UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO

QUINTANA ROO
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD

ASIGNATURA: MEDICINA FAMILIAR

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MPSS KATIA ANAHI POOL PECH

15-19332

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11° SEMESTRE MODULO 2 ACTIVIDAD 1

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“EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL CONTROL DEL NIÑO SANO”

CHETUMAL, QUINTANA ROO.

ENTREGA A LOS 30 DÍAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO 2022

 NOTA MEDICA
FECHA Y HORA 29 DE SEPTIEMBRE DEL 2022

Paciente GOMEZ VAZQUEZ RECIEN NACIDO femenino de 30 dias de edad traido a la unidad que, acude a
su 1era consulta en esta unidad para toma de datos del neonato, refiere haber nacido el día 20 de
agosto 2022 por vía vaginal en el hospital general de Cancún con peso de 2950 y 52cm de largo, sin
complicaciones, madre que acudió a control prenatal con 7 consultas. Aplicaron vacuna BCG y Hepatitis
B, se realizó tamiz metabólico y auditivo con resultados en un mes.

Madre refiere que come cada 3 horas al día con pura leche materna, niega fiebre y síntomas
de alarma.

A la exploración física paciente femenino con cráneo normocéfalo con fonatanela anterior abombada de
3-4cm, la posterior tensa de .5cm con pupilas isocóricas claras, normoreflexicas, mucosas bien
hidratadas con buena coloración de tegumentos; cavidad oral con amígdalas eutróficas sin exudado
reflejo de succión positivo, cuello central sin adenomegalias palpables, sin limitación de movimiento, al
aplicar reflejo tonico rotando la cabeza del neonato, extiende las extremidades de lado de la cara. Tórax
simétrico con buenos movimientos de amplexión amplexación inferior conservados, se ausculta campos
pulmonares sin ruidos agregados, con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos,
regulares con intensidad y frecuencia; Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo sin dolor a la
palpacion Extremidades íntegras y funcionales, reflejo del moro presión palmar y plantar son completos,
llenado capilar de 2 segundos, con buena coloración de tegumentos.
FECHA DE EVALUACION 29.08.2022 – FECHA DE NACIMIENTO 29.09.2022= 30 DIAS

SIGNOS VITALES: TA 80/40MMHG, FC 145LPM, FR 42 RPM, TEMP 36.6ºC, PPT NORMAL, PESO 2900, TALLA 53CM

Paciente femenino en la etapa neonatal que se evalúan los reflejos primitivos que están
presentes conservados y completos, alimentación con lactancia materna sin factores de riesgo
materno ni perinatales.
DIAGNÓSTICO: NIÑO SANO PRUEBA EDI “VERDE”

Terapéutica:

CITA EN DOS MESES DE NACIDO VIVO PARA CONTROL DE PESO Y TALLA.

Pronóstico bueno para la vida, función y estética.

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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016, PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIÉN NACIDA.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA SALUD EN LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE 5

AÑOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

MPSS KATIA ANAHI POOL PECH

UAEQROO