FORMATO DE INSCRIPCION 2018 - I

ESCUELA PROFESIONAL DE: ___________________________

IMPORTANTE:
Los datos que el alumno consigne a continuación tiene carácter de DECLARACION JURADA.
El hecho de falsearlos acarrea las responsabilidades contenidas en los Art. 57º y 59º de la Ley 23733 y en las normas estatutarias de
esta Universidad.

I. IDENTIFICACION

1. APELLIDOS Y NOMBRES

AP. PATERNO AP. MATERNO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 3er. NOMBRE

2. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

3. ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO CONVIVIENTE DIVORCIADO

4. SEXO M ( ) F ( )

5. DOMICILIO

A. ACTUAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

URBANIZACION / A.H./ Telef. Telef. Telef.

CALLE / AVENIDA / JIRON Nº Anexo
P.J. Casa Celular Oficina

B. RESIDENCIA PROPIA ( ) ALQUILADA ( )

D. INTERNET EN CASA SI ( ) NO ( )

6. E-MAIL________ _______________________________________ 7. DNI / BOLETA / L.M. _____________________

II. ESTUDIOS REALIZADOS

7. GRADO DE INSTRUCCIÓN CON LA QUE POSTULA

SECUNDARIA ( ) SUP. NO UNIVERSITARIA ( ) SUP. UNIVERSITARIA ( )

8. INSTITUCION DE PROCEDENCIA

ESTATAL ( )

NOMBRE DE LA INSTITUCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PARTICULAR ( )

AÑO DE INICIO Y TERMINO:
9. CONVALIDACIÓN

SI ( ) NO ( )

III. MODALIDAD DE ADMISION

EXAMEN DE ADMISIÓN ( ) PREMIO DE EXCELENCIA ( ) INGRESO PREFERENTE ( )

ESTUDIANTE DEL AÑO ( ) TRASLADO EXTERNO ( ) SEGUNDA PROFESIONALIZACION ( )

IV. SITUACION LABORAL

10. TRABAJA SI ( ) NO ( )

DEPENDIENTE ( )

INDEPENDIENTE ( )
INSTITUCION Y/O EMPRESA DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
INICIO DE LABORES AREA
RUBRO DE LA
CARGO LABORAL
EMPRESA

11. ¿CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRAS CARRERAS PROFESIONALES?

COURRIER ( ) MAILING ( ) SPOT PUBLICITARIO TV ( )

CHARLAS INFORMATIVAS ( ) VISITAS DEL PROMOTOR ( ) SPOT PUBLICITARIO RADIO ( )

EXPOFERIA ( ) FAMILIARES ( ) AVISOS PUBLICITARIO PRENSA ( )

ALUMNOS DEL CONSORCIO ( ) AFICHES ( ) VOLANTES / DIPTICOS ( )

PAG. WEB ( ) MODULO DE ATENCIÓN ( ) PANELES – VALLAS ( )

FIRMA DEL ALUMNO ___________________________ FECHA ____/____/__2017

DNI ______________________

INSCRITO POR: TATIANA CASILLA PONCE LUGAR / C.A. AREQUIPA

Tatiana Casilla Ponce| Asesora Académica

C.E. AREQUIPA USS Virtual
Calle Sucre N° 119 | AREQUIPA-PERÚ
RPM. #944490096
tcasilla@crece.uss.edu.pe