REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR

INSTITUTO DE MEJORAMIENTO PROFESIONAL DEL MAGISTERIO
SUBDIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
EXTENSIÒN ACADÈMICA SAN FELIPE

LUGAR DONDE SE REALIZA LA TITULO QUE POSEE DE

CONDICÓN COHORTE
INSCRIPCIÓN PREGRADO
INGRESO ( ) PROFESOR ( )
EXTENSIÒN ACADÈMICA SAN CURSANTE REGULAR ( ) LICENCIADO ( )
FELIPE
CÓDIGO ( ) PERÍODO
REINGRESO ( ) OTRO:______________ ( )
POSTGRADO:
TRASLADO ( )
Magister ( ) Doctorado ( )
I. DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD CÉDULA DE LUGAR DE FECHA DE SEXO ESTADO CIVIL
IDENTIDAD NACIMIENTO NACIMIENTO
F M CASADO SOLTERO OTRO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN DE ESTADO MUNICIPIO CIUDAD

HABITACIÓN
INDEPENDENCIA
URBANIZACIÓN - BARRIO AVENIDA – CASA QUINTA EDIFICIO

DIRECCIÓN ESTADO MUNICIPIO CIUDAD TELEF/CELULAR TELÉF./HAB

DEL TRABAJO

CORREO ELECTRÓNICO

II. DATOS ACADÉMICOS

POSTGRADO PROGRAMA
ESPECIALIZACIÓN MAESTRÍA

DOCTORADO

III. CURSOS A INSCRIBIR (Ver Oferta Académica) FASE: INICIACIÓN ( ) NIVELACIÓN ( )

CÓDIGO NOMBRE UC

Total de Unidades de Crédito

IV. DATOS DE LOS ARANCELES V. DATOS DE LOS DEPÓSITOS BANCARIOS
TOTAL U.C: UT Bs
INSCRIPCIÓN UT Bs

VI. FUNCIONARIO RECEPTOR

NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: FIRMA

FIRMA CONFORME DEL PARTICIPANTE: FECHA: FIRMA

Nota Importante: Llenar dos ejemplares de esta planilla y luego entregar en la oficina de investigación y postgrado
junto con el original y copia del depósito bancario.