DIE002

LUGAR
FECHA
PERÍODO ACADÉMICO
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES

SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: PAÍS DE NACIMIENTO

ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO

TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICO PERSONAL

HABITACIÓN OFICINA MÓVIL

ESTADO CIVIL COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA AL CUAL 
TIPO DE DISCAPACIDAD Nº CONAPDIS
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A) PERTENECE

POSEE BECA SI NO ORGANISMO QUE LA OTORGA

INFORMACIÓN DE INGRESO

FECHA DE INGRESO DÍA MES AÑO

MODALIDAD DE INGRESO NÚCLEO EXTENSIÓN
CONCEJO NACIONAL DE UNIVERSIDADES (C.N.U.) CONVENIO GREMIAL (C.G.) MÉRITO ACADÉMICO
ACREDITACIÓN (AC) EQUIVALENCIA (EQ) MÉRITO CULTURAL
MAESTROS EN SERVICIO (M.S.) MÉRITO DEPORTIVO MÉRITO CIENTÍFICO
ESTUDIOS QUE REALIZARÁ EN ESTA INSTITUCIÓN
NÚCLEO / EXTENSIÓN CARRERA MENCIÓN

INFORMACIÓN HABITACIONAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

ENTIDAD FEDERAL:

MUNICIPIO PARROQUIA

TIPO DE VIVIENDA UBICACIÓN GEOGRÁFICA

PROPIA ALQUILADA HIPOTECADA REFUGIO URBANA RURAL INDÍGENA INSULAR FRONTERIZA

INFORMACIÓN LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA AÑOS DE SERVICIO

DIRECCIÓN:

ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

CARGO QUE DESEMPEÑA DEDICACIÓN

TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO PARCIAL

TURNO CONDICIÓN LABORAL
DIURNO NOCTURNO MIXTO FIJO CONTRATADO (A) INDEPENDIENTE

ESTUDIOS REALIZADOS

PLANTEL/INSTITUCIÓN ENT. FED. DESDE HASTA PÚBLICA PRIVADA TÍTULO OBTENIDO

FIRMA
PI002