INMUNODEFICIENCIAS

Polec Cardona Materna

R3 Hospital Universitario Reina Sofia
Junio 2015
 Definición

La inmunodeficiencia es un estado patológico en el que el sistema

inmunitario no cumple con el papel de protección que le
corresponde dejando al organismo vulnerable a la infección. Las
inmunodeficiencias causan a las personas afectadas una gran
susceptibilidad a padecer infecciones y una mayor prevalencia de
cáncer. Mas de 150 síndromes han sido descritos desde entonces.

Paradójicamente, algunas inmunodeficiencias pueden acompañarse

de producción excesiva de IgE, o de autoanticuerpos. Por el uso
rutinario de antibióticos, las enfermedades alérgicas o autoinmunes
pueden ser la primera manifestación de estos cuadros.También
existe un riesgo aumentado de desarrollar tumores, especialmente
en aquellos con defectos en celulas B y T.
 Clasificación
Primarias(IDP):
 Clasificación
Secundarias (IDS):
IDS: Metabolicas/Geneticas
Malnutrición calórico proteica
Deficiencia vitamínica/oligoelementos
Diabetes mellitus
Deficiencias enzimáticas
Enfermedades renales
Enteropatía perdedora de proteínas
Trisomia 21
IDS: Infecciosas/Neoplásicas
Virus: sarampión, EBV, CMV, Herpes, HBV, HAV, HCV,
influenza, rabia, rubéola, etc.
Bacterias: Mycobacterium tuberculosis,entero/endotoxinas
(SuperAg)
Hongos: cándida, histoplasma
Parásitos: histo/hemoparásitos (Tripanosoma cruzi)
Enfermedades neoplásicas
TABACO !!! -->Infecciones recurrentes
Linfoproliferativas: Hodgkin, leucemias
 IDS: Fármacos
Inmunosupresores
Ciclosporina, tacrolimus, metrotexato,
Ciclofosfamida
Corticoides
AINES
Otras Drogas: Anticonvulsivantes,
talidomida, aminoglucósidos, tetraciclinas
 Corticoides

Son muy utilizados con propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras muy

efectivas y costo-efectivas, pero, al mismo tiempo, pueden causar serios efectos
secundarios si no se utilizan de una manera correcta
Inmunodeficinecias Primarias
1- Enfoque del paciente con Infecciones
Recurrentes
2- Señales de Peligro
3- Aproximación Clínica
4- Exploración Física
5- Exámenes Complementarios
6- Aproximación Sindromica
7- Actitud Inicial
IDP: Infecciones recurentes
Signos que sugieren IDP
Aproximación Clínica
Aproximación clinica
IDP: Exploración fisica.
IDP: Examenes complementarios
IDP: Exámenes complementarios
 Aproximación Sindromica
1- Defectos Ligados al Cromosoma X
2- Defectos autosomicos cuya alteración
molecular en conocida
3- Defectos autosomicos cuya alteración
molecular en desconocida
4- Déficit del sistema de complemento
 DEFECTOS LIGADOS AL CROMOSOMA X

- Agammaglobulinemia de Bruton
- Inmunodeficiencia con hiper IgM
- Déficit de factor nuclear modulador esencial (NEMO)
- Síndrome de Wiskott Aldrich
- Enfermedad linfoproliferativa (Enfermedad de Duncan)
- Síndrome IPEX
- Enfermedad granulomatosa crónica
- Inmunodeficiencia combinada severa ligada a cromosoma X
 Agammaglobulinemia de Bruton

Déficit de la tirosin kinasa (Bruton tirosin kinasa), expresada en niveles elevados en

las celulas B. Como resultado un deficit de Inmunoglobulinas.
Estos pacientes padecen de infecciones recurrentes por patógenos encapsulados (
neumococo, haemophilus).
EN los primeros meses de vida se observan infecciones mucosas debidas al déficit
de IgA. Se observa ademas deficit de todo tipo de inmunoglobulinas, por tanto, las
infecciones pueden ser sistémicas (sepsis, meningitis), o bien afectando superficies
mucosas (sinusitis, otitis, neumonia, infecciones digestivas), articulaciones o piel.
Diagnostico: La concentración de todas las inmunoglobulinas son extremadamente
bajas, al igual que los linfocitos B. En cambio, la concentración y función de
células T y NK son normales.
Tratamiento: El pronóstico bueno si se instituye precozmente la terapia con
inmunoglobulinas es necesario la terapia antibiótica crónica
Pronostico: desarrollo de neoplasias linfo proliferativas.
 Inmunodeficiencia con hiper IgM

Se caracteriza por infección de germenes encapsulados. Las

concentraciones de IgE, IgA, IgG son muy bajas, mientras que la de
IgM es normal o elevada.
Es muy frecuente la formación de auto anticuerpos, con anemia
hemolítica, trombopenia y neutropenia.
Se identifica un numero de cel. B normal, parece que el defecto
reside en esta última línea celular.
Tratamiento: Mal pronostico , el tratamiento de elección es el
transplante de médula ósea. El resto del tratamiento es similar al de
la enfermedad de Bruton.
Déficit de factor nuclear modulador esencial
(NEMO)
Caracterizado por displasia ectodermica anhidrotica asociada a inmunodeficiencia, debido
al déficit de una proteina reguladora denominada NEMO: proteina reguladora relacionada
con la producción de TNF-alfa e IL-12
La displasia ectodérmica afecta el desarrollo de la piel.

La ausencia o disminución de la sudoración en personas con displasia ectodérmica

anhidrótica es causada por la carencia de glándulas sudoríparas.

Los niños afectados tienen dificultad para controlar fiebres, y las enfermedades leves
pueden producir fiebres extremadamente altas por alteración de la sudoración.
 Síndrome de Wiskott Aldrich
Caracterizado por : ECCEMA ----PURPURA TROMBOCITOPENICA---- SUCEPTIBILIDAD A
INFECCIONES.

Alteración de la proteina denominada WASP,: disfunción plaquetaria y de células B y T. Se

presenta una concentración variable de Ig. Por lo general existen valores bajos de IgM altos de IgA
e IgE y normales o ligeramente general, IgM, IgE, disminuidos de IgG.

Se presenta clínicamente por sangrado prolongado, diarrea sanguinolenta, además de las infecciones
recurrentes. Son frecuentes también la dermatitis atopica, asma bronquial alérgico, como también
otros cuadros alérgicos

Las infecciones son por gérmenes encapsulados, como por gérmenes oportunistas.

De todas maneras, la supervivencia es rara después de la adolescencia, siendo las causas de muerte
las infecciones, las hemorragias y las neoplasias linfoproliferativas.

Tratamiento: transplante de médula ósea.

Enfermedad linfoproliferativa (Enfermedad de
Duncan)

Enfermedad recesiva ligada al cromosoma X , por lo cual sólo la desarrollan varones.

Respuesta anormal a la infección por el virus de Epstein Bar. Proliferación
descontrolada de linfocitos.
Alteración de la proteína denominada SH2D1A. Su función de esta proteína se
relaciona con controlar la proliferación de las células T en respuesta a la infección
por EBV.
Se distinguen 3 fenotipos: mononucleosis infecciosa fulminante (50%), linfomas
(20%) e hipogamaglobulinemia (30%). La mononucleosis es mortal debido a la
extensa necrosis hepática.

Pronostico: desarrollan linfomas e hipogamaglobulinemia.

 Sindrome IPEX
El síndrome de inmunodesregulación - poliendocrinopatía - enteropatía ligada a X
(IPEX). Mutación en el gen que codifica para la proteína FOXP3.
Auto inmunidad sistémica: bajo la forma de Diabetes tipo 1, enteropatia severa con
diarrea acuosa sanguinolienta, dermatitis eccematosa, y la presencia de infecciones
recurrentes causadas por Enterococcus y Staphylococcus.
Foxp3 es una proteina que se expresa en las celulas T reguladoras. El numero de
celulas T en estos pacientes es normal, pero no poseen dicha proteína, por lo que su
función esta alterada.
Esto demuestra el papel de FOXP3 en el mantenimiento de la propia tolerancia, y la
prevención de enfermedades alérgicas y auto inmunitarias.
 Enfermedad granulomatosa crónica
Destrucción intracelular defectuosa de bacterias y hongos. Es una incapacidad de
los fagocitos para destruir los microorganismos ingeridos por el fracaso de NADP
transformado en NADPH.
Tipico en la infancia pero se observa casos en edad adulta. Se producen infecciones
por bacterias catalasa positivos (staphylococcus, Serratia, Pseudomonas,
Salmonella) pero no por catalasa negativos (neumococo y haemophilus) por hongos
(Aspergillus) .
Debido a esta incapacidad, y como consecuencia de una respuesta compensadora
por parte de las celulas linfoides, se forman granulomas, particularmente en higado,
via urinaria y tubo digestivo.
El tratamiento se basa en el manejo agresivo de las infecciones con antibióticos,
juntamente con la terapia crónica con antifungicos.
 Inmunodeficiencia combinada severa ligada a
cromosoma X

Déficit en la función de células Ty B, ligada al cromosoma X.

Alteración en la codificación de una cadena proteica común a diversos receptores
de citocinas, entre ellos el de IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21.
Afecta a neonatos con episodios de diarrea, neumonía, otitis e infecciones cutáneas
y sepsis. Además, infecciones por gérmenes oportunistas como Candida,
Pneumocystis Jiroveci, etc.
Se aprecia linfopenia, además las concentraciones séricas de inmunoglobulinas casi
nulas con la vacunación no existe formación de anticuerpos.
Emergencia pediátrica. A no ser que se efectúe el transplante de médula ósea, la
muerte suele ocurrir antes del primer año de vida.
Defectos autosomicos cuya base molecular es
conocida

1- Inmunodeficiencia combinada
2- Inmunodeficiencia común variable (CVID)
3- Síndrome de Di George
4- Síndrome linfoproliferativo autoinmune
5- Síndrome de Chediak Higashi
6- Déficit de adenosin desaminasa
7-Déficit selectivo de IgA
8- Síndrome hiper IgE o de Job
Inmunodeficiencia Combinada
Disfunción de células T, se caracteriza:

ATAXIA TELANGECTASIA ----DEFICIT DE PURIN-NUCLEOSIDO FOSFORILASA----

- HIPOPLASIA PELO-CARTILAGINOSA

ATAXIA TELANGECTASIA: Ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias oculocutaneas,

enfermedad sinopulmonar crónica, inmunodeficiencia humoral y celular y una alta incidencia
de tumores malignos (linfomas y adenocarcinomas).

− No tiene un tratamiento definido. El pronóstico es muy malo.

− Las causas más comunes de muerte son las neoplasias linfoides y la
enfermedad neurológica progresiva.
 Inmunodeficiencia Común Variable
También llamada hipogammaglobulinemia adquirida. Cuadro asociado de manera variable a
linfoma intestinal, colitis, atrofia gástrica y timoma .

Recuento linfocitos B es normal pero no se diferencian en células productoras de

inmunoglobulinas. Se pueden producir autoanticuerpos que se relacionan o terminan en LES.

Se observa que familiares de 1° presnetan déficit de IgA, y que muchos pacientes con este
déficit, con el tiempo se tornan panhipogammaglobulinemicos, se sospecha que ambos
trastornos pueden tener un origen genético común.

Tratamiento es con inmunoglobulinas IV, y tratamiento antibiótico crónico.

El pronóstico es razonablemente bueno, salvo que se desarrollen trastornos auto inmunes o

neoplasias linfoides.
 Síndrome de DiGeorge
Resulta de una dismorfogenesis del 3° y 4° arco branquial, lo que lleva a una aplasia o hipoplasia
del timo y glandulas paratiroides.

Aparte suelen encontrarse otras alteraciones, como úvula bífida y malformaciones cardíacas.
Se presenta mas frecuentemente la hipoplasia que la aplasia total, por lo que muchos
pacientes no tienen grandes problemas infecciosos y crecen normalmente.

En general, el diagnóstico se realiza en el período neonatal debido a las convulsiones por

hipocalcemia
 Síndrome Linfoproliferativo
Autoinmune
Se define como una alteración en la apoptosis de los linfocitos,lo que lleva a su
proliferación, con hiperesplenismo y citopenias autoinmunes.
− Alteración en el receptor CD 95 (tambien llamado FAS) , el cual es
un mediador de la apoptosis.
Factores agravantes son la enfermedad autoinmune, el hiperesplenismo y los
linfomas.
Síndrome de Chediak Higashi
Se caracteriza por la presencia de albinismo oculocutáneo y susceptibilidad a infecciones
respiratorias recurrentes.

− Existen lisosomas gigantes y presentan dificultad para fusionarse con los

fagosomas, por lo que las bacterias ingeridas no pueden ser destruidas.
El 85% de los pacientes sufren una fase acelerada de la enfermedad, con hepatoesplenomegalia,
ictericia, pancitopenia y cambios neurológicos. Mal pronostico a menos de que se efectúe
transplante de médula ósea.
 Déficit de Adenosin Desaminasa
• Está causada por una mutación localizada en el cromosoma 20 humano que provoca una
deficiencia de la enzima adenosina desaminasa. Esta enzima tiene la función de transformar la
adenosina en inosina y la desoxiadenosina en desoxiinosina. Se aprecia acumulación de
metabolitos de adenina que son tóxicos para los linfocitos impidiendo su multiplicación

• Se observa una inmunodeficiencia combinada severa. Afecta primariamente a las células T.

• El tratamiento recomendado es realizar un trasplante de células madre hematopoyéticas o la

terapia de reemplazo enzimático, administrando periódicamente la enzima deficiente. También
puede utilizarse la terapia génica.
 Déficit Selectivo de IgA
Inmunodeficiencia más frecuente, con una frecuencia de 1 cada 300-400 dadores de sangre.

Como cabe esperar, las infecciones se dan preferentemente a nivel de mucosas (respiratoria,
digestiva, urinaria). Existe un mayor riesgo de enfermedad autoinmune y neoplasias linfoides.

Gran porcentaje presentan anticuerpos anti IgA (particularmente IgE anti IgA). Por ello,
pueden sufrir reacciones anafilácticas al recibir derivados sanguíneos que contengan IgA. De
ahí que deben pre-tratarse los productos antes de transfundirlos,o bien emplear aquellos de
otras personas con deficit de IgA.

En algunos niños, se ha visto que el trastorno puede ser transitorio y desaparecer con el tiempo,
mientras que en adultos suele ser más bien persistente, y en algunos casos convertirse en una
CVID.
 Sindrome Hiper IgE
Es una inmunodeficiencia primaria poco frecuente caracterizada por la tríada clínica de:
− IgE sérica elevada (> 2000 UI / ml), abscesos estafilocócicos cutáneos
recurrentes y neumonía recurrente con formación de neumatoceles.
La enfermedad es heterogénea y existen dos formas reconocidas, en una de ellas la trasmisión
en autosómica dominante y en la otra recesiva. Enfermedad rara.
Se debe a una mutación en el gen STAT3. El STAT3 es una proteína que esta implicada
en la transducción de la señal de muchas citocinas, entre ellas IL-6, IL-10 e IL-21.

Las infecciones afectan particularmente al pulmón, donde con el tiempo se desarrollan

neumatoceles; la piel y otras localizaciones. Suelen presentar dermatitis pruriginosa, que no
es un eccema atípico típico.
 Deficit Del Complemento
Deficit C1q, C1r, C1s, C2 y C4: En estos casos las infecciones son más leves y menos frecuentes que
aquellos con déficit en la vía alternativa. El trastorno más frecuente es el deficit de C2, con una frecuencia
de 1 cada 10.000 sujetos. En estos casos pueden ser normales o padecer ,con carácter recurrente, sepsis,
meningitis y osteomielitis. Los pacientes con estos déficits pueden tener síntomas que asemejan a lupus
discoide o LES. En estos casos, suelen presentar fotosensibilidad y compromiso de la funcion renal a
edadesntempranas; los títulos de anticuerpos antinucleares pueden ser negativos.

Deficit C3: Los déficits en la vía alternativa por lo general conducen a infecciones recurrentes por
patógenos encapsulados, provocando neumonia, otitis media y sinusitis. El déficit de C3 puede ser
debido a una disminución en su síntesis o a un catabolismo aumentado. La consecuencia de esto es
una pérdida del control de la vía alternativa

Deficit C5 C6 C7 C8: pueden sufrir meningitis recurrente por meningococo e infección

gonocócica diseminada.

Tratamiento: ATB crónica

 Actitud Inicial
Con respecto al manejo, una vez se confirme, según la definición, si se trata
de infecciones recurrentes normales, se debe explicar a los padres que es
una situación normal benigna pasajera y que se puede hacer el tratamiento
modificando factores de riesgo exposicionales, asegurando una adecuada
alimentación aparte de una apropiada vacunación. Se pueden utilizar
inmunonutrientes, tipo zinc, vitaminas y antioxidantes, que han demostrado
disminuir el número de infecciones respiratorias al año.
Si durante la evaluación se ha confirmado que el niño tiene alguna
anormalidad anatómica o fisiológica que condicione la presencia de
infecciones recurrentes, debe enviarse al especialista encargado.
En el caso de diagnóstico de hipogamaglobulinemia o defecto de
anticuerpos, se debe tratar con suplencia de inmunoglobulinas endovenosa
o subcutánea, cada 3-4 semanas, de por vida.
 Actitud Inicial
La gammaglobulina endovenosa es preventiva y no terapéutica, por lo tanto,
los pacientes con inmunodeficiencias de anticuerpos deben recibir
antibiótico profiláctico o terapéutico según lo requieran.
Los defectos celulares y combinados deben recibir, si lo necesitan, solo
trasfusiones con sangre irradiada, de pletada de leucocitos y negativa para
citomegalovirus. Los pacientes con estos defectos y las personas que
conviven con ellos deben evitar vacunas vivas. Se les debe administrar
antibiótico profiláctico para Pneumocystis jirovecii. El tratamiento
definitivo de los defectos celulares y combinados es el trasplante de médula
ósea. Los pacientes con defectos de la inmunidad innata deben recibir
también antibiótico profiláctico y terapia con estimulador de colonias de
polimorfos nucleares.
Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica deben recibir
tratamiento antifúngico profiláctico, interferón gamma y trasplante de
médula ósea como tratamiento definitivo.
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