BOLETA ESCALAFONARIA DE PERSONAL

DECLARACION JURADA - DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. El servidor bajo
responsabilidad, deberá de llenar la ficha escalafonaria de acuerdo a lo solicitado, sin obviar información alguna. La
información que brinde en la presente Boleta deberá de ser veraz y estará debidamente sustentada mediante la copia
del documento correspondiente. Esta boleta será presentada en físico y medio magnético. En caso de detectarse que
se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que
correspondan.

I. DATOS PERSONALES.-

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

SEXO DNI CODIGO MODULAR. AUTOGENERADO ESSALUD

F M

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO RENIEC

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REGIMEN PENSIONARIO
FECHA DE FECHA DE
ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPP
INGRESO TRASPASO
AFP
PERSONA CON DISCAPACIDAD
SI NO REGISTRO CONADIS
(si marca SI deberá adjuntar documento sustentatorio emitido por el CONADIS)
 II. DATOS FAMILIARES (en el siguiente orden de prelación: padre, madre, cónyuge e hijos)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD N° DNI
Día mes año (F o M)

III. FORMACION EDUCATIVA

Títulos y grados obtenidos en Educación:

NIVEL ESPECIALIDAD O FECHA DE

TIPO FORMACION N° DE TITULO CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
ACADEMICO PROG. ACADÉMICO EXPEDICION

DOCTORADO

DOCTORADO
POSTGRADO
MAESTRIA

MAESTRIA
LICENCIATURA
UNIVERSITARIA (o PROFESOR)
BACHILLER

Títulos y grados obtenidos en otras especialidades:

NIVEL ESPECIALIDAD O FECHA DE

TIPO FORMACION N° DE TITULO CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
ACADEMICO PROG. ACADÉMICO EXPEDICION

DOCTORADO
POSTGRADO
MAESTRIA

LICENCIATURA

LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
BACHILLER

BACHILLER

Título(s) de Segunda Especialidad en Educación:

FECHA DE
N° DE TITULO ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
EXPEDICION

Título(s) Profesional Técnico:

FECHA DE
TIPO FORMACION N° DE TITULO ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
EXPEDICION

TECNICA
 Estudios Básicos de Secundaria:

TIPO FORMACION CENTRO DE ESTUDIOS LUGAR AÑO DE INICIO AÑO DE CONCLUSIÓN

SECUNDARIA

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Especializaciones, Diplomados, u otros) cursados en los

últimos 5 años. (Duración mínima: 01 año lectivo)
TIPO DE FECHA DE FECHA DE HORAS
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
PARTICIPACION INICIO TERMINO LECTIVAS

IV. EXPERIENCIA LABORAL

Trayectoria al servicio del Estado en el Sector Educación:

Incluye su experiencia como personal contratado, nombrado interinamente, destacado, designado,
encargado y otros al servicio del Estado. (La información debe de ingresarse en orden cronológico).
ENTIDAD FECHA DE
N° DE
QUE EMITE LA JORNADA SITUCION FECHA DE FECHA DE
RESOLUCI I.E. u OTRA DEPENDENCIA CARGO
LA RESOLUCI LABORAL LABORAL INICIO TERMINO
ON
RESOLUCION ON

Trayectoria Laboral en otras Entidades (La información debe de ingresarse en orden cronológico).
N° DEL
ENTIDAD QUE EMITE EL TIPO DE FECHA DEL FECHA DE
DOCUMEN CARGO FECHA DE INICIO
DOCUMENTO O DONDE LABORÓ DOCUMENTO DOCUMENTO TERMINO
TO

V. REGISTRO DE DATOS IMPORTANTES.

FECHA QUE
N° DEL FECHA DEL ENTIDAD QUE NIVEL AL QUE
TIPO DE DOCUMENTO INSTITUCIÓN EDUCATIVA SURTE EFECTO A
DOCUMENTO DOCUMENTO LA EMITE ASCIENDE
RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN DE
NOMBRAMIENTO I
RESOLUCIÓN DE
REASIGNACIÓN A _________
ÉSTA I.E
RESOLUCIÓN DEL
ÚLTIMO ASCENSO
EN ESCALA ____________________
MAGISTERIAL

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital

_____________________________________________________
Nombre y Apellidos: …………………………………………………..
DNI: …………………………

Pachacutec, ___ de ___________ de 2016

Nota:
La información registrada en el presente formato, deberá estar sustentada con la presentación, en copia simple, de
los documentos que la acrediten. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, será
considerado como omisión de información.
De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.