones, como son las condiciones
sociales (pobreza, desigualdad, injusticia, conflicto social, desempleo),
los procesos ambientales (cambio climático, desastres socionaturales) y
los estados patológicos (comorbilidades entre enfermedades como de-
presión, diabetes, hipertensión). Estos factores, más que sumar, poten-
cian sus efectos, exacerban la carga de enfermedad en ciertos grupos,
contribuyen a la etiología y la persistencia de problemas de salud mental
y reproducen las disparidades en salud.
En el 2014, un grupo de investigadores de cinco universidades
chilenas, provenientes de diversas disciplinas, tales como psiquiatría y
salud pública, psicología, sociología, genética y antropología, nos junta-
mos para concursar a fondos de la Iniciativa Científica Milenio, que el
Estado chileno pone a disposición de científicos en ciencias naturales y
sociales para investigar problemas relevantes para el desarrollo del país y
el bienestar de su población y así proponer políticas públicas que puedan
ser posteriormente implementadas. Después de un concurso interna-
cional, nuestro grupo ganó financiamiento por cinco años, el que fue
renovado después de una intensa evaluación por pares internacionales
por otros cinco, hasta el 2024.
No es este el lugar para reportar sobre los logros alcanzados por

cerca de los 200 investigadores de las distintas jerarquías académicas,
provenientes de más de 10 universidades chilenas y extranjeras, quienes
–junto a estudiantes de pre y postgrado– hemos producido más de 500
publicaciones en revistas indexadas de alto impacto. En estos 10 años
las numerosas investigaciones de MIDAP, en diferentes ámbitos de la
salud mental, han confirmado, una y otra vez, la naturaleza compleja de
los trastornos psiquiátricos y de los fenómenos que inciden en la salud
mental de la población. Complejidad y heterogeneidad en la presenta-
ción clínica y en la etiología de las condiciones clínicas ( Jiménez y cols.,
2021).
Aun cuando es un hecho bien conocido, quienes hemos sido for-
mados en la tradición médica, nos hemos visto sorprendidos por el
enorme peso etiopatogénico que las variables ambientales tienen en
la aparición y mantención de los cuadros que conducen a la consulta
en el sistema de salud. En contraste con el modelo biomédico, que
continúa predominando en psiquiatría, nos ha impresionado el peso
de los llamados “determinantes sociales de la salud mental”. De entre
estos, un factor que destaca en múltiples estudios es la importancia de
la adversidad temprana en la aparición y evolución de la patología del
adulto. Por su parte, la asociación entre depresión y malestar social,
que refleja la gran inequidad social existente en la sociedad chilena y
que condujo a la explosión social y política a fines del 2019, ha sido
reafirmada por nuestros estudios (Duarte & Jiménez-Molina, 2023).
La pandemia de Covid-19 destacó el valor de la variable “malestar
social percibido” como mediador subjetivo de la desigualdad social
estructural y de otros determinantes sociales que impactan las cifras
epidemiológicas.
Como sabemos, los fondos son siempre escasos. Debido a ello, para
la edición digital e impresa de este libro, hemos recibido la ayuda de
nuestra Alma Mater, el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, una de
las instituciones albergantes de MIDAP. Desde su nacimiento como de-
partamento universitario hemos mantenido una línea de investigación
y de capacitación de profesionales de APS, en especial en consultoría
en salud mental desde el nivel secundario. Así, acumulamos una expe-
riencia de más de 40 años en este rubro. Todo esto nos ha permitido
convocar a los 69 expertos que contribuyen al libro.
Presentación 17
Los capítulos del libro están agrupado de acuerdo a secciones que

siguen una lógica temática. Los primeros tres capítulos destacan la re-
levancia de la salud mental para la salud general y la importancia de la
atención primaria en el diagnóstico y tratamiento de las condiciones
clínicas, así como también de los procesos de consultoría desde el nivel
secundario de atención. La segunda sección contiene una exposición
de los elementos diagnósticos y de manejo de los cuadros psiquiátricos
relevantes para la APS. La tercera sección está dedicada a las interven-
ciones farmacológicas, psicosociales y psicoterapéuticas, con un capítulo
especial sobre el crítico asunto del autocuidado de los profesionales en
la APS. Finalmente, la última parte se extiende a las condiciones psico-
sociales que impactan la salud mental de la población y que suelen con-
vertirse en motivo de consulta en el sistema de atención en salud, como
son la violencia familiar y de género, el maltrato infantil, el acoso escolar,
la comunicación de malas noticias, el duelo y el divorcio; en fin, toda una
miscelánea de condiciones que impactan la salud mental.
En todos estos temas les pedimos a los autores que mantuvieran
en mente la perspectiva de los profesionales de APS, ofreciendo conoci-
mientos actualizados, a la vez que prácticos, en el manejo y la derivación
al nivel secundario, cuando fuera preciso hacerlo; siempre enfatizando la
necesidad del trabajo en equipo. No estamos seguros de haberlo logrado
totalmente. El libro resultó mucho más extenso de lo planeado. Serán
sus usuarios quienes juzguen su utilidad. Creemos, además, que el texto,
cuya versión digital es gratuita, puede convertirse en una excelente ayu-
da para la formación de pregrado de alumnos de medicina, psicología
y demás profesiones de salud. Así, esperamos contribuir a mejorar la
eficacia del sistema de salud y a llamar la atención de la sociedad sobre
los problemas estructurales que nos aquejan e impactan la convivencia y
la sostenibilidad social de nuestras instituciones.
Agradecemos de corazón a todos quienes han trabajado en el
enorme esfuerzo de traer este libro a la luz y de ponerlo a disposición
gratuita de todos quienes lo necesiten. En primer lugar, a los autores
que con esmero escribieron los diferentes capítulos. A todos quienes
completaron el arduo trabajo de sucesivas correcciones de los textos y
de homogenización de los capítulos y referencias. Al equipo editorial
de Catalonia, en especial a su editora general Verónica Vergara, quien
estuvo siempre dispuesta a solucionar los múltiples problemas que sur-
gieron en el camino. Al equipo de gestión de MIDAP, a Maritza Godoy,
que puso a disposición los fondos asignados a la promoción al medio

externo y a Paula Zañartu que se encargó de conectarnos a todos los
involucrados. A Pablo Salinas, director del Departamento de Psiquiatría
y Salud Mental Oriente, que gestionó los fondos de la Facultad de Me-
dicina. En especial, agradecemos al Ministerio de Ciencia, Tecnología,
Conocimiento e Innovación el que, a través de la Iniciativa Científica
Milenio, ha mantenido en vida la maravillosa labor de MIDAP. Final-
mente, agradecemos al Dr. Renato Oliveira e Souza, jefe de la Unidad
de Salud Mental y Consumo de Sustancias y a Amy Tausch, especialista
en salud mental, ambos de la Organización Panamericana de la Salud
que, generosamente, escribieron el prólogo.
En 1982 publicamos, con el profesor Mario Gomberoff, el primer
texto de psiquiatría chileno (Gomberoff & Jiménez, 1982). Han pasado
40 años desde entonces. Ese libro fue concebido y producido de manera
totalmente artesanal. Es una muestra del desarrollo de nuestro campo
en el país. De la psiquiatría clínica transitamos a la investigación en sa-
lud mental y a la medicina basada en la evidencia. Así, nos abrimos a la
interdisciplina y, de ahí, transitamos a la transdisciplina. Hoy entende-
mos que los fenómenos de salud mental son complejos en su naturaleza
y que para enfrentarlos necesitamos recurrir a múltiples perspectivas,
disciplinas y profesiones, convocando siempre la colaboración activa de
los usuarios y sus comunidades. Esperamos que este libro refleje esta
manera de pensar.
Juan Pablo Jiménez

Julia Acuña
Alberto Botto
Editores
Presentación 19
Referencias
Acuña, J., RzD-Navarro, K., Huepe, G., Botto, A., Cárcamo, M., & Jiménez,
J.P (2016) “Habilidades clínicas para el manejo de trastornos depresivos
en médicos generales en Santiago de Chile”. Revista Médica de Chile, 144:
47-54.
Alvarado, R., Vega, J., Sanhueza, G., & Muñoz, M.G. (2005) “Evaluation of the
program for depression detection, diagnosis, and comprehensive treat-
ment in primary care”. Revista Panamericana de Salud Pública, 18(4/5),
278-286.
Duarte, F., & Jiménez-Molina, A., (2023) “Exploring the impact of social pro-
test on mental health: A study of the 2019 ‘Social Uprising in Chile’ ”.
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Gomberoff, M., & Jiménez, J.P. (1982) Psiquiatría. Santiago: Medcom
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Editores 21
EDITORES
Juan Pablo Jiménez. Dr. Med, es profesor emérito de la Universidad de

Chile donde llegó a ser profesor titular de psiquiatría y director (2000-
2013) del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Actualmente dirige el
Instituto Milenio para la Investigación de Depresión y Personalidad, MI-
DAP, centro de excelencia que reúne, en sus seis universidades albergantes
(Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universi-
dad del Desarrollo, Universidad Diego Portales, Universidad de Valparaíso
y Universidad de la Frontera), cerca de 200 investigadores de más de 10
universidades chilenas y extranjeras. Completó sus estudios de pregrado y
de especialidad en la Universidad de Chile y se doctoró en medicina en la
Universidad de Ulm, Alemania (1985-1990). Se formó como psicoanalista
en la Asociación Psicoanalítica Chilena (1980-1985), donde llegó a ser su
presidente por dos períodos consecutivos (1992-1998). Fue por siete años
profesor invitado en la University College London (2009-2015). En 1992,
junto a otros investigadores y psicoterapeutas fundó y fue el primer presi-
dente del capítulo latinoamericano y chileno de la Society for Psychotherapy
Research, el que ha tenido gran importancia en el desarrollo del grupo chi-
leno de investigación en psicoterapia y salud mental. El año 2000 fundó,
junto a colegas psicoanalistas, la Corporación de Salud Mental Salvador
y el programa de formación de psicoterapeutas focales, certificado por la
Escuela de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile. El año 2007, junto a la Psic. Mariane Krause PhD, fundó, y fue por
10 años codirector, el doctorado en psicoterapia, programa conjunto entre
la Universidad de Chile y la Pontificia Universidad Católica de Chile, que
ha graduado más de 70 doctores cuyo trabajo académico, en Chile y en la
región, ha contribuido a destacar la importancia de la investigación y del
ejercicio de la profesión de salud mental con una sólida base científica.
Julia Acuña. Médico psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Uni-

versidad de Chile (1980); Terapeuta de familias y parejas, Magister de
Bioética. Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría y Salud
Mental Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chi-
le. Ha desempeñado funciones administrativas y de docencia, princi-
palmente de postgrado: Sub directora de departamento, Encargada de
Postgrado, Directora del Curso de Psiquiatría Oficial de la Escuela de
Postgrado del Programa de Formación de especialistas en Psiquiatría
de Adultos. Miembro del Comité de Psiquiatría de CONACEM, re-
presentante de ASOFAMECH, Miembro par evaluador de APICE,
funciones desarrolladas entre los años 1996 y 2012. Docencia directa
del Programa formación de especialistas: en Psiquiatría Ambulatoria,
Unidad de Enlace, Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria y Consul-
toría Psiquiátrica.
Realiza su práctica como especialista de Psiquiatría y Salud Men-
tal de adultos en el Hospital Regional del Maule (1980 – 1985); como
encargada del Policlínico de Atención Ambulatoria, estableció el tra-
bajo en red de Salud Mental y Psiquiatría de la Séptima Región. Inició
el programa de Neurolépticos de depósito para pacientes de la Séptima
región y la Consultoría de Salud Mental y Psiquiatría; donde, utilizando
sistema de tele-psiquiatría, se entregó asesoría a distancia de médicos
generales (vía teléfono) y se estableció la derivación y contra-derivación
de pacientes, facilitando derivaciones de Urgencias.
Entre los años 1989 y 1995 fue asesora de Salud Mental del Ser-
vicio Metropolitano Oriente. Encargada del desarrollo de planes y
programas de Salud Mental a nivel comunal, con la instalación de las
unidades de Salud. Ha participado en diversas investigaciones entre las
cuales se destacan el Estudio Multicéntrico de la OMS Problemas psicológi-
cos en Centros de Atención Primaria: 1990-1991; Prevalencia de trastornos
mentales menores en el Gran Santiago. Evaluación del desarrollo del Modelo
de Psiquiatría Comunitaria en Chile, Impacto de un modelo de capacitación
en trastornos depresivos, integrado con la práctica reflexiva, sobre las habili-
dades diagnósticas, terapéuticas y resolutivas del médico general en atención
primaria en salud (FONIS 2009).
Editores 23
Alberto Botto. Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta de la Universidad

de Chile. Doctor en Psicoterapia de la P. Universidad Católica de Chile.
Postítulo en Psicoterapia Psicoanalítica Focal de la Corporación Psi-
coterapéutica Salvador – Universidad de Chile. Profesor Asistente del
Departamento de Psiquiatría Oriente de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile. Es además Profesor invitado del Postítulo de
Psicoterapia Dinámica de la Unidad de Psicoterapia Dinámica del I.
Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak y Profesor visitante del Doctora-
do en Ciencias del Desarrollo y Psicopatología de la Universidad del
Desarrollo. Director Académico del Postítulo de Psicoterapia Focal de
la Corporación Psicoterapéutica Salvador. Socio fundador y past presi-
dent de la Sociedad Chilena para el Desarrollo de la Psiquiatría (SO-
DEPSI). Investigador en el Instituto Milenio para la Investigación en
Depresión y Personalidad (MIDAP). Ex editor General de la revista
Gaceta de Psiquiatría Universitaria. Editor General de la Revista de la
Asociación Psicoanalítica de Santiago (APSAN). Miembro titular de la
Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN);
de la Asociación Psicoanalítica de Santiago (APSAN); de la Sociedad
Chilena de Psiquiatría Biológica; de la Society for Psychotherapy Research
(SPR) y de la International Association for Relational Psychoanalisys and
Psychotherapy (IARPP). Es autor de los libros Estabilizadores del Ánimo.
Gaceta de Psiquiatría Universitaria. Ed. Santiago, 2007 y Escorzo. En-
sayos sobre psiquiatría y psicoterapia. Sodepsi Ediciones, Santiago, 2016.
Además, es coautor y coeditor de los siguientes libros: Acuña J, Botto
A, Jiménez JP. Psiquiatría para Atención Primaria y el Médico General.
Depresión, ansiedad y somatización. Editorial Mediterráneo, Santiago
de Chile, 2009. Jiménez, JP., Botto A., Fonagy, P. (eds). Etiopathogenic
Theories and Models in Depression. Springer Nature. Cham Switzerland.
2022. Además, es autor y coautor de diversos artículos y capítulos de
libros en publicaciones nacionales y extranjeras. Actualmente es Coin-
vestigador del proyecto FONDECYT 1221538 “Promoviendo los
cuidados sensibles: modulando la paradoja de la oxitocina a través del
priming de apego seguro” (2022-2025).
Prólogo 25
PRÓLOGO
Se calcula que una de cada seis personas de la Región de las Améri-

cas sufre algún problema de salud mental. Muchas otras no han sido
diagnosticadas o no cumplen con los criterios de un trastorno de salud
mental, a pesar de las dificultades reales que experimentan en relación a
su salud mental y a su bienestar. Además de soportar la carga que supo-
nen las enfermedades en sí mismas, estas personas y sus seres queridos
se enfrentan a multitud de obstáculos, como la falta de acceso a una
atención de salud mental asequible y de calidad, la estigmatización y la
discriminación, la marginación y el aislamiento de sus comunidades, y
las violaciones de sus derechos humanos.
A pesar de la alta prevalencia de las condiciones de salud mental
y el suicidio en la región, solo una pequeña fracción de las personas que
lo necesitan reciben tratamiento, y el acceso a la atención sigue siendo
muy desigual. Allí donde existen, los servicios de salud mental suelen
concentrarse en centros urbanos e instituciones psiquiátricas alejadas de
la comunidad. Otro aspecto desalentador nos muestra que más de una
cuarta parte de las estancias en hospitales psiquiátricos de las Américas
supera los cinco años. Una larga historia de desatención y aislamiento
de la salud mental en los presupuestos destinados a la atención médica
y una subinversión crónica en la atención basada en la comunidad (en
2020 solo se asignó a la salud mental una media del 3 % de los presu-
puestos sanitarios nacionales), ha dado como resultado que, indepen-
dientemente de importantes logros, la situación de la salud mental en las
Américas sigue estando muy por debajo de las aspiraciones y necesida-
des regionales.
La pandemia mundial de Covid-19, sin precedentes, tuvo efectos
devastadores en la región de las Américas. Casi tres millones de per-
sonas perdieron la vida a causa del Covid-19, lo que representa casi la
mitad de todas las muertes ocurridas en el mundo. Además del elevado

número de víctimas mortales, se produjeron enormes repercusiones so-
ciales y económicas, como el cierre prolongado de escuelas, el aumento
de las tasas de desempleo y el incremento de las denuncias de violencia
doméstica. Estos graves factores de estrés, entre otros, exacerbaron una
crisis de salud mental subyacente pero ignorada en la región. Durante la
pandemia, los países informaron de aumentos en los síntomas de salud
mental como la depresión y la ansiedad, siendo las personas con proble-
mas preexistentes las más afectadas. Las importantes interrupciones de
los servicios esenciales para la salud mental y el consumo de sustancias
agravaron aún más la creciente demanda de atención.
La integración de los servicios de salud mental en la atención
primaria, considerada la base de los sistemas sanitarios, es reconoci-
da como la forma más viable para reducir la elevada brecha existente
en el tratamiento de la salud mental. La atención primaria de la salud
mental puede mejorar el acceso a la atención, minimizar el estigma y
la discriminación, y mejorar los resultados tanto para las condiciones
de salud mental como para las condiciones físicas concurrentes. Hace
más de treinta años, los países latinoamericanos adoptaron la histórica
Declaración de Caracas. Tras constatar los fracasos del predominante
modelo asilar de atención a la salud mental, sus firmantes instaron a la
región a reestructurar la atención psiquiátrica integrándola a la atención
primaria de salud. Sin embargo, transcurridos más de 30 años desde la
adopción de la Declaración, los avances en el cambio del paradigma
hospitalario de la atención han sido lentos.
Hasta la fecha, la mayor parte de los países de las Américas han
integrado en cierta medida la salud mental en los servicios de atención
primaria. La mayoría ha capacitado a los proveedores de ella para la
detección, el acceso, la gestión y el seguimiento de los problemas de
salud mental prioritarios. Más de dos tercios han adoptado directrices
para integrar la salud mental en la atención primaria a nivel nacional.
Sin embargo, en muchos países, las intervenciones farmacológicas y psi-
cosociales para las afecciones mentales siguen sin estar disponibles en
la mayoría de los centros de atención primaria, lo que refleja una laguna
crítica a la hora de trasladar estas directrices a la práctica en el ámbito
de la prestación de servicios.
De cara al futuro, es probable que las necesidades de salud mental
en las Américas sigan aumentando a medida que la región deba enfrentar
Prólogo 27
el impacto de nuevas emergencias humanitarias sobre la salud mental, en

particular el Cambio Climático. La atención primaria de la salud ten-
drá que desempeñar un papel central en la prestación de servicios de
salud mental si la región quiere lograr la cobertura sanitaria universal
para la salud mental. Pero aún queda mucho camino por recorrer. Un
mayor compromiso por parte de los gobiernos, los sistemas de salud y
las comunidades, así como una mayor financiación para reforzar la salud
mental en la atención primaria, serán cruciales para la consecución de
este objetivo.
Este libro, fruto de un proyecto liderado por el Instituto Milenio
para la Investigación en Depresión y Personalidad, Midap y el Departa-
mento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente de la Facultad de Medici-
na de la Universidad de Chile, incluye las contribuciones de casi setenta
investigadores y profesores chilenos. Representa un recurso práctico y
oportuno para los profesionales y equipos de salud, tanto en las Améri-
cas como fuera de ella. Tras la pandemia de Covid-19, en nuestro inten-
to no solo de reconstruir los sistemas y servicios de salud mental, sino
de reconstruirlos mejor, debemos esforzarnos para garantizar el acceso
universal a una atención de salud mental de calidad en la atención pri-
maria. Este importante libro será sin duda un valioso recurso en nues-
tros esfuerzos por lograrlo.

Jefe de la Unidad de Salud Mental y Consumo
de Sustancias de la Organización Panamericana
de la Salud, OPS, Washington DC.
Amy Tausch
Especialista en Salud Mental de la Organización
Panamericana de la Salud, Washington DC.
SECCIÓN UNO
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD
Salud mental: concepto e implicancias para la salud 31
Salud mental: concepto e

implicancias para la salud
1
Matías Irarrázaval 1,2,3
1
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Norte.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2
Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS)
3
Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y
Personalidad (MIDAP)
1. Salud y enfermedad mental
a. Concepto de salud mental
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un

estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la
ausencia de enfermedad o dolencia”1. Esto es consistente con el modelo
biopsicosocial de salud que considera los factores fisiológicos, psicoló-
gicos y sociales en la salud y la enfermedad, y las interacciones entre
estos factores. Se diferencia del modelo médico tradicional, que define la
salud como la ausencia de enfermedad o dolencia, y enfatiza el papel del
diagnóstico clínico y la intervención. La definición de la OMS vincula
explícitamente la salud con el bienestar, y conceptualiza la salud como
un derecho humano que requiere recursos físicos y sociales para lograrlo
y mantenerlo. El “bienestar” se refiere a un estado positivo en lugar de
neutral, que enmarca la salud como una aspiración positiva. Esta defini-
ción fue adaptada por la Carta de Ottawa de 1986, que describe la salud
como “un recurso para la vida cotidiana, no como el objeto de vivir”2.
Desde esta perspectiva, el Ministerio de Salud expande la definición
de salud mental como “la capacidad de las personas para interactuar
entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar
subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas,
cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y
1
Organización Mundial de la Salud (1948). Registros oficiales de la Organización Mun-
dial de la Salud.
2
Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud. En Primera Conferencia Internacional
sobre Fomento de la Salud, Ottawa, Canadá (pp. 17-21).
colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”3, siendo la

salud mental un medio para vivir bien, lo que destaca el vínculo entre la
salud y la participación en la sociedad.
Esta definición, si bien representa un progreso sustancial con res-
pecto a alejarse de la conceptualización de la salud mental como un es-
tado de ausencia de enfermedad mental, plantea varias preocupaciones
y se presta a posibles malentendidos cuando identifica sentimientos y
funcionamiento positivos como factores clave para la salud mental. Las
personas con buena salud mental a menudo están tristes, enfermas, eno-
jadas o infelices, y esto es parte de una vida plenamente vivida para un
ser humano. A pesar de esto, la salud mental a menudo se ha conceptua-
lizado como un efecto puramente positivo, marcado por sentimientos de
felicidad y sentido de dominio sobre el entorno.
b. Integralidad y salud mental
La salud mental es una parte integral de la capacidad de un individuo

para llevar una vida plena, incluida la capacidad de formar y mantener
relaciones, estudiar, trabajar o dedicarse al ocio y tomar decisiones co-
tidianas sobre educación, empleo, vivienda u otras opciones. La buena
salud mental se ve amenazada por una serie de factores, incluidas las
características biológicas, las circunstancias sociales o económicas y el
entorno más amplio en el que se encuentran las personas. La exposición
a estos factores de riesgo o estresantes puede provocar una variedad de
problemas de salud mental, especialmente entre los grupos de población
más vulnerables. Dichos factores de riesgo, protección o vulnerabilidad
frente a la enfermedad están moldeados por la distribución socioeco-
nómica, del poder y de los recursos, y se enmarcan en los denominados
determinantes sociales de la salud, que son las condiciones en las que
las personas «nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen»4. Dichas con-
diciones incluyen el acceso y la calidad de la educación para los niños
y el empleo para los adultos, el género, la distribución de la riqueza y
3
Ministerio de Salud. (2017). Plan Nacional de Salud Mental. Santiago: Ministerio de
Salud. Santiago, Chile.
4
World Health Organization (2008a). Closing the Gap in a Generation: Health
Equity Through Action on the Social Determinants of Health: Commission on So-
cial Determinants of Health. Geneva.
otras formas de acceso a las oportunidades dentro de la sociedad, las ca-

racterísticas de la vivienda y otras estructuras construidas, por nombrar
solo algunas. Entender la salud como influenciada por estas condiciones
sociales coloca la responsabilidad de la salud y la equidad en la salud
firmemente dentro de los ámbitos de la política, las políticas y la gober-
nanza, y alienta a los legisladores a considerar a la salud mental en todas
sus deliberaciones legislativas.
La atención integrada, a menudo conocida como atención inter-
profesional, es un enfoque caracterizado por un alto grado de colabora-
ción y comunicación entre los profesionales de la salud. Lo que hace que
ella sea única es el intercambio de información, entre los miembros del
equipo, relacionada con la atención al paciente y el establecimiento de
un plan de tratamiento integral para abordar sus necesidades biológicas,
psicológicas y sociales. El equipo interprofesional de atención incluye
un grupo diverso de miembros (por ejemplo, médicos, enfermeras, psi-
cólogos y otros profesionales de la salud), dependiendo de las necesida-
des del paciente.
La integración de los servicios de salud mental en la APS es uno
de los medios más viables para cerrar la brecha del tratamiento y garan-
tizar que las personas reciban la atención de salud mental que necesitan
(WHO, 2008b). El entorno de la APS es el primer punto de contacto
que una persona tiene con el sistema de salud y es esencial para que la
atención sea universalmente accesible para las personas y las familias de
la comunidad de una manera aceptable y asequible, con su plena par-
ticipación (WHO, 2007). La acción en la APS tiene la capacidad para
reducir el estigma, mejorar el acceso a la atención, reducir la cronicidad
de las enfermedades mentales y mejorar la integración social (WHO,
2007). Además, la evidencia muestra que la atención de salud mental se
puede brindar de manera efectiva en entornos de atención primaria de
salud y que, una vez identificadas, la mayoría de las enfermedades men-
tales pueden tratarse utilizando medios rentables (OMS, 2008a; Force
CPST, 2012). Conclusión: el tratamiento de las enfermedades mentales
comunes en la APS puede mejorarse mediante intervenciones de aten-
ción colaborativa que proporcionen un mejor acceso a la atención, re-
sultados de salud física y mental y una mejor relación costo-efectividad
general (Davis, 2007; Force CPST, 2012).
Tabla 1 RAZONES PARA INTEGRAR LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN

PRIMARIA
(World Health Organization. Wonca (2008c) Integrating mental health
into primary care: a global perspective)
1. Las enfermedades mentales constituyen una gran carga personal y para

la sociedad.
2. Los problemas de salud física y mental están relacionados.
3. Existe una gran brecha en el tratamiento de las enfermedades mentales.
4. La atención primaria de salud mental mejora el acceso.
5. La atención primaria de salud mental promueve el respeto de los dere-
chos humanos.
6. La atención primaria de salud mental es asequible y rentable.
7. La atención primaria de salud mental genera buenos resultados de salud.
A pesar de los beneficios, se requieren ciertas habilidades y competen-

cias para evaluar, diagnosticar, tratar, apoyar y derivar de manera efec-
tiva a las personas con enfermedades mentales. Es fundamental que
los trabajadores de atención primaria estén debidamente capacitados y
apoyados en su trabajo de salud mental, así como que puedan tener las
condiciones laborales que les permita hacer intervenciones efectivas en
salud mental. También está claro que la integración es más exitosa cuan-
do la salud mental se incorpora en los marcos legislativos y de políticas
de salud, y respaldado por el liderazgo superior, los recursos adecuados y
la gobernanza continua. Para ser plenamente eficaz y eficiente, la aten-
ción primaria de salud mental debe coordinarse con una red de servicios
en diferentes niveles de atención y complementarse con un desarrollo
más amplio del sistema de salud.
2. Salud mental y la atención primaria:

una perspectiva histórica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha abogado por la in-

tegración de la atención de salud mental en la atención primaria desde
que, en 1975, se publicó un informe de un comité de expertos sobre la
“Organización de los Servicios de Salud Mental en los Países en De-
sarrollo” (OMS, 1974). Veinte años más tarde, un gran estudio inter-
nacional de la OMS sobre “Las enfermedades mentales en la atención
sanitaria general” demostró la importancia, y la capacidad de tratamien-

to, de los trastornos psicológicos en la atención primaria en todas las
culturas y entornos de recursos, a los que se han agregado nuevas prue-
bas y experiencias a lo largo del tiempo (Üstün et al., 1995).
La Declaración de Alma Ata, adoptada en la Conferencia de 1978,
patrocinada por la OMS y UNICEF, llamaba a la transformación de los
sistemas de atención tradicionales, señalando que la atención primaria
de la salud (APS) era la forma más efectiva de alcanzar un nivel ade-
cuado de salud entendido como el estado de completo bienestar físico,
mental, y social (OMS, 1978).
A 30 años de la Declaración de Alma-Ata, en el 2008, un infor-
me conjunto OMS / WONCA «Integración de la salud mental en la
atención primaria: una perspectiva global» evidenció las perspectivas
mundiales de la integración de la salud mental en la atención primaria
de la salud para marcar este aniversario (Greenhalgh et al., 2009). El
año anterior, la revista The Lancet había publicado una serie de artículos
para galvanizar la atención mundial en referencia a la inmensa brecha
de tratamiento de las personas con trastornos mentales en la mayoría de
las partes del mundo, y especialmente en los países de ingresos medios
y bajos (The Lancet Global Mental Health Group, 2007). Este llamado
a la acción está directamente relacionado con el mensaje central de la
aspiración de la declaración de Alma-Ata de salud para todos, en base a
los principios de equidad y justicia social, participación comunitaria, uso
apropiado de recursos y acción intersectorial.
Luego, en 2020, a 30 años de la Declaración de Caracas, se re-
fuerza que la atención primaria de salud es la estrategia adoptada por
la Organización Panamericana y Mundial de la Salud, y el entorno más
crucial para la prestación de atención de la salud para salvar esta brecha
de tratamiento (OPS, 2007). La región de las Américas está aún lejos de
alcanzar dicha aspiración, pero tanto la declaración de Alma-Ata como
la de Caracas fueron momentos importantes, pues pusieron énfasis en
la gran importancia de la atención de la salud cerca de los hogares, la
necesidad de integrar intervenciones de promoción y prevención de la
atención de la salud junto con la atención médica, y especificaron que la
salud mental es un elemento integrante de la salud.
En Chile, la primera vez que se conceptualizó formalmente la
idea de los servicios de salud mental comunitarios y de integración en
la APS fue en 1966, con la creación del primer programa nacional de
salud mental por parte de Juan Marconi (Marconi, 2001). El profesor

Marconi, lideró un grupo universitario que se trasladó desde la Clínica
Psiquiátrica de la Universidad de Chile al sector sur de Santiago, con el
objeto de desarrollar una experiencia piloto de psiquiatría comunitaria.
Junto con brindar atención clínica en un centro de APS y en un hospital
general, se capacitaron equipos de APS en el tratamiento del alcoholis-
mo y se promovió la activa participación de la comunidad en la solución
de sus problemas de salud mental de mayor prevalencia. Esta experien-
cia piloto fue diseminada en pequeña escala a otros lugares de Chile. A
pesar de ser una iniciativa pionera en la región, la acción de salud mental
en APS se vio menguada durante los años de dictadura militar y solo
consiguió recuperarse con el retorno a la democracia, el desarrollo de la
Política Nacional de Salud Mental y de los subsiguientes planes nacio-
nales en este ámbito.
En el año 1992, el «Programa Psicosocial de la Atención Primaria
de Salud» incorporó a tres profesionales (psicólogo/a, asistente social y
matrona) con dedicación a salud mental en 60 centros de salud prima-
rios. El enfoque de detección temprana del “bebedor problema”, reacti-
vó en la APS la atención a los daños psíquicos producto del exceso de
consumo del alcohol. Luego, la colaboración con el Consejo Nacional
para el Control de Estupefacientes (CONACE, actualmente SENDA
[Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de
Drogas y Alcohol]), para instalar programas de tratamiento de drogas
hacia el final de los noventa culminaron, en el 2000, con un convenio
formal con el Ministerio de Salud que se mantiene hasta ahora (Mino-
letti et al, 2018).
En el año 2001, se inició el Programa de “Detección, Diagnós-
tico y Tratamiento integral de la Depresión en la Atención Primaria”
como respuesta a la nueva política pública en materia de salud mental
materializada en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del
año 2000. El programa también impulsó la incorporación de nuevos
recursos humanos en la atención primaria a nivel nacional (Alvarado
et al, 2011). Más tarde, se implementó el “Programa de Prevención y
Tratamiento del Consumo y/o Dependencia de Alcohol y Drogas en la
Atención Primaria” (2004) (MINSAL, 2005).
En el 2006, el Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas
(o Plan AUGE) incorporó la Depresión en mayores de 15 años. Ese
mismo año, se pone en marcha el Programa de Tratamiento Integral
de la Violencia Intrafamiliar y, al año siguiente, se incorpora al GES la

Atención de menores de 20 años con consumo perjudicial de alcohol y
otras drogas (2005), agregándose durante los años siguientes otros tres
problemas de salud mental.
Ante ese escenario de crecimiento en la atención de salud mental
mediante distintos programas, se buscó una mayor articulación y la in-
clusión de salud mental infanto-adolescente a través de la construcción
del “Programa de Atención Integral en Salud Mental en APS” (2008).
Este comenzó como un Programa de Reforzamiento de la Atención
Primaria de Salud (PRAPS), con el objetivo de “Contribuir a mejorar
la atención de salud mental de los usuarios de la Atención Primaria de
Salud en las Redes Asistenciales, favoreciendo la accesibilidad, oportu-
nidad y calidad técnica de la atención que se entrega en los estableci-
mientos de atención primaria de salud en sus aspectos promocionales,
preventivos, curativos y de rehabilitación, con un enfoque de salud
familiar y comunitario, logrando un aumento paulatino de la capaci-
dad resolutiva y disminuyendo tiempos de espera para la especialidad”
(MINSAL, 2015). Para cumplir con ese objetivo, el programa incluyó
como componentes: Depresión, violencia intrafamiliar y maltrato in-
fantil, prevención y tratamiento integral de alcohol y drogas, consumo
perjudicial o dependencia de alcohol y drogas en población menor de 20
años, salud mental infanto-adolescente, trastornos hipercinéticos, tras-
tornos del comportamiento y emociones, y aumento de la capacidad re-
solutiva de la APS en salud mental. Algunos años después, se incorporó
el componente denominado fortalecimiento de la prevención de salud
mental (2014).
En la realidad actual del sistema público de salud, la atención pri-
maria cumple un rol fundamental para el abordaje de la salud mental,
por ello ha buscado avanzar en los niveles de cobertura, capacidad reso-
lutiva, competencia y nivel de participación de los usuarios. Consecuen-
temente, los equipos de salud han ido aumentando la cantidad y tipo
de prestaciones con diferentes capacidades, dependiendo de los recur-
sos locales destinados a fortalecer la salud mental. No obstante, persiste
aún la necesidad de mejorar y resolver algunos obstáculos como, por
ejemplo, mejorar la precisión de los diagnósticos y su severidad de los
diagnósticos y comorbilidad, el desarrollo de estrategias para aumentar
la adherencia y disminuir los abandonos del tratamiento (Minoletti, et
al, 2012). A pesar de estas dificultades, existe consenso en que la APS
es el nivel más apropiado del sistema de salud para mejorar la salud

mental, mediante el desarrollo de actividades de promoción, preven-
ción, atención, tratamiento de casos de complejidad leve y moderada,
el seguimiento y la continuidad de tratamiento para las personas con
enfermedad mental.
3. Componentes de salud mental de la atención primaria de

la salud
Un sistema de salud basado en la APS “es un enfoque amplio de la or-

ganización y operación de los sistemas de salud que hace del derecho a
alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo
que maximiza la equidad y solidaridad del sistema y presta atención
integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la
prevención y la promoción y garantiza el primer contacto de la persona
usuaria con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base
para la planificación y la acción” (PAHO, 2005).
Es ese actuar vinculado con las familias y comunidades, y que lleva
a un conocimiento privilegiado de su población a cargo, el que facilita el
conocimiento de las condiciones en que viven, trabajan, estudian, cómo
esto va interrelacionándose con su salud, permitiendo saber cuáles son
sus necesidades y cómo les gustaría superarlas. Asimismo, cada equipo
está en un escenario ya conocido para potenciar el cuidado de la salud
de su población, cuidar que se mantengan sanos y, si se enferman, ac-
tuar precozmente para evitar daños. En este marco, el equipo de salud
actúa mediante acciones de promoción y prevención con el objetivo
de contribuir a que las personas se mantengan saludables, y para fo-
mentar un desarrollo armónico de las áreas emocional, cognitiva, social,
entre otras.
Promoción de la salud mental
La promoción de la salud mental tiene como objetivo fomentar la salud

mental positiva mediante el aumento del bienestar psicológico, la com-
petencia y la resiliencia, y la creación de condiciones de vida y entornos
favorables. Las actividades de promoción de la salud mental implican la
creación de condiciones individuales, sociales y ambientales que permi-

tan un desarrollo psicológico y psicofisiológico óptimo (IOM, 1994).
La promoción de la salud mental figura entre los elementos esen-
ciales de la atención primaria de la salud en el informe de la conferencia
de Alma-Ata. La promoción de la salud mental puede tener múltiples
perspectivas (Sartorius, 1998). El bienestar es cualitativamente más que
la ausencia de enfermedad y fortalecer a las personas implica aumentar
su resiliencia emocional y promover su autoestima, habilidades para la
vida y de afrontamiento, habilidades para padres, manejo del estrés y
habilidades de comunicación. El fortalecimiento de las comunidades
implica: promover la inclusión y participación social; mejorar los entor-
nos; aumentar el acceso a los servicios y mejorarlos; y mejorar entornos
organizativos como escuelas y lugares de trabajo. Reducir las barreras es-
tructurales implica reducir la discriminación, mejorar el acceso a la edu-
cación, mejorar el empleo significativo, y proporcionar vivienda cuando
sea necesario. Esto requiere la colaboración entre muchas áreas que no
incluye solamente a salud mental.
Con bastante frecuencia, los factores de protección individuales
son idénticos a las características de la salud mental positiva, como la
autoestima, la capacidad de recuperación emocional, el pensamiento po-
sitivo, la resolución de problemas y las habilidades sociales, las habilida-
des de manejo del estrés y los sentimientos de dominio. Por esta razón,
a pesar de que la promoción y la prevención primaria poseen resultados
específicos diferentes y complementarios, sus intervenciones pueden su-
perponerse y estar presentes en la misma intervención (WHO, 2004).
Prevención de las enfermedades mentales
La prevención e intervención temprana de las enfermedades mentales,

problemas emocionales y del comportamiento es un componente clave
para reducir su frecuencia, la discapacidad y la morbimortalidad produc-
to de estas y otras condiciones asociadas, además de mejorar la salud de
la población general. Las enfermedades mentales no prevenidas tienen
un gran impacto en muchas facetas de la vida de una persona, a menudo
resultando en la necesidad de apoyo por parte de diferentes sistemas.
Esto tiene implicancias de costos de salud, en la asistencia social, la edu-
cación, la vivienda, la justicia penal y los sistemas de prestaciones de la
seguridad social. La prevención e intervención temprana en salud mental

puede mejorar la capacidad de una persona para completar sus estudios,
obtener y retener un empleo remunerado, y desarrollar su potencial, con
consecuencias positivas para las personas, las familias y las comunidades.
El costo de no prevenir e intervenir tempranamente es alto. Las
enfermedades mentales, junto con las enfermedades neurológicas, son
la principal causa de morbilidad en Chile y en la región de las Améri-
cas. Comprenden un tercio del total de años vividos con discapacidad
(AVD) y una quinta parte del total de años de vida ajustados por dis-
capacidad (AVAD) en la Región. Los trastornos depresivos representan
el 3,7 % de los AVISA totales y el 8,07 % del total de AVD en Chile,
constituyéndose como la principal causa de discapacidad en forma inde-
pendiente y combinada con mortalidad (PAHO, 2018).
Las personas con enfermedades mentales graves (esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos, trastorno afectivo bipolar y depresión mode-
rada a severa) mueren entre 10 y 20 años antes que la población general,
principalmente de enfermedades físicas prevenibles. Las personas con
esquizofrenia tienen tasas de mortalidad que son de 2 a 2,5 veces más
altas que la población general, y las personas con trastorno bipolar tie-
nen altas tasas de mortalidad, que van del 35 % al doble que la población
general. Las personas con depresión tienen aproximadamente el doble
de riesgo de mortalidad, lo que no se limita a los casos graves o al suici-
dio (Chesney et al. 2014).
La mejor etapa para realizar prevención e intervenciones tem-
pranas es la infancia y la adolescencia. Más de la mitad de los adultos
con enfermedad mental reconocen el inicio de los síntomas durante la
infancia o la adolescencia y hasta el 73 % han recibido el diagnóstico
psiquiátrico antes de los 18 años (Kessler et al, 2005). Por otro lado,
los estudios epidemiológicos longitudinales muestran que los problemas
emocionales y conductuales de los niños y adolescentes predicen enfer-
medad mental en el adulto.
La reducción de los problemas de salud mental en la infancia no
sólo pronostica una mejor salud mental del adulto, sino que también
disminuye el riesgo para muchos otros problemas de salud general en
la adolescencia y la vida adulta. Las personas con enfermedades men-
tales graves corren un alto riesgo de experimentar condiciones físicas
crónicas, y las personas con condiciones físicas crónicas corren el ries-
go de desarrollar una salud mental deficiente. Los sujetos que padecen
enfermedades mentales tienen el doble de probabilidades de incurrir en

el tabaquismo que otras personas, y en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad mental está relacionada
con peores resultados clínicos. Hasta 50 % de los pacientes con cáncer
padecen una enfermedad mental, especialmente depresión y ansiedad.
El tratamiento de los síntomas de la depresión en pacientes con cáncer
puede mejorar el tiempo de sobrevivencia. De forma similar, en pacientes
deprimidos, el riesgo de tener un infarto al miocardio es más del doble
que en la población general y la depresión aumenta el riesgo de muerte
en pacientes con enfermedad cardíaca. Además, se ha demostrado que
el tratamiento de los síntomas de la depresión, después de un infarto al
miocardio, reduce las tasas de mortalidad y reingreso a la hospitalización
(Kolappa et al, 2013). En ese sentido, es pertinente la declaración de la
Organización Mundial de la Salud: No hay salud sin salud mental.
Niveles de prevención
La prevención en salud mental es toda acción que tiene como objetivo

reducir o retrasar la incidencia, prevalencia y recurrencia de las enfer-
medades mentales, la duración de los síntomas o la condición de riesgo
para una enfermedad mental, y también disminuir el impacto de ella en
la persona, su familia y la sociedad (IOM, 1994).
La prevención primaria está definida como una intervención dise-
ñada para disminuir el número de casos nuevos (incidencia) de una en-
fermedad mental. Las intervenciones preventivas universales, selectivas
e indicadas se incluyen dentro de la prevención primaria. La prevención
universal incluye intervenciones que están dirigidas al público en ge-
neral o a un grupo de población completo que no ha sido identificado
sobre la base de un mayor riesgo. La prevención selectiva se dirige a
individuos o subgrupos de la población cuyo riesgo de desarrollar un
trastorno mental es significativamente más alto que el promedio, como
lo demuestran sus factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales.
La prevención indicada está enfocada a personas de alto riesgo que se
identifican con signos o síntomas mínimos, pero detectables, que ante-
ceden una enfermedad mental o con marcadores biológicos que indican
una predisposición a una enfermedad mental, pero que no cumplen con
los criterios de diagnóstico para el trastorno en ese momento.
La prevención secundaria busca reducir la tasa de casos estable-

cidos del trastorno o enfermedad en la población (prevalencia) a través
de la detección temprana y el tratamiento de aquellas diagnosticables.
La prevención terciaria busca la recuperación del funcionamiento
a largo plazo y/o la rehabilitación en el caso de las enfermedades persis-
tentes, e incluye intervenciones que reducen la discapacidad, mejoran la
rehabilitación y previenen las recaídas y recurrencias de la enfermedad.
Las intervenciones tempranas se refieren a la participación de
aquellos sujetos que muestran los primeros signos y síntomas de la
enfermedad. Está relacionada con la prevención indicada (primaria)
mediante la identificación de sujetos de alto riesgo, y también con la
prevención secundaria al detectar tempranamente los nuevos casos de
enfermedad. La intervención temprana debe comenzar, justamente, con
la identificación temprana, lo que –a su vez– puede significar evaluar a
muchas personas con síntomas que demuestran ser transitorios y que no
son indicativos del desarrollo de un trastorno más grave. Esto se hace
puede tornar difícil por el hecho de que, en la práctica clínica con niños
y adolescentes, los síntomas a menudo son transitorios, y la trayectoria o
la cantidad de tiempo involucrados durante la fase prodrómica pueden
ser indefinidos. La identificación temprana también se complica por la
naturaleza más difusa e inespecífica de las formas tempranas de muchas
enfermedades mentales.
Tratamiento de las enfermedades mentales
El tratamiento en APS cubre una amplia gama de enfoques diferentes

que tienen una base de evidencia creciente para su efectividad. El obje-
tivo del tratamiento es la reducción de los síntomas y los cambios en los
comportamientos y patrones de pensamiento que conducen a la resolu-
ción parcial o completa del impacto de las dificultades psicológicas. La
mejoría de la funcionalidad emocional, física y social, incluido el regre-
so al trabajo, es un resultado valioso. La amplia gama de tratamientos
puede hacer que elegir uno que se adapte a un paciente y condición en
particular sea un desafío para el equipo de atención primaria. Este desa-
fío puede complicarse por el acceso al tratamiento, tanto en términos de
acceso como de oportunidad.
Figura 1 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y

COMUNITARIA
(Ministerio de Salud. (2022). Orientaciones para la Planificación y
Programación en Red. Santiago, Chile.)
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El Programa de Atención Integral de Salud Mental en Atención

Primaria tiene como propósito fortalecer y elevar el nivel de salud men-
tal y calidad de vida de las personas, familias y comunidades a través
de la promoción de la salud mental positiva, mejorar la capacidad in-
dividual y colectiva para prevenir los trastornos mentales, y entregar la
atención integral de salud, en el contexto del modelo de atención inte-
gral de salud familiar y comunitario, a través de todo el ciclo vital y en
coordinación con cada punto de la red (Figura 1).
Son objetivos específicos del programa:
X Desarrollar de forma permanente estrategias y acciones de promo-

ción de la salud mental positiva y de factores protectores de la salud
mental, tanto a nivel individual como colectivo.
X Desarrollar estrategias y acciones para la prevención de factores
de riesgo (de la salud mental) y los trastornos mentales de acuerdo
con la realidad local y sus determinantes sociales.
X Desarrollar acciones de atención y cuidados de salud mental se-

gún las fases del ciclo vital; detectar precozmente, diagnosticar y
proporcionar una atención integral de salud a niños, niñas, adoles-
centes, jóvenes, adultos y adultos mayores con trastornos mentales.
Tabla 2 ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
PROMOCIÓN
• Educación grupal: promoción de la salud mental
• Trabajo con grupos de autoayuda
• Actividades Masivas
PREVENCIÓN
• Detección de factores de riesgo: consultas de salud mental, aplicación
cuestionarios para el consumo de alcohol y drogas, cuestionarios de la
salud mental infantil y adulta.
• Educación Grupal: prevención diversas temáticas
TRATAMIENTO
• Confirmación diagnóstica
• Intervención multidisciplinaria: controles de salud mental, tratamiento
farmacológico, consejerías, visitas domiciliarias, intervención psicosocial
de grupos, entre otros.
• Consultoría salud mental
• Reuniones clínicas y de sector
• Seguimiento/Rescate
• Derivación nivel de especialidad cuando corresponda
INCLUSIÓN
• Trabajo con organizaciones de base
• Agrupaciones de autoayuda
• Trabajo intersectorial: escuelas, Servicio Mejor Niñez (ex SENAME), SENA-
MA, desarrollo social y otros sectores.
5. Oportunidades y desafíos
El valor intrínseco de una buena salud mental, las amplias consecuen-

cias de las enfermedades mentales, y la naturaleza multisectorial de un
enfoque integral para su formación, preservación y restauración, se en-
cuentran entre las razones clave para la inclusión de la salud mental y el
bienestar en la atención primaria de salud.
Abordar la salud mental en el contexto de la atención primaria,
junto con las enfermedades no transmisibles (ENT), el VIH, la sa-
lud materno-infantil brinda una oportunidad de integración y está en
consonancia con la estrategia de garantizar una vida sana y promover el

bienestar de todas las edades, incluidos los niños y adolescentes.
Las enfermedades mentales plantean varios desafíos de acceso fi-
nanciero y de servicios. En primer lugar, las personas con estas enfer-
medades se ven sometidas con demasiada frecuencia a discriminación y
estigmatización, lo que puede reducir su disposición a buscar atención.
En segundo lugar, las personas pueden desconocer su condición y no bus-
car ni conocer el tratamiento adecuado. En tercer lugar, las enfermeda-
des mentales suelen ser crónicas y requieren de un tratamiento continuo.
La cobertura actual de los servicios esenciales de atención y tra-
tamiento de la salud para las enfermedades es limitada en términos de
acceso y protección financiera o inclusión de beneficios. La atención
médica y el tratamiento de las enfermedades mentales a menudo tienen
barreras para su atención. Sin dicha cobertura, las personas con proble-
mas de salud mental y sus familias se enfrentan a una difícil elección:
pagar de su bolsillo el tratamiento de proveedores privados. Como se
enfatiza en el principio de cobertura universal de salud, un sistema de
salud funciona plenamente solo si protege el derecho a la salud de to-
dos, incluidas las personas con enfermedades mentales. Ese derecho a
la salud incluye el acceso a los servicios esenciales, así como el acceso
financiero, de modo que quienes necesiten atención puedan utilizar y
beneficiarse de los servicios sin correr el riesgo de sufrir dificultades eco-
nómicas. Los esfuerzos para ampliar la integración de la salud mental
en los servicios de atención primaria para estas enfermedades pueden
contribuir en gran medida a una mayor igualdad de acceso, porque di-
chos servicios servirán a más personas necesitadas, con menos depen-
dencia del gasto directo de bolsillo. La integración de la salud mental
en la atención primaria no solo mejora la cobertura del servicio para las
enfermedades mentales, sino que también facilita la promoción de la
salud mental y el bienestar, evitar las enfermedades mentales y reducir
las conductas de riesgo, incluidas las autolesiones.
Uno de los desafíos del desarrollo de la salud mental en la atención
primaria de salud tiene que ver con la preocupación de los profesionales
especialistas de salud mental ante la transferencia de la atención de salud
mental a no especialistas con un enfoque de atención orientada hacia la
comunidad. En muchas partes del mundo y del país, esta preocupación
carece mayormente de pertinencia pues la importante brecha de espe-
cialistas e instalaciones para proporcionar los servicios de salud mental
está lejos de ser superada. Aún donde éstos existen, los profesionales y
dispositivos son escasos y están distribuidos en forma poco equitativa.
Como consecuencia, los grupos pobres y marginados tienen menos acce-
so, los servicios suelen ser inasequibles, asociados con estigmatización y,
en algunos casos, con violaciones de los derechos humanos básicos. Es así
como la respuesta al desafío es que, en muchos lugares, solo los no espe-
cialistas pueden efectuar las prestaciones de primera línea de la atención
de salud mental por motivos de aceptabilidad, viabilidad y asequibilidad.
La delegación de funciones, que se refiere a la estrategia de redistribu-
ción de las tareas de atención de la salud entre los equipos de sanitarios,
es un método comprobado para lidiar con la escasez de recursos espe-
cializados de salud. Las tareas específicas pasan, cuando es apropiado, de
trabajadores de salud altamente calificados a trabajadores de salud con
menos formación y títulos con el fin de utilizar de manera más eficiente
los recursos humanos disponibles para la salud. La base de evidencia a
favor de la delegación de funciones en la atención de la salud mental en
los países en desarrollo es significativa y sus hallazgos son coherentes.
Lectura recomendada
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El rol de la atención primaria en la red de servicios comunitarios de salud mental 51
El rol de la atención primaria en la

red de servicios comunitarios de
2
salud mental
Rubén Alvarado 1
Olga Toro 2
Gonzalo Soto 2
1
Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina,
Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso
2
Programa de Salud Mental, Escuela de Salud Pública,
Introducción: el rol de la Atención Primaria en los Sistemas

de Salud
Desde 1978, cuando se realizó la Conferencia Internacional de Aten-

ción Primaria en Salud (APS) en Alma-Ata (ex – URSS y actual Kaza-
jistán) (Declaración de Alma-Ata, 2002), el concepto ha cambiado en
sus definiciones y ha sido reinterpretado de diversas maneras. En gran
medida, esto es producto de la evolución propia de los sistemas sanita-
rios, así como de los cambios históricos que se producen en el conjunto
de las sociedades, dentro de las cuales el sistema de salud es un compo-
nente más (junto al sistema educativo, al sistema jurídico, al sistema eco-
nómico, etc.), que se adapta a estas transformaciones de las estructuras
sociales. Sin embargo, estos cambios en la forma de comprender la APS
genera algún grado de confusión.
La Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud se
efectuó los días 6 a 12 de septiembre del año 1978, en Alma-Ata (actual
Kazajistán, pero que en ese entonces formaba parte de la Unión de Repú-
blica Socialistas Soviéticas, URSS). Participaron representantes de 134
países, 67 organizaciones internacionales y múltiples ONGs. Fue uno
de los eventos internacionales más importantes en la historia de la salud
pública mundial, porque marcó un hito respecto de la estructura que
debían tener los sistemas sanitarios para lograr una mayor efectividad. Si
bien muchos países habían desarrollado componentes de APS dentro de
sus sistemas sanitarios (como era el caso de Inglaterra, la URSS o Chile),
es después de esta Conferencia en Alma-Ata que la APS pasa a conside-
rarse como el eslabón fundamental para obtener metas sanitarias a nivel
poblacional. Basta recordar que el origen de encuentro mundial fueron
los acuerdos de las Asambleas Mundiales de la Salud (organizadas por
la OMS) de los años 1975 y 1976, donde se estableció el compromiso de

alcanzar la meta de “Salud para todos en el año 2000”.
Por el valor histórico de esta Conferencia y la vigencia de sus prin-
cipios, hemos reproducido sus acuerdos en la Tabla 1.
Tabla 1 DECLARACIÓN DE ALMA-ATA
La Conferencia internacional de atención primaria de salud, reunida en

Alma-Ata el día 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad de
una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los pro-
fesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la
comunidad mundial, para proteger y promover la salud para todas las
personas del mundo, establece la siguiente Declaración:
I. La Conferencia reafirma con decisión, que la salud, que es un estado

de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de
enfermedad; es un derecho humano fundamental y que la consecu-
ción del nivel de salud más alto posible es un objetivo social priorita-
rio en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos
otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario.
II. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, par-

ticularmente entre los países desarrollados y los países en vías de
desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable polí-
tica, social y económicamente y, por tanto, implica de manera co-
mún a todos los países.
III. El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden econó-

mico internacional, es de una importancia básica para poder con-
seguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la
diferencia en el estado de salud existente entre los países desarro-
llados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección
de la salud de la población son esenciales para mantener el desa-
rrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida
y a la paz en el mundo.
IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual

y colectivamente en la planificación e implementación de su aten-
ción sanitaria.
V. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus pobla-

ciones, que puede ser conseguida sólo mediante la provisión de
unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social
principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total
de la comunidad mundial para las próximas décadas, debería ser la
promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000,
de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida pro-
ductiva social y económicamente. La atención primaria de salud
es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de
justicia social del desarrollo.
VI. La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en

la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnolo-
gía socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos
y las familias en la comunidad a través de su completa participación,
y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de
mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de auto dependen-
cia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema
sanitario del país (del que es el eje central y el foco principal) como del
total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer
nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con
el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máxi-
mo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyen-
do el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada.
VII. La atención primaria sanitaria:
1. Refleja las condiciones económicas y socioculturales, así

como las características políticas del país y de sus comunida-
des, desarrollándose a partir de ellas, y está basada en la apli-
cación de los resultados apropiados de la investigación social,
biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia
sobre salud pública.
2. Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la co-
munidad, y para ello, proporciona y promueve servicios pre-
ventivos, curativos y rehabilitadores.
3. Incluye como mínimo: educación sobre los problemas sani-
tarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y con-
trolarlos; promoción sobre el suministro de alimentación y de
correcta nutrición; adecuado suministro de agua potable y
saneamiento básico; asistencia maternal e infantil, incluyen-
do la planificación familiar; inmunización contra las princi-
pales enfermedades infecciosas; prevención y control de las
enfermedades endémicas locales; apropiando tratamiento
de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provi-
sión de los medicamentos esenciales.
4. Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores re-
lacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y
comunitario, en particular, la agricultura, los animales de la-
branza, la industria alimentaria, la educación, la vivienda, los
servicios públicos, las comunicaciones y otros sectores, y soli-
cita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores, y soli-
cita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.
5. Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e
individual al máximo posible, con participación en la plani-
ficación, organización, desarrollo y control de la atención
primaria sanitaria, haciendo un uso más completo de los re-
cursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles; y
para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropia-
da, la habilidad de las comunidades para participar.
6. Debería mantenerse por sistemas de interconsulta integra-
dos, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una
mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para
todos, y dando prioridad a los más necesitados.
7. Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante

los profesionales sanitarios, incluyendo a los médicos, enfer-
meras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que
corresponda, así como los tradicionales y necesarios médicos
de cabecera, correctamente formados social y técnicamente
para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las
necesidades sanitarias expresadas por la comunidad.
VIII. Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estra-

tegias y planes de acción para establecer y mantener la atención
primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud in-
tegrado y en coordinación con otros sectores. Para este fin, será ne-
cesario ejercitar voluntades políticas, a fin de movilizar los recursos
del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
IX. Todos los países deberían cooperar con un espíritu de fraternidad y

de servicio para asegurar la atención primaria sanitaria a toda la po-
blación, ya que la consecución de la salud, por parte de la población
de un país, directamente afecta y beneficia a cualquier otro país.
En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención
primaria constituye una base sólida para el futuro desarrollo y esta-
blecimiento de la atención primaria sanitaria en todo el mundo.
X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo

en el año 2000, mediante una utilización mejor y más completa de
los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se gas-
tan hoy día en armamento y conflictos militares. Una política genuina
de independencia, paz y desarmamento podrían ser bien empleados
en objetivos pacíficos y, en particular, en la aceleración del desarro-
llo social y económico, entre los que la atención primaria sanitaria,
como parte esencial, debería recibir su parte proporcional adecuada.
La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza
un llamamiento urgente y efectivo para una acción nacional e inter-
nacional a fin de desarrollar e implementar la atención primaria sa-
nitaria en todo el mundo y, particularmente, en los países en vías de
desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y en consonancia
con el nuevo orden económico internacional. Urge, por parte de los
gobiernos, de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones inter-
nacionales, así como por parte de agencias multilaterales o bilatera-
les, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiación,
todos los profesionales sanitarios y el total de la comunidad mundial,
mantener la obligación nacional e internacional hacia la atención pri-
maria sanitaria y canalizar un soporte técnico y financiero cada vez
mayor, particularmente en los países en vías de desarrollo. La Con-
ferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para
colaborar en introducir, desarrollar y mantener la atención primaria
sanitaria, de acuerdo con el espíritu y contenido de esta Declaración.
Las condiciones que originaron esta estrategia siguen vigentes: inequidades

e injusticias sociales, grandes grupos poblacionales viviendo en condiciones
de pobreza, disminución de los recursos destinados a salud, educación y

otros componente de la protección social, etc. Por eso, los principios de
la APS siguen siendo los mismos: compromiso con la justicia social, la
equidad, la solidaridad, el respeto a las culturas locales y la participación.
De igual forma, aún se confunde la función de obtener mayores ni-
veles de salud y calidad de vida a nivel poblacional, con la atención mé-
dica curativa que se brinda en los hospitales. Aunque el nombre de las
estrategias haya cambiado y tengamos una comprensión creciente acer-
ca de cómo los determinantes sociales causan los problemas de salud, las
metas siguen siendo similares: hoy buscamos obtener “cobertura uni-
versal en salud” y, para lograrlo, el componente de APS es fundamental.
La OMS y UNICEF han definido que: “La APS es un enfoque de
la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el
mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa me-
diante la atención centrada en las necesidades de la gente tan pronto como sea
posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud
y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los
cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de
las personas” (Organización Mundial de la Salud, 2021).
Actualmente, se considera que los sistemas sanitarios que incorpo-
ran la estrategia de APS tienen tres componentes centrales:
a) Una red de servicios sanitarios que funcionan en forma coordinada

y que atienden los problemas de salud de las personas con todos
los niveles de complejidad que estos requieren, dentro de los cuales
se efectúan las acciones de promoción y prevención, con carácter
universal y de bienes públicos (como la vacunación y el control de
riesgos que provienen del medio ambiente).
b) La vocación de un trabajo conjunto y colaborativo con otros secto-
res sociales (lo que se conoce como “intersectorialidad”), para mo-
dificar los determinantes sociales que se encuentran en el origen de
los problemas de salud más frecuentes, al igual que para alcanzar
mayores niveles de calidad de vida.
c) Políticas de colaboración para obtener un mayor empoderamiento
de las personas y las comunidades respecto de su salud y los con-
dicionantes de esta, a través del diálogo, la participación social, así
como de la educación para la salud unida al respeto por las diferen-
tes opciones que las personas puedan tomar.
Figura 1 NIVELES DE COMPLEJIDAD – COBERTURA EN EL SISTEMA PÚBLICO

DE CHILE
MAYOR
COMPLEJIDAD Nivel Terciario
Hospitales
CDT, CRS
Nivel Secundario
Policlínicos de
Especialidades
MAYOR CESFAM, CECOF,

COBERTURA Nivel Primario
Postas rurales,
Servicios de Urgencia en APS
En Chile tenemos un sistema público de salud organizado por ni-

veles de complejidad – cobertura, que adquiere la forma de una pirámide
tal como se grafica en la Figura 1. La base está constituida por el “Nivel
Primario”, en la que están los CESFAM, los CECOF y los servicios de
urgencia en APS, organizados a nivel de territorios comunales, tenien-
do la responsabilidad de mantener la salud de poblaciones completas
(que en su mayoría viven dentro de ese territorio), al mismo tiempo que
brindan atenciones de tipo curativa que resuelven la gran mayoría de
los problemas frecuentes de las personas. Los otros dos niveles (“Nivel
Secundario” y “Nivel Terciario”) otorgan servicios de mayor especialidad
y complejidad (ambulatorios y hospitalizados), atendiendo a personas
que son derivadas desde los servicios de APS cuando estos no pueden
resolver sus problemas.
Si bien, estos tres componentes debieran estar presentes en los tres
niveles de complejidad – cobertura de la atención, sin lugar a dudas que
es en la APS donde esta se desarrolla de forma más acabada en cada
territorio, coordinada con otros actores sociales y con la participación
de la comunidad.
Introduciendo el componente de Salud Mental en la

Atención Primaria
En noviembre del año 1990 se realizó la Conferencia de Reestructu-

ración de la Atención Psiquiátrica en América Latina patrocinado por
la OPS y con la participación de sus países miembros. Esta reunión
culminó con la Declaración de Caracas (Organización Panamericana
de la Salud, 1990), que ha marcado el rumbo de las políticas de salud
mental de nuestros países, orientándolos acerca de la organización de los
servicios comunitarios de salud mental, poniendo el énfasis en fortalecer
la APS para brindar la atención de los problemas de salud mental.
Sin embargo, en el caso de Chile es importante ir un poco más
atrás en la historia, hacia fines de la década de los 60’ e inicio de los
70’ del siglo pasado, época en la que el Prof. Juan Marconi encabezó el
desarrollo de los Programas Intracomunitarios de Salud Mental en la
zona sur de la ciudad de Santiago (y que luego fue replicado en algunos
otros países latinoamericanos) (Marconi, 1972). Ellos habían realiza-
do tres estudios epidemiológicos poblacionales que mostraban una alta
prevalencia de trastornos mentales a nivel poblacional (similar a lo que
se ha encontrado en los estudios más recientes) (Alvarado & Valdivia,
2020), al mismo tiempo que la atención para estos problemas se con-
centraba en hospitales psiquiátricos y unos pocos servicios de psiquiatría
en hospitales generales, con una gran brecha entre las necesidades de la
población y la oferta de servicios. Por otra parte, ellos describieron una
barrera cultural entre los profesionales de la salud y la población, la que
hacía muy difícil la comunicación y el desarrollo de programas efectivos.
Esta barrera estaba presente en muchos otros problemas de salud y se
producía por las características de la formación profesional, cuya prácti-
ca se realizaba muy alejada de la realidad en la que vivía la mayor parte
de la población, cosa que no ha cambiado mayormente.
Estos Programas Intracomunitarios planteaban un sistema de de-
legación de funciones con cinco niveles. Cada nivel ayudaba a la for-
mación del nivel siguiente y supervisaba su trabajo. Al final, existía una
pirámide cuya base era la población general, que aprendía sobre estos
problemas de salud mental. Se alcanzaron a implementar programas
para alcoholismo, neurosis, psicosis y estimulación psicomotora de los
niños. Esta experiencia no siguió su desarrollo después de septiembre
de 1973. Sin embargo, su modelo de trabajo es un ejemplo hasta el día
de hoy y sigue estimulando el debate en el campo de la salud mental

comunitaria (Marconi, 1972).
Si avanzamos en la historia, en la década de los 80’ del siglo pa-
sado se da inicio a una nueva generación de estudios epidemiológicos
de trastornos mentales, encabezado por los desarrollos metodológicos
hechos por el National Institute of Mental Health de USA, los que per-
mitieron contar con criterios diagnósticos más precisos y consensuados
para la definición de un caso, así como con entrevistas psiquiátricas es-
tandarizadas para el trabajo de campo. Desde esa fecha hasta ahora,
los resultados en casi todos los países donde se han realizado estudios
poblacionales –incluyendo Chile–, han encontrado que: 1) la prevalen-
cia de vida para cualquier trastorno mental en el adulto es 1 cada 3 o 4
personas; 2) la prevalencia de último año fluctúa entre 1 de cada 5 a 6
personas; y, 3) los trastornos más prevalentes pertenecen a tres grupos:
a) trastornos afectivos, b) trastornos de ansiedad, y c) trastornos por
consumo de sustancias. En síntesis, los trastornos mentales son tan fre-
cuentes como cualquier otra enfermedad crónica no transmisible (como
la hipertensión arterial o la diabetes) y que la gran mayoría corresponde
a trastornos mentales comunes que podrían ser atendidos por equipos
no especializados. De esta forma, la APS se transforma en el nivel ideal
para su resolución, ya que posee una amplia cobertura poblacional y
tiene competencias suficientes para su resolución (o estas competencias
podrían ser entrenadas). Adicionalmente, una de las ventajas de la APS
es que su enfoque de atención es integral (bio-psico-social), con perti-
nencia social y cultural respecto de la población con la cual trabaja.
A fines de la década de 1980 e inicios de 1990, comenzaron los es-
tudios epidemiológicos en busca de conocer la prevalencia de trastornos
mentales entre las personas que consultan en APS por problemas de
salud general. En Chile, se describieron prevalencias muy altas de bebe-
dores problema en personas que consultaban en servicios de urgencia o
que estaban hospitalizadas en servicios de medicina, pero las cifras más
elevadas fueron descritas entre consultantes de postas rurales, llegando
a ser cercana al 60 % entre los hombres (Alvarado, Pemjean, & Aguiló,
1987). Por otra parte, nuestro país participó en el estudio colaborativo
patrocinado por OMS y que buscaba conocer la prevalencia de personas
con un trastorno mental que tomaban contacto con un centro de APS,
ya sea que consultara por este o lo hiciera por una dolencia de salud
física. Se realizó en 15 países que abarcaban todos los continentes, y
en Chile se encontraron las cifras más elevadas: 52,5 % de todos estos

consultantes que fueron entrevistados presentaban al menos un tras-
torno mental (29,5 % un trastorno depresivo, 18,7 % un trastorno de
ansiedad generalizada y 2,5 % dependencia al alcohol) (Goldberg & Le-
crubier, 1995).
De esta forma, a inicios de 1990 existía bastante consenso respecto
de que la APS debía jugar un rol importante en la atención de los pro-
blemas de salud mental dentro de una comunidad. Se sabía que la preva-
lencia poblacional era alta y que una parte importante de estas personas
estaba consultando en los centros de APS, pero la mayor dificultad estaba
en la detección de estos problemas por parte de los profesionales, ya que
la mayoría de ellos no había tenido un entrenamiento adecuado en psi-
copatología y entrevista clínica para el ejercicio profesional en ese medio.
Lo anterior motivó el desarrollo de programas dirigidos a la APS
en varios Servicios de Salud del país que buscaban incorporar el com-
ponente de salud mental en todos los ámbitos del quehacer de la APS.
Estas fueron experiencias piloto que sirvieron de base para los Planes
Nacionales de Salud Mental y Psiquiatría que se pusieron en marcha
más adelante.
Una de ellas fue implementada en el área sur de Santiago (Alva-
rado et al., 1991), la que con el tiempo se transformó en un “área de
demostración” para el resto del país. Estuvo basada en un diagnóstico
participativo con los equipos de los centros de APS de esa zona, don-
de muchos de ellos aún conservaban la experiencia de los programas
intracomunitarios realizados dos décadas antes. Basado en los estudios
epidemiológicos existentes y la experiencia de los equipos de APS, se
identificaron tres problemas frecuentes (beber problema, trastornos
emocionales y violencia intrafamiliar), para los cuales se establecieron
procesos asistenciales que identificaban objetivos, estrategias, recursos
(los existentes, con capacitación) y acciones específicas. Es interesante
notar que ya en ese entonces, fueron los propios equipos de APS quie-
nes señalaron la importancia, en su práctica cotidiana, de las señales y
efectos de la violencia y maltrato de niños, parejas y personas mayores,
lo que con el tiempo dará origen al sistema de atención y protección de
víctimas que actualmente existe.
Además, en este programa se consideraba incorporar acciones de
salud mental dentro de otros programas, tales como: talleres psicosocia-
les para personas con enfermedades crónicas, talleres de sexualidad para
parejas que estaban en planificación familiar, talleres para embarazadas

primigestas (orientadas a fortalecer el vínculo madre-hijo/a) y talleres
para madres primerizas (destinado a fortalecer sus competencias en es-
timulación psicomotora y desarrollo del niño/a) (Alvarado et al., 1991).
Otra de las iniciativas destacables fue la incorporación del Pro-
grama Psicosocial de APS en 1992, que sumó a psicólogos/as y traba-
jadores/as sociales en 60 centros de APS. De igual forma, se incorporó
el enfoque de detección temprana del bebedor problema, reactivando el
rol de la APS en la atención de los problemas derivados del consumo de
alcohol (Minoletti, Rojas, & Horvitz-Lennon, 2012).
Todas estas iniciativas realizadas en diferentes regiones del país,
junto a la información epidemiológica y otros estudios, fueron permi-
tiendo acumular una experiencia y aprendizaje que en el año 2001 darán
origen al Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de
la Depresión en Atención Primaria. Su positiva evaluación durante la fase
de puesta en marcha (Alvarado, Rojas, Minoletti, Domínguez, & Alva-
rado, 2012), permitió incorporar nuevos recursos en los años siguientes
y extenderlo a lo largo de todo el país (psicólogos y antidepresivos, entre
otros). De esta forma, se introduce en forma definitiva el componente de
salud mental en APS, el cual se siguió expandiendo con nuevas iniciati-
vas y recursos, los cuales serán descritos en el siguiente acápite.
Los programas y acciones de salud mental en los centros de APS

en Chile
Como señalábamos previamente, la atención de salud mental en APS

se fue desarrollando de manera progresiva a partir del primer Plan Na-
cional de Salud Mental, del Ministerio de Salud (MINSAL). Dentro
de este se consideraba la canasta del Plan de Salud Familiar, que daba
cobertura de salud en la APS con un paquete de actividades y pres-
taciones consideradas esenciales, entre las cuales habían actividades de
salud mental. Sin embargo, rápidamente se observó que eran insuficien-
tes y que no lograban responder a las necesidades de salud mental de la
población. Una de las ventajas de esta propuesta era su mecanismo de
asignación financiera, ya que estas prestaciones tienen una modalidad
de financiamiento per cápita, lo cual lo hace consistente con el principal
sistema de asignación financiera para la APS en Chile.
A continuación, se describen los programas de salud mental que se

han incorporado a la APS como programas de reforzamiento (PRAPS)
y que no son parte del Plan de Salud Familiar.
Como describimos previamente, el año 2001 se puso en marcha
el Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la
Depresión en Atención Primaria, que brindaba cobertura al 50 % de la
prevalencia de personas de 15 años y más (10 % mujeres y 4 % hombres)
con este problema. El programa consideró intervenciones médicas y
psicosociales, con actividades de detección, diagnósticas, de tratamien-
to y de seguimiento de las personas con depresión (Alvarado & Rojas,
2011). Posteriormente, los trastornos depresivos fueron incorporados
como problemas de salud dentro del Régimen de Garantías Explícitas
en Salud (GES) para población mayor de 15 años.
Otro programa importante en esos años fue el de Tratamiento de
niños y adolescentes con trastornos hipercinéticos, tanto para la pobla-
ción infantil como adolescente.
En el año 2004, el MINSAL inició otro PRAPS denominado
Programa de Prevención y Tratamiento del Consumo y/o Dependencia
de Alcohol y Drogas en la Atención Primaria. Este Programa sin dis-
criminar por edad, ni por tipo de sustancia, definió una estrategia que
consistió en dos tipos de intervenciones: la preventiva y la terapéutica.
Más adelante, en el año 2005, otro PRAPS fue incorporado como
programa piloto y denominado Programa de Tratamiento Integral de la
Violencia Intrafamiliar, que desde el año siguiente se implementó en to-
dos los Servicios de Salud del país con coberturas heterogéneas. A este
se sumó el de la Atención de niños, niñas y adolescentes con Maltrato.
Por otra parte, en el año 2007 se incorpora al Régimen GES la
atención de menores de 20 años con consumo perjudicial de alcohol y
drogas que, para su implementación en la APS, también toma la figura
de un PRAPS.
En el año 2008 se desarrollan dos hitos importantes. El primero
es que el programa de depresión cambia su forma de financiamiento de
PRAPS al mecanismo per cápita, siendo incorporadas todas sus presta-
ciones en el Plan de Salud Familiar de la APS.
El segundo hito consiste en la fusión dentro de un solo programa
de todos los PRAPS de salud mental que habían sido implementados
en la APS, los cuales son:
1. Prevención y Tratamiento del Consumo y/o Dependencia de Al-

cohol y Drogas mayores de 10 años.
2. Programa GES de tratamiento del consumo perjudicial de alcohol
y drogas en menores de 20 años.
3. Programa de tratamiento de los trastornos hipercinéticos y otros
problemas de salud mental en la infancia y adolescencia.
4. Programa de Tratamiento Integral de la Violencia Intrafamiliar.
5. Atención de niños, niñas y adolescentes con Maltrato.
Los anteriores programas se constituyeron en el nuevo Programa de

Atención Integral de Salud Mental en Atención Primaria (PSMI), don-
de cada uno de ellos pasó a ser un componente de este. Nótese que no
se incluye el programa para el tratamiento de la depresión ya que había
pasado al financiamiento per cápita el año 2008.
Para cada uno de los componentes del PSMI se establecieron ob-
jetivos específicos, productos esperados e indicadores para su monitoreo
y evaluación. Para la prevención se incorporan indicadores que abordan
la atención educativa grupal en temáticas específicas de salud mental,
como también la actividad con grupos de autoayuda o de pares. En de-
tección precoz se incorporan indicadores de aplicación de instrumen-
tos de tamizaje, y para atención clínica se consideran indicadores que
abordan la concentración y frecuencia de controles de salud mental por
cada persona. En cuanto al tratamiento, se incorpora un indicador que
monitoriza el alcance de la cobertura de personas en todo el ciclo vital,
en todas las comunas del país.
Otro hito muy importante se produce el año 2007, cuando se crea
el Sistema de Protección Integral a la Infancia: Chile Crece Contigo,
por parte del Ministerio de Desarrollo Social. El programa desarrolla
diversos componentes para asegurar el desarrollo integral de niños y
niñas menores de 4 años, siendo uno de ellos la incorporación, a través
del MINSAL, del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial de
niños, niñas y sus familias (PADBP), bajo la modalidad de un nuevo
PRAPS en la APS.
Uno de los componentes de este programa fue el que incorporó
actividades preventivas consistentes en prestaciones concentradas en fa-
milias con gestantes y en familias con padres y/o cuidadores de niños y
niñas menores de 5 años. Estas actividades preventivas de salud mental
son las siguientes:
1. Visitas domiciliarias a familias con factores de riesgo psicosocial

detectadas en la Encuesta de Evaluación Psicosocial (EPSA) rea-
lizada a gestantes: las visitas se despliegan cuando la gestante o
algún integrante de su familia presenta síntomas depresivos, an-
tecedentes de violencia intrafamiliar, u otro factor de riesgo. Estos
dos factores de riesgo son los principales motivos que desencade-
nan las visitas domiciliarias preventivas.
2. Nadie es Perfecto: intervención grupal con padres y/o cuidadores
de niños y niñas menores de 5 años en el desarrollo de habilidades
parentales. El programa incluye 6 sesiones grupales con un mí-
nimo de 6 asistentes y una duración de 120 minutos cada sesión.
Los facilitadores que realizan la intervención lo hacen bajo una
metodología participativa y abordando integralmente los aspectos
de salud mental, crianza y manejo conductual de niños y niñas.
La metodología sigue el formato del programa del Ministerio de
Salud de Canada “Nobody is perfect”, que fue adaptada en colabo-
ración con el MINSAL.
Posteriormente, en el año 2011 se incorpora un nuevo PRAPS deno-

minado Programa Vida Sana Alcohol, el cual tenía por objetivo reali-
zar intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol de riesgo
en la población adulta. Este programa alcanzó a implementarse en 125
comunas.
Entre los programas para la atención de personas con problemas de
consumo de alcohol y otras drogas, existen otros programas gubernamen-
tales que no son financiados por MINSAL sino por el Servicio Nacional
para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol
(SENDA). Las fuentes de ingresos se enmarcan en el contexto del con-
venio SENDA-MINSAL, específicamente en la APS la línea programá-
tica financiada es el Programa Ambulatorio Básico. Además, existe otra
fuente de financiamiento directa con los Servicios de Salud y su APS
respectiva, bajo la línea programática del Programa de Detección, Inter-
vención y Tratamiento del consumo riesgoso de Alcohol y drogas (DIT).
Un hito más reciente (2015), y muy importante, fue el cambio de
la modalidad de financiamiento como PRAPS al per cápita, para que el
Programa de Atención Integral de Salud Mental en Atención Primaria
sea incluido en el Plan de Salud Familiar. Este cambio implicó la adi-
ción de recursos para salud mental.
Posteriormente, en el año 2016 se incorpora un nuevo PRAPS

denominado Programa de acompañamiento a niños, niñas, adolescentes
y jóvenes con alto riesgo psicosocial en la APS. El programa entrega
herramientas que permiten hacer efectiva la labor de vinculación, mo-
nitoreo, seguimiento y acompañamiento efectivo de la población más
vulnerable a cargo de un establecimiento de atención primaria (niños,
niñas, adolescentes y jóvenes con alto riesgo psicosocial). Entre ellos,
aquellos que han sufrido alguna vulneración de sus derechos, han sido
víctimas de violencia o maltrato, han intentado suicidarse, estén sufrien-
do alguna enfermedad mental grave, entre otros criterios de inclusión.
El objetivo del programa es acompañar a niños, niñas, adolescentes y
jóvenes con alto riesgo psicosocial, a través de acciones de vinculación,
articulación, seguimiento y monitoreo de su atención de salud, en el
contexto del modelo de atención de salud integral con enfoque familiar
y comunitario.
Este programa se implementa en 425 Centros de Atención Pri-
maria de Salud, correspondientes a 175 comunas, en las 15 regiones
y 29 Servicios de Salud del país. Su cartera de prestaciones comple-
menta la oferta actual de atención de salud mental en APS e incluye:
a) visitas domiciliarias de seguimiento realizadas por un profesional; b)
contactos telefónicos y vía mensajería realizados por un profesional; c)
reuniones de coordinación con otros servicios sociales, tanto de salud
como de otros sectores (el programa considera y financia el desarrollo
de reuniones por cada usuario del programa con servicios como colegios
o escuelas, servicios de especialidad en salud mental, tales como centros
comunitarios de salud mental, equipos de intervención de programas
ambulatorios del SENAME, entre otros); d) apoyo de un agente comu-
nitario para realizar acciones comunitarias de detección de casos de alto
riesgo psicosocial que no consultan a la APS.
Este programa tiene como objetivo fortalecer la APS en el contex-
to de entregar herramientas efectivas y recursos al equipo, para realizar
la labor de acompañamiento de su población a cargo. Además, centraliza
en la APS un plan de tratamiento individual e intersectorial de los casos
más complejos, definiendo en conjunto con los equipos de especialidad
dentro de un único plan de tratamiento individual con distintos roles y
funciones, según la disposición de la red. De esta forma, los equipos de
APS se responsabilizan del acompañamiento y continuidad de cuidados
con otros dispositivos y/o niveles de atención.
Así mismo, el año 2016 se incorpora un nuevo PRAPS denomina-

do Programa de Apoyo a la Salud Mental Infantil (5 a 9 años) del Chi-
le Crece Contigo: su objetivo es aumentar la cobertura de tratamiento
integral y efectividad de los procesos de atención asociados a niños/as
con trastornos mentales entre 5 y 9 años. Se implementa en el contexto
de la extensión del Chile Crece Contigo iniciada ese año. Lo anterior, a
fin de fortalecer y promover que los niños y niñas alcancen su máximo
potencial, favoreciendo las condiciones para su desarrollo y aprendizaje
integral. Con esto se amplía el modelo de gestión del acompañamiento
a la trayectoria del desarrollo, lo cual se compone de la identificación e
instalación de dispositivos y mecanismos de pesquisa que alerten tem-
pranamente de factores de riesgo y vulnerabilidad, para que se produzca
una activación oportuna y pertinente de los servicios y apoyo que la
familia y los niños/as necesitan. El programa está implementado par-
cialmente en Chile, en no más de 30 comunas (al menos una de cada
región del país).
Entre las últimas innovaciones se encuentra la incorporación de
gestores comunitarios. Con la implementación de los nuevos CES-
COF, facilitadores interculturales, facilitadores lingüísticos, el programa
de acompañamiento y el programa de demencia, se han incorporado a
la APS gestores comunitarios para fortalecer el trabajo de articulación
y desarrollo comunitario. Específicamente el programa de acompaña-
miento focaliza su accionar en personas y familias que presentan alto
riesgo psicosocial y presentan dificultades en la adherencia, por lo cual
desde el 2017 se cuenta con 165 gestores comunitarios ligados al pro-
grama de acompañamiento psicosocial.
Una actividad que merece una mención especial son las Consul-
torías de salud mental en la APS. Estas consultorías de salud mental
permiten vincular a los equipos de APS con los dispositivos del ni-
vel de especialidad. A partir del 2016, se tiene orientaciones técnicas
que entregan a los equipos una guía para abordar la resolución de los
problemas de salud mental. Como resultado se espera el mejoramien-
to de su capacidad resolutiva, a la vez que optimiza la calidad de la
atención y la continuidad de los cuidados. El 2016 se realizaron 8.709
consultorías de salud mental en la APS (involucrando a 23.856 per-
sonas), con la atención presencial o no presencial (revisión de casos).
Ese año, esta actividad se efectuó en 297 comunas (de un total de 345
en el país).
En el año 2015, el Ministerio de Salud de Chile impulsó, con la

colaboración de la Organización Panamericana de Salud, un plan siste-
mático de capacitación de salud mental dirigido a equipos de salud de
la Atención Primaria del país. El plan consideró las brechas de capaci-
tación observadas en el último informe de Evaluación del Sistema de
Salud Mental en Chile (WHO-AIMS), donde se mostraba que menos
del 20 % de los equipos de salud estaban capacitados en salud mental.
El plan de capacitación se basó en el Programa de Acción para
Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP) de la Organización
Mundial de la Salud, el cual en su componente de capacitación ofrece
un conjunto de actividades y contenidos para ampliar y mejorar la aten-
ción de los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias
en la Atención Primaria de Salud, y con ello contribuye a disminuir las
diferencias de acceso en el tratamiento de problemas de salud mental
prioritarios. El año 2010 la OMS lanzó la Guía de Intervención (mh-
GAP-GI) que provee herramientas para la evaluación e integración de
los problemas de salud mental en el primer nivel de atención, también
entrega protocolos para la decisiones clínicas y recomendación de in-
tervenciones basadas en la evidencia (Organización Mundial de la Sa-
lud., 2008).
El proceso de capacitación se implementó desde el año 2016 hasta
el año 2018, período en el que se logró capacitar a mas 5.000 miembros
de los equipos de salud mental de la APS de todo el país con al menos
dos días completos de formación presencial. Las capacitaciones cons-
taron de distintos módulos, los cuales abordaron el manejo de trastor-
nos ansiosos, depresión, consumo de sustancias, prevención del suicidio,
trastornos conductuales en niños, niñas y adolescentes, entre otros (Sa-
pag et al., 2021).
A modo de síntesis, podemos decir que las actividades de salud
mental en APS fueron aumentando y diversificándose a lo largo de estas
últimas tres décadas. Hacia 1990 eran prácticamente inexistentes, dos
décadas después (el año 2010) había 39 personas en control en APS
dentro de los programas de salud mental por cada 1.000 beneficiarios
del sistema público de salud, al año 2017 esta cifra había aumentado en
un 20 %, con 49 personas por cada 1.000 beneficiarios. A su vez, el fi-
nanciamiento de estas actividades de salud mental en APS creció desde
MM$12.493 en el año 2010, a MM$ 28.915 para el año 2017.
Tabla 2 SÍNTESIS DE LAS ACCIONES Y PROGRAMAS DE SALUD MENTAL EN

APS EN CHILE
Desde las primeras acciones de salud mental que se integraron en los

centros de la Atención Primaria de la Salud (APS), hace más de 20 años,
no se han interrumpido estas prestaciones dentro de la APS en Chile. Si
bien, inicialmente fueron insuficientes para las necesidades de la pobla-
ción, se han incrementado en las últimas décadas logrando una mayor
cobertura y diversidad.
Entre los hitos más destacados que impulsaron la integración de
la Salud Mental en la APS se pueden destacar: a) la implementación del
Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la
Depresión en Atención Primaria el año 2001, b) la incorporación del GES
de Depresión en la APS el año 2006, c) la consolidación del Programa
de Salud Mental en la APS el año 2015, con su incorporación al Plan de
Salud Familiar de la APS (con prestaciones de atención de problemas de
alcohol y drogas, violencia de género y problemas de salud mental en la
infancia, entre otras). Otro hito muy importante fue la complementarie-
dad con el Subsistema Chile Crece Contigo, para abordar los problemas
vinculados con la salud mental perinatal con un enfoque intersectorial.
En estas décadas hubo un gran esfuerzo, con acciones que van
desde la implementación de programas hasta el fortalecimiento de
capacidades, de forma que la integración de la Salud Mental en la APS
ha trascendido a diferentes gobiernos hasta convertirse en una política
permanente.
Desafíos futuros para la Atención Primaria dentro de la red de

servicios comunitarios en salud mental
Las políticas públicas en salud mental en Chile han otorgado un rol

cada vez más relevante al primer nivel de atención de salud. La incorpo-
ración de programas orientados al cuidado de la salud mental en los ser-
vicios de atención de salud primaria son un gran avance en la respuesta
a las necesidades de la población, al mismo tiempo la implementación
de las acciones de salud mental a partir de los planes y programas deri-
vados del modelo de salud familiar aún presenta importantes desafíos
(Minoletti, Soto-Brandt, Sepúlveda, & Toro-Devia, 2018).
Aunque el modelo de organización de servicios de salud en redes
integradas basadas en atención primaria apunta a evitar la fragmentación
de la atención, se requiere mejorar una efectiva continuidad de cuidados
de la población usuaria. La continuidad de cuidados apunta a lograr no
solo una mayor complementariedad de la atención primaria con los ni-
veles secundario y terciario del sistema, sino que —principalmente— a
velar por una trayectoria sana durante todo el ciclo vital de las personas,
desde el período perinatal hasta le vejez. La epidemiología del curso de
vida ha generado un marco conceptual y metodológico interesante para
comprender que hay períodos críticos de crecimiento y desarrollo no
sólo en la infancia, cuando las exposiciones ambientales hacen más daño
a la salud, pudiendo atenuar o exacerbar los riesgos para la salud mental
en el largo plazo. Estos riesgos pueden ser acumulativos (Koenen, Ru-
denstine, Susser, & Galea, 2014). La evidencia sobre la interacción de
factores sociales, psicológicos y biológicos en la generación de enferme-
dades mentales a lo largo de la vida argumenta a favor de las acciones de
salud en la atención primaria, orientadas al desarrollo y conservación de
la salud mental, a la detección temprana de factores de riesgo y a pro-
cesos de tratamiento integral de la enfermedad mental que eviten una
trayectoria hacia la cronificación o el deterioro.
La detección temprana es una estrategia clave necesaria de forta-
lecer en la atención primaria, pues permite anticipar problemas de sa-
lud antes de que causen síntomas, cuando son más oportunos o fáciles
de tratar. Esta estrategia requiere que los equipos profesionales que se
desempeñan en los centros de atención primaria reciban la formación
adecuada para detectar y tratar a las personas que tienen algún nivel de
riesgo psicosocial. A diferencia de otros problemas de salud, no existen
exámenes de laboratorio o de imágenes, con biomarcadores que permi-
tan anticipar la aparición de una enfermedad mental en el futuro. Pero
si existe un desarrollo de instrumentos de tipo encuestas breves, que
cumplen la función de detección precoz en el caso de la salud mental.
Estas permiten identificar riesgos emocionales, conductuales y cogniti-
vos. La detección temprana debe ir acompañada de intervenciones preco-
ces que busquen prevenir y/o retrasar la enfermedad mental, para lo cual es
clave asumir que la respuesta con tratamiento farmacológico exclusivo
o prioritario debe ser superada. Las intervenciones psicosociales en la
atención primaria juegan un rol clave en un enfoque anticipatorio al
daño. Los programas de atención primaria de la salud enfocados en me-
jorar la salud mental de la madre, las habilidades parentales y el apego;
las intervenciones grupales destinadas a promover las redes de apoyo
familiares y sociales; las terapias cognitivo-conductuales para el manejo
de conductas de riesgo en adolescentes; la terapia interpersonal en busca
de fomentar el funcionamiento adaptativo; las estrategias de coordina-
ción intersectorial en el territorio con el objetivo mejorar condiciones
educacionales, sociales y materiales de las personas; son ejemplos de

intervenciones con demostrada efectividad en el cuidado de la salud
mental en atención primaria (Irarrázaval, Prieto, & Armijo, 2016).
La detección e intervención tempranos son estrategias que con-
tribuyen a la meta de cobertura universal en salud, que implica que las
personas y las comunidades accedan sin discriminación alguna a servi-
cios integrales, oportunos, pertinentes y resolutivos, de acuerdo con sus
necesidades. Esto es particularmente importante en salud mental, pues
el desconocimiento, el estigma y la falta de formación de los equipos de
salud, han jugado en contra del acceso universal para las personas con
enfermedad mental De ahí que el enfoque anticipatorio es clave en el
rol que juega la atención primaria en este campo. La necesidad de inte-
grar la atención de la salud mental en todos los niveles de atención de
la salud, incluidos los servicios comunitarios, servicios especializados y
de atención primaria se considera clave para lograr la cobertura de salud
universal (Organización Mundial de la Salud., 2019).
La integración de la salud mental en la APS también conlleva el
desafío de desarrollar programas de atención integral para personas con
diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica grave, una vez que las per-
sonas han recibido las atenciones pertinentes en los niveles más espe-
cializados. Este nivel de atención presenta condiciones favorables para
promover el respeto de los derechos humanos de las personas con enfer-
medad mental, proveer de cuidados integrales de salud física, apoyar la
recuperación en el contexto real de la comunidad y educar a las comuni-
dades para apoyar la integración social evitando el estigma. Algunas de
las condiciones que favorecen este tipo de programas son las consultorías
de salud mental, espacio de encuentro técnico sistemático del equipo de
atención primaria con un equipo especializado, la participación activa
del usuario y su familia en el seguimiento y decisiones sobre su plan de
cuidados, la disponibilidad de un arsenal psicofarmacológico que evite la
interrupción de tratamientos, la generación de grupos de apoyo mutuo
y la colaboración con organizaciones comunitarias en el territorio que
contribuyen a desplegar y ampliar el abordaje psicosocial y de abogacía
de los derechos de las personas con enfermedad mental (World Health
Organization and World Organization of Family Doctors, 2014).
En este contexto, la incorporación de trabajadores comunitarios
como parte de los equipos de salud, pero en particular la incorporación
de personas con enfermedad mental en esos equipos, como trabajadores
pares por experiencia, es uno de los principales desafíos en la atención

primaria en Chile. Es necesario integrar la perspectiva del usuario para
generar nuevas formas de trabajo que incidan en la calidad, pertinencia
y adherencia, llevando a mejores resultados en los procesos de recupe-
ración, inclusión social y participación comunitaria de las personas. Es
necesario, también, adecuar la normativa administrativa para facilitar la
incorporación de trabajadores pares en la atención primaria, definiendo
su derechos y deberes laborales. Una política de trabajadores pares en la
salud mental en atención primaria puede tener un impacto importante
no solo en los usuarios, sino también en su contexto, territorio y comu-
nidad (Toro-Devia, Irarrazaval, Rojas, & Alvarado, 2020).
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Consultoría en salud mental y psiquiatría 75
Consultoría en salud mental y

psiquiatría
3
Julia Acuña 1
1
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente,
Introducción
Como ha sido revisado en los capítulos 1 y 2 de esta sección, la Atención

Primaria en Salud (APS) ocupa un lugar central en la Red de Servicios
de Salud. La APS define y ordena su quehacer en torno al concepto de
Salud Integral, donde la Salud Mental (SM) es parte constitutiva.
APS es considerada el punto de inicio natural de la Red de Servi-
cios de Salud, puerta de entrada para los usuarios de la red, que conecta
a las personas de un determinado territorio con un abanico de acciones
e intervenciones sanitarias que abarcan toda la medicina, por tanto, tam-
bién la Salud Mental y Psiquiatría (SMP). Por otro lado, los problemas
de SM y los Trastornos Mentales (TM) tienden a quedar fuera del foco
de acción e intervención de equipos de salud general, a pesar de que
salud integral y modelo familiar de salud son parte del trabajo diario de
los equipos APS, en los cuales se podría decir que los equipos de APS
serían “expertos”. Es un punto que es necesario no olvidar porque, detrás
de esa conducta de evitación o de negación, se produce un punto ciego
con lo cual personas con problemas de SM o con TMs no serían vistos,
quedando fuera de cualquier tipo de intervención. Este proceder podría
asociarse a las altas prevalencias de TM en APS con cifras que tienden a
mantenerse en el tiempo. Se puede postular que a partir de esta realidad
se forma un círculo vicioso que perpetúa los problemas de SM y mantie-
ne altas prevalencias de TM en APS; pero, además, genera fenómenos
que hacen más complejo su abordaje: TM más graves, más complejos,
tendencia a cuadros crónicos y con alta comorbilidad, entre otros. Los
mismos pacientes se mantienen consultando, transformándose muchos
de ellos en pacientes policonsultantes.
Este capítulo pone al alcance de los equipos de salud general una

comprensión global de la situación actual en materias de salud mental y
psiquiatría (SMP) señalando las principales estrategias de afrontamien-
to en APS. Entre ellas, la Consultoría de Salud Mental y Psiquiatría
(CSMP) será el tema central por la importancia que ha mantenido a lo
largo del tiempo como medio de introducción del componente de SM
en APS propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
desde los años ochenta y señalado en el Plan Nacional de SMP 2017-
2025 como el principal eje articulador y sustento de la red de SMP en
su interfase APS y Servicio SMP.
Se espera también que pueda guiar a los equipos de SMP como
referentes técnicos expertos a cargo del buen funcionamiento y de la
eficacia de la red de SMP, ya sea a nivel comunal o de servicios de salud.
Además, en relación con la formación de especialistas en SMP, podrá
orientar los procesos de enseñanza-aprendizaje, considerando roles y
funciones del psiquiatra que se desempeña en una red de SMP que ope-
ra sobre la base de un Modelo de Psiquiatría Comunitaria, como es el
caso de Chile (MINSAL, 2018).
El capítulo no se refiere exclusivamente a la CSMP. Se presentan
tres temas que se entrelazan en la práctica, donde la CSMP se establece
como lugar para el desarrollo del componente de SMP en APS y de la
organización de servicios.
1. Desarrollo del componente de salud mental y psiquiatría y

salud mental y psiquiatría en Atención Primaria
Las agencias sanitarias, preocupadas de las altas prevalencias de TM,

costos asociados y el impacto en calidad de vida de las personas afec-
tadas y su entorno más cercano, se han ocupado de manera persisten-
te por el desarrollo del componente de SMP en APS. En esa línea, la
OMS ha propuesto de manera sostenida ocuparse del desarrollo del
componente de SMP en APS; es la estrategia principal para el abordaje
de los problemas de SM y de los TMs de la población (WHO 2001)
(WHO/WONCA (2008) (Ivbijaro G., Garrison P. & Funk M. 2009).
La CSMP forma parte de este desarrollo común y, como veremos en
este capítulo, tienen una historia compartida siendo el énfasis y la pers-
pectiva de los autores desde donde se aborda y releva uno u otro. La
CSMP fue poco a poco destacándose como actividad central en este

desarrollo. Refiriéndose, en general, a estos procesos, Thielke (2007)
plantea que, para abordar el tema [desarrollo del componente de SM en
APS] de manera seria, que permita ofrecer garantías para cumplir el objeti-
vo de la mejor manera posible, se debe disponer de los mejores recursos y
condiciones, y es necesario:
1. Identificar sistemáticamente a pacientes con trastorno de SM;

esto significa que ante la sospecha de un paciente que pudiera pre-
sentar un problema de SM o TM, este debería ser evaluado para
ser confirmado o descartado como caso.
2. Que el equipo APS pueda aplicar el tratamiento correcto. Para

ello es necesario que exista:
a) Capacitación suficiente acerca del diagnóstico y tratamiento

de problemas de SM o de TM vistos en APS.
b) Experiencia suficiente para enfrentar pacientes portadores de TM.
c) Accesibilidad a tratamiento de acuerdo a guías clínicas basadas
en evidencia.
d) Disponibilidad de Consultoría con expertos (especialistas) en SM.
3. Debe haber disponibilidad de especialistas en SM suficientes para

aceptar las referencias para el manejo de casos complicados.
El punto dos señala los elementos fundamentales que han sido descri-
tos como funciones de la CSMP por el Ministerio de Salud de Chile
(MINSAL Chile) (MINSAL 2016). Se puede esperar entonces que, si
existe un programa de CSMP bien planificado y organizado, el compo-
nente de SM en APS se irá desarrollando simultáneamente. Los requi-
sitos señalados por Thielke pueden considerarse como ruta orientadora
para el desarrollo del componente de SM en APS. Los profesionales
encargados de la gestión de una red de SMP pueden usarlos como ob-
jetivos para la planificación y programación, donde la CSMP jugará un
rol destacado para el logro de los mismos. Thielke pone de manifiesto
el traslape entre CSMP y organización de servicios de SMP en APS:
disponibilidad, distribución y funciones de los recursos especializados,
lo cual puede ser conducido desde la CSMP.
El desarrollo de estrategias de afrontamiento de problemas de

SMP en la interfase de especialidad SMP y APS, se realiza a tra-
vés del trabajo conjunto entre especialistas y equipos de salud
general.
2. Consultoría en Salud Mental y Psiquiatría
La preocupación por la interfase entre servicios especializados en SMP

y APS ha estado presente desde mediados del siglo XX. A partir de
los ochenta hay publicaciones que se refieren al tema. Creed y Mar-
ks (1989), basándose en una experiencia compartida por ellos durante
cinco años de trabajo conjunto, plantean algunas ventajas de la Consul-
toría – Enlace, destacando los atributos de dicha actividad. Advierten
que se debe distinguir la psiquiatría de enlace propiamente tal, del tras-
lado geográfico de la consulta del especialista hacia centros de SG, más
cerca de la residencia de las personas. Creed y Marks llaman “clínicas
desplazadas” al traslado del especialista a centros de salud periféricos
lo cual busca facilitar el acceso a servicios especializados y, por ende,
mejorar la calidad de los servicios. Sin embargo, este será un recurso
que tendrá una cobertura limitada porque será saturado rápidamente
debido a las altas prevalencias de personas con problemas o trastornos
de SM, por lo tanto resulta una respuesta insuficiente. La Psiquiatría de
Enlace busca ayudar al médico general a tratar sus propios pacientes; se
potencia la función del profesional APS en el abordaje y tratamiento
de los pacientes a su cargo que presentan problemas de SM o TM,
asociados o no a problemas de salud física. Plantean que hay ventajas
para el especialista:
...puede abarcar e influir en más pacientes que si los viera directamente

y, de manera simultánea puede mejorar las habilidades clínicas del mé-
dico y del equipo de salud general.
Y, para el médico general,
...le permite brindar tratamiento en APS para pacientes que no gustan

ir al hospital, y en otros casos, disminuir el tiempo de espera del traslado
al servicio especializado, o el inicio del tratamiento a nivel local.
Con el tiempo, y a medida que la atención sanitaria se ha ido compleji-

zando, se van agregando ventajas de índole técnico o administrativo las
cuales, en términos generales, implican mejor calidad de servicios.
Se han descrito diferentes formas de realizar el enlace entre el equi-
po salud general y el equipo especializado en SMP (Gillies D., Buykx
P., Parker AG. & Hetrick SE. 2017). Es un trabajo solo en apariencia
sencillo, pues tiene implícito procesos complejos que requieren claridad
y determinación de los equipos involucrados para sacarlo adelante de
buena forma, ya que involucra: transferencia de servicios hacia el nivel
primario, trabajo conjunto entre MG, equipos APS y especialistas. Es
complejo porque, entre otros, implica cambiar el comportamiento de
profesionales tanto del nivel especializado como de APS y también del
paciente (Winpenny EM., Miani C., Pitchforth E., King S., Roland
M. 2017). En un extremo está la coordinación de las atenciones reali-
zadas en unidades clínicas con diferente ubicación geográfica; se trata
de una coordinación básica para satisfacer las necesidades de los pacien-
tes de acuerdo con la experiencia de los equipos de salud general o de
equipos especializados en SMP. Y, en el otro extremo, nos encontramos
con equipos que establecen trabajo conjunto, con niveles de integración
variable, desde la comprensión y diagnóstico integrados del caso, hasta
un trabajo totalmente articulado, en el cual los diferentes profesionales
se sienten igualmente a cargo del paciente: acercamiento diagnóstico,
decisiones acerca del tratamiento, objetivos terapéuticos e instancias de
seguimiento son consensuadas. Todo esto, bajo la forma de una coordi-
nación más o menos clara, o de un trabajo más o menos estrecho con los
recursos disponibles de las unidades de APS y de centros especializados
involucrados. Este proceso lleva a la presencia de diferentes modelos de
CSMP y a diferentes formas de organización de Servicios de SMP con
participación de APS Ambos temas se presentan a continuación.
2.1 Modelos de consultoría de Salud Mental y Psiquiatría
En términos generales, se entiende por consultoría una relación que se

establece entre una persona, grupo de personas o equipo, el “Consultan-
te” y otra persona, grupo de personas o equipo llamado “Consultor”; esta
relación tiene por objetivo que el Consultante pueda obtener soluciones
o ampliar conocimientos acerca de un problema o materia específica de
parte del Consultor, a quien se reconoce tiene mayores conocimientos o

experticia en el tema. La CSMP se da entre profesionales que trabajan
en un servicio de salud común y que, por lo tanto, atienden y están a
cargo a la misma población (MINSAL, 2016).
Se han descrito diferentes tipos de CSMP de acuerdo a diferentes
experiencias, resultado de las diversas iniciativas con las que se ha busca-
do cubrir las necesidades de SMP en APS. Estas experiencias han sido
recogidas en publicaciones que van progresivamente construyendo co-
nocimiento desde lo práctico a lo teórico. Cape, Whittington & Bower
(2010), a través de una revisión sistemática y metaanálisis enfocados
a trastornos depresivos, describen roles y funciones observados en la
CSMP. Dan cuenta de diferentes formas de consultoría, cada cual con
sus particularidades de acuerdo con los recursos materiales y humanos
disponibles localmente. Esta forma de realizar estudios o investigación
en esta materia aún continua vigente; es decir, el tema de CSMP es un
tema en desarrollo, un tema que se escribe a partir de investigaciones re-
cientes que van agregando conocimiento. Así fue como Cape, Whittin-
gton & Bower (2010) ordenan y establecen cuatro modelos de CSMP:
X Educación y entrenamiento del equipo APS: entrega de cono-

cimientos y habilidades de identificación y manejo de casos. El
entrenamiento como capacitación es tratado por separado de la
CSMP.
X Consulta – enlace: evaluación breve de pacientes por un profesio-
nal de SMP con recomendaciones al profesional de APS respecto
del manejo y tratamiento. Corresponde a la CSMP clásica.
X Cuidados colaborativos: modelo con mayor involucramiento de los
profesionales especializados en SMP y los profesionales de APS.
Se distinguen los Cuidados Colaborativos, por la presencia de un
coordinador de caso que trabaja con equipo APS y equipo de SMP
en plan de tratamiento, los protocolos acordados, el seguimiento
activo de casos, el enlace y la retroalimentación estructurada.
X Acoplamiento o incorporación del especialista a APS: el especia-
lista brinda tratamiento especializado en APS. El objetivo buscado
de mejorar coberturas y efectividad no ha sido confirmado: llega un
momento en que el psiquiatra copa su agenda con un cierto núme-
ro de pacientes, por lo cual la cobertura no se amplía, y el manejo
de casos de SMP por equipo SG se mantiene sin modificaciones.
Cape y cols. (2010) señalan en esta revisión que el modelo de Cuidados

Colaborativos había mostrado los mejores resultados de eficacia clínica
hasta ese momento, lo cual ha sido confirmado, posteriormente, de ma-
nera consistente. Como se advierte en las descripciones de Cape y cols.,
se superpone el modelo de Consultoría con el de Cuidados Colaborati-
vos la organización de servicios correspondiente.
Consultoría – Enlace es semejante al modelo educación y entrenamien-

to, ambos se focalizan en mejorar las habilidades clínicas en los profesio-
nales de SMP. Consultoría-Enlace se diferencia porque, además, evalúa
a pacientes junto al equipo de salud general, con quienes desarrolla una
relación educativa y de acompañamiento continuo y se establecen ruti-
nas de aprendizaje basadas en el tratamiento de pacientes que se encuen-
tran en tratamiento en ese momento. Se trata de aprendizajes prácticos
basados en las necesidades específicas del MG (o del equipo SG), lo cual
facilita el desarrollo de competencias clínicas que, como recurso propio,
a partir de allí son aplicables y transferibles a todo su ejercicio clínico.
El Reino Unido incorpora en este modelo la función de “vigilan-
cia” (puerta de entrada al sistema). Para esa función de vigilancia se es-
tablece un flujo y tareas específicas:
a) contacto regular entre equipo APS y especialista,

b) focalización en el manejo de casos en APS, con apoyo ade-
cuado y
c) referencia al especialista sólo después que el paciente ha sido
visto y discutido en conjunto con él.
En EEUU la Consultoría-Enlace considera una relación educacional

entre especialista y equipo APS que busca entregar algún tipo de sopor-
te psicológico al consultante (equipo APS).
Consultoría implica un contacto directo con el paciente (en nuestro
medio corresponde a la “interconsulta”), mientras que enlace se refiere al
entrenamiento o soporte técnico entregado al equipo de APS, es decir,
un componente de capacitación continua. En los servicios en red de SM
en Chile, el concepto de Consultoría en SMP contiene ambos conceptos.
Existen algunos estudios de revisiones sistemáticas con metaanálisis
que han logrado aclarar algunos elementos: todos los estudios describen
problemas metodológicos semejantes: baja rigurosidad metodológica,
contextos diferentes poco comparables, concepto Consultoría – Enlace

diversos, con variadas intervenciones, uso de diferentes mediciones de
resultados, entre otras. Por lo tanto, los estudios de metaanálisis no han
logrado aún resultados robustos respecto de cuáles resultados son mejo-
res respecto de un modelo u otro.
2.2 Tele-psiquiatría y Consultoría en Salud Mental y Psiquiatría
La práctica de medicina a distancia ha abarcado con mucha rapidez a

todas las especialidades. Se revisarán aspectos relevantes de la instala-
ción de la tele-psiquiatría y cómo la CSMP ha sido incluida allí.
El desarrollo de la tele-psiquiatría ha sido más o menos simultánea
al de la telemedicina. Si bien la telemedicina ha estado presente desde
la segunda mitad del siglo XX, la pandemia por COVID 19 actuó como
catalizador dado el aumento significativo de su uso; para SMP significó
un gran impulso que permitió superar desconfianzas, prejuicios e inse-
guridades respecto de su uso.
Tele-psiquiatría se refiere al proceso clínico de atención psiquiátri-
ca utilizando tecnologías de comunicación. El vínculo remoto entre los
proveedores de atención médica, centros de salud, en este caso atención
médico-psiquiátrica (y de SM) y los pacientes, permite la interacción
virtual para la evaluación clínica, el diagnóstico, el manejo de medica-
mentos y la terapia. Además, la tele-psiquiatría puede ser utilizada para
facilitar la educación médica continua de los proveedores de atención de
SMP en lugares distantes. Ha habido avances en las tecnologías de la
comunicación que han permitido que la tele-psiquiatría haya pasado a
ser una herramienta útil para brindar atención a poblaciones desatendi-
das por diferentes motivos. La tecnología predominantemente utilizada
en tele-psiquiatría es la videoconferencia, que permite la transmisión
audiovisual a través de una amplia gama de servicios, incluidos servicios
de Internet, inalámbricos, satelitales y telefónicos. Es necesario conside-
rar una serie de factores técnicos que se asocian a la calidad de la expe-
riencia en telepsiquiatría; entre ellos, velocidad de conexión (ancho de
banda) y calidad de la imagen. Además, el equipo debe cumplir con los
criterios de cumplimiento de la ley de Portabilidad y Responsabilidad
de Seguros médicos vigentes, para garantizar la seguridad y privacidad
de los datos del paciente. Se debe considerar que es necesario desarrollar
las habilidades específicas para el ejercicio de la atención clínica a dis-

tancia por esta vía. Considerados todos estos requisitos, la experiencia
y la investigación han corroborado de manera consistente que la te-
lepsiquiatría significa una mejoría en el acceso a servicios, aportando
oportunidad en el diagnóstico e intervenciones más tempranas; esto
implica mejor pronóstico y evolución de las enfermedades. Asociado a
lo anterior, también se observa una mayor satisfacción con los servicios.
Diversos estudios han mostrado que telepsiquiatría mejora el ac-
ceso a servicios, lo cual permite diagnósticos oportunos e intervenciones
más tempranas; esos dos cambios en el proceso inicial de consulta de un
paciente permiten mejorar el pronóstico y la evolución de la enfermedad.
Por ello, telepsiquiatría debe considerarse un recurso valioso para el ma-
nejo de cualquier TM (como de cualquier enfermedad en general) cuan-
do fuere necesario y cuando la calidad del servicio lo requiera (van der
Feltz-Cornelis CM., Van Os TW., Van Marwijk HW., Leentjens AF.
2010) (Guaiana G., Mastrangelo J., Hendrikx Sh., BarbuiC. 2021). Si
bien se ha demostrado que no hay diferencias significativas en el uso de
consulta presencial versus vía telemática, hay que tomar en cuenta que
falta investigación, pues los resultados corresponden a investigación aún
incipiente (Guaiana G., Mastrangelo J., Hendrikx Sh., Barbui C. 2021).
La telepsiquiatría ha mostrado resultados positivos en diferen-
tes áreas:
X Atenciones clínicas de patologías psiquiátricas específicas. Entre

ellas, algunas estudiadas son: agorafobia grave, trastorno del espec-
tro autista, fobia social, depresión, trastorno obsesivo compulsivo,
trastorno de estrés post-traumático, trastornos de alimentación.
X En prevención de suicidio y de consumo de sustancias.
X Mejorar adherencia y satisfacción con servicios
X Ayuda a la detección precoz de síntomas psicóticos.
X Facilita la psico-educación y el apoyo a través de intervenciones
grupales.
X Mejora la calidad en relación a tiempos de espera, de transporte;
baja los costos.
X Supervisión a distancia a profesionales en formación. Apoyo a la
formación continua, tanto clínica como de gestión.
X Mejora la accesibilidad, facilita el seguimiento y es una alternativa
más económica de prevención y promoción de SM.
Cada una de las actividades clínicas o de gestión que han mostrado

resultados positivos forman parte de las funciones de la CSMP y, por lo
tanto, la CSMP puede realizarse a través de servicios virtuales.
También se ha señalado que telepsiquiatría presenta algunos pro-
blemas tales como:
X Dificultad para captar la comunicación no verbal y la empatía, se

pierde sentido de intimidad. Se observa cierta dificultad en establecer
la relación profesional SM/paciente por las limitaciones asociadas a
ellas. Es necesario resguardar la privacidad de la entrevista, de la in-
formación y la confidencialidad. Se debe ser cuidadoso y claramente
explícito al respecto para crear un ambiente de confianza y seguridad.
X Dificultad de captar matices emocionales, disminución de gestos
de acercamiento o contención, importantes sobre todo en las pri-
meras entrevistas.
Sin embargo se ha visto que la relación médico/paciente es bien valora-

da, mostrando buenos niveles de satisfacción por médicos y pacientes,
especialmente si se dispone de banda ancha.
En la medida en que se acumula investigación se dispone de mayor
claridad y precisión respecto de cual es un mejor uso de la telepsiquiatría
en CSMP. Por ej., identificando subpoblaciones que obtendrían un ma-
yor beneficio con ella. Se requiere de más investigación para esclarecer
de mejor manera quienes se beneficiarían o no del uso de TP, pudiendo
disponer de indicaciones y contra-indicaciones.
Existen restricciones o condiciones que se deben cumplir para que
la telepsiquiatría pueda desarrollarse de buena manera:
X Requisitos tecnológicos: banda ancha, buenos equipos, buen ma-

nejo de ellos.
X Los profesionales deben familiarizarse y desarrollar habilidades
necesarias respecto de esta nueva forma de realizar la atención
clínica.
X Brecha digital por parte de los pacientes.
X Importa resguardar los aspectos legales y éticos: seguridad y priva-
cidad de datos sensibles, sistemas de registros clínicos, manejo de
fichas, de grabaciones, sistemas de sistema de seguros y bonifica-
ción, entre otros.
X Dificultades administrativas en el manejo de fichas, de las grabacio-

nes, en licencias médicas y los sistemas de seguros y bonificación.
Los psiquiatras de equipos de SMP han informado resultados positivos

con telepsiquiatría en resultados clínicos, educativos y de investigación.
Según la evidencia existente, Cuidados Colaborativos por medio de te-
lepsiquiatría tiene más efecto que otros modelos; modelos de atención
escalonados e integrados necesitan una mayor evaluación. Un enfoque
eficaz de la atención hace coincidir la intensidad de los servicios con
las necesidades de una población de pacientes o clínica, estandariza las
intervenciones y optimiza la atención basada en una plataforma elec-
trónica que facilita diferentes modelos de atención. Es necesario seña-
lar que estos buenos resultados requieren mayor investigación para ser
incorporados al funcionamiento habitual de la red de servicios de SM.
La recomendación es hacer un uso responsable de la telepsiquia-
tría, revisando los diferentes factores que pueden hacer que la atención
pierda calidad por cuestiones tecnológicas.
3. Modelos de organización de servicios de Salud Mental con

base en APS
Como ha sido señalado, la CSMP ha sido un eje de desarrollo del com-

ponente de SM en APS. A la par, los servicios encargados de SM han
buscado diferentes formas con las cuales afrontar la gran demanda por
servicios de SMP. Siguiendo el ordenamiento realizado por un estudio
de revisión sistemática y meta-análisis (Calderón Gómez y cols., 2014)
es posible distinguir los siguientes modelos:
3.1 Tratamiento escalonado
En este modelo se busca disponer de un conjunto de alternativas de

intervención de SM que podrán utilizarse según las características y gra-
vedad del caso; se cuenta con que habrá disponible un servicio apropia-
do y preciso según el caso cuando este fuera requerido. Es un enfoque
individualizado que entrega servicios a través de intervenciones desde
lo más simple, con profesionales menos especializados, hasta otros de
mayor complejidad que requieren de profesionales más especializados.

El modelo se sustenta en un sistema de tamizaje de los pacientes con el
cual se determinan las necesidades; de acuerdo a ello, se deriva al servicio
o tratamiento establecido para cada condición. En palabras simples, el
paciente se evalúa y califica. Corresponde en general a programas con
intervenciones de complejidad diferenciada desde lo general a lo más
especializado. Un ejemplo chileno es la Guía Clínica de Depresión (MIN-
SAL 2013). En esta, diferentes equipos de salud general o de SMP es-
pecializados se hacen cargo de diferentes etapas, de acuerdo con la etapa
y la evolución de la enfermedad siempre de acuerdo al protocolo común.
Al tratarse de una intervención personalizada es posible incorporar las
creencias, los estilos de vida y los aspectos culturales para el diseño y poste-
rior monitorización de las intervenciones propuestas para cada caso. Cabe
aquí hacer la aclaración de que las intervenciones de SMP siempre deben
ser personalizadas; lamentablemente, no siempre es posible realizarlo.
Planteado desde una mirada amplia que integra recursos, es co-
laborativo, multidisciplinario y centrado en la persona. Resulta una
organización compleja vista en su globalidad. Sin embargo, el modelo
permite organizar los recursos disponibles abarcando uno o parte de
ellos para implementar la(s) intervención(es) o el/los servicio(s).
3.2 Modelo Consulta – Enlace
Está centrado en una actividad de encuentro entre el equipo especializa-

do y el equipo SG, en torno a requerimientos de pacientes que necesitan
de la competencia del equipo de especialistas. Este modelo siempre está
asociado a la formación en SMP de los profesionales de APS. El trata-
miento y la responsabilidad de cada caso corresponden por lo general al
profesional de APS; pero puede ser a la inversa o, algún caso podría ser
responsabilidad de ambos equipos.
3.3 Modelo de gestión de casos (enfermedades)
Se caracteriza por la presencia o la asignación del profesional que se

ocupa del paciente, su adherencia y apego a las indicaciones terapéuti-
cas, llamado gestor de caso. Este profesional es el eje central del modelo.
3.4 Modelo de mejoramiento de calidad
Modelo centrado en la calidad de servicios; son modelos complejos y di-

versos pues resultan de la realidad local, de la disponibilidad de recursos
y características de los mismos: la característica central es el énfasis en la
calidad, lo cual suele destacar elementos de gestión por sobre otros in-
dicadores. Por lo general, clasifican también como modelos escalonados
o integrados, los cuales han mostrado ampliamente efectos de mejoría
de calidad de servicios.
3.5 Modelo de atención de enfermedades crónicas
En general, estos programas están asociados a programas instalados en

servicios públicos asociados a políticas de salud de nivel local o nacional,
con amplias coberturas y que trascienden a un establecimiento. Incorpora
diferentes elementos según los acentos o condiciones locales. Existe un
gestor de casos que cumple un rol destacado y que incluye en sus objetivos
la autogestión, como forma de establecer el autocuidado como dinámica
esencial de la persona, en una búsqueda de la salud de manera preventiva.
3.6 Modelo de trabajo o de cuidados colaborativos
Se trata de un grupo amplio de modelos complejos de colaboración que

incluye en mayor o menor medida elementos de los modelos anteriores.
Todo esto buscando mejores resultados en eficacia y eficiencia para el
manejo de TM. En general se trata de un modelo definido en torno a
estrategias que buscan ciertos resultados y están diseñados en función
de ello. Pueden llegar a ser muy complejos y de alta especificidad, por lo
cual no es posible compararlos ni tampoco proponer su difusión sin ha-
cer las aclaraciones necesarias para ver si es posible usarlo como medio
de propagación del modelo o aumentar la cobertura (Bower P, Gilbody
S, Richards D, Fletcher J. & Sutton A. 2006) (Richards DA., Bower P.,
Chew-Graham C., Gask L., Lovell K. y cols. 2016).
Como se desprende de las características señaladas, evaluar y com-
parar los modelos resulta muy difícil. Por lo mismo, aún no se dispone
de recomendaciones en esta materia.
Suele existir confusión al referirse a estos modelos. En general

todos varían en el grado de integración de los servicios o tratamien-
to indicados para cada paciente o grupo de pacientes. Van desde una
integración mínima a través de solo coordinación, hasta niveles de in-
tegración mayor, lo cual corresponde al modelo de cuidados colabora-
tivos, que se distingue por una integración que involucra aproximación
diagnóstica, planes de tratamiento, indicadores de evolución, etc., en los
cuales los equipos de especialistas y de APS se encuentran igualmente
involucrados y son todos responsables del tratamiento. Entonces mode-
lo integrado alude más bien a un nombre inespecífico, y no a un modelo
propiamente tal.
En esta variedad de modelos de organización de servicios de SMP,
la CSMP está implícita, especialmente en aquellos más complejos que
involucran a diferentes profesionales y a diferentes unidades de la red.
Un ejemplo podría ser un paciente dado de alta de un servicio de corta
estadía, que asiste a hospital diurno, mantiene algunos controles post
alta y a la vez debe reintegrase al Centro Comunitarios de Salud Mental
(COSAM) y al Centro de Salud Familiar (CESFAM). Este paciente se
vería beneficiado si fuera ingresado a un programa de Cuidados Cola-
borativos con un coordinador de caso a cargo.
Tanto en estudios acerca de organización de servicios de SMP o
de modelos de atención, y CSMP, Cuidados Colaborativos se ha conso-
lidado como la estrategia que ha mostrado los mejores resultados desde
2010 (Cape 2010). A continuación se entrega una breve reseña de las
características del modelo de Cuidados Colaborativos
Modelo de cuidados colaborativos
Se entiende por Cuidados Colaborativos un enfoque en el cual equipos

APS y equipos especializados de SMP colaboran de una manera or-
ganizada para tratar a personas con TM. El trabajo es asumido por un
equipo que, como tal, se hace cargo de todo el proceso de cuidados de
los pacientes a su cargo. Lo mismo que los programas de enfermedades
crónicas se basa en principios básicos pragmáticos tal como establecer y
mantener comunicación y colaboración efectiva del equipo a cargo. Este
principio se sustenta en un actor fundamental: el case manager (en el
Plan Nacional de SM chileno, el gestor de casos o coordinador de casos,
(MINSAL – GESTION). Este es el profesional fundamental para el

buen desarrollo del modelo. Es el responsable del proceso general de
tratamiento de cada paciente a su cargo, a través de un seguimiento
cercano. Se ocupa de que el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento
de los casos se vaya concretando de acuerdo con lo planificado; es el
responsable, de acuerdo con la evolución del caso, o frente a situaciones
nuevas, de reunir el equipo a cargo para reevaluar el plan de interven-
ción; de esta forma, cuando fuera necesario, se podrán realizar cam-
bios o ajustes en las indicaciones, se solicitarán nuevas evaluaciones, etc.
Como se ve, se trata de un técnico o profesional clave que cuida que los
pacientes puedan progresar en su tratamiento de acuerdo con las condi-
ciones disponibles.
Funciones específicas del coordinador de casos
Además de lo señalado previamente, el coordinador de casos juega un

rol destacado: identifica casos, coordina el plan de tratamiento inicial,
educa al paciente, realiza el seguimiento próximo, monitorea el progreso
y modifica el tratamiento si es necesario, convoca a reuniones extraor-
dinarias del equipo o parte de él, más allá de las reuniones programadas
como las reuniones periódicas entre coordinador de caso, MG y el con-
sultor de SMP.
Cuidados Colaborativos puede incluir una variedad de interven-
ciones de diferente complejidad: desde una muy simple, por ej., segui-
miento vía telefónica, a otras más complejas como, por ej., seguimiento
intensivo con alguna intervención psicosocial estructurada. En el mode-
lo de Cuidados Colaborativos se han identificado ciertos componentes o
actividades que son importantes en relación a los resultados: supervisión
regular con el profesional de SM y planificada por el coordinador de
casos con el psiquiatra o con un coordinador de casos con conocimiento
o experiencia en SM (Giboldgy, Bower et al. 2006).
Actualmente, se plantea que Cuidados Colaborativos sería la me-
jor opción para el desarrollo del componente de SMP en APS con los
mejores resultados en cuanto a eficacia y eficiencia terapéutica. No obs-
tante, y como se ha señalado, se trata de un modelo complejo y difícil
de implementar (Van den Broeck K, Ketterer F, Remmen R, Vanmeer-
beek M, Destoop M. & Dom G. 2017). La CSMP es el vehículo, la
base, sobre la cual se podrán construir los modelos de cuidados. Es decir,

Cuidados Colaborativos puede ser definida como modelo de Consul-
toría-Enlace y, a la vez, una intervención compleja de organización de
Servicio de SMP.
La CSMP brinda la oportunidad para planificar Cuidados Cola-
borativos para pacientes que lo requieran. En Tabla 1, se resume los pun-
tos clave en la planificación y desarrollo de los Cuidados Colaborativos.
Tabla 1 PUNTOS CLAVE EN LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

COLABORATIVOS
• Atención conjunta de pacientes comunes que presentan algún gra-

do de dificultad clínica: decidir el ingreso de un paciente a Cuidados
Colaborativos.
• Un plan de intervención acordado de manera conjunta en toda su ex-
tensión: desde el diagnóstico, el plan de intervención, el seguimiento y la
evolución en equipo (APS/equipo SMP).
• La designación de un profesional (incorporación de un profesional o
reasignación de funciones y tiempos específicos para dicha función) que
resulta decisivo en los resultados esperados. Se trata del coordinador de
caso quien identifica casos, coordina el plan de tratamiento, educa al
paciente, realiza seguimiento pr óximo, monitorea el progreso, modifica
el tratamiento si es necesario. Gestiona las reuniones periódicas entre
coordinador de caso, el MG y el consultor de SM.
En Chile, de acuerdo a la propuesta de la red temática de SM (MIN-

SAL 2018), Cuidados Colaborativos debería indicarse en casos como:
X Paciente con comorbilidad psiquiátrica de difícil manejo, que se

presenta a consultoría y que requiere una intervención compleja.
Para cada caso se establecerá el equipo a cargo con las responsabi-
lidades de cada uno, y con los objetivos y plazos terapéuticos bien
definidos.
X Paciente que requiere tratamiento colaborativo de APS y equipo
especializado. Por ejemplo, un paciente dado de alta de internación
que debe reestablecer su vida en la comunidad.
X Paciente con TM y con gran vulnerabilidad psicosocial.
Además del coordinador de caso, siempre debe asignarse un profesional

a cargo del caso (profesional responsable).
Los casos más complejos presentados a CSMP pueden quedar con
un plan de intervención inicial, con un coordinador de casos encargado
del seguimiento y la evolución del caso; idealmente, el plan de interven-

ción debería considerar objetivos y plazos terapéuticos definidos. En los
Cuidados Compartidos, el seguimiento, los objetivos y plazos consti-
tuyen puntos críticos para hacer de ella una intervención dinámica que
hará los cambios necesarios en el momento indicado, de acuerdo con
la evolución del caso y a las circunstancias observadas. Al evaluar los
Cuidados Colaborativos como estrategia, buscando los mejores resul-
tados para el tratamiento de la depresión, Van den Broeck, Rammen et
al. (2016) se encontraron con modelos muy diversos, por lo que no fue
posible identificar cuales componentes tenían mayor influencia en los
resultados. Aún no se dispone de recomendaciones claras y definitivas
respecto de las características de un programa de Cuidados Colabora-
tivos para obtener los mejores resultados en el abordaje de pacientes
depresivos (la mayoría de los estudios de Cuidados Colaborativos se
refieren a enfermos depresivos; ha sido el diagnóstico que ha concitado
el mayor interés por su alta prevalencia, para disponer de estrategias
eficaces y eficientes para su tratamiento). Otros autores han encontrado
similares resultados.
Barreras para tratar trastornos mentales en APS
La integración de servicios de SMP, sobre la base de CSMP, se pueden

referir a Cuidados Colaborativos o a CSMP en general. Se han estable-
cido ciertas características o elementos que pueden actuar como barreras
para un buen desarrollo de Cuidados Colaborativos que, desde el punto
de vista de los equipos de APS (incluye sostenedores económicos y ad-
ministración), deberían ser consideradas en vista a disponer de mejores
servicios integrados de SM, los cuales deben siempre estar presente para
el buen desarrollo de CSMP.
Dentro del desarrollo del componente de SM, de la organización
de servicios de SMP en APS y de la propia CSMP hay algunas metas
que han sido investigadas como temas relevantes por las implicancias
clínicas involucradas. Chile comparte dificultades con otros países lati-
noamericanos para el desarrollo de servicios de SSM integrados en ge-
neral; entre las dificultades se señalan: recursos humanos, accesibilidad,
tipos y calidad de los servicios, entre los más importantes (Sapag JC.,
Rush B. & Ferris LE. 2016).
Tabla 2 BARRERAS PARA LA INTEGRACIÓN DEL COMPONENTE DE SALUD

MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN APS
Características de los TM considera una amplia y variada gama de

procesos diagnósticos y síntomas y condiciones.
terapéuticos involucrados, Existe comprensión limitada acerca de la etiolo-
etiopatogenia e interven- gía y fisiopatología.
ciones terapéuticas para
personas con TM Presentación poco específica, a menudo sobre-
puesta con síntomas somáticos.
Síntomas indiferenciados que cruzan múltiples
categorías diagnósticas.
Diagnóstico basado casi enteramente o mayo-
ritariamente en la historia clínica y estado de
examen mental.
Síntomas a menudo crónicos y complejos al
momento de la evaluación.
Tratamientos para casos complejos a menudo
no son efectivos.
Algunos desórdenes son auto-limitados, no
requieren de tratamiento formal.
Respecto del paciente Múltiples comorbilidades y prioridades compi-
tiendo por la atención.
Estigma asociado a TM, creencias negativas
acerca del tratamiento.
Síntomas que desalientan la búsqueda de aten-
ción y la autogestión (por ej.: la depresión).
Sistema de salud, Entrenados en modelo bio-médico, no
Equipos SG en manejo de problemas psicosociales ni
psicoterapéuticos.
Demandas que compiten, conocimientos y
tiempo disponible sobrepasado.
Sistema de Administra- Poco incentivo monetario por tratar TM en APS.
ción y financiamiento Tiempos restringidos y disponibilidad limitada
para el seguimiento.
Poca atención para evaluar sistemáticamente
resultados en SM.
Acceso limitado a especialistas de SM.
Capacidad limitada para proveer tratamientos
psicosociales basados en la evidencia en APS.
Modificado de Thielke, Vannoy & Unützer (2007). “Integrating Mental Health in Primary
Care.” Prim Care Clin Office Pract 34: 571-592
La Tabla 2 contiene las principales barreras para la integración de Com-

ponente de SM en APS, las cuales sin embargo, pueden hacerse extensi-
vas a las diferentes iniciativas que buscan mejorar o ampliar el desarrollo
del componente de SM en psiquiatría, como por ejemplo un Programa

de Cuidados Colaborativos entre otros. Por ello, estos elementos debe-
rían estar siempre presente en la agenda de un consultor de SMP.
Como se ha comentado previamente, la CSMP, entendida de ma-
nera amplia, y teniendo a la vista el modelo de SMP vigente en Chile,
debe considerarse el soporte estructural/funcional principal para or-
ganizar los servicios disponibles de acuerdo a algunos de los modelos
revisados en “Modelos de Organización de Servicios de SMP” y a las
necesidades y recursos disponibles. Para ello, es necesario que exista un
profesional (o equipo) que lidere el proceso de instalación del modelo,
las actividades, los objetivos y las evaluaciones del proceso de implemen-
tación, pues significa un esfuerzo adicional al trabajo clínico habitual.
Por lo tanto, son múltiples las barreras con se encontrará en el proce-
so, como también, es necesario identificar los facilitadores disponibles
(Chong WW., Aslani P. & Chen TF. (2013).
Dentro de las dificultades que encuentran los diferentes modelos
de organización de servicios de SMP, está el de referencia/contra-refe-
rencia; la derivación asistida (que busca limitar, idealmente eliminar, las
consecuencias negativas de las deficiencias propias del proceso inheren-
te a la derivación de pacientes). Derivación asistida se entiende como
el proceso de contactos personales, de intercambio de objetivos y estrate-

gias a desarrollar en conjunto entre el equipo derivador y el equipo que
recibe a la persona para asegurar una óptima atención y continuidad de
cuidados. La derivación asistida resulta efectiva, sí y solo sí, existe un
espacio efectivo y asertivo en el intercambio de la información respecto
del proceso de atención de la persona usuaria. Las diferencias de opinión
son expresadas abiertamente en un contexto de mutuo respeto y valida-
ción de la praxis. (MINSAL 2018)
4. Consultoría en Salud Mental y Psiquiatría en Chile
La participación de APS como componente fundamental en la red de

SMP se establece en Chile, tal como se entiende hoy, en la década de
los noventa del siglo pasado (Ver Capítulo 1, en esta sección). El rol que
desempeña APS ha atraído el interés de investigadores, clínicos y salu-
bristas buscando disponer de las mejores oportunidades para enfrentar
los desafíos clínicos y de salud pública que SMP y los TM implican:

altas prevalencias, altas tasas de consulta en APS, dificultades para un
buen manejo en APS, cronicidad de casos, costos en salud, etc.
Visto de una manera global, APS se ubica en un lugar estratégico
para abordar objetivos fundamentales en la Red de Servicios de SMP.
En el Reino Unido, Gupta, S., Jenkins, R. y cols. (2017) enfatizan la
importancia del compromiso de APS como eje fundamental de la or-
ganización de los servicios sanitarios a lo largo del ciclo vital, desde el
control y cuidados del embarazo y recién nacido hasta la etapa final de
la vida. Señalan que esta tarea es gigantesca por lo cual debería ocuparse
no solo de lo meramente curativo, sino también, y de manera significati-
va, de la prevención en salud mental. Enfatizan que la medicina general
podría poner en práctica recomendaciones que fueron planteadas por el
Royal College of General Practice como política nacional; entre ellas
la primera señala que la promoción y prevención en SM es demasiado
importante para esperar, en el sentido que no se debe enfocar solo en
la medicina curativa, sino intencionadamente anticiparse a las múltiples
causas de los TM e intentar detectar etapas preliminares, como condi-
ciones de riesgo (Gupta y cols. 2018) (Gupta S., Jenkins R., Spicer J.,
Marks M., Mathers N., y cols. 2017). Coincide acá con la visión de la
OMS en mostrar la SM como un tema amplio que trasciende los límites
de salud/enfermedad tradicional, por lo cual teniendo en el horizonte
la SM, no se puede sino incluir de la mejor manera posible el enfoque
preventivo que significa participar, junto a otros actores, en la búsqueda
del mejoramiento de la SM a través del trabajo intersectorial efectivo
(WHO 2001). Se debe considerar que es el 100 % de la población que
tiene que ser sujeto de acciones para promoción de una buena SM. Se
trata de una tarea intersectorial vasta, a lo cual APS puede contribuir
actuando en cuatro niveles: como profesional individual, en organiza-
ciones, en áreas geográficas y como agentes políticos.
Hacer prevención significa:
X Sospechar tempranamente un posible caso. Pesquisar posibles casos.

X Diagnosticar precozmente, tratar oportuna y adecuadamente (esta
es una responsabilidad de la red, es decir, es una tarea conjunta
APS/Equipo especializado).
X Asesorar (Enlace) permanentemente – Derivar oportunamente.
X Brindar servicios de calidad.

X Mejorar resultados terapéuticos.
X Disminuir la cronicidad.
X Mantener la confiabilidad en los recursos especializados.
X Aplicar tratamientos más costo efectivos.
Figura 1 FUNCIONES DEL EQUIPO APS EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

(Destacado en fondo azul, las tareas principales del equipo de APS)
APS: FUNCIONES SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRÍA
Sospechar
• Universal Detectar • Trastornos
• Selectiva • Problemas SM mentales
• Indicada • Riesgo • Problemas
psicosocial psicosociales
Diagnosticar/Tratar
Prevención Consultoría de SM y Derivar
Psiquiatría
Brevemente, haremos referencia a la brecha de tratamiento en SMP

(Gap treatment), la cual se ha tomado la agenda investigativa los últimos
15 años. La llamada brecha de tratamiento se refiere al conjunto de pa-
cientes que, habiendo sido diagnosticados adecuadamente y pudiendo
ser tratados en servicios de calidad y de acuerdo con las mejores prácti-
cas en servicios disponibles, no acceden a ellos. Este concepto se enfoca
en la gestión de servicios y los resultados en salud mental observados,
incluyendo a pacientes que no son tratados o reciben tratamiento con
retraso, o no reciben los tratamientos adecuados. Estudios de brecha de
tratamiento han revelado graves deficiencias en cobertura y calidad de
tratamiento (Pathare, S., Brazinova, A., y cols., 2019).
En Chile, el 61 % de pacientes con algún TM no reciben trata-
miento. Y respecto del diagnóstico, el 39 % de trastornos de ansiedad, el
50 % de trastornos afectivos, el 74,5 % de trastorno por uso de sustancias
no reciben tratamiento (Kohn, R., Ali, A., y cols. 2018).
En la perspectiva de la calidad de servicios de la red de SMP, inte-

resa destacar el concepto de brecha de tratamiento en toda su extensión;
al hablar de brecha de tratamiento no solo debe hacerse referencia al
tratamiento biomédico; el tratamiento psicosocial también debe ser in-
cluido. Se habla entonces de brecha de tratamiento efectivo, aquel que
hace referencia al tratamiento integral, incorporando dimensiones psi-
cosociales y de derechos humanos (Pathare, S., Brazinova, A., y cols.
2019) (Brazinova A., Hasto J., Levav I., Pathare S. 2019).
La brecha de tratamiento se refiere de modo general a la cobertura,
pero a través de un indicador más complejo, el que informa de elementos
cualitativos de la cobertura. Este indicador informa de la calidad de los
servicios, es decir del diagnóstico y tratamiento oportunos y adecuados, lo
cual implica que existan buenos desempeños en tales tareas en APS. De
esto se desprenden elementos fundamentales como la oportunidad y ade-
cuación de la identificación y derivación de casos al servicio especializado,
ya sea por su gravedad o evolución. Si se busca mejorar calidad de servi-
cios, la efectividad y eficacia y, por ende los mejores resultados clínicos,
la planificación del trabajo de enlace APS/equipo SMP resulta clave en
relación a objetivos de calidad. Es decir, la CSMP debería estar centrada
en mejorar las competencias clínicas para el mejor logro de esos objetivos,
Figura 2 INTERVENCIONES CLÍNICAS/PREVENTIVAS DE SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRÍA A CARGO DE EQUIPOS APS
ROL de APS en SM y PSIQUIATRÍA: intervenciones clínicas-

curativas y sus consecuencias
Intervenciones Intervenciones
correctas y oportunas incorrectas no
R oportunas
E NO SE
Diagnóstico Inicio tratamiento tardío
C RECUPERA
Tratamiento U Evolución crónica
P Resistencia a tratamiento MALA CALIDAD
Derivación DE VIDA
E
Contra referencia Pérdida de confianza en
R
tratamientos y mejoría COSTOS
A
C EMOCIONALES
I Y
Ó ECONÓMICOS
N
de manera que los equipos de APS usen las mejores prácticas clínicas
para el buen diagnóstico, y para un tratamiento adecuado y oportuno de
los pacientes con TM. De aquí el interés en este capítulo ya que, dado las
altas prevalencias de TM en nuestro país, cualquier iniciativa de mejoras
en los servicios de salud, traerá de la mano mejoras importantes en el
bienestar individual y colectivo, como también en los costos en salud.
Estos objetivos deben asumirse como parte del plan de trabajo en
el proceso de Consultoría – Enlace entre APS y Nivel especialidad SMP.
Toma de decisiones por parte del equipo de salud general
La calidad de servicios de SMP, asociada a la oportunidad y adecuación

de la derivación de casos, ya sea por la gravedad, por la mala respuesta
terapéutica o evolución, deben ser atendidos en un servicio especializa-
do resulta directamente relacionada con la decisión de derivar, cuándo
y cómo hacerlo. Por lo tanto, el tema de la derivación entre APS y nivel
de especialidad constituye un objetivo que debe ser destacado en la pla-
nificación de CSMP.
Existen diferentes aristas que influyen en el proceso de derivación.
Los factores relevantes identificados se resumen en la Tabla 3. El orden
y la clasificación propuesta en ella pueden ser usados como marco orga-
nizador de las necesidades, los objetivos y el progreso en el aprendizaje
y desarrollo de competencias clínicas requeridas en el proceso de ense-
ñanza aprendizaje.
Tabla 3 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE DERIVACIÓN
• Relacionados con el paciente: actitudes, características, creencias, prefe-

rencias y recursos. Severidad percibida de los síntomas.
• Relacionados con el clínico: experiencia, entrenamiento, disponibilidad,
severidad percibida de los síntomas, confort al tratar ciertos tipos de pa-
cientes, complejidad del diagnóstico percibida. Relación con un profesio-
nal de SM.
• Relacionados con el entorno o contexto de la práctica: acceso al nivel
especializado, recursos.
El proceso de derivación oportuno y adecuado resulta un punto central

en cuestiones tan importantes como “Brecha de tratamiento”, “Evolu-
ción de los TMs”, “Calidad de Vida”, “Costos en salud”, etc. Por ello,
es necesario considerar y, hasta donde sea posible, encaminarse hacia

las mejores prácticas de organización de servicios propuestos por OMS
desde la década de los ochenta del siglo pasado.
Como se ha revisado en los capítulos anteriores, la OMS ha pro-
puesto el desarrollo de servicios en red para satisfacer las necesidades
en SMP de la población; su desarrollo en Chile se inicia en la segunda
mitad del siglo XX, con un crecimiento significativo a partir de la déca-
da de los noventa (véanse capítulos 1 y 2). Las Orientaciones técnicas de la
Consultoría en Salud Mental (MINSAL Chile, 2016) recogen el estado
actual que da sustento teórico y bases estructurales y técnicas para su uso
en las diferentes regiones del país (se estima que también pueden servir
de guía para su aplicación en otros países). Esto trae aparejado mejoras
en diversos niveles: sinergia en el uso de los recursos especializados, ma-
yor eficiencia de recursos especializados, incorporación o readecuación
de programas o servicios de SM a diversos tipos de pacientes, grupos o
poblaciones, y planificaciones específicas de acuerdo con diagnósticos,
realidades y recursos, entre otros.
En Chile, las altas prevalencias de TM en la población general y
en población consultante de APS más los recursos limitados, obliga a
optimizar su uso. Esto significa mejorar la eficacia y la eficiencia para lo
cual Consultoría-Enlace puede transformarse en el soporte básico para
que los servicios de SMP progresen en calidad, al proponer alternati-
vas terapéuticas a las diferentes necesidades de los pacientes. Consulto-
ría-Enlace debe considerar el desarrollo de programas de capacitación
(Figura 3) ajustados a las necesidades de los equipos que integran la red.
Se favorece de esa forma el desarrollo del componente de SM en APS,
en la medida en que planes terapéuticos más complejos vayan fortale-
ciendo la presencia de intervenciones de SMP en el nivel local.
La capacitación de los equipos de SMP debe considerar diagnós-

tico, tratamiento y derivación oportunos y adecuados. Esto debe
ser incluido en la planificación conjunta del equipo consultor y el
equipo consultante del ciclo de Consultorías.
El Plan Nacional de Salud Mental considera que la CSMP es el eje

fundamental para un buen desarrollo del modelo de SM y Psiquiatría
Figura 3 ROL DE LA CAPACITACIÓN EN LA CONSULTORÍA ENLACE (APS/

EQUIPO SMP) EN LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIO Y DESARROLLO
DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN DE SMP
Cuidados
Organización compartidos
de servicios
Tratamiento
CAPACITACIÓN escalonado
CSMP
Modelo de Coordinación
CSMP (referencia)
Comunitaria propuesto en él. Se enfatiza la importancia y trascendencia

del diagnóstico y tratamiento precoz de los TM más frecuentemente
vistos en APS; esto implica directamente para el paciente, su familia y
entorno más cercano mejores expectativas respecto del pronóstico de
su enfermedad; pero también desde el punto de vista de los costos de
salud asociados a las consecuencias de los TM no tratados, mal tratados
o tratados tardíamente.
Para el MINSAL (2016) la CSMP es definida como:
Actividad conjunta y de colaboración permanente entre el equipo de es-

pecialidad en salud mental y el equipo de salud general del nivel prima-
rio, que tiene como propósito potenciar la capacidad resolutiva del nivel
primario, mejorar la referencia y contra referencia de personas entre
ambos niveles de atención, garantizar la continuidad de cuidados de la
población usuaria con problemas de salud mental o trastornos mentales.
En esta definición se plantea como propósito de la CSMP condiciones

y procesos que trascienden la actividad en sí misma. De esta manera,
proyecta sus efectos a procesos que impactan en la red de SMP y, sobre
todo, a niveles de bienestar de las personas/pacientes usuarios de la Red
de SMP.
Es decir, a pesar de que la actividad ocurre con frecuencia variable,

una o dos veces al mes, la colaboración entre los equipos especializados y
de SG debería desarrollar el sentido de trabajo de equipo “permanente”
en vista al propósito que debería verse expresado en objetivos de tra-
bajo de la red de SMP a mediano plazo. Como se observa, a la CSMP
se le asigna una función fundamental en servicios clínico-asistenciales
para dar respuesta a los problemas de SMP de la población asignada. Si
pensamos que la gran mayoría de personas con problemas de SM o con
algún TM consultan en APS, la posibilidad de actuar oportunamente y
de acuerdo con estándares de calidad vigentes, se encuentra precisamen-
te en APS; allí es donde los equipos de SG pueden intervenir de manera
más temprana e incidir en el diagnóstico y tratamiento oportuno y, por
lo tanto, en la mejor evolución de los TM. Se le asigna también la fun-
ción de mantener la continuidad de los servicios y el mejoramiento de
los procesos de referencia y contra referencia.
Salud integral, marco rector de la visión de salud en uso en Chile,
considera que son los equipos multidisciplinarios quienes están a cargo
de la salud de la población y deben participar en la CSMP.
Participantes en la CSMP:
X Integrantes del equipo especializado de salud mental, “Equipo

Consultor”: un psiquiatra y al menos un profesional especializado
de SM.
X Integrantes del equipo de salud general, “Equipo Consultante”,
M.G., un profesional del equipo del sector que atiende a la/el pa-
ciente y el coordinador de SM del Centro de Atención Primaria.
X Eventualmente, dependiendo de la CSMP y del carácter del Cen-
tro de Salud Primario, podrían participar: usuarios y/o familiares,
profesionales de la salud en proceso de especialización o capacita-
ción en SMP, y estudiantes de pregrado de carreras de la salud y
ciencias sociales.
El propósito de esta actividad es potenciar la capacidad resolutiva del nivel

primario, mejorar la referencia y contra referencia de personas atendidas en
ambos niveles de atención, garantizando los cuidados compartidos y la con-
tinuidad de cuidados de personas con problemas de salud mental o trastornos
mentales complejos (MINSAL, 2016).
En el documento Orientaciones Técnicas de la Consultoría Salud

Mental y Psiquiatría (MINSAL 2016) se pueden consultar las recomen-
daciones técnicas, definiciones de las funciones y medios de monitorear
el proceso de consultoría, entre otros.
La CSMP se ha ido extendiendo en la Red de Salud Pública chile-
na, estimándose una cobertura del 85 % de los centros de salud primaria.
Ha sido reconocido además su rol como articuladora territorial entre
niveles de APS y de especialidad, poniendo en práctica criterios de re-
ferencia y contra referencia. Es importante destacar que el desarrollo de
relaciones de trabajo en un clima de confianza va creando relaciones la-
borales que favorecen servicios de calidad (Minoletti, A., Soto-Brandt,
G., y cols, 2018).
Considerando una definición operacional de consultoría óptima,
como aquella que cuenta con una periodicidad de al menos una vez al
mes, a cargo de un equipo de SMP consultor, que, además, está a cargo
de la atención de esos pacientes en el nivel secundario, se encontró que
el 28 % de los centros de APS de la Red de Servicios de Chile cumplían
con esos criterios. Un estudio sobre egresos hospitalarios asociados a
una CSMP óptima asoció a menor tasa de egresos hospitalarios por
esquizofrenia, otras psicosis, trastornos de personalidad y trastornos an-
siosos, independiente de la pobreza, escolaridad y distribución por sexo
y edad de las comunas (Sepúlveda, R. 2015).
A continuación se resumen algunos resultados de investigación y
desarrollo realizados en Chile que incluyen elementos relativos a Orga-
nización de Servicios y desarrollo del componente de SM y Psiquiatría
en APS y CSMP.
X Tres estudios hacen referencia a tratamiento colaborativo en de-

presión y muestran resultados semejantes a la literatura interna-
cional: a tres o seis meses, se observa diferencias significativas en
favor del grupo con CC. El modelo colaborativo señalado incluía
asistencia a distancia al MG a través de una plataforma disponible
en línea y seguimiento telefónico de casos por un profesional de
salud. En general, se observa más adherencia al tratamiento y más
satisfacción en diferentes actores (Martínez V. y cols., 2018) (Rojas
G y cols., 2014) (Rojas G. y cols.; 2018). Es necesario aclarar que
de acuerdo con lo revisado en este capítulo, el modelo de Cuidados
Compartidos implica un trabajo en que APS/equipo SMP actores
involucrados participan activamente en los proceso clínicos. Como

se realizan en relación al Programa de Depresión (MINSAL 2013)
se trataría de un modelo escalonado e integrado, de acuerdo a lo
presentado en este capítulo.
X El Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile ha incluido, en
su plan de formación de especialista, el desarrollo de competencias
necesarias para funciones de enlace Servicio de Salud Metropoli-
tano Oriente/especialistas y APS. Estas se refieren a la conducción
del trabajo con un equipo de APS; es decir, habilitarlos para desen-
volverse como líderes de un proceso de Consultoría–Enlace. Como
es obvio, al especialista le corresponde liderar el proceso de con-
ducción del equipo APS hacia los desempeños clínicos que deben
desarrollar y, además, apoyar procesos de enseñanza aprendizaje,
respecto de “que deben saber” y “cómo enseñar”. Se trata de una
tarea compleja para lo cual los psiquiatras en formación deberían
salir con una formación básica en estas materias (Kates, N., 2000).
X El Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, tiene una larga
trayectoria en la preocupación por las competencias que los médi-
cos psiquiatras requieren para hacerse cargo de estas importantes
funciones para un desarrollo y mejoramiento de la red de SMP y
se ha ocupado de tenerlo presente en la formación de especialistas
en SMP; desde la década de los ochenta los residentes asisten a
Consultorios de APS para desarrollar algún programa de SMP,
como por ejemplo, de alcoholismo. Desde la década de los noven-
ta, y a lo largo de un año, se realiza la formación del psiquiatra en
relación SMP a través de un curso de Salud Mental y Psiquiatría
Comunitaria. El curso anual incluye, entre otros, el desarrollo de
un programa de intervención en CSMP para el CESFAM asigna-
do. Esta actividad fue en parte recogida en un estudio que muestra
la necesidad de la consultoría SMP en la visión asistencial; se cons-
tata la precaria situación de recursos humanos en APS por la alta
rotación de profesionales, por lo cual los procesos de capacitación
y desarrollo de competencias específicas de equipos de APS resul-
tan interferidos y, hasta cierto punto, se trata de una tarea difícil
que es necesario tener en cuenta cuando el psiquiatra y el equipo
de SMP lo abordan (Acuña J., y cols., 2005). Siendo conscientes
de los desafíos docentes en términos de competencias requeridas

por los residentes, se buscó avanzar en relación a metodologías
de capacitación a través de un Proyecto FONIS ( Jiménez y cols.
SA09I20014, 2014). En este proyecto se comprobó la gran necesi-
dad de mejorar habilidades clínicas básicas para desempeñar roles
tan importantes como por ejemplo, las requeridas por el Programa
GES–Depresión (MINSAL 2013); la depresión resulta paradig-
mática respecto de la comprensión del gran desafío que implican el
diagnóstico y tratamiento por parte de equipos de APS.
X Otro desarrollo se dio en relación al Programa MINSAL para la
formación de especialistas para la Atención primaria, que incluyó
la formación de psiquiatras (Román, O., y cols. 2011). En uno de
los CESFAM fue posible establecer un programa específico para
el Desarrollo de SM en APS “PRODESAM” (Kirsten K y cols.,
2017). Los objetivos propuestos y el establecimiento de un modelo
de capacitación continua para equipos APS, mirado en la pers-
pectiva de este capítulo, recoge la función de Consultoría–Enlace
SMP de acuerdo con el modelo de servicios integrados, donde la
consultoría se proyecta como medio de capacitación grupal y capa-
citación individualizada para cada MG (Anexo 1). Lo interesante
del modelo referido es que, disponiendo de 11 horas semanales de
Médico-Psiquiatra especialista para realizar las funciones señala-
das, puede cubrir atención conjunta (dupla) con 8 a 12 MGs, (con-
siderando atención conjunta de dos horas con cada MG. al mes)
para los profesionales de APS, por su parte, solo se requiere de una
adecuación horaria, y su interés en participar de esta capacitación.
(Ver Anexo 1). Siguiendo la misma línea de desarrollo, es decir,
responder a necesidades de capacitación reconocidas de SMP en
APS, el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente im-
parte anualmente el Diploma de Psiquiatría para APS.
Finalmente, en el año 2009 aparece la primera versión del libro Psiquia-

tría para Atención Primaria y el médico general (Acuña, J., Botto, A., &
Jiménez, JP. 2009), que tenía por objetivo principal poner al alcance de
los equipos de APS, de los psiquiatras en formación y de los psiquiatras
a cargo de consultorías, los principales temas que deben ser abordados
en APS, ofreciendo una visión panorámica del conocimiento necesario
de aspectos clínicos, psicopatológicos y terapéuticos.
5. Capacitación en salud mental y psiquiatría a equipos de

atención primaria
Como ha sido expuesto a lo largo de este capítulo, el componente de

SMP en APS es una estrategia por todos reconocida y que, por lo tanto,
requiere del mayor compromiso respecto de la capacitación; es necesario
que el equipo SMP manifieste su apoyo en la gestión y participación en
organización de servicios y de recursos que se requiera. La capacitación
de equipos de APS es un proceso continuo que tiene que ser resguarda-
do por todos los involucrados. Hay que tener presente que estos requisi-
tos y compromisos deben de permanecer a lo largo del tiempo. Significa
mantener el foco de acción en un plan de desarrollo que se evalúa de
manera continua, tal como se señala en la propuesta de PRODESAM
(Kirsten y cols., 2017).
Respecto de la capacitación en SMP de los equipos de APS se se-
ñalan tres puntos que han sido reconocidos como críticos y que deberían
ser considerados cuando se planifica un plan o programa de capacitación
en SMP: en vista a obtener resultados significativos en los equipos capa-
citados y sus desempeños ( Jiménez, JP y cols. 2009).
X Capacitaciones centradas en Pautas Clínicas o, exclusivamente,

en conocimientos teóricos entregados en cursos intensivos no han
mostrado resultados positivos.
X Capacitaciones deben ser principalmente prácticas y basadas en
casos reales (típicos de APS), y casos en tratamiento actual por
profesional en capacitación.
X Capacitaciones deben ser sostenidas en el tiempo, o sea, longitu-
dinales.
Estas características fueron consideradas en el Modelo de Capacitación

Continua (Anexo 1) desarrollado en trabajo de supervisión durante el
Programa de Formación de Especialista para APS del Departamento de
Psiquiatría Oriente (Kirsten y cols, 2017).
Conclusión
El componente de SMP en APS ha sido una necesidad que ha buscado

los mejores desarrollos desde la segunda mitad del siglo XX y, de manera
paralela, la práctica de CSMP surge como medio concreto con el cual se
responde a las necesidades que se presentan en la interfaz entre servicios
especializados de SMP y APS. Por otro lado, el desarrollo de modelos
de organización de servicios en la red de SMP ha tenido un camino
yuxtapuesto a ambos temas, por lo cual, como se ha visto a lo largo del
capítulo, los encuentros o desarrollos simultáneos han sido frecuentes.
A primera vista puede resultar confusa la forma en que se presentan
los temas a lo largo de este desarrollo. Sin embargo, esto fue resulta-
do de la búsqueda de coherencia en los temas abordados, claramente
relacionados, con lo cual nos parece se logra entregar un capítulo que
da organicidad, en la medida que logra integrarlos en torno a un ob-
jetivo común a través de una estrategia fundamental: la CSMP. En ese
sentido, el desarrollo del Componente de SMP en APS propuesto por
Thielke (2007) plantea como requisitos que deben cumplirse tres tareas
que coinciden con características propias de las Consultorías propuesta
por MINSAL (2016).
La CSMP, por su parte, acumula vasta experiencia, a pesar de que
los resultados son poco robustos cuando se intenta mostrarlos a través
de estudios de metaanálisis, a causa de debilidades metodológicas de las
investigaciones. Se puede observar que existe un desarrollo progresivo,
en el sentido del involucramiento del equipo de SMP con el equipo de
APS. Del trabajo conjunto de ambos equipos se pueden ir tomando
acuerdos para proponer tratamientos escalonados, integrados, de me-
joramiento de calidad hasta llegar a cuidados colaborativos, de acuerdo
con las necesidades de los pacientes y la disponibilidad de recursos.
Los procesos de desarrollo del componente de SMP en APS re-
quieren de la voluntad de los equipos involucrados y de los responsables
administrativos de los servicios. La capacitación es la base técnica pri-
mordial para que estos desarrollos virtuosos puedan desplegarse. Esta
debe ser un proceso sostenido en el tiempo con un componente práctico
basado en pacientes actualmente en tratamiento por los profesionales
que se están capacitando.
En la instalación del componente de SMP en APS, la CSMP ha
estado presente desde la década de los ochenta del siglo XX; en torno a su
desarrollo se han generado alternativas de cómo realizarla con el objetivo

de obtener mejores resultados en los tratamientos e intervenciones indi-
cadas a un paciente (persona) que requiera atención de SMP. De manera
simultánea se desarrollan también diferentes formas de organizar los ser-
vicios de SMP, con lo cual se establece esta tríada donde los desarrollos
simultáneos buscan respuesta a las necesidades clínicas de diagnóstico,
de tratamiento y de rehabilitación de personas con problemas de SMP.
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El lugar de las prácticas contemplativas en el autocuidado de los profesionales 113
ANEXO 1
Modelo de capacitación en servicio en

salud mental y psiquiatría para médicos generales
(y equipos de salud general)
Entre los años 2011 y 2017 se implementó una capacitación a MGs

a cargo de dos residentes de psiquiatría (EEF*) mientras realizaban
sus prácticas supervisadas en un centro de APS en Santiago (cada
uno tres años con media jornada de trabajo en APS); la sistema-
tización de dicha experiencia, se representa en la Figura 1, como
“Modelo de Capacitación en Salud Mental y Psiquiatría para Mé-
dicos de Atención Primaria de Salud”. El modelo se centra en el
fortalecimiento de habilidades clínicas a través de un enfoque de
aprendizaje principalmente práctico, sostenido en el tiempo y reali-
zado en el mismo lugar donde los pacientes son atendidos, como un
proceso de Capacitación en Servicio.
El Modelo propone orientar recursos especializados acotados
(11 hora semanales) hacia actividades docente-asistenciales reali-
zadas en Centros de APS. A través de actividades grupales e indi-
viduales, se desarrolla el programa como muestra la gráfica, con un
componente teórico, y componente práctico. La propuesta se realiza
de acuerdo a las actividades propias de los CESFAM en Santiago
de Chile.
Se estima que con 11 horas de psiquiatra, puede hacer “Aten-
ción en Dupla” con ocho médicos generales, disponiendo para ello
de al menos una hora mensual con cada médico. Al permanecer
11 horas semanales en el CESFAM, el psiquiatra y el equipo APS
pueden establecer una relación de colaboración para dar atención a
aquellos pacientes que lo requieren.
Figura 1 COMPONENTES DEL MODELO DE CAPACITACIÓN

EN SALUD MENTAL REALIZADO POR RESIDENTES
DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL DEL PROGRAMA
“FOREAPS”
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LA. 2011. Formación de médicos especialistas en el Sistema de Ser-
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Med Chile 2011; 139 (6): 762-769. http://dx.doi.org/10.4067/
S0034-98872011000600010
*** Atención en dupla: atención conjunta [MG y psiquiatra (EEF)]
de pacientes seleccionados por el MG
SECCIÓN DOS
EVALUACIÓN Y MANEJO DE CUADROS

CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD
La evaluación psiquiátrica en APS 117
La evaluación psiquiátrica en APS

4
Alberto Botto 1, 2
1
Departamento de Psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
2
La evaluación psiquiátrica en APS constituye un importante desa-

fío para el médico general, no solo por las dificultades inherentes al
diagnóstico psiquiátrico, sino también por una serie de factores que
influyen en la práctica clínica, como lo son las características del en-
torno físico, las limitaciones de horario y la presión asistencial. Esto
hace que la aproximación médica a los problemas de salud mental en
APS presente ciertas particularidades que la alejan de la comprensión
tradicional, la que busca llegar a un diagnóstico psicopatológico pre-
ciso, acorde con las teorías y los criterios diagnósticos aceptados por
la comunidad científica. Ello, luego de un largo proceso de entrevistas
clínicas (Tabla 1). Por el contrario, el médico general con frecuencia
Tabla 1 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL EN APS

(GASK, 2009)
• Los pacientes de APS suelen presentar una combinación de problemas

psicológicos, físicos y sociales.
• Los pacientes de APS tienen muchas menos probabilidades de presentar
diagnósticos claramente identificables.
• Los pacientes que presentan síntomas emocionales en APS suelen estar
menos angustiados y están menos deteriorados que las cohortes psi-
quiátricas de atención secundaria.
• Con frecuencia los médicos de APS se encuentran con síntomas no eva-
luados previamente ni reconocidos como problemas de salud mental.
• Los médicos en APS tienden a pensar en las quejas de los pacientes más
como “problemas” que como “diagnósticos”.
• Los sistemas diagnósticos existentes pueden tener una validez limitada
cuando se aplican en el ámbito de la APS.
• El diagnóstico en APS suele ser más complejo porque considera:
o Elevada comorbilidad.
o Presencia de síntomas subumbrales.
o Influencia de factores sociales y transculturales.
utiliza una modalidad de juicio clínico basado en la experiencia que

puede encontrarse más cerca de la intuición, descartando categorías
nosológicas tradicionales e incorporando de manera implícita varia-
bles como la personalidad, la calidad de las relaciones interpersona-
les, el nivel cultural o la condición socioeconómica del paciente. Así, a
modo de ejemplo, se ha visto que, en casos de depresión refractaria al
tratamiento, los médicos generales tienden a “desmedicalizar” el pro-
blema, construyendo categorías y modelos explicativos idiosincráticos
que finalmente condicionan la manera de abordar las indicaciones y
tratamientos (McPherson & Armstrong, 2009). Como alternativa al
modelo médico tradicional basado en diagnosticar y tratar, una actitud
centrada en la escucha empática, la comprensión y un trabajo colabo-
rativo con los pacientes que permita construir sus propios problemas e
historias de vida de otra manera, pareciera tener una especial relevancia
en el manejo de los problemas de salud mental en APS. Es por eso que,
en este contexto, la evaluación psiquiátrica tradicional (basada en el
modelo biomédico) puede resultar insuficiente, (Gask, 2009) y deberá
modificarse de acuerdo con algunas recomendaciones que precisaremos
a lo largo de este capítulo.
La entrevista psiquiátrica
La entrevista clínica es un proceso interpersonal basado en una con-

versación entre el médico y el paciente que se origina con ocasión de
un acuerdo establecido previamente y que posee algunos objetivos de-
terminantes. Estos elementos (encuentro acordado entre el médico y el
paciente con objetivos definidos) hacen que una entrevista pueda ser
considerada como “clínica” y la diferencia de la conversación que es po-
sible sostener con un familiar o un amigo, así como también de una
entrevista de trabajo, por mencionar dos situaciones ilustrativas con las
que hay una similitud externa.
Existen distintos tipos de entrevista clínica, dependiendo de sus
objetivos, el modo de recolectar la información o el encuadre en que
ésta se realice. Así, por ejemplo, una entrevista efectuada con el propó-
sito de confeccionar un documento médico-legal deberá conducirse de
forma muy distinta a aquella cuyo objetivo sea formular un diagnóstico
o indicar una psicoterapia. Una entrevista realizada en una sala de ur-

gencias con una persona que acaba de cometer un intento de suicidio se
focalizará en aspectos clínicos y tendrá un propósito inicial diferentes a
aquella que se realice en una consulta privada. Según el nivel de prepa-
ración de las preguntas, existen entrevistas estructuradas o semiestruc-
turadas (elaboradas en base a un cuestionario establecido previamente)
con preguntas más o menos cerradas, y entrevistas con preguntas más
amplias y abiertas cuya finalidad no es buscar información específica,
sino conocer a la persona de manera natural y espontánea, incluso per-
mitiendo, en algunos momentos, que ésta asocie libremente los conteni-
dos que aparezcan durante el diálogo. Con todo, la entrevista constituye
un elemento fundamental para la formación de una relación empática
que, más allá de la mera recolección de datos, intente comprender a la
persona que sufre y busca ayuda.
La entrevista clínica habitualmente oscila entre momentos donde
el médico plantea preguntas abiertas del tipo “hábleme de su relación de
pareja” y momentos en que es necesario examinar aspectos más especí-
ficos como la profesión, los antecedentes médicos o analizar el conjunto
de síntomas que se relacionan con el motivo de consulta (angustia, des-
ánimo, irritabilidad, baja de apetito, insomnio, etc.). Durante la entre-
vista, el clínico indagará aspectos de la biografía del paciente: el tipo de
vínculo que estableció con sus padres, cuidadores u otros miembros de la
familia (hermanos, abuelos, tíos), sus experiencias en el período escolar
(tanto académicas como sociales), explorando con especial cuidado el
antecedente de experiencias traumáticas de diverso orden, ya sean de
abuso, pérdidas, violencia o separaciones. También es relevante conocer
su historia afectiva, las relaciones de pareja, actividades laborales e inte-
reses personales en relación con el deporte, las inclinaciones artísticas o
los pasatiempos.
Junto con la recolección de datos biográficos y clínicos (que for-
man parte de la anamnesis), durante la entrevista psiquiátrica deberá
evaluarse el estado mental del paciente analizando con detalle cada una
de las áreas de funcionamiento psíquico a través del denominado “exa-
men mental”.
En la tabla 2 se enumeran los principales elementos para la evalua-
ción del examen mental.
Tabla 2 ELEMENTOS DEL EXAMEN MENTAL
• Apariencia y conducta
• Nivel de consciencia
o Alteraciones cuantitativas: obnubilación, somnolencia, sopor, coma.
o Alteraciones cualitativas: estados crepusculares, estados deliriosos
(delirium).
• Pensamiento
o Velocidad: taquipsiquia, bradipsiquia.
o Estructura: pensamiento laxo, pensamiento disgregado.
o Contenido: ideas delirantes.
o Control: ideas obsesivas.
• Sensopercepción
o Ilusiones.
o Alucinaciones.
o Pseudoalucinaciones.
• Afectividad
o Angustia.
o Ánimo depresivo.
o Ánimo eufórico.
• Psicomotricidad
o Enlentecimiento/inhibición.
o Exaltación/Agitación.
• Funciones cognitivas
o Atención.
o Concentración.
o Memoria.
o Inteligencia.
o Lenguaje.
• Ritmos biológicos
o Sueño.
o Apetito.
o Sexualidad.
• Otros: Suicidalidad.
Por último, en toda entrevista clínica psiquiátrica es necesario eva-

luar los antecedentes médicos, el uso de medicamentos y de cualquier
tipo de droga o sustancias ilícitas. Asimismo, es muy relevante, tanto
para el diagnóstico como para la indicación de tratamiento, averiguar
acerca de posibles eventos traumáticos, eventos vitales adversos recien-
tes (duelos, separaciones, pérdidas), antecedentes psiquiátricos fami-
liares (con el objeto de pesquisar la carga genética) y, de ser posible,
también la respuesta a fármacos (Tabla 3).
Tabla 3 ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ENTREVISTA INICIAL
• Datos biográficos y personales: Edad, género, estado civil, profesión.

• Anamnesis:
o Antecedentes familiares de enfermedades mentales.
o Antecedente de trauma/abuso (emocional o físico).
o Antecedente de duelos, pérdidas y separaciones.
o Eventos vitales recientes.
o Uso de sustancias (alcohol y drogas).
o Uso y respuesta a fármacos.
• Motivo de consulta: Fecha de inicio de los síntomas, situación desencade-
nante, percepción subjetiva del problema, teorías personales acerca del
enfermar.
• Examen mental.
• Evaluación de riesgo (suicidalidad, agresividad, impulsividad).
• Evaluación del nivel de soporte social y redes de apoyo.
• Necesidad de hospitalización.
• Entrevista con tercero (en caso necesario).
La primera entrevista puede finalizar de diversas maneras; sin embargo,

dos son las más frecuentes: la derivación del paciente con un especia-
lista o la formulación de un diagnóstico, un pronóstico y un plan de
tratamiento.
La entrevista psiquiátrica en APS
Como se mencionó más arriba, diversas condiciones de la atención en

APS hacen que la evaluación psiquiátrica presente algunas característi-
cas particulares. El sufrimiento psíquico es siempre una experiencia muy
íntima y personal. Por eso, más allá de obtener un diagnóstico certero o
indicar un tratamiento específico, el objetivo inicial más importante en
cualquier entrevista de salud mental es establecer y desarrollar una ade-

cuada relación de confianza con el paciente. Esto resulta fundamental
para explorar aspectos emocionales que suelen ser dolorosos y difíciles
de comunicar, pero, sobre todo, para favorecer la posibilidad de realizar
intervenciones efectivas que aseguren una buena adherencia al trata-
miento. En este sentido, es importante reconocer y dejar de lado los
sentimientos personales que puedan interferir en la capacidad de esta-
blecer una adecuada relación terapéutica. En el trato con los pacientes
que sufren algún tipo de trastorno mental, en la situación misma de
la APS, no es infrecuente que el médico experimente sentimientos de
miedo, rabia, vergüenza, asco o aversión a causa de quejas que no pare-
cieran deberse a una enfermedad “real” (fisiológica/corporal). Ignorar la
presencia de una enfermedad mental suele tener como consecuencia su
empeoramiento y, a la larga, una mayor carga para el equipo asistencial.
Por lo tanto, el trato respetuoso y la capacidad de reconocer y manejar
las propias emociones (tanto las del médico como las surgidas en el
equipo de salud) puede considerarse como una parte constitutiva de la
atención psiquiátrica en APS.
El uso del tiempo es otro factor relevante en la conducción de
la entrevista inicial. El paciente debe sentir que el médico que lo está
evaluando se encuentra dedicado a comprenderlo, más allá de cuanto
dure la evaluación. Eso no significa que una buena entrevista sea ne-
cesariamente extensa y profunda. En APS una buena entrevista puede
ser hecha en poco tiempo si se realizan las preguntas correctas y con el
suficiente respeto e interés.
Asegurar la confidencialidad es algo básico en cualquier evalua-
ción médica, sin embargo, es necesario reconsiderarla en función al nivel
de riesgo vital, la capacidad cognitiva de comprensión y los problemas
contextuales asociados. Por lo mismo, en ocasiones puede considerarse
como parte de la evaluación el contar con la opinión de un tercero, lo
cual se debe explicitar al comienzo de la entrevista, incluyendo las impli-
cancias médico-legales que pudieran existir. En general, sobre todo en
el caso de niños y adolescentes, se debe permitir que el paciente hable
primero, en privado, antes de escuchar a los demás; aunque hay casos en
que lo deseable es postergar la entrevista con el paciente, por ejemplo, en
casos de extremo desajuste conductual o violencia manifiesta.
En la primera entrevista de salud mental en APS es necesario
identificar situaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente
o la de otras personas, estableciendo una clara jerarquía de riesgos. En

ese sentido, un enfoque diagnóstico que incluya categorías sindromáti-
cas puede ser de utilidad para dirigir el estudio clínico inicial. Muchas
personas con enfermedades mentales tienen dificultades para recono-
cerlas e identificarlas, por lo tanto es necesario saber cuándo sospechar-
las y explorarlas abiertamente, sin esperar que el paciente las comunique
de manera espontánea. Para eso, Patel (2018) recomienda sospechar la
presencia de enfermedad mental en las situaciones que se muestran en
la tabla 4.
Tabla 4 SITUACIONES EN QUE SE DEBE SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD

MENTAL
• Comportamiento extraño, disruptivo o inadecuado.

• Antecedentes personales y familiares de enfermedad mental.
• Problemas vitales como desempleo, separaciones o duelos.
• Problemas familiares, de pareja o sexuales.
• Violencia intrafamiliar o cualquier forma de abuso o trauma emocional o
físico.
• Enfermedad física crónica grave, especialmente si el diagnóstico se vin-
cula con estigma.
• Molestias somáticas generalizadas (más de tres) y difusas que no se co-
rresponden con un patrón de alteración física reconocido.
• Quejas o problemas asociados a causas sobrenaturales o que no tengan
una clara explicación.
Junto con sospechar la presencia de alguna enfermedad mental en las

situaciones señaladas, es necesario interrogar dirigidamente acerca de
problemas específicos que pudieran estar aquejando al paciente (Patel,
2018). Las preguntas se muestran en la tabla 5.
Tabla 5 PREGUNTAS PARA DETECTAR PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
• ¿Tiene problemas para dormir por la noche?

• ¿Ha tenido la sensación de haber perdido interés en sus actividades
habituales?
• ¿Se ha sentido triste, infeliz o irritable últimamente?
• ¿Se cansa mucho?
• ¿Se preocupa demasiado por cosas, sintiéndote estresado o tenso?
• ¿Se ha sentido asustado o atemorizado por algo?
• ¿Ha estado preocupado por haber bebido demasiado alcohol o utilizado
alguna droga recientemente?
Si alguna de estas preguntas es respondida afirmativamente es ne-

cesario explorar con detalle el síntoma con el objeto de identificar el
problema o el diagnóstico clínico con el que pudiera estar asociado.
Cómo conducir la entrevista psiquiátrica en APS
Antes de dar comienzo a la entrevista es necesario asegurar un am-

biente amable y acogedor, evitando cualquier tipo de interrupción. Si el
paciente es mayor de edad y se presenta acompañado de un familiar se
debe contar con su autorización para que permanezca junto a él durante
la entrevista, aunque, de ser posible, es recomendable favorecer la con-
fidencialidad tomándose unos minutos con el acompañante para luego
conversar a solas con el paciente. Sin embargo, también hay casos en que
la entrevista con el familiar es indispensable, tal como ocurre en perso-
nas que consultan por alteración de consciencia o estados de exaltación
anímica que suelen no ser reconocidos u olvidados por el paciente.
Una entrevista típica suele comenzar con una pregunta abierta
acerca del motivo de consulta: “¿En qué lo(a) puedo ayudar?”, “¿Cuál
es el motivo de su consulta?”, luego de la cual el paciente suele relatar
las razones que lo llevaron a consultar (Tabla 6). Este es un momento
particularmente relevante en la entrevista ya que el paciente se encuen-
tra en una situación compleja donde deberá exponer su intimidad ante
Tabla 6 EJEMPLOS DE PREGUNTAS ABIERTAS Y CERRADAS
Preguntas abiertas
• ¿Qué problema motivó su consulta?
• ¿Cómo se ha sentido últimamente?
• ¿Ha tenido dificultades en las relaciones con los demás?
• ¿Ha tenido dificultades en su trabajo o con su familia?
• ¿Cómo siente que lo tratan los demás?
Preguntas cerradas
• ¿Se siente triste o deprimido?
• ¿Ha tenido pensamientos suicidas?
• ¿Tiene problemas para dormir?
• ¿Siente que personas desconocidas hablan acerca de usted?
• ¿Cree que tiene capacidades especiales o se siente más importante que
otros?
otro que le es completamente desconocido, lo cual, naturalmente, puede

ocasionar sentimientos de ansiedad, desconfianza o vergüenza.
Por otra parte, es crucial la actitud que el médico tome durante
el proceso, contribuyendo con la generación de un clima de seguridad,
cordialidad y sosiego. En la tabla 7 se describen algunas actitudes del
médico que pueden favorecer la construcción de una adecuada relación
de confianza (Allen, 2008).
Tabla 7 ACTITUDES DEL MÉDICO QUE FAVORECEN UNA RELACIÓN DE

CONFIANZA
• Autenticidad e interés genuino por el paciente.

• Curiosidad y tolerancia ante el relato del paciente.
• Adaptar la entrevista según las características de cada paciente (etnia,
nivel intelectual, idioma).
• Promover una adecuada sintonía emocional.
• Ofrecer intervenciones simples y precisas, evitando términos que pueden
ser descalificadores como “obviamente”, “claramente”, “solamente”.
• Promover una mirada de la experiencia desde múltiples perspectivas.
• Validar la experiencia del paciente antes de ofrecer explicaciones o
interpretaciones.
• Reconocer los eventuales errores y faltas del terapeuta que por distintas
razones pueden ocurrir (atrasos, límites de horario, dificultades adminis-
trativas, listas de espera, etc.).
Por el contrario, algunas actitudes pueden dificultar el adecuado estable-

cimiento de una buena relación de confianza (Tabla 8).
Tabla 8 ACTITUDES DEL MÉDICO QUE DISMINUYEN LA CONFIANZA
• Tendencia a mostrarse como alguien inteligente, brillante y capaz.

• Ofrecer explicaciones complejas y confusas.
• Entender el sufrimiento emocional del paciente en base a las propias teo-
rías del médico.
• Presentar las ideas que el médico tiene sobre el paciente como certezas
incuestionables.
• Atribuir los conflictos del paciente a un patrón general en vez de explo-
rar las bases de dicha experiencia con más detalle de acuerdo con cada
situación.
• Permitir silencios prolongados.
• Responder al paciente con una emocionalidad intensa.
Al comienzo es recomendable que el médico se presente y entregue una

breve explicación del propósito de la evaluación, cuidando la privacidad
del encuentro y el respeto por los problemas del paciente. Es necesario
tener especial cuidado con no parecer incómodo o presionado por el

tiempo. Aunque parezca increíble, en ocasiones basta con no más de
diez minutos para tener una aproximación diagnóstica y orientar ade-
cuadamente el tratamiento.
Como se mencionó, muchas personas no comunican sus problemas
a menos que se les pregunte específicamente por ellos. Por lo mismo
puede ser relevante prestar atención a algunas manifestaciones sugeren-
tes de algún problema emocional como (Patel, 2018):
1. Movimientos extraños o comportamiento inadecuado: psicosis,

drogas.
2. Expresión facial de tristeza o angustia: psicosis, depresión.
3. Inquietud psicomotora extrema: psicosis, angustia, drogas, fármacos.
4. Respuestas irrelevantes o extrañas a las preguntas: psicosis, drogas.
5. Aumento o disminución en la velocidad del habla: manía, depre-
sión, drogas.
6. Falta de higiene general y autocuidado: depresión, drogas, demencias.
En ocasiones, el médico puede encontrarse con personas que no quieren

hablar. En esos casos lo primordial es no reaccionar de manera hostil
o despreocupada, ya que puede haber muchas razones que determinen
dicha conducta. Los pacientes con frecuencia sienten temor a ser diag-
nosticados como un “caso psiquiátrico” o también rabia por haber sido
llevados a la fuerza. En esos casos se recomienda asegurar la privacidad,
alejando a familiares o amigos, con el objeto de explicar en detalle el
propósito de la evaluación; también puede ser necesario dedicarle a esa
persona más tiempo o, incluso, darle algunos minutos para que se sienta
cómodo y pueda pensar con más calma para luego volver a iniciar la
entrevista de evaluación.
El diagnóstico psiquiátrico en APS
La mayoría de los trastornos psiquiátricos son cuadros multidetermi-

nados en los que se combinan factores genéticos, biológicos, persona-
les, sociales y culturales. Por lo mismo, más que llegar a un diagnóstico
clínico específico con el objeto de indicar un tratamiento farmacoló-
gico, el propósito de la evaluación psiquiátrica en APS es identificar
a grandes rasgos el problema por el cual consulta la persona, compro-

metiéndola con un trabajo en conjunto cuya finalidad sea encontrar la
mejor manera de enfrentar las dificultades desde diversas perspectivas
y con los recursos disponibles. Para muchos pacientes el solo hecho de
reconocer el problema y plantear algunas alternativas explicativas y po-
sibles soluciones constituye un importante alivio para su sufrimiento
emocional. Es importante tener en cuenta que en psiquiatría y, sobre
todo, en la consulta en APS, alcanzar un diagnóstico definitivo tras la
primera entrevista rara vez es posible o deseable. En ese sentido puede
ser más efectivo plantear la evaluación como un proceso en curso que
busca identificar los problemas y las posibles soluciones, involucrando
activamente al paciente en dicho proceso.
El juicio clínico se refiere al proceso cognitivo/afectivo que permi-
te a los médicos llegar a una conclusión basada en información objetiva
y subjetiva sobre un paciente y está orientado a la acción clínica. Se de-
sarrolla a través de la práctica, la experiencia, el conocimiento y el análi-
sis crítico continuo, y puede implicar tanto el razonamiento automático
e intuitivo como el analítico y reflexivo. Los procesos que intervienen
en el juicio clínico pueden dar origen a diversos errores cognitivos, es
el caso de los sesgos heurísticos, prejuicios culturales e influencias afec-
tivas. Dado que en ocasiones se realiza en base un conocimiento im-
perfecto e incierto, el juicio clínico posee un fuerte componente ético
y se fundamenta más en la sabiduría práctica que en el conocimiento
abstracto ( Jiménez & Botto, 2022). Por su parte, la formulación de caso
es un marco o “cuadro” que informa la elección de los tratamientos (far-
macológicos o psicoterapéuticos), proporcionando así un puente entre la
evaluación diagnóstica y las fases de tratamiento, con el objeto de orien-
tar las opciones terapéuticas. A la vez, permite integrar múltiples juicios
sobre la etiología, las razones del paciente para consultar a un experto
y la sintomatología, otorgando un modelo para ayudar a los clínicos
a decidir qué problemas son primordiales y requieren intervenciones
terapéuticas en cada paciente en forma particular. Además, sugiere una
explicación teórica de la información obtenida en la evaluación, la cual
permite formular una hipótesis acerca de la causa, la naturaleza y los
factores de mantenimiento de los problemas que se presentan ( Jiménez
& Botto, 2022).
Los pacientes habitualmente llegan a la consulta con una serie
de deseos y expectativas acerca de la salud y la enfermedad, a los que
pueden agregarse hipótesis explicativas muy personales (incluso deter-

minadas culturalmente) acerca de la naturaleza de sus padecimientos y
de las posibilidades de tratamiento. Por lo tanto, la formulación de un
diagnóstico y la indicación de un tratamiento constituyen, dentro del
diálogo clínico, un especial acuerdo entre el médico y el paciente donde,
más allá de los aspectos estrictamente nosológicos, deberán considerarse
variables como las preferencias y prejuicios personales, el contexto cul-
tural, las creencias religiosas, el nivel socioeconómico e, incluso, factores
supuestamente menos “médicos”: la capacidad de traslados y la disponi-
bilidad de acceso a los centros de atención de la red de salud.
Ante la presencia de síntomas depresivos, los médicos de familia
tienden a preferir un modelo basado en el pensamiento etiológico y
contextual, atribuyendo la depresión principalmente a una reacción a las
circunstancias (Schumann, Schneider, Kantert, Lowe, & Linde, 2012).
Consideran que el proceso diagnóstico consiste en una “negociación”
con el paciente que puede requerir tiempo y varias consultas, siendo
prioritario el conocimiento de la persona en su totalidad. Las estrategias
preferidas para diagnosticar la depresión consisten, primero, en descar-
tar las causas somáticas de los síntomas y, segundo, en la observación a
través del seguimiento clínico. Por último, consideran que los instru-
mentos diagnósticos solo son necesarios para mejorar la aceptación del
diagnóstico por parte de los pacientes cuando presentan muchas dudas
o resistencias.
Dada la complejidad del proceso diagnóstico en salud mental, es
necesario contar con ciertas directrices que permitan establecer un ade-
cuado juicio clínico con el propósito de formular la indicación y trata-
miento en cada caso de manera específica y personalizada.
Un modo de comenzar el proceso diagnóstico es, ante cada sín-
toma, considerar que existe una jerarquía diagnóstica que sistemática-
mente es necesario revisar y descartar. En ese sentido puede resultar
de utilidad agrupar los síntomas observables en complejos sintomáticos
llamados, habitualmente, síndromes.
Síndromes frecuentes de observar en APS son el síndrome ansioso,
el síndrome depresivo, el síndrome orgánico cerebral, etc. Por todas las
implicancias que puede tener con respecto a la formulación del diag-
nóstico y del tratamiento, ante un síndrome psiquiátrico es necesario
establecer una jerarquía diagnóstica respecto a la prioridad que el clínico
debiera otorgarle a la exclusión progresiva de ciertos cuadros clínicos. Lo
primero que es necesario descartar es la presencia de una enfermedad de

origen orgánico, donde se incluye el consumo de alcohol y drogas. En
segundo lugar, un cuadro psicótico, seguido por un trastorno del ánimo;
en tercer lugar, un trastorno de ansiedad y, por último, un trastorno de la
personalidad y trastornos adaptativos de tipo reactivo (Figura 1).
Figura 1 JERARQUÍA DIAGNÓSTICA PARA LA EVALUACIÓN DE LOS

SÍNTOMAS MENTALES
1° Cuadros orgánicos (enfermedad médica)

2° Consumo de alcohol y drogas

3° Psicosis

4° Trastornos del ánimo

5° Trastornos de ansiedad

6° Trastornos de la personalidad y cuadros adaptativos (reactivos)
Un problema frecuente como motivo de consulta lo constituyen las

molestias físicas inespecíficas para las cuales no se encuentra una causa
orgánica aparente. Habitualmente se trata de síntomas dolorosos difu-
sos, no necesariamente graves, pero que generan sufrimiento emocio-
nal, ausentismo laboral y una mayor carga asistencial en los equipos de
salud. En estos casos, además de reconocer el trasfondo emocional, no
se deben descartar las molestias físicas sin haberlas evaluado razonable-
mente. Las personas que sufren problemas emocionales con frecuencia
descuidan su salud física y se encuentran más propensos a enfermar.
Algunos problemas de salud mental que se asocian con molestias físicas
que pueden constituir el motivo de consulta son (1) consumo de alcohol
y drogas, (2) historia de trauma, violencia física o abuso emocional, (3)
confusión y agitación de origen orgánico, (4) uso de fármacos como
antipsicóticos y (5) alteraciones del comportamiento en ancianos. En la
tabla 9 se indica cuándo sospechar una enfermedad mental en pacientes

que consultan por molestias físicas (Patel, 2018).
Tabla 9 INDICADORES DE UNA POSIBLE ENFERMEDAD MENTAL EN UN

PACIENTE QUE CONSULTA POR SÍNTOMAS FÍSICOS
• El examen clínico y las pruebas de laboratorio descartan causas físicas

para las molestias.
• Presencia de molestias somáticas múltiples y aparentemente sin relación
entre ellas.
• Las molestias físicas no se relacionan con ningún patrón que permita
plantear una enfermedad física.
• En caso de existir una enfermedad física demostrada, las molestias resul-
tan ser excesivas en cuanto a intensidad y duración.
• Las molestias físicas se encuentran relacionadas con la vida personal o
emocional del paciente.
Conclusiones
La evaluación psiquiátrica en APS constituye un importante desafío

por lo que deberá ajustarse según algunas recomendaciones generales
revisadas en este capítulo. Sin embargo, como se mencionó, las limi-
taciones con las que el médico general pueda encontrarse no debieran
ser un impedimento para realizar una buena entrevista y plantear ade-
cuadamente una hipótesis diagnóstica y un plan de tratamiento. En ese
sentido, quizás lo más relevante sea considerar que la primera entrevista
psiquiátrica en APS no debiera aspirar a establecer un diagnóstico deta-
llado sino, sobre todo, constituirse en el inicio de un proceso de evalua-
ción colaborativo que integre aspectos emocionales, familiares, sociales y
culturales. En la entrevista clínica, un primer paso consiste en reconocer
algunos problemas generales a través de preguntas simples que permitan
reconocer y sospechar alguna enfermedad mental. Luego, se recomienda
una aproximación diagnóstica sindromática para, finalmente, descartar
cuadros clínicos más definidos. Durante todo el proceso es fundamen-
tal establecer una relación de confianza donde el respeto y el genuino
interés por el sufrimiento emocional de quien consulta guíe la acción
del clínico. Para muchos pacientes el solo hecho de sentirse acogidos y
escuchados tiene, en sí mismo, un enorme valor terapéutico.
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Pract, 29(3), 255-263. doi:10.1093/fampra/cmr092
Psicosis 135
Psicosis
5
Alfonso González 1,2
Pilar Mondaca 1,2
Rubén Nachar 1,2
Cristián Mena 1,2
1
Programa de Intervención Temprana en Psicosis. Instituto
Psiquiátrico “Dr. José Horwitz B.”
2
Programa de Formación en Psiquiatría de Adultos, Escuela
de Medicina, Universidad Finis Terrae
Psicosis 137
Introducción
Los trastornos psicóticos presentan un desafío clínico en salud mental

desde distintos puntos de vista. En primer lugar, la presencia y pesquisa de
síntomas psicóticos dan cuenta de algún trastorno que en ningún caso será
leve y que va a requerir de una atención médica y/o psiquiátrica inmediata.
En segundo lugar, los síntomas psicóticos pueden acompañar a diferentes
enfermedades de etiologías diversas con un curso, tratamiento y pronóstico
variable, lo que conlleva un desafío clínico permanente. Por último, debido
a la falta de biomarcadores específicos, el seguimiento de los trastornos
psicóticos es fundamental no solo para la evaluación de la respuesta clínica
y su recuperación, sino que también porque este seguimiento en el tiempo
será fundamental para una adecuada confirmación diagnóstica. A conti-
nuación, revisaremos los trastornos psicóticos principales en psiquiatría
para una adecuada compresión de los mismos, orientados principalmente
a su reconocimiento e intervenciones en la atención primaria de salud.
Caso clínico
JM de 18 años, de sexo masculino, consulta por primera vez en un servicio

de atención primaria de salud acompañado de su madre. Ella refiere que
desde hace un año JM se ha aislado de sus amigos, con una clara dismi-
nución de su rendimiento académico, que lo llevó a abandonar su último
año de escolaridad hace seis meses. Además, ha aumentado su consumo
de marihuana hasta consumir en forma diaria el último año. Lo llevan
a consultar porque hace aproximadamente tres meses JM comenzó con
conductas que la madre describe como “extrañas”: cierra las cortinas de
su pieza porque dice que los están “vigilando”; en ocasiones, lo han es-
cuchado hablando “incoherencias” estando solo en su habitación o se ha
quedado inmóvil por largo tiempo de pie junto a la escalera.
En la evaluación clínica, JM se encuentra vigil, atento, orientado en
tiempo y espacio. Su aspecto es descuidado. Mantiene su mirada hacia
el suelo permanentemente. En ciertos momentos musita en voz baja. Su
pensamiento es de velocidad adecuada, pero en varias ocasiones no se
comprende adecuadamente lo que intenta decir y no responde lo que se
le pregunta. En un momento dice una palabra inadecuada: se refiere a
que está en un “embrollamiento mental”. Dice que se ha sentido “per-
seguido”, pero no explica mayormente esa idea. No refiere ideas de auto
o heteroagresión. Afirma que escucha voces dentro de su cabeza que le
dicen “fome... fome”. Su afectividad impresiona no concordante con su
relato, más bien muy poco reactiva o “plana” y su psicomotricidad está
globalmente disminuida (el caso continúa al finalizar el capítulo).
1. Aspectos clínicos de las psicosis
En su definición, el grupo de las psicosis puede ser considerado como

síndrome, es decir, como una entidad clínica que puede tener distintas
etiologías. Su núcleo sintomático corresponde a la pérdida del juicio o
contacto con la realidad, lo que suele manifestarse, dependiendo de sus
etiologías, como alteraciones conductuales, sensoperceptivas, de las ideas
y creencias, de la afectividad, la psicomotricidad, de la cognición y del
pensamiento. El presente capítulo abordará las psicosis no afectivas con
lucidez de conciencia. En ellas, su etiología no obedece primariamente
a desórdenes del ánimo, por lo que excluimos las psicosis presentadas
en los trastornos depresivos –monopolares o bipolares– incluidas en las
llamadas psicosis afectivas. Se excluye también el grupo de psicosis con
compromiso de conciencia o cuadros confusionales que son incluidas en
la entidad denominada delirium.
Aunque se ha avanzado en el conocimiento sobre la psicosis, el
diagnóstico continúa siendo principalmente clínico. Actualmente,
existen dos principales sistemas clasificatorios que organizan y defi-
nen los criterios diagnósticos, corresponden al Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Psi-
quiátrica Americana (actualmente en su versión 5; American Psychiatric
Psicosis 139
Association, 2013) y a la Clasificación Internacional de Enfermedades

(CIE) de la Organización Mundial de la Salud (actualmente en su re-
ciente versión 11; Organización Mundial de la Salud, 2019), siendo esta
última la utilizada en los Servicios de Salud de Chile.
Como criterio general, ambas clasificaciones se basan en la pre-
sencia o ausencia de determinados síntomas y signos, su duración, curso
temporal e impacto en la funcionalidad. Asimismo, siempre establecen
criterios de exclusión que obliga a realizar un adecuado diagnóstico di-
ferencial con otras patologías médicas y/o de consumo de sustancias que
pueden manifestarse también con sintomatología psicótica.
La aproximación clínica diagnóstica de las psicosis no afectivas que
se revisa a continuación comprende a la Esquizofrenia, el Trastorno Esqui-
zoafectivo, el Trastorno Delirante, el Trastorno Psicótico Agudo y Transi-
torio, las Psicosis Breves, el Trastorno Esquizotípico, el Trastorno Psicótico
inducido por Sustancias, la Catatonía y el Trastorno Esquizofreniforme.
Esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las psicosis no afectivas más prevalentes, que

suele presentarse durante la adolescencia o al principio de la vida adul-
ta. Suele tener un curso episódico, aunque hasta un 40-50 % logra una
remisión sintomática (no más que síntomas leves) a los seis meses. Por
otro lado, entre un 20-30 % puede presentar una resistencia al trata-
miento, donde más del 80 % se observa desde el inicio de la enfermedad
(Kahn et al., 2015; C. Mena et al., 2018). Las clasificaciones actuales
destacan la importancia de especificar si se trata del primer episodio o de
múltiples episodios, así como determinar si la respuesta al tratamiento es
total, parcial o existen síntomas continuos. Por otro lado, incorporan la
evaluación multidimensional de áreas sintomatológicas prioritarias y que
determinan acciones terapéuticas y pronósticas. Estas son, los síntomas
positivos, negativos, cognitivos, depresivos, maníacos y psicomotores.
El DSM-5 ha mantenido una categoría diagnóstica denominada
Trastorno esquizofreniforme. La diferencia con la esquizofrenia es que
la temporalidad total de los síntomas, incluyendo las fases iniciales o pro-
drómicas, es menor de meses. Por lo tanto, es un diagnóstico que debe ser
reevaluado observando su evolución temporal lo que permite al clínico
ser cuidadoso respecto al diagnóstico demasiado precoz de esquizofrenia.
Tabla 1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA ESQUIZOFRENIA SEGÚN DSM-5

Y CIE-11
DSM-5 CIE-11
A. Dos (o más) de los síntomas siguien- Dos de los siguientes síntomas deben
tes, cada uno de ellos presente durante presentarse por al menos un mes de
una parte significativa de tiempo duran- duración, y uno de ellos debe ser algún
te un período de un mes (o menos si se síntoma entre a) y d):
trató con éxito). Al menos uno de ellos
ha de ser (1), (2) o (3): a) Ideas delirantes persistentes (defi-
nidas como ideas falsas o irreales no
1. Delirios o Ideas delirantes. asociadas a la cultura que se sostiene
2. Alucinaciones. con certeza y no se modifica con con-
3. Discurso desorganizado. tra-argumentaciones. Por ejemplo,
4. Comportamiento o conductas desor- ideas persecutorias delirantes).
ganizadas o síntomas catatónicos. b) Alucinaciones persistentes (audi-
5. Síntomas negativos. tivas con frecuencia, pero pueden
corresponder a otras modalidades
B. Durante una parte significativa del sensoriales).
tiempo desde el inicio del trastorno, el c) Pensamiento desorganizado (al-
nivel de funcionamiento en uno o más teraciones en el curso formal del
ámbitos principales, como el trabajo, las pensamiento, con pérdida de las aso-
relaciones interpersonales o el cuidado ciaciones o neologismos, entre otras
personal, está muy por debajo del nivel alteraciones).
alcanzado antes del inicio (o cuando co- d) Fenómenos de influencia, pasividad o
mienza en la infancia o la adolescencia control.
fracasa la consecución del nivel espe- e) Síntomas negativos (baja motivación,
rado de funcionamiento interpersonal, anhedonia, alogia, retraimiento social
académico o laboral). y aplanamiento afectivo).
C. Los signos continuos del trastorno f) Conducta severamente desorganiza-
persisten durante un mínimo de seis da que impide actividades orientadas
meses. Este período de seis meses ha hacia un objetivo.
de incluir al menos un mes de sínto- g) Alteraciones psicomotoras como
mas (o menos, si se trató con éxito) que estupor o agitación catatónica, altera-
cumplan el Criterio A (es decir, síntomas ciones en las posturas, pseudoflexibi-
de fase activa) y puede incluir períodos lidad cérea, negativismo o mutismo,
de síntomas prodrómicos o residuales. ecolalia o ecopraxia.
Durante estos períodos prodrómicos o
residuales, los signos del trastorno se
pueden manifestar únicamente por
síntomas negativos o por dos o más
síntomas enumerados en el Criterio
A presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias extrañas, experiencias percep-
tivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno es-
quizoafectivo y el trastorno depresivo o
bipolar con características psicóticas.
E. El trastorno no se puede atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga o medicamento) o a otra
afección médica.
Psicosis 141
Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo suele presentar una dificultad diagnósti-

ca entre los clínicos, toda vez que los síntomas anímicos suelen estar
frecuentemente presente en los pacientes con esquizofrenia. De esta
manera, muchas veces se ha privilegiado un diagnóstico longitudinal
de la enfermedad basado en su curso, especialmente para observar la
recuperación sintomática y funcional inter-episodios ya que, en compa-
ración con la esquizofrenia, las personas con trastornos esquizoafectivos
presentan escasos síntomas negativos. Sin embargo, puede observarse
un curso de síntomas persistentes o continuos, donde el diagnóstico di-
ferencial con la esquizofrenia es particularmente complejo (Mancuso
et al., 2015).
Tabla 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO

ESQUIZOAFECTIVO SEGÚN DSM-5 Y CIE-11
DSM 5 CIE 11
A. Un período ininterrumpido de 1. Todos los requerimientos para el

enfermedad durante el cual existe diagnóstico de esquizofrenia están
un episodio mayor del estado de presentes, concomitantemente o al
ánimo (maníaco o depresivo mayor) mismo tiempo que síntomas aními-
concurrente con el Criterio A de cos que cumplen los requerimientos
esquizofrenia. diagnósticos para un episodio depre-
B. Delirios o alucinaciones durante sivo moderado o severo, un episodio
dos o más semanas en ausencia de maniaco o mixto.
un episodio mayor del estado de áni- 2. El inicio de los síntomas psicóticos
mo (maníaco o depresivo) durante y anímicos es simultaneo o separado
todo el curso de la enfermedad. por pocos días.
C. Los síntomas que cumplen los 3. La duración de ambos grupos sin-
criterios de un episodio mayor del tomáticos es de al menos un mes.
estado de ánimo están presentes du-
rante la mayor parte de la duración
total de las fases activa y residual de
la enfermedad.
Trastorno Delirante
El trastorno delirante, antes llamado “Paranoia Vera”, se caracteriza por

la presencia de delirio(s) sistematizado(s) como elemento psicopatológi-
co central. Clásicamente, el paciente presenta interpretaciones deliran-
tes mientras el resto del examen psicopatológico suele verse conservado,
a excepción de la etapa clínica en que se compromete la afectividad por
lo omnipresente de la idea delirante. Se ha observado que las personas

con un trastorno delirante logran tener menos áreas comprometidas en
comparación con la esquizofrenia. La idea o sistema delirante tiende
a no ser bizarro, lo que hace compleja su diferenciación con ideas que
pueden ser sobrevaloradas o culturalmente intensas, pero no necesaria-
mente delirantes. La opinión de cercanos o familiares puede ser de gran
utilidad. Se ha descrito que la presentación puede ser en etapas más
avanzadas de la vida y que no es infrecuente la comorbilidad con un
trastorno de personalidad previo (Muñoz-Negro et al., 2018). Las ideas
delirantes más frecuentes y que el DSM-5 las indica como especifica-
dores son de tipo erotomaníaco, de grandeza, celotípicas, persecutorias,
somáticas o mixtas.
Tabla 3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO DELIRANTE

SEGÚN DSM-5 Y CIE-11
DSM-5 CIE 11
A. Presencia de uno (o más) delirios 1. Presencia de un delirio o grupo de

de un mes o más de duración. delirios, habitualmente persistente
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A por al menos tres meses o mucho
de esquizofrenia. más tiempo, en ausencia de un epi-
Nota: Las alucinaciones, si existen, no sodio depresivo, maníaco o mixto.
son importantes y están relacionadas 2. El contenido de las ideas deli-
con el tema delirante (p. ej., la sensa- rantes es variable, pero tienden a
ción de estar infestado por insectos mantenerse en cada individuo. Las
asociada a delirios de infestación). ideas delirantes más comunes son
C. Aparte del impacto del delirio(s) o persecutorias, somáticas, grandiosas,
sus ramificaciones, el funcionamien- de celos, y erotomaníacas.
to no está muy alterado y el com- 3. Ausencia de claras y persistentes
portamiento no es manifiestamente alucinaciones auditivas, pensa-
extravagante o extraño. miento desorganizado, experiencias
D. Si se han producido episodios de influencia, pasividad, control o
maníacos o depresivos mayores, síntomas negativos característicos de
estos han sido breves en compara- la esquizofrenia. Sin embargo, puede
ción con la duración de los períodos haber alucinaciones relacionadas
delirantes. con el contenido de la idea delirante.
E. El trastorno no se puede atribuir 4. Excluyendo acciones o actitu-
a los efectos fisiológicos de una des directamente asociadas con el
sustancia o a otra afección médi- sistema delirante, la afectividad, el
ca y no se explica mejor por otro discurso y la conducta no son habi-
trastorno mental, como el trastorno tualmente afectados.
dismórfico corporal o el trastorno
obsesivo-compulsivo.
Psicosis 143
Trastorno psicótico agudo, breve y transitorio
Las psicosis tienen en general un alto impacto en la funcionalidad de

quienes la presentan y en su entorno. Hemos visto que varios cuadros
que presentan psicosis corresponden a patologías de curso prolongado.
No obstante, pueden cursar en períodos cortos de tiempo sin necesa-
riamente impactar la funcionalidad de manera prolongada. Estas psi-
cosis pueden no tener desencadenantes aparentes, por lo cual ya no se
les denomina “reactivas”. Ambos sistemas clasificatorios denominan de
manera diferente a estos cuadros de aparición súbita, polimorfa y breve.
Como se verá a continuación, los tiempos de evolución del cuadro tam-
bién es levemente distinto entre ambas clasificaciones.
Tabla 4 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO PSICÓTICO BREVE,

Y AGUDO Y TRANSITORIO SEGÚN DSM-5 Y CIE-11
DSM 5 CIE 11
(Trastorno Psicótico Breve) (Trastorno Psicótico agudo y transitorio)
A. Presencia de uno (o más) de los 1. Inicio agudo de síntomas psicóticos,

siguientes síntomas: Al menos uno que puede incluir delirios, alucina-
de ellos ha de ser (1), (2) o (3): ciones, pensamiento desorganizado,
experiencias de influencia, pasividad
1. Delirios. o control que emergen sin pródromo,
2. Alucinaciones. progresando de un estado no psicótico
3. Discurso desorganizado (p. ej., hacia un claro estado psicótico dentro
disgregación o incoherencia de dos semanas.
frecuente). 2. Los síntomas pueden cambiar rápi-
4. Comportamiento muy desorgani- damente, tanto en naturaleza como in-
zado o catatónico. tensidad, incluso dentro del mismo día.
La duración de los síntomas no excede
B. La duración de un episodio del los 3 meses, comúnmente tiene una
trastorno es al menos de un día, duración de pocos días hasta un mes.
pero menos de un mes, con retorno
final total al grado de funcionamien-
to previo a la enfermedad.
C. El trastorno no se explica mejor
por un trastorno depresivo mayor o
bipolar con características psicóti-
cas u otro trastorno psicótico como
esquizofrenia o catatonía, y no se
puede atribuir a los efectos fisioló-
gicos de una sustancia (p. ej., una
droga o un medicamento) o a otra
afección médica.
Catatonía es un desorden neuropsiquiátrico complejo que puede ser in-

dependiente, pero que la mayoría de las veces es manifestación de y/o
secundario a enfermedades médicas. Su prevalencia, a pesar de ser va-
riada, no ha disminuido en el tiempo. Como manifestación secundaria a
una patología psiquiátrica, los síntomas catatónicos son habitualmente
una manifestación clínica en la esquizofrenia, aunque también acom-
pañan a episodios severos en los trastornos del ánimo. En la actualidad,
el diagnóstico diferencial con enfermedades médicas y/o consumo de
sustancias es fundamental, especialmente debido a la alta prevalencia de
síntomas catatónicos en enfermedades tanto médicas como neurológi-
cas (Solmi et al., 2018).
Tabla 5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA CATATONÍA
DSM-5 CIE-11
A. El cuadro clínico está domi- 1. La catatonia es un síndrome de alte-

nado por tres (o más) de los raciones principalmente psicomotoras,
síntomas siguientes: caracterizado por la coexistencia de varios
síntomas de actividad psicomotora dismi-
1. Estupor. nuida, aumentada o anómala.
2. Catalepsia. 2. La catatonia puede ocurrir en el con-
3. Flexibilidad cérea. texto de otro trastorno mental, como la
4. Mutismo. esquizofrenia u otros trastornos psicóticos
5. Negativismo. primarios, trastornos del estado de ánimo
6. Adopción de una postura. y trastornos del neurodesarrollo, especial-
7. Manierismo. mente el trastorno del espectro autista.
8. Estereotipia. La catatonia también puede desarrollarse
9. Agitación, no influida por durante o poco después de la intoxica-
estímulos externos. ción o abstinencia de ciertas sustancias
10. Muecas. psicoactivas, incluida la fenciclidina (PCP),
11. Ecolalia. cannabis, alucinógenos como el ácido
12. Ecopraxia. lisérgico (LSD), cocaína y metanfetamina
(MDMA) o durante el uso de ciertos medi-
camentos psicoactivos y no psicoactivos.
(por ejemplo, medicamentos antipsicóti-
cos, benzodiazepinas, esteroides, disulfi-
ram, ciprofloxacina).
3. La catatonía puede ocurrir como una
consecuencia fisiopatológica directa de
una condición médica no clasificada como
trastornos mentales, del comportamiento
o del neurodesarrollo. Los ejemplos de
afecciones médicas que pueden estar aso-
ciadas con catatonia incluyen cetoacidosis
diabética, hipercalcemia, encefalopatía
hepática, homocistinuria, neoplasias, trau-
matismo craneoencefálico, enfermedad
cerebrovascular y encefalitis.
Psicosis 145
Trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos
Este diagnóstico es un desafío diario en la práctica clínica dado el uso

frecuente de sustancias psicoactivas por los consultantes, el inicio pre-
coz de su uso, la mayor periodicidad de uso por los usuarios y la mayor
potencia de las sustancias usadas. El DSM-5 hace referencia solo a la
presencia de ideas delirantes o alucinación como síntomas centrales,
pero es posible que se manifiesten otros síntomas psicóticos también.
La asociación temporal entre el consumo o abstinencia y la aparición
de los síntomas psicóticos es crucial en el diagnóstico. Si los síntomas
psicóticos persisten por más de un mes luego del consumo o abstinencia,
debe plantearse una psicosis primaria como diagnóstico diferencial. Por
último, el diagnóstico debe evitarse si se presenta dentro de un cua-
dro confusional.
Trastorno esquizotípico
El trastorno esquizotípico ha sido clasificado permanentemente den-

tro de los trastornos psicóticos en la CIE. En el DSM, es a partir de
la versión 5 que se incluye como una opción diagnóstica dentro del
espectro de los trastornos relacionados con la esquizofrenia, mientras
que en las versiones previas se consignaba como un trastorno de la per-
sonalidad. Los fundamentos de esta controversia se basa en elementos
clínicos, ya que existe un patrón conductual, perceptual y relacional
inusual, pero que no tiene la intensidad de la sintomatología psicótica;
pero también en la observación de alteraciones leves/moderadas inter-
medias en áreas cognitivas, morfológicas y genéticas que comparten
con la esquizofrenia y que hacen que este grupo tenga más riesgo de
desarrollar cuadros psicóticos completos (Diwadkar et al., 2006; Rosell
et al., 2014).
Tabla 6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO
DSM-5 CIE-11
A. Patrón dominante de deficiencias 1. Patrón duradero de un discurso

sociales e interpersonales que se inusual, percepciones, creencias y
manifiesta por un malestar agudo y conductas que no tienen la suficiente
poca capacidad para las relaciones intensidad o duración para cumplir los
estrechas, así como por distorsiones requerimientos diagnósticos de esqui-
cognitivas o perceptivas y compor- zofrenia, trastorno esquizoafectivo o
tamiento excéntrico, que comienza trastorno delirante. Este patrón incluye
en las primeras etapas de la edad los siguientes síntomas:
adulta y está presente en diver-
sos contextos, y que se manifiesta - Afecto restringido.
por cinco (o más) de los hechos - Conducta o apariencia inusual,
siguientes: excéntrica o peculiar, que es incon-
sistente con normas culturales o
1. Ideas de referencia (con exclusión subculturales.
de delirios de referencia). - Pobre contacto con otros y una ten-
2. Creencias extrañas o pensamien- dencia al aislamiento social.
to mágico que influye en el com- - Creencias inusuales o pensamiento
portamiento y que no concuerda mágico que influencia o impacta la
con las normas subculturales (p. conducta y que no es consistente con
ej., supersticiones, creencia en normas culturales o subculturales,
la clarividencia, la telepatía o un pero que no cumplen los criterios
“sexto sentido”; en niños y adoles- para una delirante o delirio.
centes, fantasías o preocupacio- - Distorsiones perceptuales inusuales
nes extravagantes). como intensas ilusiones, despersona-
3. Experiencias perceptivas in- lización, desrealización o alucinacio-
habituales, incluidas ilusiones nes auditivas u otras alucinaciones.
corporales. - Suspicacia u otras ideas paranoides.
4. Pensamientos y discurso extra- - Pensamiento vago, circunstancial,
ños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobrevalorado o pensa-
metafórico, superelaborado o miento estereotipado que se mani-
estereotipado). fiesta en un pensamiento extraño,
5. Suspicacia o ideas paranoides. pero sin una evidente, severa o grose-
6. Afecto inapropiado o limitado. ra incoherencia.
7. Comportamiento o aspecto extra- - Rumiaciones obsesivas, pero sin reco-
ño, excéntrico o peculiar. nocerla como intrusivas o no desea-
8. No tiene amigos íntimos ni con- das, habitualmente con un contenido
fidentes aparte de sus familiares dismórfico corporal, sexual o agresivo.
de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no 2. Nunca se cumple el diagnóstico de
disminuye con la familiaridad y esquizofrenia, trastorno esquizoafecti-
tiende a asociarse a miedos para- vo o trastorno delirante. Sin embargo,
noides más que a juicios negati- pueden aparecer síntomas psicóticos
vos sobre sí mismo. como ideas delirantes transitorias, alu-
cinaciones, trastorno del pensamiento,
B. No se produce exclusivamente en experiencias de influencia, pasividad o
el curso de la esquizofrenia, un tras- control, pero no tienen una duración de
torno bipolar o un trastorno depresi- más de un mes.
vo con características psicóticas, otro 3. Los síntomas deben estar presentes
trastorno psicótico o un trastorno continua o episódicamente por al menos
del espectro del autismo. dos años.
Psicosis 147
Pródromo y estados mentales de alto riesgo de psicosis (EMAR)
Ya se ha mencionado que la aparición de síntomas psicóticos puede ser

precedida de un estado prodrómico previo, caracterizado por cambios
en el funcionamiento (por ejemplo, baja en el rendimiento escolar) o
tendencia al aislamiento o por la aparición de síntomas inespecíficos,
en su mayoría, ansioso/depresivos. La importancia de poder pesquisar
este grupo, es poder acompañar precozmente a este grupo de jóvenes y,
eventualmente, iniciar un tratamiento precoz en el caso de manifestarse
síntomas psicóticos de mayor severidad. Guiados por este propósito y
persiguiendo una eventual prevención primaria, investigadores y clíni-
cos comenzaron a evaluar a grupos que podían ser de alto riesgo de
desarrollar una psicosis. Luego de más de 20 años de investigación en el
área, se ha identificado “estados mentales de alto riesgo” (EMAR) agru-
pados en aquellas personas, principalmente jóvenes, con antecedentes
familiares de psicosis y/o con un trastorno esquizotípico de personali-
dad que comienzan con un deterioro funcional; o que presenten episo-
dios psicóticos breves intermitentes; o quienes presentan un síndrome
de psicosis atenuado”, caracterizado por síntomas psicóticos menos
graves o subumbrales que generan malestar subjetivo, donde aparecen
pensamientos inusuales, anormalidades perceptuales y/o un discurso le-
vemente desorganizado pero con un juicio de la realidad relativamente
conservado (tabla 7) (Fusar-Poli et al., 2013).
Este grupo tiene un riesgo elevado de desarrollar un trastorno psi-
cótico completo (OR=9.3) con una probabilidad de transición a psicosis
aproximada de un 30 % en los tres años siguientes (Fusar-Poli et al.,
2012). Sin embargo, cerca del 70 % no llegará a desarrollar un episodio
psicótico completo por lo que, en la actualidad, no está indicado un tra-
tamiento antipsicótico preventivo. De igual modo, quienes presentan un
estado mental de alto riesgo de psicosis presentan una alta prevalencia
de otros trastornos psiquiátricos, por lo cual deben ser acompañados
adecuadamente por los equipos de salud mental para su tratamiento,
así como para pesquisar rápidamente síntomas psicóticos de mayor se-
veridad y disminuir al máximo el período de psicosis no tratada e ini-
ciar un precoz tratamiento antipsicótico y psicosocial (Salazar de Pablo
et al., 2021).
Tabla 7 ESTADOS MENTALES DE ALTO RIESGO DE PSICOSIS
Riesgo genético (Tras- Síntomas Psicóticos Síntomas psicóticos

torno Esquizotípico y/o Atenuados (síntomas breves, limitados, inter-
antecedentes familiares psicóticos menos mitentes (Brief limited
de primer grado con graves o sub-umbrales intermittent psychotic
psicosis) más deterioro que generan males- symptoms, BLIPS).
en el funcionamiento. tar subjetivo, donde
aparecen pensamientos
inusuales, anormalida-
des perceptuales y/o
un discurso levemente
desorganizado, pero
con un juicio de la
realidad relativamente
conservado).
Consideraciones clínicas finales sobre los cuadros psicóticos
Finalizamos la descripción clínica de los cuadros psicóticos con algunas

consideraciones:
1. No todo primer episodio de psicosis es esquizofrenia.

2. En Chile, las Psicosis No Afectivas son incorporadas en la ley de
Garantías Explícitas en Salud (GES) y orientadas en su manejo en
la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el primer episodio de Es-
quizofrenia (figura 1) (MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica:
Para el tratamiento de personas desde el primer episodio de Esquizofre-
nia. Santiago: MINSAL, (2016)., s.f.).
3. Mientras antes se realice el diagnóstico de psicosis es mejor el pro-
nóstico para el usuario. Este es un desafío para los médicos y equi-
pos de Atención Primaria.
4. El diagnóstico precoz implica mejor respuesta a tratamiento, me-
nos estigmatización, mejor pronóstico de la enfermedad y mayores
tasas de recuperación.
5. El médico de atención primaria debe estar capacitado para el abor-
daje inicial de una persona que cursa una psicosis no afectiva y
también para el reconocimiento y pesquisa de estados mentales de
alto riesgo de psicosis.
6. De requerir iniciar un antipsicótico hay que recordar que se deben
iniciar siempre en dosis bajas y progresivas hasta lograr la atención
de la especialidad.
Psicosis 149
7. El tratamiento integral debe incluir a la familia del usuario o su red

de apoyo más cercana.
8. Todo médico y/o equipo de la Atención Primaria debe conocer
muy bien su red de atención y deberá realizar una derivación asis-
tida hacia los centros de salud mental correspondientes.
9. La consultoría de Salud Mental es una excelente actividad de cla-
rificación de dudas diagnóstica y de formación para el médico de
APS, las que debieran ser regulares en las actividades del equipo de
Atención Primaria.
Figura 1 FLUJOGRAMA DE MANEJO CLÍNICO DE PERSONAS CON

SOSPECHA DE PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA, ADAPTADO
DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) CHILENA PARA EL
PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA.
(*) La guía GES enfocada en el primer episodio de esquizofrenia establece recomendaciones

para el tratamiento de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de ella, para
aquellos a los que por primera vez se la diagnostica y para las personas que persisten con
el diagnóstico (siempre de esquizofrenia) después del primer episodio, en todos los niveles
de atención del sistema público y privado de salud. La guía GES para el primer episodio de
esquizofrenia explicita que las patologías que se incluyen dentro del primer episodio y su
tratamiento integral posterior son las siguientes: esquizofrenia, esquizofrenia sin especifica-
ción, trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia, follie a deux con
síntomas de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico agudo con síntomas
de esquizofrenia, psicosis esquizofreniforme, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizo-
típico. Este conjunto de enfermedades las agrupamos como Psicosis No Afectivas (MINISTE-
RIO DE SALUD. Guía Clínica: Para el tratamiento de personas desde el primer episodio de
Esquizofrenia. Santiago: MINSAL.,2016).
Psicosis 151
2. Epidemiología, factores de riesgo y neurobiología de las

psicosis no afectivas
La epidemiología de las psicosis no afectivas presenta una variación

tanto en su área geográfica de presentación como en la metodología
utilizada para su registro.
Prevalencia de vida
Al agrupar las psicosis no afectivas, se han descrito prevalencias de vida

de un 2 % en la población general y medianas, de 0,7-0,8 % para esqui-
zofrenia, específicamente (McGrath et al., 2008; Moreno-Küstner et al.,
2018; Perälä et al., 2007).
En Chile, entre 1992 y 1999, Vicente y cols. realizaron el único
estudio de prevalencia de patología psiquiátrica, en cuatro provincias
(Santiago, Concepción, Iquique y Cautín), donde se observó una preva-
lencia de vida de esquizofrenia de un 0,9 % (Vicente et al., 2002).
Incidencia anual
Un metaanálisis reciente sobre la incidencia internacional de trastor-

nos psicóticos (incluyendo psicosis afectivas y no afectivas) entre el
2002 y el 2017, mostró una incidencia global de 26,6 por 100.000
años-persona (IC95 % 22-31.7), con una variación de aproximada-
mente 15 veces entre los diferentes lugares evaluados. Para las psicosis
no afectivas, los hombres tuvieron un riesgo mayor (IRR=1.6; IC95 %
1.4-1.8) en comparación con las mujeres, pero no hubo diferencias
de género para las psicosis afectivas (IRR=0,9; IC95 % 0.7-1.0). La
incidencia global de esquizofrenia fue de 18,6 por 100.00 años-per-
sona (IC95 % 15.1-22.9) con una variación desde 2.7 hasta 75,9 por
100.000 años-persona entre diferentes lugares registrados, con un ma-
yor riesgo para hombres que para mujeres (IRR=1.7; IC95 % 1,5-2,0)
( Jongsma et al., 2019).
En Chile, un reciente estudio con más de 30.000 casos derivados
al GES primer episodio de esquizofrenia mostró una incidencia de 18,9
por 100.000 años-persona (IC95 % 18.7-19.1) de psicosis no afecti-

vas (González-Valderrama et al., 2022). La figura 2 muestra la tasa de
Incidencia por 100.000 años-persona en Chile estratificado por sexo
y edad.
Figura 2 TASA DE INCIDENCIA DE PSICOSIS NO AFECTIVAS POR 100.000

AÑOS-PERSONA EN CHILE, ESTRATIFICADO POR SEXO Y EDAD
(González-Valderrama et al., 2022).
60 57,6
Incidencia por 100.000 años-persona
50
42,4 Masculino Femenino
40
(2005-2018)
29,5
30
22,9
16 17,5
20 14,2 15,1
13 ,7 13 13 ,4
12,1 12,6 12,3
10 11 12,3 12,3 9,8
10,3
8,6 8,5
6,3
0
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Grupos etarios
La importancia de conocer la prevalencia e incidencia de los trastornos

psicóticos radica en estimar la población potencialmente consultante en
los servicios de salud y así asignar los recursos en forma adecuada por
parte de quienes toman las decisiones en salud.
Factores de Riesgo
Tanto la esquizofrenia como las diferentes Psicosis No Afectivas se han

asociado a diferentes factores de riesgo que se asocian a su aparición.
Psicosis 153
Factores Genéticos
La heredabilidad de factores genéticos asociados a la esquizofrenia,

como patología índice de las psicosis no afectivas, se ha estimado entre
un 80-85 % (Cardno & Gottesman, 2000). En estudios de seguimiento
de gemelos monocigotos, se ha observado que si el gemelo índice pre-
senta una esquizofrenia, entre el 41-65 % del otro gemelo también desa-
rrolla una esquizofrenia. Esta concordancia disminuye entre un 0-28 %
en gemelos dicigotos (Cannon et al., 1998). Asimismo, si ambos padres
presentan una esquizofrenia, se ha observado un 27,3 % de riesgo que
un hijo desarrolle esquizofrenia (que aumenta a un 39,2 % si se amplía
el espectro diagnóstico a trastornos relacionados con la Esquizofrenia) y
un 7 % si solo un padre presenta esquizofrenia (Gottesman et al., 2010).
Los estudios de asociación de genoma completo (GWAS, por sus
siglas en inglés) ha permitido buscar asociaciones entre polimorfismos
de ciertos genes (polimorfismos de nucleótido simple, SNPs, por su si-
gla en inglés), más que una mutación específica de un gen determinado
que pueda producir una enfermedad.
En la actualidad, se han identificado 108 locus genéticos (posición
de un gen o de una secuencia específica dentro de un cromosoma) aso-
ciados con la esquizofrenia, de los cuales un grupo significativo está
asociado a receptores de dopamina; neurotransmisión glutamatérgi-
ca; canales de calcio y plasticidad sináptica (Schizophrenia Working
Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2014). Los resulta-
dos en esta área han permitido avanzar a hacia el desarrollo de un
perfil de riesgo poligénico (risk profile scores (RPS), por su sigla en
inglés) en el cual se ha observado una asociación positiva entre un ma-
yor número de locus genéticos de riesgo y los casos con esquizofrenia,
aunque sin una adecuada capacidad predictiva aún. Como mencio-
namos anteriormente, el sexo masculino, determinado genéticamen-
te, se ha asociado permanentemente con un mayor riesgo de psicosis
no afectivas (OR=1,4-1,7)(3,5) así como la edad del padre >35 años
(OR=1,28) lo que podría estar asociado a mutaciones “de novo” en las
células germinales.
Por lo tanto, el componente genético ha estado claramente asocia-
do al desarrollo de las psicosis no afectivas, especialmente la esquizo-
frenia. Sin embargo, hasta la actualidad explican una proporción menor
de la totalidad de los casos, por lo que los factores ambientales y la
interacción gen-ambiente tiene un rol fundamental en el inicio y mani-

festación de este grupo de psicosis.
Factores No Genéticos
Estudios observacionales han identificado diversos factores no genéti-

cos asociados a las psicosis no afectivas, especialmente a la esquizofrenia.
1) Factores de exposición durante el embarazo y el parto
En un metaanálisis reciente con 153 estudios y 98 factores de riesgo y

protectores para psicosis, Davies y cols. (2020) confirmaron la asociación
significativa de diversas complicaciones perinatales y obstétricas con el
desarrollo de psicosis: cualquier déficit nutricional durante el embarazo
(OR=1,40); hipertensión materna (OR=1,40); hipoxia (OR=1,63); ro-
tura prematura de membrana (OR=2,29); polihidroamnios (OR=3,05)
o complicaciones obstétricas no especificadas (OR= 1,83); peso al na-
cer <2000gr (OR=1,84); <2500gr (OR=1,53); 2500-2999 (OR=1,23);
parto prematuro (OR=1,35) y malformaciones congénitas (OR=2,35)
y subóptimas visitas antenatales de control (OR=1,83); infecciones ma-
ternas durante el embarazo (OR=1,27) y estrés materno no especificado
durante el embarazo (OR=2,40) (Davies et al., 2020).
2) Factores expresados durante el desarrollo
El coeficiente intelectual normal se ha asociado a un menor riesgo de

desarrollar psicosis (OR=0,46) (Radua et al., 2018). Como menciona-
mos anteriormente, los estados mentales de alto riesgo tienen una alta
probabilidad de desarrollar un trastorno psicótico completo (OR=9,3)
con un riesgo estimado de transición de un 29 % en los tres años si-
guientes (Fusar-Poli et al., 2012).
3) Factores de exposición durante el desarrollo
Existen diversos factores de exposición considerados de riesgo para

desarrollar psicosis, tales como la migración (OR=3,22); pobreza
(OR=2,16); urbanicidad (OR=2,2); episodios traumáticos en la infancia/
Psicosis 155
adolescencia (OR=3,2); pertenecer a minorías étnicas (OR=2,5-4,3) y

altos niveles de consumo de cannabis (OR=3.9)(Marconi et al., 2016;
Radua et al., 2018).
4) Interacción gen-ambiente
Por último, interesantemente, últimamente se ha identificado cuál es el

riesgo adicional que entrega la interacción entre la vulnerabilidad ge-
nética, más la exposición a otros factores de riesgo simultáneamente.
Guloksuz y cols. (2019) mostraron recientemente los resultados de esta
interacción y el presentar un puntaje alto de riesgo poligénico (es decir,
tener al menos un 75 % de los locus genéticos de riesgo) más un consumo
excesivo de cannabis entrega cinco veces más riesgo que ambos factores
por separado (Guloksuz et al., 2019).
La forma en que los diversos factores de riesgo interactúan entre
sí es objeto de intensa investigación científica, principalmente con el
objetivo central de conocer la etiopatogenia y fisiopatología de la psi-
cosis, y así orientar focalizadamente tratamientos eficaces y eventuales
intervenciones primarias para prevenir la aparición de los trastornos psi-
cóticos, especialmente la esquizofrenia
Neurobiología de la Psicosis. Diversos circuitos de neurotransmi-
sión han sido involucrados en la aparición de los síntomas psicóticos.
Dopamina
Diversas líneas de investigación han asociado a la dopamina con la

aparición de los síntomas psicóticos. En primer lugar, se ha observado
que las anfetaminas producen liberación de dopamina en el área me-
solímbica en voluntarios sanos e inducen síntomas psicóticos similares
a los observados en la esquizofrenia, los cuales son atenuados cuando
se utilizan fármacos antipsicóticos antagonistas de los receptores de
dopamina, especialmente D2 y D3 (O. Howes et al., 2015). En esqui-
zofrenia, Howes y cols. mostraron que la alteración más significativa
encontrada en la psicosis sería el aumento de la síntesis y liberación
de dopamina a nivel pre-sináptico en el cuerpo estriado (O. Howes et
al., 2015; O. D. Howes et al., 2012; O. D. Howes & Kapur, 2009; Kaar
et al., 2020).
En contraste con la eventual hiperdopaminergia a nivel del estria-

do, en la esquizofrenia, específicamente, se ha evidenciado una disminu-
ción de la liberación de dopamina en la regiones corticales en relación
a controles sanos, lo que podría asociarse con las alteraciones cognitivas
encontradas en ella (O. D. Howes et al., 2012).
Serotonina
Los efectos alucinatorios y psicodélicos de la dietilamida de ácido li-

sérgico (LSD, por su sigla en inglés) están asociados a un estímulo del
receptor 5-HT2A (como agonista parcial) y 5-HT1A (como agonista)
de serotonina. Por otro lado, el antagonismo de los receptores 5-HT2A
por parte de los antipsicóticos de segunda generación, como risperidona,
podrían apoyar el rol de la serotonina en la aparición de síntomas psicó-
ticos, aunque esta asociación aún no ha sido claramente establecida (O.
Howes et al., 2015).
Glutamato
Los receptores NMDA (N-methyl- D-aspartate) son receptores gluta-

matérgicos involucrados en el aprendizaje y
la memoria. Antagonistas NMDA como la ketamina y fenciclidina in-
ducen síntomas psicóticos, déficits cognitivos y conductas bizarras si-
milares a las observadas en la esquizofrenia. Asimismo, se ha observado
que la ketamina induce la liberación de dopamina en el cuerpo estriado,
por lo que se ha planteado que en la esquizofrenia podría existir una
hipofunción glutamatérgica primaria que llevaría a una hiperdopami-
nergia a nivel mesolímbico (O. Howes et al., 2015).
GABA (ácido γ-aminobutírico)
Con respecto al sistema inhibitorio GABAérgico, se ha postulado una

hipofunción que podría tener un rol en la hiperdopaminergia a nivel
de cuerpo estriado. Esta hipótesis ha sido apoyada al encontrarse bajos
niveles de la enzima Glutamato Decarboxilasa 67 (GAD67, que limita
Psicosis 157
la síntesis de GABA) y alteraciones en el gen que la codifica (GAD1)

en personas con esquizofrenia (O. Howes et al., 2015).
Sistema cannabinoide
El sistema de endocannabinoides ha sido de especial interés en la in-

vestigación en psicosis, especialmente debido al riesgo de desarrollar un
trastorno psicótico en aquellos consumidores frecuentes del componen-
te psicoactivo tetrahidrocanabinol (Δ9-THC)(Marconi et al., 2016). Se
postula que los endocanabinoides como la anandamida (Narachidono-
ylethanolamine, AEA) y el 2-arachidonoylglycerol (2-AG) actúan en
receptores pre-sinápticos CB1 y tendrían una función inhibitoria de la
liberación de neurotransmisores, incluyendo la dopamina. Una desre-
gulación en el sistema de endocanabinoides, como la disminución de
AEA observada en consumidores de Δ9-THC, podría desinhibir la li-
beración de dopamina y facilitar la aparición de síntomas psicóticos. Por
otro lado, el Canabidiol (CBD) podría inhibir la Ácido Graso Amida
Hidrolasa (FAAH), y aumentar los niveles de AEA, inhibiendo así a
las neuronas dopaminérgicas (O. Howes et al., 2015). Esta actividad
antipsicótica de CBD ha tenido reportes iniciales que pueden ser pro-
misorios en el futuro (McGuire et al., 2018).
Estrés, inflamación e hipótesis integradoras
Una hipótesis integradora que podría explicar la etiopatogenia de la psi-

cosis es el llamado “modelo neural extendido de diátesis-estrés” (Pruess-
ner et al., 2017). Este modelo sostiene que el estrés sostenido, producido
por múltiples factores, llevarían a elevaciones crónicas de cortisol. Los
altos niveles de cortisol producirían una disminución y sensibilización
de los receptores de glucocorticoides lo que disminuiría, a su vez, la
capacidad de regular los niveles tanto de cortisol como de hormona li-
beradora de corticotrofina (CRH).
Esta disfunción del sistema Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal, junto
con eventuales vulnerabilidades genéticas, podrían producir alteraciones
tanto en el sistema GABAérgico/Glutamatérgico como Dopaminér-
gico y, al mismo tiempo, favorecer un estado pro-inflamatorio a través
de la elevación de citokinas como IL-1 e IL-6. Este modelo podría

explicar los cambios morfológicos, de conectividad neuronal y de neuro-
modulación observados en la psicosis, especialmente en la esquizofrenia
(Pruessner et al., 2017).
3. Evaluación y diagnóstico diferencial
Como se mencionó anteriormente, las psicosis no afectivas son un

síndrome y pueden ser secundarias a otras patologías. La evaluación
integral incluye una adecuada anamnesis próxima y remota de los
síntomas psiquiátricos, pero también de los antecedentes médicos y
quirúrgicos. El examen físico y neurológico debe descartar otras pa-
tologías que puedan causar secundariamente una psicosis. La tabla 8
resume las evaluaciones de laboratorio y complementarias mínimas y
según la circunstancia clínica. Su objetivo no es solamente el descartar
otras patologías como causas de psicosis, sino que también tener una
evaluación basal de parámetros que pueden ser alterados por el trata-
miento, por ejemplo, los parámetros metabólicos o la función cardíaca.
La tabla 9 plantea algunos diagnósticos diferenciales para las psicosis
no afectivas.
Tabla 8 EVALUACIONES DE LABORATORIO, IMÁGENES Y

NEUROFISIOLÓGICAS EN LA PSICOSIS
Evaluación inicial mínima Según circunstancias

Hemograma Neuroimagen (RNM o TAC cerebral)
(recomendado)
TSH Test de drogas (recomendado)
Perfil Lipídico Test embarazo (recomendado)
Pruebas hepáticas VIH/ VDRL o RPR/ VHB-VHC
Glicemia EEG estándar o con privación de
sueño
Creatinina plasmática/BUN/Electrolitos
Plasmáticos/Orina Completa
Electrocardiograma
Psicosis 159
Tabla 9 CAUSAS DE PSICOSIS SECUNDARIA (KESHAVAN & KANEKO, 2013)
Causas Ejemplos
Trauma TEC
Enfermedades autoinmunes Lupus, encefalitis autoinmunes
Trastornos congénitos Síndrome Velocardiofacial
TUS THC, LSD, MDMA, Ketamina,
Alteraciones cerebrovasculares o AVE; hematoma subdural; tumores
Tumores cerebrales
Trastornos metabólicos Feocromocitoma; Enfermedad de
Wilson
Alteraciones relacionadas con la dieta Déficit de Vit B12
Infecciones Meningoencefalitis virales; encefali-
tis por VIH; Neurosífilis
Endocrinos Hiper o hipotiroidismo;
hiperparatiroidismo
Convulsiones Crisis parciales complejas; Epi Lóbu-
lo Temporal
Enfermedades desmielinizantes o Esclerosis Múltiple; Demencia por
degenerativas Cuerpos de Lewy o Demencias Rápi-
damente Progresivas
4. Abordaje terapéutico de las psicosis no afectivas: Principios y

orientaciones generales para los equipos de atención primaria
en salud
El abordaje terapéutico de las psicosis ha presentado importantes cam-

bios en los últimos 25 años. Estos cambios han avanzado desde una idea
de deterioro inevitable de las personas con psicosis/esquizofrenia, hacia
un enfoque centrado en la recuperación, sustentada en el beneficio de
una intervención temprana.
El énfasis en una intervención precoz en psicosis se ha basado en
tres pilares principales: el primero está estrechamente relacionado con el
concepto de “período crítico”, desarrollado por Max Birchwood, quien
observó que en los primeros cinco años posteriores al primer episodio de
psicosis se producía el mayor deterioro clínico y psicosocial; donde ocu-
rrían 2/3 de los suicidios y el 70 % de las rehospitalizaciones (Birchwood
et al., 1998). Bajo este concepto, las etapas iniciales de la psicosis cons-
tituyen una ventana de oportunidad para quienes han debutado con
una psicosis, pudiéndose beneficiar de mejor forma con intervenciones
farmacológicas y psicosociales adecuadas. El segundo pilar se ha sus-

tentado en el impacto que generan los períodos más prolongados de
síntomas psicóticos no tratados o lo denominado “duración de la psi-
cosis no tratada” (Penttilä et al., 2014). Por último, la mayor eficacia de
un abordaje especializado, integral, optimista, anti-estigma, y basado en
las necesidades individuales y centrado en la recuperación que ofrecen
los servicios de primeros episodios de psicosis han determinado la im-
portancia de la intervención temprana en psicosis (Correll et al., 2018).
Las intervenciones terapéuticas deben ser interdisciplinarias, in-
tegrales e involucrando a los diferentes niveles de atención en salud. Es
muy importante una coordinación adecuada entre la atención primaria
de salud con los niveles de especialidad secundarios y terciarios, para
responder de manera adecuada a las diferentes necesidades de las per-
sonas que presentan un primer episodio de psicosis. Las intervenciones
pueden incluir tratamientos farmacológicos, intervenciones psicológicas
individuales y familiares, psicoeducación, apoyo vocacional (educacional
y laboral), intervenciones en salud física, intervenciones sociales, trabajo
en red e intersectorial, intervenciones para el manejo de alcohol y sus-
tancias, apoyo entre pares, por mencionar algunas. La tabla 10 resume
las intervenciones potenciales, características y lugar de la red de salud
donde pueden ser implementadas.
Las intervenciones de los equipos de salud debiesen buscan trans-
mitir esperanza para las personas que presentan una psicosis: cuatro de
cada cinco pacientes responderán al tratamiento durante el primer año
y uno de cada cinco pacientes no presentará nuevos episodios de psicosis
dentro de los siguientes cinco años, luego del primer episodio psicótico
(Sami et al., 2017). De la misma manera, se debe promover desde el
inicio la posibilidad de una participación activa para las personas que
experimentan una psicosis, apoyándoles en la toma de decisiones res-
pecto de su tratamiento y promoviendo sus respectivos procesos de re-
cuperación personal.
Existen numerosas guías clínicas internacionales que dan cuenta
del abordaje de las psicosis en las diferentes etapas de su tratamiento
(Hui et al., 2019). Para Chile existe disponible una Guía de Prácti-
ca Clínica (GPC) que, enmarcada en la ley de Garantías Explícitas en
Salud (GES), da los principales lineamientos respecto de la sospecha,
diagnóstico y tratamiento del primer episodio de Esquizofrenia (MI-
NISTERIO DE SALUD. Guía Clínica: Para el tratamiento de personas
Psicosis 161
Tabla 10 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN PSICOSIS
Nivel de Atención donde

Intervención terapéutica Principales características
se implementa
Tratamiento Tratamiento inicial con Atención primaria en la
farmacológico antipsicóticos, idealmente sospecha y en el segui-
de 2ª generación. miento a largo plazo (per-
Posible su inicio desde la sonas estabilizadas).
sospecha diagnóstica. Nivel de especialidad en
casos de más complejidad
y resistencia.
Psicoterapia Individual Atenciones psicológicas Nivel de especialidad
para la persona afecta- en los centros que esté
da por psicosis. Objetivo disponible.
general: manejo de estrés.
Otros objetivos según
necesidad del cliente.
Psicoeducación Respecto de las principa- Nivel de especialidad
les características de la en los centros que esté
psicosis y sus tratamien- disponible.
tos. Puede ser para per-
sonas con psicosis y/o sus
familias /redes de apoyo.
Psicoterapia familiar Terapia de familia orien- Nivel de especialidad
tada a resolución de en los centros que esté
conflictos y favorecer es- disponible.
tabilización de la persona
con psicosis
Apoyo vocacional (educa- Promoción temprana APS y nivel de especia-
cional y/o laboral) para mantener/completar lidad, énfasis en accio-
estudios (escolaridad, su- nes coordinadas y no
periores) y/o inicio/retorno duplicadas.
laboral.
Intervenciones en salud Promoción temprana de En todos los niveles. APS
física cuidados de salud y activi- rol clave en intervenciones
dad física, prevención de terapéuticas.
efectos secundarios meta-
bólicos de psicofármacos.
Intervenciones sociales y Acceso a beneficios socia- En todos los niveles. Énfa-
trabajo intersectorial les según corresponda y sis en acciones coordina-
a prestaciones otorgadas das y no duplicadas.
intersectorialmente.
Intervenciones para el Acciones preventivas y Nivel de especialidad
manejo de alcohol y/o tratamiento de consumo en los centros que esté
sustancias de alcohol y sustancia disponible. Derivación
(patología dual). a prestadores externos
especializados (ej, comuni-
dad terapéutica).
Apoyo entre pares Apoyo formal o informal En todos los niveles (se de-
entre personas que han biese promover y apoyar).
recibido un diagnóstico de
psicosis.
desde el primer episodio de Esquizofrenia. Santiago,.2016). Dentro de las

revisiones recientes, destacamos la realizada por Maj y cols. y W. Car-
penter que permiten una muy interesante mirada respecto de las prin-
cipales características y desafíos futuro en el tratamiento de las psicosis
primarias (Carpenter, 2021; Maj et al., 2021).
Tratamiento farmacológico
Toda persona que presente un episodio psicótico es candidata para ini-

ciar un tratamiento farmacológico, siendo los antipsicóticos los psico-
fármacos de elección. El inicio de este tratamiento debe ser considerado
desde el inicio, incluyendo el período de sospecha clínica del cuadro
cuando se espera la evaluación del nivel de especialidad de psiquiatría/
salud mental. Aunque los antipsicóticos de segunda generación (por
ejemplo, risperidona, quetiapina, olanzapina o aripiprazol) tienden a
ser preferidos a los de primera generación (por ejemplo, haloperidol o
clorpromazina) debido a su menor frecuencia de efectos adversos ex-
trapiramidales, la mayor prevalencia de aumento de peso y alteracio-
nes metabólicas y endocrinas hacen que su uso deba ser cercanamente
monitorizado. En general, los principios de uso de los antipsicóticos
están bien establecidos: incluir activamente a la persona y familia en la
decisión del inicio de la medicación; explicar razones de la indicación,
así como también sus riesgos y beneficios; iniciar con dosis bajas y au-
mentar gradualmente hasta dosis que permitan disminuir la sintomato-
logía con la menor incidencia posible de efectos secundarios (Sami et
al., 2017).
Las dosis de inicio y mantención del tratamiento con antipsicóti-
cos están ampliamente disponibles. En Chile, la GPC-GES da orien-
taciones bastante claras respecto del uso y dosificación de los diferentes
antipsicóticos usados en el tratamiento de psicosis. La tabla 11 resume
parte de dichas orientaciones con énfasis en el uso en el nivel de atención
primaria en salud. Algunos antipsicóticos de depósito pudiesen estar
disponibles en el nivel de APS. El uso de clozapina aún está reservado
a cuadros que presentan una resistencia a tratamiento (psicosis o esqui-
zofrenia resistente), que es comprendida como una falta de respuesta
clínica luego de probar tratamiento con dos antipsicóticos de primera
línea en dosis adecuada y por tiempo suficiente (6-8 semanas). El inicio
Tabla 11 DOSIFICACIÓN DE PRINCIPALES ANTIPSICÓTICOS DISPONIBLES EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN DE SALUD (APS)
Riesgo de
Riesgo de
Vía de Dosis Aumento de peso
Antipsicótico Dosis inicio Dosis Máxima Síntomas
Administración Recomendada y/o alteraciones
Extrapiramidales
metabólicas
Haloperidol Oral/IM 3 a 10 mg/día en 5-15 mg /día. 60 mg/día. +++ +
2 a tres tomas
Vía Oral.
Presentación IM
en ampollas de
5 mg.
Clorpromazina Oral/IM 75 mg/día en tres 75-300 mg/día. 900 mg /día. + ++
tomas o 75 mg
por la noche.
Presentación IM:
25 mg IM cada
8 hrs.
Oral 1 a 2 mg /día. Au- 2-6 mg /día. 12 mg/día ++ +
Risperidona mentar 1 a 1,5 mg Uso de dosis >
cada 3-4 días. 6 mg/día por
especialidad.
Oral Día 1: 50mg/día 300-450 mg/día 800 mg/día. + ++
Quetiapina** en dos tomas. repartidos en
Día 2: 100 mg/día dos tomas.
en 2 tomas.
Día 3: 200 mg/día
en 2 tomas.
Día 4: 300 mg en
dos tomas.
Psicosis
continúa
163
164
Riesgo de
Riesgo de
Vía de Dosis Aumento de peso
Antipsicótico Dosis inicio Dosis Máxima Síntomas
Administración Recomendada y/o alteraciones
Extrapiramidales
metabólicas
Olanzapina Oral/IM 5 a 10 mg/día. Ve- 10-20 mg/día. Hasta 30 mg/día. + +++
locidad aumento
puede ser 2,5-5
mg cada 4 días.
Presentación
IM en ampo-
llas de 10 mg
(especialidad).
Aripiprazol Oral 5 a 10 mg/día. 10-30 mg/día. 30 mg/día. + +
Velocidad de
aumento cada
5-7 días.
Clozapina *** Oral Inicio con dosis 200-450 mg/día. 900 mg/día. + +++
de 12,5 -25 mg
noche.
Aumento pro-
gresivo y lento.
cada 25-50 mg /
semana.
IM 6.125 a 12,5 mg 12,5-25 mg cada 100 mg cada 6 ++ ++
Flufenazina IM. 2 a 4 semanas. semanas.
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Decanoato***
** Esquema de inicio propuesto de acuerdo a tolerancia clínica del paciente. Esquemas más lentos pueden ser implementados según efectos
secundarios.
*** Podría estar disponible en algunos centros de APS para continuidad de tratamiento iniciado en nivel de especialidad. Los antipsicóticos de depósi-
to de segunda generación como risperidona o paliperidona de depósito no están disponibles.
Psicosis 165
de clozapina está reservado para el nivel de especialidad dado el riesgo

de neutropenia grave (agranulocitosis) que este medicamento presenta
fundamentalmente en el primer año de tratamiento (C. I. Mena et al.,
2019).
Intervenciones no farmacológicas
Psicoterapia Individual
Las intervenciones psicológicas individuales son parte del tratamiento

requerido por muchas personas que experimentan un primer episodio
de psicosis. Los objetivos de estas intervenciones incluyen reducción de
síntomas psicóticos, manejo de estrés, mejorar estrategias de afronta-
miento y relaciones interpersonales, mejorar el funcionamiento cogni-
tivo y habilidades sociales, entre otros. La terapia cognitiva conductual
en psicosis es el tipo de psicoterapia individual con mayor eficacia en
la prevención de recaídas (Bighelli et al., 2021). sin embargo, su imple-
mentación presenta barreras importantes, incluso en países desarrolla-
dos como Reino Unido o Estados Unidos. Otros tipos de terapia que
también son implementadas en psicosis son remediación cognitiva, te-
rapia enfocada en trauma, terapias de orientación psicodinámica, mind-
fulness, y terapias narrativas (Mc Glanaghy et al., 2021).
Psicoeducación
Dentro del concepto de psicoeducación se incluyen todas aquellas in-

tervenciones destinadas a “proveer de información y educación a una
persona con psicosis respecto de su diagnóstico, tratamiento, derechos,
estrategias de afrontamiento y pronóstico” (MINISTERIO DE SALUD.
Guía Clínica: Para el tratamiento de personas desde el primer episodio de
Esquizofrenia.,2016). Dentro de este grupo se incluyen actividades de
psicoeducación individual y familiar.
Las actividades de psicoeducación individual pueden ser realizadas
en todos los niveles de atención de salud. Es una actividad costo-efec-
tiva que permite a las personas con diagnóstico de psicosis aumentar
sus competencias en el manejo de sus síntomas, efectos secundarios a
la medicación y cualquier situación relacionada con su proceso de trata-

miento y recuperación (Bighelli et al., 2021).
Las actividades de psicoeducación familiar son intervenciones es-
tructuradas en cuanto a las temáticas abordadas, frecuencia y número
de sesiones, que tienen como objetivo que familiares y redes de apoyo
de las personas con psicosis conozcan las principales características del
diagnóstico y tratamiento (Rodolico et al., 2022). Su implementación
es realizada, en general, en niveles de especialidad, pudiendo ser reali-
zada también en otros contextos, previa capacitación de los respectivos
equipos. En el contexto de la pandemia por COVID-19, ha surgido una
experiencia piloto en el Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz de San-
tiago, Chile, que ha implementado una modalidad de psicoeducación
remota sincrónica (telesalud). Si bien los resultados de esta nueva moda-
lidad son aún preliminares, se ha evidenciado un aumento en la cobertu-
ra con un mayor número de familias participando de esta intervención.
Psicoterapia familiar
Es frecuente que se realicen intervenciones familiares para personas que

experimentan una psicosis. Las intervenciones más frecuentes están en
una línea psicoeducativa (ver sección previa) o bien en búsqueda de re-
solver situaciones específicas que influyan en la evolución de la perso-
na con psicosis (ej., apoyo para resolver la situación habitacional). Un
menor número de familias requerirá de psicoterapia familiar para reci-
bir apoyo para el manejo de estrés, las formas de comunicación, la alta
expresividad emocional y el manejo de conflictos. Las intervenciones
familiares pueden ser realizadas en todos los niveles de atención y por
uno o más profesionales del equipo de salud mental (transdisciplinaria).
La terapia de familia requiere de equipos entrenados previamente en
terapia familiar, generalmente localizados en un nivel de especialidad
(Rodolico et al., 2022).
Apoyo vocacional (educacional y/o laboral)
El apoyo para una recuperación funcional rápida de personas que ex-

perimentan una psicosis implica, necesariamente, intervenciones que
Psicosis 167
promuevan la mantención de estudios y/o trabajo. El énfasis en una re-

cuperación funcional pronta es, muy posiblemente, uno de los sellos del
enfoque de intervención temprana en psicosis. El apoyo vocacional fun-
ciona mediante procesos de rehabilitación habitualmente acompañados
por un profesional terapeuta ocupacional, quien está habitualmente en
los niveles de especialidad secundario y terciario. Pero, además, es sos-
tenido por profesionales y equipos que ponen mayor foco en las ca-
pacidades y factores protectores/resiliencia que presentan las personas
con psicosis (Maj et al., 2021). Durante los últimos años, el enfoque de
empleo con apoyo denominado Individual Placement and Support (IPS)
ha demostrado evidencia consistente como estrategia para que perso-
nas con enfermedades mentales graves consigan y mantengan empleo
(Killackey et al., 2019). estando a la fecha aún pendiente demostrar su
efectividad en países de Latinoamérica.
Intervenciones en salud física
Los cuidados de la salud física de las personas con psicosis son un tema
clave que también ha emergido en los últimos 20 años, debido a un
exceso de morbimortalidad asociado a condiciones físicas, particular-
mente enfermedades cardiometabólicas en este grupo (Maj et al., 2021).
Los efectos secundarios cardiometabólicos originados por los antipsi-
cóticos y otros psicofármacos aparecen tempranamente, por lo que se
debe realizar una pesquisa precoz y activa por parte de los equipos de
salud mental de especialidad. Los principales riesgos son de síndrome
metabólico, aumento de peso y obesidad, dislipidemia, hipertensión ar-
terial y tabaquismo. Es importante señalar que, en la monitorización y
tratamiento de estas condiciones, el nivel primario de atención de salud
juega un rol fundamental. Las metas de tratamiento para parámetros
cardiometabólicos de personas con psicosis no deben ser diferentes de
los establecidos para la población general e incluyen la implementación
de intervenciones en los estilos de vida (ajustes en la dieta, aumento
de actividad física, etc.) y medicación cuando sea necesario (ej., hipo-
glicemiantes orales como la metformina, antihipertensivos, etc.). Una
serie de esfuerzos se están realizando a nivel global para sensibilizar a
los equipos de salud respecto del mayor riesgo cardiovascular que pre-
sentan las personas con psicosis, sobre todo en el periodo inicial del
tratamiento. Destacamos la iniciativa “Manteniendo el cuerpo en mente

en jóvenes con psicosis” surgida en Australia y que ha elaborado algo-
ritmos simples y de fácil implementación para la monitorización de la
salud cardiovascular de personas con psicosis (https://www.iphys.org.
au). Una adaptación chilena para dicho algoritmo se encuentra disponi-
ble para los equipos de salud en el sitio web https://www.proitp.cl/post/
con-el-cuerpo-en-mente.
Intervenciones sociales y trabajo intersectorial
Este grupo de intervenciones busca que las personas con psicosis pue-
dan acceder a aquellos beneficios sociales que faciliten y promuevan su
proceso de recuperación. Históricamente, este tipo de apoyo ha estado
enfocado en la obtención de subsidios permanentes por discapacidad
(“pensión de invalidez”, generalmente vinculada al diagnóstico de es-
quizofrenia). Sin embargo, se deben también considerar subsidios para
otras necesidades claves como vivienda o alimentación. Se debe consi-
derar la coordinación con agencias estatales no vinculadas a salud o con
organizaciones no gubernamentales que permitan ofrecer a los usuarios
de la red de salud acceder a un rango más amplio de actividades y/o
beneficios. Dentro de los procesos de tratamiento, promover y gestio-
nar la participación en actividades dentro del territorio y dentro de sus
respetivas comunidades, puede promover una mayor integración de las
personas con psicosis. Nuevamente, el rol de los equipos es clave para
promover este tipo de iniciativas. El trabajo intersectorial puede ser rea-
lizado en todos los niveles de atención, velando por una adecuada coor-
dinación para evitar la duplicidad de prestaciones.
Intervenciones para el manejo de alcohol y/o sustancias
El uso de alcohol y sustancias ilícitas influye notoriamente en la evolu-

ción de las personas con psicosis. Durante el último período el énfasis
ha sido puesto en el uso de cannabis como uno de los principales facto-
res de riesgo para psicosis: quienes usan frecuentemente cannabis tienen
dos a tres veces más riesgo de psicosis con clara evidencia de una rela-
ción dosis-respuesta (a mayor cantidad y frecuencia, mayor riesgo) (Maj
Psicosis 169
et al., 2021). Las intervenciones para personas con psicosis que, además,
cumplen con criterios para un trastorno por uso de alcohol o sustancias
(patología dual), deben ser realizadas en equipos de especialidad. La
presencia de una patología dual constituye un desafío clínico importante
con peores evoluciones y mayor riesgo de evolución a la cronicidad de
la psicosis. Dentro de las intervenciones posibles están: intervenciones
individuales, grupales, desintoxicación y, en casos de alta complejidad,
ingreso a un dispositivo cerrado voluntario (comunidad terapéutica).
Apoyo entre pares
Un enfoque contemporáneo de tratamiento para personas con psicosis

no debiese dejar fuera a los mismos usuarios de los servicios de salud
mental. La participación usuaria puede darse de diversas formas siendo
una de ellas los grupos de pares. Este tipo de grupos puede funcionar
como parte de los servicios de salud mental, o bien, de forma indepen-
diente, fomentando la abogacía para usuarios ante los diferentes pres-
tadores. Independiente del formato. Este tipo de actividades fomenta
la reinserción social y la disminución del estigma, fundamentalmente
estigma internalizado, de quienes presentan una psicosis.
Estados mentales de alto riesgo de psicosis (EMAR)
El tratamiento de quienes presentan un EMAR y su capacidad de pre-

venir la conversión a una psicosis es altamente debatido en la literatura
con resultados contradictorios (Davies et al., 2018; Mei et al., 2021).
Sin embargo, existe un consenso en que las personas que presentan un
estado mental con alto riesgo de desarrollar una psicosis deben tener un
seguimiento cercano por parte de los equipos de especialidad psiquiá-
trica, y no se recomienda el uso de antipsicóticos preventivos, debido a
que, como se mencionó con anterioridad, aproximadamente el 70 % de
quienes están en un EMAR no harán la transición hacia una psicosis
completa (Fusar-Poli et al., 2012). El seguimiento tiene como objetivos
principales: crear un vínculo cercano y de confianza, para poder reali-
zar una psicoeduación en cuanto a la psicosis; poder tratar adecuada-
mente las comorbilidades psiquiátricas; y poder iniciar precozmente un
tratamiento integral, en caso de presentar una psicosis (Bosnjak Kuharic

et al., 2019).
Caso clínico
Según la historia clínica y el examen mental descrito, JM cumple los

criterios para un primer episodio de esquizofrenia: síntomas psicóti-
cos (ideas delirantes, alucinaciones auditivas, pensamiento desorgani-
zado) de seis meses de duración, con un claro deterioro funcional. El
consumo de THC en forma diaria podría ser uno de los factores de
riesgo asociados al cuadro clínico. La evaluación integral incluye una
adecuada anamnesis próxima y remota de los síntomas psiquiátricos,
pero también de los antecedentes médicos y quirúrgicos. El examen fí-
sico y neurológico debe descartar otras patologías que puedan causar
secundariamente una psicosis. JM debiera tener exámenes de laborato-
rio y electrocardiograma basales tanto para descartar otras patologías,
como para el seguimiento de los efectos adversos del tratamiento. El
tratamiento antipsicótico deberá iniciarse a la brevedad posible, consi-
derando al usuario y a su familia en la elección, privilegiando la monote-
rapia, haciendo un seguimiento de los efectos adversos y teniendo como
objetivo las menores dosis efectivas posibles. El abordaje integral deberá
incluir al equipo psicosocial para realizar una adecuada psicoeducación
y contención emocional, así como un abordaje asociado al consumo
de sustancias. Posteriormente, pero lo antes posible, el equipo deberá
evaluar la necesidad de intervenciones psicoterapéuticas individuales y
familiares, de apoyo escolar/laboral; cuidando y promoviendo la salud
física; y privilegiando permanentemente la recuperación funcional.
Consideraciones finales
Las psicosis no afectivas son un grupo de patologías que requieren de

la máxima atención, pesquisa precoz y tratamiento oportuno para dis-
minuir el impacto biopsicosocial de estas enfermedades. Los equipos de
atención primaria son una pieza clave, no solo en la detección precoz,
sino también en el abordaje contenedor optimista y anti-estigma que
requieren tanto los usuarios como sus familias.
Psicosis 171
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Enfermedades del ánimo 177
Enfermedades del ánimo

6
Pedro Retamal 1
Pablo Salinas 1
Danissa Alé 2
1
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus
Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2
Servicio de Psiquiatría, Hospital Del Salvador, Santiago,
Chile
Introducción
Las enfermedades del ánimo, también conocidas como enfermedades

afectivas, corresponden a un grupo de patologías cuya característica
principal es algún tipo de alteración (aumento o disminución), persis-
tente o intermitente, aguda o crónica, del ánimo. Estas pueden tener un
impacto importante en la salud somática, así como efectos deletéreos en
el ámbito familiar, la esfera social, la capacidad laboral y en el devenir
económico, siendo una de sus más devastadoras consecuencias el suici-
dio (Retamal & Salinas, 2006).
Estas enfermedades parecen acompañarnos desde siempre, siendo
parte constitutiva del ser humano y su experiencia como tal. Las prime-
ras descripciones clínicas se inician con Hipócrates en el siglo IV AC,
quien retrata pacientes que padecen lo que él denomina melancolía o
tristeza patológica y su opuesto, la manía o exaltación anímica, las cuales
explica a través de su teoría de los humores, incluso llegando a plantear
que podían ser parte de una misma entidad. En la misma línea, Areteo
de Capadocia, en el siglo I DC, describió a la melancolía como la ante-
sala de la manía (Angst & Marneros, 2001).
Las descripciones modernas parten en el siglo XIX donde los con-
ceptos de manía y melancolía se transforman en los de manía y de-
presión, y se mezclan en algunos estados combinados, integrándose
finalmente en la locura maniaco depresiva descrita por Kraepelin en la
sexta edición de su tratado (Retamal, 2017).
A fines del siglo 20 se establece el concepto de espectro bipolar,
perspectiva que incluye a las enfermedades del ánimo como un con-
tinuo, comprendiendo desde la depresión monopolar a los diversos
subtipos del trastorno bipolar y esquizoafectivo. Este espectro puede
observarse en manifestaciones de relevancia clínica o atenuadas en

parientes consanguíneos de los pacientes, e incluso en el mismo pa-
ciente, quien puede transitar a lo largo de su historia desde una enfer-
medad anímica a otra. El autor y desarrollador principal del concepto,
Hagop Akiskal, liga, además, estos trastornos con el temperamento,
proponiendo una relación entre esta predisposición innata, no pa-
tológica per se, y manifestaciones posteriores de enfermedad (Risco
et al., 2021).
Clasificación
En cuanto a su clasificación, el DSM-5 separa los trastornos afecti-

vos en trastornos bipolares y relacionados y en trastornos depresivos
(monopolares), por considerar a los primeros más emparentados con los
trastornos esquizofrénicos. El CIE 11, hasta el momento, mantiene los
trastornos del estado del ánimo como un conjunto (Salinas et al., 2014).
En las Tablas 1 y 2 se resumen los trastornos del ánimo de acuerdo con
su clasificación según el DSM-5, que es la que presenta más innovacio-
nes hasta el momento: incluye un trastorno del ánimo de desarrollo en
la infancia y al trastorno disfórico premenstrual (American Psychiatric
Association, 2014).
Tabla 1 CLASIFICACIÓN DE TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS

RELACIONADOS
Trastornos bipolares y relacionados

296.89 (F31.81) Trastorno bipolar I.
Trastorno bipolar II.
301.13 (F34.0) Trastorno ciclotímico.
Trastorno bipolar y trastorno relacionado
inducido por sustancias / medicamentos.
293.83 (F06.3_) Trastorno bipolar y trastorno relacionado
debido a otra afección médica.
296.89 (F31.89) Otro trastorno bipolar y trastorno relaciona-
do especificado.
296.80 (F31.9) Trastorno bipolar y trastorno relacionado no
especificado.
Extraído de: American Psychiatric Association (Ed.). (2014). Guía de consulta de los criteri-
os diagnósticos del DSM-5. American Psychiatric Publishing.
Tabla 2 CLASIFICACIÓN DE TRASTORNO DEPRESIVO Y TRASTORNOS

RELACIONADOS
Trastornos depresivos
296.99 (F34.8) Trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo.
Trastorno depresivo mayor, episodio único.
Trastorno depresivo mayor, episodio
recurrente.
300.4 (F34.1) Trastorno depresivo persistente (distimia).
625.4 (N94.3) Trastorno disfórico premenstrual.
Trastorno depresivo inducido por sustancias
/ medicamentos.
293.83 (F06.3_) Trastorno depresivo debido a otra condición
médica.
311 (F32.8) Otro trastorno depresivo especificado.
311 (F32.9) Trastorno depresivo no especificado.
Epidemiología
A nivel internacional destacan los estudios de Área de Captación Epi-

demiológica (E.C.A) y la Encuesta Nacional de Comorbilidad (N.C.S)
en E.E.U.U. La Tabla 3 muestra los datos de prevalencia de un año y de
vida de los distintos trastornos del ánimo.
La prevalencia de depresión mayor en algunos países ha sido infor-
mada de hasta un 10 % en 12 meses y un 17 % a lo largo de la vida, sin
considerar que los síntomas depresivos aislados son aún más frecuen-
tes. Las prevalencias del trastorno distímico también han sido variables:
prevalencias de vida y puntual de 2,6 %-5,4 % y 0,8 %-,7,3 %, respectiva-
mente (Fullerton, 2003).
La enfermedad bipolar presenta cifras más bajas y similares en
distintos países. En general la prevalencia de vida es cercana al 1 %,
mientras la puntual puede ser levemente menor. Sin embargo, cuando
se toman en consideración las manifestaciones atenuadas (pocos sínto-
mas) y breves (2-3 días) de hipomanía (alza patológica del ánimo con
reducida repercusión), denominadas espectro bipolar, la frecuencia en la
población general es bastante más elevada, estimándose hasta en un 5 %
(Alarcón & Mazzotti, 2006).
Tabla 3 PREVALENCIA DE UN AÑO Y DE VIDA DE LOS DISTINTOS

TRASTORNOS DEL ÁNIMO
Mejor Estudio NCS

Estudio ECA Estudio NCS
Trastorno Estimación Prevalencia
(%) (%)
(%) de vida (%)
Episodio De-
6,5 10,1 6,5 17,1
presivo Mayor
Depresión Ma-
5,3 8,9 5,3
yor Unipolar
Distimia 1,6 2,5 1,6 6,4
Trastorno Bi-
1,1 1,3 1,1 1,6
polar tipo I
Trastorno Bi-
0,6 0,.2 0,.6
polar tipo II
Cualquier
Trastorno del 7,1 11,1 7,1 19,3
Ánimo
Extraído de: Fullerton, C. (2003). Epidemiología de los trastornos del ánimo en Chile y
Latinoamérica. En P. Retamal (Ed.), “Depresión, clínica y terapéutica”. Mediterráneo.
En nuestro país los rangos de prevalencia de vida encontrados va-

riaron entre 12,4 % y 20,6 % para el conjunto de los trastornos afectivos.
La depresión mayor osciló con prevalencias de 7,6 % hasta 16,3 %. La
prevalencia en los últimos seis meses para cualquier trastorno del áni-
mo es 4,5 %-11,4 %. La depresión se presentó entre el 4,2 %-8,1 %. La
distimia se ubicó entre 5,9 % y 8,8 %. La enfermedad bipolar mantuvo
en general una prevalencia en torno al 1 % (Vicente P et al., 2002). Si
bien los estudios citados no son recientes, al menos en cuanto a la de-
presión, las cifras parecen mantenerse estables, estimando la Encuesta
Nacional de Salud (ENS) de 2017 una prevalencia del 6 % en los últi-
mos seis meses de depresión, con metodología similar (Ministerio de
Salud, 2018).
Es conocido que la depresión afecta en mayor porcentaje a la mu-
jer. Diversos estudios realizados en el mundo indican una proporción
mujer a hombre de 2-3:1, siendo en la adolescencia media donde más
aumentan los casos de depresión en la mujer, originando la mayor parte
de la diferencia por sexo. Sin embargo, la última Encuesta Nacional de
Salud de 2017 (ENS) mostró una proporción mujer a hombre preo-
cupante de 5:1, lo que estaría asociado a factores como un bajo nivel
socioeconómico, desempleo, estado civil distinto a casado y bajo nivel
educativo, que se asocian positivamente con depresión (Ministerio de

Salud, 2013). En las mujeres además ocupa el segundo lugar en las cau-
sas de AVISA (años de vida ajustados por discapacidad). En el caso de
la enfermedad bipolar, aparece igual proporción en ambos géneros, pero
cuando la evolución tiene un predominio de síntomas depresivos, la pre-
valencia es de nuevo más elevada en mujeres.
Cabe destacar que dado el alto impacto epidemiológico que tienen
los trastornos del ánimo sobre la salud pública, tanto la depresión como
el trastorno afectivo bipolar —en mayores de 15 años—, se constituyen
como patologías con Garantías Explícitas en Salud (GES). Los alcances
de esto serán expuestos más adelante.
Etiopatogenia
El origen de los trastornos del ánimo, así como de la mayor parte de las
enfermedades en medicina, parece ser multifactorial y, por lo tanto, muy
complejo en su análisis. Al mismo tiempo que el avance de la ciencia
ha permitido esclarecer algunos aspectos, ha aumentado enormemente
la cantidad de información disponible, complejizando su comprensión.
Evidentemente no todas las enfermedades del ánimo tienen el mismo
origen, pero sí comparten algúna filiación común. El modelo más acep-
tado para explicar estas enfermedades recurre a una concepción psi-
co-neurobiológica que incluye la predisposición genética (poligénica),
la influencia temprana de la crianza (eventos traumáticos vs. factores
protectores) y los efectos de situaciones estresantes actuales (aconteci-
mientos vitales estresantes), todos los que producen modificaciones en
el sistema neuroendocrino, inmunológico y de neurotransmisión, me-
diadas por mecanismos epigenéticos y el estrés oxidativo. Debido a la
orientación principalmente clínica de este capítulo, nos centraremos en
los aspectos de la etiopatogenia más relevantes a este nivel.
Genética
Es sabida la importancia de la genética en los trastornos mentales. Na-

die pone a estas alturas en duda el rol de la herencia en enfermedades
psiquiátricas graves como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Sin
embargo, en trastornos mentales más frecuentes, como la depresión, la

importancia de la genética parece reducirse, pero en ningún caso ser
irrelevante. Los estudios en gemelos univitelinos respaldan el carác-
ter hereditario de la depresión, con una concordancia del 50 %, pero
también dan cuenta de la importancia de los factores ambientales que
determinan que esta concordancia no sea del 100 %; los estudios de so-
brecarga familiar indican que los parientes cercanos de una persona con
depresión tienen elevada probabilidad de padecer la misma enfermedad:
de 9 a un 35 %. Como es evidente, la herencia sería no mendeliana. Un
metaanálisis reciente de asociación de todo el genoma de 135.458 pa-
cientes que padecían depresión y 344.901 controles ha identificado 44
loci independientes y significativos para le enfermedad (eQTLGen et
al., 2018).
En el caso del trastorno depresivo persistente se ha visto que su
herencia es similar a la de depresivos unipolares, habiendo aparente-
mente una menor carga genética y una mayor influencia de factores
ambientales, aunque existe una falta de evidencia de mejor calidad para
este trastorno.
El riesgo de presentar patología bipolar es más elevado entre los
familiares de pacientes bipolares que en los familiares de pacientes uni-
polares, quienes tienen escasa incidencia de trastornos bipolares en su
parentela. La importancia de la predisposición hereditaria en el trastorno
bipolar se refleja en los estudios de gemelos con elevada concordancia:
70 %. El análisis comparativo de la frecuencia de los trastornos afectivos
entre los padres adoptivos y biológicos de los pacientes bipolares ha en-
contrado que los padres biológicos tenían tasas de trastornos afectivos
significativamente mayores que los padres adoptivos. Estudios de geno-
ma amplio han detectado al menos 30 loci involucrados, identificándose
mediante convergencia de datos cuatro genes implicados: ANK3 (mieli-
nización), CACNA1C (señalización), TRANK1 (integridad de la barrera
hematoencefálica) y DCLK3 (quinasa implicada en neuroprotección).
Cabe destacar que algunos de estos loci (y genes) son compartidos con
pacientes portadores de esquizofrenia y en menor grado con depresión
monopolar, lo que explicaría a este nivel la presencia frecuente de am-
bos diagnósticos en las mismas familias. Este hecho tendría relevancia
incluso a nivel de tratamiento, ya que aquellos pacientes que comparten
un puntaje poligénico de riesgo mayor entre ambas patologías tendrían
peor repuesta a litio y una mayor predisposición a presentar síntomas
psicóticos positivos (Gordovez & McMahon, 2020). Tomando estos

hallazgos en conjunto, es posible suponer que el trastorno bipolar sea
principalmente una canalopatía, con alteración de canales de calcio, glu-
tamato y segundos mensajeros, lo que explicaría su respuesta a litio y
ácido valproico (Harrison et al., 2018).
Trauma temprano y epigénetica
Se ha establecido una relación entre traumas precoces (abuso físico y

sexual, cuidados negligentes e insuficientes, con poco soporte emocio-
nal, pérdidas parentales) y el desarrollo de trastornos del ánimo en años
posteriores. En animales (ratas y primates) se ha demostrado el efecto
que tiene la separación materna y del grupo, así como otras situaciones
estresantes que ocurren en edades precoces, provocando conductas de
aislamiento e inactividad (símiles a la depresión), las que llevan a cam-
bios neuroquímicos y morfológicos cerebrales, tanto en la vida infantil
como adulta de los sujetos de experimentación, comparados con anima-
les criados en condiciones favorables.
Se ha visto que la presencia de estas conductas en animales de ex-
perimentación, así como manifestaciones clínicas en humanos, están
relacionadas con alteraciones del sistema hipotálamo-hipofisiario, dis-
minución del tamaño del hipocampo y corteza prefrontal y alteración
del sistema noradrenérgico. Estos cambios serían causados por la hipe-
ractivación mantenida del sistema de respuesta de estrés, que produce
finalmente una respuesta inflamatoria, neurotóxica, la que es sostenida
por cambios epigenéticos. Los animales expuestos al estrés a una edad
temprana mostraron cambios en los patrones de metilación que pueden
durar toda la vida y conferir una mayor vulnerabilidad al estrés, hallazgos
que han sido confirmados posteriormente en estudios en humanos. Un
modelo interesante al respecto es el basado en gemelos monocigóticos,
cuya secuencia de ADN puede ser prácticamente idéntica pero los perfiles
epigenéticos pueden diferir debido a factores ambientales o estocásticos.
Esta metilación en pacientes afectivos se ha encontrado aumentada en la
región promotora de BDNF, del transportador de serotonina y de la glu-
tamatodecarboxilasa, regiones claramente relacionadas con la fisiopatolo-
gía de estos trastornos. A su vez se ha observado que los estabilizadores
del ánimo reducen la metilación en estas regiones (Czarny et al., 2021).
En depresión monopolar se ha demostrado fehacientemente lo

deletéreo de las experiencias adversas tempranas: cualquier tipo de mal-
trato aumenta en dos o tres veces el riesgo de depresión, el abuso emo-
cional más de tres veces y la negligencia una y media veces (De Bellis et
al., 2019). Por otra parte, el trauma temprano del subtipo emocional se
relaciona con diversos marcadores de severidad como inicio temprano,
mayor cronicidad y resistencia a tratamiento (Nelson et al., 2017).
En el caso del trastorno bipolar la relación con el trauma temprano
es similar. Un reciente estudio realizado en nuestro país mostró que un
64 % de los pacientes bipolares reportó haber sido víctima de al menos
un tipo de maltrato durante su infancia. La frecuencia según el subtipo
de maltrato fue de 42 % para abuso sexual, 30 % abuso físico, 23 % abuso
emocional, 17 % negligencia emocional y 14 % negligencia física (Ríos
et al., 2020). También como en la depresión monopolar, los pacientes
con este antecedente tienen inicio más temprano, presencia de ciclos
rápidos, mayor número de intentos suicidas, más episodios psicóticos,
mayor número de hospitalizaciones y peor respuesta al litio. A lo an-
terior se agrega mayor comorbilidad con TEPT y abuso de sustancias
( Jaworska-Andryszewska & Rybakowski, 2019).
Corresponde mencionar que estas experiencias son un factor de
riesgo común en la patología mental. Como ejemplo se menciona que la
pérdida de uno de los padres tiene 3,8 veces más riesgo para depresión,
trastorno bipolar y esquizofrenia, siendo mayor el efecto por separación
del padre/madre que por muerte de éste (Agid et al., 1999).
Acontecimientos vitales estresantes
Los acontecimientos vitales estresantes (AVE) son conocidos causan-

tes de patología psiquiátrica aguda o de nuevos episodios en patologías
crónicas, actuando como eventos gatillo. Sin embargo y sobre todo en
las patologías crónicas, con el paso del tiempo los episodios pueden in-
dependizarse de los AVE.
Este tipo de eventos preceden al inicio de los episodios de depre-
sión mayor con más frecuencia de la esperado por simple casualidad.
Sin embargo, los seres humanos muestran una amplia variación en sus
respuestas a la adversidad. Algunas personas son sensibles al estrés y
propensas a la depresión en respuesta a factores estresantes modestos,
mientras que otras son resistentes al estrés y permanecen libres de sín-

tomas después de una adversidad severa. Este fenómeno estaría rela-
cionado con una sensibilidad al estrés mediada en parte por la genética.
Como ejemplo, diversos estudios han informado que un polimorfismo
de longitud funcional en el promotor del gen del transportador de se-
rotonina (5-HTT), modera la influencia de los AVE en los síntomas
depresivos y la depresión mayor (Kendler et al., 2005). También se ha
demostrado que los eventos adversos tempranos producen una sensibi-
lización a los AVE posteriores, causando con mayor frecuencia la apa-
rición de síntomas depresivos, confirmando la hipótesis de kindling de
Robert M. Post (Shapero et al., 2014).
La evidencia sugiere que existe un aumento de los eventos estre-
santes antes del primer episodio y las recurrencias de los episodios aní-
micos del trastorno bipolar. El trauma en la infancia y los AVE en la
edad adulta contribuyen a las dificultades interpersonales y el consumo
patológico de alcohol, que —a su vez— contribuyen a la gravedad del
trastorno bipolar. Los estudios sugieren que los pacientes con trastorno
afectivo bipolar (TAB) pagan un alto precio por un trauma no recono-
cido y, por lo tanto, no tratado (Maguire et al., 2008).
Diagnóstico
Episodio depresivo
Está constituido por diversos elementos: el aspecto del paciente, su acti-

tud y postura frente al entrevistador y la sintomatología depresiva. El as-
pecto varía de acuerdo con la intensidad del cuadro: a mayor severidad,
mayor el descuido de la apariencia personal, lo que puede llegar inclusi-
ve a la falta de higiene. Su expresión facial refleja el estado anímico. En
general el paciente depresivo se presenta solicitando ayuda, acongojado
y sufriente, expresa desesperanza. El agobio puede llevarlo al llanto du-
rante la entrevista. En los casos de mayor severidad los contenidos del
relato pueden llegar al pesimismo extremo, con ideas o planes suicidas.
Incluso puede que exista un intento reciente de suicidio que motive la
consulta o el antecedente de intentos previos, lo que permite suponer
episodios depresivos anteriores. De forma menos frecuente los conte-
nidos del relato pueden ser francamente delirantes, con alucinaciones
auditivas o visuales, generalmente relacionadas al conflicto, lo que cons-

tituiría un episodio depresivo psicótico.
El conocimiento del síndrome depresivo (conjunto de síntomas sin
consideración por la etiopatogenia y clasificación) resulta fundamental
para realizar el diagnóstico y diagnóstico diferencial. Se distinguen cin-
co grupos de síntomas (Retamal, 2005):
1. Las alteraciones emocionales: tristeza patológica, ansiedad, irrita-

bilidad y malhumor.
2. Las alteraciones del pensamiento; dificultad de concentración,
indecisión, preocupación, baja autoestima, visión negativa, pesi-
mismo, desesperanza, desesperación, ideas de culpa, de ruina, hi-
pocondríacas y suicidio.
3. Las alteraciones somáticas: del sueño, apetito, tránsito intestinal,
peso, menstruación, fatiga, dolores.
4. Las alteraciones de los ritmos vitales: circadiano, menstrual, esta-
cional y ritmos propios.
5. Las alteraciones del comportamiento: llanto, lentificación, agita-
ción, aislamiento.
De particular importancia para la medicina interna son los síntomas y

quejas corporales en algunos pacientes que no presentan el característico
descenso del humor o ánimo depresivo. Son las llamadas “depresiones
enmascaradas”, en las que los síntomas somáticos dejan en un segundo
plano las alteraciones del ánimo. La descripción de la depresión en ge-
neral se basa en los estudios realizados por especialistas en psiquiatría
y, por lo tanto, están originadas en enfermos muy seleccionados: por
su gravedad, necesidad de hospitalización, riesgo suicida y predominio
de síntomas psíquicos. Las depresiones que se ven en la consulta del
internista y de otros especialistas tienden a ser más leves, de evolución
más insidiosa y no en fases, con menos síntomas psíquicos, o sea, con
menos tristeza o descenso del ánimo y con predominio de máscaras
somáticas, entre ellas: dolor y parestesias, además de cefaleas, vértigo,
trastornos gastrointestinales, cardiovasculares, sensaciones de debilidad
y fatiga. Se estima que a mayor cantidad de síntomas físicos sin explica-
ción clara desde el punto de vista somático y sin respuesta a las medidas
implementadas, es más probable que estén enmascarando una depresión
(Retamal & Gillibrand, 2021).
Tabla 4 CUESTIONARIO PHQ-2
PHQ-2
Durante las últimas
Más de la
2 semanas, ¿qué tan Ningún Varios Casi todos
mitad de
seguido ha tenido día días los días
los días
molestias debido a los
siguientes problemas?
1. Poco interés o placer
0 1 2 3
en hacer cosas.
2. Se ha sentido decaí-
do(a), deprimido(a) o 0 1 2 3
sin esperanzas.
Extraído de: Kroenke, K., Spitzer, R.L., Williams, J.B., 2003. The patient health question-
naire-2: validity of a two-item depression screener. Med. Care 41, 1284-1292.
Una manera simple de pensar en la posibilidad que alguna persona esté

sufriendo de una depresión es considerar la escala de dos preguntas
PHQ-2 (Tabla 4), una forma abreviada del PHQ-9, donde se suman
los puntajes de ambos ítems. Con más de tres puntos sugiere sospecha
de depresión, con una sensibilidad del 76 % y una especificidad el 87 %
(Manea et al., 2016).
Los criterios que permiten certificar el diagnóstico de episodio de-
presivo mayor se anotan en la Tabla 5, según el sistema de clasificación
norteamericano, DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014).
Distimia
Esta afección presenta síntomas depresivos más bien leves, pero de larga
duración, en general de varios años. La sufren personas relativamente
jóvenes, con baja autoestima, irritables, tristes, con síntomas somáticos
(dolores, variados, cefalea, cansancio, etc.) suaves, que se ven complicados
con dificultades en sus actividades sociales e interpersonales. Las mo-
lestias con frecuencia están relacionadas con otros cuadros psiquiátricos
(depresión mayor, trastorno de pánico, alcoholismo y otras adicciones).
Anteriormente, el concepto de distimia en gran medida correspondía a
las denominadas neurosis depresivas, depresión leve, depresión menor,
depresión caracterológica.
La enfermedad suele comenzar antes de los 25 años, en forma lenta y
gradual, tiene un curso crónico y con sensación persistente de abatimiento
Tabla 5 CRITERIOS DSM 5 PARA EPISODIO DEPRESIVO
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante

el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funciona-
miento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depri-
mido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir síntomas que se
pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, se-
gún se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío,
sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le
ve lloroso). Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende
de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5 % del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. Nota: En los niños, considerar el
fracaso para el aumento de peso esperado.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte
de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que
puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche
o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas sui-
cidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan
específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
o de otra afección médica.
El DSM-5 además agrega especificadores de episodio: de severidad (desde
leve a psicótico) o remisión, episodio único o recurrente (cuando existen al
menos dos meses libres de síntomas entre los episodios).
y desinterés por las actividades cotidianas y con poca capacidad para dis-
frutar, con fluctuaciones suaves y periódicas del estado de ánimo. En los
primeros tiempos la enfermedad resulta muy poco aparente y causa im-
portantes problemas sociales y baja del rendimiento académico; en esta
fase es posible que las personas consulten al médico general por síntomas
psicológicos aparentemente vagos y somatización: fatiga, falta de energía,
dolores variados, molestias digestivas, etc. En la Tabla 6 están anotados los

criterios para el diagnóstico de distimia según la clasificación norteame-
ricana (American Psychiatric Association, 2014).
Tabla 6 CRITERIOS DSM 5 PARA DISTIMIA
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más
días que los que está ausente, según se desprende de la información subjeti-
va o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos
años. Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y
la duración ha de ser como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.

2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la

alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los criterios A y B
durante más de dos meses seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continua-
mente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, nunca
se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
Trastorno bipolar
Lo que define a la enfermedad bipolar es la existencia de fases maníacas

o hipomaníacas (manías leves). Frecuentemente junto a estas fases de
exaltación anímica, se presentan también fases depresivas. Los episo-
dios de depresión que presentan los pacientes monopolares (depresión
mayor) y bipolares son esencialmente idénticos, aunque los especialistas
tienen algunos criterios clínicos que facilitan conocer sus diferencias.
La manía se puede definir como un estado anímico anormalmente
elevado, expansivo e irritable con síntomas tales como: aumento de la
autoestima o grandiosidad, menor necesidad de dormir, aumento de la
actividad motora y verbal. Estos episodios pueden durar días o semanas
y, en general, son más breves, con inicio y término más brusco que las
fases depresivas. La hipomanía presenta los mismos síntomas, pero de
forma más suave o breve y con menor repercusión en la funcionalidad y

vida personal del paciente.
Dentro del trastorno bipolar, se distingue el tipo 1 del tipo 2. En
el TAB tipo 1 existe, en algún momento de su evolución, al menos un
episodio de manía franca, mientras que en el TAB tipo 2, la exaltación
anímica alcanza solo la hipomanía. En las tablas 7 y 8, aparecen los
criterios del DSM-5 para realizar el diagnóstico de manía e hipomanía,
respectivamente (American Psychiatric Association, 2014).
Tabla 7 CRITERIOS DSM 5 PARA MANÍA
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemen-

te elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una se-
mana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier
duración si se necesita hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la
energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si
el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan
un cambio notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado des-
pués de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o hace presión para mantener la
conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a
gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácil-
mente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se
informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún
propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades
de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada
a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar

un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesi-
tar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque
existen características psicóticas.
Tabla 8 CRITERIOS DSM 5 PARA HIPOMANÍA
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemen-

te elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y
está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la
energía y actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguien-
tes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable), representan un cambio
notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado
significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado des-
pués de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a
gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácil-
mente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se
informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades
de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada
a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes).
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no

es característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son
observables por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración im-
portante del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si
existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
Dificultades diagnósticas y diagnóstico diferencial
En general el diagnóstico diferencial incluye otros cuadros psiquiátricos

(trastornos de ansiedad, de adaptación, cuadros psicóticos), neurológicos
(como el inicio de una demencia), somáticos (como anemia, hipotiroi-
dismo o un síndrome paraneoplásico) e incluso el uso de medicamen-
tos (como corticoides). Se recomienda un examen clínico acucioso del
historial médico del paciente que incluya los medicamentos habituales
y sus dosis, así como la solicitud de algunos exámenes de laboratorio
tendientes a descartar patología orgánica potencialmente responsable
de los síntomas (por ejemplo, hemograma, pruebas tiroideas), así como

neuroimágenes y en algunos casos, evaluación neurológica.
En el caso de la depresión es muy importante la diferencia con la
tristeza normal, que habitualmente no produce una repercusión mayor
en las actividades de la vida diaria, o el duelo normal, causado por una
pérdida reciente. Sin embargo, es frecuente también la idea de que los
síntomas depresivos son “esperables” frente a la situación o enfermedad
que atraviesa el paciente, lo que puede determinar que muchas veces se
dejen, erradamente, sin tratamiento.
Los trastornos del ánimo, por su misma naturaleza, presentan ele-
mentos en común que pueden llevar a diagnosticarlos erróneamente y
a confundirlos entre sí. Probablemente la más compleja en este sentido
es la confusión de depresión bipolar con depresión unipolar, también
conocida como “depresión pseudo unipolar”, que puede retardar el diag-
nóstico del trastorno bipolar en varios años y/o llevar a la inducción
de viraje maniaco por el uso de antidepresivos. En este caso es muy
importante atender a las siguientes características que pueden orientar
a bipolaridad:
X Antecedentes personales y familiares: Muy relevantes. Historia

personal de síntomas de hipomanía o manía, incluso aquellos más
sutiles, como la pérdida de la necesidad del dormir en periodos de
buen ánimo. Historia familiar de trastorno bipolar en familiares de
primer grado. Consultar detalladamente también por esquizofre-
nia, historia de suicidios y de trastornos por uso de sustancias en la
familia, ya que también aumentan el riesgo de bipolaridad.
X Manifestaciones clínicas del episodio: síntomas atípicos (hiperfa-
gia, hipersomnio, aumento de peso), la presencia de síntomas mix-
tos, inhibición psicomotriz y síntomas psicóticos.
X Historia clínica: edad de comienzo precoz (menor a 20 años), ini-
cio en el post parto, múltiples episodios previos (más de 5), dura-
ción breve de los episodios.
X Respuesta a tratamiento convencional: viraje con antidepresivos
(paso brusco de depresión a hipomanía o manía con el uso de anti-
depresivos), resistencia al tratamiento, resultados erráticos del tra-
tamiento (resolución transitoria y reaparición de síntomas).
Tratamiento
Recomendaciones generales
Se ha observado que los hábitos de vida saludable pueden tener un buen

efecto tanto en la recuperación de los episodios mismos de las enferme-
dades del ánimo, como en la prevención de nuevos episodios. Se reco-
mienda encarecidamente que estas recomendaciones formen parte de
la psicoeducación. Entre los cambios que cuentan con más evidencia
disponible encontramos:
X Ejercicio: ha demostrado efecto beneficioso más allá de los tras-

tornos del ánimo, recomendándose principalmente el ejercicio de
carácter aeróbico. Este debe ser regular (al menos dos a tres veces
por semana) y ser vigoroso (requerir esfuerzo).
X Intervenciones cronobiológicas: los trastornos del ánimo están
intrínsecamente relacionados con los ritmos biológicos: los episo-
dios provocan su disrupción y a su vez el restablecimiento de ellos
ayuda a la mejoría y previene su aparición. El mantener horarios
regulares de ejercicio, alimentación y sueño es importante en la
mantención de los ritmos biológicos y es parte de las intervencio-
nes conductuales, sobre todo en trastorno bipolar (habitualmente
es parte de la terapia interpersonal y de ritmos sociales). Dentro
de las terapias cronobiológicas se destacan la terapia lumínica (con
efecto antidepresivo más allá del trastorno afectivo estacional), la
terapia de oscuridad (con efecto antimaníaco), los agentes melato-
ninérgicos y la privación de sueño.
X Adicciones: si bien el tratamiento de las adicciones va más allá del
tratamiento mismo de la depresión, es indudable el efecto negativo
(inestabilidad anímica) de estas conductas sobre los trastornos del
ánimo (y la vida en general). Se recomienda evaluar la magnitud
del problema y tomar acciones acordes, como la derivación a trata-
miento antitabaco o la consejería en drogas y alcohol.
X Dieta: aunque se recomienda en general la “dieta mediterránea”,
alta en pescado, vegetales y granos integrales, y baja en grasas
animales, aún se requieren estudios mejor diseñados para valorar
su impacto.
Psicoterapia
Está ampliamente demostrada la utilidad de la psicoterapia como tra-

tamiento integral de los trastornos del ánimo. La superioridad de los
enfoques que combinan psicoterapia y farmacoterapia, por sobre su uti-
lización por separado, ha sido un hallazgo consistente de la investigación.
X Depresión: la psicoterapia por sí sola en depresión tendría al me-

nos tanta efectividad como la farmacoterapia sola, con efectos que
se mantienen hasta por los seis y 12 meses posteriores. Se reco-
mienda como monoterapia en depresión leve, no así en depresión
moderada o severa. Se mencionan seis tipos de terapia como las
con mayor evidencia de resultados en depresión monopolar. Estas
son: terapia cognitiva conductual (TCC), terapia interpersonal de
la depresión (TIP), terapia de resolución de problemas, terapia de
apoyo no directiva y terapia psicoanalítica breve.
X Distimia: Usualmente las recomendaciones en distimia son una
extensión de las usadas en depresión mayor, entre otras razones por
la falta de estudios dedicados exclusivamente a distimia. Si bien se
mencionaba el uso de psicoterapia como monoterapia, revisiones
más actuales del tema recomiendan siempre la terapia combina-
da con fármacos. Las psicoterapias más estudiadas son: sistema de
psicoterapia de análisis cognitivo conductual (CBASP, por su sigla
en inglés), TIP y terapia basada en mindfulness (Retamal & Gilli-
brand, 2021).
X Trastorno bipolar: en este caso la recomendación de psicoterapia
siempre se da en conjunto con la farmacoterapia, como pilar cen-
tral del tratamiento y se recomienda su indicación principalmente
en fases depresivas o de mantención. Las terapias recomendadas
con mayor evidencia son: psicoeducación, TCC, terapia interper-
sonal y de ritmo social y terapia centrada en la familia. Se consi-
dera que la psicoeducación es parte indispensable del tratamiento
y debe incluir como mínimo el reconocimiento de los síntomas de
alerta del TB, conocimiento y aceptación del TB y el monitoreo
diario del ánimo y el sueño (carta anímica). Más recientemente,
se ha añadido la terapia de remediación cognitiva, psicoterapia de
carácter grupal, centrada en la mejoría de síntomas cognitivos.
Farmacoterapia
En general las recomendaciones farmacoterapéuticas en los trastornos

del ánimo consideran tres tipos de fármacos: antidepresivos, estabiliza-
dores del ánimo y antipsicóticos atípicos. Si bien se utilizan ampliamen-
te en todos los trastornos, tienen un rol asignado distinto en cada uno.
Antidepresivos (AD)
Son agrupados en familias o clases, dependiendo de su estructura quími-

ca o de su efecto predominante sobre un sistema de neurotransmisión.
Así tenemos que la mayoría interactúa con receptores de membrana y/o
con transportadores de recaptación, modulando la acción de noradre-
nalina, serotonina o dopamina. El efecto de estos AD requiere varios
días o semanas para hacerse presente, lo que ha sido considerado un
paradigma de clase. No obstante, en los últimos años se ha comenzado a
utilizar fármacos con otros mecanismos de acción que han resultado en
cambios en este paradigma de los AD, y con características terapéuticas
especiales como la acción ultrarrápida, que se alcanza en horas. Entre
ellos podemos mencionar a la ketamina y la brexanolona, de uso aún
considerado experimental, pero que abren la puerta a nuevos blancos de
investigación farmacológica.
Se consideran fármacos de elección en el episodio depresivo mono-
polar y en la distimia. En la depresión bipolar solo se consideran cuando
no hay respuesta a estabilizadores del ánimo o a antipsicóticos atípicos,
y solo se administran en compañía de estos, nunca como monoterapia.
En general, todos los AD tienen acciones terapéuticas similares en
cuanto a sus efectos deseados, pero perfiles de efectos colaterales muy
distintos, los que finalmente determinan la elección de unos por sobre
otros. Se recomienda siempre que la elección del AD sea un consenso
con el paciente. Es muy importante que esté informado de los efectos
colaterales y que pueda decidir también acerca del perfil de estos. Es de
relevancia informar acerca de efectos colaterales, como la sedación, el
alza de peso o la disfunción sexual, que pueden ser deletéreos para la ca-
lidad de vida del paciente e, incluso, incidir en su autoestima y empeorar
su condición anímica (Salinas, 2021).
X AD menos sedantes: fluoxetina, agomelatina, escitalopram, bupro-

pión y vortioxetina.
X AD con menor ganancia de peso: Inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRSs), excepto paroxetina; inhibidores
de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duales o INRSs)
y agomelatina.
X AD con menor disfunción sexual: agomelatina, bupropión y
mianserina.
X AD con menos efectos cardiovasculares: fluoxetina, sertralina,
vortioxetina, agomelatina y escitalopram.
Estabilizadores del ánimo (EA)
El estabilizador del ánimo por antonomasia es el litio. De hecho, Mo-

gens Schou, en 1962, acuña el término EA refiriéndose a las propie-
dades del litio: “efectivo en tratar la manía e impedir su recurrencia”,
definiendo a los EA como “cualquier fármaco que actúe de forma si-
milar al litio”. La definición más moderna de los estabilizadores incluye
tres características principales: tener propiedades antimaníacas, tener
propiedades antidepresivas y ser útil en profilaxis. La mayor parte de los
considerados como EA cumplen al menos dos de ellas, lo que explicaría
en parte la necesidad y abundancia de farmacoterapias combinadas en
trastorno bipolar.
X Litio: de elección en trastorno bipolar tipo 1. Es un efectivo an-

timaníaco y es útil en prevenir la depresión bipolar. Se usa como
potenciador en depresión monopolar y posee propiedades antisui-
cidales. Tiene un rango terapéutico estrecho, por lo que requiere
monitorización de niveles plasmáticos. Potencialmente teratógeno.
X Ácido valproico: También útil en manía y depresión bipolar. Ten-
dría efectos en ciclos rápidos. Potencialmente teratógeno.
X Lamotrigina: tiene propiedades principalmente en depresión bi-
polar más que en manía, aunque sería útil en profilaxis, lo que lo
hace buen candidato en trastorno bipolar 2 o asociado en combi-
nación con litio en trastorno bipolar tipo 1. También se utiliza en
depresión monopolar recurrente o crónica.
Antipsicóticos atípicos (AA)
La definición convencional de los AA se basa en tres propiedades que

los contrastan con los antipsicóticos típicos (de 1ª generación o neu-
rolépticos): 1. Ausencia de hiperprolactinemia; 2. Mayor eficacia en el
tratamiento de los síntomas positivos y negativos, así como en síntomas
de desorganización y 3. Ausencia de disquinesia tardía o distonía al ser
administrados crónicamente. El mecanismo común de acción farmaco-
terapéutica es el antagonismo del receptor 5HT2A, asociado a múltiples
efectos sobre otros receptores (perfil sucio de asociación a receptores),
entre ellos el receptor D2 (blanco principal de los antipsicóticos típicos),
pero con una disociación rápida o un agonismo parcial de este.
Como familia son usados en todas las fases del trastorno bipolar,
mientras que en depresión monopolar se usan casi exclusivamente en
episodio depresivo psicótico.
Recomendaciones de manejo
A continuación, se detallan las elecciones de tratamiento desde el punto

de vista de los síndromes clínicos particulares de los trastornos del áni-
mo, los cuales suelen plantear desafíos clínicos específicos.
Depresión mayor
Para el correcto manejo de la depresión mayor es necesario combinar

una serie de intervenciones, a distinta escala, que permitan la resolu-
ción exitosa del episodio actual, además de reducir la probabilidad de
recurrencia.
En cuanto a las recomendaciones generales del manejo de la de-
presión destacan:
X La restauración de un patrón de sueño normal, mediante la adop-

ción de hábitos de sueño saludables.
X La instauración de una dieta saludable y el ejercicio regular.
X El manejo de otros factores de estilo de vida, por ejemplo: el taba-
quismo, la ingesta excesiva de alcohol y el uso indebido de sustancias.
X La implementación de medidas psicosociales, tales como la psicoe-

ducación y las intervenciones psicológicas, además de la activación
de red de apoyo.
Respecto a las intervenciones psicológicas, estas son un tratamiento

efectivo para la depresión y son la terapia de elección en la depresión
leve, ofreciendo la oportunidad de aprender nuevas habilidades cogniti-
vas y conductuales para prevenir futuras recaídas y recurrencias.
En cuanto a las estrategias farmacológicas, si bien todos los anti-
depresivos han demostrado ser efectivos contra la depresión al compa-
rarlos con placebo (Cipriani et al., 2018), es importante tener en cuenta
sus diferentes perfiles de acción, además de la tolerabilidad. Otros ele-
mentos útiles para orientar la elección del fármaco incluyen el perfil
de síntomas predominante, la gravedad del cuadro clínico y el grado
de deterioro funcional. En la Tabla 9 se proponen alternativas según el
perfil sintomático.
Tabla 9 TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO BASADO EN EL PERFIL

SINTOMÁTICO
Síntomas predominantes Antidepresivo de Preferencia

Ansiedad. IRSS – IRNS
Dificultades Cognitivas (toma de Duloxetina, vortioxetina
decisiones, memoria y atención).
Alteraciones sueño (ej: insomnio). Agomelatina, mirtazapina
Fatiga. Bupropión
Dolor. Duloxetina, antidepresivos tricíclicos
Melancolía (inhibición psicomotora, Antidepresivos tricíclicos
variación diurna del ánimo).
Síntomas psicóticos (delirios con- Antipsicóticos en conjunto con
gruentes con el estado de ánimo). antidepresivos
Síntomas atípicos (apetito y sueño IMAO
aumentado).
Adaptado de: Malhi, G. S., Bell, E., Bassett, D., Boyce, P., Bryant, R., Hazell, P., ... & Murray, G.
(2021). “The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical prac-
tice guidelines for mood disorders”. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 55(1),
7-117.
Los antidepresivos pueden tardar hasta 14 días en hacer efecto, aunque

puede percibirse un alivio precoz de los síntomas que puede resultar
de buen pronóstico. Si bien los antidepresivos no son adictivos, el cese
abrupto puede precipitar los síntomas de abstinencia (especialmente

algunos fármacos como paroxetina y venlafaxina). Por lo tanto, cuan-
do se retiran, los antidepresivos deben reducirse gradualmente (Malhi,
Adams, Porter, et al., 2009).
La respuesta inicial a la farmacoterapia puede resultar en la reso-
lución de los síntomas, en una respuesta parcial (<50 % de reducción en
la gravedad de los síntomas desde el inicio) o ninguna respuesta. Cabe
señalar que, en algunos casos, la respuesta se demora y, por lo tanto, pue-
de no ser evidente de inmediato. En los casos en que no hay respuesta o
solo una respuesta parcial, hay tres estrategias disponibles:
1. Aumentar la dosis del antidepresivo al máximo especificado.

2. Potenciar las acciones del antidepresivo que ya se está recetando (el
antidepresivo primario) agregando un agente adecuado (como li-
tio, un antipsicótico u otro antidepresivo). Esta estrategia es parti-
cularmente útil si ya se ha logrado una respuesta parcial, que indica
que el antidepresivo primario está teniendo algún efecto.
3. Cambiar a un antidepresivo diferente. Esta opción puede ser más
útil cuando no hay respuesta o esta es mínima (mejoría <20 %) al
primer antidepresivo o una vez que se han probado las dos prime-
ras estrategias (aumentación y potenciación).
Frente a la respuesta parcial o nula respuesta, es siempre importante des-

cartar una pseudo-resistencia, la que puede deberse a falta de adherencia
a tratamiento, diagnóstico errado (por ejemplo, un episodio depresivo
bipolar) o la presencia de comorbilidad médica (como hipotiroidismo)
o psiquiátrica descompensada (trastorno por uso de sustancias).
Respecto a la terapia de mantención, la literatura sugiere que, una
vez alcanzada la remisión del cuadro, el tratamiento antidepresivo debe
mantenerse por al menos seis meses.
Como se mencionó anteriormente, la depresión mayor constituye
una patología GES, lo que implica que el acceso al tratamiento es un
derecho garantizado por el Estado. Es por esto por lo que se recomien-
da que todo personal de salud dedicado al tratamiento de patologías
de salud mental conozca a cabalidad los alcances de la Guía Clínica
AUGE para Depresión, publicada en el año 2013 (Ministerio de Sa-
lud, 2013).
Figura 1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE DEPRESIÓN
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Extraído de : Ministerio de Salud. (2013). “Guía clínica depresión en persona de 15 años y

más”. Minsal. https://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.
En la figura 1 se presenta el flujograma general para el manejo de

la depresión mayor, iniciando con la sospecha clínica y tamizaje. Resulta
relevante también mencionar que, la gran mayoría de los casos de de-
presión serán abordados y tratados por equipos de Atención Primaria de
Salud (APS), lo que refuerza la importancia de que el médico general
que trabaje en APS conozca el manejo pertinente de esta patología. Así,
una fracción menor de casos (que incluyan refractariedad a tratamiento,
sospecha de Trastorno Afectivo Bipolar o suicidalidad grave) serán de-
rivados nivel secundario o terciario de salud.
Distimia
Los antidepresivos y las psicoterapias, usados solos o en combinación,

son los tratamientos primarios para el trastorno depresivo persistente.
La investigación ha sugerido que las intervenciones farmacoterapéu-
ticas y psicoterapéuticas pueden ser menos efectivas en la distimia, al
compararla con los trastornos depresivos agudos. Se han hipotetizado
varias razones por las que el éxito del tratamiento es limitado en el tras-
torno depresivo persistente, entre ellas destaca: el retraso en el inicio de
tratamiento, la falta de motivación y pesimismo propio del cuadro y la
menor tasa de remisión espontánea en comparación con otros cuadros
anímicos no crónicos (Schramm et al., 2020).
Respecto al manejo sugerido, la psicoterapia ha demostrado un
efecto pequeño pero significativo, en comparación con los grupos de
control. La evidencia apunta a que se necesitan al menos 18 sesiones
para que la psicoterapia tenga un efecto óptimo (Cuijpers et al., 2008).
En cuanto a psicofármacos, un metaanálisis en red de interven-
ciones farmacológicas para la distimia señaló que los ISRS, la moclobe-
mida, la imipramina, la mianserina y la amisulprida fueron más eficaces
que el placebo o, al menos, tan aceptables como él. Se ha observado
repetidamente que la duración del episodio predice una peor respuesta a
la farmacoterapia (Kriston et al., 2014).
Al evaluar el tratamiento combinado frente a la medicación o la
psicoterapia sola, los resultados sugieren consistentemente que los pa-
cientes con formas crónicas de trastorno depresivo mayor tienen más
probabilidades de experimentar mayores beneficios agudos con la tera-
pia combinada por sobre la monoterapia (Schramm et al., 2020).
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar constituye una patología que requiere el manejo por

especialista (médico psiquiatra), tal como está consignado en la Guía
de Práctica Clínica de Trastorno Bipolar (Ministerio de salud, 2018).
De ahí que los pacientes con dicho trastorno son manejados a nivel se-
cundario (Centro de Salud Mental – COSAM) o terciario de atención
(policlínico de Psiquiatría en Hospital General). Sin embargo, resulta
primordial que el médico general dedicado al tratamiento de pacientes
de salud mental conozca el diagnóstico, de modo tal que, frente a la
sospecha, realice la derivación en forma pertinente y de esta manera, el
equipo especializado pueda realizar la confirmación o descarte del diag-
nóstico, así como el tratamiento apropiado.
Manía
El manejo de la manía es claramente diferente al manejo de la fase

depresiva del trastorno bipolar. En pacientes que experimentan manía
grave, la seguridad es primordial y un entorno adecuado es crítico.
Entre las recomendaciones generales para el manejo de la manía
destaca:
X Garantizar la seguridad (evaluar el riesgo de autolesión - suicidio).

X Evaluar la posibilidad de cualquier daño actual o en un futuro (por
ejemplo, riesgo de afectación de la reputación del individuo, sus
relaciones y finanzas).
X Evaluar la posibilidad de psicosis y cambios cognitivos, incluida
cualquier alteración en la percepción.
X Revisión detallada de los psicofármacos prescritos (antidepresivos
o estimulantes), así como cualquier sustancia lícita o ilícita que
pueda estar precipitando o agravando el cuadro.
X Regulación de los ritmos vitales, sobre todo el sueño, que suele
requerir uso de psicofármacos sedantes.
En la manía grave, la percepción a menudo se ve comprometida y los

individuos no pueden prestar atención o concentrarse, lo que hace que
las intervenciones psicológicas sean poco prácticas.
Tras instalar las recomendaciones generales antes descritas, el paso

siguiente en el manejo del cuadro maníaco es el inicio del tratamiento
farmacológico, sobre el cual se deben hacer varias elecciones. Los an-
tipsicóticos de segunda generación y/o los estabilizadores del estado de
ánimo pueden usarse como monoterapia o en combinación. Clínica-
mente, los efectos antimaníacos de los estabilizadores (litio y valproato)
tardan en instalarse, por lo que los antipsicóticos suelen administrarse
primero. Una vez estabilizado el cuadro agudo, el objetivo será mantener
la estabilidad del estado de ánimo y prevenir las recurrencias y en este
sentido es probable que los estabilizadores sean más efectivos y mejor
tolerados. En manías leves o moderadas (hipomanías), en las que no hay
síntomas psicóticos ni preocupación por la agitación, los agentes esta-
bilizadores del estado de ánimo se pueden prescribir desde el principio
como monoterapia (Malhi et al., 2021).
Depresión bipolar
El manejo de la depresión bipolar es intrínsecamente difícil debido al

riesgo siempre presente de inducir síntomas maníacos y crear un esta-
do mixto o desencadenar un episodio de manía. Esto es más probable
que ocurra con los antidepresivos convencionales cuando se prescriben
como monoterapia. En la práctica, el riesgo de que esto ocurra es re-
lativamente pequeño, pero se puede minimizar aún más si, junto con
la medicación antidepresiva, se prescribe una medicación antimaníaca
(estabilizadores de ánimo).
De manera similar al manejo de la depresión mayor, el manejo de
la depresión bipolar comienza con recomendaciones generales que in-
cluyen la instauración de sueño y ejercicio regulares y la adopción de una
dieta saludable, además de la suspensión de sustancias o fármacos que
puedan estar provocando o acentuando los síntomas depresivos. Al mis-
mo tiempo, es importante proporcionar una psicoeducación adecuada
tanto al individuo como a familiares y amigos (Malhi, Adams, Lampe,
et al., 2009).
La implementación de tratamiento psicológico es crítica (Tera-
pia Cognitivo Conductual, Terapia Focalizada en la Familia o Terapia
Interpersonal y de Ritmo Social) y la derivación a un especialista debe
realizarse tan pronto como sea posible.
Para la resolución aguda de los síntomas, tanto los estabilizadores

del ánimo como los antipsicóticos de segunda generación tienen una
eficacia similar, sin embargo, los últimos pueden ser un poco más rápi-
dos (posiblemente debido a una administración más fácil). Entre los fár-
macos con más eficacia destacan: litio, lamotrigina y valproato, además
de quetiapina, lurasidona y cariprazina (Malhi et al., 2021).
Referencias
Alarcón, R., & Mazzotti, G. (2006). “Epidemiología del trastorno bipolar”. En

E. Correa, H. Silva Ibarra, & L. Risco Neira (Eds.), Trastornos bipolares.
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Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo 211
Trastornos de ansiedad y
trastorno obsesivo compulsivo
7
Caroline Leighton 1
1
Introducción
La ansiedad es una de las emociones básicas del ser humano, junto con
otras como la alegría, la tristeza, la rabia, el asco, la sorpresa y la ver-
güenza. Básicas, hace referencia a que son necesarias para sobrevivir
como especie y que son universales, es decir las comprendemos en cual-
quier idioma.
Las emociones son reacciones automáticas a estímulos importantes para
nosotros. Pueden ser gatilladas por eventos tanto internos (imágenes
mentales, pensamientos, sensaciones corporales, otra emoción) como
externos (lugares, personas, situaciones). Las emociones suelen sentirse
de forma intensa, se exteriorizan inmediatamente y son transitorias. El
miedo es la respuesta emocional a una amenaza inminente, real o perci-
bida, mientras que la ansiedad es la anticipación de una amenaza futura.
En general, el miedo se asocia con la respuesta de excitación autonómica
necesarias para luchar o huir. La ansiedad, por su parte, se asocia más a
menudo con la tensión muscular y la vigilancia en preparación para un
peligro futuro y con comportamientos cuidadosos o de evitación. Los
desencadenantes para sentir ansiedad pueden ser la interpretación de
que no hay exactitud en lo que uno predice respecto de un escenario que
puede presentarse, la incertidumbre, la amenaza de un futuro peligro o
el conflicto entre motivaciones de intensidad similares. La ansiedad es
útil porque nos permite prepararnos, diseñando el plan necesario para
resolver exitosamente la situación ansiogénica (la ansiedad por los exá-
menes a final de semestre permite postergar otras actividades y estu-
diar). Es decir, la anticipación está relacionada con la ansiedad y desde
el punto de vista evolutivo, es una emoción que resulta esencial para la
sobrevivencia de la especie.
Diferenciar cuando una persona experimenta una ansiedad con-

siderada “normal” versus una “patológica” no es fácil, porque lo que la
persona siente subjetivamente que le ocurre a su mente y cuerpo es muy
parecido a lo que ocurre a las personas con ansiedad “normal”. Pero, en la
ansiedad patológica hay generalmente una vivencia subjetiva de que lo
que a uno le pasa no está bien: la ansiedad puede que sea desproporcio-
nada a los estímulos desencadenantes (demasiado intensa o demasiado
prolongada), no es autolimitada o es desadaptativa; es decir, no permite
crear estrategias para enfrentar las situaciones ansiogénicas. Cuando una
persona está ansiosa patológicamente tiende a percibir que el problema
es la ansiedad que está experimentando, más que el problema (real o
imaginario) que puede estar generando el estado ansioso, a diferencia de
como ocurre en una persona que está experimentando ansiedad normal.
La ansiedad es una emoción transversal a todos los cuadros y diag-
nósticos en psiquiatría, pero se habla de trastornos ansiosos cuando la
ansiedad es lo predominante.
Cuando nos enfrentamos a una persona con un síndrome ansioso,
lo primero es determinar si lo que ella presenta es una ansiedad pato-
lógica (esto es, desadaptativa, con cualidades subjetivas de que no está
bien o es desproporcionada). Luego, determinar si la causa de la an-
siedad es una condición médica, otro trastorno mental o al abuso de
sustancias. Una vez descartado esto, se prosigue con la evaluación de
las características de la ansiedad; esto es, si es una ansiedad episódica
(crisis de pánico) o permanente (trastorno de ansiedad generalizada), si
la ansiedad se presenta frente a un estímulo/gatillante conocido (fobias),
es reactiva (trastorno de ansiedad generalizada o ansiedad social) o se
gatilla sin estímulos conocidos (trastorno de pánico).
Muchos de los trastornos de ansiedad se desarrollan en la infancia y
tienden a persistir si no se tratan. La mayoría se da con más frecuencia en
mujeres que en hombres (aproximadamente en una proporción de 2:1).
En general, los trastornos de ansiedad presentan una alta comorbilidad
con depresión mayor, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias,
trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo.
Los trastornos de ansiedad del adulto según el DSM V (American
Psychological Association APA, 2014) y CIE 11 (Organización Mun-
dial de la Salud (OMS), 2019/2021) (Kessler RC, 2005) son: trastorno
de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico, agorafobia, fobias
específicas y ansiedad social.
Cuadro 1 EVALUACIÓN DE UNA PERSONA CON ANSIEDAD
¿Patológica?
Proporcionalidad,
Ansiedad
duración, conductas
desadapta6vas
Descartar enfermedad
Sí médica o abuso
de sustancias
Descartar y buscar Descartar abuso

comorbilidad de sustancias
psiquiátrica (OH, cocaína,
(tr del ánimo, de THC, BDZ)
personalidad,
dis6ntos tr ansiosos)
Cuadro 2 DIAGNÓSTICO DE ANSIEDAD
Crónica TAG
Tr Pánico sin
agorafobia
Sin
Ansiedad
desencadenante
Fobia especíﬁca
Episódica
Ansiedad social
Con
desencadenante
Tr Pánico con
agorafobia
Tabla 1 FACTORES PARA SOSPECHAR ANSIEDAD DE ORIGEN SOMÁTICO
Inicio del cuadro más tardío (mayor a 35 años).

Ausencia de antecedentes personales o familiares de ansiedad.
Ausencia de estresor o mayor estrés que preceda el inicio del cuadro
ansioso.
Escasa evitación de situaciones desencadenantes de ansiedad.
Escasa respuesta a tratamiento.
Otros síntomas y signos sugerentes de otra patología médica (alteraciones
en el examen físico, focalidad neurológica, cambios en piel, uñas, cabello,
tránsito intestinal, etcétera).
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por la pre-

sencia de una ansiedad casi permanente que no es generada por una
situación específica. Las personas con TAG sienten una preocupación
excesiva y persistente que es difícil de controlar, que causa un malestar
y un deterioro significativo la mayor parte del tiempo. Presentan sen-
sación de nerviosismo, de expectación de que algo malo va a suceder
sin una causa aparente (“ansiedad de flotación libre”) o preocupación
excesiva centrada en múltiples eventos cotidianos (relacionados con la
familia, la salud, las finanzas, la escuela o el trabajo), o de anticipar posi-
bles dificultades a futuro que podrían sufrir ellos mismos o sus cercanos
(como enfermedades o accidentes). Una forma de entender a las per-
sonas con TAG es que la vida misma los pone ansiosos o los abruma,
no una situación en particular. La ansiedad suele acompañarse de otros
síntomas adicionales: tensión muscular o inquietud motora, cansancio,
experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad para mantener la con-
centración, irritabilidad, impaciencia o trastornos del sueño (dificultad
para quedarse dormido, mantener el sueño o sueño no reparador). El
motivo de consulta principal de los pacientes puede ser por los síntomas
somáticos secundarios a la ansiedad, es el caso de la hiperactivación sim-
pática autónoma, la cual provoca palpitaciones, taquipnea, sudoración,
mareos, vértigo, o por molestias gastrointestinales: dolor epigástrico,
náuseas, diarrea o sequedad bucal, también debido a molestias somáticas
vagas, dolor y alteraciones del sueño.
En el TAG se presentan tres componentes clínicos de síntomas:
Los neurovegetativos: palpitaciones, taquipnea, dolor torácico opresivo,

nudo en la garganta, hiperventilación o disnea, poliuria, alteración del
tránsito intestinal o diarrea, amenorrea, cefalea, mareos, inestabilidad en
la marcha, debilidad muscular, parestesias, rubor, palidez.
Cognitivos: preocupaciones y temores internos, dificultad en la relación

con los otros y con el medio, “pienso mucho, no me concentro, me falla
la memoria”.
Motores: incapacidad de relajarse, tensión muscular, temblor, aumento

del parpadeo, movimiento tembloroso.
El TAG es uno de los trastornos mentales más frecuentes y el más fre-

cuente de los trastornos ansiosos. Es el trastorno ansioso más frecuente
en APS y en pacientes con patología médica crónica. La mayoría de los
pacientes con TAG son tratados por médicos generales, gastroenterólo-
gos, cardiólogos y otros especialistas.
Los estudios epidemiológicos en la población general muestran
tasas de prevalencia del TAG a lo largo de la vida del 5,1 % al 11,9 %
(Kessler RC, 2005). En atención primaria estas cifras suben al 18 %,
aproximadamente, de los pacientes que consultan (Mohammadi MR,
2020) (Locke AB, 2015). Como en todos los trastornos de ansiedad, es
más frecuente que los pacientes con TAG presenten otra comorbilidad,
especialmente depresión mayor (2/3 depresión o distimia) u otros tras-
tornos de ansiedad (1/4 trastornos de pánico). Los pacientes con depre-
sión mayor y TAG comórbidos tienden a presentar un curso más grave
y prolongado de la enfermedad y un mayor deterioro funcional. El TAG
también puede estar asociado con mayores tasas de abuso de sustancias
(1/3 abuso – dependencia de alcohol), trastorno de estrés postraumático
y trastorno obsesivo-compulsivo. El TAG es común entre pacientes con
dolor crónico “médicamente inexplicable” y con enfermedades físicas
crónicas. La alta comorbilidad del TAG ha hecho que algunos autores
cuestiones el TAG como una entidad independiente y lo consideran
más un pródromo o una expresión de síntomas subclínicos, o de falta de
remisión de otro trastorno ansioso o de depresión.
Los pacientes con TAG se describen como “nerviosos” desde niños
o desde la adolescencia, pero el TAG es un diagnóstico mayoritaria-
mente de adultos. La edad de inicio promedio es de 31 años (se inicia
característicamente en la adultez, la edad promedio de inicio es más

tardía entre los trastornos ansiosos, más parecida a los trastornos depre-
sivos). Los factores de riesgo son el sexo femenino, la adultez (al parecer
va aumentando prevalencia con la edad), los bajos ingresos económicos,
la viudez, estar desempleado, separado o divorciado. Es más frecuente en
regiones urbanas que rurales.
Curso clínico del TAG
Es de inicio insidioso. El curso habitualmente es crónico y fluctuante

con exacerbaciones en períodos de estrés. Sin tratamiento, el TAG tiene
bajas tasas de remisión y elevada recurrencia. El contenido de las preo-
cupaciones va variando según el ciclo vital del paciente. Los pacientes
suelen experimentar síntomas por cinco a 10 años antes de recibir diag-
nóstico y tratamiento. Con tratamiento, las tasas de remisión a un año
son alrededor de 15 % y a 2 años de 25 %.
Impacto biopsicosocial del TAG
El TAG se asocia con deterioro en la calidad de vida y en la funcio-

nalidad, comparable al de la depresión y las enfermedades somáticas
crónicas como la úlcera gastroduodenal, la diabetes, la artritis, o las en-
fermedades autoinmunes.
El TAG está claramente asociado a un aumento de la ideación
suicida. En adultos jóvenes se asocia además a un aumento del riesgo
suicida a más del doble. Además, presenta altos costos asociados por la
utilización aumentada de los recursos de salud y una disminución de la
productividad.
Los sujetos con TAG tienen mayores tasas de enfermedades mé-
dicas. Las tasas de migraña, problemas gastrointestinales, cardíacos y
respiratorios son más altas en pacientes ansiosos. La respuesta de es-
trés crónico que acompaña a los trastornos ansiosos puede contribuir en
el tiempo a la vulnerabilidad a condiciones médicas crónicas. Tratar el
TAG también mejora la salud somática al disminuir la vulnerabilidad al
estrés crónico mediado por el cortisol y el sistema nervioso simpático.
Etiología
Temperamentales. La inhibición conductual, la afectividad negativa

(neuroticismo) y la evitación del daño se han asociado con el trastorno
de ansiedad generalizada.
Ambientales. Aunque las adversidades en la infancia y la sobreprotec-

ción se han asociado con el trastorno de ansiedad generalizada, no se
han identificado factores ambientales específicos ni necesarios ni sufi-
cientes para establecer la asociación.
Genéticos y fisiológicos. Un tercio del riesgo de padecer un trastorno de

ansiedad generalizada es de origen genético. El TAG comparte una he-
redabilidad común con la depresión mayor y con el rasgo de personali-
dad de “neuroticismo”. Se ha observado que el polimorfismo de la región
promotora del gen del transportador de serotonina tiene relación con las
vías de ansiedad y depresión. El genotipo SS (corto/corto) podría estar
relacionado a una mayor vulnerabilidad en pacientes con TAG. Los es-
tudios de interacción genético-ambientales han puesto de manifiesto la
importancia de los traumas tempranos y de los acontecimientos vitales
estresantes recientes, así como su interacción con los marcadores gené-
ticos en el desarrollo del TAG, al parecer interviniendo en el desarrollo
del rasgo de ansiedad y la sensibilidad a la ansiedad. Se han encontrado
alteraciones de otros neurotransmisores y biomarcadores como norepin-
efrina y el ácido gamma aminobutírico (GABA) en pacientes con TAG.
Diagnóstico diferencial
Depresión. El TAG primario con síntomas depresivos secundarios pue-

de ser difícil de distinguir del trastorno depresivo mayor o del trastorno
depresivo persistente (“distimia”), ya que ambas afecciones comparten
muchas características, como un inicio insidioso, un curso prolongado,
una disforia prominente y síntomas de ansiedad. Los individuos con de-
presión tienden a meditar de forma autocrítica sobre acontecimientos y
circunstancias anteriores, mientras que los pacientes con trastorno de an-
siedad generalizada tienden a preocuparse por posibles acontecimientos
futuros. Los síntomas de la depresión: despertarse temprano por la
mañana, la variación diurna del estado de ánimo, las marcadas preocu-

paciones culpables y los pensamientos suicidas, son poco frecuentes en
el TAG. En trastornos depresivos, bipolares y psicóticos no debe diag-
nosticarse por separado si la preocupación excesiva se ha producido solo
durante el curso de estas afecciones.
Hipocondría. La preocupación por síntomas médicos inexplicables es

común a ambos trastornos, pero el TAG suele caracterizarse por preo-
cupaciones de diferentes tipos, mientras que los pacientes con hipocon-
driasis se preocupan principalmente por la enfermedad.
Trastorno de pánico. En el TAG pueden producirse ataques de pánico

derivados de una preocupación creciente e incontrolable, pero la pre-
sencia de ataques de pánico inesperados (no provocados) es inusual en
el TAG. Los pacientes con trastorno de pánico tienden a tener pensa-
mientos episódicos y catastróficos sobre un probable problema médico
que está provocando sus síntomas somáticos potencialmente mortal,
mientras que los pacientes con TAG se centran de forma más persis-
tente en dolencias menos específicas, pero más crónicas que afectan a
múltiples sistemas orgánicos.
Trastorno de adaptación. La ansiedad también puede estar presente en

el trastorno de adaptación, pero esta categoría residual solo debe utili-
zarse cuando no se cumplen los criterios para ningún otro trastorno (in-
cluido el trastorno de ansiedad generalizada). Además, en los trastornos
de adaptación, la ansiedad se produce en respuesta a un factor estresante
identificable en los tres meses siguientes al inicio del factor estresante
y no persiste durante más de seis meses tras la finalización del factor
estresante o de sus consecuencias.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Los pacientes con TAG pueden mos-

trar pensamientos intrusivos y conductas de comprobación con simili-
tudes al TOC. Los temas del TAG tienden más a ser preocupaciones
cotidianas (finanzas, trabajo, salud, familia) mientras que el TOC tiende
a referirse a miedos más primarios (p. ej., contaminación o daño). Las
compulsiones del TOC suelen ser rituales o estar regidas por normas
(deben realizarse de una determinada manera) y no están relacionadas
con el resultado temido que pretenden evitar (p. ej., evitar las grietas en
la acera para evitar la muerte de la madre) y/o claramente excesivas; las

comprobaciones del TAG suelen estar directamente relacionadas con la
prevención del resultado temido (comprobar las cerraduras de la puerta
principal antes de acostarse para evitar que entren a robar) y no sue-
len ser excesivos ni requerir mucho tiempo. En el trastorno de ansie-
dad generalizada, la preocupación se centra en problemas futuros, y lo
anormal es el exceso de preocupación por acontecimientos futuros. En
el trastorno obsesivo-compulsivo, las obsesiones son ideas inadecuadas
que adoptan la forma de pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas
y no deseadas.
Trastorno de ansiedad por separación. La distinción entre el TAG y

el trastorno de ansiedad por separación se basa en gran medida en es-
tablecer que el miedo y la preocupación de perder a los seres queridos
es solo una de preocupaciones en los pacientes con TAG, mientras que
en el trastorno de ansiedad por separación la preocupación central, y a
menudo la única, es el miedo y la preocupación por perder una figura
de apego.
Trastorno de ansiedad social. Los individuos con trastorno de ansiedad

social suelen presentar ansiedad anticipatoria centrada en situaciones
sociales inminentes en las que deben actuar o ser evaluados por otros,
mientras que los individuos con trastorno de ansiedad generalizada se
preocupan vayan o no vayan a ser evaluados.
Trastorno de estrés postraumático y trastornos de adaptación. La an-

siedad está invariablemente presente en el trastorno de estrés postrau-
mático. El trastorno de ansiedad generalizada no se diagnostica si la
ansiedad y la preocupación se explican mejor por los síntomas del tras-
torno de estrés postraumático.
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. Se utiliza cuando

se considera que la ansiedad y la preocupación del individuo, sobre la
base de los antecedentes, los hallazgos de laboratorio o el examen físico,
son un efecto fisiológico de otra afección médica específica (por ejem-
plo, feocromocitoma, hipertiroidismo).
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos. Se
considera que una sustancia o medicación (p. ej., una droga de abuso,
exposición a una toxina) está etiológicamente relacionada con la ansie-

dad. Por ejemplo, la ansiedad grave que solo se produce en el contexto
de un consumo excesivo de café se diagnosticará como trastorno de an-
siedad inducido por cafeína.
Tabla 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA SEGÚN CIE 10
El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días du-
rante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes
rasgos de:
A. Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse “al

límite”, dificultades de concentración, etc.).
B. Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de ten-

sión, temblores, incapacidad de relajarse).
C. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea,

molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc).
La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en

particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno
de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episo-
dio depresivo, trastorno de ansiedad fóbica, trastorno de pánico o trastorno
obsesivo-compulsivo.
Diversas enfermedades de origen somático pueden presentar síntomas fí-

sicos similares al TAG, como enfermedades cardíacas (insuficiencia car-
díaca, arritmias, enfermedad coronaria), enfermedades pulmonares (asma
bronquial, EPOC), enfermedades endocrinas (hipo/hipertiroidismo, hi-
poparatiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia) o enfermedades neu-
rológicas (vértigo central o periférico, epilepsia especialmente parcial).
Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada es de resorte del médico general.

Tabla 3 INDICACIONES DE DERIVACIÓN A PSIQUIATRÍA DEL TAG
• TAG asociado a depresión con riesgo suicida. (Evaluar la indicación de

hospitalización si el riesgo suicida es elevado).
• TAG complicado con abuso o dependencia de sustancias. Algunos casos
de adicción a benzodiacepinas pueden ser manejados en atención
primaria.
• Fracaso de tratamiento con dos esquemas de antidepresivos por al me-
nos ocho semanas en dosis adecuadas
Tratamiento farmacológico
Antidepresivos (AD): El tratamiento farmacológico de elección para

el TAG son los antidepresivos. De primera línea se recomienda el uso
de inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, pa-
roxetina, sertralina, citalopram, escitalopram). También son útiles los
inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRNS)
(venlafaxina) y los tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomiprami-
na), con los cuidados y efectos secundarios que presentan (como hiper-
tensión en el caso de venlafaxina y alteraciones cardíacas, ortostatismo,
constipación, retención urinaria en los tricíclicos).
Si el cuadro no responde o es mal tolerado luego de ocho a 12
semanas con un ISRS, se puede cambiar a otro antidepresivo ISRS. Si
no responde a este segundo fármaco ISRS se puede cambiar a otro an-
tidepresivo como ISRNS.
Es importante iniciar el tratamiento con antidepresivos de forma
muy lenta en los cuadros ansiosos, porque los antidepresivos pueden ini-
cialmente producir una exacerbación de los síntomas ansiosos. El tiem-
po de tratamiento con antidepresivos es en general largo, alrededor de
uno o dos años, pero como se trata de un cuadro crónico puede ser nece-
sario mantener el tratamiento con antidepresivos por tiempo indefinido.
Benzodiacepinas (BDZ): es importante que se use sólo a corto plazo

(cuatro a ocho semanas) y cuando sea necesario el control rápido de los
síntomas ansiosos, mientras se espera el inicio del efecto de los antidepre-
sivos y/o de la psicoterapia, o en momentos de aumento de la intensidad
sintomática. Este cuadro es crónico y las BDZs no van a cambiar el curso
de la sintomatología por lo que la necesidad de usarlo para controlar los
síntomas estará siempre con el riesgo subsecuente de inducir tolerancia
y dependencia. Para el manejo de las alteraciones del sueño asociadas al

TAG es preferible usar antipsicóticos sedantes en dosis bajas (clorproma-
cina 25 mg o quetiapina 25 mg) o antidepresivos sedantes (trazodona).
Otros fármacos que se pueden utilizar en TAG: en general estos
son fármacos utilizados de segunda línea y de resorte del especialis-
ta. Buspirona (tiene mejor respuesta en pacientes que no han utilizado
BDZ previamente), anticonvulsivantes como pregabalina, antipsicóticos
atípicos en dosis bajas se pueden utilizar en combinación o no con los
antidepresivos.
Tratamiento psicoterapéutico
La terapia cognitivo conductual. Es la que presenta mayores estudios

porque su técnica más sistematizada permite objetivar más fácilmente
el logro de los objetivos como la reducción sintomática. Este tipo de
terapia puede ser aplicada de forma individual o grupal. Se le enseña
al paciente a identificar los pensamientos (cogniciones) provocadores
de ansiedad y a reemplazarlos o confrontarlos con pensamientos más
tranquilizadores (reestructuración cognitiva). Además, se emplean con-
ductas que disminuye la ansiedad y ayudan a enfrentar situaciones es-
tresantes (como técnicas de exposición, relajación o desensibilización
sistemática).
Terapia de orientación psicodinámica. Esta psicoterapia plantea que la

ansiedad es un síntoma que se produce por una falla de los mecanismos
defensivos que se utilizan para tratar de resolver un conflicto incons-
ciente. El objetivo es que la persona pueda relacionar su sintomatolo-
gía ansiosa a situaciones conflictivas presentes o pasadas logrando darse
cuenta (insight) y resolver los mecanismos más profundos que están de-
trás de la sintomatología logrando, como consecuencia secundaria, la
disminución del síntoma.
Tratamiento combinado. El tratamiento conjunto de farmacoterapia

y psicoterapia suele tener una efectividad mayor, y está especialmente
recomendado cuando el paciente no responde a uno de los tratamientos
o cuando existe comorbilidad con rasgos de personalidad que exacerban
los síntomas.
Tratamiento complementario. Las investigaciones han demostrado el

efecto del ejercicio en el tratamiento de los cuadros ansiosos, al igual
que mindfulness.
2. Trastorno de pánico
El trastorno de pánico se caracteriza por una tríada: ataques de páni-

co, ansiedad de expectación y conductas de evitación. Los ataques de
pánico son episodios intensos, pero de duración más corta de miedo o
aprensión intensos a morir, perder el control o volverse loco, acompa-
ñados de la aparición rápida y simultánea de varios síntomas caracterís-
ticos (por ejemplo, palpitaciones o aumento de la frecuencia cardíaca,
sudoración, temblores, dificultad para respirar, dolor en el pecho, ma-
reos o aturdimiento, escalofríos, sofocos, miedo). Los ataques de pá-
nico en el trastorno de pánico son episodios inesperados y recurrentes
que no se limitan a situaciones o estímulos particulares. La ansiedad
de expectación se caracteriza por una preocupación persistente sobre la
recurrencia o la gravedad de los ataques de pánico, y las conductas de
evitación son los comportamientos destinados a evitar su recurrencia,
las que resultan en un deterioro significativo del funcionamiento adap-
tativo del paciente.
Trastorno de Pánico
X Triada: Manifestación clínica principal:
Z Ataques de pánico inesperados y recurrentes.

Z Ansiedad anticipatoria (de expectación).
Z Evitación fóbica (conductas de evitación).
Crisis de Pánico
Definición:
X Episodios súbitos de intenso temor.

X Máxima intensidad en minutos.
X Síntomas físicos intensos.
La crisis de pánico es de muy alta prevalencia, alrededor de una perso-

na entre cinco va a presentar una crisis de pánico a lo largo de su vida
(Kessler R.C., 2006), mientras que el Trastorno de Pánico tiene una
prevalencia en Chile de tasas del 1,5 % al 5 % (Vicente, 2004). Las mu-
jeres tienen una probabilidad dos o tres veces mayor que los hombres de
presentar un trastorno de pánico (TP). No existen diferencias significa-
tivas entre razas ni culturas. Este trastorno aparece con más frecuencia
en personas jóvenes. La media de edad de inicio es a los 25 años. Es
cuatro a siete veces más frecuente entre los familiares de primer grado.
La heredabilidad es de alrededor de un 30-43 % (en estudios de gemelos
idénticos se observa una frecuencia significativamente mayor de riesgo
de TP que los gemelos no idénticos), Sin embargo, el 50-75 % de los
pacientes con trastorno de pánico no tienen parientes con trastornos
de pánico.
Tabla 4 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CRISIS DE PÁNICO SEGÚN CIE 10
Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su

máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro
(o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, latidos cardíacos fuertes o frecuencia cardíaca acelerada.

2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensaciones de falta de aire, o dificultad para que entre el aire.
5. Sentimientos de ahogo o atragantamiento.
6. Dolor o molestia en el pecho.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sentirse mareado, inestable, débil o que se va a desmayar.
9. Escalofríos o sensaciones de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
11. Desrealización (sentimientos de irrealidad) o despersonalización (des-
prenderse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o a “volverse loco”
13. Miedo a morir.
Los síntomas se presentan con el propósito de identificar un ataque de

pánico; sin embargo, el ataque de pánico en sí no es un trastorno mental
y no puede ser codificado.
Los ataques de pánico pueden ocurrir en el contexto de cualquier
trastorno de ansiedad, así como otros trastornos mentales (por ejemplo,
trastornos depresivos, trastorno de estrés postraumático, trastornos por
uso de sustancias) y algunas afecciones médicas (por ejemplo, cardíacas,

respiratorias, vestibulares, gastrointestinales).
Cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico, se debe
anotar como especificador (por ejemplo, “trastorno de estrés postraumá-
tico con ataques de pánico”). Para el trastorno de pánico, la presencia de
un ataque de pánico está contenida dentro del criterio para el trastorno
y el ataque de pánico no se utiliza como especificador.
Tipos de crisis de pánico
Se pueden clasificar las crisis de pánico según las circunstancias en:
Inesperadas o espontáneas: no se detecta un factor causal.
Situacionales: se desencadena por la exposición a un estímulo atemo-

rizante e incluso por la anticipación de este (por ejemplo, al tener que
dar un examen oral en una ansiedad social o frente a un recuerdo en un
trastorno de estrés postraumático).
Más o menos relacionadas a situaciones determinadas: ocurre a veces,

al exponer al sujeto a estímulos potencialmente fobígenos.
También se pueden clasificar en ataque de pánico completo o típico si

tiene cuatro o más síntomas, o como incompleto o de síntomas limita-
dos cuando se presenta con menos de cuatro síntomas.
“Ataque de nervios” es un síndrome cultural entre los hispano-
parlantes que puede implicar temblores, gritos o llanto incontrolable,
conducta agresiva o suicida, despersonalización o desrealización, y que
se puede presentar por más de unos minutos. Algunas presentaciones
clínicas del ataque de nervios cumplen con los criterios para otras con-
diciones además del ataque de pánico (por ejemplo, otro trastorno di-
sociativo especificado). Las expectativas culturales pueden influir en la
clasificación de los ataques de pánico como esperados o inesperados, ya
que los síndromes culturales pueden crear miedo a ciertas situaciones,
como temor a las discusiones interpersonales, desencadenante habitual
de un ataque de nervios, por lo que sería una crisis esperada.
Trastorno de pánico
Como se describió, el trastorno de pánico (TP) requiere de la presencia

de ansiedad anticipatoria, descrito como un estado de preocupación o
temor casi permanente a que las crisis se repitan, y de conducta evitativa
o fóbica donde se intenta evitar situaciones o lugares que se asocian con
presentar nuevos episodios de crisis de pánico, o bien, que exista la difi-
cultad de huir o de recibir ayuda oportuna.
Figura 1 CIRCULO VICIOSO DEL TRASTORNO DE PÁNICO

Percepción de síntomas
físicos

Aumentan los Preocupación sobre

síntomas físicos los síntomas

Aumenta la ansiedad Temor a morir, a perder el

control, a volverse loco
El curso del trastorno de pánico, generalmente se inicia en pacientes

más jóvenes que en aquellos con TAG, es crónico y recurrente, puede
presentar fluctuaciones y empeoramiento en momentos de mayor estrés.
Como es la regla en los trastornos ansiosos, también es frecuente que se
presente con comorbilidad con otros trastornos ansiosos y con depre-
sión. Pero también con abuso de sustancias.
Existen sustancias panicogénicas como el lactato, el dióxido de
carbono, la cafeína, el isoproterenol, la fenfluramina la yohimbina, la
cocaína, y el tetrahidrocanabinol (THC), que debieran ser advertidas al
paciente para no presentar recurrencias de las crisis.
Tabla 5 CRITERIOS DE TRASTORNO DE PÁNICO SEGÚN CIE 10
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes.

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los
dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o

de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de cora-
zón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar
los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sus-

tancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej.)
1. Los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situa-

ciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social.
2. En repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia
específica.
3. En respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo.
4. En respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno
de estrés postraumático.
5. En respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno
de ansiedad por separación.
Las crisis de pánico pueden estar reflejando una patología médica que
debiera ser descartada. Por lo que a los pacientes que son evaluados por
trastorno de pánico se les debe solicitar exámenes para descartar estas
afecciones:
Cardiovasculares: anemia, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperten-

sión arterial, prolapso de la válvula mitral (la prevalencia de prolapso de
válvula mitral en TP y controles sanos fue del 27,20 % y 9,21 %, respec-
tivamente), infarto de miocardio, taquicardia auricular paradójica.
Neurológicas: enfermedad cerebrovascular, epilepsia, migraña, tumor

cerebral.
Pulmonares: asma, hiperventilación.
Endocrinas: enfermedad de Addison, Síndrome de Cushing, diabetes,

hipertiroidismo, hipoglicemia, feocromocitoma.
Otras patologías: anafilaxis, alteraciones electrolíticas, infecciones sisté-

micas, lupus eritematoso, uremia, alteraciones vestibulares.
Intoxicaciones por sustancias: anticolinérgicos, cocaína, marihuana,

nicotina.
Abstinencia de sustancias: alcohol, antihipertensivos, opiáceos, sedan-

tes-hipnóticos.
Tratamiento del trastorno de pánico
Farmacológico: los antidepresivos son los fármacos de primera línea y

van a controlar tanto las crisis de pánico como la ansiedad de expec-
tación. Se recomiendan los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina,
paroxetina y sertralina), los ISRNS (venlafaxina); también los antide-
presivos tricíclicos (clomipramina, amitriptilina, imipramina) pueden
ser útiles; hay que recordar que en pacientes con patología cardiovascu-
lar o hipertensión estos deben evitarse.
Si el cuadro no responde o es mal tolerado luego de ocho a 12 se-
manas de un ISRS se puede cambiar a otro antidepresivo también ISRS.
Si no responde a este segundo fármaco ISRS, se puede cambiar a otro
antidepresivo con un mecanismo de acción diferente como mirtazapina
o ISRNS. (Chawla N, 2022).
Es importante iniciar el tratamiento con antidepresivos de forma
muy lenta en los cuadros ansiosos, porque los antidepresivos pueden
inicialmente producir una exacerbación de los síntomas ansiosos. El
tiempo de tratamiento con antidepresivos es, en general largo, alrededor
de 12 o 24 meses, porque la interrupción temprana conlleva alto riesgo
de recaídas. Como se trata de un cuadro crónico puede ser necesario
mantener el tratamiento con antidepresivos por tiempo indefinido. En
la prescripción de antidepresivos hay que considerar la edad del pacien-
te, el tratamiento previo, la tolerancia, la posibilidad de embarazo, los
efectos secundarios, las preferencias del paciente y el costo del trata-
miento, ya que la efectividad de los antidepresivos está descrita como
igualmente potente.
Benzodiacepinas: Si se utilizan las BZD, se las recomienda a corto pla-

zo o cuando sea crucial por agitación o ansiedad aguda o grave, con la
dosis más baja posible, teniendo que ser disminuida esta gradualmen-
te. Su uso durante un período más largo siempre debe ser supervisado.
Como BZDs se recomiendan alprazolam, clotiazepam, clonazepam, lo-
razepam y diazepam. Ofrecen un inicio rápido de acción, con un máxi-
mo efecto a las dos semanas. Promueven el sueño, son bien toleradas,
producen relajación muscular, somnolencia y amnesia. Presentan impor-
tante interacción con el alcohol. Existe riesgo de desarrollar tolerancia,
dependencia física y síndrome de privación cuando son removidas.
Fármacos coadyuvantes: No se recomienda la utilización de las aza-

pironas (buspirona) para el tratamiento del TP. La utilización de otros
fármacos como antiepilepticos (gabapentina, valproato sódico), otros
antidepresivos (bupropion o trazodona) o antipsicóticos atípicos (que-
tiapina o risperidona), por su indicación para TP refractarios, debe ser
de resorte del especialista.
Tratamiento psicoterapéutico: conductas de evitación
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los

tratamientos de elección para el Trastorno de Pánico. Las intervencio-
nes con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales
como psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestruc-
turación cognitiva, técnicas de respiración, relajación y de manejo del
pánico. Puede ser necesario, para aliviar los síntomas del TA con una
agorafobia, realizar exposiciones in vivo.
Medidas complementarias
Eliminar o reducir el empleo de estimulantes como cafeína (café, té,

bebidas colas, guaraná, mate), descongestionantes y compuestos que
contengan efedrina. Eliminar o reducir el alcohol y canabis: su efecto
ansiolítico es sólo temporal, el alcohol es panicogénico en la abstinencia,
canabis es panicogénica en intoxicación, y tienen riesgo de alterar la
arquitectura del sueño.
Agorafobia
Agorafobia es una complicación habitual en la evolución del Trastorno

de Pánico. Sin embargo, se puede presentar sin este trastorno. El DSM
V lo incluyó con entidad independiente y no solo como un especificador
de los TP.
La agorafobia se caracteriza por miedo o ansiedad marcados o ex-
cesivos que se producen en respuesta a múltiples situaciones en donde
escapar podría ser difícil o podría no haber ayuda disponible, como usar
transporte público, estar en multitudes, estar fuera de casa solo (por
ejemplo, en tiendas, teatros, formado en fila). El individuo está cons-
tantemente preocupado por estas situaciones debido al temor de re-
sultados negativos específicos (por ejemplo, “que me dé un ataque de
pánico”, otros síntomas físicos incapacitantes o embarazosos y no que
no se pueda escapar o sea difícil acceder a ayuda o atención medica).
Las situaciones se evitan activamente, se experimentan solamente bajo
circunstancias específicas, como en presencia de un compañero de con-
fianza, o se viven con miedo o ansiedad intensos. Los síntomas persisten
por varios meses, y son lo suficientemente graves como para provocar
malestar o deterioro significativos en las relaciones personales, familia-
res, sociales, educativas, ocupacionales o en otras áreas importantes del
funcionamiento.
Existen pocos datos aun de la prevalencia de la agorafobia sin tras-
torno de pánico, pero se cree que es más frecuente aún que el TP, entre
0,6 % y 6 % (Andrews G & Slade T, 2002). La heredabilidad de la ago-
rafobia es de un 48 %, algo más alta que la descrita para TAG y TP. Al
igual que en los otros trastornos ansiosos, más del 80 % de los pacientes
con diagnóstico de agorafobia presenta alguna comorbilidad, princi-
palmente con otros trastornos psiquiátricos, como otros trastornos de
ansiedad, enfermedades del ánimo, abuso de sustancias, suicidio, rasgos
dependientes de la personalidad, trastorno limítrofe de la personalidad,
y otros menos frecuentes (EQZ).
El tratamiento de la agorafobia es principalmente psicoterapéutico:
TCC, técnicas de exposición progresiva y desensibilización sistemática.
La terapia de orientación psicodinámica puede ser más efectiva para los
rasgos dependientes o evitativos fóbicos de personalidad comórbidos,
en tanto que el tratamiento farmacológico está limitado a apoyar el tra-
tamiento sintomático si este es muy intenso (antidepresivos en casos de
necesidad y por tiempo limitado, BDZs), pero en las fobias lo principal

es reducir la evitación y favorecer la exposición. La clave es motivar al
paciente a que avance en exponerse de a poco, en una escala progresiva,
a situaciones que le generan angustia. Una vez que logra controlar una
situación, hay que tratar de que se quede en ella hasta que ya no genere
angustia, antes de avanzar a otra situación angustiante.
Trastorno de ansiedad social
El trastorno de ansiedad social se caracteriza por miedo o ansiedad mar-

cados y excesivos que ocurren constantemente en una o más situaciones
de interacciones sociales (como, por ejemplo, tener una conversación),
hacer algo mientras se siente observado (por ej., comer o beber en pre-
sencia de otros) o actuar frente a otros (por ejemplo, dar un discurso).
Al individuo le preocupa que actuará de una determinada manera o
mostrará síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente. Las
situaciones sociales relevantes se evitan constantemente o se soportan
con miedo o ansiedad intensos. Los síntomas persisten durante al me-
nos varios meses y son lo suficientemente graves como para provocar
angustia o un deterioro significativo en las áreas de funcionamiento per-
sonal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.
La prevalencia de vida se ha descrito en un 6 % hasta un 13 %.
Es más frecuente en las mujeres (proporción 1,4/2: 1). Una proporción
importante nunca recibe tratamiento adecuado. En general tiene mayor
demora en consultar comparado con otros trastornos ansiosos como el
trastorno de pánico, y el TAG. Como presenta un curso crónico, en ge-
neral de inicio en la adolescencia (edad de inicio entre 12 – 17 años, raro
después de los 25 años), se diferencia de la timidez que es un rasgo de
personalidad que se describe desde la niñez. Los pacientes se acostum-
bran a ser de esta manera y no consultan por estos síntomas, la mayoría
solo los sufre o evita las situaciones angustiosas. Tiene una mayor preva-
lencia en grupos más jóvenes. (Szuhany KL, 2022)
Se describen 2 tipos de ansiedad social:
X Fobia social específica cuando los síntomas ansiosos se presentan

en una o dos situaciones sociales específicas. La más frecuente es
hablar en público.
X Fobia social generalizada cuando los síntomas ansiosos se presen-

tan en varios tipos de situaciones sociales (escribir, hablar, comer,
etcétera).
El tratamiento de la ansiedad social es con psicoterapia y farmacoterapia.

La psicoterapia es esencial para tratar los rasgos evitativos del trastorno y
la farmacoterapia para los síntomas más ansiosos. La farmacoterapia de
1ª línea utiliza ISRSs. La dosis de inicio es similar al tratamiento de la
depresión. Se suele requerir dosis más altas para responder, incluso dosis
máximas. Hay que esperar de ocho a 12 semanas para evaluar la respuesta
definitiva con la dosis máxima. El tratamiento de mantención es durante
un año posterior a la respuesta (puede ser necesario más). Los ISRSs son
equivalentes en efectividad. Si hay mala tolerancia a un ISRS, cambiar a
otro. Si no hay respuesta a dosis altas, cambiar a otro SSRI o a un SNRI.
Los fármacos que han mostrado utilidad son los ISRS, ISRNS,
MAOI r-MAOI, BZD, anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina).
El 50 % de los pacientes no responden o quedan con síntomas residua-
les con la 1ª línea de tratamiento farmacológico. Farmacoterapia de 2ª
línea: cambio a SNRIs, IMAO, aumentación con anticonvulsivantes,
BZD, antipsicóticos, buspirona. Las benzodiazepinas se pueden utili-
zar puntualmente en las situaciones ansiogénicas para evitar la retrau-
matización y que la situación temida desencadene más ansiedad y más
síntomas, como círculo vicioso (cotiazepam 5 mg una hora antes de una
presentación en público). Para este efecto también se han usado beta
bloqueadores (propanolol 10 mg), en busca de inhibir la respuesta adre-
nérgica que genera la situación desencadenante y así cortar el círculo
vicioso. Pero estas opciones debieran estar al servicio del progreso en
la exposición progresiva para ir superando las situaciones ansiogénicas.
Psicoterapia
Técnicas de exposición: si la persona se expone el tiempo suficiente

hasta que la ansiedad disminuye, aprenderá que el objeto temido no es
peligroso. Una vez conseguida la remisión se debe mantener una cierta
frecuencia de exposición para mantener la respuesta aprendida.
Técnica de reestructuración cognitiva: aquí se trabaja identificando
los pensamientos provocadores de ansiedad (centrados en lo catastrófico),
mostrando su irracionalidad y reemplazándolos por pensamientos más

tranquilizadores.
Fobias específicas
Las Fobias específicas se caracterizan por un miedo o ansiedad marca-

dos y excesivos que ocurren constantemente al exponerse o anticiparse al
encuentro con uno o más objetos o situaciones específicas (por ejemplo,
proximidad a ciertos animales, vuelo, alturas, espacios cerrados, visión
de sangre o lesiones). El miedo sentido está fuera de proporción con el
peligro real. El objeto o la situación fóbica son evitados o sobrelleva-
dos con intenso miedo o ansiedad. Muchas personas presentan fobias
específicas, por ejemplo, a arañas o culebras, pero no requieren trata-
miento porque solo evitando esas situaciones no sufren y la evitación no
les complica la vida, no los desadapta. Cuando los síntomas fóbicos (el
miedo y la evitación) son lo suficientemente graves como para ocasionar
un malestar o deterioro significativos en las relaciones personales, fa-
miliares, sociales, educativas, laborales o en otras áreas importantes del
funcionamiento, se puede plantear el diagnóstico y ofrecer tratamiento.
El tratamiento es solo psicoterapéutico: exposición progresiva. Los
psicofármacos como los antidepresivos no son útiles, y las benzodia-
cepinas se utilizan al igual que en la ansiedad social para favorecer la
exposición (por ejemplo, al tomar un avión).
Las categorías comunes de las fobias específicas son:
X Situacionales, como subirse a un avión, estar en espacios cerrados

o ir a la escuela.
X A la sangre, a las inyecciones o al daño (heridas), a agujas, a los
accidentes o los procedimientos médicos (esta fobia se asocia a
agregación familiar, más frecuente en hombres y se puede asociar a
reacciones vaso vágales como lipotimias).
X A la naturaleza, como es el caso de las fobias a tormentas o a las
alturas.
X A insectos o animales, como arañas o perros.
X Otros temores, por ejemplo, a la asfixia, al vómito, a los ruidos
fuertes o a los payasos.
Para cada fobia específica hay un término como “acrofobia” (temor a

las alturas) y “claustrofobia” (temor a los espacios cerrados). Sin im-
portar qué fobia específica tenga el paciente, es probable que cause los
siguientes tipos de reacciones: temor inmediato e intenso, ansiedad y
pánico cuando se está expuesto, o simplemente se piensa en ello. Se
está consciente de que los temores son irracionales o exagerados, pero
no se puede hacer nada para controlarlos (sensación de impotencia). La
ansiedad empeora a medida que se acerca la situación o el objeto, ya sea
que se trate de una proximidad temporal o física. Se hace todo lo posible
por evitar el objeto o la situación, o se los soporta con ansiedad y temor
extremos. Hay dificultad para tener un desempeño normal debido al
temor. Hay reacciones y sensaciones físicas, como sudoración, latidos
del corazón acelerados, opresión en el pecho o dificultad para respirar.
Se pueden sentir náuseas, tener mareos o sufrir desmayos en presencia
de sangre o lesiones. En niños, posiblemente tener berrinches, aferrarse,
llorar, negarse a alejarse de la madre o del padre o negarse a acercarse a
lo que les produce temor. Los miedos de la infancia, como el temor a la
oscuridad, a los monstruos o a quedarse solo, son frecuentes y la mayoría
de los niños los dejan atrás.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Los trastornos obsesivo-compulsivos incluyen el Trastorno Obsesivo

Compulsivo (TOC), trastorno dismórfico corporal, trastorno de acapa-
ramiento (síndrome de Diógenes), tricotilomanía (trastorno de arran-
carse el pelo), trastorno de excoriación (pellizcarse la piel), trastorno
obsesivo-compulsivo inducido por sustancias/medicación o condición
médica, y el trastorno obsesivo-compulsivo no especificado (por ejem-
plo, trastorno de comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo, celos
obsesivos).
El TOC es de tratamiento por especialista, pero la sospecha y diag-
nóstico la debe poder hacer el médico general. Es importante destacar
que el TOC es un trastorno que puede ser tratado con éxito, pero es ne-
cesario un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para lograr
una mejoría significativa en la calidad de vida de la persona afectada.
Los síntomas del TOC pueden variar ampliamente entre indi-
viduos, pero —generalmente— incluyen obsesiones: pensamientos
repetitivos (impulsos o imágenes), intrusivos e involuntarios que cau-

san malestar o ansiedad. Las compulsiones son acciones o comporta-
mientos repetitivos que se realizan en respuesta a las obsesiones con la
esperanza de reducir la ansiedad o prevenir algo malo que pueda su-
ceder o de acuerdo con reglas que se aplican rígidamente. En general,
las personas con trastorno obsesivo-compulsivo suelen experimentar
obsesiones y/o compulsiones varias veces al día, y pueden pasar horas
tratando de controlarlas o eliminarlas. Las personas con TOC difie-
ren en el grado en que creen que sus obsesiones y compulsiones son
excesivas o irrazonables. La gran mayoría de los pacientes considera
que sus obsesiones y/o compulsiones son absurdas e intenta resistirse
a ellas. La percepción puede variar dentro de un individuo a lo largo
de la enfermedad. Una percepción más deficiente se ha relacionado en
algunos con peores resultados a largo plazo. Una minoría de personas
con TOC (≤4 %) tendrá una introspección ausente (egosintonía), de
modo que sus creencias sobre los síntomas del TOC son delirantes
(p. ej., están convencidos de que sus pensamientos pueden matar a
otra persona).
Las obsesiones más frecuentes que se presentan en el trastorno
obsesivo-compulsivo varían entre individuos y pueden ser de diferentes
tipos, pero algunas de las obsesiones más comunes son:
X Contaminación: la preocupación excesiva por la suciedad, los gér-

menes y las enfermedades, lo que puede llevar a comportamientos
repetitivos como lavado excesivo de manos, limpieza excesiva y
evitación de lugares que se perciben como sucios.
X Simetría y orden: la necesidad de que las cosas estén en un orden
específico o en un patrón simétrico, lo que puede llevar a realizar
comportamientos repetitivos para lograr esta perfección.
X Dudas patológicas: la necesidad de estar seguro de algo o la preo-
cupación excesiva por si se ha hecho algo mal, lo que puede llevar
a repetir acciones varias veces para asegurarse de que se han hecho
correctamente.
X Agresión: la preocupación obsesiva por hacer daño a otros o a uno
mismo, lo que puede llevar a evitar ciertas situaciones o tener com-
portamientos repetitivos para prevenir algún daño.
X Sexualidad: la preocupación excesiva por la orientación sexual, la
imagen corporal o la moralidad sexual, lo que puede derivar en
comportamientos repetitivos como la masturbación compulsiva

o el evitar situaciones que puedan desencadenar pensamientos
sexuales.
Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales

que se realizan en respuesta a las obsesiones, con el objetivo de reducir
la ansiedad o la incomodidad que causan estas obsesiones. Las compul-
siones más comunes en el trastorno obsesivo-compulsivo incluyen:
X Limpieza y lavado: lavado excesivo de manos, duchas prolongadas,

limpieza extrema de objetos o superficies.
X Comprobación: comprobar repetidamente que las puertas y venta-
nas están cerradas, que las llaves están en su lugar, que los electro-
domésticos están apagados, etc.
X Repetición: repetir palabras, frases u oraciones en la cabeza, contar
hasta cierto número, realizar rituales específicos.
X Orden y simetría: colocar objetos en un orden específico, endere-
zar y alinear objetos repetidamente, asegurarse de que todo esté en
un patrón simétrico.
X Evitación: evitar ciertas situaciones, objetos o personas que puedan
desencadenar obsesiones.
X Recopilación: recopilar objetos aparentemente inútiles, como pe-
riódicos, revistas, juguetes, envases vacíos, etc.
Es importante tener en cuenta que las compulsiones pueden propor-

cionar alivio temporal de la ansiedad o la incomodidad causada por las
obsesiones pero, a largo plazo, suelen reforzar el ciclo de obsesiones y
compulsiones haciendo que el trastorno sea más debilitante.
Este trastorno puede afectar a personas de cualquier edad, género,
raza o cultura. La prevalencia del TOC es del 1-2 % de la población
mundial y es más común en mujeres que en hombres. La edad de inicio
del TOC es temprana, generalmente antes de los 25 años.
El diagnóstico del TOC se realiza a través de una evaluación clí-
nica por un profesional de la salud mental, que examina la presencia de
obsesiones y/o compulsiones y cómo afectan la vida diaria de la persona.
Muchas veces los pacientes consultan por otros síntomas ansiosos o de-
presivos y no por síntomas del TOC por lo que es adecuado incorpo-
rar algunas preguntas de tamizaje en la entrevista inicial como: ¿Tiene
pensamientos repetitivos, que le molestan?, ¿siente que tiene que hacer

algunas cosas específicas repetidamente? (PATEL, 2003).
Comorbilidades más comunes que se encuentran en adultos con
TOC son las siguientes:
Un 76 % por ciento tiene antecedentes de por vida de otro tras-
torno de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico, trastorno de ansiedad so-
cial, trastorno de ansiedad generalizada, fobia específica). El 63 % tiene
antecedentes de un trastorno del estado de ánimo, más comúnmente
un trastorno depresivo mayor (41 %) y entre un 23 a 32 % presenta un
trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo comórbido. El 29 % de
las personas con TOC que buscan tratamiento tienen antecedentes de
un trastorno de tics. Se observa con mayor frecuencia en hombres que
tuvieron un inicio de TOC en la infancia.
El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno complejo que
puede ser causado por una combinación de factores genéticos y ambien-
tales. Algunos de los factores predisponentes que se han identificado
como posibles contribuyentes al desarrollo del TOC incluyen:
1. Genética: como se mencionó anteriormente, la heredabilidad del

TOC es moderada a alta, lo que sugiere que los genes pueden des-
empeñar un papel importante en la predisposición al trastorno. Se
han identificado varios genes que pueden estar relacionados con el
TOC, incluidos los que codifican la serotonina y el glutamato.
2. Factores ambientales: los factores ambientales, como el estrés y
los eventos traumáticos, también pueden contribuir al desarrollo
del TOC. Los eventos traumáticos, como el abuso físico o sexual,
pueden aumentar el riesgo de desarrollar TOC en personas con
predisposición genética.
3. Ansiedad: la ansiedad es un factor importante en el TOC y se cree
que muchos pacientes con TOC tienen una historia de ansiedad
o de trastornos relacionados con la ansiedad. La ansiedad puede
desencadenar pensamientos obsesivos y comportamientos com-
pulsivos, lo que contribuye a la aparición del TOC.
4. Perfeccionismo: las personas que tienen una necesidad extrema de
perfección y control pueden ser más propensas a desarrollar TOC.
El perfeccionismo puede alimentar los pensamientos obsesivos y
el comportamiento compulsivo, al hacer que una persona se sienta
ansiosa y necesite realizar una tarea hasta que se sienta perfecta.
5. Neurobiología: se cree que los desequilibrios en los neurotrans-

misores del cerebro, como la serotonina y el glutamato, pueden
contribuir al desarrollo del TOC. Además, los estudios de neu-
roimagen han demostrado que hay diferencias en la actividad y
conectividad cerebral en las personas con TOC. Se describe el
inicio o exacerbación de TOC en niños luego de una infección
por estreptococos del grupo A; este síndrome es conocido como
trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con
infecciones estreptocócicas (PANDAS). Al presentarse PANDAS,
se supone que los síntomas del TOC se desencadenan por una
reacción autoinmune a los estreptococos beta-hemolíticos del gru-
po A que daña los ganglios basales. El concepto de PANDAS se
debate en la literatura y otros agentes infecciosos se han asociado a
desencadenar un síndrome neuropsiquiátrico agudo similar (Sin-
ger HS, 2012). Múltiples informes de casos describen TOC de
nueva aparición después de lesiones neurológicas (por ejemplo, ac-
cidente cerebrovascular isquémico, lesión cerebral traumática) que
afectan los circuitos cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC).
Se ha demostrado que el TOC tiene una base genética, ya que existe

una mayor prevalencia en familiares de primer grado de pacientes con
TOC. Los estudios sugieren que múltiples genes pueden contribuir a la
predisposición genética al TOC. La heredabilidad del trastorno obsesi-
vo-compulsivo se ha investigado en varios estudios y se ha encontrado
que tiene una heredabilidad entre el 40 % y el 60 %, lo que significa que
entre el 40 % y el 60 % de la variación en la susceptibilidad al trastorno
se debe a factores genéticos. Aunque la heredabilidad del TOC sugiere
una fuerte influencia genética, también es importante tener en cuenta
que los factores ambientales también pueden contribuir al desarrollo
del trastorno. Por ejemplo, el estrés y los eventos traumáticos pueden
desencadenar o empeorar los síntomas del TOC en personas con pre-
disposición genética.
Se cree que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está asociado
con disfunciones en un circuito neural específico llamado circuito corti-
co-estriatal-tálamo-cortical. Este circuito comunica ciertas regiones del
cerebro, incluyendo el lóbulo frontal (cingulado anterior), el tálamo y los
ganglios basales. El lóbulo frontal es responsable de la planificación, la
toma de decisiones y el control de impulsos, mientras que los ganglios
basales están involucrados en el control del movimiento y la selección

de comportamientos automáticos. El tálamo, por su parte, es un impor-
tante centro de procesamiento sensorial. Los estudios de neuroimagen
han demostrado que las personas con TOC tienen una mayor actividad
en el lóbulo frontal y el tálamo, así como en ciertas regiones del sistema
límbico, que es el responsable de las emociones y de la motivación. En
el circuito del TOC se cree que las obsesiones se originan en el lóbulo
frontal y se transmiten a través de una serie de circuitos neuronales hasta
llegar a los ganglios basales, que son los responsables de la selección y
el control de los comportamientos automáticos. Sin embargo, se estima
que en el TOC este proceso se ve interrumpido, lo que lleva a una in-
tensificación de las obsesiones y las compulsiones. Los ganglios basales
reciben señales excesivas o inapropiadas del lóbulo frontal, lo que pue-
de llevar a una selección inapropiada de comportamientos automáticos.
Estos comportamientos automáticos o compulsiones, a menudo, están
diseñados para reducir la ansiedad o la incomodidad causada por las
obsesiones, pero a largo plazo pueden reforzar el ciclo de obsesiones
y compulsiones. Además, se cree que el tálamo, un importante centro
de procesamiento sensorial, también puede desempeñar un papel en el
circuito del TOC al transmitir señales excesivas o inapropiadas al ló-
bulo frontal y los ganglios basales. En resumen, el circuito cortico-es-
triatal-tálamo-cortical se cree que desempeña un papel importante en
la neurobiología del TOC. Las obsesiones y compulsiones se cree están
asociadas con disfunciones en este circuito, particularmente en el proce-
samiento de la información sensorial, la selección de comportamientos
automáticos y el control de los impulsos.
Tratamiento
El tratamiento del TOC incluye terapia cognitivo-conductual (TCC) y

medicación (Team, 2004). La TCC se enfoca en cambiar los patrones
de pensamiento y comportamiento disfuncionales. La TCC implica la
exposición gradual a los estímulos que desencadenan las obsesiones y
las compulsiones, y la reestructuración cognitiva para cambiar la forma
en que la persona piensa acerca de las obsesiones y compulsiones. En las
personas con TOC se han encontrado algunas características comunes
en su funcionamiento como: responsabilidad aumentada y tendencia
a sobrestimar las amenazas, perfeccionismo e intolerancia a la incerti-

dumbre, sobrevaloración de la importancia de los pensamientos (p. ej.,
creer que tener un pensamiento prohibido es tan malo como actuar en
consecuencia) y de la necesidad de controlar los pensamientos. Estas
creencias también están presentes en personas con otros trastornos de
ansiedad. Una recomendación para los pacientes con pensamientos in-
trusivos es que no trate de evitar los pensamientos, pues cuanto más in-
tente expulsarlos, más fuerte podrán volver, y —en cambio— que piense
deliberadamente en el pensamiento obsesivo durante 10 minutos al día
(Del Casale A, 2019). La exposición y prevención de la respuesta (EPR)
consiste en exponer gradualmente a la persona a la situación temida.
Evitar la realización de las compulsiones en respuesta a la ansiedad se
considera como parte primordial del tratamiento de las personas con
TOC, junto con la farmacoterapia con antidepresivos.
Exposición y prevención de la respuesta
Este tipo de tratamiento se basa en el principio de exponer a la per-

sona al pensamiento obsesivo o a la situación que desencadena estos
pensamientos, pero impidiéndole llevar a cabo la conducta compulsiva.
Exponerla a la situación que desencadena estos pensamientos, pero im-
pidiéndole llevar a cabo el comportamiento compulsivo. La teoría es que
la persona experimentará la ansiedad asociada a los pensamientos pero,
al resistirse a la respuesta, superará la ansiedad y aprenderá a afrontar
adecuadamente los pensamientos.
Consideremos una persona que presenta un trastorno en que lo
principal son los pensamientos obsesivos sin ningún comportamiento
compulsivo. Estas personas suelen utilizar rituales mentales para dis-
traerse o evitar los pensamientos angustiosos. El principio del trata-
miento sigue siendo el mismo: mediante la exposición repetida a los
pensamientos temidos y la resistencia a los rituales mentales, el trastor-
no mejorará gradualmente. La clave, como antes, es la práctica regular,
sobre todo en casa.
Los pasos son: 1) Pensar deliberadamente en los pensamientos du-
rante un periodo de tiempo preestablecido, digamos un minuto, y luego
aumentar gradualmente. 2. Escribir los pensamientos repetidamente.
3. Evitar que cualquier ritual mental o distracción interfiera con los pen-
samientos. 4. Detención del pensamiento.
La última, la detención del pensamiento, es una técnica en la que
la persona practica el pensamiento obsesivo, y luego dice firmemente
“basta” en su mente. En su lugar, piensa detalladamente en un pensa-
miento alternativo o en una escena que sea interesante o relajante. Antes
de iniciar este tratamiento, la persona debe hacer una lista de todos los
pensamientos obsesivos y pensamientos alternativos que se le ocurran.
Estos ejercicios debieran ser practicados primero con el profesional y
luego por períodos fijos de tiempo en casa hasta que el/la paciente sea
capaz de detener los pensamientos obsesivos en cualquier momento.
Farmacoterapia
Los medicamentos utilizados para tratar el TOC incluyen antidepre-

sivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), antidepresivos tricíclicos (clomipramina) y los inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) (Pittenger C, 2014).
Los ISRS suelen necesitarse a dosis más altas y durante más tiempo que
lo habitual para conseguir un efecto adecuado. No está demostrado que
difieran en eficacia, por lo que la elección depende del perfil de efectos
secundarios. Aumentar gradualmente la dosis hasta el máximo en un
plazo de seis a ocho semanas desde el inicio del tratamiento. Un ensayo
adecuado es de 12 semanas a la dosis máxima tolerada. Hay que tratar
durante al menos 12 meses y la interrupción debe ser gradual. (Nezgo-
vorova V, 2022)
En casos graves, la cirugía cerebral, como la estimulación cerebral
profunda, también puede ser una opción de tratamiento.
Los médicos de atención primaria juegan un papel crucial en la
detección, diagnóstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo.
A continuación, se resumen algunos aspectos clave que los médicos de
atención primaria deben saber sobre el TOC:
X Síntomas: se caracteriza por obsesiones y compulsiones recurrentes

e intrusivas que causan malestar significativo y afectan la calidad
de vida. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos
persistentes y no deseados que suelen ser de naturaleza angustiante
o temerosa. Las compulsiones son comportamientos o actos men-

tales repetitivos que se realizan en respuesta a las obsesiones, con
la intención de reducir la ansiedad o prevenir una consecuencia
temida.
X Diagnóstico: se basa en una evaluación clínica detallada, que inclu-
ye una historia clínica y un examen físico. Es importante descartar
otras condiciones médicas o psiquiátricas que puedan presentar
síntomas similares.
X Tratamiento: combinación de terapia cognitivo-conductual
(TCC) y medicamentos, como inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRS). La TCC se enfoca en ayudar al
paciente a través de técnicas como la exposición y prevención de
respuesta (ERP).
X Derivación: el tratamiento del TOC resistente a farmacoterapia y
la TCC o cuando no existe la opción de otorgar terapia psicología
o en TOC altamente comórbido, severo, y con bajo insight.
X Educación: es importante educar al paciente y a su familia sobre el
TOC y proporcionar información sobre recursos y apoyo en la co-
munidad. La educación puede ayudar a reducir la estigmatización
y aumentar la conciencia sobre el TOC.
En resumen, el trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de

ansiedad que puede afectar a personas de cualquier edad, género,
raza o cultura. El diagnóstico se basa en la presencia de obsesiones
y/o compulsiones que causan malestar significativo. Se cree que
el TOC tiene un componente genético y su fisiopatología está
relacionada con cambios en la actividad y la comunicación entre
ciertas áreas del cerebro. El tratamiento puede incluir medica-
mentos y terapias, como la TCC, que pueden ayudar a reducir los
síntomas y mejorar el funcionamiento.
Espectro obsesivo-compulsivo
Hay muchos problemas de salud mental que implican eventos menta-

les recurrentes. Estos pueden considerarse parte de un espectro obsesi-
vo-compulsivo. (MORRIS, 2016; Team, 2004)
Las personas con hipocondriasis tienen pensamientos recurren-

tes sobre la posibilidad de tener algún problema físico. Otras personas
experimentan una necesidad de autolesionarse recurrentemente, o de
llevar a cabo atracones, o de apostar. Se ha teorizado que el espectro
obsesivo-compulsivo puede dividirse en dos dimensiones:
1. Trastornos del control de los impulsos: donde se maximiza el pla-

cer, la excitación y la gratificación. Compulsión de autolesiones,
sexuales, de juego, y búsqueda del riesgo. En esta dimensión se ha
postulado que existe un bajo nivel de serotonina presináptica en el
lóbulo frontal y que los ISRS puede provocar una rápida respuesta.
2. Compulsivo a evitar el daño. el individuo reduce la ansiedad con
rituales. Se postula que la serotonina presináptica esta elevada en el
lóbulo frontal y los ISRS tardarían más en impactar los síntomas.
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Trastorno adaptativo 247
Trastorno adaptativo
8
Jimena Quijada 1
1
Grupo DBT Chile (Terapia Conductual Dialéctica)
Acercamiento diagnóstico inicial
Viñeta clínica
Enrique tiene 52 años. Es padre de tres hijas y trabaja hace 14 años en una
empresa de insumos computacionales. Hasta hace dos meses estaba
cansado, pero lograba mantener sus actividades normalmente. Disfru-
taba de las comidas familiares los fines de semana y de partidos de fút-
bol del equipo al que pertenece. Hace dos meses comenzaron algunos
rumores en su empresa, acerca de que sería comprada por otra empresa
más grande de la competencia y que se producirían despidos masivos.
Comenzó con despertares ocasionales en la madrugada. Escuchó que
sus hijas se quejaban con su esposa preguntándole “qué le pasa al papá,
que está insoportable”. Hace dos semanas se confirmó la venta de su
empresa y llegaron los primeros avisos de despido. Enrique comenzó,
entonces, con pensamientos constantes e intrusivos acerca de si lo van a
despedir o no, sobre si ha sido un buen trabajador como para que quie-
ran mantenerlo en la empresa y sobre si puede hacer algo para evitar un
eventual despido. Su apetito ha disminuido. Hace tres días, estando en
su trabajo, su jefe le llamó la atención por un error en un informe. Salien-
do de su oficina, Enrique comenzó a experimentar bruscamente gran
angustia, sensación de ahogo y un fuerte impulso a salir arrancando de
su trabajo. Desde ese momento, Enrique se ha sentido constantemente
angustiado y tiene pensamientos recurrentes acerca de que “me van a
despedir en cualquier momento”, que “nadie me va a contratar por mi
edad”, “nadie va a pagar la universidad de mis hijas”, y “fallé en mi rol
de padre y esposo”. Se duerme a las tres o cuatro de la mañana y al día
siguiente está muy cansado. Ayer se puso a llorar hablando de la situa-
ción con su esposa. No ha podido concentrarse en el trabajo ni tampoco
ponerle atención a su familia, porque estos pensamientos no lo dejan
tranquilo. Decidió consultar porque decía estar al borde de su resistencia.
El Trastorno Adaptativo (TA) consiste en un cuadro de sintomatología

diversa que se presenta como consecuencia de la vivencia de un evento
estresante identificable o un cambio en el desarrollo vital significati-
vo para quien lo experimenta (Ivanovic-Zuvic 2017). Es esperable, sin
embargo, que las personas experimentemos ciertos síntomas frente a
situaciones nuevas que irrumpen en nuestras vidas, pero la mayoría de
estas reacciones serán normales. Por ejemplo, el proceso de duelo nor-
mal frente a la pérdida de un ser querido. Debido a eventos estresantes
que se presentan en la vida, la gran mayoría de las personas no enferma-
rá (Ivanovic-Zuvic 2017).
Para distinguir una reacción normal de un TA, la sintomatología
tiene que ser clínicamente significativa. Esto puede manifestarse a tra-
vés de una intensidad del sufrimiento del paciente que es desproporcio-
nadamente superior a la esperable, considerando los factores culturales
de la comunidad a la que pertenece y el contexto actual en la vida de la
persona. Otra forma de evaluar la significación clínica es si se produce
afectación en el funcionamiento en uno o más ámbitos significativos de
su vida, como el social, académico o laboral. La investigación actual ha
ido evolucionando hacia definir que el criterio de alteración de la funcio-
nalidad es necesario para diagnosticar un TA (O’Donnell et al., 2019).
En cuanto a los desencadenantes de un TA, puede tratarse de un
evento que afecte la red social de la persona (separaciones de pareja, en-
fermedad grave de un ser querido), un evento que altere los fundamentos
sociales y culturales de la persona (migración, exilio, condición de refu-
giado, encarcelamiento) o un evento que irrumpa en la vida afectando el
proyecto de vida o las expectativas en relación con ella (ser diagnosticado
de una enfermedad grave, cesantía). En ocasiones, se trata de un evento
especialmente estresante, o varios estresores acumulados en el tiempo.
Puede ser una nueva situación que para muchos sería soportable, pero
que para el individuo y sus recursos representan un desafío mayor. En
otras ocasiones, se trata de una transición a un nuevo estado dentro del
ciclo vital normal de una persona que es vivida como estresante (ingreso
al sistema escolar, ingreso a la vida laboral, ser madre o padre, jubilar). El
desencadenamiento de síntomas en estos casos se conoce como “crisis
normativas”, a diferencia de aquellas derivadas de eventos no previsibles,
que son denominadas “crisis no normativas” (Raffo 2005). Hay eventos
que pueden, desde un punto de vista general, representar algo positivo
en la vida de una persona, como obtener un ascenso en la vida laboral,
casarse o irse a vivir con una pareja; pero, si su significado es conflictivo

para la persona, pueden igualmente desencadenar un TA. En general,
se acepta que los estresores que conducen a su desarrollo son de menor
cuantía y de aparición más insidiosa en la vida de una persona, compa-
rados con aquellos que desencadenan un Trastorno por Estrés Agudo
o postraumático, que suelen ser de aparición abrupta e implicar una
amenaza para la integridad física o la vida de la persona o de un tercero,
siendo el paciente testigo de esa situación. Sin embargo, la investigación
actual ha mostrado que, en algunos casos, se puede desarrollar un TA
frente a estresores de esa naturaleza (O’Donnell et al., 2019).
Existe una relación temporal clara entre el evento estresante y la
aparición de los síntomas. Previo a la ocurrencia del estresor, nuestro pa-
ciente se encontraba asintomático y adaptado a sus condiciones de vida,
de manera que, si el estresor no se hubiera presentado, nuestro paciente
seguiría sano. Puede existir un lapso de tiempo entre la presentación del
estresor y la aparición de la sintomatología, ya que a menudo demora-
mos en experimentar todo lo que significa un nuevo evento en nuestra
vida o sus consecuencias pueden ir desplegándose gradualmente. En
general, este plazo suele ser relativamente breve, más cercano al mes
posterior al evento, pudiendo prolongarse más allá hasta aproximada-
mente tres meses de acuerdo con las definiciones diagnósticas actuales.
La duración de los síntomas guarda estrecha relación con la presencia
del estresor, de manera que si el estresor desaparece (por ejemplo, el ser
querido enfermo se recupera, el cesante encuentra trabajo), los síntomas
desaparecen. También pueden intensificarse si la problemática generada
por el estresor se acrecienta y, del mismo modo, pueden reducirse si las
consecuencias problemáticas del estresor se atenúan (por ejemplo, el ce-
sante recibe apoyo económico de su familia extensa o el paciente sobre-
exigido por su trabajo recibe una licencia médica). Cuando el estresor
es mantenido en el tiempo, el TA puede prolongarse. Es importante
señalar que el TA también puede remitir cuando la persona logra ad-
quirir nuevas estrategias de enfrentamiento que le permiten sobrellevar
mejor la situación.
Tradicionalmente, el TA era definido como un trastorno subum-
bral, y para poder diagnosticarlo se requería que los síntomas no fueran
explicados por la presencia de otro trastorno mental o por la exacerbación
de un trastorno mental preexistente (Bachem et al., 2017). Esto tiene su
explicación en que, la mayoría de las veces, los TA tienen sintomatología
más leve que otros trastornos psiquiátricos y su evolución es breve. Sin

embargo, la investigación actual sugiere que el TA sería un trastorno
diferente de los demás y no solo una presentación menos florida de
otros trastornos, con sus propios criterios diagnósticos y no un mero
cuadro sintomático a cuyo diagnóstico se llega por exclusión. Esto se
refleja en la actual clasificación de Enfermedades Internacionales 11ª
versión de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11), que exige la
presencia de preocupaciones intensas relacionadas con el estresor (ver
tabla 1; O’Donnell et al., 2019). La investigación también apunta hacia
la eliminación de los clásicos subtipos de TA (por ejemplo, con síntomas
depresivos o síntomas mixtos de ansiedad y depresión), lo que se ve re-
flejado en su desaparición en los criterios de la CIE-11 (Bachem et al.,
2917). Por otro lado, en algunos casos los TA pueden presentarse con
sintomatología grave, como un intento suicida.
La definición presentada hasta ahora deja fuera otros factores
relevantes en la comprensión de la entidad nosológica que queremos
describir, que pueden ser de interés clínico en la medida en que su in-
corporación puede permitirnos un acompañamiento más efectivo del
paciente. Dicha comprensión involucra la interacción dinámica en el
tiempo del estresor con otros factores de la persona y de su comuni-
dad. La posibilidad de que un evento determinado genere una patología
estaría determinada no solo por la gravedad del estresor, sino también
por las características del sujeto: su temperamento (factores biológicos
de la personalidad presentes al nacer), sus rasgos de personalidad, sus
experiencias previas (incluida la memoria de resolución de crisis ante-
riores), su historia familiar y sus circunstancias vitales actuales (que lo
hacen más o menos vulnerable a desarrollar una patología). El contexto
sociocultural de su comunidad aporta al significado que tiene, tanto el
estresor como la reacción de la persona, y determina la disponibilidad
de recursos y el grado de involucramiento y acompañamiento del que
sufre. En interacción con todo lo descrito, se encuentran los factores
protectores del sujeto, como la fortaleza del yo, su flexibilidad, sus capa-
cidades cognitivas, sus habilidades de regulación emocional y su reper-
torio de mecanismos de enfrentamiento de problemas. (Raffo, 2005) La
red de apoyo con la que cuenta el sujeto, que puede actuar tanto con un
aporte directo de recursos (de cuidado del paciente o los que dependen
de él, económicos, etc.) como con un rol de fortalecimiento del yo, jue-
gan también un rol destacado como amortiguadores de los efectos del
estresor. Las pautas culturales de enfrentamiento de las crisis, compar-

tidas por la comunidad y que cuentan con una tradición, representan un
sistema organizado de prevención e intervención, especialmente de las
crisis normativas (por ejemplo, los ritos del duelo). Por otro lado, si el
sujeto está inmerso en una red disfuncional (por ejemplo, su familia), en
particular si reacciona negativamente a los síntomas del sujeto, actuará
como un factor de riesgo. Otros factores externos pueden jugar un rol
de agravamiento de la crisis, como: la persecución laboral de una perso-
na que comienza a experimentar alteración funcional en este ámbito la
negación de los recursos sociales teóricamente disponibles para los pa-
cientes en crisis, el rechazo de una licencia médica, etc. La presencia de
una enfermedad no psiquiátrica previa a la aparición del estresor es tam-
bién un factor de riesgo. Las corrientes socioculturales que favorecen la
negación de un estresor previsible minan la capacidad de adaptación a
los eventos; por ejemplo, la decadencia de la belleza y la fuerza física en
el envejecimiento y la emergencia de la muerte. De esta forma, solo un
estresor cuya intensidad y significado sea lo suficientemente poderoso
como para sobrepasar los mecanismos de adaptación y factores protec-
tores de la persona, podrá llegar a ocasionar sintomatología de un TA.
Otro factor por considerar es que, en ocasiones, el paciente se
presenta trayendo una serie de síntomas a los cuales no les encuentra
explicación y no asocia con ningún evento específico que hayan ocurri-
do recientemente. Es tarea del clínico en esos casos ayudar al paciente,
mediante preguntas abiertas y evitando al máximo el ser tendencioso,
a relacionar sus síntomas con eventuales factores desencadenantes. En
esto, la coincidencia temporal en la aparición y en las fluctuaciones de
intensidad de los síntomas son de gran ayuda.
Finalmente, es importante considerar que el diagnóstico del TA
se basa en un corte transversal de la evolución de la sintomatología.
De este modo, la confirmación del diagnóstico se realizará en forma
retrospectiva, al observar que la resolución del estresor o el desarrollo
de nuevas estrategias de enfrentamiento van acompañadas del cese de
los síntomas. La investigación actual ha mostrado que, en algunos casos,
el TA puede cursar hacia un agravamiento de los síntomas y llegar a
constituir otro trastorno psiquiátrico de peor pronóstico. Por lo tanto, el
clínico tiene que mantenerse atento a la evolución de su paciente. Por
otro lado, la consideración del diagnóstico de un TA nos ayudará a no
caer innecesariamente en la hipótesis prematura acerca de la presencia
de otras patologías que tienen una evolución más tórpida y un peor

pronóstico.
Tabla 1 TRASTORNO DE ADAPTACIÓN SEGÚN CIE-11 (F 43.2)
• Presencia de un estresor psicosocial identificable. Los síntomas emergen

dentro de un mes.
• Preocupaciones relacionadas con el estresor o sus consecuencias bajo la
forma de al menos uno de los siguientes:
– Preocupación excesiva acerca del estresor

– Pensamientos recurrentes que causan malestar acerca del estresor
– Rumiación constante acerca de las implicancias del estresor
• Falla en adaptarse al estresor que causa alteración significativa en impor-

tantes áreas de funcionamiento como el ámbito personal, familiar, social,
educacional, ocupacional u otras.
• Los síntomas no tienen una especificidad o severidad suficiente para
justificar el diagnóstico de otro trastorno mental o conductual.
• Los síntomas se resuelven típicamente dentro de meses, a menos que el
estresor persista por un período de tiempo más prolongado.
1. Evaluación de los síntomas principales
La sintomatología del TA es variada. De acuerdo a las últimas inves-

tigaciones, parece presentarse siempre con sintomatología ansiosa que
consiste en preocupaciones recurrentes de las que el individuo no puede
liberarse, pensamientos intrusivos o rumiación acerca del estresor y sus
consecuencias. Puede presentarse con sintomatología depresiva. Con
frecuencia podemos encontrar sentimientos de confusión, impotencia,
desamparo, indefensión, incapacidad para afrontar el futuro, estar total-
mente abrumado o no poder tolerar las circunstancias actuales de vida.
Las alteraciones en el sueño son frecuentes. Pueden aparecer problemas
de concentración y memoria. En ocasiones de acompaña de sintomato-
logía somatomorfa.
También pueden presentarse síntomas conductuales, como la evi-
tación de la problemática; por ejemplo, con abuso de sustancias. Los
síntomas conductuales son especialmente frecuentes en niños y adoles-
centes. En niños encontramos síntomas regresivos, como volver a pre-
sentar enuresis nocturna, hablar como un niño más pequeño, demandar
a los padres un trato como si fueran menores o chuparse el dedo. En
adolescentes pueden aparecer síntomas de impulsividad, irritabilidad,
e incluso en la línea de lo disocial, como agresividad o involucrarse en

conductas delictuales. Cabe destacar que quedan excluidos de la presen-
tación de síntomas las ideas delirantes y las alucinaciones, que indicarían
la presencia de alguno de los trastornos psicóticos.
Al hacer el diagnóstico, el elemento central será, entonces, la forma
de presentación con ausencia de síntomas previo a la aparición del es-
tresor y su evolución estrechamente ligada a la presencia del estresor y/o
a la adquisición de nuevos recursos que permitan la adaptación. En ge-
neral, el TA se presenta con sintomatología de menor gravedad a la que
se presenta en otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, en ocasiones,
los pacientes pueden experimentar síntomas conductuales tan graves
como conductas autolesivas no suicidas o conductas suicidas. Algunas
investigaciones han detectado un riesgo 12 veces mayor de presentar
suicidio en personas que sufren un TA comparado con controles sanos
(Bachem et al., 2017). En comparación con los Trastornos Depresivos,
los intentos suicidas se presentan mucho más temprano en la evolución
del cuadro y con niveles más bajos de sintomatología, y el intervalo de
tiempo entre la comunicación de intenciones suicidas y la realización de
un intento suicida es más breve. Es de vital importancia entonces eva-
luar en primera instancia la presencia de riesgo suicida, la cual cambiará
totalmente el enfoque terapéutico.
2. Diagnóstico diferencial
Dado que la sintomatología del TA es tan diversa, debe hacerse un diag-

nóstico diferencial con varios otros cuadros psiquiátricos. Hay que con-
siderar, además, que, en el caso de que se alcancen a cumplir criterios
diagnósticos de otro trastorno psiquiátrico, este último es el que debe
predominar. Especialmente importante es recordar que los pacientes
inicialmente diagnosticados de un TA pueden evolucionar hacia otro
trastorno psiquiátrico de mayor gravedad, por lo tanto, el clínico tiene
que reevaluar periódicamente su diagnóstico y cambiar su esquema te-
rapéutico si se produce un cambio en ese sentido.
Uno de los principales diagnósticos diferenciales son los trastornos
de ansiedad, principalmente el Trastorno Ansioso Generalizado (TAG).
Es útil aquí considerar que el TAG tiene un inicio más insidioso en el
tiempo, acompañándose generalmente de una historia de ser “nervioso”
de toda la vida. Si bien el inicio y el empeoramiento de su sintomato-

logía puede producirse en períodos de mayor estrés, no existe una rela-
ción tan sólida entre la aparición del estresor y el inicio de los síntomas
sobre un estado previo asintomático. Además, en el TAG se presentan
preocupaciones y respuestas somáticas de ansiedad frente a una varie-
dad de situaciones de la vida cotidiana, a diferencia del TA, en el cual
las preocupaciones están dirigidas hacia la presencia del estresor o sus
consecuencias.
Es posible que el paciente con un TA presente una o más crisis
de pánico. Sin embargo, si además presenta ansiedad anticipatoria y/o
cambios conductuales relacionados con las crisis, el diagnóstico adecua-
do será el de un Trastorno de Pánico.
Otro cuadro con el que se debe realizar el diagnóstico diferencial
es el Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión. Aquí, como en todos
los otros casos, es importante considerar la presencia o no de la estrecha
relación de los síntomas con un estresor identificable, y que los síntomas
están asociados a significados relacionados con el estresor (estar ansioso
por las eventuales consecuencias del estresor, experimentar tristeza por
la pérdida específica que ha traído el evento desencadenante).
Los Trastornos por Estrés Agudo (TEA) y Estrés Postraumático
(TEPT) tienen en común con el TA su clara presentación en relación
con un evento desencadenante. Sin embargo, si bien no en todos los
casos, los estresores conducentes al TA suelen ser de naturaleza más
cotidiana, mientras que, en el caso de los otros trastornos, los desenca-
denantes son habitualmente situaciones traumáticas que han puesto en
riesgo la integridad física o la vida del paciente o de terceros (Zelviene
et al., 2020). Por otro lado, el TEA y el TEPT presentan una constela-
ción de síntomas específicos que habitualmente no están presentes en el
TA, como la reexperimentación, la hiperactivación e hipervigilancia y la
evitación de estímulos relacionados al trauma.
El diagnóstico diferencial con los Trastornos Depresivos sigue las
mismas directrices que en los otros casos. En los episodios depresivos
no se da con claridad esa férrea relación que se mantiene en el tiempo
de los síntomas con el estresor. La presencia de los criterios de tristeza
y anhedonia mantenidas en el tiempo deben inclinar la balanza hacia el
diagnóstico de un Trastorno Depresivo.
El diagnóstico diferencial con los Trastornos de personalidad
(TP) ofrece una dificultad un poco mayor. Por un lado, las personas que
sufren de un TP suelen ser más reactivas y experimentar más síntomas

frente a los estresores, ya que cuentan con mecanismos de defensa psí-
quicos más rígidos y menos efectivos. Tienen, por lo tanto, una mayor
vulnerabilidad a desarrollar un TA. Si nuestro paciente presenta un TP,
pero la nueva sintomatología escapa a las características del TP, se debe
realizar el diagnóstico concomitante de un TA. Por el contrario, si los
síntomas corresponden a una exacerbación de las características típi-
cas del TP que la persona padece, no corresponde diagnosticar un TA.
Por ejemplo, podríamos pensar que Enrique podría haber sido desde
su adolescencia una persona extremadamente ordenada. Sabe perfec-
tamente en qué orden están las cosas en el baño: se molesta cuando
la pasta de dientes está apretada por la mitad y fuera del lugar que le
tiene destinado y posee una forma particular de doblar las toallas, por
lo que sus hijas y su esposa han optado por usar siempre el otro baño de
la casa, a pesar de lo pequeño que es. En su trabajo es muy meticuloso.
Chequea todos los datos que otro departamento de la compañía le su-
ministra para hacer sus informes, pese a que no es su responsabilidad,
de manera que varias veces ha detectado errores en esa información.
Por lo mismo, no es muy apreciado por sus colegas. Como es muy per-
feccionista, demora mucho tiempo en hacer su trabajo. Pasa una parte
importante del tiempo dudando acerca de la mejor manera de redactar
sus informes o cómo debiera organizar la información, por lo que tra-
baja en casa después de su horario laboral y pasa gran parte del fin de
semana en esta actividad. Es poco sociable y muy estricto con sus hijas.
Tiene un código moral muy exigente y les tiene prohibido pololear y
salir más allá de las 22 horas, pese a que tienen 18, 20 y 22 años. Supon-
gamos, entonces, que este Enrique es el que vive la situación descrita
en la viñeta clínica, y que reacciona poniéndose aún más estricto en
su trabajo, llegando a trasnochar varios días a la semana por hacerlo
perfecto, y exigiéndole todavía más a sus hijas en sus estudios, porque
deben obtener una beca para no tener la familia que incurrir en el gasto
que representan sus estudios. En este caso, podemos plantear que Enri-
que padece de un Trastorno de Personalidad Anancástico y que, frente
al estresor que vive, está reaccionando con una exacerbación de la sin-
tomatología propia de este trastorno. Así, en este caso no corresponde
diagnosticar un TA.
3. Epidemiología
En Chile no tenemos estudios epidemiológicos que aborden la preva-

lencia de los TA. Los datos epidemiológicos en el mundo son escasos
y varían entre diferentes estudios. Esto se debe a que los criterios diag-
nósticos previos al CIE-11 eran bastante vagos y ha habido muy poco
acuerdo en torno a ellos, llegando a discutirse su existencia como entidad
nosológica, lo que ha generado escaso interés en realizar investigación
al respecto. (Bachem et al., 2017) Han influido también la diferencia
entre las poblaciones evaluadas, los diferentes procesos de muestreo y
los diferentes instrumentos diagnósticos utilizados (O’Donnell et al.,
2019). Sin embargo, con la mayor claridad en los criterios diagnósticos
principalmente de la CIE-11, el TA ha generado un mayor interés como
objeto de investigación.
Estudios recientes que han utilizado nuevas herramientas diag-
nósticas han encontrado prevalencias de entre 1 % a 2 % en población
general (Zelviene et al., 2020). Es interesante considerar, sin embargo,
que las cifras obtenidas a través de instrumentos diagnósticos han pro-
bado ser menores a las encontradas con el diagnóstico clínico, el que es
considerado el gold standard (Bachem et al., 2017).
Las tasas de prevalencia son mucho mayores en muestras de po-
blaciones de alto riesgo, como trabajadores recientemente desempleados
(27 %) y personas que están cursando un duelo (18 %) (O’Donnell et
al., 2019). En la población consultante en atención primaria se han en-
contrado prevalencias de entre un 11 y un 18 %. En el contexto de los
pacientes evaluados por psiquiatría de enlace, los estudios muestran una
prevalencia entre el 12 y el 19 %. Otras muestras de pacientes evaluados
en el mismo encuadre llegan a mostrar prevalencias de hasta 35 % de
los casos. El diagnóstico de TA fue realizado con especial frecuencia en
pacientes con una condición médica grave, conductas autolesivas y en
pacientes con una mezcla de sintomatología somática y psíquica.
El 2011 se realizó un metanálisis de muestras de pacientes tratados
en encuadres oncológicos, en tratamientos paliativos y no paliativos, y
la prevalencia del TA fue de un 15 a 19 %, similar a la prevalencia de
depresión y mayor a la de los trastornos ansiosos. Un estudio japonés
en pacientes con recurrencia de cáncer de mama mostró prevalencias
de un 35 %. (O’Donnell et al., 2019) En un estudio en pacientes de una
unidad de agudos de un hospital general fue el trastorno psiquiátrico
más frecuente, alcanzando un 14 % de los evaluados, más del doble de

los trastornos depresivos y los trastornos ansiosos.
En cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de un TA,
algunos estudios han mostrado que puede ser más frecuente en mujeres
(Bachem et al., 2017). El antecedente de exposición previa a eventos
traumáticos y otros grandes estresores en la vida de la persona, al parecer
también podría favorecer la aparición de un TA en el futuro.
4. Etiopatogenia
Se han planteado básicamente tres modelos diferentes para la compren-

sión del desarrollo del TA (Bachem et al., 2017).
El modelo de Caplan de la Teoría de la Crisis plantea que eventos
estresantes y potencialmente desestabilizantes para el sujeto se transfor-
man en un problema insoluble para este y derivan en una crisis personal
(Raffo, 2005). La ausencia de mecanismos de enfrentamiento efectivos
lleva a la ruptura psíquica y al desarrollo de trastornos psiquiátricos re-
lacionados con el estrés.
El modelo de Horowitz (1997) plantea que el TA puede ser loca-
lizado en un espectro continuo de respuestas relacionadas con el estrés,
que incluyen el Trastorno por Estrés Agudo y Postraumático. La res-
puesta de estrés transitaría a lo largo de cuatro fases distintas, en las que
aparecería distinta sintomatología.
1. Emergencia de las emociones iniciales de miedo, tristeza y rabia,

que generan a su vez el deseo de escapar de los pensamientos y de
todo lo que recuerde el estresor.
2. El rechazo y la negación del evento y sus consecuencias.
3. La alternancia entre síntomas intrusivos relacionados al trauma y
la supresión de ellos.
4. Procesamiento de la información, que llevaría al establecimiento
de la adaptación exitosa a la nueva situación o al establecimiento
de un trastorno psiquiátrico.
El modelo de Selye (1956) y sus desarrollos posteriores por Strain

y Friedman, enfocan el problema desde un punto de vista biológico.
Ellos postulan que la respuesta de estrés es una reacción inespecífica
a cualquier estresor que se presente en la vida. Para comprender este

modelo, es central el concepto de alostasis (Sterling y Eyer, 1988). La
alostasis se entiende como el proceso activo mediante el cual el orga-
nismo va respondiendo a los eventos del día a día que lo someten a
una exigencia mayor a la habitual para mantener la homeostasis. Este
proceso implicaría cambios a nivel fisiológico y psicológico que permi-
tirían mantener un equilibrio. De este concepto se deriva el de sobre-
carga alostática, que se atribuye a la ocurrencia de situaciones que llevan
a un consumo de recursos superior a los del sujeto (Strain, 2018). Se
produce por un desgaste de los mecanismos de alostasis secundario al
estrés excesivo, o bien, debido a un manejo ineficiente de los mecanis-
mos alostáticos, (no apagar la respuesta cuando ya no es requerida, no
encender una respuesta adecuada en el primer momento o no adecuarse
a la recurrencia del mismo estresor para reducir la respuesta alostáti-
ca). Se ha descrito la participación de numerosos agentes en el manejo
del estrés y, por lo tanto, de la respuesta alostática: la actividad del eje
Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenales, la cascada de glucocorticoides, las
citoquinas pro-inflamatorias y antinflamatorias, reguladas a su vez por
los glucocorticoides y las catecolaminas (adrenalina, y noradrenalina), el
sistema inmune y el equilibrio del sistema nervioso autónomo entre el
simpático y el parasimpático. La respuesta inflamatoria al estrés es un
área de gran interés en la investigación actualmente. Todos estos media-
dores pueden ser potenciados o, en otras ocasiones, suprimidos frente al
estrés. Dependiendo de la función que se requiera en ese momento, esta
acción de potenciar o suprimir puede ser adaptativa o lesiva. El estrés
produce una respuesta de tipo bifásica: puede causar protección o daño.
Por ejemplo, el estrés agudo activa una respuesta inmune adquirida. Sin
embargo, la exposición crónica al mismo estresor por varias semanas
induce inmunosupresión.
Otra estructura cerebral destacada en la respuesta al estrés del SNC
es el hipocampo. Este sufre cambios adaptativos en respuesta al estrés
crónico y agudo, a través de mecanismos celulares y moleculares, pero
también en respuesta a hormonas peptídicas como el IGF-1, la insulina,
la grelina y la leptina, que ingresan al cerebro y lo afectan. En la medida
que la sobrecarga alostática aumenta, aparecería la sintomatología que
crecería en paralelo.
Adicionalmente, McArthy y Arnold mostraron que las mujeres
y los hombres pueden responder de manera diferente a los estresores
agudos y crónicos, lo que involucraría mecanismos genéticos (vía cro-

mosomas sexuales) y epigenéticos, lo que abre una interesante línea de
investigación en cuanto a sus implicancias clínicas y terapéuticas.
Las fuentes de la resiliencia
La mayoría de las personas que se ven expuestas a uno o más estresores,

aún cuando sean especialmente traumáticos, no van a enfermar. Los
propios recursos de enfrentamiento de la persona pueden neutralizar
los efectos nocivos del estresor. Hace ya algunos años se ha desarrollado
la línea de investigación acerca de la resiliencia, y se han identificado
tanto factores psicosociales como biológicos que la favorecen. Se han
descrito factores psicosociales protectores: la fortaleza del yo, el altruis-
mo, el optimismo, el tener un código de honor o sistema moral, la es-
piritualidad o fe, el humor, el apoyo social, el sentido de la vida como
una misión a cumplir, la capacidad para enfrentar el miedo y salir de la
zona de confort y la preparación o entrenamiento en todas sus formas
(Raffo,2005).
Del punto de vista biológico, se han descrito una serie de meca-
nismos que, en concordancia con la función bifásica del estrés, muestran
que un mismo mediador, en diferentes situaciones, puede jugar un rol
protector o de daño. Por ejemplo, el aumento del neuropéptido Y en la
amígdala se asocia con la reducción de los síntomas ansiosos y depre-
sivos inducidos por el estrés, al disminuir las acciones de la hormona
liberadora de corticotrofina sobre esta estructura y al reducir las descar-
gas neuronales en el locus coeruleus. Por otro lado, una baja respuesta
de neuropéptido Y al estrés se asocia con una mayor vulnerabilidad a la
depresión y al Trastorno por Estrés Postraumático (Strain, 2018).
5. Estrategias terapéuticas
Desde el punto de vista preventivo, los integrantes del equipo de salud

reciben constantemente personas que están cursando o se les está diag-
nosticando una enfermedad y son, por lo tanto, población en situación
riesgo de desarrollar un TA. Quienes los atienden pueden abordar as-
pectos como las preocupaciones y temores con respecto a la enfermedad,
clarificar todas sus dudas e identificar en conjunto, y potenciar, sus

factores protectores. Estas acciones, probablemente, son valiosas inter-
venciones preventivas del TA.
El objetivo del tratamiento del TA no es solo aliviar la sintoma-
tología, sino también prevenir la evolución hacia otros trastornos más
complejos a futuro y maximizar los recursos personales del paciente.
Dado que el TA corresponde la mayoría de las veces a un trastorno
de baja gravedad, en la gran mayoría de los casos el tratamiento puede
realizarse en la atención primaria (APS) y responde a intervenciones
breves de baja intensidad. Al ser el resultado de la dificultad para lograr
la adaptación a un nuevo estresor, las intervenciones psicosociales son
las principales en su manejo (Zelviene et al., 2020).
La lógica actual del tratamiento es ir proveyendo intervenciones
en forma escalonada, de manera que las más simples y costo efectivas
sean una primera línea, mientras que las más prolongadas y comple-
jas se destinen a los pacientes que no responden a las primeras inter
venciones.
El tratamiento del TA puede ser conducido por profesionales no
psiquiatras ni psicólogos que tengan entrenamiento. Pueden ser útiles
las técnicas de relajación, como la relajación progresiva de Jacobson, la
relajación a través de la respiración y las técnicas de mindfulness. Es muy
útil contar con talleres que enseñen estas técnicas no solo a pacientes
con TA, sino a todos los pacientes en general.
Intervenciones psicosociales para el tratamiento del TA
a. Intervenciones autoadministradas:
Estudios preliminares recientes muestran que las intervenciones au-

toadministradas pueden ser efectivas. Los últimos años se han desa-
rrollado modelos de autoayuda a través de manuales y programas con
realidad virtual que pueden ser proveídos a través de Internet. Hay es-
tudios actualmente en curso que están evaluando la efectividad de estos
programas, ya sea como única intervención o como apoyo a intervencio-
nes directas de profesionales de la salud (Bachem et al., 2017).
b. Intervenciones psicoterapéuticas
Las intervenciones psicoterapéuticas propuestas para el tratamiento del

TA son muchas: intervenciones psicodinámicas, terapia cognitivo con-
ductual, psicoterapia interpersonal, terapia de desensibilización y repro-
cesamiento por movimientos oculares (EMDR) y el entrenamiento en
meditación, que ha sido incorporado en las terapias cognitivo-conduc-
tuales de tercera ola. Una de las pocas terapias desarrolladas específica-
mente para el TA es el Programa para Trastornos Adaptativos (TAPS),
una aproximación basada en la técnica de solución de problemas de la
terapia cognitivo conductual, que puede ser aplicada tanto a un indivi-
duo como a un grupo. Fue publicada el 2008 y está siendo testeada en
su efectividad (Bachem et al., 2017).
En nuestra realidad nacional actual, las intervenciones más utiliza-
das son la Primera Ayuda Psicológica (también conocida como Prime-
ros Auxilios Psicológicos) y la Psicoterapia de Intervención en Crisis.
Llegar a intervenir en el momento oportuno permite no solo mitigar el
sufrimiento del paciente, prevenir conductas de riesgo y la eventual evo-
lución a cuadros más graves, sino que —además— hace posible capita-
lizar la motivación del paciente que, en el punto álgido de sus síntomas,
estará más dispuesto que nunca a trabajar en su recuperación y en el
crecimiento de sus habilidades de enfrentamiento. De ahí deriva la idea
de que una crisis es una oportunidad de crecimiento y desarrollo para el
sujeto (Martínez, 2020). Mientras más precoz es la intervención, mejor
es el pronóstico del paciente.
Primera ayuda psicológica
La describiremos en mayor profundidad, dado que se presta especial-

mente para ser utilizada en el contexto de la atención primaria.
Se trata de una intervención de contención, evaluación y facilita-
ción de la resolución, que puede ser realizada por personal entrenado
que no trabaje en la especialidad de salud mental (enfermera/o, trabaja-
dor/a social, terapeuta ocupacional). Hay varios modelos manualizados.
Dura de una a máximo dos sesiones. Es fundamental advertir a la perso-
na que se trata de un trabajo que durará poco tiempo y estará totalmente
focalizado en la situación de crisis (Martínez, 2020). En líneas generales
podríamos decir que las intervenciones específicas son:
1. Escucha activa del relato espontáneo de la persona. Explorar los

pasos que llevaron al desarrollo de la crisis y los significados parti-
culares que tiene para la persona.
2. Normalizar las respuestas emocionales actuales. Otorgar esperanza
en la resolución de la situación de crisis. Psicoeducación referida a
entender la sintomatología como un proceso adaptativo fallido a
una situación nueva en la vida, que habitualmente es de buen pro-
nóstico. La psicoeducación puede extenderse a figuras de apoyo, lo
que potenciará su efecto protector sobre el paciente.
3. Evaluar la presencia de indicadores de riesgo (suicidio, agresión
a terceros u homicidio, incapacidad de la persona para cuidar de
sí mismo que requiera que un tercero de su red de apoyo venga a
recogerlo y lo asista en lo inmediato).
4. Si es necesario, derivar a centros de salud que cuenten con la aten-
ción que requiera en ese momento la persona (Servicio de Ur-
gencia, CESFAM donde eventualmente podrá ser derivado a un
centro de atención en salud mental de nivel secundario, si es lo
indicado).
5. Identificar y jerarquizar las necesidades de la persona. Acompañar-
la en definir y activar las redes de apoyo con las que cuenta, como
centros de salud, otros recursos comunitarios (SERNAM, Centros
de atención a víctimas y testigos, corporación de asistencia judicial
del municipio, etc.) y redes de apoyo personal (familia nuclear y
extensa, amistades, vecinos). Prevenir el aislamiento social.
6. Promover estrategias de enfrentamiento efectivas que puedan ser
implementadas por la persona.
Es importante realizar todas estas acciones de forma empática y respe-

tuosa de la persona y sus recursos, evitando fragilizarla. Dar información
clara, sin tecnicismos y evitando ambigüedades.
Psicoterapia de intervención en crisis
Es aquella realizada por un psicólogo o psiquiatra entrenado en psico-

terapia. Consta de seis a ocho sesiones y se implementa cuando existe
sintomatología más intensa y persistente, la que no se resuelve con in-
tervenciones menores, o cuando la misma persona experimenta el signi-
ficado personal de su crisis en un nivel que requiere mayor elaboración,
tiene elevada motivación a superar la crisis y una capacidad de intros-

pección suficiente. Este enfoque cuenta también con una primera etapa
de evaluación de riesgos asociados. No obstante, requiere el estableci-
miento de una relación terapéutica más profunda. Acá se realiza una
exploración más detallada del contexto vital en el que se presenta la
crisis, los pasos que fueron llevando a ella y los significados persona-
les del desencadenante en relación con la historia personal y relacional
(Martínez, 2020). Se exploran aspectos de la personalidad y el sistema
de creencias que se ponen en juego en la vivencia y eventual resolución
de la crisis. Es importante favorecer el reconocimiento y la expresión
de las emociones asociadas a la situación de crisis, a menos que su di-
sociación sea un mecanismo defensivo necesario en el momento actual.
Dado lo breve de la intervención, el terapeuta debe ser activo en cuanto
a explorar y proponer hipótesis que favorezcan un mayor grado de com-
prensión e integración de las vivencias actuales del sujeto en el contexto
más amplio de su identidad y su desarrollo vital. Finalmente, se atiende
al fortalecimiento de las estrategias de enfrentamiento que el paciente
ya traía consigo, así como el desarrollo de su creatividad que derive en
nuevas estrategias y nuevos equilibrios que favorezcan el desarrollo per-
sonal (González de Rivera y Revuelta, 2001).
c. Intervenciones farmacológicas para el tratamiento del TA
El uso de psicofármacos debe ser instaurado solo cuando la sintomato-

logía es muy intensa y ocasiona sufrimiento considerable al paciente que
se requiere disminuir con prontitud. Es importante considerar que los
psicofármacos no tratan el TA, sino que solamente alivian dimensiones
de síntomas: angustia intensa no tolerable, alteraciones del sueño mar-
cadas y persistentes. Los fármacos deben ser utilizados en forma inicial,
mientras la intervención psicosocial escogida va instalando su efecto te-
rapéutico. Los fármacos deben ser descontinuados gradualmente entre
la segunda y la cuarta semana desde el inicio del tratamiento y el pacien-
te será dado de alta sin ellos.
Hay muy pocos estudios acerca de la farmacoterapia del TA. Dada
esta escasa evidencia, el clínico debe tener especial cuidado de no sobre-
medicar a sus pacientes y exponerlos innecesariamente a la aparición de
efectos adversos (Stein, 2018).
Hay ensayos aleatorizados controlados que han estudiado el efecto

de medicinas herbales en el manejo de la ansiedad, y han mostrado la
utilidad de la valeriana, la pasiflora y el gingko biloba comparados con
placebo. Representan una primera línea de intervención.
No existen ensayos aleatorizados controlados de ansiolíticos y an-
tidepresivos en el tratamiento del TA, por lo tanto, no hay evidencia de
que sean superiores al placebo. Existen solamente estudios comparativos
entre fármacos.
Las benzodiacepinas (BZD) son los fármacos más ampliamente
usados para la sintomatología ansiosa, debido al rápido alivio de di-
chos síntomas. Hay que considerar, sin embargo, su potencial de abuso
y dependencia y el riesgo de sedación que puede favorecer accidentes y
caídas. Por estas razones, se desaconseja su uso en adultos mayores, per-
sonas con antecedentes de adicciones y pacientes con poca adherencia a
las indicaciones médicas. En caso que el clínico opte por su uso, es im-
portante considerar que debe ser por el menor tiempo posible (no más
de cuatro a seis semanas) y en la mínima dosis posible. Se recomienda
utilizar las de vida media más larga, por su menor potencial de depen-
dencia (clonazepam, diazepam). Es preferible indicar en un horario fijo
y no como SOS en caso de crisis, ya que esta última práctica aumenta el
riesgo de dependencia del fármaco. De esta manera es más fácil indicar
la descontinuación gradual hasta la suspensión.
Dado el potencial de abuso y dependencia de las BZD, se han bus-
cado otras familias de fármacos que puedan reemplazarlas. En estudios
comparativos entre fármacos, se ha visto que la trazodona (un antide-
presivo serotoninérgico) y la etifoxina (ansiolítico no benzodiacepíni-
co) podrían ser útiles en el manejo de la ansiedad en pacientes con TA
(Stein, 2018). La trazodona tiene también un efecto inductor del sueño
leve. Hay que considerar que el efecto de la trazodona no se inicia hasta
unas dos a tres semanas desde iniciado el fármaco.
Los antidepresivos son fármacos útiles en la reducción de la ansie-
dad, pero la demora en el establecimiento del efecto terapéutico de tres
a cuatro semanas los hace poco adecuados para el tratamiento de una
condición, que habitualmente es breve. Sin embargo, hay un subgrupo
de pacientes en los que observamos que la sintomatología sigue siendo
intensa y se va prolongando en el tiempo. Podemos detectar pacientes
que seguirán sometidos al estresor por un espacio temporal largo y que
no lograrán desarrollar mejores estrategias de enfrentamiento a corto
plazo. En estudios preliminares se ha visto que aquellos que tienen un

TA que se mantiene a los tres meses desde la exposición al estresor, tie-
nen una probabilidad de más del doble de evolucionar a otro trastorno
psiquiátrico de peor pronóstico comparado con los demás pacientes. En
estos casos, es pensable la instalación de un antidepresivo. En forma
similar a la del manejo de la depresión, la primera línea a utilizar son los
Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (sertralina fluoxeti-
na, citalopram, escitalopram o paroxetina).
Finalmente, hay que considerar que un porcentaje de pacientes
evolucionarán hacia un trastorno de peor pronóstico, como una de-
presión o un trastorno ansioso. Esto es más probable si el paciente ha
padecido previamente algún trastorno psiquiátrico, de manera que la
emergencia de estresores puede facilitar su recurrencia. Si la evolución
de los síntomas apunta a esto, se debe iniciar el tratamiento del trastorno
psiquiátrico que corresponda.
6. Evolución esperada
El TA es una condición transitoria. Muchas personas pueden desarrollar

por sí mismos y/o gracias a su red de apoyo social nuevas estrategias de
enfrentamiento y pueden recuperarse sin necesidad de consultar (Zel-
viene et al., 2020).
Luego de un período inicial en el que los mecanismos de enfren-
tamiento de la persona han sido sobrepasados, en el cual se presenta la
sintomatología, se llega a un nuevo estado de equilibrio. Esto puede su-
ceder a consecuencia de la desaparición del estresor o cuando la persona
ha desarrollado nuevas estrategias que le permiten adaptarse a la nueva
situación. La teoría de la crisis plantea que las crisis tienden a resolverse
en un lapso de cuatro a ocho semanas.
Es importante destacar que el nuevo estado de equilibrio al que
se llega luego de salir de la crisis puede representar un crecimiento para
el individuo. Esto se presenta cuando el sujeto ha logrado renunciar al
estado previo perdido, aceptando la incerteza que conlleva el tránsito
a la nueva situación vital, logrando posteriormente una estructuración
de la nueva realidad, integrando las nuevas vivencias en un proceso de
continuidad que las dota de sentido. Sin embargo, la salida de una cri-
sis también puede presentarse como un nuevo estado de equilibrio que
va en desmedro de la salud y/o el desarrollo vital de la persona (por

ejemplo, el o la paciente que se emparejó con alguien patológicamente
celoso y que aprende a evitar cualquier situación que pueda desencade-
nar respuestas agresivas, como salir solo/a de la casa, trabajar en forma
remunerada o reunirse con amistades, limitando así su desarrollo vital).
De allí la importancia de la intervención oportuna.
Sin embargo, en algunos casos, el evento desencadenante del TA
persiste. Por ejemplo, en el caso de la transición a otra etapa del ci-
clo vital o la presencia de un estresor crónico (el diagnóstico de una
enfermedad crónica o degenerativa, el vivir en un barrio peligroso) y,
por consiguiente, si la persona no logra desarrollar nuevas estrategias de
enfrentamiento en un lapso menor de tiempo, la sintomatología puede
prolongarse. Hay estudios preliminares que apuntan a que habría una
subpoblación de pacientes en los que los síntomas se agravarían a lo
largo del tiempo, marcando una trayectoria hacia el desarrollo de otros
trastornos psiquiátricos (O’Donnell et al. 2019). En estudios prelimi-
nares, se plantea que aproximadamente un 7 % de los pacientes podrían
tener esa evolución.
7. Criterios para derivación
Los criterios de derivación en el caso del TA no difieren significativa-

mente de los de otros trastornos psiquiátricos. La derivación a centros
de mayor complejidad viene determinada principalmente por la presen-
cia de situaciones de riesgo para el paciente o terceros, o por la falta de
respuesta a tratamiento.
Derivación a Servicio de Urgencia:
X Intento suicida.
X Presencia de indicadores de riesgo suicida inminente (hombre, vive
solo, antecedentes de intento suicida previo, consumidor de alco-
hol o drogas, desesperanzado, alta impulsividad o alto grado de
planificación, ha hecho preparativos, pocas o ninguna razón para
vivir).
X Presencia de ideación homicida o de agresión a terceros, con fuer-
tes impulsos que persisten pese a la intervención y que el sujeto no
es capaz de controlar.
X Agitación psicomotora.
X Presencia de una alteración cualitativa de conciencia (estado cre-
puscular) que nos imposibilita evaluar la reacción posterior del pa-
ciente, en ausencia de red de apoyo funcional que pueda cuidarlo
hasta que se recupere de este estado.
X Presencia de síntomas psicóticos que ponen en riesgo al sujeto o a
terceros.
Derivación a Consultoría de equipo de CESFAM con equipo de nivel

secundario (para optimizar su tratamiento en APS):
X Paciente con sintomatología intensa que la hace intolerable y que

se mantiene pese a las intervenciones en APS.
X Paciente con sintomatología intensa que no ha remitido a las ocho
semanas de tratamiento.
X Paciente que tiene ideación suicida con bajo riesgo (ocasional, re-
chazada por el paciente, sin antecedentes personales ni familiares
de intentos suicidas, con razones para vivir, baja impulsividad, au-
sencia de planificación).
X Paciente en el que se sospecha otra patología, como diagnóstico
diferencial del TA o como patología concomitante que dificulta su
manejo (Trastorno de Personalidad).
Derivación a Centros de nivel 2° (COSAM):
X En los casos que se haya indicado la derivación en una reunión de

consultoría.
X Conductas autolesivas no suicidas.
X Comorbilidad con consumo problemático de sustancias.
X Paciente con síntomas psicóticos.
X Paciente que continúa con síntomas pese a la implementación de
medidas de optimización del tratamiento en APS acordadas en
reunión de consultoría.
Referencias
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los Trastornos mentales, 5ª edición (DSM-5). Washington, DC: Publica-
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tadística de enfermedades y problemas relacionados con la salud de la Orga-
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Salud: Génova, Suiza.
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Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático 271
Trastorno por estrés agudo

y trastorno por estrés
9
postraumático
Rodrigo Gillibrand 1
Antonio Podlech 1
1
Viñeta clínica
“...Paciente de sexo femenino, 25 años, consulta en SAPU 1 cercano a su

trabajo por cuadro de ansiedad intensa, alteraciones en el sueño, pesa-
dillas de temática violenta que la despiertan sobresaltada, dificultades
para mantener la atención en su trabajo e irritabilidad con las personas
que viven con ella. A esto se suma que algunas noches comienza a tomar
más alcohol de lo normal, con lo que consigue dormir más profunda-
mente. Durante el día manifiesta que, por períodos transitorios, deja de
reconocer lugares que le son habituales y vivencia una intensa angustia
ya que siente que va a perder el control. Como antecedente, la pacien-
te manifiesta haber sufrido hace tres semanas un intento de agresión
sexual por un desconocido cuando volvía a su casa posterior a visitar a
un familiar”.
Introducción
Los eventos potencialmente traumáticos (EPT) son frecuentes en la

población general llegando a estar presentes en al menos el 40 % de
los individuos, pudiendo llegar al 80 % posterior al terremoto de 2010
en Chile (Gillibrand y cols, en prensa). El trastorno por estrés agudo
(TEA) y el trastorno por estrés postraumático (TEPT) son los cuadros
clínicos derivados por excelencia de estas experiencias; sin embargo, el
trauma psicológico puede estar a la base de múltiples otras enferme-
dades y condiciones psiquiátricas, tales como depresión, trastornos de
ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos por abuso de sustancias,
1
SAPU: Servicio de atención primaria de urgencia.
entre otros. Por otro lado, las experiencias potencialmente traumáticas

tempranas, especialmente el maltrato, abuso (en todas sus formas) y la
negligencia, son factor de riesgo no solo para los trastornos psiquiá-
tricos del espectro postraumático (TEPT, TEA, adicciones, trastorno
de personalidad borderline, trastornos somáticos y disociativos, TEPT
complejo, etc), sino que también complican el pronóstico y respuesta
a tratamiento de cuadros como la esquizofrenia y el trastorno bipolar
(Dauvermann & Donahue, 2019).
Para definir un estrés postraumático (EPT), suficiente para deter-
minar el posible desarrollo de un TEA o un TEPT, debemos remitirnos
al criterio A del trauma, definido por el Diagnostic and Statistical Ma-
nual of Mental Disorders en su quinta versión (DSM-5), el que explicita
que la exposición a muerte, lesiones graves o ataque sexual, ya sea viven-
ciada directamente, siendo testigo de cómo le ocurre a otro o al darse
cuenta que le ha ocurrido a alguien querido (tabla 1) puede ocasionarlo.
Muchos de estos pacientes2* tendrán como primer contacto en el siste-
ma sanitario a médicos no especialistas en salud mental, por lo que se
hace necesario un adecuado conocimiento, pesquisa, manejo inicial y
una derivación adecuada cuando se requiere. En este capítulo se abor-
darán una serie de aspectos relacionados con el TEA y el TEPT. Se re-
visarán aspectos generales que van desde la neurobiología, la definición
de los trastornos postraumáticos, pasando por la epidemiología, escalas
evaluativas, tratamiento y necesidad de derivación para estos.
Aspectos neurobiológicos del trauma
Para poder entender los cuadros postraumáticos, hay que tener en cuen-
ta que hay múltiples sistemas involucrados, dentro de los cuales se en-
cuentra principalmente el eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (HHA)
(Yehuda et al., 2015).
Contrariamente a lo que se pensaba anteriormente con respecto de
los niveles de cortisol, estos se encuentran disminuidos en pacientes con
TEPT; sin embargo, pese a esto, se produciría un feedback negativo ma-
yor debido a hipersensibilidad de los receptores, lo que conllevaría a que
2
Usamos el masculino genérico para evitar un exceso de indicaciones lexicales (por ej.
el paciente/la paciente, etc.)
el sistema simpático, al momento del trauma, se gatillara sin oposición,

lo que finalmente produciría que se potencie la consolidación del evento
traumático (Yehuda et al., 2015).
En cuanto a lo genético, es sumamente importante entender que
este factor por sí solo no es condición de que un paciente desarrolle
TEPT, sino, más bien, es su interacción con el ambiente la que resultará
de ello. En la misma línea del párrafo anterior, se han visto variaciones a
nivel genético como epigenético en la circuitería relacionada a la señali-
zación por el sistema HHA, así como también del sistema adrenérgico
relacionado con la amígdala y el procesamiento del miedo. La sumatoria
de estos factores contribuiría a la consolidación del trauma (Yehuda et
al., 2015).
Estructuralmente se ha visto que hay alteraciones en estos pacien-
tes, donde la amígdala, la corteza prefrontal media, el giro del cíngulo y
la ínsula son las estructuras mayormente afectadas. Una de las hipótesis
actuales sugiere que hay una disminución de la inhibición de la amíg-
dala por parte de la corteza prefrontal, lo que haría que el circuito del
miedo estuviera más activo. En relación con los pacientes con síntomas
disociativos, estos tendrían una activación de la corteza prefrontal me-
dial y regiones cingulares anteriores (Yehuda et al., 2015).
Trauma reciente y Trastorno de estrés agudo: los primeros 30 días

del trauma
Definición
El trastorno por estrés agudo fue descrito como tal por primera vez
en 1994, al ser introducido en el manual diagnóstico y estadístico de
desórdenes mentales IV (DSM-IV por sus siglas en inglés). La razón
para añadirlo a este manual fue la de proveer atención de salud a perso-
nas que se veían afectadas por este trastorno, pero que el seguro no los
cubría debido a que la aparición de los síntomas era muy pronta para
poder ser catalogada como un trastorno de estrés postraumático (Fanai
et al., 2021).
Los trastornos por estrés agudo corresponden a una serie de ma-
nifestaciones que se pueden generar durante el primer mes desde la
exposición a un EPT determinado, las cuales pueden ser síntomas de
intrusión, estado de ánimo negativo, síntomas disociativos, síntomas de

evitación y síntomas de alerta. (American Psychiatric Association, 2013)
Los criterios diagnósticos se explicitan en la tabla 1.
Tabla 1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO.

EXTRAÍDO DEL DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL
DISORDERS (5TH ED.)
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o ame-
naza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del (o los) suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del (o los) suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el (o los) suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un
familiar próximo o a un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o amigo, el o los sucesos han de haber
sido violentos o accidentales.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del (o los) suceso(s)
traumático(s) (p. ej., socorrista que recoge restos humanos, policías repe-
tidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
B. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de

la cinco categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación,
evitación y alerta, que comienza o empeora después del (o los) suceso(s)
traumático(s):
Síntomas de intrusión:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del (o los)

suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el (o los) suceso(s).
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el
individuo siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. (Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente).
4. Malestar psicológico intenso o prolongado, o reacciones fisiológicas im-
portantes en respuesta a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso traumático.
Estado de ánimo negativo:
5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., feli-

cidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
Síntomas disociativos:
6. Sentido de la realidad alterada del entorno o de uno mismo (p. ej., verse
uno mismo desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del
tiempo vivenciado).
7. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático
(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
Síntomas de evitación:
8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustio-

sos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conver-
saciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca del o estrechamente
asociados al suceso traumático.
Síntomas de alerta:
10. Alteración del sueño (por ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño,
o sueño inquieto).
11. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provo-
cación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra
personas u objetos.
12. Hipervigilancia.
13. Problemas de concentración.
14. Respuesta de sobresalto exagerada.
C. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un

mes después de la exposición al trauma.
D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustan-
cia (por ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica (por ej., trauma-
tismo cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.
A partir de los criterios diagnósticos es importante tener en cuenta cier-

tos factores, como que en niños la sintomatología puede ser mediada a
través del juego. Otro factor a tener en consideración se relaciona con
la duración de los síntomas, en donde, si bien el DSM-5 establece que
la sintomatología necesita una duración mínima de tres días, esta pue-
de empezar antes que eso (y es lo que generalmente pasa), pero se re-
quiere una duración mínima de tres días para ser catalogada dentro de
este trastorno.
Epidemiología
En estudios de autoreporte, se muestra que aproximadamente el 70,4 %

de la población mundial ha presentado un EPT en su vida y este valor
asciende hasta el 89,7 % en los EE.UU. (Geoffrion et al., 2020). Sin
embargo, las tasas de incidencia o prevalencia del trastorno de estrés
agudo no han sido estimadas para la población general (Gradus, 2017).
Por otra parte, en un metanálisis realizado en el año 2020 se estimaron
las tasas de incidencia para este trastorno en una población sometida a

diversos sucesos traumáticos, tal y como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. TASAS DE INCIDENCIAS A PARTIR DE DISTINTOS EVENTOS

TRAUMÁTICOS. ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE GEOFFRION
ET AL., 2020
Evento Tasa de incidencia

Trauma interpersonal (físico, asalto a mano 36,0 % (95 % CI [SD 23,9-50,1])
armada, agresión o intento de agresión se-
xual, secuestro).
Trauma relacionado con accidentes (acci- 15,9 % (95 % CI [SD 11,5- 21,7]
dentes de transporte, accidentes serios en el
trabajo).
Trauma relacionado con desastres (desastres 21,9 % (95 % CI [SD 9,2-43,6]
naturales, incendios, explosiones).
Enfermedad que amenaza la vida (ser diag- 20,7 % (95 % CI [SD 16,2-26,1]
nosticado o tener un hijo diagnosticado con
cáncer).
Trauma relacionado con la guerra (combate 14,1 % (95 % CI [SD 6,3-28,4]
o ser expuesto a una zona de guerra ya sea
como militar o civil).
Cabe destacar que las tasas de incidencia pueden variar entre los estu-
dios debido a que existen distintas metodologías para la obtención de
los datos o que el momento en que fue realizado este puede variar entre
los distintos estudios (Geoffrion et al., 2020).
Diagnóstico
En el pasado se elaboraron escalas para la evaluación de pacientes con

trastorno de estrés agudo, por ejemplo, la Escala de Trastorno de Estrés
Agudo (ASDS por sus siglas en inglés) (Bryant et al, 2000), la cual mos-
tró una sensibilidad y especificidad de 95 % y 83 % respectivamente, y
que se puede apreciar en la figura 1. Sin embargo, en términos prácticos,
el diagnóstico se hace en base a la historia clínica y el antecedente de ex-
posición a un evento traumático. La evidencia actual muestra la utilidad
de severidad de la reacción postraumática aguda al ASDS, por lo que
se considera que un puntaje mayor a 50 puntos, configura una respuesta
severa de estrés agudo.
Figura 1. ESCALA DE TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO (TEA). EXTRAÍDO DE

BRYANT ET AL, 2000
Tratamiento
Para el tratamiento de este trastorno es importante tener en considera-

ción que las seis primeras horas son cruciales para la consolidación de la
memoria, por lo que es perentorio actuar dentro de éstas (Astill Wright
et al., 2019).
Se han investigado múltiples estrategias farmacológicas, dentro de

las que destacan el escitalopram, gabapentina, oxitocina, aceite de pes-
cado, hidrocortisona y propranolol. Sin embargo, la única terapia que
ha mostrado resultados estadísticamente significativos sería el uso de
hidrocortisona (Astill Wright et al., 2019).
Sobre esta última, dos estudios mostraron reducción en la apari-
ción de sintomatología depresiva y ansiosa en el contexto de un trastor-
no de estrés postraumático (Delahanty et al., 2013; Zohar et al., 2011).
De todas maneras, pese a esta evidencia emergente, los autores no reco-
miendan su uso masificado, el que estaría reservado de forma exclusiva a
servicios de urgencias en que dentro de sus protocolos de atención y en
ensayos controlados provean esta intervención.
En relación con la psicoterapia, las guías internacionales convergen
en que la terapia cognitivo-conductual enfocada en el trauma sería una
herramienta útil en la reducción de la incidencia de trastorno de estrés
postraumático. Esta terapia consiste en la educación acerca del trauma,
habilidades para manejar la ansiedad, terapia de exposición (revivir en el
hecho de manera gradual) y reestructuración cognitiva (Bryant., 2018).
Es importante en el tratamiento tener en cuenta el concepto de
los primeros auxilios psicológicos (PAP). Este concepto aparece en la
Segunda Guerra Mundial y ha evolucionado hasta convertirse en una
herramienta que proporciona una respuesta a las necesidades de aque-
llos que se encuentran gravemente estresados debido a un desastre o una
situación de emergencia (Fox et al., 2012).
Los primeros auxilios psicológicos, al igual que los primeros au-
xilios en el trauma, constan de la realización del ABCDE (Cortes, P.
Figueroa, R. 2016).
X Escucha (A)ctiva por parte del entrevistador.

X Reentrenamiento de la (B, por Breath, en inglés) ventilación.
X (C)ategorización de las necesidades.
X (D)erivación a redes de apoyo.
X Psico(E)duación.
Para la correcta realización de los primeros auxilios, es necesario que los

entrevistadores estén entrenados por una organización certificada. En
Chile, la Pontificia Universidad Católica ofrece un curso de capacitación

en esta práctica.3
Pese a que la evidencia que sustenta esta práctica es insuficiente
como para declararla un estándar de tratamiento, múltiples estudios ob-
jetivos y opiniones de expertos apoyan su uso como herramienta ante
el trauma temprano (Fox et al., 2012). En nuestro medio, un reciente
estudio clínico controlado en pacientes expuestos a EPT no intencio-
nales mostró que los PAP disminuyen significativamente los síntomas
postraumáticos en el corto plazo en comparación con la psicoeducación
(Figueroa et al., 2019 [en revisión]).
Derivación
Como se mencionó previamente, los PAP son la intervención de

elección durante las primeras horas hasta 2-3 semanas posteriores a
la exposición a un EPT. La mayor parte de las personas durante ese
tiempo habrán logrado iniciar el despliegue de adecuados mecanismos
de enfrentamiento para lidiar con el estresor, re-adaptándose a las de-
mandas tanto internas como externas sin mediar intervenciones adi-
cionales a los PAP. Esto no significa que los síntomas desaparezcan
durante ese tiempo, sino que —en un control posterior a la realización
de la intervención— se está frente a un paciente en mejores condicio-
nes, con disminución parcial de síntomas y con mayor orientación a las
tareas habituales.
En caso de que la sintomatología postraumática persista de forma
incapacitante hacia la tercera semana de sucedido el EPT, debe referirse
al especialista. Esto debido a que el paciente está en alto riesgo de desa-
rrollar un TEPT u otro cuadro derivado del suceso vivenciado, existien-
do tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia que deben ser
implementados (véase tratamiento del TEPT).
En los siguientes casos el paciente expuesto a un EPT que con-
sulte en atención primaria de salud debe ser referido a la brevedad a un
especialista o, dependiendo de la emergencia, a un servicio de urgencia:
3
https:/medicina.uc.cl/primeros-auxilios-psicologicos/
X Cuando exista suicidalidad/riesgo para terceros.

X En caso de descompensación de patología psiquiátrica de base (es-
quizofrenia o trastorno bipolar).
X Consumo perjudicial de sustancias.
X Sintomatología disociativa intensa post exposición (amnesia, fuga,
crepuscularización, cambios o desarrollos de partes de la persona-
lidad o self, trastornos de identidad disociativos).
Trastorno de estrés postraumático
Definición
El diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEPT) apare-

ce como tal en la nomenclatura psiquiátrica americana a principios
de la década de los 80. Sin embargo, previo a esto se le nombraba
en relación a las guerras, como por ejemplo, “fatiga de combate” en la
Segunda Guerra Mundial, “estrés retrasado” de la guerra de Vietnam,
entre otros (Pitman et al., 2012). Tanto las experiencias de guerra post
Vietnam como el “re-descubrimiento” de la violencia contra mujeres,
niños y niñas dentro de la vida civil, en el amparo del ocultamiento
de sus propias casas, llevaron a la aparición del constructo del TEPT
(Herman, 1992).
Actualmente el diagnóstico de este trastorno se basa en cuatro pi-
lares fundamentales: a) síntomas de intrusión, b) evitación persistente
de estímulos asociados al suceso, c) alteraciones cognitivas y/o del es-
tado del ánimo, d) alteración de la reactividad y del estado de alerta
(American Psychiatric Association, 2013).
Los criterios diagnósticos se muestran en la tabla 3.
Tabla 3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO. EXTRAÍDO DEL DIAGNOSTIC AND STATISTICAL
MANUAL OF MENTAL DISORDERS (5TH ED.)
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o ame-

naza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso o los sucesos traumáticos.

2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de
muerte de un familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o
accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático
(p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente
expuestos a detalles del maltrato infantil).
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes aso-

ciados al o a los sucesos traumáticos, que comienza después del suceso
traumático:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso

traumático.
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el suceso traumático.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto
siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. (Estas reacciones
se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es
una pérdida completa de conciencia del entorno presente).
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores in-
ternos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso
traumático.
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que sim-
bolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático, que

comienza tras el suceso traumático, como se pone de manifiesto por una o
las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o

sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso
traumático.
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,
lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca de o estrecha-
mente asociados al suceso traumático.
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al

suceso traumático, que comienzan o empeoran después del suceso trau-
mático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características
siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático

(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en
nadie,” “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso traumático que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa
o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., feli-
cidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso trau-

mático, que comienza o empeora después del suceso traumático, como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provo-

cación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra
personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño,
o sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustan-
cia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Al igual que en el trastorno de estrés agudo, es importante tener en con-

sideración que la sintomatología en niños puede ser mediada a través
del juego.
Epidemiología
A diferencia del trastorno de estrés agudo, para el estrés postraumático

existen variedad de estudios que muestran prevalencias a lo largo de
distintas regiones del mundo. En primer lugar, este trastorno es más co-
mún en mujeres para todas las regiones. Por ejemplo, en EE.UU., en la
encuesta nacional de comorbilidades, se estimó que la prevalencia para

mujeres y hombres era del 10,4 % y del 5 % respectivamente (Gradus,
2017). En contraposición a los valores norteamericanos, la prevalencia
de 12 meses que estimó la encuesta del estudio europeo de epidemio-
logía de desórdenes mentales para la población general fue de un 1,1 %
(Gradus, 2017). Una revisión sistemática realizada en EE.UU. específi-
camente en atención primaria, mostró una prevalencia del 12,5 % (Spo-
ttswood et al, 2017).
Para nuestro país, la tasa de prevalencia de la población general
es de un 4,4 % y, haciendo la distinción por sexo, es de un 2,5 % en
hombres y 6,2 % en mujeres, lo que tiene relación con los estudios nor-
teamericanos que mostraron que la prevalencia era más alta en mujeres
(Pérez-Benitez et al., 2009).
Diagnóstico
El diagnóstico del trastorno de estrés postraumático tiene que ser reali-

zado con mucha meticulosidad recabando la mayor cantidad posible de
antecedentes, dado que muchas veces los pacientes van a consultar por
trastornos del sueño o síntomas ansiosos, los cuales se relacionan con
un evento traumático del que los pacientes evitaron dar información
(Echeburúa et al., 2016).
Existen múltiples instrumentos para la evaluación de los pacien-
tes con este trastorno, donde destacan las entrevistas diagnósticas y los
autoinformes. Dentro de las primeras destaca la escala de TEPT ad-
ministrada por un médico (CAPS), la que actualmente constituye el
gold standard, especialmente cuando se utiliza con fines de investiga-
ción. Como herramienta autoaplicada en nuestro medio puede utilizar-
se PCL5 (Postraumatic Checklist for DSM5), compuesta de 20 preguntas
que cubren los criterios de diagnóstico del DSM5, como se aprecia en la
figura 2 (Fresno et al., 2020).
Figura 2 PCL 5
En relación con la pesquisa en la atención primaria de salud está dispo-

nible un instrumento breve, PC-PTSD-5 (Primary Care PTSD Screen
for DSM 5), el que consiste en cinco preguntas simples en relación con
la presencia de síntomas derivados de un evento potencialmente trau-
mático (Prins en al, 2016). El punto de corte para lograr una buena
sensibilidad es tres (cada pregunta equivale a 1 punto). Posterior a esto
debe realizarse una entrevista exhaustiva para determinar efectivamente

la presencia de TEPT y así poder proveer tratamientos basados en la
evidencia. El instrumento, hasta ahora no validado en Chile, puede re-
visarse en la figura 3.
Figura 3 PC-PTSD-5. SCREENING DE TEPT EN ATENCIÓN PRIMARIA

(TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL DE PRINS ET AL., 2016).
Diagnóstico diferencial del TEPT
El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta evaluación de

una enfermedad con respecto a otras similares, con las que pudiera
confundirse o solaparse. En muchos casos requiere de pruebas y eva-
luaciones complementarias que han de solicitarse a otros especialistas
médicos, psiquiatras, psicotraumatólogos o neurólogos pertinentes en
cada caso (Gillibrand, R. 2018).
X Trastorno adaptativo (TA): en el TA el estresor puede ser de cual-

quier severidad, a diferencia de las exigencias del criterio A del
TEPT. Este diagnóstico puede utilizarse cuando la respuesta al
estresor que cumpla el criterio A del TEPT no cumpla los demás
criterios (o de cualquier otro trastorno mental). El TA se diagnos-
tica también cuando se cumple el patrón sintomático del TEPT en
respuesta a un estresor que no cumple el criterio A del TEPT (ej:
separación de pareja, ser despedido, conflicto laboral, ser acusado
de robo, ser acusado de abuso, etc). Habitualmente este constructo
diagnóstico involucra múltiples perfiles sintomáticos.
X Otros Trastornos y condiciones traumáticas: no toda la psicopa-
tología expresada por un individuo posterior a la exposición de
un evento traumático puede ser atribuida al TEPT. El diagnóstico
requiere que la exposición preceda al inicio o a la exacerbación
de síntomas pertinentes. Es más, si el patrón de respuesta sinto-
mática a un estresor extremo cumple criterios para otro trastorno,
ese diagnóstico debe ser realizado, independientemente si está en
adición al diagnóstico de TEPT. Otros diagnósticos y condicio-
nes están excluidas si son explicados de mejor forma por el TEPT
(ej: síntomas de trastorno de pánico que ocurren solo ante la ex-
posición a recordadores del trauma). Si es severo, los patrones de
respuesta sintomáticos ante estresores extremos pueden ameritar
la presencia de un diagnóstico separado (ej: amnesia disociativa).
X Trastorno por estrés agudo: el TEA se distingue del TEPT por-
que el patrón sintomático en el primero está restringido a una du-
ración desde tres días hasta un mes posterior a la exposición del
evento traumático.
X Trastornos de ansiedad y Trastorno obsesivo compulsivo (TOC):
en el TOC hay pensamientos intrusivos recurrentes, pero estos
cumplen los criterios de la obsesión. Por otro lado, los pensamien-
tos recurrentes no se remiten al evento traumático; las compul-
siones están habitualmente presentes y otros síntomas del TEPT
y TEA están ausentes. Ni el arousal ni los síntomas disociativos
del trastorno de pánico ni la evitación, irritabilidad y ansiedad ge-
neralizada del trastorno de ansiedad generalizada están asociados
a un evento traumático específico. Los síntomas del trastorno de
ansiedad de separación están claramente asociados a la separación
del hogar o familia, más que a un evento traumático.
X Trastorno depresivo mayor: el TDM puede o no estar precedido

de un evento traumático y puede ser diagnosticado si otros sínto-
mas de TEPT están ausentes. Específicamente, el TDM no in-
cluye los criterios B y C del TEPT. Tampoco incluye una serie de
síntomas de los criterios D y E.
X Trastornos de personalidad: las dificultades interpersonales que
tienen un origen, o se exacerban de forma importante luego de
la exposición a un evento traumático pueden ser indicadores de
TEPT más que de un TDP, en el cual las dificultades serían inde-
pendientes de cualquier exposición traumática.
X Trastornos disociativos: la amnesia disociativa, el trastorno de
identidad disociativo y el trastorno de despersonalización-desrea-
lización pueden, o no, ser precedidos por la exposición a un evento
traumático y pueden, o no, ser comórbidos con síntomas de TEPT.
Cuando se cumple el criterio completo de TEPT, el subtipo TEPT
“con síntomas disociativos” debe considerarse.
X Trastorno conversivo (Trastorno por síntomas neurológicos fun-
cionales): la aparición de síntomas somáticos en el contexto de
“distrés” postraumático puede ser indicador de TEPT más que de
un trastorno de síntomas neurológicos funcionales.
X Trastornos psicóticos: los flashback del TEPT deben distinguirse
de las ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones perceptuales, las
que pueden ocurrir en la esquizofrenia, trastorno psicótico breve y
otros trastornos psicóticos; también de los trastornos depresivos y
bipolares con elementos psicóticos, delirium, trastornos inducidos
por sustancias/fármacos y trastornos psicóticos secundarios a otras
condiciones médicas.
X Traumatismo encéfalo-craneano: Cuando ocurre un TEC en el
contexto del evento traumático (ej: accidentes, explosión de bom-
ba, trauma por aceleración/desaceleración) pueden aparecer sín-
tomas de TEPT. Un evento que causa trauma craneal puede ser
considerado también como evento traumático psicológico, y los
síntomas neurocognitivos asociados al TEC no se excluyen mu-
tuamente con los del TEPT y pueden ocurrir simultáneamente.
Los síntomas previamente calificados como post-contusionales (ej:
cefaleas, mareos, sensibilidad al ruido o sonido, irritabilidad y dé-
ficit de la concentración) pueden ocurrir en poblaciones con y sin
TEC, incluyendo a individuos con TEPT. Como la sintomatología
neurocognitiva del TEPT y del TEC puede solaparse, el diagnós-

tico diferencial puede basarse en la presentación de síntomas dis-
tintivos de cada cuadro. De todas maneras, la reexperimentación
y evitación son características del TEPT y no efectos del TEC,
mientras que la desorientación y confusión persistente son más es-
pecíficas del TEC (efectos neurocognitivos) que del TEPT.
Tratamiento
Se han desarrollado tratamientos efectivos y basados en la evidencia

para el TEPT. Numerosas guías internacionales (NICE, 2018) reco-
miendan principalmente la psicoterapia:
X Terapia cognitivo conductual focalizada en trauma (TCC-FT).

X Terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos
oculares (EMDR).
X Terapia de Exposición Prolongada (PE).
X Terapia de Exposición Narrativa (NET).
X Terapia de Procesamiento Cognitivo (CPT).
X Terapia Conductual Dialéctica para el tratamiento del TEPT
(DBT-PTSD).
Pese a la creciente evidencia desarrollada en los últimos 40 años, la pro-

porción de personas con TEPT que recibe tratamiento puede llegar a
tan solo un 24 % en países con sólidos sistemas de salud públicos (Mc-
Manus et al., 2016). Esto podría deberse a la escasa difusión educativa
que tiene el estrés traumático en la población general y en el subdiag-
nóstico en atención primaria (Ehlers et al., 2009).
En relación con el tratamiento farmacológico del TEPT, la evi-
dencia es mixta, con fármacos como los ISRS (sertralina, paroxetina,
escitalopram, entre otros) como más efectivos. Sin embargo, cuando se
compara con psicoterapia, los fármacos no se consideran en primera lí-
nea (NICE, 2018). Diversas estudios han demostrado que los fármacos
se sobreutilizan en el trauma, sin embargo, la misma guía recomienda
considerar la preferencia del paciente.
En esta línea, existe evidencia suficiente para contraindicar el uso
de benzodiazepinas, tanto en la prevención como en el tratamiento de
las patologías postraumáticas (Guina et al., 2015). El uso de antipsicóti-

cos se puede realizar en algunos casos severos, controlados por especia-
listas. En el caso de requerir tratamiento para la angustia desbordante
o el insomnio pertinaz que no responde a psicoterapia o medidas gene-
rales, se recomienda el uso de quetiapina, hasta 75 mg antes de dormir.
El TEPT presenta una alta comorbilidad, especialmente con cua-
dros de ansiedad y depresivos, de esta manera, el uso criterioso de an-
tidepresivos, especialmente inhibidores de la recaptura de serotonina e
inhibidores mixtos de la recaptura de serotonina y noradrenalina, de-
ben considerarse.
Trastorno de estrés postraumático complejo
Este diagnóstico representa la variabilidad de las manifestaciones sin-

tomáticas de las secuelas del trauma. Pese a que el concepto de trauma
complejo fue presentado por primera vez como tal en 1992 (Herman,
1992), siendo también conocido como DESNOS (Herman, 1992) o
Trauma del desarrollo cuando ocurre en niños que han sido expues-
tos tempranamente a EPT (Van der Kolk, 2005)(Van der Kolk et al.,
2019), recién aparece formalmente en las clasificaciones internacionales
en el CIE 11 (World Health Organization, 2018) donde, además de
tener la tríada clásica del TEPT de este manual (reexperimentación,
evitación e hipervigilancia), se suman manifestaciones fenomenológicas
denominadas “alteraciones en la organización del self”, que involucran:
desregulación emocional, concepto negativo de sí mismo y alteraciones
en las relaciones interpersonales. Estos cuadros polisintomáticos tienen
en su origen habitualmente traumas múltiples, interpersonales y repe-
tidos (abuso sexual infantil, violencia intrafamiliar, exposicion crónica
a situaciones bélicas o ambientes violentos, entre otros). Muchas veces
estos cuadros son mal rotulados como trastornos de personalidad bor-
derline y podrían estar a la base de casos severos de trastornos por abuso
de sustancias, depresión, etc. El TEPT complejo es un cuadro de difícil
tratamiento, de resorte de especialidad y necesita un abordaje habitual-
mente escalonado y en fases, siendo fundamental las terapias centradas
en el trauma y basadas en la evidencia.
Flujograma de decisiones ante el trauma psíquico en AP
Si volvemos a revisar la viñeta clínica al inicio de este capítulo pode-

mos notar que la paciente ha vivenciado un EPT que cumple el criterio
A del trauma hace menos de un mes. Dada su florida sintomatología,
podemos sospechar la presencia de un TEA, por lo cual corresponde la
derivación al especialista. Probablemente no serían de utilidad los PAP,
pero si proveer psicoeducación en un ambiente de validación e informa-
do en trauma. Ver figura 4.
Figura 4 ALGORITMO DE DECISIONES ANTE EL TRAUMA PSÍQUICO EN

ATENCIÓN PRIMARIA. MODIFICADO CON PERMISO DE FIGUEROA,
R (FIGUEROA ET AL, 2016)

Sospecha de patología del
espectro postraumático

EPT fue reciente

(hasta 1 mes)
SÍ NO

¿Dentro de las primeras 2
semanas? Pasado 1 mes
SÍ
NO
Provea PAP,
Urgencia psiquiátrica
observación y PC-PTSD 5>=3 SÍ
Cumple criterios de TEA o PCL5 >30
Derive a especialista Si en cualquier momento de la
seguimiento. No o COSAM, inicio
usar BZD ASDS >50 evolución aparece alguno de los
NO eventual de ISRS. No siguientes criterios, derivar a urgencia
SÍ
usar BZD psiquiátrica:
NO
-ideación suicida
SÍ -catatonia
Provea psicoeducación, Manejo de TEA, no usar Evaluar y tratar según otros -psicosis
BZD. Derive a especialista o
manejo farmacológico diagnósticos: depresión, Trastorno psiquiátrico previo grave en
inespecífico. No usar BZD, COSAM trastorno de ansiedad, tr de riesgo de descompensación por el
observación y seguimiento pánico, TCA, trauma (TAB, EQZ, TUS)
tr de personalidad, etc
Mantiene síntomas de
importancia clínica
luego de 1 mes desde
EPT
NO
Alta
EPT: Evento Potencialmente Traumático, PAP: Primeros Auxilios Psicológicos, BZD: Ben-
zodiazepinas, TEA: Trastorno por Estrés Agudo, ASDS: Acute Stress Disorder Scale, COSAM:
Centros de Salud Mental Comunales, atención secundaria, PC-PTSD: Primary Care PTSD
Screen for DSM5, PCL5: Postraumatic Checklist for DSM5, TCA: Trastornos de la Conducta
Alimentaria, TUS: Trastornos por uso de Sustancias, TAB: Trastorno Afectivo Bipolar, EQZ:
Esquizofrenia, ISRS: Inhibidores de la Recaptura de Serotonina.
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Trastornos somatomorfos 297
Trastornos somatomorfos
10
Claudio Fullerton 1
1
Introducción
Las quejas somáticas en sujetos cuyo origen orgánico no es claro cons-

tituyen una parte importante del trabajo médico, especialmente en
atención primaria de salud. En muchos de estos pacientes los síntomas
aparecen vinculados a estresores vitales. Sin embargo, los pacientes tie-
nen dificultades para establecer una relación entre ambos, generándose
una situación de ansiedad persistente con búsqueda de atención médica
continua. La educación médica enfatiza el diagnóstico y la cura de las
dolencias de base “orgánica”, dejando menos preparados a los médicos
frente a cuadros cuyo origen es incierto y que no responden a las distin-
tas medidas terapéuticas disponibles. Por este motivo y hasta la fecha, el
abordaje de estos pacientes resulta complejo y a menudo frustrante para
ellos y el equipo de salud.
Epidemiología
Las prevalencias de individuos con síntomas somatomorfos en pobla-

ción general alcanzarían entre 5 % a 7 % (Kurlansik y Maffei, 2015).
Este dato cambia de forma importante en atención primaria, en donde
los síntomas sin explicación médica se han reportado en un rango del
40,2 % al 49 %, mientras cualquier diagnóstico de un trastorno soma-
tomorfo según criterios del DSM-IV o la CIE 10 se ha reportado en
rangos de 26,2 % a 34,8 %. Con criterios estrictos para trastorno de so-
matización las prevalencias van desde el 0,8 % al 5,9 % (Haller et al.,
2015). En Chile, en un estudio sobre síntomas somáticos en atención
primaria de la OMS, durante la década de los 90, las cifras de cuadros
somatomorfos resultó especialmente elevada, siendo de 17,7 % para el

trastorno de somatización y de 3,8 % para la hipocondría (Florenzano
et al., 1995).
El inicio de estos trastornos habitualmente se da en la adolescencia
o adultez temprana. Ambas características explican la alta carga mórbi-
da sobre los sistemas de salud.
Se ha podido determinar que para el anteriormente llamado tras-
torno de somatización, hoy trastorno de distrés corporal o de síntomas
somáticos, el sexo femenino aumenta el riesgo de padecerlo en una rela-
ción de 10:1, lo que no sucede con la hipocondría, actualmente trastorno
de ansiedad de salud, en donde la relación hombre: mujer es 1:1.
También se ha observado una relación positiva entre la presencia
de síntomas psiquiátricos y la existencia de un trastorno somatomorfo.
La misma relación positiva aparece entre los síntomas de un trastorno
de personalidad emocionalmente inestable (límite) y estos trastornos.
Concepto de somatización
La somatización se entiende como la expresión física de un malestar psi-

cológico. El concepto no es preciso y puede designar tanto los síntomas
físicos que son expresión de un trastorno psiquiátrico en una relación
causal entre síntomas somáticos y malestar psicológico (somatización
de presentación), como los síntomas físicos sin explicación médica como
un fenómeno primario (somatización funcional) (De Gucht y Fischler,
2002). La somatización se puede manifestar en un continuo de intensi-
dad de preocupación ante una molestia física. Los síntomas somáticos
de distinta índole son muy habituales y la mayoría de las personas no les
presta mayor atención. Solo un grupo de individuos se aflige y se siente
movido a consultar. De estos, otro grupo se tranquiliza con la opinión
experta del médico, el examen físico y ocasionalmente algún examen de
laboratorio. Hay un grupo minoritario de sujetos que no logra calmarse,
en los que la preocupación persiste a pesar de que la evidencia le indica
que no presenta una enfermedad o esta no es grave. Estos pacientes
creen firmemente en que su cuadro deriva de una causa orgánica y con-
secuentemente consultan repetidamente, principalmente en atención
primaria, aunque también con frecuencia a cardiólogos, gastroenteró-
logos y neurólogos.
Clasificación y diagnóstico
Este tipo de manifestaciones patológicas han recibido anteriormente el

nombre de trastornos somatomorfos y han tenido importantes cambios
en su forma de conceptualizarlos y clasificarlos a partir del DSM 5 y
la CIE 11. Los cambios han apuntado a 1) simplificar una visión que
resultaba poco útil en la práctica en atención primaria, ya que las cate-
gorías diagnósticas eran muy específicas y difíciles de comunicar y 2) a
proponer criterios positivos de diagnóstico, dejando de lado criterios de
exclusión como base diagnóstica. La consecuencia inmediata ha sido
la reducción de cuadros descritos y la reubicación de algunas entida-
des diagnósticas en otros grupos diagnósticos (Tabla 1). La CIE 11
ha simplificado notablemente la clasificación, dejando solo dos cuadros
principales. Ambas clasificaciones no resultan totalmente equivalentes
en los cuadros incluidos.
Tabla 1. CLASIFICACIÓN RECIENTE DE CUADROS CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS
DSM 5 (2013) CIE 11 (2021)

Trastornos de síntomas somáticos y Trastorno de distrés corporal o de la
trastornos relacionados. experiencia corporal. (06)
Trastorno de síntomas somáticos. Trastorno de distrés corporal. (6C20)
(300.82)
Disforia de la integridad corporal
(6C21)
Trastorno de ansiedad por enferme- (En capítulo Trastornos obsesi-
dad. (300.7) vo-compulsivos y otros trastornos
relacionados).
Trastorno de conversión (trastor- (En capítulo Trastornos disociativos)
nos de síntomas neurológicos
funcionales).
Factores psicológicos que influyen en (6E40 Factores psicológicos o del
otras afecciones médicas. comportamiento que afectan a en-
fermedades o trastornos clasificados
en otra parte)
Trastorno facticio (En capítulo Trastornos facticios)
Otros trastornos de síntomas so- Otros trastornos de distrés corporal
máticos y trastornos relacionados y trastornos relacionados especifica-
especificados. dos. (6C2Y)
Trastornos de síntomas somáti- Trastornos de distrés corporal y
cos y trastornos relacionados no trastornos relacionados, sin especifi-
especificados cación. (6C2Z)
Clasificación
En la CIE 11 los trastornos somatomorfos cambian de nombre a tras-

tornos de distrés corporal o de la experiencia corporal (6C20-6C2Z)
(OMS, CIE 11). Esta categoría incluye al trastorno de distrés corporal
y a la disforia de integridad corporal. El trastorno de distrés corporal
reemplaza el trastorno somatomorfo de la CIE 10 e, incluye, también,
el concepto de neurastenia de la CIE 10. La hipocondría del CIE 10 ha
sido reasignada al grupo de trastornos del espectro obsesivo compulsivo
(Reed et al., 2019).
Para establecer el diagnóstico de estos trastornos es importante
realizar una evaluación completa del paciente. Inicialmente, y atendien-
do a la queja, se debe evaluar la posibilidad de una patología orgánica
que explique completamente los síntomas. Se debe recordar que en la
conceptualización actual no es necesario para el diagnóstico descartar
la presencia de una patología orgánica. Las quejas más comunes son
dolores en distintas partes del cuerpo, fatiga y malestares cardiovascu-
lares, gastrointestinales y de otros sistemas. Al mismo tiempo se debe
estudiar la posibilidad de que el paciente curse con un cuadro psiquiá-
trico. Es muy corriente que estos últimos manifiesten diversos síntomas
somáticos, los que revertirán con tratamiento adecuado. Pero se debe
tener en mente que la presencia de un diagnóstico psiquiátrico tampoco
excluye el diagnóstico de somatización, más bien lo apoya, al darse una
importante comorbilidad entre estos. Los diagnósticos más presentes,
de manera más habitual, son los trastornos de ansiedad, del ánimo y por
consumo de sustancias.
Trastorno de distrés corporal
El trastorno de distrés corporal es definido en la CIE 11 como un “cua-

dro caracterizado por la presencia de síntomas corporales que afectan al
individuo y por una atención excesiva dirigida a los síntomas, lo que se
manifiesta por contactos repetidos con personal de salud. Si otra afec-
ción de salud está causando o contribuyendo a los síntomas, el grado de
atención es claramente desproporcionado en relación con su naturaleza
y progresión. La atención excesiva no se alivia con el examen clínico y
los estudios apropiados y la tranquilización por parte de los médicos.
Los síntomas corporales son persistentes y están presentes la mayoría

de los días durante, al menos, varios meses. Normalmente, el trastorno
de distrés corporal implica múltiples síntomas corporales que pueden
variar con el tiempo. En ocasiones, hay un solo síntoma, generalmente
dolor o fatiga, que se asocia con las otras características del trastorno.
Los síntomas, la angustia y la preocupación asociadas tienen algún im-
pacto en el funcionamiento del individuo (por ejemplo, tensión en las
relaciones, funcionamiento académico u ocupacional menos efectivo,
abandono de actividades de ocio específicas)” (OMS, CIE 11, 2021).
Esta definición es similar a la del Trastorno de Síntomas Somáti-
cos del DSM 5. Tanto en la CIE 11, como en el DSM 5 (AAP DSM
5, 2013) se ha optado por enfatizar como elemento diagnóstico central
la existencia de un patrón que incluye cognición, afectividad y conducta
respecto de las preocupaciones somáticas, independiente de la existencia
o no de explicaciones médicas de los síntomas, como era el requeri-
miento en las versiones anteriores de la CIE y el DSM (Gaebel et al.,
2020). Los criterios diagnósticos del trastorno de síntomas somáticos
del DSM 5 se presentan en la tabla 2.
Tabla 2 TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN DSM 5

A. Uno o más síntomas somáticos que son perturbadores o causan altera-
ción significativa de la vida diaria.
B. Excesivos pensamientos, sentimientos o comportamientos asociados a
los síntomas somáticos, preocupaciones sobre la salud asociadas o eviden-
ciadas por al menos uno de las siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los

síntomas propios.
2. Ansiedad persistentemente elevada debido a los síntomas o la salud.
3. Excesiva cantidad de tiempo y energía dedicada a estos síntomas o las
preocupaciones sobre la salud.
C. Aunque cada uno de los síntomas somáticos puede no presentarse de

manera continua, el estado de encontrarse sintomático es persistente (típi-
camente más de seis meses).
Especificar si:
• Con dolor predominante (antes trastorno por dolor): este especificador es
para individuos cuyos síntomas somáticos predominantemente incluyen
dolor.
Especificar si:
• Persistente: el curso persistente se caracteriza por síntomas graves, dete-
rioro marcado y duración prolongada (más de seis meses)
Especificar si:
• Leve: se cumple solo uno de los síntomas especificados en el criterio B.
• Moderado: Se cumplen dos o más de los criterios especificados en el
criterio B.
• Severo: Se cumplen dos o más síntomas especificados en el criterio B,
además, hay múltiples quejas somáticas (o una es un síntoma somático
muy grave).
La prevalencia de este trastorno se ha encontrado en torno al 16 % en

la población general (Petersen et al., 2020b). A pesar de la convergencia
de los dos sistemas clasificatorios, el DSM y la CIE, la coincidencia de
este trastorno con el trastorno de síntomas somáticos del DSM 5 se ha
encontrado baja. La prevalencia de este último en población general ha
sido descrita en torno a 5 % al 7 %, la que asciende hasta el 17 % en con-
sultantes de atención primaria. La frecuencia es mayor en mujeres con
una proporciónde 10: 1 (Kurlansik y Maffei, 2016).
El trastorno aparece en un continuo de severidad de leve a seve-
ro, según el impacto sobre el nivel de funcionalidad. Está fuertemente
asociado a limitación de las actividades en distintas áreas, a mayor co-
morbilidad con otros trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión
y cuadros de personalidad, y a mala calidad de vida (Petersen et al.,
2020b).
Etiología
Algunos modelos etiológicos han considerado explicar estos cuadros

por una activación desde un nivel central de la fisiología periférica, un
mecanismo de “arriba-abajo” (top-down). Otros modelos proponen me-
canismos de “abajo-arriba” (bottom-up), por los cuales inputs periféricos
nociceptivos y de otras sensaciones son amplificados excesivamente por
factores centrales o psicosociales. Un modelo más nuevo ha propuesto
que estos trastornos son desórdenes de la percepción, la que está deter-
minada tanto por las expectativas y predicciones como por los inputs
sensoriales periféricos. En este caso, la percepción se vería alterada ya
que la actividad “codificadora predictiva” del cerebro podría alterarse
por inferencias erradas, por ejemplo, por predicciones demasiado pre-
cisas (Henningsen, 2018). A esto se añadiría un estilo cognitivo con
mayor alerta a la presencia de síntomas corporales junto a la tendencia
a interpretar su presencia como indicativos de una enfermedad física

grave. Cabe mencionar la alexitimia como otro factor predisponente,
relacionado con la dificultad en el reconocimiento y regulación de las
emociones.
Aunque los factores del desarrollo y ambientales parecen ser los
más relevantes, se ha descrito un componente genético en base a estudios
de gemelos monocigotos y dicigotos, dando cuenta de una contribución
del 7 % al 21 % (Kato et al., 2010). Los factores epigenéticos serían im-
portantes, ya que ofrecen una forma de conexión entre las experiencias
adversas de la infancia y el desarrollo de trastorno posteriormente.
Se ha reportado mayor frecuencia de maltrato y abuso en la infan-
cia, calculándose que estos antecedentes elevan cuatro veces el riesgo.
La adversidad en la infancia es un factor de riesgo transversal a toda la
patología psiquiátrica, lo que podría explicar el por qué estos trastornos
son más frecuentes mientras más síntomas psiquiátricos presenta el pa-
ciente. El abuso de alcohol y otras sustancias muestran una asociación
reiterada. Rasgos de personalidad anormales del tipo evitativo, paranoi-
de, autodepreciativo y obsesivo compulsivo están más presentes. En lo
inmediato, estresores de distinto tipo como enfermedades médicas, es-
trés laboral o eventos adversos suelen aparecer como desencadenantes
del cuadro.
Disforia de integridad corporal
El trastorno de disforia de integridad corporal es un diagnóstico que ha

sido incorporado dentro de esta categoría por primera vez. La CIE 11 lo
describe como el “deseo intenso y persistente de quedar físicamente con
una discapacidad de manera significativa (por ejemplo la amputación
de alguna extremidad mayor, paraplejia, ceguera), con inicio temprano
en la adolescencia, acompañado de incomodidad persistente o senti-
mientos intensos de inadecuación con relación a la configuración del
cuerpo sin discapacidad. El deseo de quedar físicamente con discapaci-
dad tiene consecuencias perjudiciales, lo que se manifiesta ya sea por la
procuración de este deseo (lo que incluye dedicar tiempo a fingir que
tiene la discapacidad) o interfiriendo así en su productividad, activida-
des de ocio o el funcionamiento social (por ejemplo, la persona no está
dispuesta a tener una relación cercana porque dificultaría su pretensión
de tener discapacidad), o con intentos por convertirse realmente en una

persona con discapacidad, poniendo en riesgo significativo su salud o
su vida. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, del
comportamiento o del neurodesarrollo, por una enfermedad del sistema
nervioso o por otras afección médica o por la simulación” (OMS, CIE
11, 2021).
El cuadro ha sido descrito de inicio incluso en la infancia. Se trata
de un diagnóstico poco frecuente y poco estudiado. El sujeto presentaría
una discrepancia entre áreas específicas de su imagen corporal percibida
y de su esquema corporal, generándole la separación de estas áreas físi-
cas de su cuerpo de su representación interna.
Tiene distintas maneras de presentarse. Por ej., puede dedicar
tiempo a comportamientos en que “simula” la discapacidad y, entonces,
pasar horas en una silla de ruedas o usando bastones como si presentara
una debilidad de las piernas. También pueden invertir tiempo buscando
la forma de conseguir la discapacidad que desea. Por ej., fantasean con
dañarse la médula espinal para quedar con una parálisis. En algunos
casos, los sujetos desean materializar el deseo por medios quirúrgicos,
consiguiendo una amputación electiva de un miembro sano o causán-
dose daño en la extremidad de tal magnitud que lleva obligadamente a
la amputación (Reed et al., 2019).
En un reporte de 54 casos, la principal explicación para desear la
modificación de su cuerpo es sentirse completo o sentirse internamente
satisfecho. Muchos sujetos presentaban síntomas depresivos y anímicos,
pero la comorbilidad somática o psiquiátrica grave no resultó frecuente
(Blom et al., 2013).
Trastorno de ansiedad por enfermedad o Hipocondría. DSM-5
Este diagnóstico es considerado un trastorno somatomorfo solo por la

clasificación DSM. La característica esencial es una preocupación per-
sistente por la posibilidad de tener una o más enfermedades físicas gra-
ves y progresivas. Las sensaciones normales y corrientes o la apariencia
habitual, a menudo, son interpretadas por los pacientes como anormales
y preocupantes, y la atención usualmente está focalizada sobre uno o
dos órganos o sistemas del cuerpo. Estas preocupaciones se dan en un
espectro que va desde las preocupaciones mínimas en lo que se ha de-
nominado ansiedad de salud, hasta el temor persistente e incapacitante

conocido como hipocondría.
La prevalencia del cuadro es variable según la población estudiada.
Se han descrito prevalencias de entre 1 % a 5 % en la población general.
Esta aumenta a entre 2 % a 7 % en consultantes de atención médica y a
12 % a 20 % en consultas de especialidades de medicina (Scarella et al.,
2019; Khare y Srivastava, 2017).
Usualmente se inicia en la adultez temprana o media, siendo mayo-
ritariamente de curso crónico. Los pacientes con mejor evolución serían
quienes se presentan con menos convicción de su enfermedad, menos
síntomas somáticos, mayores niveles de funcionalidad, menor temor a la
enfermedad y menos días de discapacidad (Scarella et al., 2019).
Lo central del cuadro es la rumiación obsesiva sobre la creencia de
estar enfermo o de tener la muerte próxima, apareciendo preocupación,
angustia y temor. Creen firmemente que no se les ha diagnosticado la
enfermedad grave que realmente padecen. Ante los intentos del médico
por tranquilizarlos mantienen, persistentemente, dudas sobre su estado
de salud. El hiponcodríaco es hipervigilante e hipersensitivo a las sen-
saciones físicas benignas autolimitadas o a las sensaciones fisiológicas
normales (mareos, tinnitus, etc.) interpretándolas erróneamente como
evidencia de una enfermedad física grave.
A diferencia del trastorno de síntomas somáticos, en que el pa-
ciente se enfoca sobre sus síntomas, el hipocondríaco sufre por su pen-
samiento obsesivo, recurrente e intrusivo y por el temor fóbico constante
de que alguna enfermedad o la muerte sobrevendrán si no se mantiene
alerta a las funciones corporales. Tienen una alta frecuencia de consul-
tas a médicos generales y especialistas, y acumulan muchos exámenes y
procedimientos quirúrgicos. Pero a pesar de sus muchas evaluaciones
se sienten insatisfechos y frustrados, ignorados por sus médicos (que
según ellos tienden a descalificarlos). Es habitual una reacción de rabia
e indignación, más que de alivio, cuando se intenta tranquilizarlos mos-
trándoles que no hay evidencia de enfermedad física. Los tratamientos
simples indicados muchas veces exacerban las molestias. Por su parte,
los médicos sienten que los pacientes no valoran sus esfuerzos por ayu-
darlos y experimentan rabia e impotencia.
Tabla 3. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD EN DSM 5

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B. No existen síntomas somáticos, o, si están presentes, son únicamente
leves. Si existe otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una
afección médica (p. ej., antecedentes familiares importantes), la preocupa-
ción es claramente excesiva o desproporcionada.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud y el individuo se
alarma con facilidad por su estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud
(p. ej., comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfer-
medad) o presenta evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al
clínico y al hospital).
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante
seis meses, pero la enfermedad temida específica puede variar en ese perío-
do de tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por
otro trastorno mental, como un trastorno de síntomas somáticos, un trastor-
no de pánico, un trastorno de ansiedad generalizada, un trastorno dismór-
fico corporal, un trastorno obsesivo-compulsivo o un trastorno delirante de
tipo somático.
Especificar si:
• Tipo con solicitud de asistencia: Utilización frecuente de la asistencia
médica, que incluye visitas al clínico o pruebas y procedimientos.
• Tipo con evitación de asistencia: Raramente se utiliza la asistencia
médica.
La hipocondría puede ser un fenómeno único (hipocondría primaria)

o presentarse como una característica más de otro trastorno psiquiátri-
co (hipocondría secundaria). El abordaje terapéutico sería el mismo en
ambos casos. Los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad
por enfermedad según el DSM 5 se presentan en la tabla 3.El trastorno
tiene altos niveles de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: el
40 % con depresión; del 10 % al 20 % con trastorno de pánico; y del 5 %
al 10 % con trastorno obsesivo compulsivo y con trastorno generalizado
de ansiedad. El trastorno se presenta con mayor frecuencia en sujetos
con patologías médicas.
Etiología
Estudios de neuroimágenes han reportado áreas con cambios funcio-

nales similares a los encontrados en el TOC y el trastorno de pánico.
Así mismo, se ha observado un sesgo atencional específico similar al
del trastorno de pánico (Scarella et al., 2019). Además, se ha propuesto
que estos pacientes tendrían una alteración funcional de la red neuronal

encargada de la representación del propio cuerpo (Grossi et al., 2017).
Tratamiento
a. Trastorno de distrés corporal
El manejo corresponde al nivel de atención primaria. Estos pacientes

por definición consultan con médicos de atención primaria y, dado su
convencimiento de presentar un cuadro orgánico, rechazarán una deri-
vación precoz a equipos de salud mental. Se puede invertir mucho tiem-
po en su evaluación antes de considerar el diagnóstico, complicando así
el tratamiento. Una vez planteado el diagnóstico, el abordaje terapéutico
debe ser llevado a cabo por el médico de atención primaria. Psiquiatras
y psicólogos pueden tener una labor de apoyo en la forma de consultoría.
El enfoque es de manejo preferentemente psicoterapéutico y solo
secundariamente psicofarmacológico. En la Tabla 4 se encuentran las
indicaciones de manejo en atención primaria. Los pacientes deben sen-
tir que sus molestias son validadas. Se debe evitar el uso de expresiones
como “Ud. solo se imagina ese dolor”, “Todo está sólo en su mente”,
“Ud. no tiene nada, está completamente sano”, ya que impiden generar
un vínculo terapéutico. Además, estas frases no son exactas, ya que el
paciente está efectivamente enfermo. Lo que no sabe es que su dolencia
no es de origen médico, sino principalmente psicológico.
Se debe entregar una explicación de los síntomas, por ejemplo,
diciéndole que estos resultan de procesos que aun no conocemos lo
suficiente y que se caracterizan porque los exámenes de laboratorio se
encuentran consistentemente dentro de límites normales. Se deben li-
mitar los exámenes diagnósticos y tranquilizar al paciente explicándole
que enfermedades médicas graves han sido descartadas.
El siguiente paso es proponer a los pacientes mantener controles con
una frecuencia regular. Por ej., cada dos o tres semanas. En estos se obser-
vará la evolución de los síntomas, se hará un examen físico de rutina y se
irá estableciendo una relación que permita explorar otras áreas de la vida
del paciente, lo que a la larga permitirá ayudar al paciente a conectar por
ejemplo la exacerbación de las molestias con alguna situación conflictiva
personal, abriendo la posibilidad de una intervención de salud mental.
Solo cuando el paciente se abre a la posibilidad que su malestar

tenga componentes emocionales en su origen se le propone asistir a una
evaluación por el equipo de salud mental, psicólogo o psiquiatra. Es im-
portante tener en mente el objetivo de aliviar al paciente en su malestar
y discapacidad, y no en curarlo.
Tabla 4 ESTRATEGIA DE MANEJO DEL TRASTORNO DE DISTRÉS CORPORAL

(modificado de Barsky, Servan-Schreiber e Isaac)
• Discutir el diagnóstico con el paciente. Validar los síntomas del paciente.

Ser empático en forma explícita.
• Entregar al paciente un modelo explicativo que dé cuenta de los
síntomas.
• Agendar visitas breves regularmente, que incluyan al menos un breve
examen físico.
• Dedicar tiempo no solo a los síntomas específicos, sino al impacto de la
enfermedad en la vida del paciente.
• Ser conservador en procedimientos diagnósticos y tratamientos.
• Diagnosticar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos.
• Buscar cuidar más que sanar.
Tratamiento no farmacológico
La terapia cognitivo conductual tendría un efecto pequeño a modera-

do en la reducción de síntomas somáticos y un efecto más nítido en
la mejoría de la calidad de vida, beneficios que se mantendrían al año
de seguimiento. La evidencia para otras formas de psicoterapia es me-
nos clara (van Dessel et al., 2014). Recientemente se ha utilizado la
terapia basada en mindfulness con algunos resultados positivos (Crowe
et al., 2016).
Uso de fármacos
Se debe ser juicioso en la indicación de medicamentos, los que deben ser

prescritos durante los controles médicos y no en los “pasillos”. Pueden
usarse algunos fármacos analgésicos, pero debe evitarse la indicación de
opiáceos. Los tranquilizantes deben usarse de manera restringida. No
hay medicamentos específicos para este trastorno, habiéndose ensayado
varios. Un metaanálisis encontró evidencia débil para el uso de antide-

presivos, como los inhibidores de recaptura de serotonina o duales, y de
productos naturales. Los autores plantean que los estudios no consideran
los efectos secundarios de los fármacos, lo que podría ser un problema
adicional en pacientes muy atentos a las molestias físicas (Kleinstäuber
et al, 2014). Por este motivo, cuando se usan se deben instalar con la
menor dosis posible, para luego titular a una dosis terapéutica, con el fin
de minimizar el efecto de las molestias secundarias que ocasionan.
b. Trastorno de ansiedad por enfermedad
Tal como en el trastorno de síntomas somáticos, el establecer una alian-

za terapéutica con el paciente es condición esencial del tratamiento.
Para esto, resulta útil la psicoeducación sobre el origen de los síntomas
y la labor de tranquilización, con la misma aproximación utilizada para
el tratamiento del trastorno de distrés corporal (Tabla 4) (Khare y Sri-
vastava, 2017).
Los tratamientos psicoterapéuticos se han considerado más efecti-
vos que los medicamentos en el tratamiento de la ansiedad por enferme-
dad. Específicamente, la terapia cognitivo conductual tendría evidencia
de ser útil de acuerdo con una revisión sistemática y meta-análisis, con
buen tamaño de efecto (d=1,01 CI 95 % 0,77-1,25) en el post trata-
miento y en el seguimiento a los seis y 12 meses (Cooper et al., 2017).
Otras modalidades con menos evidencia descritas incluyen relajación,
mindfulness, etc.
La aproximación farmacológica ha incluido a medicamentos como
la paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina. De estos, solo la fluoxetina, con
dosis promedios de 50 mg/día, ha llegado a niveles de significancia esta-
dística (Tyrer et al., 2018). También se ha probado otros antidepresivos
como amitriptilina, imipramina (dosis de hasta 150 mg/día) y clomipra-
mina (dosis de 25 a 200 mg/día), todos sin estudios controlados. En el
caso de cuadros de hipocondría obsesiva monosintomática ha resultado
eficaz el uso de pimozida, aunque se asocia a efectos cardiovasculares y
extrapiramidales que requieren de atención (Khare y Srivastava, 2017).
Estudios comparando la eficacia de fluoxetina y paroxetina con tera-
pia cognitiva conductual las han mostrado más efectivas que el place-
bo y sin diferencias significativas entre ellas. La asociación de ambas
modalidades de tratamiento mejora la efectividad de manera significa-

tiva (Scarella et al., 2019).
c. Disforia de integridad corporal
Para el tratamiento de estos pacientes se ha descrito que la cirugía de

amputación de una parte sana del cuerpo puede llevar a la remisión
y mejoría de la calidad de vida del paciente (Blom et al., 2013). Sin
embargo, existen reparos éticos importantes para una decisión de este
tipo. Recientemente se reportó el uso de realidad virtual en dos sujetos,
en la que se “amputó” de forma virtual sus miembros alineados, permi-
tiéndoles experimentar sus sí mismos ideales. Durante la exposición,
ambos pacientes reportaron la reducción de sus molestias (Turbyne et
al., 2021).
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pub2.
Trastornos de la conducta alimentaria 315
Trastornos de la conducta
alimentaria
11
Patricia Cordella 1
1
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile
Viñeta clínica
Felicita (13 años) ha bajado rápidamente de peso (6 kg.) el último mes

y sus padres se preocuparon al verla en traje de baño. Ella dice sentirse
bien y piensa que ellos exageran. “Solo quiero llevar una vida sana, sin
azúcares ni grasas y haciendo deporte”. A primera vista esto parece “ra-
zonable”. Lo que no lo es, es la rigurosidad, la tenacidad y la sensación de
culpa que la embarga si no cumple su cometido. Hace más de trescien-
tos abdominales al día, cuenta cada caloría, rechaza alimentos que ella
misma se ha prohibido. Además, este año se propuso en el colegio tener
un siete de promedio y está muy cerca de obtenerlo.
La madre relata lo buena niña y alumna que ha sido de siempre.
Hace cuatro meses tuvo su menarquia. No ha tenido enfermedades ni
problemas graves durante su desarrollo.
Felicita es la mayor de tres hermanos. El que la sigue tiene síndro-
me de Down, actualmente en buenas condiciones, y el menor de cinco
años, con buen desarrollo psicosocial.
La madre es profesora y el padre contador. Los padres deciden con-
sultar luego de numerosos, variados y fallidos intentos de alimentarla.
Han notado además que se aísla y le cuesta dormir.
Los conflictos familiares han aumentado con todo esto dividiendo
la posición de los padres. El padre cree que ella intenta manipularlos y
la madre que está deprimida por culpa de una compañera que le hace
bullying.
Al consultar destaca: amenorrea, insomnio de despertar precoz y
ansiedad social.
Al examen físico: Índice de masa corporal (IMC) disminuido, piel
fláccida, seca y helada. Frecuencia cardiaca discretamente baja en 65
y PA 80/ 60.
Examen mental: oposicionismo, no colabora, y al hablar del peso

se irrita y se pone a gritar en el box. La madre no logra calmarla y fue
necesario dejarla en box aparte e indicar un clonazepam.
Introducción
Los trastornos de alimentación e ingesta (TAI) son un grupo de patolo-

gías psíquicas con consecuencias físicas graves. Afectan transversalmen-
te a la población siendo independiente su género, edad, clase social, raza
o cultura. Su inicio es más frecuente durante la adolescencia, aunque hay
cuadros propios de la infancia que pueden iniciarse desde el primer año
de vida. En otros momentos de cambio normativos o no normativos,
como son la menopausia o un duelo importante, donde se incrementa
la vulnerabilidad neurobiológica, pueden ingresar los TAI (Mangwe-
th-Matzek, et al., 2014) en un intento, tal vez, de autorregulación psí-
quica fallida.
La prevalencia es mayor en mujeres (9:1) aunque cada vez se re-
portan más TAI en hombres. La prevalencia estimada en la vida es
0,5 %-1,0 % para anorexia nervosa (AN) y 0,5 %-3,0 % para bulimia
nerviosa (BN) presentando severidad en sus complicaciones médicas
y psiquiátricas, incluido el suicidio (Swanson et al., 2011). En estudios
de prevalencia a los 17 años hay aproximadamente 2,5 % niños y 13-
15 % niñas que sufren de un TAI (Stice et al., 2013). Un hijo de ma-
dre con TAI se encuentra también en riesgo de psicopatología (Easter
et al, 2013).
La mortalidad es alta, 5,9 por 1000 personas en un período de 14,2
años, la mayoría derivadas de complicaciones nutricionales, cardiacas
y por infecciones severas (Arcelus et al., 2011). En una cohorte sueca
de 5.251 mujeres (1973 y 2003) es seis veces más que en la población
normal por causas naturales y nueve veces más por causas no natura-
les (Papadopoulos, et al., 2013). Los intentos de suicidio y los suicidios
completados son más comunes en pacientes con conductas de atracones
y/o purgas, aunque es la AN (Anorexia Nervosa) la que se asocia con la
mayor tasa de mortalidad que cualquier otro cuadro psiquiátrico (Stein-
hausen et al., 2009).
El DSM-5 ha descrito y tipificado siete tipos de TAI, aunque la
anorexia nervosa (AN), la bulimia (BN) y los trastornos por atracón
(TA) siguen siendo los más prevalentes y estudiados. Todos tienen en

común el temor a subir de peso o ingerir alimentos, utilizando variados
métodos para lograrlo, además de una representación (idea) y vivencia
del propio cuerpo no correspondiente con la realidad. La AN controla
y restringe la ingesta; la BN descontrola la ingesta y purga; el TA des-
controla la ingesta sin purgar. Entre los otros TAI están la Pica, que
selecciona no-alimentos para ingerirlos; la Rumiación, que ingiere y de-
vuelve para volver a ingerir lo mismo; el ARFID (en inglés: Avoidant
Restrictive Food Intake Disorder), un cuadro de evitación y restricción de
alimentación en la infancia en el cual el niño selecciona y rechaza ali-
mentos necesarios para crecer. Hay, también, una serie de cuadros par-
ciales (que no cumplen con todos los criterios) y otros no especificados
que se aconsejan igualmente tratar (APA, 2013).
La importancia de hacer el diagnóstico a tiempo es porque la pron-
ta intervención previene la cronicidad, baja la mortalidad y aumenta
la calidad de vida (Treasure et al., 2011; Nazar et a.l, 2017). La inter-
vención precoz es un importante predictor del resultado a largo plazo
del tratamiento (Vall et. al, 2015) incluyendo la recuperación cogniti-
va (Tchanturia et al., 2014), la conexión social (Cardi et al.,2015) y el
comportamiento alimentario (Turton et al., 2016). Hay que considerar
además que los trastornos emocionales y cognitivos que son previos se
profundizan con la duración del cuadro (Phillipou et al., 2014; Treasure
et.al., 2015) por lo que es necesario tratarlos cuanto antes. Los modera-
dores del resultado del tratamiento están relacionados con: la duración
de la enfermedad; la edad de presentación y la severidad de la comor-
bilidad psiquiátrica (Steinhausen et al., 2009). Las/los pacientes que no
son atendidas a tiempo alargan la enfermedad, empeoran su pronóstico
y suman además de los problemas ya instalados en la imagen corporal,
las alteraciones de ingesta y la alimentación, los de ánimo bajo, angustia,
diversas compulsiones – incluido el uso de drogas y alteraciones en el
funcionamiento social (Treasure et al., 2015). Por otra parte, el cuadro se
agrava si se suman a él factores genéticos, epigenéticos, apego inseguro,
temperamento difícil, comorbilidad psiquiátrica, mal manejo emocional
familiar y relaciones interpersonales conflictivas, además de eventos vi-
tales traumáticos.
La norma es encontrar al examen médico tanto alteraciones médi-
cas, psíquicas y en las relacionales sociales. Esto requerirá de un equipo
coordinado y coherente de profesionales para tratarlo (Cordella, 2020).
La psicobiología del TAI sugiere un funcionamiento alterado del

equilibrio entre sistemas de alarma, motivación y recompensa, funciones
sociales y control central (Cordella, 2018). La urgencia del tratamiento
radica en la pronta recuperación de este equilibrio antes de que se con-
soliden circuitos patológicos y se hagan permanentes. Para la paciente
crónica hay poco que ofrecer (Mander et al., 2013), existiendo programas
que se encentran en revisión (Schmidt, Magill, Renwick, et al. 2015)
Con tratamiento oportuno, se espera que en tres años ocurra la
recuperación de peso y de calidad de vida en al menos el 60 % de las
pacientes. Pasados seis años de patología se habla de cronicidad (Fichter
et al., 2006; Wentz et al., 2009). Dada la dramática diferencia en la cali-
dad y cantidad de vida de un paciente con TAI diagnosticado y tratado
a tiempo es necesario iniciar cuanto antes la recuperación a través de
cualquier profesional que tome contacto con el o la paciente. Mientras
antes se obtenga la remisión de los síntomas asociados a un TAI, mejor
pronóstico, respuesta y remisión a largo plazo. El tiempo es la esencia
del tratamiento. Mientras más larga la duración del TAI peor es el pro-
nóstico, especialmente en AN. El médico no especialista en TAI, así
como otros profesionales de la salud pueden pesquisar y acelerar este
proceso. El tratamiento a tiempo, integrado y temprano para los pa-
cientes y sus familias cambia el pronóstico y los resultados a largo plazo
(Dermarderosian et al., 2018).
Las recaídas en los TAI son frecuentes, aunque también es posible
debutar en cualquier momento a propósito de crisis normativas (meno-
pausia) o no-normativas (duelos anticipados) (Herzog et al., 1997; Keel
et al., 2005; Zipfel et al., 2000).
Para sospechar, indagar, diagnosticar, intervenir y derivar un TAI
se presenta un modelo en el cual se cruzan tres dimensiones de fun-
cionamiento: el cuerpo o soma; la psiquis o funcionamiento mental;
las relaciones interpersonales íntimas o cercanas y el funcionamiento
psicosocial.
Este grupo de patologías requieren que el profesional pueda or-
ganizar en su mente la configuración particular de cada paciente to-
mando en cuenta estas dimensiones. Para eso es necesario hacer una
buena anamnesis con datos cruzados entre los padres y la paciente (en-
trevistas conjuntas); observar tanto (a) el cuerpo de la paciente como (b)
la sensación que da al contactarse con ella (información tomada desde
la resonancia afectiva que se tiene en el contacto comunicacional con
la paciente) y (c) las relaciones con sus padres (observación de las dis-
tancias, tipo de movimiento – miradas, por ejemplo). Esta configuración
general, que requiere atención e interés por parte del profesional serán
clave a la hora de tomar las decisiones clínicas. Todo contacto con algún
profesional de la salud debiera ser considerada una oportunidad para
pesquisar, tratar o derivar estos pacientes cuanto antes.
En este capítulo se expondrán las formas de recoger información
somática, psíquica y relacional de modo de disponerla a significar con
sentido clínico.
La llegada del paciente a la consulta del profesional de salud
Los pacientes con TAI presentan tanto quejas y complicaciones médi-

cas, psicológicas y odontológicas durante el curso de un cuadro no diag-
nosticado que pueden motivan la consulta con distintos profesionales
de la salud.
Un grupo de preguntas pueden ser de utilidad para recoger una
anamnesis con foco TAI (Tabla 1). También una serie de síntomas po-
drían hacer pensar en un TAI. Estos requerirían realizar ciertas acciones
(Tabla 2 y Tabla 3) (Escribano y Jiménez, 2020)
Se debe sospechar TAI ante la presencia de los siguientes pará
metros:
Síntomas médicos
A. Neurológicos: síncope, mareos o cefaleas. Sistema Nervioso Peri-

férico: compresión del nervio ciático por disminución de grasa.
B. Gastroenterológicos: dispepsia, disfagia, reflujo, retardo del va-
ciamiento gástrico; disminución de vaciamiento del colon (uso
crónico de laxantes); sangramiento esofágico secundario a vómi-
tos bulímicos; diarrea o constipación por cambios en la motilidad
colónica.
C. Odontológicos: caries en superficies linguales y oclusales; aumen-
to de la amilasa sérica y del volumen parotídeo, secundarios a in-
flamaciones de mucosa por ácido clorhídrico derivado de vómitos
frecuentes.
D. Endocrinológicos: síntomas secundarios a alteraciones tiroideas

(T3, T4); de la hormona del crecimiento; hormonas sexuales (es-
trógeno, testosterona) secundarias a disfunciones hipotálamo hi-
pofisiarias. Osteopenia y osteoporosis por caída de Vit D, calcio y
proteínas transportadoras.
E. Cardiológicos: arritmias secundarias a cambios hidroelectrolíticos,
QT alargado; prolapso de la mitral; hipotensión ortostática; bradi-
cardia sinusal secundarias a desnutrición; hipercolesterolemia.
F. Ginecológicos: irregularidad menstrual; amenorrea; ovario poli-
quístico; alteraciones en la libido; vaginitis atrófica por alteraciones
en las hormonas sexuales.
G. Inmunológicos: alteraciones en la competencia inmunológica; en-
fermedades autoinmunes.
H. Nutricionales: pedido de una nueva dieta o de medicamentos ano-
rexígenos.
I. Psiquiátricos: depresión o trastornos de ansiedad; abuso de alcohol
o drogas; compras compulsivas, además de psicosis y trastorno ob-
sesivo compulsivo y mala evaluación de sí misma; imagen corporal
alterada; mala relación con los padres; imposibilidad de sostener
una pareja estable.
Edad
Debuta especialmente en adolescentes. Se trata de una población con

alta permeabilidad a los discursos circulantes. Por esta razón el tema
de la imagen y de la ingesta, siendo un tema común, aparece exagerado
y central. Aunque no presente todos los criterios diagnósticos, puede
tener alto riesgo si es sumado con otros elementos, especialmente los
relacionados al funcionamiento familiar presente en ese momento.
Las adolescentes son una población sensible a la patología, por es-
tar transitando por un momento del neurodesarrollo de máximo cambio,
pero también son al tratamiento y deben ser evaluados e intervenidos a
la brevedad.
Los niños que presentan el síndrome de rechazo y evitación de la
comida (ARFID, en inglés) dejan de crecer y también requieren una
intervención rápida para recuperar cuanto antes sus parámetros nutri-
cionales, sociales y psíquicos.
Tabla 1 PREGUNTAS ÚTILES PARA EVALUAR TAI EN TRES DIMENSIONES:

CUERPO-PSIQUIS-RELACIONES INTERPERSONALES
Dimensión Pregunta
Cuerpo ¿Cómo anda tu salud y tu cuerpo? ¿Te preocupa
su forma o tamaño? ¿Alguien te ha molestado por
algo relacionado con tu cuerpo o peso?
Peso ¿Cómo ha sido tu peso a lo largo de tu vida ¿Cuánto
es lo que más has pesado? ¿Cuándo? ¿Qué peso es
cómodo para ti? ¿Cuánto crees que deberías pe-
sar? ¿Usas mucho tiempo en pensar esto durante
el día? ¿Alguna vez te has obsesionado por el peso
o los ejercicios? ¿Sientes que tu identidad está rela-
cionada con el peso?
Restricción y purgas ¿Practicas algún estilo alimentario? ¿Has intentado
cambiar tu peso? ¿Cómo? ¿Haces ayunos?
¿Has intentado deshacerte de lo que has comido?
(laxantes, diuréticos, ejercicio excesivo) ¿Cuánta
agua o líquidos consumes?
Sistema digestivo ¿Sabes cuando estás saciado y cuando tienes
hambre? ¿Has tenido problemas para ir al baño?
(diarrea o constipación). ¿Te sientes muy satisfecho
si comes?
Sistema vaso vagal ¿Te has desmayado o mareado últimamente?
Sexualidad ¿Cómo andan tus períodos? ¿Cómo tu vida sexual y
libido (Si corresponde)?
Psiquis ¿Hay algo que te preocupe mucho? ¿Piensas que
puede tener solución? ¿Te has sentido con ánimo
bajo? ¿Tienes un sentido en tu vida? ¿Has deseado
no existir? (si corresponde) ¿Duermes bien? ¿Usas
tabaco, marihuana alcohol u otras drogas? ¿Alguna
vez has tenido blackouts o coma? ¿Qué haces si te
sientes soledad o aburrimiento? ¿Qué entiendes
por autocuidado?
Relaciones ¿Cómo te llevas con tus padres / amigos/ pareja/ au-
Interpersonales toridades? ¿Te gusta pasar tiempo con tu familia?
¿Crees que sea posible solucionar los conflictos en
tu casa o con amigos? ¿De qué manera te afectan
esos conflictos?
TAI: Trastorno de alimentación e ingesta.
Es menos frecuente que este trastorno se diagnostique por prime-

ra vez en la adultez, aunque puede acontecer en momentos de cambio
bio-psico-social como en la menopausia o después de cirugía bariátrica
(Conceição et al., 2015).
Tabla 2 TRES DIMENSIONES TAI PARA EVALUACIÓN DEL PROFESIONAL DE

SALUD
Dimensión Definición Elementos a evaluar

Soma Se entiende el funcionamiento a. Anamnesis: a. Ingesta: por-
fisiológico del ser vivo como ciones, frecuencia, hábitos,
simplemente un organismo. rituales, temores en torno a
Se diferencia del cuerpo que alimentación, tipos de ingesta
se entiende como una fisiolo- (vegetariana, vegana, otros).
gía adiestrada para sintonizar y b. la frecuencia, intensidad y
acoplarse a sus circunstancias ritualidad del ejercicio físico; c.
ambientales especialmente las uso de sustancias para adelga-
relacionales. zar o purgar, otros fármacos;
frecuencia cardiaca, presión ar-
terial; d. historia del peso desde
el nacimiento (especialmente
cambios bruscos de peso) e.
Cambios en hábitos sociales
(grupo de pares, pareja) f. Con-
sumo de sustancias
b. Examen físico: IMC (peso / talla
al cuadrado); presión arterial,
frecuencia cardiaca, tempera-
tura; piel y fanerios; labios, piel
periocular (petequias secunda-
rias a vómitos), manos (callosi-
dades por vómitos provocados)
c. Exámenes de laboratorio:
hormonas sexuales, (FSH, LH) si
amenorrea: estradiol, progeste-
rona, testosterona, tiroideas (T3
libre, T4, TSH), cortisol, prolacti-
na, vitaminas (zinc, magnesio,
vit B12, folato eritrocitario, fe-
rremia, Vit D), hidro-electrolitos
Na, K, Cl), hemograma, perfil
bioquímico y lipídico, ECG.
Psiquis Instancia que interpreta las a. Experiencia corporal actual
vivencias tanto del cuerpo (comodidad/ incomodidad) b.
como de los otros con lo que Calce y grado de satisfacción
éste se relaciona. Su objetivo entre la figura ideal y la real c.
es sostener el bienestar vital otras bases de la autoestima
manteniendo un equilibrio d. Control impulso e. Motiva-
tanto en el cuerpo como en las ción y deseos. f. Sentido vital y
relaciones interpersonales. esperanza
Relaciones Relaciones significativas que a. Experiencias de sostén y
interpersonales modulan el equilibrio del bien- contención
estar general. b. Frecuencia de afectos positivos
c. Resolución de conflictos
d. Negociación respetuosa
e. Humor
Antecedentes de enfermedades
psiquiátricas (incluidos los TAI)
Tabla 3. ACCIONES A REALIZAR FRENTE A SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE TAI
Acción Esencial En caso de Especialmente si hay

Historia Enfermedades Antecedentes de Historia familiar de
médica y médicas y psiquiá- cuadro psiquiá- trastornos mentales
psiquiátrica tricas durante el trico anterior:
desarrollo Entrevista
estructurada
siguiendo crite-
rios diagnósticos
DSM 5.
Examen físico IMC, FC, PA -Edema severo: Baja aguda de peso
albumina, proteí- en adolescentes
nas totales. (>1kg a la semana)
-Cronicidad:
Densitometría
ósea.
-Sincope: TAC
cerebral, Reso-
nancia Nuclear
magnética de
SNC.
-Dolor toráci-
co y síntomas
abdominales:
Rx torácica, ultra-
sonido abdomi-
nal, endoscopia
gástrica.
Sangre VHS, hemograma, -IMC bajo 12 Purga: vómito,
perfiles bioquí- y en fase de diuréticos, laxantes,
mico, lipídico, rehabilitación bebidas energizan-
hepático, creati- nutricional: mo- tes; abuso de agua
nina, hormonas nitorizar Na, K, P
sexuales. Vitami- semanal -ame-
nas: perfil tiroideo, norrea: estradiol,
prolactina, cortisol, progesterona;
zinc, magnesio, Vit -sexo masculino:
B12, folato eritroci- testosterona
tario, ferremia, Vit -creatinina eleva-
D. Electrolitos: Na, da: clearance de
K, Cl, Ca,Mg,P; creatinina,
Evaluación ECG -Anormalidades Baja aguda de peso;

cardiovascular cardiovascula- ejercicio excesivo;
res: Holter ECG, purga; bradicardia;
ecocardiograma hipotensión; uso de
cafeína excesiva; me-
dicación; debilidad
muscular; desbalan-
ce hidroelectrolítico;
previas arritmias
IMC: índice de masa corporal; FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial; VHS: velocidad
sedimentación; ECG: electrocardiograma; Na: sodio; K: potasio; Cl: cloro; Ca: calcio; MG:
magnesio; P: fosforo. Basado en parte en Zipfel (2000) y Escribano, Jimenez 2020).
La vulnerabilidad del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal (HPA)
El TAI se origina, apoya y sostiene en el temor a subir de peso. Este te-

mor, que es una expresión del miedo, puede establecerse gracias a que hay
una previa vulnerabilidad del eje hipotálamo-pituitaria-corteza adrenal
(HPA). Este eje endocrino es quien regula la alarma general del orga-
nismo (Guarda et al., 2015) En estos pacientes se ha establecido (por sus
antecedentes genéticos, epigenéticos y la historia de acoplamientos in-
terpersonales, entre otros) en un tono adrenal alto, de difícil modulación
psíquica, fisiológica y relacional (Cordella, 2018). Este tono es leído en
la conciencia como un afecto negativo y esta experiencia reiterada pro-
duce modos de experiencia que van desde estados de incomodidad hasta
otros estados depresivos. Estas experiencias van colonizando la idea de
sí misma y construyendo una sensación de sí misma desmejorada. El sí
mismo, entendido como aquello que permanece y es inmanente, pasa
a ser una experiencia desagradable, de poco valor. Se va armando un sí
mismo desvalorizado, con baja estima. La auto-estima, entonces, al estar
malograda, buscará alguna solución, algún arreglo de estos estados de
discomfort. Habrá quienes lo hagan a través del uso de sustancias, otros
caerán en psicopatologías como el TOC (trastorno obsesivo compul-
sivo) o la depresión o los trastornos de angustia. La paciente TAI, en
cambio, intentará cambiar su imagen corporal. Pensará que si su imagen
se acercara al ideal cultural podría aumentar su autoestima y se libraría
de este grupo de sensaciones negativas. Y lo haría por distintas vías: la
admirarían por lograr lo que es tan difícil para otros; podría tener su
mente ocupada con fines y tareas claras, lo que la ayudaría a organizar su
vida emocional. Sentiría que hay algo que controla. Podría por fin tener
a su madre o padre o ambos más cerca, cuidándola, evitaría pensar en
aquello que la atormenta, se vengaría de sus compañeros que le hacían
bullying, etc. El asunto es que, a lo largo de este camino de control de la
ingesta, se producen cambios fisiológicos de tal magnitud que la pacien-
te queda atrapada. Es así como comienza la patología (Cordella, 2016).
Las preguntas que facilitan la anamnesis de un TAI
Para diagnosticar un TAI hay que sospechar e indagar con las pregun-
tas y el examen físico preciso. Ingresar al mundo subjetivo del cuerpo
requiere las preguntas precisas (Tabla 1). Es importante dar unos mi-
nutos más de atención de modo de seleccionar las preguntas adecuadas
para ese paciente1* chequeando la relación comodidad/incomodidad al
ingresar a esa esfera de su experiencia corporal que puede estar cargada
de vergüenza o culpa, especialmente si ha sido violentada en su desarro-
llo por maltrato o abuso. Diversas investigaciones utilizan un breve test
(SCOFF) que es autoaplicado y generalmente anónimo con las siguien-
tes preguntas:
1. ¿Usted se provoca vómitos cuando se siente llena?

2. ¿Le preocupa haber perdido el control sobre la cantidad de comida
que ingiere?
3. ¿Ha perdido recientemente más de 7 kg en 3 meses?
4. ¿Cree que está gorda, aunque los demás el digan que está delgada?
5. ¿Usted diría que la comida domina su vida? (Rueda et al., 2015).
Para el uso en clínica, estas preguntas habría que suavizarlas, como, por
ejemplo: ¿Alguna vez durante su vida le ha pasado perder el control
sobre la cantidad de comida que está ingiriendo, más allá de sentir que
comió mucho, sentir que no podía parar? ¿Qué pensó o sintió después?
¿Esto ha influido en su peso? ¿Cómo ha estado su peso en los últimos 3
meses? ¿Es algo que le preocupa demasiado? Si le preocupa tanto, ¿diría
que es algo que gobierna su vida? ¿Le angustia mucho engordar, piensa
seguido en ello? Una vez que hemos comprobado que el paciente está
dispuesto a ser ayudado se hace la pregunta: ¿Usted alguna vez se ha
provocado vómitos o tomado sustancias para dejar de sentir la sensación
de estar llena?
Diagrama tridimensional para comprender y evaluar riesgo TAI
Para acertar con el diagnóstico y las primeras indicaciones se propone

evaluar las dimensiones somáticas, psíquicas y relacionales y disponerlas
en una configuración dinámica. Los TAI son un grupo de enfermedades
1
Para evitar el uso excesivo de un lenguaje exclusivo, usamos el masculino genérico o,
a veces, el género femenino
tridimensionales. Una lógica de causa-efecto lineal no es suficiente para

comprender, diagnosticar y resolver.
Se presenta un modelo–mapa que asista la comprensión y toma de
decisiones del TAI. El modelo presentado es una integración de inves-
tigaciones clínicas, metaanálisis, modelos animales, imágenes y estudios
caso-control y cohortes, combinados para otorgar sentido en la práctica
clínica.
Se distinguen tres dimensiones implicadas: la biológica o somática
(soma) la psíquica o mental (psiquis) y la relacional significativa psico-
social (relacional). En los modelos complejos que usaremos, un mismo
elemento puede ser causa, efecto, desencadenante, mantenedor, media-
dor, modulador o sanador. Más que el elemento mismo es la combina-
ción entre ellos lo que eleva el riesgo y contribuye a la urgencia (Tabla
Nº 4). No son solo los parámetros somáticos los que deciden el riesgo
y conductas de hospitalización, sino también los psíquicos y relaciona-
les. Un paciente estable fisiológicamente puede estar muy deprimido o
la familia estar en una crisis caótica y corresponder igualmente a una
urgencia. Lo mismo ocurre con la edad y el inicio de la enfermedad.
Mientras más joven es la paciente y agudo el inicio, más urgente el tra-
tamiento (Golden et. al, 2015).
La historia clínica se enriquece y aclara si además del paciente ha-
cemos participar un familiar significativo (madre-padre-pareja). Ellos
aportan información negada, ocultada o desconocida por el/la paciente.
Si en una primera entrevista la paciente acude sola y sospechamos el
diagnóstico, será conveniente citarlos para ampliar la información y en-
tregar psicoeducación.
Las dimensiones para evaluar se presentan en la figura 1 a través
de preguntas o de exámenes físicos y de laboratorio. Mientras se entrega
esta información se registra la observación de los fenómenos relacionales
(Cordella & Moore, 2015): hay que atender las posturas de relación, la
coordinación de los cuerpos, la respuesta acoplada a lo relacional. La
aceptación y el respeto mutuo, además de la capacidad para negociar, per-
mite comprender el clima relacional, esto es, el medio ambiente afectivo
donde transcurren las dimensiones psíquicas y somáticas de la patología.
Existe un continuo aprendizaje entre adaptarse y acoplarse estructural-
mente de una y otra dimensión, entre unas y otras personas de modo que,
al incorporar patrones, estos se hacen leíbles por un observador. En la
figura 1 se observan las correlaciones entre las tres dimensiones.
Figura 1. MAPA DE ORIENTACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE TAI POR

PROFESIONAL DE SALUD
El soma se manifiesta en el TAI a través de molestias, quejas, enferme-

dades psicosomáticas y diversas patologías clínicas o subclínicas. El tubo
digestivo suele estar implicado de diferentes formas (Lasegue, 1873):
dolor abdominal funcional, sensación de plenitud gástrica, vaciamien-
to gástrico lento, dispepsia, irritabilidad intestinal y constipación. En
caso de vómitos frecuentes, se puede observar esofagitis o hemorra-
gia digestiva.
La psiquis, que es el dispositivo regulador entre el medio interno
y el externo, falla en cuidar tanto el soma como las relaciones interper-
sonales presentándose con una autorregulación inestable. Los vínculos
con otros son de mala calidad y existen dificultades para lograr acuerdos
en diferentes ámbitos de la vida familiar. Con frecuencia, los patrones
internalizados de regulación emocional son derivados del apego insegu-
ro, presentando un tipo de dependencia ambivalente, ansiedad y rabia
(Tasca, 2018). La recurrencia de estos estados produce la vivencia cró-
nica de una incomodidad basal que se organiza bajo la etiqueta de baja
autoestima. En la búsqueda de un mejor equilibrio, puede aparecer una
solución engañosa, cual es controlar la imagen y consecuentemente el
peso. La imagen corporal es el núcleo de la autoestima. Allí se añaden,

durante el desarrollo de un individuo, identificaciones, es decir, copias de
aspectos (parciales o totales) de otros significativos que han sido carga-
das de valor positivo o negativo en el relato que se hace del acontecer fa-
miliar (mito familiar). Estas imitaciones se internalizan y hacen propias
construyendo la identidad personal. Por mito se entiende una narrativa
que incluye personajes de una historia, el sentido de esta, y las formas de
participación. Incluyen al menos tres generaciones familiares (Andolfi
et al., 1989 Palazzoli et al.,1998). Responden a la pregunta ¿qué es lo
que importa en mi familia? La cultura también se organiza en torno a
mitos y ofrece modelos para identificarse. Esos modelos culturales son
compartidos por individuos contemporáneos y hay que estar atentos a
no aliarse con ellos, creyendo que el paciente está en su derecho de optar
por los “estilos de vida saludable” que son aceptados en una comunidad
como válidos. Es necesario recordar que el paciente se ha fanatizado (y
por lo mismo rigidizado y enceguecido) con su idea de bienestar. Si esta
situación persiste la paciente puede llegar a una fase 5 (Cordella, 2020)
donde hay solo un deseo y solo un propósito: bajar de peso, con la deter-
minación característica de una psicosis.
La identidad se podría entender desde el punto de vista fisiológi-
co como un estado preferente de autorregulación que permite una ho-
meostasis dentro de rangos saludables. Esta identidad dispone acciones,
sentimientos, pensamientos y se apoya en la imagen corporal. El control
del bienestar se facilitaría desde un continuo feedback entre quien estoy
siendo y quien quiero ser. Mientras más cerca están estos dos polos, más
fácil es la regulación. Se trata de un juego psíquico que, sin embargo,
involucra completamente el cuerpo. Caída la imagen, cae la autorregu-
lación y con ella la sensación de bienestar. Por eso, la imagen corporal
tiene tanta importancia como sistema complejo basal de regulación. En
esta patología la distancia entre quien siento ser y quien soy se alarga,
tanto por el ideal que se propone la paciente como porque la desnutri-
ción y los desequilibrios hidroelectrolíticos parecen desconectar zonas
cerebrales que participan en la integración de aferencias corporales. (Es-
posito, 2018)
En la tabla 4 se organiza la información desde el riesgo, de modo
de evaluar conductas a seguir.
Tabla 4 EVALUACIÓN DE RIESGO EN TAI POR PROFESIONAL DE SALUD
Relaciones
Compromiso Soma Psiquis
interpersonales
Bajo Sin compromiso so- -Acepta comer -Conflicto manejable
mático, excepto bajo con dificultad y tolerable.
IMC >17 (AN). (AN).
-Conciencia de
atracones y de-
seo de controlar-
los (BN y TA).
-Imagen cor-
poral alterada
tolerable.
-Animo estable.
-Angustia
controlable con
ansiolíticos SOS
infrecuentes.
Mediano -En AN: IMC: 16.99 -Solo come con -Conflicto familiar
a 15; Exámenes supervisión (AN). en relación con la
normales -Sin conciencia ingesta.
PA > 90/60. de atracones ni -Manejo inestable del
T° normal deseo de contro- conflicto familiar.
-En BN: IMC Normal larlos (BN y TA). -Padres no logran el
Alteraciones hi- Miente acerca de cuidado en relación
droelectrolíticas leves los síntomas. con la patología.
y compensables con -Imagen corpo- Tendencia al aisla-
ingesta. ral alterada No miento social bajo
Sin alteraciones ECG. tolerable, con estrés.
crisis de angustia
y agitación en re-
lación a imagen.
-Animo
inestable.
-Angustia
controlable con
ansiolíticos o
bajas dosis de
neurolépticos.
Relaciones
Compromiso Soma Psiquis
interpersonales
Alto -En AN: IMC < 14.99 - No se logra -Conflictos familia-
PA < 90/60 cambio ingesta (AN) o res en subsistemas:
postural PA <10 reducir purgas conyugal, fratría,
FC < 50 o atracones (BN, parental.
ECG prolongación QT TA). -Convivencia alte-
T° < 36° -Imagen corporal rada más allá de la
Alteraciones ECG, muy alterada alimentación.
arritmia. con rechazo del -Manejo ineficiente
Glicemia :0.54mg/dl cuerpo (asco de del cuidado parental.
SGOT SGPT levemen- si misma). -Tendencia al aisla-
te elevadas. -Animo bajo, miento social.
-En BN: Alteraciones ideas de desa-
hidroelectrolíticas y parecer, ser un
renales. estorbo.
-Deshidratación. -Angustia cede
con dosis altas
de neurolép-
ticos diurna y
nocturna.
Urgencia -En AN: IMC < 14; -Focalización del -Violencia Intrafa-
Rush purpúrico. pensamiento: miliar. Familia con
PA sistólica < 80. Dias- deseo y pensa- temor y sin -control
tólica < 50; Cambio mientos solo ex- sobre la enfermedad.
postural de PA > 20; presan el temor - Completo aislamien-
FC< 40; ECG con a subir de peso. to social.
prolongación de QT; -Intento de
Extremidades cianóti- suicidio, fuga,
cas; T° < 35° agitaciones
Glicemia <.0.45 mg/dl psicomotoras.
SGOT SGPT >500 . Angustia que
-En BN: K < 2,5. Na no cede con
< 130 ansiolíticos y
neurolépticos
usados ambula-
toriamente.
AN: Anorexia nervosa; BN: Bulimia Nervosa; TA: Trastorno por atracón; IMC: Índice de masa
corporal; ECG: Electrocardiograma
El IMC en niños y adolescentes: Usar el % IMC promedio menor 70 % (= IMC promedio

paciente/ % IMC promedio p 50 curvas OMS) según las recomendaciones de la Sociedad
Americana para la Salud y Medicina del Adolescente (Golden, 2015) (Norma para la eva-
luación nutricional de niños, niñas y adolescentes de 5 años a 19 años de edad. Ministerio
de Salud 2016).
Primeras intervenciones del profesional de la salud
Frente a un paciente que se sospecha un TAI, se propone seguir los

siguientes pasos:
1. Sospecha y exploración diagnóstica utilizando los Criterios DSM

5 para TAI (APA, 2013), el Mapa soma-psiquis-relacional (Ta-
bla Nº3 y Nº4) y, por último, también pueden utilizarse test au-
toaplicados para screening de TAI (por ejemplo, el EDDS) (Silva
et al., 2013).
a. Si cumple con criterios diagnósticos de TAI hay derivar a nu-

trióloga o psiquiatra, quienes lo reciben para tratamiento por
equipo especializado.
b. Si cumple con criterios subclínicos o parciales es necesario
entregar las primeras indicaciones, que son:
i. Sugerir seguir estrictamente una pauta de alimentación

equilibrada escrita en detalle y con horarios.
ii. Regular el ejercicio (si fuera necesario), indicar suspen-
der laxantes, diuréticos, cafeínas o bebidas energéticas
explicando el riesgo cardiovascular.
iii. Acoger las dificultades relacionales interpersonales y su-
gerir buscar ayuda para solucionarlas a la brevedad. Hay
que explicar que el discomfort emocional que producen
las dificultades relacionales están facilitando las conduc-
tas del TAI.
iv. Acoger las dificultades de autoestima escuchando em-
páticamente y sugerir buscar apoyo psicológico para
solucionarlas.
v. Control semanal de peso, chequear la angustia, el ánimo
(deseo, sueño, concentración) la relaciones familiares, la
vida emocional y social.
Si hay recuperación del peso, disminuyen o desaparecen atracones, no

hay sintomatología psiquiátrica (ánimo, angustia, en todas sus formas),
disminuye el conflicto familiar asociado a las conductas patológicas y la
autoestima comienza a repararse, se indica control mensual o quincenal

hasta salir de riesgo.
Si en un plazo corto (no más de un mes) no hay aumento de peso
(aprox. 500 gramos por semana) ni baja la frecuencia de atracones hay
que derivar a especialista para tratamiento por equipo.
Cómo hacer una derivación eficiente
Para lograr que la derivación se concrete hay que recordar que el pacien-
te es ambivalente con respecto a buscar ayuda. La derivación hay que
construirla con los más motivados del sistema familiar, que suelen ser los
padres. Hay que tomar muy en cuenta el momento vital, las creencias y
los hábitos culturales. Los TAI tocan temas muy sensibles, como todos
los relacionados con el cuerpo, y son vividos con mucha vergüenza. Por
lo mismo, se debe extremar el respeto hacia el paciente, esto es, cuidar las
palabras, evitar los juicios y escuchar con atención. Provocar la sensación
de contención es parte de los primeros auxilios emocionales.
Para tener listos los ladrillos que construirán una derivación efi-
ciente, es útil el diagrama de las tres dimensiones que dispone la infor-
mación en tres cajones: soma, psiquis y relaciones interpersonales. Las
mismas que guiarán al equipo de tratamiento:
1. Comunicar el diagnóstico tomando aspectos del soma, la psiquis y

las relaciones interpersonales mencionados por la familia, utilizan-
do su forma de nombrar las conductas. Hay que señalar que se trata
de una patología mental que tiene tratamiento por un equipo.
2. Exponer la comorbilidad que presentan estos cuadros y el pronós-
tico con o sin tratamiento.
3. Desmitificar que se trata de un deseo de belleza, aunque esto haya
sido el gatillante y permanezca en el discurso de la paciente.
4. Subrayar la importancia de recuperar pronto los parámetros nor-
males de alimentación e ingesta. Exponer los riesgos a largo plazo.
Incluir el impacto en lo familiar, escolar, laboral.
5. Explicar de qué se tratan las intervenciones a las cuales lo estamos
derivando. Hay que indicar que será hecho por un equipo confor-
mado por nutrióloga, psiquiatra y psicoterapeuta.
DIAGRAMA DE FLUJO ANTE LA SOSPECHA DE UN TAI
SOSPECHA EXPLORACION DIAGNOSTICA -Criterios DSM 5

-Mapa Soma-Psiquis-Relacional
-Test Autoaplicado(EDDS,EDI-3,Scoff)
Criterios Subclínicos o Cumple criterios Derivar a

NO cumple criterios
Parciales equipo
especialista
Primeras Indicaciones
• Pauta alimentación ( escrita en Control semanal de:
detalle con horarios) • peso
• Regular ejercicios • Angustia
• Suspender diuréticos y laxantes • Animo
• -Acoger dificultades relacionales • Funcionamiento familiar
• Acoger dificultades de autoestima • Vida emocional y social
RECUPERA NO RECUPERA
• Recupera peso ( < 500 g por Derivar a

semana) equipo
• Disminuye atracones y vómitos ( Control especialista
menos de 2 por semana) quincenal y
• Sin síntomas psiquiátricos luego mensual ALTAY FUTUROS
• Sin disfunción familiar CONTROES SANOS CON
FOCO EN ALIMENTACION
Y SALUD MENTAL
Trastornos de la conducta alimentaria
335
6. Indicar que el tratamiento es largo, dura al menos un año. si es que

no, dos.
7. Contar un ejemplo exitoso (si lo conoce).
8. Dejar espacio para las dudas.
9. Entregar contactos de equipos y profesionales subespecializados.
10. Orientar acerca de la psicoterapia en TAI.
Tipos de Psicoterapia
Una vez que el paciente llega al equipo, será evaluado y tratado nutri-
cional y psíquicamente. La familia será puesta a cargo del bienestar del
paciente, incluidas la nutrición y la estabilidad emocional. La psicotera-
pia apoya y ayuda en este proceso.
Si el paciente cumple criterios de hospitalización (Murthy et al.,
2017), será ingresada y tratada por el equipo de hospitalización que
mantienen los criterios generales de la psicoterapia ambulatoria, pero
añaden control de peso y de conductas patológicas y contención emo-
cional más intensas y frecuentes.
La evidencia ha mostrado que los siguientes tipos de psicotera-
pia resultan útiles, siendo sus resultados moderados. Las más utilizadas
son las familiares en la adolescencia y las conductuales en la adultez.
Entre otras: CBTE, Cognitive-behavior therapy enhanced; CBT, Cogni-
tive behavior therapy; MFT, Multi family therapy; FT_AN, Family based
treatment for anorexia nervosa; FST, Family systems therapy; MANTRA,
Maudsley Model of Anorexia nervosa Treatment for Adults; IPT, Interper-
sonal Psychotherapy; SSCM, Specialist Supportive Clinical Management;
CRT, Cognitive Remediation Therapy; FPT, Focal Psychodynamic Psycho-
therapy; CAT, Cognitive-Analytic Therapy; PD, Psychodynamic Therapy;
MARSIPAN (Management of really sick patients with AN). [Se nombran
en inglés ya que son conocidas así].
Los resultados en cualquier psicoterapia dependen de la coheren-
cia y características del terapeuta más que del marco teórico de la escuela
que represente (Elliot et al., 2010).
En AN no es posible realizar estudios casos-control y por lo mis-
mo se han medido la recuperación de peso y la rehabilitación cognitiva
y psicosocial. Los resultados son más rápidos si se involucra la familia
en adolescentes y adultos.
En adolescentes se recomienda la terapia basada en la familia y

la terapia sistémica. La terapia basada en la familia. FBT (Family Ba-
sed Therapy) es un enfoque pragmático que busca evitar la desnutrición
restaurando rápidamente la ingesta en AN y terminar con los atraco-
nes y las purgas en BN y TA. Su objetivo es minimizar la frecuencia
de las conductas patológicas evitando se internalicen. Se empodera y
responsabiliza a los padres de la cantidad, frecuencia y calidad de la
ingesta hasta que el hijo recobra la capacidad de cuidarse. Sus resultados
son positivos con una fuerte evidencia (Lock et al., 2010). La Terapia
sistémica familiar es un enfoque reflexivo que interviene los patrones
relacionales que han dado origen y sostienen la patología. Junto con em-
poderar a los padres se van destejiendo las tramas de creencias, afectos
y conflictos que no dejan avanzar el desarrollo del niño o adolescente
(Agras et al., 2014).
En adultos se suele usar enfoques más individuales entre los cuales
están los derivados de terapias cognitivos-conductuales. Un ejemplo es
el programa MANTRA (Schmidt et al.,2015). Este es un tratamiento
cognitivo interpersonal que interviene aspectos cognitivos asociados al
perfeccionismo y la obsesividad (frecuentes en los rasgos ansioso-evita-
tivos que mantienen una AN crónica a través de un estilo de pensamien-
to inflexible y una excesiva atención a los detalles y miedo a cometer
errores); deficiencias socioemocionales, como dificultades en reconocer
emociones y evitación de la experiencia emocional; la creencia que la
AN puede mantenerlas en bienestar. Estas conductas producen respues-
tas en los otros significativos como sobreinvolucración u hostilidad.
Nuevamente, la psicoterapia tiene su mayor efecto cuando la inter-
vención es precoz disminuyendo sus resultados con las pacientes adul-
tas crónicas.
Conclusión
Los profesionales de la salud tienen una importante responsabilidad en

la pesquisa y los primeros manejos de los pacientes con TAI. Puesto
que éstos acuden a consultar por otras dolencias y raramente por su
enfermedad de base, se recomienda indagarlos especialmente en las po-
blaciones de riesgo como son los adolescentes. En este capítulo se pre-
sentan formas de recoger y ordenar la información que será de utilidad
tanto para el profesional de la salud que tome la historia como para los
pacientes y sus familias. Es importante recalcar que la oportunidad de
acceder prontamente al tratamiento favorece el pronóstico. Es por esto
que se hace necesario que todo profesional de la salud pueda sospechar,
explorar, diagnosticar y dar las primeras indicaciones mientras se espera
la atención especializada. Las primeras intervenciones incluyen conten-
ción, educación y orientación a la familia y son capaces de cambiar el
pronóstico de esta enfermedad y el curso del desarrollo psicosocial del
adolescente que la padece.
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Trastornos por uso de sustancias 343
Trastornos por uso de sustancias

12
Yamil Quevedo 1,2,3
Cynthia Saavedra 3
Jocelyn Scharfstein 3
1
2
3
Grupo Mentaliza Chile
1. Introducción. Los trastornos por uso de sustancias como

problema de salud pública
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima el rango de pre-

valencia global de Trastorno por uso de alcohol entre 0 y 16 % y entre 0
y 3 % para Trastorno por uso de drogas en la población adulta. La pre-
valencia es mucho mayor entre la población consultante. En un estudio
multicéntrico en los Estados Unidos en centros de atención primaria, la
prevalencia de cualquier Trastorno por uso de sustancias (TUS) fue de
36 %, 13,9 % para Trastorno por uso de alcohol y 14 % para Trastorno
por uso de drogas ilegales (Wu et al., 2017). Adicionalmente, los TUS
generan una gran carga y costos en salud pública; por ejemplo, los tras-
tornos por uso de alcohol y por uso de drogas son la segunda y tercera
causa de salud mental de años de vida perdidos por incapacidad (ajusta-
dos por edad) en el mundo.
En Chile, el Décimo Tercer Estudio Nacional de Drogas en Po-
blación General (2018) informa una prevalencia de 9,3 % de consumo
riesgoso de alcohol, 3,9 % de presencia de síntomas de abuso o depen-
dencia de marihuana, 0,4 % de uso problemático de cocaína y 0,3 % de
uso problemático de pasta base de cocaína en la población de entre 12
y 64 años.
Se desprende de estas cifras que los TUS son un problema alta-
mente prevalente y que provocan importante deterioro en la salud de la
población. Para los profesionales de salud mental en todos los niveles de
atención será imprescindible contar con las herramientas clínicas para
la adecuada detección, derivación oportuna y tratamiento de los TUS.
2. ¿Qué son los TUS?
Los trastornos por uso de sustancias se refieren a un grupo de trastornos

mentales de curso habitualmente crónico, caracterizados por el desarro-
llo en el tiempo de conductas compulsivas, las que se mantienen a pesar
de generar consecuencias negativas en el individuo y su entorno. Los
TUS provocan un profundo menoscabo emocional, en la autoestima,
en el funcionamiento interpersonal y laboral y un estancamiento del
desarrollo personal y del proyecto de vida.
Para que un individuo desarrolle un TUS se requiere una compleja
interacción entre distintos factores de riesgo, junto con la presencia en
el tiempo de una sustancia adictiva o estímulos no químicos con poten-
cial adictivo (juegos de computador, apuestas, compras, redes sociales o
pornografía entre otros).
Factores de riesgo individuales incluyen antecedentes familiares de
TUS u otros trastornos mentales, exposición a alcohol antes del naci-
miento y una edad de inicio temprana de uso de sustancias, presencia
de trastornos internalizantes (ansiedad o depresión) o externalizantes
(Trastorno por déficit atencional o trastornos conductuales). Son facto-
res protectores, una imagen positiva de sí mismo, autocontrol o compe-
tencia social.
Factores de riesgo a nivel familiar implican TUS u otros trastornos
mentales en los padres, abuso o maltrato infantil y un nivel de super-
visión inadecuada. Un alto involucramiento de los padres es un factor
protector.
A nivel comunitario, son factores de riesgo de desarrollo de TUS:
la presencia de pobreza y violencia en los barrios, el uso de sustancias
por parte de los pares, disponibilidad de sustancias en el ambiente y es-
caso acceso a oportunidades de educación, trabajo y recreación (en este
último caso, por ejemplo, poca disponibilidad de actividades extraesco-
lares en adolescentes).
Es importante destacar que los TUS pueden ser adecuadamente
prevenidos y tratados con el mismo éxito que otras patologías crónicas
como la hipertensión o la diabetes. Las personas que se recuperan de
un TUS recuperan la estabilidad emocional y logran niveles altos de
funcionamiento y bienestar, a veces, incluso, más altos que la población
general, dado que han encontrado las herramientas para hacerse cargo
de sí mismos y generar un cambio profundo en sus vidas.
Para que un estímulo sea adictivo, es decir, tenga el potencial de

desencadenar un TUS en el tiempo, requiere tener “propiedades re-
forzadoras”; es decir, debe activar en el sujeto el deseo de obtenerlo
y conductas de búsqueda consiguientes. Este efecto está mediado en
el cerebro por la activación del circuito de la motivación y la recom-
pensa, el que está diseñado para ser activado por aquellos estímulos
naturales que permiten la adaptación al ambiente y la supervivencia,
por ejemplo, la comida, el sexo y la crianza. Las sustancias adictivas
“engañan al circuito” y generan su activación por sobre los estímulos
naturales, pero al servicio de activar conductas que no son adaptati-
vas. Si son consumidas de manera habitual por un período de tiempo
suficiente provocan cambios neuroplásticos, afectando profunda-
mente las emociones, la cognición y las conductas del sujeto, des-
encadenando un patrón complejo de comportamiento disfuncional y
sufrimiento subjetivo.
Los criterios de TUS de acuerdo al DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2013) se enumeran en la tabla 1. La severidad se divide en
leve (2-3 síntomas), moderado (4-5 síntomas) o severo (6 o más sínto-
mas). Se puede además especificar el curso del TUS en remisión parcial
(abstinencia por 3 a 6 meses), remisión sostenida (abstinencia por 12
meses o más) o entorno controlado (no se tiene acceso a la sustancia).
Tabla 1 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR USO DE

SUSTANCIAS (DSM-5)
Un patrón problemático de consumo de droga que provoca un deterioro o
malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de
los siguientes criterios en un plazo de 12 meses:
1. Se consume la sustancia, con frecuencia, en cantidades superiores o

durante un tiempo más prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o con-
trolar el consumo.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir
sustancia consumirla o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir.
5. Consumo recurrente que lleva al incumplimiento de los deberes funda-
mentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuo a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales
persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos de
la sustancia.
7. El consumo de provoca el abandono o la reducción de importantes activi-
dades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente en situaciones en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de la sustancia a pesar de saber que se sufre

un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por la sustancia psicoactiva.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a) Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de la sus-

tancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b) Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la
misma cantidad de la sustancia.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:
a) Presencia del síndrome de abstinencia característico de la sustancia.

b) Se consume la sustancia (o alguna sustancia muy similar) para aliviar o
evitar los síntomas de abstinencia.
Las sustancias con potencial adictivo incluyen el alcohol, la marihuana,

los estimulantes (ej. cocaína, pasta base de cocaína, anfetaminas), aluci-
nógenos (ej. LSD), sedantes (hipnóticos ansiolíticos), opiáceos (ej. mor-
fina, heroína), inhalantes, cafeína, tabaco y otras sustancias desconocidas.
Otros diagnósticos asociados a sustancias incluyen: la intoxicación,
la abstinencia y trastornos mentales inducidos por sustancias (trastor-
nos psicóticos, trastornos ansiosos, trastornos bipolares, depresión, dis-
función sexual, trastornos del sueño, trastornos obsesivo-compulsivos,
delirium y trastornos neurocognitivos).
3. Evaluación integral y niveles de intervención
Junto con el diagnóstico del TUS y su severidad, debe hacerse una eva-
luación integral del paciente y su contexto con el fin de poder deter-
minar el mejor dispositivo terapéutico, los focos y las estrategias del
tratamiento. La Asociación Americana propone una evaluación multi-
dimensional que incluye:
1. Evaluación de intoxicación o abstinencia: explorar las experiencias

actuales y pasadas en relación con intoxicaciones y síntomas de
abstinencia.
2. Condición y complicaciones biomédicas: explorar historia médica
y condición de salud actual.
3. Condición y complicaciones de salud mental: explorar el estado men-
tal y presencia de alteraciones conductuales, emocionales y cognitivas.
4. Disposición al cambio: explorar el nivel de motivación actual al

cambio conductual.
5. Recaída y uso continuo: explorar factores internos y externos aso-
ciados a recaída o incapacidad para detener el consumo.
6. Ambiente y situación de vida: explorar factores del contexto de
vida y red de apoyo que faciliten o dificulten la recuperación.
Adicionalmente, para completar una formulación diagnóstica integral

del paciente, recomendamos explorar:
7. Eventos traumáticos tempranos o recientes.

8. Funcionamiento de la personalidad: siguiendo los lineamientos
del modelo alternativo de trastornos de personalidad (AMPD)
del DSM-5, considerando las dimensiones del funcionamiento
personal (autoestima, identidad y construcción de proyecto vi-
tal) y funcionamiento interpersonal en sus áreas de capacidad
de empatía y de logro de relaciones profundas, estables y satis-
factorias. Los TUS deterioran significativamente estas áreas de
funcionamiento y su recuperación constituye un importante foco
de tratamiento.
Screening (tamizaje)
En contextos de atención primaria o servicios de urgencia donde existe

poco tiempo para evaluar y la necesidad de cubrir múltiples necesi-
dades de los usuarios, el uso de instrumentos estructurados breves de
tamizaje es de gran utilidad. Algunos de los instrumentos validados
en Chile y recomendados por SENDA para el tamizaje y detección
precoz de TUS son el ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Invol-
vement Screening Test, 3.0), AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification
Test) para población adulta, y el CRAFFT (Car, Relax, Alone, Forget,
Friends, Trouble) para población adolescente. Recomendamos también
el CUPIT (Cannabis Use Problems Identification Test) validado en Chile
para problemas asociados a marihuana en población adulta (Cantillano
et al., 2017).
Niveles de Intervención
De acuerdo con el sistema de evaluación, intervención breve y deriva-

ción a tratamiento (SBIRT) desarrollado por la Administración de Ser-
vicios en Uso de Sustancias y Salud Mental de Estados Unidos (Substance
Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2017), el
tamizaje permite discriminar entre no riesgo, riesgo bajo, riesgo mode-
rado y riesgo alto de presentar TUS.
Los pacientes que presenten riesgo moderado se beneficiarán de
un consejo breve entregado en una o más sesiones enfocado en inter-
venciones motivacionales para aumentar la conciencia acerca del uso de
sustancias y la reducción de las conductas de riesgo.
Pacientes con riesgo moderado a alto requerirán un tratamiento
estructurado breve, administrado de manera ambulatoria, por ejemplo,
por el equipo de Salud Mental en APS, en un plan ambulatorio básico.
Consiste en un número acotado de sesiones (6 a 20) focalizadas en eva-
luar integralmente, motivar al cambio y lograr desarrollar conciencia del
problema, reducción de conductas de riesgo y cambio de estilo de vida.
Pacientes con riesgo alto de tener un TUS deben completar el
proceso de evaluación integral y ser derivados a dispositivos de mayor
complejidad como son los Programas Ambulatorios Intensivos (PAI),
las comunidades terapéuticas, los hospitales de día, las unidades de in-
ternación psiquiátrica u otras unidades especializadas de acuerdo con las
necesidades específicas de cada caso.
4. Intervenciones, actitud y alianza terapéutica
El enfoque integrado que proponemos no requiere ni recomienda la

adhesión a un modelo conceptual o método de tratamiento. Por el con-
trario, este enfoque no es dogmático y anima a los clínicos a ejercer la
creatividad, la flexibilidad y la sensatez en el tratamiento de los TUS
como lo harían al abordar otros tipos de problema de salud mental
(Washton and Zweben, 2006).
Un enfoque integrado hace hincapié en ciertas variables que siem-
pre son relevantes: 1) Centralidad de la relación terapéutica; 2) aplica-
ción del modelo de etapas de cambio para mejorar la adecuación entre
el paciente y el tratamiento; 3) aplicación de técnicas de entrevista
motivacional para involucrar a los pacientes y mejorar la disposición

al cambio; 4) división del tratamiento en etapas sucesivas centradas en
tareas y objetivos específicos; 5) utilización de la hipótesis de la auto-
medicación para comprender y abordar determinados aspectos psico-
dinámicos de la adicción; 6) utilización de aspectos del modelo de la
enfermedad para justificar una solicitud de abstinencia total; 7) utili-
zación de pruebas de drogas en orina in situ como herramienta clínica
para apoyar y reforzar el cambio de conducta; 8) facilitación de la par-
ticipación del paciente en programas de autoayuda; y 9) evitación de
determinadas trampas y dilemas terapéuticos.
Desde esta mirada, es de suma relevancia entender en qué circuns-
tancias y condiciones el paciente que padece una adicción se presenta a
consultar. En general, llega con baja motivación a tratarse o no entiende
bien las consecuencias que un tratamiento tendrá en su vida. Muchas
veces los pacientes son traídos por algún familiar o con ideas fantasiosas
respecto al manejo y control que tienen sobre su consumo. Por eso, es
muy importante tomar una postura “no enjuiciadora”, una actitud de
humildad y curiosidad que ayude a trabajar los sentimientos ambiva-
lentes que puede estar teniendo la persona que está consultando. Si la
persona se siente enjuiciada y frente a un experto que, lapidariamente, lo
cataloga de estar “enfermo” o de ser “adicto”, probablemente se cerrará su
capacidad de recibir ayuda. Nos apoyamos en un concepto utilizado por
Peter Fonagy llamado “opacidad de la mente”. Este alude a que nunca
podemos tener certeza de lo que le pasa al otro, podemos especular, in-
tuir, suponer, pero no tener seguridad absoluta. Por esta razón, siempre
debemos aproximarnos desde una posición de humildad, en especial,
cuando hay una persona que se encuentra en una etapa contemplativa
de su problema.
Para lograr ese acercamiento, existe la llamada entrevista motiva-
cional, que busca que el paciente logre articular por sí mismo motivos de
preocupación y argumentos para el cambio.
El método se basa en un menú de estrategias de las cuales el entre-
vistador debe seleccionar una, de acuerdo al grado de motivación del pa-
ciente al cambio. Esta técnica, busca centrarse en las motivaciones que
el consultante puede estar trayendo, más que utilizar una persuasión,
basado en las resistencias del entrevistado (Miller and Rollnick, 2013).
La entrevista motivacional breve, es una entrevista corta (no debe
utilizarse en consultas de más de una hora), se debe plantear el tema del
cambio de manera respetuosa, sensible y flexible. También es adaptable

a personas que están dispuestas a distintos niveles de cambio. Por ejem-
plo, a una persona muy ambivalente en cuanto a tratar su adicción, pro-
bablemente le “rebotará” la oferta del tratamiento más complejo, rígido,
robusto y con muchas medidas de protección. Más bien, hay que empe-
zar a trabajar con el sujeto y ver cuando “se abre una ventana de posibi-
lidad”, para subir el umbral de tratamiento y aumentar su complejidad.
Se plantea que la entrevista debe buscar un juego de equilibrio
entre dos conceptos fundamentales: ambivalencia y disposición al cambio.
La elección sobre cuál estrategia utilizar, dependerá del interjuego entre
estas dos variables.
La entrevista motivacional tiene cuatro momentos diferenciados:
1. Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema mediante una

pregunta abierta y previa solicitud de permiso (¿quieres que hable-
mos de...?).
2. Exploración de motivos de preocupación: persigue que el pacien-
te empiece a elaborar sobre sí mismo y le ayudamos con técnicas
de apoyo narrativo (¿qué dificultades crees que tienes para hacer
ejercicio?).
3. Elección de opciones para el cambio mediante preguntas abiertas y
escucha reflexiva (dices que cuando empiezas un régimen te pones
triste y apagada...).
4. Finalizar realizando un sumario de lo expresado por el paciente y
preguntándole si es correcto (¿te he comprendido bien?).
Hay dos principios básicos en la entrevista motivacional:
1. Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente cuando

nos centramos en informar y el paciente no está seguro de si desea
el cambio.
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su
conducta.
Otra forma de comprender lo anteriormente descrito es a través del

modelo de gradualidad. Esto hace referencia a ir trabajando con el con-
sultante desde un nivel de bajo umbral, hasta un nivel de alto umbral de
tratamiento. Por ejemplo, se puede comenzar trabajando con la idea de
un consumo controlado (idea con la que llegan muchos pacientes), para

luego ir transitando a un modelo de abstinencia (eso sería un objetivo
ideal). Es muy relevante estar atentos a los tiempos del paciente. Se
puede comenzar con un modelo de consumo controlado, hasta que el
paciente se sienta listo para pasar a un modelo de abstinencia, que algo
ocurra en su vida que lo haga tomar esa decisión o que, a través del pro-
ceso terapéutico, vaya tomando conciencia de su problema.
También hay pacientes que se pueden mantener bien con un mo-
delo de consumo controlado. Es decir, hay que tomar al paciente desde
donde “está” y hacer un tratamiento individualizado, adecuar el trata-
miento al sujeto y no viceversa. En este sentido, la abstinencia es un
ideal, pero no la única opción.
Por último, se debe destacar que todo tratamiento se basa en la
alianza terapéutica y gran parte de su éxito, dependerá de ésta. La alian-
za con los pacientes adictos puede ser difícil y desafiante. Sin lugar a
duda, hay que intentar mantenerse esperanzado y optimista. Estar en un
lugar al lado del paciente, no al frente. Pero a la vez, saber poner límites
en cuanto a la exposición y requisitos mínimos para el tratamiento.
Deseos de consumo, conciencia de enfermedad, cambio en el estilo

de vida
Los deseos de consumo y la conciencia de enfermedad son dos concep-

tos que se encuentran estrechamente ligados. En la medida en que los
deseos de consumo se van asumiendo y haciendo más conscientes, el pa-
ciente se puede ir haciendo cargo de sí mismo, adquiriendo una mayor
conciencia de enfermedad.
Los deseos de consumo pueden ser explícitos o implícitos. Esto
quiere decir que se pueden experimentar como deseos de consumir pro-
piamente tal o como una sensación de incomodidad, falta de confort
interno, irritabilidad u odio, entre otros. Muchas veces se pueden mani-
festar como un enojo hacia el tratamiento, sensación de sentirse contro-
lado o como sensación de profunda omnipotencia, la cual se manifiesta
en frases como: “Yo soy autodidacta, yo puedo solo, no necesito este
tratamiento patriarcal para no volver a consumir”.
Otra forma de experimentar los deseos de consumo puede ser en
malestares físicos. Por ejemplo, sentirse con resaca, cansado, desganado,
con dolor de cabeza o de abdomen. En estas ocasiones lo que estaría

ocurriendo es la reproducción de una equivalencia psíquica, es decir, lo
que ocurre en la mente se experimenta en la realidad externa.
Experimentar deseos de consumo en un tratamiento de rehabili-
tación es completamente esperable y normativo. Como tratantes lo que
debemos intentar hacer es poder mentalizar, pensar sobre estos deseos
de consumo, de manera de aumentar la conciencia de enfermedad y así
tener claras las medidas de protección. Un ejemplo de esto podría ser
cuando el consultante piensa que es adicto solamente al alcohol y que
puede consumir marihuana, o exponerse a la marihuana, porque ésta
nunca fue su problema. Esto aumenta sus deseos de consumo, que —si
no son elaborados— pueden conducir a una recaída psicológica o recaí-
da in situ con la sustancia primariamente adictiva.
Es por esto que lo que se busca hacer en el tratamiento es un cam-
bio en el estilo de vida del paciente, más que solo aislarlo de la sustancia,
se busca que el paciente pueda crear relaciones, visitar lugares, hacer
actividades que sean protectoras para su abuso de sustancias.
5. Intervenciones psicoeducativas
El desarrollo de la psicoeducación en salud mental nace con los progra-

mas de tratamiento destinados a mejorar la adherencia a tratamiento
y manejo de personas con esquizofrenia. En un comienzo el objetivo
esencial consistía en entregar herramientas a sus cuidadores para el ma-
nejo del ambiente con el fin de disminuir el estrés y por ende disminuir
la probabilidad de descompensaciones. Con el paso del tiempo se incor-
poró esta herramienta a otros programas de salud mental.
Entre los objetivos principales destacan informar a familiares y a
los pacientes sobre la enfermedad para facilitar la comprensión y la en-
trega de herramientas para la contención de la enfermedad y el apoyo
a los familiares a nivel emocional. Existe evidencia respecto de cómo la
psicoeducación, junto a otras alternativas de intervención, posibilitan
una mayor comprensión y mejor afrontamiento de determinadas pro-
blemáticas de salud mental.
En el abordaje del consumo problemático de sustancias es nece-
sario considerar que la psicoeducación se basa en educar y entregar co-
nocimientos específicos del fenómeno en cuestión. Además, procura el
desarrollo de herramientas cognitivas y de resolución de conflictos espe-

cíficos a la familia y el paciente. De este modo, se busca disminuir la in-
certidumbre y la ansiedad, como también abarcar temáticas específicas.
Esta intervención es una de las herramientas que facilitan el cam-
bio de una mirada culposa, tanto de la familia como en los pacientes,
puesto que comparten narrativas, se establece un punto en común y per-
mite que se contenga la exigencia emocional que conlleva una enferme-
dad crónica como esta.
Algunos objetivos relevantes de la psicoeducación en adicciones se
refieren a
1. Describir y educar respecto a las características neurocognitivas de

las adiciones. Esto permite dar un contexto biológico en el cual se
inscribe la adicción, puesto que se explicitan aquellas característi-
cas del sistema de recompensas, cambios funcionales y estructura-
les del cerebro y cómo estos se condiciona a lo largo del consumo
de sustancias, dándole el carácter de crónico a esta condición. Esta
mirada permite comprender, por parte de familia y en los pacientes
mismos, por qué el consumo tiene la característica de ser compul-
sivo y carecer de control.
2. Educar a las familias y pacientes respecto de las indicaciones ne-
cesarias para cuidar la abstinencia, puesto que se requiere de un
ambiente protector que facilite la disminución de exposición a es-
tímulos que se asocian al consumo. El logro de abstinencia en el
tiempo permitirá que las personas con adicciones logren recuperar
funciones cognitivas y emocionales para el desarrollo de un ade-
cuado tratamiento de rehabilitación.
3. Conocimiento de prevención de recaídas, informar a las familias
y pacientes sobre cómo se desarrolla el proceso de recaídas, abar-
cando desde las manifestaciones de craving o deseo de consumo
hasta los procesos de mayor riesgo como lo son aquellos procesos
de recaída emocional o conductual.
4. Reflexión respecto de la línea de vida y etapas claves del inicio
de consumo. Busca aproximarse al reconocimiento de historia de
consumo y al patrón de este, con el fin de reconocer en el tiempo a
aquellos hábitos que requieren un cambio de estilo de vida.
5. Trabajo en las pérdidas. A través del proceso de abstinencia, los
pacientes y su familia logran reconocer aquellas situaciones que se
han transformado en consecuencias del estilo de vida de consumo,

con el fin de identificar aquellos costos y pérdidas, ya sea tran-
sitorias o definitivas. De esta manera, a través de intervenciones
cognitivas y relacionales se logra problematizar la enfermedad.
6. Profundizar el respecto a las características que forman parte de un
adecuado logro de conciencia de enfermedad con el fin de generar
condiciones protectoras a futuro.
En definitiva, la incorporación de la psicoeducación facilita que las fa-

milias y los pacientes avancen en la resolución de conflictos, puesto que
se los capacita respecto de los tópicos más importantes para el logro de
un tratamiento certero.
6. Intervenciones psicofarmacológicas
En el tratamiento de los TUS, la medicación es útil para tres objetivos:

1) Tratamiento del síndrome de abstinencia. 2) Manejo de comorbilida-
des. 3) Mantención de la abstinencia o reducción de consumo. En APS
el arsenal psicofarmacológico es limitado, pero puede ser muy útil en
estas tres situaciones.
1) Tratamiento del síndrome de abstinencia: a la fecha, no existe me-

dicación efectiva validada por la evidencia para el tratamiento de
los síntomas de abstinencia de marihuana y de cocaína y sus deri-
vados. Nos centraremos en el tratamiento ambulatorio del síndro-
me de abstinencia por alcohol.
Muchos pacientes pueden hacer su desintoxicación de al-
cohol de manera ambulatoria. Los criterios para hacerlo son los
siguientes:
A. Ausencia de antecedentes de convulsiones por abstinencia.

B. Ausencia de antecedentes de síntomas de abstinencia severos.
C. Tener un lugar estable y cómodo donde estar.
D. Contar con un familiar o persona responsable que puede
acompañarlo y asistirlo con la medicación.
E. Encontrarse médicamente estable (por ejemplo, no tener
patologías crónicas descompensadas) y psiquiátricamente
estable (por ejemplo, no tener suicidalidad alta o no estar

psicótico).
F. Estar experimentando síntomas de abstinencia leves después
de 48h (CIWA-Ar <8).
El paciente debe ser evaluado por un médico o enfermera dia-

riamente por los primeros 5 días, monitorizando la abstinencia
utilizando la escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal As-
sessment for Alcohol). Además, se debe entregar un plan de contin-
gencia en caso de empeoramiento de síntomas y la indicación de
concurrir al servicio de urgencias.
El tratamiento farmacológico de primera línea son las ben-
zodiacepinas, de preferencia el diazepam. Las dosis y modos de
administración recomendados son las siguientes:
Día 1 y 2: Igual o menor a 40 mg al día por vía oral dividido en 3

o 4 dosis.
Día 3, 4 y 5: Igual o menor a 25 mg al día por vía oral dividido en
2 o 3 dosis.
No se recomienda prolongar el tratamiento por más de una semana.

Además, debe suplementarse con tiamina para la prevención
de la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff asociada a su déficit. Se
recomienda su administración intramuscular en dosis de 100 mg por
3 días. Luego administrar 100 mg y multivitamínicos por vía oral.
2) Manejo de comorbilidades: utilizar medicación de acuerdo con la

patología comórbida según las guías clínicas. Se debe tener en con-
sideración que la privación de alcohol y drogas puede generar sín-
tomas ansiosos, depresivos y trastorno del sueño secundarios por lo
que es necesario esperar la adecuada evolución de la abstinencia an-
tes de realizar diagnóstico de comorbilidades e indicar medicación.
3) Mantención de la abstinencia: el único medicamento disponi-
ble en Chile para el TUS secundario a alcohol es el disulfiram.
De acuerdo con las guías clínicas es un fármaco de segunda línea
dado su perfil de seguridad y efectividad. Otros medicamentos de
primera línea como naltrexona o acamprosato no se comercializan
a la fecha en nuestro país. El disulfiram actúa inhibiendo a nivel
hepático la enzima acetaldehído deshidrogenasa causando un in-

cremento del acetaldehído en caso de ingerir alcohol y provocando
una reacción aguda, incluso con cantidades pequeñas, caracteriza-
da por enrojecimiento, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, su-
doración, sed, disnea, hiperventilación, taquicardia, presión arterial
baja, debilidad, vértigo, visión borrosa y confusión. Por lo tanto, el
disulfiram opera como un tratamiento “aversivo” es decir, inhibe la
ingesta de alcohol a través de la anticipación de sus consecuencias
físicas cuando se usa en concomitancia con el fármaco.
El disulfiram es un medicamento útil bajo ciertas condiciones:
A. El paciente debe ser capaz de entender cognitivamente

y de aceptar el uso del fármaco. No se debe usar tampoco
en pacientes severamente impulsivos.
B. Se debe explicar clara y detalladamente su mecanismo
de acción, modo de uso, precauciones y efectos adversos.
La autorización debe hacerse por escrito.
C. Su uso es “con testigo”, es decir, el cuidador o familiar
del paciente debe ser responsable de la administración y
asegurar que fue ingerido. Si no existe una persona capaz
de cumplir esta función el disulfiram no debe utilizarse.
La dosis adecuada es 200 a 250 mg por día administrado oral-

mente. Los efectos adversos comunes del disulfiram son dolor de
cabeza, mareos, somnolencia y mal aliento. El riesgo de reacciones
adversas graves es intermedio, en un rango entre 1:200 - 1:2000
por año de tratamiento. Las reacciones adversas son psiquiátri-
cas (psicosis, confusión), neurológicas (polineuropatía periférica y
neuritis óptica), dermatológicas (dermatitis) y hepáticas (elevación
de transaminasas y hepatitis).
Se recomienda un monitoreo constante de los efectos adver-
sos, sólo debe usarse en pacientes con perfil hepático normal. Se
debe indicar al paciente y a sus familiares o cuidadores que el pa-
ciente no puede beber nada de alcohol, ni ingerir alimentos coci-
nados con alcohol, sólo cerveza sin alcohol ya que algunas pueden
tener concentraciones bajas de alcohol; hay que evitar enjuagues
bucales con alcohol y alimentos que contengan vinagre incluyendo
mostaza y kétchup. Perfumes y colonias deben usarse en la ropa.
7. Intervenciones familiares y terapia familiar
¿Por qué trabajar con las familias?
Los actores de APS, intervienen en diferentes niveles de atención, abar-

cando el contexto, la educación, la familia y el paciente, entre otros. Ge-
nerar intervenciones tempranas para disminuir el impacto en la salud
de las personas es un objetivo esencial en esta materia. Se trata de in-
tervenir en el nivel preventivo, detectando aquellos factores que pue-
den ser protectores de inicio temprano de conductas de consumo, como
también cuando está presente el problema y se requiere del apoyo del
sistema familiar para generar cambios que permitan instalar un adecua-
do tratamiento.
La incorporación de las familias al trabajo terapéutico se relaciona
con varios factores. Primeramente, se ha visto que reduce las altas tasas
de fracasos terapéuticos por abandonos de la desintoxicación y por re-
cidivas tempranas. Además, aumenta el compromiso de los pacientes y
sus familias con los programas de tratamiento, disminuye el uso de sus-
tancias postratamiento y mejora el funcionamiento familiar (O’Farrell
and Clements, 2012).
Respecto del manejo en APS e intervenciones familiares, existen
ciertos lineamientos que minimizan el impacto del consumo de sustan-
cias y adicciones conductuales en la población de niños y adolescentes
como también en adultos. Estas recomendaciones resultan útiles al mo-
mento de intervenir como parte del proceso inicial de tratamiento pues
están orientadas a:
X Favorecer climas emocionales de confianza y validación: dinámicas

relacionales que facilitan la apertura sin juicio crítico, más bien de
validación respecto de características individuales, potenciando la
comunicación y la confianza.
X Promover el cuidado ante la exposición de más información, lo que
implica supervisión de las redes sociales y conocimientos de los
grupos de pares en caso de que las intervenciones sean dirigidas a
la población de niños y adolescentes.
X Modificar las posturas de las familias respecto del consumo de dro-
gas en la adolescencia. En la última década la percepción de riesgo
respecto al consumo de sustancias ha aumentado en nuestro país,
más categóricamente respecto al consumo de marihuana. En la

última encuesta realizada por SENDA en 2019 se ha logrado au-
mentar la percepción de riesgo del uso de marihuana de un 21,9 %
en 2017 a un 24,3 %. No así el de consumo de alcohol, el cual se
ve un aumento en el porcentaje de estudiantes que declaran em-
briagarse al menos una vez en el último mes, de 61,7 % en 2017
a 64 % en 2019. Sin embargo, un factor protector en relación con
el inicio temprano de consumo en adolescentes se relaciona con
la postura de las familias en cuanto a percibir mayor riesgo por
consumo temprano. Ejemplo de esto se relaciona con mayor cues-
tionamiento, posturas menos flexibles y mayor claridad respecto a
las consecuencias de este consumo.
X Establecer una educación familiar dirigida a retrasar la edad de
inicio del consumo de drogas.
X Establecer una educación orientada a limitar el número de sustan-
cias consumidas, previniendo el policonsumo o limitar el consumo
de drogas de mayor poder adictivo.
X Instaurar actividades orientadas a la participación de las familias
en actividades que faciliten compartir tiempos e intereses con ni-
ños y adolescentes, puesto que esto promueven lazos, vínculos y
espacios para mayor comunicación entre los miembros y activida-
des de refuerzo de conductas con estilos de vida saludables, como
deportes, música, espacios recreativos con la familia.
X Detectar precozmente en los adultos el consumo de drogas, normal-
mente legales, como el alcohol y el tabaco, aunque también ilegales,
como el cannabis y la cocaína, que generen un riesgo para la salud
X Evitar la transición entre el consumo experimental y los consumos
problemáticos de drogas.
X Educar a las personas para que tengan una relación madura y res-
ponsable con el consumo de drogas, educando respecto a la regu-
lación del consumo.
Intervenciones especializadas en terapia familiar.
Desde sus comienzos, los enfoques sistémicos en terapia familiar han

dado cuenta de una mirada explicativa a través de una comprensión re-
lacional sistémica de este fenómeno. Compartir esta mirada permite a
los profesionales de APS realizar compresiones relacionales sistemas y

contextuales del fenómeno, como también ampliar los recursos en el tra-
tamiento, puesto que el éxito no depende exclusivamente de interven-
ciones individuales sino más bien de intervenciones en múltiples niveles.
Construcciones iniciales
Observación de la composición de la familia
Explorar el estilo de relación entre los miembros, las creencias familia-

res, el lenguaje, ideas, valores y esperanzas; conocer el problema a través
de la visión de los integrantes de la familia para lograr identificar cuáles
han sido sus intentos de solución y cómo es que han llegado hasta este
punto. El tratamiento inicial debe incluir a la familia de origen y ante
una negativa a que se integren se puede sugerir que la falta de la familia
es una de las razones por las que sus anteriores intentos de rehabilitación
fueron infructuosos.
Revisión de las relaciones cotidianas en cuanto al consumo de

sustancias
El indagar y construir una mirada conjunta sobre cómo son las rela-
ciones que se han forjado en torno a la conducta del consumo permi-
te conocer qué estilos relacionales han sostenido este fenómeno, desde
triangulaciones donde el paciente señalado ocupa la función de unión
del sistema familiar cautelando que emerja el conflicto subyacente, hasta
reconocer dinámicas de dónde ha estado presente el maltrato y abuso, o
conductas poco cuidadoras entre los miembros de la familia.
Dinámicas no facilitadoras del cambio
En etapas donde la familia está en crianza, las dinámicas negativas más

comunes se relacionan con el debilitamiento de las figuras parentales,
ya sea por fracturas en las relaciones, duelos y situaciones que no hayan
facilitado la función parental. Por otra parte, es posible reconocer estilos
paralelos de crianza que impactan en la unión familiar. Esta polariza-

ción o funcionamiento sin primar objetivos comunes, en muchos casos
tiene que ver con dificultades en las relaciones de pareja que no logran
articular un estilo parental adecuado, ya sea por estilos parentales de la
familia de origen de ambos padres o por situaciones de crisis familiares,
donde un miembro de la pareja de padres ha quedado excluido o se
ha autoexcluido.
En la adultez de las familias se encuentran distinciones donde la
falta de autonomía por parte de la persona con consumo problemático
es importante. La inconclusa individuación se manifiesta en una simu-
lación de su participación como sujeto y persona, donde es el consumo
de sustancias lo que le da una falsa sensación de control y decisión ante
sus libertades. Las relaciones que se construyen en relación a él están en
un entrampe respecto a otros procesos que no han sido desplegados en
cuanto a funciones y procesos individuales.
Respeto de las relaciones de pareja, es importante relevar la historia
de consumo en ambos miembros, dado que, en ocasiones, la satisfacción
de pareja ha tenido que ver con la inclusión de algún tipo de consumo
en los inicios de la relación; a partir de esto, el funcionamiento de la
relación se ha visto mermado. El consumo por unos de los miembros
disminuye la intimidad emocional y las experiencias satisfactorias, ge-
nerando así dinámicas abusivas que pueden conducir a rupturas en la
relación vincular.
Luego de la estabilización aguda de la persona que consume es
probable poder observar la dinámica con mayor claridad. Por momentos
es posible distinguir cómo la dinámica familiar o de pareja se resiste a
explorar otros modos de relación, puesto que el cuidado de un miembro
adicto lo ha colocado en un lugar de desmedro y devaluación, en opor-
tunidades visto sin opciones y con mirada desesperanzadora. El cambio
en la posición subjetiva del paciente, visto con capacidad de auto agencia
y conciencia permite restablecer el lugar perdido y también dar paso a
otras dinámicas o contenidos subyacentes.
La familia, luego de varios años de consumo sostenido y dinámicas
históricas de consumo, ha normalizado una serie de situaciones que care-
cen de límites. La pregunta relevante es con qué tiene que ver dicha tole-
rancia. Lo más probable es que haya sido el mecanismo para sobrevivir al
dolor y el miedo. Es importante desarmar esta construcción con el fin de
que todos los miembros avancen hace un adecuado desarrollo personal
Dinámicas específicas de adicciones conductuales en relación con

internet
Las características propias de Internet pueden favorecer un uso adictivo

del mismo debido a su accesibilidad, la alta estimulación y la sensa-
ción de anonimato que propicia la propia red. Un ambiente familiar con
progenitores pocos implicados y atentos emocionalmente y percibidos
por sus hijos como menos cálidos y colaboradores, generan un espacio
para los niños y adolescentes de poca supervisión y cuidado de hábitos
nocivos.
Padres o figuras parentales que están más implicados en sus pro-
pios temas individuales, el éxito laboral o las demandas de la vida diaria,
facilitan de algún modo que se descuiden estilos más sanos de conexión
y se promuevan estilos relacionales ansiosos, donde la estabilidad y la
contención predomina. De este modo, las familias no entregan herra-
mientas de autocuidado adecuadas para proteger de eventuales riesgos
con las redes sociales y los juegos online.
8. Intervenciones grupales
La terapia grupal es un recurso muy flexible pues permite plantear dife-

rentes estilos y constelaciones grupales de acuerdo con la especificidad
de cada población, y así satisfacer las necesidades de una diversidad de
personas. En conjunto con la terapia individual, resulta ser una herra-
mienta eficaz para el tratamiento de cualquier problema psicológico.
Esta efectividad se debe en parte a que los miembros del grupo pue-
den practicar nuevas habilidades dentro del mismo grupo y en sus inte-
racciones diarias fuera del mismo. Además, los miembros del grupo se
benefician tanto de la retroalimentación y del insight de los miembros
restantes como del terapeuta; los grupos ofrecen también la posibili-
dad de ejercitar el modelado. Los miembros aprenden a manejar sus
problemas observando a otras personas con preocupaciones similares y
problematizar temáticas en el aquí y el ahora.
Un objetivo importante en la terapia de grupos de personas con
adicciones es resolver o mostrar la negación de la problemática, como
también que el grupo muestre maneras de alcanzar y mantener la
abstinencia.
Hay varias herramientas terapéuticas que se utilizan para esto. Por

una parte, la alianza terapéutica, con el fin de facilitar cohesión, vínculo
y grupalidad y, por otra parte, movilizar narrativas emergentes donde
se aprecie incoherencia en el relato y en los sentimientos expresados
por el paciente respecto del consumo. Esto, dado que, si bien el pacien-
te muestra intenciones y motivaciones de mejora, también manifiesta
motivación por mantener el consumo. La confrontación es la técnica
comúnmente utilizada para mostrar esta incongruencia y trabajar la ne-
gación de este grupo de pacientes. Sin embargo, es necesario tener en
cuenta que cualquier confrontación sin alianza terapéutica corre el ries-
go de ser vivida por el grupo y paciente como una agresión.
Otros objetivos útiles tienen que ver con disminuir la tendencia
al abandono y permitir la experiencia especular o de identificación con
otros miembros del grupo. De este modo, y a través de la vivencia y
experiencias de los otros, se facilita el logro del desarrollo personal y re-
solución de conflictos. Las personas que terminan el proceso terapéutico
transmiten motivación a aquellos que se inician, mostrando soluciones
a partir de aquellas situaciones de conflicto. La experiencia de grupo,
donde coexisten pacientes en diferentes fases del tratamiento, deja de
manifiesto la universalidad de la pérdida de control respecto del con-
sumo de sustancias, lo que facilita la generalización de las experiencias.
Además, el grupo puede ejercer como control externo y como espacio
seguro para mostrar errores y vulnerabilidades.
Más allá de promover la resistencia y fortaleza frente a la adicción
como parte de la mejoría, la terapia de grupo también busca promover
la validación de los aspectos vulnerables de cada paciente, con el fin de
integrar afectos y no negarlos o reprimirlos. Es mejor ser consciente de
que hay aspectos de la adicción que movilizan vulnerabilidades, por lo
que el reconocerlas promueve un mejor cuidado de sí mismo y por ende
de agencia. Es una toma de conciencia de “cuáles son mis límites, cómo
me cuido, qué me pone vulnerable y en riesgo”. El grupo pasa así a ser
un espacio regulador de emociones, y de cuidado preventivo, movilizan-
do estrategias de prevención de recaídas como parte fundamental del
proceso terapéutico.
Otro objetivo importante tiene que ver con reducir el sentimiento
de que la conducta a resolver es la única, e ir más allá, hacia la cons-
trucción de una narrativa común a los malestares, resignificando y
movilizando los recursos del grupo y de las personas en tratamiento.
El contrarrestar la influencia social, permite optimizar el tiempo del

terapeuta.
Por último, en la interacción grupal se aprecian los modos rela-
cionales de cada paciente, donde el modo de relación entre las personas
significativas también se manifiesta, de manera recursiva, con los líderes
del grupo y los otros pacientes. De este modo, entonces, se visualiza el
modo primario de relación con la familia.
9. Trauma, apego y adiciones
Existen distintas teorías que exploran el origen de las adicciones. Desde

el énfasis en las alteraciones del funcionamiento cerebral hasta los fac-
tores genéticos y sociales. Una dimensión relevante del desarrollo de los
TUS es su relación con la construcción de los vínculos.
Una manera de entender los vínculos del ser humano es la siguiente:
Necesidad de apego. El apego es el vínculo que se construye con el cui-

dador primario. Los mamíferos buscamos proximidad para ser cuidados,
esto ocurre en todos los mamíferos, sin esto, no se sobrevive. Por otro
lado, es importante comprender que los cambios neuroquímicos que se
experimentan en el vínculo (sensación de bienestar, analgesia, euforia
etc.), también se experimentan en el consumo de sustancias. Entonces,
¿qué es lo que ocurre, cuando hay exceso de estrés, trauma o eventos
adversos en el desarrollo? Desde esta lógica, cuando se consume de ma-
nera desregulada, aquellos sujetos que han tenido un apego no seguro
o problemático logran sentir una sensación de bienestar o de anestesia
emocional que no habían logrado sentir nunca antes.
Se hace primordial comprender que la necesidad de apego no es
negociable, es decir, es primordial, necesaria y primaria para sobrevivir.
Necesidad de autenticidad. Esta necesidad puede ser comprendida,

como la sensación de estar conectado con uno mismo, con nuestros sen-
timientos y funcionar de acuerdo a eso.
La pregunta es: ¿qué pasa si la autenticidad amenaza los vínculos
de apego?; Entendiendo por autenticidad el desarrollo de ciertas diná-
micas relacionales que impiden el desarrollo de la identidad del suje-
to. Por ejemplo, una niña no quiere quedarse a los talleres deportivos
“optativos” en el colegio, a jugar hockey, igual como lo hizo su madre y

su padre. Por otro lado, ella nota que sus padres sí quieren que se quede
porque esto podría ser positivo para ella. Ella se frustra y llora. Sus figu-
ras de apego no saben cómo lidiar con esta frustración y finalmente la
terminan obligando a asistir. Cuando la chica está en esa tarde deportiva
no lo pasa bien y se siente frustrada, ya que sus compañeras corren más
rápido que ella y son más hábiles. Cuando llega a su casa su madre le
pregunta cómo le fue. Ella, después de pensarlo, responde: “Bien, me
encantó”. Entonces ella decide acceder y quedarse a jugar hockey. ¿Qué
es lo que sucede acá? La chica sacrifica lo que ella desea por satisfacer
las expectativas de sus figuras de apego. En otras palabras, sacrificará su
autenticidad para mantenerse vinculada y apegada. Si esta desconexión/
disociación se rigidiza y cronifica en su vida, terminará por preguntarse
“¿Quién soy y para qué es esta vida?”, desconectada de quien ella real-
mente es. Este trágico conflicto entre autenticidad y apego nos lleva a
comprender lo que es el trauma.
El trauma no es un hecho específico, “objetivo”, eso que denomina-
mos “evento traumático o eventos adversos” (por ejemplo, abuso, divor-
cio, muertes, etc.). Más bien, el trauma debe ser comprendido como la
construcción interna, subjetiva de ese evento. El efecto del trauma en el
desarrollo es la instalación de una visión negativa y desconectada del self;
se produce una disociación entre las emociones, del cuerpo y del pre-
sente. En este sentido, podemos entender el desarrollo de una adicción
como una forma de mantenerse desconectado y responder al trauma.
Entonces, la recuperación de las adicciones y el tratamiento estarían
orientados a reencontrarse consigo mismo, a volver a conectarse. ya que
la consecuencia del trauma es una pérdida para el sí mismo.
Automedicación y trauma
Otros autores (Khantzian, 1985) plantean la hipótesis de la automedi-

cación, es decir, las personas adictas están intentando medicarse a ellos
mismos, en base al sufrimiento y dolor que han o están experimentando
en sus vidas (sus traumas). Si bien a corto plazo se logra generar un
alivio, estos esfuerzos suelen ser condenados por las consecuencias de
la automedicación a largo plazo, que causa mayor dolor emocional y
deterioro funcional.
El modelo de tratamiento informado por el trauma (Marcellus, 2014)
Este modelo postula que hay ocasiones en las que evaluamos adicciones
y no consideramos los entornos traumáticos de las personas. Muchas
veces, los pacientes están consumiendo por motivos relacionados con
entornos hostiles, estresantes y abusivos. Se ha comprobado que existe
una fuerte correlación entre TUS, trauma y adversos tempranos y esto,
sin duda, debe estar muy presente en el diagnóstico y tratamiento que
planifiquen los tratantes. Estudios epidemiológicos nacionales e inter-
nacionales muestran que la adversidad temprana da cuenta de alrededor
del 2/3 del riesgo atribuible de adicción a las drogas ilícitas.
El modelo postula la perspectiva de las “4 R”, como elementos
necesarios para crear un cambio cultural:
X Darse cuenta de la prevalencia del trauma (Realizing).

X Reconocer cómo el trauma afecta a todos los individuos involu-
crados en la comunidad (clientes, familias y miembros del equipo
de salud).
X Responder poniendo en práctica estos conocimientos.
X Resistir activamente retraumatización.
10. Estigma en salud mental y adicciones
El estigma respecto de las problemáticas de salud mental es un tema re-

levante en Latinoamérica y en Chile. Consiste en tener una actitud ne-
gativa respecto de las personas que enfrentan una enfermedad de salud
mental, lo que repercute en la calidad de atención, disponibilidad de los
equipos profesionales y por ende en el tratamiento recibido. El término
hace referencia a un conjunto de actitudes, habitualmente negativas, que
un grupo social mantiene con otros grupos minoritarios en virtud de
que estos presentan algún tipo de rasgo diferencial o “marca” que permi-
te identificarlos. Estas actitudes suelen ocasionar posturas discriminato-
rias e ideologías sustentadas en prejuicios y exageraciones que impiden
la adecuada utilización de los dispositivos de salud comunitarios
Según un estudio reciente realizado en nuestra región (Medellín,
Colombia) respecto del estigma de los trastornos mentales en atención
primaria, se reportó que aquellas enfermedades con mayor estigma entre
los profesionales eran la esquizofrenia y las adicciones. Los fundamen-

tos para movilizar este tipo de actitudes se basan en movimientos de
carácter cultural que transmiten construcciones ideológicas respecto de
la locura, la discapacidad y el menoscabo (Tirado-Otálvaro et al., 2019).
En el sector primario de salud consideramos que algunos indica-
dores de estigma se relacionan con el aislamiento y la distancia de este
grupo objetivo, como también a la baja especialización, lo que promueve
el burnout de los equipos de salud y un modo de tratamiento en ocasio-
nes rechazante y de aislamiento.
Para evitar este fenómeno se sugiere:
1. Incluir formación para sensibilizar respecto al estigma en los pro-

fesionales de la salud.
2. Formar respecto de diferentes dimensiones de las adicciones fo-
mentando la especialización.
3. Supervisar permanentemente a los equipos y profesionales de la
salud mental general y de atención primaria.
11. Trastorno por juegos de internet
Las sustancias químicas no son las únicas que pueden operar como
estímulos reforzadores y desadaptativos en el sistema de motivación y
recompensa. También tienen la misma propiedad las apuestas, las com-
pras, las redes sociales, la pornografía y los videojuegos. Estos estímulos
pueden desencadenar un patrón emocional y conductual adictivo. Al
igual que las adicciones químicas, este patrón estimula la activación en
el cerebro del estriado dorsal por vías dopaminérgicas. A mayor tiempo
de uso, más permanentes serán los cambios neuroplásticos de los circui-
tos involucrados.
El Trastorno por juegos en internet (TJI) está incluido en la sec-
ción III del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) y en el
Trastorno por juego del CIE-11 (World Health Organization, 2018).
De acuerdo con el DSM-5 el diagnóstico implica “el uso recurren-
te y persistente de internet para involucrarse en juegos, conlleva deterio-
ro del funcionamiento y angustia significativos por al menos 12 meses”.
Deben cumplirse al menos cinco criterios que incluyen preocupación
por jugar, síntomas de abstinencia (ansiedad, depresión o irritabilidad si
algo les impide jugar), tolerancia (gastar cada vez más tiempo jugando),
pérdida de control, pérdida de otros intereses, uso a pesar de conse-
cuencias negativas, engaños a otros sobre el tiempo de juego, alteración
del ánimo y deterioro de relaciones, trabajo y otras áreas del funciona-
miento general.
Los factores de riesgo incluyen ser hombre joven, perteneciente a
familias de ingresos altos, pasar mucho tiempo en línea, tener rasgos de
impulsividad y neuroticismo y síntomas comórbidos cómo depresión
y ansiedad.
Las consecuencias de tener un TJI incluyen un deterioro de las
relaciones interpersonales en “la vida real”, abandono de otros intereses
y pasatiempos, menor rendimiento académico o laboral, alteraciones en
el sueño, agresión y hostilidad, alteración de las habilidades de afronta-
miento, menor bienestar y mayor sentimiento de soledad.
Se puede concebir el uso de internet como una estrategia de dis-
tracción externa para lograr regulación emocional, aunque esto por sí
solo no sea algo negativo. Para determinar si la estrategia es desadap-
tativa debe considerarse el grado de flexibilidad con que se aplica y los
contextos en que se utiliza. Por ejemplo, si es usado como distracción
por un tiempo razonable y junto con un rango mayor de actividades, por
ejemplo, actividades deportivas y sociales.
El abordaje psicoterapéutico incluye, al igual que en adicciones
químicas, el desarrollo de la motivación al cambio, el generar acuerdos
en torno a objetivos de cambio conductual, la prevención de recaídas,
la promoción de actividades variadas y no adictivas y el desarrollo de
habilidades de afrontamiento.
Las intervenciones con mayor evidencia de efectividad son las
técnicas cognitivo conductuales con foco en la identificación de los
síntomas, el control de los impulsos, los problemas de comunicación
interpersonal y la relación con pares y con los padres si se trata de ado-
lescentes, además del trabajo en factores adicionales como los problemas
familiares y laborales y el desarrollo del proyecto vital.
El tratamiento también se beneficiará de la inclusión familiar para
proveer de apoyo, mejorar la comunicación y promover la cohesión
familiar.
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Demencia 371
Demencia
13
Andrea Slachevsky 1,4 | Teresita Ramos 1,5
Loreto Olavarría 1,6,7 | Tomás León 1,8
Alejandra Pinto 1 | Mónica Nivelo 9
Daniel Jiménez 10
1
Unidad de Memoria, Centro de Memoria y Neuropsiquiatría
(CMYN), Servicio de Neurología, Hospital del Salvador y
2
Centro Gerociencias, Salud Mental y Metabolismo (GERO)
3
Laboratorio de Neuropsicología y Neurociencias
Clínicas (LANNEC), Programa de Fisiopatología - ICBM,
Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente y
Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
4
Servicio de Neurología, Departamento de Medicina, Clínica
Alemana - Universidad del Desarrollo
5
Departamento de Neurología, Facultad de Medicina,
Universidad Finis Terrae
6
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile
7
Latin American Brain Health Institute (BrainLat),
Universidad Adolfo Ibañez
8
Global Brain Health Institute (GBHI)
9
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina,
10
Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile
Demencia 373
Las demencias en APS: Caso clínico de un Centro de Salud Familiar

(CESFAM) de Santiago
La Sra. Oriana, de 91 años, consultó en CESFAM acompañada por Lu-

cía, su hija y cuidadora, por presentar desde hace algunos meses conduc-
tas disruptivas que se han exacerbado en intensidad y frecuencia en las
últimas semanas. La hija refiere que presenta alucinaciones, irritabilidad
y agresividad que aumenta cuando se le restringen actividades. Consul-
taron hace dos años en el sistema privado de salud por dificultades en la
ejecución de tareas en el hogar: solía dejar el gas de la cocina abierto, tenía
errores de juicio, abría la puerta a desconocidos y presentaba un trastorno
del ciclo sueño-vigilia. Además, durante las noches se despertaba a hacer
aseo, produciendo mucha alteración en el diario vivir de la familia. Desde
entonces, han observado un deterioro progresivo. Se realiza visita domici-
liaria para evaluar ingreso al programa GES Alzheimer y otras demencias.
En dicha visita se evalúa a la Sra. Oriana, con los siguientes hallazgos.
Biomédico
X Diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer en el sistema privado

de salud hace dos años.
X Otros diagnósticos: Hipoacusia-HTA-Dislipidemia
X Presenta alteraciones sensoriales a nivel visual y auditivo; sin em-
bargo, no utiliza ningún tipo de ayudas técnicas.
X Respecto al tratamiento farmacológico actual, solo toma quetia-
pina indicada con dosis 25mg 0-0-1. En control anterior el mé-
dico tratante autorizó aumentar la dosis a 25 mg. 0-0-2. Además,
tiene indicadoenalapril y atorvastatina las cuales no administra

actualmente.
Mental
X Cognitivo: obtiene 5/10 en Escala Pfeiffer o Short Portable Mental

Status Questionnaire (Pfeiffer, 1975), lo cual sugiere “deterioro cog-
nitivo moderado”. Desorientada en tiempo y espacio, logra seguir
instrucciones simples, arma frases pero no puede seguir una con-
versación coherente.
X Emocional/afectivo: se observa de buen ánimo, con energía y coo-
peradora durante la evaluación, sin antecedentes de episodios de-
presivos, sin embargo, según lo referido por su hija “es muy llevada
de sus ideas” y, cuando no se hace lo que ella quiere, se irrita con
facilidad y, en ocasiones, tiene actitudes agresivas.
Funcional
X Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas: se aplica pauta de

evaluación Barthel, en la cual obtiene un puntaje de 55/100 lo cual
indica “dependencia moderada”. Destaca marcha independiente y
funcional dentro del hogar, se alimenta por sí sola y puede vestir-
se; sin embargo, no logra vestirse de forma adecuada; cuando lo
hace sola, necesita ayuda física o verbal en área de higiene menor,
dependiente en higiene mayor y usa pañales, ya que no controla
esfínteres.
X AVD instrumentales: evaluado a través de Cuestionario de Funcio-
nalidad de Pfeffer (Pfeffer et al., 1982) el cual indica dependencia
total en todas estas actividades.
Social
X Vive en casa propia de un piso, con tres dormitorios, uno de ellos no

habitable por acumulación de ropa y otros objetos; un baño, cocina
y living-comedor en el cual se encuentra una cama de 1,5 lazas en
Demencia 375
la cual duerme. Servicios básicos completos: agua potable, luz, gas,

calefón, que actualmente paga la hija Lucía con ingresos de la pen-
sión de la Sra. Oriana ($150.000). Buena iluminación y ventilación.
X En relación con antecedentes familiares, la Sra. Oriana vive sola
con su bisnieto Carlos, quien tiene consumo problemático de OH
según lo referido por su hija Lucía (abuela de Carlos). Si bien Car-
los se encuentra en el hogar al momento de realizar la visita do-
miciliaria, no tiene ningún tipo de contacto con las evaluadoras
(Lucía refiere que se esconde por su problema con OH). Lucía
tiene que ir esporádicamente a quedarse con su madre ya que nadie
más se hace cargo, teniendo que dejar su hogar por 5- 10 días.
Según la escala de carga del cuidador de Zarit (Zarit et al., 1980), apli-
cada a Sra. Lucía, obtiene un puntaje de 47 puntos que indicaría so-
brecarga (no intensa). Sin embargo, se observa y refiere que está muy
sobrecargada con la situación, no solo por los cuidados de su madre, sino
también por la situación de su nieto.
La historia de la Sra. Oriana representa un caso bastante para-
digmático en términos del diagnóstico y atención de personas con de-
mencias. Es relativamente frecuente que los problemas de memoria se
normalicen en el adulto mayor, considerándose como algo normal del
envejecimiento (Phillips et al., 2011; Speechly et al., 2008). Esto, habi-
tualmente, lleva a que la primera consulta sea más bien tardía, cuando el
impacto del trastorno cognitivo produce mayor dependencia, comien-
zan a aparecer los síntomas neuropsiquiátricos y, en consecuencia, existe
ya un alto nivel de sobrecarga en el cuidador principal, quien no ha
tenido acceso a psicoeducación respecto de la enfermedad.
Adicionalmente, una persona mayor con deterioro cognitivo está en
una situación de mayor vulnerabilidad y no siempre se encuentra en el
entorno idóneo que permita plantear intervenciones desde el equipo de
salud. En esta viñeta se describe una realidad que frecuentemente nos toca
enfrentar como clínicos y que exige de la acción de múltiples actores para
poder generar intervenciones eficaces. La complejidad de las demencias
se da tanto desde el desafío diagnóstico hasta las alternativas terapéuticas,
pero no está exento de problemáticas psicosociales tales como la disponi-
bilidad de los cuidados, dificultades económicas e, incluso, legales.
El presente capítulo no aspira a responder integralmente a las pre-
guntas que surgen cuando nos enfrentamos a casos complejos, pero sí a
entregar estrategias tanto para el proceso diagnóstico como post-diag-

nóstico, mencionando los dispositivos y recursos disponibles en la red
pública de salud.
En la primera sección del capítulo daremos el marco teórico actual
tanto de la conceptualización de las demencias y sus subtipos, como de
algunos términos que, aunque relacionados, debemos saber diferenciar
claramente. Posteriormente, nos referiremos al proceso diagnóstico en
atención primaria, con sus fortalezas y limitaciones, para luego dar paso
al trabajo que se debe emprender, posterior al diagnóstico, con inter-
venciones tanto farmacológicas como no farmacológicas. Finalmente,
dedicaremos algunas palabras a la necesidad de mantener la continuidad
de los cuidados, incluyendo las etapas finales de la enfermedad.
1. Definición, clasificación e importancia de las demencias
1.1 Definición e importancia
La demencia —o trastorno neurocognitivo mayor, según la nueva no-

menclatura del DSM-5— es un síndrome clínico adquirido, causado
por una disfunción cerebral reversible o irreversible. Se caracteriza por
el deterioro de las funciones cognitivas, frecuentemente asociado a tras-
tornos psicológicos y de la conducta, y, en ocasiones, a síntomas motores,
todo lo que conlleva a un trastorno de la funcionalidad o dificultad para
realizar las actividades de la vida diaria (Custodio et al., 2020).
Se plantea el diagnóstico de demencia cuando el trastorno cogniti-
vo conlleva a trastorno de la funcionalidad que interfiere con la capaci-
dad de desenvolverse de manera independiente.
En las primeras etapas se evidencia en actividades complejas de la
vida diaria, como el trabajo, el uso de medios de locomoción, gestión del
dinero, actividades de alta carga cognitiva y, en etapas más avanzadas, en
actividades más básicas como el autocuidado, la movilidad dentro del
hogar o el control de esfínteres (Custodio et al., 2020).
Es importante puntualizar que las demencias son un síndrome clíni-
co que puede ser causado por múltiples enfermedades que afectan el cere-
bro, algunas de ellas reversibles (Slachevsky et al., 2022). Por este motivo,
el estudio clínico de las demencias debe considerar siempre la búsqueda
de posibles causas reversibles que expliquen el cuadro actual, que puedan
Demencia 377
ser causa directa del trastorno, o tener un rol contributivo al mismo. Uno
de los mayores avances en las últimas décadas ha sido la caracterización
de diferentes tipos clínicos de demencia, junto a la identificación de los
mecanismos etiopatogénicos causantes del síndrome demencial.
1.1.1 Epidemiología; una prioridad de salud pública
La prevalencia de las demencias en Latinoamérica es similar a la infor-

mada en países de ingresos altos (Custodio et al., 2017): entre el 5,5 %
y 7 %, con una prevalencia estandarizada de 8,5 % (Nitrini et al., 2009).
Sin embargo, muchos países de Latinoamérica no están representados
en estas estadísticas, por lo que la prevalencia de demencia podría estar
subestimada (Parra et al., 2018). En los estudios realizados se evidencia
que la prevalencia de la demencia se incrementa con la edad; llega a
duplicarse cada 5 años a partir de los 65 años de edad (de 1,2 % en el
grupo de 60 a 64 años a 39,9 % en el grupo de 90 a 94 años) y, además,
suele duplicarse el número de casos en el sexo femenino (Nitrini et al.,
2009; Parra et al., 2018).
En Chile, se estima que el 1 % de la población total del país pre-
senta algún tipo de demencia, predominando en las edades más avanza-
das de la vida. La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 reportó que
10,4 % de los adultos mayores presentan un deterioro cognitivo y 4,5 %
de adultos mayores presenta deterioro cognitivo asociado a discapaci-
dad, que alcanza a 16 % en los de 80 años y más. Como en otros pro-
blemas de salud, la mayor prevalencia de demencia se ubica en niveles
socioculturales bajos y en población rural, los que constituyen determi-
nantes sociales de esta condición de salud (Vergara et al., 2022).
Las demencias se asocian a discapacidad, dependencia y morbi-
mortalidad. Entre los años 1990 y 2010, presentaron un incremento de
200 % de vida perdidos por muerte prematura, constituyendo la primera
causa de discapacidad en los adultos mayores (Zitko et al., 2020).
1.2 Terminología y clasificación de las demencias
La definición de un trastorno demencial se compone de dos elementos:

i) el diagnóstico de un síndrome demencial y ii) el diagnóstico de la
etiología o causa de las demencias que constituyen la base para clasi-

ficarlas en el CIE 11, por ejemplo, demencia por enfermedad de Al-
zheimer, demencia vascular, demencia frontotemporal o demencia de
etiología no especificada.
En la tabla 1 presentamos un glosario de algunos de los principales
términos usados en el campo. Se recomienda fuertemente evitar el uso
de términos obsoletos para referirse a las demencias, como demencia
“senil” y “presenil” (ver cuadro 1).
La mayoría de las definiciones y criterios diagnósticos de las de-
mencias consideran los siguientes elementos:
i. La persona afectada experimenta un deterioro cognitivo significa-

tivo que constituye un cambio comparado con su nivel de funcio-
namiento previo, diferenciándose de la discapacidad intelectual.
ii. El deterioro cognitivo puede afectar diferentes funciones cogni-
tivas, las cuales se asocian con una disfunción de distintas redes
neuronales: atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y
memoria, lenguaje, habilidades perceptuales motoras y cognición
social.
iii. El deterioro cognitivo interfiere progresivamente con la capacidad
de desarrollar de manera independiente las actividades de la vida
diaria. Usualmente, en estadios iniciales de la demencia, se afectan
las actividades más complejas como el trabajo y/o las actividades
sociales y/o las relaciones interpersonales. En estadios tardíos de
la demencia se comprometen actividades de menor complejidad,
como las de autocuidado (Knopman, Boeve y Petersen, 2003;
Trimble, 1996). La persona con demencia (PcD) va a requerir del
apoyo de terceros en sus actividades habituales, y no pueden des-
empeñar una vida independiente.
iv. El deterioro cognitivo se sospecha a través de la historia clínica y
los antecedentes del paciente y su examen físico, pero su existencia
debe confirmarse con pruebas cognitivas estandarizadas breves y/o
con evaluación neuropsicológica exhaustiva.
v. Los trastornos cognitivos no están presentes exclusivamente du-
rante un episodio confusional agudo y no están causados por algún
trastorno psiquiátrico (Slachevsky et al, 2019: Knopman et. Al,
2003).
Demencia 379
Tabla 1 GLOSARIO
Queja subjetiva de memoria Persona que refiere tener la percepción

fallas en su memoria, pero sin que exista una
alteración objetivable en las capacidades cog-
nitivas establecidas mediante una evaluación
neuropsicológica. (S. L. Warren et al., 2022)
(Parfenov et al., 2020)
Trastorno neurocognitivo Cuadro caracterizado por un declive cogni-
menor (deterioro cognitivo tivo o conductual objetivables en la neurop-
leve) sicología, pero con escaso compromiso en
funcionalidad, pudiendo mantener su inde-
pendencia para actividades de la vida diaria.
(Anderson, 2019)
Trastorno neurocognitivo Evidencia de un declive significativo en uno
mayor (deterioro cognitivo o más dominios cognitivos, respecto a un
mayor o demencia) nivel previo, evidenciable en la neuropsico-
logía y que comprometen su funcionalidad,
impidiendo que mantenga su independencia
para actividades de la vida diaria. Este dete-
rioro cognitivo no ocurre en el contexto de un
delirium y no es explicable de forma primaria
por otra enfermedad mental, por ejemplo,
depresión mayor o esquizofrenia.
Delirium Síndrome caracterizado por la alteración de
la conciencia y la cognición con capacidad
reducida para enfocar, mantener o cambiar la
atención, tiene un curso agudo o subagudo
fluctuante y puede acompañarse de altera-
ciones psicomotoras y del comportamiento
como hiperactividad o hipoactividad.
Se da en contexto de una causa médica
potencialmente fatal y reversible por lo que
constituye una emergencia neurológica. (Ra-
mírez Echeverría et al., 2022)
Síntomas psicológicos y con- Grupo variado de síntomas no cognitivos
ductuales de las demencias como: agitación, depresión, apatía, delirios,
(SPCD) alucinaciones y trastornos del sueño. Presen-
tes en la gran mayoría de los cuadros de de-
mencia en algún momento de su evolución.
Estos síntomas tienen graves consecuencias
para los pacientes y sus cuidadores, como un
mayor deterioro en las actividades vida diaria,
peor calidad de vida, institucionalización más
temprana, y mayor sobrecarga del cuidador.
(Ismail et al., 2016)
Autovalencia Capacidad de realizar todas las actividades
personales, tanto avanzadas como instru-
mentales y básicas de la vida diaria, de mane-
ra independiente y sin ayuda.
Actividades básicas de la Actividades cotidianas muy ligadas a la

vida diaria sobrevivencia del sujeto, tales como comer,
movilizarse, ir al baño. En la demencia tipo
Alzheimer, se afectan en etapas moderadas a
severas de la enfermedad.
Actividades instrumentales Actividades cotidianas de mayor complejidad
de la vida diaria que las básicas, toda vez que tienen un mayor
componente cognitivo, tales como la ingesta
de medicamentos, administración de finan-
zas, uso de transporte, compras, entre otros.
Se afectan en etapas leves a moderadas de la
enfermedad.
Actividades avanzadas de la Actividades cotidianas de mayor complejidad
vida diaria que las instrumentales, con un alto compo-
nente cognitivo para su desarrollo. Ejemplo:
trabajar, participar en actividades recreativas,
navegar en internet. Se afectan en etapas
iniciales de la enfermedad,
Autonomía Facultad de la persona para tomar decisiones
debidamente informadas.
Diagnóstico preclínico Diagnóstico de una enfermedad, usualmente
a través de biomarcadores, previo a que se
presenten síntomas de la misma. (Dubois et
al., 2016)
Diagnóstico precoz Diagnóstico de una enfermedad al momento
que se presentan síntomas leves e iniciales.
Pruebas cognitivas de Aplicación de instrumentos de estudio
screening breves, de fácil administración que permiten
discriminar de manera rápida el deterioro
cognitivo. Usualmente con alta sensibilidad.
En demencia los más usados son el Mini
mental y el test de MOCA. (ver (Henríquez et
al., 2020; Torralva et al., 2020)
Estudio neuropsicológico Aplicación de instrumentos y baterías
neuropsicológicas que evalúan de manera
acabada las funciones cognitivas (cualitativa
y cuantitativamente), usualmente con varios
instrumentos por cada función. La adminis-
tración de este tipo de evaluación se realiza
por un profesional altamente entrenado.
Diagnóstico etiológico Diagnóstico de la patología causante del tras-
torno demencial.
Demencia 381
En el 2013 el DSM-5 sugiere la introducción del término Trastorno

Neurocognitivo Mayor (tabla 2), principalmente para evitar el estigma
asociado al concepto de “demencia”. No obstante, dado que es un tér-
mino que se sigue usando ampliamente de forma general en la literatu-
ra, investigación científica y por distintas sociedades internacionales, en
este capítulo nos referiremos a ambos términos de forma indistinta para
facilitar su comprensión.
Cuadro 1 TERMINOLOGÍA OBSOLETA EN RELACIÓN CON

LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS DEMENCIAS.
¡USTED NO LO DIGA!
Los términos demencia “senil” y “presenil” qué dividen las demencias en

función de su edad de aparición, carecen de base científica y son fuente de
estigma asociado al envejecimiento.
Si bien las demencias son significativamente más frecuentes en personas

de edad avanzada, afectan también a personas más jóvenes y no son una
consecuencia inevitable del envejecimiento. No existe una “demencia senil”,
sino demencias causadas por enfermedades específicas, cuya prevalencia
varía en función de la edad de aparición.
Tabla 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO NEUROCOGNITIVO

MAYOR DSM 5
(adaptado de American Psychiatric Association (2013)
A. Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de

mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivos (aprendizaje
y memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, atención, cognición social etc.)
referidos:
1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con

respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas.
2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño
en los tests del rango de dos o más desviaciones estándares por debajo
de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o ante una
evaluación clínica equivalente.
B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia

(p. ej., requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida
diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
delirium.
D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la pre-
sencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia).
Adaptado de American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association, 2013.
1.3 Los diferentes tipos de demencias
Actualmente la demencia se clasifica según tres dimensiones: etiopato-

genia, topografía lesional y fenotipo clínico (ver tabla 3).
1.3.1 Respecto a la etiopatogenia, las demencias se pueden

diferenciar en:
i. Demencias neurodegenerativas: causadas por trastorno primario

del sistema nervioso central, que se produce por la acumulación de
proteínas específicas en distintas regiones y redes neuronales que
tienen como consecuencia la hipofunción y pérdida sináptica-neu-
ronal debido a alteraciones del metabolismo neuronal. Encontra-
mos como principales exponentes la Demencia por Enfermedad
de Alzheimer, la Demencia Frontotemporal y la Demencia por
Cuerpos de Lewy y la asociada a Enfermedad de Parkinson.
ii. Demencias vasculares: causadas por distintos tipos de lesiones
cerebrovasculares isquémica o hemorrágicas, estas lesiones pue-
den ser múltiples, únicas en sitio estratégico o por enfermedad de
pequeño vaso, las cuales se pueden evidenciar en la neuroimagen
y/o al examen físico. Debe existir relación temporal entre demen-
cia-lesión, excepto en la demencia vascular subcortical (enferme-
dad de pequeño vaso) en la que es difícil establecer esta correlación
temporal.
iii. Demencias secundarias: causadas por procesos patológicos sisté-
micos o intracerebrales de etiología definida: hipotiroidismo, dé-
ficit de vitamina B12, tumores o infecciones del sistema nervioso
central entre otros.
En los últimos años, diferentes estudios neuropatológicos han mostrado

que la coexistencia de patologías explica un porcentaje muy importan-
te de las demencias, sobre todo en poblaciones de mayor edad (Ha-
chinski y Sposato, 2013; Toledo, et al. 2013), por lo que se ha acuñado
el término de demencia de etiología mixta en la que coexisten causas
neurodegenerativas con componente vascular. Hay cada vez más evi-
dencia de factores de riesgo compartidos entre la enfermedad cerebro-
vascular y las demencias neurodegenerativas.(Nordestgaard et al., 2022;
Demencia 383
Serrano-Pozo & Growdon, 2019) Es importante reconocer la super-

posición de factores de riesgos entre las demencias neurodegenerativas,
vasculares o mixtas para fomentar la prevención de estos cuadros y el
manejo de causas potencialmente reversibles en este tipo de trastornos.
Es importante, además, considerar las comorbilidades, ya que la
prevalencia de enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, hi-
poacusia, trastornos de la visión o depresión en PcD es alta y puede
afectar el curso clínico de la demencia o constituir un factor de riesgo
(Brewster et al., 2022; Bunn et al., 2014; Deal & Rojas, 2022; Vergara
et al., 2022). Si volvemos a reflexionar sobre el caso de la Sra. Oriana,
vemos que ella tiene dificultades sensoriales importantes y no compen-
sadas, además de otras comorbilidades, las que han constituido para ella
un mayor factor de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo. Sobre el
manejo de la comorbilidad nos referiremos con más detalle en la sec-
ción 3.
1.3.2 Respecto a la topografía lesional, podemos encontrar:
i. Demencias corticales, que se caracterizan por alteraciones cogni-

tivas propias de un compromiso de la corteza de asociación y/o
el sistema límbico temporal medial, donde clínicamente vemos
elementos como afasia, apraxia, agnosia, acalculia, alteración de
memoria y aprendizaje, siendo típicas de entidades como la Enfer-
medad de Alzheimer y la Demencia Frontotemporal, con perfiles
cognitivos de presentación clínica que pueden variar según el tipo
de demencia.
ii. Demencias subcorticales en las que hay alteraciones cognitivas por
compromiso de las conexiones entre la corteza frontal, los ganglios
basales y las estructuras talámicas, encontrando trastornos del mo-
vimiento, disartria, alteración visuoespacial, enlentecimiento psi-
comotor, apatía, característico de cuadros como la Enfermedad de
Parkinson, Parálisis supranuclear progresiva, Demencia vascular,
Demencia por VIH y neurosífilis.
iii. Demencias cortico-subcorticales, con elementos de ambos gru-
pos, como en la Demencia por cuerpos de Lewy y Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob.
1.3.3 En relación al fenotipo clínico, las demencias en general, y más aún

las demencias por enfermedades neurodegenerativas, pueden presentar-
se con síndromes muy heterogéneos. En el caso de las demencias por
enfermedades neurodegenerativas, la afectación específica de una red o
sistema neuronal (Mesulam, 2000; Muñoz, Slachevsky y López, 2016) a
partir de la alteración de una determinada proteína, va a producir cier-
tos síntomas cognitivos, psicológicos, conductuales y/o motores carac-
terísticos de cada tipo de patología. Estos fenotipos clínicos se pueden
clasificar según su forma de presentación inicial y perfil evolutivo. lo
que dificulta su reconocimiento por médicos no especialistas (Slache-
vsky, 2019).
Tabla 3 CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS SEGÚN FENOTIPO CLÍNICO
Fenotipo clínico Criterio

Trastornos cognitivos • Demencia con predominio de alteración de la
memoria episódica como en la enfermedad
de Alzheimer típica.
• Demencia con predominio de alteración de la
memoria semántica: Demencia semántica.
• Demencias con predominio de alteraciones
del lenguaje como en las afasias primarias
progresivas y sus variantes: i. no fluente o
agramatical, ii. variante semántica, iii. variante
logopénica.
• Demencias con alteración de la visopercep-
ción como en la atrofia cortical posterior.
Trastornos • Variante conductual de la demencia
neuropsiquiátricos frontotemporal.
• Variante conductual en la enfermedad de
Alzheimer.
Trastornos motores de • Demencia por cuerpos de Lewy.
tipo extrapiramidal (bra- • Demencia en la enfermedad de Parkinson.
dicinesia, rigidez, trastor- • Parálisis supranuclear progresiva.
no de la marcha) • Degeneración corticobasal.
Signos neurológicos • Demencia vascular.

focales
Perfil evolutivo • Demencia de instalación aguda.
• Demencia rápidamente progresiva.
- Demencia de instalación crónica.
Demencia 385
El diagnóstico de las demencias puede darse en el nivel de atención

primaria, siempre que el personal de salud haya sido debidamente capa-
citado. En el siguiente apartado discutiremos acerca del proceso diag-
nóstico en el contexto de atención primaria, considerando sus fortalezas
y limitaciones, a la vez que propondremos algunos criterios clínicos para
considerar la derivación a nivel de especialidad.
2. Diagnóstico de demencia en la Atención Primaria
A pesar del avance en la identificación de numerosos biomarcadores,

el diagnóstico de un trastorno demencial sigue siendo eminentemen-
te clínico y, si bien no contamos con datos nacionales, se puede esti-
mar qué, tal como lo reportado a nivel mundial, existe una alta tasa
de subdiagnóstico y retardo en el diagnóstico (Alzheimer’s Disease In-
ternational & McGill University, 2021; Custodio et al., 2017). Existen
diferentes razones que pueden explicar las dificultades a las que nos
podemos enfrentar al realizar un diagnóstico de demencia en el con-
texto de la atención primaria. El diagnóstico requiere un alto grado de
sospecha, especialmente en pacientes con cuadros atípicos y/o pacientes
jóvenes (Tsoukra et al., 2022). Previo a presentar elementos clínicos que
aportan al diagnóstico, mencionaremos brevemente las barreras, ya que
mejorar el acceso al diagnóstico implica no solo la experiencia clínica
del tratante, sino el facilitar las condiciones contextuales de los equipos
de salud. Las barreras se dividen en cuatro grandes categorías (Ibañez
et al., 2020): i) relacionadas a la población general y paciente/cuidador,
como el edadismo; ii) relacionadas a los sistemas de salud (es impor-
tante considerar el contexto de atención primaria, donde el tiempo de
atención por paciente es acotado, los recursos humanos escasos, a la vez
que existe una alta rotación de personal médico); iii) relacionadas a las
demencias tales como su instalación gradual y la heterogeneidad clínica
de las mismas que dificultan su identificación; y iv) relacionadas al pro-
fesional médico entre los cuales están, iv/a) la falta de conocimiento en
demencias; iv/b) barreras al anuncio del diagnóstico, asociado al estigma
negativo del diagnóstico, y iv/c) nihilismo terapéutico que, en parte, se
explica al pensar que —porque no existen fármacos que reviertan los
síntomas de las demencias o eviten la progresión de las demencias— no
existe beneficio alguno con los tratamientos actualmente disponibles,
principalmente de tipo no farmacológicos (Alzheimer’s Disease Inter-

national & McGill University, 2021; Custodio et al., 2017).
Describiremos brevemente el abordaje clínico de una persona que
consulta por demencia o en quien se plantea la sospecha de una demen-
cia durante el proceso de atención. Diagnosticar una demencia presenta
ciertas complejidades, en gran parte porque una consulta por una queja
de memoria u otra dificultad cognitiva no necesariamente implica un
trastorno objetivo de las capacidades cognitivas. Se requiere indagar por
la presencia de síntomas que orienten a un trastorno objetivo de las ca-
pacidades cognitivas (ver cuadro 2). Parte de estos síntomas se pueden
recoger con el cuestionario Alzheimer Disease 8 adaptación Chilena
(AD8-Ch). (Muñoz et al., 2010).
Cuadro 2 SÍNTOMAS CLÍNICOS SUGERENTES DE UN TRASTORNO
DEMENCIAL REPORTADO EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
(adaptado de Torralva et al. 2020) (Torralva et al., 2020)
Síntomas sugerentes de un trastorno cognitivo y conductual asociado a

una consulta por queja de memoria
1. Trastorno de memoria (olvida dónde deja las cosas, recados, conversacio-

nes, olvido de episodios completos).
2. Dificultades para realizar tareas habituales (conducir auto, gestión del
dinero, toma de medicamentos, citas, cocinar, manejar dinero).
3. Confusión frente a imprevistos.
4. Problemas del lenguaje (dificultad para encontrar las palabras, nominar,
entender conversaciones).
5. Desorientación en el tiempo y espacio (problemas con las fechas, se pier-
de en lugares poco conocidos).
6. Juicio disminuido.
7. Problemas con el pensamiento abstracto, tendencia a ser concreto.
8. Traspapelar cosas (objetos en lugares equivocados).
9. Cambios conductuales y de humor (irritabilidad, agresividad, falta de
iniciativa).
10. Cambios de personalidad.
11. Pérdida de iniciativa y disminución de la participación (apatía).
12. Dificultades para desenvolverse por sí solo. Por ejemplo, los cercanos no
se sienten seguros de dejar al paciente sin compañía. Puede orientar la
pregunta de Bergman-Paris (Laguë et al., 2018): “Considerando que no
hay otros familiares o amigos que pudieran acompañar a (el sujeto en
cuestión) en ese tiempo, ¿cree usted que él/ella estaría seguro/y a salvo
durante su ausencia, así que podría viajar tranquilo/a?”
Síntomas sugerentes de la ausencia de un trastorno cognitivo y conductual

asociado a una consulta por queja de memoria
1. “Signo de ´consultar solo´” puede sugerir la ausencia de un trastorno

cognitivo pero no lo descarta de por sí (Larner, 2009). Existen pacientes
con demencias, incluso en etapa moderada, que preservan la conciencia
Demencia 387
de enfermedad. Deben considerarse también las condiciones sociales y

familiares de cada paciente, que pudiera consultar solo más bien por falta
de red que por causa del trastorno.
2. La queja se refiere a dificultades ocasionales y sin carácter progresivo. Por
ejemplo, se olvida donde dónde dejó las llaves u olvidar que iba a hacer
cuando transita de un espacio a otro en su casa, denominado el “efecto
de la puerta”, o el efecto “tip of the tongue” o tener la palabra en la punta
de la lengua, no logra evocar el nombre de una persona o nombre de un
objeto y recordarlo más tarde.
3. La consulta se gatilla a partir de una mayor conciencia respecto de las
demencias en general. Ejemplo: Tiene un conocido que fue diagnosti-
cado y se preocupó por su salud, o vio un reportaje en la televisión. No
consulta por problemas percibidos por sí mismo o por un otro, sino como
una manera de prevenir.
Ninguno de estos síntomas es patognomónico de un trastorno demen-

cial y los pacientes con sospecha de demencia deben ser evaluados para
descartar otro trastorno médico principalmente mediante diagnósticos
diferenciales.
Adaptado de Torralva, T., Bustin, J., Dorman, G., Roca, M., Carrillo, J., Marenc, V., Manes, F.,
Barria, S., Poblete, A., & Slachevsky, A. (2020). “Evaluación de las demencias”. En Manual
de Buenas Prácticas para el diagnóstico de demencia (pp. 29-73). Edición BID, Fun-
dación INECO.
Otra de las complejidades se explica en relación a que resulta habitual

que las personas con demencia minimicen o, incluso, desconozcan sus
dificultades, y no consulten por sus dificultades. Por lo que, no es raro
que la consulta sea inducida por un tercero, generalmente un familiar de
la PcD, o el profesional de salud levanta la sospecha durante una entre-
vista por otro motivo. En el cuadro 3, presentamos signos que permiten
levantar la sospecha de demencia durante una entrevista clínica.
Cuadro 3 SÍNTOMAS O SIGNOS SOSPECHOSOS DE UN TRASTORNOS

COGNITIVO DURANTE UNA ENTREVISTA CLÍNICA
1. Recuerdos vagos qué se manifiestan en:
• Dificultad para relatar hechos recientes / Duda si información es confia-

ble o no.
• “Mal historiador de antecedentes e historia clínica.
• Minimizar las dificultades.
2. Signo de rotación de la cabeza
• El médico puede observar que el paciente presenta “el signo de girar la

cabeza”: mira a su cuidador cuando se le hace una pregunta sobre ante-
cedentes médicos y toma de medicamentos, por ejemplo.
• Este signo sugiere que la persona no tiene la información y descansa en
el acompañante para responder a preguntas.
Finalmente, otras de las complejidades consiste en que la presen-

tación clínica de las demencias no es homogénea, los trastornos de me-
moria no son siempre el síntoma inicial de las demencias y, más aún, no
necesariamente está afectada la memoria como tiende a pensarse.
En este contexto y para optimizar el diagnóstico la evaluación del
PcD debe realizarse de forma ordenada y metódica siguiendo las reco-
mendaciones detalladas a continuación y el flujograma recomendado en
la figura 1.
Las recomendaciones para la evaluación de una persona con sos-
pecha de demencia consisten en tres componentes con el objetivo de
recoger tres tipos de información: i. Antecedentes clínicos e historia
clínica de parte del consultante e idealmente un informante confiable;
ii. Examen físico y iii. Exámenes complementarios.
1. Componente 1: Entrevista clínica inicial
La entrevista clínica es uno de los pilares del diagnóstico de las demen-

cias. Debe obtenerse una historia acabada, complementada siempre con
la información de terceros que puedan dar información fiable sobre el
paciente, usualmente familiares, haciéndose especial hincapié en:
i. Antecedentes sociales: escolaridad, estado civil, núcleo familiar,

historia laboral.
ii. Antecedentes personales: alteraciones sensoriales como hipoacusia
y trastornos visuales, mórbidos, quirúrgicos, farmacológicos, tóxi-
cos, traumatismos craneoencefálicos, enfermedades de salud mental
y trastornos de neurodesarrollo. En el caso de una consulta por sos-
pecha de demencia se debe indagar de manera muy acuciosa por el
consumo de fármacos e hipoacusia. Los trastornos cognitivos aso-
ciados a la polifarmacia o hipoacusia constituyen uno de los princi-
pales diagnósticos diferenciales qué se deben considerar en el caso
de consulta por demencia. También se debe indagar por posibles
trastornos de salud mental que podrían explicar los trastornos cog-
nitivos, en especial los trastornos depresivos frecuentemente sub-
diagnosticados en adultos mayores (Harman et al., 2002). Si bien
una demencia y un trastorno depresivo pueden coexistir o los tras-
tornos del ánimo pueden ser una de las manifestaciones iniciales de
una demencia, un trastorno depresivo por sí solo puede asociarse
Demencia 389
Figura 1. FLUJOGRAMA PARA LA EVALUACIÓN DE UNA CONSULTA POR

QUEJA DE MEMORIA
(adaptado de Slachevsky et al. 2019)
Consulta por queja de memoria
SEGUIMIENTO
DUDA ¿Existe un problema? NO
Ausencia de trastorno cognitivo
SÍ
Envejecimiento normal “Worried well”
SÍ ¿INICIO AGUDO?
Estudio de síndrome NO Enfermedad del Alzheimer

confusional Demencia frontotemporal
Demencia con cuerpos de Levy
CRÓNICO Demencias vasculares
(instalación insidiosa o Otros
Tratamiento
persistencia de los síntomas)
SÍ
¿Trastorno psiquiátrico?
DEMENCIA
Tratamiento
NO
NO
Analfabetismo NO
¿Deterioro en relación al
Transculturización nivel previo?
Estudio negativo Autovalencia preservada
Deprivación
sociocultural
Retardo mental SÍ
SÍ
Estudio de causas reversible de
Tratamiento Estudio positivo trastorno cognitivo
Deterioro cognitivo leve
Slachevsky A., Parrao T, Oyarzo F, Lillo P. (2019) “Las demencias: historia, concepto, clasifi-
cación y aproximación clínica. Anexo: Planes de demencias en Latinoamérica: presente
y futuro”. En Tratado de Neuropsicología Clínica del Adulto. 2nd edición Eds. Labos E.,
Slachevsky A., Torralva T; Fuentes P., Manes F. Librería Akadia. Buenos Aires, Argentina,
pp. 651-684.
con quejas cognitivas que revierten una vez tratada la depresión por
lo qué se debe indagar dirigidamente por síntomas depresivos fren-
te a una consulta por queja de memoria y tratar la depresión en caso
de duda. Otros de los diagnósticos diferenciales qué se sugiere bus-
car con atención especial son el síndrome de apnea obstructiva o in-
somnio. Se sugiere preguntar por hábitos de sueño, medicación para
dormir, si ronca, si hace apneas, si presenta hipersomnolencia diur-
na, latencia o despertares frecuentes. Al igual que en el caso de los
trastornos depresivos, estos trastornos del sueño pueden coexistir
con las demencias, pero en ocasiones las quejas cognitivas pueden
explicarse casi exclusivamente por estos trastornos o, en su defecto,
su tratamiento tiene implicancias en la evolución de las demencias.
Al igual que con los trastornos depresivos sugerimos, en caso de
duda sobre el diagnóstico, tratar los trastornos del sueño y observar
la evolución de la queja cognitiva antes de emitir un diagnóstico.
Lamentablemente, en el sistema público de salud existen brechas
muy relevantes para acceder a estudios de una apnea de sueño lo
qué limita realizar una adecuada atención de estos trastornos.
iii. Antecedentes familiares especialmente en aquellos casos en los que
se sospecha demencia atípica de inicio temprano.
iv. Características del cuadro clínico que orienten el diagnóstico
como: tiempo de evolución, curso clínico y los tres dominios sin-
tomáticos fundamentales a evaluar, que son: síntomas cognitivos
de inicio, síntomas conductuales y psicológicos y las alteraciones
funcionales. Los síntomas cognitivos a evaluar, entre otros, son:
la presencia de olvidos de eventos recientes, desorientación en
tiempo y espacio, trastornos del habla y del lenguaje (dificultades
de expresión, falta de palabra y de comprensión), dificultades en
la concentración, alteraciones en procedimientos, alteración en la
planificación, reconocimiento de personas y objetos, cálculos, etc.
Los síntomas conductuales y psicológicos que deben considerarse
son, por ejemplo: apatía, ideas delirantes, alucinaciones, agitación,
agresividad, depresión, ansiedad, insomnio, etc. Se recomienda ha-
cer una búsqueda dirigida durante la anamnesis alteraciones con-
ductuales del sueño REM tales como pesadillas muy vívidas, hablar
dormido o moverse durante el sueño, si se ha caído de la cama, ya
que son síntomas que no suelen ser referidos de forma espontánea.
Los trastornos del sueño REM al inicio de un síndrome demencial
Demencia 391
orientan a la demencia por cuerpos de Lewy. La funcionalidad de

la persona se evalúa según la capacidad de realizar las actividades
instrumentales de la vida diaria (p. ej., manejo del dinero, compras,
toma de medicamentos, uso de teléfono, desplazamientos, etc.), las
actividades básicas de la vida diaria (comer, vestirse, bañarse, etc.)
y las actividades avanzadas de la vida diaria (actividades laborales,
actividades recreativas, etc.). Respecto a la funcionalidad se sugiere
preguntar dirigidamente por las actividades instrumentales y bá-
sicas de la vida diaria. Una de las consecuencias del edadismo es
normalizar la incapacidad de realizar actividades instrumentales de
la vida diaria que las personas ejecutaban previamente sin dificul-
tad como el uso de medios de transportes, el recordar las citas, la
toma de medicamentos por sí mismo, la gestión de dineros, lo que
retarda el diagnóstico. Por ejemplo, al preguntar por el manejo del
dinero es frecuente que los familiares reporten qué la persona no
tiene problemas en condiciones en las que solo es capaz de hacer
transacciones menores (comprar) y, en paralelo, ya no le resulta ser
capaz de gestionar sus dineros u olvida realizar pagos. Finalmen-
te, se debe también indagar sobre la presencia de otros síntomas
neurológicos (p. ej., movimientos anormales, debilidad, trastornos
de la marcha, caídas, etc.), síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, dolor,
fatigabilidad, dermatológicas, reumatológicas, gastrointestinales,
etc.) y síntomas sugerentes de un delirio o síndrome confusional
(Knopman et al., 2003; Torralva et al., 2020).
En la tabla 4 sugerimos una estructura para la entrevista clínica de una

primera consulta por sospecha de demencia. Una adecuada entrevista
clínica permite establecer los pilares para plantear el diagnóstico de una
demencia al observarse: i) cambios en relación con el nivel previo de las
capacidades cognitivas, generalmente asociados a síntomas psicológicos
y trastornos de la conducta; ii) trastorno de la funcionalidad atribuible
a los trastornos cognitivos: los trastornos cognitivos conllevan a que la
persona requiera de la asistencia de otros para realizar actividades de la
vida diaria que antes podía realizar. El trastorno de la funcionalidad no
se explica primariamente por otro trastorno. Por ejemplo, ha dejado de
usar medios de transporte porque se confunde o pierde, y no por dificul-
tades motoras o visuales; y iii) en la mayoría de las veces se observa un
perfil progresivo de los trastornos.
Tabla 4 RECOMENDACIONES PARA LA ENTREVISTA MÉDICA DE INGRESO

(adaptado de Torralva et al., 2020; Tang-Wai & Freedman, 2018)
Realizar idealmente siempre una anamnesis a consultante y un informante,

sea un familiar de la persona u otra persona que lo conozca y pueda reportar
información fidedigna.
Organización de la entrevista clínica:
1. Iniciar la consulta entrevistando primero al/a la consultante. En caso de

que no refiera motivo de consulta, preguntar dirigidamente por qué
acudió a ella. Entrevista primero al/a la consultante tiene dos grandes
ventajas:
i. Establecer si el/la consultante puede reportar sus síntomas y grado

de conciencia de sus dificultades. Esa primera aproximación es muy
importante para orientar desde el inicio el diagnóstico y permite esta-
blecer la presencia del signo de rotación de la cabeza.
ii. Dar un trato adecuado a pacientes adultos mayores que consultan
con familias y, frecuentemente, no son considerados(as) en entrevista
clínica.
2. Entrevistar el/la informante sin la presencia del/la consultante puesto

que el/la informante puede presentar resistencia para reportar todos los
síntomas en presencia del/la consultante.
Elementos por recabar en historia clínica indagando en quien reporta,

consultante y/o informante
1. Motivo de consulta.
2. Historia clínica indagando en los siguientes elementos:
i. Tiempo de evolución.
ii. Forma de inicio.
iii. Frecuencia de los trastornos.
iv. Deterioro respecto cognición o comportamientos previo.
v. Presencia de síntomas sugerentes de un trastorno cognitivo y conduc-
tual y sus características específicas.
Algunos de los síntomas que pueden orientar a trastornos en dominios

cognitivos específicos son:
Trastorno de memoria:
• Se repite a sí mismo; olvida rápidamente las conversaciones.

• No recuerda episodios recientes.
• No recuerda qué comió el mismo día o qué hizo en las vacaciones.
• Desorientación en tiempo y espacio, por ejemplo no aprende a
orientarse en lugares nuevos o se pierde en lugares poco conocidos.
Disfunción ejecutiva:
• No puede planificar, realizar varias tareas a la vez.

• Dificultad para concentrarse en una tarea.
Demencia 393
• Debe hacer todo en pasos individuales.

• No puede hacer dos tareas a la vez.
• Si se interrumpe en curso de una acción no termina la acción en
curso.
Trastorno lenguaje:
• Olvida palabras.
• Describe los objetos porque no los puede denominar.
• Circunloquios, habla alrededor de ellos.
• Confunde palabras.
• Pronuncia mal las palabras.
• Olvida lo que significa una palabra.
Trastorno atencional:
• A veces es capaz de hacer cosas y a veces parece más confundido y

no puede hacer cosas.
Trastorno de la conducta en ausencia de un trastorno psiquiátrico

primario:
• Apatía.
• Disminución de la empatía.
• Cambio en las preferencias alimentarias.
• Comportamientos repetitivos.
• Hipocondriasis.
• Pérdida de tacto social.
• Comportamientos obsesivos o rituales no asociados a angustia.
vi. Declive de la funcionalidad en relación con el nivel previo e impacto en

la vida diaria: preguntar dirigidamente por las actividades instrumen-
tales y básicas de la vida diaria (ver glosario). Es importante puntualizar
que las personas mayores pueden presentar dificultades para realizar
las actividades de la vida diaria y requerir el apoyo de terceros para su
realización, por ejemplo porque no saben usar computadores o por
problemas sensoriales o motores. El acento debe estar puesto en que
la pérdida funcional se debe a las dificultades cognitivas, las que son
de tal gravedad que la persona no es capaz de compensar, por ejem-
plo, solicitando el apoyo de terceros o anotando sus compromisos para
no olvidar.
Adaptado de Torralva, T., Bustin, J., Dorman, G., Roca, M., Carrillo, J., Marenc, V., Manes, F.,
Barria, S., Poblete, A., & Slachevsky, A. (2020). “Evaluación de las demencias”. En Manual
de Buenas Prácticas para el diagnóstico de demencia (pp. 29-73). Edición BID, Funda-
ción INECO. y Tang-Wai, D. F., & Freedman, M. (2018). “Bedside Approach to the Mental
Status Assessment”: CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 24, 672-703.
2. Componente 2: Examen físico general, mental y neurológico
El examen clínico debe ir enfocado a detectar signos de enfermeda-

des sistémicas con compromiso cognitivo. En el examen neurológico
se pondrá particular énfasis en evaluar el nivel de conciencia, las fun-
ciones cognitivas: atención, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas y
praxias, las alteraciones de la motilidad ocular, los signos extrapirami-
dales (rigidez, temblor, bradicinesia, alteraciones posturales, corea, mio-
clonías, etc.), signos sugerentes de un trastorno focal como el déficit
motor y otros signos piramidales, la presencia de ataxia y alteraciones
de la marcha.
La evaluación de las funciones cognitivas se puede sistematizar con
pruebas cognitivas de tamizaje. Si bien en atención primaria se usa con
frecuencia el EFAM (examen de medicina preventiva del adulto ma-
yor), este presenta limitaciones importantes que hacen desaconsejable
utilizarlo como única fuente de información en el estudio de demencias,
especialmente en casos leves o en personas que tengan alta escolaridad
(ver viñeta). Por lo anterior, es recomendable considerar instrumentos
para la evaluación cognitiva de screening que sean más informativos, de-
bidamente validados en Chile y que permitan una mejor discriminación
de los sujetos (Cancino et al., 2020; Henriquez et al., 2020), siempre
que sean aplicados correctamente y siguiendo las instrucciones de las
pruebas sin modificaciones locales. Los tests de screening más usados
en nuestro medio son el Mini-Mental State Examination (MMSE),
el Montreal Cognitive Assessment (MOCA), el Examen Cognitivo de
Addenbrooke-III (ACE -III), el Memory Impairment Screen (MIS),
el Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) para po-
blación de bajo nivel de escolaridad. Se puede encontrar una descripción
de estos instrumentos en el capítulo 4 del Manual de Buenas Prácticas
de Demencias disponible en línea https://bit.ly/3EHx3mB (Henriquez
et al., 2020)
Demencia 395
Viñeta
LIMITACIONES DEL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA

DEL ADULTO MAYOR (EFAM)
Una de las estrategias propuestas para mejorar la detección de casos de

demencia en la atención primaria es el uso de test psicométricos breves
a toda la población sobre la edad de 65 años. En el caso de Chile, esta
estrategia se ha adoptado, al incorporar en el examen anual de medicina
preventiva del adulto mayor, (EMPAM) una versión modificada del Mini
Mental test de Folstein (MMSE) y la escala de funcionalidad de Pfeffer,
como parte del diagnóstico funcional del adulto mayor (EFAM) (Minis-
terio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y
Control de Enfermedades., 2010). Esta versión modificada del Mini Men-
tal (MMSE-EFAM) consta de 19 puntos y fue modificada en sus ítems de
atención/cálculo y dibujo, además de eliminar la tarea de escritura, con el
objetivo de adaptarlo a población de menor escolaridad (Quiroga L et al.,
2004). Sin embargo, la efectividad de su uso como herramienta de criba-
do ha sido cuestionada en base a su desempeño, en concordancia con
la evidencia internacional que no respalda el uso de test de screening en
forma periódica a población asintomática (Trivedi, 2017).
Las limitaciones de este tipo de test para pesquisar demencia de-
penden principalmente de dos factores. El primero es que ninguno da
cuenta del cambio cognitivo o funcional respecto del nivel previo de des-
empeño, elemento necesario para establecer la sospecha clínica de un
síndrome demencial. Este aspecto es solo evaluable a través de una ade-
cuada anamnesis que incluya una entrevista con el paciente y un acom-
pañante que conozca ese nivel de desempeño pre-mórbido. El segundo
problema observado en instrumentos como el MMSE-EFAM es su baja
sensibilidad en personas con mayor escolaridad y aquellas con presenta-
ciones atípicas no amnésicas, quienes pueden rendir de manera normal
aún en etapas precoces de un deterioro cognitivo (Jiménez et al., 2017).
Asimismo, pacientes con baja escolaridad o limitaciones sensoriales pue-
den obtener puntajes bajos en ausencia de un deterioro respecto de su
estado cognitivo basal. Por lo tanto, la utilización de este y otros test de
screening en la APS debe siempre ser parte de una evaluación clínica
que permita su correcta interpretación.
3. Componente 3: Exámenes complementarios
Estos consisten en exámenes de rutina, neuroimágenes y evaluaciones

por otros profesionales
3.1 Exámenes complementarios de rutina
En todo paciente, incluso en casos que de entrada es posible un diag-

nóstico claro, es recomendable realizar un estudio inicial de causas re-
versibles de deterioro cognitivo, pues éstas podrían estar causando, o
empeorando, el deterioro observado en sesión.
Los laboratorios de sangre de uso rutinario en el paciente con sos-
pecha de demencia se mencionan a continuación: Hemograma y VHS;
perfil bioquímico; TSH y T4 libre; electrolitos plasmáticos; función
renal; VDRL; niveles de vitamina B12, esto último, especialmente, en
aquellos casos en que se sospeche carencia o mal absorción (pacientes
vegetarianos, consumo crónico de inhibidores de la bomba de protones,
anemia perniciosa); y, según características epidemiológicas, VIH.
3.2 Neuroimágenes:
No existe consenso en la literatura sobre la utilidad de los estudios de

neuroimagen en PcDs. (Health Quality Ontario, 2014) A nivel interna-
cional, las recomendaciones o guías clínicas disponibles se pueden divi-
dir en dos grandes grupos respectos al uso de neuroimágenes en PcDs:
aquellas qué recomiendan qué todo PcD debe estudiarse con neuroima-
gen, sea tomografía axial computarizada (TAC) cerebral (TAC) o reso-
nancia nuclear magnética (RNM) cerebral y aquellas que recomiendan
restringir su uso en función de las características clínicas del cuadro.
Lamentablemente, pese a la importancia del tema, las recomendacio-
nes se basan en evidencia de baja calidad, suele predominar el juicio
experto y las recomendaciones han variado a medida que existe mayor
acceso a RNM cerebral. Las orientaciones técnicas del Plan Nacional
de Demencias se basaron en las recomendaciones del 4to Consenso Ca-
nadiense sobre el Diagnóstico y Tratamiento de las Demencias: no se
recomienda el uso rutinario de TAC cerebral y se debe restringir su uso a
demencias en personas menores de 65 años, con deterioro rápidamente
progresivo, signos neurológicos focales o antecedentes de traumatismos
Demencia 397
craneoencefálicos o crisis convulsivas de novo. Estos criterios correspon-

den a grandes rasgos a causales de derivación a atención de especiali-
dad. Es importante señalar que el 5to Consenso Canadiense propone un
uso bastante más amplio de las neuroimágenes (Ismail et al., 2020). En
2018, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) re-
comendó un uso racional del examen: no realizar neuroimágenes en pa-
cientes de edades muy avanzadas, en estadios terminales o en demencia
clínicamente severa de años de evolución o en personas que ya cuenten
con estudios de neuroimagen previos, y solicitar siempre neuroimagen
en personas jóvenes, con síntomas neurológicos, síntomas rápidamente
progresivos, síntomas no amnésicos). También sugirieron solicitar pri-
mero un TAC cerebral para el descarte de causas potencialmente rever-
sibles y solicitar RNM en el caso qué se necesite definir el subtipo de
demencia (Health & Excellence, 2018; Orleans-Foli et al., 2018).
Ciertamente, el no acceso a TAC cerebral desde la APS constituye
un límite a su uso en el sistema público de salud. En base a la evidencia
actual parece razonable limitar su uso a quienes son derivados a atención
de especialidad (ver criterios de derivación en tabla 6), pero ciertamente
se requiere evaluar la pertinencia del no acceso a TAC desde los CES-
FAM considerando el perfil epidemiológico actual.
Los hallazgos de las neuroimágenes deben ser interpretados a la
luz de la sintomatología clínica y evitar atribuir un significado clínico a
hallazgos aislados de las neuroimágenes, por ejemplo, diagnosticar de-
mencia en base a la presencia de atrofia cerebral sin síntomas clínicos.
En la tabla 5 presentamos algunos de los principales errores de interpre-
tación de las neuroimágenes.
3.3 Evaluaciones por otros profesionales
Si el diagnóstico no está claro, el estudio puede complementarse con eva-

luaciones complementarias por parte de otros profesionales: evaluaciones
funcionales en box o in situ, evaluación neuropsicológica completa. No es
infrecuente que, además, necesitemos una evaluación fonoaudiológica si
hay sospecha de alteraciones del lenguaje. En algunos casos será necesa-
ria la evaluación por otras especialidades médicas, como psiquiatría (para
hacer un diagnóstico diferencial con patologías de salud mental), reuma-
tología (por la posibilidad de tener cuadros autoinmunes), etc., en cuyo
caso se debe hacer la respectiva derivación a atención de especialidad.
Tabla 5 EVITE ERRORES EN LA INTERPRETACIÓN DE NEUROIMAGENES

EN DEMENCIA
Atrofia cerebral no es sinóni- Existe evidencia de que el volumen cerebral

mo de demencias disminuye con el envejecimiento después
de los 70 años, aproximadamente, el 0,5 %
anual en adultos mayores cognitivamente
sanos. Por esta razón, los hallazgos de estos
exámenes deben ser interpretados a la luz
de la sintomatología clínica.
Conozca los patrones de pre- La atrofia cerebral relacionada con la edad
sentación de los distintos tipos es generalmente simétrica y generalizada,
de demencias en los estudios mientras que en algunas enfermedades
de neuroimagen neurodegenerativas es posible ver patrones
lobulares específicos y asimetrías.
Existen algunas escalas en función de la
observación visual que pueden ayudar a
distinguir lo normal de lo anormal en pa-
cientes con quejas cognitivas por ejemplo:
Escala de atrofia cortical global (GCA).
Escala de atrofia temporal medial (MTA).
Interpretación de la patolo- Los cambios vasculares más frecuentes de
gía vascular cerebral en el observar en los estudios de neuroimagen
envejecimiento de los adultos mayores son los cambios
microangiopáticos, los infartos silentes y las
microhemorragias cerebrales. La interpre-
tación y manejo de estos hallazgos está
determinada por varios factores: 1. la carga
lesional y localización. 2. la presencia de fac-
tores de riesgo para enfermedad cerebro
vascular. 3. La sintomatología clínica.
Tanto en pacientes sintomáticos como
asintomáticos con cambios vasculares en
estudio de neuroimagen se debe hacer una
búsqueda activa y un manejo de factores
de riesgo en enfermedad cerebrovascular,
dadas las implicancias en la evolución del
deterioro cognitivo.
Evite solicitar imágenes de No aportan mayor información, excepto
forma rutinaria para el se- que el paciente presente un cambio agudo
guimiento de pacientes que o imprevisto como compromiso de con-
ya tienen un diagnóstico de ciencia, convulsiones o signos neurológicos
demencia focales (Larson, 2022).
Vernooij, M. W., & van Buchem, M. A. (2020). “Neuroimaging in Dementia”. En J. Hodler, R.
A. Kubik-Huch, & G. K. von Schulthess (Eds.), Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine
2020-2023 (pp. 131-142). Springer International Publishing.
Larson.(2022). “Evaluation of cognitive impairment and dementia”. In: Uptodate, Janet L
Wilterdink (ED).Last actualizatión 11-2022.
Demencia 399
Siempre debemos recordar que estas evaluaciones adicionales sig-

nifican un costo extra para el sistema de salud y un estresor para el
paciente, por lo que solo debemos solicitarlas si su resultado cambiará
nuestra conducta clínica. Respecto al acceso a evaluaciones y exámenes
complementarios no disponibles en Atención Primaria, el GES 85 es-
tablece que el diagnóstico debe realizarse en la APS o a nivel de aten-
ción de especialidad.1 Las orientaciones técnicas del Plan de Demencia
establecieron los criterios de derivación a la atención de especialidad.
En la tabla 6 presentamos los criterios de derivación a especialidad que
dividimos en 5 categorías:
i. Criterio 1: características de las personas, específicamente demen-

cias en pacientes jóvenes. En el Plan Nacional de Demencia se
estableció que todo paciente menor de 65 años debe ser derivado a
atención de especialidad para evaluación diagnóstica.
ii. Criterio 2: persistencia de duda sobre el diagnóstico de demencia
post evaluación en APS.
iii. Criterio 3: síntomas y signos sugerentes de una demencia atípica.
iv. Criterio 4: SPCD de difícil manejo.
v. Criterio 5: síntomas de alarma qué requieren una evaluación de
urgencia. En algunos casos los pacientes se benefician de atención
de urgencias dado que pueden presentar condiciones que implican
un riesgo vital y no pueden esperar el proceso de derivación habi-
tual a atención de especialidad. Estos síntomas pueden presentar-
se también en PcD en seguimiento en APS y pueden ser motivo
de derivación a servicio de urgencia o atención de especialidad, si
no se logra un adecuado manejo con los recursos disponibles en
la APS.
De particular relevancia es la sospecha de delirio o síndrome confusio-

nal agudo. El delirio se define por la presencia de una alteración en la
atención, de forma aguda, que fluctúa durante el día, pudiendo presentar
agitación y/o somnolencia. Se debe considerar en el diagnóstico dife-
rencial de una consulta por sospecha de demencia o puede explicar una
agravación de un trastorno demencial, por ejemplo, una persona mayor
con Demencia por Enfermedad Alzheimer, que previamente reconocía
1
Ver https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/85
a su familia, mostrando sólo algunos extravíos al salir de su casa; co-

mienza hace 24 horas con somnolencia diurna, alucinaciones visuales,
insomnio y agitación nocturna, dejando de reconocer a su esposa que
previamente identificaba, presentado desorientación en su casa.
Respecto a la derivación, no todas las regiones cuentan con los mis-
mos elementos y recursos de especialidad para la atención de demencias
(Unidades de Memoria, Centros comunitarios o COSAM), por lo tanto
se debe identificar el centro que sea de mayor complejidad en la región y
que disponga de los recursos disponibles para hacer el estudio de evalua-
ción (neuroimágenes, exámenes bioquímicos, etc.). Ejemplo: en caso de
que una comuna no cuente con Unidad de Memoria, la atención de es-
pecialidad puede realizarse en los existen los COSAM y/o los Servicios
de Neurología y/o COSAM según lo defina el mapa de red del servicio
de salud correspondiente.
Tabla 6 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN DE ESPECIALIDAD

(unidad de memoria u otro dispositivo de atención de especialidad
Criterio 1: Características de las personas
i. Demencia en pacientes jóvenes (menores de 65 años).
Criterio 2: Persistencia de duda sobre el diagnóstico de demencia post

evaluación en APS y descarte de causas tratables
i. Persona con alta escolaridad y quejas de memoria que requiera eva-

luación neuropsicológica más profunda y exhaustiva.
ii. Persona analfabeta o muy baja escolaridad con duda por mal
desempeño en pruebas cognitivas y dudas en su desempeño en
funcionalidad.
iii. Personas con déficit sensorial e historia de deterioro cognitivo con
mal desempeño en pruebas cognitivas y dudas en su desempeño
funcional.
iv. Personas con quejas subjetivas de memoria persistentes pese a eva-
luaciones en APS sin alteraciones en pruebas cognitivas de screening
o tamizaje en APS.
Criterio 3: Síntomas y signos sugerentes de una demencia atípica
Algunos de los síntomas frecuentemente observados en caso de una de-

mencia atípica son:
i. Síntomas conductuales prominentes desde el inicio del cuadro.

ii. Trastornos psiquiátricos de inicio tardío, sin respuesta a terapia de
primera línea.
Demencia 401
iii. Síntomas motores (alteración de la marcha, caídas frecuentes, tem-

blor, rigidez, bradicinesia) desde el inicio del cuadro cognitivo y que no
son explicables por otra causa.
iv. Alucinaciones e ideas delirantes desde las primeras etapas de la
enfermedad.
v. Fluctuaciones cognitivas y/o de conciencia recurrentes, no explicadas
por el cuadro intercurrente.
vi. Alteraciones del lenguaje prominentes desde el inicio del cuadro.
vii. Crisis convulsivas no explicables por cuadro intercurrente.
Criterio 4: Persona con diagnóstico de demencia que presentan síntomas

psicológicos y conductuales de difícil manejo:
i. Síntomas psicológicos y conductuales graves en la persona con de-

mencia que no responden al tratamiento realizado por equipo integral
de demencias APS. Se define como persistencia de uno o más sínto-
mas en grado severo (según NPI-Q idealmente) por más de tres meses
de tratamiento.
Criterio 5: Síntomas de alarma qué requieren una evaluación de urgencia
i. Demencia de instalación rápidamente progresiva (menor a 6 meses).

ii. Paciente con diagnóstico de demencia con deterioro cognitivo y/o
funcional de rápida instalación
iii. Paciente con aparición de síntomas o signos neurológicos focales
agudos (paresia, hipoestesia, etc.) o trastorno de la marcha y caídas de
instalación aguda.
iv. Paciente sin antecedentes de epilepsia, con aparición de crisis convul-
sivas nuevas y/o movimientos anormales.
v. Deterioro cognitivo y/o de conducta en una persona con antecedentes
de traumatismo craneoencefálico, neoplasia, tratamiento con anti-
coagulantes orales o trastorno de la hemostasia (cuadros que hagan
sospechar hemorragia cerebral, hematoma subdural o metástasis),
caída, pérdida de la coordinación, equilibrio y deterioro brusco
vi. Síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) que pongan en riesgo la
vida de la PcD y/o terceros.
vii. Sospecha de delirio o síndrome confusional.
Una vez formulado el diagnóstico viene el proceso de tratamiento en el

cual incluimos por su relevancia el anuncio diagnóstico.
3. Tratamiento de las demencias
El carácter irreversible y progresivo de la mayoría de las demencias su-

pone que ellas generan una condición de discapacidad con la que el
paciente y su entorno convivirán de manera permanente, a la vez que
las manifestaciones de las demencias y necesidades asociadas irán
cambiando conforme la enfermedad progrese (ver figura 3). Las de-

mencias se asocian a mayor tasa de comorbilidad, por lo que un ade-
cuado manejo de la comorbilidad incide en la progresión. Más aún, en
la atención de las personas con demencia interactúan múltiples acto-
res (la persona con la enfermedad, su entorno familiar y social, equipos
multidisciplinarios sanitarios y sociales). En ese sentido, proponemos
definir a las demencias como una “travesía coral” para abordar el tra-
tamiento de las demencias y la comorbilidad asociada: trastornos con
los cuales se convive por años, cuyos efectos repercuten en la PcD y en
diferente medida su entorno prójimo y social más distante, y cuyo tra-
tamiento involucra a actores sociosanitarios y comunitarios. Por todo lo
cual, el tratamiento de las demencias se define como un continuo desde
la prevención, pasando por el diagnóstico, tratamiento y cuidados de
fin de vida, en los que intervienen los recursos familiares, comunitarios,
culturales y sociosanitarios disponibles para implementar estrategias de
manejo farmacológico y no farmacológicos, de acuerdo con las necesi-
dades de las personas con demencias y su entorno, con el fin último de
mejorar la calidad de vida del paciente y su familia (ver figura 2). En el
GES 85- Enfermedad de Alzheimer y otras demencias se estipula que
el tratamiento de las personas con demencias puede realizarse en APS o
Figura 2 DIFERENTES ETAPAS EN LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON

DEMENCIA Y NECESIDADES DE LAS PERSONAS CON DEMENCIA Y
SUS CUIDADORES
(Slachevsky, 2022)
Adaptado de EAPC (2013). Recommendations on palliative care and treatment of older

with Alzheimer’s disease and other progressive dementias. European Association for
Palliative Care (EAPC) Dementia White Paper.((van der Steen et al., 2014)
Demencia 403
a nivel de especialidad según la complejidad de los síntomas. En la tabla

6 indicamos los criterios de derivación a la atención de especialidad para
PcD en seguimiento en APS.
Figura 3 PROGRESIÓN DE LA DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER
Adaptado de Gauthier, S. (Ed.) (2007). Clinical diagnosis and management of disease (3ª
ed.). Abingdon: Informa Healthcare (Gauthier, 2017)
La atención eficaz y la continuidad de los cuidados en las demencias se

beneficia de un modelo de atención centrado en las personas, en el cual
el foco de atención pasa desde la enfermedad crónica a la situación de
cronicidad de la persona, dada la coexistencia de varias patologías cró-
nicas. Esto podría traer beneficios psicosociales para quienes padecen
demencia y su entorno cercano, al mejorar la calidad de vida mediante
un trabajo sociosanitario integrado y coordinado entre diferentes profe-
sionales, dispositivos, niveles de atención en el que la atención primaria
cumple un rol fundamental, creando un sentido de conexión y coheren-
cia para la PcD y su familia (Lim & Song, 2020).
El momento de la entrega del diagnóstico es un hito que da inicio
a una serie de intervenciones con un enfoque centrado en la persona.
Tras el anuncio diagnóstico a la persona con demencia y su familia, es
conveniente iniciar un proceso de acompañamiento post diagnóstico
para entregar psicoeducación, a la vez que reforzar la importancia del

tratamiento farmacológico y no farmacológico.
3.1 Anuncio diagnóstico en demencia
Es importante realizar el anuncio diagnóstico de un trastorno demen-

cial en un espacio adecuado y protegido. La entrega del diagnóstico es
un acto médico que se beneficia de la participación de otros profesiona-
les no médicos implicados en el proceso diagnóstico. Se sugiere, dentro
de lo posible, anunciar el diagnóstico en compañía de profesional que
trabaje en salud mental.
Es importante que la persona a cargo del anuncio diagnóstico
maneje la información del paciente previamente: su historia médica,
familiar, laboral y social, red de apoyo, condiciones de vivienda y difi-
cultades cognitivas y funcionales actuales. Esto le permitirá sintonizar
con el paciente y entorno cercano, posibilitando hablar del diagnóstico,
las características del cuadro demencial, el pronóstico y las posibles de-
mandas que se presentarán al entorno. También es relevante contar con
tiempo para responder las consultas del paciente y del entorno utilizan-
do un lenguaje concreto, asertivo y comprensivo para el interlocutor. Es
necesario estar preparado para el impacto emocional que el diagnóstico
pueda generar en la PcD y/o su entorno, el dar malas noticias puede
provocar un estrés emocional que requiera de una intervención en crisis
donde lo primero es validar la emoción del otro para posteriormente
restablecer el equilibrio.
Entregar un diagnóstico de deterioro cognitivo leve (trastorno
neurocognitivo menor) o demencia (trastorno neurocognitivo mayor)
puede ser una tarea compleja, ya que el conocer el diagnóstico puede
alterar la vida de las personas, sus familias y su entorno, asimismo por
las posibles reacciones, las que pueden ir desde la aceptación a la nega-
ción, rabia, depresión y/o indiferencia. Algunas personas pueden estar
conscientes de las implicancias asociadas al diagnóstico, mientras otras
requerirán de un mayor apoyo para comprender y adaptarse. Dentro de
las mayores preocupaciones de las personas con demencia y sus entornos
de apoyo, usualmente se encuentra el no disponer de un tratamiento
curativo, el desconocer la progresión de la enfermedad, los tratamien-
tos o apoyos ambientales, y no saber cómo enfrentar los límites de la
Demencia 405
autonomía y otros aspectos legales. En ese sentido, el entorno cercano

de una persona con demencia vive un duelo asociado a la proximidad de
la pérdida psicológica del otro.
La manera en que se realiza el anuncio diagnóstico puede influir
en las formas de afrontamiento que presenten las personas y sus entor-
nos de apoyo frente a las decisiones y acciones que se realizarán en torno
al tratamiento de la PcD y su entorno, respecto de la organización del
sistema de cuidados, los niveles de sobrecarga asociados a los cuidados
y las estrategias farmacológicas y no farmacológicas del tratamiento de
las demencias.
Entregar un diagnóstico de trastorno neurocognitivo mayor debe
ser considerado un proceso y no una actividad aislada como produc-
to de una evaluación diagnóstica. Este proceso debe ser acompañado
desde el equipo de salud y no solo por parte del médico, utilizando un
lenguaje informativo, claro, empático, que considere las características
propias de la PcD y su familia, resaltando aspectos positivos y negativos,
dando cuenta de las alternativas de tratamiento y las situaciones futuras
de acuerdo al tipo particular de demencia. En la tabla 7 presentamos
los criterios en base a juicio experto para definir el anuncio diagnós-
tico a la persona con demencia y su cuidador/a, recomendados en las
orientaciones técnicas del Plan Nacional de demencias (Ministerio de
Salud, 2017).
Tabla 7 CRITERIOS PARA DEFINIR EL ANUNCIO DIAGNÓSTICO

(adaptado de las Orientaciones Técnicas del Plan Nacional de Demencias)
(Ministerio de Salud, 2017)
Etapa de la demencia Persona con demencia. Cuidador/a

Deterioro cognitivo leve Sí. Considerar si el paciente infor- Si
(trastorno neurocognitivo ma la voluntad de ser informado.
menor)
Demencia en etapa inicial Sí. Considerar si el paciente infor- Si
ma la voluntad de ser informado.
Demencia en etapa Variable. Debe evaluarse el be- Sí
moderada neficio. Considerar anosognosia,
severidad del trastorno médico.
Demencia en etapa No. Si
avanzada
Orientaciones Técnicas del Plan Nacional de Demencias (Ministerio de Salud, 2017).
3.2 Acompañamiento diagnóstico
El acompañamiento diagnóstico es el proceso necesariamente pos-

terior al anuncio diagnóstico que es realizado por el médico tratante
en compañía de la dupla psicosocial. En este se realizan intervencio-
nes personalizadas centradas en la acogida, contención, psicoeducación
y orientación respecto al diagnóstico. Además es posible tratar las si-
guientes temáticas: características de la demencia, impacto personal,
familiar, social y económico de las demencias, pronóstico, tratamientos
existentes, síntomas psicológicos y conductuales asociados a las demen-
cias, redes de apoyo, organización de los cuidados, mitos y estereotipos
sobre los cuadros demenciales, toma de decisiones, interdicción, institu-
cionalización y oferta programática atingente al caso dentro del territo-
rio como la existencia de centros diurnos y programas existentes en los
centros de salud correspondiente.
El proceso de acompañamiento diagnóstico se realiza principal-
mente con el cuidador principal y secundariamente con aquellos fami-
liares y cercanos que conforman parte del entorno del paciente y de una
u otra manera están involucrados en la vivencia cotidiana de la PcD.
El número de sesiones está relacionado con las necesidades y ex-
pectativas del cuidador respecto al proceso psicoeducativo. Se recomien-
da considerar el nivel de preparación al cambio, es decir el grado de
aceptación y comprensión de las características de los cuadros demen-
ciales, de parte del cuidador para orientar el acompañamiento. Gitlin y
Rose (Gitlin & Rose, 2014) han propuesto cuatro niveles de prepara-
ción al cambio para definir los temas a abordar en el acompañamiento
(ver figura 4) y contenidos del acompañamiento (ver tabla 8).
Figura 4 NIVELES DE DISPOSICIÓN AL CAMBIO
(Gitlin y Rose, 2014)
Demencia
Gitlin, L. N., & Rose, K. (2014). “Factors associated with caregiver readiness to use nonpharmacologic strategies to manage dementia-related
behavioral symptoms”. International Journal of Geriatric Psychiatry, 29(1), 93-102.
407
Tabla 8 CONTENIDOS A CONSIDERAR EN LA INTERVENCIÓN SEGÚN NIVEL

DE DISPOSICIÓN AL CAMBIO DEL CUIDADOR
(Adaptado de Budinich et al., 2019)
Etapa 1 (Pre-contemplación)
i. Validar y priorizar el plan de intervención a partir de las necesidades del

cuidador y de la persona con demencia. Escucha activa y empática del
sentir del cuidador.
ii. Psicoeducación básica al cuidador sobre los problemas cognitivos obser-
vados en la demencia, su impacto en la vida cotidiana y abordar estig-
mas, mitos y prejuicios asociados a la vejez.
iii. Preguntar al cuidador qué ayuda necesita, identificar si presenta interés
por aprender o conocer más sobre el diagnóstico informado.
Etapa 2 (Contemplación)
i. Validar y priorizar el plan de intervención a partir de las necesidades del

cuidador y de la persona con demencia. Escuchar y empatizar con el
sentir del cuidador.
ii. Reforzar y profundizar conocimientos entregados en etapa anterior sobre
identificación de:
• Desafíos cotidianos asociados al cuidado: ejemplo: Síntomas psicoló-

gicos y conductuales (SPCD), dependencia funcional, escasa red de
apoyo, entre otros.
• Presencia de SPCD (jerarquizarlos según frecuencia y severidad en
que se manifiestan) e indagar en posibles factores gatillantes que
pueden relacionarse con características de la persona con demencia
(como dolor, frío, hambre, aburrimiento), de su entorno (como exceso
de ruido, falta de iluminación, hacinamiento, etc.) o del cuidador
(como cansancio, sobrecarga, irritabilidad, etc.). Indagar también sobre
el vínculo previo de la persona con demencia y su cuidador.
iii. Entregar estrategias simples para facilitar el manejo, por ejemplo: “no re-
criminar el actuar de su familiar”, “evite contradecir”, “si rechaza participar
de alguna actividad, inténtelo más tarde”.
iv. Instruir en cómo la estructura de una rutina y actividades diarias podría
ayudarles en el manejo del usuario (biológico-ambiental psicológico/
relacional).
v. Instruir sobre la intervención no farmacológica dando énfasis al estímulo
físico-cognitivo y social.
Etapa 3 (Preparación)
i. Entregar estrategias de:
• Manejo de SPCD y seguridad, por ejemplo: dejar llaves en lugares de

difícil acceso para el usuario, uso de carnet con antecedentes de iden-
tificación. Marcar la ropa con nombre y número de contacto, contar
con extintor dentro del hogar.
Demencia 409
• De adecuación ambiental: funcional (accesibilidad, barras de apoyo,

iluminación) y cognitiva (Señalética, fotografías antiguas, pizarra o
calendario), etc.
ii. Promover el desempeño en actividades significativas, orientadas a los in-

tereses de usuario, relacionado a su historia de vida, por ejemplo: deporte,
lectura, historia ocupacional, actividades recreativas, las cuales deben
estar acorde a las capacidades del usuario.
iii. Indagar en la dinámica familiar en torno al cuidado del usuario, y apoyar
en la distribución de los cuidados según recursos familiares.
iv. Promover el uso efectivo de tiempo libre y espacios de respiro. Sensibi-
lizar y promover la participación del cuidador en actividades sociales y
familiares según el interés de la persona, generando instancias donde
comparta con amigos, pareja, hijos, entre otros.
v. Recalcar la importancia de mantener los controles de salud al día velando
por la comprensión de un manejo integral de la persona con demencia
con otras posibles patologías.
vi. Capacitar al cuidador en signos de alerta para identificar cambios abrup-
tos en el familiar (delirium, agitación o somnolencia extrema, infección
urinaria, deshidratación, dolor, etc.) y acudir al servicio de urgencia.
Etapa 4 (Acción / Mantención)
i. El cuidador nombrará las situaciones de difícil manejo y las estrategias

que han apoyado en la resolución, desde donde el profesional debe dar
énfasis en mantener aquellas estrategias que han resuelto momentos de
difícil manejo, validando la asertividad en la resolución junto con explicar
la razón de las estrategias efectivas y no efectivas.
ii. Se debe indagar en cuáles son los problemas actuales del cuidador en
relación a la persona con demencia y ver cuáles de las estrategias ya
aplicadas o cuales nuevas podrían tener un efecto positivo. Considerar la
particularidad de cada caso.
iii. Demarcar de manera constante la importancia del “respiro del cuidador”,
dando énfasis a las actividades sociales y familiares, además de estrate-
gias de autocuidado. Promover la participación en actividades sociales
y/o de esparcimiento disponibles a nivel local.
El proceso de acompañamiento diagnóstico finaliza una vez que el cui-

dador principal y/o entorno cercano logran comprender el carácter neu-
rodegenerativo y progresivo de la enfermedad; así como la presencia de
un deterioro cognitivo y compromiso funcional asociados que impactan
en la vida de la PcD, en su independencia, autonomía y autovalencia.
Paralelamente, el entorno está capacitado para incluir nuevas estrategias
de manejo, realizar asistencia gradual, organizar el sistema de cuidados
e identificar la necesidad de generar espacios de respiro y autocuidado
para la figura del cuidador principal.
Todo este proceso de acompañamiento tiene por objetivo final el
lograr que el entorno cercano de la PcD esté en conocimiento de que
gran parte de las intervenciones serán ejecutadas por ellos, toda vez que
los trastornos de conducta y el manejo general es transversal, y no es
algo que tenga lugar exclusivamente en un contexto clínico. Parte del
trabajo de psicoeducación implica que la familia conozca la importancia
del manejo no farmacológico como uno de los pilares terapéuticos a
lo largo de la enfermedad. En el siguiente apartado describiremos las
principales técnicas en ésta línea que han mostrado mayor eficacia en el
abordaje de las demencias.
3.3 Intervención no farmacológica
Las intervenciones no farmacológicas son uno de los pilares del abordaje

de la demencia. Estas están dirigidas a mantener la funcionalidad, abor-
dar los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia, y
el manejo de la sobrecarga del cuidador (Caramelli et al., 2022; National
Institute for Health and Care Excellence, 2018). En ese sentido, y desde
hace varias décadas, se han postulado diferentes aproximaciones al tra-
tamiento no farmacológico en demencias (Yates et al., 2018).
En la literatura existen múltiples intervenciones, todas bajo el
nombre de “Intervenciones no farmacológicas”. La cantidad de in-
tervenciones y técnicas puede ser abrumadora por lo variada y he-
terogénea (Pino & Escárcega, 2016), y muchas veces los clínicos nos
vemos en el dilema de qué tipo de estrategia implementar. No obstan-
te, conforme el conocimiento en esta materia ha avanzado, la evidencia
científica ha mostrado que no todas las intervenciones son igualmente
efectivas, lo que es muy importante de tener en cuenta a la hora de
estructurar un programa de intervención. En el presente apartado, re-
visaremos las principales técnicas que se han ocupado en esta línea, a
la vez que mencionaremos aquellas intervenciones que han mostrado
mayor evidencia en el trabajo con personas con demencia y mencio-
naremos aquellas intervenciones de amplio uso cuya evidencia no ha
sido demostrado.
Los tratamientos no farmacológicos se pueden clasificar en fun-
ción de diferentes dimensiones: i) modalidad de la intervención: in-
dividuales o grupales; ii) a quien está dirigida de la intervención: PcD
o su cuidador; iii) objetivo de las intervenciones qué se han identifi-
cado tres grandes áreas: intervenciones para los síntomas cognitivos
Demencia 411
y mantener la función, intervenciones para los síntomas los síntomas

psicológicos y conductuales asociados a la demencia y aquellas dirigi-
das al cuidador; iv) criterio de severidad del cuadro, donde existen in-
tervenciones para etapas iniciales, donde el foco de las atenciones se ha
centrado principalmente (aunque no exclusivamente) en los aspectos
cognitivos de la enfermedad e intervenciones para etapas moderadas
a severas, donde el acento está puesto principalmente en el aborda-
je de los síntomas neuropsiquiátricos y conductuales. En este caso, el
trabajo es principalmente con las familias y/o personas que ejercen el
rol de cuidado, quienes muchas veces son los que ejecutan la actividad
o el abordaje específico con el paciente, aunque con la orientación del
personal de salud.
En la tabla 9 y 10 presentamos una clasificación de las interven-
ciones que han mostrado mayor evidencia en función de la etapa de
la demencia. Lamentablemente, la evidencia disponible sobre estas in-
tervenciones es aún pobre, pero si existe evidencia respecto a que las
intervenciones que clásicamente se usan en demencias, como lo son la
terapia de reminiscencia o de orientación a la realidad, por sí mismas
no han mostrado mayor eficacia. El resumen de dichas intervenciones
pueden encontrarse en los anexos. Actualmente, NICE recomienda Te-
rapia Grupal de Estimulación Cognitiva (CST) (National Institute for
Health and Care Excellence, 2018).
Respecto a los síntomas conductuales, estos constituyen uno de los
principales motivos de institucionalización por ser altamente disrup-
tivos, a la vez que su manejo por parte de la familia es poco intuitivo,
por lo que frecuentemente no saben cómo enfrentarlas (Spiegl et al.,
2021). El rol del equipo de salud se enfoca precisamente en entregar las
herramientas para que el entorno cercano de la PcD pueda en lo posible
evitar su aparición, o bien tener una adecuada respuesta, si la situación
se presenta. En ese sentido, el manejo no farmacológico ha mostrado
buenos resultados y ser costo-efectiva (Caramelli et al., 2022; National
Institute for Health and Care Excellence, 2018), por lo que, a conti-
nuación, mencionaremos aquellas que han mostrado mejores resulta-
dos en términos de eficacia, de acuerdo a la severidad de la enfermedad
(tablas 9 y 10).
Tabla 9 DESCRIPCIÓN DE PRINCIPALES INTERVENCIONES NO

FARMACOLÓGICAS EMPLEADAS EN ETAPAS INICIALES DE LAS
DEMENCIAS
Estrategia de
Descripción Observaciones
intervención
Terapia grupal de Es un programa de 14 o más Es una de las estrategias que
estimulación cog- sesiones, con una perio- las guías NICE recomiendan
nitiva (CST por sus dicidad de dos sesiones para mejorar los síntomas
siglas en inglés) semanales, cuyo objetivo es cognitivos, especialmente
la mantención de las funcio- el lenguaje. Sin embargo, es
nes cognitivas, para lo cual importante mencionar que
se combinan técnicas de no toda actividad cognitiva
estimulación: reminiscencia, grupal se considera una CST,
orientación a la realidad y la cual debe ser desarrollada
estimulación cognitiva, don- por profesionales entrenados
de se enfoca el trabajo en el en esta técnica en particular.
intercambio de opiniones y
discusión por sobre el rendi-
miento en sí mismo (Turner,
2016).
DICE™ (Describir, Es un abordaje altamente Esta estrategia es una inter-
investigar, crear y personalizado, orientado vención compuesta por varios
evaluar) al manejo de síntomas pasos, en los que se involucra
psicológicos y conductuales, activamente a la familia, quie-
basado en 4 pasos: Describir, nes son los principales cola-
Investigar, Crear y Evaluar boradores terapéuticos para
(Kales et al., 2015). poder generar cambios. Antes
de intentar implementar esta
estrategia, recomendamos
considerar el nivel de prepa-
ración al cambio (readiness),
mencionados en la tabla 6.
Ejercicio físico La OMS (Organización Para obtener mejoras
Mundial de la Salud, 2018) evidentes y demostrables,
ha reportado que la activi- la actividad física debe ser
dad física es un elemento utilizada como una herra-
protector y beneficioso para mienta terapéutica, es decir,
la salud general de todas las la intervención debe ser
personas y especialmente elaborada, dosificada, dirigida
para los adultos mayores, y controlada de acuerdo a un
tiene efectos positivos en la plan consensuado entre la
salud física, disminución del familia o entorno cuidador y
riesgo de caídas, mejoras en el profesional de la salud que
el ánimo, potencial regula- lo indica.
dor del sueño, estimulación En la Guía de Práctica Clínica
de la interacción social entre de Demencia Tipo Alzheimer
otros beneficios (Ministerio del MINSAL se sugiere realizar
de Salud, 2017). ejercicio físico estructurado
por sobre no realizar, aunque
la certeza sobre los efectos
es baja (Ministerio de Salud,
2021).
Demencia 413
Estrategia de
intervención
Talleres grupales Las instancias y actividades Las guías NICE recomien-
grupales en estadios inicia- dan grupos de estimulación
les del síndrome demencial, cognitiva y reminiscencia
muestran beneficios a nivel en personas con demencia
anímico, mayor sensación en estadio leve a moderado
de satisfacción con las ac- (Health & Excellence, 2018).
tividades, estimulación del
lenguaje, estimulación de
funciones motoras, mejo-
ras en reconocimiento de
personas y establecimiento
de rutinas (Miranda-Castillo
et al., 2013).
En la búsqueda de alternativas terapéuticas para las demencias se han

hecho numerosos esfuerzos por proponer estrategias que puedan con-
tribuir a la calidad de vida de la persona enferma y sus familias. Sin em-
bargo, no todas estas propuestas han mostrado los beneficios esperados.
Pese a ello, muchas de ellas se siguen implementando, lo que constituye
un costo importante para el sistema de salud. Actualmente, hay estrate-
gias que se sugiere no incorporar en la práctica clínica (Ver Cuadro 4).
Cuadro 4 ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS SIN EVIDENCIA DE EFICACIA

¡USTED NO LO HAGA!
Ha sido muy popular el implementar actividades de tipo “gimnasia cerebral”
con el objetivo de mantener las funciones cognitivas en base a las funcio-
nes remanentes. Esto ha dado pie a que se desarrolle una gran variedad de
intervenciones, grupales e individuales, cuya programación y desarrollo ha
sido local de cada centro, sin una protocolización y validación adecuadas.
Así, vimos emerger numerosos “talleres de memoria” que se desarrollaron
en múltiples centros de salud sin ninguna evidencia de eficacia.
Otro ejemplo de estrategias ampliamente difundidas son las terapias
de estimulación multisensorial. Este tipo de técnicas es altamente hetero-
génea, e incluye desde musicoterapia hasta salas multisensoriales (Salas
Snoezelen), masajes, aromaterapia, entre otras. Son métodos altamente di-
fundidos, pero su evidencia no ha sido demostrada (Smith & D’Amico, 2020),
y se ha cuestionado su uso comercial.
En etapas más avanzadas de la enfermedad, donde la pérdida de fun-

cionalidad y el deterioro cognitivo se acompañan con un desajuste con-
ductual más severo, existen otras técnicas que pueden facilitar el manejo
y la convivencia de la familia y el PcD, como los descritos en la tabla 8.
Tabla 10 DESCRIPCIÓN DE PRINCIPALES INTERVENCIONES NO

FARMACOLÓGICAS EMPLEADAS EN ETAPA MODERADA/
MODERADA A SEVERA DE LA ENFERMEDAD
Estrategia de
intervención
Activación de la Consiste en el uso de la Las PcD muchas veces
rutina y uso de las ocupación como una presentan una disminución
ocupaciones herramienta terapéutica, en la capacidad de planificar
considerando la historia y actividades, alteración de la
los intereses del paciente iniciativa para participar de
para proponer una o varias actividades, ya sean de auto-
actividades que tengan sen- cuidado, como de cuidado de
tido con su biografía y que la casa o recreativas. Es por
estén adaptadas en cuanto esto que se requiere de una
sus habilidades remanen- estructura que logre estable-
tes. Esto puede contribuir a cer una rutina que responda a
la sensación de bienestar, las necesidades del paciente,
autoeficacia e, incluso, servir permitiéndole, entre otras ac-
como elemento distractor ciones, sentirse en un espacio
en caso de aparición de seguro, sentirse en control de
algún síntoma psicológico su cotidianidad, disminuyen-
y/o conductual (Budinich do los elementos “sorpresa”
et al., 2019). (Pino & Escárcega, 2016).
Manejo ambiental Muchos síntomas neuropsi- Este manejo habitualmen-
quiátricos son la expresión te debe ser realizado por el
de una necesidad no resuel- entorno cercano de la PcD,
ta en la PcD, o bien la reac- quienes deben aprender a
ción a aspectos ambientales identificar posibles fuentes
que no logran interpretar de estrés, así como reaccionar
adecuadamente. Cuando se adecuadamente cuando las
identifican y mejoran aque- situaciones se presentan. Para
llos elementos que pueden lograr instalar estas capacida-
estar a la base de la conduc- des en el entorno cercano de
ta, es posible prevenir la apa- la PcD, se requiere de un im-
rición de conductas difíciles portante componente de psi-
(Bessey & Walaszek, 2019; coeducación, lo que ha sido
Dyer et al., 2018; Kolanowski explicado con mayor detalle
et al., 2017) en el apartado de acompaña-
Las modificaciones ambien- miento diagnóstico.
tales se basan en principios
de seguridad, prevención y
simplificación, valiéndose
de letreros, organización del
amoblado, aprovechamiento
de las fuentes de luz natural
y orden de los objetos
personales del paciente
entre otras estrategias que
aumenten la seguridad,
disminuyan los factores
estresantes del ambiente y
favorezcan la orientación,
tanto temporal como es-
pacial, del paciente (Pino &
Escárcega, 2016).
Demencia 415
Estrategia de
intervención
Terapia de Consiste en la aceptación Este tipo de estrategias pue-
validación empática de la realidad y la de ser muy útil en el manejo
verdad personal de la PcD, de síntomas neuropsiquiá-
como base para el estableci- tricos, pero idealmente debe
miento de la comunicación entrenarse a la persona que
y modificación de conduc- realiza esta intervención (Oli-
tas. El uso de esta técnica veira & Sousa, 2021) para evitar
permite disminución de ser condescendiente con el
estados de ansiedad y frus- paciente y, en consecuencia,
tración en el paciente (Pino exacerbar sus síntomas.
& Escárcega, 2016), ya que se
busca no contradecir lo que
está diciendo ni tratar de
hacerle ver que está equivo-
cado en lo que piensa.
Como hemos mencionado a lo largo del capítulo, pese a que estas activi-
dades han sido altamente extendidas en el tratamiento de personas con
demencia, hay algunas limitaciones que es necesario puntualizar, espe-
cialmente porque su implementación tiene un costo que debe asumir el
mismo usuario o el sistema de salud (Aranda et al., 2021; Knapp et al.,
2013; Nickel et al., 2018), motivo por el cual queremos escoger aquellas
intervenciones que sean costo-efectivas.
Un primer aspecto que debemos destacar, es que ninguna técnica
en sí misma basta por sí sola para lograr un abordaje integral y efectivo.
En la actualidad, la literatura apoya la idea de intervenciones multimo-
dales, donde se aborden temas asociados a cognición, ejercicio físico,
nutrición, higiene del sueño, intervención en aspectos psicosociales, psi-
coeducación, entre otros (Chalfont et al., 2020), siendo la combinación
de estos distintos elementos lo que muestra más evidencia de efectivi-
dad, por sobre lo que se logra con cada intervención por separado (Chal-
font et al., 2020; Curlik 2nd & Shors, 2013). Importa destacar que,
aun cuando se espera que estas intervenciones, al ser complejas, deben
ser estructuradas y protocolizadas, una aproximación individualizada (y
que considere las preferencias y necesidades de la PcD) muestra mejores
resultados (K. H. Lee et al., 2022; A. Warren, 2022).
En resumen, existen múltiples intervenciones que se han propues-
to para complementar el tratamiento farmacológico, siendo una limita-
ción en su uso el hecho de que sean estrategias tan heterogéneas tanto
en su metodología como en el tipo de intervención. Pese a lo anterior,
existe evidencia que soporta su uso, aunque enfatizando en una apro-

ximación multimodal y estructurada, que responda a la complejidad y
multidimensionalidad de las enfermedades neurodegenerativas.
3.4 Intervenciones farmacológicas
Hasta el día de hoy no existen tratamientos curativos o modificantes del

curso de enfermedad para las demencias. En este contexto, las interven-
ciones farmacológicas se centran en dos pilares fundamentales: evitar la
polifarmacia y el tratamiento farmacológico efectivo de las demencias.
3.4.1 Evitar polimedicación
La mayor cantidad de cuadros demenciales se dan en personas mayores.

Este grupo tiene cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos que ha-
cen que múltiples medicamentos comúnmente usados no sean seguros
ni recomendados en este grupo. Existen numerosos listados disponi-
bles que ordenan los fármacos según su nivel de seguridad, siendo los
más conocidos los criterios de Beers y los Start/Stopp (Nwadiugwu,
2020; The American Geriatrics Society, 2012; Beers Criteria Update
Expert Panel, 2012). Además de la posibilidad de que los fármacos cau-
sen efectos secundarios agudos, muchos de ellos pueden provocar y/o
aumentar el deterioro cognitivo, por lo que parte importante de las in-
tervenciones farmacológicas será evitar el uso de estos fármacos o incen-
tivar su desprescripción si el paciente ya los consume (Nevado-Holgado
et al., 2016).
Si bien excede los objetivos de este capítulo listar cada uno de los
fármacos poco seguros, queremos enfatizar dos grupos de amplio uso
clínico, las benzodiacepinas y los medicamentos anticolinérgicos. En re-
lación a las benzodiacepinas, estas son ampliamente usadas, incluso en
personas mayores para manejo de síntomas ansiosos, insomnio y otros
síntomas de salud mental (Gómez et al., 2017). Estos fármacos se han
asociado a una serie de complicaciones, dentro de las que se incluyen el
deterioro cognitivo, la confusión, las reacciones paradojales, el aumento
del riesgo de caídas. Es por esto que no se recomienda su uso en perso-
nas mayores y, en caso de ser estrictamente necesarios, deben usarse por
Demencia 417
tiempos acotados. Cuando el paciente ya venga con un consumo crónico

de benzodiacepinas, se recomienda disminuir de manera progresiva, un
25 % de la dosis total, cada 1-2 semanas según tolerancia, acompañando
esto de psicoeducación, medidas no farmacológicas para el sueño y se-
dantes no benzodiazepínicos (Parr et al., 2009). En relación a los medi-
camentos con efecto anticolinérgico, se ha creado el concepto de “carga
anticolinérgica” como suma de los fármacos que tienen efecto anticoli-
nérgico (Tristancho-Pérez et al., 2022). El nivel de carga anticolinérgica
se ha asociado a empeoramiento cognitivo, fragilidad y peores resulta-
dos en general en salud. Es importante tratar de evitar y/o disminuir
el uso de estos medicamentos. Los más frecuentemente usados en la
práctica clínica son los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de
primera generación y los medicamentos para la incontinencia urinaria.
3.4.2 Farmacoterapia en personas con demencia
La farmacoterapia en PcD se divide entre aquellos fármacos para enlen-

tecer el avance del deterioro cognitivo, también llamados antidemen-
ciantes, y aquellos utilizados para manejar los SPCD, o no cognitivos,
asociados a las demencias. Es importante mencionar que, cuando se tra-
ta la farmacoterapia de los PcD, lo recomendado es siempre empezar
con dosis bajas y aumentarlas progresivamente, vigilando la aparición
de efectos secundarios. Se debe tratar de usar los psicotrópicos el menor
tiempo posible.
3.4.2.1 Fármacos para los síntomas cognitivos
Grupo de medicamentos que buscan enlentecer el avance del deterio-

ro cognitivo. Si bien presentan un efecto estadísticamente significativo,
hay mucha discusión sobre el beneficio clínico real. Sin embargo, tienen
efectos secundarios frecuentes. Por esto es que no se recomienda su uso
en atención primaria.
Se dividen en anticolinesterásicos y antagonistas NMDA. El me-
canismo de acción de los anticolinérgicos es aumentar la acetilcolina
en el espacio sináptico, mediante la inhibición de su degradación por
bloqueo de la acetilcolinesterasa. Los principales disponibles en nues-
tro país son el donepezilo y rivastigmina. Los antagonistas NMDA
actuarían evitando el daño causado por el exceso de glutamato en el es-

pacio sináptico. El único fármaco disponible de esta línea es la meman-
tina, que se indica en demencia tipo Alzheimer, en etapas moderadas
a severas (McShane et al., 2006). Existe una importante controversia
sobre el beneficio clínico de estos medicamentos y el costo-beneficio,
considerando los efectos adversos asociados a su uso. Por ejemplo, el
2018, en Francia, el ministerio de salud removió los anticolinesterásicos
y la memantina de la lista de medicamentos reembolsable por la segu-
ridad social francesa (Walsh et al., 2019). Al contrario, en Inglaterra se
recomienda el uso de ambos fármacos (Health & Excellence, 2018).
En Chile, en las guías de práctica clínica GRADE del Ministerio de
Salud, publicadas el 2022, se emitieron recomendaciones condicionales
con un nivel de certeza bajo sobre ambos clases de fármacos: se sugiere
no usar anticolinesterásicos en personas con demencia tipo alzhéimer y
no usar memantina en personas con demencia tipo alzhéimer moderado
y severa. Una recomendación condicional indica “qué seguir la recomen-
dación es la conducta más adecuada en la mayoría de los casos, pero se requiere
considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y
disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas reco-
mendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alterna-
tiva resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para
distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicio-
nal puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y
riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea
coherente con las preferencias de cada persona”. Respecto a la memantina, el
comité de experto concluyó que “la evidencia de estudios aleatorizados
muestra que, en la mayoría de las personas con demencia tipo alzhéimer,
el uso de memantina no tiene un impacto clínico relevante en la mejoría
sobre los desenlaces críticos” (Ministerio de Salud, 2021).
3.4.2.2 Fármacos para los síntomas psicológicos y conductuales de las

demencias
Los fármacos deben constituir siempre el tratamiento de segunda línea

en el caso de SPCD, reservándose su uso cuando los síntomas persisten
pese al tratamiento no farmacológico. En comparación con los síntomas
cognitivos, existe mayor disponibilidad de fármacos para el manejo de
los SPCD. Se usan principalmente antidepresivos y antipsicóticos.
Demencia 419
Los antidepresivos los usamos principalmente para manejar la agi-

tación, las alteraciones del ánimo, y en algunos antidepresivos particu-
lares como mirtazapina y trazodona, para ayudarnos en el manejo del
sueño. Es necesario destacar que su efectividad en cuadros depresivos
en PcD está cuestionada, a pesar de lo cual los usamos con frecuencia,
principalmente por sus escasos efectos secundarios. Los efectos secun-
darios de los antidepresivos son, principalmente, mareos, hiponatremia,
náuseas, vómitos y alteraciones de la libido. Adicionalmente, debemos
tener precaución con el medicamento citalopram, frecuentemente usa-
do para el manejo de agitación, puesto que además podría empeorar la
función cognitiva y aumentar el intervalo QT en el electrocardiograma
(Seitz et al., 2011).
Los antipsicóticos más usados son antipsicóticos atípicos, es decir
de segunda generación, que tienen un bloqueo dopaminérgico menor.
Se usan para disminuir la agitación, la psicosis, la angustia y mejorar el
sueño. Los principales efectos secundarios de los antipsicóticos son el
parkinsonismo, el riesgo de síndrome neuroléptico maligno, la sedación,
las caídas y el aumento de peso (Reus et al., 2016).
Otro grupo de fármacos frecuentemente utilizados son los sedan-
tes benzodiazepínicos e hipnóticos. Estos fármacos se usan principal-
mente para la angustia y el insomnio. Sin embargo se recomienda que
no sean usados de primera línea en personas mayores ni en personas
con demencia, puesto que tienen un riesgo de dependencia de efectos
paradojales: aumento del riesgo de caídas y también riesgo de aumento
del deterioro cognitivo (Yoon et al., 2022).
En la tabla 11 se presentan los fármacos disponibles en la mayoría
de los centros de atención primaria a través del GES-85 Enfermedad de
Alzheimer y otras demencias.
Tabla 11 FÁRMACOS DISPONIBLES EN LA MAYORÍA DE LOS CENTROS DE

ATENCIÓN PRIMARIA A TRAVÉS DEL GES-85
Fármacos Familia Uso Efectos secundarios Dosis (mg)

Sertralina Antidepresivo Ánimo, Gastrointesti- 50-200
agitación nales, mareos,
hiponatremia.
Citalopram Antidepresivo Ánimo, Lo anterior más em- 20-80
agitación peoramiento cogniti-
vo y QT.
Fármacos Familia Uso Efectos secundarios Dosis (mg)

Trazodona Antidepresivo Sueño Hipotensión, 25-150
priapismo.
Risperidona Antipsicótico Agitación Parkinsonismo. 0,5-3
Quetiapina Antipsicótico Angustia, Sedación, aumento 12,5-150
sueño de peso.
3.5 Manejo de la comorbilidad
Adicionalmente, es importante considerar el manejo de la comorbilidad

de las PcD. Existen dos grandes razones que sustentan la importancia
de manejar la comorbilidad de PcD. Por una parte, la prevención de los
factores de riesgo cardiovasculares tendría un efecto benéfico no solo
para disminuir el riesgo de demencia, sino también sobre la progresión
de la enfermedad en personas con diagnósticos de demencia (Livings-
ton et al., 2020).(Sepúlveda-Pezoa et al., 2021). A pesar de ello, existe
una carencia de manejo de esos factores en la red de atención, especial-
mente en esta población que —por su condición, en ocasiones— tiene
menores posibilidades de acceder a un buen manejo cardiovascular, lo
que conlleva a un mal tratamiento de los mismos y con alto riesgo de
efectos adversos asociados con polifarmacia. En los pacientes con dete-
rioro cognitivo con o sin demencia se sugiere: i) un buen manejo meta-
bólico de la diabetes, lo que incluye, también, evitar las hipoglucemias;
ii) el manejo adecuado de la hipertensión, ya que retrasa la progresión
del deterioro especialmente en demencia vascular. En otros tipos de de-
mencia, el efecto del manejo de la hipertensión es más dudoso (C. J.
Lee et al., 2022); iii) el ejercicio físico tiene un impacto en la progresión
de la demencia y, además, reduce el riesgo de dependencia (Falck et al.,
2017) y iv) seguimiento y control de estos factores de riesgo en el tiem-
po para realizar los ajustes correspondientes, evitando el subtratamiento
o la sobremedicación. En particular, se debe estar atentos a la hipoten-
sión, hipoglicemia y bradicardias que se asocian a riesgos de caídas, fa-
tigabilidad y empeoramiento de los trastornos cognitivos y funcionales
asociados a las demencias. Por otra parte, la comorbilidad puede ser una
causa importante de agravamiento de las demencias. Por ejemplo, existe
un subdiagnóstico del dolor en las PcD y un dolor no tratado puede
explicar la ocurrencia de SPCD. En PcD con SPCD se recomienda
Demencia 421
buscar dirigidamente el dolor, ya que estas pueden perder la capacidad

de verbalizar y lo manifiestan por agitación y el dolor (Atee et al., 2021).
Los déficits sensoriales, trastornos del sueño y deshidratación son otros
de los factores que pueden agravar los síntomas cognitivos asociados a
las demencias. Tal como explicamos en la sección sobre polifarmacia,
recomendamos un uso racional de fármacos en el tratamiento de la co-
morbilidad. Respecto a la comorbilidad existe un subdiagnóstico de de-
lirio en PcD y se recomienda su pesquisa activa frente a cambios bruscos
del estado basal de una PcD para su tratamiento según los protocolos de
APS (Fong & Inouye, 2022).
3.6 Cuidados del fin de vida
La etapa del fin de vida corresponde a otros de los momentos críticos

en la atención de PcD. Si bien está fuera del alcance de este capítulo
referirse en extenso a los cuidados de fin de vida en PcD, mencionare-
mos algunos relevantes considerando la continuidad de los cuidados. Es
importante anticiparse a esta etapa educando a la familia sobre las mejo-
res alternativas. En pacientes con demencia avanzada es complejo hacer
estimaciones pronósticas por la existencia de fluctuaciones en el estado
físico y cognitivo de las PcD y por la compleja interacción entre los fac-
tores sociodemográficos, la salud física en general y la función cognitiva.
Probablemente, dos de las decisiones más complejas en etapas finales de
vida de PcD son la hospitalización en caso de neumonía y los trastornos
de deglución, y el uso de métodos de alimentación artificial (Slachevsky
Ch et al., 2016). Respecto de la hospitalización en caso de neumonía no
se ha reportado mejor pronóstico en pacientes hospitalizados y se reco-
mienda manejo a domicilio. Respecto de los trastornos de alimentación
y de deglución en PcD estos se presentan en las diferentes etapas de la
demencia. En las etapas moderadas de las demencias, estas dificultades
pueden ser leves como, por ejemplo, olvidar o confundir en las horas
de la alimentación o masticar los alimentos y no tragarlos, por lo que
pueden abordarse con educación de los cuidadores y, eventualmente, con
intervenciones de fonoaudiología. No obstante, en etapas avanzadas de
las demencias pueden ocurrir trastornos deglutorios graves en el con-
texto de una persona que requiere asistencia de tiempo completo. A
menudo, esto puede generar mayor incertidumbre en sus cuidadores,
por lo que la alimentación por sonda es una pregunta recurrente en PcD

en etapa grave. Existe consenso para no recomendar el uso de sondas en
PcD en etapas avanzadas. Su uso no se asocia a una mayor sobrevida en
comparación con PcD que no reciben alimentación por sonda y se ha
asociado a un pequeño aumento del riesgo de tener úlceras por presión,
neumonía o infecciones, además de agregar mayor sufrimiento en esta
etapa de la vida en un paciente que no logra comprender la intervención
y que intentará retirarla (Davies et al., 2021). Ciertamente la ley 21375
sobre cuidados paliativos y los derechos de las personas que padecen
enfermedades terminales o graves, promulgada el 2021, debería facilitar
el acceso a cuidados de fin de vida para las PcD.
Conclusiones
Las demencias son, sin duda, un importante problema de salud públi-

ca, cuya complejidad no radica únicamente en aspectos diagnósticos y
terapéuticos, sino que tiene un importante impacto social, económico y
emocional en el entorno cercano de la persona que padece este grupo de
trastornos. El propósito de este capítulo ha sido contribuir a la atención
de las demencias en la atención primaria de salud. Con certeza, la aten-
ción de PcD y su entorno y asegurar la continuidad de los cuidados no
puede ser resorte exclusivo de la APS, por lo cual se requiere una ade-
cuada integración sociosanitaria y de los diferentes niveles de atención
de la red de salud. Consideramos importante señalar que existen múl-
tiples variables que inciden en el proceso diagnóstico y en la eficacia de
las intervenciones del equipo. Retomando el caso que vimos al inicio del
capítulo y que nos ilustra esta complejidad, recordemos que se trataba de
una paciente cuyo diagnóstico de alzhéimer se da en contexto de un en-
torno familiar disfuncional. Sabemos que, por las características mismas
de la enfermedad, la paciente no tendrá consciencia de ella, a la vez que
no recordará las indicaciones médicas, y la comunicación es difícil por
las limitaciones sensoriales. Por lo anterior, nuestro trabajo se centrará
en su familia, pero sabemos que vive con un bisnieto cuyo problema de
consumo de alcohol y su escaso involucramiento en el proceso diagnós-
tico, hace que no sea la persona idónea para ejecutar las indicaciones
médicas. Este tipo de problemáticas deben ser consideradas al momento
de definir el plan de tratamiento, pues ignorar estos elementos implica
Demencia 423
que las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas muy posible-

mente no serán ejecutadas.
Otro aspecto importante a tener en cuenta, es que los recursos para
intervenir son limitados. El recurso humano es escaso y debemos usar
las horas disponibles de manera costo-efectiva. Por lo mismo, hemos
querido enfatizar claramente que existen intervenciones para PcD muy
populares pero que carecen de evidencia científica. Para brindar la mejor
atención posible a las PcD y su entorno es esencial que los equipos im-
plementen atenciones farmacológicas y no farmacológicas con la mejor
evidencia posible y no mal usen los recursos en atenciones fútiles.
En Chile estamos enfrentando el desafío que implica la imple-
mentación de políticas públicas para el diagnóstico y tratamiento de
las demencias, como lo es el GES 85 de Alzheimer y otras demencias,
y como lo fue en su momento la implementación del Plan Nacional de
Demencias, cuyo piloto se ejecutó en tres comunas de Chile entre los
años 2017-2020. Una de las barreras que existe es la carencia de recursos
humanos capacitados en esta materia, aspecto que estaba contemplado
en el Plan Nacional de Demencias, pero cuya falta de presupuesto actual
impide la generación de una línea formativa para los equipos de salud.
Este desafío es aún mayor al considerar la heterogeneidad geográfica y
cultural de nuestro país, aspecto que no hemos tocado en el presente
capítulo, pero que debe ser considerado al momento de diseñar e imple-
mentar los distintos protocolos y flujos de atención.
Agradecimiento: A la Dra. Laura Sciaraffia, médico de familia, por su

revisión sobre neuroimagen realizada en el curso “Demencia y su abor-
daje multidisciplinario” impartido por Medichi, qué fue de gran utilidad
para la redacción de este capítulo.
Financiamiento: ANID / FONDAP /ID15150012, ANID/ FON-

DECYT Regular/1231839; ANID/PIA/Anillos ACT210096 & Mul-
ti-Partner-Consortium to expand dementia research in Latin-America
[ReDLat, supported by National Institutes of Health, National Ins-
titutes of Aging (R01 AG057234), Alzheimer’s Association (SG-20-
725707), Tau Consortium, and Global Brain Health Institute] and
Alzheimer’s Association GBHI ALZ UK-20-639295] & ANID /
FONDEF / ID 22I10251
Referencias
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ANEXO
Descripción de intervenciones no farmacológicas

tradicionalmente empleadas en demencias
Estrategia de
intervención
Estimulación Se proporciona a la PcD informa- Este tipo de estrategia
cognitiva: ción básica acerca del espacio puede presentar efectos
Orientación a la y lugar donde se encuentra, el paradojales en algunos
Realidad (OR) tiempo en el que vive, y los datos casos, en el sentido de
personales y circunstanciales que lo que la PcD consi-
relevantes para él (Pino & Escár- dera que es “la realidad”
cega, 2016) a través de acciones puede diferir de lo que
sencillas como: instalación de el facilitador de este tipo
calendarios, diálogo y observa- de intervención propone.
ción, y actividades lúdicas. Se Cuando eso ocurre, la PcD
considera que esto proporciona a puede presentar frus-
la persona una mejor compren- tración, enojo y, poten-
sión de aquello que le rodea y cialmente, escalar a una
un aumento en la sensación de situación más compleja
control, aunque no parece tener (Fuller, 2021).
un efecto sobre la presencia de
síntomas depresivos o problemas
de la conducta (Chiu et al., 2018).
Estimulación Se refiere a una “revisión de la Una importante limitación
cognitiva: vida”, basada en el hecho de que es que existe una gran
reminiscencia la memoria consolidada a largo heterogeneidad en el tipo
plazo (memoria semántica) es de aproximación y meto-
independiente del hipocampo y dología usada, lo que ha
es más resistente al olvido. Esto hecho difícil poder probar
permitiría al paciente acceder a su eficacia, al no lograr
información importante de su comparar las distintas
propia biografía (Rathbone et al., intervenciones (O’Philbin
2019), especialmente para aque- et al., 2018).
llos recuerdos que tengan un Por otro lado, habi-
fuerte componente emocional. tualmente requiere de
Algunas técnicas utilizadas son colaboración por parte de
el recuerdo verbal de experien- la familia, quienes deben
cias pasadas con ayudas visuales buscar recuerdos signi-
como fotografías, lectura de ficativos para el sujeto,
cartas o la música. Ha mostrado lo que potencialmente
efectos positivos en habilidades podría aumentar la sensa-
comunicacionales cuando es ción de sobrecarga en el
un abordaje grupal; cuando es cuidador.
hecho de forma individual tiene
efectos positivos en el ánimo
(O’Philbin et al., 2018).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 435
14
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
Marcela Larraguibel 1
1
Clínica Psiquiátrica Universitaria, Hospital Clínico
Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se

considera como un trastorno del neurodesarrollo que podría persistir en
la adolescencia y en la adultez. Es de alta prevalencia en la población de
niños y niñas, adolescentes y adultos, presenta frecuentemente comor-
bilidad y puede afectar el desarrollo de las funciones neurocognitivas y
emocionales. Se caracteriza por la presencia de grados variables de ina-
tención, hiperactividad e impulsividad, que impactan en el desarrollo del
aprendizaje y rendimiento escolar, así como en los procesos adaptativos
del individuo a su medio ambiente.
La comorbilidad del TDAH con otros padecimientos psiquiátricos
es común, como son los trastornos de aprendizaje, trastorno oposicio-
nista desafiante, trastorno ansioso, trastorno depresivo, etc., los cuales,
si no son detectados a tiempo, empobrecen el pronóstico. La falla en el
funcionamiento es el indicador de gravedad en el TDAH.
Si bien se han encontrado diferencias estructurales y funciona-
les en el cerebro de las personas con TDAH, hasta la fecha no se han
identificado marcadores biológicos precisos y consensuados para su
diagnóstico, por lo cual este es eminentemente clínico. El avance de
la psicofarmacología, neuroimágenes, genética y biología molecular ha
permitido realizar grandes progresos en cuanto al conocimento de la
etiología, neurofisiología y tratamiento de este trastorno. La presencia
de factores biológicos y psicosociales señalan la importancia de realizar
un diagnóstico y tratamiento multimodal, que considere aspectos indi-
viduales, familiares y sociales.
Epidemiología
El TDAH es el trastorno psiquiátrico más común a nivel mundial en la

población pediátrica, cuya prevalencia se estima alrededor de 8 % a 12 %
en niños(as) y adolescentes. Afecta preferentemente al sexo masculino,
en una proporción niños/niñas que varía entre 2:1 a 5:1, con una ten-
dencia a la disminución de las diferencias por género en la adolescencia
y adultez (Posner, 2020).
En la clasificación actual de la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA), conocido como el DSM-5 (APA, 2013), el TDAH presenta 3
especificadores: presentación combinada, presentación predominante
con falta de atención y presentación predominantemente hiperactiva/
impulsiva. Se ha reportado que el TDAH inatento es el más prevalente
en estudios poblacionales, seguido del combinado e hiperactivo/impul-
sivo. En muestras clínicas, el TDAH combinado es el más prevalente,
seguido por el inatento e hiperactivo/impulsivo. En niñas usualmente
el diagnóstico es más tardío, predomina el TDAH inatento, presentan
menos comorbilidad con trastornos disruptivos y mayor con trastornos
ansiosos y depresivos.
La prevalencia del TDAH en Chile, según estudios de Vicente, de
la Barra y cols. es de 10,3 % en la población escolar, sin diferencias ma-
yores por género (10,9 % en las mujeres y 9,7 % en los varones). Entre los
4 a 11 años la prevalencia es de 15,5 % para disminuir a 4,5 % entre los
12 a 18 años de edad. El especificador de mayor prevalencia es el hipe-
ractivo/impulsivo, sin diferencias de género. El especificador combinado
es más prevalente en hombres que en mujeres. Ambos especificadores,
hiperactivo/impulsivo y combinado son más prevalentes en niños de
4-11 años que en adolescentes (De la Barra, 2013).
Etiopatogenia
Hoy en día se desconoce con exactitud la causa del TDAH, aunque

múltiples estudios han sido concluyentes en demostrar que los factores
genéticos juegan un rol importante, considerándose como uno de los
trastornos psiquiátricos de mayor componente hereditario. Se estima
que el 70 % a 80 % del riesgo de desarrollar TDAH puede ser atribuido
a factores genéticos (Bhat, 2017). Factores ambientales pueden ejercer
un papel modulador que justifique las diferencias en la heredabilidad y

en la variabilidad fenotípica del trastorno.
La literatura sugiere que el TDAH presenta formas de herencia
compleja, con múltiples genes de efecto menor, por lo que ningún alelo
asociado al TDAH parece ser por sí mismo responsable del trastor-
no. La selección se ha asociado con los mecanismos moleculares sub-
yacentes al trastorno y se han restringido especialmente a los genes
involucrados en las vías dopaminérgicas, pero además existen algunas
investigaciones que se centran en las vías serotoninérgicas y adrenér-
gicas, neurotransmisores implicados en la vía de la recompensa y en el
correcto funcionamiento del lóbulo frontal y sus redes frontoestriatales
y frontocerebelares (Bhat, 2017).
Recientemente un estudio centrado en el análisis del genoma de
más de 50.000 personas en todo el mundo, ha identificado doce frag-
mentos específicos de ADN relacionados con la vulnerabilidadd del
TDAH, explicando el 22 % de la heredabilidad del trastorno (Demon-
tis et al., 2019). Esta poligenicidad, junto a la heterogeneidad genética
en personas con el mismo diagnóstico, conlleva que puedan originarse
muchas combinaciones diferentes, tanto de grupos de genes concretos
como de bases genéticas que pueden derivar en el mismo trastorno. Esto
explicaría tanto la variabilidad sintomática (o espectro fenotípico exis-
tente dentro del TDAH), como la alta comorbiliddad con otros trastor-
nos o déficits cognitivos.
Con respecto a los factores ambientales implicados en el trastorno
destacan el uso de alcohol, nicotina y otras drogas durante el embarazo,
así como el uso de oxígeno neonatal, prematurez extrema, bajo peso al
nacer, infecciones del sistema nervioso central, trauma encefálico, epi-
lepsia y exposición a sustancias toxicas como el plomo, carbono, y ciertos
pesticidas (López, 2006).
La hipótesis neurobiológica principal que se ha manejado como
causa del TDAH es la disfunción del sistema dopaminérgico debido a la
notoria respuesta del trastorno a los psicoestimulantes. Existen eviden-
cias que apoyan esta hipótesis, tanto a nivel anatómico cerebral (tamaño
menor en regiones dopaminérgicas específicas, incluyendo un descenso
de la actividad dopaminérgica en el sistema límbico) y genético (pre-
sencia de genes para alelos específicos de dopamina) (López, 2006). Sin
embargo, hay evidencia que apoya la participación de sistemas nora-
drenérgicos y serotoninérgicos también, por ejemplo la atomoxetina,
un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, ha mostrado tener un

efecto significativo como elemento terapéutico en el TDAH. Hay estu-
dios que muestran una reducción en los metabolitos monoaminérgicos
en general, lo que ha llevado a proponer a algunos autores que podría
existir un desbalance entre los sistemas dopaminérgico, noradrenérgico
y/o serotoninérgico (Posner, 2020).
A nivel estructural, existe un retraso en la maduración del grosor
cortical, siendo especialmente significativo en el córtex prefrontal la-
teral, principal área implicada en los procesos cognitivos de orden su-
perior y que están relacionados con el control ejecutivo, tales como la
capacidad inhibitoria, la atención ejecutiva o la capacidad de planifica-
ción. Otros estudios también han encontrado volúmenes significativa-
mente inferiores a nivel de la corteza prefrontal dorsolateral y regiones
conectadas con esta, como son el núcleo caudado, el globo pálido, el
giro cingulado anterior y el cerebelo. Por otra parte, se ha observado que
existe afectación de las redes de conexión frontoestriatales, frontoparie-
totemporales y frontocerebelares. Dichas disfunciones estarían relacio-
nadas con dificultades en la demora de la recompensa y la motivación,
la anticipación temporal y el control cognitivo y emocional, entre otros
(Ellison-Wright, 2008).
Existen, sin embargo, áreas en que la maduración cerebral es lige-
ramente más rápida en las personas con TDAH. Es el caso de la corteza
motora primaria que, junto al retraso en la maduración de las áreas de
control motor de orden superior, podrían ser responsables de la excesiva
actividad motriz y de la pobre capacidad de control de la misma.
Estudios de neuroimágenes en adultos también implican de forma
consistente a la corteza prefrontal y al cingulado anterior, encontrándose
un hipometabolismo en las regiones cerebrales prefrontales durante la
realización de tareas de atención sostenida, en tareas de inhibición e
incluso en estado de reposo. La mayor disminución del flujo sanguíneo
se halla en la corteza prefrontal lateral derecha, la corteza orbitofrontal
bilateral y el cerebelo (Ellison-Wright, 2008).
Evaluación de síntomas principales
El equipo de atención Primaria de Salud (APS) se encuentra en un lu-

gar privilegiado para identificar el TDAH haciendo un pesquisa activa
del mismo, ya que conoce las características generales y socioculturales
de la comunidad, condiciones de riesgo individual, familiar y escolar, así
como antecedentes patológicos que pueden ser factores de riesgo bioló-
gicos, psicológicos o sociales para presentar el trastorno.
El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico y por ex-
clusión. Se basa en una anamnesis médica completa y el examen mental
del paciente, no existiendo actualmente un marcador biológico específi-
co del trastorno. Además, requiere de un diagnóstico diferencial acabado
con otras entidades nosológicas que comparten muchos de los síntomas
del TDAH, (p. ej., la inatención puede estar relacionada con dificultades
de aprendizaje, desinterés o problemas auditivos). Es necesario tomar
en cuenta que numerosos trastornos psiquiátricos pueden imitar mu-
chos síntomas del TDAH, como el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el
trastorno de estrés postraumático, el trastorno ansioso y los trastornos
depresivos. Al mismo tiempo, se debe considerar la importante comor-
bilidad que frecuentemente acompaña al síndrome, lo que puede llevar
a cometer errores diagnósticos y terapéuticos.
El equipo de APS puede obtener información de los padres y
maestros sobre la conducta de sus hijos o alumnos, con el apoyo de los
líderes formales o informales de la comunidad. La evaluación diagnósti-
ca debe comenzar con la realización de una adecuada anamnesis a partir
de una entrevista con los progenitores o tutores legales y con el propio
menor, lo que nos ayudará a concretar los datos clínicos más relevantes.
Tanto en la evaluación de niños(as), como en la de adolescentes y adul-
tos, es imprescindible obtener información de diferentes informantes y
ambientes en los que se desenvuelve el paciente, para confirmar que las
dificultades se dan en diferentes contextos y no se circunscriben a una
situación o relación en particular. La obtención detallada de la histo-
ria del desarrollo, así como su funcionalidad actual, ayudará a hacer los
diagnósticos diferenciales y pesquisar comorbilidad (Tabla 1).
Tabla 1 ASPECTOS BÁSICOS DE LA ANAMNESIS
Motivo de consulta Inicio de los síntomas y su evolución, frecuencia e

intensidad, preocupaciones actuales, interferen-
cia en las actividades de la vida diaria.
Embarazo y parto Uso de alcohol, nicotina y otras drogas durante el
embarazo, uso de oxígeno neonatal, prematurez
extrema, bajo peso al nacer.
Hitos evolutivos Temperamento. Desarrollo motor (sedestación,
gateo, marcha), lenguaje, control de esfínter, son-
risa social, atención conjunta, amistades, tipo de
juego, entre otros. Hábitos (sueño, alimentación,
ejercicio).
Enfermedades Infecciones del sistema nervioso central, trauma
encefálico, epilepsia, exposición a sustancias toxi-
cas, hipotiroidismo, anemia, etc.
Antecedentes familiares Psiquiátricos, neurológicos.
Entorno escolar Dificultades en la adquisición de la lectura, escri-
tura, cálculo, posibles medidas de apoyo escolar o
adaptaciones curriculares. Socialización.
Organigrama familiar Miembros que componen la familia nuclear y
extendida, cuidadores principales, estilos de
crianza, relaciones familiares y posibles factores
estresantes.
Diagnósticos previos Pruebas complementarias realizadas e informes
recibidos de otros profesionales.
Ocio y tiempo libre Aficiones, hobbies, actividades extraescolares.
Los síntomas centrales para el diagnóstico de TDAH son la inatención,

hiperactividad e impulsividad. Ellos necesariamente deben producir
dificultades significativas en al menos dos ámbitos, ya sea académico,
laboral, social o familiar.
La inatención se define como la dificultad en el mantenimiento
de los recursos atencionales durante un determinado período de tiem-
po, ya sea en tareas académicas, laborales, del entorno familiar o social.
Lleva a que el niño(a), frecuentemente, cometa errores por descuido;
presente dificultades para priorizar, empezar, mantener y concluir una
tarea; y una tendencia a “saltar de una actividad a otra”. Las instruccio-
nes, aunque comprendidas, no son seguidas cabalmente, especialmente
aquellas que incluyen varios pasos. Tienen dificultad para organizar ta-
reas y actividades. Si la tarea requiere de un esfuerzo mental sostenido,
ello provoca desazón y rechazo. Los niños(as) con TDAH se distraen
con facilidad ante estímulos menores, interrumpiendo su actividad por
ellos. En la interacción social no atienden a las conversaciones, cambian
reiteradas veces la temática, no siguen las normas de los juegos o activi-

dades e ignoran los detalles importantes. Pierden sus pertenencias y les
cuesta seguir una rutina diaria.
La hiperactividad se caracteriza por un exceso de movimiento en
situaciones donde resulta inadecuada. Varía con la edad. Al final de la
edad preescolar interfiere seriamente el funcionamiento social y escolar,
disminuye después de los 12 años, y se transforma en una sensación
de inquietud o apremio interno en la adolescencia. Habitualmente el
escolar con TDAH está inquieto en su asiento y no puede permanecer
mucho tiempo sentado. Tiende a correr y saltar aún en situaciones en
que dicha conducta no es adecuada. Aunque la actividad es un síntoma
nuclear del trastorno, no todos la presentan.
La impulsividad hace referencia a la incapacidad para regular los
propios impulsos. Se manifiesta por impaciencia, respuestas precipita-
das, dificultad para respetar turnos, acatar normas o adecuarse a situa-
ciones sociales o académicas. No pueden seguir instrucciones en forma
ordenada y pausada, irrumpen en conversaciones de manera inoportuna
e inadecuada. Los pacientes pueden causar accidentes debido a acciones
precipitadas, sin que previamente hayan evaluado los riesgos. La im-
pulsividad se manifiesta como un rasgo conductual persistente hacia la
adolescencia y adultez. Durante la etapa preescolar los niños(as) parecen
estar “controlados” por los estímulos, por lo que tienden a tocarlo todo.
En la edad escolar, la impulsividad se manifiesta por una continua inte-
rrupción de los demás y por las dificultades para esperar el turno. En los
adolescentes frecuentemente se expresa como la necesidad de obtener
gratificación inmediata en lo que emprenden, con gran dificultad para
perseverar en tareas cuando no obtienen un pronto resultado, y mayor
cantidad de conductas de riesgo.
Los síntomas son evidentes en diversos ambientes, pero pueden
variar acorde a la estructura y demanda del contexto. Incluso pueden no
observarse cuando están involucrados en actividades con estimulación
intensa y recompensas constantes e inmediatas.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Men-
tales (DSM por sus siglas en inglés) en su quinta edición (DSM-5)
(APA, 2013), el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) forma parte de los trastornos del neurodesarrollo. Los crite-
rios establecidos para hacer el diagnóstico incluyen los de inatención y
los de hiperactividad e impulsividad. Tanto para el cumplimiento de los
criterios de inatención como para los de hiperactividad/impulsividad,

los niños(as) hasta los 16 años deben presentar seis o más síntomas,
mientras que los pacientes de 17 años o más deben presentar cinco sín-
tomas al menos. Los síntomas deben haber estado presentes durante
cinco meses como mínimo y ser inapropiados para el grado de desarrollo
del paciente. Para el diagnóstico de TDAH es necesario la presencia
de varios síntomas de inatención o hiperactividad/impulsividad desde
antes de los 12 años de edad, que se presenten en dos o más ambientes
(p. ej. en casa, en el colegio, o en el trabajo, con amigos o familiares, en
otras actividades) y evidencia firme de que los síntomas interfieren o
empeoran la calidad de la función social, escolar o laboral. En el DSM-5
desaparecen los subtipos que estaban presentes en el DSM-IV, pasando
a ser especificadores (presentación combinada, predominante con falta
de atención y predominante hiperactiva/impulsiva). Se debe considerar
que la presentación puede cambiar, porque los síntomas pueden variar
con el paso del tiempo (Tabla 2).
Tabla 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD SEGÚN DSM 5
(APA, 2013)
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que

interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o
(2):
1. Inatención: seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido

durante al menos seis meses en un grado que no concuerda con el nivel
de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y acadé-
micas/laborales: Nota: Los síntomas no son solo una manifestación del
comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la com-
prensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos
(17 y más años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por

descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o
durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles,
el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas
o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la aten-
ción en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente
(p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de
cualquier distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas esco-
lares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se
distrae rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p.

ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner
los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en
el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en
iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas
escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adul-
tos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos
largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p.
ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves,
papeles del trabajo, gafas, móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para
adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no
relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas,
hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las
llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: seis (o más) de los siguientes síntomas se

han mantenido durante al menos seis meses en un grado que no con-
cuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las activida-
des sociales y académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamien-

to de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o
instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de
edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuer-
ce en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que per-
manezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro
lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en
su lugar).
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta
apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar
inquieto.)
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un
motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto
durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones;
los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil
seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya
concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta
el turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en
una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en
las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las
cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes
y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presen-

tes antes de los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes
en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los
amigos o parientes; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funciona-
miento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la es-
quizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro tras-
torno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia
de sustancias).
Especificadores:
Presentación combinada: si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Crite-

rio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante con falta de atención: si se cumple el Criterio
A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsivi-
dad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: si se cumple el Criterio
A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención)
durante los últimos 6 meses.
En remisión parcial: cuando previamente se cumplían todos los criterios, no
todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses, y los sínto-
mas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral.
Leve: pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para
el diagnóstico, y los síntomas sólo producen deterioro mínimo del funciona-
miento social o laboral.
Moderado: síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y
“grave”.
Grave: presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diag-
nóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas produ-
cen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su undécima

versión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) consigna este
diagnóstico como Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH) dentro de la categoría general de Trastornos del Neurodesa-
rrollo (OMS, 2019). Los síntomas principales siguen siendo la inten-
ción, la hiperactividad y la impulsividad. Cada uno de estos síntomas
está definido en base a criterios sintomáticos que la persona debe cum-
plir para establecer el diagnóstico, tanto en población infanto-juvenil
como en adultos. Los síntomas deben haber sido evidentes antes de los
doce años; sin embargo, deja el espacio a la manifestación más tardía
considerando que algunas personas que reciben este diagnóstico pre-

sentan sus manifestaciones iniciales en la adolescencia e incluso en la
vida adulta cuando sus mecanismos de compensación se ven superados.
Se puede utilizar como apoyo diagnóstico algunas entrevistas y
escalas de detección y gravedad en las cuales tanto los niños, padres
y educadores proporcionan información acerca de las conductas ob-
servadas en el paciente (Escala de Conners, Entrevista de Barkley IV,
ADHD Rating Scales, SNAP IV, Escala de Vanderbilt, etc.). Los pa-
dres a menudo brindan información valiosa acerca de dificultades que
los niños(as) y adolescentes pueden presentar en las labores del hogar,
el cumplimiento de sus tareas, la relación con sus hermanos y amigos,
así como el acatamiento de las reglas de casa. Los profesores informan
acerca de la conducta dentro de la sala de clases, la capacidad de concen-
trarse, la relación con compañeros y el cumplimiento de las reglas dentro
de la escuela. Los instrumentos nos permiten evaluar objetivamente el
efecto del tratamiento en todas las áreas de funcionamiento del pacien-
te. Estas escalas, a pesar de su utilidad, no tienen un poder absoluto den-
tro del diagnóstico definitivo, pero sí como una herramienta de apoyo.
Compromiso visual y auditivo, anormalidades metabólicas, tras-
tornos del sueño, deficiencias nutricionales y patrones específicos de
interacciones familiares desadaptativos deben ser descartados, ya que
pueden influir en la presentación sintomática del TDAH (López, 2006).
Evolución
En el pasado existía la creencia que el TDAH “desaparecía” en la pu-

bertad. Estudios controlados de seguimiento han mostrado que el tras-
torno persiste en un número importante de adultos que presentan el
antecedente de TDAH en la niñez. En el estudio realizado en pobla-
ción chilena por Vicente y colaboradores, el ser adolescente versus ser
niño(a), estuvo asociado con menor riesgo para el TDAH, lo que coin-
cide con los resultados de todos los demás estudios que demuestran
una disminución del TDAH en la adolescencia (De La Barra, 2013).
Según estudios de meta-análisis de seguimiento, a los 25 años de edad
el TDAH persiste en aproximadamente el 15 % y se encuentra en re-
misión parcial en el 65 % de los casos. En el estudio MTA (Multimodal
Treatment Study) el 50 % de los casos no cumple criterios para TDAH
a los 16 años de seguimiento (Hechtman, 2016). Los síntomas cardi-

nales (inatención, hiperactividad e impulsividad) pueden cambiar con la
edad. Generalmente los niños(as) preescolares con TDAH se presentan
con gran inquietud e impulsividad, por lo que su conducta tiende a ser
disruptiva. En ellos, el diagnóstico de TDAH con predominio hiperac-
tivo-impulsivo es frecuente.
En la etapa escolar temprana comienza a ser más relevante la in-
atención. Mantener un trabajo escolar sostenido en el tiempo se hace
más difícil para los niños(as) con TDAH, lo que puede llevarlos a mal
rendimiento escolar. Persiste además la impulsividad e hiperactividad,
por lo que frecuentemente comienzan las dificultades conductuales y
en la relación con los pares. En esta etapa también pueden hacerse re-
levantes las comorbilidades, como los trastornos específicos de aprendi-
zaje, trastornos ansiosos, trastorno oposicionista desafiante y trastorno
de conducta. El TDAH de presentación combinada es frecuente a
esta edad.
En los adolescentes la hiperactividad es reemplazada por una sen-
sación de inquietud interna, persistiendo la inatención e impulsividad.
Los déficits frecuentemente observados son la distractibilidad y difi-
cultad para mantener la atención hasta finalizar una tarea. Estos défi-
cits pueden llevarlos a una pobre organización de sus tareas escolares y
conducta irresponsable. Además, se hacen presente conductas de riesgo
debido a su impulsividad. El tipo predominante con falta de atención es
frecuente en esta etapa etaria. Cambios físicos y sociales que ocurren en
la adolescencia temprana generan una presión adicional, los problemas
con la identidad, independencia, aceptación social y apariencia física,
combinados con incremento de las responsabilidades, crean nuevos de-
safíos en la vida de los adolescentes con TDAH. Un nuevo nivel de
introspección puede causar efectos, como son la falta de confianza, te-
mor a lo que le depara el futuro, y sentimientos de tristeza o ansiedad.
Los adolescentes comienzan a comprender las consecuencias de la falla
académica y su impacto en los sucesos futuros.
En la adultez pueden continuar problemas en la concentración, por
lo que frecuentemente cambian de actividad, no finalizan los proyectos,
y se mueven de un lugar de trabajo a otro. Su conducta tiende a ser
desorganizada, lo que impacta en su familia y lugar de trabajo. Habi-
tualmente necesitan escribir listas de sus actividades como recordatorio
de ellas. Postergan reiteradamente lo que tienen que hacer y presentan
una conducta explosiva, que puede estar relacionada con sintomatolo-

gía comórbida anímica. Estudios de consultantes adultos con TDAH
muestran que alrededor de la mitad tienen niveles de hiperactividad e
impulsividad clínicamente significativos y sobre el 90 % tienen síntomas
de inatención prominentes. Al igual que los niños(as) con TDAH, los
adultos tienden a tener déficit cognitivos adicionales y alteraciones sig-
nificativas en las funciones ejecutivas, que incluye problemas para cla-
sificar y manipular la información, y dificultades en su organización y
manejo (Mannuza, 2020).
La persistencia del TDAH es un significativo factor de riesgo para
trastorno depresivo, consumo de sustancias y conducta antisocial en la
adolescencia tardía y adultez temprana (Barbaresi, 2013). Los resultados
adversos a largo plazo del TDAH es una de las razones más fuertes para
el reconocimiento de éste como una entidad clínica. Los niños(as) con
TDAH comparados con sus pares sin el diagnóstico, están en riesgo
mayor de tener bajas calificaciones escolares, trastornos de aprendizaje,
repetir curso, tener compromiso de su autoestima, sufrir de ansiedad,
ser rechazados por sus pares, desertar de la escuela y tomar contacto
con grupos delictuales. Los problemas académicos y aislamiento social
tienden a estar asociados con síntomas de inatención, mientras que el
rechazo de los pares y el sufrir de accidentes se relacionan más con sín-
tomas de hiperactividad e impulsividad (Mannuzza, 2020).
En la adolescencia temprana y media aún se pueden observar dé-
ficit en el funcionamiento académico y social. En los casos más gra-
ves, aparece mayor riesgo de conductas antisociales, abuso de sustancias
y encarcelamiento. Muchas de estas dificultades persisten en la ado-
lescencia tardía, comparados con controles, presentan menor nivel de
educación, tienen pocos amigos, son menos adecuados en las relaciones
sociales, tienen más accidentes de tránsito, conducta suicida y acceso a
trabajos mal remunerados (Barbaresi, 2013). Esto lleva al alejamiento
y/o enfrentamientos con sus padres y a la búsqueda de pertenencia a
grupos de riesgo.
Los adultos con este diagnóstico tienen mayor riesgo de sufrir
discordia conyugal, tener menos años de educación, desempeñarse en
trabajos de menor jerarquía, mayor número de despidos/cambios de tra-
bajo, recibir mayor asistencia pública, mayor inestabilidad emocional y
conducta sexual riesgosa. Presentan además mayores tasas de trastorno
de conducta, trastorno de personalidad antisocial, trastorno por uso de
sustancias, trastornos del ánimo y ansiosos, que la población general

(Klein, 2012).
Sin embargo, muchos de los niños(as) tratados con TDAH en la
infancia no persisten con el trastorno, algunos logran altos niveles adap-
tativos, educacionales y empleos, no mostrando evidencia de ningún
trastorno mental en la adultez.
Los tres síntomas cardinales del TDAH (inatención, impulsividad e hi-

peractividad) son inespecíficos y pueden estar presentes en otros cuadros
psicopatológicos, en enfermedades neurológicas e incluso asociados a
patología pediátrica, sometiendo al clínico al desafío de hacer un minu-
cioso proceso de diagnóstico diferencial.
Durante los primeros años de vida puede ser difícil distinguir las
manifestaciones del TDAH de los comportamientos propios de la edad
en niños(as) activos. Los infantes que presentan el trastorno despliegan
sus dificultades de manera constante y en diferentes contextos. Espe-
cialmente los niños(as) con predominio de hiperactividad e impulsivi-
dad tienen una baja autorregulación y su comportamiento depende de
la contingencia inmediata. En la práctica esto se traduce en dificultades
en respetar normas y en un comportamiento socialmente inapropiado.
Muchas veces los niños(as) pueden presentar un comportamiento hipe-
ractivo por un corto tiempo, por ejemplo, cuando están excitados, ansio-
sos, muy cansados o en períodos prodrómicos o de convalecencia de una
enfermedad somática.
Cuando los niños(as) son hiperactivos en ciertos ambientes y no
en otros hay que pensar que existen estresores que no le están permi-
tiendo enfrentar la realidad de manera segura y serena; por lo tanto, hay
que buscar el o los factores desencadenantes. Si los niños son hiperac-
tivos en la escuela, pero no en la casa, se debe descartar un trastorno de
aprendizaje, dificultades de adaptación al sistema escolar, dificultades
en la integración con el grupo de pares, o en la relación con algún pro-
fesor, experiencias traumáticas, etc. Si la hiperactividad está presente
solamente en la casa, hay que considerar la presencia de problemas fa-
miliares y/o falta de tolerancia de los padres con la actividad normal
del niño.
Los pacientes que tienen discapacidad intelectual suelen parecer

inquietos y desatentos porque las dificultades que les plantea el am-
biente son muy complejas en relación a sus capacidades. Una historia
cuidadosa de los hitos del desarrollo puede mostrar la lentitud en la
adquisición de habilidades del lenguaje y motrices. La dificultad para
desarrollar relaciones sociales con sus pares es también sugerente pero
no patognomónica de la discapacidad intelectual. Niños con niveles in-
telectuales altos, pero con perfiles cognitivos disarmónicos, pueden pre-
sentar dificultades en lenguaje y lectoescritura, que los hace ser vistos
como distraídos, presentando conducta inquieta en la sala de clases. El
diagnóstico de TDAH en un niño(a) con discapacidad intelectual re-
quiere que la inatención, impulsividad e hiperactividad sea excesiva para
la edad mental.
Los pacientes pediátricos con epilepsia tienen una mayor inciden-
cia de problemas de TDAH que sus congéneres sanos, incluso es referi-
do, frecuentemente, en alrededor del 50 % de los casos. El especificador
predominante es el inatento, seguido del combinado. Estos pacientes
suelen tener síntomas más graves y persistentes, con mayores compli-
caciones. Se ha encontrado que los principales factores de riesgo son: el
daño neurológico a nivel del sistema límbico, epilepsia severa o intrata-
ble, problemas genéticos, familiares, sociales y ambientales, así como el
uso de drogas antiepilépticas como el fenobarbital y las benzodiacepi-
nas. Los niños(as) con epilepsia tienen frecuentemente asociados tras-
tornos específicos del aprendizaje que perjudican aún más su conducta y
rendimiento (López, 2006).
Niños(as) con trastornos específicos de aprendizaje pueden parecer
inatentos debido a la frustración y falta de interés en temas relacionados
con la escuela. Sin embargo, la atención en estos niños(as) no se ve afec-
tada en otros ámbitos que no tienen que ver con el trabajo académico.
Se debe tomar en cuenta en la evaluación que ambos trastornos son
frecuentemente comórbidos.
El TDAH se debe distinguir además de los trastornos de expresión
conductual como son el trastorno de conducta o el trastorno oposicio-
nista desafiante. Varias características distinguen al TDAH del trastorno
de conducta. Este último, por definición, presenta reiteradas violaciones
a los derechos o a la propiedad de otros, baja capacidad empática y un
desarrollo moral inmaduro y heterónomo, características no presentes
en los niños(as) con TDAH. Además, los niños(as) con trastorno de
conducta en general provienen de familias de nivel socioeconómico bajo

y altamente disfuncionales. Aunque no hay diferencias en las medicio-
nes de laboratorio en el logro cognitivo, los niños con TDAH logran
mejor rendimiento académico que aquellos en los que se asocia un tras-
torno de conducta. En los pacientes con trastorno oposicionista desa-
fiante lo central es una constante conducta de desafío y negativismo en
diferentes ambientes, característica que no está presente en el TDAH,
pero que puede asociarse.
En algunas ocasiones el humor disfórico o irritable de un niño(a)
puede confundirse con TDAH. La depresión en el niño(a) se puede
manifestar a través de bajo rendimiento escolar, desatención en clases y
conductas explosivas frente a pequeños estímulos. Se diferencia en que
los niños(as) que padecen un trastorno depresivo muestran un estilo
cognitivo negativo, con visión empobrecida de sí mismos y tienden a ver
la posibilidad de una mejoría solamente en términos del azar más que
en relación a sus propios esfuerzos, presentan aislamiento social y varia-
ciones importantes en los ciclos circadianos como el sueño y apetito. Por
último, la baja concentración en los trastornos del ánimo está presente
solo durante el episodio depresivo.
La desatención, hiperactividad e impulsividad, también son sín-
tomas en el niño(a) con trastorno bipolar, pero se presentan de manera
episódica a diferencia de los niños(as) con TDAH. En el trastorno bi-
polar, el aumento de la impulsividad e inatención está acompañada de
aumento del ánimo o irritabilidad, grandiosidad, fuga de ideas y otras
características específicas del trastorno. Los niños(as) con TDAH pue-
den manifestar cambios en su estado de ánimo, pero habitualmente son
en el transcurso del mismo día. Por último, el trastorno bipolar es poco
frecuente en preadolescentes, mientras que el TDAH es frecuente en
niños(as). En el caso que sean cuadros clínicos comórbidos, se debe tra-
tar primero el trastorno bipolar para posteriormente, si persisten sínto-
mas, evaluar el tratamiento del TDAH.
La falta de concentración en ausencia de hiperactividad marcada
puede ser un indicador de ansiedad. Los niños(as) con TDAH son ina-
tentos principalmente por la atracción a estímulos externos y actividades
novedosas. En los niños(as) con ansiedad, la inatención y en ocasiones
la inquietud, es debida a preocupaciones o rumiaciones constantes en
relación a sus temores y su estado de hiperalerta al ambiente.
Existen situaciones psicosociales de riesgo como trastornos men-

tales de los progenitores, duelos no resueltos, carencias afectivas, pri-
vación ambiental y acontecimientos vitales estresantes (pérdidas,
cambios de centro escolar o separaciones) que pueden causar dificulta-
des atencionales.
El diagnóstico diferencial es complejo en los niños(as), adolescen-
tes y adultos con TDAH, destacando la importancia de realizar una
historia clínica y examen mental exhaustivo, sin olvidar la exploración
acabada de los antecedentes familiares. Se debe descartar o confirmar la
presencia de otros cuadros psicopatológicos relevantes, los cuales nece-
sitan redefinir las intervenciones con el objeto de mejorar el pronóstico
del paciente. Un individuo inquieto, distraído e impulsivo puede serlo
por diversas razones y puede evolucionar de diversas maneras, lo que
hace necesario evaluar en profundidad y con una mirada amplia al con-
sultante con un probable TDAH.
Comorbilidad
La comorbilidad es frecuente en niños(as), adolescentes y adultos con

TDAH. Al menos el 50 % o dos tercios de los niños(as) en edad esco-
lar con TDAH que son referidos a evaluación clínica presentan otro
diagnóstico psicopatológico. La comorbilidad complica el proceso del
diagnóstico y puede tener un impacto relevante en la historia natural y
pronóstico de los individuos con TDAH.
Los trastornos comórbidos más frecuentes en niños(as) con
TDAH son trastorno oposicionista desafiante (35-50 %), trastorno de
ansiedad (25 %), trastorno del lenguaje (15-75 %), trastorno específico
de aprendizaje (15-40 %), trastorno de conducta (14 % a 25 %), trastorno
depresivo (15 %), y trastorno por tic (10 %). En adolescentes, se agrega
trastorno por uso de sustancias (20 %). La prevalencia de comorbilidad
con trastorno de conducta y trastorno depresivo es mayor en adolescen-
tes que en niños(as). En cuanto a las diferencias por género, el TDAH
tiene un valor predictivo mayor en niñas para trastorno ansioso y tras-
torno depresivo y para trastorno oposicionista desafiante y trastorno
de conducta en niños. La mayoría de los niños(as) y adolescentes con
trastorno de desregulación disruptiva del ánimo cumplen criterios para
TDAH, al igual que en el trastorno bipolar pediátrico (Posner, 2020).
El TDAH en adultos también es altamente comórbido; en mues-

tras clínicas el 75 % tienen al menos un trastorno comórbido y un 33 %
tienen dos o más. Los más frecuentes son trastorno de personalidad,
trastorno del ánimo, trastorno ansioso y trastorno por uso de sustancias
y alcohol (Klein, 2012).
En Chile la mayor prevalencia de comorbilidad en el TDAH son
los trastornos ansiosos (33,4 %), seguido del trastorno oposicionista de-
safiante (27,9 %) y trastornos afectivos (14,8 %). La comorbilidad con
trastornos de ansiedad es significativamente más alta en mujeres adoles-
centes que en hombres y se correlaciona con el TDAH combinado (De
La Barra, 2013).
En relación a la comorbilidad con trastorno por uso de sustancias
las investigaciones médicas en la actualidad muestran que un paciente
que recibe tratamiento adecuado y oportuno, tiene menor riesgo de caer
en adicciones. Las adicciones al alcohol y drogas son más comunes en
personas con TDAH que nunca fueron tratadas, ya que en ellas se com-
promete su autoestima y autoimagen, crecen frustradas, enojadas y con
serios problemas de fracaso y rechazo. Estas condiciones pueden llevar
fácilmente a una persona al consumo abusivo de alcohol y drogas.
Es importante la detección temprana y tratamiento oportuno no
sólo del TDAH, sino también de sus comorbilidades, con el objeto de
mejorar el pronóstico de estos niños(as).
Criterios de derivación
El TDAH constituye un factor de riesgo para el desarrollo de trastor-

no ansioso, depresivo, de adaptación, trastorno oposicionista desafiante,
conductas antisociales o abuso de sustancias, entre otros. Si hay sospe-
cha de la presencia de comorbilidad con otro trastorno mental es nece-
saria la derivación a especialista para anticipar, prevenir y/o intervenir
sobre posibles desajustes y evitar consecuencias en el funcionamiento a
largo plazo.
Al niño(a) con TDAH, además de las dificultades derivadas de los
síntomas, se le suman con frecuencia dificultades en el ámbito familiar
y social. Las dificultades en el control de impulsos, la baja tolerancia
a la frustración y las dificultades en la demora de la recompensa, ha-
cen que las interacciones ante los posibles conflictos o desaveniencias
se presenten con mayor frecuencia, generando escaladas aversivas que se

agravan con el tiempo. En la evaluación de un niño(a) y adolescente con
TDAH se debe descartar una crianza abusiva o presencia de matonaje
escolar y, si hay indicadores, la derivación oportuna es necesaria.
Las alteraciones cognitivas y conductuales de las personas con
TDAH pueden provocar graves consecuencias en el aprendizaje esco-
lar. Se estima que en torno al 70 % de los niños con TDAH presentan
dificultades de aprendizaje, principalmente en la expresión escrita y un
porcentaje elevado de ausentismo y abandono escolar. Si a las dificul-
tades recientemente descritas le agregamos falta de conocimiento del
problema por parte de los adultos, que interpretan los comportamientos
del niño(a) como falta de implicación y motivación a “portarse bien”, se
puede dañar el autoconcepto y autoestima de los niños(as), generando
expectativas de fracaso y dinámicas disfuncionales. Si este es el caso, la
derivación oportuna es necesaria para generar un plan de intervención
destinado a la reinserción escolar, mejorar en el rendimiento académico
y psicoeducación acerca del TDAH en los diferentes ambientes que se
desempeña el niño(a).
Por último, si el paciente no responde al establecimiento de un
buen tratamiento, la derivación a un especialista debiera ser considerada.
Tratamiento
La evaluación adecuada en APS, el diagnóstico temprano, la atención

integral y el seguimiento clínico son los pilares que nos garantizan un
buen tratamiento y pronóstico de los niños, niñas y adolescentes con
TDAH.
El tratamiento del TDAH en niños, niñas y adolescentes es mul-
timodal y considera una evaluación de las diferentes dimensiones y ám-
bitos en la que el paciente se desarrolla: individual, familiar, social y
escolar. En consecuencia, las estrategias de intervención en estos grupos
deben considerar cada una de estas dimensiones, manteniendo una ade-
cuada relación con los adultos responsables del desarrollo del niño.
Por tratarse de una condición crónica, una primera e importan-
te función que el médico debe asumir es la educación del trastorno al
paciente y a sus padres, entendiendo que esta es una tarea permanente.
Es fundamental la entrega de información actualizada en cuanto a las
causas y manifestaciones en cada etapa del desarrollo, mostrando que se

trata de una condición que afecta no solo el aprendizaje, sino también la
autoestima, la sociabilidad y el funcionamiento familiar. La disponibili-
dad es esencial para aclarar inquietudes, dudas y preguntas, apoyar para
la solución de dificultades y aconsejar para la modificación de conductas
o implementación de nuevas estrategias en situaciones específicas. Una
vez establecido el diagnóstico, el clínico debe informar a la familia y
el paciente los síntomas presentes en el niño, las discapacidades y el
pronóstico del cuadro; esta información es procesada por la familia y
el paciente en el contexto de la relación médico-paciente, generando
procesos psicológicos frente a una nueva realidad que compromete la
salud del niño. Estos procesos pueden incluir rabia, negación, tristeza y
finalmente aceptación. Sólo alcanzada esta etapa por el paciente y sus
padres, se puede acceder a la fase de tratamiento propiamente tal.
El tratamiento del TDAH puede implicar varios niveles de inter-
vención y complejidad, de acuerdo con la presencia o no de comorbi-
lidad, trastornos del desarrollo asociado, perfil cognitivo, presencia de
enfermedades físicas, problemas psicosociales y grado de discapacidad.
En la mayoría de los casos el proceso diagnóstico define la presencia de
disfunciones en más de una esfera y/o ámbito.
En algunos pacientes es necesario intervenir a nivel familiar. Du-
rante la entrevista y anamnesis se observan a menudo las dificultades de
los padres para ponerse de acuerdo en cómo manejar las conductas de
sus hijos, inseguridad sobre sus capacidades parentales, centralización
de los problemas familiares en el niño hiperactivo a la manera de “chivo
emisario”, frustración de las expectativas con las consecuentes reacciones
psicológicas a esta pérdida, etc.
En el ámbito social puede presentarse rechazo de sus pares, pro-
blemas con el colegio y con el vecindario. Debido a esto, en algunos
niños(as) y adolescentes es recomendable realizar talleres grupales para
la adquisición o reforzamiento de habilidades sociales y resolución de
problemas.
A nivel de aprendizaje se debe evaluar las dificultades asociadas.
Puede ser parte importante de la terapia enseñarles a estudiar y mante-
ner en orden sus cosas y actividades. Los métodos para mejorar la lec-
tura, la pronunciación, la psicomotricidad y la coordinación, se alternan
con técnicas de relajación, que el niño aprende para practicar luego en
casa. Algunos niños requieren de un plan educativo individualizado en
el colegio, elaborado conjuntamente por los profesores del paciente, el

orientador escolar y la familia.
La psicoeducación y el entrenamiento de los padres son las estra-
tegias más efectivas como intervenciones psicosociales. El tratante debe
actuar en constante relación y comunicación con los padres, profesores,
psicopedagogos, psicólogos, pediatras y otros profesionales involucra-
dos. La construcción de una relación médico-paciente-familia sólida
y confiable y la fluida comunicación con otros profesionales, permitirá
monitorear adecuadamente el progreso y efectividad de las intervencio-
nes planteadas.
El uso de medicamentos está indicado si los síntomas del TDAH
son incapacitantes y suficientemente intensos como para alterar el com-
portamiento en la escuela, en casa o en el trabajo. La decisión de inicio
del tratamiento farmacológico debe estar en manos de un médico que
tenga entrenamiento en el uso y monitoreo de psicofármacos. Una vez
tomada la decisión de intervención farmacológica se debe considerar as-
pectos éticos fundamentales del acto médico, como es la adecuada infor-
mación en cuanto a los efectos deseados y a los posibles efectos adversos,
el consentimiento informado de los padres con participación adecuada
del niño y del adolescente, en un contexto de alianza terapéutica que
asegure la adhesión necesaria. Los fármacos pueden ser divididos en
psicoestimulantes y no psicoestimulantes.
Los psicoestimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, lisdexan-
fetamina y anfetamina) son los fármacos de primera línea en el tra-
tamiento de los síntomas eje del TDAH (Posner, 2020). Los ensayos
clínicos muestran consistentemente que los psicoestimulantes son más
eficaces que el placebo, con un tamaño del efecto que varía de un 0,8 a
un 1,1, y una respuesta clínica temprana positiva en el 70 % de los casos.
Estos fármacos están disponibles en variadas presentaciones, entre ellas
las de acción inmediata, de acción prolongada, y de liberación sostenida.
La monitorización y seguimiento estricto son parte fundamental del
tratamiento farmacológico. Se comienza con una dosis baja y se au-
menta paulatinamente hasta alcanzar la respuesta óptima. El objetivo
es determinar la menor dosis a la cual se obtienen efectos terapéuti-
cos máximos, manteniendo los efectos adversos a un nivel mínimo. Si
no hay respuesta, y antes de optar por otro medicamento, el médico
debe re-evaluar el diagnóstico y los posibles trastornos comórbidos aso-
ciados. Los efectos secundarios más frecuentes son insomnio, cefalea,
irritabilidad, agitación, nerviosismo, temblores, pérdida de apetito, náu-

seas y pérdida de peso. Estos efectos no deseados tienden a ser leves,
dependientes de la dosis y transitorios.
En segunda línea se encuentra la atomoxetina, inhibidor del trans-
portador presináptico de norepinefrina (Posner, 2020). Es un medi-
camento no estimulante, aprobado en el tratamiento del TDAH en
niños(as) desde los seis años, adolescentes y adultos en USA y en va-
rios países de Europa. Los estudios hasta la fecha han demostrado que
la atomoxetina es efectiva en el tratamiento agudo y a largo plazo del
TDAH, y puede jugar un rol particular en el tratamiento de pacientes
con trastornos comórbidos, como son el trastorno por uso de sustancias,
el trastorno ansioso y el trastorno de tic. En comparación con los psi-
coestimulantes, la atomoxetina tiene un inicio de acción más lento y se
da en una dosis diaria. La dosis de inicio es de 0,5 mg/kg/día, y puede
aumentarse hasta 1,2 mg/kg/día. Los efectos adversos más frecuentes
son los síntomas gastrointestinales transitorios, la disminución del ape-
tito, las alteraciones del sueño, el aumento de la frecuencia cardíaca y la
presión arterial.
Posterior al intento de tratamiento con metilfenidato y/o atomoxe-
tina como tercera línea de tratamiento farmacológico se encuentran los
antagonistas alfa-adrenérgicos (guanfacina XR y clonidina XR), apro-
bados para su uso en niños(as) y adolescentes, fármacos no disponibles
en Chile.
Conclusiones
Existe evidencia científica suficiente en la descripción clínica, en las

delimitaciones con otros trastornos, en los estudios genéticos, neurop-
sicológicos, imagenológicos y de laboratorio, así como de seguimiento
y de respuesta al tratamiento para establecer la validez del diagnóstico
TDAH.
El TDAH corresponde a un trastorno que puede perdurar toda
la vida y su comorbilidad es alta. En cada niño(a), adolescente y adulto,
las características del TDAH se manifiestan de manera diferente de-
pendiendo de la etapa del desarrollo en que se encuentre y de la vul-
nerabilidad de cada uno de ellos. El TDAH puede traducirse en serios
problemas de rendimiento, conducta y emocionales, y, de esta manera,
afectar severamente el pronóstico de estos niños, por lo que la coordina-

ción con otros profesionales clínicos y educativos se vuelve fundamental.
Las intervenciones multimodales que incluyan tanto aproximacio-
nes farmacológicas como psicosociales pueden prevenir exitosamente
los resultados adversos.
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Trastornos del espectro autista 461
Trastornos del espectro autista

15
Ricardo García 1
1
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Norte, Clínica
Psiquiátrica Universidad de Chile
Introducción
En la atención primaria es cada vez más frecuente que las madres o

cuidadoras de niños pequeños consulten preocupadas por el desarrollo
distinto de sus hijos comparados con sus otros hijos o niños de su mis-
ma edad; consultan porque han observado que no fijan bien la mirada
en la madre o familiares, no responden a la sonrisa de los cercanos, se
interesan poco por las personas y tienden a interesarse más por ciertos
objetos; responden poco o nada a gestos de comunicación de los padres,
no responden a su nombre, pueden tener retraso en el lenguaje verbal
y tienden a repetir conductas o palabras. También son niños que lla-
man la atención por su dificultad en la etapa preescolar para adaptarse
a situaciones nuevas, más allá de lo esperable, mostrándose irritables
o apartados de las actividades con niños de su edad. Muchos de ellos
muestran alteradas sus escalas de desarrollo psicomotor, siendo deriva-
dos a especialistas para una evaluación más detallada de su neurodesa-
rrollo y el descarte de otros diagnósticos, como trastornos perceptuales,
neurológicos u otros. Los trastornos del neurodesarrollo pueden mani-
festarse como un retraso psicomotor global, un trastorno de lenguaje,
un retraso en la motricidad, problemas específicos de aprendizaje en los
niños y niñas más grandes, trastornos de déficit atencional y trastornos
del espectro autista.
Este último trastorno del neurodesarrollo presenta una prevalencia
que ha ido en aumento a nivel mundial estimándose entre 0,5 a 1 % de
la población infantil. Estudios realizados recientemente en Santiago de
Chile, en niños que asistían a control sano entre 18 y 30 meses encon-
traron que 1,95 % presentaban clínicamente sintomatología del espectro
autista. Otro estudio realizado con cuidadores de personas con autismo
reveló que había una demora desde que la madre sospechaba una altera-
ción en el desarrollo de su hijo y el diagnóstico final de espectro autista
de 29 meses, develando lo grave de esta situación en términos de preva-
lencia y en términos de compromiso del pronóstico en la medida que no
hay intervención en forma precoz e intensiva.
Antecedentes del espectro autista
En 1943, en el Servicio de Pediatría del Hospital John Hopkins de Bal-

timore, Leo Kanner un pediatra austriaco que emigró de Austria a USA,
describió a un grupo de niños que tenían un desarrollo social distinto a
los otros niños de su edad, que era captado por sus padres por las difi-
cultades para establecer contacto y vínculos con ellos, y en general con
las personas que los rodeaban; enfocaban su interés en el mundo de los
objetos o en partes de ellos; muchos de ellos mostraban dificultades en
la adquisición del lenguaje verbal o peculiaridades como disprosodia,
ecolalias, movimientos estereotipados, intereses restringidos, alteracio-
nes de su conducta si se les alteraba sus rutinas, etc. En el seguimiento
de estos niños, mostraban persistencia de este desarrollo con diferentes
niveles de funcionamiento (Kanner, 1944).
En forma coetánea Hans Asperger (1944), en Berlín, describió
también a un grupo de niños que se diferenciaba de sus pares por la for-
ma peculiar que se relacionaban con las personas, el uso de su lenguaje y
el interés y desarrollo por áreas temáticas de diversos ámbitos, mostran-
do erudición en la materia, lo que les hacía parecer “pequeños profeso-
res”. Asperguer estudió a un grupo de niños 6 a 11 años, que mostraban
esta discapacidad en la interacción social, a pesar de su peculiar y gran
desarrollo cognitivo y verbal; los denominó con el nombre de Psicopatía
Autista, aludiendo a un desarrollo anormal de personalidad con escaso
interés en las relaciones con otros.
La denominación de autismo fue tomado desde la psicopatología
de la esquizofrenia descrito por Eugene Bleuler (1911), refiriéndose al
fenómeno de volcarse hacia sí mismo a un mundo insólito y productivo
de su conciencia de realidad (Marconi, 1964), con aislamiento social.
En 1985 la psiquiatra inglesa Lorna Wing traduce los trabajos del
Dr. Asperger y logra concluir que los niños descritos tenían áreas de de-
sarrollo que compartían las dificultades en la comunicación, las relaciones
interpersonales y mantenían intereses restringidos, como los que había

descrito Kanner. Propuso la tríada —la tríada de Wing— que fue la
base para ser considerado un diagnóstico en las Clasificaciones Interna-
cionales de Enfermedades (CIE-10) en su apartado de Enfermedades
Mentales, y en el DSM IV, Manual Estadístico y Diagnóstico de los
Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM,
2004). Actualmente los criterios forman parte del CIE-11 y DSM-5.
Definiciones
De acuerdo con la Clasificación de la Asociación de Psiquiatría de Es-

tados Unidos, en su Manual Estadístico de Enfermedades DSM-5, se
considera al autismo como un espectro, es decir, una dimensión diag-
nóstica (que abarca desde una sintomatología leve a la más compleja)
dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo; en esta sección se en-
cuentran también los diagnósticos de Síndrome de Déficit de Atención,
Trastorno del Desarrollo Cognitivo, Trastorno Específico de Aprendi-
zaje, Trastorno de la Comunicación (Trastorno de Lenguaje, Trastorno
del Lenguaje Pragmático) Trastorno de la Coordinación Motora, Tras-
torno de Tics.
El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es una alteración del
neurodesarollo que afecta las áreas de comunicación social, y se mani-
fiesta por medio de la restricción de intereses con conductas poco flexi-
bles y alteraciones en la integración sensorial, las cuales se manifiestan
de manera heterogénea en cada niño, niña o adolescente, con una amplia
variabilidad de niveles de funcionalidad que se presentan en las primeras
fases del desarrollo (Rojas, 2019).
Diagnóstico del espectro autista
El diagnóstico del espectro autista es clínico, está basado en los aspectos

conductuales y psicopatológicos, observados y consensuados por grupos
de expertos, que considera al mismo tiempo el grado de funcionalidad
social. Existe una amplia manifestación o espectro clínico del autismo,
incluyendo denominaciones anteriores como autismo infantil, Síndro-
me de Asperger, trastorno generalizado del desarrollo.
En términos de clasificaciones médicas, se denomina actualmente

Trastorno del Espectro Autista y así se codifica en los registros de salud
y también en el ámbito educacional.
En términos sociológicos se considera al autismo como una con-
dición dentro del concepto de neurodiversidad que define la variación
natural entre un cerebro y otro en la especie humana. Una parte más
pequeña de la población (que se sitúa entre el 15 y el 20 %) comparte un
desarrollo neurológico en algunos aspectos diferentes al de la mayoría,
descrito desde un punto de vista estadístico como atípico. Estas perso-
nas se definen como neuroatípicas o neurodivergentes, y entre ellas se
puede encontrar individuos con autismo, dislexia, Síndrome de Déficit
de Atención, Síndrome de Tourette, discalculia, disgrafía, etc. (Specials-
tern, 2022).
Criterios diagnósticos del espectro autista (DSM 5)
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción en

diversos contextos, manifestados por las siguientes conductas actuales o
referidas en:
• Reciprocidad socioemocional.
• Conductas comunicativas no verbales.
• Desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o activi-

dades, manifestados en dos o más:
• Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos.

• En la monotonía, inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de com-
portamiento verbal y no verbal.
• Intereses restringidos (fijos) anormalmente intensos.
• Hiper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o interés anormal por
aspectos sensoriales del entorno.
C. Síntomas presentes en la primera etapa del desarrollo.

D. Estos causan deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u
otras áreas del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o
por retraso global del desarrollo.
A estos criterios diagnósticos, es necesario agregar si se acompañan de

los siguientes:
Especificadores:
X Con o sin déficit intelectual acompañante.

X Con o sin deterioro del lenguaje acompañante.
X Asociado a una afección médica o genética, o a un factor ambiental
conocidos.
X Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del
comportamiento.
X Con catatonía.
Niveles de gravedad: Se refiere a la severidad del compromiso funcional,

tanto en el área de comunicación social como en el área de intereses y
conductas restrictivas.
Grado 1 / Necesita ayuda en grado leve
Sin ayuda in situ, las deficiencias en la comunicación social causan

problemas importantes. Dificultad para iniciar interacciones sociales y
ejemplos claros de respuestas atípicas o insatisfactorias a la apertura so-
cial de otras personas. Puede parecer que tiene poco interés en las inte-
racciones sociales. Por ejemplo, una persona que es capaz de hablar con
frases completas y que establece comunicación pero cuya conversación
amplia con otras personas falla, y cuyos intentos de hacer amigos son ex-
céntricos y habitualmente sin éxito. La inflexibilidad de comportamien-
to causa una interferencia significativa con el funcionamiento en uno o
más contextos. Dificultad para alternar actividades. Los problemas de
organización y de planificación dificultan la autonomía.
Grado 2 / Necesita ayuda en grado notable
Deficiencias notables de las aptitudes de comunicación social verbal y

no verbal; problemas sociales aparentes, incluso con ayuda in situ; inicio
limitado de interacciones sociales; y reducción de respuesta o respuestas
no normales a la apertura social de otras personas. Por ejemplo, una
persona que emite frases sencillas, cuya interacción se limita a intereses
especiales muy concretos y que tiene una comunicación no verbal muy
excéntrica. La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de hacer
frente a los cambios u otros comportamientos restringidos/repetitivos
aparecen con frecuencia claramente al observador casual e interfieren

con el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad y/o dificultad
para cambiar el foco de acción.
Grado 3 / Necesita ayuda en grado muy notable
Las deficiencias graves de las aptitudes de comunicación social verbal

y no verbal causan alteraciones graves del funcionamiento, inicio muy
limitado de las interacciones sociales y respuesta mínima a la apertura
social de otras personas. Por ej. Una persona con pocas palabras inte-
ligibles que raramente inicia interacción y que, cuando lo hace, realiza
estrategias inhabituales solo para cumplir con las necesidades y única-
mente responde a aproximaciones sociales muy directas.
La inflexibilidad de comportamiento, la extrema dificultad de
hacer frente a los cambios u otros comportamientos restringidos o re-
petitivos interfieren notablemente con el funcionamiento en todos los
ámbitos. Ansiedad intensa o dificultad para cambiar el foco de acción
(American Psychiatric Association, 2013).
Prevalencia
Los estudios de prevalencia han mostrado mayores niveles de fiabilidad

en la medida en que se ha definido con mayor precisión el espectro
autista y se han elaborado instrumentos de investigación de mayor ri-
gurosidad metodológica; sin embargo, no se ha podido dar cuenta de
la causa de tal aumento de prevalencia, desconociéndose realmente la
causa de estas, postulándose que este incremento puede estar influido
por factores ambientales.
La prevalencia del autismo ha tenido un aumento notable en las
últimas décadas. Revisión de estudios desde 1975 mostraban publica-
ciones con cifras de 1 caso cada 5.000 niños, alcanzando en el año 2009
la cifra de 1 en 150 niños. Estudios más actuales del Autism and De-
velopmental Disabilities Monitoring (ADDM) Network, dependiente
del Center for Disease Control and Prevention (CDC) en el año 2016
publicó una prevalencia de 1 cada 54 niños en USA (Data and Statistics
on Autism Spectrum Disorder, 2019).
En Chile no se dispone de cifras de prevalencia en población gene-

ral; sin embargo, un estudio publicado en el año 2021 hizo una estima-
ción de la prevalencia de Trastorno del Espectro Autista en población
urbana chilena en una muestra de 272 niños entre 18-30 meses que
asistían a control sano en dos Centros de Salud familiar, en la cual se
encontró una prevalencia de 1,95 % con una distribucion por sexo de
cuatro niños por una niña (Yañez, C, et al. 2021)
En general las cifras de estudios internacionales en la infancia y
adolescencia se aproximan al 1 % al igual que estudios en adultos (Bru-
gha et al., 2012 y 2016).
Otro aspecto importante de dimensionar son las necesidades y re-
querimientos de la población autista, siendo necesario tener estudios en
esta área que sirvan para desarrollar programas de detección, evaluación,
tratamiento, servicios de salud y educacionales con el financiamiento
apropiado. En este sentido, el grupo de Red de Autismo Latinoamerica
(REAL) realizó una encuesta en varios paises de latinoamérica, incluido
Chile, sobre las necesidades de los cuidadores de personas con trastor-
nos del espectro autista (Montiel-Nava, 2020). Entre sus conclusiones
encontró que la demora del diagnóstico desde que la madre tuvo las
primeras preocupaciones fue de 26 meses.
En cuanto a los tratamientos, son descritos por los cuidadores
como generales, o inespecíficos, sin estar dirigidos especialmente a tra-
tamiento del autismo con técnicas validadas, las cuales pudieran tener
implicancia en la efectividad de éstos. Además, los niños que se tratan
en el sector público de servicios, presentaban menos intervenciones te-
rapéuticas. A pesar de la alta importancia que le otorgan los cuidadores
al tratamiento del espectro autista, reportaron una baja satisfacción por
el bajo apoyo escolar y social, con alta frustración por el acceso limitado
a los servicios. También se evidenció un impacto económico en los cui-
dadores y sus familias (García et al. 2021).
El mismo estudio de la encuesta de los cuidadores a nivel nacional
realizado por este mismo grupo y la Clínica Psiquiátrica de la U. de Chi-
le sobre la percepción de los cuidadores de personas del espectro autista,
encontró que la edad promedio de primeras preocupaciones fue 29,2m
(DE: 23,8) y la edad promedio de diagnóstico fue 58 meses (DE: 36,5),
con un retraso promedio del diagnóstico de 29 meses, mayor que en el
estudio latinoamericano (García et al. 2021). Las principales causas de
consulta de las madres o cuidadores fueron: dificultades en interacción
(79,4 %), respuesta inusual a estímulos sensoriales (69,8 %), dificultades

de comportamiento (65,3 %), gestos/movimientos inusuales (64,3 %),
falta de contacto visual (63,6 %). El diagnóstico fue más frecuentemen-
te realizado por neurólogos pediátricos (44,7 %), psiquiatras infantiles
(19,2 %) y pediatras (5,5 %) (García et al 2021).
Es importante destacar en este estudio la tardanza del diagnóstico,
a pesar de lo temprano de las primeras preocupaciones de las madres; de
esta manera, aunque las madres especifican sus principales preocupacio-
nes por sus bebés a los 29,2 meses (promedio), solo se les hace diagnósti-
co a los 58 meses (promedio); tambien se observa una baja concurrencia
de los pediatras en el diagnóstico reportado por los cuidadores. Resulta
así necesario enfatizar la importancia de atender las preocupaciones de
las madres sobre el desarrollo de sus bebés, dada la importancia en el
pronóstico y evolución del trastorno, debido a la trascendencia del diag-
nóstico e implementación de intervenciones precoces.
Etiopatogenia
La etiologia del TEA es desconocida. Se postulan principalmente facto-

res neurobiológicos genéticos que tendrían efectos en el neurodesarrollo
temprano, con impacto en la migración celular, arquitectura cerebral,
neurotransmisión, etc. También se plantea la participación de factores
exógenos, como hipoxia cerebral, algunos psicofármacos en el embarazo,
edad de los padres (mayores de 40 años) etc. Estos procesos alterarían
sistemas neuronales complejos que incidirían en los problemas psicopa-
tológicos centrales del autismo como la comunicación social y los inte-
reses restringidos.
El cerebro siempre está en procesos dinámicos de desarrollo y plas-
ticidad neuronal, teniendo períodos críticos en los cuales este desarrollo
es más acentuado, como el que se produce antes de los tres años, que
constituye una ventana de oportunidad en habilitación de funciones
cerebrales a través de una estimulación adecuada. Esto cobra suma im-
portancia en el desarrollo de las personas autistas; disponer de inter-
venciones precoces y oportunas, especialmente en las funciones de la
comunicación y el lenguaje, influirá dramáticamente en el pronóstico y
trayectorias evolutivas de cada niño y niña autista.
Factores genéticos
La evidencia en investigaciones muestra una concordancia en gemelos

(monocigotos) de 36-91 %, v/s mellizos (dicigotos) de solo el 7 %. Existe
una multiplicidad de genes que interactúan, con una herencia del “ries-
go” ≥ 90 %. Se trataría de una transmisión de la “susceptibilidad”, más
que de un trastorno específico, en que existe interacción ≥ 10 genes.
Existen asociaciónes funcionales en algunos cromosomas asocia-
das a deficiencia cognitiva y epilepsia; trastornos del habla y lenguaje;
asociado a síndrome de déficit atencional y X Frágil (Rutter, M. 2002)
(Muhle, R. et al. 2004).
Alteraciones neuroanatómicas
Estudios de cerebros de personas autistas han revelado que diversas zo-

nas tienen alteraciones neuroanatómicas entre las cuales se destacan:
X En el cerebelo, disminución en la densidad de las células de Pur-

kinje e hipoplasia del vermis cerebelar y alteraciones en la acti-
vación en neuroimágenes funcionales (Resonancia Magnética
Nuclear funcional (RMNf )), por lo cual se habla de una “patogé-
nesis cerebelar”.
X En la amígdala se ha observado aumento en el tamaño, lo cual se
ha relacionado con mayor grado de severidad dentro del espectro;
estos hallazgos tambien se han relacionado con mayor ansiedad y
alteraciones en el procesamiento del peligro (miedo).
X En el hipocampo, aumento de tamaño en relación con controles.
(asociado a memoria declarativa).
X En el córtex cerebral: megaloencefalia, disgenesia cortical. Aumen-
to significativo del peso cerebral (Schumann et al. 2004) (Howe Y,
Brand H. 2016).
Otros factores etiopatogénicos
Se han estudiado otros factores con distintos niveles de evidencia, entre

ellos:
X Tóxicos/Medioambientales (presencia de altos niveles de metales

pesados, como el plomo en la sangre).
X Disfunciones en microbioma y microbiota intestinal (Kang et al.
Microbiome 2017).
X Factores Inmunológicos y estrés (Sweten T,McDougle C. 2016).
X Estrés y Factores Psicosociales: referidos a la tardanza del diagnós-
tico y el impacto de la tardanza de intervenciones terapéuticas y su
efecto en el neurodesarrollo.
Teorias Neuropsicológicas
Se han postulado varias teorias neuropsicológicas que estarían implica-

das en el autismo:
X Teoría de la Mente: se refiere a la habilidad de mentalizar, proceso

de carácter metacognitivo y socioemocional que permite recono-
cer las intenciones, creencias y emociones de los otros, así como
las propias, favoreciendo una efectiva interacción humana (Baron
Cohen.1995). Estos procesos se desarrollarían en los circuitos del
“cerebro social”: amígdala, corteza orbito-frontal y frontal media,
sulcus temporal y el gyrus.
X Teoría de Coherencia Central: dificultades en el procesamiento de la
información para dar significación y completar la gestalt (Frith,1989).
X Funciones Ejecutivas: dificultades en los procesos de control men-
tal que permiten al autocontrol necesario para alcanzar una meta
(Russell, J. 2000).
Diagnóstico
Es un proceso fundamentalmente clínico, realizado por un equipo mul-

tiprofesional de personas que tienen formación y experiencia clínica
con el autismo. Lo componen médicos especialistas en psiquiatría de
la infancia y adolescencia, neuropediatras, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionales y psicólogos.
En el proceso de sospecha de autismo en un niño, niña o ado-
lescente, pueden participar el médico general, el pediatra, la enfermera
de atencion primaria, además profesionales capacitados del sector edu-

cación como educadoras o profesores de equipos de integración esco-
lar (PIE).
Los primeros en sospechar esta condición son los padres o cui-
dadores. Como se ha señalado, en un estudio realizado en Chile (Gar-
cía, 2021), la demora en hacer el diagnóstico se traduce en pérdida de
un tiempo crucial para un tratamiento intensivo que permita mejores
procesos de neurodesarrollo y mejor funcionalidad; la sospecha y diag-
nóstico precoz hace posible disponer de las mejores oportunidades de
alcanzar niveles de mayor autonomía y autodeterminación.
Existen varios instrumentos que ayudan al diagnóstico y a su pes-
quisa, no obstante no determinan el diagnóstico. El uso de estos ins-
trumentos debe restringirse a profesionales del area de salud mental
capacitados y certificados en la utilización de dichos instrumentos; es
decir son instrumentos que deben ser administrados por profesionales
altamente especializados.
El proceso diagnóstico en psiquatría de la infancia y adolescencia
sigue en general un modelo ecosistémico evolutivo, en el cual se consi-
deran factores biopsicosociales de riesgo, protectores y mantenedores,
en una perspectiva evolutiva y sistémica donde la persona interactúa.
Este proceso permite observar e hipotetizar los dinamismos de todos los
factores, y comprender la situación de salud mental, su condición y/o la
construcción psicopalógica de la persona.
Este complejo proceso diagnóstico se denomina formulación
diagnóstica, lo que permite focalizar las estrategias de tratamiento y su
priorización, así como establecer su pronóstico.
Luego de la formulación diagnóstica es posible plantear un hipóte-
sis diagnóstica de acuerdo con los criterios clasificatorios internaciona-
les que permiten establecer definiciones de los cuadros psicopatológicos
y hablar un lenguaje común a nivel científico y clínico, lo cual está am-
pliamente desarrollado en la Clasificación Internacional de Enfermeda-
des (CIE 11) de la OMS y en el Manual de Diagnóstico Estadístico de
la Asociacion Americana de Psiquiatría (DSM 5).
Manifestaciones clínicas
1. Alteraciones en la comunicación y relaciones sociales
a. Alteraciones cualitativas de la interacción social
En la infancia:
• Falta de lozanía, lo que se expresa en alteración del uso

de comportamientos no verbales (contacto ocular, ex-
presión facial, sonrisa social, posturas corporales, gestos
reguladores de la interacción social).
• Dificultades para establecer relaciones con niños de su
edad, falta de reciprocidad social o emocional.
En la adolescencia:
• Interacción social escasa, utilitaria, falta de reciprocidad.

• Actitud discordante, inexpresiva, con escasa modulación
afectiva o ausente o imitativa. Pueden mostrarse rígidos
e inflexibles en sus apreciaciones.
• En su psicomotricidad puede haber estereotipias, rigi-
dez en la marcha, torpeza psicomotora; problemas de
coordinación.
• Dificultad de integración social por lo cual requiere me-
diación por personas cercanas; existen diferentes grados
de disfunción en la reciprocidad social o emocional.
b. Alteración Cualitativa de la Comunicación
En la infancia:
• Se puede observar desde un desarrollo precoz con uso

peculiar del lenguaje o un retraso variable, hasta la au-
sencia total del desarrollo del lenguaje oral.
• Muestran alteración importante de la capacidad para
iniciar o mantener una conversación con otros, con uti-
lización estereotipada o repetitiva del lenguaje, mostran-
do disprosodia, ecolalias, inversión pronominal.
• Su juego es poco realista, escasamente espontáneo, poco

creativo y variado, escasamente compartido, con bajo ni-
vel de imitación social y de juego simbólico dependien-
do del compromiso cognitivo.
En la adolescencia:
• Se puede observar un amplio espectro del desarrollo del

lenguaje oral: desde un lenguaje peculiar, rebuscado, con
palabras de uso poco frecuente para su grupo etario, un
retraso variable hasta ausencia total del desarrollo del
lenguaje oral con compromiso cognitivo.
• Pueden presentar alteración importante de la capaci-
dad para iniciar o mantener una conversación con otros,
mostrándose rígidos, poco flexibles en sus narrativas, con
espontaneidad variable, alteración de la prosodia, utili-
zación estereotipada o repetitiva del lenguaje, ecolalias.
• Alteración de la comunicación pragmática (lenguaje con
sentido social), mostrándose unilateral en la conversa-
ción, monopoliza el espacio con un tema (se puede mos-
trar pedante sobre un área de su interés y conocimiento),
no hace comentarios sobre el discurso del otro, no con-
testa claramente o muestra entonación plana o peculiar.
2. Intereses restringidos, conductas estereotipadas. Hipo o híper res-

puestas sensoriales
En la infancia:
• Pueden mostrar adhesión, aparentemente inflexible,

a rutinas o rituales específicos, no funcionales. Interés
persistente con algunos temas específicos como algunos
animales, juegos de encaje, planetas, banderas, materias
escolares, etc.
• Manierismos motores estereotipados y repetitivos; pre-
ocupación persistente por las partes de los objetos; re-
actividad sensorial elevada a ruidos, texturas, alimentos,
alto umbral del dolor.
• Adherencia persistente a algunos objetos con hiperreac-

ción irritada si se les impide tenerlas.
En la adolescencia:
• Pueden presentar interés absorbente por algunas acti-

vidades o intereses y desarrollar intereses específicos de
conocimientos, habilidades, colecciones etc., pudiendo
llegar a destacar en estos, como, por ejemplo: compu-
tación, electrónica, comics. Las adolescentes autistas
muestran intereses restringidos más socialmente acepta-
dos y relacionados con personas, como grupos musicales,
fijarse en alguna compañera y mostrarse muy deman-
dante en su relación. En general, presentan dificultades
de controlar los tiempos en que permanecen en estas
actividades, generando respuestas de irritabilidad y en-
fado si se les limita el tiempo; pueden mantener rutinas
poco flexibles o específicas que muchas veces no son
funcionales y llaman la atención. En periodos de estrés
o excitación pueden mostrar movimientos repetitivos y
estereotipados.
• La reactividad sensorial se aminora con la edad, pero
pueden persistir aminorados o con conductas evitativas
a la exposición de ciertos estímulos.
Instrumentos de detección del espectro autista (EA)
Los instrumentos de detección del EA son muy importantes en la me-

dida en que pueden ayudar a identificar aquellos casos que deben ser
evaluados clínicamente, facilitando la sospecha temprana, y también
como medida de evolución.
Señales de alerta del espectro autista
Listado de señales de alerta temprana del espectro autista en niños y

niñas menores de 24 meses.
Señales Edad 12 meses

1 Preocupación de los padres por déficit en habilidades sociales
2 Falta de respuesta al nombre cuando es llamado
3 Falta de contacto ocular
4 Ausencia de vocalizaciones con fines comunicativos
5 Aumento de comportamiento repetitivo y uso atípico de obje-
tos durante la exploración
6 Pérdida de lenguaje o habilidades sociales
7 No apunta con el dedo
8 Baja respuesta al refuerzo social
9 No busca captar la atención de otro sobre un objeto o una
situación de su interés (atención conjunta)
10 Ausencia de juegos simbólicos
11 Falta de interés en otros niños y hermanos
12 No repite gestos o acciones de otros
Las señales de cada edad incluyen las de edades anteriores
Fuente: elaborada por la mesa de Trastornos del Espectro Autista del Ministerio de Salud,
a partir de revisión de evidencia y validación de expertos a través de metodología DEL-
PHI. 2018.
Listado de señales de alerta temprana del espectro autista en niños y

niñas mayores de 24 meses.
Señales Edad mayor de 24 meses

1 Pérdida del habla o habilidades sociales adquiridas
previamente
2 Evita el contacto visual
3 Demuestra discurso robótico, velocidad inusual
4 No comprende chistes, bromas, ni absurdos
5 Relación con adultos inapropiada, demasiado intensa o
inexistente
6 Prefiere jugar o estar solo, con pobre juego imaginario
7 Presenta dificultad para comprender los sentimientos de
otras personas
Señales Edad mayor de 24 meses

8 Retraso en el desarrollo del lenguaje
9 Invierte los pronombres (decir tú en lugar de yo)
10 Presenta repetición persistente de palabras o frases (ecolalia)
11 Manifiesta resistencia a cambios menores en la rutina o el
entorno
12 Demuestra intereses restringidos
13 Demuestra comportamientos repetitivos (aleteo, balanceo,
giro, etc.).
14 Presenta reacciones inusuales e intensas a sonidos, olores,
sabores, texturas, luces y / o colores
15 Da respuestas no relacionadas con las preguntas que se le
hacen
16 No comparte intereses con los demás
17 Realiza líneas con los objetos y juguetes
Fuente: CDC (2020); Autism Speak (s/f).
Se han establecido estas señales de alerta como parte de la atención

integral de los niños menores que acuden a control o consulta en la
Atención Primaria.
En relación con la norma técnica para la Supervisión de Salud In-
tegral de Niños y Niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud
2021 del MINSAL, se estipula que:
“En aquellos niños y niñas entre los 16 y los 30 meses que pre-
senten una o más señales de alerta temprana de EA, se les debe
aplicar el Cuestionario (primera parte) de Detección del Autismo
en Niños y Niñas Pequeños – Revisado (M-CHAT-R/F). En caso de
obtener puntaje de riesgo medio en el cuestionario, se debe rea-
lizar la Entrevista de Seguimiento (segunda parte), idealmente,
en el mismo control de salud, o bien, se debe reagendar lo an-
tes posible para ser realizado por un profesional capacitado en
aplicación de M-CHAT-R/F (enfermero/a, psicólogo/a o médico/a).
Asimismo, todo niño o niña menor de 16 meses o mayor de 30
meses, con sospecha de EA, debe ser derivado a médico/a de APS
para evaluación”.
M-CHAT R/F: Está indicado como instrumento de tamizaje del es-

pectro autista en la nueva norma técnica para la supervisión de salud
integral de niños y niñas de 0 a 9 años publicada en 2021 (MINSAL).

En la norma está la versión chilena adaptada a la APS que orienta cuan-
do derivar o no derivar a especialista (Coelho-Medeiros, M.,2019). (El
instrumento original también tiene acceso libre por internet con el link:
https://mchatscreen.com/mchat-rf/translations/).
Instrumentos de ayuda al diagnóstico de uso por profesionales

capacitados
Estos instrumentos de ayuda al diagnóstico, han tenido amplia difusión

en los últimos años en nuestro país por cual es importante destacar que:
X No establecen diagnóstico; solo contribuyen al proceso diagnóstico.

X Solo pueden ser aplicadas por profesionales con certificación y ade-
más es recomendable que tengan experiencia clínica en autismo.
ADOS- 2: Es el Programa de Observación de Diagnóstico de Autismo.

Se trata de la herramienta de evaluación observacional gold standard uti-
lizada actualmente en entornos académicos y de investigación para ayu-
dar a diagnosticar el trastorno del espectro autista. (Lord, C., Rutter, M.,
DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham, K. y Bishop, S. L. 2015. ADOS-2)
ADI- R: Es una entrevista clínica a los padres que permite una evalua-
ción profunda a sujetos con sospecha de autismo o de algún Trastorno
del Espectro Autista (TEA). (ADI-R AUTISM Diagnostic Interview
Revised. Western Psychological Services, California EEUU)
Ambos instrumentos ADOS y ADI-R, requieren ser utilizados por

profesionales del equipo de salud mental certificados para la aplicación
de dichas pruebas.
AMSE (autismmentalstatusexam.com): Este instrumento es una eva-

luación observacional de ocho ítems que estructura la forma en que los
médicos observan y documentan el funcionamiento social, comunicati-
vo y conductual en personas con Trastorno del Espectro Autista (TEA).
El AMSE está diseñado para llevarse a cabo sin problemas en el contex-
to de un examen clínico y no agrega trabajo adicional (Grodberg et al,
2011). Se recomienda su utilización por profesionales de salud mental

con experiencia clínica en autismo.
Pronóstico
Dependerá fundamentalmente del lenguaje verbal, su nivel intelectual,

las habilidades sociales y adaptativas y de las oportunidades de estimula-
ción de su desarrollo. Alrededor de un 15 a 20 % de los niños que han te-
nido un trastorno autista, logran una integración gradual en la sociedad,
estableciendo variados procesos de adaptación y grados de autonomía y
funcionalidad variable. (Lord, C, Bishop, S, Anderson, D. 2015).
Pueden persistir comportamientos estereotipados y excéntricos en
la vida adulta. También, por sus antecedentes orgánicos, pueden desa-
rrollar epilepsia en la etapa de la adolescencia.
Comorbilidad
Es frecuente la comorbilidad del autismo con otras psicopatologías en

el transcurso de la vida, las que complican su desarrollo, lo cual —a
su vez— limita las conductas adaptativas, comprometiendo el grado de
funcionalidad social. La trayectoria de vida es más compleja en personas
autistas con comorbilidad, aun teniendo un buen potencial cognitivo
(Rosen, Mazefsky, Vasa & Lerner. 2018).
Las personas con trastorno del espectro autista tienen un mayor
riesgo de desarrollar problemas de salud mental comórbidos en com-
paración con la población general. Aunque los estudios varían debido a
diferencias metodológicas, aproximadamente el 70 % de los niños con
autismo cumplen los criterios de al menos una afección psiquiátrica co-
mórbida (Leyfer et al., 2006; Simonoff et al., 2008).
La asociación con comorbilidad afecta el desarrollo del autismo ge-
nerando mayor compromiso de la calidad de vida (Sikora, Vora, Coury,
& Rosenberg, 2012); (Vannucchi et al., 2014), con mayor deterioro social
y mayor percepción de ansiedad. Además la presencia de comorbilidad
aumenta la heterogeneidad de la presentación clínica, complica el proce-
so diagnóstico y la respuesta a los tratamientos (Hollocks, Lerh, Magiati,
Meiser-Stedman y Brugha, 2019); (Rodríguez-Seijas et al., 2019).
Comorbilidades más frecuentes: Síndrome de Déficit de Atención 40-

80 %, Trastornos ansiosos (mutismo electivo, Trastorno de Ansiedad
Generalizada, fobia social específica 30-40 %), síndromes depresivos
14-38 %.
Otras: Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno del Aprendizaje,

trastornos conductuales (especialmente en niños de bajo funcionamien-
to o con disregulaciones disruptivas severas), tics, episodios psicóticos.
Es fundamental hacer un diagnóstico clínico que considere la existencia

de posibles comorbilidades por la implicancia que tienen en las estrate-
gias de tratamiento, las trayectorias psicopatológicas a futuro y su pro-
nóstico (McCauley, et al. 2020).
Estrategias de intervención terapéutica en el espectro autista
Una vez realizado el diagnóstico de autismo en forma integral, continúa

el proceso de intervención terapéutico, el cual debe tener las siguientes
características: inicio precoz, intensivo en horas, participación familiar,
equipo multiprofesional, terapeutas capacitados, programa individual
del paciente y evaluación del proceso terapéutico.
En el nivel primario de atención, corresponde al médico general o
de familia sospechar el diagnóstico, en conjunto con el equipo profesional
que participa en los controles de desarrollo. Dar indicaciones generales
a sus cuidadores. Derivar oportunamente para la confirmación del diag-
nóstico al nivel secundario de atención y participar en el control y super-
visión de acuerdo al Programa Nacional de Salud de la Infancia 2021 y a
la Norma técnica para la supervisión de salud integral de niños y niñas 0
a 9 años en la Atención Primaria de Salud – Actualización 2021.
Seguir al algoritmo sugerido para el seguimiento de los casos y
apoyar a los padres. En este sentido, el Programa MHGAP (Brechas en
Salud Mental) de la OMS se ha estado implementando en los Servicios
de Salud del país, y está dirigido al trabajo con los padres o cuidadores
de niños con Trastornos del Desarrollo con un enfoque de participación
comunitaria
En el nivel secundario de atención el tratamiento es dirigido por el
médico especialista psiquiatra de la infancia y adolescencia, o neuropediatra,
en un equipo multidisciplinario, todos los cuales elaborarán un plan tera-

péutico personal, para el niño o niña o adolescente, de acuerdo a su diag-
nóstico integral y con un enfoque de salud mental.
Actualmente se han desarrollado diversas intervenciones terapéu-
ticas basadas en teorías del aprendizaje (ABA, TEACCH, PIVOTAL),
en la psicología evolutiva (DIR/Floortime, DENVER, SCERTS) en
contextos naturalistas, en intervenciones mediadas por padres, en teoría
de la mente, en integración sensorial, etc. Muchas veces se hacen pro-
gramas híbridos de acuerdo a las características del paciente (Grañana
N, 2014).
Estas intervenciones terapéuticas tienen distintos niveles de eviden-
cia de progreso en el desarrollo personal de las niñas, niños y adolescentes
autistas, existiendo cada vez más publicaciones positivas en este sentido,
con resultados muy promisorios; se observan evoluciones con avances
significativos en el desarrollo psiconeurológico y en las trayectorias per-
sonales que muestran mayor autonomía y mejores niveles de salud men-
tal. Se requiere mayores esfuerzos de investigación, servicios adecuados
que consideren las realidades actuales para el desarrollo de modelos de
intervención y evaluación para personas con autismo y sus familias. Todo
lo anterior tiene que considerar las necesidades, preferencias y costos en
cada etapa de la implementación de los servicios, tomando en cuenta a
niños, niñas, adolescentes, adultos autistas y sus familias dentro de sus
comunidades, culturas y sistemas sociales (Lord, C., Charman, T., Hav-
dahl, A., Carbone, P., Anagnostou, E., Boyd, B., & McCauley, J. B. 2022).
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Trastornos del sueño 487
Trastornos del sueño

16
Álvaro Wolfenson 1
Mila Razmilic 2
1
2
Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del
Desarrollo
“Si el sueño fuera (como dicen) una

tregua, un puro reposo de la mente,
¿por qué, si te despiertan bruscamente,
sientes que te han robado una fortuna?”
El sueño, Jorge Luis Borges
Introducción
Dormir es inherente a nuestra naturaleza humana y, al igual que el agua,

los alimentos y el oxígeno, es necesario para sobrevivir. El sueño se pue-
de definir como un estado de descanso natural y periódico en el que
la conciencia del mundo se encuentra suspendida (Spriggs, 2010). Es
un proceso fisiológico que se encuentra influido por diversos factores,
los cuales contribuyen en la expresión de distintos patrones de sueño;
estos son amplios, y van desde el clima y la disponibilidad de luz hasta
la cultura (Merino-Andreu, 2016). Históricamente, la humanidad ha
intentado explicar el fenómeno del sueño. Al respecto, por ejemplo, po-
demos mencionar que, en la Grecia antigua, existía el mito de Hipnos
y Tánatos, quienes eran hermanos gemelos. Tánatos (thanatos, ‘muerte’)
era la personificación de la muerte no violenta, e Hipnos (hypnos, ‘sueño’
o ‘sopor’) era la del sueño. Ambos eran hijos de Nix (la Noche). Hipnos
y sus tres hijos, Morfeo, Icelos y Phantasus (llamados los Oniros) do-
minaban la esfera de los sueños. Morfeo (morphe ‘forma’) tomaba dife-
rentes formas humanas y aparecía en los sueños llevando mensajes a los
hombres, Icelos o Fobetor se cree que traía las pesadillas y tenía la ha-
bilidad de aparecer como animales o monstruos, y Phantasus era quien
traía sueños de objetos inanimados (Sazatornil, 2017). En otro momen-

to histórico, en la década de 1830, Charles Dickens publicó Los papeles
póstumos del Club Pickwick, en los que describe a uno de los personajes
con sobrepeso, y cansancio crónico y ronquidos. A partir de ahí se acuñó
el término Síndrome de Pickwick, que, aunque su uso no es frecuente
en la actualidad, clínicamente es similar a un trastorno de sueño llamado
Síndrome de hipoventilación por obesidad (Spriggs, 2010).
El sueño puede definirse en base a criterios fisiológicos y de compor-
tamiento, dividiéndolo en dos estados: sueño con movimientos oculares
no rápidos (NREM, según su sigla en inglés) y sueño de movimientos
oculares rápidos (REM). El ritmo circadiano de sueño-vigilia está con-
trolado por el reloj maestro ubicado en los núcleos supraquiasmáticos
del hipotálamo; los sustratos neuroanatómicos del sueño NREM se
localizan principalmente en el núcleo preóptico ventrolateral del hi-
potálamo y los del sueño REM se localizan en la protuberancia. Una
variedad de cambios fisiológicos significativos ocurre en todos los sis-
temas y órganos del cuerpo durante el sueño como resultado de alte-
raciones funcionales en los sistemas nerviosos autónomo y somático.
Los criterios de comportamiento son aquellos que adquiere la persona
mientras duerme, y consisten en falta de movilidad o movilidad leve,
movimientos oculares lentos, postura característica para dormir, res-
puesta reducida a la estimulación externa, aumento del tiempo de reac-
ción, elevado umbral de excitación, limitación de la función cognitiva y
estado inconsciente reversible. Los criterios fisiológicos se basan en los
hallazgos de electroencefalografía (EEG), electrooculografía (EOG)
y electromiografía (EMG). A partir de estas mediciones fisiológicas
(EEG, EOG y EMG), el sueño se divide, como mencionamos pre-
viamente, en dos estados con funciones y controles independientes:
movimiento ocular no rápido (NREM) y sueño REM, que se alternan
de manera cíclica (se registra un total de 4 a 6 ciclos durante dormir
en adultos), cada ciclo tiene una duración promedio de 90 a 110 min.
En los adultos el primer tercio del sueño está dominado por el sueño
de ondas lentas y el último tercio está dominado por el sueño REM.
El sueño NREM representa del 75 al 80 % del tiempo de sueño en
humanos adultos y se puede subdividir en 3 o 4 etapas (según los cri-
terios a considerar). El sueño NREM se caracteriza por una disminu-
ción progresiva de la capacidad de respuesta a la estimulación externa
acompañada de movimientos oculares lentos seguidos de una actividad
de ondas lentas del EEG asociada con husos y complejos K y una dis-
minución del tono muscular. El sueño REM representa del 20 al 25 %
del tiempo total de sueño. El sello distintivo del sueño REM es la
presencia de movimientos oculares rápidos en todas las direcciones y la
marcada disminución o ausencia de actividades musculares en la EMG
del mentón. Además de los movimientos oculares rápidos y fásicos en
todas las direcciones, también hay cambios fásicos en la presión arterial
y la frecuencia cardíaca, respiración irregular y movimientos fásicos de
la lengua. Durante el sueño REM pueden surgir algunos períodos de
apnea o hipopnea, por lo que en el adulto normal hay una progresión
ordenada desde la vigilia hasta el inicio del sueño, NREM y luego el
sueño REM. El EEG del sueño REM se caracteriza por ondas rápidas
de bajo voltaje mezcladas con ondas distintivas en forma de “diente de
sierra” (Chokroverty, 2010).
A nivel de Salud Pública, los problemas del sueño son una crecien-
te preocupación, ya que se ha asociado la falta de sueño con un impacto
negativo en la motivación, las emociones, el funcionamiento cognitivo,
así como también con un mayor riesgo de enfermedades como diabetes,
enfermedades cardiovasculares, incluso oncológicas (Merino-Andreu,
2016). Una evaluación dirigida y un manejo adecuado de alteraciones
del sueño o de la alerta puede mejorar la calidad de vida, mejor la pro-
ductividad, reducir accidentes, y atenuar la progresión o facilitar la recu-
peración de una enfermedad neurológica coexistente (Shelgikar, 2013).
Funciones del sueño
El sueño es un proceso complejo, cuyo propósito exacto aún no ha sido

del todo dilucidado. Pero cumple una función vital, dada la adaptación
neuronal y conductual que las especies han desarrollado para preservarlo
(Goldsmith, 2006). Se han planteado diferentes teorías respecto de por
qué dormimos, que incluyen la teoría de Inactividad, de Conservación de
energía, Restaurativa y la de Plasticidad Cerebral. Estas no logran por sí
solas una comprensión global de las funciones del sueño, pero en con-
junto dan algunas luces respecto a su entendimiento (Brinkman, 2021).
La teoría de inactividad se basa en el concepto de presión evolu-
tiva, según la cual, las criaturas, al estar inactivas durante la noche, ten-
drían menos probabilidades de morir producto de lesiones nocturnas,
generando así una ventaja evolutiva/reproductiva (al estar inactivos

durante ese período que, eventualmente, puede ser diurno) (Brink-
man, 2021).
La teoría de conservación de energía supone que la función prin-
cipal del sueño es reducir la demanda de energía de la persona durante
el período en que es menos eficiente cazar/recolectar alimentos. Esta
teoría se apoya en que el metabolismo se encuentra reducido hasta en
un 10 % durante el sueño (Brinkman, 2021).
La teoría restaurativa sostiene que el sueño permite reparar y re-
cuperar componentes celulares necesarios para las funciones biológi-
cas que fueron utilizados a lo largo del día. Lo anterior se basa en los
hallazgos que indican que la reparación muscular, crecimiento tisular,
síntesis proteica y liberación de hormonas importantes para el creci-
miento ocurren durante el sueño (Brinkman, 2021; Kirsch, 2015). El
metabolismo cerebral durante el dormir probablemente juegue un rol
a través del clearence (limpieza) de sustancias como la adenosina, que
se acumula durante el día y ayuda a inducir sueño profundo NREM.
El sueño parecería estar asociado a un aumento del espacio intersticial,
lo que mejoraría el clearence de desechos neurotóxicos (Kirsch, 2015).
Inversamente, un sueño insuficiente resulta en un rendimiento diurno
disminuido, sensación de cansancio y somnolencia y efectos en la fun-
ción inmune (Brinkman, 2021).
La plasticidad cerebral se basa en que el sueño es fundamental
para la reorganización neural y para el crecimiento de las estructuras y
funciones cerebrales pues promueve la formación y el mantenimiento de
sinapsis dependientes del aprendizaje (Brinkman, 2021; Kirsch, 2015).
Un sueño insuficiente impacta negativamente en el aprendizaje, por lo
que el sueño debe tener un impacto en la función cognitiva y la memo-
ria. Es claro que el sueño tiene un rol en el desarrollo del cerebro en los
infantes y niños, y explica el por qué estos deben dormir hasta 14 horas
al día (Brinkman, 2021).
Las necesidades de sueño varían a lo largo del ciclo vital, funda-
mentalmente en relación con la edad (Tabla 1), pero también por diver-
sos factores individuales y genéticos. La duración y arquitectura cambia
continuamente con la edad. Desde la infancia a la adultez, hay diferen-
cias en el inicio y mantención, el porcentaje de tiempo ocupado en cada
etapa, y la eficiencia global del sueño. La tendencia general es que la
eficiencia disminuye con los años (Colten, 2010).
Tabla 1 SUEÑO Y CICLO VITAL

(adaptado de Merino-Andreu, 2016)
Etapa del ciclo vital Horas de sueño

Recién nacidos (0 - 3 meses) 14 - 17 hrs.
Lactantes (4-11 meses) 12 - 15 hrs.
Niños pequeños (1 - 2 años) 11 - 14 hrs.
Preescolares (3 - 5 años) 10 - 13 hrs.
Escolares (6 - 13 años) 9 - 11 hrs.
Adolescentes (14 - 17años) 8 - 10 hrs.
Adultos jóvenes (18-25años)
7 - 9 hrs.
Adultos de edad media (26-64 años)
Ancianos (≥ 65 años) 7 - 8 hrs.
El estado de bienestar y salud física, emocional y cognitiva son los as-

pectos valorados para establecer las recomendaciones de duración diaria
de sueño (Merino-Andreu, 2016).
Aproximación al paciente con alteraciones del sueño
Lo primero, al evaluar a un paciente que presenta una alteración del

sueño, es armar una historia clínica completa y realizar un examen físico
antes de solicitar pruebas de laboratorio (Chokroverty, 2010).
Anamnesis del sueño
Una historia detallada es el elemento central de la evaluación. Siempre que

sea posible, es de ayuda complementar la información entregada por el pa-
ciente con la de la persona con quien duerme, ya que puede aportar informa-
ción relevante acerca de su conducta mientras duerme, el ánimo durante el
día y su funcionalidad (Shelgikar, 2013). Se debe incluir de forma detallada
los hábitos de sueño (Tabla 2), los antecedentes médicos, neurológicos y psi-
quiátricos (previos y actuales), junto con el tratamiento utilizado, el uso de
fármacos; el consumo de cafeína, mate; el uso de nicotina; de sustancias y de
alcohol; los antecedentes quirúrgicos y sus antecedentes familiares. Es impor-
tante considerar no solo la sintomatología al conciliar el sueño o durante la
noche, sino —más bien— el ciclo de 24hrs (Chokroverty, 2010; Abad, 2003).
Tabla 2 PRINCIPALES MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO

(adaptado de Spriggs, 2010)
• Levántese a la misma hora todos los días.

• Vaya a acostarse sólo cuando esté cansado.
• Establezca rituales relajantes antes del sueño.
• Mantenga un horario regular de sueño.
• Siga una dieta saludable, evite la comida pesada en la noche.
• Haga ejercicio con regularidad. Pero no haga mucho ejercicio en las ho-
ras antes de acostarse.
• Evite la cafeína durante seis horas antes de acostarse.
• Evite beber alcohol y fumar.
• Si debe tomar una siesta, preferentemente hágalo a la misma hora todos
los días.
• Use la cama para dormir en lugar de mirar televisión, lectura, planifica-
ción o estudio.
• Haga del dormitorio un lugar limpio, cómodo y relajante.
• Bloquee la luz y el ruido tanto como sea posible en el dormitorio.
Los principales motivos de consulta son el insomnio, tanto de concilia-

ción como de mantención, o el despertar precoz, la hipersomnolencia
diurna, el sueño poco reparador y los movimientos o conductas anorma-
les durante el sueño (Chokroverty, 2010). Sin importar la causa, una
historia clínica ordenada facilita el proceso de toma de decisiones para
elaborar el estudio y tratamiento adecuado (Tabla 3).
También, es importante tener claridad sobre algunos conceptos
que —en ocasiones— se ocupan indistintamente, como fatiga y som-
nolencia. La somnolencia es el resultado de procesos neurobiológicos
que regulan los ritmos circadianos y el deseo de dormir, y algunos in-
dividuos describirán claramente la somnolencia como una tendencia a
dormitar de manera involuntaria. La fatiga se define como un “deterioro
motor y cognitivo reversible con disminución de la motivación y deseo
de descansar”, y se postula como un proceso distinto de la somnolencia
(Goldsmith, 2006). Dentro del examen físico se pueden observar ca-
racterísticas que nos orientan a un trastorno del sueño como la respira-
ción bucal, retrognatia, hipertrofia adenoidea, circunferencia de cuello,
alteraciones de la mordida y el paladar, desviación septal, entre otras
(Goldsmith, 2006).
Por su amplitud de causas y características clínicas diversas se han
desarrollado distintas clasificaciones de los trastornos del sueño. En la
tabla 4. se presenta la clasificación de la International Clasification of
Sleep Disorders, ICSD-3.
Tabla 3 COMPONENTES DE LA ANAMNESIS DEL SUEÑ

(adaptado de Shekgikar, 2013)
Presentación de síntomas Momento de los síntomas

relacionados con el sueño (tiempo durante el período de sueño
en el que aparecen los síntomas).
• Inicio.
• Factores precipitantes / Funcionamiento diurno
predisponentes.
• Duración. • Somnolencia diurna.
• Frecuencia. • Alteración del estado de ánimo.
• Gravedad. • Rendimiento escolar o laboral
deteriorado.
Síntomas nocturnos asociados • Disminución del estado de alerta al
conducir.
Trastornos respiratorios del sueño • Deterioro de las relaciones
interpersonales.
• Ronquidos. • Disminución de la concentración o
• Apneas presenciadas. la memoria.
• Dolor de cabeza matutino. • Cataplejía o alucinaciones hipna-
• Respiración bucal. gógicas o hipnopómpicas.
• Reflujo ácido. • Molestias en las piernas, ga-
• Congestión nasal. nas de moverse o movimientos
• Nicturia. espontáneo.
• Disfunción eréctil.
• Disnea nocturna. Horario de sueño e higiene del sueño
Comportamiento nocturno • Hora de dormir.

• Latencia del sueño.
• Sonambulismo. • Tiempo de despertar.
• Hablar dormido. • Hora de levantarse (cuando el pa-
• Comer dormido. ciente se levanta de la cama).
• Movimiento de piernas. • Detalles de la rutina de la hora de
• Representación de sueños. dormir.
• Bruxismo. • Descripción de actividades durante
los despertares nocturnos.
Despertares nocturnos
Uso de somníferos y estimulantes de
• Momento en la noche. venta libre:
• Precipitantes. (incluidos agentes a base de hierbas).
• Duración.
• Frecuencia. • Medicamentos recetados.
• Actividades mientras está • Cafeína.
despierto. • Bebidas energizantes.
Otros síntomas
• Molestias en las piernas.

• Necesidad de moverse.
• Parálisis del sueño.
Tabla 4 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO - ISCD 3

(adaptado de Spriggs, 2010)
1. Insomnio 4. Alteraciones del ritmo circadiano
a. Trastorno de insomnio crónico. a. Trastorno de retraso de fase

b. Trastorno de insomnio de corta sueño-vigilia.
duración. b. Trastorno de avance de fase
c. Otros trastornos de insomnio (cuando sueño-vigilia.
el paciente tiene síntomas de insom- c. Ritmo irregular sueño-vigilia
nio, pero no cumple los criterios para d. Trastorno del ritmo sueño-vigilia No
los otros dos tipos de insomnio). 24 horas.
d. Síntomas aislados y variantes e. Trastorno de trabajo por turnos.
normales. f. Trastorno de desfase horario (Jet lag).
g. Trastorno del ritmo circadiano sueño
vigilia no especificado (NOS).
2. Trastornos respiratorios
a. Síndromes de apnea obstructiva del 5. Parasomnias

sueño.
a. Parasomnias relacionadas con el sue-
i. Síndrome de apnea obstructiva del ño NREM.
adulto.
ii. Síndrome de apnea obstructiva i. Arousal confusional.
pediátrico. ii. Somnambulismo.
iii. Terrores nocturnos.
b. Síndromes de apnea central del iv. Trastorno de la alimentación rela-
sueño. cionado con el sueño.
i. Apnea central del sueño con respi- b. Parasomnias relacionadas con el sue-
ración de Cheyne Stokes. ño REM.
ii. Apnea central del sueño debido un
trastorno médico sin respiración i. Trastorno de conducta del sueño
de Cheyne Stokes. REM.
iii. Apnea central del sueño debido ii. Parálisis del sueño aislada
a la respiración periódica de gran recurrente.
altitud. iii. Pesadillas.
c. Otras parasomnias.
3. Trastornos de hipersomnolencia
central i. Síndrome de explosión cefálica.
ii. Alucinaciones relacionadas con el
a. Narcolepsia tipo 1. sueño
b. Narcolepsia tipo 2. iii. Enuresis del sueño.
c. Hipersomnia idiopática. iv. Parasomnia debido a un trastorno
d. Síndrome de Kleine Levin. médico.
e. Hipersomnia debido a trastorno v. Parasomnia debido a medicamen-
médico. to o sustancia.
f. Hipersomnia debido a medicación o vi. Parasomnia inespecificada.
sustancia.
g. Hipersomnia asociada con trastorno d. Síntomas aislados y variantes
psiquiátrico. normales.
h. Síndrome de sueño insuficiente.
i. Somniloquia.
6. Trastornos del movimiento g. Mioclono propioespinal en el inicio del

relacionados con el sueño. sueño.
h. Trastorno del movimiento relacionado
a. Síndrome de piernas inquietas. con el sueño debido a un trastorno
b. Trastorno del movimiento periódico médico.
de las extremidades. i. Trastorno del movimiento relacionado
c. Calambres en las piernas relacionados con el sueño debido a medicamento
con el sueño. o sustancia.
d. Bruxismo relacionado con el sueño. j. Trastorno del movimiento relacionado
e. Trastorno del movimiento rítmico rela- no especificado.
cionado con el sueño.
f. Mioclono benigno del sueño de la
infancia.
Insomnio
Es el trastorno del sueño más frecuente en la población, y es el más

común en la práctica de la medicina del sueño. Los pacientes pueden
referir dificultad en la conciliación y mantención del sueño, además
de despertar precoz y sueño poco reparador (Chokroverty, 2010). El
ICSD-3 lo define como “una dificultad reiterada en el inicio, duración,
consolidación o calidad del sueño que se produce a pesar de tener opor-
tunidad y circunstancias adecuadas para dormir, y que tiene como con-
secuencia algún tipo de impacto negativo en su funcionamiento diurno”.
A partir del ISCD-3 se agrupa el insomnio en crónico y agudo (Spriggs,
2010). Según el DSM-5 el insomnio es aquel que ocurre durante al
menos tres noches a la semana y dura un mínimo de tres meses. Este
puede ser episódico (dura al menos un mes, pero menos de tres meses),
persistente (al menos tres meses) y recurrente (cuando existen dos o
más episodios dentro de un año). Estimaciones basadas en la población
indican que al menos 1/3 de los adultos reportan síntomas de insomnio,
de los cuales entre un 6-10 % tendría criterios suficientes para un tras-
torno de insomnio. En el contexto de atención primaria un 10-20 % de
los individuos manifiestan síntomas relacionados. El insomnio es más
frecuente en mujeres, adultos mayores, individuos con patologías mé-
dicas crónicas, psiquiátricas y abuso de sustancias (Chokroverty, 2010;
Winkelman, 2015, Jeste, 2013). El tipo de insomnio varía según la edad,
siendo más frecuente la alteración en la conciliación en los adultos jó-
venes y de mantención en adultos de edad media e individuos mayo-
res. El insomnio puede ser un síntoma o un trastorno independiente, y
se observa más frecuentemente asociado a una condición médica (por
ejemplo, patologías que causan dolor e incomodidad) y/o neuropsiquiá-

trica comórbida. Desde un 40-50 % de los individuos con insomnio
presentan además un trastorno de salud mental comórbido (Winkel-
man, 2015; Jeste, 2013); siendo los más frecuentes el episodio depresivo
mayor (EDM) y trastornos de ansiedad como el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno por estrés post traumático. Un 80 % de los
pacientes que cursan con un EDM presentan insomnio, y en un 50 %,
aproximadamente, el insomnio precede el inicio del cuadro anímico. Los
síntomas de insomnio podrían ser un factor de riesgo independiente de
intentos de suicidio o muertes por suicidio, independiente de un EDM
(Winkelman, 2015).
El insomnio agudo, o situacional o adaptativo, es muy frecuente,
considerando los altos niveles de estrés del mundo en el que vivimos.
Generalmente dura algunos días o semanas y se relaciona con estresores
vitales (por ej, estrés laboral, problemas económicos, duelos o catástrofes
naturales), o con cambios bruscos en rutinas de sueño y de ambiente,
uso de medicamentos y abuso de sustancias. Usualmente se resuelve una
vez que el evento precipitante desaparece, aunque —en individuos más
susceptibles— este puede mantenerse posteriormente debido a factores
condicionantes o a un arousal exacerbado (Spriggs, 2010; Jeste, 2013).
Dentro del grupo de insomnio crónico existen diferentes tipos con
características bien definidas. El insomnio psicofisiológico es altamente
prevalente, y para ser calificado así debe tener una duración de al me-
nos un mes y no originarse en un estresor externo. Se produce por una
respuesta aprendida que le enseña al sujeto a no dormirse cuando el
dormir se planifica. El paciente no tiene dificultad en conciliar el sueño
cuando este no es planificado, pero frente a la hora habitual de acostar-
se o durante una siesta planificada, iniciar el sueño es difícil de lograr
(Spriggs, 2010). El insomnio idiopático, quizás la forma más deletérea y
debilitante, también es conocido como “insomnio de larga duración”. Se
identifica en la infancia y continúa a lo largo de toda la vida del pacien-
te. Pareciera que no existe una causa externa u otro trastorno del sueño
como contribuyente.
El insomnio paradójico consiste en que el paciente refiere insom-
nio, sin tener evidencia de ello. En estos casos un diario de sueño puede
ser de utilidad, ya que le permite tanto al paciente como al clínico ob-
servar sus hábitos de higiene del sueño y determinar si el insomnio se
produce por una falta de esta (Spriggs, 2010).
El insomnio producto de un trastorno psiquiátrico, como su nom-

bre lo indica, se debe a una patología de salud mental y debe persis-
tir al menos un mes. Como se mencionó anteriormente, la depresión
y los trastornos ansiosos se encuentran frecuentemente contribuyendo
al insomnio. El clínico se ve enfrentado al ejercicio del diagnóstico di-
ferencial para así poder determinar si es el trastorno psiquiátrico es el
causante del insomnio o si es el insomnio el que causa la patología de sa-
lud mental. Por ejemplo, un paciente con insomnio crónico puede desa-
rrollar sintomatología depresiva producto de la inhabilidad para dormir,
y alternativamente, un paciente cursando un cuadro depresivo puede
experimentar insomnio como un síntoma (Spriggs, 2010).
El insomnio producto de drogas u otras sustancias es secundario a
su uso o abstinencia. Frecuentemente estas incluyen alcohol, fármacos
hipnóticos, sedantes, estimulantes y opiáceos, los que tienen la capaci-
dad de alterar o generar una alteración en el sueño de diferentes formas.
El alcohol, por ejemplo, puede producir una latencia del sueño reducida,
una vigilia reducida y un sueño REM reducido y un aumento en el
sueño de ondas lentas durante el primer tercio de la noche. También,
durante las últimas porciones de la noche, el alcohol puede aumentar
el número de despertares y producir fragmentación del sueño. Igual-
mente, puede aumentar la probabilidad de tener pesadillas debido a un
rebote del sueño REM. Junto a los sedantes y fármacos para el manejo
del dolor, el alcohol, tiene el potencial de producir eventos obstructivos
respiratorios en la vía aérea superior (Spriggs, 2010).
Dentro de los medicamentos que pueden producir insomnio, po-
demos encontrar (Spriggs, 2010):
X Betabloqueadores. X Antidepresivos.
X Corticosteroides. X Estimulantes.
X Hormonas adrenocor X Hormonas Tiroideas.
ticotrópicas. X Anticonceptivos orales.
X Bloqueadores de calcio. X Descongestionantes.
X Alfametildopa. X Broncodilatadores.
X Tiazidas.
Frecuentemente, dentro de los efectos secundarios de los psicofárma-

cos se incluyen distintas alteraciones del sueño que pueden tener un
impacto variable. Los ISRS en su mayoría pueden producir insomnio,
pero otro grupo de medicamentos como los tricíclicos o neurolépticos

pueden producir una somnolencia excesiva. Algunos antidepresivos y
el zolpidem pueden precipitar parasomnias (sonambulismo o pesadillas
excesivas). Los ISRS pueden aumentar los movimientos periódicos de
las extremidades (Goldsmith, 2006).
Al enfrentar un paciente con insomnio es importante evaluar si
es una condición secundaria, ya que esta se trataría naturalmente en la
medida que la condición primaria se resuelva. Sin embargo, cuando el
paciente tiene un trastorno primario, el clínico debe buscar resolver el
insomnio de forma independiente (Sprigg, 2010). En los pacientes con
un insomnio agudo o adaptativo es frecuente encontrar un precipitante,
y en estos casos se recomienda el uso de fármacos aprobados por la Food
and Drug Administration (FDA), los que se discutirán más abajo, du-
rante un período corto de tiempo (Winkelman, 2015). El tratamiento se
divide en medidas no farmacológicas y tratamiento farmacológico. Las
técnicas descritas para ayudar a los pacientes a tratar el insomnio cróni-
co incluyen: la terapia de luz, medidas de higiene del sueño, el control
de estímulos, la restricción del sueño, terapias cognitivas, la terapia de
relajación el biofeedback y la terapia cognitivo conductual (TCC). Como
se mencionó anteriormente, las medidas de higiene del sueño son pasos
que se pueden seguir para abordar factores homeostáticos y circadianos.
La terapia de control de estímulos se refiere a desalentar asociaciones
aprendidas entre la vigilia y el dormitorio, para poder restablecer a este
último como el principal estímulo para dormir. La relajación progresi-
va y el biofeedback buscan que el paciente pueda controlar ciertos pará-
metros fisiológicos como la tensión muscular, por ejemplo. La terapia
de restricción de sueño, especialmente en adultos mayores, puede ser
beneficiosa para tratar el insomnio crónico. Se busca que el paciente
restrinja el tiempo que se queda en la cama. Por ejemplo, en pacientes
que se quedan en la cama por 9hrs, pero duermen solo 6hrs (Abad,
2003; Winkelman, 2015). La TCC agrupa la mayoría de las interven-
ciones antes descritas; aborda conductas y creencias desadaptativas que
contribuyen a perpetuar el insomnio y es considerada el tratamiento de
primera línea para todos los tipos de insomnio, incluyendo aquellos con
condiciones comórbidas (Winkelman, 2015).
Las estrategias farmacológicas se recomiendan en combinación
con estrategias no farmacológicas, sobre todo en el insomnio crónico,
y deben lograr un balance entre sus efectos hipnóticos y los adversos
(Abad, 2003). Es importante evaluar si el paciente de forma autome-

dicada utiliza algún fármaco como antihistamínicos o alcohol para
resolver su sintomatología (Winkelman, 2015). Los agonistas de re-
ceptores benzodiacepínicos agrupan medicamentos benzodiacepínicos
y nobenzodiacepínicos. Estos varían en su vida media, por lo que la
elección del fármaco dentro de este grupo dependerá de la sintomato-
logía del insomnio (por ejemplo, conciliación v/s mantención del sue-
ño) (Winkelman, 2015). Los hipnóticos están indicados en el insomnio
agudo con un uso intermitente o administración a corto plazo (máximo
4 semanas). El uso de benzodiazepinas puede resultar en deterioro de la
calidad del sueño, sedación residual, deterioro funcional o de memoria
al día siguiente de la administración del fármaco o insomnio de rebote.
Otros problemas pueden incluir mayores tasas de caídas, somnolencia,
mareos, alteración de la memoria anterógrada y accidentes automovilís-
ticos, además de dependencia y tolerancia, por lo que no debe utilizarse
en pacientes con historia de abuso de sustancias y alcohol. Hipnóticos
no benzodiazepínicos, agentes receptores selectivos del ácido y-amino-
butírico (GABA) tipo I, como zolpidem, zopiclona y eszopiclona tienen
una acción hipnosedante similar a las benzodiacepinas. Los fármacos
no benzodiazepínicos preservan de mejor manera la psicomotricidad
y capacidad de memoria en comparación con las benzodiazepinas y no
poseen efectos secundarios depresivos respiratorios. Sin embargo, en al-
gunos pacientes se asocia a conductas motoras complejas como sonam-
bulismo y comer relacionado con el sueño (Abad 2003; Winkelman,
2015). Al usar este tipo de medicamentos, es fundamental una reevalua-
ción periódica de los riegos v/s beneficios. Si es necesario descontinuar
su uso, esto debe hacerse de manera gradual y supervisada (por ejemplo,
reducir en un 25 % de la dosis original cada dos semanas) e idealmente
en combinación con TCC en el insomnio crónico (Winkelman, 2015).
El uso de antidepresivos con efecto sedante se basa en sus propieda-
des antihistamínicas, anticolinérgias, serotoninérgicas y adrenérgicas. A
las dosis bajas empleadas para tratar el insomnio, la mayoría tiene bajo
afecto antidepresivo y ansiolítico (Winkelman, 2015). Dentro de estos
la doxepina (tricíclico), ha sido aprobada por la FDA para el manejo
del insomnio, no así la mirtazapina y trazodona. Dentro de los efectos
adversos de la trazodona son sedación matinal, hipotensión ortostáti-
ca (a dosis altas) y, muy poco frecuente, priapismo en los hombres. La
mirtazapina puede ser utilizada en pacientes en que coexisten síntomas
depresivos y ansiosos, ya que tiene eficacia sobre estos a las dosis para
el tratamiento del insomnio, sin embargo, puede producir un aumento
de peso importante. Existen otros fármacos, como agentes antagonistas
de receptores de orexina (suvorexant) y agonistas de receptores de me-
latonina (ramelteon) aprobados por la FDA, sin embargo, la melatonina
no se encuentra aprobada para el manejo del insomnio, y no es reco-
mendada por la asociación americana de medicina del sueño (Winkel-
man, 2015).
Trastornos respiratorios relacionados con el sueño
Se dividen en aquellos de origen central y los provocados por una obs-

trucción. Los trastornos respiratorios de origen central se caracterizan
por una falta de esfuerzo respiratorio causada ya sea por un trastorno
nervioso central o una disfunción cardíaca. Los eventos respiratorios
obstructivos son causados por una obstrucción, generalmente en las vías
respiratorias superiores (Spriggs, 2010). Dado la gran cantidad de tipos
de trastornos respiratorios relacionados con el sueño, nos referiremos
principalmente al Síndrome de Apnea e Hipopnea Obstructiva del
Sueño (SAHOS), ya que es el trastorno respiratorio relacionado con el
sueño más frecuente y uno de los trastornos del sueño más común ( Jes-
te, 2013). Se caracteriza por la presencia de apneas (ausencia de flujo)
e hipoapneas (reducción del flujo) obstructivas de forma repetida. Si
bien es peligroso, su diagnóstico y tratamiento es relativamente sencillo
(Spriggs, 2010). Se asocia al género masculino, mayor edad y a la obe-
sidad. En las mujeres es más frecuente en la post menopausia (Chokro-
verty, 2010). En la tabla 5 se describen algunos síntomas y signo en el
SAHOS. El examen físico puede revelar obesidad hasta en un 70 %
de los pacientes, además de micro o retrognatia, alteraciones de la vía
aérea superior como amígdalas o adenoides grandes o tejido inflamado
en las vías respiratorias superiores (Spriggs, 2010; Chokroverty, 2010;
Jeste, 2013). En casos más severos se puede observar una policitemia y
evidencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y arritmias.
Este trastorno se asocia a un aumento de la morbimortalidad (Chokro-
verty, 2010). Según el DSM-5 el diagnóstico se realiza en base a los
hallazgos en el polisomnograma (PSG) (5 o más apenas/hipopneas por
hora de sueño) asociado a alteraciones nocturnas de la respiración (por
ejemplo, ronquidos) y/o síntomas diurnos (por ejemplo, somnolencia,

fatiga). Se podría diagnosticar en ausencia de síntomas clínicos, siem-
pre y cuando se evidencie en el PSG 15 o más episodios obstructivos
por hora de sueño ( Jeste, 2013). El tratamiento del SAHOS implica
identificar y corregir la patología subyacente y su abordaje puede ser
quirúrgico o no quirúrgico. Nos referiremos a este último. Como me-
didas generales se debe indicar un control adecuado del peso, mantener
una postura adecuada durante el sueño (evitar la posición supina), evitar
el alcohol y el uso de sustancias sedantes. Estrategias mecánicas en el
abordaje incluye el CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), el
BIPAP (Presión positiva bi-nivel en la vía aérea) y dispositivos orales.
El CPAP es la estrategia de primera línea y bombea aire bajo presión
dentro de la vía respiratoria, manteniendo la tráquea abierta durante
el sueño, lo que previene el colapso de la vía aérea (Chokroverty 2010;
Abad, 2003).
Tabla 5 SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA

DEL SUEÑO
(adaptado de Chokroverty, 2010)
Síntomas nocturnos durante el sueño
• Ronquidos fuertes (a menudo con una larga historia).

• Asfixia durante el sueño.
• Cese de la respiración (apnea observada por el compañero de cama)
Sentarse o luchar por respirar.
• Actividades motoras anormales (p. Ej., Revolverse en la cama) Interrup-
ción grave del sueño.
• Reflujo gastroesofágico que causa acidez estomacal.
• Nicturia y enuresis nocturna (principalmente en niños) Insomnio (en
algunos pacientes).
• Sudoración nocturna excesiva (en algunos pacientes).
Síntomas diurnos
• Somnolencia diurna excesiva.

• Olvidos.
• Cambios de personalidad.
• Disminución de la libido e impotencia en los hombres.
• Sequedad de boca al despertar.
• Dolor de cabeza matutino (en algunos pacientes).
• Comportamiento automático con amnesia retrógrada.
• Hiperactividad en niños.
• Deficiencia auditiva (en algunos pacientes).
Somnolencia diurna excesiva o hipersomnolencia y alteraciones de

los ritmos circadianos
La Somnolencia Diurna Excesiva (SDE) se describe como la nece-

sidad imperiosa de dormir durante las horas del día. Es un problema
frecuente que afecta la calidad de vida, el desempeño laboral y que pue-
de tener implicancias en la seguridad, como por ejemplo al conducir
(Brown, 2020). Como mencionamos anteriormente en este capítulo, es
importante diferenciar este concepto de la fatiga. La SDE puede ser una
manifestación de sueño insuficiente (duración del sueño), sueño poco
reparador (calidad del sueño) o una condición o trastorno que afecte el
centro del sueño-vigilia del cerebro. El sueño insuficiente es probable-
mente la causa más común de SDE, siendo el insomnio, debido a un es-
tado de hiperactividad intrínseco que afecta el inicio y el mantenimiento
del sueño, la más frecuente de este grupo. Una pobre calidad de sueño
se puede clasificar como causada por factores externos (ruido ambiental,
luz o trastornos médicos que causan dolor e incomodidad) o intrínsecos
(apnea obstructiva del sueño y síndrome de movimiento periódico de
las extremidades) son causas comunes de trastornos del sueño. Estos
pacientes generalmente informan que duermen lo suficiente (ocho ho-
ras o más), pero su sueño se ve perturbado por despertares recurrentes.
Los trastornos que afectan el centro de la vigilia del sueño en el cerebro
incluyen trastornos neurológicos crónicos o efectos secundarios genera-
lizados de medicamentos como los antidepresivos. Sin embargo, la nar-
colepsia, la hipersomnia idiopática y los trastornos del ritmo circadiano
son los principales trastornos neurológicos intrínsecos que afectan al
centro de vigilia del sueño en el hipotálamo (Brown, 2020).
La narcolepsia es una causa poco frecuente pero importante de
hipersomnolencia diurna. Es una condición neurológica primaria que
afecta las neuronas productoras de hipocretina en el hipotálamo y tie-
ne una prevalencia entre el 0,02-0,05 % de la población. Se caracteriza
por SDE, y puede asociarse a cataplexia, en que se pierde de manera
súbita y transitoria el tono muscular (típicamente en respuesta a un es-
tímulo) (Brown, 2020). Estos ataques de sueño muchas veces son mal
interpretados como epilepsia, síncope, síndrome conversivo o disociati-
vo. También es posible la presencia de alucinaciones, comportamientos
automáticos o parálisis del sueño, lo cual hace que en ocasiones su diag-
nóstico diferencial sea un gran desafío. Su abordaje diagnóstico requiere
de evaluación en centros especializados y su tratamiento implica des-

de medidas de higiene del sueño hasta fármacos promotores de la vigilia,
como el modafinilo (Abad, 2003).
Distintos trastornos del sueño se relacionan directamente con una
alteración del ritmo circadiano y tienen una base cronofisiológica común.
La principal característica de estos trastornos es un desalineamiento re-
currente entre el patrón de sueño del paciente y el deseado o conside-
rado normal por la norma social. Conductas desadaptativas influyen en
la presentación y severidad de los síntomas. Para varios de estos tras-
tornos, una vez que el sueño ha iniciado, este es de duración normal
con ciclos REM-NREM normales (Ahmed, 2007). Se ha descrito el
llamado Trastorno del trabajo por turnos, el cual afecta a alrededor del
20 % de quienes realizan sus actividades laborales en turnos nocturnos.
Aquella dinámica laboral implica ir en contra del ritmo biológico, desa-
rrollándose un sueño de mala calidad, principalmente diurno y de menor
duración. Es frecuente que el sueño diurno –de peor calidad– tenga un
impacto psicosocial negativo, así como también se relaciona con diversos
trastornos físicos, que frecuentemente son el primer motivo de consulta
(como cefalea y lumbalgia). A su vez, también se ha descrito el Trastorno
de Desfase Horario o jet lag, caracterizado por insomnio y somnolencia
diurna excesiva. Se relaciona con un desajuste entre el tiempo del ciclo
sueño-vigilia generado por el reloj circadiano endógeno y la nueva zona
horaria. La severidad está dada por el número zonas horarias cruzadas y
la dirección del viaje, siendo hacia el este más disruptivo (Ahmed, 2007).
Otros trastornos ritmo del ciclo sueño-vigilia, son el retraso o avance de
fase sueño-vigilia. El primero se caracteriza por una dificultad para con-
ciliar el sueño nocturno, con dificultades para levantarse a la mañana
siguiente, con somnolencia diurna y mayores horas de sueño diurno los
fines de semana. Esto es fácilmente interpretado, de forma errónea, como
un comportamiento irresponsable y inadecuado. Es un fenómeno común
en adolescentes, donde se combinan elementos propios del desarrollo
puberal, así como otros asociados al estilo de vida o dinámica social, lo
cual podría verse aún más perjudicado con el uso de alcohol o fármacos
sedantes para intentar lograr el sueño nocturno, así como estimulantes
para mejorar la vigilia diurna. Los trastornos del avance de las fases son
más característicos de las personas de la tercera edad, donde los cambios
en el reloj biológico son opuestos a los que ocurren en la pubertad, de-
sarrollándose una tendencia a dormirse en un horario más temprano, así
como el posterior despertar en un horario más temprano de lo que era lo

habitual (Spriggs, 2010; Abad, 2003; Ahmed, 2007; Judd, 2015).
Una de las principales intervenciones en los cuadros anteriormente
mencionados son las medidas de higiene del sueño, las que pretenden
facilitar el desarrollo de mejores hábitos de sueño. El uso de melatonina
podría ayudar en los cuadros relacionados con alteraciones del ritmo
circadiano como el retraso o avance de fases y el jet lag (Abad, 2003).
Parasomnias
Corresponde a una acción o movimiento físico no deseado que pue-

den ocurrir al inicio, dentro del o durante los despertares del sueño.
Parasomnias frecuentes incluyen el caminar y hablar en el sueño. Las
conductas observadas son más complejas que la actividad estereotipada
de los trastornos del movimiento. Se clasifican en trastornos del sueño
NREM, los asociados con el sueño REM, y otras parasomnias (Spriggs,
2010; Judd, 2015). Muchas de las parasomnias son manifestaciones de
una activación del SNC y cambios en la actividad del sistema nervioso
autonómico con actividad musculoesquelética (Ahmed, 2007). Las para-
somnias relacionadas con NREM son trastornos del despertar. Incluyen
despertares confusionales, sonambulismo, terrores nocturnos y trastor-
nos alimentarios relacionados con el sueño (Ahmed, 2007; Judd, 2015).
Los criterios generales para las parasomnias relacionadas con
NREM incluyen:
X Episodios recurrentes de despertar incompleto

X Respuesta ausente o inapropiada
X Sin recuerdo de sueño o reconocimiento de lo ocurrido
X Amnesia completa o parcial del evento
Cada trastorno tiene criterios adicionales de diagnóstico; sin embargo,

los pacientes pueden cumplir con los criterios de diagnóstico para más
de una condición ( Judd,2015). Los despertares confusionales se caracte-
rizan por confusión mental o en el comportamiento que ocurre durante
o después de despertarse del sueño, son comunes en los niños, y pueden
ocurrir tanto en el sueño nocturno como en las siestas diurnas. El so-
nambulismo es una serie de comportamientos complejos que ocurren a
partir de despertares repentinos del sueño de ondas lentas y dan como

resultado un caminar durante un estado de conciencia alterada. Los te-
rrores nocturnos ocurren principalmente en el sueño de ondas lentas y se
asocian a un grito acompañado de activación del sistema autónomo y una
manifestación conductual de miedo intenso. Los pacientes pueden ser
difíciles de despertar del episodio y cuando lo hacen pueden estar con-
fundidos y, posteriormente, amnésicos del episodio (Ahmed, 2007). En
los trastornos alimentarios relacionados con el sueño, el paciente incurre
en conductas de comer o tomar durante el sueño nocturno, a menudo
sin tener recuerdo del episodio a la mañana siguiente. Puede asociarse a
sonambulismo o ser inducido por medicamentos (Ahmed, 2007).
Las parasomnias relacionadas con el sueño REM corresponden a
la intrusión de las características del sueño REM en la vigilia, como por
ejemplo las parálisis del sueño, la exacerbación de las características del
sueño REM (ejemplo, Trastorno de Pesadillas) ( Judd, 2015). Las parálisis
del sueño se caracterizan por una incapacidad para realizar movimientos
voluntarios y pueden ocurrir al inicio del sueño o al despertar. La ventila-
ción generalmente no se ve afectada. Experiencias alucinatorias auditivas,
visuales o táctiles a menudo acompañan a la parálisis. El trastorno de
pesadillas se caracteriza por pesadillas recurrentes que ocurren princi-
palmente durante el sueño REM y dan como resultado un despertar con
ansiedad intensa, miedo u otros sentimientos negativos (Ahmed, 2007).
Otras parasomnias no tienen una relación específica con la etapa
del sueño. Estos incluyen: síndrome de cabeza explosiva, alucinaciones
relacionadas con el sueño (hipnagógicas al inicio del sueño e hipno-
pómpicas al despertar), enuresis del sueño, parasomnia asociada con
trastornos médicos, parasomnia debida a un medicamento o sustancia y
parasomnia no especificada (Spriggs, 2010; Judd, 2015).
Trastornos del movimiento durante el sueño
Corresponden a un grupo de trastornos del sueño caracterizados por

movimientos simples, usualmente estereotipados, repetitivos durante el
sueño o su despertar, lo que puede alterar el sueño del paciente y/o de
su pareja. Se incluyen en esta categoría el Síndrome de Piernas Inquie-
tas (SPI) y los movimientos periódicos de las extremidades (Ahmed,
2007; Judd, 2015). El SPI se clasifica como un trastorno del movimiento
relacionado con el sueño debido a su estrecha asociación con los movi-

mientos periódicos de las extremidades y su relación temporal con el
inicio del sueño, aunque no se manifiesta principalmente como movi-
mientos estereotipados simples ( Judd, 2015). Se caracteriza por el deseo
imperioso de mover las piernas, u otra parte del cuerpo de manera menos
frecuente, en un esfuerzo por poder terminar con sensaciones extrañas
o molestas (Spriggs, 2010). Estas sensaciones típicamente se describen
como hormigueo, ardor o picazón, los que tienden a aumentar durante
los periodos de relajación y se alivian al caminar o mover las piernas
(Spriggs, 2010; Ahmed, 2007). Debido a que estas sensaciones ocurren
generalmente por la noche al intentar conciliar el sueño, el síndrome de
piernas inquietas a menudo conduce a quejas de insomnio y fragmenta-
ción del sueño (Spriggs, 2010). Los criterios de diagnóstico de ICSD-3
para el SPI incluyen: la necesidad de mover las piernas y/o la presencia
de sensaciones incómodas que ocurren principalmente con el reposo/
inactividad, las que se alivian, al menos parcialmente, con el movimiento
(siempre que el movimiento persista) y tienen un aspecto circadiano en
el que los síntomas se presentan principalmente al anochecer o por la
noche. Además, los criterios de ICSD-3 requieren que exista un trastor-
no del sueño o malestar asociado. ( Judd, 2015). La severidad y frecuen-
cia de los síntomas varían con el estrés, el dolor y enfermedad. Aparecen
frecuentemente durante el embarazo y desaparecen con posterioridad
al parto. La condición médica que se asocia más frecuentemente al SPI
es la deficiencia de hierro. El SAHOS, la enfermedad de Parkinson, la
diabetes y la artritis reumatoide son otras patologías médicas asociadas
(Spriggs, 2010). Algunos fármacos como antihistamínicos, antidepresi-
vos y antipsicóticos pueden empeorar los síntomas. Dentro de las op-
ciones de tratamiento para el SPI se incluyen agentes dopaminérgicos
(por ejemplo, pramipexol, pergolida, levodopa), benzodiazepinas (clo-
nazepam) y anticonvulsivos (pregabalina, gabapentina). Los niveles de
ferritina pueden beneficiarse de la terapia con hierro. El tratamiento con
agentes dopaminérgicos puede complicarse por el rebote (empeoramien-
to) de los síntomas al final del período de dosificación con recurrencia
de los síntomas y movimientos periódicos nocturnos y aumento (empeo-
ramiento) de los síntomas con el uso crónico (Abad, 2003).
El trastorno de Movimientos Periódicos de las Extremidades du-
rante el sueño, conocido antes como mioclono nocturno, es un trastor-
no común del sueño que afecta a 1/3 aproximadamente de los adultos
sobre 60 años (Spriggs, 2010). Se asocia a SPI, pero puede ocurrir de

forma independiente (Ahmed, 2007). Se observa con frecuencia duran-
te la polisomnografía en la etapa 2 del sueño NREM, y no se observan
usualmente en el sueño REM por la atonía de los músculos. Para que los
movimientos periódicos de las extremidades se consideren un trastorno,
deben ocurrir en la polisomnografía más de 15 veces por hora en adultos
o más de 5 veces por hora en niños. Además, una persona debe informar
sobre una alteración del sueño o alguna forma de alteración funcional
que esté relacionada causalmente con los movimientos periódicos de las
extremidades ( Judd, 2015). Los síntomas más frecuentes incluyen sueño
fragmentado, somnolencia diurna y despertares en el EEG. Aumentan
con el estrés y el uso de tricíclicos. El uso de agonistas gaba, anticonvul-
sivantes, agentes dopaminérgicos y benzodiacepinas están indicados en
el tratamiento (Spriggs, 2010).
Otros trastornos del sueño
Esta categoría incluye los trastornos del sueño que no pueden clasifi-
carse adecuadamente en la tercera edición de la Clasificación Interna-
cional de Trastornos del Sueño (ICSD3), ya sea porque el trastorno se
superpone con más de una categoría o cuando se han recopilado datos
insuficientes para establecer firmemente otro diagnóstico.
Conclusiones
La base para el adecuado tratamiento de los trastornos del sueño incluye

determinar si existe una causa subyacente, y en tratar de manera enérgi-
ca la condición primaria o comórbida que genera la alteración del sueño.
Dado la amplia frecuencia de trastornos del sueño en la población general,
los médicos en la atención primaria deben tener un adecuado conoci-
miento de estos para poder sospechar, diagnosticar y/o derivar oportu-
namente. Si el tratamiento para la condición primaria no se encuentra
disponible, o la sintomatología no se resuelve, se recomienda dirigir el
tratamiento a la alteración del sueño específica. Sin embargo, si existe
una alteración de sueño primario se recomienda derivar al paciente para
que sea evaluado por un especialista en sueño.
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Diagnóstico y manejo de pacientes con “personalidad difícil” 511
Diagnóstico y manejo de
pacientes con “personalidad
17
difícil” en el encuentro clínico*
*
A fin de evitar el exceso de signos lexicales de inclusión, en general
haremos uso del masculino como genérico para ambos sexos.
Juan Pablo Jiménez 1,3

Alex Behn 2,3
1
2
Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de
Chile
3
Introducción
Todas y todos los profesionales de la salud nos hemos encontrado con

pacientes desafiantes, frustrantes y difíciles, capaces de generar en no-
sotros emociones negativas intensas, como rabia, desesperanza, frus-
tración, pena o disgusto. A veces, estas reacciones se hacen crónicas y,
cuando sabemos que tales pacientes están en nuestra agenda, sentimos
ansiedad, temor o incluso ira y culpa.
Por supuesto, siempre hay pacientes que son agresivos o impacien-
tes, que tienen un pensamiento disperso o que, en general, son simple-
mente más difíciles de tratar que otros. Estas dificultades nos impactan
y tienden a generar en nosotros reacciones emocionales que pueden
perturbar el encuentro clínico. Cualquiera que sea la causa, cuando un
paciente de este tipo se presenta en la consulta, comprender los proble-
mas y transformar el encuentro clínico en una relación productiva es
todo un desafío.
Los estudios epidemiológicos muestran que al menos un 15 % de
los encuentros clínicos son percibidos por las profesionales como difíciles
o desafiantes. Sin embargo, es claro que no todos los encuentros difíciles
son causados por problemas atribuibles al paciente consultante. Por eso
es necesario revisar las dificultades del encuentro clínico en un contexto
más amplio. Aun cuando puede parecer razonable culpar al paciente,
hay varios factores que contribuyen a estos encuentros difíciles. A veces,
el paciente está deprimido o ansioso, o se queja de una miríada de sín-
tomas graves, lo que dificulta el diálogo. Otras veces, es el profesional la
fuente de los problemas y, por último, las dificultades pueden ser atri-
buibles a las condiciones en las que se desenvuelve la actividad clínica
(Fischer et al., 2019).
El contexto general: Situaciones de comunicación difíciles
Antes de entrar al tema de los pacientes “difíciles”, es necesario referirse

al contexto más amplio, a saber, a la comunicación entre paciente y pro-
fesional que crea las situaciones difíciles.
Se denominan “situaciones difíciles” a los casos en donde la re-
lación profesional-paciente es percibida como problemática por los
profesionales de la salud, generando una sensación de incomodidad e
ineficacia en los mismos. Siendo la relación profesional-paciente una
relación de ayuda que se establece entre dos personas en circunstan-
cias determinadas, los factores que pueden hacer difícil una entrevista
o interacción clínica se refieren a variables asociadas al proceso (por
ejemplo aspectos culturales o idiomáticos, como puede ser el caso con
pacientes migrantes, de otras nacionalidades, etnias o clase social), a ca-
racterísticas del paciente (tipo de sintomatología, personalidad y estilo
comunicacional, concepciones peculiares acerca del rol de paciente, es
decir, pacientes propiamente “difíciles”), al tipo de tema que se aborda
(por ejemplo, sexualidad o tener que dar “malas noticias”), características
del profesional (por ejemplo experiencia, tipo y calidad de formación,
personalidad, estilo comunicacional, salud mental) y a aquellas asociadas
al medio ambiente o entorno en el cual se lleva cabo la entrevista (circui-
tos administrativos engorrosos o infraestructura inadecuada, mal clima
laboral o problemas propios de la comunidad atendida).
El tipo y grado de dificultad de una situación determinada depen-
derá de la experiencia y de las percepciones particulares del profesional.
Lo que es difícil para uno no necesariamente lo es para otro. Sin embar-
go, en términos generales, es posible identificar un conjunto de situa-
ciones que resultan frecuentemente difíciles para los profesionales y que
poseen un factor común: producen incomodidad y tensión en el profe-
sional. Tales sentimientos son disfuncionales en tanto suelen generar
inseguridad, sensación de pérdida de control y autoridad, y deterioro de
la autoestima. Estos sentimientos no son de despreciar, toda vez que su
intensidad y cronicidad son responsables de una práctica estresante que,
en último término, puede conducir al síndrome de burnout y afectar, in-
cluso antes de esta situación, el cuidado del paciente. El reconocimiento
y buen manejo de estas situaciones complejas son requisito fundamental
para el establecimiento consecuente de hábitos de higiene mental y auto
cuidado por parte de los profesionales.
Al enfrentar una situación de interacción complicada, los profesio-

nales tienden a atribuir las dificultades al paciente, el cual, a su vez, suele
culpar al profesional o al servicio. Se produce así una interacción difícil,
como se puede ver en la siguiente tabla:
Tabla 1 INTERACCIÓN TÍPICAMENTE “DIFÍCIL”
Paciente Profesional
No me escucha No tengo suficiente tiempo
No toma en cuenta mis problemas Tiene demasiados problemas
No me explica nada No entiende nada
No se da cuenta de mi sufrimiento Se centra en sí mismo/a y no coopera
Me tensa y me da rabia Me tensa y me da rabia
No me está ayudando No se muy bien cómo ayudarlo/a
Como se observa, este tipo de interacción disfuncional tiene un im-

pacto significativo en la satisfacción de profesional y paciente. Siendo
esto muy importante, es necesario destacar que tal interacción es es-
pecialmente disfuncional en el logro de los objetivos clínicos; es decir,
en realizar el mejor diagnóstico y encaminar el tratamiento más in-
dicado. Es la calidad del vínculo entre el paciente y el profesional el
que se ve amenazado, siendo este vínculo la base de la práctica clínica
y el sustento del surgimiento en el paciente de la esperanza de cura-
ción, la que tiene una amplia base empírica como factor curativo (Baier,
et al., 2020).
Las estrategias para resguardar la relación y enfrentar los casos de
interacción disfuncional son variadas y dependen de los motivos parti-
culares de cada situación. Con todo, el primer paso en todos los casos
es reconocer tempranamente la dificultad (Schenk, et al., 2021). Esto
significa reconocer que existe un problema y detenerse a pensar en él, en
vez de seguir la frecuente tendencia a negar su existencia y actuar como
si nada ocurriera, deseando terminar pronto con la entrevista. Desde
luego, no siempre es fácil hacer esto, porque implica no sólo reflexionar
sobre quién es la persona que está enfrente y qué es lo que le ocurre, sino
que también entraña identificar y aceptar la propia vulnerabilidad. Re-
conocer la propia reacción emocional y conductual es un aspecto central,
puesto que uno emite constantemente mensajes verbales y no verbales
que son percibidos por los demás, consciente o inconscientemente, y
contribuyen en el modo en que se desarrolla la interacción.
Así entendidas las cosas, el diagnóstico y manejo de las situaciones

difíciles en la práctica clínica depende en último término de la capacidad
de autorreflexión crítica de los profesionales de la salud. Esta permite
escuchar atentamente la angustia de los pacientes, reconocer los propios
errores, perfeccionar las habilidades técnicas, tomar decisiones basadas en
la evidencia y aclarar los valores propios para poder actuar con compasión,
competencia técnica, presencia y perspicacia. El conocimiento clínico ex-
plícito se enseña fácilmente, es accesible a la conciencia, es cuantificable
y se traduce fácilmente en directrices basadas en la evidencia. El conoci-
miento tácito, en cambio, se aprende durante la observación y la práctica,
incluye experiencias previas, teorías en acción y valores profundamente
arraigados, y suele aplicarse de forma más inductiva. Los profesionales
reflexivos en su práctica tienden a utilizar diversos medios para mejorar
su capacidad de autocontrol en cada momento, para sacar a la luz sus
conocimientos personales tácitos y sus valores profundos, para utilizar la
visión periférica y la conciencia subsidiaria tomando —de esa manera—
conciencia de nuevas informaciones y perspectivas, y para adoptar la cu-
riosidad tanto en las situaciones ordinarias como en las novedosas. Por el
contrario, esta falta de conciencia puede explicar algunas desviaciones de
la profesionalidad y errores de juicio y técnica (Barreto & Matos, 2018).
Obviamente, atender a lo que les ocurre a los pacientes significa
no solo identificar lo que estos sienten, sino facilitar que estos senti-
mientos sean explicitados. Para lograr esto, es fundamental la capacidad
de escucha empática del profesional, lo que —a su vez— implica evitar
argumentaciones y confrontaciones, junto con la frecuente tendencia
a enunciar hipótesis antes de que el paciente tenga la posibilidad de
corroborarlas. También significa evitar la tendencia a tranquilizar pre-
maturamente al paciente, lo que muchas veces responde más a nuestra
ansiedad que a una necesidad del mismo paciente. Esta capacidad de
“escucha activa” del o de la profesional debe darse en un marco de em-
patía y contención, pues sólo en un tipo de interacción no enjuiciadora
ni culpabilizante se podrán reconocer los reales motivos de la dificultad.
En muchas ocasiones, mantener una actitud empática con el paciente
es un gran desafío, por ello es importante nunca olvidar que ambos,
profesional y paciente, pese a sus diferentes perspectivas, no están en
bandos opuestos, sino que poseen un objetivo común que es el logro de
un diagnóstico y el establecimiento eventual de un tratamiento. Esto es
la base de la llamada alianza terapéutica (Nienhuis, et al., 2018).
La persona del paciente
La cualidad de paciente “difícil” es una atribución de los profesionales.

Diversos estudios cualitativos están de acuerdo en algunas categorías de
pacientes que suelen ser calificados por los profesionales de “difíciles”
(Steinmetz & Tabenkin 2001). El primer grupo lo constituyen quienes
presentan “problemas de conducta”. Es decir, pacientes violentos, agresi-
vos, verbalmente groseros, manipuladores, mentirosos, exigentes, trans-
gresores de límites y explotadores, los que buscan una ganancia secundaria
(una licencia médica, por ejemplo). A este grupo hay que sumar a las
personas con abuso y dependencia de sustancias, que suelen presentar
muchos problemas de conducta. El segundo grupo de pacientes difíciles
son aquellos que tienen quejas repetidas, generalmente sin un significado
clínico claro, aquellos a los que “les duele todo el cuerpo”. Estos son pa-
cientes que pueden ser demandantes, desde el punto de vista del tiempo
del profesional y del contexto en el que se da el cuidado. El tercer grupo
está conformado por los pacientes con trastornos psiquiátricos de algún
tipo, como trastornos psicosomáticos. Tales pacientes, que padecen de
un alto nivel de ansiedad, vuelven repetidamente a consultar y el examen
clínico y de laboratorio suele no arrojar resultados concluyentes. Un caso
especial lo constituyen los pacientes severamente deprimidos, que gene-
ran dificultades especiales en la posibilidad por parte del profesional de
empatizar con su experiencia subjetiva. De entre todos los casos, pondre-
mos énfasis en pacientes que técnicamente pueden diagnosticarse como
sufriendo de un trastorno de personalidad (Sharp & Wall, 2021).
El manejo de pacientes con dificultades en el funcionamiento del
self y de las relaciones interpersonales —que técnicamente son diag-
1
nosticados como trastorno de la personalidad (6D10 en CIE 11)— es

una de las causas más frecuentes de preguntas y de petición de ayuda en
1
La palabra inglesa self se traduce en psicología como sí mismo, y es un constructo
(concepto o categoría descriptiva) utilizado por diversas escuelas psicológicas, como
la psicología social, la psicología cognitiva, el psicoanálisis, el humanismo o la Ges-
talt. En general, se refiere a las creencias, conceptos y representaciones subjetivas
que tiene la persona de sí misma (autorreferencia). Entonces el self engloba con-
ceptos como autoestima, autopercepción, autoconciencia, autoimagen, autoconcepto,
autoeficacia, autoevaluación, autodeterminación, etc., que son procesos cognitivos
diferenciados, los que se pueden inferir mediante una observación entrenada. El self
se refiere pues al grado de consciencia que tenemos sobre nosotros mismos y de la
integración de nuestros diferentes procesos cognitivos.
las reuniones de consultoría psiquiátrica, con el equipo de salud en aten-

ción primaria. Algunas personas consideran que el término “trastorno
de personalidad” es denigrante, por lo cual es preferible hablar a los pa-
cientes y sus familiares de “dificultades de personalidad”. En los últimos
años, el tema del diagnóstico de trastorno de personalidad ha sufrido
cambios importantes. La CIE-11 muestra una considerable alineación
con el Modelo Alternativo para los Trastornos de la Personalidad del
DSM-5. Los primeros datos sobre la fiabilidad y la validez del nuevo
modelo parecen prometedores, aunque —por el momento— los datos
específicos son limitados debido a la finalización relativamente reciente
del modelo y a la postergación de su entrada en vigencia, como resultado
de la pandemia de COVID-19. Sin embargo, para que el modelo tenga
éxito, debe ser adoptado por los clínicos y utilizado de manera amplia en
la práctica clínica habitual (Milinkovic & Tiliopoulos, 2020).
La clasificación de los trastornos de la personalidad de la CIE-11
representa un cambio de paradigma en el diagnóstico. Se consideró ne-
cesario hacerlo porque las clasificaciones anteriores de los trastornos de
la personalidad presentaban problemas importantes. Entre ellos: com-
plejidad innecesaria, incoherencia con los datos sobre los rasgos norma-
les de la personalidad y mínima consideración de la gravedad, a pesar de
que ésta ha demostrado ser el principal factor de predicción de los resul-
tados. El modelo de la CIE-11 suprime todas las categorías o subtipos
de trastorno de la personalidad, priorizando una descripción general del
trastorno de la personalidad en base al funcionamiento del self (identi-
dad, autoestima, autoconcepto, sentido de dirección) y al funcionamien-
to interpersonal (capacidad para la empatía y la intimidad, incluyendo
el multi-perspectivismo). Este diagnóstico puede especificarse además
como “leve”, “moderado” o “grave”. Adicionalmente, el comportamiento
del paciente puede describirse utilizando uno o más de los cinco do-
minios de rasgos de personalidad: afectividad negativa, disocialidad,
anankastia, desapego y desinhibición. Contrariamente al modelo alter-
nativo del DSM5, en el CIE-11 esta tipificación de rasgos no permite
la identificación de tipos de trastorno de la personalidad (por ejemplo,
tipo narcisista o tipo esquizoide). La única excepción es la retención,
probablemente transitoria, de un calificador específico para el trastorno
límite de la personalidad. Esta acomodación fue necesaria por temas de
cobertura de servicios, ya que muchos sistemas de aseguramiento ofre-
cen garantías de cuidado para el trastorno límite (Bach & First, 2018).
La transformación del modelo diagnóstico en DSM-5 y en CIE-

11 constituye una gran simplificación clínica, evitando la complejidad
exagerada que ha caracterizado la descripción del trastorno de la per-
sonalidad en la teoría y práctica, lo cual ha redundado en la inhibición
de conductas clínicas orientadas a la detección oportuna y un manejo
clínico basado en la mejor evidencia disponible. Esto es particularmente
importante en el caso de adolescentes, para los cuales los profesionales
típicamente postergan el diagnóstico hasta la adultez sin que esto se
justifique clínica ni científicamente.
Trastorno de personalidad: presentación y motivos de consulta
Se trata de pacientes que producen preocupación en sus cercanos y sue-

len desarrollar una dependencia excesiva del equipo de salud. Consul-
tan repetidamente, frecuentemente por síntomas físicos sin explicación
médica suficiente, y tienden a despertar intensos sentimientos en los
médicos que los atienden, lo que resulta en relaciones médico-pacien-
te difíciles, que complican las tareas diagnósticas y terapéuticas de los
trastornos médicos y psiquiátricos asociados. Usualmente, se trata de
personas con múltiples problemas sociales y con una historia previa de
relaciones problemáticas con el equipo de salud. Por lo general, consul-
tan sintiéndose urgidos y en estado de crisis, pero suelen abandonar los
tratamientos y no asistir a los controles de seguimiento.
Tabla 2 PRESENTACIÓN Y MOTIVOS DE CONSULTA FRECUENTES

• Consultas repetidas, pacientes “conocidos” por todos los profesionales y
personal del consultorio.
• Excesiva dependencia del equipo de salud.
• Conducta amenazante o impulsiva, repetitiva, de daño hacia sí mismo o
hacia los demás.
• Relaciones interpersonales intensas y/o superficiales.
• Comorbilidad: quejas relativas a trastornos mentales como depresión,
ansiedad, trastornos de la alimentación y abuso de sustancias.
• Impacto en los otros: consulta primaria suele surgir de parientes o cerca-
nos, a veces por conducta antisocial.
Alternativamente, estos o estas pacientes pueden llegar al consultorio

a causa del impacto que producen en sus familiares cercanos. Las per-
sonas cercanas pueden expresar preocupación por un comportamiento
amenazante —auto o heteroagresivo— o por conductas antisociales, en

cuyo caso hay que sopesar la idea de que el responsable del equipo de
salud debe considerar las medidas médico-legales correspondientes.
Definición y etiología
El trastorno de la personalidad es un trastorno mental caracterizado

por una disfunción estable (dos años o más de duración) y de inicio
temprano en el funcionamiento del self (típicamente afectando la auto-
estima, claridad del autoconcepto, identidad y sentido de dirección) y de
las relaciones interpersonales (típicamente afectando la capacidad para
la empatía y la intimidad, y una marcada sensibilidad al rechazo y a la
conflictividad interpersonal). Estos aspectos de psicopatología nuclear
se expresan en un amplio rango de situaciones de vida y áreas de funcio-
namiento psicológico, incluyendo la cognición, la regulación emocional
y la conducta. A su vez, producen un sufrimiento intenso en las personas
que lo padecen y en sus familiares. Cuando los servicios y profesionales
no cuentan con estrategias de detección y manejo clínico actualizadas y
ajustadas al contexto (por ejemplo, atención primaria), la presencia de
personas con trastorno de personalidad conduce a interacciones proble-
máticas con los profesionales de salud.
Por definición, los síntomas o rasgos atribuibles a un trastorno de
personalidad no pueden ser explicados por otro trastorno psiquiátrico,
como los diagnosticados por el CIE-11 o el DSM-5, por una enferme-
dad médica o por los efectos de alguna sustancia.
El trastorno de la personalidad es heterogéneo en sus característi-
cas clínicas y, probablemente, también en su etiología. Se acepta que su
sintomatología compleja es el resultado de la interacción entre rasgos
temperamentales heredados y eventos ambientales, en especial vicisitu-
des de socialización en el seno de las relaciones tempranas. El peso de
los factores genéticos parece ser relativamente alto en esta población de
pacientes, particularmente en las presentaciones que no corresponden
al ecofenotipo caracterizado por experiencias de adversidad temprana
(Skoglund, et al., 2021).
Se estima que la prevalencia en la población general bordea el 10 %
pero ese porcentaje sube hasta un 30 % en la población consultante en
atención primaria. El tratamiento de condiciones médicas y psiquiátricas
es más complicado en estos pacientes. En general, los resultados tera-

péuticos son más pobres, en tanto que el uso de servicios de salud y los
costos agregados son mayores que en el resto de los consultantes. En
promedio, los servicios de atención no tienen recursos clínicos para el
adecuado abordaje y la transferencia de la mejor ciencia disponible a
estos contextos de atención es lenta e incompleta, lo cual puede redun-
dar en el establecimiento de relaciones médico-paciente problemáticas
e insatisfactorias para ambos (Winsper, et al., 2020).
Diagnóstico
El diagnóstico de un trastorno de personalidad supone establecer una

persistencia a través del tiempo (al menos dos años), y a lo ancho de
una variedad de situaciones vitales, de un tipo rígido y mal adaptado
de comportamiento de la persona en las relaciones interpersonales. El
diagnóstico puede ser evidente en la primera entrevista, pero en ocasio-
nes se hará después de una anamnesis psiquiátrica y social sistemática.
Actualmente, los esquemas diagnósticos del DSM-5 y del CIE-11 se
apoyan en la utilización de instrumentación de auto-reporte para el es-
tablecimiento de una gradiente dimensional de severidad en el Criterio
A (disfunción del self y disfunción interpersonal) y para la especificación
de rasgos disfuncionales en el Criterio B. Existe bastante instrumenta-
ción desarrollada con estudios de validación realizados en Chile.
El encuentro clínico con personas que padecen trastorno de per-
sonalidad puede ser, algunas veces difícil, particularmente en fenoti-
pos caracterizados por desborde emocional, dificultades intensas en la
mentalización e hiper-sensibilidad al rechazo (por ejemplo, Trastorno
Límite de la Personalidad). En estos casos, los profesionales pueden ex-
perimentar la situación clínica como frágil, explosiva y de difícil manejo.
Adicionalmente, ante la presencia de descontrol conductual, si incluye
agresividad, y comportamiento suicida y autolesivo, los profesionales
pueden experimentar preocupación intensa o miedo, siendo el entre-
namiento en planificación de seguridad indispensable para el adecuado
manejo clínico y la disminución de experiencias de temor e ineficacia por
parte del profesional. Desde luego, un diagnóstico de este tipo supone
la capacidad del examinador de moverse y mantenerse dentro del rango
que determina el sentido común clínico, pues este tipo de encuentros
suelen despertar en el profesional emociones intensas, las cuales se in-

tensifican en ausencia de un adecuado marco de entrenamiento para el
manejo clínico basado en estándares actuales. Es frecuente que, cuando
se consulta por algún motivo que apunta a una determinada patolo-
gía médica o psiquiátrica, la presentación sea atípica y que no ocurra
la respuesta esperada al tratamiento. La respuesta a la enfermedad y al
tratamiento estará teñida con los rasgos propios del estilo de persona-
lidad, dificultando, adicionalmente, el establecimiento de una adecuada
relación de ayuda.
El funcionamiento psicosocial puede variar mucho. Es importante
revisar áreas de la historia interpersonal, educacional y laboral del pa-
ciente, antecedentes psiquiátricos y abuso de sustancias, así como even-
tuales incidentes judiciales. Usualmente se encuentran funcionamientos
deficitarios en algún área importante, como en las relaciones de intimi-
dad o de logro vocacional. En los casos más graves, el buen funciona-
miento será solo marginal en la historia de vida.
La comorbilidad es otro rasgo diagnóstico de relevancia. Resulta
común encontrar síntomas asociados de angustia, depresión, o abuso de
sustancias, para los cuales se debe instaurar el tratamiento correspondien-
te. Estos síntomas deben diferenciarse de los rasgos propios del trastorno
de personalidad de base, a pesar de que, como regla, se puedan establecer
relaciones causales entre ambas condiciones (Tate, et al., 2022).
Tabla 3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-11
• Alteración duradera caracterizada por problemas en el funcionamien-

to de aspectos del self (p.ej. identidad, autoestima, autoconcepto y
autodirección) y/o por disfunción interpersonal), (p. ej. capacidad para
desarrollar y mantener relaciones íntimas y mutuamente satisfactorias,
multi-perspectivismo y manejo de conflictos interpersonales).
• La alteración ha persistido por un periodo extenso de tiempo, al menos
dos años.
• La alteración se manifiesta en patrones de cognición, experiencia emo-
cional, expresión emocional y comportamientos que son mal adaptativos
(p. ej. inflexibles o mal regulados).
• La alteración se manifiesta en una variedad de situaciones personales
y sociales (es decir, no se limita a relaciones específicas o roles sociales),
aunque puede ser activada consistentemente por tipos particulares de
circunstancias.
• Los patrones de comportamiento que caracterizan la alteración no son
apropiados para el desarrollo y no pueden explicarse principalmente por
factores sociales o culturales, incluyendo el conflicto sociopolítico.
• Los síntomas no se deben a los efectos directos de un medicamento o

sustancia, incluidos los efectos de abstinencia, y no se explican mejor por
otro trastorno mental y del comportamiento, una enfermedad del siste-
ma nervioso u otra condición de salud.
• La alteración está asociada con una angustia sustancial o un deterioro
significativo en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social,
educacional, ocupacional u otras áreas importantes.
Curso del trastorno de la personalidad
Hace una década el trastorno de la personalidad era concebido como

un trastorno crónico, de difícil manejo y con evolución desfavorable
como norma. Sin embargo, varios estudios longitudinales rigurosos que
han seguido a cohortes de pacientes durante décadas han desestimado
esta idea. Hoy se sabe que el trastorno de la personalidad tiene un curso
caracterizado por un inicio temprano, típicamente en la adolescencia
temprana (12 o 13 años), con una intensificación de sintomatología
(en particular descontrol conductual) durante la adolescencia y adultez
temprana, y con un declive progresivo de la gravedad del cuadro hacia
la adultez media ya avanzada. Por lo tanto, la evolución del trastorno
de la personalidad es mucho más benigna de lo que se pensaba an-
tes. Después del período más peligroso del trastorno en la adolescen-
cia y adultez temprana, los estudios han demostrado una reducción
en síntomas de descontrol conductual (p. ej. conductas suicidas o auto
lesivas) y afectivo (p. ej. crisis emocionales intensas). Además, en los
casos de remisión, que son comparables al de otros trastornos como la
depresión, las probabilidades de recurrencia son bajas. Esto significa
que un porcentaje importante de personas, en particular aquellas que
reciben tratamientos basados en la evidencia y en períodos tempranos
de la enfermedad, logra recuperarse de los síntomas más peligrosos.
Los síntomas de sensibilidad interpersonal y problemas en la identidad
parecen tener un curso más extendido, y pueden seguir afectando a los
pacientes; lo mismo es válido para el ajuste psicosocial, en particular
para las personas que no han recibido tratamiento temprano (Gunder-
son, et al., 2011)
Los padecimientos psiquiátricos agudos tienen un inicio identificable

en el tiempo y suelen remitir con el tratamiento adecuado. Sin embar-
go, un cambio del patrón de personalidad en cualquier momento de la
vida, aun cuando se trate de una personalidad alterada en su base —en
especial en personas mayores o ancianas—, debe orientar a un trastorno
psiquiátrico agudo intercurrente o a un cuadro cerebral, potencialmente
grave. Cuando esto ocurre, es de crucial importancia determinar el mo-
mento de inicio de la condición que precipitó el cambio. Los cuadros
intercurrentes pueden incluir trastornos psiquiátricos, como depresión
o abuso de sustancias (alcoholismo), condiciones médicas como hiper-
tiroidismo y trastornos neurológicos, como algún tipo de demencia o
déficit cognitivo. Cuando se está frente a una sospecha de este tipo, el
examen clínico debe ser especialmente cuidadoso y puede ser necesa-
ria, y a veces urgente, la interconsulta (o derivación) al nivel secundario
de atención.
La naturaleza concurrente, comórbida o consanguínea, del trastor-
no de la personalidad con los trastornos del ánimo es un tema de amplia
investigación en la actualidad. La desregulación afectiva en el trastorno
de la personalidad puede expresarse en fenotipos similares y por lo tanto,
fácilmente confundibles con variabilidad del ánimo en el contexto de
trastornos afectivos. Esto es particularmente cierto en el caso de la con-
currencia del trastorno de personalidad con depresión mixta. El estudio
de familiaridad y de hipersensibilidad interpersonal puede orientar el
diagnóstico diferencial. En trastorno de la personalidad la desregulación
emocional suele ser activada consistentemente por experiencias de re-
chazo interpersonal o por fluctuaciones negativas en el autoconcepto y
autoestima, también mediadas por sensibilidad interpersonal.
El estrés postraumático complejo ha sido recientemente descrito
en el CIE-11 en base a la presencia de sintomatología clásica de estrés
postraumático, además de un patrón de desorganización de la experien-
cia que es muy parecido al trastorno de la personalidad, en lo que se
refiere a la disfunción en el auto concepto, la desregulación afectiva y
los problemas interpersonales. Existe evidencia actual referida a que,
en caso de comorbilidad entre estrés postraumático y trastorno lími-
te de la personalidad, es preferible conservar el diagnóstico de estrés
postraumático complejo por sobre la concurrencia de ambos trastornos
para la selección de estrategias de tratamiento. No existe evidencia con-

fiable que indique que el trabajo focalizado en trauma (p. ej. exposición
prolongada) en presencia de disfunción grave de la personalidad esté
clínicamente contraindicado. La evidencia actual es más bien contraria
a esta idea (Bohus, et al., 2020).
Tabla 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS O

CON CAUSA DE CAMBIO DE PERSONALIDAD
• Depresión (F32).
• Trastorno psicótico agudo o crónico (F 20 a F29).
• Trastornos de ansiedad (F40 a F49).
• Abuso de sustancias (F10 a F19), comúnmente ocurre en personas con
trastornos graves de personalidad.
• Condición médica o neurológica que causa cambio de personalidad
(traumatismo craneal, estado confusional agudo, demencia, F00 a F09).
Detección temprana
Durante varias décadas se ha sostenido que el diagnóstico de trastorno

de la personalidad debe ser aplazado hasta la adultez. Esta idea está
obsoleta hace al menos 15 años, va en contra de la base científica acu-
mulada y de las recomendaciones de organismos internacionales, aso-
ciaciones médicas y psicológicas. Más aún, es una idea extremadamente
dañina para los pacientes ya que es durante la adolescencia y la adultez
temprana cuando la enfermedad es más peligrosa y produce el mayor
daño en las trayectorias de desarrollo personal y vocacional en ellos y
sus familias. La investigación ha demostrado que el trastorno de la per-
sonalidad en la adolescencia es claramente diferenciable de los aspec-
tos normativos de este período, incluso considerando sus turbulencias.
También la estabilidad diagnóstica en el tiempo es alta, indicando que la
identificación temprana está ética, clínica y científicamente justificada, y
no así la práctica contraria de postergar, como suele hacerse, el diagnós-
tico hacia la adultez (Bozattello, et al., 2019).
Comunicación del diagnóstico
Ocultar el diagnóstico a un paciente es un privilegio que solamente per-

siste en la psiquiatría y en la psicología. En otras disciplinas médicas o
psicosociales es claramente una práctica desaconsejada e, incluso, re-

ñida con la ética. La evidencia muestra que la comunicación explícita,
informada y sensible de un diagnóstico a un paciente, acompañada de
alternativas de tratamiento y la comunicación e información de bue-
na calidad sobre pronóstico y curso, es beneficiosa para su cuidado .
La comunicación del diagnóstico de trastorno de la personalidad no es
la excepción. Algunos profesionales en salud mental, optan por retener
el diagnóstico por temor a estigmatizar a los pacientes. Esta conduc-
ta parece ser particularmente prevalente en el manejo de personas con
trastorno de la personalidad, enfermedad que aún posee un grado de es-
tigmatización alto (sobre todo entre profesionales de la salud). Si bien se
puede tratar de una práctica bien intencionada, contribuye poco o nada
a la mitigación o neutralización del estigma. Más bien, es muy probable
que esta práctica contribuya a reproducir e intensificar el estigma. La
evidencia muestra que la comunicación de un diagnóstico por parte de
un profesional es un momento positivo en la recuperación de personas
con trastorno de la personalidad. Fundamentalmente, un diagnóstico
es información relevante a la cual un paciente tiene derecho. No existe
evidencia científica confiable que apoye la existencia de beneficios en la
práctica de ocultar activamente un diagnóstico acreditado a un paciente
(Lester, et al., 2020).
Manejo de personas con trastorno de la personalidad
Existen diversas alternativas psicosociales de ayuda para personas con

trastorno de personalidad, incluyendo varios tratamientos basados en
la evidencia. Desde este punto de vista, el consenso mínimo apunta a
que el tratamiento debe de consistir, en general, en una combinación de
psicoterapia y manejo psicosocial, reforzado con medicación en perío-
dos críticos. Es muy probable que la complejidad en el manejo clínico
de personas con trastorno de la personalidad haya sido exagerada por
los impulsores de tratamientos de marca que, típicamente, requieren
procesos de formación intensos. Sin embargo, en la actualidad la evi-
dencia indica que el manejo clínico puede ser escalonado, con provisión
de tratamientos más livianos y de menor especialización (p. ej. manejo
psiquiátrico adecuado, o GPM) buscando, en primer lugar, la identi-
ficación e identificación temprana, pasando después a la provisión de
tratamientos más sofisticados e integrales (p. ej. terapia conductual dia-

léctica o DBT) en servicios de mayor complejidad, y para los pacientes
más graves y/o complejos. La efectividad de las intervenciones ha sido
demostrada en todos estos niveles, que van de la psicoeducación y pla-
nificación de seguridad hasta terapias multicomponentes que duran uno
a dos años. En el caso de la identificación temprana en adolescentes, las
intervenciones generalistas, pero con especialización etárea (p. ej. servi-
cios psiquiátrico con especialidad en niños, niñas y adolescentes) pue-
den obtener efectos comparables a intervenciones de alta especialidad
para trastorno de personalidad. El mensaje central que siempre hay que
comunicar al paciente es que el profesional intenta ayudarlo de la mejor
manera posible.
Tabla 5 RECOMENDACIONES GENERALES DE MANEJO

• Recordar que el trastorno de personalidad es una enfermedad tratable,
con buen pronóstico, sobre todo en un contexto de detección e inter-
vención temprana. En este marco, siempre es importante proporcionar
esperanza objetiva a los pacientes y sus familiares.
• La comunicación del diagnóstico es fundamental. Esta debe ser em-
pática, informada, clara y conectada con alternativas de tratamiento y
esperanza objetiva sobre las probabilidades de recuperación. No existe
justificación para ocultar diagnósticos a los pacientes. Se recomienda la
utilización de escalas de tamizaje validadas en Chile, como por ejemplo
el LPFS-BF. No existe evidencia científica respecto del valor agregado (o
validez incremental) de utilizar pruebas proyectivas para el diagnóstico
preciso de trastorno de la personalidad. La práctica recurrente de ordenar
un psicodiagnóstico con pruebas de dudosa confiabilidad (p. ej. dibujos
proyectivos, Rorschach, etc.) no parece justificada en base a la evidencia
disponible.
• La psicoeducación debe ser un componente central del tratamiento y de
la comunicación empática e informada del diagnóstico. Existe material
psicoeducativo de buena calidad adaptado para Chile.
• Poner la atención solo en aquellos rasgos de personalidad disruptivos
para el cuidado de la salud y focalizar siempre en comportamientos
específicos, cuando se trata de promover la colaboración del pacien-
te. Comenzar el tratamiento con intervenciones de estabilización para
proteger la vida del paciente, incluyendo planificación de seguridad.
Posteriormente, trabajar la hipersensibilidad ansiosa fomentando el
multiperspectivismo para lograr enriquecer la identidad y autoconcepto
en estadios más avanzados del tratamiento y mediante técnicas narra-
tivas. En contextos de menor especialización, enfocarse en planificación
de seguridad y en estructurar una red de apoyo con roles de cuidador/a
asignados.
• Identificar y tratar todo síntoma o condición, médica o psiquiátrica que
no sea atribuible al trastorno de personalidad. No olvidar que la me-
dicación psicotrópica exclusiva tiene un efecto muy limitado en estos
pacientes.
• Trabajar en equipo: el estilo de interacción de estos pacientes suele

conducir a relaciones médico-paciente complicadas, donde el contacto
permanente con el personal y los demás profesionales puede contribuir
a aliviar la presión. La conducta de los miembros del equipo debe ser
consistente.
• Asegurarse que tanto el paciente como sus cercanos entienden bien la
situación y el enfoque terapéutico. El éxito del manejo depende de una
buena relación con el paciente y su familia.
• El equipo de salud de tener total claridad sobre lo que hay que hacer
cuando irrumpen crisis o en caso de emergencias clínicas. La planifi-
cación de seguridad debe ser una prioridad en las fases tempranas del
tratamiento. Jamás utilizar los llamados contratos de seguridad, que
no tienen ningún efecto de protección. En su lugar, utilizar estrategias
priorizadas y proactivas de mitigación del riesgo suicida o de descontrol
de impulsos.
• Las familias y cuidadores también deben tener recursos e información
para el manejo de crisis suicidas o autolesivas. Existen recursos para pro-
mover una responsividad adecuada en contexto familiar.
Principios del tratamiento farmacológico
Los medicamentos psicotrópicos son solo coadyuvantes en el tratamiento

de pacientes con trastorno de personalidad. Pueden ser de utilidad para
algunos síntomas en algún tipo de pacientes de acuerdo con los criterios
expuestos en la tabla 6:
Tabla 6 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Hay una evidencia creciente de que los inhibidores de la recaptación de
la serotonina son útiles en el control de la impulsividad, síntoma frecuen-
te en diferentes tipos de trastornos graves de personalidad.
• Los medicamentos antipsicóticos atípicos a dosis baja pueden ayudar a
reducir la ideación paranoide y el nivel de activación general que suelen
experimentar estos pacientes.
• Por último, los estabilizadores del ánimo pueden ayudar a normalizar el
ánimo de aquellos pacientes emocionalmente inestables.
• Hay que tener cuidado con la posibilidad de sobredosis, en especial en
pacientes que presentan, o han presentado, ideación, gestos o conductas
de auto agresión.
Derivación al nivel secundario de atención
La derivación al COSAM o al nivel secundario de atención puede ser

útil bajo las siguientes circunstancias (Tabla 7):
Tabla 7 CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• Dudas diagnósticas (¿trastorno de personalidad?, ¿o depresión mayor,
psicosis? ¿o cuadro orgánico cerebral?).
• Riesgo de daño a sí mismo o a los demás.
• Tratamiento especializado por enfermedad mental comórbida.
• Tratamiento especializado de trastorno de personalidad inmanejable en
APS.
Hay que recalcar que la derivación fracasará si el paciente no quiere ser

referido, no acude a la cita o no coopera con el tratamiento ofrecido.
Siendo este frecuentemente el caso, es importante señalar que existe un
creciente consenso internacional: los equipos de salud mental comuni-
taria carecen de los recursos y de los conocimientos necesarios para el
manejo de los pacientes con trastorno de personalidad.
Anexo. Rasgos de personalidad y estilos de comunicación e

interacción difícil
Hemos visto que los aspectos de la personalidad que son especialmente

relevantes en la atención y cuidado de los pacientes en atención primaria
se refieren a actitudes, estilos de interacción con los demás, conductas
de afrontamiento de las enfermedades y estados de ánimo. Aun cuando
en las nomenclaturas diagnósticas más recientes (CIE-11 o DSM-5) no
se consideran clasificaciones categoriales de trastornos de personalidad
de acuerdo con tipos predominantes de rasgos de personalidad2**, es
útil conocer algunos estilos de interacción que la experiencia clínica ha
caracterizado y sus dificultades de manejo interpersonal por parte del
profesional. Básicamente, expondremos las características de tres mo-
delos, que no corresponden a trastornos específicos y que pueden estar
2
Los rasgos de personalidad son patrones de conducta, maneras de relacionarse y de
pensar sobre el entorno y sobre uno mismo y se ponen de manifiesto en una amplia
gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad son caracterís-
ticos y permanentes para cada sujeto, son estables y en cierta medida flexibles. Los
rasgos son la dimensión perdurable de la personalidad, la manera característica “de
ser” de cada uno y explican la diferente conducta de cada individuo ante una mis-
ma situación.
presentes en diverso grado en pacientes con trastorno de personalidad,

poniendo énfasis en las recomendaciones para su manejo en la consulta.
Pacientes raros o excéntricos
Los pacientes desconfiados, paranoides o querulantes dudan de las in-

tenciones y motivos de los otros. Pueden sospechar abierta o encubier-
tamente de las intervenciones del profesional, culparlo y argumentar
sobre lo mal que ha sido manejada su situación. Frente a esto, el médico
se pone “en guardia”, defendiéndose de afirmaciones provocativas, sus-
picaces o devaluadoras, en una relación más competitiva que de cola-
boración. El mejor enfoque en el manejo de tales usuarios es tolerar y
reconocer sus percepciones del mundo sin debatir ni consentir con ellas,
y poner el foco de la atención en el tratamiento y cuidado de la salud.
Si el profesional sospecha conductas o pensamientos delirantes, con
ideas fijas, falsas creencias o pensamiento desorganizado, ellos deben ser
derivados a tratamiento psiquiátrico, porque se estaría en presencia de
una psicosis.
Los pacientes lejanos o no comprometidos emocionalmente se
sienten remotos y no muestran interés en los detalles de su padecimien-
to, en tanto que las relaciones interpersonales parecen no hacerles senti-
do. Sienten la intervención médica como una intrusión incómoda y por
eso suelen faltar a los controles. Usualmente, tales pacientes responden
mejor cuando los profesionales se esmeran en mostrar que entienden
su estilo y que respetan su privacidad. Hay que explicar por qué es ne-
cesario hacer preguntas personales y no empujarlos a involucrase más
socialmente. La derivación a psiquiatría es necesaria cuando hay dudas
diagnósticas por depresión o psicosis.
Los pacientes idiosincrásicos o excéntricos se visten de manera
diferente y llamativa, tienen creencias peculiares y hablan de manera
extraña. Pueden actuar misteriosamente o presentar quejas somáticas
que no tienen patrones fisiológicos claros. Cuando sus quejas se co-
rresponden con síntomas de trastornos somáticos coexistentes, la situa-
ción puede ser más complicada. Usualmente, tales pacientes responden
mejor a un enfoque consistente con sus quejas que, simultáneamente,
no desafíe su credibilidad o, al contrario, que refuerce su perspectiva de
vida. Por ejemplo, el médico puede comentar: “Su costumbre de comer
torta de chocolate y arroz todos los días parece haberlo mantenido sano hasta
el momento; sin embargo, han aparecido nuevos virus que necesitan nuevas
medidas. Los medicamentos que yo le voy a dar no funcionan con esas co-
midas. Aquí tiene las indicaciones de medicación y de dieta. ¿Cree Ud. que
puede adecuarse a estas nuevas medidas?”. Desde luego, hay que pensar en
derivación a psiquiatría cuando se sospecha esquizofrenia, en especial
cuando la excentricidad parece estar más allá de cualquier realidad o
cuando el comportamiento extraño coloca al paciente en riesgo.
Pacientes dramáticos, emocionales o erráticos
Los pacientes dramáticos, dependientes y muy demandantes se mues-

tran excesivamente dependientes, manipuladores y con una baja tole-
rancia a la frustración. Suelen sacar beneficio de la extensión de su red
de apoyo social y de salud. Se tranquilizan si perciben la disposición de
su médico de atenderlos adecuadamente. Sin embargo, simultáneamen-
te suele ser necesario colocar límites para prevenir demandas excesivas o
no realistas que inevitablemente terminarán en desilusión. Si la puesta
de límites conduce a oscilaciones del ánimo persistente o a un aumento
de las amenazas de auto agresión, los médicos debieran referir tales pa-
cientes a especialistas en salud mental (psicólogo o psiquiatra en el nivel
que corresponda).
Los pacientes dramáticos, muy emocionales y seductores desarro-
llan relaciones intensas e idealizadas con los profesionales de atención
primaria. Tienden a crear relaciones que traspasan las barreras profe-
sionales y colocar al médico en posiciones difíciles o comprometedoras.
Correspondientemente, los médicos experimentan frente a ellos inten-
sas reacciones emocionales, por lo cual deben monitorear permanente-
mente su propio estado emocional. Rápidamente se muestran ansiosos y
celosos cuando el profesional pone su atención en otras materias o per-
sonas. Al contrario, responden colaborativamente cuando son tratados
afectuosamente. Con todo, los profesionales deben mantener límites
claros. Si a pesar de los esfuerzos, la negación o la conducta disruptiva
interfiere con su salud y autocuidado, estos pacientes deben ser referi-
dos a atención de salud mental especializada.
Los pacientes “superiores” muestran una exagerada confianza en sí
mismos. Suelen ser grandiosos, arrogantes y vanidosos. Su humor suele
fluctuar entre atribuir brillantez a los profesionales y la necesidad de

devaluarlos y denigrarlos. Pueden intentar controlar al profesional no
sólo haciendo exigencias, sino también profiriendo amenazas, llegando
incluso a las reacciones agresivas y violentas. Por sentirlos desafiantes,
tales pacientes suelen ser “esquivados” por los miembros del equipo de
salud. Sin embargo, si los profesionales reconocen explícitamente sus
fortalezas, opiniones y logros, estos pacientes suelen responder de buena
manera. Sin desafiar la necesidad de sentirse superiores, los profesiona-
les deben demostrar cuidadosamente su propia competencia. Si, a pesar
de todo, no adhieren al tratamiento, deben ser derivados a especialistas
en salud mental.
Los pacientes antisociales ignoran las reglas socialmente aceptadas
mediante la mentira, el robo, la conducta irresponsable y la desconside-
ración por los demás. Carecen de empatía y pueden alternar entre ser
muy demandantes o abusadores y mostrarse aduladores o complacien-
tes. La mayoría de las veces responden a reglas claras y estrictas, como a
la puesta de límites realista sobre la disponibilidad de los profesionales.
Pacientes ansiosos o temerosos
Los pacientes controlados y ordenados usan el conocimiento y la rutina

para alejar el miedo y la incertidumbre. Pueden ser obstinados, rígidos
y exageradamente preocupados por dirimir entre lo correcto y lo inco-
rrecto. La enfermedad y su tratamiento son percibidos como amenaza a
su necesidad de control. Tales pacientes responden mejor a una actitud
clara, que atienda a los detalles, pero que no presente pelea sobre quién
es el que manda. Cuando las obsesiones o compulsiones interfieren con
el funcionamiento cotidiano –lo que sugiere la existencia de un trastor-
no obsesivo compulsivo (TOC)–, deben ser referidos al nivel de aten-
ción especializada.
Los pacientes ansiosamente dependientes, evitativos o pasi-
vo-agresivos, dependen con angustia de los profesionales de atención
primaria y necesitan de constantes medidas de reaseguramiento. Este
tipo de pacientes intenta impresionar al profesional con la urgencia de
sus quejas, necesidad de atención especial y constante apoyo y conse-
jo. Pueden aparecer cooperadores y comprometidos al principio, pero a
poco andar sus ilimitadas demandas de cuidado son difíciles de llenar.
Pueden mostrar rabia desplazada y su dependencia se suele acompa-

ñar de resistencia al tratamiento (incluso cuando han participado en la
planificación del mismo). Generalmente, responden mejor cuando los
profesionales toleran su dependencia (es decir, no se irritan con ella),
lo que, sin embargo, requiere de un manejo ampliado por el equipo de
salud, para así aliviar la carga que representan tales pacientes. Consultas
frecuentes pero breves pueden ser de ayuda. El fijar un calendario de
consultas de antemano tiende a minimizar sus excesivas demandas en
momentos inoportunos. No hay que tratar de cambiar a estos pacientes.
Si los esfuerzos de despertar la colaboración con el tratamiento fallan
sistemáticamente, deben ser referidos a atención especializada.
Pacientes con funcionamiento cognitivo limitado
Los pacientes con funcionamiento cognitivo fronterizo pueden enmas-

carar su incapacidad para procesar información y presentarse en cual-
quiera de las categorías anteriores. Los profesionales deben asegurarse
de que están entendiendo y procesando la información ofrecida y cómo
lo están haciendo. A menudo, frente a tales pacientes los profesionales
se sienten confundidos e irritados. Un examen mental cuidadoso puede
ayudar a identificar este patrón de funcionamiento cognitivo.
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SECCIÓN TRES
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Psicofarmacología 537
Psicofarmacología
18
Claudio Fullerton 1
Alvaro Wolfenson 1
Néstor Rosas 2
1
2
Hospital Clínico “Dr. Lautaro Navarro Ávila”, Punta Arenas,
Chile
Introducción
El tratamiento psicofarmacológico es uno de los pilares de las indica-

ciones terapéuticas en gran parte de las patologías de salud mental. Es
un ejercicio clínico que desafía a los médicos especialistas y, cómo no,
al médico de atención primaria. Es fundamental tener claridad en las
características, mecanismos de acción y perfil de efectos adversos de los
psicofármacos para poder evaluar la mejor alternativa frente a la realidad
sintomática de nuestros pacientes.
Uno de los objetivos prioritarios de la neuropsicofarmacología ac-
tual es el de estudiar y descubrir la naturaleza y los circuitos neurona-
les responsables de las alteraciones del funcionamiento neuronal que
llevan a la expresión clínica de los trastornos mentales, así como los
mecanismos que ponen en marcha los medicamentos para adaptar-co-
rregir-normalizar las alteraciones conductuales, afectivas, cognitivas y
neurovegetativas presentadas en estas patologías (Pérez et al, 2015).
Los conocimientos desarrollados a nivel de las neurociencias y de
las bases moleculares nos permiten reconocer la gran complejidad de
los procesos de transmisión sináptica. Sabemos que la regulación de la
unión del receptor con el neurotransmisor es solo una pequeña parte
de los efectos de los neurotransmisores sobre las neuronas diana. Los
neurotransmisores regulan múltiples procesos, incluyendo la expresión
génica; mediada esta por efectos sobre cascadas bioquímicas de mensa-
jeros intracelulares, desde proteínas que están unidas a las membranas a
segundos mensajeros: como es el caso del adenosinmonofosfato cíclico
(AMPc), el calcio intracelular y las proteínas fosforilizadoras, que mo-
difican la dotación de fosfatos de todos los tipos de proteínas neuronales
(Pérez et al, 2015; Schatzberg, 2009). Teniendo, además, las neuronas un
gran número de proteínas intramembrana celular que actúan al modo

de receptores de factores de crecimiento como las neurotrofinas (Pérez
et al, 2015; Stahl, 2021).
Si pasamos a la indicación clínica, siempre es importante orientar-
nos con las llamadas “Cuatro D” (Pérez et al, 2015):
X Diagnóstico. El tratamiento de la enfermedad del paciente puede

beneficiarse con el tratamiento farmacológico, disminuyendo su
duración y pronóstico.
X Droga. El criterio de elección debe basarse en su seguridad, efica-
cia y sencillez del manejo.
X Dosis. Se debe evaluar la posología según efectos adversos v/s ren-
dimiento terapéutico.
X Duración. Se debe considerar que distintas patologías requerirán
un tratamiento por un tiempo definido según la naturaleza y esta-
dio de la patología.
A su vez, hay elementos claves a considerar que nos permiten orientar

una mejor decisión terapéutica, dentro de los cuales tenemos:
X Las características del paciente y su estilo de vida, más allá de su

sintomatología o motivo de consulta, como así mismo la edad,
ocupación y comorbilidad.
X Las características más específicas de la psicopatología del cuadro
clínico que el paciente presenta. Por ejemplo, síntomas depresivos
melancólicos o síntomas atípicos.
X El perfil de efectos más esperados del fármaco a indicar. Por ejem-
plo, su impacto mayormente como antidepresivo, ansiolítico, an-
timpulsivo, antipsicótico, sedante o activante.
X El perfil de efectos secundarios más frecuentes del medicamento
elegido. Por ejemplo, sedación, temblor de extremidades, insomnio,
aumento o baja de apetito, así como su impacto metabólico.
Otro aspecto fundamental para considerar es que la principal causa de

falta de respuesta al tratamiento psicofarmacológico es la falta de adhe-
rencia al plan de tratamiento indicado (Pérez et al, 2015; Stahl, 2021).
Al respecto toma vital importancia la psicoeducación al paciente y su
red de apoyo.
Antipsicóticos
Corresponden a una familia de fármacos que han sido llamados como

neurolépticos, lo cual no es del todo correcto, ya que el término neurolép-
tico se refiere a la inducción de síntomas catalépticos (extrapiramidales),
lo cual es una característica principalmente de los antipsicóticos clásicos
como el haloperidol (Pérez et al, 2015), siendo este un efecto indeseable,
por lo que no es un acierto denominarlos por un efecto que buscaría-
mos evitar. Además, los antipsicóticos atípicos o de segunda generación,
con frecuencia no producen esos efectos debido al bloqueo de un rango
amplio de sistemas de neurotransmisión, a su mayor selectividad por
áreas mesolímbicas que por las nigroestriatales y a una mayor constante
de disociación (Schatzberg, 2009; Stahl, 2021).
Hay que destacar que, si bien cada caso podría evaluarse con un cri-
terio individualizado, respecto de su indicación podríamos plantear que:
X Debe seleccionarse el medicamento según la indicación, pero tam-

bién en relación con el perfil de efectos adversos, duración del tra-
tamiento, realizando un meticuloso balance riesgo/beneficio.
X Su instalación, en general, siempre debe ser progresiva, lo cual
mejora la tolerabilidad y adherencia al tratamiento. Iniciando con
dosis bajas o moderadas, aumentándola cada 24-48 horas, hasta
alcanzar la dosis con la que se espera controlar la sintomatología.
X Preferentemente se tiende a emplear fármacos de segunda gene-
ración por su alta eficiencia, y mejor relación entre su capacidad
antipsicótica v/s efectos secundarios.
Principales indicaciones
En la actualidad las indicaciones de los antipsicóticos principalmente

son (Pérez et al, 2015; Stahl, 2021):
X Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

X Enfermedad bipolar.
X Depresión psicótica.
X Trastornos conductuales.
En la Tabla 1, (Guía GES, 2017) se nombran los principales antip-

sicóticos frecuentemente utilizados en la práctica clínica en la atención
primaria y en la Tabla 2 (APA, 2021), su perfil de efectos secundarios
más frecuentes.
Tabla 1 (Adaptado de Guía GES Esquizofrenia, 2017)
Rango
Grupo Dosis Dosis
Atipici habitual Presenta
Fármaco farmaco de inicio máx.
dad (mg./ ciones
lógico (mg./día) (mg./día)
día)
Clorpro- Fenotiaci- (-) 25 a 200 800 400-600 Comprimido:
mazina nas 25 y 100mg
Haloperi- Butirofe- (-) 2 a 10 30 Gotas:
dol nonas 2 a 20 2mg/1ml
Comprimido:
1 y 5mg.
Risperi- Benziso- (+) 1a2 8 Gotas:
dona xasol 2a6 1mg/1ml.
Comprimido:
1 y 3mg.
Quetia- Dibenzo- (+) 50 750 150 a 750 Comprimido:
pina tiacepina 800 (XR) 400 a 25, 100, 200 y
800 (XR) 300mg.
XR: 50, 150,
200, 300 y
400mg.
Tabla 2 (Adaptado Guía APA, 2021)
Síntomas Síntomas Hipotensión

Antipsicótico Sedación
extrapiramidales anticolinérgicos ortostática
Clorpromazina ++++ ++ ++ +++
Haloperidol +- ++++ +- +-
Risperidona + +- +-/- ++
Quetiapina +++ +-/- ++ ++
Antidepresivos
En primer lugar, siempre se debería realizar una evaluación clínica de-

tallada (incluyendo riesgo de suicidio, descartar características clíni-
cas sugerentes de bipolaridad y patologías comórbidas). En segundo
lugar, desechar condiciones orgánicas que pudieran explicar el cuadro
depresivo que se desea intervenir (ej. patología tiroidea, anemia o al-

teraciones electrolíticas, entre otras). Una vez hecho lo anterior, se re-
comienda discutir y decidir de manera colaborativa con el paciente la
opción farmacológica considerada como más adecuada para su situación
clínica particular (Park, 2019).
Consideraciones claves
X Todos aquellos pacientes en los que se decide utilizar antidepresi-

vos deberían ser educados sobre la depresión.
X Preocuparse por estilos de vida saludables (buena higiene del sue-
ño, consumo moderado de OH, psicoeducar sobre los efectos ad-
versos de drogas, corregir dieta y fomentar la actividad física).
X Siempre exponer la razón de la elección del medicamento y expli-
citar las molestias potenciales que se podrían generar al inicio del
tratamiento para mejorar la adherencia.
X Recordemos considerar siempre:
Z Balancear eficacia y tolerabilidad.

Z Elegir de acuerdo con el tipo de síndrome depresivo (presen-
tación clínica).
Z Seguridad: riesgo con sobredosis e interacciones con fárma-
cos y patologías comórbidas.
Z Preferencia del paciente.
Dicho esto, se presentan a continuación las familias de fármacos antide-

presivos (AD) más utilizados a nivel del sistema de atención primaria,
detallando algunos de los más representativos de cada una. En las Tablas
3 y 4 se plantean algunas recomendaciones y guías para su indicación.
Tabla 3 (Adaptado de Heerlein y Rojas en Silva, 2016)
Recomendaciones Generales del uso de AD
• Siempre explicar a los pacientes que durante la primera semana del tra-
tamiento con AD podrían experimentar algunas molestas (habitualmen-
te leves), que se alivian dentro del primera semana de uso y son parte del
proceso de adaptación fisiológica al medicamento.
• En el caso de que aparezcan, siempre es preferible esperar (a no ser que
sean intolerables).
• Elección de acuerdo con el perfil de síntomas predominante:
‫ݸ‬ Pérdida de apetito/baja de peso: mirtazapina.

‫ݸ‬ Insomnio: mirtazapina, ATC.
‫ݸ‬ Disfunción sexual: mirtazapina, bupropion.
‫ݸ‬ Anhedonia, embotamiento afectivo: ISRS, IRSN.
‫ݸ‬ Depresión severa, síntomas melancólicos: IRSC, ATC.
‫ݸ‬ Dolor: duloxetina, ATC, venlafaxina.
• En adultos mayores de 65 años preferir la mitad de la dosis recomendada

y en mayores de 75 años un cuarto de esta.
• Tener precaución con la administración de AD activantes en elevado ries-
go suicida (elegir otro AD o asociar ansiolíticos si corresponde).
Tabla 4 ESQUEMA SIMPLIFICADO DE ELECCIÓN AD

(Adaptado Guía GES Depresión, 2013)

Episodio depresivo: evaluar severidad episodio, historia previa de depresión y/o respuesta a
AD, historia familiar de depresión y respuesta a AD, comorbilidades médicas o psiquiátricas
Leve:
Tratamiento no farmacológico (psicoterapia cognitivo conductual o
interpersonal/psicoeducación/supervisión de estilos de vida e intervenciones psicosociales).
En caso de:
Preferencia paciente, historia de respuesta previa a AD, historia de respuesta a AD en familiar o
respuesta parcial o ausente, asociar ISRS al tratamiento.
Moderado a severo:
ISRS al tratamiento (al menos 3 semanas).
Respuesta parcial:
• Potenciación con psicoterapia.
No respuesta:
• Reemplazar por otro ISRS (al menos 3 semanas) o combinar nuevo ISRS más psicoterapia.
Persiste no respuesta:
• Reemplazo AD dual (con o sin psicoterapia).
• Luego de dos o más intentos con AD diferentes a dosis plenas en tiempos adecuados (mayor
a 8 semanas) considerar derivación a especialista por depresión resistente a tratamiento.

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
Reconocidos como los antidepresivos de primera línea en el manejo de

trastornos depresivos y ansiosos (Smart, 2018), su característica funda-
mental consiste en el bloqueo del transportador de serotonina (5HT), in-
crementando su disponibilidad en el espacio sináptico (Park, 2019; Smart,
2018). El perfil de eficacia, interacciones y efectos adversos es similar entre
los diversos integrantes de esta familia, con ciertas diferencias puntuales.
Suelen metabolizarse hepáticamente a nivel del sistema enzimático hepá-

tico citocromo P450 (citocromo 2D6 y, en menor medida, 1A2 (fluvoxa-
mina) y 3A4 (fluoxetina, fluvoxamina) (Stahl, 2014; Smart, 2018).
Con relación a las potenciales reacciones adversas vinculadas a su
uso se destacan: disfunción sexual (disfunción eréctil, retardo eyacula-
torio, disminución de libido, anorgasmia), gastrointestinales (disminu-
ción del apetito, náuseas, diarrea, constipación, boca seca), neurológicos
(insomnio, pero podrían también provocar sedación, agitación, temblo-
res, cefalea, mareos), autonómicos (sudoración), equimosis o sangrados
(infrecuente, en especial asociados a anticoagulantes o AINES), hipo-
natremia (secundario a síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética) y otros de mayor gravedad pero menor frecuencia (con-
vulsiones, inducción de síntomas hipomaníacos, ideas o conductas sui-
cidas) (Stahl, 2014; Smart, 2018).
Uno de los representantes más relevantes de esta familia corres-
ponde a la fluoxetina, fármaco de bajo costo, con el menor riesgo de
síndrome de discontinuación (SdD) entre todos los AD debido a su
vida media larga (reforzada por la presencia de su metabolito activo nor-
fluoxetina, de aproximadamente cinco días de duración) (Smart, 2018).
Lo anterior lo hace muy útil en el caso de sospecha de mala adherencia
al tratamiento y como herramienta de apoyo para evitar síntomas com-
patibles con SdD durante la suspensión de antidepresivos de vida media
más corta. Presenta gran inhibición de enzimas hepáticas (en especial
2D6). Una de sus particularidades es su efecto sobre el receptor 5HT 2C
(relacionado con el apetito, por lo cual es útil en bulimia), sin embargo;
este efecto es de corta duración debido a que genera rápida tolerancia.
Se recomienda utilizar 20-60 mg al día (eventualmente 80 mg en caso
de ser necesario). Tiene la mayor evidencia de seguridad durante emba-
razo y lactancia, y de mayor utilidad en pacientes con depresión atípica
(caracterizada por hipersomnia, aumento del apetito o baja de energía).
Utilizar con precaución si el paciente presenta insomnio, crisis de pánico
o ansiedad marcada por incremento transitorio de la ansiedad durante
el inicio del tratamiento (es el más activante de los ISRS, por lo cual
es recomendable utilizarlo junto a benzodiacepinas como coadyuvantes
durante dos a cuatro semanas, enfatizando siempre su uso transitorio y
eventual suspensión (Park, 2019; Smart, 2018).
Otro integrante que destacar de este grupo corresponde a la sertrali-
na. Esta se caracteriza por potenciar la neurotransmisión serotoninérgica
y desensibilizar los autorreceptores 5HT1A (Smart, 2018). Presenta es-

caso efecto inhibitorio a nivel de las enzimas hepáticas, alta afinidad por
el receptor serotoninérgico y leve inhibición de recaptura de dopamina
(contribuyendo al efecto antidepresivo, reducción del aplanamiento cog-
nitivo/afectivo y relacionándose con algunos efectos adversos como el
temblor distal de manos). Además, presenta efecto sobre los receptores
sigma 1, lo cual podría explicar su utilidad en depresiones con síntomas
psicóticos. Es muy destacable su alta seguridad a nivel cardiovascular,
siendo de elección en pacientes depresivos post IAM o ACV. Se sugiere
su uso una vez por día (50 a 200 mg/día). También es relativamente se-
guro durante el embarazo y la lactancia. Se desaconseja su uso en mono-
terapia en trastorno de pánico debido a su perfil activante (previamente
descrito) (Stahl, 2014; Smart, 2018).
En tercer lugar, la paroxetina se caracterizar por ser el AD más
sedante dentro de este grupo (por su efecto a nivel de receptor mus-
carínico M1). Bajo índice de activación (mejor tolerado al inicio del
tratamiento en pacientes con altos niveles de ansiedad e insomnio). Su
efecto anticolinérgico conlleva aumento de peso y alteraciones cogni-
tivas. No olvidar que produce disfunción sexual marcada, lo cual debe
ser evaluado junto con el paciente (Stahl, 2014; Smart, 2018). Corres-
ponde al AD con el mayor riesgo de SdD (por vida media muy corta).
La dosis habitual de uso es entre 20 a 60 mg/día. Es una buena opción
en trastornos con características ansiosas y depresivas. Podría ser más
segura en TAB (menor riesgo de viraje). Es poco claro su uso en ni-
ños y adolescentes (podría incrementar riesgo suicida) y su formulación
de liberación prolongada podría mejorar la tolerabilidad (Stahl, 2014;
Smart, 2018).
Finalmente cabe destacar al citalopram, el cual presenta muy bue-
na tolerancia en personas mayores. Cuenta con evidencia en control de
ansiedad de pacientes con demencia y genera menor disfunción sexual
(dosis habitual de 20 a 40 mg por día). Por otra parte, el escitalopram
(S-enantiómero del anterior) se caracteriza por ser más potente y mejor
tolerado. Muy buena alternativa en TAG y cuadros ansiosos. Presen-
ta la menor proporción de interacciones farmacológicas, por lo cual se
recomienda en pacientes con múltiples patologías comórbidas. Dosis
recomendada de10 a 20 mg al día (Stahl, 2014; Smart, 2018).
Antidepresivos de acción dual
Se denominan de esta forma por su efecto en al menos dos sistemas de

NT distintos. Habitualmente de elección en cuadros más graves (segun-
da línea). En primer lugar, la venlafaxina se caracterizar por tener efecto
sobre 5HT y NA (en menor medida) (aparece efecto noradrenérgico en
dosis mayores a 150 mg al día). Presenta una mejor tasa de respuesta y
remisión en depresiones graves. También han demostrado utilidad en
cuadros dolorosos crónicos. Es eficaz en cuadros ansiosos y depresivos, y
cuenta con evidencia en manejo de depresión doble (distimia con depre-
sión mayor), pero se relaciona con algunos efectos adversos importantes.
Presenta alto riesgo de SdD, eventual riesgo cardiovascular por efec-
tos sobre la presión arterial diastólica (aumento dosis dependiente, más
probable en dosis mayores a 300 mg/día) y mayor riesgo de viraje hipo-
maníaco en comparación a ISRS. Se recomiendan dosis de 75-225 mg/
día (en lo posible comenzar con 37,5 mg) (Stahl, 2014; Smart, 2018).
Por otro lado, la duloxetina presenta efecto 5HT y NA más ba-
lanceado, algo más activador que venlafaxina. Más eficaz en manejo de
dolor crónico (fibromialgia, dolor neuropático). Se recomienda tener
precaución con la suspensión brusca debido a que provoca un SdD aso-
ciado con altos niveles de sufrimiento psíquico (30-60 mg al día) (Stahl,
2014; Smart, 2018).
Otro AD destacable corresponde a la mirtazapina. Este presenta
efecto antagonista 5HT2, 5HT3 y adrenérgico α2, por lo que no pro-
duce disfunción sexual, sensación nauseosa o vómitos. Tiene una alta
afinidad por receptores H1, lo que provoca sedación y aumento de peso
importante. En los ancianos la dosis de inicio puede ser de solo 7,5 mg.
Su dosis efectiva corresponde a 15 a 30 mg/día (Stahl, 2014).
Es importante considerar el rol del bupropión. Este fármaco ac-
túa como inhibidor del transportador de NA y DA, con mínimo efecto
5HT. Presenta efecto sobre vías nicotínicas (explicando su rol como an-
titabáquico). No produce disfunción sexual ni aumento de peso. Ten-
dría el menor riesgo de viraje, por lo cual sigue siendo sido utilizado
en depresión bipolar. Dado su perfil activante, puede agravar depresio-
nes agitadas. Está contraindicado en bulimia, epilepsia o antecedente
de traumatismo craneoencefálico por incremento del riesgo de convul-
siones. Para reducir el riesgo se recomienda administrar en dos tomas,
separadas por al menos seis horas, privilegiando el formato de liberación
prolongada (150-300 mg). Existe un formato de presentación lenta o

XL, que se puede administrar una vez al día (150- 450 mg) (Stahl, 2014;
Smart, 2018).
Antidepresivos tricíclicos (ADT)
Bloqueadores de la recaptura de 5HT (serotonina), NA (noradrenalina)

y DA (dopamina). Además, actúan sobre receptores H1, M1 y α1, lo que
confiere un amplio espectro de efectos adversos. Por esta razón no se
consideran de primera línea para el manejo de la depresión. Amitriptili-
na e imipramina son los más utilizados a nivel país. Corresponden a me-
dicamentos altamente eficaces, pero mal tolerados (margen terapéutico
estrecho) (Smart, 2018). Presentan múltiples interacciones farmacoló-
gicas. Buena alternativa en episodios depresivos severos y melancólicos,
pero solo se obtiene respuesta con dosis elevadas (mayores a 100 mg/
día). Ahora bien, con respecto a sus interacciones relevantes, tanto en la
fluoxetina como en la paroxetina (potentes inhibidores del CYP 2D6)
inhiben su metabolismo hepático y aumentan sus niveles plasmáticos
(en menor grado: bupropión, fluvoxamina, duloxetina). Antipsicóticos
típicos como clorpromazina o haloperidol también pueden aumentar
sus niveles plasmáticos. Por último, el consumo concomitante de alcohol
potencia su efecto sedante (Stahl, 2014; Smart, 2018). En la Tabla 5 se
señalan los principales efectos adversos.
Tabla 5 EFECTOS ADVERSOS RELEVANTES

(Adaptado de Smart, 2018)
Se recomienda dosis iniciales de 25-50mg diarios hasta dosis de man-

tención de 100-250mg (máx. 300mg) (aplicable a la mayoría de los
ADT), en general mejor tolerados en dosis nocturna única. En riesgo
suicida evitar por su alta toxicidad en sobredosis. Se recomienda realizar
un ECG previo al uso en dosis elevadas por el riesgo CV (Stahl, 2014;
Smart, 2018).
Existen otros antidepresivos, algunos multimodales (que interac-
túan con múltiples neurotransmisores), que no fueron considerados de-
bido a que exceden los objetivos planteados en este libro, los cuales son
utilizados habitualmente a nivel de atención secundaria y no se encuen-
tran disponibles en las canastas asociadas al nivel de atención primario
(Park, 2019).
Benzodiacepinas e hipnóticos
Benzodiacepinas (BZP). Estas moléculas tienen una acción ansiolítica

e hipnótica. Las primeras BZP sintetizadas fueron el clordiazepóxido
(1956), el diazepam (1963), el flunitrazepam (1962) y el clonazepam
(1964). Hasta la fecha se han desarrollado más de 2.000 compuestos,
existiendo alrededor de 40 moléculas en el mercado.
Estos compuestos tenían ventajas sobre los tranquilizantes que se
usaban hasta ese momento al tener menos efectos secundarios, menor po-
sibilidad de desarrollar adicciones y menos letalidad en caso de sobredosis.
Son fármacos ampliamente utilizados. Su uso aumenta con la edad
y es progresivamente mayor entre las mujeres (Olfson et al, 2015).
Mecanismo de acción
Las BZP actúan uniéndose al receptor de benzodiacepinas ligado al re-

ceptor en el complejo GABA-A, aumentando la frecuencia de apertu-
ra de este último, actuando como agonista de la acción inhibitoria del
GABA.
Son metabolizadas por oxidación y reducción por el citocromo
P450 3A4 y 2C19 y conjugadas a compuestos inactivos. El oxazepam y
el lorazepam solo son conjugados, teniendo una vida media más corta.
Las distintas acciones de las BZP se describen en la Tabla 6.
Tabla 6 ACCIONES DE LA BENZODIACEPINAS
Acción Usos clínicos

Ansiolítica Ansiedad, pánico y fobias, asociado a antidepresivos en
depresiones ansiosas.
Hipnótica Insomnio, trastornos REM (Ej. trastorno conductual sue-
ño) y trastornos de sueño profundo (Ej. sonambulismo).
Miorrelajante Espasmos musculares, contracciones musculares.
Anticonvulsivante Algunos tipos de epilepsia, convulsiones secundarias.
Amnésica Pre-medicación y sedación en procedimientos ambula-
torios y cirugía menor.
Propiedades Agitación, sd. privación alcohólico, sd. abstinencia a
combinadas drogas.
Las distintas BZP tienen diferentes formas estructurales que dan alguna
selectividad en su acción terapéutica, pero esta desaparece al aumentar
la dosis.
Suelen clasificarse en base a su vida media. Se considera de vida
media corta las con una duración igual o menor a ocho horas y de vida
media larga con duración igual o superior a 24 horas. La mayor parte
tienen metabolitos activos (Tabla 7).
Tabla 7 BENZODIACEPINAS DE INDICACIÓN FRECUENTE EN CHILE
Vida Dosis actual Metabolitos

Compuesto Acción
media (mg/h) activos
Clonazepam media 19 a 60 hrs 0,5-6/8-24 no
Alprazolam media 9 a 20 hrs 0,5-1/8 no significativos
Clotiazepam corta 4 a 18 hrs 5-30/8 no significativos
Lorazepam media 9 a 22 hrs 1-3/8-12 no
Diazepam larga 40 a 200 hrs 2-10/6-12 sí
Bromazepam media 8 a 30 hrs 1,5-6/8 sí
Ketazolam larga 30 a 100 hrs 15-60/24 sí
Las BZP con vidas medias más breves suelen ser hipnóticas, mientras
las de vida media más larga se usan como ansiolíticos o anticonvulsi-
vantes. Hay poca evidencia que las BZP de vidas medias más breves
produzcan más dependencia.
Indicaciones.
Sus principales indicaciones son el tratamiento de la ansiedad y los
trastornos de ansiedad. Como tratamiento de los trastornos de ansiedad
presentan alta eficacia casi comparable con los antidepresivos inhibido-

res selectivos de la recaptura de serotonina y por sobre los antidepresivos
tricíclicos y las terapias psicológicas (Bandelow et al, 2015b). Dado esto,
han sido aprobadas para el tratamiento de trastorno de pánico, trastorno
de ansiedad social y trastorno de ansiedad generalizada.
A pesar de su eficacia, su uso es controvertido y se ha indicado
limitarlo a períodos breves y de forma justificada dado los riesgos de
efectos secundarios y de posible desarrollo de dependencia. Se considera
que el uso seguro de estas moléculas es durante dos a cuatro semanas.
Su indicación debiera reservarse a pacientes con síntomas graves, in-
capacitantes y que generan intenso malestar al paciente. Algunas guías
advierten contra el uso de las BZP dado su potencial de abuso. Sin em-
bargo, en casos excepcionales, por ejemplo, enfermedad cardíaca grave,
contraindicaciones para el uso de drogas estándar, suicidalidad y otras
condiciones podrían indicarse por un tiempo limitado luego de evaluar
cuidadosamente los riesgos y beneficios (Bandelow et al, 2015a).
Tabla 8 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS BENZODIACEPINAS
Ventajas Desventajas
Rápido alivio síntomas ansiedad. No recomendadas en uso prolongado.
Reduce síntomas físicos y psico- Pueden exacerbar los síntomas de
lógicos de la ansiedad. depresión.
Bien toleradas. Pueden causar disfunción cognitiva y
motora.
Costo / Beneficio. Desarrollo de tolerancia.
Potencial de abuso.
En la Tabla 8 se detallan las ventajas y desventajas de estas moléculas.

Antes de la indicación de estos medicamentos se debe considerar la
edad del paciente, estado fisiológico, la presencia de comorbilidad psi-
quiátrica y médica. También tomar en cuenta características de la molé-
cula: latencia y duración de la acción, si tiene o no metabolitos activos,
potencia, vía de administración. De acuerdo con esto se recomienda
(Amon y Fullerton, 2017):
X BZP pueden ser primera elección en el tratamiento de estados an-

siosos sin comorbilidad depresiva y sin antecedentes de abuso.
X Preferir uso de benzodiacepinas vida media corta.
X Usar en ciclos de cuatro a máximo siete semanas y SOS.
X Usar BZP y antidepresivos en las primeras ocho a 12 semanas de

tratamiento de los trastornos de ansiedad.
X Evitar uso en mayores de 65 años.
X Utilizar la dosis mínima efectiva y planificar su retirada con tiempo.
X Monitorizar por tolerancia, dependencia y abuso en forma regular.
Sus efectos secundarios que deben monitorizarse durante su adminis-

tración (Tabla 9). Otros efectos adversos importantes son la reacción
paradojal, problemas de memoria, amnesia anterógrada, depresión
respiratoria (en caso de intoxicación), el desarrollo de tolerancia y
dependencia.
Tabla 9 FRECUENCIA DE EFECTOS ADVERSOS DE LAS BENZODIACEPINAS
Efecto adverso % Efecto adverso %

Torpeza 20 Estreñimiento 7,1
Debilidad, fatiga 17,7 Diarrea 7
Ataxia, incoordinación 17,6 Confusión / desorientación 6,9
Sequedad de la boca 12,6 Insomnio 6,4
Disfunción sexual 11 Hipotensión 4,7
Visión borrosa 10,6 Salivación 4,2
Cefalea 9,1 Mareo 3,4
Palpitaciones 7,7 Desmayo 3,1
Taquicardia 7,7 Aumento de peso 2,7
Náuseas, vómitos 7,4
Reacción paradojal
Esta reacción se presenta entre el 1 % y 20 % de los usuarios de BZP,

dependiendo de la población en estudio. Suele darse en edades extremas
de la vida y es más corriente en quienes tienen antecedentes de abuso
de alcohol o historia de comportamiento agresivo (trastornos de la per-
sonalidad o trastorno del control de los impulsos). También se relaciona
con el tipo de BZP, dosis utilizada y vía de administración, por ej. Uso
preoperatorio de BZP de alta potencia vía endovenosa.
La reacción se caracteriza angustia, excitación con locuacidad, in-
quietud hasta agitación psicomotora y agresividad. Para el tratamiento
se debe discontinuar el uso de la sustancia y utilizar medidas de soporte
de vía aérea y cardiovascular. En ocasiones se ha usado flumazenil, an-

tagonista BZP, o haloperidol con buena respuesta (Mancuso et al. 2004;
Dell’ osso y Lader, 2013).
Efectos teratogénicos
Ocasionan pocos efectos teratogénicos. Se ha reportado ocasionalmente

fisura palatina y labio leporino. También se han descrito reacciones de
privación en recién nacidos y Síndrome Hipotónico Neonatal. Se reco-
mienda no usarlas en el primer trimestre, indicar la menor dosis posible
y por tiempo breve.
Efectos cognitivos.
El uso agudo y crónico se asociaría a alteraciones cognitivas. Causan

preocupación la posible afectación de memoria verbal, memoria visoes-
pacial, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento cuando el uso
es crónico (Barker et al, 2004).
Uso, dependencia y abuso.
Aproximadamente el 50 % de quienes las usan por un mes o más de-

sarrollarán dependencia. La ingesta prolongada lleva a tolerancia y de-
pendencia física. Sin embargo, su uso prolongado no es sinónimo de
dependencia. El riesgo de dependencia se asocia a mayor edad, sexo
femenino y presencia de enfermedad mental y de polifarmacia.
El perfil del usuario a largo plazo se caracteriza por ser mayor de
65 años, con prescripción hecha por un psiquiatra, uso de dosis altas de
manera continua, usualmente de manera concomitante con otras drogas
psicotrópicas.
Quienes desarrollan una dependencia a benzodiacepinas suelen
usarlas en dosis terapéuticas (bajas) por meses o años. Aunque pueden
aumentar la dosis, hay poca evidencia de tolerancia terapéutica. Las lle-
gan a “necesitar”, gradualmente, para hacer sus actividades diarias; las
siguen usando a pesar de desaparecer la causa por la que se las indicó
y tienen dificultades para suspender o disminuir la dosis por presentar

síntomas de abstinencia. Con BZP de acción breve pueden presentar
ansiedad entre dosis. Se aseguran de tener receta del medicamento,
por lo que visitan a veces varios médicos o servicios de urgencia, argu-
mentando la pérdida de recetas. Se vuelven muy ansiosos si no tienen
la siguiente receta. Siempre tienen a mano la BZP y toman una dosis
antes de un evento estresante o si van a dormir en otro lugar. Pueden
presentar ansiedad, crisis de pánico, agorafobia, insomnio, depresión o
exacerbación de síntomas físicos a pesar de usar BZP. Algunos, incluso,
comienzan a usar hipnóticos durante el día (Soyka, 2017).
Abuso y adicción
El abuso de BZP es raro. Las conductas de búsqueda compulsiva de la

droga y/o el deseo intenso de consumir la droga a pesar de las graves
consecuencias médicas o sociales se dan en el contexto de abuso del
alcohol y otras sustancias.
Para hablar de adicción, se consideran como criterios claves la ne-
cesidad de aumentar de la dosis, la tolerancia y apetencia por los efectos
de la droga junto a la pérdida de control, criterios que no se cumplen
usualmente para el consumo de BZP como medicación. Quizá la única
característica presente de adicción sea los síntomas de abstinencia (Ba-
lon y Starcevic, 2020).
El cuadro de abstinencia es más rápido en su presentación para
las BZP de acción breve (en dos a tres días) que las de acción más pro-
longada (cinco a 10 días). Los síntomas no son patognomónicos (Tabla
10). Se calcula que 1/3 de usuarios por seis o más meses presentan algún
síntoma de privación. La severidad de los síntomas es variable, por lo
que se debe diferenciar un rebote de un cuadro de abstinencia.
Pueden llegar a presentarse síntomas graves:
X Convulsiones: si se suspende las BZP bruscamente.

X Pensamiento paranoide, alucinaciones, despersonalización y delirium.
Tabla 10 SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA DE BZP
Físicos Psicológicos Sensoriales

• Tensión muscular. • Ansiedad y pánico. • Hiperacusia.
• Taquicardia. • Inquietud y agitación. • Fotofobia.
• Sudoración y • Depresión y cambios • Disestesia.
temblores. de humor. • Tinnitus o acúfenos.
• Debilidad, espasmos • Desconcentración y • Alteraciones del gusto
y parestesias. fallas de memoria. y olfato.
• Cefalea. • Problemas de sueño y • Desrealización.
• Pérdida de apetito. pesadillas. • Despersonalización.
• Visión borrosa.
• Boca seca, etc.
Suspensión del uso de BZP y manejo de dependencia
Dado el caso puede ser necesario planificar el retiro del uso de estas
sustancias y enfrentar el cuadro de dependencia. Debe haber un trabajo
de motivación y educación previo con el paciente.
Se ha propuesto que el retiro debe en períodos de varias semanas,
cuatro a seis, para evitar la aparición de síntomas de privación severos y/o
convulsiones. La reducción puede ser variable, desde 10 % a 25 % cada dos
semanas hasta 50 % de la dosis cada semana. Con este esquema se lograría
la suspensión total en un plazo de cuatro a ocho semanas. Hay que evitar
extender a meses y lo ideal es plantear un plan relativamente fijo de reti-
rada. Si hay consumo de varios tipos de BZP se debe convertir al uso de
una sola, como por ej. diazepam. En pacientes que consumen dosis altas
(ej: diazepam > 100 mg/día), puede ser necesaria su hospitalización. No
hay suficiente evidencia para el uso de otros fármacos que ayuden en el
control de las molestias del cuadro de retirada. Las distintas situaciones y
su manejo en la retirada de BZP se muestran en la Tabla 11 (Soyka, 2017).
Tabla 11 MANEJO DE LA RETIRADA DE BZP

(Soyka, 2017)
Situación Tratamiento Evidencia

Dependencia de Retiro gradual en semanas a meses. Alta
BZP en general.
Uso de varias BZP Cambio a una sola BZP para desintoxica- Buena
o sedantes. ción (DZP).
Elección de Cambio a BZP de acción prolongada (DZP). Baja
una BZP para
desintoxicación.
Situación Tratamiento Evidencia

Fármacos para el Carbamazepina 200 mg dos veces al día. Moderada
retiro de BZP.
Trastornos del Antidepresivos, antihistamínicos, melatoni- Moderada
sueño na, higiene del sueño, restricción del sueño,
técnicas de relajación.
Otros medica- Pregabalina, gabapentina, beta-bloquea- Baja,
mentos para el dores, flumazenil. experi-
tratamiento de mental
los síntomas de flumazenil.
privación.
Psicoterapia. TCC y otras. Buena
Intoxicación por BZP
Se considera a estas sustancias seguras en caso de sobre dosis, requi-

riendo cantidades elevadas para producir una depresión respiratoria. Sin
embargo, pueden resultar mortales si son ingeridas en combinación con
otras sustancias depresoras del SNC como el alcohol. Su tratamiento
debe realizarse en una unidad de emergencia. Se ha usado el flumazenilo
como tratamiento.
Hipnóticos / Drogas Z.
Estos corresponden a los hipnóticos más prescritos actualmente. Inclu-

yen al zolpidem, zopiclona, eszopiclona y zaleplon, este último actual-
mente no disponible en Chile. Son fármacos no benzodiacepínicos que
actúan uniéndose con preferencia a subunidades del receptor GABA-A,
con efecto hipnótico más específico y de menor acción ansiolítica. Han
resultado útiles en el tratamiento del insomnio de conciliación y man-
tención. Especialmente útil para el insomnio de mantención ha sido la
eszopiclona, dado que tiene una vida media más prolongada.
Estos medicamentos presentan efectos secundarios, especialmente
en dosis elevadas, como fallas de memoria, mareos, desinhibición con-
ductual, malestares gastrointestinales e incluso alucinaciones. La zopi-
clona y eszopiclona se asocian con frecuencia a un gusto desagradable,
especialmente en las dosis altas. Presentan riesgo de abuso potencial por
parte de pacientes que son sensibles y en quienes puede tener una acción
estimulante, euforizante y ansiolítica, especialmente en altas dosis. En la

Tabla 12 aparecen las drogas Z.
Tabla 12 DROGAS Z, HIPNÓTICAS

(Modificado de Matheson y Hainer, 2017)
Dosis Peak de absorción Vida media

Droga
(mg) (hrs) (hrs)
Zolpidem 5-10 0,5 – 3 0,7 – 3,5
Zopiclona 7,5 1 – 1,5 3,5 – 6,5
Eszopiclona 2–3 1 6
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Intervenciones psicosociales 559
Intervenciones psicosociales*
19
*
Como en los demás capítulos, usaremos el masculino genérico para
evitar la sobre abundancia de signos lexicales.
Guillermo de la Parra 1, 3
Nicolás Labbé 2,3,4
1
Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile
2
Facultad de Ciencias Sociales, Escuela de Psicología,
Pontificia Universidad Católica de Chile
3
4
Grupo TFP Chile (Psicoterapia Focalizada en la
Transferencia)
Agradecimientos: este trabajo contó con el apoyo de ANID - Iniciativa
Científica Milenio, Instituto Milenio para la Investigación en Depresión
y Personalidad-MIDAP y de ANID/FONIS Proyecto Nº SAI91002.1
Introducción
Las intervenciones psicosociales se entienden enmarcadas en el modelo

biopsicosocial, el que, desde el planteamiento de George Engel en los
años 70 basado en la teoría de sistemas, entiende la enfermedad como
influida, causada y perpetuada por lo biológico, psicológico y ambiental
(Traid y cols; 2005). Es así que la intervención psicosocial abre múltiples
oportunidades de ayuda, tratamiento y prevención, al influir sobre uno
o más componentes del sistema con efecto en los demás componentes.
En el presente capítulo abordaremos desde la intervención psi-
coeducativa, hasta un abordaje más psicoterapéutico, pasando por la
intervención en crisis; ofreciendo modelos de intervención psicosocial
aplicables en APS.
Caso clínico: Teresa y las separaciones
Teresa tiene 42 años, dos hijos varones de 8 y 14 años, está separada del
padre de sus hijos y vive con ellos, su padre y un hermano mayor, soltero.
Trabaja como auxiliar administrativa en un colegio. Consulta a medicina
en su CESFAM por un cuadro caracterizado por un estado nauseoso, con
vómitos ocasionales, dificultad para ingerir alimentos, lo que se acom-
paña de insomnio de conciliación, llanto fácil, pecho apretado, palpita-
ciones e irritabilidad, especialmente con los hijos. Actualmente, por la
pandemia, está la mayor parte del tiempo en casa. Refiere que su cuadro
tiene alrededor de 10 días de evolución. Con estos antecedentes el mé-
dico la examina, no encontrando signos relevantes. El profesional le pre-
gunta a qué atribuye lo que le sucede y la paciente expresa que asocia su
cuadro con la ruptura de pareja. Raúl, un joven de origen colombiano de
35 años, con quien convivía hace dos años, se habría ido de la casa hace
dos semanas después de una de las tantas discusiones que han venido
teniendo en el último tiempo. En la medida en que no habían tenido
contacto, en el curso de los días, Teresa se fue sintiendo peor. La relación
era buena, hasta que seis meses atrás la paciente descubre una infide-
lidad de Raúl; eso motivó una crisis de pareja que pareció solucionarse
en el curso de las semanas. Entretanto, el padre había tenido un infarto
que lo tuvo al borde de la muerte y de cuyos cuidados estuvo a cargo
Teresa, ya que su hermano tiene un déficit cognitivo. Teresa estuvo muy
angustiada por la enfermedad del padre, ya que le costó mucho superar
la muerte de su madre, hace 4 años; dice haber salido adelante con el
apoyo de sus amigas de infancia y con la sertralina que le indicaron en el
consultorio. La situación actual se gatilla cuando Teresa descubre hace
un mes que Juan sigue viendo a la persona con la que le fue infiel y hace
dos semanas este le cuenta que la sigue viendo porque la mujer estaría
embarazada de él, a pesar de que no tendrían una relación de pareja.
El médico anota en la ficha el diagnóstico de un trastorno adaptativo con
síntomas angustiosos y le pregunta a Teresa si le gustaría conversar con
la psicóloga, para que vean cómo ésta la puede ayudar y que, después de
hacerlo, lo vuelva a ver por si necesita algún medicamento para apoyarla.
Teresa acepta con reticencia conversar con la psicóloga, manifestando
su inquietud que no sea “puro hablar y que ella no me diga nada y puro
anote”, como le pasó con la única consulta a psicología que tuvo años
atrás a raíz de la muerte de su madre.
1. Indicación de una intervención psicosocial: intervención en

crisis y psicoterapia
1.1 El proceso de indicación
El proceso de indicación será desarrollado siguiendo el modelo Diag-

nóstico Psicodinámico Operacionalizado, OPD-2 de acuerdo a su sigla en
inglés (Grupo de Trabajo OPD, 2008).
El proceso de indicación, tanto para la intervención en crisis como para
la psicoterapia, busca responder las siguientes preguntas respecto al
paciente: ¿Existe una alteración que amerite un tratamiento psicotera-
péutico? Si es así, ¿tiene el paciente suficiente padecimiento subjetivo
como para motivarlo al cambio? Tanto la presentación del problema
como el concepto de enfermedad del paciente (teoría subjetiva, modelo
atribucional) ¿apuntan a factores psicosociales?; el paciente, ¿está bási-

camente motivado respecto de medidas psicoterapéuticas?; ¿muestra el
paciente recursos personales como para iniciar y mantener una psicote-
rapia?; ¿existen impedimentos internos, como ganancia secundaria, y/o
impedimentos externos para iniciar y mantener una terapia?
Este proceso será desplegado en el siguiente algoritmo en la figu-
ra 1 (diagrama de flujo de proceso diagnóstico).
Como dijo Freud, el motor de todo proceso psicoterapéutico es
el dolor psíquico o moral. Por lo tanto, lo primero que se debe evaluar
es la severidad del sufrimiento en el motivo de consulta del paciente;
si la severidad de acuerdo a la anamnesis y examen físico es leve (por
ejemplo, anorexia, adinamia, dificultades en conciliar el sueño, estado
de tristeza moderado y cierto nivel de angustia en relación a pérdida
reciente), no es necesario seguir con el proceso de indicación, se puede
psicoeducar respecto del duelo y el paciente se puede controlar en dos
semanas o un mes. Si respecto de evaluación “objetiva” del paciente nos
parece que su cuadro es de una manifestación más que moderada, va a
ser importante evaluar el “sufrimiento subjetivo”. Por ejemplo, Oriana
puede tener un cáncer metastásico con importante compromiso físico
(evaluación “objetiva” = severo), sin embargo, puede tener bajo sufri-
miento subjetivo, en la medida que tiene recursos psicológicos para en-
frentar la adversidad y una buena red de apoyo. En ese caso no se indica
intervención psicosocial y se puede controlar más adelante. En el caso
de Teresa (ver caso clínico más arriba), parece haber un importante pa-
decimiento subjetivo, lo que nos orienta a una intervención psicológica
(IP) y nos obliga a seguir con el proceso de indicación. Los siguientes
pasos nos llevan a evaluar cómo presenta el motivo de consulta (MC)
el paciente: ¿habla mayoritaria o solamente de síntomas físicos?, ¿habla
sólo de su situación socio-laboral?, ¿habla en términos psicológicos o de
sus relaciones personales? El primer caso nos orienta a que el paciente
no está preparado aún para una IP y hay que psicoeducar o pensar en
otro tipo de aproximación, como acompañar e intentar que asocie lo
que le pasa con su mente emocional (preterapia). En el segundo caso, la
indicación es derivar a trabajador social y, en el tercer caso, como ocurre
en el caso de Teresa, que si bien habla de síntomas físicos al principio,
luego habla de síntomas psíquicos asociados a la relación de pareja, la
indicación se orienta a una IP. El siguiente paso es crítico en el proceso
de indicación: el modelo atribucional del paciente. Aquí, una pregunta
Figura 1 DIAGRAMA DE FLUJO DE PROCESO DIAGNÓSTICO
fundamental que debe hacer el clínico (véase caso) es: ¿a qué atribuye
lo que le pasa? Si la persona atribuye su MC, problemas o síntomas,
a una causa física, probablemente la indicación sean medicamentos o
tratamientos físicos (ejercicio, yoga, etc.); lo mismo ocurre si atribuye a
una causa socio laboral (“me echaron del trabajo”), donde la indicación
es derivar a trabajador social. En cambio, si la atribución es a una causa
psicológica/relacional, como ocurre en el caso de Teresa, que atribuye su
cuadro a conflictos y separación de pareja, la indicación nos orientará
claramente a IP. Si pensamos que toda indicación de psicoterapia debe
ser consensuada con el paciente, interesa ahora preguntar cómo espera
ser ayudado. El paciente puede desear que lo liberen de los síntomas
mediante un medicamento (modelo somático del cambio), puede sen-
tir que si encuentra trabajo se le pasarían todos los síntomas (modelo
social del cambio) o puede pensar que necesita apoyo en este momento
difícil de separación de pareja (ver caso) y conversar con alguien, lo que
orienta al modelo de cambio psicológico/relacional; aquí, obviamente, la
indicación orienta a IP. Si bien Teresa es escéptica respecto de la ayuda
psicológica que le pueda brindar la psicóloga por la mala experiencia
anterior, se abre a la posibilidad de tener una entrevista con otra psicó-
loga que le ofrece el médico tratante. Lo último que se evalúa son los
facilitadores (recursos del paciente) y obstaculizadores de una posible
terapia (externos: imposibilidad de asistir semanalmente a sesiones por
razones laborales o domésticas; internos: aspectos de la estructura de
personalidad, paranoide, por ejemplo, o ganancia secundaria). Teresa
es una paciente que muestra diversos recursos psicológicos, los que le
han permitido criar sola a sus hijos, cuidar al padre, trabajar, superar el
duelo de su madre y diversos estresores antes de consultar. También sus
recursos psicológicos le permiten asociar y atribuir su malestar a facto-
res relacionales. En la primera entrevista, la psicóloga debería evaluar si
hay obstáculos externos para que Teresa acuda a terapia semanalmente
durante seis a ocho semanas (véase más adelante); si puede dejar a sus
niños, si tiene facilidades de transporte, etc. El caso de Teresa cumple
con todos los requisitos, excepto haber establecido aún un vínculo con la
terapeuta, para indicarle una IP.
1.2 Intervención en Crisis
El modelo de intervención en crisis que presentamos se basa en los trabajos

de Gómez-Barris E., de la Parra G. y Dagnino P (2021) y de la Parra y cols.
(2008). La intervención en crisis (IC) que presentamos aquí se diferencia
de los primeros auxilios psicológicos (PAP), que se aplican apenas ocurri-
da una tragedia o un desastre natural y que tiene como objetivos “brindar
alivio emocional inmediato, facilitar la adaptación y prevenir el desarro-
llo de psicopatología” (Cortés & Figueroa, 2016, p. 9). Para un manual
detallado de esta intervención véase: https://medicina.uc.cl/publicacion/
La IC busca también prevenir el desarrollo de psicopatología,
pero no se aplica en el lugar de la tragedia, sino en los días o semanas
posteriores al evento desencadenante cuando el paciente ha acudido a
consultar por su estado de desorganización interna (véase más adelan-
te) producto de una o varias situaciones desencadenantes, tal como le
ocurre a Teresa, en el caso clínico presentado más arriba. El objetivo
de la IC será evitar la cronificación y restaurar el equilibrio previo a la
crisis, ojalá con un nivel de funcionamiento superior al que tenía el/la
consultante antes de la crisis.
Estresores–mecanismos de adaptación–crisis: los seres humanos esta-

mos sometidos permanentemente a diferentes estresores que afectan en
cierta medida el equilibrio y la homeostasis psíquica. A través de nues-
tros mecanismos de adaptación, de afrontamiento, coping, si estos son
adaptativos, logramos mantener esta homeostasis. Sin embargo puede
haber un momento en que el estresor es demasiado intenso (por ejem-
plo, la pérdida de un ser querido) o se ha producido una acumulación de
estresores en la que el último “rebalsa el vaso”, como ocurre en el caso de
Teresa. Aquí los mecanismos usuales de adaptación o afrontamiento que
aplica la persona resultan insuficientes y se produce la crisis. Los estre-
sores o eventos desencadenantes pueden ser de carácter universal (pér-
dida de un ser querido, catástrofe natural), donde es más fácil empatizar,
o de carácter idiosincrásico (ascenso laboral o ligera discusión con un
jefe que sume a la persona en una crisis), donde es más difícil empatizar
y donde hay que buscar el significado específico de ese desencadenante
para ese consultante.
En la crisis, entonces, se rompe la homeostasis psíquica y la persona

entra en un estado de desorganización interna que se puede manifes-
tar en desesperación (“no puedo salir de aquí”), desesperanza, intensa
angustia, insomnio, cambios en el apetito, desánimo, y síntomas somá-
ticos, entre otros. La crisis es así la reacción psíquica frente al evento
desencadenante. La crisis no es el evento, “me separé”, sino la reacción
psíquica. Desde los pioneros investigadores y teóricos de la crisis como
Lindemann y Caplan sabemos de la evolución autolimitada de este pro-
ceso de crisis, cuya resolución no dura más de seis a ocho semanas. Es
decir, la persona resolverá la crisis, esto es, el estado de desorganización,
en no más de dos meses. El proceso de crisis se asemeja a un proceso
de cicatrización que tiene una evolución natural, pero su desarrollo y
resolución final dependerá de si, frente a la crisis, la persona recurre a
mecanismos de manejo o afrontamiento adaptativos o desadaptativos y,
además, de la ayuda recibida. Por ejemplo, el joven de 28 años, Miguel,
tiene un accidente automovilístico donde fallece su pareja, entra en crisis
de desesperación, angustia, culpa y síntomas depresivos. Por vergüenza,
se aísla de sus amigos y familia, se ausenta de su trabajo e intenta paliar
su malestar ingiriendo alcohol. Entonces, se deprime cada vez más, has-
ta que un compañero de trabajo lo visita y descubre que está urdiendo
planes suicidas. En este ejemplo se ilustra cómo los mecanismos de ma-
nejo desadaptativos llevan a un deterioro progresivo (salida desadaptati-
va de la crisis), donde cada nuevo intento de manejo empeora las cosas;
ahí es donde es necesario intervenir. En el caso de Manuel, en cambio,
ocurre la misma situación desencadenante y sufre la misma crisis psi-
cológica que el caso anterior. Sin embargo, Manuel utiliza como meca-
nismo de manejo o afrontamiento el acudir a vivir transitoriamente con
sus padres, donde recibe la visita de amigos cercanos, uno de los cuales
le aconseja consultar con una psicóloga que conoce. Después de seis
semanas, Manuel está tranquilo, muy triste, todavía se siente culpable,
lo que conversa con su tratante, con quien estableció un buen vínculo.
En este caso, se ve cómo los mecanismos de afrontamiento adaptativos
llevan a la resolución progresiva de la crisis, entrando luego el paciente
a un proceso más largo de duelo (salida adaptativa de la crisis). Como
se ve, los mecanismos de manejo pueden ser defensas psíquicas, como
una negación útil en determinado momento, o conductas, por ejemplo,
conductas interpersonales.
Crisis–peligro–oportunidad: en el ejemplo de Miguel esperamos haber

ilustrado cómo la crisis puede ser un peligro. Es un peligro en la me-
dida en que, si no se interviene a tiempo, se pueden instalar síntomas
psíquicos que lleven a la cronificación de cuadros ansiosos, depresivos o
TEPT. En ese sentido, la crisis es también una oportunidad: hace que la
persona se sienta muy necesitada de ayuda, funcione más regresivamen-
te, con mayor vulnerabilidad, con defensas más bajas, lo que a la vez la
hace sugestionable y permeable a una intervención terapéutica: se abre
así una ventana terapéutica. Entonces, producto de la IC, no solo se
puede ayudar al consultante a volver a funcionar en el nivel de equilibrio
previo a la crisis sino a uno mejor, precisamente por haber adquirido
nuevos recursos producto del tratamiento, pero, especialmente, si junto
a su tratante, ha podido encontrar un sentido a la crisis. La IC puede ser
e también una oportunidad de una experiencia emocional reparadora.
En de la Parra y cols. (2008) se presentan casos reales, donde la IC lleva
a personas a resolver conflictos y disfunciones que arrastraban por años.
Psicoterapia breve de crisis (IC): la IC es una psicoterapia breve, de

no más de seis a ocho sesiones, de acuerdo con la evolución natural
de esta, que busca evitar la salida desadaptativa de la crisis, volver al
equilibrio previo del consultante y, en el mejor de los casos, alcanzar un
nivel de funcionamiento superior. Un elemento muy importante en el
tratamiento de crisis es la oportunidad, en el sentido del momento en
que se hace la intervención: la IC debe realizarse durante el período de
vulnerabilidad / regresión / permeabilidad descrito más arriba, sacando
provecho de la ventana terapéutica, para que tenga el efecto deseado y
prevenir la psicopatología. En la IC se describen tres etapas:
a. Evaluación inicial del potencial suicida/homicida del o de los

eventos desencadenantes, de la crisis misma (síntomas, vivencia
subjetiva; ver arriba evaluación inicial), del equilibrio previo (re-
cursos y conductas de manejo/coping anteriores), de los recursos
disponibles (incluye conductas de manejo actuales). La evaluación
puede resultar terapéutica y, ya la primera sesión, tiene que conte-
ner los elementos de tratamiento que describiremos a continuación
(son solo seis a ocho sesiones, lo que significa que todo encuentro
con el tratante debe ser terapéutico). A veces, los eventos desenca-
denantes deben ser minuciosamente buscados junto al consultante,
porque, dada la intensidad de la crisis, la persona puede haberla

olvidado. María cae en estado de pesadumbre hace dos fines de
semana, pierde el apetito y el sentido de vida. El marido la lleva a
consultar y, al averiguar el tratante en detalle cómo se sentía antes y
después de ese fin de semana, descubren que ese sábado en la tarde,
la hija menor de María, la única que quedaba en la casa, y en quien
María se apoyaba mucho, le anuncia que se va a ir a vivir con su
pareja a una ciudad cercana. Parte de la evaluación busca responder
porqué (y cómo) la persona se desestabilizó esta vez, cuáles fueron
las conductas de manejo anteriores.
b. Tratamiento. Implica una escucha activa y empática de parte del

tratante. Como este sabe que las crisis son autolimitadas puede
transmitir esperanza desde el principio. En el aspecto emocional,
el tratante permite la catarsis en una actitud de aceptación –e invita
igualmente a una actitud de aceptación del paciente– de los afec-
tos, poniéndoles nombre, pudiendo –a veces– interpretar los senti-
mientos (ver IC de Teresa más adelante). En esta etapa el terapeuta
ayuda a pensar, empuja al consultante a realizar un análisis secuen-
cial de los acontecimientos, y cómo le fueron afectando, a trazar
una línea temporal de los estresores; también trabaja en conjunto
para descubrir cuál fue la carga que finalmente rompió las capaci-
dades de manejo del consultante. Aquí, en la medida de lo posible,
se intenta dilucidar el significado específico que tuvo este estresor
para el consultante. “¿Porqué estas cosas me afectaron de esta ma-
nera?”. Es decir, aparece una gran oportunidad de comprender el
significado de la crisis y su desencadenante, a saber, cómo se inserta
la crisis en la historia vital del paciente. En este proceso se le van
reflejando y reforzando los manejos adaptativos vs. los desadap-
tativos. En la IC se puede psicoeducar (ver más adelante), orien-
tar, aconsejar. Durante la evaluación inicial de la crisis (reacción
emocional o somática al estresor, o ambas) evaluamos cómo las
diferentes áreas de funcionamiento se encuentran “inundadas”. En
la medida en que avanzan las semanas de tratamiento evaluamos
y reflejamos hacia el consultante cómo empiezan a aparecer “áreas
libres”. Por ejemplo, antes no podía dormir, ahora duerme mejor;
antes no podía ir a trabajar, ahora le sirve trabajar porque “se olvi-
da”, solo se siente mal cuando se acuerda del estresor.
c. Terminación. Se refuerzan los logros y “el sentido” de la crisis. De

la misma manera, se refuerzan las estrategias de afrontamiento y se
explicitan las reacciones al enfrentar el término del tratamiento. En
ese momento se decide si la persona necesita una terapia más larga
con otro tratante o con el mismo, controles ulteriores a distancia o
se le da el alta definitiva.
Teresa llega a ver a la psicóloga con desconfianza, como decíamos antes.

La terapeuta la acoge cálidamente lo que abre un espacio para que Teresa
exprese llorando su tristeza y angustia ante la separación de Raúl. Dice
echarlo mucho de menos. La psicóloga normaliza estos sentimientos, dice
entenderla, y evalúa cuánto le ha afectado la situación, cuánto le ha afec-
tado su funcionalidad y la presencia o no de ideación suicida. Teresa dice
no sentirse en condiciones de volver a trabajar, ahora que se la requiere
presencialmente en la escuela, por lo que deciden pedir al médico una li-
cencia por dos semanas. Luego, la psicóloga y Teresa analizan la secuencia
de estresores, cómo estos se fueron sumando: conocimiento de la infide-
lidad, infarto del padre, nuevos conflictos de pareja, hasta que la última
noticia (embarazo de pareja de Raúl) quiebra sus capacidades adaptati-
vas. Entre los recursos de manejo, la psicóloga descubre que al enfrentar
estresores pasados, como el fallecimiento de la madre y el primer descu-
brimiento de infidelidad de Raúl, Teresa se apoyaba en dos amigas de la
infancia. Las conversaciones con las amigas la aliviaban, pero ahora le da
vergüenza recurrir a ellas porque le habían sugerido que terminara con
Raúl. En la primera sesión la psicóloga le muestra los recursos que tiene
para haber enfrentado los diferentes estresores y le dice que probable-
mente en el curso de seis a ocho semanas se va a ir sintiendo cada vez
mejor, en la medida en que vaya elaborando la crisis (objetivo, véase más
adelante) y acuerdan verse semanalmente durante ese período. La psicó-
loga le explica que en este espacio Teresa puede traer todo lo que le pasa
y que la psicóloga la va a escuchar e intentar ayudar a entender (tareas de
cada una, véase más adelante). A la sesión siguiente Teresa llega menos
desbordada, lo que permite analizar más en detalle los sentimientos res-
pecto de Raúl, donde se puede hablar de la rabia hacia la mujer que an-
daba con Raúl y, con cierta dificultad, logra verse la rabia de Teresa hacia
este. Al preguntar a Teresa si no habría cierto nivel de dependencia con
Raúl y si las separaciones no sería algo que en general le pudiera costar,
Teresa afirma que así es, que incluso le costó mucho superar la muerte
de la madre. La psicóloga le pregunta directamente si esto tiene algo que
ver con su infancia, y Teresa, llorando, relata que su madre los abandonó
cuando ella tenía cuatro años y su hermano ocho. Que se criaron con la
abuela paterna, viuda, que era una mujer práctica en los cuidados, pero
muy fría y estricta. Al padre lo veían poco por su trabajo. Durante 10 años
ven solo ocasionalmente a la madre, hasta que ella vuelve a la casa al
reconciliarse con el padre. En la medida en que pasan las sesiones, van,
psicóloga y paciente, decantando el sentido de esta crisis como una repe-
tición del abandono. Se va instalando una tristeza tranquila, Teresa empie-
za hacerse más funcional, quiere volver a trabajar y la terapeuta le refleja
cómo va mejorando. Además le aconseja acercarse a sus amigas y revisan
en detalle tanto los sentimientos aparejados como el de qué manera acer-
carse, qué decirles, etc. En la sesión cinco Teresa cuenta que Raúl aparece
a conversar con ella, diciéndole que quiere volver, reiterándole que no tie-
ne una relación de pareja con esa mujer y que ese bebé probablemente
es de él. En la sesión se vuelve a contactar con la rabia y el temor a hacerse
dependiente, como lo era antes. Teresa y la terapeuta deciden que para
la paciente sería conveniente explorar una relación “puertas afuera” con
Raúl con la condición que hagan una terapia de pareja en el COSAM de la
comuna, contacto que le haría la psicóloga con su colega.
En la sesión siete Teresa dice sentirse preparada para seguir sola,
dice poder enfrentar mejor la relación de pareja. Reconoce que le da
pena dejar la terapia. La psicóloga refuerza los logros, refuerza sus me-
canismos de manejo adaptativos, tales como recurrir a sus amigas. Le
plantea que mientras ella siga trabajando en el CESFAM siempre va a
poder recurrir a ella. Por ahora, quedan de verse en un mes para el cierre
definitivo del proceso.
En este caso se observa como la actitud comprometida y receptiva de la

terapeuta (véase “competencias” más adelante), permiten el despliegue
del proceso terapéutico. Teresa logra un equilibrio previo mejor que el
tenía ya que logra en parte abordar su dependencia (véase conflicto de-
seo de cuidado-autosuficiencia más adelante).
1.3 Psicoterapia
La inquietud de entregar herramientas psicoterapéuticas en APS nace

de la necesidad de que los profesionales puedan, de acuerdo con las
Guías Clínicas de Depresión del MINSAL (2013) y a la actualiza-

ción en psicoterapia de las Guías Clínicas de Depresión del MINSAL
(2017) abordar las depresiones leves, moderadas y graves, incluyendo 12
sesiones de psicoterapia. Para los fundamentos empíricos y teóricos del
modelo que presentaremos a continuación, así como su despliegue clíni-
co detallado véase, de la Parra, Errázuriz, Gómez Barris, Zúñiga (2019);
de la Parra, Gómez-Barris, Dagnino, Valdés (2018) y de la Parra, Zuñi-
ga, Dagnino y Gomez-Barris (2021). El modelo que presentamos y que
trasciende el tratamiento de la depresión, se basa en los trabajos citados.
La lectura que hacemos de la investigación en psicoterapia y sus
resultados, donde se verifica que diferentes orientaciones teóricas o es-
trategias psicoterapéuticas son capaces de aliviar síntomas o de provocar
cambios en los pacientes, por ejemplo TEPT; las técnicas específicas
dan cuenta de entre un 5 a 15 % del efecto terapéutico, y la alianza te-
rapéutica, esto es, la relación, se asocia a los cambios, ya sea como factor
moderador (debe estar presente cuando se utiliza una técnica terapéuti-
ca específica) o como mediador (responsable directa del efecto terapéu-
tico). Estos hallazgos científicos nos hacen adherir al modelo de factores
comunes (MFC, Wampold, 2015). Este modelo plantea que los compo-
nentes suficientes y necesarios de una psicoterapia exitosa son:
1. La existencia de una relación de confianza, con carga emocional

con una persona en función de ayuda: significa que el profesio-
nal debe promover esa relación de confianza mediante una actitud
acogedora (como en el ejemplo de terapia de crisis de Teresa).
2. El contexto de la relación se da en un encuadre de curación, donde
el consultante se presenta frente a un profesional en quien con-
fía que es capaz de proveer ayuda y que tiene un compromiso (de
salud mental, adaptativo) con él. La importancia de la actitud de
compromiso la discutiremos más adelante a propósito de las com-
petencias psicoterapéuticas que debe tener el profesional.
3. La existencia de una teoría que provee una explicación plausible de los
síntomas y que prescribe procedimientos para resolverlos. Esta teoría
debe ser consistente con la visión de mundo y valores del consultante.
En caso de no ser así, el terapeuta debe asistir al consultante a acordar
con ellos. De esta manera, el profesional debe tener una teoría del
enfermar y del curar psicoterapéuticamente, y como terapeuta debe
derivar desde allí, estratégica y conscientemente, sus intervenciones.
Del modelo se deduce que una psicoterapia que tenga todos los
componentes mencionados va a ser eficaz; tanto es así que, los más de 70
años de investigación de resultados en psicoterapia de diferentes orien-
taciones muestran que esta es efectiva y, frecuentemente, en períodos
de tiempo corto. De acuerdo con nuestra experiencia de psicoterapia en
instituciones y con toda la literatura disponible, los pacientes asisten, en
promedio, a no más de 10 sesiones, lo que nos obliga a pensar en terapias
breves y en estrategias para abreviarla. Esto es, además, importante ante
la gran demanda asistencial y las listas de espera. El modelo de factores
comunes se adapta muy bien a los requerimientos de los profesionales
que trabajan en APS, ya que estos son de diferentes orientaciones. Ade-
más, los terapeutas pueden tener la confianza que pueden ser realmente
efectivos dada la experiencia empírica que los avala.
A continuación detallaremos cuales son los elementos, que pensa-
mos debe contener toda intervención psicoterapéutica a nivel de APS,
elementos que se ilustran en la terapia de crisis de Teresa:
a. Frecuencia y duración: “Aumentar la frecuencia de las sesiones por

semana hasta un máximo de dos, tiene un impacto significativo en
la disminución de puntajes en escalas estandarizadas de evaluación
de síntomas depresivos, inclusive controlando por número de sesio-
nes, tiempo de contacto con el terapeuta, duración en semanas y co-
rriente de psicoterapia” (MINSAL, 2017, p.20). “A partir de las 12
sesiones, cada sesión extra de psicoterapia reduciría en 0,038 puntos
el puntaje obtenido en escalas estandarizadas de evaluación de sín-
tomas depresivos, controlando por tiempo de contacto con el tera-
peuta, duración en semanas y corriente de psicoterapia” (MINSAL,
2017, p.21). Ambas afirmaciones-recomendaciones del MINSAL,
basadas en las respectivas revisiones del estado del arte a la fecha, se
ajustan al modelo que proponemos aquí. Como se ilustra en el caso
de Teresa, para poner en marcha un proceso de mejoría y cambio,
los encuentros deben ser semanales. A la vez, la evidencia empí-
rica apoya el implementar terapias breves, ya que —como dice la
revisión del MINSAL— los logros, después de 12 sesiones, son
escasos. Debido a ello es que, en nuestro modelo, que se aplica no
solo al tratamiento de la depresión, proponemos como máximo 12
sesiones. Esta recomendación tiene dos consecuencias, a saber, para
abreviar los procesos se debe focalizar (ver más adelante) y, en los
casos de pacientes más graves, donde el cuadro se complejiza por

disfunciones de personalidad, las 12 sesiones se deben invertir en
establecer un vínculo fuerte y confiable con el paciente, de tal mane-
ra que pueda volver a una siguiente serie de sesiones, manteniendo
la relación a través del tiempo con el mismo terapeuta o, de no
ser posible, con la institución (“se termina la terapia [serie de 12 o
menos sesiones], pero no la relación)”. En el caso de Teresa, la tera-
peuta mostró interés en verla en un mes más, pero también le dejó
claro que podía volver si fuera necesario (mantención de la relación
como oportunidad de una experiencia reparadora: esta vez Teresa
no es abandonada). Una implicancia importante de las terapias bre-
ves es que cada encuentro entre la consultante y la profesional debe
ser una experiencia terapéutica: “El paciente siempre se debe ir con
algo de cada consulta psicosocial”.
Por último, abreviar las terapias es hacerse cargo de la deman-
da y de las listas de espera. Nosotros planteamos que el compro-
miso ético no es solo con el paciente que estamos atendiendo sino
que también con el que espera.
b. Relación terapéutica-alianza: como apuntábamos más arriba res-

pecto del MFC, la relación terapéutica puede moderar el cambio,
pero también puede mediarlo. Esto es especialmente cierto para
los pacientes complejos, “difíciles” (véase capítulo al respecto en
este mismo libro), con disfunciones de personalidad donde depen-
derá de cómo estructuremos esta relación, la actitud terapéutica
y el compromiso que tengamos, para que la relación se convierta
en palanca de cambio. Entonces, la relación, cómo se articula y
constituye, se convierte en un componente específico del poten-
cial sanador de la relación. En estos pacientes, al modo como lo
expusimos en el MFC, es coherente la teoría del enfermar –falla/
carencia/adversidad–, con la teoría del curar –experiencia relacional
reparadora–, con las estrategias y técnicas que se derivan de allí:
una actitud parental, comprometida, donde el consultante se con-
vierte en una persona visible-reconocible para la profesional (véase
más adelante).
Por último, la alianza terapéutica incluye un vínculo con-
certado en las tareas y en los objetivos. Esto significa que en los
primeros encuentros con el consultante se deben fijar y explicitar
objetivos (junto con el foco, véase el siguiente acápite), y aclarar las

tareas que corresponden a cada miembro de la díada terapéutica:
lo que se espera que hagan la consultante y la profesional. En el
ejemplo de Teresa se ilustra cómo la psicóloga fija objetivos y ta-
reas, junto con dar esperanza.
c. Focalización: En este modelo la focalización se da en el marco te-

rapéutico del continuo expresivo–de apoyo (de la Parra, 2003). Es
decir, la focalización depende del proceso de decisión estratégica
de si se va a tratar “lo subyacente”, el conflicto, la exploración que
provoca dolor (terapia expresiva) y/o se va a tratar directamente la
disfunción de la estructura (por ejemplo, desregulación emocional)
y la carencia (terapia de apoyo) (Grupo de Trabajo OPD, 2018).
El polo expresivo busca responder a la pregunta del “porqué”,
“por qué me deprimo”, por ejemplo, o “por qué soy tan sensible
a las separaciones”. En el caso de Teresa, la elaboración de esos
“porqué”, con estrategias expresivas de parte de la terapeuta, que
buscaba “entender”, significó poder elaborar sus crisis, no sin do-
lor, al recordar sus experiencias adversas. En este ámbito, el de los
por qué de la terapia expresiva, se puede focalizar en el conflicto
subyacente al motivo de consulta. Por eso utilizamos como sinóni-
mo de la expresión “terapia expresiva”, el término de psicoterapia
orientada al conflicto. Ilustraremos el abordaje de los conflictos
subyacentes/terapia expresiva, en el ejemplo de la depresión. El sis-
tema OPD ha descrito tres conflictos principales que subyacen a
los cuadros depresivos:
i) El conflicto entre dependencia y autonomía: aquí el afecto

guía para el diagnóstico es la intensa angustia con desorgani-
zación psíquica ante las situaciones de separación. También,
puede oscilar a angustia frente a la fusión (de ahí el conflicto).
La persona puede mostrarse muy independiente; pero ante la
amenaza de abandono se puede desorganizar, con angustias
y rabias intensas. El tratamiento consiste en develar cuida-
dosamente el conflicto, pero, más que nada, aquí se sugieren
estrategias/técnicas focalizadas en la estructura (“de apoyo”,
véase más adelante), ya que se ha visto que este conflicto se
asocia muy frecuentemente a importantes disfunciones de
personalidad. Valerio es gerente de una empresa y tiene una

relación extramarital por años con su secretaria, a quien trata
con displicencia. Cuando ésta inicia una terapia y decide ter-
minar la relación e irse del trabajo, Valerio hace un cuadro de
intensa angustia y celos delirantes que obligan a su hospitali-
zación (apoyo a la estructura).
ii) El conflicto entre el deseo de ser cuidado y el deseo de au-
tosuficiencia: aquí el afecto guía es la tristeza, la melanco-
lía, la añoranza frente a la separación, que es la que gatilla
la depresión. Son sujetos que pueden poner sus necesidades
de cuidado en los demás, por ejemplo, involucrarse en fun-
daciones de beneficencia no viendo sus deseos de ser cuida-
dos. Aquí el tratamiento consiste en ir develando el conflicto
subyacente, especialmente las necesidades reprimidas de ser
cuidados. Soledad, de 50 años, es una madre abnegada de dos
adolescentes de 15 y 17 años y TENS responsable, valorada
por sus jefaturas y los pacientes. Se le descubre un cáncer ma-
mario incipiente que es tratado con una cirugía que resulta
curativa. Soledad resiente que sus hijos no la hayan ido a ver
en el postoperatorio. La paciente cae en un cuadro depresi-
vo que requiere licencias médicas reiteradas. Al ser vista en
psicoterapia se develan sus intensos deseos de ser cuidada y
sus carencias infantiles. Como se aprecia, estos conflictos no
son, obviamente, exclusivos de los cuadros depresivos; así es
como Teresa presenta este mismo tipo de conflictiva, lo que
es abordado por la psicóloga en su terapia de crisis.
iii) El conflicto de autoestima: el afecto guía aquí es la vergüenza
y la humillación, y el gatillante de la depresión son los fraca-
sos. Pueden ser sujetos que presentan una fachada de hiper-
seguridad, pero que ocultan sentimiento de minusvalía. Un
elemento muy importante en estos sujetos es la autocrítica,
aspecto que frecuentemente hay que abordar directamente
como disfunción. Su crítica a los demás dificulta frecuente-
mente construir la alianza terapéutica, por lo que tienden a
interrumpir los tratamientos. Saúl es un estudiante del último
año de arquitectura, primera generación universitaria en su
familia. Habla con arrogancia de su logro como universitario,
mirando en menos los orígenes de su familia, encontrando
—además— que sus compañeros son ignorantes. Sin embar-

go, al profundizar en su motivo de consulta relata haber fra-
casado en su proyecto de título, después de lo cual se habría
deprimido, con sentimientos de sin sentido e ideas de muerte.
Se indica una psicoterapia expresiva, para abordar el conflicto
con los sentimientos de minusvalía subyacentes1.
Reiteramos entonces que estos tres conflictos son identificables en dife-

rentes cuadros clínicos, además de la depresión, apoyando la aplicabili-
dad de estos principios.
El polo de apoyo está indicado cuando existen importantes dis-
funciones de personalidad (por ej. trastorno de personalidad), por lo
que igualamos el término psicoterapia de apoyo al término psicotera-
pia orientada a la estructura (de personalidad). Esta terapia entiende
el apoyo en dos sentidos: uno, apoyo en el sentido relacional, tal como
lo hemos explicado aquí, es decir, relación como palanca del cambio en
cuanto experiencia reparadora y, dos, apoyo allí donde existan disfuncio-
nes de la personalidad, por ejemplo, desregulación emocional, impulsi-
vidad, etc. En este caso no cabe preguntarse el “porqué” de la disfunción,
el porqué la desregulación emocional, sino cabe abordarla directamente,
es decir, ir al “cómo” se aborda directamente la disfunción. Para eso el
profesional debe contar en su caja de herramientas terapéuticas pro-
venientes desde diferentes orientaciones: terapia conductual, DBT, etc.
Por ejemplo, para pacientes que, producto de trauma, se inundan emo-
cionalmente, se sugiere abordar directamente en el momento mediante
técnicas de grounding (“poner los pies sobre la tierra”). Sugerimos la que
aparece en https://www.therapistaid.com/worksheets/grounding-tech-
niques-spanish.pdf.
En la misma página se encontrarán más herramientas para el tera-
peuta que se encuentre trabajando en terapia orientada a la estructura.
Ana, de 46 años, consulta por un cuadro depresivo recurrente. Tiene
muchos conflictos con su madre, a quien acusa de no haberla cuidado,
pues de púber fue víctima de los abusos de un vecino en dos o tres
ocasiones. La terapeuta invierte las primeras seis sesiones en establecer
1
Los conflictos de cuidado-autosuficiencia y de autoestima se corresponden con los
perfiles predepresivos de Blatt, anaclítico (dependiente) e introyectivo (autocrítico),
respectivamente. Por falta de espacio no alcanzaremos a ahondar en esto.
un vínculo de confianza con la paciente, quien empieza a recordar, con

gran dolor y vergüenza, que fue víctima de abuso por parte de la pareja
de la madre en forma reiterada (aspecto expresivo de la terapia). Hay un
momento durante la sesión en que la paciente refiere sentir una angustia
intolerable, amenazando con interrumpir la sesión y huir despavorida,
la terapeuta interrumpe inmediatamente el relato de la paciente y aplica
las técnicas de grounding de acuerdo al esquema sugerido (aspecto de
apoyo, orientado a la disfunción estructural). La paciente se tranquiliza.
La semana siguiente la paciente refiere haberse sentido cada vez mejor
a medida que pasaban los días, más despejada.
2. Competencias en intervenciones psicosociales:
Dentro de las intervenciones psicosociales nos interesó el manejo psi-

coterapéutico de la depresión, por lo que hemos venido manifestando
respecto de los lineamientos del MINSAL. La búsqueda en la literatura
de competencias genéricas (no específicas de acuerdo a orientaciones de
terapia) para el tratamiento dio escasos resultados, de tal manera que se
decidió recurrir a los protagonistas: se realizaron entrevistas en profun-
didad a 16 pacientes antes de iniciar sus terapias, a 16 psicólogos que
trabajaban en APS e instituciones y a 8 expertos internacionales, y se les
preguntó respecto de las competencias que debieran tener los profesio-
nales a este nivel y las expectativas (de los pacientes) que tenían respecto
a la psicoterapia en APS (Zúñiga, 2021; Zúñiga y cols. 2019). Se en-
trega aquí una apretada síntesis de los hallazgos, producto del análisis
cualitativo de las entrevistas. En el caso de los pacientes, estos tenían la
expectativa de: “estar el tiempo necesario en psicoterapia, con terapeutas
comprometidos; compromiso que resulta de la combinación de una acti-
tud receptiva (calidez, no crítica, “escuchar y recordar lo que hablamos”)
y activa (“que me entregue algo cada sesión”,... “que no sea solo ir a ha-
blar”, “que sea lúdico...”) para lograr “salir adelante” y lograr un cambio
que implica comprender y adquirir herramientas para regular la “autoesti-
ma y mis emociones”. Es interesante que las expectativas de los pacien-
tes aluden a la relación comprometida de la que hablábamos antes, junto
con una actitud activa, aludiendo a un cambio que incluye comprender
(estrategia expresiva, orientada al conflicto, comprender lo que hay de-
bajo) y adquirir herramientas para regular aspectos de su funcionamiento
(estrategia de apoyo, orientada a la estructura). Los psicólogos, por su

lado, expresan que —entre sus competencias— “necesitan conocimien-
to respecto de la ‘comprensión del ser humano depresivo’ y que, en la
medida en que no existan interferencias personales que los limiten para
tomar a estos pacientes (competencias emocionales), van a poder utili-
zar técnicas adaptativas de un modo comprometido. Pensamos que la
primera parte de esta aproximación de los psicólogos tiene una orien-
tación más academicista que clínica. (para una discusión respecto al rol
de los psicólogos en APS véase de la Parra, Errázuriz, Gómez-Barris,
Zuñiga, [2019]). Finalmente, los expertos se refieren a competencias en
conocimientos específicos de psicoterapeutas que trabajan en contextos
vulnerables: depresión y sus comorbilidades, manejo de la autocrítica (y
regulación de la autoestima), además de conocimiento respecto de los
usuarios y su contexto. Más arriba se discutió justamente el abordaje de
la autocrítica y la regulación de la autoestima.
3. Psicoeducación (PE) en Atención Primaria.
3.1 Definición y relevancia en el contexto de la salud pública.
La PE es una intervención en sí misma que implica la entrega de in-

formación actualizada, sistemática y, sobre todo, de manera accesible
y comprensible sobre un diagnóstico en particular, sus respectivos tra-
tamientos y su eventual pronóstico, tanto a la persona que lo padece,
como a sus familiares y cuidadores (Godoy, et al., 2020; Motlova, et
al., 2017). Además, psicoeducar es relevante porque satisface el derecho
de los pacientes a informarse de manera oportuna y accesible sobre sus
diagnósticos, como se menciona en la Carta de Derechos y Deberes de
los Pacientes (MINSAL, 2012). La PE contribuye a reducir los estig-
mas y derribar los mitos asociados a estos y entrega herramientas que
permiten contribuir a la mejoría.
Existen diversos estudios que comprueban cómo es que las inter-
venciones psicoeducativas generan una mejoría significativa en personas
que sufren de trastornos mentales, así como también en sus cuidadores
(Motlova, et al., 2017), en el contexto de Atención Primaria de Salud
(APS) (Moncada, 2015). Uno de los beneficios de este tipo de interven-
ción es que no se requiere un alto grado de especialización por parte de
quien la realice, por lo que pueden ser psicólogos, psiquiatras, asistentes

sociales, personal de enfermería, e incluso personas que padecieron una
determinada patología, lo que se conoce como PE de pares.
3.2 Objetivos y elementos de la psicoeducación
A pesar de que distintas guías clínicas sugieren la necesidad de psicoe-

ducar a los pacientes con respecto a los distintos diagnósticos de salud
mental, cabe preguntarse ¿cuáles son los objetivos de la PE?, ¿en qué
consiste concretamente psicoeducar?, ¿qué es lo mínimo que debe in-
corporar una intervención psicoeducativa?
Dentro de los principales objetivos de la PE, se encuentran el he-
cho de que pacientes y familiares mejoren sus conocimientos con res-
pecto a su enfermedad, mejoren la actitud y el comportamiento frente a
esta y, de esta manera, poder mejorar la adherencia a sus tratamientos y,
eventualmente, su estado de salud (Godoy, et al., 2020). Lo anterior im-
plica no solo entregar información veraz y actualizada, sino que —ade-
más— brindar un apoyo emocional, promover la resiliencia e, incluso,
proveer de herramientas prácticas para lidiar con el malestar (Motlova,
et al., 2017). La PE puede ser entregada de manera activa o pasiva; la
primera consiste en una intervención dirigida a un grupo objetivo, la se-
gunda se materializa con la entrega de material psicoeducativo a través
de panfletos, correos, u otro medio.
Por lo general, una intervención psicoeducativa debe proveer de
los siguientes elementos: información respecto de cómo se realiza un
diagnóstico en salud mental, información respecto del diagnóstico y tra-
tamiento, herramientas prácticas para la vida cotidiana y tiempo para
resolver dudas.
a) ¿Cómo se realiza un diagnóstico en salud mental?
Las personas que consultan en salud mental no tienen porqué saber

las variables que se consideran al realizar un diagnóstico. Con el fin de
facilitar la explicación posterior sobre este, vale la pena darse el tiempo
en entregarle al paciente y sus cuidadores los elementos que se fueron
considerando para llegar a dicha impresión clínica. Vale la pena hacer
la distinción entre distintos tipos de síntomas (anímicos, ansiosos, rela-

cionados al consumo, psicóticos, etc.), la duración e intensidad de estos
para que sean considerados clínicamente relevantes, los diagnósticos
psiquiátricos y cómo es que la personalidad, el entorno, la historia bio-
gráfica y los antecedentes genéticos pueden influir.
b) Diagnóstico
En cuanto al diagnóstico, la PE debe incorporar información relacio-

nada a los síntomas, las comorbilidades, el curso, la etiología, y el pro-
nóstico. Es importante también entregar información de los posibles
diagnósticos diferenciales y cómo es que estos han sido descartados en
el análisis clínico. En la medida en que se entrega esta información, jun-
to con el trayecto que ha permitido encaminarse por ciertas hipótesis, se
contribuye a que la persona pueda despejar dudas sobre otros posibles
diagnósticos o, incluso, dimensionar de manera realista sus dificultades.
c) Tratamiento
Es un derecho de los pacientes el ser informado sobre las distintas al-

ternativas existentes, y en lo posible incorporar la evidencia de manera
comprensible y parsimoniosa para que estos puedan elegir de manera
libre, y con conocimiento, el tipo de intervención al cual desean some-
terse. Para lograr esto es importante informar sobre los tratamientos
farmacológicos, psicoterapéuticos y sobre cómo se manifiestan las dife-
rentes orientaciones psicológicas en un tratamiento.
d) Herramientas prácticas para la vida cotidiana
La PE no es solo informar, sino también entregar guías concretas a la

persona y sus familiares para lidiar de mejor manera con un diagnóstico
en particular. Para esto se pueden enseñar estrategias y habilidades ge-
nerales para lidiar con dificultades cotidianas, como los son las técnicas
de respiración, de activación conductual, de resolución de problemas,
ciertas habilidades sociales, etc. Además, dado que algunos diagnósticos
de salud mental tienen comorbilidad con enfermedades orgánicas, se

deben entregar guías que promuevan un estilo de vida saludable, inclu-
yendo en ellas elementos como la alimentación, el ejercicio y el sueño.
e) Tiempo para resolver dudas
Finalmente, ayuda el dejar un espacio para resolver las dudas e incer-

tidumbres que puedan presentar las personas y sus cuidadores frente al
diagnóstico y sus implicancias. Medida que no solo es de suma impor-
tancia para que puedan aclarar sus inquietudes, sino —sobretodo— para
fortalecer el vínculo con los pacientes, al demostrar que se les va a dar el
espacio que sea necesario.
3.3 Evidencia empírica en intervenciones psicoeducativas y algunas

sugerencias con diagnósticos específicos.
Uno de los beneficios de la PE es que es una intervención que no es

necesaria una alta especialización por parte de un profesional de la salud,
puede tener una menor duración y requiere de menos recursos, lo cual la
hace más accesible. Además, en general, la PE ha demostrado ser efec-
tiva en la disminución de sintomatología de diversos trastornos de salud
mental como depresión, ansiedad, esquizofrenia, bipolaridad, consumo
problemático de sustancias, e incluso de sus familiares (Zhao, Sampson,
& Jayaram, 2013).
3.3.1 Depresión y Ansiedad
Raya-Tena y cols. (2021) proponen un modelo de un programa gru-

pal psicoeducativo en atención primaria cuyo protocolo más detallado
puede ser encontrado en Raya-Tena et al., (2010), y que ha mostrado
efectividad en la reducción de sintomatología anímica, incluso en aque-
llos pacientes con patologías comórbidas como diabetes, enfermedades
cardiovasculares o afecciones pulmonares.
La intervención puede aplicarse en su totalidad (12 sesiones de
90 minutos), o bien, se pueden tomar los temas vistos en cada sesión
dependiendo de las necesidades y recursos disponibles. Lo que podemos

destacar es que se hace mención de los siguientes temas que deben ser
abordados con los pacientes para así poder darles mayor información
con respecto a sus dificultades: 1. Educación sobre la enfermedad: sín-
tomas, dieta, ejercicio físico, sueño, tratamiento farmacológico y adhe-
rencia a este. 2. Técnicas de respiración. 3. Resolución de problemas,
activación conductual, y una perspectiva cognitivo conductual de la de-
presión. 4. Autoestima y autoimagen. 5. Actividades placenteras, habili-
dades sociales y asertividad.
3.3.2 Trastorno Afectivo Bipolar (TAB)
La PE como intervención para el TAB ha sido sugerida por diversos

estudios y guías clínicas por su efectividad en la prevención de recaídas,
en fortalecer la adherencia al tratamiento, en mejorar el estilo de vida y
en ayudar en la detección de síntomas prodrómicos (MINSAL, 2013).
En contexto de APS, el trabajo colaborativo con otros profesio-
nales de la salud, especialmente de enfermería, en busca de la imple-
mentación de intervenciones psicoeducativas para TAB han mostrado
ser efectivas y necesarias. La PE debe ser entregada tanto al paciente
como a sus cuidadores y cercanos, de tal manera que puedan apoyar en
la prevención de recaídas y promover un estilo de vida saludable. En
Sarkhel et al., (2017) es posible encontrar los contenidos necesarios para
psicoeducar a pacientes con TAB, entre los que destacan: 1) conciencia
de enfermedad, 2) adherencia al tratamiento, 3) riesgos del consumo de
alcohol y otras drogas. Además, es importante entregar información so-
bre los distintos enfoques farmacológicos, considerando estabilizadores
del ánimo, agentes antimaníacos y antidepresivos.
Junto con familiares y cuidadores, se debe anticipar un protocolo
de acción ante emergencias como riesgo suicida, hospitalización y con-
sideraciones especiales en caso de pacientes embarazadas. Finalmente,
en lo posible, hay que darse el tiempo para reunirse con familiares y
cuidadores cercanos para contenerlos, escucharlos y brindarles estra-
tegias de apoyo como habilidades de comunicación y de resolución de
problemas para que así puedan anticiparse de mejor manera ante even-
tuales crisis.
3.3.3 Trastorno por uso problemático de alcohol y sustancias
En el caso del consumo problemático de alcohol y otras sustancias la

PE debe ir de la mano con un enfoque de Entrevista Motivacional, el
cual ha sido ampliamente usado para este tipo de dificultades debido
a su efectividad, en la cual hay un continuo de acción según la etapa
de enfermedad en la que se encuentre. (Tabla 1). La EM es un tipo de
entrevista en la que, a través de la colaboración mutua entre terapeuta
y paciente, se acentúa el compromiso para el cambio y la adherencia
en el paciente, a partir de su propia motivación, recursos y capacidades
(MINSAL, 2015). Una estrategia que permite combinar ambas inter-
venciones es poder realizar una hoja de balance considerando los as-
pectos positivos y negativos para el cambio, la cual se sugiere cuando
la persona se encuentra de una etapa contemplativa2 en adelante y per-
mite intervenir psicoeducando, siempre teniendo en consideración los
aspectos sintomatológicos, pronósticos, el curso, etc. Aún así, cuando las
dificultades de consumo de alcohol y drogas aún son abordables en el
contexto de APS, es la entrevista motivacional la técnica que debe pre-
valecer, y que puede ser complementada con técnicas psicoeducativas.
Tabla 1 CUADRO DE ACCIONES Y ESTRATEGIAS DE LA ENTREVISTA

MOTIVACIONAL
En la tercera columna las letras leídas en sentido vertical forman la
palabra “empatía”, dando cuenta de las características de la entrevista]
(MINSAL, 2015)
Acciones a desarrollar en la
Estadio E* Técnicas
intervención
Precon- • Priorizar el hábito y estudiarlo. M • Apoyo narrativo.
templativo • Elaborar mapa de creencias. • Evitar trampas.
• Evitar y trabajar las • Reconocer
ambivalencias. resistencias.
• Aumentar la autoeficiencia y la
automotivación.
2
En el modelo transteórico del cambio, de Prochaska y Di Clementi, se define la etapa
Contemplativa, como aquella en que la persona reconoce que tiene un problema y
comienza a considerar la posibilidad de cambiar. Puede sopesar los pros y contras
de cambiar su comportamiento adictivo. Antes de esta etapa, los autores describen
la etapa Precontemplativa; después, la etapa de Preparación (o Determinación), se-
guida por las etapas de Acción, Mantenimiento y eventualmente de Recaída (véase
Tabla 1).
Acciones a desarrollar en la
Estadio E* Técnicas
intervención
Contem- • Aumentar las contradicciones P • Continuar con
plativo entre lo que hace y lo que desea. técnicas del
punto “precon-
templativo”.
• Hoja de balance
Determi- • Verbalizar el compromiso de A • Preguntas
nación cambio. activadoras.
• Ayudar a elegir la mejor • Hacer
estrategia. resúmenes.
• Desarrollar un plan de acción en
conjunto.
Acción • Aumentar autoeficiencia. T • Apoyo narrativo.
• Informar sobre otros modelos • Preguntas
que hayan tenido éxito. activadoras.
Manteni- • Prevenir las recaídas. I • Identificación
miento • Aumentar la autoeficiencia. conjunta de las
situaciones de
riesgo y elabora-
ción de estrate-
gias realistas para
afrontarlas.
Recaída • Reconstruir positivamente y A • Señalamiento
ayudar a renovar el proceso. emocional.
• Aumentar positivamente y ayu- • Reestructuración
dar a renovar el proceso. positiva.
3.3.4 Esquizofrenia
La PE ha sido considerada una de las intervenciones más frecuentes en

el trabajo con personas con esquizofrenia (EQZ) y sus familiares, debi-
do a que es una patología compleja que requiere solidez y consistencia
en el seguimiento de las indicaciones e intervenciones que en ella se
realizan. Nachar y colaboradores (2018) han propuesto un modelo de
intervención en PE implementado en el Instituto Psiquiátrico Dr. José
Horwitz Barak que puede ser de gran utilidad. Si bien la intervención
consiste en 11 sesiones, los contenidos provistos son de gran utilidad, ya
sea para resolver dudas, condensarlos según las necesidades de cada pa-
ciente, o bien extenderlos a las sesiones que sean necesarias: 1) concepto
de psicosis, sus factores predisponentes y desencadenantes, así como la
detección temprana de esta; 2) tratamientos farmacológicos y psicoso-
ciales; 3) estigmas asociados y cómo enfrentarlos; 4) el impacto de los
episodios psicóticos en la familia; 5) prevención de recaídas, incluyendo

a la familia; 5) como los cuidadores pueden cuidarse; 6) estilos de vida
saludables; 7) riesgo con el consumo de sustancias.
Es importante, al igual como se ha mencionado en otras patolo-
gías, incorporar lo más posible a las familias u otros cuidadores en la
entrega de la PE, ya que esto no solo contribuye al mejoramiento de las
personas que padecen dichos diagnósticos, sino también al bienestar de
quienes están a su cuidado.
3.4 Más información y otros recursos
Con el fin de contribuir con mayor material psicoeducativo, se sugieren

los siguientes sitios cuyo material puede ser útil en la práctica clínica e
incluso socializar con los pacientes.
X Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personali-

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emocional y resolución de problemas (véase en https://midap.org/
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y otras patologías en salud mental (véase en https://www.nami.
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20
El lugar de las prácticas
contemplativas en el autocuidado
de los profesionales de la salud
mental
Sebastián Medeiros 1,2

Carla Crempien 1
Pía Nitsche 1,2
1
2
Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad
Católica de Chile
Introducción
Este capítulo ofrece conceptos teóricos sobre los pilares del bienestar
psicológico junto a recomendaciones sencillas para la incorporación de
ejercicios y prácticas contemplativas en profesionales de la salud mental
y en terapeutas de APS. Primero se brinda un contexto que permita dar
sentido al autocuidado del cuidador, luego se revisan los fundamentos y
bases científicas del bienestar. Finalmente, se proponen tres tiempos o
momentos que disponemos para el autocuidado a lo largo del día.
La mirada contemplativa reconoce la existencia de recursos inter-
nos disponibles en todos los seres humanos, los que pueden ser culti-
vados y aplicados en sus vidas. La investigación reciente señala que el
desarrollo de habilidades atencionales, metacognitivas, de consciencia
corporal y de autocompasión fortalecen la salud física y mental. Asi-
mismo, el cultivo de estas habilidades favorece el autoconocimiento, la
satisfacción vital y el bienestar. Integrar estas prácticas en el quehacer
del profesional de la salud mental permitiría aumentar la resiliencia y
proteger de la fatiga profesional en contextos desafiantes como APS,
junto con mejorar la relación profesional-usuario (Krogh et al. 2019).
Las prácticas contemplativas pueden entenderse como el ejercicio
de detenerse, hacer una pausa, para prestar atención y acoger la experien-
cia del momento presente. Sus raíces son la consciencia y la conexión,
e implican la visión de que podemos explorar la experiencia de nuestra
mente-cuerpo y de esta manera comprender las raíces del sufrimiento y
su alivio. Estas prácticas son una invitación a salir del modo automático,
acelerado o abatido, y a recordar lo significativo de nuestras vidas.
Estas prácticas se han incorporado a la educación de trabajadores
de la salud como una herramienta de autocuidado para el desarrollo
de un trabajo sustentable, humanizado, seguro y de calidad. En el año

1999, Ronald Epstein introduce el término mindful practice que refiere a
la transferencia de las habilidades cultivadas a través de la práctica con-
templativa en el quehacer clínico. Por ejemplo, las prácticas mindfulness
(práctica reflexiva o de atención plena) en trabajadores de la salud han
mostrado un impacto positivo sobre el bienestar personal, resiliencia,
empatía y habilidades comunicacionales, junto con una disminución en
la incidencia de trastornos de ánimo, burnout y errores médicos. (Kras-
ner et al. 2009).
Este capítulo no constituye una guía para ser aplicada a los pa-
cientes. Propone, más bien, que, en la medida en que el profesional va
acumulando experiencia y da sentido a las prácticas contemplativas en
su vida, podrá compartir con el paciente cierta visión y camino hacia una
mejor salud. En la medida en que el terapeuta adquiera mayor experien-
cia en las prácticas de mindfulness, podrá ofrecer a sus pacientes algunas
recomendaciones y sugerencias. El camino requiere disciplina, paciencia
y amabilidad.
Contexto (El cuidado del cuidador)
Como profesionales de la salud mental y dadas las exigentes condiciones

de trabajo, resulta común olvidar nuestro propio cuidado o bien sentir,
ya que no hay espacio ni tiempo para eso. Solemos caer en una ilusión
de separación donde consideramos que “ellos” (pacientes) son los que
realmente sufren y necesitan más de “mi” ayuda. Otras veces, sentimos
que no nos merecemos cuidarnos pues sería algo “egoísta”. Solemos ol-
vidar que el sufrimiento es parte de la vida tanto del paciente como
del terapeuta. En este capítulo recordamos que el sufrimiento tiene un
carácter universal en la experiencia humana y esta incluye el rol habitual
del profesional de la salud. En el oficio de entregar cuidados a otros es
fundamental aprender a cuidar de sí mismo.
Es sabido cómo el estrés impacta en los profesionales de la salud
y puede tener consecuencias: cansancio emocional, depresión, ansiedad,
baja satisfacción laboral, aislamiento, reducida autoestima, problemas
interpersonales y síndrome de burnout o desgaste profesional (Shapiro,
Carlson & Kabat-Zinn, 2017). De esta manera, el autocuidado amplía
el paradigma de la salud al incluir el bienestar del clínico como parte
esencial del sistema. Cuando comprendemos que estamos interconec-

tados y que, como seres humanos, compartimos sufrimientos y nece-
sidades, el cuidado del cuidador(a) cobra aún más sentido. Más aún, se
descubre que existe una bidireccionalidad en el proceso terapéutico en
cuanto a crecimiento y sanación.
Box 1. El lugar del autocuidado en mi vida
Tómate unos minutos para hacer el siguiente ejercicio: haz una pausa en
la lectura, en el mismo lugar en que te encuentras ahora, cierra los ojos
y toma tres respiraciones conscientes y pregúntate cuánto espacio e im-
portancia das a tu cuidado personal cotidianamente en tu vida.
Metáfora del corazón: el corazón tiene como función entregar
sangre limpia y oxigenada a todos los órganos; el cerebro, por ejemplo,
recibe aproximadamente el 20 %. Cabe notar que el primer órgano irri-
gado es el mismo corazón (arterias coronarias), asegurando así su propio
funcionamiento.
Pilares del bienestar psicológico
Un grupo de investigadores en ciencias contemplativas, liderado por

Richard Davidson, ha sistematizado un modelo de bienestar psicoló-
gico organizado en cuatro pilares fundamentales: (1) conciencia, (2)
conexión, (3) insight (introspección) y (4) propósito. Este es un mo-
delo que se basa en la neuroplasticidad, entendida como la reorganiza-
ción cerebral permanente y continua a nivel funcional y estructural que
permite el aprendizaje. Esta reorganización es dependiente de nuestra
experiencia y, por ende, tenemos injerencia y cierta responsabilidad en
ella. De esta manera, el bienestar no sería algo estático, sino que resul-
ta de un conjunto de habilidades que se pueden aprender, entrenar y
cultivar con el tiempo (Dahl, Wilson-Mendenhall & Davidson 2020).
Si practicamos actividades, pensamientos y reflexiones promotoras del
bienestar, nuestro cerebro se hace cada vez más fuerte y hábil en esa
práctica gracias a la conectividad neuronal. Santiago Ramón y Cajal,
médico y científico de inicio del siglo XX señaló: “Si nos lo propone-
mos, podemos ser escultores de nuestro propio cerebro”. Esta perspectiva nos
hace agentes de nuestro bienestar y de la dirección que le damos a la

neuroplasticidad.
A nivel molecular, la neuroplasticidad obedece a cambios en la re-
gulación epigenética, es decir, en la expresión (o no) de ciertos genes que
determinan la génesis de proteínas. Tal regulación estaría modulada, en
parte, por la forma como percibimos la realidad y por ende por la calidad
de la experiencia vivida. Sabemos hoy del impacto que tienen estados de
mayor calma y de claridad mental para disminuir estados de amenaza
y estrés crónico. Esta aseveración, también es válida para otros sistemas
que están interconectados, incluyendo el sistema inmunológico y el eje
cerebro-intestino, hoy en día en la mira para comprender la fisiopatolo-
gía de enfermedades crónicas.
Los pilares descritos a continuación apuntan a familiarizarnos con
nuestras formas habituales de percepción: ¿Cuál es el impacto de vivir en
modo amenaza, en modo batalla o en modo separación? versus ¿Cuál es el
efecto de cultivar experiencias de seguridad, calma y conexión?
Figura 1 PILARES DEL BIENESTAR PSICOLÓGICO

(Adaptado del modelo 4 Pilares del Bienestar)
Richard Davidson (2020)
1. Conciencia. Frecuentemente encontramos nuestra mente distraída

divagando respecto del futuro, el pasado o, incluso, situada en el pre-
sente, pero de una manera poco contactada con la realidad. Por ejemplo,
podemos encontrar nuestra atención puesta en el trabajo pendiente de
los próximos días, en los pacientes que faltan por ver, en las tareas del
hogar que esperan a ser realizadas a la vuelta de la jornada laboral; por
otro lado, a veces nos quedamos “atascados” repasando conversaciones

del pasado, situaciones que nos hubiese gustado manejar de una manera
diferente o momentos a los que nos gustaría regresar. ¿Te suena conoci-
do?, ¿te ha pasado encontrar tu mente en estas o en alguna otra posibilidad
futura o pasada, o bien, enjuiciando el presente?
La naturaleza de la mente implica que ésta haga estos recorridos
y que con gran frecuencia revise situaciones o recuerdos no placenteros
conectándose con emociones menos agradables en modo “piloto auto-
mático”. Un estudio de Killingsworth & Gilbert (2010), que evaluó de
manera ecológica los estados mentales de personas mientras realizaban
diversas actividades del cotidiano, dio cuenta de que, independiente-
mente de la actividad que realicen, las personas son más felices cuando
sus pensamientos no divagan. Concluyen que si bien la capacidad de
pensar acerca de lo que no está sucediendo es un logro cognitivo, esta
tiene un coste emocional planteando así que “una mente que divaga no
es una mente feliz”.
Sin embargo, tenemos la capacidad de decidir dónde queremos que
esté nuestra atención y a través de diferentes prácticas podemos ejercitar
para que ésta pueda volver, una y otra vez, al momento presente. A esto
se refiere el primer pilar, “consciencia”. La consciencia es la capacidad
de “estar presentes” y de “darnos cuenta” de lo que sucede en nuestra
experiencia tanto en el mundo externo como interno. La consciencia
surge en la medida en que prestamos atención, de manera deliberada
y flexible, a estímulos del entorno, a las sensaciones corporales, y a los
pensamientos y emociones que ocurren momento a momento. Un alto
nivel de conciencia implica estar presentes y atentos a nuestros estados
internos ya sea cuando estamos solos o cuando estamos con otros. Un
bajo nivel de conciencia corresponde a un estado de distracción, de fun-
cionar en piloto automático o el estar absorbido en una situación o acti-
vidad. La “absorción” en el contexto de la consciencia refiere a la fusión
con la experiencia, en la cual se disminuye la capacidad de monitorizar
y/o regular los procesos psicológicos.
La habilidad de la “conciencia” puede mejorar a través del entre-
namiento de la regulación intencionada de la atención y de la metacon-
ciencia. La regulación intencionada de la atención puede ser cultivada a
través de prácticas como el mindfulness (que describiremos más adelante)
y permite dirigir y mantener la atención en estímulos escogidos y darse
cuenta de los distractores. En el contexto clínico, por ejemplo, equivale
a explorar la pregunta, ¿llevamos la atención a nuestro cuerpo mientras el

paciente nos está hablando? La meta-conciencia es “darnos cuenta” de los
procesos que están ocurriendo en nuestra mente mientras estos ocurren,
pensamientos, emociones, percepciones. Esta cualidad de la consciencia
permite reconocer las señales emocionales en el cuerpo/mente, jugando
un rol importante en la capacidad de regulación emocional. ¿Nos damos
cuenta de nuestras emociones, pensamientos y sensaciones corporales que sur-
gen cuando estamos interactuando con un paciente?
Box 2. Práctica del PARE
Parar, Atender a la respiración, Reconocer las emociones, los pensamien-

tos y las sensaciones corporales y, Elegir nuestra conducta a seguir.
Toma 1 minuto para detener la lectura. Lleva tu atención a la respiración,

sin querer cambiarla, solo atendiendo a su frecuencia y profundidad tal
cual está en este momento. Observa tus emociones ¿hay alguna predo-
minante en este momento? Observa tus pensamientos ¿qué es lo que
más está ocupando tu mente? Observa tus sensaciones corporales ¿pue-
des reconocer alguna sensación en el cuerpo que llame tu atención? Por
último, a partir de la información que obtuviste en este minuto de pausa
y observación de tu experiencia, puedes preguntarte, ¿necesito algo?,
¿hay algo que pueda hacer por mi autocuidado ahora? Es el momento
de pasar a la E de elegir.
2. Conexión. Este pilar se refiere al cultivo de la amabilidad, la compa-

sión y la perspectiva positiva de la vida, y se basa en que el ser humano
es un ser sociable que tiene como necesidad básica la conexión con otras
personas. En este sentido, la conexión alude a la experiencia de afecto y
cuidado, lo que promueve relaciones de apoyo e interacciones positivas.
El pilar de la “conexión” destaca que la experiencia personal humana
no es aislada, y que formamos parte de una totalidad con el resto de los
seres humanos. En el bienestar psicológico, la capacidad de relaciones
sociales positivas e interacciones de cuidado son centrales y son factores
protectores de la salud física y mental.
¿Cómo cultivamos la conexión?
Si bien nuestros cerebros han evolucionado favoreciendo, en parte, el

sistema de detección de amenazas con fines de defensa y sobrevivencia,
también tenemos un sistema innato de conexión que es vital para el bien-
estar. Este sistema puede ser fortalecido a través de prácticas de gratitud y
gestos de apreciación de nuestra experiencia. Asimismo, cuando practica-
mos la amabilidad hacia nosotros mismos y los demás junto con la com-
pasión frente al sufrimiento, estamos fortaleciendo el pilar de la conexión.
Existe evidencia científica, sustentada en cambios neurobiológicos, acer-
ca del impacto positivo de la conexión, en particular de la compasión,
en los síntomas de salud mental (Kim et al 2020). En la medida en que
aprendemos a reconocer y a ser amables con nuestras partes difíciles fa-
vorecemos la presencia con la experiencia de los demás. De cierta forma,
el desarrollo de intimidad con nuestra experiencia es el primer paso para
abrirnos a la experiencia difícil de otro. En la medida en que el terapeuta
está presente y regulado, puede cultivar mayor conexión social.
Box 3
Una manera para entrar en el terreno de la compasión es hacer conscien-

te que la persona que tenemos al frente, al igual que uno, sufre, y quiere
ser feliz. Podemos repetir esta frase en silencio al estar con otro. Recordar
la humanidad compartida ayuda a salir de nuestras mentes auto-refe-
renciales y nos permite abrirnos a la experiencia del otro.
Box 4. Diario de gratitud
Elige un momento del día para reflexionar sobre tres cosas por las que
estás agradecido en ese momento. Desde lo más simple: poder sentarse
en la micro, tomar un café con un amigo o tener la posibilidad de una
ducha caliente; hasta aspectos más sublimes como la belleza de la cor-
dillera después de un día de lluvia o ver el avance en el proceso de un
paciente. Puedes realizar este ejercicio escribiendo en un cuaderno o en
tu celular, determinando la frecuencia que más te acomoda (ej. al menos
una vez por semana).
3. Insight (autoconocimiento). Esta habilidad se refiere a conocer

cómo nuestras emociones, pensamientos y creencias moldean e influyen
nuestra experiencia. Richard Davidson plantea que el insight promueve
la libertad para minimizar la influencia de los sesgos inconscientes y del
colorido afectivo que tiñe nuestro quehacer diario. Esos sesgos incluyen
las narrativas y las creencias negativas que tenemos sobre nosotros mis-
mos y los demás.
Para lograr este insight se requiere de un proceso consciente de
autoconocimiento en el cual seamos curiosos e indaguemos en nuestra
forma de pensar, sentir y actuar. Este autoconocimiento se puede entre-
nar a través de la auto-indagación, que consta de investigar intenciona-
damente los propios procesos psicológicos y las creencias que moldean
nuestra experiencia. Por ejemplo, podemos ser víctimas de nuestras pro-
pias cogniciones auto-limitantes incluyendo pensamientos autocríticos
y autoexigentes: “no me la puedo con tal paciente, no sé lo suficiente para
ayudar a otro, etc”. Por otro lado, hay pacientes que nos resultan más
difíciles que otros, con los cuales nos sentimos demandados y tendemos
a responder ilimitadamente, o bien se activan deseos de abandono para
aliviar nuestro propio malestar. Frente a estas realidades, puede ser útil
indagar cuáles son nuestras reacciones habituales. Este conocimiento
puede aliviar y volver comprensible la ansiedad que nos generan ciertas
situaciones. Por el contrario, si no reconocemos nuestros condiciona-
mientos, incluido el diálogo interno autocrítico, podemos vivirlo en “pi-
loto automático” y no notar su impacto en lo que estamos viviendo. De
manera sostenida, esto contribuye al desgaste profesional y a las diversas
manifestaciones en el cuerpo y estados emocionales.
Box 5. Práctica de auto-indagación
Trae a la mente alguna situación clínica que te esté generando estrés

actualmente. Cuando la hayas identificado, toma nota de las sensacio-
nes presentes en tu cuerpo; observa luego la actividad de tu mente, in-
tentando identificar el tipo de pensamientos que aparecen al evocar esa
situación. ¿Qué puedes observar? ¿logras identificar juicios respecto a lo
que está pasando?, ¿identificas juicios hacia el paciente?, ¿puedes identi-
ficar comentarios autoexigentes?, ¿cuál es el impacto en tu cuerpo?
4. Propósito. Se refiere a la sensación de claridad en cuanto a los ob-

jetivos y el sentido que guían la vida cotidiana. Consiste en encontrar
y alinearnos a diario con el propio norte: aquello que es importante
y de valor para nosotros. De esta manera, las acciones que realiza-
mos en el diario vivir se pueden desprender de nuestras motivaciones.
Por ejemplo, al levantarnos cada mañana, podemos recordar qué es
importante para este día y recordar las intenciones que subyacen a
nuestra práctica profesional. Estas intenciones pueden variar desde
el deseo de sentirnos más presentes con nosotros mismos para nues-
tro propio autocuidado y, desde ahí, estar más presentes con otros, y
escuchar con mayor profundidad su dolor, siendo más amables y re-
ceptivos. Las ventajas de actuar acorde a nuestros objetivos son elevar
nuestra autoestima y sentirnos confiados y eficaces, aporta estructura
y sentido a nuestra vida cotidiana; y nos permite perseverar en épo-
cas desafiantes.
Estar conectados con nuestros propósitos permite la autopercep-
ción de que se tiene objetivos y valores y que se es capaz de encarnarlos.
Cuando nos enfrentamos a una situación desafiante, conectarnos con el
propósito nos hace percibir recursos internos disponibles. Por ejemplo,
cuando enfrentamos el cansancio del fin de la jornada laboral, conec-
tarnos unos segundos con nuestras motivaciones y valores nos puede
permitir encontrar el camino para reponernos. Otro ejemplo, antes de
abrir la puerta al llegar a casa, podemos dejar atrás la jornada laboral y
recordar la intención de conexión al reencontrarnos con nuestra familia
y seres queridos. ¿Podemos recordar apreciar lo profundo, único e irrepetible
de tal encuentro?
Box 6. Conectándonos con el propósito
Te invito a tomar unos minutos para reflexionar sobre tu propósito. ¿Qué

es importante para ti en este momento?, ¿tienen relación las acciones de
tu diario vivir con los aspectos que valoras de tu vida?
Práctica de meditación mindfulness
Box 7. Mindfulness
Suele definirse como “la consciencia que emerge a través del prestar
atención al despliegue de la experiencia presente, momento a momento,
con intencionalidad y suspendiendo juicios” (Kabat-Zinn, 2003: pág. 145).
Meditación se refiere al entrenamiento de capacidades y cualidades

de la mente-corazón1 e implica una práctica, con duración variable,
donde se destina tiempo para detenerse y explorar la experiencia del
momento presente. Existen varias formas según las distintas tradi-
ciones. En el caso de la meditación mindfulness formal (ver tabla 1),
se realiza ya sea en una postura quieta (sentado, acostado, de pie) o
bien en movimiento consciente. Dentro de las prácticas de meditación
mindfulness, se incluyen además ciertas prácticas generativas (amabi-
lidad y compasión) señalando la importancia de aspectos relacionales
y afectivos.
En general, se comienza con prácticas de atención focalizada para
estabilizar la mente (ancla, escáner corporal). Al llevar la atención a un
foco, la mente puede activarse o tender a apagarse. Esto es absolutamen-
te normal. La práctica consiste en darse cuenta de lo que está ocurriendo
(juicios, planes, dudas, recuerdos, aburrimiento) y con gentileza y cierta
firmeza volver a sentir el foco escogido. Así, la mente se va estabilizan-
do y se puede sentir mayor calma y armonía cuerpo-mente. Una vez
estabilizada la atención en un ancla, se puede ampliar el foco atencional
hacia un monitoreo más abierto, sin un objeto de atención específico. En
esta práctica de presencia abierta es posible familiarizarnos con distintos
componentes de la experiencia: sensaciones corporales, sentimientos,
estados mentales y de conciencia. Tal como lo describe la definición de
mindfulness, la atención a la experiencia va acompañada de actitudes
que incluyen amabilidad, curiosidad y aceptación.
1
En lenguas orientales se usa una misma palabra para mente y corazón, Shin, Sem,
dando cuenta de la calidad amorosa de la atención al momento presente.
Tabla 1 PRÁCTICAS FORMALES EN QUIETUD
Tipo Descripción
Concentración Se escoge uno o distintos estímulos sensoriales
donde se lleva y se sostiene la atención.
• Ancla: se lleva el foco a sensaciones del momen-

to presente que sean accesibles, neutras y segu-
ras. Las “anclas” pueden ser el contacto con el
suelo, los pies, el contacto con el asiento o cojín.
Pueden ser las sensaciones de las manos, soni-
dos, gusto, olfato, o textura visual. Se intenciona
el sentir el despliegue, momento a momento, de
los estímulos sensoriales. La respiración puede
ser un ancla útil, sin embargo, puede no siempre
estar disponible y sentirse amenazante.
• Escáner corporal: se practica acostándose boca
arriba en una postura cómoda, realizándose un
recorrido progresivo por el cuerpo, intentando
sentir sus distintas partes desde los pies hasta la
cabeza.
Monitoreo abierto • Se mantiene la atención abierta, sin elegir objeto
específico. Se practica reconocer y permitir la
experiencia del momento presente, sin interferir.
Práctica generativa • Se escogen imágenes o frases que evoquen
sentimientos de cuidado, de amabilidad o de
compasión hacia el sufrimiento. También pue-
den utilizarse imágenes que brinden sensación
de estabilidad o ecuanimidad (montaña o lago).
Algunos patrones que generan sufrimiento y que pueden ser descu-

biertos mediante la práctica meditativa incluyen la autocrítica y el
autojuicio, formas de evitación experiencial y de disociación, la rumia-
ción sobre los problemas, entre otras. Desde un punto de vista neu-
rocognitivo y conductual, los mecanismos de acción de las prácticas
contemplativas apuntan a mayor autorregulación a través de cambios
en el control atencional, nuevas estrategias cognitivas y corporales de
regulación emocional y una autoconciencia menos narrativa y más ex-
periencial (Tang et al. 2015, Guendelman et al 2017, Medeiros et al.
2021). Realizar estas prácticas en momentos de calma permite fortale-
cer recursos internos para enfrentar circunstancias de dificultad, estrés
y dolor.
Junto con prácticas formales de duración variable (ver tabla 2 prác-
ticas formales breves), también existen prácticas informales tales como
llevar la atención a actividades recurrentes del cotidiano (por ejemplo,
la ducha, lavarse los dientes, vestirse, lavar los platos, contar un cuento a
los niños, caminar al trabajo, entre otras). Cabe destacar aquí el creciente
interés por estudiar el rol del cultivo de la conciencia corporal en la salud
y el bienestar (Quadt, Critchley y Garfinkel, 2018). El ejercicio físico,
en particular cuando se realiza de forma consciente, en contacto con las
sensaciones del cuerpo y con un énfasis en notar la experiencia presente
(más allá del rendimiento y logro) puede considerarse como una prácti-
ca contemplativa en movimiento.
Tres tiempos de autocuidado
El autocuidado requiere de una conexión intencionada con nuestras

necesidades en el diario vivir, para poder actuar acorde a nuestros re-
querimientos del momento presente. Para facilitar la incorporación
de prácticas contemplativas en el quehacer del profesional de la salud,
planteamos tres tiempos o momentos de autocuidado a lo largo del día.
Estos tres momentos apuntan al mismo objetivo de cultivar mayor pre-
sencia y conexión.
Autocuidado fuera del trabajo. Consiste en destinar tiempo protegido

de dedicación para entrenar estas habilidades contemplativas. Se inclu-
yen aquí las diversas prácticas formales de meditación en quietud (con-
centración, monitoreo abierto, prácticas generativas; ver tabla 1 y 2).
También se incluyen las distintas formas de meditación en movi-
miento —yoga meditativo, caminata consciente, taï chi, qigong— que
desarrollan la consciencia corporal y la conexión mente-cuerpo, y que
demuestran beneficios en bienestar. El uso del yoga, por ejemplo, tiene
además un rol valioso en el trauma, a través del desarrollo de cons-
ciencia emocional y de tolerancia afectiva de experiencias sensoriales
asociadas al miedo o a la desesperanza (van der Kolk, 2015). En la me-
dida en que nos aproximamos a la experiencia interna con curiosidad
vamos creando un espacio interno seguro y de cuidado favoreciendo la
integración.
Para cuidarnos y restaurarnos del impacto de las demandas del
trabajo, es recomendable tener una práctica corporal diaria. Algunos
ejemplos:
X Todos los días darse unos minutos para acostarse en el suelo boca
arriba y sentir los puntos de contacto con el suelo. Realizar algunas
respiraciones profundas para lograr mayor calma. Permitirse sentir
el cuerpo y notar tensiones corporales. Escuchar la sabiduría del
cuerpo y realizar algún movimiento o estiramiento que permita
atenderlas (por ejemplo, llevar rodillas al pecho y soltar tensiones
lumbares. Finalizar nuevamente acostados.
X Postura de la montaña de pie: se lleva la atención al contacto de los
pies en el suelo, entregando el peso del cuerpo, enraizándose en las
sensaciones del apoyo. Progresivamente se va encontrando el eje
vertical natural y se pueden corregir vicios posturales.
X Espacios de contacto con la naturaleza donde junto con dirigir la
atención a las sensaciones del cuerpo en movimientos, nos dejamos
empapar por los sonidos, olores y detalles del entorno.
X Podemos considerar también el deporte consciente (por ej., nata-
ción), al igual que el arte y música contemplativa.
Es fundamental recordar y reconectarnos con la intención que nos moti-

va a darnos estos espacios de autocuidado. ¿Por qué quiero dedicarle tiem-
po al propio cuidado? Más que otra autoexigencia, estamos reconociendo
nuestras necesidades y cultivando coherencia a través de conductas mo-
dificables. Para sostener una práctica todos los días, ésta requiere ser
parte integral de la vida (al igual que las otras actividades del cotidiano).
El tiempo que le dedicamos a diario es variable según la contingencia
y es sensato comenzar con intervalos de tiempos que sean sustentables
en el tiempo.
Auto cuidado entre paciente y paciente. Consiste en darnos unos mi-

nutos de pausa entre cada encuentro. Puede ser incluso un minuto. Al
detenernos reconocemos cómo está el cuerpo, el estado mental, el tono
emocional y podemos escuchar las necesidades del momento. Si el cuer-
po está apretado o contraído, puede ser útil algún estiramiento consciente
para soltar tensiones o alguna postura para revitalizar la energía. Si al
detenernos observamos que la mente está agitada podemos darnos unos
minutos sentados o de pie para estabilizarla, llevando la atención a un an-
cla sensorial (ver Tabla 2). Al establecer la atención en un ancla, la mente
se aquieta y se ve de forma más clara nuestra experiencia. Imagen: una
botella con agua y arena mezclada que al detenerse se aclara poco a poco.
Tabla 2 SUGERENCIAS PRÁCTICAS FORMALES BREVES E INTEGRADORAS
Descripción Instrucción
Pausa de 3 Este ejercicio ofrece Haz una pausa, en este mismo mo-
minutos una manera de salir del mento, date cuenta de tu postura,
piloto automático, co- puedes cerrar los ojos si esto te acomo-
nectar con el momento da. Comienza a prestar atención a tu
presente, reconociendo experiencia interna.
la experiencia tal como Puedes preguntarte (sin intentar cam-
se presenta, dándonos biar lo que hay ahí):
una oportunidad para
detenernos y encontrar • ¿Qué hay en mi mente en este
o elegir una respuesta momento?, ¿qué pensamientos,
más sabia, especial- imágenes, recuerdos o comentarios
mente en momentos cruzan en este momento por mi
difíciles mente?
• ¿Qué emociones o sentimientos
tengo en este momento?
• ¿Qué sensaciones corporales puedo
notar en este momento?
Luego, dirige durante algunos momen-

tos la atención al flujo de tu respira-
ción, notando sensaciones al inhalar y
exhalar. Puedes hacer esto durante tres
o cuatro respiraciones completas.
Finalmente, expande tu atención
a la totalidad del cuerpo, tu postura y
expresión facial. Poco a poco abrien-
do los ojos, invitándote a llevar esta
conciencia a los momentos que siguen
en tu día.
Encontrando Esta práctica ayuda a Toma una pausa, comienza por reco-
un ancla establecer la mente en nocer la postura en que estás senta-
el presente de forma da(o), trayendo la atención al cuerpo.
segura. Se trata de Probablemente aparecerán algunas
encontrar un estímulo sensaciones. Elige llevar la atención
que permita “anclar” a alguna sensación neutra, pueden
o establecer la aten- ser las sensaciones de la respiración,
ción durante algunos sensaciones en las plantas de los pies,
momentos. en las palmas de las manos, o podrían
ser incluso los sonidos ambientales,
entre otras. Usa alguna de estas sensa-
ciones como un ancla para establecer
tu atención durante algunos minutos.
Nota cómo son las sensaciones que
has elegido para anclar la atención.
Posiblemente la mente divagará, y
eso está bien, pues es lo que la mente
hace, no hay problema. Sólo nota a
dónde ha ido la mente y con paciencia,
cada vez, redirige tu atención hacia el
ancla escogida una vez más.
Descripción Instrucción
Autocompa- En momentos difíciles Comienza por tomar una pausa, pue-
sión cuando nos enjuicia- des reconocer cómo se encuentra tu
mos y nos sentimos cuerpo en este momento, qué pasa por
separados, aislados. tu mente y tomar algunas respiracio-
nes conscientes.
Puedes elegir algunas frases amables
contigo misma(o) para este momento
difícil, quizás las palabras que darías
a un buen amigo. Algunos ejemplos
son: Este es un momento difícil. Los
momentos difíciles son parte de la
vida y del ser terapeuta. Todos los seres
humanos experimentamos momen-
tos difíciles. ¿Qué puedo hacer por
mi en este momento que me ayude a
cuidarme?
Puede ser útil llevar la mano al pe-
cho o a otro lugar del cuerpo y realizar
un tacto tranquilizador.
Gratitud Traer a la mente a una Haciendo una pausa, traer a la mente
persona que nos ha la imagen de una persona que re-
dado algo que pode- cientemente te ha dado un momento
mos apreciar de escucha o preparó tu comida, te
sacó una sonrisa o te enseñó algo, te
trató con amabilidad, etc... Visualiza la
situación y a esa persona y ofrécele tu
gratitud por lo recibido.
Intenta sentir la sensación de gratitud
en el cuerpo.
En momentos de mayor estrés y dificultad es normal que la mente se

distraiga muchas veces del ancla. Esto es normal y cada vez que nos
damos cuenta se retorna al foco con amabilidad. En caso de mayor re-
actividad podemos practicar PARE o el espacio durante tres minutos.
Después de encuentros difíciles es frecuente la activación de auto juicios
o el sentimiento de que no lo hicimos bien. En estos casos puede ser útil
cultivar la autocompasión: reconociendo la común humanidad y nues-
tro lugar como terapeutas, aceptar que hay dolor y necesidades y luego
ofrecerse gestos gentiles de trato (ver Tabla 2).
Otras sugerencias:
X Práctica auto-indagación (Box. 4)

X Si disponemos de ventanas podemos contemplar la naturaleza en
una postura de pie consciente.
X Práctica del té. La pausa para tomar una sencilla taza de té o café,
tomar un respiro y quizás conversar con algún(a) colega, también
puede convertirse en una oportunidad para practicar la atención
plena. Y no es que tengamos que hacer algo muy distinto, pero
podemos darnos cuenta de que estamos haciendo una pausa en el
día y traer algunas intenciones a ella: la conciencia de detenernos,
aprovechar de reconocer cómo está el cuerpo y prestar atención a
sus necesidades, y disponernos al rito del té o café. La clave está
en llevar la conciencia a los detalles y tomarse el tiempo para cada
paso (en la práctica no tomará más tiempo): llenar de agua el her-
vidor y notar el flujo del agua fresca y cristalina, elegir una taza y
prepararla, tomar una bolsita de té o dejar caer las hojas o el café
en el recipiente, quizás recordar cuánto trabajo y dedicación hay
detrás de esa taza que tenemos hoy en las manos, servir el té o el
café y disfrutarlo sorbo a sorbo, notando cómo reacciona el cuerpo
al recibir esta bebida.
X En esta pausa entre pacientes podemos recordar la intención que
nos trae a este trabajo.
X Para una pausa más larga puede ser útil agendar una reunión con
uno mismo en la agenda.
Ser más consciente de la alimentación puede ser una práctica en sí. Po-
demos investigar nuestra relación con la comida y otros estímulos que
consumimos y que pueden estar al servicio de regular emociones difíci-
les como la ansiedad. Por otro lado, al cuidar nuestra nutrición cuidamos
la salud mental gracias a las funciones neuro e inmunomoduladoras de
los microorganismos de nuestro sistema digestivo.
Otra forma de consumo adictivo muy común en estos días es el
uso del teléfono celular para revisar mensajes, redes sociales, noticias,
etc. ¿Hace cuánto rato atrás revisaste por última vez tu teléfono? Y,
¿cuánto tiempo pasó con respecto a la vez anterior?, ¿sabes cuántas ho-
ras diarias pasas en tu celular? Algunos aparatos tienen una función
para saberlo, suele ser sorprendente. Y es que esta es una de las acciones
en las que solemos dejarnos llevar por nuestro “piloto automático” por
lo que no nos damos cuenta de que a veces entre una revisión y la si-
guiente pasaron solo minutos y que podemos destinar más tiempo del
que hubiésemos elegido a recibir información y estímulos, que, además,
a veces nos saturan, cansan o llenan de ansiedad. Al mismo tiempo el
teléfono es un útil recurso y una buena fuente de entretención, por lo

que no se trata de tomar una postura en contra o auto castigarse por el
consumo sino más bien, de llevar conciencia a ello. Este simple hecho,
intentar darnos cuenta cada vez que tomamos el teléfono y saber para
qué lo estamos haciendo o cuándo lo tomamos la última vez, puede
contribuir al autocuidado en el sentido de disminuir el sobreconsumo
de estímulos e información y de hacernos más libres de elegir cuándo
queremos utilizar nuestros aparatos en vez de ser arrastrados por el
piloto automático y perdernos de otras actividades que podemos nece-
sitar más.
Auto cuidado en el momento del encuentro. Una fuente de desgaste

profesional tiene que ver con la exigencia que se produce al ser testigo
del sufrimiento y de las dificultades del otro. Nuestras reacciones ha-
bituales varían desde defensas corporales y emocionales inconscientes,
hasta conductas de desconexión o sobreinvolucramiento. En el encuen-
tro solemos tensar distintas partes del cuerpo como respuesta a cierta
amenaza, incertidumbre o desesperanza, o nos llenamos de juicios, pre-
juicios y autoexigencia.
El autocuidado en el momento del encuentro consiste en desarro-
llar mayor conciencia, conexión y resonancia con nuestra experiencia
de estar con el otro. Implica reconocer necesidades propias, como re-
visar y atender la postura, notar zonas de tensión en el cuerpo, reco-
nocer emociones subyacentes y observar la actividad de la mente. Al
ser conscientes de estar en un estado de reactividad, podemos hacer
una pausa y realizar un gesto interno que permita soltar el cuerpo y
abrirse a la experiencia. Puede ser útil de vez en cuando realizar una
inspiración profunda y exhalación lenta. También se puede distribuir la
atención “50/50” conectando por un lado con un ancla o una sensación
corporal que permita estabilidad y, por otro lado, con la experiencia
del otro.
En momentos difíciles es útil recordar la intención y la motivación
compasiva de este trabajo con pacientes: la intención y cualidad de pre-
sencia que se abre al momento tal cual es —incluso cuando es difícil—,
y que acoge el dolor del otro. El autocuidado en el presente compartido
es un gesto de acoger la vulnerabilidad mutua, es decir, lo que surge en
nosotros al estar en contacto con otro que sufre. A veces, evocar una
sonrisa interna puede suavizar el contacto con un presente amenazante.
Box 6
Tómate unos minutos para hacer el siguiente ejercicio: Haz una pausa
en la lectura, cierra los ojos, toma un par de respiraciones profundas y
trae a la mente la imagen de algún(a) paciente más desafiante o difí-
cil, que ocupe amplio espacio en tus pensamientos. ¿Qué puedes notar
en tu cuerpo en este momento?, ¿aparece alguna emoción en particular
como desesperanza, aversión, resistencia?, ¿qué pensamientos o juicios
vienen a tu mente al evocar? Intenta simplemente observar lo que apa-
rece sin auto juzgarte. Por último, puedes preguntarte, ¿qué me enseña
este paciente?
Conclusión
En este capítulo hemos querido contribuir con ideas y sugerencias para

el cuidado del profesional de la salud mental en APS, destacando la
importancia de su bienestar como parte fundamental del sistema de
salud. Las prácticas contemplativas ofrecen la oportunidad de conocer
mejor los patrones condicionados que conllevan al propio estrés y al
desgaste profesional. Consideramos que desarrollar la capacidad para
estar presentes de manera más segura y regulada con la propia expe-
riencia y aquella suscitada antes, durante y después del encuentro pue-
de contribuir a este objetivo. Dentro de las habilidades contemplativas
hemos destacado la consciencia del cuerpo e interocepción, el recono-
cimiento de cogniciones disfuncionales, la autocompasión y la gratitud
como nutrientes para fortalecer recursos y los pilares del bienestar. El
autocuidado del terapeuta y del profesional de la salud mental puede ser
considerado como una oportunidad de crecimiento y profundización
del quehacer profesional.
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SECCIÓN CUATRO
TEMAS DE SALUD MENTAL EN

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
ACOSO ESCOLAR (BULLYING) 615
Acoso escolar (bullying)

21
Julia Acuña 1
Elías Arab 2
1
2
Psiquiatra en práctica privada
Introducción
No es inusual que al profesional de atención primaria se le consulte para

que efectúe un diagnóstico de víctimas o agresores de acoso escolar. Es
fundamental, entonces, que tenga la información básica sobre las carac-
terísticas, el alcance y la relevancia de este fenómeno.
El acoso o bullying escolar es un problema grave que, debido a su
prevalencia y consecuencias negativas en la salud física y emocional, se
considera un problema de salud pública (Armitage 2019), el cual debe
ser abordado desde diferentes sectores, donde educación y salud jue-
gan un rol fundamental. Forma parte de la violencia escolar, fenómeno
complejo que involucra la interacción entre el individuo, la familia y el
contexto social y que, a su vez, se incluye en la problemática social de
la violencia.
La violencia escolar hace referencia a un concepto amplio que in-
cluye todos los tipos de violencia ocurridos en el contexto escolar: la
violencia entre pares, el acoso escolar (bullying en la literatura interna-
cional), la violencia de profesores a alumnos y de alumnos a profeso-
res y la violencia entre profesores y apoderados. En el contexto escolar
también se dan situaciones que transgreden las normas y leyes sociales:
hurtos, robos, tráfico de drogas, actos de destrucción de la propiedad
pública y privada. Todos estos hechos caen en la categoría de actos de-
lictuales, que son de competencia de la justicia.
Es necesario distinguir entre acoso escolar y peleas entre pares, ya
que, si bien están relacionados, no son sinónimos. Un problema pun-
tual entre compañeros de similares características físicas y psicológicas
no es necesariamente un acto de acoso escolar. Para que este sea con-
siderado como tal, es necesario que el conflicto y la violencia asociada
se repitan en el tiempo y que exista abuso de poder. Hay conductas de

acoso escolar que no son físicamente violentas y hay conductas vio-
lentas, como las citadas peleas, cuando son ocasionales, que no corres-
ponden a acoso escolar (Smith et al. 2002). Por lo tanto, es necesario
detenerse y realizar un buen diagnóstico para decidir las estrategias de
acción adecuadas.
Acoso escolar (bullying en inglés) es una forma de violencia escolar que

se caracteriza por presentarse entre pares y debe cumplir tres criterios
para ser reconocido como tal:
• Conducta con intención de producir daño a otro de manera inten

cionada.
• Llevarse a cabo en forma sistemática y repetida en el tiempo.
• Ocurrir en el contexto de una relación interpersonal que presenta un
desequilibrio o abuso de poder (Smith et al. 2002)
Violencia en los medios de comunicación
La OMS define la violencia como: “El uso deliberado de la fuerza física

o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo,
otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas posi-
bilidades de causar lesiones, muerte o daños psicológicos, trastornos del
desarrollo o privaciones” (OMS, 2002). Se han identificado factores de
riesgo asociados a la conducta violenta; entre ellos, aspectos biológicos,
historia previa de peleas o de lesiones relacionadas con la violencia, bajo
nivel de empatía, estilos de disciplina familiar de carácter violento, ac-
ceso a armas de fuego, abuso de alcohol y drogas, pandillas, exposición a
violencia doméstica y abusos en la infancia, y la violencia en los medios
de comunicación masiva (Brenner, 2001).
Con respecto a la violencia en los medios, se sabe que la exposición
a la violencia aumenta las interacciones agresivas entre extraños, com-
pañeros de clase y amigos, como también la violencia hacia los obje-
tos; esta exposición tiene mayor efecto sobre los preescolares y es mayor
en hombres que en mujeres. Esto cobra relevancia, pues se sabe que
los niños pasan más de 21 horas semanales viendo televisión y que el
consumo de medios de comunicación se inicia tempranamente, antes

de los dos años (Villani, 2001). Un punto relevante al respecto es la
ausencia de cuidadores o de supervisión por parte de adultos que actúen
como mediadores, con el objetivo de promover y facilitar que los niños
integren adecuadamente la información que reciben. Se sabe que la ma-
sificación de aparatos tecnológicos y el uso de redes sociales ha sido otro
factor importante asociado al aumento del bullying entre los escolares
y universitarios.
Un estudio efectuado en ocho países, en el cual se analizaron más
de 10.000 horas de televisión, en diferentes horarios, durante tres años,
encontró los siguientes resultados: el 61 % de los programas tenía con-
tenidos violentos; el 26 % de las escenas tenía uso de armas: el 38 % de
los actos eran cometidos por personas atractivas, lo que distorsiona la
internalización de ciertos valores sociales y de la empatía; un 75 % de
los agresores no evidenciaba remordimiento ni recibía crítica o sanción
por el acto: un 50 % de las escenas de violencia no estaban asociadas a
dolor y en el 41 % de los casos la violencia aparecía en relación a escenas
de humor (Kuntsche et al. 2006). En Chile, un estudio del Consejo Na-
cional de Televisión describe cifras muy similares a las encontradas en la
literatura internacional (2013).
La violencia y agresión en la televisión no es inocua; se asocia con
conductas antisociales, provoca aprendizaje de conductas agresivas, des-
ensibilización frente a la violencia y, por último, temor a ser víctima de
la violencia (Borowsky y cols., 2004). Si bien es importante el impacto
negativo en los niños, es necesario destacar que lo fundamental tiene
que ver con la calidad de la relación con sus cuidadores.
Los estudios recientes respecto a la exposición a pantallas, teléfo-
nos inteligentes, tabletas, video juegos, computadores, etc., nos mues-
tran que en Estados Unidos el tiempo diario de uso de adolescentes es
en promedio nueve horas al día, con un gran impacto en su desarrollo
cerebral, estando asociado con depresión, alteración en el desarrollo
de las funciones ejecutivas y un pobre desarrollo de la capacidad de
empatía (Anderson et al. 2017). Además, produce un incremento en
los pensamientos agresivos, aumento de la sensación de rabia, estados
de hiperexcitación posterior al uso, evaluación hostil de las situacio-
nes, aumento de los comportamientos agresivos, desensibilización ha-
cia la violencia y una disminución de los comportamientos prosociales
y la empatía.
La baja capacidad empática asociada al alto tiempo de uso de dis-

positivos electrónicos ha generado interacciones virtuales con altos ni-
veles de agresividad y violencia, con el consiguiente impacto en la salud
mental, lo que es propiciado por el anonimato y la escasa supervisión o
educación por parte de los adultos. Las redes sociales son herramientas
muy poderosas, las cuales, si no son adecuadamente utilizadas, pueden
causar graves daños tanto a los individuos como a la sociedad en su con-
junto; por el contrario, bien utilizadas pueden traer múltiples beneficios.
Acoso escolar
Se habla de acoso escolar o bullying cuando un estudiante (o un grupo

de estudiantes) más fuerte, intimida o maltrata en forma repetida, inten-
cionada y a lo largo del tiempo, a un compañero más débil o indefenso.
Para hablar de acoso se requiere que haya abuso de poder, repetición en el
tiempo de la conducta y que el acoso se ejerza a través de diversas mane-
ras, como amenazas, intimidaciones, agresiones físicas, aislamiento siste-
mático o insultos. En una revisión crítica acerca del concepto de bullying
se señala que un estudiante está siendo víctima cuando él o ella reciben,
repetidamente y a lo largo del tiempo, acciones negativas (Olweus 2013).
Este problema cobra relevancia ya que sabemos que los niños violentos
tienden a seguir siendo violentos o abusadores en la edad adulta (a menos
que medie una intervención efectiva que pueda interrumpir el círculo de
la violencia); que el acoso escolar se asocia, posteriormente, con proble-
mas en el trabajo y en la vida afectiva; que los acosadores son personas que
tienden a ser abusivas en el trabajo (mobbing) y en la casa. Por otra parte,
las víctimas pueden presentar graves problemas emocionales a corto y lar-
go plazo (cuadros depresivos, cuadros ansiosos, trastornos del sueño, abu-
so de sustancias, trastornos de la alimentación y psicosomáticos); también
que los padres suelen consultar muchas veces al pediatra y se asocia con
un menor rendimiento académico, rechazo y deserción escolar. En suma,
las secuelas tienden a permanecer en la edad adulta (Armitage 2019).
Algunas cifras informadas por la UNESCO en 2019 indican que
un tercio (32 %) de los niños del mundo es víctima de acoso, en uno
o más días del mes anterior, con las siguientes prevalencias: 22,8 % en
América Central, 25 % en el Norte de Europa, 31,7 % en América del
Norte y 48,2 % en África (Armitage 2019).
Cerca de un tercio de los de escolares de sexto a décimo grado de

los Estados Unidos han ejercido acoso escolar (13,0 %), han sido vícti-
mas de este (10,6 %) o han estado involucrados en ambas situaciones
(6,3 %) (2001). Asimismo, según Harris (2006), el 20 a 30 % de los estu-
diantes de octavo básico a cuarto medio refieren ser actores del acoso es-
colar, sea como víctima o como victimario. En el estudio chileno de Paz
Ciudadana (2004), los resultados indican que un 32 % de los alumnos
(niños y niñas entre 7 y 10 años) dice haber sido víctima de agresiones
psicológicas e intimidación por parte de sus compañeros de escuela y de
estos, alrededor de un 13 % lo ha sido a veces o frecuentemente
En esta misma línea, datos del Primer Estudio de Convivencia
Escolar (MINEDUC/UNESCO-Chile 2005) señalan que el 9 % de los
estudiantes refiere haber sido golpeado a menudo o siempre y un 28 %
refiere ser víctima de maltrato psicológico frecuentemente. En el nivel
socioeconómico bajo, un 68 % de los estudiantes refiere que nunca han
sido golpeados, del grupo socioeconómico alto lo refieren el 78 % de los
estudiantes.
Existen varios tipos de acoso escolar: maltrato físico, maltrato ver-
bal, maltrato psicológico, maltrato social (exclusión), abusos sexuales o
ciber-bullying; la violencia puede ser ejercida tanto de un modo directo
como indirecto. Lo importante es que en todos estos casos se impone la
ley del silencio a los testigos: compañeros de curso, profesores, equipo de
salud, inspectores, padres y autoridades que niegan el fenómeno y, por lo
tanto, no hacen nada para detenerlo, lo que los convierte en cómplices.
Cuando se está frente a una situación de abuso de poder, no se puede
pedir a un niño o adolescente víctima de acoso que deje de serlo de for-
ma espontánea: no tiene la capacidad para salir de la dinámica abusiva,
por lo que se hace necesaria la intervención y participación de todos los
involucrados, de manera de detener el fenómeno y otorgar ayuda, tanto
al agresor como a la víctima, para que se puedan resolver los conflictos
de fondo que se encuentran en la base. Por otra parte, es probable que
los niños agresores tengan psicopatologías que deberían ser diagnostica-
das y tratadas y, posiblemente, sean también víctimas de violencia en sus
familias o entornos. La experiencia de la victimización por intimidación
o acoso escolar es uno de los posibles factores determinantes de la idea-
ción suicida y las conductas relacionadas con el suicidio en adolescentes.
La depresión es un factor que agrava la situación, el que puede ser previo
y/o posterior al bullying y ciber-bullying (Sampasa-Kanyinga, 2014).
Magnitud e impacto del acoso escolar
En los países desarrollados, el estudio del acoso escolar ha ido cobrando

cada vez mayor interés por parte de los sistemas educacionales y sani-
tarios debido al impacto de hechos como suicidios y homicidios, que
trascienden en los medios y llegan a ser conocidos por la opinión públi-
ca. Los estudios han demostrado que se trata de un problema de salud
mental con consecuencias para todos los involucrados; por lo tanto, la
búsqueda de estrategias de prevención e intervención se ha convertido
en una prioridad, tanto para los equipos de salud como para los siste-
mas educacionales. El impacto a largo plazo se asocia con depresión,
suicidio, abuso de sustancias y deserción escolar. Cuando este fenómeno
no se detiene, los individuos pueden pasar de ser víctimas a convertirse
en agresores y, de ese modo, mantener dinámicas de violencia en otros
contextos como la familia y el trabajo.
El fenómeno de acoso escolar ha sido constatado en varios paí-
ses interesados en conocer la prevalencia y sus características. Por su
parte, organismos internacionales, siguiendo los mismos objetivos, han
realizado investigaciones y promovido estrategias de afrontamiento del
problema. En Europa, uno de cada tres estudiantes informó haber expe-
rimentado acoso escolar durante el último año, siendo el más frecuente
el acoso verbal y el ciberacoso (Agencia de los Derechos Fundamentales
de la Unión Europea, 2018). En EE.UU. se reportó que aproximada-
mente un 20 % de escolares había presentado acoso escolar durante el
último año (Centro Nacional de Estadísticas para Educación, 2019).
Según la UNESCO, el 32 % de los niños del mundo ha sido víctima
de acoso una o más veces el mes anterior. Hay variaciones desde 22,8 %
en América Central hasta un 48,2 % en África Subsahariana, donde se
registró la prevalencia más alta. Los estudios de CONACE (Chile) han
entregado datos respecto de este fenómeno en la población chilena. En
2003, un 8 % refirió haber sido víctima de violencia (agresión) constan-
temente. Otra forma de violencia informada es ser víctimas de robo.
El 49 % de los escolares chilenos refirió haber sido víctima de robo en
el colegio; un 16 %, refirió haber sido víctima de robo al menos en tres
ocasiones durante el último año. Estos resultados se mantuvieron en el
estudio CONACE de 2005, incluso con frecuencias mayores. El mismo
estudio muestra que el 85 % de los estudiantes dice sentirse discrimi-
nado por sus propios compañeros. Entre los motivos de discriminación
se encuentran: defectos o problemas físicos, bajo rendimiento escolar,

poseer rasgos indígenas, ser inmigrantes, pensar diferente. El 24 % de los
alumnos presenta conductas de agresor por lo menos una vez al año. Se
informa además que muchos escolares son simultáneamente víctimas y
agresores (Pérez MP, 2004).
El MINEDUC de Chile realizó en 2017 el estudio nacional de
convivencia escolar, donde 34,2 % de los estudiantes encuestados infor-
maron haber sufrido algún tipo de bullying el año anterior. Las cifras
según tipo de acoso fueron: acoso verbal 24,8 %, acoso social 18,3 % y
acoso psicológico 12,3 %.
El Instituto de Estudios Avanzados de la Universidad de Chile
(2021) determinó que un 65 % de los estudiantes fue intimidado por
alguien de la misma escuela; el 58 % correspondía a acoso presencial
mientras que el 47 % correspondía a ciberacoso. Un 21 % fue víctima de
acoso tradicional y ciberacoso. Aquellos estudiantes víctimas de acoso
presencial se afectan más con sintomatología angustiosa.
Tabla 1 FACTORES ASOCIADOS AL ACOSO ESCOLAR
Es más frecuente en hombres, tanto como víctima, como acosador o como

víctima-acosador.
Ser niña aumenta riesgo de ser víctima de acoso psicológico o acoso
general.
Es más frecuente en la adolescencia temprana, estudiantes que participan
de grupos que se reúnen afuera del colegio y tienen mala relación con los
profesores.
Tener pocas habilidades motoras los trastornos del desarrollo, la discapaci-
dad cognitiva, y la presencia de autismo, son factores de riesgo.
Niños con baja función ejecutiva, problemas conductuales y emocionales
son factores de riesgo.
Vivir con ambos padres es factor protector.
Estilo parental castigador, conflictos familiares o violencia también son
factores de riesgo.
Buena relación con los pares y con profesores son factores protectores.
Nivel socioeconómico bajo, pobre nivel de salud mental de los padres, pre-
sencia de algún evento traumático o un enfermo crónico en la familia son
también factores de riesgo.
Clima escolar desfavorable, falta de seguridad en la escuela, ir a escuela
pública y estar en un establecimiento de gran tamaño son también facto-
res de riesgo.
Tipos y características generales del acoso escolar
En general se han descrito diferentes formas de acoso, atendiendo a sus

características: acoso directo (el cual puede ser físico, verbal, emocional)
y acoso indirecto donde el agresor utiliza medios más sutiles para ejercer
la violencia; por ej., rumores, manipulación, exclusión.
En el Estudio Nacional de Convivencia Escolar (2019) el 34,2 %
de los estudiantes encuestados informó haber sufrido algún tipo de bu-
llying el año anterior, siendo el más común, el verbal (24,8 %), seguido
por el social, con un 18,3 % y el psicológico, con un 12,3 %. Las for-
mas más frecuentemente usadas eran: “reírse de sus compañeros cuan-
do se equivocan”, 59 %; “ponerles sobrenombres que los ridiculizan” y
un 50 % mencionó el “insulto”. Otras formas referidas fueron: “Hablar
mal de él o ella”, “esconderle cosas”, “pegarle”, “amenazarle solo para
meterle miedo”, “no dejarle participar”, “romperle cosas”, “robarle co-
sas”, “acosarle sexualmente” y “obligarle a hacer cosas que no quiere con
amenazas”. La mayor percepción de ocurrencia de situaciones agresivas
se da entre hombres de 7º y 8º año básico pertenecientes a colegios
municipalizados.
En la Tabla 2 se presentan algunas características y ejemplos de los
tipos de acoso escolar.
Tabla 2 TIPOS DE ACOSO, CARACTERÍSTICAS Y EJEMPLOS
Tipos Características Ejemplos

Acoso Físico directo (agre- Empujones, puñetazos y patadas
tradicional sión física manifiesta o
agresiones).
Verbal directo (ataques Burlarse del comportamiento
verbales manifiestos dirigido a la apariencia, las habilida-
dirigidos aspectos muy des, la familia, la cultura, la raza o la
personales, que afecta religión de la víctima.
de manera directa, por
ejemplo, la autoimagen o
la identidad).
Emocional e indirec- Difundir opiniones o comentarios
to (comportamiento desagradables, ofensivos; desfigu-
encubierto que daña las rar o dañar la propiedad personal;
relaciones con los compa- insultar, denostar, excluir, aislar.
ñeros, la autoestima o el
estatus social).
Tipos Características Ejemplos

Acoso Daña/perjudica la auto- Comentarios acerca de caracterís-
psicológico estima de la víctima. Ge- ticas particulares y relevantes del
nera inseguridad, temor y estudiante; insultar, calumniar, por
miedo. ejemplo, utilizando sobrenombres
o calificativos peyorativos.
Acoso Molestar o atacar verbal Tocamientos inapropiados y no de-
sexual o físicamente haciendo seados; uso de lenguaje sexualizado
referencia al sexo o sexua- y presionar a otro para que realice
lidad a otra persona. conductas inapropiadas (promis-
cuas por ej.).
Acoso Aislar a la víctima del Difundir información falsa o dis-
social grupo. torsionada que se sabe provocará
rechazo por parte del grupo.
Ciber- aco- Comportamiento agresi- Difundir historias falsas sobre una
so vo, ofensivo o manipula- víctima, publicar noticias o imá-
ción emocional a través genes en los medios digitales sin
de la tecnología digital: permiso, grabar y difundir un asalto
teléfonos móviles, inter- físico. Excluir a una víctima de la
net y redes sociales. participación en un espacio en
línea. Denigrar a la persona.. El uso
de redes sociales puede dañar y
provocar daño grave y de manera
rápida dando origen a denigración,
persecución, suplantación de la
persona. Como se puede deducir,
el alcance y consecuencias pueden
ser graves y severos.
Conforme con los datos proporcionados por el Programa para la Eva-

luación Internacional de Alumnos (PISA, según sus siglas en inglés),
mediante un estudio presentado en 2015 y publicado en 2017 por la Or-
ganización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), el acoso
escolar constituye una de las mayores preocupaciones en las escuelas.
Dicho estudio se basa en la encuesta de 540.000 estudiantes de 15 años
de edad en 72 países.
Alrededor del 11 % de los estudiantes reveló que, al menos en va-
rias ocasiones al mes, fue víctima de las burlas de otros compañeros,
mientras que el 4 % afirmó haber sido golpeado o empujado por otros
alumnos, y eso, por lo menos varias veces al mes. Las niñas son víctimas
de agresiones físicas con más frecuencia que los niños; el acoso afecta
particularmente a los alumnos que han emigrado recientemente y tam-
bién a los estudiantes con bajos rendimientos escolares.
Como promedio, alrededor del 42 % de los estudiantes que con
frecuencia han sido víctimas del acoso se siente como un intruso en la
escuela, frente a sólo un 15 % de aquéllos que no han estado nunca ex-

puestos a situaciones de acoso. Los estudiantes de las escuelas en donde
el acoso es frecuente obtienen una puntuación inferior a 47 en las asig-
naturas de ciencias con respecto a aquellos de las escuelas donde el acoso
ocurre con menos frecuencia. En general, las víctimas del acoso escolar
estiman que están menos satisfechos con sus vidas.
El estudio revela que la proporción de estudiantes que padece con
frecuencia de acoso escolar representa un porcentaje siete veces supe-
rior en las escuelas con problemas de disciplina en comparación con
aquellas con un entorno más saludable. Los estudiantes que asisten
a escuelas en donde la mala percepción de los docentes es superior al
promedio nacional, tienen 12 % más de probabilidades de convertirse
en víctimas del acoso escolar que aquellos que estudian en escuelas en
donde dicha percepción está por debajo del promedio nacional. Esto
podría ser un indicador de que el acoso ocurre con mayor frecuencia
cuando los estudiantes no ven a los docentes como transmisores efica-
ces de las reglas de respeto y convivencia pacífica. (UNESCO, 2015).
Además, el informe señala que uno de cada cuatro alumnos fue víctima
de bullying en el mes que se rindió el examen (similar al promedio de
la OCDE).
Acoso virtual o ciber acoso
El acoso virtual, ciberacoso o ciber-bullying se ha definido como el uso

de correo electrónico, teléfonos celulares, mensajes de texto, sitios de in-
ternet, redes sociales, plataformas de videos, video juegos que son utili-
zados para amenazar, acosar, avergonzar o excluir socialmente. Es decir,
el ciberacoso proporciona a los agresores el beneficio de la falta de con-
tacto cara a cara; sin necesidad de conocer personalmente a la posible
víctima es posible agredirla e intimidarla. Es más severo que el acoso
tradicional, ya que puede suceder en cualquier momento y en cualquier
lugar. En consecuencia, la intimidación que generalmente se producía
en los colegios, ahora sigue ocurriendo fuera de ellos, lo que hace que
el individuo se sienta permanentemente intimidado. Entre las caracte-
rísticas que pueden distinguir el acoso cibernético del acoso tradicional
están el anonimato otorgado a los agresores y el público potencialmente
ilimitado, lo que puede llegar a generar una altísima exposición y hace
que el daño en las victimas pueda ser muy alto. La incapacidad de las
víctimas para tener control sobre los actos de acoso virtual puede gene-
rar sentimientos de impotencia y desesperanza en la persona que está
siendo intimidada, y el miedo a la desconexión los limita en sus pedidos
de ayuda y aumenta el riesgo de suicidio en las víctimas.
La victimización por acoso cibernético tiende a ocurrir alrededor
de los 14 años, edad en que los adolescentes pasan más tiempo en sus
teléfonos móviles y conectados a las redes sociales. Pero vemos con pre-
ocupación que niños, incluso menores a los 10 años, tienen actualmente
acceso a dispositivos electrónicos con conexión a internet, con mínima o
insuficiente educación y supervisión. Los perpetradores de acoso ciber-
nético disponen de un grado de anonimato que no es posible en el acoso
tradicional, por lo que la posible exposición y vergüenza de la víctima
suele ser mayor. Es posible victimizar a un compañero dentro de su pro-
pio hogar o en otro lugar en cualquier momento del día o de la noche,
y si la víctima se retira del sitio, los mensajes a menudo se acumulan
( John, 2018). A través de estos medios se produce una rápida difusión
de los mensajes que llegan a ser vistos en poco tiempo por la comunidad
escolar completa y que incluso se pueden esparcir de manera global. La
gran conectividad que existe en la actualidad, asociada a la brecha digital
entre jóvenes y adultos, con la escasa supervisión de estos, por “igno-
rancia” o “desinterés”, facilita la difusión de contenidos inapropiados y
violentos, y hace difícil su pesquisa y control.
Tabla 3. CARACTERÍSTICAS DEL CIBERACOSO
A partir la década de los noventa se ha observado un aumento creciente de

la disponibilidad y del uso masivo de pantallas por parte de estudiantes de
enseñanza básica y media, inclusive su uso es observado en niño/as desde
muy temprana edad.
El uso de pantallas, redes sociales, exposición precoz de niños menores a
pantallas sin supervisión y las características de los contenidos de pantallas
como violencia, uso de armas, escenas con alto contenido agresivo, asociado
a imágenes disociadas respecto de las emociones expresadas, han mostra-
do efectos negativos en el desarrollo de niños y adolescentes.
Se ha establecido que producen:
‫ݸ‬ gran impacto en el desarrollo cerebral.

‫ݸ‬ alteración en el desarrollo de las funciones ejecutivas.
‫ݸ‬ pobre desarrollo de la capacidad de empatía.
‫ݸ‬ aumento de la depresión.
Hay algunas diferencias hay entre el bullying y el ciber-bullying. El pri-

mero tiende a ser directo, ocurre dentro del colegio, suele estar localiza-
do en un solo establecimiento, los agresores suelen tener mala relación
con los profesores, tienen mucho miedo a las consecuencias (que los
expulsen, que les pongan anotaciones, que citen al apoderado, etc.), y,
por último, el maltrato tiende a ser físico, verbal o no verbal; en cam-
bio, el ciber-bullying tiende a ser anónimo, ocurre fuera del colegio —en
una “realidad virtual”—, es masivo, los agresores pueden tener buenas
relaciones con los profesores e, incluso, ser buenos alumnos y pasar des-
apercibidos, existe miedo a perder los privilegios de la tecnología y las
reacciones emocionales son de alta intensidad (Trolley, 2005).
Se sabe que la gran mayoría de los individuos involucrados en las
dinámicas de acoso escolar tienden también a usar las tecnologías y las
redes sociales como una forma más de maltrato hacia sus compañeros.
El mayor tiempo de uso de dispositivos electrónicos expone a indivi-
duos tanto a ser agresor como víctima y la adecuada supervisión por
parte de los padres tiende a reducirlo. Es frecuente que las agresiones
sean de manera directa y virtual, produciéndose traspaso de un tipo de
acoso a otro.
Características de los agresores y de las víctimas
Las víctimas suelen ser niños o adolescentes con alguna situación de

vulnerabilidad o discapacidad. Es frecuente que pertenezcan a algún
tipo de minoría o que se desvíen del promedio en cualquier área (muy
buenos alumnos, muy malos alumnos, características físicas o psicológi-
cas particulares, minorías sexuales o étnicas, inmigrantes, etc.).
Se distinguen dos tipos de niños o adolescentes víctimas de acoso:
X Víctimas pasivas, que suelen tener pocos o ningún amigo y estar

aislados, se muestran débiles, vulnerables, inseguros y con baja au-
toestima. Es el tipo de víctima más común Son sujetos inseguros,
tímidos, inhibidos, poco visibles, que sufren calladamente el ataque
del agresor y por lo general no piden ayuda.
X Víctimas activas o provocativas, por el contrario, se caracterizan por
ser inquietas, impulsivas, provocadoras e impopulares; responden
en forma agresiva cuando se les ataca y, por lo general, oscilan entre
el estado de víctima y agresor. Es frecuente en niños con déficit

atencional. Combinan ansiedad y reacciones agresivas, dando así
una excusa para la conducta del agresor, ya que también actúan en
forma violenta y desafiante (Olweus 1994, 2013).
Los agresores, por su parte, suelen tener un tipo de educación autoritaria

en sus hogares, marcadas por creencias intolerantes, como el machismo
y el racismo; muchas veces han sido víctimas de violencia: castigos físi-
cos, maltrato y abandono dentro de sus hogares. Suelen ser físicamente
más fuertes y grandes que las víctimas; tienden a ser impulsivos, con
pocas habilidades sociales e intolerantes con los que son diferentes. En
general, se burlan de la debilidad y usan el dominio y el abuso como una
forma de ganar poder y seguridad.
Existen diferencias de género: los hombres utilizan la violencia fí-
sica con mayor frecuencia y en forma más grave que las mujeres, lo que
guarda relación con los estereotipos y la construcción de identidad mas-
culina centrada en el “ser fuerte”. Sin embargo, debido a la tendencia a
igualar los roles, las mujeres han ido aumentando los comportamientos
violentos, paralelamente al aumento en el consumo de alcohol y sustan-
cias. Por otra parte, los hombres participan más en situaciones de vio-
lencia directa y las mujeres en situaciones de violencia indirecta, como
hablar mal de otros, aislamiento, exclusión social, etc. (Armitage 2019;
Pascual-Sanchez y cols. 2021). También existen diferencias en función
de la edad: se observa un descenso continuo de las experiencias de victi-
mización con la edad y en la adolescencia temprana existe mayor riesgo
de violencia que en edades posteriores.
El agresor tiende a ser hombre (relación 3:1 entre hombre y mu-
jer), su aspecto físico es más fuerte y apuesto. A los agresores se les ha
asociado con ciertas dimensiones de personalidad: establecen una diná-
mica relacional agresiva y violenta con aquellos que considera más dé-
biles y cobardes; tienen un temperamento agresivo e impulsivo; tienen
falta de empatía hacia el sentir de la víctima y carecen de sentimientos
de culpa; tienden a ser provocadores y a tener una imagen de sí mismo
como líderes y sinceros. (Olweus, 1994). Los agresores también han sido
descritos como populares, con cierto status dentro del colegio, buscan
reafirmase frente a sus pares y alcanzar cierto prestigio y posición social,
Esto coincide con el inicio del desarrollo puberal. Finalmente, se postula
que tienen alta capacidad de teoría de la mente, lo que les permite darse
cuenta de lo que les pasa a los otros y engañarlos para lograr beneficios
y dominancia social (Peskin, 2007).
Se describen tres tipos de agresores:
X Agresor activo, que es el que agrede directamente a la víctima.

X Agresor social o indirecto, que dirige, a veces desde la sombra, el com-
portamiento de sus seguidores a los que induce a actos violentos.
X Agresor pasivo, que es el seguidor o secuaz del agresor.
Las víctimas, en tanto, tienen un aspecto físico más débil, en ocasiones

presentan algún tipo de discapacidad o handicap; viven sus relaciones
interpersonales con un alto grado de timidez, lo que a veces las lleva
a retraerse y aislarse socialmente; se autoevalúan como poco sinceras,
es decir, tienen una considerable tendencia al disimulo, y tienden a ser
sobreadaptadas y poco asertivas (Cerezo, 2001). Si bien existe una cierta
tipología para agresores y víctimas, podemos encontrar individuos que
no cumplan con ninguna de las características antes descritas por lo cual
se debe investigar activamente.
Como ya ha sido señalado, hay múltiples reportes y trabajos acer-
ca de las consecuencias de salud mental y social que tiene los actores
involucrados en el bullying. Es ya conocido que los agresores presentan
mayores tasas de trastornos conductuales, abuso de sustancias, acciden-
tes violentos, delincuencia, suicidio, depresión y negligencia parental en
la edad adulta (Ireland, 2006). Del mismo modo, las víctimas presen-
tan trastornos ansiosos, depresivos, de la conducta alimentaria, sínto-
mas somáticos, rechazo escolar, suicidio y psicosis (Scheithauer, 2006;
Wolke, 2001).
Dinámicas familiares en el acoso escolar
En cuanto a la dinámica familiar, las familias de las víctimas tienen altos

niveles de sobreprotección, dependencia y apego al hogar, altos niveles
de ansiedad e inseguridad y un elemento muy importante: transmiten la
creencia de que las respuestas pasivas y evitativas son el mejor método
para la resolución de conflictos (minimización), de modo que siempre
aconsejan ignorar los conflictos (“no les hagas caso, esto hay que igno-
rarlo”, o “no debe darte rabia, sé indiferente”), lo que de alguna manera
inhabilita a estos niños para enfrentar y defenderse de sus agresores. Las

familias de los agresores, en cambio, tienen altos niveles de hostilidad
y frecuentes conflictos parentales y parento-filiales; practican métodos
autoritarios de disciplina y habitualmente la violencia es transgeneracio-
nal (Cerezo, 2001).
En base a estos antecedentes resulta indispensable el trabajo fa-
miliar, tanto en agresores como víctimas, con el objeto de mejorar los
patrones interaccionales disfuncionales, crear un clima necesario para
la resolución de conflictos en un ambiente de respeto y permitir una
adecuada autonomía y diferenciación de los miembros.
Estrategias de intervención y prevención
El primer objetivo de cualquier intervención en acoso escolar es crear

conciencia de que el problema existe, que tiene consecuencias y que de-
bemos conocer la real dimensión que tiene en nuestra población.
Como toda intervención que se realiza en la infancia y la adoles-
cencia, siempre se debe analizar el tema desde la perspectiva del desarro-
llo, para luego diseñar las estrategias de intervención según el momento
del ciclo vital en que se presenta. Además, se debe mantener una mirada
sistémica y comunitaria para determinar las medidas de prevención a
implementar tanto a nivel individual (neurodesarrollo, temperamento,
psicopatología, construcción de la identidad), familiar, escolar y social.
Todo esto, dentro del contexto cultural y comunitario, que estará in-
fluenciado, a su vez, por los medios de comunicación, la globalización y
los cambios en las estructuras sociales.
Intervenciones terapéuticas y preventivas
Intervención clínica en bullying
Desde el punto de vista clínico, no es frecuente que el bullying escolar

sea el motivo por el cual consulta un paciente; sin embargo, padres y
profesores pueden consultar pues entienden que hay que intervenir en
todos los niveles. La intervención clínica incluye 4 elementos, conside-
rando el momento o avance de la situación de bullying :
1. Identificar a los sujetos que están en riesgo de entrar en la dinámi-

ca abusiva escolar. Implica acción preventiva activa e intervención
precoz.
2. Psicoeducación a la familia.
3. Pesquisa de comorbilidad psiquiátrica y,
4. Asesoramiento y fomento de los programas de prevención de vio-
lencia escolar, a nivel de la comunidad escolar, y a nivel comunita-
rio, con enfoque de salud mental (Lyznicki et al 2004).
Es fundamental que los profesionales de la salud eduquen ade-

cuadamente respecto al uso de las tecnologías y sean capaces de
detectar e intervenir precozmente en individuos de riesgo.
Para identificar a los niños en riesgo se debe prestar atención a los posi-
bles signos del problema. No hay perfiles sintomáticos ni signos clínicos
específicos de acoso escolar. Se debe preguntar dirigidamente en caso de
síntomas conductuales o somáticos inexplicables: ansiedad, inseguridad,
baja autoestima, cambios de ánimo, dificultades escolares, dificultades
en la interacción social o aislamiento, baja del rendimiento académico,
inicio de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, autoagresiones o
suicidio y rechazo escolar.
Existen grupos de particular riesgo, como los niños sobresalientes
desde el punto de vista académico, los nerd, los obesos, los portadores
de discapacidades evidentes o diferencias físicas (orejas grandes, nariz
grande, pelo extraño, etc.) y las minorías en todo sentido, en especial los
individuos LGTB+ y las minorías étnicas (Peskin, et al. 2007). Existe
gran cantidad de evidencia de la asociación de obesidad y homosexuali-
dad con ser víctimas de acoso y de que la intervención apropiada puede
minimizar los efectos inmediatos y a largo plazo en agresores y víctimas.
(Griffiths et al, 2006; Janssen et al, 2004). Los niños o adolescentes
con escasa red de apoyo social real e hiperconectados son un grupo de
altísimo riesgo.
Con la finalidad de estudiar y pesquisar el fenómeno en grandes
poblaciones, se han desarrollado un sinnúmero de encuestas y cuestio-
narios para detectar a los individuos que están siendo víctimas y a los
que están utilizando la violencia contra sus pares (Lyznicki, 2004). En
Chile se dispone de una versión validada con buenos indicadores de

especificidad y confiabilidad del Olweus Bullying Questionnaire (Olweus
2013; Gaete et al. 2021).
La psicoeducación tiene como objetivo que la familia tome con-
ciencia de que existe este problema y lo entienda; por lo tanto, se debe
explicar las consecuencias que puede tener; se debe aconsejar a los
padres que discutan el problema con el colegio y se deben entregar
estrategias para manejar las situaciones y dar respuestas adecuadas y
asertivas frente a la violencia. Las familias de los agresores y las víctimas
deben entender y asumir que son ellos mismos los que deben realizar
cambios al interior sus familias para ayudar a sus propios hijos y, en
consecuencia, detener el maltrato y no seguir pensando que el proble-
ma es de los otros. Hay que motivar a los padres para que realicen una
mirada al interior de las dinámicas familiares y así detener los patrones
de interacción destructivos que puedan presentarse al interior del nú-
cleo familiar.
El foco en las familias ha avanzado en la búsqueda de su carac-
terización y en la asociación con niños y adolescentes involucrados en
el bullying. Pascual-Sánchez el al. (2021) encontraron que prácticas
parentales poco efectivas (por ej., poca supervisión) se asociaron con
problemas conductuales en niños y adolescentes; prácticas parentales
no efectivas (por ej., disciplina inconsistente) se asociaron significativa-
mente con niños y adolescentes identificados como ciber-bullying aco-
sador y, también, bullying tradicional acosador. El trabajo con los padres
debe ser parte importante del abordaje integral del bullying; interven-
ciones más tempranas en promover mejoras en los estilos parentales,
ofrecerán mejores pronósticos a niños y adolescentes involucrados. (Pas-
cual-Sánchez et al. 2021).
La presencia de comorbilidades psiquiátricas, tanto en agresores
como víctimas, es frecuente y, por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento
de ellas es muy importante. En los agresores es importante evaluar la
presencia de trastornos de conducta y desarrollos anormales de perso-
nalidad, abuso de sustancias, síndrome déficit atencional y trastornos
del aprendizaje. En las víctimas hay que considerar posibles trastornos
de ansiedad y depresivos, mereciendo especial consideración el riesgo de
suicidio, que también ha sido asociado a acoso escolar en diversos estu-
dios. (Kaltiala-Heino R, et al, 1999; Brunstein, 2007). La minimización
del problema tiende a agravarlo y perpetuarlo.
Estrategias de prevención del bullying
Como consultores en los colegios y en otros grupos comunitarios, los

psiquiatras, psicólogos, pediatras, médicos generales y otros profesiona-
les de la salud, son responsables de comunicar acerca del riesgo potencial
de la violencia entre pares, con énfasis en la importancia de entregar
a los niños en desarrollo ambientes de contención, donde se valore el
cuidado mutuo, la colaboración, el respeto y la diversidad. Asimismo, se
deben fomentar programas de intervención y prevención escolar, cuya
validez y efectividad se haya demostrado científicamente, según la edad,
las necesidades evolutivas y las capacidades.
Debe hacerse énfasis en prevención primaria e intervención tem-
prana, con foco en habilidades sociales y cognitivas, técnicas de reso-
lución de problemas y manejo de rabia y frustración. Es esencial un
adecuado entrenamiento parental que, orientado a la necesidad de su-
pervisión y protección, mantenga reglas apropiadas y consistentes de
disciplina y modelaje de conductas prosociales. Es también preventivo
fomentar a las sociedades médicas a participar en esfuerzos locales y
nacionales que enfrenten el acoso escolar, junto con apoyar la investiga-
ción, educación, entrenamiento, intervención y políticas públicas rela-
cionadas con el tema.
La educación preescolar y primaria en sus inicios es un momento
especial para educar y favorecer el desarrollo de la empatía, un factor
primordial a la hora de prevenir problemas de salud mental, especial-
mente en relación con prevención de violencia.
La prevención de la violencia escolar tiene elementos generales,
que se aplican a la prevención de la violencia a todo nivel y que son
aquellos orientados a potenciar los factores protectores y disminuir los
factores de riesgo. La potenciación de factores protectores se logra fo-
mentando relaciones familiares cálidas y empáticas; utilizando modelos
parentales no violentos; fomentando la participación en grupos de pares
positivos; logrando una adecuada autoestima, confianza y asertividad, y
el aprender a manejar la rabia en forma adecuada, permitiendo y vali-
dando una sana expresión de esta, así como el aprendizaje de estrategias
de solución de conflictos. La disminución de los factores de riesgo se
logra: a) estimulando la participación en actividades socialmente acep-
tadas, b) fomentando y estimulando el desarrollo de “habilidades para
la vida”, c) regulando la exposición a medios de comunicación violentos,
con límites y supervisión, d) entregando a los hijos estrategias de auto-

cuidado respecto al uso de internet y discutiéndolas dentro del hogar. Y,
por cierto, e) regulando el acceso y disposición de armas en los lugares
en que esto es un problema, como en los Estados Unidos.
La prevención también tiene aspectos específicos. En primer lugar,
se deben considerar los aspectos relevantes según el nivel evolutivo: pre-
escolar, escolar y adolescencia. En el recién nacido hasta los cuatro años
es importante enfatizar las técnicas parentales adecuadas, la seguridad
ambiental, el manejo conductual y la disciplina libre de violencia, la cual
tiene un efecto comprobado a corto plazo. En escolares se debe siempre
mantener la psicoeducación y consejería sobre armas de fuego, exposi-
ción mediática y a la violencia. Es indispensable reducir al mínimo la
exposición a pantallas en estas edades.
Finalmente, los padres de adolescentes deben saber que la mayoría
de las lesiones por violencia ocurren en peleas entre amigos o pares, que
los niños deben aprender a no entrar en peleas, que los padres deben
conocer a los amigos de sus hijos, que los adolescentes inician conductas
riesgosas en tiempos después del colegio; entonces, se debe fomentar la
participación en actividades supervisadas por adultos. Además, es muy
importante hacer énfasis en el hecho de que llevar armas fomenta la
conducta impulsiva y aumenta el riesgo de lesiones.
En el adolescente siempre tenemos que considerar que el acoso
y la violencia, por lo general, se enmarcan dentro del gran rubro de las
conductas de riesgo adolescente, junto al consumo de sustancias y a las
conductas sexuales de riesgo. Recordemos que las conductas de riesgo
adolescente se asocian y potencian entre ellas, creando clusters o perfiles
de riesgo (Sege R, 2007). El conocimiento de estos perfiles permitirá
estratificar y diseñar las estrategias de intervención y de prevención más
adecuadas para cada consultante.
En adolescentes de bajo riesgo se puede reforzar y fomentar la evi-
tación de lugares y situaciones peligrosas, junto con el uso de estrategias
de solución de conflictos no-violenta. En adolescentes de riesgo mode-
rado se debe educar sobre la realidad del riesgo del daño y fomentar la
toma de conciencia que permita moderar la omnipotencia propia de la
edad: enseñar técnicas de difuminación de situaciones tensas o conflic-
tivas; anticipar estas situaciones y posibles soluciones apropiadas y per-
mitir la autoevaluación de la propia conducta y riesgo. Por último, con
adolescentes de alto riesgo es importante hacer pesquisa de problemas
de salud mental y psicopatología, seguimiento y fortalecimiento de las

redes de apoyo, realizar un trabajo específico sobre la conducta violenta
y sobre la toma de conciencia de las consecuencias (Sege R, 2007).
En suma, el problema de la violencia entre pares requiere de un
plan de prevención amplio de salud pública que incluya intervenciones
tanto en lo individual, lo familiar, lo escolar y comunitario.
Prevención e intervención escolar
Es necesario abordar el problema en el contexto donde se produce: la

escuela. Se ha trabajado mucho en intervenciones dentro del ambiente es-
colar propiamente tal. Sin embargo, en la actualidad los colegios enfrentan
varios problemas: un aumento en la frecuencia e intensidad de los pro-
blemas conductuales de los alumnos; los sistemas de disciplina son poco
claros y se aplican en forma inconsistente (más bien caso a caso); los edu-
cadores aplican intervenciones en crisis para resolver problemas conduc-
tuales crónicos; se les solicita a los profesores que enseñen y se focalicen
en lo académico, aun cuando los adolescentes presenten serios problemas
conductuales. Finalmente, las mallas curriculares dejan poco tiempo para
entrenar a los niños en habilidades sociales y recibir retroalimentación
sobre ellas, y se centran solo en entregar información (Sugai, 1997).
En este contexto de carencia, es necesario un abordaje integral de
los problemas escolares que permita que los estudiantes logren los ma-
yores y mejores beneficios en el desarrollo propio del período evolutivo
en curso, para lo cual se requiere una visión más integral y sistémica de
la educación.
Además de esto, tal como los padres tienden a minimizar el pro-
blema, los colegios también lo hacen, sobre la base de una serie de pre-
juicios y formas de comprensión erradas respecto a cómo abordar el
problema: “En nuestro colegio no hay maltrato”, “hay que aprender a
manejarse en la vida”, “no se puede malcriar a los niños”. “el maltrato
forma el carácter”, “fue una broma, no ha pasado nada, los niños son
así”, “se lo merecían”, “es mejor ocultarlo para no dañar la imagen del
colegio”, “es un caso aislado”, “los profesores saben cómo manejar estas
situaciones, es parte de su trabajo”.
Un estudio conjunto del Servicio Secreto y del Departamento de
Educación de los Estados Unidos (Safe School Initiative Report, 2002),
que se realizó con el objetivo de evaluar la magnitud del problema del

acoso en sus colegios, encontró que la mayoría de los estudiantes no
comunican a las autoridades que son víctimas o testigos de acoso. Esto
es porque dos tercios de las víctimas sienten que el colegio responde po-
bremente y solo 6 % opina que los profesores actúan en forma consisten-
te (Hoover et al. 1992). Además, a juicio de los alumnos, únicamente el
35 % de los profesores y el 25 % de los administradores están interesados
en detener la violencia escolar (Harris et al. 2002).
Se ha demostrado que las medidas de menor eficacia para prevenir
e intervenir en acoso o bullying escolar son: “tolerancia cero” (expulsión),
resolución de problemas o mediación por pares mal entrenados, terapia
de grupo para niños que abusan, soluciones simples y de corto plazo. La
exclusión, que es la respuesta más común para niños con trastornos con-
ductuales violentos, ha demostrado ser absolutamente inefectiva (Lane
y Murakami, 1987). Se sabe que castigar problemas conductuales sin
una política que sustente al sistema escolar se asocia a aumento de la
violencia, la agresión y la deserción escolar (Mayer, 1995); fomenta el
control externo; refuerza la conducta antisocial; debilita la relación entre
el niño o el joven y el adulto; y debilita la relación entre programas de
salud y educación.
De acuerdo con las investigaciones, las respuestas más efectivas a
los problemas conductuales son: el entrenamiento en habilidades socia-
les, el seguimiento de casos en el largo plazo, la reestructuración acadé-
mica y curricular, y las intervenciones conductuales (Gottfredson, 1997;
Lipsey y Wilson, 1993; Tolan y Guerra, 1994). Finalmente, lo más útil
para prevenir el acoso es hacer un cambio global en el clima escolar
y en las normas de conducta, lo que requiere un esfuerzo amplio que
involucre a toda la comunidad escolar y a toda la comunidad, en gene-
ral (Adaptado de Roy Mayer (2001) California State University, Los
Ángeles, USA). De acuerdo con esta última perspectiva,cuanto mejor
clima escolar y un mejor ambiente, tanto en la sala de clases como fuera
de ellas, mayor es el bienestar subjetivo de los alumnos y hay menores
reportes de bullying, mejorando la capacidad de aprendizaje de todos los
alumnos (Silva, 2017).
En Finlandia se ha llevado a cabo una serie de estudios que inclu-
yen un programa llamado KiVa (Kiusaamista Vastaan/Against Bullying),
que considera que el bullying es un fenómeno grupal en el que todos
los involucrados desempeñan un papel esencial, ya sea fomentando a
los agresores o defendiendo a las víctimas. Se desarrolla a través de la

implementación de actividades generales, con el objetivo de cambiar los
patrones grupales, así como a través de actividades individuales dirigidas
a casos específicos. Otras intervenciones involucran la participación de
estudiantes, padres y maestros. El programa KiVa redujo significativa-
mente la intimidación (Silva 2017). Las intervenciones que abordan de
manera global el problema son, sin lugar a duda, las que mejores resul-
tados obtienen.
Prevención secundaria de la violencia escolar
Debido a la magnitud que ha alcanzado el problema en países como

Estados Unidos, con los casos masivos de violencia escolar (Columbine,
Virginia Tech, etc), este tema ha sido motivo de continuas investigacio-
nes en busca de desarrollar programas para la prevención de violencia.
Ya en 1996 la OMS declaró a la violencia como un importante proble-
ma de salud pública, y solicitó el uso de un enfoque científico para su
prevención. (Krug, 2002). Las escuelas de USA están utilizando una
gran cantidad de programas escolares, tanto para prevención primaria
(para todos los niños que asisten a la escuela) como secundaria (niños
que presentan o amenazan con presentar comportamiento agresivo).
Dentro de esta gama amplia de programas, parece importante identi-
ficar los más efectivos (Mytton J, 2007). Un metaanálisis cuyo objeti-
vo fue examinar el efecto de los programas escolares de prevención de
violencia en los niños agresivos, incluyó a 56 estudios, de los cuales 51
comparaban intervención vs. placebo y el resto dos intervenciones entre
sí. En él se agruparon las intervenciones según el foco de entrenamiento
predominante en dos grupos: habilidades de no respuesta a situaciones
provocativas o habilidades de relación y otras intervenciones relaciona-
das con el contexto social.
Las mediciones de resultados fueron tres: el grado de conducta
agresiva, respuestas escolares a los actos y lesiones violentos. Los tres
se midieron a corto, mediano y largo plazo (un año). Entre las habili-
dades de no respuesta a situaciones provocativas se incluyó: estrategias
de resolución de conflictos, manejo de la rabia y el estrés, y técnicas
de relajación. Entre las habilidades de relación y otras intervenciones
relacionadas con el contexto social se entrenó en el logro de buenas
relaciones familiares y sociales, buenas relaciones con los pares, habili-

dades prosociales, empatía y mediación de pares (técnica más utilizada).
Los resultados concluyeron que: (1) Los programas producen efec-
tos beneficiosos moderados. (2) Las intervenciones diseñadas para me-
jorar las habilidades de relación o sociales son más eficaces que las de
no respuesta a situaciones provocativas. Las estrategias van orientadas
a desarrollar buenas relaciones y llevarse bien con los demás; escuchar,
aprender a responder en forma positiva a los sentimientos propios y de
los demás; entender como el propio comportamiento afecta la manera
en que otras personas se relacionan con uno mismo; cómo trabajar en
forma cooperativa con otros o como reafirmarse de manera constructiva.
(3) Los beneficios se mantienen a los doce meses y se aplican tanto a
grupos mixtos como solamente a varones (Mytton 2007).
Los estudios de meta-análisis de Lee et al. (2015) y Gaffney et al.
(2021a) han confirmado la eficacia de los programas, tanto para per-
petración como para victimización por acoso Gaffney et al (2021-b).
Señalan, sin embargo, que la efectividad de los programas presenta gran
variabilidad, por lo cual alcanzan apenas en un 18-19 % para perpetra-
ción del acoso y de 15 a 16 % para victimización por acoso. Resultados
(tamaño de efecto) no logran dar cuenta de la heterogeneidad de las
metodologías. Por esto dejan planteadas vías de avance en investigacio-
nes en la materia, destacando la necesidad explicar más a fondo las dife-
rencias entre los programas, al correlacionar los tamaños de los efectos
individuales con los diferentes componentes del programa.
Los modelos de intervención escolar cuya eficacia se ha compro-
bado en forma científica son aquellos que han sido diseñados por los
autores que han definido y estudiado a cabalidad el tema del bullying en
todo el mundo. Uno es el modelo noruego de Olweus (1994, 2013) y
el segundo es el modelo inglés (Peter Smith, Proyecto Sheffield, 1994).
Ambos métodos son muy similares, se han ampliado a casi todos los
países europeos, tienen sistemas de desarrollo y evaluación rigurosos
y son los que han mostrado mayor éxito en la reducción de violen-
cia escolar (Informe del defensor del pueblo sobre violencia escolar,
1999). Se encuentran marcados paralelismos entre ambos modelos.
Ambos defienden el tratamiento colectivo e individual de los alumnos
implicados. La prevención e intervención que se amplía a los distintos
espacios del establecimiento, implica mejoras en la estructura física del
centro y la participación del alumnado. Los aportes más importantes
son: 1. Poner de manifiesto la amplia cobertura y versatilidad que de-

ben tener los programas de Prevención/Intervención del acoso escolar.
2. Obligar a los actores sociales a crear múltiples estrategias paralelas de
revisión de las relaciones interpersonales y de poder (con un menor én-
fasis en la disciplina). 3. Involucrar una intervención comprensiva que
tienda a la recuperación del que comete agresión, como también a la
víctima. Las enfermeras se han incorporado en programas que incluye
los elementos que han mostrado efectividad: el desarrollo de habilida-
des en los estudiantes y las intervenciones de base social y consejería
han mostrado que el uso intervenciones a través de tecnologías produce
buenos resultados para disminuir el impacto negativo del bullying (Yo-
sep et al. 2023).
Olweus centra la intervención en 4 niveles:
X Pensamiento colectivo: toma de conciencia e implicancia

X Medidas de atención dentro del centro: jornadas escolares de de-
bate, mejoría de vigilancia durante el recreo y horas de comida,
zonas más atractivas de ocio y mejoras del ecosistema escolar, telé-
fonos de contacto, reuniones de padres y personal escolar, círculos
de padres y grupos de profesores preocupados del ambiente social,
entre otros.
X Medidas de aula: normas de la clase contra las agresiones; claridad
de sus enunciados, elogios y sanciones; reuniones de clases regula-
res; juegos de estimulación; aprendizaje cooperativo; actividades de
clases comunes positivas; etc.
X Medidas individuales: hablar seriamente con los agresores, las
víctimas y los padres implicados; uso de imaginación por parte de
los adultos; apoyo a alumnos “testigos”; apoyo de alumnos neu-
trales; grupos de debate y apoyo e información a los padres, entre
otras medidas.
El modelo Sheffield añade a estas mismas categorías detalles de pro-

cedimiento para llegar a desarrollarlas e incorpora nuevas medidas que
dan mayor protagonismo a los alumnos. En este modelo se incluyen,
entre otras medidas, como la creación de un reglamento del centro fren-
te a estos temas, la obtención constante de datos fiables de la magnitud
del problema específico de ese establecimiento, la introducción de es-
trategias curriculares facilitadoras del tratamiento del problema, trabajo
directo con alumnos en conflicto y mejora de las condiciones de super-

visión de los espacios de recreo.
Por lo tanto, haciendo una síntesis de las intervenciones escolares
más relevantes que incluyen estos modelos es (Informe del defensor del
pueblo sobre violencia escolar, 1999):
X Crear un código o reglamento específico sobre el abuso entre igua-

les al interior de cada escuela. (Esta medida se ha implementado
como norma obligatoria de los establecimientos educacionales en
todo el Reino Unido). Este código debe tipificar y sancionar las
formas de ejercer violencia entre los pares.
X El proceso para llegar a este código debe ser el resultado de un
consenso entre todos los estamentos de la comunidad escolar, pro-
fesorado, alumnado y familias.
X Esto favorece la participación activa de todos los miembros de la
comunidad educativa y tiene un carácter formador, más allá de lo
informativo.
X Intervenciones a todo nivel: colegios, salas de clase, recreos, pasi-
llos, camarines, etc.
X Además, debe incluir métodos de intervención individualizados
frente a problemas específicos, tipo mediación o disuasorios, de
modo que los alumnos que están siendo víctimas, o que presenten
un conflicto con un compañero, tengan herramientas o estrategias
de solución. A este nivel, el modelo noruego incluye métodos coer-
citivos sin rechazar por ello el diálogo como canal de resolución de
conflictos del modelo inglés
X Debe centrarse en estrategias de entrenamiento de habilidades so-
ciales tanto para víctimas (mejorar asertividad y autoestima) como
agresores (trabajar para el desarrollo de la empatía).
X Debe incluir una lista de métodos de mediación o disuasorios como
formas de resolución de conflictos entre pares y la explicación de
la técnica apropiada para implementarlos (Pikas, No-Inculpación,
Mediación de pares, entre otros).
La idea central de estos métodos es el énfasis en la ayuda a los compa-

ñeros que sufren, sin recurrir a los métodos punitivos.
Estrategias específicas para la prevención del ciber-bullying
Por sus características, el manejo del ciber-bullying es aún más complejo

y se debe enfrentar tanto a nivel de políticas públicas como a nivel de
colegios, con los padres y la comunidad en general. El más difundido
es el “plan ampliado” (Willard, 2005), que incluye estrategias para los
colegios, como desarrollar políticas con respecto al mal uso de la tec-
nología y capacitar al personal escolar para monitorizar el uso de In-
ternet; estrategias para los padres, como discutir sobre el ciber-bullying,
supervisar y aumentar el monitoreo efectivo del uso de Internet. Y, para
la comunidad en general, cambiar las normas sociales con respecto al
ciber-bullying, otorgar a la víctima conocimiento sobre cómo prevenir,
responder y desalentar a los agresores.
En término generales, lo más importante en la intervención en
ciberbullying es lograr sacar del anonimato a los agresores y generar la
desconexión virtual temporal de las víctimas.
Entre las estrategias de intervención en ciber-bullying dirigidas a
los estudiantes se incluyen las siguientes: guardar la evidencia, evaluar
el riesgo de la amenaza, evaluar las opciones de respuesta tales como
comunicar el hecho a las autoridades del colegio, si corresponde, o al
sistema judicial en caso de amenaza de violencia grave. Se debe entregar
apoyo a la víctima si la amenaza no es grave, aunque no haya medida
disciplinaria; se debe identificar a los responsables, buscar estrategias
informales de resolución, entre ellas, contactar a los padres del agresor y
dar asistencia o sugerir consulta legal, mediación y/o apoyo psicológico.
Nunca olvidar dar apoyo también al agresor.
Entre las estrategias de intervención en ciber-bullying dirigidas a
los profesores, se cuentan: evaluar la situación, amenaza y consecuencias,
y actuar según esta evaluación. Lograr que el individuo que está siendo
víctima de acoso virtual se desconecte de los dispositivos electrónicos es
una medida inicial de mucha efectividad, ya que reduce significativa-
mente la sintomatología y favorece el trabajo terapéutico y la resolución
definitiva del problema.
Es importante trabajar con los testigos de violencia con el objetivo
de evitar la difusión masiva de contenidos inapropiados y realizar las
denuncias al ser testigo de agresiones.
Síntesis y reflexión final
El fenómeno del acoso escolar no es algo nuevo ni aislado que surja de

súbito en nuestra sociedad. Se enmarca en un contexto social más amplio
y conocido: la violencia y el abuso de poder. Lo que ha ocurrido es que,
a través de la exposición mediática de casos alarmantes que involucran
violencia escolar (sabemos que los medios de comunicación tienden a
magnificar la violencia juvenil), tanto los actores de salud mental infan-
to-juvenil como educacional, han puesto interés en el conocimiento del
fenómeno y su caracterización, de tal modo de poder intervenir. Como
ya ha sido señalado, en un país como el nuestro la primera etapa y paso
central en la intervención y prevención es poder reconocer el acoso es-
colar como un problema que atañe a distintos actores sociales y que trae
consecuencias para el desarrollo de los niños y adolescentes. Para esto es
fundamental que todos los profesionales de salud mental infanto-juve-
nil se sientan responsables de ser fuente de información y conocimiento
con una base científica adecuada, más allá de la habitual cobertura su-
perficial “del tema de moda”, que solo alarma a familias y colegios, y que
no aporta en la búsqueda de un mejor camino para el desarrollo sano e
integral de los niños y jóvenes que serán la sociedad del futuro.
Este capítulo sintetiza la información disponible en la literatura
científica acerca del tema de la violencia entre pares, la psicopatología
asociada y las consecuencias psico-sociales, junto con una mirada am-
plia y crítica a los programas intervención y prevención existentes. Nos
parece que resulta fundamental conocer las realidades individuales para
planificar estrategias a la medida, basadas en la evidencia y que aborden
de manera integral el problema.
Por último, es importante destacar que, así como sucede con la
violencia intrafamiliar, la violencia escolar es también un problema so-
cial amplio que no puede ser reducido o minimizado bajo una mirada
exclusiva desde la salud o la educación. Se requiere la integración en un
trabajo intersectorial e interseccional amplio que pueda abarcar desde
las políticas públicas (salud, educación, social, planificación) hasta el in-
dividuo en su entorno más próximo, su familia y el medio escolar.
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Divorcio y familia 649
Divorcio y familia
22
Arturo Roizblatt 1
Paula Thomassen 2
1
2
Centro de Salud Familiar Dr. Alfonso Leng, Providencia,
Santiago, Chile
Introducción1
En el amor, solo la muerte física, a través de la viudez, puede llegar a ser

más dolorosa que una separación matrimonial; no obstante, cada sepa-
ración es distinta, tanto en sus causas como en sus consecuencias y en la
forma como se desarrolla. Se han creado múltiples instrumentos con los
cuales valorar las situaciones estresantes a las que puede verse enfren-
tado el ser humano. Así, Holmes y Rahe (1967), utilizando The Social
Readjustment Rating Scale, situaron a la separación matrimonial como el
segundo mayor factor que puede desencadenar estrés, después del falle-
cimiento del cónyuge. El duelo por la muerte debiera poder superarse;
sin embargo, el que ocurre por el fracaso matrimonial se inscribe en la
pregunta relacionada con el propio ser: la autoestima, la capacidad de
amar y ser amado, de hacer feliz al prójimo, etc.: lo que hace de este
duelo algo más difícil de superar.
Por esto, cuando alguien plantea el dilema de la eventual continui-
dad de su relación de pareja o matrimonio, debiera sugerírsele imaginar
con la mayor realidad posible el cómo se dará, en la vida real y cotidiana,
cada una de las circunstancias que vivirá: cómo enfrentará a sus padres,
a sus hijos, a la comunidad con que trabaja, a sus amigos, a la iglesia o
religión a la cual pertenece y, sobre todo, a sí mismo cuando se tenga
que definir como separado(a), divorciado(a). Si tomara la decisión de
separarse, debe educársele para que la enfrente de forma que le permita
mantener relaciones adecuadas y satisfactorias, tolerando de la mejor
forma posible tanto la etapa de crisis como su vida futura.
1
Haremos uso del masculino genérico para evitar un exceso de signos lexicales.
Es difícil hablar de separación en general, considerando las dife-

rencias enormes que puede haber de una cultura a otra, a distintas eda-
des, según la religión que se profese o las creencias familiares que se
tengan. Existen separaciones que aparecen de forma abrupta, “ese matri-
monio que se llevaba tan bien, nadie se explica qué pasó”. Separaciones por
abusos físicos reiterados o por la existencia de una relación extramarital
que se hace insoportable; algunas en matrimonios que no tienen hijos
y otras en los que sí los hay; que comprometen a varios hijos, adultos o
párvulos. También las consecuencias dependerán mucho de quién toma
la decisión, de si es la primera vez que se separa, del nivel de religiosi-
dad, de su capacidad de sobrepasar crisis, de manejar la soledad o in-
dependencia material y espiritual, de la cercanía o lejanía de los hijos,
etc., y así, de una u otra forma, cada caso es muy diferente y particular.
Rara vez la decisión de separarse la toman ambos miembros de la pare-
ja. Generalmente es uno de ellos quien llega primero a esa conclusión,
causando dolor y, a veces, hasta sorpresa en el otro. “Nunca pensé o creí
que estuviéramos tan mal”, suelen decir los que fueron sorprendidos por
aquella decisión, muchas veces como una forma de negar la realidad, lo
que les impide enfrentar la situación, hasta que sobreviene la gran crisis.
Quizás la mayoría de las personas se separa como el último hito de una
sensación de inestabilidad, desolación, abandono, humillación, niveles
crecientes de agresividad y confusión.
Para los profesionales de un Centro de Salud Familiar de Aten-
ción Primaria (CESFAM), resultará siempre un desafío acompañar a
quien consulta por estar pensando o tomando decisiones en torno a la
separación, Es importante considerar los riesgos de violencia intrafa-
miliar o de género que pueden estar presente subyacentes a la situación
de separación. En ese caso se deberá abordar el tema de la violencia y
posteriormente la separación o divorcio.
Este capítulo pretende orientar al profesional de APS en las fases
de una separación, el duelo que conlleva al sistema familiar, las tareas
psicológicas a desarrollar en el proceso y los efectos en los hijos. Por
último, plantea sugerencias tanto para acompañar el proceso como en la
conformación de una nueva familia.
Fases de la separación
Fase de divorcio emocional: la desilusión y la erosión observada en la

calidad de la relación de pareja son los sentimientos dominantes en esta
primera fase de la separación, que muchos han dado en llamar de “di-
vorcio emocional”. Recurrir como pareja a un especialista podría ser de
utilidad.
Fase de divorcio legal: puede ser útil recibir información sobre derechos
y deberes legales, acercándose a la realidad que se vivirá, para lo cual será
de beneficio hacerlo con una actitud conciliadora, reflexiva y basada en
las buenas intenciones; si no, se puede gatillar una guerra de la cual des-
pués es muy difícil salir. En el CESFAM será la asistente social quien
podrá ocupar un rol relevante en este sentido, vinculando al usuario con
la Corporación de Asistencia Judicial de su comuna, quien asesora de
forma gratuita en esta materia.
Fase de divorcio económico: en esta etapa es beneficioso encontrar un

tercero imparcial y objetivo que puede ser un amigo o amiga común, un
sacerdote, familiar, psicoterapeuta o alguien en quien ambos confíen,
que les colabore si hay dificultades para llegar a acuerdo porque, gene-
ralmente, las emociones impiden y contaminan esta fase del proceso.
En un CESFAM, miembros del equipo psicosocial pueden colaborar
en este aspecto, siempre que haya una disposición para el acuerdo entre
ambas partes.
Un padre que no viva con sus hijos ni tenga una buena comunica-
ción con ellos ni con la madre, a veces, desconoce sus necesidades. Esto
explica en parte, aunque de ninguna manera lo justifica, el que exista
gran cantidad de hombres que no cumplen con su deber de sustento. El
rol educador de un profesional puede ser fundamental para estimular
a asumir la responsabilidad. Una relación próxima con los hijos y una
buena comunicación entre los padres podría estimular la satisfacción y
el cumplimiento a este respecto.
Fase de divorcio de la comunidad: los matrimonios pertenecen, en

mayor o menor medida, a una comunidad con la que se comparte so-
cialmente. Se participa en la comunidad escolar con los apoderados o
profesores; con la comunidad religiosa, si se pertenece a alguna religión
o congregación en especial. A su vez, la familia se extiende a tíos, abue-

los, suegros, cuñados, primos, etc. Muchos matrimonios tienen activida-
des sociales con amistades, pertenecen a clubes deportivos o a otros de
cualquier índole. Habrá que estimular el continuar en estas comunida-
des o buscar nuevas. Especialmente en el colegio, se debiera estimular
la coparentalidad y serán los padres a quienes corresponda explicar a los
profesores su situación y expresar el deseo de continuar participando
ambos en las actividades escolares. Si no estuvieran en esta disposición,
será labor del colegio educar al respecto. Podrá ser labor del CESFAM,
en su interacción con el intersector, generar espacios de educación en
los establecimientos educacionales respecto de cómo apoyar de la mejor
manera posible a los hijos de familias separadas, permitiéndoles la mo-
dificación del rol educativo y la sana coordinación con los apoderados.
Fase de divorcio de la dependencia: más allá de la calidad de la relación

de pareja que se haya tenido, esta relación humana genera algún tipo de
dependencia de la que cuesta desligarse, por lo que podrá ser útil esti-
mular la independencia.
Duelo y separación matrimonial
Una separación matrimonial es posible comprenderla como un proceso

de duelo en el cual se puede observar las tipologías características:
X Duelo dependiente: suele producirse en personas con estructuras

de personalidad dependiente, donde uno de los miembros de la
pareja se hace dependiente del otro, manifestándose con conductas
regresivas que, después de la separación, dificultan elaborar el due-
lo. Estimular la independencia será una tarea fundamental.
X Duelo traumático: habrá algunas situaciones que pueden hacer
más traumáticas las separaciones como, por ejemplo, un abando-
no súbito del hogar, una violencia física o psicológica inesperada,
descubrir la homosexualidad de la pareja o la infidelidad, cuando
aparecen como inimaginables.
X Duelo negado: en la etapa posterior a la separación matrimonial,
el continuar viviendo “como que no ha pasado nada” se puede con-
siderar como parte de un mecanismo adaptativo, mientras se va
sometiendo la persona recientemente separada a la situación de

realidad, lo que, si se extiende en el tiempo, retardará el proceso
de duelo.
Tareas psicológicas a desarrollar en la separación
Reconstruir la vida de los adultos de una manera tal que puedan conti-
nuarla satisfactoriamente y desarrollar un buen contacto con los hijos,
evitando una guerra entre los padres, son los dos grandes objetivos por
lograr durante el proceso de la separación matrimonial. Además existen
ciertas tareas que debieran cumplirse:
1. Aceptar el fin del matrimonio. Estar conscientes de que el ma-

trimonio o relación de pareja llegó a su fin facilitará la vida futu-
ra, evitando confusiones y expectativas irreales, a la vez que dará
una posibilidad para iniciar la nueva etapa de la vida en una mejor
forma.
2. Hacer el duelo por la pérdida. Cada miembro del matrimonio/pa-
reja debe estar dispuesto a aceptar la situación y a vivir un duelo
por la imposibilidad de haber podido cumplir los sueños y espe-
ranzas que se hicieron en otro momento.
3. La reforma de la persona. Después de elaborar el duelo por lo per-
dido, se debiera poder establecer una nueva autoimagen, una nueva
identidad.
4. Resolver la rabia. Es esperable que, aparte del dolor, una dosis
de rabia esté presente en esta situación, la que puede seguir ali-
mentándose o reaparecer en el período posterior a la separación,
como, por ejemplo, debido a un nuevo matrimonio de la ex pareja,
a problemas económicos u otras situaciones. Habrá que tratar de
enfrentar esta rabia y, sobre todo, evitar que contamine la relación
con los hijos u otros ambientes (relación laboral, relación con otras
personas, relación con la religión, etc.). Por lo anterior, será útil
indicar terapia pre-separación para resolver estos conflictos.
5. Esforzarse por continuar la vida: En la post-separación, muchas
veces, la autoestima estará deteriorada. Se deberá estimular la bús-
queda de nuevas relaciones, nuevos roles que desempeñar en la
vida y nuevas soluciones a los distintos problemas que se enfrentan.
6. Ayudar a los niños: No involucrar a los hijos será un desafío cons-

tante y posterior a la separación. Al respecto, importa considerar lo
siguiente:
Z Cada niño tiene el derecho de sentir que tiene dos hogares

donde es querido y donde puede desarrollarse normalmente.
Z Cada niño tiene el derecho de ser importante ante ambos
padres.
Z Cada padre tiene el derecho de sentir que tiene una familia
independiente y que puede organizar y distribuir el tiempo
con los hijos de acuerdo a su parecer.
Z Cada padre tiene que asumir el deber, la responsabilidad y el
derecho de contribuir a la crianza de sus hijos.
Quizás todo lo anterior se resuma en el sentido de re-construcción que

habrá que dar a la vida, con la esperanza de saberse capaz de reiniciarla,
con el deseo, la confianza y la seguridad de que será distinta, que traerá
experiencias nuevas donde el desarrollo personal y de los hijos traerá
satisfacción y bienestar con la vida de acuerdo a la nueva realidad al
recuperar la estabilidad. Los profesionales de APS podrán facilitar a los
consultantes el ir asumiendo en plenitud nuevos roles y cambios en su
vida de cada día.
Hijos de matrimonios separados
La separación de una pareja es una situación de vida que siempre afec-

tará a los hijos. Pero no es la separación en sí la que produce las alte-
raciones, sino más bien el modo en que los involucrados enfrentan la
situación. No podemos, ni debemos, considerar a estos niños como “per-
turbados” o “anormales”, sino entenderlos como niños que han pasado
por una situación difícil, a veces traumática, ante la cual, dependiendo
de las circunstancias, responderán con determinadas formas de reacción
que podrían tener consecuencias para su vida.
Roizblatt y cols. (1991), en un estudio en hijos de matrimonios
separados, concluyeron que estos niños con ausencias escolares más fre-
cuentemente por motivos familiares, tenían 4,9 veces más posibilida-
des de repetir curso y 7,1 veces más posibilidades de tener promedio
de notas inferior a 5,5 que los hijos de matrimonios intactos. Esto no

muestra una relación causa-efecto, ya que esta situación se da no por la
separación en sí, sino debido a la forma disfuncional por parte de los
padres de enfrentarla y, por lo tanto, se puede prevenir. De hecho, estu-
dios sobre la asistencia de padres e hijos a programas de prevención de
efectos negativos posterior a la separación, muestra evidencia de que se
puede reducir los síntomas y problemas mentales y disminuir consumo
de alcohol o marihuana (Becher, 2020).
Para facilitar el conocimiento de las fases por las que pasan los ni-
ños en este proceso, se describirán ciertas “tareas psicológicas” que ellos
deben enfrentar, siendo disímiles dependiendo la funcionalidad de la
familia antes, durante y después de la separación:
1. Aceptar la realidad de la ruptura. El niño se niega a aceptar que

sea él quién vive esta situación. Manifiesta incertidumbre con res-
pecto a su futuro, el de su papá, su mamá y de la familia en general.
En esta etapa es aconsejable no dar falsas expectativas y anunciar
detalladamente las distintas situaciones que vivirá, lo que puede
aliviarlo.
2. Asumir la rabia. El niño debe saber que la rabia que siente por el
dolor que ha vivido es normal. Cuando las tensiones propias de la
situación previa a la separación van decreciendo, la rabia también
irá disminuyendo.
3. Reconocer la pérdida. El niño debe entender y aceptar que ya no
volverá a tener a su familia con la organización que tenía; que la
mayoría de las situaciones cambiarán, pero que seguirá teniendo
familia, papá y mamá, aunque de otra forma. Si esto se da en la
realidad, sobre todo con la recuperación de la confianza y la esta-
bilidad, el duelo evolucionará y llegará a resolverse en un período
más breve.
4. Retomar las actividades propias de su edad. La separación, como
ya se ha visto, suele ser con frecuencia un período bastante caótico
y los padres serán los responsables de acordar, lo antes que puedan,
nuevas rutinas de vida. Para que se haga realidad es aconsejable que
ambos padres se acerquen a amistades, familiares o instituciones y
expresen esa intención. Muchas veces, estos grupos tienden a to-
mar partido por una de las partes, favoreciendo así la discordia, no
entendiendo que los padres pueden desear construir una relación
armoniosa en función de los hijos, pese a la separación, y los profe-

sionales del CESFAM y otros pueden colaborar en ese sentido.
5. Aceptar que la nueva realidad será permanente. Es sabido que
muchos adultos que han sido afectados cuando niños por la sepa-
ración de sus padres, sueñan, durante años, con la reconciliación.
Es importante que los padres sepan que la manera más fácil de
generar estas fantasías de reconciliación en los hijos es mediante
salidas con ambos juntos o por medio de las continuas visitas del
padre al hogar donde viven los niños, con acercamientos frecuentes
y prolongados entre los padres. No es fácil establecer la distancia
justa para que los hijos aprecien una buena relación entre sus pa-
dres, pero entiendan que no hay reconciliación posible. Es aconse-
jable, en este sentido, enfatizar la importancia de no confundirlos
con un acercamiento de los padres como pareja, con el riesgo de re-
vivir el duelo de manera reiterada. Obviamente, los padres pueden
legítimamente disponerse a recuperar la relación de pareja, pero de
manera privada, sin que los hijos se enteren hasta que la posibili-
dad de reiniciar una relación estable ya esté bastante o muy segura.
Cuando esto sucede, será recomendable que la pareja tenga alguna
asesoría de un profesional competente.
6. Separar experiencias y recuperar la confianza en el amor. La sepa-
ración de una pareja o matrimonio suele generar en muchos hijos
una desilusión respecto del amor y la vida en pareja; para otros, si
hay violencia o drogadicción previa, puede ser un alivio. Es impor-
tante que estos niños se percaten de que ellos no tuvieron respon-
sabilidad en la separación y que lo sucedido con el matrimonio de
sus padres no tiene por qué relacionarse con su condición de ser
hijos, ni tampoco tendría por qué influir en su propia capacidad
para dar y recibir amor. Este convencimiento puede llevar a que el
niño logre un mejor desarrollo en su esfera afectiva y autoestima.
Es síntesis, la adaptación satisfactoria de un niño a la separación de sus

padres se relaciona básicamente con:
a. Limitar la separación a la pareja o matrimonio, no invadir a los

hijos y mantener la estabilidad tanto como sea posible.
b. Que los hijos tengan la oportunidad de compartir los problemas re-
lacionados con la separación con sus amigos y personas más cercanas.
c. Que tengan la posibilidad de mantener una relación similar y

constante con ambos padres y sus familias extendidas.
d. Una adecuada preparación y asesoría en las diferentes etapas del
proceso de separación.
Reacciones esperables en los hijos, según etapa evolutiva
Preescolares, la edad de la culpa. En los preescolares menores el impacto

es indirecto, ya que experimentan la angustia o dolor a través de lo que
les transmiten sus padres; por lo tanto, en esta etapa es esperable que los
niños sientan angustia o síntomas depresivos. La regresión es la reacción
más común y probable. El niño que controlaba esfínteres puede dejar
de hacerlo, el que andaba solo deseará andar permanentemente con la
mamá, el que comía con utensilios, vuelve a hacerlo con las manos, etc.
Hay estudios que muestran que en las separaciones poco conflictivas, la
regresión severa puede durar de seis a ocho semanas; en cambio, cuando
los padres desarrollan separaciones conflictivas, algunos síntomas per-
sisten hasta por más de un año.
La edad de la tristeza, entre los 6 y los 8 años. Entre los 6 y 8 años la

separación provoca temor. La partida de uno de los padres amenaza la
seguridad de su mundo. Es normal, sobre todo en la primera etapa post
separación, que el niño viva cierto nivel de angustia y pena, sobre todo al
comienzo y al final de los encuentros con el padre con quien no convive,
lo que no debe atribuirse necesariamente a actitudes o conductas de los
padres (señalemos que muchos padres pensarán: “Qué le habrá dicho o
qué le habrá hecho que llegó así...”).
La edad del enojo, de los 9 a los 12 años. Se trata de un período en que

los niños se van independizando de sus padres y en el que, junto con de-
sarrollar relaciones con amigos, comienzan a integrar grupos. Es la edad
en que se rigen por los códigos de ética que sus padres les han entregado
y, cuando los mismos que le enseñaron ciertos valores y conductas son
quienes rompen las reglas, la reacción del hijo suele ser la de enojo. Es
común que dividan a sus padres entre el “bueno” y el “malo”, lo que lleva
a algunos niños a querer “vengarse”, sobre todo del progenitor “malo” a
través de trastornos de conducta para que“sea él o ella quien se sienta
culpable y sufra”. Para esto suelen usar ciertas “técnicas” como ignorar o
rechazar salir con ellos, lo que —a veces— es avalado a través de la edu-
cación por uno de los padres que busca reforzar la conducta de rechazo.
En ocasiones, estos menores caerán enfermos o recurrirán a ciertas con-
ductas, como el abuso de drogas o alcohol, manifestarán ideación suicida
o hasta se accidentarán para presionar a sus padres con el fin de que se
preocupen de ellos. Otro tipo de niño es el que se siente incómodo. Su
mamá o papá lo presionan para que los ayude a tomar decisiones, los
aconseje, acompañe, consuele cuando se depriman e, incluso, oiga sus
llantos y comentarios. Invertir los roles, es decir, que los hijos pasen a
ser padres o consejeros y los padres, hijos, alterará el normal desarrollo
de su personalidad. Considerando lo anterior, lo indicado es restituir-
les o fomentarles su confianza en un mundo ordenado, en el cual se
les confirme la estabilidad de esta nueva organización familiar. Sin esa
sensación de seguridad su entrada en la adolescencia puede retrasarse o
adelantarse peligrosamente.
Adolescentes. En situaciones en que los propios padres pueden estar

viviendo una segunda adolescencia, con la consiguiente confusión en las
reglas que rigen la disciplina familiar, los adolescentes pueden sentirse
sin límites, lo que les provoca mucha inseguridad. Algunos de ellos se
mostrarán hipermaduros, mientras otros pueden quedarse detenidos en
la infancia: en vez de ir hacia la adultez, su proceso evolutivo puede de-
tenerse y llevarlos de regreso a la dependencia de la niñez. Otras veces,
como ya se ha mencionado, sucede que el hijo o hija intenta reemplazar
al padre o a la madre, ocupando su lugar, convirtiéndose en consejero,
consolando al“abandonado”, etc.
Cómo preparar a los hijos antes de la separación
1. Manifestarles claramente que el matrimonio se separará, compar-

tiendo los motivos que sean más comprensibles de acuerdo a su
edad.
2. Explicar claramente que ellos no causaron ni motivaron la separa-
ción.
3. Manifestarles que ellos no podrían haber influido ni impedido la
separación, explicarles que esta es una situación de la pareja y que
nada tiene que ver con ellos (en la causa) y que, así como nada han
tenido que ver con la ruptura, tampoco podrán hacer nada para una
eventual reconciliación. Enfatizar que ambos siguen siendo padres,
“yo seguiré siendo siempre tu mamá o papá”, y que, no por el hecho
de que se acabe el matrimonio se acabará también la paternidad.
4. Asegurar que ninguno de los dos los abandonará y, ojalá en ese
mismo momento, explicar dónde vivirá el padre que se aleja, ya
que evitará fantasías sobre “a dónde se irá mi pobre papá” e in-
formar sobre las formas y frecuencias con que se desarrollarán los
encuentros. De esta manera, se muestra por un lado la realidad del
alejamiento y, por otro, se señalan las formas concretas en cuanto a
cómo se mantendrá el ejercicio de la paternidad, la cual —segura-
mente desde ese momento— cambiará en sus formas.
5. Decirles que no tienen que elegir entre uno de los dos; que, aunque
presencien discusiones, no deben tomar partido, y que si en algún
momento uno de los padres los trata de incluir, recuerden esto que
se les ha dicho.
6. Hacerles saber que sus padres comprenden que tengan dudas, que
siempre estarán dispuestos a escucharlos y a responderles, y que
si escuchan comentarios acerca de sus padres, se los planteen de
inmediato y directamente a ellos, para evitar malentendidos.
7. Normalizar su rabia, pena o confusión y asegurarles que esto no
solo pueden hablarlo dentro de la familia, sino también fuera de
ella. Que la separación de sus padres no es un secreto y que pueden
comentarlo en el colegio o con los amigos.
8. Hacerles saber que los padres se amaban y que son producto de un
acto amoroso.
Es importante recalcar que la conversación con los niños debe tenerse

cuando ya existe la seguridad de que la separación física se va a produ-
cir, y no en los períodos de incertidumbre. Ante cualquier duda, lo más
indicado es preguntarse ¿qué es lo mejor para mi hijo(a)?, aunque la res-
puesta a esa pregunta signifique que cualquiera de los padres deba pos-
tergarse. Solo así se podrá disminuir o evitar un virtual daño a los hijos.
Las conversaciones previas y las actitudes posteriores en torno a la
mantención de la paternidad tienen como fin el dar a los hijos de parejas
o matrimonios separados la oportunidad de tener un pronóstico simi-
lar al de los hijos de parejas o matrimonios intactos, lo que es factible,
como ya se ha mencionado, si ambos padres se lo proponen, para lo cual

en los CESFAM se podría disponer de una cartilla con este listado de
sugerencias para entregárselas a ambos padres en el contexto de una
consejería familiar o simplemente a modo informativo/preventivo.
Hoy en día, tanto para adultos como para niños, se está poniendo
mucho énfasis en la realización de talleres psicoeducativos. Una de las
formas de educación son los talleres para hijos de matrimonios separa-
dos y los talleres para adultos separados, diseñados por Roizblatt y co-
laboradores (1990), cuyos resultados han mostrado que quienes asisten
a ellos logran tener una visión distinta, más realista y constructiva de
la realidad que están viviendo. Dichos talleres ayudan, además, a de-
sarrollar las distintas tareas anteriormente descritas que deben llevarse
a cabo en la separación. Otro objetivo de estos talleres es disminuir el
temor a establecer nuevas relaciones afectivas en los adultos y, en los
niños, fortalecer las bases para tener confianza en sus futuras relaciones
de pareja. Sería importante ver la posibilidad de que en el CESFAM
se conformaran grupos de apoyo a quienes viven estos procesos y así se
desarrollen programas preventivos en conjunto con los establecimientos
educacionales.
Síntesis de conductas negativas desarrolladas con los niños

durante la separación y que deben evitarse
X Envenenamiento. No envenene la relación de su hijo con el otro

padre.
X Mensajero. No utilice a su hijo para enviar mensajes.
X Espía. No utilice a su hijo para hacer averiguaciones.
X Padre o madre de “Disney”. No transforme la relación con su hijo

en un mundo de regalos y diversión solamente. Relaciónese con él
en la cotidianidad: hacer las tareas con él o ella, llevarlo al médico,
dentista o a casa de amigos, irlos a dejar o buscar al colegio, etc.
X Llamado a la lealtad. No exija lealtad absoluta a su hijo de manera

tal que lo haga sentir enemigo del otro padre.
Síndrome de marginación parental
Se denomina síndrome de marginación parental (SMP) a la denigra-

ción sistemática de un padre/madre hacia el otro, con el fin de realizar
una coalición con el hijo en contra de ese padre/madre. El propósito,
generalmente, se relaciona con obtener la tuición o evitar que, general-
mente el padre, se relacione con su hijo. Según Johnston (2003), cuan-
do aparece SMP sus resultados son devastadores para la relación del
padre con sus hijos. Si como profesional de APS lo percibe, su rol será
educar en ese sentido para evitarlo y solicitar colaboración del equipo
psicosocial.
Tuición, custodia y residencia primaria: ¿Quién se queda con

los hijos?
En el comienzo del siglo pasado, la custodia (o tuición) de los hijos era

entregada a los padres hombres, pues se consideraba que los niños eran
parte de la “propiedad total”. Luego se pasó al otro extremo, al consi-
derar que las madres eran las poseedoras de la“ternura y amor” que los
hijos necesitaban. Así se llegó a la situación que se mantiene hasta el
presente, en que la mayoría de las tuiciones se les entrega a ellas. Hoy
se sabe que ambos extremos son inadecuados, y que ni el uno ni el otro
debiera considerarse por sí solo para determinar a quién “entregarle la
custodia” de los hijos.
Para algunas de estas familias podría considerarse lo que se de-
fine como “custodia compartida”, entendiéndose como un sistema en
el cual ambos padres comparten la autoridad y responsabilidad en la
toma de decisiones respecto de sus hijos, y en que ambos se ven a sí
mismos como igualmente significativos en la vida de ellos. Esto, junto
con implicar una responsabilidad conjunta del desarrollo físico, afectivo,
intelectual y moral del menor, podría (en un extremo) llevar a decidir
que los niños vivan realmente en dos hogares (uno del papá y otro de la
mamá, en tiempos alternados), lo que, aunque no es fácil de llevar a la
práctica, se puede intentar. Bastaists, Bastaits y Pasteels (2019) refieren
que la custodia compartida, si se compara con la custodia única, favorece
la comunicación entre los padres y sus hijos, y la adaptación de los hijos
en el período post separación es más satisfactoria.
Las visitas o acceso a una relación directa y regular con los hijos
El acceso será distinto según la edad del menor, debiendo, en todo caso,
ser continuo, frecuente, predecible, libre, constante y gratificante, para lo
cual se debe educar a ambos padres en conjunto. También debe evitarse,
dentro de lo posible, que los acuerdos que se establecen en relación con
este tema concluyan en “repartirse” tiempos muy largos, pero espaciados,
como por ejemplo solamente un fin de semana completo cada quince
días. Es más conveniente tiempos cortos, pero más cercanos en los días,
ya que para los hijos dejar pasar una semana completa para estar con uno
de los padres, sobre todo en menores, resulta un período muy largo que
altera el sentido de continuidad al no vivir el “día a día”, situación que
a la larga podría generar una sensación de distanciamiento afectivo del
progenitor con quien no vive.
Se aconseja también que este acuerdo entre ambos padres, sobre
todo en el primer período, sea cumplido de manera lo más estricta po-
sible (por ejemplo, respetar la puntualidad), para así afianzar la mutua
confianza, la que, por lo general, al final del matrimonio se ha deteriora-
do. Solo con el paso del tiempo podrá aceptarse una mayor flexibilidad,
la que se dará cuando los eventuales sentimientos de persecución mutua
hayan desaparecido o disminuido y cualquier pequeño o gran cambio
en el acuerdo inicial sea comunicado y solicitado con anticipación, y no
se vea necesariamente como una agresión personal. Es muy importante
que los pactos en relación con la residencia primaria, así como los acuer-
dos a los que se ha llegado post separación, vayan siendo sometidos a
revisión y renegociaciones a través del tiempo, según las edades.
Sugerencias a los padres en el encuentro con sus hijos, luego de

la separación
X Es recomendable que los encuentros no solo se realicen en am-

bientes artificiales (restaurantes, parques de diversiones, etc.) y de-
dicados a la diversión, sino que las actividades a las que den lugar
estén ligadas a lo cotidiano: ir a buscarlos a casa de amigos, llevar-
los o traerlos del colegio, hacer las tareas juntos, etc.
X No es conveniente que niños menores de tres años duerman fuera
de su hogar y, si lo hacen, el progenitor que vive con el hijo(a) debe
ser ubicable por sí el niño(a) desea retornar, porque echa de menos

su entorno habitual (lo que es bastante frecuente). A esta edad se
aconsejan salidas cortas (no más de tres horas) y frecuentes. Ojalá,
por ejemplo, que ese progenitor, en la medida en que sea posible,
lleve o vaya a buscar a su hijo al jardín infantil.
X En niños de tres a nueve años se recomienda, al igual que en todas
las otras edades, que las salidas sean predecibles, que se le informe la
hora exacta a la que se le pasará a buscar y que el padre o madre la
cumpla en forma rigurosa para infundir confianza en el niño. Pueden
dormir fuera de su hogar con más confianza (manteniendo las condi-
ciones expresadas en el punto anterior), siempre y cuando la duración
de la salida sea menor de una semana; si hay un contacto continuo y
satisfactorio durante el año no hay inconveniente para períodos más
largos. Como en la situación anterior, en este período siempre debe
ser posible contactar al progenitor con quien vive el menor.
X Entre los diez y los catorce años la relación con sus amistades es lo
que los niños privilegian. Los padres no debieran interpretar esta
actitud como signo de rechazo. Durante la adolescencia, las salidas
con el padre o madre con quien no reside pueden influir directa-
mente en el normal desarrollo del distanciamiento que los hijos
tienen con sus padres a esa edad. Por esto se recomienda llegar a
acuerdos entre los mismos padres e hijos.
Naturalmente lo expuesto no son reglas rígidas. Cada situación debe

ser examinada en particular, observando la tolerancia de los hijos y la
satisfacción que obtienen de los encuentros.
Los profesionales del CESFAM o profesionales consejeros, al estar
en constante contacto con los miembros de esa familia, pueden evaluar
en cada encuentro esta nueva forma de vida para el hijo de matrimonio
separado y sugerir algún apoyo del equipo psicosocial en caso de pes-
quisar necesidades.
Familias mezcladas, mixtas o adoptivas
Las denominadas segundas familias (mixtas, reorganizadas, reconstitui-

das, ensambladas o adoptadas) requieren que un grupo amplio de per-
sonas se adapte a una situación en que muchos de los participantes no
eligieron estar y eso, por sí mismo, se traduce en una complicación, es-

pecialmente para los hijos, quienes, generalmente, viven con más fuerza
esa sensación. En general, estas son familias que están conformadas por
un nuevo matrimonio o nueva pareja, en que uno o los dos integrantes
aportan uno o más hijos de su relación previa. Dentro de las definicio-
nes también hay que considerar una familia ensamblada simple, cuando
solo uno de los cónyuges aporta hijos o compuesta, cuando ambos apor-
tan hijos.
Se han hecho diversos estudios sobre la frecuencia de separación
en estos segundos matrimonios o segundas parejas, la que se ha esti-
mado en un 50 %. Las crisis se relacionan fundamentalmente con los
problemas que se crean con los hijos y con las finanzas. Según un es-
tudio realizado por Knaub, Hanna y Stinnett (1984) en 80 familias en
su segundo matrimonio, encontraron que había tres características que
podían hacer de ellas una familia más fuerte, estable y mejor conciliada.
Estas son:
1. Un medio de apoyo importante proporcionado por parientes, ami-

gos y la comunidad en general. Esto, a veces, es difícil de conseguir
cuando hay miembros de la sociedad que rechazan a la nueva pa-
reja, lo que puede ocurrir, por ejemplo, cuando la“superposición” es
muy rápida o cuando hay diferencias ostensibles (en sentido nega-
tivo) con la ex pareja.
2. El ingreso económico con que cuente la familia, ya que muchas
veces suele ser otro factor estresante.
3. El haber consultado a un terapeuta especializado después del fra-
caso matrimonial o de pareja anterior (hecho que puede permitir
el elaborar adecuadamente lo vivido en esa relación y, a la vez,pre-
pararse para la próxima experiencia), sin lugar a dudas mejora las
posibilidades de la permanencia de la segunda relación.
A lo que se aspira es que la relación entre todas estas personas sea cada
vez más fluida. Al “sentirse” perteneciendo a ese nuevo grupo afectivo
hay, por un lado, tareas emocionales que desarrollar y, por otro, tareas
organizacionales donde también habrá que encontrar nuevas reglas de
funcionamiento. Muchas veces los roles no se pueden definir bien ya
que la persona no sabe qué esperar de sí, “¿Me acerco demasiado a los
otros hijos o mejor me alejo un poco...?, ¿qué será mejor?”, “¿doy más o
menos velocidad a la integración?”. Si en todas las familias hay que to-

lerar las diferencias, las familias binucleares, donde hay historias de vida
diferente, exigen mayor tolerancia. En ellas habrá que considerar valores,
costumbres y visiones de mundo diferentes, entre muchos otros factores
que deberán incorporarse para construir un ambiente familiar nuevo.
Los padrastros/madrastras saben que estarán en tela de juicio, so-
bre todo al comienzo y, por lo mismo, hay que facilitar lentamente la
integración, sin presiones, con introducciones paulatinas en las distintas
áreas de convivencia. La adecuada distribución de las lealtades es una si-
tuación difícil de resolver y se describen las siguientes situaciones como
las que con mayor frecuencia pueden producir alteraciones a este nivel.
Los padres biológicos tienen una historia con sus hijos la cual
puede verse comprometida al haber compartido una crisis matrimonial.
Hay hijos “que no perdonan” y permanecen muy enojados con sus pro-
genitores, lo que puede proyectarse hacia la nueva pareja, más aún, cuan-
do se enteran que esa relación existía desde que sus padres eran pareja o
cuando uno de los padres se siente muy victimizado y los hijos se alían
al progenitor que aparece más débil.
Puede haber conflictos de lealtad o competencias entre el padre y
el padrastro o la madre y la madrastra, que tienen que ver con deberes,
tiempos libres, satisfacciones a los hijos y acercamientos que pueden
llevar a sentir que se están invadiendo terrenos ajenos. Una tarea será
el repartirse estos territorios de tal manera que todos se sientan be-
neficiados y enriquecidos con esa relación. “Era la fiesta de fin de año
del colegio y mi hijo participaba en un baile. Yo llegué con mi novia y
observé como el esposo de su madre, su padrastro, con quien él vive le
ayudaba a vestirse. Me dolió, pero pensé lo agradecido que tenía que ser
por el cariño con que lo hacía, aunque —por otro lado— me recriminé
por el hecho de no ser capaz yo, o tener la voluntad, el deseo, de tomar
el rol afectivo de papá”.
Al igual que el punto anterior, hay abuelos, tíos, padrinos, vecinos o
amistades de los padres quienes tendrán que redefinir sus roles, las for-
mas cómo se relacionarán, cómo van a participar en la estructura fami-
liar que se está formando para que no necesariamente deban sentir que
tienen que elegir entre uno u otro y que, si eligen continuar la relación
con uno, pasan a ser “enemigo” del otro.
La redistribución de dineros, espacios o tiempo serán factores por
los cuales también las personas competirán. “Obviamente que sería
inaceptable que mi ex marido fuera a pasearse con su nueva esposa al lu-

gar donde nosotros veraneábamos”. Una madre observante comentaba:
“Es inaceptable que mi ex asista con su pareja y mis hijos a un lugar de
diversión en Viernes Santo”.
Los temas que frecuentemente se ligan a la calidad de estas fami-
lias son:
X Calidad de la elaboración del duelo por la pérdida de la familia

nuclear de la cual se originan.
X Aceptación de la estructura de la familia mixta y los roles de sus
miembros.
X Calidad de la relación con familiares de la pareja actual y los fami-
liares de los ex esposos o ex parejas.
X Cómo enfrentan la esperanza del “amor y ajuste instantáneo”.
X Cómo enfrentan la persistencia de “fantasmas” de relaciones
anteriores.
X Cómo se enfrentan a la necesidad de compensar a los hijos por
culpas no elaboradas.
X Cómo enfrentan la rivalidad entre los hijos e hijastros.
Relacionado con lo anterior, se pueden mencionar algunas sugerencias:
X Dejar momentos para estar con los hijos y momentos para estar
en pareja.
X Aceptar que quizás será útil que el padre o madre biológico(a) ten-
ga una relación solo(a), personal, con su hijo/a y que no es necesa-
rio que este nuevo grupo esté siempre compartiendo todo.
Tener expectativas realistas respecto de las actividades con “toda la fa-

milia” ya que es normal que alguno de sus miembros, sobre todo cuando
se van acercando a la adolescencia, no deseen participar con sus padres.
Visher y Visher Brunner/Mazel (1996) dan la siguiente respuesta
a la pregunta de qué hacer mientras se desarrolla este vínculo:
1. Como padrastro/madrastra no se sobre exija con expectativas

irreales de que usted podrá “salvar a esta familia del caos”.
2. Cuando estén solos, no en presencia de los hijos, conversen entre sí
sobre el tema de la disciplina, la crianza y la educación a los hijos.
3. No traten de “hacer una familia entera en forma instantánea”. Eso

es imposible y se van a frustrar, concéntrense en tres o cuatro as-
pectos que son importantes para ustedes dos como, por ejemplo, el
horario de estudios y de las comidas, y la relación con otros amigos
(cómo los definimos, cómo los hacemos respetar, cómo favorece-
mos el respeto al acuerdo, cómo gratificamos su cumplimiento).
No hay que tomar acuerdos generales, sino particulares, vigilando
los detalles. “¿Nos interesa que los niños estén con nosotros hasta
el final de las comidas o eso no es importante?” Cuando el fin de
semana están donde su padre o su madre, ¿harán las tareas allá, las
realizarán antes de irse o al volver?, etc.
4. En la medida en que se va desarrollando la relación con su hi-
jastro/a vaya chequeando la forma de definir los límites con su
madre/padre.
5. Vigile que las normas que crea en su casa no afecten la relación de
los hijos con el padre/madre en su otra casa. Por ejemplo, si altera
un horario (tiene que quedarse una hora más haciendo tareas), que
esto no afecte la relación con el padre o madre con quien no vive
permanentemente.
6. Intente mantener buena relación y con visiones similares respecto
a crianza entre padres/padrastros y madres/madrastras.
Consideraciones al crear una familia mixta (Roizblatt 2014)
1. Desarrollar una familia mixta implica hacer una nueva vida, sin
“enterrar” el pasado. Se deberá escuchar, a veces, las situaciones re-
lacionadas con el matrimonio o la pareja anterior, y habrá que evi-
tar traer los fantasmas de su vida anterior a esta nueva relación. El
tener expectativas reales y aceptar que es una familia ensamblada
aliviará la situación.
2. Este tipo de familias es un desafío para la creatividad y para la
búsqueda de métodos nuevos para resolver situaciones. Esté dis-
puesto(a) a enfrentar problemas, ya que las crisis y los cambios a los
cuales deberá someterse son muchos. Tenga claridad en relación
con el tema del manejo del dinero, así como de la relación con sus
hijos, ya que estas dos situaciones, al no estar resueltas, tienden a
provocar los conflictos más frecuentes que se dan en este tipo de
familia. Se deberá ir creando un sistema de funcionamiento con

reglas que, en algunas oportunidades, serán distintas de la familia
anterior. Otras reglas, otros rituales familiares, otras costumbres,
otra forma de enfrentar la vida.
3. Este nuevo matrimonio puede sentirse como el eje en torno al cual
establecer la familia. También puede plantearse que los hijos sean
el centro o que ella tenga dos centros que funcionen alternadamen-
te, en una proporción que satisfaga a todos los miembros de esa
familia. Lo importante es que el eje de la familia ensamblada sea
una decisión meditada y se evalúe a través del tiempo.
4. Acepte las diferencias que existen entre las distintas personas y los
grupos que coexistirán en esta familia. Tolere las distintas historias,
hábitos, estilos de vida y pensamientos, y prepárese para los con-
flictos que de seguro aparecerán (no es patológico). No se asombre
cuando tenga que enfrentarlos. Encontrará situaciones mías, nues-
tras (del matrimonio), nuestras (yo con mis hijos), de ellos y habrá
que construir un “nosotros” dentro del cual quepa cada miembro
de la familia, donde todos se sientan integrados. Prepárese para la
“fabricación” de la identidad de esta familia ensamblada, para lo
cual requerirá tiempo.
5. No trate de reemplazar a la madre o al padre. Deberá ser paciente
para regular la distancia justa para desarrollar una buena relación
con los hijos sin que ellos sientan que “tú no eres mi mamá o papá
como para mandarme”.
Una familia ensamblada siempre se inicia, al menos en uno de los

miembros de la pareja, después de haber pasado por una crisis y esta
familia podrá transformarse en una oportunidad para sentir el agrado
que significa “vivir en familia”, podrá servir para enriquecerse y observar
otros modos de vida y, al igual que toda crisis, podrá transformarse en
una oportunidad para vivir mejor. Muchos hemos escuchado de boca
de los hijos, “he tenido la suerte de tener dos papás y dos mamás”. Sin
lugar a dudas, ese hijo y esos padres han ganado, a pesar de que puedan
haber sufrido un dolor inicial.6.‑ Evite hacer críticas a la ex pareja de
su cónyuge (aunque se las merezca) y, menos aún, las haga en presencia
de los hijos, ya que usted va a estar criticando a alguien a quien los hijos
(generalmente) quieren y respetan.
Preocúpese de hacer un tiempo para vida de pareja sin los hijos, ya

que los adultos (como puede haberlo aprendido en su relación anterior)
también requieren de atención.
Evite culpar a la madre o al padre de sus hijos o a su nueva(o)
esposa(o) de los problemas que se susciten. Trate de comprender la si-
tuación, reflexionar y pensar primero qué responsabilidad tiene usted en
el conflicto que están viviendo. Planifique encuentros con los miembros
de esta familia, a veces en conjunto y otras separadamente, y clarifique
las situaciones que lo (la) hagan sentir en conflicto de lealtad o que im-
pidan, por esta razón, una relación satisfactoria.
Comentarios finales
La separación de la pareja conlleva una desestabilización del sistema fa-

miliar total, con riesgo de provocar desajustes emocionales, psicológicos
y conductuales. Cada miembro del sistema familiar vivirá el quiebre de
distinta forma, dependiendo de su rol en la familia, de sus creencias, de
la etapa del desarrollo en que se encuentre, etc. Es por esto que el rol
educativo de los profesionales de salud en APS es central para acom-
pañar este proceso doloroso en las familias, permitiendo la expresión
de cada uno de forma legítima y contribuyendo en alguna medida a la
recuperación del bienestar psicológico y emocional de sus miembros.
El trabajar en coordinación con el intersector (colegio, jardín infantil,
Corporación de Asistencia Judicial, Oficina de Protección de la Infan-
cia, etc.) aportará en la prevención de consecuencias negativas en los
disantos ámbitos de salud.
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Visher, E., Visher, J., Brunner/Mazel J. (1996). Therapy with Stepfamilies.
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Agresiones sexuales hacia niños, niñas y adolescentes 673
23
Agresiones sexuales hacia niños,
niñas y adolescentes
Claudia Capella 1,2

Camila Gómez 2,3
Ximena Lama 4
1
Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales,
2
Instituto Milenio para la Investigación de la Depresión y
3
Escuela de Psicología, Facultad de Humanidades,
Universidad de Santiago
4
Centro Comunitario de Salud Mental (COSAM) Pudahuel,
área infanto-juvenil, Santiago, Chile
Introducción
En este capítulo abordaremos el tema de las agresiones sexuales hacia

niños, niñas y adolescentes, considerando las principales intervencio-
nes que pudieran realizar los profesionales de salud mental de la red
de atención primaria pública de salud en Chile. El objetivo es describir
los aspectos centrales del fenómeno, los elementos a considerar en su
evaluación y las primeras acciones de manejo que pudieran realizarse en
este contexto de atención.
En el trabajo con casos de agresiones sexuales infanto-juveniles
(ASI)1 es muy relevante tener en consideración que suelen ser complejos
y que requerirán un trabajo interdisciplinario y/o en red. En términos
del trabajo interdisciplinario en APS, es probable que implique un tra-
bajo conjunto entre psicólogo, trabajador social, matrona, entre otros.
Respecto del manejo, daremos ciertas directrices e intervenciones suge-
ridas, las que se recomienda adaptar, dependiendo de las redes disponi-
bles en cada comuna y los recursos del equipo.
En esta línea, se recomienda que en cada CESFAM (Centro de
Salud Familiar) haga un catastro de las redes disponibles en el tema en
la comuna, para poder conocer la realidad de cada territorio y las insti-
tuciones a las que se puede recurrir para derivación o trabajo conjunto.
Además, en este capítulo daremos cuenta para la derivación de varias
instituciones ligadas a SENAME (Servicio Nacional de Menores del
Gobierno de Chile), que actualmente está en un proceso de cambio de
servicio, a uno llamado Mejor Niñez, que pudiera implicar un cambio
en los programas disponibles y sus nombres.
1
Usaremos la sigla ASI para referirnos a las agresiones sexuales infanto- juveniles.
Por otro lado, se sugiere que al menos una persona del equipo pue-
da tener alguna formación (capacitación, curso u otro) en temas de ASI,
para que pueda guiar o supervisar las acciones que haga el equipo en
estos casos.
También se recomienda que en cada caso se designe un gestor te-
rapéutico, quien liderará las intervenciones en el caso, con el apoyo del
equipo y los profesionales que sea pertinente que intervengan, con el fin
de que pueda gestionar las diferentes acciones y coordine las responsa-
bilidades de los diferentes profesionales involucrados.
Por otro lado, es importante reconocer que estos casos en general
nos afectan emocionalmente como profesionales, (Ministerio de Salud
[MINSAL] y Fondo de las Naciones Unidas [UNICEF], 2011), por lo
cual es importante el autocuidado, así como la toma de decisiones en
conjunto y el trabajo compartido entre profesionales del equipo.
Desde el Ministerio de salud (MINSAL Y UNICEF, 2011) se
ha establecido un flujograma de acciones en estos casos, pudiendo ser
adaptado por cada equipo a las características de cada servicio y terri-
torio, porque, más que describir un flujograma de acciones, el propósito
de este capítulo es fundamentar las acciones posibles y su relevancia. De
este modo y considerando que estos casos suelen tener un alto nivel de
complejidad y requerir de diferentes acciones por parte de los profesio-
nales, se facilitará al equipo de salud la toma de decisiones. Para esto, co-
menzaremos el capítulo con algunas viñetas clínicas, que nos ayudarán a
ejemplificar los aspectos teóricos y prácticos de este fenómeno.
Viñeta 1
Llega una adolescente de 14 años a un control médico regular en CES-

FAM. En dicha consulta, el médico indaga sobre algunos cambios de
ánimo y problemas físicos (dolores estomacales recurrentes), a lo cual la
adolescente le comenta al doctor que estos empiezan tras un encuentro
con un amigo de 16 años, a quien conoce por redes sociales. Ella señala
que, tras unos meses de hablar con él, se juntaron en una plaza, donde,
luego de besarse, él intenta tocarla. Él quiso tener relaciones sexuales,
por lo que intentó forzarla, a pesar de que ella no quería. La joven señala
que no le ha contado a nadie de esto, ya que tiene mucha vergüenza y
piensa que ella lo provocó.
Viñeta 2
Un niño de siete años llega a consulta psicológica en CESFAM, traído por

su madre, quien comenta que su hijo ha presentado problemas conduc-
tuales en el colegio, tales como peleas con pares, fuga de la sala de clases
y juegos sexualizados con sus compañeros. Acorde a lo señalado por los
compañeros, sería el niño quien inicia estas conductas, pidiéndoles que
muestren sus penes en el baño. El colegio no ha realizado ninguna ac-
ción legal, solo deriva a consulta psicológica en CESFAM.
Características del fenómeno
De acuerdo con la experiencia clínica, es posible pensar que las viñetas

descritas anteriormente corresponden a situaciones que habitualmente
enfrentan psicólogos y otros profesionales de salud en la red pública de
atención, lo que se condice con la alta prevalencia del fenómeno de las
agresiones sexuales. Tal es el caso, que el Cuarto Estudio sobre Maltrato
Infantil de UNICEF en Chile da cuenta que el 8,7 % de los niños2 reco-
nocen haber vivido una situación de agresión sexual (Larraín y Bascu-
ñan, 2012), mientras que un reciente estudio en nuestro país demostró
que el 26,4 % de 19.684 adolescentes (entre 12 a 16 años) reportó al me-
nos un tipo de victimización sexual a lo largo de sus vidas (Pinto-Cortés
y Guerra, 2019).
Las ASI son consideradas un tipo grave de maltrato y son descritas
como una forma de violencia sexual donde se hace uso de la fuerza o
el poder para obtener fines sexuales no consentidos por otro (Centro
de Asistencia a Víctimas de Atentados Sexuales [CAVAS], 2011). Así,
estas agresiones han sido tipificadas como un delito sexual en el Códi-
go Penal Chileno, siendo el abuso sexual y la violación los delitos ma-
yormente denunciados en esta categoría (CAVAS, 2011; Ministerio de
Salud [MINSAL] y Fondo de las Naciones Unidas [UNICEF], 2011).
Dada su alta prevalencia, es importante clarificar estos conceptos.
Según el Código Penal, la violación es entendida como el acceso sexual
carnal, anal o bucal a cualquier persona menor de 14 años, o bien a
2
A modo de facilitar la lectura, cuando hablamos de niños, no referiremos tanto a ni-
ños como a niñas, salvo que se explicite el género masculino o femenino, o un rango
etario específico.
una persona mayor de 14 años, en que se den circunstancias de apro-

vechamiento de la privación de sentido de la persona afectada, de su
incapacidad física o algún trastorno mental o mediante uso de violencia
y amenaza; mientras que el abuso sexual –como lo vemos en la viñeta 1–
corresponde a cualquier acto de significación sexual sin consentimien-
to, mediante contacto corporal o que haya afectado los genitales, ano
o boca de la víctima aunque no haya tenido contacto corporal (Centro
Democracia y Comunidad, 2020; CAVAS, 2011).
Tanto en la violación como en el abuso sexual, a nivel penal existen
agravantes cuando la víctima corresponde a un menor de 14 años. A su
vez, también se castiga a quienes, sin acceder carnalmente, obliguen a
una persona menor de 14 años a presenciar un comportamiento sexual
de otros, ver y/o escuchar material pornográfico, producir material por-
nográfico o determinar a que realice acciones de significación sexual
delante del agresor u otros (Centro Democracia y Comunidad, 2020).
Si bien existen aspectos comunes en las agresiones sexuales a adul-
tos y población infantojuvenil, es importante considerar aquellos ele-
mentos que caracterizan una agresión en niños y adolescentes.
Tal como describimos, esta actividad sexual transgresora se puede
realizar con o sin contacto físico; no obstante, su fin es la gratificación
del agresor, por lo que niños y adolescentes quedarían en una posición
cosificada, en la medida que no se consideran sus necesidades o deseos.
Los agresores generalmente son adultos, no obstante, también pueden
ser adolescentes que se encuentren en posición de mayor fuerza, poder
o exista una importante diferencia de edad respecto al niño o adoles-
cente que es víctima. En ese sentido, es importante comprender que las
ASI son un fenómeno relacional, ya que lo abusivo se caracteriza por
una asimetría vincular dada por la diferencia de edad o poder del otro
frente al niño o adolescente, donde el agresor recurre a diferentes mé-
todos para generar la participación de la víctima, a través de estrategias
de victimización explícitas (ej. uso de la fuerza), como implícitas (ej.,
coacción, engaños, seducción) (Echeburúa y Corral, 2006; MINSAL y
UNICEF, 2011).
La naturaleza relacional en las agresiones sexuales se enmarca den-
tro de un proceso abusivo, donde la mayor parte de las veces el agresor
manipula la confianza y/o dependencia que existe hacia él (por ejemplo,
al ser un adulto o por su rol en la familia), para trasgredir. Así, es fre-
cuente que el agresor quebrante progresivamente instancias relacionales
o límites del niño y adolescente o su familia, interactuando abusivamen-

te con él (CAVAS, 2011).
Durante este proceso se observa la imposición del secreto de la
experiencia abusiva, ya sea de manera explícita o implícita, como una
de las principales estrategias empleadas por el agresor, quedando la víc-
tima confundida, aislada y silenciada para hablar del abuso y encontrar
la protección (como es el caso de la adolescente en la Viñeta 1). Es-
tas estrategias también podrían utilizarse una vez develada la agresión,
influyendo de alguna manera en la retractación eventual de la víctima
(CAVAS, 2011).
Finalmente, las agresiones sexuales pueden diferenciarse de acuer-
do a la frecuencia y duración de la experiencia (episodio único, reiterado
o crónico) y al vínculo previo que se tenía con el agresor, considerando
una agresión intrafamiliar o extrafamiliar (ya sea por conocido o des-
conocido). En el caso de niños y adolescentes agredidos, esta ocurre
mayormente en el espacio intrafamiliar o por conocidos. Esto hace más
difícil para ellos reconocer el carácter abusivo de la relación, por la pre-
dominancia del uso de estrategias implícitas o bien de revelar esta expe-
riencia dado el vínculo existente con el agresor (CAVAS, 2011).
Síntomas y detección
De acuerdo con la literatura, la mayor parte de los niños que han sido
victimizados sexualmente (aproximadamente el 80 %) muestra conse-
cuencias negativas asociadas a dicha experiencia, las que pueden pre-
sentarse a nivel físico, socioemocional, cognitivo y conductual, tanto a
corto como a largo plazo (Cantón-Cortés y Cortes, 2015; Echeburúa y
Corral, 2006; Pereda, 2009; 2010).
A corto plazo, es posible visualizar síntomas en la línea ansiosa y/o
depresiva, baja autoestima, retraimiento o aislamiento, distractibilidad o
hiperactividad, conductas sexualizadas o comportamientos erotizados,
entre otros (Pereda, 2009; 2010).
Cantón-Cortés y Cortés (2015) diferencian estos síntomas acor-
des al ciclo evolutivo de niños y adolescentes. En ese sentido, en la etapa
preescolar aparecen predominantemente problemas somáticos (enure-
sis, encopresis, etc.), retrasos en el desarrollo y conductas sexualizadas
(ej: masturbación excesiva o en contexto público), mientras que en etapa
escolar, se visualizan predominantemente síntomas somáticos (cefalea,

dolor estomacal), dificultades con pares y conductas externalizantes; en
la adolescencia, si bien existen conductas similares al grupo anterior, se
visualizan frecuentemente problemas físicos de salud o conducta ali-
mentaria, conductas de riesgo o delictivas, entre otras.
Por otro lado, se visualizan efectos a largo plazo que implican el
desarrollo de cuadros depresivos o ansiedad generalizada, trastorno de
personalidad, ideación y/o planificación suicida, abuso de sustancias,
dificultades en las relaciones de pareja y en el área sexual, entre otros
(Pereda, 2009; 2010).
Además de estas conductas, también es posible que víctimas de ASI
desarrollen síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el
que se caracteriza por la reexperimentación de la situación vivida (una
vez que se ha detenido la agresión), rechazo a la figura del agresor (o a
elementos que recuerden a él), pesadillas, pensamientos intrusivos, hipe-
rreactividad, entre otros (CAVAS, 2011).
A pesar de esto, tanto el TEPT como los síntomas descritos an-
teriormente, no constituyen un cuadro sintomático específico para las
agresiones sexuales, por lo que esto complejiza la detección y evaluación.
No obstante, los síntomas pueden ser indicios que den cuenta de males-
tar en el niño o adolescente, que nos impliquen indagar más al respecto.
Aun así, Finkelhor y Browne (1985) desarrollan un modelo com-
prensivo a través de cuatro dinámicas traumatogénicas que vinculan,
tanto la experiencia de agresión sexual como las dinámicas abusivas
subyacentes y los efectos psicológicos, entregando de esa manera una
importante guía para enfrentar y entender mejor esta problemática. Es-
tas dinámicas se conjugarían alterando la visión del niño de sí mismo, el
mundo y los otros.
La primera dinámica es la sexualización traumática, en donde a
raíz de la experiencia de vulneración sexual, la sexualidad del niño o
adolescente es configurada de forma evolutivamente inapropiada, tra-
duciéndose en conductas sexuales repetitivas, preocupación exacerbada
por contenidos sexuales o ideas erróneas de la sexualidad, entre otros.
La traición corresponde a la segunda dinámica e implica el des-
cubrimiento de la víctima de que una persona en quien confiaba le
ha hecho daño, como ocurre comúnmente en los casos de agresiones
intrafamiliares o por conocidos. Además, esta dinámica pudiera darse
también en relación al hecho de que personas en las que confiaban no
brindaron protección o credibilidad frente a la agresión. Así, los sínto-

mas pueden manifestarse en dificultades en las relaciones interpersona-
les, desde una dependencia extrema hasta desconfianza generalizada y
hostilidad hacia otros.
En tercer lugar, la dinámica de la indefensión corresponde a que
en la agresión sexual la voluntad y deseos del niño son contravenidos,
expresándose como efecto psicológico en sentimientos de ansiedad,
miedo, impotencia, disminución en su sentido de autoeficacia y control.
Finalmente, la dinámica de la estigmatización corresponde a las
connotaciones negativas vinculadas a la experiencia abusiva, tales como
culpa o vergüenza, que son trasmitidas directa o indirectamente por el
agresor, u otros del medio social cuando conocen de la agresión, las cua-
les son incorporadas a la autoimagen del niño o adolescente. De esta
manera surgen en el niño o adolescente sentimientos de culpa y ver-
güenza respecto de la agresión, aislamiento de otros y la percepción de
ser el único que ha vivido una experiencia como esta.
Ahora bien, si consideramos que muchos niños y adolescentes, tal
como en la Viñeta 2, consultan por aspectos que harían sospechar una
agresión sexual, pero sin una develación asociada a esto, es importante
considerar cuáles elementos nos podrían orientar en la evaluación de
estos casos.
Un primer elemento relevante de considerar, respecto a posibles
conductas en el ámbito sexual y la sexualidad infantil, es que los niños
tienen curiosidad e interés sexual, siendo progresivo su acercamiento.
Las conductas sexuales en los niños son normales e incluyen una serie
de comportamientos esperables, aprendiendo de sexualidad a través del
juego, la observación y las relaciones con otros, expresando sus afectos y
comportamientos sexuales de diversas formas. La actividad sexual espe-
rable en niños y adolescentes es consensuada, entre pares con relaciones
amigables y continuadas, con una afectividad positiva entre los involu-
crados. Por otra parte, las conductas sexuales no esperables dan cuenta
de actividades coercitivas que muchas veces se instalan como si fuera
un juego (por ejemplo, juegan y simulan una sexualidad adulta), pero
sin disfrute mutuo o afectos agradables. Asimismo, la masturbación es
esperable en todo el ciclo vital, pero cuando estas conductas se vuelven
compulsivas, causan daño y/o se realizan en público, se transforman en
conductas no esperables para la edad. Junto con esto, no es esperable que
los niños incluyan en sus conductas exploratorias en el ámbito sexual,
contenidos o acciones que dan cuenta del conocimiento de la sexualidad

adulta (Chaffin et al., 2008).
Aun cuando conductas fuera de lo esperado en el ámbito de la
sexualidad pueden tener diferentes orígenes, se ha visto que son más
comunes en niños que han sido víctimas de agresiones sexuales, por lo
cual es un elemento a evaluar (Chaffin et al., 2008).
Por otra parte, en la evaluación de casos de sospecha, es relevante
considerar que los niños y adolescentes tienen formas de expresar su
malestar de diferentes maneras y no solo es desde el relato verbal, sino
también a través de otros medios, como por ejemplo, a través del juego,
el dibujo o sus conductas. Así, el uso del dibujo es un medio natural de
expresión para el niño, representan sus realidades internas y conflictos,
facilitando la comprensión de los significados que atribuyen a sus expe-
riencias (Capella et al., 2015). Además, el uso de técnicas gráficas, como
el citado dibujo, permite un acercamiento poco amenazante y cercano al
modo de funcionamiento lúdico de los niños.
En este sentido, se ha estudiado que la gráfica pudiera dar cuenta
de indicadores compatibles con haber vivenciando agresiones sexuales.
No obstante, la presencia de uno solo no es concluyente, pero si es un
signo que hay que considerar. Con relación a los indicadores asocia-
dos a agresiones sexuales que pudieran llamar la atención, aparecen los
dibujos sexualmente explícitos, que tienen contenidos sexuales que el
niño por la etapa evolutiva en que se encuentra no debería ser capaz de
reproducir, ni tener el conocimiento para realizarlo (por ejemplo, pene
eyaculando) (Colombo, Beigbeder y Barifar, 2003).
Respecto de los indicadores inespecíficos de los dibujos, diversos
estudios destacan factores comunes en la gráfica de niños que han sido
sexualmente agredidos, entre lo que se revela la emergencia de conteni-
dos de desprotección e inseguridad (por ejemplo, falta de recursos para
protegerse frente a la adversidad), figuras agresivas y/o agresividad en el
contexto, figuras fálicas, cuerpos parcializados o desproporcionados que
dan cuenta de dificultades en la integración de la corporalidad, figuras
humanas con genitales expuestos o remarcación de las zonas genitales,
ambigüedad emocional (por ejemplo, expresiones faciales poco defini-
das) y anulación de figuras (borrones parciales o totales de elementos
incorporados) (Colombo, Beigbeder y Barifar, 2003).
Algunas investigaciones (Pool, 2006) anotan la presencia de más
indicadores asociados a la esfera afectivo-relacional y psicosexual en
niños que han sido víctimas de agresiones sexuales que en quienes no lo

han sido, además de perturbaciones psicológicas asociadas a dificultades
en la estructuración de la realidad. Muchas veces, en las producciones
gráficas de los niños es posible apreciar indicadores que se vinculan a
las distintas dinámicas traumatogénicas mencionadas previamente, tales
como la indefensión, donde la gráfica del niño refleja miedo y ansiedad
frente a potenciales amenazas. La estigmatización se ve representada
en una gráfica que esté cargada de sentimientos de maldad, vergüenza
y culpa; la traición se asocia con el dolor, la depresión y el desencanta-
miento del niño al darse cuenta de que la figura en quien confiaba ha
hecho daño (Pool, 2006).
Por otra parte, el juego también es una actividad intrínseca del
niño. Es muy fácil reconocer cuando alguien está jugando, por las ca-
racterísticas de goce y disfrute que implica para el o los involucrados.
El juego es una actividad entretenida e imaginativa cuyo foco es el pro-
ceso y no el producto, gran parte de las veces es simbólica, es decir,
tiene sentido, y muchas veces busca representar la realidad (Colombo y
Beigbeder, 2005; Gil, 2006; Piaget, 1962). Piaget (1962) plantea que el
juego para el niño es una forma de integrar y procesar sus experiencias,
destacando en esta elaboración dos principales funciones del juego para
los niños, la compensación y la liquidación. La primera se refiere a los
comportamientos en el juego que transforman una experiencia emocio-
nal negativa en una más placentera y los liquidadores son aquellos que
permiten la emergencia y alivio de emociones fuertes.
Se ha estudiado ampliamente el juego postraumático, ya que los
niños, tras vivenciar eventos altamente traumáticos, tienen la necesidad
de reelaborarlos activamente. Así como los adultos narran sus expe-
riencias, los niños las juegan, como una de las estrategias más efecti-
vas de resolución del conflicto (Gil, 2006). Gil (2006) describe el juego
post-traumático como uno literal, repetitivo, altamente estructurado,
auto absorbente y exento de goce. Se juega a algo que se repite compul-
sivamente, estructurándose como un ritual, en el que el niño actúa una
serie de movimientos secuenciales que concluyen siempre de la misma
manera, sin dar muestras de estar elaborando algo, mucho menos de
estar entretenido en la actividad (por ejemplo, vemos niños que juegan
a castigar a otros, a enjaular a personajes sin la connotación lúdica). Es
como un juego que el niño realiza compulsivamente y no puede detener
fácilmente. El contenido del juego puede reproducir de manera literal o

metafórica la traumatización vivida.
Muchas veces, en los juegos con contenidos traumáticos, apare-
cen niños hipervigilantes, mientras reproducen mundos cargados de
vulnerabilidad y desprotección, lo que se vincula con sentimientos de
desesperanza, rabia y culpa puestos en el juego (Colombo y Beigbeder,
2005). Colombo y Beigbeder (2005) y Gil (2006) coinciden en plantear
que, incluso en el juego post-traumático, el niño puede presentar una
reproducción de conductas sexuales, secretos y sentimientos de estig-
matización similares a los planteados en las dinámicas traumatogénicas
(por ejemplo, no dejan jugar a algunos juguetes porque son malos o han
hecho cosas que no están bien). Por otra parte, es importante señalar
que uno de los indicadores de que algo le está sucediendo al niño es la
ausencia total de juego, dando cuenta de importantes vivencias de trau-
ma. Muchas veces se ha visto que los juegos postraumáticos de niños
que han vivenciado agresiones sexuales están cargados de contenidos
violentos, donde algunas figuras agresivas o con mayor poder, agreden a
los más vulnerables en el juego.
Se aprecia que, tanto en la gráfica como en el juego, se pueden
manifestar las dinámicas relacionales abusivas en las cuales los niños
estarían insertos. También pueden apreciarse conductualmente y en las
relaciones que establecen con otros. Por ejemplo, los niños y adolescen-
tes pueden establecer relaciones de desconfianza con el mundo adulto, la
cual se manifiesta en reticencia y dificultades de contacto, no únicamen-
te reflejadas en conductas de aislamiento y retraimiento, sino también
manifestadas en conductas agresivas y hostiles, como una manera en las
que esperan defenderse de un mundo que les puede parecer amenazante
y desesperanzador. A su vez se pueden presentar otra serie de compor-
tamientos que se observan frecuentemente en niños que han sido victi-
mizados, tales como la hipervigilancia, conductas de sumisión frente a
los adultos, conductas regresivas, negativismo, fallas en la concentración,
concepto de sí mismo negativo, apatía y abatimiento, tendencias des-
tructivas y autodestructivas, rigidez corporal y pobreza gestual (Colom-
bo y Beigbeder, 2005).
Considerando todos los elementos mencionados, es importante
hacer la distinción entre los indicadores que pudieran ser de mayor pre-
ocupación en la sintomatología y los signos de alerta, a fin de poder
definir las acciones a seguir. También es importante señalar que muchos
de los niños que han sido víctimas de agresiones sexuales no presentan

ninguno de los anteriores signos y esto no implica que no hayan ocurri-
do los hechos, ya que los niños expresan de diferentes maneras su ma-
lestar y pudiera ser que algunos desplieguen importantes mecanismos
de defensa a fin de tolerar la vivencia: se han acomodado a los hechos,
no han significado aún lo ocurrido como un hecho abusivo, entre otros
factores. Por otro lado, pudiera ser que algunos niños presenten algunos
de los elementos mencionados y no haber vivido una experiencia de
agresión sexual. Es por eso que es importante una evaluación completa,
sin considerar cada elemento por separado, sino integrando los indica-
dores observados en una comprensión global del caso.
Ahora bien, además de estos elementos, también es crucial saber
qué hacer en caso de que la situación abusiva no sea solo una sospecha,
si no que exista un relato al respecto, por lo que es importante compren-
der cómo ocurre la develación y como acoger una narración de estas
características.
En ese sentido, es importante distinguir que, en muchos casos,
tendremos ya un relato de los hechos o develación –como en la Viñeta
1. Por otro lado, en algunos casos tendremos sospechas fundadas de
que el niño o adolescente ha experimentado una agresión sexual, aun
cuando no haya realizado un relato de los hechos, por ejemplo, por la
presencia de una enfermedad de trasmisión sexual. Y, en tercer lugar, en
algunos casos tendremos una sospecha debido a la presencia de algunos
síntomas —como en la Viñeta 2, indicadores en el juego y/o el dibujo,
pero sin una conclusión clara. Todas estas situaciones implican acciones
diferentes.
Develación
La develación es entendida como “el proceso por el cual el abuso sexual es

conocido por personas ajenas a la situación abusiva (personas distintas del
agresor y la víctima), siendo la primera instancia en que esta situación es
descubierta o divulgada” (Capella, 2010, p.46). En ese sentido, para la víc-
tima la develación constituye un momento crucial, y permite identificar
elementos fundamentales del diagnóstico e intervención.
Existen diferentes formas en la que un niño o adolescente puede
develar la situación abusiva, ya que esta dependerá de a quién va dirigida
(por ejemplo, hacia una figura adulta familiar, extrafamiliar o a pares); la

forma en que se inicia esta develación, ya sea premeditadamente, elici-
tada por eventos o preguntas del adulto, de forma circunstancial o acci-
dental; y también del tiempo que trascurre entre la situación abusiva y la
develación (Capella, 2010).
En todos los casos es importante destacar que es común encon-
trar retrasos en la develación, siendo frecuente que las víctimas demoren
meses y años en contar a otros lo ocurrido, debido a como se configu-
ra el proceso abusivo y las dinámicas relacionales subyacentes. Algunos
factores que dificultan la develación son la escasa consciencia de lo que
significa una agresión sexual o de los derechos que niños y adolescentes
tienen, así como la cercanía de la figura del agresor (lo que dificulta que
sea connotado como un acto negativo, o por el temor a las represalias
hacia esa figura o al quiebre familiar que implicaría develar, entre otros)
(CAVAS, 2011).
Así, la develación puede ser vista como teniendo un alto costo, ya
sea para el propio niño o adolescente como para su entorno, por lo cual
muchas veces, a fin de tranquilizar y mantener la homeostasis, luego de
haber contado lo ocurrido, a veces, los niños señalan que mintieron o se
equivocaron, lo cual no significa que sea así. Tal como expresa la guía
Clínica de Abuso Sexual (MINSAL y UNICEF, 2011), no son pocas
las ocasiones en que contar es difícil, ya que los niños y adolescentes
ven o piensan en el sufrimiento de sus figuras significativas frente a
la develación.
Otra razón por la que es muy arduo divulgar estas vivencias tiene
que ver con la dinámica del secreto en que niños y adolescentes víctimas
están inmersos, sintiéndose muchas veces partícipes y por ende culpa-
bles de la vivencia abusiva, dificultándose su propia conceptualización
como víctimas o temiendo las represalias que pueden caer sobre ellos
mismos, pensando que han hecho algo malo (CAVAS, 2011; MINSAL
y UNICEF, 2011).
Es así como la develación es vista como un proceso interactivo en
que los niños y los adolescentes deben tomar conciencia de ciertos ele-
mentos de esta dinámica abusiva, requiriendo de la ayuda de un otro que
le permita ir visualizando estos elementos (Capella, 2010).
Para los fines del presente capitulo se destacarán algunos aspec-
tos a los que se debe estar alerta y que favorecen la develación. En ese
sentido, la reacción de los adultos significativos es fundamental en la
construcción de un espacio de seguridad y de apoyo emocional, ya que

muchas veces las dificultades en este ámbito también favorecen la poste-
rior retractación en los niños. A su vez, el rol de los agentes interventores
de salud también resulta crucial, ya que este puede ser el espacio idóneo
para la develación, al configurarse como un lugar neutro y seguro, en
donde se pueda dar cuenta de un malestar que no se ha logrado signifi-
car u otorgarle palabras (CAVAS, 2011; MINSAL y UNICEF, 2011).
En consecuencia, frente a síntomas que exhibe el niño o adoles-
cente o a la sospecha de una vulneración sexual, es necesario desarrollar
sensibilidad y estrategias en torno a cómo y qué preguntar. A su vez,
potenciar este contexto contenedor y protector en el que exista posi-
bilidad de hablar en forma tranquila, sintiendo el niño o adolescente
que la persona que recibe este mensaje se encuentra en una disposición
de escucha respetuosa, credibilidad y con capacidad para brindar ayuda
(CAVAS, 2011).
Uno de los criterios más importante para dar cuenta de una situa-
ción de agresión sexual es un relato parcial o total entregado por un niño
a un tercero –como en la Viñeta 1. Frente a una develación por relato
espontáneo, se debe tener en consideración cómo es que se construye
una narrativa traumática. Cabe destacar que algunos autores (Sewell
y Williams, 2002) describen que las experiencias traumáticas son per-
judiciales para el desarrollo de narrativas personales, produciendo una
narrativa quebrada, lo cual se manifiesta en el hecho de que resulta muy
difícil contar una experiencia —que puede ser tan incoherente como la
agresión sexual— de manera coherente. Además, los eventos traumáti-
cos alteran la memoria, por lo que los relatos pueden ser fragmentados
y no integrados.
Como se ha señalado, las experiencias de agresión sexual muchas
veces desafían la comprensión; las narrativas que las refieren se carac-
terizan por lo que no existe: la coherencia, la estructura, el significado,
la comprensibilidad. Pese a lo anterior, quienes son testigos de dichas
narrativas, tienden a animar una construcción lógica, esto es, a preguntar
lo que pasó, dónde y cuándo, a quién y lo que siguió a esto, intentando
dar un orden. Entender cómo es que se construye este tipo de narrativa
permite dar credibilidad a lo dicho, sin intentar que se ajuste a patrones
donde no pueden encajar.
No obstante lo anterior, muchas veces las narrativas de niños o
adolescentes que han sido víctimas de agresión sexual incluyen detalles
específicos de la agresión vivida, pudiendo incluir incluso referencias

sensoriales al respecto.
Sumado a lo anterior, es relevante destacar como la narrativa se en-
cuentra determinada por factores evolutivos. En este sentido, se aprecia
que en la niñez temprana (dos a seis años) se va adquiriendo el lenguaje,
por lo que, si bien logran dar cuenta de sus acciones y anticiparlas, apa-
recen más ligados a sensaciones, con muy pocas descripciones y desde
una perspectiva egocéntrica. A los siete y los once años (niñez media)
los niños van integrando aspectos diversos a sus relatos de una misma
situación, comienzan a ser capaces de describir motivos y conexiones
causales. En la adolescencia (12 a 18 años) son capaces de deducir las
conclusiones y no sólo dar una observación real, sino también construir
reflexiones y teorías (Papalia, Duskin y Martorell, 2012).
Considerando que la narración que pueda entregar un niño está
determinada por sus recursos evolutivos y pudiera tener características
de un relato de experiencias traumáticas, si un niño, pese a lo difícil que
es para él, da cuenta de una agresión sexual, es importante que los profe-
sionales de atención primaria puedan favorecer la develación y respon-
der a dicha develación de la mejor forma posible. Para eso es importante
escuchar activamente y actuar de manera serena, cuidando el tono de
voz y la actitud corporal. Si bien es esperable que la develación genere
un impacto emocional en el interventor, se requiere, a fin de favorecer
el bienestar del niño, cuidarse de mostrar la perturbación y mantenerse
escuchando forma activa, dejando que el relato surja libremente. Es im-
portante no juzgar ni expresar reproche, sosteniendo una actitud recep-
tiva. Si la narración es interrumpida por el niño, ya que desea cambiar de
actividad o de tema, es importante respetar la decisión de este y brindar-
le opciones tales como juego o dibujo, para luego, si es que el niño desea,
continuar con el abordaje de la temática reportada.
En cuanto a las preguntas que se recomiendan para el abordaje de
develaciones de agresiones sexuales, destacan las preguntas abiertas, ya
que ellas animan las narrativas en los niños, promoviendo descripciones
espontáneas, otorgando la flexibilidad para relatar lo que pueda y desee.
De acuerdo con investigaciones en el área de la entrevista investigati-
va, la pregunta abierta (“cuéntame más sobre esto”) invita a formular
la respuesta en las propias palabras de la víctima, sin especificar la in-
formación exacta que se debiera revelar. De esta manera, se minimiza
la angustia del niño, se evita la confrontación y se da la oportunidad
de ampliar temas relevantes, manteniendo el control de la información

que este entregará. Dichos estudios sugieren evitar preguntas especifi-
cas (¿De qué color?, ¿Dónde estaban?) y sugestivas (¿Qué te obligo a
hacer?), ya que implican la respuesta o da por sentados los hechos o res-
puestas que se esperan, pudiendo así el niño dar un relato de los hechos
de la manera lo más libre posible (Fundación Amparo y Justicia, 2021;
Ministerio Publico de Chile, 2012).
Primera respuesta y contención inicial
Una vez que se ha recibido un relato de un niño o adolescente que ha

sido víctima de agresión sexual, es muy importante la primera respuesta
que pueda dar el profesional. Debido a la importancia de la respues-
ta frente a la develación en el consecuente ajuste posterior del niño o
adolescente (CAVAS, 2011), la primera respuesta debe ir orientada a la
contención inicial. Además, como se ha visto que —para quienes han
sido víctimas— es muy difícil contar y toman largo tiempo en develar
(Capella, 2010), es muy relevante la escucha, acogida y contención emo-
cional, valorando la importancia de haberlo podido contar. Esta escucha
implica necesariamente no dudar del relato del niño o adolescente ni
juzgarlo o culparlo, directa o indirectamente. Por ejemplo, es común,
como pregunta inicial, ¿por qué no lo contaste antes?, que de manera
indirecta puede hacer sentir culpables a las víctimas. En cambio, po-
demos preguntar el mismo contenido, pero de una forma que apoye a
la víctima, tales como: ¿qué te motivó a contar ahora? Jackson (2017)
plantea que para lograr recibir adecuadamente un relato es importante
seguir tres principios: escuchar, creer y comprometerse en la protección.
Considerar las características del niño y el contexto en que se en-
cuentra es fundamental, ya que se interviene desde ese conocimiento,
devolviendo la necesidad de pedir ayuda a otros para favorecer la pro-
tección, evitando el entrampe que implica mantener la develación, nue-
vamente, en secreto. En ese sentido, es importante mencionar al niño o
adolescente que lo que ha contado es de suma relevancia, implica ries-
gos para su protección, por lo cual los profesionales tienen el deber de
informarlo a las autoridades. Informar al niño que lo que ha contado
será informado a otras personas es fundamental para que tenga conoci-
miento de lo que ocurrirá y no sienta una pérdida de control o angustia
a propósito de su develación. Si el niño o adolescente no ha contado la

agresión vivida a sus cuidadores, como en la viñeta 1, lo primero será
informarlos a ellos.
En este sentido, es importante que, aun cuando estos casos impli-
can muchas veces actuar de manera decidida en torno a la protección del
niño y adolescente, se debe realizar siempre con una actitud de respeto e
información a la familia, realizando intervenciones claras y abiertas, así
como también considerar la participación del niño o adolescente en el
proceso, siendo sensible a sus necesidades y entregándole información
sobre los procesos e intervenciones que se están llevando a cabo.
Así, por otro lado, la primera respuesta pudiera incorporar la orien-
tación al niño o adolescente y su familia. Estas orientaciones pudieran
ir dirigidas, dependiendo de las necesidades de cada caso, a aspectos
protectores, de manejo sintomático, abordaje del tema, mitos respecto
del tema, etc. Por ejemplo, si el niño vive con quien es identificado como
agresor, es importante orientar respecto de modificar esa situación, ya
sea alojando en otro lugar, o empoderando a la figura responsable, res-
pecto de excluir al agresor del hogar; si hubiera posibilidad de contacto
del niño con el agresor, orientar a que ese contacto no se lleve a cabo (ej.
no llevarlo a la casa del abuelo que el niño indica como agresor). Este
tipo de medidas protectoras cumplen un objetivo de protección física
concreta, en el sentido de que las agresiones no vuelvan a ocurrir, pero
también de protección emocional, en la medida en que el contacto con
el agresor pudiera angustiar al niño, o este trasmitir mensajes directos o
indirectos que busquen silenciar al niño o que se retracte de lo relatado.
Pudiera ser relevante orientar a la familia con no insistir con pre-
guntas al niño (por ejemplo, que cuente más detalles de lo sucedido), ya
que pudiera generar mayor ansiedad en él en un momento ya difícil; más
bien, se debe de favorecer que los cuidadores puedan dar al niño espacio
para hablar de lo sucedido, si es que él quiere, haciendo preguntas abier-
tas y no sugestivas, o vinculadas a cómo poder dar soporte emocional.
También pudiera ser relevante orientar respecto a no exponer al niño a
situaciones familiares en las cuales se converse el tema con otros (ej. fa-
milia extensa), ya que, dependiendo de la reacción de algunos miembros,
pudiera ser negativo para la salud mental del niño. Por ejemplo, si algún
familiar significativo para el niño no le da credibilidad a lo relatado o
apoya al agresor, eso pudiera afectar al niño en su proceso. En ese sen-
tido, otra recomendación es que el niño no tenga contacto con personas
que no le dan credibilidad, ya que pudieran entregar mensajes que com-

plejicen su estado de salud mental posterior a la develación.
Es importante también considerar la contención que requieren las
familias, en tanto que conocer que su hijo/a fue agredido sexualmente,
muy frecuentemente por algún familiar o alguien conocido, suele ser
una noticia que genera fuerte desestabilización y consecuencias psicoló-
gicas también en los cuidadores u otros familiares, junto a los conflictos
que suelen desencadenarse posterior a la develación. Muchas veces, los
adultos a cargo del niño pueden presentar incredulidad inicial o deseos
de que el abuso no hubiera ocurrido, por lo cual es importante acoger
y orientar respecto de la necesidad de apoyo y contención al niño o
adolescente, y ayudarlos a visibilizar lo que está ocurriendo, con el fin
de que puedan tener un rol protector. Si luego de las intervenciones se
mantienen sin dar credibilidad hay que evaluar el riesgo y la posibilidad
de requerir medidas de protección y búsqueda de otro adulto protector
(MINSAL y UNICEF, 2011).
Denuncia
Al ser las agresiones sexuales contra niños y adolescentes consideradas

delitos, es relevante hacer la denuncia a las autoridades pertinentes. En
ese sentido, si en la atención a un niño o adolescente se recibe un relato
de agresión sexual, ya sea mencionado directamente por ellos o por sus
familiares (ej. el adulto señala lo que el niño o adolescente le contó; o
el adulto fue testigo de lo ocurrido), o de surgir una sospecha fundada
(ej. niño con una enfermedad de trasmisión sexual), hay que seguir el
protocolo señalado por el Ministerio de Salud en su guía clínica. Este
protocolo, implica informar inmediatamente al jefe de servicio o direc-
tor del centro de salud y realizar la denuncia dentro de las 24 horas de
conocido el hecho (UNICEF y MINSAL, 2011).
La denuncia debiera ser lo más completa posible, con todos los
elementos recabados durante la atención, tales como la descripción
de los elementos observados, lo relatado por los usuarios, los datos de
identificación del niño o adolescente y su familia, así como del agre-
sor identificado por el niño o adolescente. A la vez, si es el caso, es
relevante informar de posibles situaciones de riesgo (ej. la víctima vive
con el agresor) que pudieran implicar toma de acciones inminentes por
parte de las instancias pertinentes (ej., Ministerio Público, Tribunal de

Garantía). La denuncia puede realizarse en Carabineros, Policía de In-
vestigaciones, Servicio Médico Legal o Ministerio Público (Fiscalías)
(MINSAL y UNICEF, 2011). Algunas de estas instituciones también
reciben denuncias vía remota (por ejemplo, Fiscalía en la página web
www.fiscaliadechile.cl).
Es importante tener consideración en la forma en que se lleva a
cabo el proceso, para que tenga un efecto positivo en la evolución del
niño o adolescente. En ese sentido, es muy relevante saber si la familia ya
tiene antecedentes de este hecho y, de ser así, si han realizado la denuncia.
Si no la han realizado, es importante evaluar el por qué no ha sido reali-
zada y señalar la relevancia, con el fin de proteger al niño o adolescente.
También es posible que la misma familia tenga disposición a realizarla,
con lo cual se puede acompañar en el proceso y pasos para concretarla.
La realización de la denuncia tiene, como uno de sus efectos, en el
niño o adolescente y la familia, la inserción en el sistema judicial aso-
ciados a un proceso que suele ser largo y doloroso, con instancias que
implican que niño o adolescente vuelvan a relatar y recordar los hechos,
por lo cual requiere de orientación y contención. Es muy relevante tener
en cuenta que, más allá del proceso legal que se inicia, la denuncia puede
cumplir un rol en que el niño o adolescente y la familia den la relevancia
a lo sucedido, poniéndole nombre y dándole la gravedad a los hechos.
Por otro lado, también puede implicar acciones familiares o judiciales
que tiendan a proteger al niño, por ejemplo, provocando un alejamiento
del agresor. En ese sentido, junto con cumplir el protocolo indicado por
parte de los profesionales, es igualmente relevante trabajar la denuncia
que se realizará con el niño o adolescente y su familia, con el fin de que
pueda servir como un espacio para problematizar lo ocurrido.
La denuncia implica que se inicia una causa penal asociada al deli-
to denunciado, la búsqueda de responsables y una posible pena asociada
para quien sea declarado culpable. En ese sentido, es importante señalar
que el profesional de atención primaria de salud no requiere conocer
todos los detalles de lo sucedido o tener certeza al respecto, sino, de
acuerdo con lo recabado durante la atención, solo poner en antecedentes
de las instituciones que estarán a cargo del proceso legal, ya que será rol
de estas instancias investigar el delito denunciado.
Cuando quien es indicado como agresor es un menor de edad, des-
de Fiscalía probablemente se remita internamente la causa a Tribunales
de Familia. La denuncia que inicia una causa a nivel penal pudiera im-
plicar medidas legales determinadas tempranamente (ej. evitar el con-
tacto del agresor con la víctima), destinadas a proteger a la víctima. Sin
embargo, en casos en que el riesgo de contacto implica también elemen-
tos que son determinados por un Tribunal de Familia (ej. visitas al padre,
siendo el padre indicado como agresor), se recomienda paralelamente
derivar el caso a una oficina de protección de derechos (OPD) u otra
instancia que pueda iniciar un proceso legal en esos tribunales.
Cabe señalar que, en el caso que tengamos una sospecha sin sufi-
cientes elementos, aun cuando puede realizarse la denuncia, probable-
mente esto no tenga suficientes elementos que haga prosperar el caso a
nivel judicial. Por ejemplo, como en la Viñeta 2, un niño que tuvo una
conducta sexualizada y que desde ahí surge la sospecha, pero no está
claro si ha sido víctima y, si es así, por quién; probablemente implicará
que la familia se vea involucrada en el sistema penal, pero ese proceso sea
tempranamente archivado. En ese sentido, ante la sospecha sin suficien-
tes elementos, se sugiere evaluar en mayor profundidad o derivar para di-
cha evaluación, luego de lo cual podría surgir la necesidad de la denuncia.
Probablemente, la realización de la denuncia implicará que luego
llamen a los profesionales encargados de la atención del caso a declarar
o a emitir informes dentro del proceso legal. Es probable que posterior-
mente se soliciten otras diligencias especializadas en el tema (ej. examen
ginecológico, pericia psicológica, etc.), por lo cual los informes o decla-
raciones realizadas por los profesionales de APS deben remitirse a las
evaluaciones o intervenciones realizadas, sin pretender responder a otras
demandas que se realizarán a otros profesionales especializados. En este
sentido, por ejemplo, no es pertinente que el profesional de APS realice
una evaluación de la validez del relato del niño o adolescente, o indague
detalles de lo sucedido, ya que eso se realizará en otras instancias.
Derivación
Dependiendo del caso, corresponderá realizar una derivación para una

evaluación más profunda o para tratamiento. En el caso de sospechas sin
suficientes elementos, lo más pertinente es derivar a una institución que
pueda hacerse cargo de una evaluación de la sospecha, para poder de-
terminar si hay elementos para sustentarla o no. En algunas comunas el
ente de derivación para esto será la OPD (Oficina de protección de de-

rechos), un DAM (centros de diagnóstico ambulatorio dependientes de
Sename), u otro, que sea determinado de acuerdo con la red disponible.
En los casos en que haya una sospecha fundada o un relato de
agresión sexual, lo que corresponde luego de la realización de la de-
nuncia es la derivación para tratamiento. Muchas veces la derivación la
hacen directamente los tribunales de justicia, pero es relevante corro-
borar que en el caso atendido esa acción fue parte del protocolo, o rea-
lizar la derivación pertinente. La derivación a intervención psicosocial
especializada corresponderá dependiendo del territorio, principalmente
a PRM (proyectos de reparación en maltrato grave y abuso sexual), de-
pendientes de SENAME, pero también pudiera implicar derivación a
organismos dependientes del Ministerio del Interior, Ministerio de Jus-
ticia u otros. Incluso algunos COSAM tienen programas especializados
en este tema, que podrían hacerse cargo del tratamiento. En cualquier
caso, es importante, primero, conocer y tener presente los criterios de
derivación de cada uno de los organismos (por ejemplo, en general, los
PRM requieren que el caso esté judicializado, que haya una denuncia)
para que esto no implique un rechazo del caso, y mayor demora en una
nueva derivación.
Si en el caso fueron evaluados elementos de riesgo (por ejemplo,
contacto con el agresor, viven en el mismo hogar), tal como se mencionó
previamente, corresponde mencionarlo al realizar la denuncia y/o deri-
var el caso a una instancia que pueda evaluar y hacerse cargo de tomar
las acciones pertinentes frente al riesgo, como por ejemplo, pudiera ser
la OPD.
Por otro lado, de haber signos físicos de preocupación (ej. posible
enfermedad de trasmisión sexual, posible embarazo) o de haber ocurri-
do la agresión sexual en un momento cercano a la consulta, es relevan-
te derivar a la matrona para una evaluación ginecológica o al médico
cuando se trata de los varones. En algunos casos, esto podría también
implicar luego una evaluación por ginecólogo, servicio médico legal o
acciones tales como anticoncepción y prevención de enfermedades de
transmisión sexual de emergencia (MINSAL, 2016).
Es importante mencionar que, aun cuando se realicen derivaciones
para evaluación o tratamiento, en general, es frecuente que los distintos
servicios tengan una alta demanda que implique largas listas de espera y
demora en la atención, lo que en casos como los PRM, podrían demorar
hasta un año. En ese sentido, mientras se espera el ingreso del caso al

organismo al cual se derivó, se sugiere realizar seguimiento y primeras
intervenciones. Esto pudiera implicar una recarga para los profesionales
que intervienen en APS, por lo cual, tal como se mencionó previamente,
es importante el trabajo en equipo y el autocuidado de los profesionales
que intervienen.
Seguimiento y primeras intervenciones
En los casos que se derivan a otras instituciones, y hasta que se haga

efectivo el ingreso por la posible demora en las listas de espera, desde
APS es posible realizar acciones de seguimiento, así como otras acciones
que pudieran ser pertinentes. Se sugiere un seguimiento frecuente (una
vez al mes o máximo cada dos meses), para poder evaluar la situación de
protección del niño o adolescente (ej. si se mantiene el alejamiento del
agresor), así como para monitorear su estado emocional y salud mental.
Este seguimiento puede realizarse con citaciones en APS o bien con
visitas domiciliarias integrales.
Algunas de las intervenciones que se mencionan pueden realizarse
de manera cercana a la develación del niño, iniciarse después de recibir
el relato del niño, por ejemplo, el mismo día o días posteriores. En este
sentido, dependiendo de lo observado en el caso, el seguimiento puede
ser más frecuente o cercano a la primera atención.
En caso de que se identifiquen en el seguimiento situaciones de
riesgo agravadas u otras que no hayan sido identificadas inicialmente,
como, por ejemplo, contacto con el agresor, amenazas desde el agre-
sor, exclusión del contexto escolar, entre otros, será relevante derivar a
la OPD de la comuna o a otra instancia pertinente. También puede
hacerse seguimiento de la mantención de las medidas de protección
inicialmente determinadas legalmente o establecidas por la familia (ej.
niño se va a vivir con otro cuidador). Es común que un niño o adoles-
cente que ha sido victimizado sexualmente sufra revictimización, ya sea
por el mismo o por un agresor diferente, lo cual ocurre frecuentemente
dentro del primer año de realizada la denuncia (Contreras, Huepe y
Navarrete, 2019). Debido a esto, junto con otros elementos menciona-
dos, es relevante mantener el seguimiento. También pueden realizarse
algunas intervenciones psicosociales u otras acciones que vayan en pro
de disminuir el riesgo detectado, tal como se mencionó previamente,

orientaciones al adulto a cargo.
Además, en el seguimiento es relevante considerar que, muchas
veces, los niños y adolescentes que han vivido experiencias de agresión
sexual también han vivido otras experiencias de victimización (Pin-
to-Cortés y Venegas, 2015), tales como maltrato físico, negligencia, ex-
posición a violencia en la pareja, lo cual también puede detectarse en el
seguimiento y realizar las intervenciones pertinentes para la protección
respecto de dichas experiencias. Por otro lado, en el seguimiento es re-
levante evaluar el estado de salud mental del niño o adolescente y su fa-
milia, con el fin de resguardar su bienestar, pudiendo requerirse realizar
algunas intervenciones de contención, orientación o derivación.
Por ejemplo, pudiera ser que el niño esté muy ansioso, con lo cual
se puedan realizar algunas sesiones para el manejo sintomático con él
mismo y de orientación sobre cómo manejar los síntomas con la familia.
O realizar intervenciones desde el ámbito psicosocial de orientación a la
familia respecto de cómo proteger al niño, contenerlo emocionalmente o
abordar el tema de la agresión sexual, rompiendo mitos que muchas fa-
milias tienen al respecto (ej. mitos como que el niño se va a convertir en
abusador, o que es bueno no hablar del tema porque así se le olvida, etc.).
Dentro de consecuencias en salud mental es relevante evaluar la
presencia de síntomas depresivos, ansiosos, estrés postraumático, entre
otros, debido a la frecuencia de estos en estos casos (CAVAS, 2011).
También es importante tener especial consideración en evaluar el riesgo
suicida y de autoagresiones que pueden presentarse en niños y adoles-
centes que han sido víctimas de agresiones sexuales (CAVAS, 2011). Si
la sintomatología es severa, se debe considerar la posibilidad de iniciar
un tratamiento psicofarmacológico en APS o también derivar para un
tratamiento especializado dentro de la red.
Dependiendo de las consecuencias psicológicas observadas en los
cuidadores, también puede requerirse alguna intervención en APS o de
derivación a otros dispositivos para evaluar o realizar un tratamiento de
las secuelas psicológicas en éstos, posteriores a la develación del niño, ya
que muy frecuentemente pueden presentar impacto en su salud mental
(Dussert et al., 2017), pero también en sus capacidades de dar conten-
ción y apoyar al niño o adolescente. En ese sentido, es importante que
mientras el caso no es ingresado efectivamente a otra instancia, el caso
debe seguirse considerando responsabilidad de APS, pues no basta con
la denuncia y/o derivación, sino que es necesario procurar la salud, el

bienestar y la protección del niño o adolescente.
En el caso que se realice seguimiento, mientras se espera el ingreso
del niño o adolescente a una institución que realizará la evaluación de-
bido a una sospecha de ASI, es importante que la realización del segui-
miento también pueda servir como instancia para observar elementos
que confirmen o no las sospechas. Si se confirma la sospecha, hay que
realizar las acciones pertinentes que ya han sido mencionadas.
Reflexiones finales
Es relevante remarcar la importancia de la primera evaluación y res-

puesta por parte de los profesionales de APS, en el sentido de que una
buena intervención inicial puede favorecer que las experiencias de ASI
se detengan, y apoyar el camino de la superación. En investigaciones
realizadas en Chile con niños, adolescentes y sus familias que asisten a
intervención psicosocial y psicoterapia por ASI se destaca la importan-
cia de todos los profesionales que intervienen con el caso en diferentes
instancias (Capella y Rodríguez, 2018). En esa línea, es muy importante
mencionar que, a pesar de lo difícil de estas experiencias, en las inves-
tigaciones también se ha podido rescatar desde las voces de los niños,
adolescentes y sus familias, que aunque es un proceso largo y difícil, con
apoyo de psicoterapia, es posible superar estas experiencias, integrarlas
en la vida, y que no interfieran el desarrollo futuro (Capella et al., 2016;
Capella y Rodríguez, 2018; Dussert et al., 2017). Así, desde los diversos
lugares de desempeño profesional, se puede apoyar a los niños, adoles-
centes y sus familias en ese camino de superación.
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Violencia intrafamiliar: abordaje integral 701
24
Violencia intrafamiliar: abordaje
integral
Karla Álvarez 1
Lorena Valdebenito 2
Carla Crempien 1
1
2
Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de
Chile
Introducción
La violencia intrafamiliar (VIF) es un concepto amplio referido a la vio-

lencia que se ejerce en el ámbito de las relaciones familiares, conyugales
o de convivencia, incluyendo a grupos vulnerables como mujeres, niños,
niñas y adolescentes (NNA), adultos mayores y personas con discapaci-
dad. Ha sido definida como toda acción u omisión cometida por algún
miembro de la familia en relación de poder, sin importar el espacio físico
donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicoló-
gica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la
familia (OPS, 2001). Constituye una grave vulneración de los derechos
humanos y un problema de salud pública, dada su alta prevalencia y los
efectos que genera en la salud mental y física, en el ajuste interpersonal
y para una vida productiva y con sentido.
El abordaje de la VIF requiere de una aproximación ecosistémica
con múltiples actores y sectores estratégicos (los medios de comunica-
ción, salud, educación, justicia, sociedad civil, etc.) quienes asumen un
rol activo en la prevención, pesquisa, interrupción, protección y acciones
orientadas a la superación (reparación) de la VIF y fortalecimiento de
relaciones saludables y libres de violencia (MINSAL, 2013).
El sector salud es uno de los sectores estratégicos para brindar ser-
vicios de salud integrales y sensibles a la problemática de VIF (OPS,
2021). Específicamente, la Atención Primaria de Salud (APS), a través
de todos sus programas, está convocada a cumplir la tarea de promoción
universal de una vida libre de violencia y de prevención en el contexto
intrafamiliar. Además, constituye un espacio privilegiado para la detec-
ción de VIF gracias a la asistencia de las personas a las atenciones habi-
tuales en los consultorios.
Raramente las personas que sufren de la VIF piden ayuda directa

sobre esta, siendo necesaria una detección activa de los operadores de
salud, dentro de una estrategia institucional, respecto de la problemática.
Los operadores de salud requieren estar sensibilizados con la temática y
conocer los factores de riesgo, las dinámicas abusivas y de silenciamiento
y/o normalización, las características de quienes ejercen violencia y de
quienes la reciben, los efectos en la salud y los mecanismos de adapta-
ción al trauma.
Comúnmente el motivo de consulta de quienes viven VIF aparece
como una consulta indirecta por quejas o síntomas diversos, cuyo telón
de fondo es la dinámica de abuso de poder que las personas sufren. Por
ejemplo, una mujer puede asistir al consultorio en reiteradas oportuni-
dades presentando polisintomatología, recibir el tratamiento específico
y volver a su casa donde sufre violencia de pareja, sin nunca referir-
se a esta si no se indaga activamente sobre ello, con la orientación del
cuidado y las nociones de lo traumático. Esto es aún más evidente en
la violencia dirigida a niños/as y adolescentes (NNA), quienes, en una
relación de dependencia emocional y material mayor, difícilmente refe-
rirán a un tercero lo vivido con sus cuidadores. También es el caso de
los padres o cuidadores que, por temor a medidas judiciales (perder el
cuidado personal de sus hijos) o de sanción social, no piden ayuda ante
situaciones de descontrol violento en la crianza.
Este capítulo tiene por objetivo entregar herramientas para un
abordaje sensible e informado en VIF por parte de los operadores de
APS y complementar las orientaciones del Ministerio de Salud de Chi-
le. Aborda el marco comprensivo y legal de la VIF, se circunscribe a la
violencia de género contra la mujer en contexto de pareja y al maltrato
infantil y adolescente1 y entrega herramientas para la intervención des-
de APS.
1
La violencia dirigida al adulto mayor, a las personas con alguna discapacidad, a las di-
versidades de género y las agresiones sexuales en contexto familiar no serán tratadas
en este capítulo.
Consideraciones generales sobre la VIF
X Constituye una grave vulneración de los derechos humanos y un

problema de salud pública. No es un problema privado que sufren
las familias, sino que requiere de los distintos órganos del Estado
y de la sociedad para la prevención, protección de sus víctimas y
reparación.
X Es un patrón sistemático de abuso de poder que no necesariamente
busca dañar a un miembro de la familia, sino controlar su compor-
tamiento, ideas y libertad definiendo rígidamente la relación con
una dinámica de dominio/sumisión.
X Constituye un modo de vinculación, muchas veces de tipo transge-
neracional, que se normaliza y conlleva mecanismos de adaptación
por parte de las víctimas; lo que complejiza la intervención, dado
que trasciende el manejo sintomático y/o conductual.
X Se diferencia de conflicto en la familia porque en la VIF prevalece
la asimetría y el abuso de poder entre quien la ejerce y quien la
recibe.
X Afecta principalmente a los miembros más vulnerables y/o con
menos poder.
X Gran parte de la VIF se relaciona con la violencia de género contra
la mujer, en el contexto de la pareja afectiva (violencia de pareja
[VP]) y con maltrato (maltrato infantil [MI]) hacia NNA.
X Puede circular entre los distintos subsistemas familiares (ser VP y
luego MI o ambas), cambiando la persona que abusa (por ej., de la
del hombre en contra de la mujer en la VP a violencia de la madre
hacia los NNA en el MI). La violencia hacia los NNA aumenta o
es más severa cuando existe VP y todo NNA testigo de la violencia
de género en contra de su madre es víctima también de MI y de
violencia de género contra la mujer.
X Implica sufrimiento para todos los miembros del sistema familiar,
lo que no significa eximir de responsabilidad a quienes abusan del
poder.
X Las expresiones de VIF pueden ser físicas, psicológicas, sexuales,
económicas y de negligencia entre otras. El abordaje psicosocial y
legal dependerá de su carácter de delito o no.
X Las expresiones de la VIF no son estáticas, pueden mutar de una a

otra (por ej. desde violencia física a psicológica) y coexistir en sus
distintas formas.
X Produce múltiples y severas consecuencias a nivel neurobiológico,
psicológico, cognitivo, físico, relacional y moral.
X Tiene carácter multicausal y no distingue nivel socioeconómico,
raza, cultura ni religión.
X Existen factores mantenedores asentados en creencias, ideas y
acciones que justifican y/o minimizan la VIF, tanto por parte de
los propios involucrados, como por el entorno comunitario e in-
tersectorial (negación, minimización, desconexión, desesperanza,
impotencia y, muchas veces, síndrome de desgaste profesional o
burnout).
X Requiere de una aproximación ecosistémica, transdisciplinaria
e intersectorial orientada por tres objetivos: la interrupción de la
VIF, la protección de las víctimas, el restablecimiento de su segu-
ridad emocional y física, y el tratamiento de los efectos negativos
para establecer relaciones sin violencia.
Consideraciones jurídicas sobre VIF en Chile
Chile ha suscrito y ratificado tratados, convenciones y compromisos

internacionales relativos a respetar, proteger, garantizar y promover los
derechos humanos, donde algunos de ellos hacen una referencia especí-
fica al derecho a una vida libre de violencia2. A partir de esto, Chile está
obligado a tomar acciones a nivel ejecutivo, legislativo y judicial para
garantizar su implementación y cumplimiento.
La garantía de una vida libre de VIF se fundamenta en el Artículo
19 Nº1 de la Constitución: “El derecho a la vida y a la integridad física
y psíquica de la persona”. Por su parte, la Ley 20.066 de Violencia Intra-
familiar define que: “Será constitutivo de violencia intrafamiliar todo
maltrato que afecte la vida o la integridad física o psíquica de quien
2
Las convenciones ratificadas por Chile son: Convención Internacional sobre la Eli-
minación de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (1979) ratificada
en 1989; Convención sobre los Derechos del Niño (1989) ratificada en 1990; Con-
vención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la
Mujer “Convención de Belem do Para” (1994) ratificada en 1996.
tenga o haya tenido la calidad de cónyuge del ofensor o una relación

de convivencia con él; o sea pariente por consanguinidad o por afinidad
en toda la línea recta o en la colateral hasta el tercer grado inclusive, del
ofensor o de su cónyuge o de su actual conviviente. También habrá vio-
lencia intrafamiliar cuando la conducta referida en el inciso precedente
ocurra entre los padres de un hijo común, o recaiga sobre persona menor
de edad o discapacitada que se encuentre bajo el cuidado o dependencia
de cualquiera de los integrantes del grupo familiar”. (Art. 5º, 2005). Esta
ley establece un sistema mixto, es decir, los Tribunales de Familia tienen
competencia sobre VIF no constitutiva de delito y el Ministerio Público
en la VIF constitutiva de delito.
La Ley 21.013 tipifica como delito el “maltrato corporal relevan-
te”, aunque no genere lesión y sea de evento único, y el delito de “trato
degradante”, referente al menoscabo severo de la dignidad de NNA me-
nores de 18 años, adultos mayores o personas con discapacidad. Además,
permite denunciar el maltrato habitual de la Ley de VIF 20.066 direc-
tamente en el sistema penal.
En síntesis, y dada la complejidad de la violencia en contexto fami-
liar, se consideran delitos las lesiones leves, menos graves, graves y gra-
vísimas, el maltrato corporal relevante (aunque sea único y sin lesiones),
el trato degradante y el maltrato psicológico habitual. Los siguientes
delitos, tipificados en el Código Penal, pueden ocurrir también en el
contexto familiar: delitos sexuales, contra la vida (femicidio, homici-
dio, parricidio, aborto, infanticidio), contra la integridad corporal (mu-
tilaciones, lesiones), contra la libertad individual (secuestro, sustracción
de menores), contra la esfera de la intimidad (violación de morada) y
contra la seguridad individual (abandono de niños y personas desvali-
das, amenazas).
Por su parte, no constituyen delito (pero sí son materia de Tribu-
nales de Familia) el maltrato psicológico de evento único sin carácter
degradante y la violencia física sin lesiones ni calificada como maltra-
to corporal relevante. Tanto la justicia de familia (Ley 19.968 y Ley
16.618) como la justicia penal tiene competencia en el establecimiento
de medidas de protección. La revisión tras 18 años de vigencia de esta
ley reporta principalmente problemas en cuanto al seguimiento de las
medidas cautelares o accesorias (protección víctimas) por parte de los
organismos responsables (Dirección de Estudios de la Corte Supre-
ma, 2018).
Violencia de género contra la mujer en el contexto de pareja
La violencia de género3 contra las mujeres no es sinónimo de violencia

de pareja ni de VIF, ya que puede ocurrir en otros ámbitos de la vida,
públicos o privados, siendo el factor de riesgo el ser mujer (Organiza-
ción de las Naciones Unidas, 1993) y ser expresión de las relaciones de
poder históricamente desiguales entre los hombres y las mujeres (Belem
do Pará, 1994).
Una de las manifestaciones más prevalentes de la violencia de
género contra la mujer es la violencia de pareja (VP). Esta forma de
violencia incluye las relaciones de pareja sin importar la legalidad del
vínculo y pudiendo ser pareja o ex-pareja, en relación de pololeo, noviaz-
go, matrimonio, convivencia o convivencia civil4.
La VP ha sido caracterizada con distintos modelos. El más conoci-
do es el de Ciclo de Abuso o Violencia, que entiende que la violencia ocurre
en determinados momentos de un ciclo que consiste en: etapa de calma,
acumulación de tensión, explosión o crisis y arrepentimiento o luna de
miel (Walker, 1979). Sin embargo, este modelo minimiza la presencia
constante de la violencia y, por ende, no representa la real dinámica de
las relaciones abusivas que no responde a una fase específica del ciclo.
En cambio, el Modelo Duluth (1983), graficado en la Rueda de Poder
y Control, releva el carácter sostenido de la violencia (a través de las
tácticas de poder, control, imposición y restricción de la libre voluntad
de la mujer), más allá de una fase específica de la relación. La figura 1
ilustra el modelo, que ha sido producto de los testimonios de mujeres
sobrevivientes de VP y de los reportes de hombres sobre las tácticas
empleadas para violentar a sus parejas. Las manifestaciones más graves
y visibles son las del círculo externo (la violencia de expresión física y/o
sexual), que no ocurren en todas las VP, en tanto lo común y nuclear de
toda violencia de género contra la mujer en la pareja es el uso del poder
y control. Se ha planteado que el modelo de Ciclo de Abuso representa
más bien la experiencia de quien ejerce la violencia (acumula tensión,
3
Con el objetivo de circunscribir los objetivos del capítulo, la perspectiva de género
será circunscrita a violencia contra las mujeres y no en el sentido amplio de la diver-
sidad de género.
4
La ley 20.066 señala como condición para configurar VIF (VP) estar o haber convi-
vido, estar o haber estado casada o tener un hijo/a en común con la persona que ejerce
violencia.
explota, se arrepiente), en tanto el de la Rueda de Poder y Control visibi-

liza la experiencia de ambos miembros de la pareja. Parece importante
la propuesta de una rueda alternativa, sin violencia y cuyo núcleo es la
igualdad de género.
Figura 1 RUEDA DE PODER Y CONTROL EN VIOLENCIA DE PAREJA

(DULUTH, 1983)
Prevalencia
Los estudios internacionales reportan una alta prevalencia de VP, con ci-
fras de un 16 % (Europa), 51 % (Asia meridional) hasta un 70 % (OMS,
2021). En Chile, los estudios realizados desde el año 1992, señalan una
prevalencia entre un 35 % y 50 % de mujeres como víctimas de VP. Un
41,4 % de las mujeres habían sido violentadas en contexto de la pareja
alguna vez en su vida y un 21,7 % en el último año. Un 38,3 % de las
mujeres reportó haber sido víctima de violencia psicológica, un 15,5 %
física, un 9,5 % económica y un 6,9 % de violencia sexual (Ministerio del
Interior y Seguridad Pública. Subsecretaría de Prevención del Delito,
2020). En relación a los femicidios a nivel mundial, un 30 % han sido
cometidos por la pareja o ex-pareja afectiva (OMS, 2021).
Impacto y consecuencias de la violencia de género en la pareja
La VP impacta en la salud mental, física y sexual de las mujeres, en su

identidad y autoestima, en la vida socio-laboral e interpersonal, llegando
hasta la muerte, ya sea por suicidio o femicidio.
La Tabla 1 resume las consecuencias de la VP en las mujeres. Existe
una vasta evidencia sobre la asociación entre VP y síntomas y/o trastor-
nos de salud mental, siendo menor el estudio entre VP y el funciona-
miento de la personalidad de las mujeres. Casi el 50 % de las mujeres,
especialmente víctimas de violencia física, presentan sentimientos de
miedo y otros síntomas internalizantes (ansiedad y depresión) (Subse-
cretaría de Prevención del Delito, 2020). Específicamente respecto de la
depresión, el Estudio de Seguimiento y Evaluación del Programa Nacional
de Atención de la Depresión reportó que un 51,4 % de las mujeres con de-
presión había presentado algún episodio de VP en el último mes y que
la VP se asociaba tanto con una mayor severidad del cuadro depresivo
como, también, con una deserción cinco veces mayor del tratamiento
(Universidad de Chile, 2001).5
5
Estos resultados fueron considerados para explicar el bajo impacto del programa de
depresión en las mujeres y para promover el desarrollo de un Programa Nacional para
la Atención de Violencia Intrafamiliar en APS, que no ha logrado ser implementado
como programa permanente ni menos a nivel nacional en APS.
Si bien el estudio del funcionamiento de personalidad de las mujeres

víctimas de VP ha sido menor (Pico-Alfonso, Echeburúa & Martínez,
2008), cobra relevancia ya que permite entender cómo la traumatización
sistemática y prolongada, desarrollada en contexto interpersonal de do-
minio y sumisión (muchas veces de inicio en la infancia), predispone al
riesgo de re-victimización futura, dependencia con quien agrede, adap-
tación a la violencia y un conjunto sintomático organizado en torno a lo
que se denomina trauma complejo (Crempien, 2012).
Tabla 1 CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO CONTRA LA

MUJER EN LA PAREJA
Salud física Muerte (femicidio).

Lesiones (traumatismo, quemaduras, contusiones, etc.).
Deterioro funcional.
Síntomas inespecíficos (cefalea).
Dolor crónico.
Trastornos gastrointestinales.
Salud mental Depresión.
Ansiedad.
Síntomas de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT):
re-experimentación, evitación, hipervigilancia, irritabilidad,
problemas de atención, memoria y sueño.
Espectro de respuestas asociadas a TEPT complejo y trauma
relacional: alteración en la capacidad del self, fallas iden-
tidad y desregulación afectiva, disociación, somatización,
auto y heteroagresión, vínculos de sumisión y tendencia a la
re-victimización.
Trastorno de la conducta alimentaria.
Ideación suicida, intento o autolesiones.
Uso de sustancias.
Laborales Aislamiento social/migración forzada.
Ausentismo laboral/pérdida de empleo.
Disminución de días de vida saludable.
Ellsberg, Jansen, Heise, Watts & García Moreno, 2008; Florenzano, Weil, Cruz, Acuña, Ful-
lerton, Muñiz, Leighton, & Marambio, 2002; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005; World
Health Organization, 2000.
Violencia contra Niños, Niñas y Adolescentes (NNA)
La violencia contra los NNA, también conocida como maltrato infantil

(MI), es cualquier acción u omisión, no accidental, que tenga un alto
potencial de causar daño al NNA, sea en su integridad corporal, su de-
sarrollo físico, afectivo, psicológico, intelectual y/o moral, por parte de
los padres o cuidadores, no respetándose los derechos del NNA ni el

bienestar del sistema familiar.
Tal como se planteó respecto de la violencia de género, el MI no
es sinónimo de VIF, ya que puede ocurrir en distintos contextos (insti-
tucional, escolar, extrafamiliar, social). Sin embargo, en el contexto in-
trafamiliar sigue demandando al sector salud los mayores esfuerzos para
su abordaje. Ello se relaciona con su magnitud y la complejidad que
conlleva intervenir en dinámicas de maltrato en relaciones de depen-
dencia afectiva y material, y de paradoja, esto último referido al “quien
me quiere me agrede”, que rigen bajo la ley del secreto, con lealtad de
parte de las víctimas, ambivalencia para develar e importantes meca-
nismos de adaptación al trauma (sumisión, internalización de la culpa,
identificación con quien agrede, etc.).
Las expresiones de MI (tabla 2) no son excluyentes entre sí y pue-
den coexistir. Por ej. si un niño de pocos años rompe una herramienta
eléctrica del padre, mientras permanece solo en el hogar, y el padre lo
castiga físicamente al descubrir lo sucedido, el niño recibe al menos dos
expresiones de MI: negligencia y maltrato físico. Además, hay múltiples
experiencias de adversidad y vulneración que viven los NNA, que no
responden a VIF, pero que también son necesarias de prevenir, pesqui-
sar e intervenir y se enmarcan bajo el concepto de poli- victimización
(desarrollado más adelante).
Tabla 2 EXPRESIONES DE MALTRATO DE NNA
Maltrato físico Toda agresión, no accidental, que puede o no resul-

tar en lesión física y ocasione o tenga el potencial
de generar perjuicios para la salud, supervivencia y
desarrollo integral del NNA, a partir de castigo único o
repetido, con magnitudes y características variables.
Maltrato emocional Modo de vinculación y comunicación del adulto con
psicológico el NNA, caracterizado por el hostigamiento verbal
habitual (insultos, críticas, descréditos, ridiculizacio-
nes), la indiferencia, el rechazo (explícito o implícito), el
aterrorizar, corromper y/o aislar al NNA.
Abandono y Desatención a las necesidades del NNA en cuanto
negligencia a salud, educación, desarrollo emocional, nutrición,
vivienda y condiciones de vida seguras por parte del
adulto responsable que se encuentra en condiciones
de cubrir estas necesidades.
Víctimas testigo Exposición del NNA a la violencia de los adultos cuida-

de VP dores, resultando invisibilizado, maltratado, huérfano y
hasta asesinado.
Agresión sexual Acto o proceso de transgresión sexual que atenta con-
infantil tra la indemnidad sexual del niño/a (menor de 14) o de
la libertad del adolescente (mayor de 14). Puede ocurrir
con o sin contacto físico, mediante conductas que
van desde la seducción a la interacción de contenido
sexual y la instalación del secreto, motivada consciente
o inconscientemente por el adulto o adolescente, que
usa su poder y/o autoridad, y/o abusa de su confianza
para involucrar al NNA en actividades sexuales. Para
lograr este objetivo quien abusa puede utilizar diver-
sos trucos y manipulaciones, como regalos, amenazas,
engaños o directamente usar la fuerza física para
conseguir la participación sexual del NNA.
Prevalencia del MI
Si bien los estudios epidemiológicos en MI muestran cifras dispares, no

cabe duda sobre la magnitud del problema a nivel mundial. La OMS se-
ñala que cada año, uno de cada dos NNA sufre de MI (OMS, 2020), en
tanto el cuarto estudio de UNICEF en Chile concluye que un 71 % de
estudiantes de 8º básico (n=1.555, seis regiones del país) reportó alguna
forma de maltrato por parte de sus cuidadores principales. En relación
al tipo de MI, un 19,5 % de los estudiantes refirió algún tipo de maltrato
psicológico, el 25,6 % violencia física leve, el 25,9 % violencia física grave
y el porcentaje de violencia física fue mayor cuando existía violencia de
pareja (UNICEF, 2015).
En cuanto a las agresiones sexuales, un 8,7 % de los encuestados
contestó afirmativamente a las preguntas específicas sobre haber reci-
bido tocaciones o caricias sexuales u obligado a tocar sexualmente a
alguien cinco años mayor y con 12 años o más (UNICEF, 2015). Cabe
señalar que los contextos especiales como ha sido el confinamiento
prolongado como medida sanitaria por la pandemia SARS-CoV-2
constituyen un factor de riesgo para el aumento de MI intrafamiliar.
Por otra parte, en el estudio sobre estilos disciplinarios autorepor-
tados por los cuidadores principales, un 62,5 % reconoció usar mé-
todos violentos (32,5 % con agresión física y un 56,9 % psicológica)
(UNICEF, 2021).
Respecto de experiencias de adversidad padecidas por NNA (no

sólo el MI antes descrito) el estudio ACE6 reportó en un 40 % de los
encuestados dos o más experiencias adversas y en un 12,5 % cuatro o
más. En Chile, la Encuesta Nacional de Polivictimización (2017) con-
cluyó que un estudiante considerado como polivictimizado ha sufrido
en su vida 14 victimizaciones o más y nueve durante el último año, con
un 46 % de encuestados con al menos un acto de violencia constitutivo
de delito. Todo lo anterior, confirma que la victimización en NNA es
común y suele darse de manera conjunta y no aislada, en todos los con-
textos de vida de los NNA.
Impacto y consecuencias de la violencia contra NNA
Las consecuencias dependerán de las características del MI (cronicidad,

frecuencia, severidad, tipo), del NNA (etapa evolutiva, temperamento,
personalidad, desarrollo cognitivo, factores resilientes), de quien ejerce
la violencia, de la reacción de la figura cercana no violenta y del entorno.
Ciertos factores predisponentes, politraumatización, cronicidad y tran-
sacciones negativas entre el NNA y el medio ambiente aumentan la
probabilidad de psicopatología post trauma, que afecta distintas dimen-
siones de las víctimas (neurobiológicas, salud física y mental, subjetivas,
relacionales y sociales). Las experiencias de MI crónico, de inicio precoz,
en relaciones donde las figuras de cuidado fallan sistemáticamente (Van
der Kolk, Ford & Spinazzola, 2019), adquieren características de trau-
matización o trauma relacional que pueden devenir en un Trastorno por
Estrés Postraumático complejo (TEPTc) (CIE 11, 2019). El TEPTc
considera los síntomas centrales descritos en el tradicional TEPT (sín-
tomas intrusivos, conductas de evitación, compromiso afectivo y cog-
nitivo, alteraciones de la alerta y reactividad), además de las siguientes
características: dificultades en la regulación de los afectos (fácilmente
irascible en situaciones interpersonales, con autolesiones), cambios en
6
Experiencias adversas en la infancia: eventos estresantes o traumáticos (maltrato fí-
sico, emocional, negligencia emocional y física, abuso sexual, ser testigo de violencia
de pareja contra la madre, pérdida de un progenitor por muerte o abandono tras
divorcio, trastorno mental, depresión o suicidio, adicción a droga o alcohol o encar-
celamiento por crimen de un miembro de la familia).
el autoconcepto (sintiendo su vida dañada, irreparable, con vergüenza

y culpa) y problemas para establecer relaciones interpersonales de con-
fianza e igualdad.
Las experiencias de trauma relacional complejo cambian la fisiolo-
gía del cerebro, intensifican la reactividad de la amígdala ante el estrés,
con altos niveles de cortisol basal e inflamación y una inmunidad dis-
minuida. Repercuten en la salud física (obesidad, molestias gastrointes-
tinales, respiratorias, etc.) y en la salud mental, en cuanto a: una pobre
regulación emocional, trastornos depresivos, ansiosos, de la conducta,
uso de sustancias, autoagresiones y dificultades para integrar la perso-
nalidad con ajuste social (Thapar, 2017). Todo lo anterior se despliega
en la entrevista y en el modo de vinculación con un operador de salud,
complejizando el vínculo, el que es puesto a prueba (por la hiperalerta y
desconfianza) y las alteraciones de apego que implican sentirse indigno
para recibir cuidado.
La atención de VIF en APS
Las acciones de salud en VIF deben armonizar dos lógicas antiguamen-

te separadas, la de la justicia y la de salud (Furniss, 1991). Ni la hiperfo-
calización en la denuncia o en la sanción (como si fuese la única medida
para interrumpir el MI o VP) ni la mirada comprensiva (dinámicas,
factores psicosociales y respuesta de las víctimas que tiene el riesgo de
subestimar la violencia y desproteger a las víctimas) sirven para el abor-
daje en VIF. La intervención en VIF requiere del sistema de justicia
para asegurar su interrupción y control (en sistemas familiares que viven
en descontrol) y la protección de las víctimas y del sistema de salud para
la detección y reparación en pro de una vida sin violencia.
Violencia de género contra la mujer en el contexto de la pareja (VP)
El flujograma 1 propone las intervenciones en APS asociadas a la VP y

permite ver las entradas y salidas, las preguntas que orientan la interven-
ción, las acciones y los responsables de éstas.
Flujograma 1
Adaptación documento del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Gobier-

no de España, 2012.
Detección activa
La mujer que consulta en APS puede traer como motivo de consulta la

violencia que vive. Esta consulta será considerada como directa y con-
lleva acciones dirigidas al primer apoyo y las subsecuentes. Sin embargo,
cuando la mujer consulta sin referir espontáneamente el contexto de
VP (ya sea porque no lo ha problematizado y/o tiene miedo), la inter-
vención se inicia con la detección activa. Esta consiste en considerar en
la mujer los antecedentes de salud e historia, la observación de signos,
síntomas y/o modos de relacionarse en la entrevista (tabla 3 y 4), de
modo que un operador de salud pueda responder la pregunta de si esas
manifestaciones son compatibles con vivir o haber vivido relación de
violencia. La detección activa de VP debe realizarse también en el con-
texto de hijos/as que muestren signos/síntomas de alerta o de hombres
en tratamiento de patología constitutiva de riesgo para la violencia (uso
de alcohol y drogas, por ej.).
Tabla 3 INDICADORES DE SOSPECHA DE VP A PARTIR DE LOS

ANTECEDENTES
Antecedentes de violencia Haber vivido relaciones anteriores de violen-

cia en la pareja.
Haber sufrido maltrato y/o agresiones sexua-
les en la niñez y/o adolescencia.
Haber sido testigo de violencia de género
hacia su madre.
Antecedentes personales y de Lesiones frecuentes.
hábitos de vida Otros problemas de salud frecuentes: dolo-
res, trastornos del sueño y la alimentación.
Abuso de alcohol, psicofármacos u otras
drogas.
Problemas gineco-obstétricos Ausencia de control de la fecundidad (múl-
tiples embarazos o no planificados o no
deseados ni aceptados).
Presencia de lesiones en genitales, abdo-
men o mamas durante los embarazos.
Dispareunia, dolor pélvico, infecciones
ginecológicas de repetición, anorgasmia,
dismenorrea. Historia de abortos repetidos.
Hijos/as con bajo peso al nacer.
Retraso en la solicitud de atención prenatal.
Síntomas/trastornos Insomnio, depresión, ansiedad
psicológicos TEPT y TEPT complejo, intentos de suicidio,
baja autoestima
Agotamiento psíquico, irritabilidad.
Trastornos de la conducta alimentaria, labili-
dad emocional.
Aspectos sociales Aislamiento y escasas relaciones sociales

fuera del hogar.
Síntomas físicos frecuentes Cefalea, cervicalgia, dolor crónico, ma-
reos, molestias gastrointestinales. Moles-
tias pélvicas, dificultades respiratorias.
Policonsultantes.
Otros informantes dan cuenta Familiares, amistades, otros cercanos, profe-
de la VIF de la mujer sionales de la salud y otras instituciones.
Tabla 4 INDICADORES DE SOSPECHA DE VP DURANTE LA ATENCIÓN

EN APS
Características del daño/ Retraso búsqueda de asistencia médica. Relato

lesión impreciso o incongruente sobre la causa/cir-
cunstancias de la lesión.
Hematomas o contusiones en zonas de la cara/
cabeza, brazos o muslos.
Lesiones por defensa (antebrazos y región
dorsal).
Lesiones en diferentes fases de cicatrización/
curación.
Lesiones en genitales
Lesiones durante el embarazo en genitales,
abdomen y
mamas.
Lesión típica: rotura de tímpano.
Actitud de la mujer Temerosa, hiperalerta, evasiva, incómoda,
nerviosa.
Triste, con desesperanza, desmotivada, des-
ilusionada, con escasa preocupación por su
aspecto personal.
Autoestima baja.
Sentimientos de culpa.
Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad.
Sentimientos de vergüenza: retraimiento, co-
municación difícil, esquiva la mirada.
Vestimenta poco acorde a la temporada (inten-
ción de ocultar lesiones).
Justifica sus lesiones o quita importancia a las
mismas.
En su discurso y su actuar se evidencia la ads-
cripción a estereotipos tradicionales de género.
Si está presente su pareja:
temerosa en las respuestas,
lo mira antes de responder,
busca constantemente su aprobación.
Actitud de la pareja Solicita ingresar con la mujer a las atenciones

de salud.
Ante la entrevista responde antes que la mujer
o, por el contrario, se observa despectivo, des-
preocupado, minimizador.
Puede aparecer hiperpreocupado por la mujer
u hostil con ella y/o con el profesional de salud.
Controlador de las actividades cotidianas de la
mujer, al punto de arriesgar su propia estabili-
dad laboral.
En su discurso y su actuar se evidencia la ads-
cripción a estereotipos tradicionales de género:
por ejemplo, “prohíbe” o restringe los encuen-
tros sociales y laborales de la mujer y/o “da
permiso” para éstos.
Estilo relacional de la mu- Actitud de sumisión de la mujer en la dinámica
jer con su pareja de poder y control de la pareja.
Dependencia emocional de la mujer hacia su
pareja.
Ausencia de autonomía económica de la mujer.
Familia/pareja de estructura patriarcal.
Roles y estereotipos tradicionales y rígidos.
Salud sexual y Durante el embarazo:
reproductiva Demora en inicio de control del embarazo.
Consulta frecuente por disminución de la per-
cepción del movimiento del bebé.
Lesiones en zona abdominal y otras partes sin
justificación adecuada o minimización de su
importancia.
Accidentes o lesiones físicas durante el
embarazo.
Embarazo en la adolescencia.
Escaso o nulo interés en talleres de preparación
de parto y la parentalidad.
Antecedentes de múltiples abortos o hijos con
bajo peso al nacer o con sufrimiento fetal.
Durante el puerperio:
Desgarros y dehiscencia de la episiotomía.
Mala o lenta recuperación post parto.
Pronta solicitud de anticoncepción ante presión
de la pareja para reiniciar relaciones sexuales.
Mayor incidencia de hipogalactia y fracaso de la
lactancia natural.
Depresión postparto que no remite, con ansie-
dad en la relación madre – hijo/a.
Retraso en el control del recién nacido.
La entrevista debe tener características que se resumen en el esquema

cc y el operador de salud debe conocer sobre el fenómeno de la VP y
VIF, de las características de las víctimas, de “sus poderosas razones”
para no haber denunciado antes, entre otros conocimientos, además de
las propias creencias y/o mitos que tiene sobre el tema y que pueden ser
obstáculo para una adecuada atención.
Indagación existencia de violencia
Las siguientes preguntas permiten indagar sobre el clima y la relación

familiar: ¿Cómo están las cosas en la casa?, ¿cómo se lleva con su pareja?, ¿han
tenido algún problema últimamente?, ¿cómo encuentra que es su relación?
Si la mujer reporta problemas en la relación y hay antecedentes que
hagan sospechar la existencia de violencia, se puede preguntar: ¿Cree usted
que sus problemas de salud tienen alguna relación con lo que me acaba de contar?
Si la mujer no reporta directamente la violencia, pero ha planteado
situaciones que pueden ser calificadas como violencia, continuar la in-
dagación señalándole: “Muchas mujeres viven violencia y por eso les estamos
preguntando a todas las que asisten al consultorio sobre esta posibilidad. ¿Su
pareja alguna vez la ha golpeado o maltratado psicológicamente? ¿Su pareja
la cela constantemente y quiere saber siempre dónde está usted?
Tabla 5 INFORMACIÓN DE SENSIBILIZACIÓN-PSICOEDUCACIÓN
Una de cada tres mujeres viven violencia de pareja en el mundo.

La violencia afecta la salud de las mujeres y sus hijos/as.
La violencia es transversal a todas las mujeres, no distingue clase social, raza,
religión, país.
La violencia contra las mujeres es producto de las desigualdades de género
en nuestra sociedad y que aún se mantienen.
La mujer no es culpable ni responsable de la violencia que vive. VP no se
produce por lo que ella hace o deja de hacer.
No hay nada que justifique la violencia.
Las mujeres y sus hijos/as tienen derecho a vivir sin violencia.
Es posible detener la violencia y con ayuda se puede salir de una relación
abusiva.
Chile cuenta con una ley que permite proteger a las mujeres y sus hijos/as.
El sistema de salud es un lugar donde acudir y siempre estará disponible
para ayudarla.
Si tras la indagación se detecta VP se requiere desplegar el primer

apoyo (más abajo). Si la mujer, a pesar de estar en una relación de vio-
lencia, no significa su relación como abusiva, se debe realizar psicoedu-
cación (Tabla 5).
Para realizar esta indagación, al igual que el primer apoyo, se deben
generar y asegurar las condiciones para una entrevista orientada por el
cuidado y la perspectiva de trauma (esquema cc). La entrevista debe
realizarse a solas con la mujer y nunca frente a otra persona ni siquiera
delante de sus hijos/as. En todos los casos se debe consignar en la ficha
la situación detectada, la respuesta de la mujer y la intervención realiza-
da para fines de seguimiento.
Activación primer apoyo
Entre los objetivos de esta intervención están: favorecer la toma de con-

ciencia de la violencia que vive, los impactos que tiene para su salud y
su vida, reconocer los recursos personales y del entorno, evaluar el nivel
de riesgo, conocer sus derechos y enfatizar la importancia y motivar a
iniciar un proceso de intervención especializada.
Debido a que el primer apoyo se considera una intervención en
crisis impostergable y requiere más tiempo que el asignado a otras
prestaciones de salud, es necesario que esté contemplado en las me-
tas y compromisos de gestión de cada centro de APS considerando sus
características.
Evaluación de riesgo
Se evalúa el nivel de riesgo a partir de la situación particular de cada

mujer y de las características de la relación de violencia para definir las
acciones que permitan garantizar la seguridad y protección de la vícti-
ma. La evaluación de riesgo no es exclusiva a la consulta en crisis o en las
primeras atenciones. Debe ser realizada en cada una de las atenciones en
APS debido a que las condiciones de riesgo no son estáticas y el riesgo
puede aumentar, especialmente cuando la mujer interpone una denun-
cia o decide dejar la relación.
Figura 2 CARACTERÍSTICAS DEL PRIMER APOYO/PRIMERA RESPUESTA
La VP no termina con la separación. La mayoría de los femicidios

ocurren cuando la mujer se ha separado y/o ha interpuesto una denun-
cia, incluso teniendo medidas de protección. Las medidas cautelares
emanadas desde el sistema judicial son insuficientes para garantizar la
seguridad de las mujeres. Se requieren estrategias de autoprotección de
la víctima y de protección de la red cercana. Para ello existe una serie
de planes de seguridad que la mujer debe conocer y usar,7 de acuerdo al
riesgo en que se encuentra.
7
Estos planes se refieren a seguridad durante los episodios de violencia, cómo estar
preparada si tiene que salir huyendo de su casa en medio de un episodio de violencia;
Se han desarrollado distintas pautas de evaluación de riesgo8 en

las cuales se pondera la intensidad, frecuencia y temporalidad de la VP,
las características del perpetrador y de la víctima. En los casos de alto
riesgo es indispensable actuar coordinada y conjuntamente en el equipo
de APS y con apoyo de un operador de salud con entrenamiento en el
tema de violencia.
Tabla 6 EVALUACIÓN DE RIESGO
* Amenazas de muerte hacia la mujer o ella cree que la pareja será capaz
de matarla.
* Intento de ahorcar a la mujer.
* Uso de armas o amenaza en usarla por parte de quien ejerce VP.
* Tenencia de arma.
* Amenaza o intento de suicidio de la mujer o quien ejerce VP.
* Aumento de severidad de VP en el último año.
* Aumento de frecuencia de VP en el último año.
* Consumo de alcohol o drogas de quien ejerce VP (todos los días o en la
crisis).
* Violencia física durante el embarazo.
* Violencia sexual.
* Control de las actividades cotidianas de la mujer por quien ejerce VP.
* Expresión y conducta de celos constante hacia la mujer de quien ejerce VP.
* Violencia hacia los hijos/as por parte de quien ejerce VP.
* Conducta violenta fuera del hogar por parte de quien ejerce VP.
* Indicadores de riesgo de vida.
Plan de intervención: Derivación, orientación y denuncia
Para la orientación y derivación asistida los operadores de salud deben

conocer el marco legal y los recursos comunales, regionales y a nivel na-
cional implicados en la atención a las mujeres que viven VP.
Específicamente dentro del marco legal, los operadores de salud
tienen la obligación de realizar una denuncia en caso de tomar conoci-
miento de la existencia
cómo protegerse si decide de un delito
separarse, o sospecha
si decide poner una de simplequé
denuncia; delito
hacer (Artí-
si su ex
culo 175ladel
pareja Código
acecha, entre Procesal Penal), como
otras circunstancias es el
de riesgo caso disponibles
y están de VP constitutiva
en internet
de bajo el nombre
delito. Dado de planes
que, de contexto
en el seguridad para violencia
de VP, intrafamiliar,
a diferencia del de género,
MI, en la
la ratifi-
pareja o violencia doméstica.
8cación de la denuncia y de hacer valer las medidas cautelares recae en la
En Chile las policías aplican la Pauta Unificada de Evaluación de Riesgo de Violen-
propia víctima,
cia Contra la participación
las Mujeres activa 2019).
(Fiscalía Nacional, de la mujer es imprescindible. No
es recomendable realizar la denuncia sin el acuerdo de la mujer, siempre

que esta sea mayor de 18 años9 y sin tomar las precauciones ante la res-
puesta del perpetrador al perder el control sobre ella.
El proceso de primera respuesta finaliza cuando, en conjunto con
la mujer, se desarrolla un plan de intervención que considera sus nece-
sidades, los resultados de la evaluación de riesgo, la definición de los
planes de seguridad, la orientación a la denuncia, la solicitud de medidas
de protección, la definición de medidas de seguimiento, la derivación a
otras unidades del sistema de salud y/o instituciones de atención espe-
cializadas, entre otras acciones.
Registro, seguimiento y evaluación
Es imprescindible el registro detallado en la ficha10 de la detección de

los casos de VP, el diagnóstico y las intervenciones desplegadas, por una
parte, para realizar el seguimiento y evaluación de la intervención y, por
otra, para la sistematización sobre la incidencia de esta problemática
en APS.
Violencia hacia NNA (Maltrato Infantil)
El flujograma 2 sintetiza las acciones de la Atención Primaria en Salud

relativas al MI.
Detección activa de maltrato infantil
El acceso de los NNA a la atención en salud está, en general, mediado

por los adultos que están a cargo de su cuidado, lo que complejiza la de-
tección del maltrato en el contexto familiar. Rara vez los NNA relatarán
espontáneamente la violencia que viven. Por esta razón, en las distintas
atenciones de NNA, es fundamental observar y registrar los signos y/o
9
La decisión de no realizar la denuncia para evitar el riesgo de la mujer, no exime a los
operadores de salud de las responsabilidades penales que conlleva el no realizarla.
10
Se considera de utilidad el uso de una ficha que contenga especificaciones en VIF.
Flujograma 2
síntomas que hagan sospechar MI. La sospecha de MI requiere estar

fundada en dicha observación (y en el conocimiento del tema de los
agentes de salud) y no en apreciaciones personales ni solo instrumentos
de detección que han mostrado bajo valor predictivo. En vista de los
signos, síntomas e indicadores conocidos en distintas guías clínicas (sin-
tetizadas en Tabla 7) el operador de salud podrá formular la sospecha
sobre MI y continuar con la siguiente acción.
Tabla 7 INDICADORES DE SOSPECHA DE MI A PARTIR DE LOS

ANTECEDENTES Y CARACTERÍSTICAS DEL NNA Y SUS CUIDADORES
Características de la fami- Características prenatales: embarazo no planifi-

lia, parentalidad y contexto cado/no deseado, bajo control de salud, etc.
de vida Dificultad de afrontamiento adaptativo ante
aumento de estrés por crisis normativas (por
ej. hijo adolescente) o no normativas (duelo,
migración, etc.).
Fallas en la estructura y dinámica familiar
(límites difusos entre subsistemas y rígidos
intersistema, alteración de las jerarquías,
funcionamiento caótico o rígido, conflictos de
poder, parentalización y triangulación de los
hijos, etc.).
Violencia de género contra la mujer en la
pareja.
Violencia transgeneracional.
Ideas y creencias rígidas sobre roles de género,
sexualidad, etc.
Estilo de crianza: autoritario, coparentalidad
desorganizada, baja disponibilidad y sensibi-
lidad respecto de las necesidades del hijo/a,
expectativas desmesuradas sobre desempeño
del NNA. Múltiples cuidadores.
Escasas redes de apoyo y aislamiento social.
Adultos con uso de sustancias y alcohol.
Condiciones de vida: desigualdad, marginación,
hacinamiento, cesantía, alto número de hijos
asociado a baja educación materna y pobreza
entre otras.
Características compor- Relata malos tratos al interior de su familia.
tamentales y psicológicas NNA con capacidades diferentes.
del NNA Temeroso de sus padres o cuidadores.
Fallas en la distancia óptima con adulto desco-
nocido (hiper cercano o receloso).
Baja autoestima, evitativo, con desconfianza y
timidez en las relaciones interpersonales o con-
ducta transgresora, temeraria (especialmente
en la adolescencia).
Establece relaciones polarizadas de
dominio-sumisión.
Hiperalerta a los estímulos, persistentes meca-
nismos de control, inquietud psicomotora.
Sentimientos de tristeza, autorreproche, ansie-
dad, culpa.
Disociación ideo afectiva, retraimiento.
Mala salud, frecuentes lesiones con relato im-
preciso o incongruente
Bajas conductas de autocuidado, re-exposición.
Retraso en el crecimiento sin base orgánica.
Inicio precoz en consumo de drogas y alcohol.
Lesiones físicas Lesiones cutáneo-mucosas: hematomas y con-

en diferente etapa de tusiones, equimosis, heridas inciso o contusas,
evolución erosiones, pinchazos, lesiones con forma de ob-
jeto. En zonas no habituales y no prominentes.
Quemaduras: simétricas, bordes nítidos ausen-
tes de salpicaduras y de profundidad homogé-
nea, con forma de objeto. Explicación ausente o
poco coherente con lesión.
Alopecias traumáticas: pelo sano combinado
con zonas de arrancamiento de localización
occipital o occipito-parietal. Mordeduras: repro-
ducen arcada dentaria humana circular.
Lesiones oculares: hemorragias retinianas, des-
prendimiento de retina, hemorragias vítreas,
edema y opacidad corneal, subluxación del
cristalino, atrofia del iris.
Lesiones osteo-articulares: múltiples fracturas
en: metáfisis de huesos largos, cráneo, costillas
y vértebras.
Lesiones neurológicas: hematomas subdurales,
hemorragias subaracnoideas, focos de con-
tusión cerebral, hematoma epidural y atrofia
cerebral.
Lesiones viscerales: contusión pulmonar,
esplénica y renal, neumotórax y hematoma
pulmonar.
Síntomas/trastornos Retraso en el desarrollo sin base orgánica.
psicológicos Dificultades de aprendizaje.
Trastornos del sueño.
Trastorno depresivo, especialmente con difícil
manejo.
Trastorno de ansiedad, trastorno agudo, trastor-
no por estrés postraumático y postraumático
complejo.
Problemas emocionales de expresión
conductual.
Auto y/o heteroagresión, ideación e intento(s)
suicida(s).
Fallas en control de los impulsos.
Desregulación afectiva.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Hiperactividad.
Dificultades en la atención y concentración.
Fenómenos psicóticos: despersonalización y
desrealización.
Otros informan sobre MI Familiares.
al NNA: Vecinos.
Sistema escolar y/o salud.
Otras instituciones.
Evaluación clínica
La evaluación clínica se realiza luego de haberse detectado signos, sín-

tomas y/o antecedentes de MI. Como toda indagación en temática de
VIF11 se requiere de un espacio privado, seguro, a solas (ausencia del
adulto), predecible (explicitar en la entrevista duración, contenido y ex-
pectativas mutuas), guiado por un operador de salud entrenado y de-
legado por la institución que manifieste genuino interés de ayudar a la
familia, sin prejuicios socioculturales ni descalificaciones.
En cuanto a la entrevista con NNA, se debe considerar la etapa
de desarrollo, empatizar y acoger las posibles dificultades de hablar y/o
la ambivalencia, utilizar preguntas abiertas (no de respuesta sí/no), es-
tablecer una confidencialidad relativa (no prometer algo que no pueda
cumplirse, por ej. mantener secreto sobre lo conversado). El flujogra-
ma 2 sintetiza las acciones de la evaluación clínica, en las que se puede
usar la siguiente aproximación:
“ Yo estoy aquí para ayudarte, ¿me quieres contar cómo te has sentido úl-
timamente? ¿Cómo están las cosas en tu casa?, ¿cómo reacciona tu papá/
mamá o adulto a cargo cuando te equivocas?” Si NNA tiene lesiones:
“¿Me quieres contar qué te pasó?, ¿quién estaba contigo cuando ocu-
rrió esto?, ¿cómo ocurrieron estas heridas en tu cara, piernas, brazo...?”.
“Para poder ayudarte a ti y a tu familia, quizás debo pedirle apoyo a
otra persona, entiendo si no quieres que tus papás sepan de lo que habla-
mos aquí, puedo no decirle por el momento, pero si necesitamos a otros
adultos que te ayuden además”, “¿tienes algún adulto en quién confiar?”.
En el cierre de la entrevista individual se debe validar al NNA (por

hablar y por las acciones ya realizadas) y comprometer la ayuda para
él/ella y su familia. Cuando NNA y adulto están juntos en la atención
en salud se deben observar las características vinculares entre ambos,
conocer los antecedentes familiares (p.ej. estructura familiar, etapa del
ciclo vital, crisis normativas y no normativas, condiciones de vida, psi-
copatología y/o discapacidad de los adultos a cargo, otras personas de
confianza y cuidado para NNA, creencias y prácticas de crianza, antece-
dentes de violencia transgeneracional, VP), los antecedentes del motivo
11
La evaluación clínica es distinta en sospecha de MI y ASI.
de consulta y desde otras fuentes (sistema educacional, comunitario,

otros cercanos a la familia y ficha de APS) (Tabla 7).
Si la consulta es por una lesión física, se debe indagar (de manera
separada con el NNA y con el adulto) la explicación sobre el origen de
la lesión, la coherencia entre accidente y tipo de lesión, tiempo en pedir
ayuda, afecto y preocupación expresada por el adulto, etc. Además, se
deben explorar las atribuciones de los adultos sobre la condición de sa-
lud física, emocional y conductual del NNA y las soluciones intentadas
para su mejoría o bienestar.
La evaluación clínica del MI en el contexto familiar es transversal
a las consultas habituales en APS, especialmente en cuanto a los factores
de riesgo descritos en Tabla 8.
Finalmente, los resultados de la evaluación clínica deben ser regis-
trados en la ficha, de manera clara y detallada, con el relato literal (entre
comillas) del NNA (en caso que existiese), explicitando quién, cómo,
cuándo se obtuvo la información y qué acciones se realizaron. Si el re-
lato es sobre agresión sexual se debe activar el protocolo para ese tipo
de delitos.12 La sospecha de las otras manifestaciones de MI debe estar
fundada en la evaluación clínica que dará inicio a la acción de primera
respuesta.
Activación de primera respuesta
Los objetivos están orientados por los tres pilares del modelo coactivo
o de control social: interrumpir el MI, proteger a NNA y orientar a la
reparación y superación para una vida sin violencia. Ante todo, se debe
acoger al NNA, reconocer su valentía (en caso de que haya dado un re-
lato), abordar los síntomas que presenta, evaluar el tipo y características
del MI y el nivel de riesgo. Luego, con la información ya existente y otra
entregada por el propio NNA, se deben realizar acciones que resguarden
su integridad física, psicológica y moral.
12
Descritas en otro capítulo.
Evaluación de riesgo
La evaluación de riesgo no es genérica, sino que responde a la situa-

ción particular de cada NNA y su familia, y debe ser realizada en cada
una de las atenciones en APS. Se han desarrollado distintas pautas de
evaluación, considerando factores predisponentes, precipitantes, man-
tenedores y protectores del NNA y su familia. Si bien el riesgo puede
ser considerado nulo/bajo, medio y alto, en este capítulo se resumen los
factores de alto riesgo que requieren acciones inmediatas por parte de
los operadores de salud (Tabla 8).
Tabla 8 EVALUACIÓN DE ALTO RIESGO EN MI
Características del incidente Patrón crónico de daños por actos u omisio-

nes de los cuidadores o métodos disciplinarios
severos y/o falta de supervisión durante largos
periodos de tiempo.
Incidente o situación más reciente fue hace
menos de seis semanas.
Presenta lesiones severas.
NNA requiere atención médica inmediata.
Hermano/a fallecido o con severas lesiones
por MI.
Hay informes anteriores de maltrato.
Vulnerabilidad del NNA Quien ejerce la violencia vive con NNA o tiene
acceso a el/ella
Víctima:
• Cinco años o menos

• No participa de instancia comunitaria o
social donde pueda ser observado por
personas ajenas a su núcleo familiar.
• Con capacidades diferentes y/o retraso
en el desarrollo
• Patrón de severos y frecuentes proble-
mas externalizantes (hiperactividad, uso
de drogas/alcohol, inasistencia escolar/
deserción) y conductas autolesivas,
intento o ideación suicida.
Adultos del entorno no visibilizan la gravedad

del maltrato.
Hay informes previos o actuales de participa-
ción en conductas delictivas.
Características de la perso- Adulto con enfermedad o perturbación aguda

na a cargo del cuidado o crónica que limita su capacidad de cuidado
y pocas posibilidades de mejoría.
Adultos sin disponibilidad y sensibilidad hacia
NNA.
Trastornos graves de salud mental sin
tratamiento.
Ausencia de red de apoyo intra o extra fami-
liar, especialmente en menores de 25 años.
Desconocimiento del desarrollo infantojuvenil
y escasas habilidades parentales.
Disciplina estricta, autoritaria, poco razonable
y/o inconsistente. Valida la violencia y rechaza
sugerencias respecto a crianza.
Escasas o nulas demostraciones de afecto
hacia el NNA.
Uso de sustancias durante el embarazo.
Cuidador con antecedentes delictuales o de
violencia intrafamiliar y/o violencia sexual.
Vivencia de violencia en la infancia.
Existencia de solicitudes anteriores de apoyo a
esta problemática.
Fuerte arraigo a estereotipos de género.
Características del entorno Existencia VP, especialmente si ha provocado
familiar lesiones.
La pareja vive en el hogar y es quien ha come-
tido el maltrato/ abandono hacia NNA.
Cuidador principal con convivencias sucesivas
e inestables.
Precariedad habitacional, sin servicios básicos
y hacinamiento.
Solicitudes anteriores de atención o apoyo por
situaciones de maltrato.
Adaptación de Arruabarrena, De Paúl y Torres, 1993.
La existencia de un alto riesgo o riesgo vital para NNA requiere desple-

gar medidas inmediatas por parte de APS. El/la operador de salud no
debe actuar de manera aislada y requiere contar con un ordenamiento
preestablecido en la toma de decisiones intra e interinstitucionales.
Un primer elemento por evaluar es la presencia de un adulto cer-
cano al NNA, sea o no familiar, que problematice y rechace el MI, que
tenga las condiciones para brindar seguridad al NNA, que esté dispues-
to a ello y que mantenga contacto (para el seguimiento) con las dis-
tintas instituciones involucrados en la protección del NNA. Cuando la
medida de protección inmediata implica alejamiento del NNA de sus
cuidadores, el/la operador de salud debe tener cuidado en no subestimar

los hechos ante las múltiples reacciones de los adultos (justificación de
sus actos, molestia por la intromisión del sistema de salud en la crianza,
temor a perder a su hijo/a, promesas de cambio ante la medida, entre
otras). Se le debe explicar a los adultos que han maltratado que con esos
actos están comunicando que no pueden, por ahora, cuidar saludable-
mente a su hijo/a y que requieren ayuda para eso. Existen adultos que
logran, prontamente, problematizar su comportamiento maltratante y
adherir a las intervenciones y medidas de aseguramiento de seguridad
y protección de sus hijos/as. Estos adultos tienden a maltratar por crisis
(cesantía, migración, duelo, por dificultades para lidiar con crisis evolu-
tivas de los hijos/as, etc.) y tienen mayor conciencia sobre lo inadecuado
de sus actos. Sin embargo, hay un porcentaje de familias, en las que el
MI forma parte de una cultura de la violencia, justifican, adhieren a
una paranorma familiar, no empatizan con los efectos de sus actos en
los hijos/as y requieren que los operadores de salud amplifiquen el MI,
decodifiquen el acto maltratante como una solicitud de ayuda, garanti-
cen las condiciones para una intervención integral a través del sistema
judicial. En base a esta evaluación se definen las estrategias de acción
que es necesario adoptar para garantizar la detención de la violencia y la
protección de NNA.
Plan de intervención
Las estrategias de intervención contemplan acciones judiciales y extra-

judiciales que dependen de la evaluación clínica y de riesgo. Una de las
acciones es la denuncia, siguiendo el procedimiento previsto en APS.
Dependiendo de si el MI reviste o no características de delito, la de-
nuncia se realiza en justicia penal o de familia. Al tratarse de MI que
constituye delito (maltrato con lesiones físicas leves, menos graves y
gravísimas, trato degradante, maltrato relevante, negligencia) se debe
denunciar a la Fiscalía (según la dirección en que habría ocurrido el
MI) o en Carabineros de Chile o a la Policía de Investigaciones. En
caso de consulta por lesiones recientes y graves, la acción de APS debe
ser inmediata y en coordinación con el sistema judicial. En cualquier
delito por MI, además de la denuncia en el sistema penal, se deben
solicitar medidas de protección en Tribunales de Familia. La solicitud
de estas medidas debe ser clara y específica para cada caso y en base al
conocimiento que APS ya tiene sobre NNA y sus factores protectores y
de riesgo. Por ej., si NNA tiene una figura cercana de cuidado que puede
acogerlo, sugerir su nombre y contacto para el cuidado temporal.
Frente NNA víctimas de MI no constitutivo de delito (que no
corresponda a trato degradante ni relevante y/o sin lesión) y con esca-
sos factores protectores se debe solicitar una medida de protección a
los Tribunales de Familia para garantizar la seguridad del NNA (por
ej. obligatoriedad de tratamiento, apoyo en parentalidad positiva, ale-
jamiento de adulto que ejerce MI, etc.). Una vía posible de manejo del
caso es la derivación a la Oficina de Protección de Derechos (OPD),
instancia de evaluación y atención ambulatoria de carácter local con-
formada por equipo psico-socio-legal, que identifica la vulneración de
derecho de NNA, realiza denuncia y propone al tribunal las instancias
de tratamiento pertinentes.
En caso de MI no constitutivo de delito y con bajo riesgo se deben
fortalecer acciones de seguimiento (visitas domiciliarias, aumento de con-
troles, derivación a programas de salud mental, etc.), evaluación perma-
nente de las características del MI, del nivel de riesgo y del impacto que
están teniendo en la familia las intervenciones realizadas. El interés supe-
rior del NNA, su derecho a opinar de acuerdo a su autonomía progresiva y
su derecho a vivir en familia deben orientar toda intervención desde APS.
Registro, seguimiento y evaluación
Se debe registrar en la ficha el diagnóstico y las intervenciones desplega-

das, para realizar el seguimiento y evaluación de la intervención.
Obstáculos y desafíos para el abordaje integral de la violencia

intrafamiliar
El abordaje en APS de la violencia en el contexto familiar presenta obs-

táculos (Diez, 2012) (tabla 9), tanto de los operadores de salud como
de la propia institución, cuya consideración y manejo es imprescindible
para mejorar la respuesta del sector salud y reducir el desgaste profesio-
nal de los equipos.
Tabla 9 OBSTÁCULOS Y DESAFÍOS EN APS
OBSTÁCULOS
De los/as opera- Modelo de crianza, creencias y valores similares a los que
dores de salud mantienen la VIF (socialización con estereotipos de gé-
nero, normalización del uso de violencia en la resolución
de problemas, machismo, etc.).
Experiencias personales de violencia no elaboradas.
Desinformación respecto al problema (magnitud, efec-
tos, dinámicas, etc.).
Desinformación de las redes y dispositivos comunales y
nacionales para la protección y reparación.
Temor a dañar, incomodar o empeorar el estado de la
víctima, “prefiero no abrir un tema que no pueda abor-
dar después”.
De la institución Multiplicidad de tareas y sobrecarga de trabajo.
(APS) Escasa, ausente o ambigua definición intrainstitución de
tareas y roles en el abordaje de VIF.
Falta de equipo interdisciplinar o, al menos, perspectiva
transdiciplinaria sobre la VIF.
Insuficiente capacitación en el tema.
Insuficientes mecanismos facilitadores para el acceso de
los operadores de salud a la capacitación disponible.
Inadecuadas condiciones para realizar la entrevista (falta
de privacidad, tiempo, setting para niños/as, mujeres
asisten con pareja, etc.).
Falta perspectiva multicultural (por ej. barreras
idiomáticas).
Reflexiones finales
La VIF constituye una problemática de salud pública en que la atención

primaria de salud y sus operadores tienen un rol fundamental para su
prevención, detección precoz y de garantía de derecho a una vida libre de
violencia. La intervención desde salud requiere armonizar el imperativo
ético (de la detección, interrupción y protección de los más vulnerables)
con la efectividad de una intervención que reduzca la retraumatización
o revictimización. Para ello, los operadores de salud deben revisar sus
propias creencias sobre VIF, conocer las dinámicas familiares y los me-
canismos de adaptación a la violencia, los efectos en la salud mental y
física y las estrategias posibles de intervención bio-psico-socio-legal.
Existen múltiples obstáculos y desafíos para una mejor interven-
ción desde el sector salud, especialmente las dificultades de coordina-
ción intersectorial (por ej. implementación de medidas de protección
desde justicia), tiempo insuficiente para las entrevistas y seguimiento,

falta de registro estandarizado, falta de tiempo protegido para capacita-
ción y réplica al resto del equipo, entre otros. Constituye una tarea pen-
diente para Chile contar con una política pública en VIF que considere
el abordaje integral a nivel nacional en APS, más allá de las voluntades
aisladas de cada municipio.
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Salud mental del adolescente 737
25
Salud mental del adolescente
Anneliese Dörr 1
Paulina Chávez 2
1
2
Departamento de Estudios Pedagógicos, Facultad de
Filosofía y Humanidades, Universidad de Chile
Introducción
Para abordar el tema de la salud mental en la adolescencia debemos pri-

mero que nada remitirnos a la cultura desde donde nos vamos a situar,
que en nuestro caso sería la occidental, la cual está conformada por la
herencia greco-romana-judeo-cristiana (Escríbar, 2013). Las manifes-
taciones de las distintas patologías mentales están vinculadas a la época
histórica y la cultura imperante en un determinado momento. Así, si
revisamos las dos grandes enfermedades de la psiquiatría, entiéndase
trastornos del ánimo y Esquizofrenia, encontramos una relación de de-
pendencia entre la manifestación de la patología en cuestión y su épo-
ca. Respecto de la Esquizofrenia, autores como Torrey (1980) y Hare
(1988), estudian los orígenes históricos de la enfermedad y concluyen
que dicha patología, tal y como la conocemos hoy en día, no existía antes
de 1800, y su descripción sería una consecuencia de la civilización, por
lo cual, según las investigaciones de Torrey (1980) la Esquizofrenia y la
civilización estarían correlacionadas. López-Ibor (2013) hace una revi-
sión al respecto y resalta el hecho que no hay pruebas de Esquizofrenia
en la literatura griega ni en la romana, como tampoco en la edad media.
De este modo, si bien en la época clásica se conocían los síntomas psicó-
ticos, ningún personaje descrito cumpliría con los criterios modernos de
diagnóstico de esquizofrenia. En esta misma línea, el estudio de Stom-
pe, Ritter & Friedman (2006), concluye que varios personajes del teatro
de W. Shakespeare (Macbeth, Hamlet, el rey Lear y Otelo) muestran
claros síntomas de patología mental (melancolía, delirios, alucinacio-
nes), pero ninguno se parece a un cuadro de Esquizofrenia. Según los
estudios de Cooper y Sartorius (1977), durante la época de la revolución
industrial se produjo una explosión en la incidencia de Esquizofrenia,
lo que da cuenta de lo sensible que es la enfermedad a las influencias

culturales y cómo, en esta época en particular, pueden haber influido
factores relacionados con las modificaciones en la estructura familiar, el
rápido aumento en el tamaño de las ciudades y los cambios en la mor-
talidad y la morbilidad perinatal e infantil. Así, la revolución industrial
implicó una gran cantidad de innovaciones tecnológicas en la produc-
ción, siendo el hombre reemplazado por la máquina, lo que produjo una
migración masiva de las familias rurales hacia las ciudades, cambiando
así la estructura familiar. Las mujeres y los niños desde muy temprana
edad ahora podían trabajar en tareas textiles, agrícolas o mineras, e in-
cluso, en las primeras fábricas inglesas, los niños eran menores de siete
años y se los obligaba a trabajar entre doce y quince horas todos los días
de la semana (Carner, 1982). En base a estos antecedentes, López-Ibor
(2013) concluye que las hipótesis puramente biológicas no bastarían
para explicar el surgimiento de la Esquizofrenia; más bien habría que
considerar que en cada época hay personas que no logran o no pueden
adaptarse a las demandas de los nuevos tiempos, por lo que caen en al-
guna forma de vivir que es socialmente considerada como desadaptada
para esa comunidad.
Con respecto a las enfermedades del ánimo, desde principios del
siglo XX, los estudios transculturales muestran diferencias en la inten-
sidad y forma de presentación según los países. Los primeros estudios
al respecto pertenecen a Hoch (1921), quién halló que en la India las
depresiones no se verían en los hospitales psiquiátricos, pero si en la po-
blación general. Por su parte, Tellenbach (1961), se interesa por el tema
y revisa los estudios sobre psicosis maniaco depresiva de Yap (1965),
quien planteaba que en ciertas partes de África se darían más las formas
de presentación bipolar tipo I, con una muy baja cuota de suicidios,
mientras que en otras partes de dicho continente serían más comunes
las depresiones melancólicas. A su vez, hay descripciones que apuntan
a cómo, por ejemplo, para los egipcios el clima era una variable de-
terminante del estado de ánimo (Retamal, Fullerton, Salinas y Gilli-
brand, 2021).
Para Karl Jaspers (1955), la consideración de la dimensión social
en la comprensión de la enfermedad mental era central, pues lo que se
considera normal o anormal en medicina, dependería en gran medida
de “lo que se piensa” socialmente en un momento histórico determina-
do. Vemos de esta manera, que en su obra Psicopatologia General (1955),
plantea que el médico es quien menos debería preocuparse por lo que

significa estar “sano o enfermo”, él tiene que ocuparse —y en forma
científica— de los procesos vitales y de las enfermedades, pero lo que
sea (realmente) el “estar enfermo” va a depender menos del juicio de
los médicos que del de los pacientes o de las ideas predominantes en
un ámbito cultural particular. En ese sentido, no se puede dejar de
considerar el factor social cuando pensamos, por ejemplo, en la relación
entre el ideal de delgadez imperante en la sociedad y la anorexia, o
entre la obesidad mórbida y la filosofía de vida del consumismo des-
enfrenado, o bien el cuadro de histeria conversiva descrito en el siglo
XIX y la represión de la sexualidad de la época (Dörr, O., 2017). Así,
diversos estudios transculturales sobre manifestaciones de patologías
mentales a lo largo de la historia nos hacen ver el peso que tiene el
ambiente en el modo de presentarse el sufrimiento, la enfermedad o el
malestar subjetivo.
Esta manera de enfocar los problemas mentales y las diversas
manifestaciones de malestar subjetivo, reconociendo la importancia
de considerar las variables histórico-sociales, así como las formacio-
nes culturales cuando se busca comprender una manifestación clíni-
ca, nos obliga a aproximarnos al fenómeno de la adolescencia, tanto
en sus formas logradas como malogradas, desde una mirada global y,
en lo posible, desprejuiciada de diagnósticos en boga en un momento
determinado.
En lo concerniente a la etapa adolescente propiamente tal, existe
consenso entre los científicos sociales que la adolescencia está en gran
medida determinada por la cultura y que es una etapa cualitativamente
distinta de las anteriores. A partir de la segunda mitad del siglo pasado,
la adolescencia pasó a ser definida como una fase específica del curso
de la vida humana y su conceptualización se ha ido haciendo cada vez
más compleja. En Occidente la adolescencia se caracteriza por su larga
duración, su indeterminación, su carga de conflictos y la gran asincronía
entre la madurez sexual y la social (Salazar, en Maddaleno et al.,1995).
El término mismo de adolescencia para referirse a una etapa de la ju-
ventud se remonta a la antigüedad romana. En esta época se consideraba
al hombre joven hasta los veinte y cinco años, luego de lo cual se pasa-
ba a la denominada “iuvens” hasta aproximadamente los cuarenta años.
Como sostiene Kohan (2004), la juventud significada en estas socieda-
des “fuerza de edad” o “edad media”, no observándose aún “lugar para la
adolescencia [tal como entendemos en la actualidad] en el lenguaje ni

en el pensamiento” (p.77)
En cualquier caso, cabe hacer notar que en latín el término “adu-
lescentia” no alude a “adolecer”, pues su raíz etimológica es “adolesce-
re”, que quiere decir crecer, desarrollarse. A pesar de que su etimología
tiene que ver con crecer y no con adolecer, no hay que olvidar que el
adolescente sí carece de “carácter fijo”, como fue señalado de manera
tan certera por Spranger (1929) en su estudio fenomenológico sobre la
edad juvenil.
Se podría decir que la aparición de la adolescencia tal como la
comprendemos hoy, esto es, una etapa específica del desarrollo humano,
está relacionada con las transformaciones en las formas de vida de las
modernas sociedades industriales “y sus impactos en la organización del
trabajo y en los comportamientos reproductivos” (Villela y Doreto, 2006,
p. 2468). En el campo de la psicología, varios autores contribuyeron a la
delimitación de este período de la vida, siendo Stanley Hall, con su obra
Adolescence. Its psychology and its relations to physiology, anthropology, so-
ciology, sex, crime, religion, and education, publicada en 1904, reconocido
como el precursor de la investigación científica de la adolescencia.
Ahora bien, el “desde” y “hasta” de la adolescencia en términos de
su delimitación cronológica, es un criterio dinámico, no fijo, sujeto a la
época, contexto cultural y descubrimientos científicos. Esta sería una de
las razones para explicarse por qué no hay una total coincidencia, o más
bien equivalencia, entre los criterios sociojurídicos y los últimos descu-
brimientos que hace la neurociencia sobre la edad en que se alcanza la
madurez del desarrollo cerebral para entrar a la adultez. No obstante
lo anterior, cabe señalar que en los últimos 20 años, los criterios para
determinar el rango de edad que contempla la adolescencia no han cam-
biado mayormente, según lo que la Organización Mundial de la Salud
estableciera: 16 a 20 años para las mujeres, y entre los 17 y 21 años para
los hombres (OMS, 2000).
En lo que respecta a la neurociencia y sus últimos descubrimien-
tos en relación con el desarrollo del cerebro, es claro que esta área del
saber tiene mucho que decir respecto de los rangos de edad que podría
abarcar la etapa adolescente. En los últimos años, la neurociencia ha
venido a demostrar cómo el cerebro se desarrolla y aprende, siendo un
órgano plástico que alcanza su madurez entre la segunda y la tercera
década de la vida. El cerebro de un recién nacido representa sólo una
cuarta parte del tamaño del cerebro adulto y durante la infancia y ado-
lescencia experimentará un crecimiento intensivo y masivo de neuronas,
fenómeno biológico que estará condicionado por el ambiente. Es decir,
el cerebro crece y se especializa de acuerdo con un programa genético y
con modificaciones dadas por las influencias ambientales, pero es en la
adolescencia cuando ocurren los cambios que distinguen principalmen-
te al homo sapiens de otras especies; con ello nos referimos a la porción
más anterior del lóbulo frontal o corteza prefrontal. Esta región sería la
que nos hace más humanos, ya que regula funciones propias de nuestra
especie, tales como, razonamiento lógico (inductivo y deductivo), toma
de decisiones, memoria de trabajo, capacidad para planificar una idea
y llevarla a cabo, inhibición de impulsos, y otras funciones relativas a
la dimensión ética, necesarias para vivir en sociedad. Así, durante la
adolescencia, y más bien en la tercera década de la vida, los lóbulos
frontales terminan de madurar, produciéndose a su vez una remode-
lación cerebral como resultado de la poda neuronal, que finalmente se
transformará en circuitos cerebrales más eficientes. Si el desarrollo es
óptimo, el joven tendrá capacidad para el pensamiento abstracto, para
imaginar, planificar y también para consolidar la identidad, es decir sa-
ber quién es, quién fue, y quién quiere ser. Vemos así como el conocer
estos fenómenos de maduración cerebral es un aporte que puede ayudar
a iluminar la comprensión de las fortalezas y potencialidades del ado-
lescente, como también el periodo de edad que comprende esta etapa
(Manes, 2015, 2018).
Finalmente, en lo que respecta a las particularidades de nuestro
tiempo, algunos pensadores provenientes de la filosofía y sociología
dan luces de cómo estaría funcionando Occidente y cuáles serían las
dificultades que muchas veces impiden a las nuevas generaciones el lo-
gro de una adecuada adaptación. Entre ellos, encontramos a Luis Zoja,
Chul-Han, Zygmunt Bauman y James Côtè, quienes ofrecen un gran
aporte para la comprensión de la juventud actual. Los tres autores coin-
ciden en que muchos de los jóvenes que no logran funcionar de manera
adaptativa a lo esperado en su cultura, se quejan de “vacío existencial”
y recurren a diferentes conductas que reflejan su malestar subjetivo, ta-
les como autolesiones, adicciones y modificaciones corporales extremas
como body branding, piercings y tatuajes a gran escala, por nombrar al-
gunas, cuya particularidad es que en ciertos casos van más allá de una
moda de la época.
El adolescente del siglo XXI
Para comprender al adolescente de nuestro tiempo, debemos primero

que nada, tener un conocimiento de cómo se organiza y funciona nues-
tro mundo actual. Luis Zoja (2015), sociólogo y economista italiano,
plantea que en nuestra sociedad habría una pérdida de la cercanía con
el otro, afirmando que después de la muerte de Dios que anunciara
Nietzsche, hoy se daría la muerte del prójimo. Esta muerte ocurriría por
dos razones: sobrepoblación y tecnología. Con respecto a la primera,
piensa que el hombre de la ciudad se encuentra rodeado de extraños
y necesita poner distancia para protegerse de este otro invasor, exacer-
bándose así los valores narcisistas y egocéntricos, lo que redunda en
una individualidad caracterizada por un yo autárquico que exige que
sus deseos sean satisfechos sin los otros o contra los otros. En cuanto a
la tecnología, plantea que esta no siempre se usa de manera adecuada,
pues si bien permite aumentar la posibilidad de comunicación, conlleva
al mismo tiempo la denominada “paradoja del internet”, que consiste
en la ilusión de estar conectado con un ser no real, no cercano, a quien
no se puede tocar, hecho que promueve la experiencia del vacío. Así,
debido a que el ser humano es un ser social, la lejanía con un otro real
genera daño psicológico que se experimenta como un vacío angustiante
y amenazante.
Por su parte, Bauman (2003), sociólogo, de origen polaco-britá-
nico, denomina a nuestra época “modernidad líquida”, afirmando que
en esta sociedad el cambio es lo único permanente, observándose una
abundancia de incertezas y desasosiego. Las cosas se tornan pasajeras,
sin perduración y las relaciones humanas se caracterizarían por su flui-
dez, inconsistencia y fragilidad de los vínculos, todo lo cual afectaría el
proceso de conformación de la identidad. Al igual que Zoja, Bauman
cree que el ser parte de la sociedad líquida lleva al joven a experimentar
sensación de vacío, junto a falta de sentido, intentando anestesiarse a
través del abuso de drogas, autolesiones y tecnología.
En la misma línea, el filósofo asiático alemán Chul-Han (2017) en
su obra “La sociedad del cansancio”, nos habla de una “hipertransparen-
cia” o existencia atravesada por la sobreexposición, destacando, al igual
que los autores anteriores, un malestar subjetivo asociado a la experien-
cia de vacío y sinsentido. Este fenómeno se asocia de manera importante
con el mundo técnico que habita el joven de hoy, en el cual “el otro”,
constitutivo para la formación de un yo estable, desaparece, existiendo

un otro virtual que lo aplaude o ataca por las redes.
Dicho lo anterior, vemos que estos tres autores, Luis Zoja con su
idea de la muerte del prójimo, Byung Chul Han y su concepto de la
sociedad del cansancio, y Zygmut Bauman con su interpretación de
la modernidad líquida, llegan a la misma conclusión: nuestra sociedad
occidental actual promovería sentimientos de vacío en los jóvenes que
repercutirían en la consolidación de la identidad, de modo que, tal como
está organizada hoy en día, nuestra sociedad dificultaría la entrada de los
jóvenes en la etapa de la adultez.
Respecto a esta problemática, no podemos dejar de mencionar al
filósofo alemán Martin Heidegger, quien nos ilumina con sus reflexio-
nes. Resulta sorprendente lo visionario que fue Heidegger (1994) en
relación al mundo técnico y las dificultades que podría acarrearnos
en nuestra forma de vivir, reflexión que puede vincularse a manifesta-
ciones de malestar subjetivo que observamos en nuestros jóvenes. En
sus palabras:
Lo verdaderamente inquietante... no es que el mundo se tecnifique ente-

ramente. Mucho más inquietante es que el ser humano no esté prepara-
do para esta transformación universal; que aún no logremos enfrentar
meditativamente lo que propiamente se avecina en esta época. (p.25)
El filósofo contemporáneo Byung-Chul Han (2018), remitiéndose a lo

la advertencia de Heidegger sobre un desarrollo tecnológico irracional,
habla de fragmentación, aceleración, discontinuidad y atomización del
tiempo, señalando que: “cuando el tiempo pierde el ritmo, cuando fluye
a lo abierto sin detenerse sin rumbo alguno, desaparece también cual-
quier tiempo apropiado o bueno” (p.20).
Otro de los pensadores que ha estudiado en profundidad el tema
de cómo se configura la identidad adolescente según las diferentes épo-
cas, es James Côtè (1996), sociólogo norteamericano que plantea que las
culturas promueven ciertas características de personalidad fomentando
“tipos de carácter”. En las sociedades premodernas el joven era dirigido
por la tradición, mientras que, en la moderna, habría estado interior-
mente dirigido (self made man). En la época actual o postmodernidad,
los jóvenes serían dirigidos por otros, y estos “otros” serían los medios de
consumo, una suerte de ser lo que se tiene, pero a la vez no saber quién se
es. El mayor problema de estar dirigido por los medios de consumo, es

que estos estimulan de manera incesante un mayor consumo de objetos
efímeros y transitorios, lo que iría en desmedro de la construcción de
un “piso firme” desde donde los jóvenes puedan situarse y enfrentar el
mundo, quedando así a merced de lo transitorio, de un mundo interno
y externo cambiante. Según el autor, esto sucedería por la crisis y des-
crédito de las instituciones socializadoras tradicionales (familia, padres,
escuela), que no logran constituir una guía suficientemente sólida como
para ayudar al joven a configurar su identidad y entrar así en la adul-
tez. Este fracaso del soporte de las instituciones da paso a un consumo
excesivo, que no aporta sustento y orientación institucional para hacer
la transición del desarrollo (Côté en Dörr y Chávez, 2012). El joven de
hoy buscaría frenéticamente “pertenecer”, ser parte de algún grupo que
le de identidad, que le ayude a saber quién es, surgiendo así fenóme-
nos como las “tribus urbanas”, modificaciones corporales extremas, etc.,
todas manifestaciones que cumplirían la función de dejar una marca
indeleble, algo que no desaparezca, lo cual les sirve, en último término,
para gestionar su identidad.
Cuadros clínicos más comunes en adolescentes
Por lo general, en la adolescencia es cuando comienzan a manifestarse

las distintas patologías mentales. En este capítulo no vamos a referir-
nos a las más graves como es el caso de la Esquizofrenia y la psicosis
maniaco-depresiva, que son enfermedades para cuyo diagnóstico y tra-
tamiento hay acuerdo y criterios comunes, sino que nos concentraremos
en los cuadros psicógenos que dan cuenta de un malestar subjetivo que
les dificulta la adaptación exitosa a su medio. Específicamente revisare-
mos los fenómenos de mayor prevalencia con los que se puede enfren-
tar el médico de atención primaria: personalidad limítrofe y cuadros de
adicción y autolesiones, siendo posible que estos dos últimos sean co-
mórbidos a una Personalidad Limítrofe. Es decir, estas manifestaciones
clínicas pueden darse por separado o ser parte de un mismo fenómeno
o cuadro clínico.
El diagnóstico de Trastorno de personalidad limítrofe se ha in-
crementado sustantivamente en los últimos años, pasando de un 2 % de
la población en 1995 a un 3,5 % en la actualidad. Asimismo, se constata
que el diagnóstico se está haciendo a una edad cada vez más temprana
(ARMAI-TP, 2016; Sharp, 2017). Este trastorno ha sido muy investi-
gado, conceptualizándose de distintas maneras, en un espectro que iría
desde una forma de alteración del ánimo hasta una psicosis. R.P. Knight
es quien en 1953 introduce el término “borderline”, basándose en la
idea —actualmente abandonada— de que algunos pacientes estarían en
el límite entre la neurosis y la psicosis. Su uso oficial se estableció en los
años 80’ al ser incluido entre los trastornos del eje II del DSM-III, con el
nombre de “Trastorno de personalidad limítrofe” (Borderline Persona-
lity Disorder). Entre los criterios diagnósticos señalados en el DSM-5
que resultan más relevantes, encontramos en esta patología un patrón
general de inestabilidad y conflicto en las relaciones interpersonales,
problemas de identidad, (autoimagen o sentido de sí mismo inestable)
y sentimientos crónicos de vacío (APA, 2013). La investigación sobre
el tema a lo largo del tiempo (Knight, 1953; Rapaport, Gill & Schafer,
1946; Fairbain, 1952; Kernberg, 1967; Bergeret, 1973; Gunderson &
Singer, 1975; Koenigsberg et al. 2009; Sharp, 2017), muestra que el pa-
trón de inestabilidad afectiva y conductual, así como la gran dificultad en
la conformación de la identidad, son elementos que están siempre pre-
sentes a la hora de caracterizar lo esencial de este tipo de personalidad.
Ahora bien, el análisis se ve enriquecido si incorporamos a la dis-
cusión la relación entre el significativo incremento del diagnóstico de
cuadros limítrofes, las transformaciones culturales y la consolidación de
la identidad. Como ya fue señalado, diversos pensadores han planteado
la urgencia de repensar los desafíos y problemáticas de nuestra época
actual en su impacto sobre la identidad personal, entendida como con-
dición necesaria para encontrar un lugar para sí mismo en la sociedad.
Siguiendo los planteamientos de James A. Côté (1996), nuestra moder-
nidad tardía (o postmodernidad) se caracterizaría por modificaciones
sustantivas en ámbitos que resultan fundamentales para la conforma-
ción y consolidación de la identidad, tales como las relaciones personales
cotidianas, la relación con instituciones —familia, escuela, trabajo— y
las prácticas masivas de consumo a gran escala, entre otros. Lo anterior
podría dificultar en algunas personas el sortear con éxito la etapa de
consolidación de la identidad, quejándose, como han hecho notar los
clínicos y filósofos, de una suerte de vacío existencial.
Por su parte, Lidia Scalozub (2007), intenta comprender por qué
se daría este fenómeno en nuestra época, entregándonos una lectura
desde el psicoanálisis bastante esclarecedora. Para ella, es crucial el que

hoy en día esté alterada o borrada la diferencia y asimetría generacional
propia del vínculo entre padres e hijos. Este hecho genera en muchos
casos confusión en los hijos frente a padres, quienes han olvidado o
descuidado su rol de guía adulta y que, en su afán por responder a la
demanda social de una imagen corporal deseable y juvenil, hacen difu-
sas las marcas de las diferencias generacionales. El fenómeno llevaría a
que las experiencias de generaciones anteriores sean menos apreciadas
y utilizadas por la descendencia en el proceso de conformación de su
identidad, por lo que su futuro aparece como incierto, en el sentido de
que sólo sobre ellos recaería ahora la tarea de convertirse en los prin-
cipales artífices de sus propias identidades. De cierta forma, se los deja
solos cuando aún no tienen ni la madurez ni la experiencia para decidir
todo su futuro de manera autónoma y sin una guía protectora.
Autolesiones no suicidas (ANS)
El fenómeno de las autolesiones es una manifestación clínica en au-

mento, que consiste en una destrucción directa y deliberada de la propia
superficie corporal sin intención letal, lo que incluye cortarse, quemarse,
frotarse la piel, golpearse o morderse, entre otras (Zetterqvist, Lundh,
Dahlström. & Svedin, 2013). Se ha observado un aumento en su inci-
dencia tanto en la población infanto-juvenil como adulta. En la actua-
lidad, la prevalencia es aproximadamente de un 4 % para la población
general y 21 % en población clínica (Klonsky, 2011; Vega et al., 2018).
La revisión realizada por Vega et al. (2018), evidencia que la prevalen-
cia a nivel mundial de autolesiones de los adolescentes al menos una
vez en sus vidas oscila entre un 13 al 45 %, en Europa sería de 27,6 %
y en EE.UU. de 17 %. Este mismo estudio indica que la ANS es más
prevalente en muestras clínicas, sobre todo en el caso de trastornos de
personalidad, evidenciándose que el 50 % de los jóvenes ingresados a
unidades psiquiátricas reporta haberse autolesionado de manera recu-
rrente. La edad más frecuente de presentación es en la adolescencia,
pudiendo iniciarse entre los 10 a 15 años (Villarroel et al., 2013). Existe
acuerdo en que este tipo de conductas después de los 30 años es muy in-
frecuente. A pesar que la ANS coexiste con varios trastornos mentales,
se ha comprobado que los comportamientos autolesivos pueden ocurrir
en ausencia de una enfermedad mental, debiéndose considerar como

una condición independiente (Cipriano, Cella & Cotrufo, 2017).
En relación con las diferencias de género, estás se han descrito más
frecuentemente en mujeres. Cuando se da en hombres, se trata de un
fenómeno secundario, gatillado por no poder gestionar la frustración
y tensión de la manera en que están acostumbrados. Comúnmente se
observa en varones recluidos en cárceles o centros de detención juvenil,
instituciones que restringen sus habituales modos de gestionar la ten-
sión, por ejemplo, a través de la evasión que posiblita el consumo con
alcohol o las peleas (Doctors, 2007).
Doctors (1999, 2007), uno de los autores que más ha estudiado el fe-
nómeno, lo relaciona con la teoría del apego de Winnicott y propone que
el corte en la piel es una estrategia para afrontar una experiencia intensa y
abrumadora de dolor emocional, un acto evidentemente no verbal, como
un esfuerzo de auto-gestión, es decir, como una manera de solucionar la
amenaza de desintegración o pérdida del self. Estos pacientes reportan
que al cortarse sienten que se vuelven a “armar” ya que el poder dirigir la
vivencia de agresión sobre su sí mismo genera un gran alivo, de modo que
el corte sobre la piel opera como una suerte de medida de emergencia.
Por otra parte, según estudios de las neurociencias, las autolesio-
nes se presentarían en pacientes con disminución de la actividad en la
amígdala y la corteza cingular, (regiones cerebrales encargadas del pro-
cesamiento emocional del dolor) y una excesiva activación de la corteza
prefrontal, relacionada con el control del dolor (Favazza, 1998; Flores,
Cancino y Figueroa, 2018). Adicionalmente, se plantea que el daño oca-
sionado por las autolesiones repetitivas gatillaría una liberación de en-
dorfinas que provoca un estado de relativa analgesia y ánimo placentero,
condicionando el desarrollo de un ciclo en el que sería necesario volver
a la autolesión para mantener una liberación crónica de opioides endó-
genos (Sandman & Hetrick,1995; Mendoza y Pellicer, 2002).
Consumo abusivo de drogas en la adolescencia:
El consumo abusivo de drogas en esta etapa es tremendamente dañino y

puede dejar secuelas en la biografía del joven difíciles de recuperar, como
son por ejemplo proyectos de vida no realizados. Es justo en la adoles-
cencia cuando se definen aspectos de gran importancia para el futuro,
asumiendo el joven de manera consciente y con voluntad la orientación

que le dará sentido a su vida. Al respecto, Guidano (1987) afirma que
es en esta época de la vida cuando los procesos de identidad se vuelven
cada vez más complejos y articulados, permitiendo formarse un punto
de vista más comprehensivo sobre sí mismo y el mundo, desde donde se
pueda empezar estructurar el proyecto de vida. El hecho de que precisa-
mente en esta etapa el joven tome riesgos y consuma drogas, poniendo
así en riesgo su futuro, tiene relación con factores biológicos, psicológicos
y socioculturales.
Respecto a lo biológico, lo más determinante aquí es que la corte-
za prefrontal, estructura involucrada en el juicio, planificación, toma de
decisiones y autocontrol, sea la última área en desarrollarse en el adoles-
cente. Esto ayuda a explicar por qué el joven toma riesgos y sea parti-
cularmente vulnerable al abuso de drogas, y porqué el consumo en este
periodo crítico puede afectar la propensión a la conducta adictiva futura
(Maturana, en Almonte y Montt, 2019).
A su vez, cabe mencionar que existen sustancias consideradas “dro-
gas secuencia” o “drogas puerta de entrada”, porque producen cambios
neurobiológicos que aumentarán la respuesta del SNC a otras sustancias
adictivas. Es decir, la secuencia en la cual el consumo de una sustancia
precede y aumenta la probabilidad del uso de otra sustancia ilícita. Las
más estudiadas son la marihuana, el tabaco y el alcohol (Fergusson, Bo-
den & Horwood, 2006).
En cuanto al alcohol, según estudios del SENDA (2019), en Chile
la prevalencia de consumo juvenil en el último mes es de 29,8 %, siendo
mayor el consumo en mujeres que en hombres (32,5 % vs 27,2 %, respec-
tivamente), con un 64 % de estudiantes escolares que declaran embria-
garse al menos una vez en el último mes. Por otra parte, la prevalencia
del consumo de alcohol en el último mes en la población universitaria
es de un 68 % (71 % en hombres y 65 % en mujeres), mientras que el
nivel de embriaguez alcanza el 68,1 %. Al respecto, cabe señalar que los
adolescentes se ven especialmente perjudicados con el abuso de alcohol
puesto que comienzan su consumo a una edad muy temprana, justo
cuando su cerebro está en proceso de maduración de sus redes neuro-
nales, lo que provoca daño cerebral a nivel de las mitocondrias —las
encargadas de producir la energía de todas las células—, fenómeno que
tiene implicancias en el desarrollo de la memoria y el aprendizaje. Este
daño, sin embargo, no es visible a corto plazo, permanece silente durante
mucho tiempo, para después manifestarse en la etapa adulta (Tapia-Ro-

jas, Mira, Torres y Jara, 2017).
En lo que respecta al abuso de otras drogas, nos interesa analizar
con mayor profundidad el consumo de marihuana, por su alta preva-
lencia entre los adolescentes chilenos, siendo también muy alarmante el
aumento de su consumo a nivel global en la población (SENDA, 2019;
UNODC, 2021). Este fenómeno se ha evidenciado en toda la región de
las Américas y también en Europa, siendo Estados Unidos el país con
mayor prevalencia en adolescentes, con un 35,2 % de estudiantes que
han consumido el último año. Este hecho ha generado un aumento del
porcentaje de sujetos adictos a esta sustancia, incrementándose a su vez
significativamente el número de sujetos que hace psicosis por consumo
(Di Forti et al., 2019; Hjorthø, Posselt & Nordentoft, 2021). Contribuye
a este hecho la baja percepción de riesgo y también el que la marihuana
disponible sea más potente que la existente en décadas anteriores, pues
mediante sofisticados métodos de biotecnología se ha logrado manipu-
lar genéticamente la planta de cannabis para obtener mayor concentra-
ción de THC (Ranganathan, Skosnik & D’Souza, 2016). La marihuana
común en los años ochenta contenía un promedio de 3 % de THC, en
circunstancias que en la actualidad presenta una potencia de al menos
un 12 % (Volkow, Baler & Compton, 2014), mientras que el hachís (re-
sina gomosa de las flores de las plantas hembras), puede tener hasta 20 %
de THC (Loflin & Earleywine, 2014). Este aumento del contenido de
THC hace pensar que las consecuencias del consumo de marihuana
podrían ser peores ahora que en el pasado. Cuando el cuerpo recibe
cannabinoides externos, que pueden ser también sintéticos (remedios
hechos en laboratorios) o fitocannabinoides (cannabinoides de la planta
de la marihuana), se engaña a nuestro sistema endocanabinoide. Así, el
sistema comienza a confundirse y reduce sus propios receptores, lo que
conlleva a que el sujeto necesite más de la sustancia para alcanzar el pla-
cer. De ahí se desencadena el clásico circuito de la adicción.
En Chile ha contribuido a estas cifras altísimas de consumo y
baja percepción de riesgo un mercado muy activo y lucrativo que ha
incrementado sus ganancias en la última década (SENDA, 2019). Esta
realidad sitúa a los escolares chilenos como los que más consumen ta-
baco, cocaína y marihuana en América (OEA, 2019), y pone en riesgo
el futuro de nuestros adolescentes, ya que la probabilidad de volverse
adicto si se comienza antes de los 17 años es alta (Pope, 2003; Pattij,
2008; Large, 2011; Arias et al., 2013; Zalesky et al., 2012), amén de
los conocidos daños que produce en el cerebro en desarrollo. Uno de
los estudios más importantes que se ha realizado sobre el efecto del
consumo continuado de marihuana en el cerebro, patrocinados por la
Comunidad Europea y llevado a cabo por diversas universidades y cen-
tros de investigación (Orr, Spechler, Cao, et al., 2019), concluyó que
la marihuana en adolescentes daña el cerebro incluso con dosis bajas
de consumo, interfiriendo con la correcta poda neuronal que se lleva a
cabo en esta etapa de la vida. A su vez, el estudio de Meier et al. (2012)
en que se estudió a 1.037 sujetos que comenzaron a consumir a los 14
años, y a los cuales se los evaluó en tres momentos distintos, entre los
14 y 30 años, mostró que aquellos que fumaron marihuana en forma
constante durante la adolescencia, perdieron en promedio entre 8 a 10
puntos de coeficiente intelectual. Es decir, en términos de CI, el sujeto
que era brillante pasó a ser normal y el normal, bajó a limítrofe. Este es
el estudio más grande que se ha realizado sobre el efecto del consumo
continuado de marihuana en el cerebro.
Por último, la reciente evidencia científica (Gobbi et al., 2019;
Hjorthøj et al., 2021), nos muestra la relación entre el incremento de
ciertos trastornos en salud mental y el uso de marihuana, específica-
mente cuadros de Esquizofrenia, trastornos anímicos, ataques de pánico
y suicidio, en gran parte debido a las altas concentraciones de THC que
contiene la planta en la actualidad.
En lo que respecta al abuso de drogas en la adolescencia y su re-
lación con factores psicológicos, lo más destacable a mencionar no son
las situaciones individuales o circunstanciales que pudiesen incidir en
el aumento de la probabilidad de caer en conductas de consumo, sino
aquellos fenómenos psicológicos comunes al psiquismo juvenil, que los
hacen ser una población de riesgo. Con el pensamiento formal que abre
la posibilidad al pensamiento abstracto, surge en el adolescente otra for-
ma de egocentrismo, diferente al de la niñez y que marca uno de los
caracteres más constantes de la adolescencia. El joven busca adaptar su
yo al medio social, y a la vez adaptar el medio a su yo, para lo cual piensa
en la actividad futura que le va a permitir transformar este medio. Su
egocentrismo se refleja en la relativa indiferencia que siente frente al
punto de vista del grupo que trata de reformar, atribuyéndole una po-
tencia ilimitada a su pensamiento, fenómeno que va menguando en la
medida que se incorpora a grupos sociales y en las discusiones con los
pares, ya que, a través de la crítica, descubren la fragilidad de las propias

teorías (Dörr A., Gorostegui y Bascuñán, 2008).
En forma bastante sucinta, podríamos resumir el egocentrismo del
pensamiento adolescente a través de cuatro fenómenos: 1) Críticas a
la figuras de autoridad, que se manifiesta en una tendencia a idealizar
y devaluar con facilidad a personas que tenían muy en alto, sintiéndo-
se obligados a decirlo; 2) Tendencia a discutir, motivada por ansias de
practicar su nueva capacidad para ver los más leves matices de un hecho;
3) Autoconciencia aumentada, como un fenómeno que tiene relación
con la “audiencia imaginaria”, que sería una suerte de observador que
sólo existe en su mente y está igualmente preocupado que ellos por su
conducta y pensamiento. Esto lleva suponer que cualquiera está pensan-
do lo mismo que ellos, p. ej., pueden reaccionar mal cuando se les pide
que hablen en clases o si van a una fiesta y se descubren una mancha en
la ropa, por pensar que todos están pendientes de su mancha o de como
hablan. Esta “autoconciencia” excesiva, predispone a vivencias angustio-
sas durante la adolescencia y por eso se les recomienda a los adultos no
ridiculizarlos o criticarlos en público; 4) Concentración en sí mismo,
o “mito personal”, que se refiere a la convicción de ser especial, que su
experiencia es única, y que no están sujetos a las reglas que gobiernan al
resto. Este es un aspecto muy importante del egocentrismo adolescente,
puesto que dicho fenómeno es responsable de una gran cantidad de
conductas autodestructivas, en la medida en que los adolescentes pien-
san que están mágicamente protegidos de todo daño.
Para cerrar, es importante enfatizar que el interjuego de los distintos
factores (biológicos, psicológicos y socioculturales) que intervienen en que
un joven caiga o no en conductas de riesgo, como el consumo abusivo de
drogas, va a incidir en su proyecto personal futuro. En el caso específico de
la marihuana, este consumo abusivo afecta la vivencia de la temporalidad,
en el sentido que el consumidor queda más centrado en el aquí y ahora
inmediato “presentizado” (Dörr, O., 1980), sin una conexión más explicita
entre el pasado, el anhelo del futuro y praxis presente. Si bien el joven tie-
ne metas, el consumo abusivo de la marihuana afectaría su capacidad de
anticipar las conductas para conseguir dicho proyecto, quedándose sin po-
der trascender el presente, preso en sí mismo, lo que finalmente se refleja
en tareas no asumidas, decisiones aún no tomadas respecto a qué estudiar,
si prepararse o no para tal o cual tarea, etc., afectando sí drásticamente el
proyecto personal (Dörr A., Espinoza y Acevedo, 2014).
Trastornos de alimentación
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), pueden aparecer en

la infancia, pero por lo común se dan durante la adolescencia. Su sur-
gimiento está influido por el estilo de vida imperante en Occidente y
cuando esta conducta cuando se prolonga en el tiempo, se convierte en
una afección médica. Según el DSM-5 y la Undécima Edición de la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE-11), los
tipos más comunes de trastornos alimenticios incluyen: 1) anorexia ner-
viosa; 2) bulimia nerviosa, y 3) atracones de comida. Si bien todas son
enfermedades de salud mental complejas, que conllevan un alto nivel de
sufrimiento, de morbimortalidad, severa discapacidad, alta comorbili-
dad, resistencia terapéutica y tendencia a la cronicidad, la que presenta
más compromiso biomédico es la anorexia. En los adolescentes, la pre-
valencia en mujeres es de un 2,8 % y en los hombres un 0,8 %. En Chile
los estudios de prevalencia fluctúan entre un 3 % (Vicente et al., 2012)
hasta un 3,8 % (Granillo, Grogan-Kaylor, Delva & Castillo, 2011).
La anorexia nerviosa consiste en una pérdida significativa de la
masa corporal debido a una decisión voluntaria de bajar de peso me-
diante una restricción drástica de la ingesta de alimentos (Gil, Sanz y
Pujol, 2000). Fue descrita por primera vez en el siglo XIX por el inglés,
Sir William Withey Gull, quien publica en el British Medical Journal
el fenómeno observado en cuatro pacientes de sexo femenino, entre 14 y
18 años, que, sin una enfermedad médica demostrable, sufren de anore-
xia, caquexia, bradicardia, amenorrea, constipación y una incomprensible
actividad motora. Gull reconoce el origen psíquico de esta enferme-
dad y le cambia el nombre de “apepsia histérica” a “anorexia nervosa”,
la que atribuye a un trauma psíquico. Paralelamente, en Francia hubo
descripciones similares, siendo Charles Lasègue quien en 1873 habla de
un cuadro al que llama “anorexia histérica”, que se daría en muchachas
jóvenes que rechazan el comer y que afirman sentirse bien (Fernández,
2015). Lo interesante de este autor es que hace una suerte de diagnós-
tico diferencial, al comparar la “hiperactividad” de estas pacientes ano-
récticas con la “pasividad” de las personas que habían sufrido hambre en
la guerra franco-prusiana de 1871. Tanto Gull como Lassègue, hacen
descripciones completas de cuadros anoréxicos y ambos consideran a la
histeria como la causa del trastorno y así la denominan: anorexia his-
térica. Freud (1918), en su artículo “Historia de una neurosis infantil”,
interpreta esta enfermedad como una “neurosis” que se daría en jóve-

nes en edad puberal que rechazarían la sexualidad, vinculando el cuadro
con la melancolía. Después de estas descripciones, el cuadro desapareció
de la discusión médica, y se pensó que era causada por una atrofia del
lóbulo anterior de la hipófisis (enfermedad de Simmonds), para luego
volver a surgir como una entidad clínica independiente en 1965, en el
marco de un congreso internacional realizado en Alemania, en el que
participaron psiquiatras, endocrinólogos, antropólogos y sociólogos, to-
dos ellos reunidos para abordar esta patología. En este encuentro se
consigue un notable consenso respecto a que la enfermedad se relaciona
con las trasformaciones de la pubertad, que el conflicto es corporal y
no estrictamente de la función alimentaria, y que la etiopatogenia y la
clínica son diferentes de los procesos neuróticos (Turon, 2010). En la
actualidad se tiene una visión más pragmática y heterodoxa del proble-
ma, considerando que para que aparezca dicho trastorno deben influir
factores biológicos, psicológicos y sociales.
La anorexia tiene un impacto severo a nivel biológico, siendo este
más grave en la adolescencia. Los daños más importantes tienen rela-
ción con un compromiso del crecimiento y un impacto en la estatura,
mayor si el cuadro precede al estirón puberal. La anorexia nerviosa se
asocia también a baja densidad mineral ósea (DMO) y a deterioro de
la estructura y fortaleza óseas, con aumento del riesgo de fracturas, de
modo que el desarrollo de esta enfermedad en este período aumenta el
riesgo de compromiso persistente de la salud ósea. El grado de deterioro
de la DMO está muy influido por la mayor duración de la amenorrea y
una edad de menarquia más tardía. Asimismo, la anorexia aguda en la
adolescencia puede conllevar una importante disminución global de las
sustancias gris y blanca a nivel cerebral, más pronunciada en adolescen-
tes que en adultos (Gaete y López, 2020). Por último, hasta un 80 % de
los casos de anorexia presenta compromiso cardiovascular, que pude ser
leve y reversible hasta grave con peligro de muerte (son responsables de
un tercio de las muertes observadas en esta patología), haciéndose más
significativas en la medida que existe mayor compromiso nutricional
(Spaulding-Barclay, Stern & Mehler, 2016).
En lo psicológico hay consenso en que este desorden se acompaña
de un perfil de personalidad perfeccionista y autoexigente, que busca el
control total para el logro de sus metas, en este caso, bajar de peso (Dörr,
O., 2017). El desprecio del cuerpo se acompaña de una valoración
excesiva de todo lo intelectual. Son siempre las mejores alumnas, ra-

zonan admirablemente, muestran extraordinaria habilidad para mentir,
eludir controles y alcanzar sus propósitos de seguir adelgazando. Res-
pecto al peso del factor social, cabe señalar que la anorexia nerviosa
responde a la búsqueda de un ideal de belleza extremo, impuesto por
la moda imperante que promueve cuerpos de extrema delgadez que le
permitirían a la joven alcanzar el éxito social y económico, una ambi-
ción que en el pasado, cuando se presentaba este trastorno, se asociaba
al anhelo ascético de poseer características no corpóreas, como el caso
emblemático de Sor Juana Inés de la Cruz (Fernández, 2015).
Podemos concluir que la anorexia nerviosa aparece con la moder-
nidad (segunda mitad del siglo XIX), aumenta lentamente a lo largo del
siglo XX, para experimentar una suerte de “boom” en la década del 60 y
continuar aumentando, aunque en forma más lenta, hasta el día de hoy.
Si bien la literatura evidencia que su prevalencia se ha ampliado a otros
rangos etarios (Rivarola y Penna, 2006), la adolescencia sigue siendo el
momento vital en el que mayormente se observa la aparición de este
trastorno, constituyendo un importante problema de salud pública que
afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. Estas jóvenes buscan con
una voluntad inamovible no sólo perder peso, sino también las formas
femeninas, como una forma rechazo a la maduración corporal y a la
sexualidad y con ello, la posibilidad de una vida erótica satisfactoria y de
la maternidad.
En lo que respecto a la bulimia nerviosa, este es un cuadro que
consiste en recurrentes episodios de ingesta excesiva de alimentos de
alto contenido calórico, lo que termina produciendo malestar físico y
psicológico. Como conducta compensatoria frente a este malestar, las
personas que padecen dicho trastorno se autoinducen conductas pur-
gativas (Losada y Lioy, 2018). Hasta comienzo de los años setenta, no
se había establecido la diferencia entre la anorexia nerviosa y la buli-
mia como dos enfermedades diferentes, siendo Otto Dörr (1972) quien
describiese por primera vez el cuadro bajo el nombre de “Síndrome de
hiperfagia y vómito en la mujer joven”, caracterizado por el imperioso
deseo de comer grandes cantidades de alimento, sin importar su calidad,
realizado lo cual la persona se provocaría vómitos. Más tarde, en 1979,
Gerald Russell publica en la revista Psychological Medicine un trabajo
sobre la hiperorexia que durante un tiempo fue considerada como la
primera descripción de la bulimia nerviosa como entidad independiente
y cuyo síntoma principal era el deseo incontrolable de ingerir grandes

cantidades de alimento, seguido de la inducción de vómitos para evitar
subir de peso, junto a un miedo morboso a la obesidad. La edad de
aparición de este trastorno suele ser alrededor de los 16 años, ya que
por lo común antes ocultan la conducta (Golden, Schneider & Wood,
2016). Las crisis de hiperfagia y vómitos se presentarían en principio en
forma aislada y luego episódica, para terminar transformándose en una
conducta casi permanente. Concomitantemente se observaría estreñi-
miento, abuso de laxantes y estados distímicos cada vez más intensos
y frecuentes, sin observarse aumento ni disminución significativos del
peso. Desde el punto de vista taxonómico, este síndrome pertenecería
—al igual que la anorexia—, al grupo de las conductas adictivas, entre
las cuales se cuenta también la obesidad, el alcoholismo y la drogadic-
ción, que son en gran parte mediadas culturalmente (Doerr O., 1994).
Entre los factores socioculturales se destacan las particularidades
de nuestra sociedad de consumo, caracterizada por imperativos de éxito,
productividad y control extremos, así como por una “cultura mórbida
de la delgadez” (Vandereycken, 1993), lo que se traduce en ideales de
belleza femenina (ampliamente difundidos por los medios de comu-
nicación), que tendrían un significativo impacto en la adolescencia, en
tanto etapa crítica de la vida caracterizada por una mayor vulnerabilidad
psicológica (Rivarola y Penna, 2006). De esta manera, en palabras de
Turner (1984), nuestra sociedad de consumo estaría permanentemente
dirigiendo “presiones sociales contradictorias sobre las mujeres (...) y
una ansiedad dirigida a la superficie del cuerpo en un sistema organiza-
do en torno al consumo narcisista” (p. 93).
Para Doerr & Pellegrina (2020), otras características de nuestras
sociedades actuales que también nos ayudan a comprender el marco so-
ciocultural en el cual aparecen estos trastornos, sería el predominio de
la razón técnica-instrumental, así como de lo artificial, lo virtual y la
imagen o apariencia, por sobre la realidad. En estos cuadros el cuerpo
—que se vivencia como una cosa o un “enemigo” que se debe controlar
de manera total—, se convierte en un mero objeto fabricado “desde la
razón instrumental, como algo que se puede modelar y darle cualquier
apariencia que se expone a la mirada” (p.13). Vinculado a lo anterior,
la “obscenidad”, propia de una sociedad de la información, en la que
todo es hipertransparente, visible y expuesto incesantemente a la mi-
rada pública, también sería una clave que nos permite acercanos a la
comprensión, sobre todo de la anorexia. Así, el cuerpo de la anoréxica

sería obsceno, en el sentido de estar “puesto en escena”:
ya sea cuando esconden su cuerpo con enormes batas o cuando lo mues-

tran desencarnado, en el sentido literal de la palabra, hay un ser huma-
no en una escena, hay un predominio de la apariencia, un imperio de la
imagen, de decir, la obscenidad. Recordemos que “ob” en latín significa
estar al frente, a la vista y “escenario” se deriva naturalmente de la es-
cena (Dörr, 2016, p.189).
Por último, para estos autores el hedonismo propio de nuestro tiempo,

que trae como consecuencia una “pérdida del sentido religioso” o tras-
cendente de la existencia, se ejemplificaría de manera paradigmática en
estos trastornos, que se nos muestran como una existencia fijada en la
inmediatez de un cuerpo “enemigo” o “prisión” que debe ser controlado,
sometido o suprimido.
Finalmente, tenemos el Trastorno por atracón (TA), que consis-
ten en comer sin freno, en ausencia de comportamientos compensato-
rios, al menos una vez por semana durante 3 meses. Los episodios de
atracones se asocian con comer rápidamente, sin hambre, hasta sentirse
incómodamente lleno, y/o con depresión, vergüenza o culpa. El estudio
de Smink, Van Hoeken, Oldehinkel & Hoek (2014) evidenció que su
pick de aparición es a los 13,9 años, mientras que el de Stice, Marti &
Rohde (2013) apunta a que la mayor frecuencia se daría a los 18-20
años, siendo la patología que más está sobre representada en los hom-
bres, por lo que la relación entre hombres y mujeres está más igualada
en comparación a los otros TCA, 1:2-1:6. (Raevuori, Keski-Rahkonen
& Hoek, 2014).
Caso Clínico
Antecedentes biográficos relevantes de la paciente: Mujer de 15 años

de edad, estudiante de 3° medio colegio municipalizado, la mayor de
tres hermanos (dos mujeres, el menor hombre). El padre, trabajador de
la construcción, abandonó a la madre hace tres años. La madre trabajó
como auxiliar de aseo en la municipalidad de su comuna hasta que en-
fermó de cáncer y falleció hace un año. Actualmente los hijos viven con
su progenitor, con quien mantiene escaso contacto, y es ella la que ha

asumido gran parte de las labores domésticas. Por un tiempo la paciente
mantuvo una relación amorosa estable con un joven tres años mayor,
pero en la actualidad ya no son pareja.
Motivo de la consulta y descripción de las conductas problema: asiste

junto a su prima (25 años) para realizar el ingreso al programa de salud
mental de su comuna por autoinfligirse cortes en brazos posterior a
discusión con el padre. Refiere además sentirse irritada, desganada y
sensible, que le cuesta concentrarse y conciliar el sueño. Su ritmo sueño
vigilia se encuentra alterado, duerme en el día y en la noche se mantiene
despierta y ocupada con las redes sociales, hecho que le provoca som-
nolencia diurna e irritabilidad. Agrega que poco después de fallecer su
madre comenzó a autoinfligirse cortes superficiales en sus antebrazos.
Cuando se la invita a reflexionar sobre las causas que podrían estar
detrás de esta conducta autolesiva, responde que siente un cierto ali-
vio y tranquilidad posterior al corte. Dice no tener muchas amigas, no
quiere por el momento socializar mucho, y afirma que no hay consumo
de drogas. Desea ayuda para sentirse menos sola, con menos pena y
más ánimo, agrega que le cuesta entender lo que siente y no se atreve
a hablar con nadie sobre sus problemas, excepto en el pasado con su
ex pareja.
Diagnóstico y abordaje terapéutico: en su trayectoria vital la adoles-

cente presentó un profundo quiebre, determinado principalmente por
dos grandes hechos: el fallecimiento de la madre y la ruptura amorosa.
Presenta varios de los factores asociados a las autolesiones no suicidas
(ANS) como el sexo femenino, las experiencias biográficas adversas, la
presencia de comorbilidad (posible cuadro depresivo), cumpliendo los
cortes una función reguladora del afecto, ya que estos le provocan un
alivio temporal que refuerzan la conducta. Al terminar su relación de
pareja, pierde la única figura de confianza, hecho que promueve en ella
síntomas distímicos, que a su vez gatillan el fenómeno autolesivo. De
esta manera, su cuerpo se vuelve una suerte de pizarra de su dolor psí-
quico que no logra gestionar a través de la palabra liberadora.
El abordaje terapéutico tiene que ser multimodal, primero que
nada abocarse a un examen clínico riguroso que permita pesquisar o
descartar presencia de otras patologías, como puede ser un trastorno de
depresión mayor. Si el comportamiento de autolesión está relacionado

con una depresión, el plan de tratamiento se centra en este trastorno, así
como en el comportamiento de autolesión. Las intervenciones farmaco-
lógicas se basan en los modelos neurobiológicos de los sistemas opioide,
dopaminérgico y serotoninérgico, de manera de lograr aliviar la angustia
emocional. Se requiere un control estricto del tratamiento, ya que dichos
fármacos pueden en ciertos casos producir reacciones no esperadas o
paradojales (García, M., 2018).
En lo referente al abordaje psicoterapéutico, el objetivo fundamen-
tal es trabajar las conductas autolesivas y síntomas depresivos, asociando
estas con su historia familiar y su dificultad para identificar y expresar las
emociones. El logro en ello debería permitirle una integración de su do-
lor emocional y el manejo adaptativo de este. Existen diversas líneas de
intervención para las ANS, siendo la terapia basada en Mentalización y
la Terapia Conductual Dialéctica (DBT) las que han demostrado mayor
efectividad (Mollà, et al., 2015), Es también necesario la incorporación
de la familia en el proceso, de manera de lograr reestructurar el ambiente
y relaciones familiares.
Conclusión y Discusión
Si se traduce la palabra carácter como sello personal, se podría decir que

la adolescencia consiste en no tener aún un carácter definido. Esta etapa
se caracteriza por ser un período de transición, sin estado fijo, por lo cual
el adolescente requiere de mucho cuidado. Este niño/joven, siente que
la etapa que está viviendo tiene un carácter definitivo, y es por ello que
no se comprende a si mismo completamente, no logra captar el sentido
evolutivo de sus crisis y evoluciones. Frase típica de un joven es decir
“nadie me comprende”, lo cual se debe a que el mismo no se compren-
de. De ahí lo necesario que resulta el que sienta que hay un otro que lo
comprende, lo cual ayuda a reafirmar determinados rasgos. Asimismo,
la ausencia de ese otro puede ser muy perjudicial, ya que pueden acen-
tuarse los aspectos menos valiosos de su ser. Finalmente, se podría de-
cir de manera general que los adolescentes quieren independencia pero
todavía necesitan apoyo y guía de los padres y profesores. Éstos deben
marcar una línea muy sutil entre libertad y autonomía, darle protección
y validación en sus intereses (Spranger, 1929).
Las características psicológicas propias de los trastornos más co-

munes en la adolescencia, pueden ser repensadas considerando las par-
ticularidades de nuestro modo de vida actual y las pautas socioculturales
de conducta que promueve. En un mundo de contingencias, en el cual
se han debilitado los lazos sociales e intergeneracionales y se ha insta-
lado una temporalidad presentista, movilizada por el afán de consumir
objetos que el mercado de la imagen ofrece como promesa de felicidad y
de identidad volátil —siempre cambiante y eternamente insatisfecha—,
el trastorno limítrofe, las autolesiones, los trastornos de la alimentación,
y el abuso de drogas, pueden verse como una expresión del malestar de
la subjetividad y de las dinámicas propias de la cultura contemporánea.
En este ambiente general recién descrito, no es de extrañar el cre-
ciente aumento de la difusión de la identidad y la pérdida de un sentido
o dirección que permita articular de manera coherente las experiencias
de vida.
En lo que respecta sobre todo a la personalidad limítrofe, por su alta
prevalencia y diferentes formas de presentación, se visibiliza la relación
entre la patología y nuestra sociedad actual, caracterizada por la declina-
ción de las instituciones tradicionales de socialización, cuya mediación
posibilita que los nuevos miembros de una sociedad sean eficazmente
incorporados a la cultura (familia, escuela, instituciones políticas o re-
ligiosas). La crisis de estas instituciones de socialización, con la subse-
cuente falta de referentes, afecta en el joven su proceso de consolidación
de la identidad. Esto puede ayudar a entender el que jóvenes en situación
de mayor vulnerabilidad psicológica realicen una búsqueda de identidad
o de pertenencia a través de medios muchas veces peligrosos e incluso
abiertamente autodestructivos, como por ejemplo, el consumo abusivo
de drogas o las diversas intervenciones extremas en el cuerpo, que ellos
viven como una manera de tener algo “para siempre” y que cumplen la
función de una marca perdurable, que permite negar la caducidad vincu-
lada al paso de un tiempo, que se vive de manera más angustiosa en una
época secularizada en la que los actos carecen de un sentido trascendente.
Cabe mencionar que hay consenso en que el aumento generalizado
de ciertos tipos de prácticas juveniles de intervención corporal, se pue-
den entender como una manera de lograr una inclusión a un grupo de
referencia y de tener una vivencia mágica de cambio de self (resistir el
dolor, sentirse más poderoso, mejorar su autoestima) (García, E., 2000;
Groschwitz et al.,2015; Scalozub, 2007; Reisfeld, 2005; Pelento, 1999).
En este contexto, los trastornos aquí revisados, serían el caso ex-

tremo de la dificultad que exhiben muchos jóvenes para lograr una
consolidación exitosa de su identidad, en el sentido de alcanzar la expe-
riencia de unidad y continuidad (Bateman & Fonagy, 2012). Cuando la
percepción de lo interno se vive como frágil y en cierto modo caótica,
los elementos del mundo externo (hábitos, modas, pertenencia a grupos
homogéneos) adquieren una gran importancia, observándose una mar-
cada falta de preparación para la vida social adulta. Esto acentúa poco
a poco la insuficiencia estructural, quedando el sujeto a merced de la
desesperanza, con una identidad adulta no integrada y con escasas posi-
bilidades de incorporarse a un mundo de creciente complejidad (García,
E., 2000).
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Atención psicológica y psiquiátrica culturalmente competente 771
Atención psicológica y
psiquiátrica culturalmente
26
competente para el trabajo con
pacientes LGBT+ *
*
El y las autoras de este capítulo reconocen y validan las variadas
expresiones de la diversidad sexual. Las personas LGBT+ pueden
no requerir tratamientos psicológicos, hormonales o quirúrgicos.
Algunos/as pacientes que solicitan atención psicológica o psiquiátrica
ya habrán realizado un significativo proceso de autoexploración de
su identidad sexual sin necesidad de apoyo de profesionales de la
salud, otros/as, en cambio, requerirán servicios más intensivos y
específicos.
Claudio Martínez 1,2

Alemka Tomicic 1,2
Juliana Rodríguez 2
1
Facultad de Psicología, Universidad Diego Portales
2
Introducción
La literatura internacional e investigaciones nacionales advierten que

la mayoría de los/as profesionales1 de la salud mental consideran que
su formación en temas vinculados a diversidad sexual y de género ha
sido inadecuada o casi inexistente. Si especificamos en el conocimiento
sobre la bisexualidad, transexualidad o intersexualidad, los sentimientos
de competencia para tratar los problemas de las diversidades sexuales
disminuyen aún más. La formación sobre cuestiones LGBT+ suele con-
sistir en un curso sobre multiculturalidad, o sobre sexualidad humana
general, o bien psicopatologías asociadas. Un programa en psicoterapia
y psiquiatría muy progresista quizás cuente con un curso completo sobre
diversidad sexual y de género en su plan de estudios. Las supervisiones
de práctica, la experiencia de campo y las prácticas profesionales tien-
den a abordar las cuestiones LGBT+ solo si un paciente se presenta
en la consulta. Incluso cuando se discuten estos temas, habitualmente
escuchamos a los estudiantes o profesionales noveles preguntar: “¿Qué
hago con este paciente?, ¿qué y cómo pregunto?, ¿qué teorías y técnicas
utilizo?, ¿puedo decir eso?, ¿puedo preguntar esto?”.
Organismos internacionales como la OMS y la APA (WHO,
2018, APA, 2021), coinciden en la necesidad de que exista formación
y capacitación para la atención en salud mental de personas LGBT+.
Esto implica establecer un lenguaje adecuado para referirse a las temáti-
cas respectivas y específicas de estas poblaciones y garantizar la entrega
1
A pesar de que en este capítulo sea especialmente criticable, seguiremos la norma de
usar el masculino genérico para evitar un exceso de indicaciones lexicales como el/
ella, los/las, etc. (Nota de los editores)
de tratamientos e intervenciones psicológicas, psiquiátricas y psicote-

rapéuticas pertinentes, equitativas y libres de discriminación. Así, tanto
el entrenamiento en competencias clínicas para el trabajo con personas
LGBT+ (Bidell & Stepelman, 2017) como la generación de conoci-
miento sobre procesos de salud mental y experiencias psicoterapéuticas
con pacientes LGBT+, que sea sensible a la realidad local (Boroughs, et
al 2015), contribuyen al desarrollo de una práctica culturalmente com-
petente (APA, 2021). Esto requiere, por parte de los profesionales de
la salud mental, la comprensión de las influencias socioculturales que
afectan sus habilidades para proveer un cuidado adecuado a pacientes
pertenecientes a una determinada cultura.
Considerando lo anterior, este capítulo tiene el propósito de ex-
poner aspectos conceptuales y clínicos de la salud mental de personas
LGBT+ con el fin de dar criterios y orientaciones para abordar estas
y otras preguntas que surgen en la práctica profesional en la atención
primaria de estas comunidades.
1. El camino de la despatologización de las identidades sexuales

diversas2
Desde la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Tras-

tornos Mentales (DSM I) en 1952, y gracias al activismo LGBT+ y a
la investigación psicológica no patologizante de la diversidad sexual,
la homosexualidad fue progresivamente desclasificada como trastorno
mental, siendo eliminada definitivamente de este manual en su terce-
ra versión revisada, publicada en 1987. Por su parte, la eliminación del
término Trastorno de Identidad de Género (incluido en 1973 en el DSM-
III) en el actual DSM-5 (APA, 2013) y la absoluta desaparición como
2
El y las autoras reconocen la inmensa variedad de identidades sexuales, pero en este
capítulo utilizaremos el acrónimo LGBT+ como una manera abreviada de referirnos
a ellas. En ocasiones aparecerá el concepto de “minoría sexual”, a pesar que esta-
mos conscientes que es problemático porque homogeniza esta diversidad, pero es
consistente con el “modelo de estrés de minorías” que utilizamos conceptualmente.
A veces, para referirnos a personas transgénero o transexuales utilizaremos el acró-
nimo TGNC que refiere a “personas trans y género no conforme” o bien solo trans*
con asterisco, que subraya la apertura e incertidumbre de lo que la categoría pue-
de contener.
trastorno mental del CIE-11 desde 2018 (WHO, 2018) han marcado
hitos en la progresiva despatologización de las identidades diversas.
A pesar de que aún se conserva la noción de Disforia de Género
(DSM-5), esta ya no tiene la categoría de una enfermedad, sino más bien
se refiere a un conjunto de síntomas más cercanos a dificultades adapta-
tivas con una fuerte carga social. Por lo tanto, la noción de diagnóstico
de género ha quedado reducida a los efectos de la interacción entre las
personas de género diverso y su ambiente social y cultural (Lev, 2013).
En paralelo con esta historia de manuales, hasta antes de 1970,
la investigación en psicología clínica se centró principalmente en la
identificación de las etiologías de la homosexualidad y la identidad
transgénero, en el desarrollo de intervenciones para su tratamiento y,
eventualmente, su cura (e.g., terapias aversivas y prácticas conversivas)
(Clarke, Ellis, Peel & Riggs, 2010; Turban et al, 2020). Consecuente-
mente, por décadas los diferentes modelos clínicos coincidieron en sos-
tener una visión patologizante de la sexualidad diversa, contribuyendo a
la instalación de la heteronorma como un ideal de salud mental (Costa
& Nardi, 2015). Muchas generaciones de psicólogos y psiquiatras se
formaron bajo esta visión y crecieron profesionalmente con las creencias
y conceptos promovidos por dichos modelos. Así, a pesar del progresivo
proceso de desclasificación de las sexualidades e identidades diversas
como fenómeno psicopatológico y del hecho de que, en la actualidad, la
mayoría de los profesionales de la salud mental no la consideran como
un trastorno, persisten en dichos profesionales, muchas veces de manera
inadvertida, creencias y prejuicios que implican actitudes estigmatiza-
doras de la diversidad sexual y de género. Estas creencias y actitudes son
lentas y difíciles de erradicar pues, además de implícitas, se hallan fuer-
temente arraigadas en órdenes morales y culturales específicos como,
por ejemplo, el catolicismo, el cristianismo y la concepción de familia
tradicional predominante en Latinoamérica y en Chile.
De este modo, muchas veces, a pesar de las buenas intenciones que
puedan tener los profesionales de la salud mental, el desconocimiento
de la cultura y la psicología LGBT+ y la falta de autoconciencia acerca
de los propios prejuicios y creencias sobre la sexualidad y el género di-
verso pueden dar por resultado tratamientos donde los y las pacientes
LGBT+ experimentan microagresiones o ven confirmados sus temores
y desconfianza respecto de los tratamientos psicoterapéuticos y psiquiá-
tricos, aumentando, en algunos casos, su desesperanza en relación con
la ayuda que es posible recibir. En otros casos, si esto no es percibido, la

combinación entre prejuicios y creencias erróneas de él o la terapeuta y
un paciente auto estigmatizado puede tener como resultado la profun-
dización de las inseguridades y angustias de este último sobre sí mismo.
En años recientes se han desarrollado prácticas afirmativas en salud con
pacientes LGBT+ que abogan por la incorporación de actitudes especí-
ficas asociadas con la aceptación y la comprensión de la naturaleza y de
los desafíos de la diversidad sexual y de género (Allessi, Dillon, & Van
der Horn, 2019; Dillon et al., 2004). Muchas de estas prácticas afir-
mativas promueven que las intervenciones psicológicas sean sensibles
a las especificidades del trabajo con pacientes LGBT+, lo que, a su vez,
requiere tener a la base conocimientos sobre:
X Las disparidades y los determinantes sociales de la salud mental en

personas LGBT+.
X Los contextos sociales, culturales y políticos en que las personas
LGBT+ se desenvuelven.
X La internalización del estigma sexual en personas LGBT+ y su
impacto en la relación de ayuda.
X Actitudes y creencias de los terapeutas hacia las personas LGBT+
y su impacto en la provisión de salud mental.
X Prácticas afirmativas en salud mental.
2. Disparidades en salud mental en personas LGBT+
Las disparidades en salud mental se refieren a diferencias en los resul-

tados de salud, en el acceso a los servicios de salud y en la calidad de los
tratamientos, debido a determinantes sociales que pueden ser conside-
radas innecesarias, evitables e injustas. Estas determinantes provocan
inequidades que abarcan una variedad de situaciones. que incluyen ex-
posiciones a condiciones de vida, trabajos insalubres y estresantes, facto-
res de riesgo, calidad de vida y movilidad social (APA, 2021; Martinez,
Tomicic, Del Pino, 2019).
En conjunto, y de manera contundente, la investigación ha mos-
trado que las diferencias en términos de salud mental entre las personas
pertenecientes a la diversidad sexual y sus contrapartes heterosexuales
y cisgénero pueden atribuirse a los efectos del estrés relacionado con
la estigmatización basada en la identidad de género y la orientación

sexual diversa (Hatzenbuehler, Phelan & Link, 2013). En una revisión
sistemática de diez años de investigación (2004-2014) sobre suicidio
y salud mental LGBT se concluyó que la suicidalidad es un proble-
ma mayor en estas poblaciones, observándose prevalencias de entre el
20 % y el 50 % de comportamientos suicidas, siendo estos hasta siete
veces más probables en personas de la diversidad sexual que en perso-
nas heterosexuales y cisgénero (Tomicic et al., 2016). En esta línea, en
un estudio reciente (Martínez, Tomicic, Domínguez & Spuler, 2021)
realizado en Chile sobre indicadores negativos en salud mental en 669
personas gays, lesbianas y bisexuales, se encontró que un 64,4 % de los
y las encuestadas había pensado alguna vez en quitarse la vida y un
24,4 % lo había intentado alguna vez. Por su parte, el promedio de pun-
taje en un instrumento de medición del bienestar subjetivo mostró que
el 50,1 % de los y las participantes fue clasificado dentro de la pobla-
ción disfuncional.
3. Modelo de estrés de minorías y el estigma sexual

internalizado
Según la teoría del estrés de minorías que da lugar al modelo propues-

to por Meyer (2003), las personas LGBT+ corren un mayor riesgo de
sufrir una mala salud mental y un deterioro en su bienestar como resul-
tado del estrés crónico asociado a vivir en entornos heteronormativos y
cisnormativos que favorece exclusivamente, explícita o implícitamente,
la heterosexualidad o las normas que alinean la identidad de género con
el sexo asignado al nacer.
El concepto que utiliza esta teoría enfatiza las condiciones del en-
torno social y no solo los acontecimientos personales como fuentes de
estrés que pueden conducir a efectos de enfermedad mental o física. Por
tanto, cabe esperar que este estrés social tenga un fuerte impacto en las
vidas de las personas que pertenecen a categorías sociales estigmatiza-
das, incluidas las categorías relacionadas con el estatus socioeconómico,
la raza o etnia, el género o la sexualidad. Por lo tanto, este modelo es
una teoría explicativa que permite comprender los procesos sociales que
subyacen a los indicadores de salud mental negativos y dispares en las
poblaciones LGBT+.
En el modelo que propone Meyer (2003) se hace una distinción

entre procesos de estrés distales y procesos de estrés proximales, siendo
los primeros de carácter estructural y basados en la organización social
en la que está inmersa la persona, en tanto que los segundos se encuen-
tran más cercanos a la experiencia psicológica de la persona. A partir de
esta distinción, y considerando un continuo distal-proximal, destacan
tres procesos de estrés de minorías que afectan a las personas LGBT+: i)
los acontecimientos y condiciones estresantes externos y objetivos (cró-
nicos y agudos); ii) las expectativas de ocurrencia de tales acontecimien-
tos, junto con la hipervigilancia que estas expectativas requieren, y iii) la
internalización de actitudes sociales negativas y el ocultamiento de la
propia identidad sexual.
3.1 La hipervigilancia y el ocultamiento de la identidad de género y

la orientación sexual diversa
Muchas personas LGBT+ han experimentado la pérdida de amista-

des, de relaciones familiares y del apoyo de las comunidades religiosas
como resultado de revelar su identidad sexual o de género. A menudo,
esto deja a los individuos LGBT+ con un sentido de hipervigilancia
hacia las señales de si un individuo en particular pueda o no ser de
apoyo respecto de su orientación sexual e identidad de género. Esto
durante años fue interpretado por la psiquiatría como una “actitud
paranoide”, característica de la homosexualidad, como parte de la his-
tórica actitud patologizante de la disciplina. Por tanto, no es extraño
que los proveedores de atención en salud mental sean vistos como
“culpables hasta que se demuestre lo contrario” a los ojos de muchos
pacientes LGBT+ (Rossman, Salamanca & Macapagal, 2017). Habi-
tualmente, la hipervigilancia del estigma se resuelve en la construcción
de una doble vida, en la que es posible satisfacer, simultáneamente,
pero a un alto costo emocional y psicológico, las expectativas de hete-
ronormatividad del entorno y las relacionadas con vivir de acuerdo a la
propia orientación sexual e identidad de género (Tomicic et al., 2020),
por lo que tener un espacio seguro y de confianza en la relación con un
profesional de la salud es fundamental. Por tanto, a menos de que estos
profesionales actúen demostrando su aceptación de los y las pacientes
con una identidad sexual o de género diversa, estos tenderán a asumir
que psicólogos y psiquiatras los rechazarán y estigmatizarán. En este

contexto, la primera tarea terapéutica del o de la profesional es presen-
tarse ante el o la consultante como alguien en quien se puede confiar,
puesto que el miedo a ser rechazado y discriminado por su sexualidad
o expresión de género previene que estas personas busquen ayuda de
manera oportuna. Algunas preguntas para explorar el ocultamiento
de la identidad sexual diversa son: “¿Con qué frecuencia evitas hablar
sobre temas que indican o se relacionan con tu identidad de género u
orientación sexual cuando interactúas con otras personas (por ejemplo,
no hablar sobre tu pareja, cuidar la manera como te expresas, cam-
biar tus gestos)?”, “¿en qué contexto te cuidas más de mostrar quién
eres realmente?”.
3.2 El estigma internalizado: La “fobia” hacia la propia existencia
Uno de los estresores proximales descritos por Meyer (2003) en su mo-

delo suele ser, al mismo tiempo, una de las dimensiones más aborda-
da por la psiquiatría y psicología clínica: la internalización del estigma
sexual. Este proceso se ha considerado como una explicación psico-
lógica de los índices negativos en depresión y suicidio, y consiste en
la interiorización del estigma por parte del individuo perteneciente a
una diversidad sexual o de género, como parte de su sistema de valores,
implicando la adaptación a las expectativas normativas de género y una
conformidad del concepto de sí mismo a las estigmatizaciones sociales.
(Bockting, 2015; Lingiardi, Nardelli & Drescher, 2015). Coloquial-
mente conocido como “homofobia internalizada”, no es exactamente
una fobia tradicional, sino más bien la incorporación del rechazo social
experimentado que se vuelve hacia sí mismo o hacia otros de la propia
comunidad y que se manifiesta de múltiples maneras, incluida sinto-
matología psiquiátrica de diversa índole. Debido a que la LGBTfobia
internalizada se asocia a mayor presencia de conductas de riesgo y suici-
dalidad (Tomicic et al., 2016), resulta fundamental para los profesiona-
les estar atentos a sus variadas manifestaciones (Martínez et al., 2021;
Tomicic et al., 2020), como por ejemplo algunas de las manifestaciones
de la siguiente tabla:
Tabla 1 RECONOCIMIENTO DE LAS MÚLTIPLES EXPRESIONES DEL ESTIGMA

INTERNALIZADO
Manifestación
Sentimientos • De culpa, vergüenza y baja autoestima.
• De rareza, de no pertenencia y no encajar en
ninguna parte.
• De miedo a ser visto o “que se le note”.
• De malestar con la actividad sexual.
Conductual • Conductas sexuales de riesgo.
• Promiscuidad.
• Autolesiones.
• Abuso de sustancias.
• Autoexclusión y desconexión con otros indivi-
duos LGBT+.
Sintomatología • Depresión.
• Ansiedad.
• Suicidalidad.
• Sintomatología obsesiva y compulsiva de orden
y limpieza.
Lenguaje • Lenguaje despectivo hacia sí mismo.
• Lenguaje despectivo hacia la comunidad LGBT+.
3.3 Estigma internalizado y microagresiones en la atención en

salud mental
El estigma internalizado, la hipervigilancia, la anticipación de situacio-

nes de discriminación y las expectativas negativas respecto de la atención
psicológica y psiquiátrica constituyen importantes barreras de acceso a
la salud mental para las personas LGBT+ (Calton, Bennett & Gebhard,
2016). Sin embargo, también la evidencia proveniente de estudios sobre
actitudes hacia la diversidad sexual de profesionales que se desempeñan
en el ámbito de la salud mental sugiere que estos no son inmunes a los
sesgos, prejuicios sociales y a la estigmatización que, inadvertidamente,
los pueden perpetuar en su práctica con pacientes LGBT+ (Levounis
& Anson, 2014). Estos prejuicios y actitudes negativas se hallan encu-
biertos y pueden ser expresados de manera implícita y no consciente por
profesionales bien intencionados que, explícitamente, están en desacuer-
do con las prácticas heteronormativas y apoyan causas por los derechos
de la diversidad sexual y de género. Así, por ejemplo, pacientes LGBT+

han reportado discriminación, hostilidad y experiencias terapéuticas
negativas, describiendo microagresiones sutiles y encubiertas; esto es,
comunicaciones expresadas por sus tratantes, de manera consciente o
no, que implican creencias erróneas, prejuicio y estigmatización sexual
y que son, en apariencia, inofensivas o sin sentido (Sue & Capodilupo,
2007; Tomicic, Immel, & Martínez, 2021).
Uno de los efectos de estas microagresiones en la realización de
atenciones en salud con pacientes LGBT+ es el silenciamiento e in-
visibilización de la identidad sexual y de género diversa, lo que puede
exacerbar, a su vez, el estigma sexual internalizado, reduciendo la explo-
ración terapéutica de un amplio rango de experiencias de relevancia y
profundizando en ellos la desesperanza y otros sentimientos depresivos
(Shelton & Delgado- Moreno, 2011). Estos efectos pueden generar más
daño psicológico e incluso ser más destructivos que los eventos externos
y abiertos de discriminación y estigmatización, sobre todo porque las
microagresiones provienen de profesionales a los que los pacientes han
acudido por ayuda y con quienes han establecido una relación de con-
fianza (ver tabla 2).
En general, muchas de estas microagresiones se basan en creen-
cias que se sostienen en factores sociales convertidos en estereotipos
identitarios; otras están fuertemente ancladas en teorías que la propia
psicología o la ciencia han ayudado a construir. Por ejemplo, las teorías
biológicas y hereditarias sobre la naturaleza de la homosexualidad que
permiten sostener una serie de conceptos implícitos que las personas
utilizan al hablar o relacionarse con personas LGBT+ (Pereira, Montero
& Camino, 2009) y que reproducen prejuicios. Una investigación que
abordó la presencia de creencias y prejuicios en 52 estudiantes de pre-
grado y 407 profesionales psicólogos, hombres y mujeres, habitantes de
las tres macrozonas geográficas de Chile, mostró que los participantes
presentaron bajos promedios en todos los tipos de creencias sobre la
homosexualidad. Sin embargo, se observó que creencias ético-morales
(por ejemplo, falta de respeto a las normas que regulan la conducta se-
xual) y psicológicas (por ejemplo, presencia de perversión o conflictos
no resueltos con figuras parentales) mostraron las mayores asociaciones
con prejuicios hacia la diversidad sexual y de género (Tomicic, Brandelli,
Martínez, 2021).
Tabla 2 MICROAGRESIONES EN PSICOTERAPIA

(basado en Shelton & Delgado-Moreno, 2011)
Categorías de
Comentarios, preguntas o actitudes
microagresión LGBT-
para autoevaluar
fóbica en psicoterapia
1. Presuposición de que “A las personas homosexuales siempre les va a
la orientación sexual e costar salir del closet con sus padres”.
identidad de género “Es normal que las personas bisexuales
diversa es la causa de tengan mayor presencia de trastornos de
todos los síntomas y personalidad”.
conflictos del paciente.
“El abuso sexual tiende a convertir a las perso-
nas en lesbianas, gays o bisexuales”.
“Siempre es posible identificar perversiones
sexuales en las personas trans”.
2. Evasión y minimización Paciente: “Lo que pasa es que yo soy bisexual y
de la orientación sexual mi familia aún no lo sabe”.
como área de explora- Terapeuta: “Ese puede ser un tema que explo-
ción relevante durante remos después, podría ser pasajero. Volviendo a
la psicoterapia. lo que estábamos conversando...”.
3. Intentos de sobre iden- Que el terapeuta haga constante referencia a
tificación del terapeu- su conocimiento/experiencia con la diversidad
ta con los pacientes sexual (e.g. conocimiento sobre películas, perso-
LGBT+. najes, personas famosas, libros con temáticas
LGBT+, vivencias personales) como forma de
mostrar cercanía o empatía con el o la paciente,
imponiendo así su propia perspectiva por sobre
la particular experiencia del paciente.
4. Comentarios basados “Ya que me comentas sobre tu tránsito a mujer,
en supuestos estereo- me gustaría saber cuáles operaciones te has
tipados sobre personas realizado”.
LGBT+. “Imagino que ya te has hecho el test de VIH
para controlar tu salud”.
“Pienso que es importante el hecho de que ya
tengas una pareja con la que te puedas proyec-
tar, porque esto no es algo fácil de lograr para el
caso de los hombres gay”.
5. Expresiones con sesgo “Con tu pareja ya llevan un buen tiempo juntas:
heteronormativo. ¿cuándo han pensado comenzar el proceso de
maternidad?”.
“En su relación de pareja, ¿quién de los dos
asume un rol más femenino?”.
6. La suposición de que “No puedes comenzar tu tránsito quirúrgico sin
todo individuo LGBT+ tener un acompañamiento psicoterapéutico”.
necesita psicoterapia. “Es importante un acompañamiento psicológi-
co que dé apoyo al proceso de salir el closet”.
Categorías de
Comentarios, preguntas o actitudes
microagresión LGBT-
para autoevaluar
fóbica en psicoterapia
7. Advertencias sobre “Quisiera que habláramos sobre los riesgos, que
los potenciales daños son altos, ahora que te defines abiertamente
de identificarse como como gay, porque es importante que los ten-
LGBT+. gas en consideración a la hora de tomar esta
decisión”.
“¿Tienes claras las señales de un cuadro con
sintomatología depresiva? Ahora que has des-
cubierto ser una persona trans, es fundamental
que las conozcas, ya que es la población más
vulnerable dentro de tu comunidad”.
4. Orientaciones para una atención en salud mental con

personas LGBTI+
En un contexto que discrimina, vulnera y violenta a las personas depen-

diendo de sus características o identidad, es necesaria una atención en salud
mental que esté atenta a este contexto social, político, económico y cultural
que influye e impacta de una manera específica a las personas LGBTI+.
Al tener en cuenta todo este contexto donde continúan manteniéndose
fenómenos sociales que impactan de manera negativa en la construcción
de una identidad con la sexualidad libre y sana, y que influyen negativa-
mente en la salud mental de las personas LGBT+, es fundamental recono-
cer que como profesionales hemos internalizado y aprendido algunas de
estas expectativas sociales, por lo que un primer paso es la autoevaluación
y modificación de algunos de nuestros prejuicios o creencias arraigadas.
Teniendo en cuenta lo anterior, las siguientes orientaciones pueden
ser útiles para la atención en salud mental con personas LGBT+ (Mar-
tínez, et al, 2018).
4.1 Generar espacios afirmativos y seguros
La postura o terapia afirmativas es una aproximación a la terapia que

fomenta una visión despatologizante de las identidades sexuales y de
género diversa, haciéndose cargo de visibilizar y abordar la negativi-
dad provocada por el estigma y la heteronormatividad a las que se ven
expuestos los pacientes LGBT+ (Bieschke, Perez, DeBord, 2006). Sus
principios se sustentan en la evidencia de que no hay nada inherente-

mente negativo en las diversas formas de vivir la sexualidad y en el re-
conocimiento de que cada persona tiene una historia única, una manera
personal de descubrirse a sí misma y de mostrarse a los demás. Como te-
rapeutas, esto implica abordar con una mirada crítica —y autocrítica—
los estereotipos de género propios de una sociedad heteronormativa.
Existe una diversidad de intervenciones afirmativas posibles. Todas
ellas tienen un fundamento en común: la necesidad de despatologizar
activamente la diversidad sexual y afirmarla como una dimensión po-
sitiva de la identidad. Estas pueden realizarse desde el primer contacto
con él, la, le3 paciente —tanto en el trato verbal como no verbal—, y en
intervenciones que van en la línea de modificar el entorno próximo y
mediato de él, la, le paciente —familia y otros vínculos significativos,
lugares de estudio y trabajo, centro de salud— (Rock, Carlson & Mc-
George, 2010). También generar un espacio afirmativo puede ser tan
concreto como ofrecer material visual en espacios comunes y dentro de
un consultorio, utilizar un lenguaje despatologizado, como. por ejem-
plo, dejar de hablar en términos de “disforia de género” o hablar de la
orientación sexual o identidad de género como la causa de patologías;
mostrar abiertamente la postura afirmativa a través de una declaración
de principios que se incluya en el encuadre inicial. Esto implica la cons-
trucción de un discurso propio sobre la diversidad y la inclusión, tenien-
do en cuenta la despatologización y los derechos humanos.
Algunas orientaciones para profesionales de la salud afirmativos son:
X Hablar de su postura afirmativa de la diversidad sexual y de género

con colegas, familiares y amigos.
X Ser consciente de sus propios supuestos heteronormativos y nor-
mativos de género.
X Conocer los recursos LGBT+ de la comunidad local y de la red de
salud.
X Reconocer que cada persona tiene una historia única relacionada
con el descubrimiento personal y la revelación de su orientación
sexual o identidad de género.
3
El uso de la “e” para acompañar o reemplazar el uso de la “o” y la “a” en nombres,
pronombres, adjetivos y participios (ej. voluntaries) incluye y permite nombrar y re-
presentar a personas de género no binario y trans dentro de los discursos.
X Conocer las diferencias entre orientación sexual e identidad de género.

X Utilizar una terminología correcta. En caso de duda sobre cómo
hablar de la identidad, ¡preguntar!
X Asegurarse de que los formularios de admisión y otros documentos
de su lugar de trabajo incluyan, en lo posible, una opción en blanco
para el género y reconozcan las relaciones LGBT+.
X Acceder a formaciones y recursos de formación continua afirmati-
va LGBT+ para la práctica clínica.
X Incluir literatura LGBT+ en la sala de espera.
4.2 Trabajo multidisciplinario y trabajo en red
Un abordaje multidisciplinario permite una comprensión de la particu-

laridad de cada caso. Si bien este aspecto se configura como un ideal en
la mayoría de los casos de salud mental, en el trabajo con personas de la
diversidad sexual se vuelve especialmente relevante. Así, el trabajo con
un equipo multidisciplinario de salud mental permite una comprensión
más acabada y un acompañamiento integral que hace factible el abordaje
con pacientes LGBT+ en toda su complejidad, y esto es especialmente
importante con adolescentes y personas trans* y de género no conforme.
Por ejemplo, evaluación de factores de riesgo suicida actuales e históri-
cos, presencia de redes de apoyo familiar y social; evaluación de factores
de riesgo de salud global y evaluación de barreras de acceso a las redes
de educación, trabajo y salud. En este contexto, es muy importante la
búsqueda de aliados y aliadas en cada uno de los ámbitos de interacción
social en los cuales los y las pacientes LGBT+ se desenvuelven:
X Aliado en la familia. Identificar, en conjunto con él, la o le paciente,

a una persona dentro de la red familiar en quien se pueda confiar
para verbalizar y explicitar situaciones o pedir ayuda.
X Aliado en el sistema educativo. Identificar, en conjunto con él, la
o le paciente, a una persona dentro de la institución educacional
en quien se pueda confiar para verbalizar y explicitar situaciones o
pedir ayuda.
X Aliado en el sistema de salud. Identificar, dentro de los equipos de
profesionales de la región, a aquellas personas que estén familiari-
zadas con la temática LGBT+.
X Aliados en el ámbito social y comunitario. Identificar fundaciones

y colectivos que refuercen el valor y aporte social de la diversidad
sexual, que generen asociatividad y que visibilicen las temáticas
LGBT+. Esto puede dar pie a que el o la paciente acceda al activis-
mo, lo que, en muchos casos, ha mostrado ser una herramienta útil
para resignificar y reparar las experiencias de violencia.
Un ejemplo de trabajo en red podría ser el caso de una persona trans*

masculino de 25 años en proceso de tránsito, que es atendido en un ser-
vicio de salud. Esta atención podría requerir la coordinación de:
X Psicoterapia para el acompañamiento psicológico individual y

familiar.
X Tratamiento psiquiátrico para apoyo psicofarmacológico (ej. regu-
lar sintomatología anímica o ansiosa).
X Trabajo con fonoaudiología para el apoyo y desarrollo de una voz
que se acomode a su identidad de género.
X Trabajo con endocrinología para la provisión de terapia hormonal
para el desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
X Atención de ginecología para evaluación de cambios hormonales y
prevención de enfermedades gineco-obstétricas.
4.3 Evaluación de riesgo suicida en población LGBT+
Durante cualquier atención de salud mental con personas LGBT+, es

importante prestar atención a los factores de riesgo asociados a ideas,
intentos previos o a cualquier indicio de gestación de un proceso suicida.
Es por esto que es fundamental conocer los factores de riesgo específi-
cos de las personas de la diversidad sexual y de género, dado que epide-
miológicamente hablando es una población con alto riesgo de suicidio
(Tomicic et al., 2016).
Los factores expresados a continuación (tabla 3) deberán ser agre-
gados a los factores de riesgo suicida generales de la población, tales
como la edad, sexo, enfermedad mental, indigencia, historia o señales de
depresión, enfermedad física crónica, historia previa de suicidio, duelo,
crisis familiar, crisis económica (MINSAL, 2013).
Tabla 3 FACTORES DE RIESGO SUICIDA EN PERSONAS LGBT+
Observación de
Factor de riesgo Evaluación del riesgo
manifestaciones
Estigma • Pensamientos auto-des- • Explorar sobre:
internalizado calificadores, prejuicios • Ideas propias o de su con-
sociales hacia las personas texto cercano acerca de
LGBT+ vistos como verdades las identidades sexuales.
indiscutibles.
• Sensación de culpa
• Autoexclusión, vergüen- o vergüenza atribui-
za, culpa, miedo, baja da a su identidad o
autoestima. comportamiento.
• Autolesiones, conductas • Pensamientos o intentos
sexuales de riesgo, conductas suicidas en el tiempo.
de riesgo en consumo de
drogas y alcohol.
• Pensamientos o gestos sui-
cidas asociados con la propia
identidad.
Desesperanza • Verbalizaciones de no ver un • Explorar proyecto de vida
futuro posible siendo una a corto, mediano y largo
persona LGBT+. plazo.
• Sensación de no poder ser fe-
liz siendo una persona LGBT+.
• Síntomas depresivos y
ansiosos.
Rechazo • No se habla o no se pregunta • Explorar las reacciones de
familiar a la persona sobre su vida de la familia al develar una
pareja en su entorno familiar. orientación sexual o iden-
• Violencia verbal. tidad de género diversa.
• Violencia física. • Explorar el lenguaje
utilizado al interior de la
• Negligencia en cobertura de familia para referirse a
necesidades básicas. la persona o a personas
LGBT+.
Miedo al recha- • Temor a que alguno o varios • Explorar fantasías o creen-
zo familiar miembros de la familia cias respecto a las posibles
sepan de su identidad o reacciones de sus fami-
comportamiento. liares ante la develación
• Hipervigilancia de conductas de su orientación sexual
y lenguaje que ponga en o identidad de género
evidencia la identidad en el diversa.
contexto familiar. • Explorar las formas que
adquiere la hipervigilancia
y el ocultamiento en el
contexto familiar.
Observación de
Factor de riesgo Evaluación del riesgo
manifestaciones
Rechazo social • Violencia física. • Explorar el contexto social
• Violencia verbal. en el que vive, estudia,
trabaja la persona.
• Invisibilización.
• Explorar normas y expec-
• Segregación. tativas sociales frente a
la diversidad sexual en su
contexto.
Acoso escolar • Violencia física motivada por • Explorar redes de apoyo
debido a Expre- la orientación sexual, identi- dentro de la escuela.
sión de género, dad de género o expresión de • Explorar relación con
identidad u género. pares.
orientación • Violencia verbal motivada por • Explorar situación recien-
sexual LGBT+ la orientación sexual, identi- te o antigua de acoso
dad de género o expresión de escolar.
género.
• Deserción escolar.
• Cambios en alimentación o
sueño.
• Cambios repentinos de
conducta.
• Insistencia en no querer asis-
tir a la escuela.
Experiencias • Desesperanza. • Explorar reacciones al
negativas al • Sensación de falta de apoyo. develar una orientación
develar orienta- sexual o identidad de
ción sexual • Experiencias de violencia género en el contexto
verbal. cercano.
• Experiencias de violencia
física.
Falta de • Rechazo, segregación, invi- • Explorar integración a la
apoyo de la sibilización, violencia física, comunidad y el trato tanto
comunidad violencia verbal. percibido como recibido.
Percepción • Temor para tomarse de la • Explorar temores, con-
de un entorno mano con la pareja. ductas, reacciones e
de discrimina- • Hipervigilancia en lugares interacciones con perso-
ción, rechazo o públicos; miedo de que nas que no conoce y en
invisibilzación se perciba su orientación espacios físicos públicos o
sexual, identidad de género o desconocidos.
conducta.
4.4 Acompañamientos terapéuticos específicos
Dos procesos que requieren especial atención en personas LGBT+ y

que podrían requerir acompañamiento terapéutico más estrecho, son el
proceso de develación en el caso de personas con orientación sexual di-
versa y el proceso de afirmación de género en el caso de personas con
identidad de género diversa.
4.4.1 El proceso de develación o “salir del closet”
Se le llama “salir del closet” al proceso de aceptar la orientación sexual o

identidad de género, asumiéndose personal y públicamente como hom-
bre gay, mujer lesbiana, persona bisexual, hombre o mujer trans o inter-
sexual (Nichols, 2020). Es importante considerar que en una sociedad
heteronomativa, las personas heterosexuales y cisgénero no viven este
proceso de asumir y declarar su identidad u orientación sexual, sino que
es una experiencia propia de la comunidad LGBT+.
La develación de la identidad sexual diversa es un proceso que pue-
de iniciarse a cualquier edad y que se caracteriza por ser heterogéneo,
dado que puede ocurrir en diferentes grados en los variados contextos
sociales en los que habita la persona, como también de una forma no li-
neal, en un continuo que podría ir desde la disminución del ocultamien-
to hacia la progresiva divulgación activa de la misma (Nichols, 2020).
Para algunas personas, la develación de su identidad sexual diversa ocu-
rre naturalmente y sin mayores conflictos y, por lo tanto, no requiere
de acompañamiento psicoterapéutico. Para otras, en cambio, resulta un
proceso con contradicciones y tensiones que pueden llevar a sufrimiento
psicológico, especialmente si el entorno social presenta un alto nivel de
estigma y discriminación. Ante la posibilidad de develación, las personas
LGBT+ pueden experimentar temores –con mayor o menor sustento–
de ser rechazadas, perder vínculos, ser discriminadas o sufrir acoso en la
escuela, el trabajo o en espacios públicos. La internalización del estig-
ma también puede hacer este proceso más complejo; por ejemplo, si la
persona sostiene creencias o prejuicios tales como que los miembros de
las comunidades LGBT+ son “anormales”, “están en pecado”, “se van
al infierno”, “son inestables”, “nunca serán felices”, “nunca tendrán una
familia”, etcétera (Martínez et al, 2021; Tomicic et al., 2016).
4.4.2 “Transitar”: acompañando la afirmación de la identidad de

género desde la niñez a la adultez
En la niñez pueden aparecer las primeras manifestaciones de no con-

formidad con el género esperado según su sexo asignado al nacer, la cual
se expresa a través de la elección de juguetes o vestuario cuyo uso es
socialmente asociado a otro género.
Esas primeras manifestaciones de no conformidad pueden tam-
bién surgir por primera vez en la pubertad, expresándose a través de una
no conformidad con los cambios en los caracteres sexuales secundarios
o bien a través de establecer un rol en el juego o un vestuario preferido
y de comportamientos manifestados en la expresión del género. Asi-
mismo, pueden existir primeras manifestaciones en la adultez, las que
se expresan a través del vestuario, los roles sociales y comportamientos
asociados a la expresión del género.
En la medida en que las personas crecen, van agrupando, asumien-
do y consolidando más normas sociales. Así, las tensiones entre el deber
ser y el sentir suscitan angustia, sintomatología depresiva, ansiosa e in-
cluso intentos de suicidio. Por lo tanto, es muy relevante poner atención
a la transfobia internalizada en el proceso de tránsito de la persona, ya
que esta podría constituir una barrera para la construcción y consoli-
dación de una identidad positiva. Asimismo, es necesario visibilizar y
transparentar el hecho de que la transfobia internalizada es, justamente,
el proceso según el cual la persona asume como única verdad y realidad
todos los estereotipos, prejuicios y creencias negativas alrededor de lo
que significa ser trans*.
La observación de disconformidad de género, variaciones de géne-
ro o género discordante no necesariamente constituye una identidad de
género trans. De hecho, se ha visto que muchas personas que presenten
estas características en su infancia no se identifican como trans en su
adultez (Clarke et al., 2010). Sin embargo, la expresión de dicha dis-
conformidad de género en la infancia tiene un impacto en el contexto
familiar, educativo y social y, en algunas ocasiones, quienes participan
de dichos contextos pueden ejercer presión para que el niño o niña re-
suelva de manera rápida y definitiva su identidad de género. Por esto, es
fundamental permitir la exploración y no imponer una identidad, ya sea
transgénero o cisgénero, ya que esto podría tener consecuencias en la au-
toestima y en la construcción de una identidad positiva, desembocando
en una constante angustia al no encontrar un espacio o personas que

afirmen un aspecto de la identidad, de la experiencia de descubrirse y de
consolidarse saludablemente.
Una persona trans* enfrenta diferentes situaciones que pueden po-
ner en pausa, retrasar o frenar su proceso de tránsito; y, a su vez, pueden
convertirse en factores de riesgo suicida. Algunas de estas barreras son
la discriminación, el rechazo familiar, aislamiento social, vulneración de
derechos humanos, violencia física y verbal, barreras de acceso a la salud,
educación y trabajos dignos (Tomicic et al., 2016).
5. Interseccionalidad, estigma y contexto social
Interseccionalidad es un término que describe el solapamiento e inter-

sección de las identidades sociales y sus respectivos sistemas de domina-
ción y discriminación (Crenshaw, 1989), lo cual, en el contexto de este
capítulo, significa la consideración por parte de los y las profesionales
de la salud mental de los diferentes contextos en los que las personas
LGBT+ viven en Chile y el impacto que tienen sobre su experiencia
otras formas sistémicas de opresión como la clase social, la pertenencia a
una raza o pueblo originario, la identidad de migrante, etcétera. En otros
países, la investigación que ha sido realizada con personas LGBT+ de
color ha mostrado, por ejemplo, que hombres gay y bisexuales afroame-
ricanos y latinos tienen mayores niveles de estigma internalizado que
hombres gay y bisexuales de raza blanca (O’Leary et al, 2007). El con-
texto de estigma, discriminación y LGBTIfobia es una consideración
clave para una adecuada comprensión del malestar subjetivo que puede
experimentar las personas LGBT+.
En atenciones de salud mental es fundamental traer a la conversa-
ción ese contexto cada vez que sea necesario. Por ejemplo, un joven gay
que estudia en un colegio católico de una zona rural de Chile declara
considerar que la homosexualidad es un pecado y que en varias ocasiones
ha escuchado en su colegio discursos que refuerzan esta sentencia con
la idea que por ello se irá al infierno (Tomicic et al, 2019). Recoger es-
tos elementos como material a trabajar terapéuticamente es importante
para desculpabilizar y señalar el carácter patologizante de estas ideas, en
este caso religiosas, presentes en un contexto cultural homofóbico de-
terminado. En otras ocasiones, será importante incorporar elementos de
contingencia que son presentados en los medios de comunicación ma-

sivos. Por ejemplo, cuando una autoridad (académica, política, religiosa,
etcétera) hace asociaciones entre la diversidad sexual y la anormalidad, o
cuando se presentan reportes de crímenes de odio hacia personas LGBT+
o cuando se publicitan acciones o eventos abiertamente LGBTI-fóbicos.
6. Conclusión: La construcción de un futuro legítimo
La construcción de un futuro legítimo en el caso de las personas LGBT+

implica un movimiento desde la aceptación de la propia orientación se-
xual e identidad de género diversa a una afirmación de la propia sexua-
lidad como un aspecto sano y gratificante de la identidad (Proujansky
& Pachankis, 2014). En ese sentido, lo que se pretende es que la orien-
tación sexual y/o la identidad de género diversas, sean una característica
más de su identidad general y no solamente aquella por la cual una per-
sona se define a sí misma. Como se ha dicho a lo largo de este capítulo,
la autoenajenación y el aplazamiento del desarrollo de una identidad
positiva en personas LGBT+, debido a la promoción de diferentes nive-
les de ocultamiento o invisibilización y a la internalización del estigma
sexual, puede incidir en una progresiva disminución de la autoestima en
un proceso de aislamiento y en la presencia de comportamientos suici-
das o de cualquier otra forma de psicopatología (Martínez et al, 2021;
Tomicic et al, 2019; Tomicic et al., 2016).
No solo las experiencias interpersonales de discriminación y vio-
lencia LGBTfóbicas y los procesos psicológicos de internalización del
estigma sexual impactan en la perspectiva de un futuro esperanzador
como persona perteneciente a la diversidad sexual y de género, sino
también en las condiciones contextuales concretas vinculadas al desa-
rrollo de políticas públicas y legislaciones de derechos y protección de
las poblaciones LGBT+. Se ha demostrado que la promoción de legis-
laciones tendientes al matrimonio homosexual en los EEUU ha tenido
un impacto medible en el bienestar de las comunidades de la diversidad
sexual y de género (McKay, Lindquist & Misra, 2017), explicando, por
ejemplo, un 7 % de reducción de intentos de suicidio en estudiantes per-
tenecientes a minorías sexuales (Raifman et al, 2017).
Promover y acompañar a los pacientes en la construcción de un fu-
turo esperanzador y legítimo desde su identidad sexual diversa implica
validar las fortalezas únicas de las personas pertenecientes a las minorías

sexuales. Por ejemplo, el mostrar el valor y la resiliencia que histórica-
mente ha tenido la comunidad LGBT+ en contra del estigma y la dis-
criminación. De este modo, ayudamos a los pacientes no solo a aceptar
la identidad sexual diversa, sino a aprender a reconocerse como parte de
un legado histórico que pueda vincularlos fuertemente y con orgullo con
sus comunidades (Lelutiu-Weinberger & Pachankis, 2017). A su vez,
espacios terapéuticos que promuevan estas experiencias convierte la re-
lación con el profesional de la salud en una experiencia emocionalmente
correctiva (Tomicic, Immel, Martínez, 2021), lo que favorece un cambio
en el posicionamiento subjetivo de sus narrativas internas, que les re-
concilia con su identidad sexual diversa y les permite integrar progresiva
y constructivamente para ellos mismos y para su entorno un camino
hacia el futuro esperanzador y legítimo, con un sentido de pertenencia
social, un rol y establecer formas de participar socialmente siendo una
persona LGBT+.
ANEXO 1
Bibliografía básica recomendada
Martínez, C., Tomicic, A., Gálvez, C., Rodríguez, J., Rosenbaum, C., &
Aguayo, F. (2018). Psicoterapia Culturalmente Competente para el Trabajo
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ANEXO 2
Glosario de diversas categorías

de la identidad sexual
• Intersexual: una persona cuyo sexo biológico es ambiguo. No es

sinónimo de transgénero.
• Cisgénero: personas que tienen una coherencia entre el sexo bio-

lógico y el género socialmente asignado a dicha categoría.
• Género no conforme / Variación de género: personas con matices

en identidad respecto del género, no se sienten del todo en lo fe-
menino o masculino.
• Transgénero: identidad de género, expresión de género o conducta

que no se ajusta a aquella generalmente asociada con el sexo que se
asigna al nacer. También se utiliza como término sombrilla, el cual
incluye a las personas transexuales y travestis.
• Hombre trans o trans masculino: persona que es biológicamen-

te hembra o designada como mujer al nacer y se identifica como
hombre.
• Mujer trans o trans femenino: persona que es biológicamente ma-

cho o designada como hombre al nacer y se identifica como mujer.
• Andrógino: mezcla de lo que se entiende por expresión de género

masculino y femenino.
• Bigénero: variación de femenino a masculino en diferentes fre-

cuencias temporales (día, semana, mes, año).
• Género fluido: variación entre femenino, masculino, mezclas o

neutralidad en diferentes frecuencias temporales (día, semana, mes,
año).
• Agénero: personas que dicen no tener un género.
• Género queer: crítica al orden género; corresponde a un postura

ideológica y política.
• Lesbiana: mujer que siente una atracción física, erótica, emocional

y romántica de manera exclusiva y permanente hacia las mujeres.
• Gay: hombre que siente una atracción física, erótica, emocional y

romántica de manera exclusiva y permanente hacia los hombres.
• Bisexual: persona que siente atracción física, erótica emocional y

romántica de manera permanente hacia ambos sexos.
• Asexual: persona que no experimenta atracción física, emocional,

erótica o romántica hacia otras personas.
• Pansexual: persona que experimenta atracción física, erótica, emo-

cional y romántica hacia otras personas de cualquier identidad se-
xual o categoría identitaria.
• Demisexual: persona que experimenta atracción sexual y erótica

solo hacia personas con las que se involucra emocionalmente.
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Comunicación de malas noticias 801
27
Comunicación de malas noticias
M. Luz Bascuñán 1
1
Departamento de Bioética y Humanidades Médicas,
Introducción
El área de estudio de la “comunicación en salud”, comienza a conside-

rarse una disciplina a fines del siglo XX e integra diversos ámbitos de
interés, como la comunicación en salud organizacional, interpersonal,
intercultural, tecnológica, entre otros. En este capítulo nos referimos a
una situación de comunicación interpersonal particularmente compleja
para los profesionales de la salud, y esto se debe principalmente a que
la comunicación de malas noticias (CMN) moviliza emociones en el
paciente, en sus familiares y en los profesionales.
En términos generales, una mala noticia se define como cualquier
información que quiebra las expectativas que tiene una persona sobre su
vida y futuro. De esta manera, una noticia es considerada negativa (mala)
por el paciente según la apreciación personal que tiene de la información.1
En el área de la salud existe un rango innumerable de situacio-
nes que pueden frustrar las expectativas de los pacientes. Se enfrentarán
distintos desafíos comunicacionales dependiendo del entorno médico
y el tipo de mala noticia que se trate. Por ejemplo, si nos referimos a
un servicio de oncología, de cirugía, a una unidad de cuidado críticos,
urgencias, atención primaria, psiquiatría, directamente o por vía remota,
entre otros.
La comunicación de malas noticias (CMN), más que evento in-
formativo, se entiende como un proceso de comunicación que tiene
como objetivo que el paciente y su familia puedan asimilar cierta nueva
1
Con el objeto de simplificar la lectura, en lo sucesivo se utiliza ciertos sustantivos en
género masculino (ej: el paciente, médico, autor), en el entendido que se trata de un
género gramatical inclusivo de toda persona que se encuentre en tales roles.
información-situación, la enfrenten de la mejor manera posible y logren

tomar decisiones junto a los profesionales.
La CMN se fundamenta en principios éticos básicos y responde a
obligaciones legales. Sin embargo, continúa siendo un tema problemá-
tico para los profesionales, que escasamente se discute en los equipos de
salud. En este capítulo nos proponemos contextualizar y caracterizar el
proceso de comunicación de malas noticias en salud, para ir formulan-
do y fundamentando un enfoque personalizado y reflexivo en el que la
afectividad es el elemento central.
El paciente autónomo y su derecho a ser informado
El proceso de compartir información con el paciente y de tomar de de-

cisiones en conjunto, puede considerarse la base de la relación clínica en
la actualidad. Este modelo de relación asistencial se fundamenta en el
principio ético de respeto a la autonomía de las personas.
Este modelo contrasta con la tradición médica hipocrática en la
que el ocultamiento de información al paciente se basa en el principio
de no maleficencia. En esa línea, el código de ética de la Asociación Mé-
dica Mundial de 1847 afirma que la vida del enfermo puede acortarse
debido a las palabras del médico, por lo que debe evitarse mencionar
todo aquello que tienda a desanimar al paciente (VandeKieft, 2001).
Con el objetivo de no dañar al paciente, la norma fue por largo tiempo
no dar información al paciente. Bastaba con que el médico supiera lo
que ocurría y tomara de modo paternalista las medidas que considerara
pertinentes, en nombre del paciente.
En este punto es interesante recordar el estudio de Reynols (1978)
que muestra cómo los pacientes entendían, con temor y ansiedad, que
la omisión de información significaba que algo malo ocurría (“no news
is bad news”). El paciente interpreta el silencio y, como resultado, vive su
enfermedad en soledad. Es interesante destacar que el médico es solo
una fuente más de información que tiene el paciente sobre su estado de
salud. Tiene otras, comenzando por su propio cuerpo.
Pese a las diferencias culturales, hoy en día difícilmente puede jus-
tificarse la omisión de información al paciente. No obstante, debemos
reconocer al menos dos excepciones. Primero, si bien ser informado es
un derecho, no es una obligación. El paciente puede expresar su deseo
a no saber y su voluntad debe respetarse. En segundo lugar, parece ra-

zonable postular que cuando existe una clara evidencia de que la in-
formación va a generar un daño psicológico grave en el paciente, esta
debe postergarse. Parte del proceso de CMN será entonces estimar la
capacidad del paciente para recibir información.
Si bien, podemos estar de acuerdo en que es un deber ético y legal
ofrecer al paciente toda la información disponible asociada a su salud,
ello no significa que esta tarea se realice de manera beneficiosa para el
paciente ni que haya dejado de ser complicado para los profesionales.
En efecto, persisten las interrogantes respecto del enfoque, la forma y la
oportunidad de comunicar malas noticias.
La CMN como una tarea estresante que impacta a pacientes

y profesionales
Se ha observado que la mayoría de los médicos piensa que los pacientes

desean saber la verdad sobre su enfermedad, que es necesario ofrecer tal
información y que ello es beneficioso para el tratamiento. Sin embargo, los
mismos estudios reportan que los profesionales difieren respecto del mo-
mento apropiado y de las condiciones para ofrecer tal información; que un
importante porcentaje reconoce que frecuentemente no se da información
y que existen distintas tácticas para evadir la discusión de ciertos temas
(principalmente el pronóstico) (Borjalilu et al. 2018; Gonçalves et al. 2017).
Los seres humanos nos resistimos a dar malas noticias. En psico-
logía social esto se ha denominado efecto MUM (mum o silencio sobre
mensajes no deseados), que —entre otros factores— respondería a nues-
tra expectativa de rechazo por parte el interlocutor y al temor a afectar-
nos por sus reacciones emocionales.
En el ámbito de la atención de salud se suman diversos factores
que contribuyen a esta resistencia y que explicarían por qué la CMN
se va retrasando y parcelando. En primer lugar, y como ya se mencionó,
se intenta evitar un daño, ya sea generar dolor, arrebatar la esperanza o
desestabilizar al paciente. Un segundo factor es la percepción de los pro-
fesionales de carecer de formación en habilidades comunicacionales y de
capacidad para manejar las emociones del paciente y su familia. También
son factores relevantes la falta de apoyo institucional (especialmente
tiempo y espacio) y el énfasis dado en la formación médica al proceso de
sanar y curar, por sobre el reconocimiento de las dificultades y limitacio-

nes propias y de la medicina.
De esta manera, la CMN es una tarea psicofisiológicamente es-
tresante para los profesionales de la salud, que genera sensación de
responsabilidad, frustración y temor (Studer et.al 2017; Madhusudan
y Srivastava, 2018). Detenernos a reflexionar sobre las barreras que ex-
perimentan los profesionales para CMN cobra relevancia, al reconocer
el impacto que posee ser o no ser informado, así como serlo de manera
más o menos respetuosa, cuidadosa y compasiva.
Sabemos que la manera en que se comunica una mala noticia posee
un impacto significativo en la experiencia de la enfermedad que tiene
el paciente y sus seres cercanos. Así mismo se ha asociado al tipo de
enfrentamiento (coping) utilizado ante la enfermedad, el nivel de ajuste
o adaptación a la nueva realidad y al nivel de estrés, ansiedad, depresión
del paciente. Por último, se ha relacionado al nivel de compromiso con el
tratamiento y con el equipo de salud (Parker y Banerjee, 2018).
Las fallas y desencuentros en este proceso comunicativo generan
un deterioro en la relación clínica, disminuyen la confianza del paciente
y la adherencia a las indicaciones médicas; y provocan malestar e insa-
tisfacción no solo en el paciente, sino que también en los profesionales.
En efecto, los profesionales también se ven afectados por la forma en que
evoluciona el proceso de CMN. Ayudar y asistir médicamente a un pa-
ciente sobre la base de una buena relación, veraz y de confianza, es proba-
blemente la mayor gratificación de la actividad clínica. Por el contrario,
los impases en la relación y los obstáculos en la comunicación producen
frustración y desgaste en los profesionales. Con el objetivo de disminuir
riesgos, guiar a los profesionales y estructurar el proceso de comunica-
ción de malas noticias; se ha impulsado la formación en CMN en las
carreras de la salud y se han desarrollado numerosas pautas y protocolos.
Protocolización de la CMN
Entre los principales protocolos para la CMN se encuentran el SPIKES

(Buckman, 1992), el ABCDE (Rabow y McPhee, 1999), el BREAKS
(Narayanan, Bista y Koshy, 2010), el PEWTER (Nardi y Keefe-
Cooperman, 2006), el Modelo de 10 pasos de McGuigan (2009), el
Modelo de 9 fases (Lee, Back, Block y Stewart, 2002), y el Protocolo de
los Tres Pasos (Lu et al 2020).
Probablemente el protocolo SPIKES, traducido al español como

EPICEE (aludiendo a la palabra epicentro) es el más utilizado y cuenta
con el mayor apoyo empírico. Si bien este protocolo fue elaborado en
oncología, ha sido aplicado en distintos contextos. Además, se inserta
en una línea conceptual que comienza con los principios básicos de toda
entrevista y deriva en diversas variantes para la comunicación de errores
médicos, solicitud de autopsias o donación de órganos.
Si bien los protocolos difieren en el número de fases que proponen
y enfatizan diferentes aspectos, comparten una serie de objetivos que
designamos con la sigla CERCA. Estos objetivos pueden sintetizarse
de la forma siguiente:
1. Determinar el Contexto de la conversación (quiénes, dónde y para

qué).
2. Explorar qué sabe, qué desea saber y qué es capaz de saber el paciente.
3. Revelar información de acuerdo con los intereses, necesidades y
reacciones del paciente.
4. Contener las emociones.
5. Acordar un plan de acción conjunto.
A diferencia de las guías orientadas por fases, la CMN basada en objeti-

vos, permite flexibilizar el proceso de comunicación y orientar el trabajo
de acuerdo a las necesidades de cada situación.
Los protocolos para la CMN son básicamente procedimientos de
ayuda al profesional, pensados para una relación diádica y para un único
evento temporalmente ordenado en fases. Pero la CMN constituye un
proceso dinámico, contextual y que involucra a más actores que el mé-
dico y el paciente.
La CMN es un proceso que comienza antes y termina después del
momento de entrega de información por parte de un profesional. Por
una parte, el paciente tiene una trayectoria en el sistema de salud. Por la
otra, el objetivo del proceso de CMN es que el paciente logre asimilar
la nueva información-situación que enfrenta, y pueda tomar decisiones.
Gonçalves et al. (2017) da cuenta de un estudio con pacientes oncológi-
cos que expresaban su preferencia de relacionarse y ser informados por
los médicos de familia. Los autores concluyen que el proceso informati-
vo debe integrar a oncólogos y el equipo tratante en atención primaria.
En esta línea se ha propuesto el modelo de la práctica colaborativa para
la CMN (Bowman et al., 2018). Por su parte, en nuestro medio los pa-
cientes suelen consultar acompañados. Por esta razón, desarrollar habi-
lidades de manejo grupal es crucial, especialmente en atención primaria
en que se atiende a familiares y conocidos por generaciones.
Si bien los protocolos para la CMN han sido beneficiosos, parti-
cularmente al estructurar el proceso comunicativo y generar confianza
y seguridad en los profesionales, también han generado dificultades al
rigidizar, mecanizar y estandarizar un proceso de vinculación humana
esencialmente único y espontáneo. Los protocolos para la CMN deben
entenderse como orientaciones generales que requieren del juicio y pru-
dencia del profesional para tomar el curso de acción más conveniente en
cada ocasión. Por el contrario, si los protocolos se conciben como recetas
a seguir, tendremos como resultado la desvinculación y distanciamiento
del profesional respecto del momento que vive, de la persona que está en
frente y de su propia experiencia.
Personalización y contextualización de la CMN
Para guiarnos por una medicina situada y centrada en el paciente debe-

mos considerar los factores institucionales, socio-culturales y personales
en juego. La CMN se da en un contexto médico-institucional particular
y dentro de un equipo de salud determinado, que ofrece recursos e im-
pone limitaciones.
En atención primaria las malas noticias (MN) pueden ser muy
variadas, incluyendo información sobre lesiones que impactan los há-
bitos de las personas (ejemplo, lesión en la espalda), condiciones cróni-
cas (diabetes), enfermedades que alteran el curso de la vida (esclerosis
múltiple), problemas en el embarazo, y trastornos psiquiátricos, en-
tre otros.
Existen escasos estudios abordan la CMN de trastornos psiquiá-
tricos. Sin embargo, aquellos disponibles, enfatizan los retos particu-
lares que se presentan en psiquiatría a diferencia de otras áreas de la
medicina. Aspectos centrales son la mayor dificultad de estimar el mo-
mento oportuno para discutir el diagnóstico con el paciente, la capaci-
dad del paciente para comprender la información y tomar decisiones,
la frecuente necesidad de que el paciente esté acompañado y la impor-
tancia de considerar el ofecimiento de información sobre el diagnóstico
como parte del tratamiento, atendiendo al impacto que puede generar

en el paciente y su entorno.
Los pacientes manifiestan distintas necesidades e intereses; y va-
rían en relación con la red de apoyo y las circunstancias sociofamiliares
en que se encuentra. También, cada sistema familiar es único y tiene su
propia estructura y dinámica. En esta línea, y en un mundo cada vez
más globalizado, se enfatiza la importancia de la competencia cultural
del profesional para atender a la cosmovisión del paciente y tomar deci-
siones respetuosas de la diversidad de valores, creencias y planes de vida.
Si bien se ha documentado que, en las distintas regiones del mundo,
la mayoría de los pacientes quieren ser informados verazmente (Tuckett,
2004), también se identifican distintas preferencias respecto del deseo
de recibir información y de participar en las decisiones en salud. Estas
preferencias pueden cambiar en el tiempo, siendo todas ellas legítimas.
X “No quiero saber, decídalo usted”. Algunos pacientes no desean saber

más que las indicaciones que deben seguir. Esto se ha identificado
especialmente en personas de mayor edad o con una enfermedad
avanzada. Tan importante como respetar la decisión autónoma de
un paciente a no ser informado, es ofrecerle la posibilidad de con-
versar el tema en otro momento.
X “Quiero saber todo sobre mi condición”. Un grupo de personas, ma-
yoritariamente varones (Rao et al. 2016), desean la total y directa
revelación de información sobre su diagnóstico y pronóstico. El
deseo de tener algún grado de control sobre lo que le ocurre puede
llevar al paciente a buscar más información en otras fuentes y soli-
citar otras opiniones. Es difícil mantener una relación de confianza
y colaboración cuando el paciente desafía al profesional en su co-
nocimiento. No obstante, es posible empatizar con el paciente en
la medida en que se despersonaliza esta conducta y se comprende
que no es una reacción hacia el profesional, sino que una manera
desesperada de lidiar con el temor y la incertidumbre.
X “Quiero conversar, pero en presencia (o ausencia) de un familiar”. Hay
quienes desean contar con la presencia de familiares o seres cer-
canos a la hora de ser informados y conversar con ellos antes de
tomar cualquier decisión, mientras que otros prefieren mantener su
estado de salud en estricta confidencialidad. También los familiares
pueden desear encubrir u omitir información al paciente.
Los familiares y la conspiración del silencio
Una de las situaciones más complejas que viven los profesionales es la

solicitud que hacen los familiares de ocultar información al paciente.
Esta petición, usualmente, es en nombre del bien del paciente y pone a
los profesionales en una posición compleja de manejar. Se ha denomina-
do conspiración del silencio (CS) al acuerdo implícito o explícito entre
los seres cercanos al paciente y los profesionales de salud, de ocultar o
distorsionar información al paciente sobre su diagnóstico, pronóstico
o tratamiento.
Más que cuestionar a los familiares y contrargumentar, aludiendo,
entre otras cosas, a los derechos del enfermo y al deber profesional, es
conveniente comprender los motivos y temores que tienen los fami-
liares. Entre las razones que los familiares frecuentemente mencionan
para ocultar información al paciente se encuentran el deseo de evitar su
sufrimiento y el temor a que se deprima o bien se dé por vencido y no
siga el tratamiento. Al analizar más profundamente la experiencia de los
familiares se ha observado que ellos cruzan por un proceso emocional
de resistencia y elaboración, similar al que vive el paciente. En la medida
en que los familiares van asimilando y aceptando la nueva realidad de su
ser querido, comienzan a confiar en que él o ella también podría hacerlo
(Barbero, 2006). Es importante distinguir la conspiración del silencio de
los casos en que el paciente participa en el acuerdo (explicito o implíci-
to) de no tratar ciertos temas con los familiares o profesionales.
Proceso emocional y respuesta del profesional
La manera de reaccionar ante una mala noticia dependerá de una mul-

tiplicidad de factores estructurales, culturales y circunstanciales. Sin em-
bargo, en general podemos distinguir tres fases en el proceso emocional
de recibir información adversa: recepción, elaboración y adaptación.
Esta secuencia es similar al proceso de duelo ante cualquier pérdida.
Una mala noticia tiende a generar una primera reacción de resis-
tencia, negación e incredulidad. El shock inicial provoca una sensación
de irrealidad, confusión y un bloqueo cognitivo postinformación que
impide oír, y menos comprender, lo que se relata. Esta reacción tiene
la función adaptativa de amortiguar el golpe y retrasar la angustia que
provoca. El paciente y sus familiares necesitan algún tiempo para poder

reintegrarse a la conversación (al espacio-tiempo presente). Cuando el
paciente comienza a verbalizar lo que siente (“esto no puede estar pa-
sando”, “es una pesadilla”, “¿qué me va a pasar?”) empieza a procesar
la información.
Las reacciones emocionales son una manifestación del proceso de
asimilación de la situación que se encara. Muchas emociones pueden
suscitarse y alternarse con mayor o menor intensidad. En general, suele
experimentarse sentimientos de rebeldía y rabia (que puede dirigirse a
múltiples objetivos, incluida la propia persona). También pueden surgir
sentimientos de culpa y recriminación, y momentos de desesperación y
angustia. Usualmente, llega un momento de profunda tristeza junto a
inquietudes e interrogantes propias de una crisis existencial.
A través de este proceso se va haciendo realidad aquello que en un
principio se resiste. El paciente va progresivamente resignándose y acep-
tando su nueva situación vital. La adaptación permite entonces pensar
en los posibles cursos de acción y tomar las decisiones correspondientes.
Esto no significa que ya no se experimente emociones, pero comienzan
a ser menos invasivas y la energía puede dirigirse a la acción.
Para responder a este proceso emocional y acompañar al paciente,
puede ayudar recordar que las emociones no requieren ser sanadas, pero
que si pueden ser aliviadas principalmente con la comprensión y com-
pañía de otras personas. Las emociones son respuestas adaptativas que
poseen funciones indispensables para nuestra sobrevivencia y bienestar,
y constituyen una brújula para orientarnos en el enfrentamiento de los
desafíos que nos presenta el entorno, para establecer nuestros juicios y
relacionarnos con los demás.
Como se indica en todos los protcolos de comunicación, la mejor
respuesta a las emociones de los demás es la empatía. Esto significa,
principalmente, no juzgar ni reprimir la reacción del paciente. Para ac-
tuar con empatía no se requiere ser un gran consejero, por el contrario,
muchas veces respondemos empáticamente y contenemos al paciente
sólo escuchándolo y acompañándolo en silencio.
La discusión sobre cuan involucrado emocionalmente debe estar
el profesional, parece ser más personal y contextual que conceptual.
Afirmar que todos debemos mantener distancia emocional y que las
emociones son indeseables en el trabajo médico resulta tan categóri-
co e irrealista como sostener que todos debemos sentir lo que siente
el paciente, y con igual intensidad, para conocer su experiencia y po-

der ayudarlo.
Es probable que todos estemos de acuerdo en que sentirse emocio-
nalmente sobre involucrado, vulnerable o inundado no nos permite pen-
sar, pero también podemos concordar en que difícilmente ayudaremos al
paciente si nos desvinculamos y desconocemos qué le ocurre. El nivel y
tipo de experiencia que afecta al profesional es variable. Cada cual debe
atender a sus desafíos procurando mantener el rol profesional con su
doble función de observador-participante. Por una parte participamos
de la relación con el paciente y podemos vernos afectados, pero, por
otra, debemos reconocer esto para manejarlo, autorregularnos y realizar
nuestro trabajo profesional.
Genuinidad y reflexibidad
La CMN requiere de la presencia, genuinidad y reflexividad del profe-

sional para centrarse en el paciente, identificar sus necesidades y prefe-
rencias, y así poder pensar flexible y abiertamente sobre el curso de acción
más conveniente. También requiere de una práctica reflexiva para com-
prender la propia experiencia y advertir las situaciones que le acongojan.
Ciertamente, una actitud genuina y reflexiva impone mayores de-
safíos a los profesionales. Por ejemplo, deben enfrentar escenarios de
mayor incertidumbre, en circunstancias que han sido entrenados en la
tarea de predecir y controlar los acontecimientos. El desafío aumenta si
consideramos que la CMN confronta a pacientes y profesionales con
profundas emociones y cuestionamientos existenciales, especialmente
cuando el profesional se identifica con la situación del paciente.
Hay aspectos en la CMN y en la relación con el paciente y sus seres
cercanos que no pueden anticiparse ni prescribirse. Este es el caso de la
respuesta empática. ¿Cómo podríamos comportarnos empáticamente si
no sentimos empatía? Más que una conducta que puede ensayarse, ad-
quirirse y guardarse para ser ejecutada cuando se desee, hablamos de un
sentimiento que ocurre espontáneamente cuando nos conectamos con
lo que experimenta el paciente.
Zoppi y Epstein (2002) distinguen entre una noción de comunica-
ción como habilidad conductual para desenvolverse en una interacción
y concebirla como una actitud, la que se pone en juego en una relación.
Esta distinción no se basa en la temporalidad (interacción eventual y

relación continua en el tiempo), sino que en la genuinidad y visión que
tiene el profesional del trabajo que hace. Desde una perspectiva actitu-
dinal, la comunicación se basa en un nivel más intangible y complejo de
disposiciones, sentimientos, valores. Las habilidades conductuales son
necesarias y beneficiosas, pero no suficientes a la hora de enfrentar el su-
frimiento de otro ser humano. Es la persona del profesional con su bio-
grafía, sus recursos y limitaciones la que se vincula y responde al paciente
y sus seres cercanos. Un enfoque de la CMN actitudinal enfatiza por lo
tanto la salud, el auto-conocimiento y auto-conciencia del profesional.
Comentarios finales
La comunicación de malas noticias constituye un proceso personal (o per-

sonalizado) y reflexivo, en el cual los aspectos afectivos tanto del paciente,
sus familiares como del equipo profesional, poseen un papel central.
Más allá de nuestras diferencias, los seres humanos esperamos res-
peto y consideración por parte de los demás. Esto se expresa a través de la
díada “preocupación-participación” (P-P). Es decir, los pacientes desean
que su situación le importe al equipo de salud y que se valore su punto de
vista. La actitud contraria, y devastadora para el paciente, es la indiferencia
Una perspectiva de la CMN que responde a las necesidades de pa-
cientes y familiares e integra la afectividad, no se limita a la aplicación de
un protocolo ni al seguimiento de una pauta de interacción pre-progra-
mada. Desde este enfoque se involucra a la persona del profesional. Ya
en 1997, Novack et al. advertían que es indispensable calibrar y cuidar la
herramienta privilegiada que el profesional posee para relacionarse con
el paciente, cual es, su propia persona.
Sabemos que los fenómenos del burnout, la fatiga de compasión y
la traumatización vicaria son cada día más frecuentes en los profesiona-
les de la salud, y que el auto-cuidado a nivel individual y del equipo es
un imperativo ético en tanto requisito para brindar una adecuada acción
profesional.
Sin embargo, las instituciones de salud aún no reconocen seria-
mente esta situación ni ofrecen el debido apoyo a sus trabajadores. Adi-
cionalmente, con frecuencia, los mismos profesionales desconocen sus
riesgos y descuidan su propia salud.
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Urgencias de salud mental 815
28
Urgencias de salud mental
Juan Francisco Labra 1,2

Paulina Pérez 1
Valentina Gilloux 2
1
2
Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, Servicio de
Urgencia, Recoleta, Santiago, Chile
Introducción1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de

“urgencia” como la aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de
un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la con-
ciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto
que lo sufre o de su familia (De la Garza, 2017). Hablar de urgencia
en salud mental, por su parte, hace referencia a cualquier alteración
emocional, del afecto, pensamiento y/o conducta de un sujeto que le
pueda producir daño a sí mismo o a terceros y que, en consecuencia,
requiera de una intervención inmediata y eficaz por parte de un equipo
de salud especializado, dirigido a subsanar dicha situación (Pérez Ro-
mero, 2006).
Dentro de la diversidad de escenarios que puede involucrar la in-
tervención psiquiátrica de urgencia se encuentra la atención ambulato-
ria. El presente capítulo tiene por objeto presentar una caracterización
de los principales cuadros de urgencia psiquiátrica que se observan con
mayor frecuencia en Chile, ofreciendo para cada uno de ellos una pro-
puesta de mecanismos para afrontamiento en el contexto de la Atención
Primaria de Salud (APS).
Para ello, el capítulo se estructura de la siguiente manera. En pri-
mer lugar, se presenta como antecedente una descripción acerca de la
organización del sistema público de salud en Chile, en particular en
lo que respecta a la articulación del tratamiento de las patologías de
salud mental. Luego, se abordan dos de los principales cuadros clínicos
1
Usaremos el masculino genérico para evitar un exceso de signos lexicales para indicar
el género.
observados en la atención de cuadros psiquiátricos de urgencia (intento

o ideación suicida, agitación psicomotora), describiendo sus caracterís-
ticas y presentando alternativas de abordaje, manejo y derivación para
ellos. Finalmente, una sección de conclusiones resume los principales
argumentos del texto y los contrasta a la luz de un ejemplo práctico.
La atención de salud mental en el sistema chileno de salud pública
La atención pública de salud en Chile se estructura en tres niveles: pri-

mario, secundario y terciario. La Atención Primaria (APS) constituye la
base del sistema, en tanto representa el primer nivel de contacto del pa-
ciente y su familia con el sistema público de salud a través de prestacio-
nes ambulatorias. El sistema de APS chileno cuenta con los siguientes
dispositivos: Consultorios de Atención Primaria, Centros Comunitarios
de Salud Familiar (CECOSF), Centros de Salud Familiar (CESFAM),
Hospitales Familiares y Comunitarios (HFC), Servicios de Atención
Primaria de Urgencia (SAPU) y Postas de Salud Rural (PSR).
Estos distintos dispositivos de salud tienen dependencia municipal
o de los distintos servicios de salud según sea el caso. En este nivel la
atención de salud mental se encuentra a cargo del equipo enfocado en
el tema, frecuentemente constituido por médicos generales o médicos
de familia, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras y técnicos paramé-
dicos. En esta instancia se atiende una gran cantidad de patologías de
salud mental de complejidad baja a mediana y la atención es sectorizada
según la distribución de cada centro de salud (MINSAL, 2017a)
El nivel secundario de atención en salud mental lo constituyen
los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM) y los Centros
de Salud Mental (CESAM), establecimientos que en su gran mayoría
dependen de los respectivos municipios y, –salvo algunas excepciones–,
existe uno por territorio comunal. También conforman el nivel secun-
dario los Centros de Referencia de Salud (CRS), establecimientos que
–por lo general– disponen de psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocu-
pacionales, asistentes sociales, enfermeras y técnicos paramédicos. Los
CRS atienden patologías de salud mental de mayor complejidad y se or-
ganizan en programas con equipos específicos que intervienen en cada
uno de ellos: Programa Adulto, Programa Infanto-juvenil, Programa de
Adicciones, entre otros (MINSAL, 2017a).
La Atención Terciaria se encuentra centralizada en hospitales base

o de referencia y hospitales de especialidad, donde se encuentra concen-
trada la atención de patologías de salud mental graves que requieren re-
cursos técnicos, profesionales especializados, posibilidad de internación
y acceso a fármacos de la especialidad (MINSAL, 2017a).
Una vez explicitado el funcionamiento de la red asistencial pública
en sus tres niveles, es posible situar en su debido contexto el tratamien-
to de salud mental en el sistema público chileno. Desde la Atención
Primaria, el flujo de derivación natural es hacia los COSAM cuando se
trata de patologías cuya gravedad amerita la intervención de un equi-
po especializado. Existen, asimismo, prestaciones como la Consultoría,
donde los equipos de APS pueden ser asesorados en los abordajes y
tratamiento de casos más complejos (véase capítulo 3). Cabe señalar que
los distintos niveles de atención no sólo involucran diferentes tipos de
prestaciones, sino también arsenales farmacológicos diferenciados se-
gún la determinación de la autoridad sanitaria central, razón por la cual
muchas veces los pacientes deben transitar por los distintos niveles del
sistema según el tipo de intervenciones psicosociales y psicofarmacoló-
gicas que requieren.
En cuanto a la atención de las urgencias psiquiátricas en la ciudad
de Santiago, esta se sustenta en dos recintos hospitalarios. Por un lado,
el Servicio de Urgencia General del Hospital Barros Luco, que cuenta
con un psiquiatra de turno en la Urgencia y atiende a la población co-
rrespondiente al área sur y sur-oriente de la capital chilena. Por otro, el
Servicio de Urgencias Psiquiátricas del Instituto Psiquiátrico Dr. José
Horwitz Barak, que atiende a la población del Área Norte de Santia-
go. Las áreas Oriente, Occidente y Central de la ciudad actualmente
no disponen de servicios de Urgencias que cuenten con psiquiatras de
turno permanente, pero han podido ir supliendo esta carencia con la
presencia de residentes que evalúan pacientes ingresados a las urgencias
o de psiquiatras de enlace que cubren las necesidades de evaluación de
los distintos servicios de urgencia a los que pertenecen. El Hospital del
Salvador (Servicio Metropolitano Oriente) cuenta con algunas horas
de un único especialista. Además de los psiquiatras incorporados en los
turnos de servicios de urgencia, y que por lo tanto cuentan con atención
especializada permanente, se dispone de la red de Servicios de Urgencia
de APS (SAPU); esta cuenta con una amplia cobertura a nivel nacional
y, por lo tanto, constituye un valioso recurso, sobre todo en la atención
de cuadros más graves que requieren, por ejemplo, traslado de pacientes

en ambulancia a centros de mayor complejidad.
A su vez, es importante destacar que durante los últimos años
se ha establecido una red de Psiquiatría de Enlace que, según el plan
nacional de Salud Mental, debiera al año 2025 proveer al 50 % de los
hospitales generales de alta y mediana complejidad de equipos espe-
cializados de este tipo de profesionales. Tales equipos se desempeñan
con enfoque de red sanitaria, facilitando el acceso al diagnóstico y tra-
tamiento psiquiátrico durante la estadía de los pacientes en los hos-
pitales generales y una adecuada activación de la red de salud mental,
estableciendo así la continuidad de los cuidados, como es requerido
por pacientes que cursan trastornos psiquiátricos agudos o crónicos
(MINSAL, 2017b).
No obstante, la atención de un paciente que requiere atención de
salud mental en forma inmediata constituye un desafío pendiente en
el sistema de salud chileno. Los dispositivos de atención de salud am-
bulatorios basan su funcionamiento en la programación de atenciones
según población asignada, razón por la cual experimentan dificultades
a la hora de enfrentarse a una atención no programada, viéndose en
la necesidad de movilizar equipos de atención en desmedro directo de
pacientes ya programados. También existen situaciones en las cuales,
durante una consulta de salud mental, surge alguna urgencia, lo cual
demanda una rápida reacción con las medidas necesarias para abordar
la situación en ese momento, lo que también impacta en los horarios y
tiempos de atención, los cuales deben ser reorganizados.
Por ello, una recomendación posible –para la organización de la
atención de salud mental ambulatoria en los distintos niveles de aten-
ción– es programar un margen de tiempo durante las atenciones que
otorgue suficiente holgura para enfrentar contingencias ante casos más
complejos, sean urgencias o no. Esta práctica contribuye con una mejor
gestión del tiempo de los profesionales, permitiendo –además– que, en
caso de que estas situaciones complejas o urgencias no se presenten, este
margen de tiempo pueda ser destinado a actividades educativas prees-
tablecidas de promoción de salud mental para los usuarios y acompa-
ñantes que se encuentren en el centro de salud. Si bien se puede pensar
que destinar tiempos de agenda de atención directa de usuarios a activi-
dades educativas pudiera ir en desmedro de la población, la experiencia
práctica muestra que estas actividades son muy bien recibidas por los
usuarios y contribuyen positivamente en una línea preventiva y de de-

tección temprana de problemáticas de salud mental.
Independiente de la realidad local respecto de la posibilidad de
contar con una programación como la sugerida, resulta conveniente que
unidades de salud mental, en colaboración con equipos de atención se-
cundaria, puedan instalar un protocolo de atención de urgencia, similar
a otros que existen en APS.
Principales cuadros psiquiátricos de urgencia: En qué consisten y

cómo abordarlos
Una urgencia psiquiátrica puede tener distintos orígenes y expresarse en

una amplia diversidad de afectaciones, Sin embargo, existe una natura-
leza común: la necesidad de evaluación y estabilización inmediatas. Si
bien existen muchos cuadros posibles, esta sección se concentra en los
dos más relevantes y frecuentes, a saber:
X Intento o ideación suicida con indicadores de alto riesgo.

Existe, en primer lugar, una consideración general que es común al tra-

tamiento de todos estos cuadros. Lo primero que siempre debe descar-
tarse en la atención de urgencia es el compromiso orgánico. Aquello
no siempre resulta fácil pues, por ejemplo, en situaciones de agitación
psicomotora grave la evaluación de elementos suficientes para establecer
una hipótesis diagnóstica de trabajo debe ser realizada de forma rápida y
muchas veces indirecta para no demorar la atención del paciente.
Se analizan a continuación cada uno de los cuadros antes señalados
de manera sindromática, para su mejor análisis y manejo.
1. Síndrome suicidal (véase capítulo 30)
El suicidio es un fenómeno multicausal que representa uno de los gran-

des problemas de salud mundial. En los últimos años, el suicidio y las
conductas asociadas a este se han convertido en una de las principales
causas de atención en los distintos servicios de salud.
Según la OMS, a escala global el suicidio representa el 1,4 % de la

carga mundial de morbilidad. Aproximadamente un millón de personas
se suicidan en el mundo cada año y, en muchos países, el suicidio es una
de las cinco primeras causas de mortalidad en la franja de etaria entre 15
a 19 años (MINSAL, 2013).
Los profesionales de atención primaria tienen una gran impor-
tancia en la detección, evaluación y manejo de la ideación y conducta
suicidas, debido al frecuente contacto previo con el médico de atención
primaria y la relación de confianza establecida con este. Un estudio re-
ciente en Estados Unidos estima que alrededor del 70 % de los indi-
viduos que completan un suicidio ha consultado a un médico en las
semanas o meses previos (Saini, Chantler & Kapur, 2016).
Según datos de la OCDE, Chile presenta una tasa de suicidios de
9,8 por cada 100 mil habitantes, ocupando la posición 13 a nivel mun-
dial. (OCDE, 2022). Esta situación se verá sin duda agravada por las
consecuencias de la pandemia de COVID-19 sobre la salud mental del
país (Santomauro et al., 2021).
Los profesionales que trabajan en APS se ven enfrentados con fre-
cuencia a pacientes que presentan un espectro clínico de suicidalidad:
desde algunos que han sobrevivido intentos de realizarlo, hasta otros
que consultan por motivos no relacionados con salud mental y que,
durante la entrevista, admiten presentar ideación suicida. De ahí que
la evaluación del paciente suicidal debe considerar apropiadamente la
apreciación clínica, con la aplicación de escalas de riesgo que puedan
ayudar a una mejor toma de decisiones respecto del consultante.
Ante la presencia de ideación suicida se recomienda explorar lo
siguiente:
X Presentación, intensidad y frecuencia de la ideación .

X Grado de planificación para llevarla a cabo.
X Accesibilidad a métodos potencialmente letales.
X Motivos que llevan al individuo a suicidarse, grado de creencia de
que se va a conseguir la muerte y aspectos relacionados con las cir-
cunstancias en las que tiene lugar la conducta suicida.
Se deben evaluar, además, los factores de riesgo y protectores de una

posible conducta suicida (Salvo, Florenzano & Gómez, 2021). Entre los
primeros cabe señalar los siguientes:
X Suicidalidad previa: incluyendo ideas suicidas de diversa severidad,

intentos de suicidio previos e historia familiar de conducta suicida.
X Presencia de enfermedad psiquiátrica.
X Síntomas depresivos, agitación, irritabilidad, alteraciones del sueño,
ansiedad, angustia, impulsividad, autoagresiones sin fines suicidas.
Trastorno depresivo, trastorno bipolar, trastorno por dependencia
al alcohol u otras sustancias, esquizofrenia, trastornos de ansiedad,
trastornos de la personalidad, trastornos de la conducta alimentaria.
X Factores anexos a los anteriores.
Z Sociodemográficos: adolescentes, adultos mayores, ser hom-

bre sobre 60 años, vivir solo, pérdida de la pareja, pertenecer a
la comunidad LGBTI+, inmigración, desempleo, problemas
laborales, económicos, legales o ambientales.
Z Psicológicos y sociales: desesperanza, impulsividad, déficit
para resolver problemas, baja autoestima, déficit de apoyo so-
cial, disfunción familiar, historia de abuso o trauma, especial-
mente en la infancia, eventos vitales estresantes, pérdida de
sentido de pertenencia, percibirse una carga para los demás y
dolor psíquico.
Z Enfermedades médicas: dolor crónico, enfermedades médicas
crónicas especialmente de mal pronóstico o que comprome-
tan el funcionamiento..
Z Acceso a medios letales.
Por el contrario, como factores protectores frente a la ideación suicida

cabe señalar los siguientes:
X Sentido de responsabilidad por y hacia otros.

X Presencia de niños pequeños a su cargo.
X Sentido de pertenencia y soporte social.
X Satisfacción con la vida.
X Habilidades de afrontamiento, habilidades para resolver proble-
mas, habilidades para testear la realidad.
X Religiosidad.
X Percepción de conexión.
X Vínculo terapéutico y otros de importancia para el paciente.
Estos factores pueden ser sistematizados con la aplicación de escalas

para evaluar riesgo suicida, tales como la Escala de SAD PERSONS
(Tabla 1) o la Escala de Riesgo Suicida de Columbia. Sin embargo, estas
no reemplazan la evaluación y el juicio clínico.
Tabla 1 ESCALA SAD PERSONS DE RIESGO SUICIDA

(Patteron et al., 1983)
Instrucciones: elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor

describa la situación y experiencia del sujeto.
Criterios SÍ NO
S: Sexo masculino
A: Edad: menor de 20 años o mayor de 45
D: Depresión
P: Tentativa suicida previa
E: Abuso de alcohol
R: Falta de pensamiento racional
(psicosis o trastorno cognitivo)
S: Carencia de apoyo social
O: Plan organizado de suicidio
N: No pareja o cónyuge
S: Enfermedad somática
Puntuación
Valoración:
Se mide su ausencia o presencia. Cada ítem asigna 1 si está presente o 0 si
está ausente.
De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.
De 3 a 4: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.
De 5 a 6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social.
De 7 a 10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad.
En cualquier caso, ante una situación de duda es aconsejable una evaluación

psiquiátrica centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad,
duración y persistencia de ideación suicida.
Una vez establecido el riesgo suicida del paciente se debe determinar si

se mantendrá en control y tratamiento en APS o si, por el contrario, debe
ser referido a un nivel de atención terciaria, o bien si, finalmente, debe ser
evaluado en forma urgente por un especialista. Los pacientes con riesgo
bajo pueden ser susceptibles de continuar sus atenciones en APS, siem-
pre y cuando se pueda asegurar el control cercano del paciente y se de-
termine que, de haber alguna enfermedad psiquiátrica, esta se encuentra
compensada y puede ser manejada tanto con el arsenal como con los
recursos de personal con que se cuenta en APS. Por el contrario, todo
paciente con un riesgo moderado debe ser derivado a atención secundaria
y, si en la entrevista se detecta un riesgo alto de suicidio, ese paciente debe
ser referido de forma urgente a evaluación con un psiquiatra de urgencias.
Es de importancia mencionar que dentro del Programa Nacional
de Prevención del Suicidio hay distintos recursos disponibles para con-
tribuir al adecuado cuidado de los pacientes suicidales, como son la visi-
ta domiciliaria post-alta o el boletín epidemiológico de notificación de
intento suicida. Este último busca, además de generar un adecuado flujo
de información para toma de decisiones, visibilizar la magnitud del pro-
blema al que nos vemos enfrentados, con los aumentos vaticinados a los
que se deberá hacer frente con los mismos recursos (MINSAL, 2013).
De manera gradual se ha ido incorporando la implementación de
controles intensivos a través de telemedicina, la que surge como una
adecuada herramienta para el abordaje de alguno de estos pacientes.
2. Síndrome de agitación psicomotora
La agitación psicomotora puede ser definida como “una excesiva activi-

dad motora, asociada a una sensación de tensión interna. Habitualmente
la actividad no es productiva, tiene carácter repetitivo y está constituida
por comportamientos tales como caminar velozmente, moverse nervio-
samente, retorcerse las manos, manosear la vestimenta y la incapacidad
para mantenerse sentado” (Hankin, Bronstone & Koran, 2011).
Es un síndrome cuyo eje central es la hiperactividad motora incom-
prensible para quien observa y extraña para el contexto situacional en el
que se produce. Además de no tener una aparente intencionalidad, pue-
de acompañarse de distintos grados de agresividad manifiesta, así como
de diversos signos y síntomas que pueden orientar a su etiología. Esta
última puede ser manifestación de alguna patología somática subyacen-
te, de un trastorno psiquiátrico o del uso y/o abstinencia de sustancias.
La intensidad del cuadro es variable, pudiendo ir desde una leve
inquietud psicomotriz hasta una tempestad de movimientos. La misma
variabilidad se observa en el perfil temporal, pudiendo evolucionar en
cuestión de minutos desde una agitación leve a una severa, por lo cual
constituye una emergencia médica.
A modo de ejemplo práctico del abordaje, proponemos lo siguien-

te: antes de iniciar la entrevista y frente la sospecha que el paciente pu-
diese presentar una agitación psicomotora, el médico debe informar a su
equipo de salud de la situación a la que se enfrenta. Debe proceder siem-
pre en forma tranquila y segura, sin amenazas ni coerciones de ningún
tipo, e intentar indagar acerca de la causa más plausible de la agitación,
para lograr así tomar decisiones de manejo adecuadas, realizando una
breve historia clínica y toma de signos vitales.
La evaluación del paciente debe considerar en forma prioritaria
su historia clínica, sus signos vitales (presión arterial, saturación de oxí-
geno, hemoglucotest), su nivel de conciencia y un examen físico. Un
grave error que se puede cometer frente a un paciente agitado es dar
por sentado que se trata de un cuadro de origen psiquiátrico, sin antes
haber evaluado la existencia de posibles causas somáticas subyacentes,
muchas de las cuales podrían comprometer gravemente al paciente en
poco tiempo (Hankin, Bronstone & Koran, 2011).
Algunos elementos sugerentes de etiología médica del cuadro son
la presencia de compromiso de conciencia y las alteraciones en el exa-
men físico como en los signos vitales (Nordstrom et al, 2012). Para el
diagnóstico diferencial, entre una etiología somática versus una psiquiá-
trica, es necesario considerar los siguientes aspectos psicopatológicos:
X La alteración del nivel de conciencia, puesto que es el sello de pre-

sentación de patologías orgánicas.
X La presencia de alteraciones sensoperceptivas. Si estas son de predo-
minio visual o del campo auditivo, ya que las primeras orientan a
un cuadro orgánico y las segundas a etiologías psiquiátricas
X La edad de presentación también debiera orientarnos etiológica-
mente. En pacientes ancianos es más frecuente la presencia de de-
lirium hiperactivo, pudiendo confundirse con la manifestación de
un deterioro cognitivo.
Al tener en mente que la agitación psicomotora es un continuo que va

desde la inquietud al franco desajuste conductual, lo que debiera ser
prioritario es la clasificación de su gravedad para poder actuar en conse-
cuencia. Un elemento fácil de utilizar para ello es la escala de clasifica-
ción de actividad conductual (BARS por sus siglas en inglés)
Tabla 2 ESCALA BARS DE CLASIFICACIÓN EN AGITACIÓN PSICOMOTORA

(Finkel et al., 1993)
1. No responde, no se logra despertar

2. Durmiendo, pero despierta al estímulo verbal o físico
3. Somnoliento, parece sedado
4. Tranquilo y despierto (nivel normal de actividad)
5. Signos de mayor actividad (física o verbal), se calma al hablarle
6. Actividad extrema y continua, no requiere ser contenido
7. Violento, requiere de contención
Luego de clasificar el nivel de presentación de la agitación psicomotora

se pueden definir distintos abordajes. Siempre el primer elemento con el
que se cuenta para detener esta escalada es la intervención verbal a tra-
vés de técnicas de desescalamiento (Richmond et al, 2012). Una técnica
de desescalamiento en 10 pasos debe resguardar lo siguiente:
1. Respetar el espacio personal.

2. No ser provocativo.
3. Establecer contacto verbal.
4. Ser conciso.
5. Identificar necesidades y sentimientos del paciente.
6. Escuchar con atención lo que el paciente está diciendo.
7. Estar de acuerdo o estar de acuerdo en estar en desacuerdo.
8. Establecer límites claros.
9. Ofrecer opciones y optimismo.
10. Informar al paciente y al personal al finalizar el manejo.
Solo cuando este tipo de intervención fracasa, o no es posible realizarla,

se debe proceder con el tratamiento farmacológico y, eventualmente,
con el uso de medidas restrictivas como lo es la contención física. De ser
necesario el uso de fármacos, debiesen preferirse aquellos de administra-
ción oral y, en acuerdo con el usuario, reservando como último recurso la
contención física del paciente, manteniéndola el menor tiempo posible
y siempre en espera del efecto de los fármacos administrados, sean estos
orales o parenterales.
Al haber realizado una rápida anamnesis es posible decidir la me-
jor opción según la patología que suscita la aparición de la agitación
psicomotora y, de esta forma, lograr la elección correcta del tratamiento
farmacológico. La mayor distinción a realizar es la presencia de consumo
de alcohol, ya sea en forma aguda (intoxicación) o como presentación de

una forma de abstinencia, dado que la abstinencia alcohólica es la úni-
ca indicación perentoria de administrar benzodiacepinas. El consumo
agudo de alcohol es una contraindicación de administración de benzo-
diacepinas, dado el riesgo de depresión respiratoria que puede suscitarse
como consecuencia de la adición al efecto depresógeno que tiene el al-
cohol sobre el sistema nervioso central.
La mayoría de los cuadros etiológicos de agitación psicomotora
—ya sean cuadros psiquiátricos de origen psicótico o anímico, o cuadros
exógenos por causa de consumo—, pueden ser manejados con la ad-
ministración de antipsicóticos. Estos pueden ser de primera o segunda
generación y aplicarse ya sea por vía oral o parenteral, según la gravedad
del cuadro y la disponibilidad de los mismos.
La administración oral se recomienda siempre que el paciente
acepte el tratamiento y, en casos de agitación leve a moderada, en las
siguientes dosis:
X Haloperidol hasta 5 mg por vía oral.

X Risperidona hasta 3 mg por vía oral.
X Olanzapina entre 5 a 10 mg por vía oral.
X Diazepam entre 5 a 10 mg por vía oral*.
X Lorazepam 2 mg vía oral o SL*.
X Benzodiacepinas: recomendadas como tratamiento en cuadros de
abstinencia de consumo de alcohol y como coadyuvantes en con-
junto con antipsicóticos en casos de agitaciones más graves (Ama-
to, Minozzi & Davoli, 2011).
Por vía parenteral, se recomiendan las siguientes:
X Haloperidol entre 2,5-5 mg intramuscular (im).

X Clorpromazina entre 12,5-25 mg im (no administrar en caso de
intoxicación por alcohol ni en riesgo de hipotensión).
En casos resistentes puede administrarse benzodiacepinas parenterales

en forma coadyuvantes, pero no se recomienda indicar ambos, dado que
aumenta el riesgo de presentar eventos adversos (Instituto Psiquiátrico
Dr. José Horwitz Barak, 2017).
A modo de resumen, se puede mencionar que el abordaje de la

agitación psicomotora en APS debe de estar enfocado primariamen-
te en definir su gravedad y, desde ahí, al desescalamiento de la misma.
La rápida distinción entre origen orgánico y psiquiátrico, y la oportuna
disponibilidad de medicamentos aplicables por vía oral, puede permitir
una administración de fármacos que ayuden al control sintomático; o
bien, que sirvan para el tratamiento de la causa subyacente a la agitación
psicomotora, cual es el objetivo final del tratamiento. Si las capacidades
de manejo del paciente superan las capacidades técnicas de la APS, el
paciente debe ser referido a un nivel de atención que cuente con la ca-
pacidad de manejo para este tipo de pacientes. Por lo general, debe re-
ferirse en primera instancia a un servicio de urgencias general, pero —si
por cercanía y disponibilidad se tiene acceso a un Servicio de Atención
Primaria de Urgencia (SAPU)— se debe derivar al paciente a esa ins-
tancia sin problemas.
A modo de ejemplo, se presenta a continuación un caso clínico
para ilustrar de mejor manera la necesaria integración entre los distintos
niveles de atención de salud mental y la adecuada coordinación que se
requiere entre estos para lograr el exitoso abordaje de las situaciones que
se presentan durante la atención de salud mental de pacientes.
Se trata de un hombre de 22 años, soltero, sano, estudiante uni-
versitario y trabajador part time en una casa comercial. Consulta en el
SAPU de Las Condes por importante angustia con sensación de opre-
sión torácica. Se le solicita un electrocardiograma, el cual resulta normal.
Posteriormente, durante la entrevista, el paciente devela una ideación
suicida pasiva en el contexto de un cuadro de un mes de evolución ca-
racterizado por ánimo bajo, aumento del apetito, hipersomnolencia,
sensación de pesadez corporal, anhedonia e insomnio. El médico del
SAPU calcula entonces el puntaje de la escala SAD PERSONS que pun-
túa 3 (riesgo moderado) y le pregunta si hay algo en su situación vital
que lo preocupe, frente a lo cual el paciente señala que hace dos días aca-
ba de terminar una relación de pareja importante. Se inicia tratamiento
con sertralina 50 mg al día y zopiclona 7,5 mg en la noche. El médico
extiende una licencia médica por 11 días y decide derivarlo al progra-
ma de salud mental de forma prioritaria. Es evaluado al día siguiente
por la asistente social del CESFAM quien consigue hora de ingreso al
programa en dos días más, con psicóloga. La psicóloga descubre que el
paciente tiene familiares con trastorno bipolar con un suicida entre sus
tíos, además de detectar un consumo excesivo de alcohol. La psicóloga

propone revisar su caso en consultoría psiquiátrica la semana siguien-
te. En la consultoría el paciente se presenta con importante inquietud
psicomotora, ánimo exaltado, disfórico e irritable. Han disminuido sus
horas de sueño y persiste suicidal, ha pensado en ahorcarse, tiene una
cuerda para este fin y planea realizar el intento en un sitio de su casa que
está en construcción. El psiquiatra del COSAM sabe que no hay camas
de hombres en el Hospital del Salvador, así es que lo deriva directamen-
te al Servicio de Urgencia del Instituto Horwitz, llamando a los médicos
de turno para presentarles el caso, además de enviar la interconsulta.
El paciente es hospitalizado. Cinco semanas después es dado de alta y
regresa compensado desde el Instituto para seguir sus controles en el
COSAM, luego de haber sido estabilizado con fármacos y electrotera-
pia, con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar, episodio mixto. Se
mantuvo con control quincenal por tres veces y luego mensual con alta
a su trabajo y estudios.
Esta viñeta ilustra lo importante que es la coordinación entre los
distintos niveles de atención, desde que el paciente consulta por primera
vez en la urgencia de atención primaria y es visto por un médico general
hasta llegar a un centro especializado y, luego, volver compensado hasta
el nivel de COSAM, a continuación CESFAM y, eventualmente, dado
de alta a su casa.
Conclusiones
En Chile existe una brecha de cobertura de atención especializada en

psiquiatría. A su vez, la disponibilidad de psiquiatras en los servicios
de urgencia sigue siendo la realidad de muy pocos hospitales. Cuando
se dispone de especialistas en servicios de urgencia, frecuentemente se
ven superados dada la alta demanda observada. Actualmente, se están
realizando esfuerzos a nivel ministerial para cubrir dichas brechas: una
iniciativa en esta dirección es la formación de equipos de psiquiatría
de enlace en hospitales generales, con la finalidad de proveer atención
psiquiátrica tanto a pacientes hospitalizados en servicios clínicos como
en servicios de urgencia general.
Pese a este esfuerzo y dadas las brechas de atención antes mencio-
nadas, se ha hecho necesario implementar estrategias a nivel local que
procuren facilitar el acceso a la atención de urgencias psiquiátricas en el

nivel primario de atención de salud. Dentro de dichas estrategias encon-
tramos las asesorías técnicas a equipos de atención primaria por parte
de equipos de atención secundaria y terciaria, capacitaciones a equipos
de salud mental de APS, la implementación de teleconsultorías en salud
mental, así como iniciativas de continuidad de cuidados. Dada su rele-
vancia, tanto las teleconsultorías como los programas de continuidad de
cuidados son iniciativas cuya implementación y finalidad se describen a
continuación.
Dentro de las modificaciones impuestas por la pandemia, ha sido
de gran utilidad la incorporación de herramientas digitales en salud. Es
así como surgen las teleconsultorías en salud mental, prestación que se
da entre distintos niveles de atención, permitiendo el acceso en APS
para evaluación por parte de especialistas a pacientes de forma remota.
Además de esta herramienta digital incorporada a la APS, la instalación
de programas de telemonitoreo en pacientes suicidas ha probado tener
buenos resultados en otros países y se sugiere como estrategia de segui-
miento (Martínez Villar, 2012).
Finalmente, en línea con el objetivo de proveer adecuado cuidado
a los pacientes en su tránsito a través de la red de salud mental, se hace
necesario implementar estrategias de continuidad de cuidados. Dichas
iniciativas consisten en generar en los distintos niveles de atención de
la red “encargados de gestión de casos”, quienes deben procurar de ma-
nera oportuna la atención de los pacientes a su cargo. De esta forma se
logra asegurar que los pacientes reciban las intervenciones requeridas
a su grado de complejidad, ya que si bien existen protocolos bien esta-
blecidos de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de
atención, en algunos casos, los tiempos de derivación entre los distintos
niveles se tornan insuficientes para ciertos pacientes de mayor comple-
jidad. El Minsal está destinando a psiquiatras en práctica asistencial
obligatoria (PAO) a distintos niveles en la red, buscando así a superar
las brechas señaladas.
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Duelo 835
Duelo
29
Arturo Roizblatt 1
Paula Thomassen 2
1
Facultad de Medicina Universidad de Chile
2
Centro de Salud Familiar Dr. Alfonso Leng, Providencia,
Santiago, Chile
Duelo 837
Introducción
Caso
Paciente mujer de 46 años, migró hace cinco años forzosamente desde

su país por razones socioeconómicas. Soltera, dejó en Venezuela a sus
padres de 80 y 85 años, a quienes mantiene económicamente. Al mo-
mento de la consulta, no los veía desde hacía dos años. Hace un año se
enteró de que su padre padecía de cáncer. Falleció durante el 2020 y
debido a la pandemia por Covid-19 no pudo acompañarlo durante su en-
fermedad ni tampoco asistir al funeral.
Motivo de consulta
Acude a Medicina General de un Centro de Salud Familiar (CESFAM), des-
pués de tres meses de fallecido su padre, por presentar desánimo, culpa,
mucha angustia, llanto descontrolado. Sin alteración del apetito y sueño
normal. Sin antecedentes psiquiátricos previos.
La paciente refiere que no ha podido desahogarse con nadie, por-
que carece de red social en Chile. Acepta que durante un largo período
no percibió la eventualidad del desenlace de la muerte de su padre, lo
que la hace sentir culpa y expresa no haber estado preparada para afron-
tar una pérdida tan cercana. No obstante tener poca motivación para el
trabajo, ha continuado en actividades normales y, a medida que pasa el
tiempo, tiene períodos en que el ánimo ha mejorado, en que se siente
más tranquila y con planes de visitar a su madre cuando se normalicen
los vuelos al exterior.
Según lo que expresa, la paciente está viviendo un duelo que se po-
dría considerar como normal. Se la deriva a psicóloga para una interven-
ción breve y a un Grupo de Duelo. Se sugiere desarrollar actividad física.
No se ve razón para, en la actualidad, indicar fármacos. Se considera que,

si hubiera consultado en los primeros momentos en que recibió la noti-
cia de la enfermedad de su padre, se la podría haber acompañado para
que se preparase para el duelo que se estaba iniciando. Sin embargo,
también es necesario considerar que, en esa etapa, probablemente, ella
estaba en período de negación.
1. Duelo en la atención primaria de salud (APS)
Los profesionales que trabajan en la Atención Primaria de Salud se en-

contrarán con personas en duelo a lo largo de su vida personal y pro-
fesional. La diversidad individual, las redes familiares y sociales y la
influencia cultural contribuyen con el modo en que se vive y se expresa
el duelo.
Frente a una pérdida significativa, la mayoría de las personas ex-
perimentará un duelo común o normal y, con el tiempo, se adaptará a la
situación; otras experimentarán reacciones de duelo más graves, como
un duelo prolongado o complicado, y se beneficiarán de algún trata-
miento. Algunas personas pueden incluso descubrir que la experiencia
del duelo, aunque sea difícil y dura, puede conducir a un crecimiento
personal significativo para sí mismas y para otros miembros de su fami-
lia y su red social.
En otras palabras: el duelo no debe ser patologizado ni medicaliza-
do y debiera ser considerado como una respuesta normal a situaciones,
también normales, de la vida. En ocasiones sin embargo, un diagnósti-
co de duelo puede parecer estigmatizador, en lugar de un primer paso
para acceder a un tratamiento adecuado. el cual incluye, siempre que sea
posible, un equipo multiprofesional compuesto por médico, psicólogo,
matrona, enfermera o trabajadora social.
1.1 Pérdidas y duelo
Las múltiples pérdidas que una persona, familia o grupo tienen a lo

largo de su ciclo vital, individual y familiar representan un tema que es
necesario conocer en sus diferentes variantes. Ello es indispensable, toda
vez que la respuesta a tales pérdidas —aquella experiencia que llamamos
Duelo 839
duelo— no es un sentimiento único, sino más bien una sucesión de sen-

timientos y pensamientos complejos que requieren de tiempo para ser
asumidos y superados.
Actualmente, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-
nos Mentales (DSM-5), de la American Psychiatric Association (APA,
2015), incluye el duelo en el grupo de “Otras afecciones que necesi-
tan más estudio” y lo define como “una reacción ante la muerte de una
persona querida”. Emplea el código “V62.82, No atribuible a trastorno
mental”, y plantea como criterio de estudio el “Duelo complicado per-
sistente”, una forma de duelo más intensa que lo habitual y que tiende
a hacerse crónica, la cual se presentaría al menos en un 10 % de los
pacientes que cursan un duelo. La Clasificación Internacional de Enfer-
medades para las Estadísticas de Mortalidad y Morbilidad (CIE-11) lo
agrupa en “Problemas asociados con la ausencia, la pérdida o la muerte
de otra persona”, en caso del “Duelo sin complicaciones (QE62)”; y en
“Trastornos específicamente asociados con el estrés” incluye el” Trastor-
no por duelo prolongado (6B42)”.
Si el duelo surge usualmente como respuesta a la pérdida de al-
guien o algo querido, también puede estar vinculado a otros tipos de
pérdida:
X Pérdida de autonomía. Esto se relaciona con una pérdida de la

capacidad de gestionar la propia vida, que se da más habitual-
mente en adultos mayores. También puede presentarse en per-
sonas con discapacidad física o mental, en las primeras fases de
demencia, en deterioros económicos u otras situaciones en que
se requerirá depender de familiares o de la ayuda social. En estos
casos las personas pueden percibir que han perdido el control
de su cuerpo, su mente o su vida en general, lo que acongoja no
solo a los que lo padecen, sino también, a su medio cercano. Una
intervención con enfoque biopsicosocial de carácter preventivo
permitirá al equipo de salud situarse como un soporte en la vida
de ese consultante.
X Pérdida de identidad. Se relaciona con la pérdida de un rol o de

elementos que pueden afectar la identidad. Es lo que puede expe-
rimentar, por ejemplo, una mujer postmastectomía o posthisterec-
tomía, que puede sentirse mutilada y asociarlo con la pérdida de su
femineidad. También puede darse en una persona cesante, al perci-

bir que no puede proveer materialmente a su hogar, en un egresado
de colegio o universidad, al dejar de tener sentido de pertenen-
cia, también en quien se cambia de barrio o de país, etc. En estos
consultantes las intervenciones psicoterapéuticas preventivas para
acercarlos a la realidad que vivirán pueden ser especialmente útiles.
X Pérdida de la seguridad. Se pierde el equilibrio que se tenía pre-

vio a la pérdida. Lo perdido puede predominar en el área física,
mental o social, como también podría afectar a víctimas de delitos
violentos y sexuales, cambios socioeconómicos, cambios políticos,
ruptura conyugal, etc. En un nivel básico, se espera sentir segu-
ridad en los hogares, las comunidades y las relaciones, y la pér-
dida de la sensación de seguridad puede hacer que el mundo al
que se pertenece se sienta hostil, inseguro y se experimente una
sensación —aparte del dolor— de injusticia. Será importante que
todo el Equipo de APS cuente con herramientas para dar un pri-
mer auxilio psicológico a través de una Intervención en Crisis, ya
que la primera respuesta frente a esta situación impactará en la
confianza que el paciente construya con quienes pasarán a ser su
equipo tratante. Será relevante esta intervención y derivar precoz-
mente para, en algunos casos, prevenir un Trastorno por Estrés
Postraumático.
X Pérdida de expectativas: Muchas de las esperanzas de la vida no

se logran. Ocurre en personas sin parejas que preferirían tenerlas,
parejas estériles, profesionales que no pueden ejercer, postulantes
a trabajos o carreras universitarias que no son contratados o ad-
mitidos. Estos duelos se caracterizan por una sensación de des-
orientación respecto al futuro, de necesidad de reorganizar la vida
ante nuevos escenarios inesperados o frustrantes. Aunque muchos
experimentan los contratiempos y las diversas situaciones de la
vida con dolor, algunos sienten que no tienen derecho a aceptar
que lo que están viviendo, o vivieron, es un duelo. En estos casos,
cuando el profesional “normaliza” el dolor frente a la vivencia, ge-
neralmente provoca un nivel de alivio que es parte del inicio de
la mejoría.
Duelo 841
1.2 El rol del Equipo de APS en el manejo del duelo? ¿Cuándo y

cómo brindar ese apoyo?
En APS, el profesional podrá actuar antes, durante y después del duelo.

Podrá disponer de una Guía Anticipatoria en situaciones de pérdidas
anunciadas para ser entregada a los consultantes y/o a sus familiares, y
de esa forma se podrá intentar prevenir el duelo patológico. Esa guía ha-
bría sido útil en la paciente mencionada en la viñeta. Si no se dispone de
ella, un buen desafío será que el Equipo de Salud la elabore y la tenga a
disposición, por ejemplo, para personas con familiares que padecen una
enfermedad terminal, o dirigida a adultos por jubilar, entre otros. Los
profesionales podrán también facilitar el proceso de duelo, alentando al
paciente a hablar, favoreciendo la catarsis a través de una escucha empá-
tica. Se podrá decidir la intervención psicoterapéutica, evaluar el retorno
precoz al trabajo y a las rutinas de vida, sopesar cuidadosamente el uso
de medicación y licencia, evitando la iatrogenia.
Cuando los afligidos buscan apoyo, los miembros del equipo de
salud pueden asistirlos aportando al encuentro tanto de sus conoci-
mientos como su experiencia profesional y sobre todo su humanidad.
Pueden intervenir a través de la psicoeducación acerca del camino que
les espera a los dolientes, aunque, para la mayoría de los afligidos, los
apoyos sociales naturales (amistades o familiares) serán suficientes. En
el ejemplo de la viñeta, se observa que la paciente carecía de esa red de
apoyo. Ese era un factor de riesgo para una buena elaboración de su
duelo y, en tales circunstancias, los profesionales del consultorio podrán
constituirse en su red de apoyo. Sin embargo, existirán ocasiones en que
los sobrevivientes a un suicidio, por ejemplo, sientan sobrepasados sus
propios recursos de afrontamiento a la pérdida y requieran de ayuda
especializada.
Proporcionar consuelo y apoyo en el período inicial del duelo suele
ser natural para la familia, los amigos y otras personas de la comunidad,
las que pueden ser útiles como oyentes afectuosos que compartan los
recuerdos y se unan a la búsqueda de respuestas a preguntas difíciles
de responder; en este sentido, los profesionales, deben resistir el im-
pulso de proporcionar respuestas o consejos fáciles. Existen períodos
de contacto planificados, como las visitas, el funeral y otras reuniones
propias de rituales, que generalmente sirven como ocasión de compa-
ñía, sobre todo en el primer momento. A medida que pasa el tiempo,
otras personas, como los compañeros de trabajo, pueden proporcionar

estímulos para volver a participar en la vida habitual, incluso cuando la
persona en duelo no esté motivada para hacerlo. De ahí la importancia
de la disponibilidad de una red social de apoyo, a la cual el Equipo de
APS puede sumarse.
El duelo en general se asocia con la idea de muerte, que es per-
manente. Sin embargo, también se relaciona con otros tipos de pérdida
que son esperables a través de la vida. Los profesionales que trabajan en
APS tienen un papel destacado en la atención de los consultantes en
procesos de duelo, y el equipo debe concentrar sus atenciones en una
pesquisa temprana y acompañamiento oportuno de aquellos que requie-
ran o soliciten un apoyo. Al hablar de pesquisa temprana nos referimos
a la posibilidad de que quienes trabajan en APS estén atentos a identi-
ficar situaciones de duelo que pudieran presentar dificultades y, de esa
forma, actuar en forma preventiva. Las tareas fundamentales se orien-
tan a prevenir la aparición de duelos patológicos, como podría darse en
los cuidadores de ancianos, pacientes graves o terminales, embarazos
complicados, población con enfermedades psiquiátricas. En estos casos
se deberá intentar reconducir tempranamente los duelos que toman un
curso patológico.
En APS es frecuente que los consultantes presenten duelos por
otros tipos de pérdidas, por ejemplo, recibir el diagnóstico de una enfer-
medad crónica como diabetes o hipertensión arterial.
También es frecuente observar duelos emocionales, siendo lo más
habitual el dolor por una pérdida amorosa y duelos no elaborados aso-
ciados a una infancia complicada por familias disfuncionales, que se
expresan en la adultez. En esos consultantes habrá que evaluar cuidado-
samente hasta qué nivel profundizar, considerando un contexto de APS,
y en que es probable la carencia de especialistas (o la no disponibilidad
de tiempo) para instaurar un tratamiento que, a veces, podría ser de
larga evolución. En tales circunstancias, luego de entregar la primera
acogida, será pertinente derivar a un apoyo psicosocial. El ahondar en
esos conflictos no resueltos, si no se dispone de los conocimientos ni del
tiempo necesarios, podría provocar más daño que beneficio.
Duelo 843
2. Entrega de malas noticias en la Atención Primaria de Salud

(Véase el capítulo 27)
En la atención de usuarios en APS, uno de los aspectos complejos refiere

a la comunicación de malas noticias, como son, en general, los diagnós-
ticos de enfermedades de carácter crónico. Por lo general, ello conlleva
una reacción emocional fluctuante en la persona afectada, la pérdida de
ciertos aspectos de la vida que se daban por supuestos, y la necesidad de
redefinición de la existencia en diversos aspectos.
Al entregar una mala noticia, provocaremos un quiebre, una pérdi-
da del sentido de seguridad y cotidianeidad en el consultante. A partir
de ese momento, cambiará su estado, deberá someterse a controles, a
tratamientos, y asumir que necesitará sobrellevar algunas limitaciones
y complicaciones, lo que le hará sentir una pérdida de la estabilidad
que tenía previo a la consulta (Bascuñán, 2007). Esos pacientes, habi-
tualmente, necesitan redefinirse en términos de trabajo, familia, econo-
mía, autoestima, capacidad y sensación de vulnerabilidad. Las ilusiones
de una “salud inquebrantable” y los temores ante complicaciones o la
muerte, pueden fluctuar en proporciones variables, desde la negación a
la aceptación.
Si el profesional toma conciencia de que al realizar ciertos diag-
nósticos entrega una “mala noticia”, deberá tomar en cuenta los siguien-
tes puntos antes de comunicarla:
X Es fundamental contar con un lugar tranquilo y sin interrupciones,

no en un pasillo, por ejemplo. Ello implica la necesidad de educar
al Equipo de APS en el respeto por la intimidad del espacio en el
momento de la consulta.
X Intentar establecer una relación de confianza y respeto mutuo.
X Proporcionar la información con un lenguaje fácilmente com-
prensible (evitar tecnicismos que no aporten a la comprensión del
diagnóstico).
X Intentar descubrir qué hechos ya son conocidos por el paciente y la
familia: “Cuénteme, qué sabe de su enfermedad”.
X Fomentar preguntas y revisar que se entienden. Se puede ir re-
sumiendo lo dicho cada cierto tiempo y después chequear: “¿Me
podría decir con qué información se queda de este control?”.
X Se necesita tiempo para escuchar y comprender las noticias nega-

tivas. Es importante dar un tiempo al paciente y a la familia para
que reaccionen emocionalmente.
X Dar seguridad verbal y no verbal al paciente acerca de la norma-
lidad de sus reacciones: “Es comprensible que esté preocupado”.
X Hacer un cierre que incluya ofrecer más oportunidades de aclara-
ción, información o apoyo. “Tómese un tiempo para pensar sobre
lo que hemos conversado y en un próximo control retomaremos
nuevas dudas que surjan”.
Es habitual en APS ver cursando duelos a personas que habían sido ad-
vertidas por su tratante respecto de situaciones que podrían ocurrir: un
fumador con cáncer pulmonar, un diabético mal cuidado que requiere
una amputación, un drogadicto cuya esposa decide la separación porque
él no desea tratarse. En estas situaciones, contratransferencialmente se
puede elicitar rabia en el tratante y llevarlo a decir: “Yo le dije, yo le ad-
vertí”. Es entendible tal reacción, pero con ella no se le da “derecho” al
paciente a manifestar sus emociones, lo cual debe evitarse con el objeto
de favorecer una relación empática.
3. Las distintas caras del duelo
El duelo, hemos visto, es la manera en que reaccionamos ante la pérdida

de algo o alguien querido. Abarca todo el proceso de enfrentarse a una
pérdida y, de hecho, es una experiencia que se vive desde la infancia. Sin
embargo, en general, se relaciona con lo que se experimenta frente a la
muerte, y con los distintos caminos que sigue tal proceso.
3.1 Duelo y muerte
El concepto de muerte es abstracto y complejo. Por lo tanto, la for-

ma de abordarlo y comprenderlo dependerá de aspectos tales como la
edad, el nivel de desarrollo, la educación, la religión, entre otros muchos
elementos.
Duelo 845
Según Stroebe et al. (2008), los factores que pueden influir en la

forma en que una persona o una red social se adapta a la muerte de un
ser querido son:
X La experiencia con la enfermedad que provoca la muerte: cómo

se desarrolla el avance de la enfermedad, cuánto deterioro provoca
y los aspectos emocionales que conlleva aliviarán o agravarán la
situación que se vive. Si fue una situación repentina o un período
que permitió prepararse para el desenlace, son aspectos que inciden
en la forma en que se la viva.
X Las creencias culturales y religiosas: el dar una sensación de tras-
cendencia al dolor, puede aliviar.
X Estructura sociocultural en la que ocurre el proceso de duelo: el te-
ner acceso fácil y eficiente a la salud, sin alteraciones importantes en
el bienestar económico, junto a estar acompañado y apoyado, son fac-
tores que hacen disminuir la sensación de soledad e impotencia. Es
comprensible el mayor dolor de la paciente mencionada en la viñeta,
como secuela al hecho de no haber podido acompañar físicamente a
su familia en el proceso de la enfermedad y fallecimiento de su padre.
X Habilidades de afrontamiento: el tener una identidad sólida con
una actitud optimista, junto a muchos otros factores, podrá favo-
recer la resiliencia.
X Antecedentes psiquiátricos: tener antecedentes psiquiátricos o
trastornos de personalidad pueden dificultar el proceso de adapta-
ción a la muerte de alguien querido.
3.2 Modelos de duelo
El duelo puede variar entre individuos y los modelos más validados en

esta materia son: Cinco Etapas del Duelo, Modelo del Doble Proceso y
Cuatro Tareas de Duelo.
3.2.1 Modelo de las Cinco Etapas
La autora de este modelo, Elisabeth Kübler-Ross (2013), lo desarrolló

originalmente para ilustrar el proceso de duelo en relación con la muerte;
sin embargo, con el tiempo lo adaptó para dar cuenta de cualquier tipo de
duelo, señalando que, generalmente, se experimentan al menos dos de las
cinco etapas; sin embargo, es posible que algunas personas pueden volver
a vivir algunas de ellas, a lo largo de la vida. Las etapas señaladas son:
a) Negación: “Esto no me puede estar pasando”. La negación es una de-

fensa que debiera ser temporal. Su persistencia puede llevar a que
los pacientes no inicien tratamientos oportunamente, empeoran-
do el pronóstico. En la viñeta mencionada, es lo que puede haber
inhibido a la paciente a consultar al momento de saber de la en-
fermedad de su padre. De hecho, ella acepta que durante un largo
período no percibió la eventualidad de ese desenlace.
b) Ira: “¿Por qué a mí?”, “¡No es justo!”. En la segunda etapa, el indivi-
duo reconoce que la negación no puede continuar. Debido a la ira,
es difícil ayudar a la persona en cuestión y el tratante deberá estar
atento a esos sentimientos, más aún si parte de la ira se enfoca en
el sistema de salud.
c) Negociación: “Espero vivir lo suficiente para ver a mis hijos casarse”,
“Haré cualquier cosa por un par de años más”. Se relaciona con el
desarrollo de la esperanza en que el individuo pueda, de alguna
manera, posponer o retrasar la muerte. En esta etapa los creyentes
se aferran a su creencia, lo que resulta beneficioso.
d) Depresión: “ Ya que voy a morir, ya nada tienes sentido”, “Para qué
tratarme si igual moriré”. Se comienza a visualizar la realidad de la
muerte. Esto puede llevar a la persona a aislarse y rechazar visitas.
Hay pesimismo con desesperanza, sumado a labilidad emocional
y otros síntomas depresivos. Será relevante en esta etapa hacer el
diagnóstico diferencial entre algunos síntomas depresivos y una
Depresión Mayor.
e) Aceptación: “En vez de luchar contra esta situación, viviré lo mejor
posible lo que me quede por vivir”, “Deberé dejar solucionado todo lo
pendiente”, “Me pondré al día con mis seres queridos”. Esta etapa tam-
bién ha sido descrita como “el fin de la lucha contra la muerte”.
Es importante conocer estas etapas para no luchar contra ellas y acom-

pañar al paciente que está atravesando tal situación, junto a sus seres
queridos, para que transiten de la forma más tranquila posible, acompa-
ñados en un ambiente comprensivo, acogedor y apoyador.
Duelo 847
3.2.2 Modelo del Doble Proceso
Los autores de este modelo —Margaret Stroebe, Henk Schut y

Wolfgang Stroebe (2007)— sugieren que en su mayoría las personas
se mueven entre los procesos orientados a la pérdida y los orientados a
la restauración. El rol de los profesionales será acompañar en los sínto-
mas provocados por la pérdida y colaborar en la movilización hacia la
restauración.
Al respecto, las actividades orientadas a la pérdida y los factores es-
tresantes relacionados directamente con la muerte incluyen:
X Presencia de síntomas físicos, como vacío u opresión epigástrica,

opresión precordial, debilidad muscular, astenia, sequedad de piel o
mucosas, hiperestesia a los ruidos, etc.
X Reflexión permanente sobre las circunstancias de la muerte.
X Evitación de las actividades de restauración. Las personas no mo-
difican el estilo de vida anterior, las rutinas ni las relaciones.
X Anhelo de la presencia del ser querido.
X Llanto frecuente e incontrolable. Los pacientes experimentan tris-
teza, negación o ira.
Por su parte, los procesos orientados a la restauración, relacionados direc-

tamente con la muerte, incluyen:
X Adaptación a un nuevo rol, ahora considerando la ausencia del ser

u objeto querido.
X Gestión de cambios en las rutinas.
X Desarrollo de nuevas formas de relacionarse con la familia y los
amigos.
X Cultivo de un nuevo estilo de vida.
3.2.3 Modelo de las Cuatro Tareas del Proceso de Duelo
El autor de este modelo, J. William Worden (2018), propone una se-

cuencia de etapas para afrontar la muerte de un ser querido, dividiendo
el proceso de duelo en cuatro tareas:
a) Aceptar la realidad de la pérdida.

b) Superar el dolor del duelo.
c) Adaptarse a la vida sin el fallecido.
d) Mantener una conexión con el fallecido mientras se sigue viviendo.
Cada persona enfrenta el duelo a su manera y en sus tiempos. Habrá

quienes se recuperen más rápido y retomen las actividades cotidianas en
una semana, otras en seis meses, a pesar de que en ambos casos se den
momentos de profunda tristeza y hay, también, quienes necesitarán un
año para sentirse mejor.
3.3 Duelo y depresión
La evidencia disponible encuentra solo algunas diferencias entre la de-

presión causada por otros factores y aquella causada por duelo, tanto en
sus síntomas y efectos cognitivos, como en su respuesta a tratamiento.
Solo un 20 % de las personas que cursan un duelo cumplen los criterios
para depresión y existen, al respecto, elementos para un diagnóstico di-
ferencial entre ambos estados (Zisook & Kendler, 2007).
Por otra parte, en los duelos pueden mezclarse las sensaciones pla-
centeras con las displacenteras, lo que en la depresión habitualmente
no se da. Así, entre las emociones displacenteras que pueden darse en
la etapa del duelo se encuentran la tristeza, ansiedad, culpa, enojo, ver-
güenza. Las placenteras, en tanto, incluyen el goce ante el recuerdo de
momentos felices, el compartir anécdotas, el orgullo al honrar a la per-
sona difunta, el placer y goce por seguir viviendo.
3.4 Factores de vulnerabilidad y factores protectores frente al duelo
El duelo, a pesar de ser parte de la vida, resulta especialmente relevan-

te cuando se pierde a alguien importante y puede provocar dolor, des-
estructuración y desorganización. Cómo se lleve el proceso de duelo
dependerá de una serie de factores, varios de los cuales se podrán pre-
venir a través de intervenciones psicosociales o psicoterapéuticas en la
APS, como ya se ha mencionado. Desde esta perspectiva, frente al duelo
existen tanto factores de vulnerabilidad como factores protectores, que
Duelo 849
deben tomarse en cuenta, Esto es particularmente importante en el caso

de lo que Horowitz (1980) define como el duelo complicado, aquel cuya
intensificación llega a un nivel en que la persona está desbordada, re-
curre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en ese
estado, sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución.
3.4.1 Factores de vulnerabilidad frente al duelo
Acinas (2012) destaca los siguientes factores de vulnerabilidad para pa-

decer un duelo patológico o complicado:
X Circunstancias específicas de la muerte: circunstancias traumáti-

cas, como la muerte de un cónyuge o un hijo, la muerte de un
padre en la primera infancia o la adolescencia, muertes repentinas,
inesperadas y prematuras, muertes múltiples (particularmente de-
sastres), muertes por asesinato u homicidio involuntario, suicidio.
X Tipo de relación o vínculo con el fallecido: vínculos inestables o
ausentes pueden provocar gran dolor e incrementar sentimientos
de culpa. Lo mismo, en el caso de vínculos muy estrechos.
X Necesidades y dependencias respecto del fallecido.
X Convivencia con el fallecido.
X Pérdidas acumuladas: duelos previos no elaborados o patológicos.
X Variables de personalidad e historia de salud mental previa: perso-
nalidades impulsivas, dependientes e inestables pueden dificultar
la evolución del duelo.
X Familia y apoyo social: soledad, ausencia de red, disfuncionalidad
en la red, hacen a la persona, más vulnerable.
X Situación económica: la precariedad o el poco acceso a ayuda social
adicionará estresores al proceso, dificultándolo. Por ejemplo, el caso
de deudos que deben abandonar el hogar cuando no cuentan con
ingresos suficientes para permanecer allí.
3.4.2 Factores protectores en el proceso de duelo
Entre los factores protectores en un proceso de duelo, se encuentran los

siguientes:
X Variables de personalidad y recursos personales para enfrentar la

adversidad.
X Características de la primera infancia y recursos familiares: la capa-
cidad para establecer relaciones de confianza con otros, relacionada
con la calidad de los vínculos en la infancia, puede influir a favor de
la recuperación. Aquellos criados en ambientes seguros, estables,
competentes, con un sólido apoyo afectivo del entorno y una es-
tructura familiar funcional, tienen más posibilidades de reponerse
del duelo y elaborarlo adecuadamente.
X Participación y cuidado del ser querido: de forma paralela al dolor,
tal experiencia contribuye a la aceptación de la muerte y puede
facilitar el recuerdo de los aspectos positivos de la relación.
X Religiosidad o espiritualidad: quienes poseen estas creencias po-
drían tener menor temor a la muerte y le pueden dar un sentido
trascendente a lo sucedido, lo que colabora al consuelo.
3.5 Duelo en migrantes
Una modalidad particular de la experiencia del duelo es la que suelen vi-

vir las personas migrantes, como consecuencia de las pérdidas asociadas
al cambio de país o ciudad de origen. Está asociado a haber dejado atrás
el medio en habían crecido y vivido. Con ello el migrante pierde la fami-
liaridad del lenguaje, su red familiar y social, el sentido de pertenencia al
lugar que lo vio nacer, los referentes culturales, un estatus laboral y so-
cial, la continuidad de un proyecto de vida y la estabilidad/tranquilidad
interna. Quien vive un duelo migratorio puede presentar síntomas de
ansiedad, tristeza, irritabilidad, sensación de soledad, tendencia al aisla-
miento, los cuales pueden acompañarse de somatizaciones, y todo ello,
incluso si la persona migrante ha logrado las metas que quería cumplir
en el país de acogida. Si no se pesquisa el origen de esta sintomatología
y no se deriva precozmente a la persona a psicoterapia para elaborar su
duelo, se puede transformar en un consultante frecuente con mala res-
puesta a tratamiento.
Si cada proceso de duelo es diferente, el logro de los objetivos de
una experiencia de apoyo a migrantes se verá influenciado por las carac-
terísticas personales de los participantes, las condiciones de la migra-
ción, el país de destino, el apoyo social, la nacionalidad, la edad. Debe
Duelo 851
considerarse, sin embargo, que este duelo se da independientemente de

que la migración haya sido por elección propia, voluntaria, motivada
por la búsqueda de nuevas oportunidades laborales o querer aprender
idiomas, o si se debe a algún factor externo que obligue a hacerlo. En
este último caso, la migración podría obedecer a persecuciones políticas
o constituir desplazamientos forzosos a causa del hambre o la violencia.
Lo involuntario o repentino que sea tal quiebre podrá profundizar el
dolor (Roizblatt & Pilowsky, 1996).
Ahora bien, sin importar la causa de la migración, el Equipo de
APS puede apoyar a las personas migrantes acompañándolas en la tran-
sición que se encuentran viviendo. Un camino para ello es motivar la
conformación de Grupos de Apoyo a Migrantes, cuyos objetivos deben
adecuarse a las características de la población migrante específica pre-
sente en determinado Centro de APS. A través de estos grupos se la
podrá acompañar en el duelo migratorio y, al mismo tiempo, se abrirá
caminos de acogida, apoyo, información y adaptación de los migrantes a
la nueva realidad y cultura.
3.6 Duelo y familia
Es importante considerar que el consultante en Atención Primaria de

Salud, por motivos de una pérdida, está inserto en un contexto social,
vecindario, comunidad escolar, comunidad laboral y, sobre todo, gene-
ralmente, participa de una familia, la que también se verá afectada por el
duelo que ha llevado a consultar.
Ya sea que el duelo esté cursando por situaciones que se podrían
considerar duelos normativos, por ser esperables dentro del ciclo vital
familiar —como la jubilación, el que un hijo decida vivir fuera del hogar
o la muerte de un abuelo—, habrá otros inesperados, como la muerte de
un hijo, la aparición de una enfermedad invalidante o una cesantía, los
que serán más difíciles de procesar. Estas situaciones podrán alterar el
funcionamiento de una familia en los roles que desempeñan sus miem-
bros, en la comunicación al interior de ella, su situación económica, to-
das ellas experiencias que familias flexibles tolerarán mejor que aquellas
más rígidas. Algunos miembros de la familia que experimenta un due-
lo querrán hablar sobre la pérdida, mientras otros no desearán hacerlo.
Algunos querrán compartir su experiencia y otros preferirán aislarse.
Algunos, en una forma de negación, no desearán hacer ningún cambio

en el hogar y otros, en tanto, rápidamente desearán hacer cambios drás-
ticos, como regalar todas las pertenencias del difunto.
En estas circunstancias, el profesional podrá ayudar a esa familia
citando a todos sus miembros para evaluar las posibilidades, con el fin
de que logren un acuerdo en armonía, considerando que esa puede ser
la oportunidad en que se manifiesten antiguos resentimientos que difi-
culten un acuerdo o, a la inversa, el momento de curar antiguas heridas.
En los niños, específicamente, las manifestaciones de duelo normal
pueden presentarse inmediatamente después de la pérdida o pasado un
tiempo. Las más frecuentes son:
X Conmoción y confusión.
X Ira manifestada en juegos violentos, pesadillas, irritabilidad, rabie-
tas excesivas.
X Enojo con otros miembros de la familia.
X Miedo importante a perder al otro progenitor/cuidador que aún
sigue vivo.
X Regresión a etapas previas de desarrollo: actuar de manera infantil,
demandar mucha atención, hablar como bebé, etc.
X En ciertas ocasiones, pueden sentirse culpables de la muerte por
haber dicho cosas como “Ojalá te mueras, te odio, no quiero verte
nunca más”.
X Tristeza que se manifiesta en insomnio, miedo a estar solo, inape-
tencia, falta de interés por lo que antes gustaba, bajo rendimiento
escolar y deseos de irse con la persona fallecida.
Las manifestaciones del duelo en adolescentes suelen ser similares a las

de los adultos. En los más jóvenes suele predominar el malestar fisioló-
gico (dolores de cabeza o estómago), mientras en los mayores, predomi-
na el malestar psicológico. En ambos casos habrá que estimular a que su
dolor sea contenido ya sea por familiares, alguna organización a la que
pertenezca el o la joven, su comunidad escolar o profesional.
En APS será central acompañar tanto a los cuidadores como a los
NNA en el proceso de duelo, entregando información sobre qué esperar
en las etapas por las cuales se va a transitar y la normalización del proce-
so. A través de distintas guías de apoyo a la familia en duelo, el profesio-
nal puede brindar información relevante para que la red social cercana
Duelo 853
sea quien haga la primera contención, y también ofrecer la posibilidad

de solicitar una ayuda específica, si así lo necesitan. En las referencias de
este capítulo se sugiere al lector múltiples guías disponibles de apoyo a
familiares y libros en los cuales puede apoyarse la familia, y sobre todo,
en el caso de NNA, lecturas terapéuticas que favorecerán la apertura
emocional y procesamiento del duelo.
3.7 Tratamiento farmacológico en casos de duelo
A veces el médico, por su propia angustia o por su urgencia para aliviar

los síntomas de un duelo, recurre rápidamente a los fármacos o licencia
laboral. En estos casos, sin embargo, los fármacos se usan para tratar los
problemas asociados al duelo y debe considerarse acuciosamente su uso
antes de prescribirlos.
Los antidepresivos, a menos de que se asocie una Depresión Ma-
yor, que existan factores de riesgo para depresión una angustia no con-
trolable a través de otros medios (técnicas de relajación, higienes del
sueño, actividad física), o en caso de ansiedad o insomnio importantes o
que alteren las funciones cognitivas u otras actividades de la vida coti-
diana (y que no sean controlables a través de métodos no farmacológicos
como los ya mencionados) no tendrían indicación como una primera
aproximación terapéutica. Los antidepresivos no eliminarán la aflicción,
aunque sí, podrían facilitar los procesos de adaptación, a través de dis-
minuir la angustia o el pensar constantemente en el hecho doloroso o
mediante la mejora del sueño. De ser indicados, como primera elec-
ción serían aconsejables los Inhibidores Selectivos de Recaptación de
Serotonina (ISRS), siendo recomendables los que tienen mayor poder
ansiolítico, como la Paroxetina o Sertralina.
4. Sugerencias finales para los equipos de Atención Primaria de

Salud en el abordaje del Duelo
En APS, dada la alta demanda en salud mental, es pertinente y ne-

cesario realizar grupos de apoyo donde los usuarios se beneficien del
compartir con el resto su aflicción, reciban psicoeducación y contención,
y logren comprender que lo que les ocurre, a veces, es más común de lo
que se imaginan. El grupo pasa a transformarse en una red más de apoyo

en su dolencia.
Desde otra perspectiva, para prevenir patologías secundarias a la
elaboración deficiente de una pérdida, se pueden generar grupos de
apoyo dirigidos a: cuidadores de enfermos terminales, a personas que
atraviesan situaciones de pérdida del trabajo, transiciones del ciclo vital
(como nido vacío y jubilación) y, sobre todo, la muerte de seres queridos.
Estos Grupos de Duelo debieran orientarse a que los participantes:
X Acepten la realidad de la pérdida.

X Reconozcan y acepten los sentimientos relacionados con el difunto
y el dolor de haber perdido.
X Reorganicen las emociones hacia el fallecido y aprendan a vivir sin
su presencia.
X Reestructuren su vida adaptándose a la ausencia del fallecido y
ajustando un nuevo sentido de sí mismos y del mundo. Aprender a
vivir sin.
Se sugiere también, que, luego de finalizar un Grupo de Duelo, los mis-

mos participantes tengan la posibilidad de convertirse en agentes comu-
nitarios de salud, apoyen a otros e, incluso, puedan ser quienes guíen de
manera activa los grupos de apoyo que se han conformado, así, esta red
continuará disponible para otros dolientes.
En un centro de APS es importante identificar con tiempo a aque-
llas personas a las que se les podría hacer intervenciones preventivas
ante duelos que se sabe vivirán. Puede tratarse de pacientes que ya han
consultado por patología psiquiátrica o quienes, sin tenerlas, estarán
vulnerables ante la inminencia de un duelo, como podría darse en cui-
dadores o consultantes con diagnósticos de mal pronóstico.
Es importante que todo el Equipo de Salud, no solo el equipo psi-
cosocial, comprenda las etapas de duelo y sus manifestaciones. Contar
con guías anticipatorias sobre la pérdida podrá apoyar al profesional en
guiar la consejería en torno a un duelo. Al respecto, se sugiere desarrollar
en el CESFAM alguna cartilla piscoeducativa con aspectos importantes
como lo revisado en este capítulo. Sintetizando lo visto anteriormente,
se puede plantear a las personas y familias en duelo lo siguiente:
Duelo 855
X El dolor y sufrimiento ante una pérdida son normales y esperables.

Permítase sentir. Toda pérdida es importante, ya sea un familiar,
una amistad, un país, una mascota o un trabajo.
X Las manifestaciones del dolor y los tiempos de recuperación son
diversas y distintas en cada persona.
X Establezca pequeños objetivos que pueda alcanzar fácilmente para
reinsertarse en la nueva forma de vida que se abre ante Ud.
X Concentre su tiempo y energía en aquello que sí puede mejorar.
X Es importante pedir ayuda y también estar dispuesto a recibirla.
X Intente no llenar el vacío emocional consumiendo alcohol, cigarri-
llos, drogas o juegos de azar. Todo ello puede contribuir a empeorar
su salud mental.
SUGERENCIAS RESPECTO DE QUÉ NO HACER

FRENTE A UNA PERSONA EN DUELO
No diga frases como “No lo llore, dé- No favorece el procesamiento

jelo descansar en paz”, “Si Ud. sigue emocional natural, la persona puede
mal, él no se podrá ir tranquilo”. comenzar a inhibirlo por culpa y
complacencia hacia su tratante.
No contradiga creencias religiosas El sujeto está intentando dar un sen-
del creyente. tido a la experiencia y ubicar el dolor.
No lo coarte.
No busque culpables frente a la Intente validar el dolor emocional,
pérdida. acompañe y sólo escuche cálida y
empáticamente.
No acelere los tiempos del Entregue un tiempo compasivamen-
consultante. te; si no, es mejor derivar.
No intente dar soluciones. Sólo brinde una escucha activa y
paciente.
No empuje a la mejoría con frases Cuando muere un ser querido, no
del tipo “No siga pegado en eso, la muere la relación que se tenía con él.
vida continúa”. Es importante no invalidar la vivencia
del otro.
De acuerdo a lo mencionado en este capítulo, es necesario incentivar

permanentemente a los profesionales de Atención Primaria, a desarro-
llar un contacto esencialmente humano, con el paciente que se encuentra
viviendo un duelo. Es necesario ver en el consultante a una persona
con dolor. Se debe evitar indicar de partida psicoterapias que, en ese
momento, la persona no necesitaría, mientras que lo que sí necesitaría
es el estímulo necesario para volver a sus actividades normales, aun con
el dolor que estará viviendo y volver a ellas rodeado y sostenido por una
red de apoyo que lo haga sentirse acompañado. Una red dentro de la

cual estará el equipo de APS.
Referencias
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Manual of Mental Disorders (DSM 5). Washington DC: APA.
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Morbilidad (CIE-11). 2019. https://icd.who.int/browse11/l-m/es
Kübler-Ross, E. (2013). Sobre la muerte y los moribundos. Alivio del sufrimiento
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Stroebe, M. S., Hansson, R.O., Schut, H., & Stroebe, W. (Eds.). (2008). Hand-
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Worden, J. W. (2018). Grief counseling and grief therapy. (5th ed.). A Handbook for
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Guías de apoyo para personas en duelo
Guía para familiares en duelo. Recomendado por la Sociedad Española de

Cuidados Paliativos (SECPAL). https://www.bdv.cat/sites/default/files/
common/Salut/guia_per_a_familiars_en_dol.pdf.
Guía de acompañamiento a niños, niñas y adolescentes frente a duelo por Covid-19
– UC. A. Caqueo, J. Martínez & M. P. Santelices. https://cuida.uc.cl/
wp-content/uploads/2020/06/guia_duelo_infografia_nna.pdf
Duelo 857
Explícame qué ha pasado – Fundación Mario Losantos del Campo. https://www.

observatoriodelainfancia.es/oia/esp/documentos_ficha.aspx?id=4590
Guía para padres con hijos en duelo – Observatorio Psicosocial de Recursos en
Situaciones de Desastre (OPSIDE). http://www.escueladefamiliasadop-
tivas.es/guia-para-padres-con-hijos-en-duelo/
Lecturas recomendadas para el trabajo con familias,

sobre pérdida y muerte
Muerte y proceso de duelo: Britta Teckentrup (2015). El árbol de los recuerdos

(También El Árbol de la Memoria). NubeOcho Ediciones.
Entender la muerte: Wolf Erlbruch (2010). El pato y la muerte. Bárbara Fiore
Editores.
Muerte como parte de la vida: Paloma Valdivia (2011). Es así. Editorial FCE.
Muerte del padre y proceso de duelo: Kai Lüftner y Katja Gehrmann (2015). Para
siempre. Lóguez Ediciones.
Muerte de la madre y proceso de duelo: Elisa Ramón y Rosa Osuna (2004). No es
fácil, pequeña ardilla. Editorial Kalandraca.
Muerte de un hermano: Luz Valdivieso y Florencia Olivos (2015). Hermana.
Vasalisa Ediciones.
Muerte de un hijo: Michael Rosen y Quentin Blake (2005). El libro triste. Edi-
torial Serres.
Muerte de una mascota: Peter Schossow (2006). ¿Cómo es posible? La historia de
Elvis. Editorial Lóguez.
Suicidalidad 859
Suicidalidad
30
Pablo Salinas 1
Danissa Alé 2
Pedro Retamal 1
1
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus
Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2
Servicio de Psiquiatría, Hospital Del Salvador, Santiago,
Chile.
Suicidalidad 861
Introducción
Se dice comúnmente que el ser humano no elige nacer, sin embargo,

puede elegir a voluntad el momento de su muerte. Esta elección puede
ser juzgada como errónea, enferma o desesperada, aunque también com-
prensible, adecuada, correcta o —incluso— deseable. Asimismo, puede
ser vista como un derecho, un delito, un pecado o una manifestación
de honor. Desde ahí que esta circunstancia genere mucha controversia,
dando lugar a múltiples y amplios debates desde diversos puntos de vis-
ta: filosóficos, humanistas, sociológicos, históricos, culturales, religiosos
y, por cierto, también médicos. Desde este último, que es el que convoca
este escrito, pero que no puede ni debe pretender obviar a los otros, es
que se plantea la necesidad de su análisis como un fenómeno psiquiátri-
co. Cabe preguntarse entonces: ¿es siempre el sujeto libre en su decisión
de cometer suicidio? Y, más atingente aún, ¿es el sujeto que sufre una
patología mental libre para decidir acabar con su vida?
La palabra suicidio tiene su origen en el latín suicidium, que está com-
puesto por Sui (de sí o a sí) y Cidium (matar), es decir, matar a sí mismo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió intento de suicidio
como: “Todo acto por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión o
un daño, con un grado variable en la intención de morir y en el conocimien-
to del verdadero móvil” (OMS, 1976 como se citó en MINSAL, 2013).
Prevalencia e impacto
El suicidio es considerado, por su impacto, como un problema de sa-

lud pública, lo que ha llevado a nivel global a la generación de diversos
programas en busca de su prevención. Entre estos se encuentra el pro-

grama SUPRE de la OMS, lanzado en 1999 (De Leo, 2009).
A nivel mundial se estiman en al menos 700 mil las muertes al
año por suicidio. Sin embargo, esta cifra podría ser aún mayor, dado el
subregistro del suicidio, debido a múltiples factores culturales, técnicos
(mala infraestructura estadística) e, incluso, prácticos, como es el ocul-
tamiento de cifras, asociado al cobro de seguros asociados. Un ejemplo
de esto es que solo un 35 % de los países miembros de la OMS tienen
estadísticas fidedignas y mayores a cinco años de seguimiento (Turecki
& Brent, 2016). La prevalencia en países desarrollados es cercana a 14
por 100.000 habitantes y es la decimoquinta causa de mortalidad a nivel
mundial No obstante, es la quinta causa de muerte entre los 15 y los 49
años, un número similar a las muertes causadas por accidentes de trán-
sito (Ritchie & Roser, 2018).
En Chile las estadísticas de mortalidad han variado al alza dentro
de los últimos 30 años, debido, al menos en parte, a cambios en el modo
de registro luego del año 2000. La tasa en Chile varía entre 10 y 11 por
100.000 habitantes, con máximos de 13 por 100.000 en el segmento de
25 a 34 años y de 14 en el segmento de 45 a 54 años. Sin embargo, de
acuerdo con la última encuesta nacional de salud, las mayores tasas de
planificación e intento son referidas solo por la población de 45 a 54
años, lo que podría reflejar una falta de reconocimiento o problematiza-
ción a edades más tempranas (MINSAL, 2021).
Dentro de la región, Chile ocupa el 4º lugar después de Guyana,
Surinam y Uruguay. A su vez en la OCDE, grupo de países donde existe
una tendencia a la baja en el número de suicidios, Chile ha ido escalan-
do posiciones, ocupando el lugar 13º (Echávarri et al., 2015).
Al igual que en el resto del mundo, la frecuencia es mayor en hom-
bres que en mujeres con una proporción de 4,8:1, respectivamente (Baa-
der et al., 2021).
Características clínicas, factores de riesgo y precipitantes
A modo de viñeta, parece importante partir con lo que plantean Good-

win y Jamison en su tratado (Goodwin et al., 2007). Los autores citan
un estudio publicado el año 1981 de investigadores suecos que siguen
por 15 a 25 años a integrantes de una comunidad rural que al inicio
Suicidalidad 863
habían sido sometidos a entrevistas psiquiátricas: todos los hombres que

se suicidaron en el período de seguimiento habían recibido el diagnós-
tico de depresión en la evaluación inicial.
En la misma línea, alrededor de un cuarto de las personas muertas
por suicidio con depresión mayor habrían estado atendiéndose en un
servicio de psiquiatría y, aproximadamente, el 50 % de los fallecidos por
suicidio habían sido atendidos en medicina general en los tres meses
previos a la muerte, 40 % en el mes anterior y 20 % una semana antes.
Esto sugiere que existe una buena posibilidad de realizar prevención y
que la atención primaria en salud tiene un rol muy significativo (Haw-
ton et al., 2013).
Quizás la forma más integral de comprensión etiológica del fe-
nómeno es aquella que contempla factores de riesgo o predisponentes
(genético familiares), mediadores (caracterológicos) y factores precipi-
tantes (gatillantes). Desde este punto de vista, una persona con una vul-
nerabilidad al suicidio, de tipo aguda, crónica o caracterológica, al verse
enfrentada a un evento estresante genera conductas suicidas (Turecki &
Brent, 2016).
Factores de riesgo y mediadores
Los factores de riesgo en suicidio, así como los mediadores, son múl-
tiples y se encuentran a distintos niveles y escalas de tiempo, haciendo
que el construir un modelo predictor de riesgo sea muy complejo, por lo
que desde hace un tiempo se intenta crearlos con la ayudad de machi-
ne learning o inteligencia artificial (Gradus et al., 2020). Se estima que
un intento de suicidio previo, así como el antecedente de abuso sexual
o trauma psicológico en la infancia, serían los factores predisponentes
más importantes de suicidio consumado. A continuación, describimos
brevemente los factores de riesgo más frecuentes y estudiados:
X Intento suicida previo. Se calcula que por cada 20 intentos de suici-

do, uno se consuma. Sin embargo, entre las personas que han reali-
zado un intento, el 1,6 % muere por suicidio dentro de los siguientes
12 meses, y el 3,9 % muere por suicidio dentro de los próximos cinco
años (Fazel & Runeson, 2020), lo que implica que los intentos no
pueden subestimarse en su necesidad de intervención y tratamiento.
X Eventos adversos tempranos. Habitualmente referidos como ne-

gligencia de los padres, abuso infantil físico, sexual o emocional.
Estos eventos tienden a reproducirse en las familias a modo de
herencia familiar, pudiendo también contribuir a la agregación
observada en ellas. Pueden inducir efectos a largo plazo a través
de cambios epigenéticos, así como en la hiperactivación crónica
del sistema de estrés, compartiendo por lo tanto fisiopatología con
varios trastornos psiquiátricos, como la depresión. Un estudio re-
ciente de una gran cohorte de individuos demostró que el efecto
de estos eventos además es acumulativo: 1,1 (0,9 a 1,4) para los ex-
puestos a una adversidad y 1,9 (1,4 a 2,5) y 2,6 (1,9 a 3,4) para los
expuestos a dos y tres o más adversidades, respectivamente (Björ-
kenstam et al., 2017).
X Afecciones de la salud mental. Tanto la depresión, el trastorno bi-
polar, los trastornos de personalidad y el trastorno por consumo
de sustancias, así como el antecedente de traumatismo encéfalo
craneano, aumentan en tres veces la posibilidad de morir por suici-
dio. Mediante autopsias psicológicas se ha llegado a establecer que
hasta un 60 % de quienes completan suicidio habrían estado cur-
sando una depresión, asociada o no al consumo activo de sustancias
(Fazel & Runeson, 2020).
Z Trastorno bipolar. Mención aparte requiere el trastorno bi-

polar como la entidad con más riesgo dentro de todos los tras-
tornos psiquiátricos, con una tasa de 400 a 1.400 por 100.000,
es decir un aumento del riesgo de 30 a 60 veces respecto a la
población general, siendo las fases depresivas y mixtas las de
mayor riesgo, junto con el subtipo de ciclos rápidos (Miller &
Black, 2020).
Z Trastorno de adaptación. Recientemente se ha puesto más
atención al diagnóstico de trastorno adaptativo, habitualmen-
te considerado un diagnóstico menor o de descarte, por su
asociación con ideación e intentos suicidas. Se cree que estos
pacientes, frente a situaciones estresantes sostenidas, asocia-
das a algún evento precipitante e impulsividad como rasgo,
realizarían intentos suicidas o suicidios consumados con es-
casa o nula planificación (Fegan & Doherty, 2019).
Suicidalidad 865
X Factores genéticos y familiares. Entre los factores genéticos se

mencionan la presencia de historia familiar de suicidio, siendo más
importante una historia de suicidio materno (vs paterno), así como
la presencia de patología psiquiátrica severa y adicciones. Estudios
de gemelos idénticos dan una concordancia del 30 al 50 % (Fazel
& Runeson, 2020).
X Temperamento y personalidad. Varios estudios han demostrado
la importancia de los distintos tipos de temperamento en la pre-
sentación del fenómeno suicida. Mientras el temperamento hi-
pertímico, con algunos bemoles, parece ser un factor protector, los
temperamentos ansioso, depresivo e irritable representan un factor
de riesgo (Karam et al., 2015). En otro nivel, se ha asociado la con-
ducta suicida a altos niveles de impulsividad y agresividad como
rasgos, los que son preponderantes en los trastornos de personali-
dad del cluster B.
X Factores sociales y económicos. Entre ellos podemos citar la sole-
dad, el aislamiento y la falta de redes de apoyo. También son rele-
vantes el empobrecimiento económico, la pérdida del empleo y la
discapacidad laboral.
X Uso de antidepresivos. En cuanto a la controversial idea de la ac-
ción de los antidepresivos mismos como factor de riesgo suicida,
esta ha tendido a ser morigerada, manteniendo la precaución de
observar atentamente la aparición de ideación suicida, sobre todo
en los pacientes adolescentes y en aquellos que inician el trata-
miento (Brent, 2016).
Factores precipitantes
Entre los factores precipitantes más importantes se encuentran los de-

nominados eventos vitales estresantes y los eventos o estresores traumá-
ticos, los que ponen a prueba la capacidad de resiliencia del individuo.
Dentro de los primeros y más frecuentes, están el término de una rela-
ción de pareja, el duelo por una pareja, un diagnóstico reciente de cán-
cer (mayor en la primera semana) y el suicidio de un familiar cercano,
siendo particularmente importante el suicidio de un hijo. Dentro de
los segundos están los asaltos y el haber sido arrestado (Fazel & Rune-
son, 2020).
La información sobre suicidios en los medios también puede ac-

tuar como un precipitante a gran escala, influyendo en las tasas de sui-
cidio, especialmente dentro de los primeros 30 días de publicidad, con
aumentos en las tasas proporcionales a la cantidad de publicidad. El
efecto es más intenso cuando se brindan detalles del método, si el di-
funto era una celebridad y si el suicidio es idealizado o romantizado
(Turecki & Brent, 2016).
Prevención del riesgo suicida
Respecto de las medidas que permiten prevenir la conducta suicida,

existen distintas intervenciones que pueden clasificarse según la pobla-
ción objetivo.
Medidas universales
Orientadas a cambiar favorablemente los factores de riesgo y de protec-

ción en toda la población en lugar de intervenir sobre un grupo espe-
cífico de personas. Se enfocan en los factores de riesgo, sin identificar
necesariamente a las personas con esos factores de riesgo (Turecki et al.,
2019). Entre ellas destacan:
X Restringir el acceso a los métodos de suicidio. Incluye planes de pro-

hibición de pesticidas (Hawton et al., 2012), la instalación de ba-
rreras en puentes y acantilados (Pirkis et al., 2013) o la restricción
en el acceso a armas de fuego (Fleegler et al., 2013), entre otros.
Constituye una de las medidas más efectivas en la prevención ge-
neral de suicidio (Zalsman et al., 2016).
X Abordaje adecuado del suicidio en los medios de comunicación. Inclu-
ye la limitación en la exposición de la conducta suicida, así como
evitar la “idealización de esta”, para prevenir el efecto de contagio
(Pirkis et al., 2009). También incluye generar espacios seguros de
discusión para ayudar a los jóvenes a tener conversaciones sobre el
suicidio en línea (Robinson et al., 2018) y la reducción de la dispo-
nibilidad de información en internet sobre medios letales (Gunnell
et al., 2015).
Suicidalidad 867
X Campañas mediáticas de prevención del suicidio. Estas campañas se

entregan a la población en su conjunto, generalmente a través de
múltiples plataformas de medios. Suelen incluir un breve anuncio
de servicio comunitario en su núcleo y contienen mensajes sobre
dónde buscar ayuda (Nicholas et al., 2018).
Intervenciones selectivas
Dirigidas a subgrupos que exhiben factores de riesgo que los predis-

ponen a pensamientos o conductas suicidas, pero que actualmente no
las exhiben (Institute of Medicine (US) Committee on Prevention of
Mental Disorders, 1994). Entre estas se incluyen:
X Tratamientos farmacológicos específicos para los trastornos del

estado de ánimo (ver más adelante, psicofármacos y prevención
suicidio).
X Educación para médicos generales en la detección, diagnóstico y
manejo la depresión (que generalmente implica la provisión de
educación y pautas), con la justificación de que muchas personas
con depresión no verán a un proveedor de atención de salud men-
tal especializado, pero —en cambio— recibirán atención de un
médico de cabecera (Zalsman et al., 2016).
X Intervenciones selectivas diseñadas para reducir el acoso y el aisla-
miento social en grupos de riesgo, por ejemplo, en jóvenes LGBT
+ (Saewyc et al., 2014).
Intervenciones indicadas
Diseñadas para personas que ya exhiben pensamientos o comporta-

mientos suicidas, identificados a través de programas de detección o por
presentación clínica. Algunos ejemplos incluyen:
X Intervenciones psicosociales breves a quienes se presentan en un

servicio de urgencias u otro entorno de atención de la salud des-
pués de un episodio de autolesión (Hawton et al., 2016).
X Servicios telefónicos de crisis (a veces denominados “líneas direc-

tas”) (Ramchand et al., 2017).
Entre las medidas universales con más respaldo destinadas a la preven-

ción del suicidio se encuentran la restricción en el acceso a los métodos
suicidas y los programas psicoeducativos destinados a la concienciación
respecto del suicidio. Estas se encuentran, principalmente, dirigidas a
jóvenes y se realizan en escuelas, universidades y lugares de trabajo (Tu-
recki et al., 2019). En cuando a medidas selectivas, ciertos tratamientos
psicológicos, en particular la terapia cognitivo-conductual (TCC), cuen-
tan con respaldo como estrategia para prevenir el suicidio (Zalsman et
al., 2016). Otras intervenciones, como los tratamientos farmacológicos
(por ejemplo, litio o antidepresivos) también demostraron beneficios,
aunque sus efectos podrían ser específicos para grupos de población par-
ticulares (Fazel & Runeson, 2020).
La evidencia de la efectividad de las distintas intervenciones re-
sulta controversial. Mientras algunas revisiones afirman que las mejores
intervenciones son las universales (Bustamante Madsen et al., 2018),
otros metaanálisis concluyen que ninguna estrategia se destaca clara-
mente por encima de las demás (Zalsman et al., 2016). La conclusión
general parece ser que la estrategia más adecuada es la combinación de
intervenciones en distintos niveles, enfoque conocido como “basado en
sistemas” (Baker et al., 2018).
Chile cuenta con un programa nacional de prevención de riesgo
suicida, publicado por el Minsal en 2013, donde se combinan interven-
ciones universales, selectivas e indicadas (Ministerio de Salud, 2013).
Dicho programa incluye seis componentes fundamentales: 1. Instala-
ción de un Sistema de Estudio de Casos, 2. Implementación de un Plan
Regional Intersectorial de Prevención del Suicidio, 3. Fortalecimiento
de las competencias de los profesionales de la salud, 4. Incorporación de
programas preventivos en los establecimientos educacionales, 5. Desa-
rrollo de un sistema de ayuda en situaciones de crisis y 6. Apoyo técnico
para una correcta cobertura mediática y refuerzo del papel de los medios
de comunicación en la prevención del suicidio.
Suicidalidad 869
Psicofármacos y prevención del suicidio
Resulta relevante señalar que la evidencia de los psicofármacos en re-

lación con la suicidalidad suele basarse en resultados indirectos, por
ejemplo, evaluando el impacto sobre las ideas suicidas o sobre síntomas
depresivos (Fazel & Runeson, 2020). Además, se debe considerar que los
estudios que respaldan la evidencia suelen ser de carácter observacional,
con muestras compuestas principalmente por individuos con patología
de salud mental, pero donde la conducta suicida suele ser un criterio de
exclusión (Turecki et al., 2019). Pese a lo anterior, existe evidencia de la
utilidad de algunos psicofármacos en la prevención del suicidio.
X Antidepresivos. El tratamiento farmacológico con antidepresivos en

adultos se asocia con una reducción del riesgo de suicidio, mientras
que el inicio de la farmacoterapia no conduce a una exacerbación
del riesgo de suicidio (Zalsman et al., 2016). Entre los antidepresi-
vos, los que cuentan con mayor respaldo son los ISRS (van Heerin-
gen & Mann, 2014). Mientras que en personas mayores de 75 años
con depresión existe un claro efecto beneficioso de la farmacote-
rapia sobre el riesgo de intento y suicidio, en niños y adolescentes
se debe tener en cuenta un mayor riesgo de pensamientos suicidas
al iniciar la farmacoterapia para la depresión. Sin embargo, dado
el mayor riesgo de suicidio en la depresión no tratada y la ausen-
cia de un mayor riesgo de suicidio asociado con la farmacoterapia,
la evidencia actualmente disponible no respalda evitar el inicio y
la continuación de la farmacoterapia para la depresión en niños y
adolescentes. La fluoxetina es considerada el antidepresivo de pri-
mera línea en esta población (Zalsman et al., 2016).
X Antipsicóticos. Se ha demostrado un efecto antisuicida de la cloza-
pina en la psicosis, tanto para esquizofrenia como para el trastor-
no esquizoafectivo (Asenjo Lobos et al., 2010). Un metaanálisis
reciente de datos de observación y de ensayos demostró que la
clozapina, cuando se toma de forma constante, reduce no sólo los
suicidios, sino también otras causas de mortalidad (Vermeulen et
al., 2019). El efecto de otros antipsicóticos, tales como la risperido-
na, olanzapina o quetiapina aún no está del todo esclarecido, pese
a que un metaanálisis que evaluó medicamentos antipsicóticos en
comparación con placebo en pacientes con esquizofrenia reportó
una reducción en las tasas de suicidio de esta población (Zalsman

et al., 2016).
X Litio y estabilizadores del ánimo. Los ensayos de litio en pacientes
con trastorno bipolar o depresión se han asociado con reducciones
convincentes del suicidio (Baldessarini et al., 2006). Se propone
que esta reducción en la conducta suicida estaría mediada por una
disminución de la agresión y la impulsividad, independiente del
efecto sobre los síntomas anímicos (Zalsman et al., 2016). Los pa-
cientes que padecen trastorno del ánimo tratados con litio están
relativamente protegidos contra intentos de suicidio, muerte por
suicidio, hospitalización por intentos de suicidio y otros resulta-
dos relacionados con el suicidio, en comparación con los pacientes
tratados con valproato u otros estabilizadores del estado de ánimo
(Tondo et al., 2021). Por otro lado, un estudio que buscaba evaluar
si el aumento de litio en la atención habitual reducía la tasa de
eventos relacionados con el suicidio en participantes con trastorno
bipolar o depresión, que han sobrevivido a un evento suicida re-
ciente, no reveló resultados favorables (Katz et al., 2022).
X Ketamina. Varios estudios han examinado el efecto de la ketamina
sobre la ideación suicida, principalmente en personas con trastor-
nos del estado de ánimo, demostrando que la ketamina disminuye
la ideación suicida independientemente de la mejora de otros sín-
tomas del estado de ánimo (Grunebaum etal., 2018).
Intervenciones psicoterapéuticas y prevención del suicidio
Dentro de las intervenciones psicoterapéuticas para la prevención de la

conducta suicida, la evidencia señala que las intervenciones que abordan
directamente los pensamientos o comportamientos suicidas, y que pro-
porcionan estrategias para afrontarlos, tienen mejores resultados que los
tratamientos dirigidos únicamente al manejo de los estados mentales
asociados con el suicidio, tales como la ansiedad, la depresión o la psico-
sis (Fazel & Runeson, 2020).
Entre las psicoterapias específicas de largo plazo los datos apo-
yan la eficacia de la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia
dialéctica conductual (DBT) (Zalsman et al., 2016). Mientras que los
ensayos en TCC han demostrado una reducción de los pensamientos
Suicidalidad 871
suicidas, que se presume, está mediada por la reducción de la desespe-

ranza (Mewton & Andrews, 2016), el DBT muestra evidencia sobre
la reducción de las autolesiones en pacientes con trastorno límite de la
personalidad (Oud et al., 2018).
Las psicoterapias psicodinámicas no se han estudiado de forma
sistemática, mientras que la terapia familiar, particularmente en ado-
lescentes con riesgo suicida, no ha sido concluyente en reportar una
reducción en los suicidios (Cottrell et al., 2018).
Comprender qué componentes del tratamiento psicoterapéutico
(como el desarrollo de una alianza terapéutica, el papel del manejo de
casos y de otras personas significativas) podrían ser efectivos en el trata-
miento de la suicidalidad es una línea importante para la investigación
futura (Zalsman et al., 2016).
Otras intervenciones psicoterapéuticas, llamadas intervenciones
breves, resultan de particular relevancia en la prevención de la conducta
suicida, dada su fácil implementación, el ser más económicas y requerir
recursos personales más limitados. Estas intervenciones breves suelen
realizarse en una sesión o mediante varios contactos breves en persona,
por teléfono o por correo, y —a menudo— se implementan con pacien-
tes que han acudido al servicio de urgencias por una crisis suicida. Estas
intervenciones se centran en informar a las personas sobre el comporta-
miento suicida, ayudar a las personas a tomar conciencia de los proble-
mas, así como motivarlas a participar en la planificación de la seguridad
y la búsqueda de ayuda. La literatura respalda la reducción del riesgo de
autolesiones deliberadas repetidas y mortalidad general en los recepto-
res de intervenciones psicosociales breves (Erlangsen et al., 2015).
Abordaje clínico de la suicidalidad
Parte fundamental del adecuado manejo de la suicidalidad radica en

realizar una correcta evaluación del riesgo suicida que posibilite un
abordaje contingente y una toma de decisiones clínicas proporcionales.
La suicidalidad puede entenderse como un continuo, desde las
ideas de muerte pasivas hasta el suicidio consumado. De ahí que resulta
fundamental una evaluación psiquiátrica personalizada, que incorpo-
re múltiples dimensiones y factores, tanto protectores como de riesgo.
Dentro de la evaluación, el uso de escalas o instrumentos de evaluación
pueden ser útiles, pero siempre deben ser integrados a la evaluación clí-
nica global.
Para el médico general es importante conocer los escenarios en que
es imprescindible una evaluación de la suicidalidad (Tabla 1). Los es-
cenarios referidos resultan relevantes, ya que el último contacto clínico
para la mayoría de las personas que mueren por suicidio suele ser el ser-
vicio de urgencias (SU) o la atención primaria (Ahmedani et al., 2014).
Se entiende por crisis suicida aquel lapso breve en que el riesgo de
suicidio escala rápidamente y de manera difícil de predecir. Puede in-
cluir o no un intento de suicidio y, generalmente, hay síntomas clínicos
severos, con ideación, intención, planes, preparación y conductas suici-
das (“Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients
With Suicidal Behaviors”, 2006).
Tabla 1 CIRCUNSTANCIAS DE EVALUACIÓN DEL RIESGO

PARA EL MÉDICO GENERAL
Adaptado de: “Practice Guideline for the Assessment and Treat-

ment of Patients With Suicidal Behaviors.” (2006). En American
Psychiatric Association, APA Practice Guidelines for the Treatment
of Psychiatric Disorders: Comprehensive Guidelines and Guideline
Watches (1.a ed., Vol. 1). American Psychiatric Association.
En la tabla 2 se resumen los componentes fundamentales para realizar

una adecuada evaluación del riesgo suicida.
Suicidalidad 873
Tabla 2 COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
Adaptado de: Gómez, A. (2012). “Evaluación del riesgo de suicidio: Enfoque actualizado”.
Revista Médica Clínica Las Condes, 23(5), 607-615.
De los componentes de la evaluación, es importante precisar las distin-

tas dimensiones de la suicidalidad (Masango et al., 2008):
Evaluación de la ideación suicida. Se debe indagar la duración, frecuen-

cia e intensidad de los episodios de pensamiento suicida. Resulta rele-
vante buscar factores precipitantes externos (conflictos interpersonales)
e internos (estados sintomáticos), además de la presencia de consumo
de sustancias. De particular importancia es el tono afectivo asociado a la
ideación suicida. Si esta es egosintónica (conlleva alivio, tranquilidad o
alegría) es indicativo de un mayor riesgo que si es egodistónica (conlleva
angustia, culpa, vergüenza).
Evaluación de la intención suicida. La intencionalidad se articula como

una gradiente que incluye: desde un paciente con una actitud de rechazo
ante la ideación suicida, un paciente considerando el suicidio como algo
a realizar en el futuro, condicionado a un evento probable o seguro, a un
paciente con la intención de llevar a cabo un intento en el corto plazo,
con expectativa de alivio para sí mismo y para los demás. Es común que
la intención sea oscilante o ambivalente.
Si impresiona que la intención suicida es minimizada o negada,

esto debe contrastarse con la presencia de algunos indicadores implí-
citos (precauciones para no ser interrumpido o rescatado, existencia de
planificación y comunicación suicidas, arreglos previos de tipo financie-
ros, nota suicida, etc.).
Evaluación de la planificación suicida. Puede ir desde la ausencia de

plan suicida, pasando por planes inespecíficos, mal definidos y con me-
dios poco letales, hasta la presencia de planes específicos, detallados y
altamente letales. También es importante preguntar por la presencia de
un plan alternativo. Si existen planes concretos, se debe evaluar la per-
cepción de capacidad (piensa que tiene o no el coraje para ejecutar el
plan) y presencia de factores disuasivos (daño a otros, razones religiosas
o morales, temor al dolor).
Evaluación del intento suicida. En primer lugar, y previo a la evalua-

ción psicopatológica, se debe evaluar la situación orgánica del paciente,
mediante un examen físico completo. En función del tipo y la gravedad
de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la estabilización,
monitorización y observación correspondiente, en previsión de posibles
complicaciones. Cumplida la etapa de diagnóstico y estabilización or-
gánica, y estando el paciente ya consciente, se procede a la evaluación
psiquiátrica del intento.
Se debe evaluar la intensidad de la intención suicida, indicada por
factores como: a) si evitó la intervención de terceros, b) si preparó de-
talladamente el intento, c) si dejó nota suicida, d) si mantuvo intención
en secreto, e) si hubo premeditación, y f ) si bebió alcohol para “dar-
se valor”.
La letalidad del método debe ser evaluada considerando que, si
bien hay métodos objetivamente más letales que otros, lo importante no
es tanto el criterio médico, si no la percepción que genuinamente tenía
el paciente al momento de realizar el intento. Esto último cobra aún
más relevancia en niños, en los que se suele subestimar la gravedad del
intento de suicidio.
Los métodos se pueden clasificar en:
X Baja letalidad (cortes superficiales, ingesta de medicamentos de

baja toxicidad como benzodiacepinas).
Suicidalidad 875
X Mediana letalidad (cortes profundos, ingesta medicamentos de

riesgo como paracetamol).
X Alta letalidad (salto desde altura, ahorcamiento, uso de arma de fue-
go, ingesta de productos altamente tóxicos como organofosforados).
En el caso de medicamentos y otros productos químicos es esencial con-

siderar la dosis y la combinación de sustancias.
Otras circunstancias importantes de pesquisar son: 1) si se usó más
de un método a la vez, 2) presencia de pacto suicida o intención de sui-
cidio ampliado, y 3) seguidilla de intentos o autolesiones. Se considera
que existe mayor riesgo si en el período posterior al intento se constata
la presencia de ideación/intención persistente, desesperanza intensa o
decepción/ambivalencia ante la sobrevida.
Considerando todo lo anterior, el grado de riesgo de la crisis suicida
(con o sin intento) puede clasificarse según la siguiente tabla (tabla 3):
Tabla 3 GRADO DE RIESGO DE LA CRISIS SUICIDA
Adaptado de: Bryan, C. J., & Rudd, M. D. (2006). “Advances in the assessment of suicide
risk”. Journal of Clinical Psychology, 62(2), 185-200.
Manejo de la suicidalidad según severidad
En la tabla 4 se entregan directrices generales respecto al manejo de

la suicidalidad según el perfil de riesgo. Es importante considerar el
contexto en que se ha realizado la evaluación (atención ambulatoria de
salud mental, atención en servicio de urgencia, etc.), lo que determinará
la necesidad de activar la red de derivación propia del sitio donde se
desempeña el médico general que se encuentra realizando la evaluación.
Tabla 4 ACCIONES SEGÚN NIVEL DE RIESGO
Referencia: Ministerio de Salud. (2013). Programa Nacional de Prevención de suicidio:

Orientaciones para su Implementación. MINSAL.
El tratamiento de la persona en riesgo o con intento de suicidio es va-

riable, pero en general se basa en el uso de psicofármacos y la psico-
terapia cognitivo-conductual en forma combinada. Cuando existe una
enfermedad mental asociada, el manejo terapéutico se debe enfocar al
tratamiento de ésta, en el nivel de atención que corresponda.
En la Tabla 5 siguiente se precisan algunas indicaciones de hos-
pitalización psiquiátrica, frente a un paciente que consulta por intento
suicida. El criterio general para el ingreso a hospitalización psiquiátrica
de personas que cursan crisis suicida, incluyendo quienes han realizado
Suicidalidad 877
intentos de suicidio, surge de la evaluación de riesgo antes descrito. Si

bien el conocer los factores que confieren mayor riesgo puede ser de
utilidad, es importante recalcar que el curso de acción a tomar será una
decisión que se tome caso a caso.
Tabla 5 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

PSIQUIÁTRICA EN INTENTO DE SUICIDIO
Referencia: Gómez, A. (2012). “Evaluación del riesgo de suicidio:

Enfoque actualizado”. Revista Médica Clínica Las Condes, 23(5),
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Disfunciones sexuales 883
Disfunciones sexuales
31
Alex Oksenberg 1,3
Roberto Ruiz 2,3
1
Asociación Psicoanalítica de Santiago (APSAN), Chile
2
Asociación Psicoanalítica Chilena (APCh)
3
Centro Chileno de Sexualidad
Introducción
El presente capítulo tiene por objetivo transmitir lo que nosotros, como

psiquiatras y psicoanalistas especialistas en sexualidad, observamos en
pacientes y terapeutas en relación con las consultas sobre trastornos de
la sexualidad. Ello, a partir de nuestra búsqueda por el sentido de lo que
se padece, y de la empatía y conocimiento con que aspiramos ayudar en
la terapia (de las disfunciones sexuales). Ofreceremos una visión par-
cialmente detallada de las principales disfunciones sexuales que afectan
a individuos y parejas. Para ello, entendemos que la experiencia sexual
pone en juego en el escenario de la intimidad sexual las dinámicas más
centrales de la historia individual. Creemos que los profesionales que
trabajan en atención primaria de salud deben tener una información
actualizada de estos temas.
El modelo de tratamiento que presentamos en este escrito inte-
gra técnicas conductuales a una comprensión psicodinámica del ser hu-
mano, entendiendo la sexualidad como piedra angular de su desarrollo.
Nuestra base referencial se sostiene principalmente en el modelo ideado
por Helen Kaplan. En su libro (1997) se encuentra una síntesis ilustrada
y detallada de los principales problemas asociados al malestar sexual. El
escrito muestra un manejo técnico asequible para el público en general
y para profesionales del área médico psicológica, no necesariamente es-
pecialistas en sexología (Tabla 1).
Tal como este tipo de lecturas se vuelven necesarias para el marco
terapéutico, enfatizamos la importancia de una correcta puesta en prác-
tica, explicada y comprendida en su ámbito psicodinámico y conductual
por su receptor; de lo contrario, el daño a la técnica puede interferir
en su éxito. Bien aplicada, cerca del 100 % de las parejas mejoran su
padecimiento. Para ello, expondremos en detalle los principales elemen-

tos vinculados al malestar sexual.
Al final del capítulo se presenta un breve glosario técnico con las
definiciones de algunos conceptos utilizados en el texto.
Respetar la disfunción sexual
Este tipo de disfunciones en la vida de las parejas son sumamente habi-

tuales y se instalan durante años o decenios, en buena medida debido a
lo hiriente que resulta pensar y expresar el deseo de probar otras formas
de hacer el amor o de mejorar en la cama. Se prefiere guardar silencio
a enfrentar lo considerado malo, muy crítico o descalificador: esto es lo
que resulta disfuncional. De tal forma, el miedo a la respuesta del otro se
instala de manera relacional, llegando en muchos casos a la distancia por
no sentir la imposibilidad de lograr el desempeño esperado para el otro
y para sí mismo. Lo característico es la ansiedad: “voy a fallar y no voy a
“funcionar bien” o “se va a cansar y buscará otra pareja”.
En la misma línea, las personas sienten vergüenza de hablar con
otros del tema, incluido el poder consultar en busca de tratamiento.
Como dijo hace poco un hombre con disfunción eréctil, condensan-
do su conflicto en un lapsus linguae: “es que soy perfeccionalista”: visto en
detalle, una suerte de profesional de la perfección. Este lapsus conduce a
la comprensión de sus síntomas corporales; de tal forma, es esperable que
el pene se quede en su condición habitual de flacidez cuando se sobre-
carga con todo el peso y la exigencia del encuentro sexual y su cerebro se
llena de noradrenalina. Por la repetición de la exigencia, la necesidad de
un vínculo se ve maniatada por la necesidad de exigirse. Al ser máxima,
la exigencia solo encuentra fracasos por alcanzar el éxito. Las personas
vuelcan su sexualidad en una competencia de éxito inalcanzable.
El tratamiento de las disfunciones sexuales es una oportunidad de
sentirse encantado y reconectado con la pareja, y con ello, una oportuni-
dad para mejorar su creatividad desde las bases de la relación.
Por último, es necesario destacar que, en la sexualidad, cada vez
gana más terreno como motivo de consulta la baja de deseo sexual, fren-
te a las otras más frecuentes fallas en la excitación y las disfunciones or-
gásmicas. Lo anterior respondería tanto a una visión social de la energía
depositada en la sexualidad en comparación con otras áreas de la vida
Tabla 1 SÍNTESIS PANORÁMICA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Disfunciones Solo o en Frecuencia
Prevalencia Duración Actitud Estrategia del tratamiento Pronóstico
sexuales pareja ejercicios
A. Definición: la función sexual es afectada por una interacción compleja de factores. La sexualidad de entremezcla con factores de la personalidad, la constitución
biológica y la propia identidad. El elemento común de todas las disfunciones sexuales es la ansiedad, que inhibe la respuesta sexual y tiene a perpetuar el proble-
ma. Las disfunciones pueden ser permanentes o adquiridas; generales o situacionales y consecuencia de factores psicológicos, fisiológicos o combinados.
B. Trastornos del deseo sexual
Deseo sexual 10 a 20% Solos Encuentro. Ver qué Desarrollo del imaginario erótico: particular, Muy
hipoactivo Pareja le gusta a cada uno personal, privado, transgresor variable
Aversión al sexo
C. Trastornos de la excitación sexual
Impotencia o 8% 4 a 10 Pareja Olvidarse del coito Focalización sensorial I. Placer erótico sin erección 2 5%
disfunción de la 85% sesiones (dar y recibir placer sin exigencia) recaídas
erección psicogénico Focalización sensorial II. Erección sin orgasmo 2
(eliminación del fracaso). Lubricación. Sexo oral
Orgasmo extravaginal (liberarse de los pensamien- 2
tos obse4sivos) quita presión sobre el coito como
única presión
Introducción sin orgasmo (permiso para ser 2
egoísta). Le resta protagonismo al pene
Coito 2
La frigidez: 8% 10 a 20 Sola Fantasear Ducha, relajación e imaginario erótico 3 vcs x sm 85%
carencia de Sola Imaginario erótico Voyerística topográfica. Kegel, dedo vagina, caricias 3 vcs x sm éxito
respuesta Pareja 1. Focalización sensorial I. A veces con ropa 2
sexual Pareja 2. Focalización sensorial II 2
femenina Pareja 3. Coito no exigente 3
Pareja 4. Coito y orgasmo. Maniobra de puente 3
D. Disfunciones orgásmicas
Eyaculación 35 a 40% 6 a 12 Pareja Atender a las Comenzar del modo habitual. Semáforo 1 sesión 98%
precoz. Control de los sensaciones Masturbación de la mujer al hombre en seco 2 éxito
inadecuado de hombres con preorgásmicas. Masturbación dirigida al hombre (a dos manos) 2
la eyaculación disfunciones Parada y arranque La mujer al hombre con lubricante 2
sexuales Coito mujer arriba 2
Coito de lado 2
Coito de lado 2
Coito posición del misionero 2
Eyaculación Prevalencia Muy variable Pareja Distraerse de la 1. Progresiva desensibilización en vivo a la 5 Bueno,
retardada. general de porque porque no eyaculación eyaculación intravaginal (es decir, desensibilización sin recaídas
Exceso de 5% suelen ser TOC pueden en presencia del cónyuge)
control o psicología eyacular en 2. Estimulo con distracción simultánea. Maniobra 5
eyaculatorio grave la vagina de puente masculina
Disfunción Prevalencia Variable Pareja Ensayar y simular Orgasmo a solas (masturbación) 3 Bueno
orgásmica global 30%. 10 a 12 Orgasmo clitorídeo en presencia del cónyuge 2
femenina 5% no lo (también vibrador)
ha tenido Orgasmo en el coito 2
nunca Maniobra de puente 2
Resolución de los temores inconscientes al orgasmo 2
E. Trastornos sexuales por dolor
Vaginismo Raro 10 Sola Exploración y Introducción en la vagina –en condiciones de 1
eliminación de la tranquilidad y relajación– de objetos de tamaño
fobia. gradualmente crecientes. Cuando la paciente puede
tolerar un objeto del tamaño de un pene, está curada.
Pareja Desacondiciona- Hay que eliminar la cerrazón vaginal y el rechazo 2
miento fóbico a la penetración.
Después ella introduce sus dedos, primero uno y 2
luego dos; sigue en presencia de la pareja y poste- 3
riormente él le introduce un dedo y cuando puede 3
con dos, puede seguir la penetración del pene 1
Dispareunia
F. Disfunción sexual debida a enfermedad médica
G. Disfunción sexual inducida por sustancias
H. Disfunción sexual no especificada
En Kaplan, H. y Sadok, B. Sinopsis de Psiquiatría. Capítulos 21: Sexualidad humana 21-2. Alteraciones
de la sexualidad. Editorial Médica Panamericana, Octava Edición, Madrid, 1999, pp. 689-705.
cotidiana; así como también a las innumerables interferencias que de-

rivan de malas indicaciones medicamentosas, hechas al pasar, sin haber
tomado una historia sexual seria y detallada, y apreciaciones prejuiciosas
tendientes a minimizar estas disfunciones e incluso a negarlas.
Trastornos y disfunciones sexuales
El modelo trifásico de sexualidad es la piedra angular en la que se de-

sarrollan los tratamientos dinámico-conductuales breves para el trata-
miento de las disfunciones sexuales que procederemos a explicar. Kaplan,
en la publicación de su libro “La nueva terapia sexual” (1980) describe
tres fases en un modelo de respuesta sexual humana, compuesto por las
fases de Deseo, Excitación y Orgasmo.
El deseo puede ser descrito en dos partes, apetito e impulso; ambas
movilizantes para ser receptivos y concretar experiencias sexuales inte-
gradoras. La fase de excitación responde a una respuesta vaso congestiva
corporal, donde predomina la dilatación genital en ambos géneros. Es
importante recalcar que en el caso de existir una disfunción en la fase de
deseo, no necesariamente se mantiene en la fase de excitación y vicever-
sa; por ejemplo, una persona con trastorno del deseo puede mantener la
capacidad de excitación y vasodilatación. Por último, el tercer compo-
nente del modelo trifásico es la fase orgásmica.
Siguiendo a Kaplan (1980), entendemos asimismo que la sexuali-
dad es afectada por una multiplicidad de factores relacionados entre sí. El
aspecto psicodinámico que describe la personalidad, identidad y pautas
relacionales dialoga en conjunto a la constitución biológica y los aspectos
físicos propios de cada individuo. Se ha observado en ello que la ansiedad
es el aspecto primordial inhibitorio de una respuesta sexual adecuada para
las tres fases antes descritas, por lo que tiende a perpetuar el problema.
Las disfunciones pueden darse a causa de factores fisiológicos, psi-
cológicos o combinados. Asimismo, pueden ser permanentes (de ori-
gen) o adquiridas; generales (mantenidas en el tiempo indiferente a las
modificaciones ambientales) o situacionales (por ejemplo, que suceda
con una pareja y no con otra).
Un requisito básico para referirse a una disfunción sexual es la

presencia de una relación de pareja estable por varios meses.
A continuación se describen las disfunciones sexuales más relevantes.
Trastornos del deseo sexual
1) Deseo sexual hipoactivo.
Prevalencia: como trastorno, constituye del 10 al 20 % de los casos.
Descripción y tratamiento: a diferencia del impulso sexual, el deseo es por

esencia un fenómeno psíquico que habita la imaginación del sujeto. Así,
cuando la persona se dice a si misma que no siente “ganas”, en realidad
ocurre que ha perdido su imaginario erótico. Requiere de una terapia
delicada, que se realiza inicialmente con el/la paciente a solas y poste-
riormente en pareja. Se propicia el encuentro de la pareja con el objetivo
de observar qué le gusta o disgusta a cada uno, teniendo por finalidad el
poder desarrollar el imaginario erótico e integrarlo en una complicidad
relacional. Sobre su origen, este imaginario se forma desde las particu-
lares experiencias tempranas de apego en la infancia, con el desarrollo
sexual infantil que se consigue a través del cariño y la ternura corporal.
De tal manera, se forman los detonantes personales de la excitación,
manifestados desde un espacio privado mediado con infinidad de ele-
mentos transgresores. Estos elementos provienen de lo poliformo de las
fantasías del mundo inconsciente, y en cierta medida en los elementos
míticos del psiquismo.
2) Aversión o anorexia sexual.
Entendido como la expresión extrema del bajo deseo sexual. En este

trastorno sí existe una inhibición del impulso sexual.
El pronóstico de estas dos disfunciones sexuales es muy variable,
dependiendo en lo concreto de la situación de cada paciente y su for-
ma de estar en el mundo. Más que técnicas específicas —más allá de
ejercitar el imaginario erótico—, se trabaja por sobre todo el aspecto
psicodinámico del sujeto.
Viñeta comprensiva
QNN es un hombre que llega a consultar porque “su mujer lo desterró”

del dormitorio y vivieron mucho tiempo separados bajo el mismo techo.
Si lo analizamos simbólicamente, sería como si este hombre llegara a un
hotel y en la recepción no le entregaran la llave (kleitoris, clé, llave, clíto-
ris), por lo mismo, su pene no pudiese penetrar por percibir en ella una
actitud muy cortante e indiferente (in-diferente); es decir, sin diferencia.
Ya no hay una mujer y un hombre, sino dos seres asexuados. Viven for-
malmente como esposos, pero no como una pareja; es una relación de
utilería, una puesta en escena.
En este caso, como en tantos otros, se encontró una actitud de
intensa competencia en la pareja, lo que fue desgastando la relación y
bajando el apetito sexual hacia su extinción. El resentimiento impedía
que se acercaran, se mostraban activamente empeñados en no hacerlo.
Para el tratamiento, resultó útil rememorar las primeras citas, cuando se
conocieron y cómo en ese entonces ambos habían demostrado un inte-
rés recíproco. Así volvieron a sentarse juntos a la mesa y hablaron de qué
podrían hacer para salir de aquella guerra fría en que estaban inmersos.
Trastornos de la excitación sexual
3) Disfunción de la erección o impotencia.
Prevalencia: tiene una prevalencia del 8 % y en un 85 % es de origen

psicogénico.
Descripción y tratamiento: fisiológicamente, la erección es un reflejo del

sistema nervioso autónomo parasimpático y puede ser inhibido por sus-
tancias y, psíquicamente, por los afectos.
La duración de la terapia es de 4 a 10 sesiones y consta de ejercicios

que se realizan con la pareja. La actitud durante los ejercicios se centra
en “olvidarse del coito”, para descargar la gravitación del rendimiento
y quitarle el protagonismo, eliminar su posición de única forma de sa-
tisfacción. Durante los primeros seis ejercicios se instala la prohibición
de la penetración, aunque suelen aparecer excelentes erecciones entre el
primer y el cuarto ejercicio; por supuesto, a raíz de esta misma prohibi-
ción. No hay temor de fallar y el pene se erecta espontáneamente.
La introducción de los ejercicios de placereado (pleasuring): dar

y recibir placer sin exigencia, permiten un encuentro de la pareja sin la
amenaza del fracaso; ello, gracias a la ausencia del coito. Usualmente
los pacientes suelen reírse de estar acariciándose como al comienzo de
su relación afectiva, sin decidir aún tener relaciones sexuales genitales.
Están en el juego previo y no sienten la obligación de “terminar, acabar,
irse”, como suelen decir por el imperativo de alcanzar la eyaculación y
el orgasmo. Estas formas de expresión son una carga de tinte más bien
masculino, a diferencia de lo femenino que estaría más en la línea de
“comenzar, continuar, permanecer”.
Para entender de mejor forma aquella línea, les refiero una memo-
ria: una mujer joven, muy linda y graciosa, lloraba expresando la queja
de que sus parejas no se quedaban a dormir con ella, nunca. Esto me
hacía recordar lo dicho por Kundera (1996), en su novela La insoportable
levedad del ser, cuando refiere que lo importante no es acostarse con una
pareja sino dormir con ella.
En la tabla resumen verán que se hacen dos ejercicios de “foca-
lización sensorial uno” (placereado uno), consistente en acariciarse al-
ternando uno y otro integrante de la pareja, tocando todo el cuerpo sin
llegar a tocar los propios genitales o los del otro. Esto lo pueden hacer
en la desnudez o con poca ropa; con la instrucción previa de ducharse.
Deben estar tranquilos, solos y relajados. Habiéndose sentido tocados
por el frente y por la parte trasera de todo el cuerpo, de la cabeza a los
pies, deben conversar de lo que les agradó y lo que no, para comentarlo
después en la sesión con el terapeuta.
Siguen dos ejercicios de “placereado dos”, que agregan el tocar los
genitales, pero de un modo no masturbatorio. El sentido es acariciar-
se igual a como lo hicieron con las otras partes del cuerpo en los dos
primeros ejercicios, tal como probablemente lo hicieron al comienzo
exploratorio de su relación amorosa. Importante agregar que ahora se
agrega el uso de lubricación, sexo oral, pero sin alcanzar el orgasmo, que
debe ser evitado: con lo cual se elimina el temor al fracaso.
En estos cuatro primeros ejercicios se busca liberar de la sentencia
“cierta” de que no tendrá erecciones. A la vez, se verá con gran frecuen-
cia que sí se presentan y que si es posible dejarlas ahí, sin que siga la
penetración. Para la efectividad de lo anterior, es importante mostrarle
la realidad al paciente. Estamos frente a un órgano eréctil, pero cuyo
estado habitual es de flacidez. Sólo los hombres jóvenes, adolescentes y
habitualmente hasta no más allá de los 25 años mantienen erecciones

prolongadas. En el mismo coito, el pene se pone flácido si permanece
momentáneamente quieto o no hay un estímulo sostenido de tipo mas-
turbatorio. Mostrándoles la realidad fisiológica, se espera que la pareja
comprenda que la erección viene, se va y vuelve frente a estímulos ade-
cuados y no ansiógenos. De tal forma, farmacológicamente el uso de
sildenafil podría producir una erección más sostenida, pero esto, a su vez,
podría restar seguridad al hombre sobre su propia capacidad de tener
la erección cuando sea necesaria. Este medicamento, u otros similares,
debe ser objeto de un uso supervisado por el terapeuta sexual.
Retomando la pauta, siguen dos ejercicios de orgasmo extravaginal,
para liberarse de pensamientos obsesivos; por ejemplo, que el coito es la
única forma de satisfacción sexual. Se continua con otros dos ejerci-
cios de penetración/recepción vaginal sin orgasmo, como mencionamos,
quitándole protagonismo al pene. Finalmente dos ejercicios con coito.
Viñeta comprensiva
ESQ es un hombre adulto joven que se ha automedicado con antidepre-

sivos por episodios de eyaculación precoz, disfunción que ha prevaleci-
do en varias relaciones con diferentes parejas. Su motivo de consulta es
controlar sus reflejos con una ex pareja estable, a quién llama Isi. Como
antecedente, menciona que no tenía problemas de eyaculación precoz
con su ex pareja, pero que si se agregó el de una disfunción eréctil. El
terapeuta señala que parece que ya no era easy (fácil en inglés, homo-
fónico de Isi). En una nueva salida intimó con una joven, estando con un
gran consumo de marihuana y alcohol, presentando una nueva falta de
erección. “Con mi ex habría podido tener la relación”. El terapeuta señala
que no parece poder tener una relación (en el amplio sentido de la pala-
bra) y le aclara que parece referirse a relaciones como sinónimo de coito.
De formación religiosa muy estricta y considerando la masturba-
ción como pecado –mitológicamente el mal de Onán– comienza a prac-
ticarla cerca de los treinta años. Las frecuentes poluciones nocturnas le
provocan culpa. Tras cuatro entrevistas psiquiátricas decide interrumpir
para probar con sildenafil y prefiere volver cuando tenga una pareja.
Agradece lo que se le explicó de la fisiología y del buen resultado del
tratamiento de la eyaculación precoz y de la disfunción eréctil, que lo
tranquiliza como un recurso a utilizar más adelante.
4) Frigidez o carencia de respuesta sexual femenina.
Prevalencia: 8 % de las mujeres.
Descripción y tratamiento: igual que en el hombre, esta primera parte de

la respuesta sexual, depende del sistema parasimpático y su correlato
fisiológico: la tumefacción y lubricación genital receptiva. Se debería
hacer de 10 a 20 ejercicios, realizando la mujer los primeros seis a solas.
En las indicaciones para el tratamiento conductual se le pide a la pa-

ciente que tome una ducha para relajarse y luego acostarse desnuda,
fantaseando con lo que le resulte excitante y romántico. También debe
mirarse al espejo, observando cuán atractiva se siente. A continuación,
tocar sus genitales y mirarlos con un espejo pequeño, siguiendo con la
exploración topográfica de su periné, así como hizo antes con todo su
cuerpo. La introducción de un dedo en su genital interno, en la mayoría
de los casos, la hará darse cuenta de que la fisiología sexual femenina ha
secretado abundante mucosidad vaginal, determinando que tiene una
respuesta visceral profunda e inconsciente, potencialmente receptiva.
Se debe fomentar su fantasear erótico. Para ello, los recursos lite-
rarios han resultado de bastante efectividad. Como terapeutas, debemos
validar cualquier imaginería que le excite, así sean situaciones transgre-
soras, teniendo en cuenta la necesidad de liberarse de sus prejuicios res-
trictivos. El temor de “ser perversa, degenerada, desbocada, casquivana,
puta, etc.” puede disminuir teniendo presente que eso corresponde a
actos compulsivos y no a fantasías que despiertan sus deseos.
Tras el manejo individual, siguen diez ejercicios que deben realizar
en pareja. Dos de focalización sensorial, uno realizado a veces con ropa,
si se siente con necesidad de un mayor recato, seguido de dos de “place-
reado dos”. A continuación, tres ejercicios de coito no exigente.
Finalmente, tres ejercicios más, de coito y orgasmo, con la ma-
niobra de puente femenino. Esto es que la mujer, estando con el pene
dentro de la vagina, estimula el clítoris o dirige al hombre para que él
lo haga, bajo sus instrucciones. Importante tener en consideración que
un estímulo inadecuado podría bloquear la excitación de la mujer, por
lo que el monitoreo terapéutico sobre los detalles de la experiencia es
muy necesario.
Viñeta comprensiva
GGP, una mujer de rostro sonriente y tenso, viene a consultar con eviden-
te temor. Tiene una pareja muy cariñosa que la ama. El problema está en
que la paciente, aunque alcanza el orgasmo, no se lubrica; además, tras
el acto sexual se separa y corre a lavar su vulva. No quiere que él la toque
ni la abrace. Tampoco le gusta que le toque ni chupe los pechos. Los be-
sos le dan asco, salvo que esté tranquila y excitada.
Accede a la relación sexual para no perder a su pareja, pero lo hace
a contrapelo y con la evidente intención de no frustrar. Si bien siente un
orgasmo en el clítoris, como una descarga eléctrica en la vulva, lo siente
como una caída en crisis desde el acmé de excitación a una sensación de
desagrado hacia el hombre que quiere.
De su historia de vida vemos que fue abusada por una tía en su
segunda infancia durante varios años, disfrutando mucho de esos con-
tactos. Existe un conflicto psíquico importante tras estas experiencias
sexuales tempranas.
En el tratamiento, los ejercicios de desarrollo de su imaginario eró-
tico, sin enjuiciar las experiencias homosexuales y viéndolas como las
propias de una niña lactante, le permiten desalojar el rechazo a la rela-
ción heterosexual e irse cambiando de vía; ello, gracias al desarrollo de
un imaginario erótico integrador. Finalmente, ella logró una buena ex-
presión de su afecto y la emergencia de su cálida feminidad, sin volver a
la respuesta sexual orgásmica en “corto circuito”.
Trastornos sexuales por dolor
5) Vaginismo
Descripción y tratamiento: es la contracción involuntaria de la entrada

de la vagina, que impide la recepción/penetración del pene. Se obser-
va como una disfunción sexual femenina donde existe imposibilidad o
dificultad de lograr la penetración vaginal, ya que se produce una con-
tracción involuntaria de los músculos del tercio externo de la vagina,
pelvis y muslos, en respuesta al intento de penetración. Básicamente es
una reacción anticipatoria refleja por miedo al dolor. Este trastorno es
frecuente en la consulta sexual. Las pacientes buscan ayuda, en varias
ocasiones tras años de padecimiento.
El desacondicionamiento de la cerrazón vaginal, que impide la in-

troducción del más delgado objeto en la vagina, dura alrededor de
10 ejercicios. Completando las respectivas sesiones, la respuesta a la
terapia sexual es excelente. La actitud frente al problema debe ser
explorar y eliminar la respuesta condicionada. Esto se logra con la
introducción en la vagina de objetos de tamaño gradualmente cre-
cientes. Cuando la paciente puede tolerar un objeto del tamaño de un
pene, está curada.
Se comienza por la eliminación del rechazo fóbico a la penetra-
ción. La mujer se explora a solas e introduce sus dedos, primero uno y
luego dos, en la vagina. Esto se hace en conocimiento de la pareja, que
permanece fuera de la habitación, por dos veces. Siguen tres ejercicios
de hacer esto frente a él, para seguir con otros tres ejercicios en que el
hombre introduce un dedo y luego dos. Conseguido, puede seguir la
penetración del pene.
Esta secuencia se hace progresivamente para descondicionar la
respuesta fóbica a la relación sexual y la penetración. Después de cada
ejercicio se analizan las respuestas en las sesiones terapéuticas.
Viñeta comprensiva
LBB tiene 29 años de edad. Consulta porque nunca ha podido ser pene-
trada, a pesar de su intenso deseo de tener relaciones sexuales comple-
tas con su marido.
De pequeña, a sus nueve años se queda a vivir con su abuelo ma-
terno, quién enviuda y se alcoholiza. Llegaba tarde de su trabajo, com-
pletamente ebrio. Vomitaba, se orinaba y defecaba, la niña lo aseaba y
acosaba. Diagnosticada como epiléptica por crisis epileptiformes, vemos
que no son tales y se le retira paulatinamente una polifarmacia que venía
tomando desde hacía años.
Tras algunas entrevistas de estudio psiquiátricas y de diagnóstico
diferencial se hace partícipe a su marido e inician los ejercicios recién
descritos. Tranquilizada por la comprensión de la difícil convivencia en
que fue dejada por sus padres, logra un óptimo resultado pudiendo reci-
bir la penetración y queda embarazada al poco tiempo.
6) Vulvodinia
Descripción y tratamiento: la vulvodinia es una molestia o un dolor cró-

nico en la zona que rodea la abertura de la vagina (vulva). No tiene una
causa identificable y debe tener una durabilidad mínima de tres meses.
El dolor, el ardor o la irritación relacionados con la vulvodinia pueden
causar tanta molestia que sentarse durante períodos largos o tener sexo
se vuelve impensable. El trastorno puede durar de meses a años.
7) Dispareunia
La dispareunia, también llamada coitalgia, es la denominación que se

da al dolor que se produce en el transcurso del coito, produciéndose con
mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres. Además del dolor
también se puede ampliar la sintomatología a la sensación de escozor,
ardor o picor.
En los varones puede producirse en el momento de la eyaculación y
afectar a la parte externa del aparato genital (glande, prepucio o escroto),
o a la interna, implicando también al sistema genito-urinario (testículos,
próstata, uretra o vejiga). En el caso de la mujer las molestias pueden
afectar a la parte interna de la vagina, a la zona pélvica o al abdomen.
Causas de la dispareunia
Las causas de la dispareunia son múltiples y hay claras diferencias en

función del sexo: En los hombres la causa principal es una infección que
puede afectar a la uretra, la próstata, la vejiga o las vesículas seminales,
aunque también puede deberse a una fimosis, una curvatura anormal
del pene o haber entrado en contacto con cremas espermicidas. En las
mujeres, muy a menudo se asocia al vaginismo, aunque también pue-
de producirse durante el puerperio en caso de que se haya realizado
una episiotomía. También se asocia a enfermedades pélvicas como la
endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica, la anovulación o la
hiperprolactinemia, entre otras muchas. Otras causas son las infeccio-
nes urogenitales o el uso de jabón para el lavado vaginal o el contacto
con agentes espermicidas. Sin embargo, no hay que olvidar las causas
psicológicas, como la falta de excitación durante la penetración, espe-

cialmente cuando ésta se produce sin preparación (prolegómenos); ha-
ber recibido una mala educación sexual; tener problemas de ansiedad y
afectivos o haber vivido experiencias traumáticas.
Consejos ante la dispareunia o coito doloroso
La principal recomendación en caso de sufrir dispareunia es consultar

con un médico si las causas son físicas; o con un psicólogo o sexólogo
si se deben a problemas emocionales o psicológicos. Ellos valorarán la
situación y decidirán cuál es el tratamiento más adecuado en función
del origen del problema. También es importante el modo de afrontar la
relación sexual: tomarse el tiempo para los juegos preliminares que per-
mitan alcanzar el estado de excitación y lograr una adecuada lubricación
que facilite la penetración. Algunas posiciones sexuales son más favo-
rables a la hora de controlar la penetración, como que la mujer se sitúe
encima del hombre o que éste realice el coito desde atrás o lateralmente.
Asimismo, evitar la penetración profunda y utilizar lubricantes acuosos,
especialmente si la mujer sufre sequedad vaginal. Por último, es impor-
tante que la mujer aprenda a contraer y dilatar a voluntad los músculos
vaginales y del suelo pélvico.
Disfunciones orgásmicas
8) Eyaculación precoz
Prevalencia: del 35 al 40 % de los hombres con disfunciones sexuales.
Descripción y tratamiento: control inadecuado de la eyaculación. Se trata

de un reflejo que depende del SN simpático y produce la expulsión del
semen y puede activarse con o sin erección. Para el tratamiento se deben
realizar entre 6 a 12 sesiones, en pareja.
Descriptivamente, para el tratamiento de la disfunción precoz el hom-

bre debe atender a las sensaciones pre eyaculatorias y utilizar un semá-
foro interno, que tiene luces verde, amarilla, anaranjada y roja. La idea
es que aprenda a hacer paradas (3) en cada luz al momento de la esti-

mulación del pene. Cuando llegue al anaranjado y sienta la inminencia
del gatillamiento del reflejo eyaculatorio parar, pero habiendo dejado el
motor andando, para así, volver a estimular el pene. Dentro de cada ejer-
cicio se hacen tres paradas y en la cuarta estimulación se avanza hasta la
eyaculación y el orgasmo. De tal forma, la eyaculación precoz es como
la falta del reconocimiento del reflejo miccional en los niños, cuando se
orinan, para luego aprender a reconocerlo y avisar que tienen ganas de
orinar antes de comenzar a hacerlo. Acá el hombre avisa que parará e
inmediatamente debe cesar la estimulación.
En el tratamiento, la pareja comienza a acariciarse de la forma
habitual y prueba el semáforo. Hay prohibición de penetración en los
primeros siete ejercicios. Si la mujer desea ser acariciada hasta alcanzar
el orgasmo, pueden hacerlo antes o después del ejercicio de parada y
arranque del hombre.
Siguen seis ejercicios, en que el hombre está tendido de espaldas;
dos de masturbación con la mano de la mujer en seco; dos en que la mu-
jer toma el pene pero el hombre pone su mano cubriendo la de ella y diri-
ge los movimientos y luego dos en que la mujer se masturba, pero en esta
ocasión con algún lubricante. El hecho de agregar la lubricación semeja
la sensación de la vagina de una mujer excitada, potentemente receptiva.
Posteriormente siguen seis ejercicios de parada y arranque con
penetración. Dos ejercicios de parada-arranque, con la mujer arriba, “a
caballo”, que es menos estimulante para él y más para ella. Dos de lado
y de frente, con mayor movilidad de la cadera para ambos. Finalmente,
dos con el hombre arriba de la mujer tendida de espaldas, que siendo la
más estimulante para el hombre, esta se deja para el final.
En esta secuencia hay un reconocimiento progresivo de lo que el
hombre siente desde el pene. La sensación táctil en los ejercicios inicia-
les masturbatorios le permite a la pareja ver que hay tiempos variables y
que en las tres paradas de cada ejercicio se va reconociendo la proximi-
dad del reflejo eyaculatorio. Ver asimismo que con la cuarta estimula-
ción el hombre alcanza la eyaculación y el orgasmo.
Hemos repetido esto, porque son dos reflejos diferentes, corrien-
temente tan próximos el uno del otro que se cree que son lo mismo y
se los usa como sinónimos. En esta disfunción sexual se hace evidente
que al hombre se le viene encima la eyaculación y no la puede evitar:
desencadenado el reflejo ya no hay vuelta atrás; el eyaculador precoz
siente un orgasmo trunco, indeseable y que lo hace sentir tan mal que
puede comenzar a evitar el coito. También se puede haber sufrido una
disfunción eréctil, al intentar seguir con un segundo acto sexual, a pesar
de la fase refractaria normal que sigue a la eyaculación. Así es como eya-
cula y siente desagrado en vez de placer, al ver además su incapacidad de
gratificar a su pareja por medio del coito.
El pronóstico es de un 98 % de éxito y requiere de un ejercicio de
refuerzo al mes. La posición de la mujer a horcajadas suele ser la mejor
para este fin.
Viñeta comprensiva
DEC y FLL, están casados hace quince años y D ha sido eyaculador pre-
coz desde siempre. Refiere haberse masturbado a escondidas y muy rá-
pido, para que no lo pillaran sus padres, porque lo castigaron a correazos.
Él ha realizado varios tratamientos psicofarmacológicos y conductuales
sin mejoría. F ha aprendido a tener orgasmos por estimulación manual
u oral del clítoris y ocasionalmente por penetración vaginal, cuando es-
taba muy excitada sexualmente. Se conocieron en la enseñanza básica y,
aunque estuvieron separados y con otros pololeos (noviazgos), siguieron
encontrándose e intimando cada vez que se veían. Siempre se gustaron
mucho y disfrutaban de su relación.
La terapia se explicó con detalle a ambos y se aclararon los ejerci-
cios en su sentido biológico, fisiológico, psicológico y sociológico, paso
a paso. Se realizaron dos entrevistas individuales para el estudio clínico
diagnóstico de cada uno, y una más para compartir detalles de la indi-
cación sexológica. Tras ello, doce ejercicios que fueron analizados uno a
uno en sesiones de psicoterapia conjunta. El acatamiento de esta pareja
al tratamiento fue ejemplar. No se usó ninguna medicación. El resultado
fue óptimo y el seguimiento lo confirmó.
9) Eyaculación retardada
Prevalencia: 5 %
Descripción y tratamiento: inhibición del reflejo eyaculatorio. Se debe a una

excesiva atención angustiosa —consciente— sobre el rendimiento sexual,
obstaculizando la expresión del reflejo eyaculatorio durante el coito.
La duración del tratamiento es muy variable, porque suelen presentarse

en hombres con Trastorno Obsesivo Compulsivo o psicopatología gra-
ve. Por tanto, escapa del grupo de neurosis actuales, cuadros que Freud
atribuyó a una conflictiva actual originada por la falta o inadecuación de
la satisfacción sexual.
En esta disfunción se produce una inhibición involuntaria del re-
flejo eyaculatorio. El hombre, estando excitado, no logra acabar dentro
de la vagina, pero sí con el sexo oral o manual realizado por si mismo o
su pareja.
Las mujeres padecen lo indecible esta disfunción. Al contrario de
lo que se pudiera pensar, como una ocasión de tener orgasmos asegu-
rados, se sienten poco deseadas, no atractivas ni seguras y piensan que
el hombre se distrae en fantasías con otras mujeres. En consecuencia, lo
sienten ausente, desconectado de ella.
Por ejemplo: una esposa le dio un ultimátum al marido para que
buscara ayuda sexológica, porque no quería seguir masturbándolo lue-
go de sus coitos interminables. Ella mostró una excelente disposición
durante los ejercicios sexuales y un buen sentido del humor durante la
terapia, que se prolongó durante doce sesiones. El ultimátum demuestra
el grado de invasión a la relación que supone tal disfunción. La actitud
central debe ser distraerse de la eyaculación.
Para ello, se hace un acercamiento progresivo a la mujer, sin pene-
tración. Primero, con masturbación del hombre sólo, mientras su mujer
está en otra habitación de la casa, a sabiendas ambos de que él se está
masturbando; segundo estando ella en la pieza de al lado; tercero en la
misma habitación, sentado de espaldas con ella; cuarto masturbándose
teniéndola abrazada; quinto masturbándolo ella con un lubricante, hasta
alcanzar la eyaculación. Logrado este ejercicio él tiene prohibición de
masturbarse en solitario.
Las fantasías eróticas puede compartirlas o no con su mujer, como
un elemento distractor central. Desde ahora sólo debe eyacular en pre-
sencia y con la participación de su pareja. Posteriormente debe eyacular
cada vez más cerca de la vagina.
Al tiempo, se agrega la maniobra de puente masculina, siempre
que el paciente ya alcance la eyaculación fácilmente con la manipulación
de la mujer. Entonces se agrega un lubricante y, al estar muy cerca del
anaranjado intenso de excitación, sigue la penetración. La mujer toma
la raíz del pene con los dedos, estimulando vaginal y manualmente.
Cuando el hombre siente que vienen por él, ella suelta el pene y lo deja
para que él le dé los enviones coitales fuertes, con mayor fricción en el
introito vaginal hasta alcanzar el orgasmo, la “petite morte” de los fran-
ceses. También puede ser que se logre mayor roce si la mujer mantiene
las piernas juntas.
Psicodinámicamente, a veces la disfunción o las resistencias a la
terapia surgen por conflictos por temor al compromiso con la mujer, y
sus conflictos asociados, centrados en la hostilidad y los impulsos sá-
dicos contra la mujer. Conviene dejar esto señalado para una ulterior
psicoterapia con él. Con un trabajo completo, en la mayoría de los casos
el resultado es positivo y no se presentan recaídas.
Viñeta comprensiva
KEE y ONP, casados hace 35 años, padecen por una disfunción eréctil y
eyaculación retardada desde hace quince años. O, la esposa, ya no quiere
tener relaciones sexuales. K siente que las erecciones son casi imposi-
bles desde hace un año y medio. “Parto súper bien y estoy todo el rato
pendiente de si va a resultar o no. Pierdo la conexión con la parte física y
luego la ansiedad me lleva a la desconexión con mi señora. La posibilidad
de funcionar se hace imposible”.
O está muy frustrada, nunca se ha masturbado y sólo llega al orgas-
mo en el coito. Dice que él evita tratarse y hace como si nada sucediera. K
ha buscado ayuda y tomado muchos medicamentos sin resultado.
Hoy, al cumplir la terapia, hicieron catorce ejercicios, K no perdió
más la erección ni dejó de eyacular en la vagina. Ella está aliviada y con-
tenta de haber terminado con el círculo vicioso en que entraban y de
donde no salieron por tantos años.
10) Disfunción orgásmica femenina.
Prevalencia: la prevalencia global es del 30 %. El 5 % nunca ha tenido

un orgasmo.
Descripción y tratamiento: este cuadro es análogo en su fisiología al de la

eyaculación retardada del hombre. Se indica en mujeres que se lubrican
y presentan congestión vascular de la vulva. La duración del tratamiento
es variable, pero en general bastan 10 a 12 ejercicios y sesiones de terapia
sexual. La prescripción sigue los mismos principios de la eyaculación

retardada: el estímulo sexual unido a la relajación y a la distracción.
La terapia se realiza en pareja, salvo los tres primeros ejercicios, y
la actitud es de ensayar y simular. Las sesiones se hacen con la pareja. En
principio se le pide tres ejercicios masturbatorios, a solas, hasta alcanzar
el orgasmo. Aquí es importante trabajar en las sesiones los temores y
castigos supuestos por tener esta fuente autoerótica de gratificación. Se
le explicará que el orgasmo es un reflejo muy placentero y que aparecerá
cuando los estímulos sean intensos y las inhibiciones desciendan al mí-
nimo. Aprender a tener orgasmos con la terapia sexual es algo cierto, ya
sea con el coito o con la masturbación.
Siguen dos ejercicios de orgasmo con estimulación del clítoris en
presencia del cónyuge (también puede ser con un vibrador). Con fines
terapéuticos, es recomendable describir el orgasmo femenino como algo
fisiológico y que no representa la culminación exitosa ni la resolución de
todos los problemas en la vida.
Posterior a ello, siguen dos ejercicios con orgasmo en el coito. Lo
que es complejo, ya que alcanzar el orgasmo masturbándose frente a la
pareja fue difícil y alcanzarlo en el coito lo será aún más y generará an-
siedad. El desencadenamiento del orgasmo por la sola penetración del
pene es poco eficiente y agregar la estimulación manual del clítoris, en
la llamada maniobra de puente femenino, realizada por la mujer o por
su pareja, suele hacer que se alcance el reflejo orgásmico.
Es útil la simulación de lanzarse al agua desde un trampolín.
Cuando se tiene miedo de hacerlo, se puede acercar al pie de la escalera,
luego subir hasta la mitad y después caminar por el tablón hasta la mitad
y así ir acercándose al borde. En sucesivos acercamientos podrá correr
despacio hasta la mitad y hasta el borde y luego levantando los brazos,
en la mímica de un piquero, y sumando todo se verá de pronto en el aire
dándose un buen gusto. Finalmente le siguen dos sesiones de resolución
de temores inconscientes al orgasmo.
El pronóstico es bueno, pero depende de muchos factores que apa-
recen como piedras en el camino (principalmente luchas de poder en
la dinámica de la pareja, falta de privacidad, condiciones hormonales,
culpa, temor a volverse loca, que se desate una promiscuidad, perder el
control, ser vista como fácil, etc.)
Viñeta comprensiva
LJQ es una mujer de sesenta y cinco años que consulta recientemente,

cuando quedó viuda. Tuvo una vida sexual muy insatisfactoria y quiere
ayuda para alcanzar el orgasmo, que nunca ha logrado.
Se explora su imaginario erótico, se la instruye en la biología y fisio-
logía sexual del hombre y de la mujer viendo las diferencias existentes. Se
le indica usar un gel dérmico de testosterona, indicado por su ginecólo-
go, para mejorar sus fantasías amorosas y su impulso sexual. El ejercicio
simulando darse un piquero le hace mucho sentido y logra el orgasmo
tras pocos ejercicios masturbatorios. Establece una relación de pareja
con buena respuesta orgásmica, agregando un lubricante vaginal acuo-
so. Se siente muy bien, plena como mujer y enamorada.
Glosario técnico
X Modelo trifásico de la respuesta sexual de Helen Kaplan: compues-

to por tres fases: deseo, excitación y orgasmo; pudiendo encontrar
trastornos y disfunciones sexuales acorde a cada fase.
X Imaginario Erótico: esquema mental instalado en la psiquis de cada

individuo; se compone de diversas formas de entender y disfrutar
la sexualidad: presupuestos, fantasías, experiencias, etc. Tiene la
virtud de ser flexible a las experiencias que se integren durante el
ciclo vital, entendiendo que responde a un marco cultural y afec-
tivo permeable.
X Focalización sensorial: conjunto de técnicas sexuales creada por H.

Kaplan para un adecuado resultado de la terapia sexual en pareja.
Se distingue por seguir tres etapas: i) Placerado 1 con prohibición
del coito y solicitud de caricias no-genitales; ii) Placerado 2 con
acceso genital restringido a las caricias; iii) Placerado 3 con coito
permitido. Las tres etapas se llevan al trabajo terapéutico en sesión.
Como se explica en detalle en el texto, es un conjunto de técnicas
acumulativas de la experiencia sexual, que quitan protagonismo a
la genitalidad con el objetivo de integrar experiencias de conocer y
re-conectar con la pareja a un nivel más íntimo donde prevalezca
el vínculo entre ambos cuerpos como prioridad.
X Intervención ejercicios sexuales: los ejercicios sexuales se entienden

dentro del marco de intervenciones de carácter conductual, que
expresan consignas específicas, prohibiciones y permisos sobre lo
que puede o no puede hacer la pareja en el proceso.
X Intervenciones psicodinámicas: en general dialogar en las sesiones
terapéuticas la puesta en práctica de los ejercicios sexuales y sus
posibles resistencias (no llevarlos a cabo)
Referencias
Kaplan, H. y Sadock, B. Sinopsis de Psiquiatría. Capítulo 20: Sexualidad hu-

mana y capítulo 21: Trastornos de la identidad sexual. Madrid: Editorial
Médica Panamericana, Octava Edición, 1999.
Kaplan, H.S. Manual ilustrado de terapia sexual. Ed. Grijalbo Mondadori, Bar-
celona, 1997.
Kundera, M. La insoportable levedad del ser Barcelona: Tusquets Editores S.A.
1996.
Sadock, B.J. y Sadock, V.A.: Kaplan & Sadock Manual de bolsillo de Psiquiatría
Clínica, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona, 2011, pp 216-224.
Cambios psicológicos de las personas mayores y el rol de atención primaria 905
Cambios psicológicos de las

32
personas mayores y el rol de
atención primaria
Thamara Tapia 1,4,5

Claudia Miranda-Castillo 1,2,3
1
Instituto Milenio para la investigación del Cuidado
(MICARE)
2
3
Facultad de Enfermería, Universidad Andrés Bello,
Santiago, Chile
4
Department of Behavioral Science and Health, University
College London, UK
5
Núcleo Milenio en Sociomedicina (SocioMed)
Introducción
En el mundo la población está envejecimiento. En la actualidad existen

mil millones de personas mayores de 60 años y se espera sean 2.100 mi-
llones el 2050 (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2021). Amé-
rica Latina, es —en conjunto con el continente africano— uno de los
territorios que tiene mayor velocidad de envejecimiento a nivel mundial
(Palloni, Pinto-Aguirre, & Pelaez, 2002). En Chile, 2.003.256 de perso-
nas tenían 64 años y más en el año 2017, lo que correspondía a 11,4 % de
la población. Se proyectaba que la población mayor de 64 años pasaría
del 12 % en el 2018, escalando a un 25 % año 2050 (Instituto Nacional
de Estadísticas [INE], 2018).
El envejecimiento es un proceso continuo, progresivo e irreversible.
Se caracteriza por ocurrir a todos los seres vivos y llevar paulatinamente
al organismo a un estado de disminución de la funcionalidad, con pér-
dida progresiva de la capacidad de adaptación. Asociado a esta disminu-
ción de la reserva funcional se encuentra el aumento de la aparición de
enfermedades y trastornos (Marín, 2006). Hoy en día las personas viven
más. En el mundo la expectativa de vida promedio es de 73 años, con
personas en países de alto ingreso superando los 80 años de edad (Var-
dell, 2020). No obstante, mayor expectativa de vida no necesariamente
significa que las personas viven mejor. En Chile las personas pasan al-
rededor de 10 años de su vida con discapacidad (Roser, Ortiz-Ospina,
& Ritchie, 2013).
Usualmente se asocia el envejecimiento con enfermedades y de-
pendencia. Y mientras, por un lado, las enfermedades no transmisibles,
muy frecuentes en la adultez mayor, son responsables de la mayor pro-
porción de años vividos con discapacidad, por otro, también es posible
tener un envejecimiento saludable y con alto nivel de bienestar. La rea-

lidad es que en nuestro país, según la encuesta de caracterización socio-
demográfica (CASEN, 2017), solo un 13,5 % de las personas mayores
se encontraban viviendo con algún nivel de dependencia en el año 2017.
Por esta razón entonces es que es importante distinguir el envejecimien-
to normal del envejecimiento patológico.
Envejecimiento normal Envejecimiento patológico

Disminución de la reserva funcional Disminución de la reserva funcional
de las personas en donde ocurren de las personas en donde ocurren
modificaciones físicas y de persona- modificaciones físicas y de persona-
lidad, lo que incluye las respuestas lidad marcadas por la presencia de
emocionales, cognitivas y conduc- enfermedad y alteración de la funcio-
tuales. En el envejecimiento normal nalidad. En algunos casos la pérdida
la enfermedad no afecta significati- de funcionalidad lleva a dependencia
vamente la capacidad funcional de parcial o dependencia total.
las personas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó un marco de

acción para el envejecimiento focalizado en mantener y mejorar la capa-
cidad funcional de las personas, entendida como la capacidad de realizar
las actividades de la vida diaria y vivir en la comunidad libre de ayuda o
con muy poca ayuda (Villalobos, 2008). Se insta a que los modelos de
salud tengan que moverse hacia los cuidados integrales centrados en las
personas mayores. En la misma línea, la Agenda 2030 para el Desarrollo
Sostenible estableció 17 objetivos de desarrollo sustentable. En el ob-
jetivo número tres, se busca propiciar una buena salud y bienestar para
todas las etapas del ciclo vital. Para lograr esto, las Naciones Unidas han
llamado a una acción pública que integre todos los sectores y que busque
cambiar la forma en que las comunidades conciben el envejecimiento
(Desa, 2016).
En concordancia con las perspectivas internacionales, la estrategia
nacional de salud para los objetivos 2030 fue planteado desde un mo-
delo de Salud Integral e Intersectorialidad con un enfoque de Equidad,
Perspectiva de Curso de Vida (Ministerio de Salud de Chile [MIN-
SAL], 2022).
Sabias que…?
El modelo de salud integral considera que el abordaje de salud debe ser

organizado en una red de salud que asegure continuidad de las presta-
ciones y pueda satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
El abordaje no es solo de tratamiento, sino que también de promoción y
prevención en la salud. La atención primaria de salud es la que está espe-
cialmente encargada de estas funciones.
La intersectorialidad hace referencia a organizar la oferta progra-
mática desde el trabajo multidisciplinario utilizando los diversos secto-
res, incluyendo los usuarios de las prestaciones.
El enfoque de equidad busca abordar los determinantes sociales
de salud (DSS) y las desigualdades relacionadas con el territorio, el géne-
ro, el nivel socioeconómico, así como la pertenencia a diferentes culturas
o etnias.
La perspectiva del curso de la vida considera que la salud y el bien-
estar debe ser a lo largo de toda la vida de las personas, por tanto, se
deben proteger y apoyar todas las etapas del ciclo vital para prevenir
el riesgo a enfermar y, por tanto, poder construir trayectorias de vida
saludable.
La estrategia nacional de salud aborda entre sus objetivos de salud las

enfermedades crónicas no transmitibles (ENT). Para el 2030, se buscara
reducir la carga de enfermedad asociada a salud mental incluyendo los
problemas de salud mental y cognitivos en las personas mayores (Minis-
terio de Salud de Chile [MINSAL], 2022).
Chile cuenta con cinco patologías de Salud Mental en la ley de
Garantías Explícitas de Salud (GES): GES Esquizofrenia, GES De-
presión, GES Consumo Perjudicial de Alcohol y Drogas en menores de
20 años, GES Trastorno bipolar y GES Alzhéimer y Otras Demencias.
El GES garantiza oportunidad, accesibilidad, calidad y protección fi-
nanciera para las patologías contempladas, y las personas mayores de 65
años se encuentran comprendidas entre las indicaciones ellas (Ministe-
rio de Salud de Chile [MINSAL], 2017). Por otra parte, para las per-
sonas mayores las especificaciones de estos objetivos son abordados en
el Plan Nacional de Salud Integral para Personas Mayores y su plan de
acción 2020-2030 (Ministerio de Salud de Chile [MINSAL], 2021) .
El modelo de salud mental en Chile se estableció en base a un mo-

delo familiar comunitario, por lo que el equipo de salud familiar instala-
do en atención primaria será el encargado de monitorear las patologías
de mayor frecuencia y menor severidad. El rol que cumplen los equipos
de salud en el monitorio de los factores de riesgo de dependencia en
las personas mayores es central (Ivbijaro & Mendonça Lima, 2019).
Las personas mayores son grandes usuarios de los servicios de atención
primaria y, muchas veces, llegan a ellos con quejas físicas que obedecen
a otros factores de riesgo o a problemas de salud mental. Es por esto
que el personal de salud debe estar entrenado para reconocer cuales son
los posibles indicadores de un envejecimiento patológico. La evaluación
geriátrica integral es necesaria en todos los niveles de salud, por cuanto
permite analizar los diferentes componentes de la salud de las personas
mayores (Subsecretaría de Salud Pública, 2013).
¿Cuáles son los cambios psicológicos no patológicos que se

observan en las personas mayores de 60 años?
Durante el curso de la vida las personas van manifestando diversos cam-

bios. Las personas mayores no están exentas de esto y por tanto también
se observan modificaciones en la forma en que perciben y se relacionan
con el mundo.
1. Cambios en la personalidad y emociones positivas
La personalidad, que es definida como el núcleo de características que

nos definen como personas, y que subyacen a la forma en que nos re-
lacionamos con nuestro ambiente, es en general estable en nuestra vida
(Kandler, Zimmermann, & McAdams, 2014). Nuestra personalidad se
desarrolla a lo largo de esta, consolidándose en los años de adultez. En
general, en las personas mayores se ha observado que algunos rasgos
tienden a ser suavizados y otros se incrementan (McAdams & Olson,
2010). Por ejemplo, las personas mayores tienden a ser menos extrover-
tidas, ser más responsables, más amables, tener menor nivel de neuroti-
cismo (estar menos preocupadas) y a la vez alcanzan mayor estabilidad
emocional. Ahora bien, como la personalidad no cambia radicalmente
en el tiempo, podemos ver que, en comparación con otros grupos de

edad, las personas tienen mayor grado de estabilidad, pero que aquellos
con menor estabilidad emocional se mantendrán con menor estabili-
dad emocional que sus pares. Así, comparados con otros, la persona que
tenía poca estabilidad emocional a los 20 años será una persona con
menor estabilidad emocional a los 81, aunque esta mejore con el tiempo.
La evidencia muestra que aquellos individuos que alcanzan la madurez
emocional más rápido tienden a cambiar menos con el paso del tiempo
(McAdams & Olson, 2010; Schwaba & Bleidorn, 2018).
Relacionado con la estabilidad emocional, contrario a lo que se
piensa, las personas mayores experimentan en general más emociones
positivas que negativas. Con el paso del tiempo se va adquiriendo la
disposición a aceptar más rápidamente las circunstancias de vida y, por
tanto, aumenta la capacidad de comprender y lidiar con las emociones.
2. Resiliencia
Es definida como una adaptación positiva a circunstancias adversas y es

considerada un proceso que se aprende a lo largo de la vida (Weitzel et
al., 2021). La adaptación positiva es realizada a través del uso de opti-
mismo, mecanismos de adaptación y emociones positivas. La resiliencia
requiere de recursos personales y también ambientales (MacLeod, Mu-
sich, Hawkins, Alsgaard, & Wicker, 2016). Como las personas mayores
han tenido muchas más experiencias que las personas jóvenes, es común
observar mayor resiliencia en las personas mayores (Vahia, Jeste, & Rey-
nolds, 2020). Es por esto por lo que se adaptan y aceptan condiciones
adversas de vida o de salud de mejor manera.
3. Metas de vida
Las personas mayores tienden a focalizarse mayormente en metas re-

lacionadas con la vida afectiva y en los recuerdos más positivos de sus
vidas (Castillo-Miranda & Tapia, 2015). Es por esto por lo que para
los mayores son muy importantes los vínculos afectivos y familiares. El
apoyo social se hace un factor relevante para proteger su salud men-
tal (National Academies of Sciences & Medicine, 2020). A su vez, las
personas mayores desarrollan mayor estabilidad emocional y, por ende,

evitan situaciones estresantes y resuelven mejor los conflictos relaciona-
dos con la vida social.
4. Capacidad cognitiva y olvidos
Los cambios en la capacidad cognitiva de las personas mayores son ha-

bituales y considerados normales en la mayoría de los casos. Las per-
sonas mayores son capaces de aprender nueva información, aprender
nuevas habilidades y mantener una vida totalmente funcional. Ocurre
que la velocidad de procesamiento de la memoria y otras funciones
disminuyen, pero la experiencia y habilidades hacen que las personas
mayores pongan en práctica estrategias para compensarlo. Esto quiere
decir que hay mayor lentitud para el aprendizaje, pero que una vez que
se adquiere, por ejemplo, se cometen menos errores en la ejecución de
nuevas tareas (Bowen, Noack, & Staudinger, 2011).
Por otra parte, puede ocurrir que por la disminución de la veloci-
dad en procesar información se requiera de mayor tiempo para recupe-
rar información. Muchas veces existe temor ante los olvidos habituales,
no obstante, a menos que modifique la capacidad de la persona de fun-
cionar en su entorno, o represente un cambio significativo a su manera
habitual de funcionar, deben considerarse los olvidos como un cambio
normal del envejecimiento.
¿Cuáles son los problemas psicológicos y cognitivos más

frecuentes en el envejecimiento?
Si bien existen cambios que son normales a medida que avanza la edad
y que las personas mayores son capaces de vivir una vida funcional, in-
cluso cuando existen enfermedades, hay ocasiones en que el aumento
de enfermedades crónicas y otros factores deterioran la calidad de vida
de las personas. El deterioro de la funcionalidad puede mantenerse en
niveles leves o avanzar hasta la total dependencia. Las estrategias de
salud en el mundo y en Chile están orientadas a prevenir el deterioro de
la funcionalidad, para reducir de esa manera los años vividos con dis-
capacidad. Las enfermedades no transmisibles (ENTs), cuya frecuencia
aumenta en personas mayores de 60 años, son causantes de la mayoría

de los problemas de salud presentes en ellas (Ministerio de Salud de
Chile [MINSAL], 2022).
Los problemas de salud mental y cognitiva de las personas mayores
pueden convertirse en una importante fuente de discapacidad y depen-
dencia. Entre los problemas de salud mental y cognitivos, las personas
mayores de 60 años presentan más frecuentemente, depresión y ansie-
dad, además de demencias (Santomauro et al., 2021).
La reducción de funcionalidad que lleva a dependencia se puede
manifestar de forma paulatina y, por tanto, es importante la medición
multidimensional que identifique aquellas personas sin dependencia,
pero en riesgo de tenerla (Villalobos, 2008).
Depresión
La depresión o los trastornos depresivos son un síndrome que se presen-

ta con una serie de síntomas emocionales, intelectuales y conductuales.
El diagnóstico de trastorno depresivo se realiza, en el programa GES de
depresión para personas de 15 años y más, utilizando las pautas diagnos-
ticas del CIE-10. Se ha establecido que la prevalencia de la depresión en
las personas mayores es menor que en las personas jóvenes. No obstante,
se cree que las personas mayores presentan menos síntomas depresivos
o trastornos depresivos que las personas jóvenes, y se ha observado que
los médicos de atención primeria tienen dificultades para diagnosticarla
(Mitchell, Rao, & Vaze, 2010). Una de las razones es que en las per-
sonas mayores se observan síntomas físicos que se pueden confundir
con otras enfermedades (dolores difusos o cansancio), disminución de
energía, problemas de la memoria y, en ocasiones, la persona mayor no
expresa tristeza (Alexopoulos et al., 2002). Recientemente, cuando se
consideraron los trastornos depresivos medidos con distintas escalas, in-
cluyendo aquellas adaptadas específicamente para personas mayores, se
estimó que para el periodo entre 1994 y 2020 la prevalencia promedio
para la depresión geriátrica fue de 31,74 % (Zenebe, Akele, W/Selassie,
& Necho, 2021).
Se debe poner atención a los síntomas depresivos de las personas
mayores, porque rápidamente pueden derivar en trastornos y, también,
por su asociación con problemas cognitivos como las demencias.
El profesional de salud debe prestar mayor atención ante:
X El aumento de consultas en atención primaria por dolencias físicas

recurrentes sin aparente enfermedad. Algunas de estas dolencias
son: dolor de estómago, dolor de espalda, dolor de cabeza y dolor
de articulaciones.
X Disminución permanente de la energía o quejas respecto a estar
cansado, sin que exista un evento específico que pueda explicar la
disminución de energía.
X Alteraciones en el ciclo de sueño como dificultad para conciliarlo
o interrupción del ciclo de sueno durante la noche.
X Presencia de pensamientos relacionados con la autoestima perso-
nal, como sentir que se es un problema para terceros o sentirse
poco útil.
X Presencia de lentitud en la expresión de ideas o tener un discurso
caracterizado por información inconexa.
X Recurrente deseo de estar en casa o aislarse del grupo familiar, es-
pecialmente en personas que son descritas como sociables por sí
mismas o su entorno.
Ansiedad
La ansiedad es un estado donde predomina la experiencia de preocupa-

ción y miedo constante a estímulos diversos. La frecuencia de síntomas
ansiosos en personas mayores es mucho mayor que los trastornos an-
siosos, pero han tenido menos atención (Witlox et al., 2021). En mu-
chos casos, los síntomas ansiosos se presentan en conjunto con síntomas
depresivos.
La ansiedad en las personas mayores no siempre cumple los pautas
diagnósticas de los manuales porque presentan mucha preocupación ge-
neralizada, además un alto número de otros síntomas que llevan a mu-
chos problemas de funcionalidad (Miloyan, Byrne, & Pachana, 2015).
En general, los síntomas ansiosos aparecen más frecuentemente
en las mujeres y, cuando se encuentran asociados con altos niveles de
limitación funcional, se convierten, de promedio, en trastornos ansiosos
en el tiempo (Miloyan et al., 2015). Identificar los síntomas ansiosos
para impedir que se conviertan en un trastorno, mejora el pronóstico.
No obstante, puede ser difícil porque es común que la persona mayor

comience a tener conductas de evitación para ocultar la ansiedad, como,
por ejemplo, evitar realizar algunas tareas, evitar salir de su casa, aislarse
de los amigos o familiares. Los síntomas ansiosos se pueden iniciar, por
ejemplo, por medio de cambios súbitos de vida, por la ocurrencia de un
accidente, por la muerte de alguien cercano, por la aparición de enfer-
medades crónicas, o por cambios en la situación financiera. El temor
puede ser a enfermar, a caerse, a morir o a no ser considerado como
alguien valioso en el entorno.
Es importante estar atento si la persona que consulta presenta:
X Presencia de taquicardia, lo que implica descartar fallas cardíacas.

X Sequedad en la boca y dificultad para respirar.
X Alteraciones del ciclo de sueño.
X Irritabilidad o cambios en el humor.
X Hiperactivación física o dificultades para estar quieto.
X Temblores en manos y piernas.
X Movimientos nerviosos y repetitivos.
X Comer o fumar compulsivamente.
X Problemas para realizar o mantener el contacto visual.
X Dificultad para focalizar y mantener la atención.
X Hablar rápidamente, cambiando de un tema a otro sin mayor co-
nexión entre ellos.
Demencia (véase capítulo 13)
La demencia es un síndrome que afecta de manera crónica distintas

funciones cognitivas y se acompaña de síntomas psicológicos y conduc-
tuales. La demencia es causada por alguna enfermedad de base. Entre
las causas más comunes se encuentra la enfermedad de Alzheimer, que
contribuye a entre el 60 y 70 % de los casos de demencia en el mundo
(World Health Organization, 2017a). Los síntomas de la demencia re-
percuten en la capacidad de las personas para llevar a cabo sus activida-
des habituales, pudiendo requerir apoyo de terceros o llegar a vivir con
dependencia severa (World Health Organization, 2017b).
Actualmente 55 millones de personas viven con demencia y hay
alrededor de 10 millones de casos nuevos cada año, lo que se traduce en
un nuevo caso cada tres segundos (World Health Organization, 2021).

En Chile, se estimó que el 1,06 % de la población total país presenta
algún tipo de demencia en el año 2011(Slachevsky et al., 2013).
En Chile, las demencias se encuentran garantizadas en la ley de
garantías explicitas de salud (GES). El plan nacional de Alzhéimer y
otras demencias contempla una profundización de la respuesta integral
que comenzó a instalarse desde el año 2005, cuando se comenzó a reali-
zar el examen de medicina preventiva (EMPAM) y la publicación, en el
año 2006, de las guías Clínicas de Trastornos Cognitivos y Demencias
en el Adulto Mayor orientadas a los profesionales de atención primaria.
El plan nacional establece cuidados continuos y coordinados, centrando
la pesquisa y primera respuesta en la atención primeria, para luego deri-
var a los diferentes niveles de complejidad dependiendo de la severidad
de los casos (World Health Organization, 2017b).
El examen de medicina preventiva (EMPAM) permite pesquisar
demencias y, dependiendo de los resultados, las personas son maneja-
das en atención primaria o derivadas a otros niveles de atención. En el
MMSE abreviado de un puntaje de 19 puntos se considera menos de
13 puntos como sospecha de problemas cognitivos (Villalobos, 2008).
Ahora bien, se debe evaluar la capacidad cognitiva y salud mental
de las personas en las siguientes situaciones:
X Luego de una enfermedad cerebrovascular.

X Luego de una cirugía.
X Luego de un periodo prolongado de hospitalización.
X Si la persona presenta cambios conductuales repentinos.
X Cuando existen quejas de memoria permanentes por parte de la
persona o su entorno.
X Ante la presencia de síntomas depresivos severos.
Algunos síntomas iniciales de demencia son problemas de memoria in-

mediata, problemas de orientación, problemas de atención y cambios de
conducta clínicamente significativos. Se deben distinguir de los sínto-
mas depresivos.
Suicidio (véase capítulo 30)
Las personas adultas mayores, en especial los hombres de más de 80

años, presentan un alto riesgo de suicidio (Ministerio de Salud de Chile
[MINSAL], 2021). Es por eso que los profesionales de atención prima-
ria deben siempre pesquisar el riesgo de suicidio. La guía GES de de-
presión propone el uso de la escala de suicidalidad de Okasha (Okasha,
Lotaif, & Sadek, 1981), que contempla cuatro pregunta con una escala
Likert de respuesta de cuatro niveles: nunca, casi nunca, algunas veces,
muchas veces.
Las preguntas son: ¿ha pensado que la vida no vale la pena?, ¿ha
deseado alguna vez estar muerto? y ¿ha pensado alguna vez en terminar
con su vida. Además incorpora: ¿ha intentado suicidarse? Con respues-
tas que van desde ningún intento, hasta tres o más intentos.
Contrario a lo que se cree comúnmente, las personas con ideación
suicida sí hablan del tema o lo anuncian expresamente.
En las personas mayores el suicido se puede caracterizar por ocu-
rrir con un menor número de intentos, utilizando métodos de alta le-
talidad, dando menos señales de aviso, o asumen la forma de suicidio
pasivo, “dejarse morir” (detener tratamientos, dejar de comer, dejar de
tomar agua, etc.) (MINSAL, 2013).
Se debe poner mayor atención cuando existen los siguientes fac-
tores médicos: enfermedades crónicas, invalidantes y discapacitantes, de
frecuente asociación con depresión (demencia, Párkinson, insuficiencia
cardíaca), hospitalización y cirugías periódicas, junto con medicamentos
potencialmente depresógenos (L-dopa, propanodol). Además de depre-
sión, abuso de drogas o alcohol, trastornos crónicos del sueño, senti-
mientos de soledad, inactividad y aburrimiento, falta de proyectos vitales
y tendencia a revivir el pasado.
¿Cuáles son factores que aumentan el riesgo de problemas de

salud mental y cognitivos en las personas mayores?
Enfermedades crónicas, dependencia y dolor
Las personas con enfermedades crónicas, compromiso de su funciona-

lidad o viviendo con dolor, presentan más riesgo de sufrir problemas de
salud mental como ansiedad y depresión (Ministerio de Salud de Chile

[MINSAL], 2021). También, se ha observado que dichas condiciones
puede llevar a un compromiso de la capacidad cognitiva en las personas
mayores de 60 años. Entre mejor es la salud física y la percepción de
salud de las personas, mejor salud mental y cognitiva, por tanto, se debe
monitorear con especial cuidado a las personas con riesgo de compro-
miso en su funcionalidad.
La fragilidad y otros síndromes geriátricos como la sarcopenia,
compromiso auditivo, compromiso visual, riesgo de caídas, insomnio,
entre otros, pueden deteriorar la salud mental y cognitiva de las personas
mayores (Villalobos, 2008).
Pobreza multidimensional
Existe una gradiente social en la salud, en donde, las personas en los

grupos más empobrecidos de la sociedad tienen peores condiciones de
salud que el resto. Así, aquellos en los grupos con mayores niveles de
deprivación social y económica viven menos y experimentan mayores
niveles de morbilidad que sus pares en niveles más altos de recursos. En
el caso de las personas mayores, las personas con menos recursos econó-
micos se encuentran en mayor riesgo de comorbilidad de enfermedades
crónicas y aumento de dependencia por problemas de salud física, men-
tal o problemas cognitivos.
En Chile, según la encuentra de caracterización nacional (CA-
SEN, 2017) un 19,6 % de las personas mayores de 65 años se encuentra
viviendo en condiciones de pobreza multidimensional, con un porcen-
taje mayor en hombres que en mujeres. Además, la participación laboral
de las personas mayores es en general baja, con mayor proporción de
hombres que se mantiene trabajando luego de la jubilación. Entre ma-
yor es el nivel educacional de las personas, mayor proporción de ellas
se encuentra activas pasados los 65 años. Es por esta razón que, con el
objetivo de aumentar la equidad en salud, se ha establecido, entre otras
estrategias, que la atención de salud pública para las personas mayores
sea universal y con continuidad de cuidados.
Aislamiento social y soledad
El aislamiento social y la soledad son conceptos diferentes, pero partes

del mismo fenómeno, las relaciones sociales (National Academies of
Sciences & Medicine, 2020). El aislamiento social es una medida obje-
tiva que refiere a la falta de conexión con otros. Por su parte, la soledad
es la experiencia subjetiva que dice relación con el descontento con las
relaciones sociales o efectivas. Ambos elementos se han visto relacio-
nados con problemas de salud. Se ha observado que en las personas
mayores el aislamiento social y la soledad crónica reducen la expectativa
de vida y aumentan el riesgo de enfermedades crónicas, el riesgo de
desarrollar depresión y demencia (National Academies of Sciences &
Medicine, 2020). Es por esta razón que es importante que las personas
se mantengan conectadas con los demás y participando en organizacio-
nes sociales. Según la encuesta de Caracterización Socioeconómica Na-
cional (CASEN 2017), un 36,7 % de las personas mayores participan de
una organización social como juntas vecinales, organizaciones religiosas
o agrupaciones de personas mayores.
En este marco, las consultas o controles de salud en atención pri-
maria son una oportunidad para explorar el nivel de interacción social
y de apoyo con el que cuentan las personas mayores. El examen de me-
dicina preventiva analiza entre otras cosas la conexión social de ellas
(Subsecretaría de Salud Pública, 2013).
Estigma en la comunidad y en los profesionales de salud
El estigma es un fenómeno a través del cual se le atribuyen caracterís-

ticas negativas a un individuo o grupo de individuos (Goffman, 1963).
El estigma tiene un dominio cognitivo (ideas o estereotipos respecto de
algo), emocional (prejuicios o reacciones emocionales negativas) y un
dominio conductual (discriminación positiva o negativa) (Thornicroft et
al., 2016). Además, entre otras formas, el estigma puede ser clasificado
en estigma público, o en la comunidad, y estigma internalizado o autoes-
tigma. El estigma público son los estereotipos y prejuicios compartidos
socialmente por las personas de una comunidad, mientras que el estigma
internalizado se presenta cuando las personas del mismo grupo que es
estigmatizado comparten las ideas que existen en la comunidad. Así,
por ejemplo, las personas mayores pueden compartir la idea socialmente

aceptada de que en la vejez es imposible cambiar o aprender cosas nue-
vas, o que las personas con demencia no pueden cuidar de sí mismas ni
tomar decisiones. El estigma público e interiorizado asociado a las per-
sonas mayores o “edadismo” tiene a la base estereotipos positivos y nega-
tivos respecto al envejecimiento. Los estereotipos positivos se relacionan
con una visión paternalista de las personas mayores y puede conducir a
sobreprotección y poco respecto con la individualidad y capacidad de to-
mar decisiones. Los estereotipos negativos por su parte están asociados
con una visión negativa del envejecimiento, en donde se percibe que las
personas mayores sufren y lo pasan mal porque es parte “natural” de en-
vejecer. Cuando estos prejuicios negativos son compartidos por los pro-
fesionales de salud, entonces puede ocurrir que se considere normal que
las personas se sientan solas, se aíslen socialmente, presenten síntomas
de depresión o que tengan problemas cognitivos. Como consecuencia
de estos prejuicios negativos encontramos que los problemas de salud
mental o cognitivos no sean identificados ni diagnosticados a tiempo.
Estigma en la demencia
En el caso de las personas con demencia, estas están expuestas a doble

estigma. Por un lado, el asociado a la vejez y, por otro, el estigma asocia-
do a la enfermedad (Mascayano, Tapia, & Gajardo, 2015). Es importan-
te, entonces, que se considere que las personas que viven con demencia
no en todos los casos son personas dependientes sin capacidad de tomar
decisiones. Al contrario, parte del enfoque sobre demencia es incorporar
a las personas en la toma de decisiones y utilizar la mayor cantidad de
estrategias posibles para prolongar la funcionalidad e independencia.
Cambios psicológicos, salud mental y el rol de la atención primaria
La perspectiva de envejecimiento saludable pone el foco en la funcio-

nalidad de las personas mayores. La atención primaria de salud es un
eje fundamental para la promoción y prevención de la discapacidad y
dependencia. Así, los equipos de salud en la atención primaria necesitan
estar entrenados para poder distinguir cuando es necesario hacer una
evaluación de salud mental y de la capacidad cognitiva de las perso-

nas mayores.
Para lograr esto, la estrategia nacional de salud integral para las
personas mayores gira en torno a una valoración geriátrica integral, a
través de la aplicación del examen médico preventivo del adulto mayor
(EMPAM).
Examen Médico Preventivo del Adulto Mayor (EMPAM)
Las personas mayores inician su atención de salud en la atención prime-

ria a través del EMPAM, que es usualmente aplicado a todas las perso-
nas mayores de 65 años, una vez al año. El examen busca identificar la
fragilidad, pérdida de la capacidad funcional y factores de riesgo para la
salud de las personas mayores (Subsecretaría de Salud Pública, 2013).
El EMPAM se aplica en dos etapas. Uno de aspectos físicos o
antropométricos como la presión arterial, peso, talla y actividad física, y
otro relacionado a la funcionalidad de la persona mayor. El apartado de
funcionalidad (EFAM) contempla la capacidad de ejecutar actividades
de la vida diaria y la funcionalidad con el cuestionario de Actividades
Funcionales Pfeffer, una evolución del estado de ánimo con la escala de
Yesavage para depresión geriátrica (GDS), los años de escolaridad, una
evaluación de dependencia con el Índice de Barthel, y un tamizaje de la
capacidad cognitiva utilizando una versión abreviada del Mini Mental.
Adicionalmente se exploran las redes de apoyo de la persona social y el
riesgo de estar expuesto a violencia.
Los resultados del EMPAM clasifican a la persona mayor en au-
tovalente sin riesgo, autovalente con riesgo de limitación funcional, au-
tovalente con riesgo de discapacidad/dependencia) y dependiente. En
caso de que la persona presente alteraciones en el mini mental u otras
complicaciones que puedan significar riesgo de discapacidad o depen-
dencia, este es derivado al equipo de salud pertinente y un EMPAM de
control es aplicado luego de seis meses.
En el caso de las personas con demencia, el nuevo plan nacional
contempla la incorporación en la atención primaria de un equipo es-
pecializado, y en base a la valoración integral de la persona, se evalúa si
el acompañamiento y tratamiento se realiza en atención primeria o se
deriva a niveles mayores de especialidad.
Todas las áreas de salud de la atención primaria (bucal, cardiovas-

cular, morbilidad, otros) pueden derivar al equipo que realiza el examen
de medicina preventiva. Por tanto, los profesionales de atención prima-
ria deben estar atentos a las señales de problemas asociados al riesgo de
discapacidad o dependencia.
Viñeta
Patricio, hombre de 72 años, se acercó a atención primaria porque ha

estado experimentando fuertes palpitaciones del corazón cuando se en-
cuentra en reposo y tiene problemas para dormir. En especial, le cuesta
conciliar el sueño y, además, despierta muy temprano por las mañanas,
por lo que pasa parte del día durmiendo. Patricio se encuentra retira-
do, pero trabaja dos días a la semana como guardia de seguridad diurno
para un edificio. Vive solo, enviudó hace cinco años. Sus hijos y nietos vi-
ven en el sur del país. Usualmente, los ve tres veces en el año. Excepto por
la hipertensión que tiene hace 20 años y que se encuentra bajo control,
los exámenes de Patricio incluyendo el hemograma y electrocardiogra-
ma salieron normales. Es derivado entonces a realizar un EFAM en donde
los puntajes se encuentran normales. No obstante, en el GDS-15 se pudo
constatar que Patricio prefiere ahora pasar la mayor parte del tiempo en
su casa, ha aumentado su nivel de cansancio y siente que ya no tiene uti-
lidad para las demás personas. Además, en la conversación del examen,
Patricio refirió que solía participar de un grupo de ajedrez en su barrio y
juntarse con algunos excolegas, pero ha dejado de hacerlo. En la semana
el único contacto que tiene es con las personas que ingresan al edificio
donde trabaja, y con una de sus hijas que lo llama una vez por semana.
Durante la consulta Patricio parece de ánimo muy disminuido, con difi-
cultades de prestar atención a la entrevista. Además, cuenta que los pro-
blemas de sueño han comenzado recientemente. El equipo de EMPAM
entonces decidió enviar a Patricio a una consulta con el equipo de salud
mental, quienes diagnostican una depresión leve con síntomas ansiosos,
por lo que deciden una combinación de tratamiento farmacológico, psi-
coeducación y consejería. En las sesiones de consejería se conversa con
Patricio distintas estrategias para mejorar sus interacciones sociales y ac-
tividades de recreación.
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ta-analysis”. Psychol Aging, 36(2), 268-287. doi:10.1037/pag0000529
World Health Organization. (2017a). Global action plan on the public health re-
sponse to dementia 2017-2025.
World Health Organization. (2017b). Plan Nacional de Demencia 2017. Re-
trieved from
World Health Organization. (2021). Dementia: key facts.
Zenebe, Y., Akele, B., W/Selassie, M., & Necho, M. (2021). “Prevalence and
determinants of depression among old age: a systematic review and
meta-analysis”. Annals of General Psychiatry, 20(1), 55. doi:10.1186/
s12991-021-00375-x
J.P. JIMÉNEZ - J. ACUÑA - A. BOTTO
Este libro es una completa guía destinada Se calcula que una de cada seis personas de la Región de
a los profesionales que trabajan en el nivel las Américas sufre algún problema de salud mental. Muchas SALUD MENTAL
de la Atención Primaria de Salud (APS) y
que durante su práctica diaria se ven en-
otras no han sido diagnosticadas o no cumplen con los
criterios de un trastorno de salud mental, a pesar de las
Y PSIQUIATRÍA
frentados a problemas de salud mental y dificultades reales que experimentan en relación a su salud EN LA PRÁCTICA
a cuadros clínico-psiquiátricos que exigen
capacidad diagnóstica y resolutiva.
mental y a su bienestar. Además de soportar la carga que DE ATENCIÓN
suponen las enfermedades en sí mismas, estas personas
Pretende servir a la práctica cotidiana
y sus seres queridos se enfrentan a multitud de obstáculos, PRIMARIA
del diagnóstico y al manejo de los tras-
tornos mentales y de las consultas en el
como la falta de acceso a una atención de salud mental DE SALUD
sistema de APS que, si bien no correspon-
asequible y de calidad, la estigmatización y la discrimina-
ción, la marginación y el aislamiento de sus comunidades, JUAN PABLO JIMÉNEZ
den a enfermedades categóricas, inciden e
impactan la salud mental de la población y las violaciones de sus derechos humanos. JULIA ACUÑA
Este libro, fruto de un proyecto liderado por el Instituto ALBERTO BOTTO
PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

y al manejo de los trastornos mentales.
Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, (EDITORES)
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA

Los editores MIDAP y el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile, incluye las contribuciones de casi setenta investiga-
dores y profesores chilenos. Representa un recurso práctico y
oportuno para los profesionales y equipos de salud, tanto
en las Américas como fuera de ella. Tras la pandemia de
COVID-19, en nuestro intento no solo de reconstruir los
sistemas y servicios de salud mental, sino de reconstruir-
los mejor, debemos esforzarnos para garantizar el acceso
universal a una atención de salud mental de calidad en la
atención primaria. Este importante libro será sin duda un
valioso recurso en nuestros esfuerzos por lograrlo.

Jefe de la Unidad de Salud Mental y Consumo de Sustancias de
la Organización Panamericana de la Salud, OPS, Washington DC.

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J.P. JIMÉNEZ - J. ACUÑA - A.

PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA

Dr. Renato Oliveira e Souza

Diseño de portada: Amalia Ruiz Jeria

Edición digital: enero, 2024

Servicios editoriales: Ediorial Catalonia Ltda.

© Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP)

Editores: Juan Pablo Jiménez, Julia Acuña, Alberto Botto . . . . . . . . 21

1. Salud mental: concepto e implicancias para la salud . . . . . . 31

2. El rol de la atención primaria en la red de servicios

3. Consultoría en salud mental y psiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

4. La evaluación psiquiátrica en APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

6. Enfermedades del ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

7. Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo . . 211

9. Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés

10. Trastornos somatomorfos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

11. Trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

12. Trastornos por uso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

13. Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

14. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . 435

15. Trastornos del espectro autista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

16. Trastornos del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

17. Diagnóstico y manejo de pacientes con “personalidad

18. Psicofarmacología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

19. Intervenciones psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

21. Acoso escolar (bullying) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

22. Divorcio y familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

23. Agresiones sexuales hacia niños, niñas y adolescentes . . . . 673

24. Violencia intrafamiliar: abordaje integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701

25. Salud mental del adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737

26. Atención psicológica y psiquiátrica culturalmente

27. Comunicación de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

28. Urgencias de salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815

29. Duelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

30. Suicidalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

31. Disfunciones sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

32. Cambios psicológicos de las personas mayores y el rol

participantes en el programa mostraron una alta satisfacción con el pro-

no son mutuamente excluyentes: el profesional adapta su estrategia de

cambio, se aprende a través de la observación y la práctica. Incluye las

No es este el lugar para reportar sobre los logros alcanzados por

Los capítulos del libro están agrupado de acuerdo a secciones que

que puso a disposición los fondos asignados a la promoción al medio

Juan Pablo Jiménez

Juan Pablo Jiménez. Dr. Med, es profesor emérito de la Universidad de

Julia Acuña. Médico psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Uni-

Alberto Botto. Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta de la Universidad

Se calcula que una de cada seis personas de la Región de las Améri-

mitad de todas las muertes ocurridas en el mundo. Además del elevado

el impacto de nuevas emergencias humanitarias sobre la salud mental, en

Dr. Renato Oliveira e Souza

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

Salud mental: concepto e

1. Salud y enfermedad mental

a. Concepto de salud mental

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un

colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”3, siendo la

b. Integralidad y salud mental

La salud mental es una parte integral de la capacidad de un individuo

otras formas de acceso a las oportunidades dentro de la sociedad, las ca-

Tabla 1 RAZONES PARA INTEGRAR LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN

1. Las enfermedades mentales constituyen una gran carga personal y para

A pesar de los beneficios, se requieren ciertas habilidades y competen-

Tabla 1 RAZONES PARA INTEGRAR LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN