REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR

INSTITUTO DE MEJORAMIENTO PROFESIONAL DEL MAGISTERIO
SUBDIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
EXTENSIÒN ACADÈMICA SAN FELIPE

LUGAR DONDE SE REALIZA LA TITULO QUE POSEE DE

CONDICION COHORTE 22
INSCRIPCIÓN PREGRADO
INGRESO ( ) PROFESOR ( )
EXTENSIÒN ACADÈMICA SAN CURSANTE REGULAR ( *) LICENCIADO (
FELIPE *)
CÓDIGO ( ) PERÍODO
REINGRESO ( ) OTRO:______________ ( )
2
POSTGRADO:
TRASLADO ( )
Magister ( *) Doctorado ( )
I. DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD CÉDULA DE LUGAR DE FECHA DE SEXO ESTADO CIVIL
IDENTIDAD NACIMIENTO NACIMIENTO
Venezolana 6.347.187 Caracas 06 11 19 F M CASADO SOLTERO OTRO
Diste. 68 * Si
Capital
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
Rigual Amaya. Ascencion Aminta
DIRECCIÓN DE ESTADO MUNICIPIO CIUDAD
HABITACIÓN
Yaracuy Sucre Guama
URBANIZACIÓN - BARRIO AVENIDA – CALLE CASA QUINTA EDIFICIO
Urbanización 1 Frente la calle 5 26
DIRECCIÓN ESTADO MUNICIPIO CIUDAD TELEF/CELULAR TELÉF./HAB
DEL TRABAJO Yaracuy Sucre
Guama 0426-3541061
CORREO ELECTRÓNICO
Amin347rigual@gmial.com
II. DATOS ACADÉMICOS
POSTGRADO PROGRAMA
ESPECIALIZACIÓN MAESTRÍA

DOCTORADO

III. CURSOS A INSCRIBIR (Ver Oferta Académica) FASE: INICIACIÓN ( X ) NIVELACIÓN ( )

CÓDIGO NOMBRE UC CÓDIGO NOMBRE UC

TOTAL UNIDADES CRÉDITO

IV. DATOS DE LOS ARANCELES V. DATOS DE LOS DEPÓSITOS BANCARIOS
TOTAL U.C: UT Bs F

INSCRIPCIÓN UT Bs F

VI. FUNCIONARIO RECEPTOR

NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: FIRMA

FIRMA CONFORME DEL PARTICIPANTE: FECHA: FIRMA

 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR
INSTITUTO DE MEJORAMIENTO PROFESIONAL DEL MAGISTERIO
SUBDIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
EXTENSIÒN ACADÈMICA SAN FELIPE
Nota Importante: Llenar dos ejemplares de esta planilla y luego entregar en la oficina de investigación y postgrado
junto con el original y copia del depósito bancario.