ANATOMÍA QUIRÚRGICA
DEL CORAZÓN
DRA. SARA BERRIOS OLMOS
RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA-ARRIARÁN
INTRODUCCIÓN
• El 10 de julio de 1893, el Dr. Daniel Hale Williams un
cirujano de Chicago, realizó la primera cirugía exitosa
que involucra una herida de arma blanca documentada
en el corazón, incluyendo al pericardio y el corazón.
Dr. Daniel Hale
Williams
• El 09 de Septiembre de 1896, el Dr. Ludwig Rehn,
cirujano de Alemania, realizó la primera sutura exitosa
de una herida cardíaca humana.
• Un conocimiento profundo de la anatomía del corazón
es un requisito previo para completar con éxito los
innumerables procedimientos realizados por el cirujano
cardiotorácico.
Dr. Ludwig Rehn
Temas a tratar
1. Forma y ubicación del corazón: posición y relación
respecto a otros órganos torácicos.
2. Incisiones utilizadas para exponer el corazón para
diversas operaciones.
3. Las cámaras y válvulas cardíacas.
4. Arterias y venas coronarias.
5. Tejidos de conducción importantes pero
quirúrgicamente invisibles.
Forma y ubicación del corazón
• Ubicación: dentro del mediastino
medio.
• Eje largo: paralelo al tabique
interventricular.
• Eje corto: perpendicular al eje
largo al nivel de válvulas atrio-
ventriculares.
Forma y ubicación del corazón
Forma del corazón: pirámide
de tres lados ubicada en el
mediastino medio.
Relación con la Caja torácica
Anteriormente, el corazón está cubierto por el esternón y los cartílagos
costales de las costillas tercera, cuarta y quinta.
Relación con los Pulmones y Pericardio
Pericardio
Seno Transverso del pericardio
Pericardio parietal
Seno Oblicuo del pericardio
Relaciones Posteriores
Posteriormente, el corazón se encuentra en el esófago y la bifurcación
traqueal y los bronquios que se extienden hacia el pulmón.
Nervios Mediastínicos: N. Frénico
Nervios Mediastínicos: Nervio Vago (X)
N. Laríngeo
Visión Anterior
Recurrente
Derecho
N. Vago
Plexo
N. Laríngeo
Esofágico
Recurrente
(porción
izquierdo
posterior)
Tronco Vagal Tronco Vagal
Plexo Anterior Posterior
Esofágico
(porción
anterior)
Visión Posterior
Incisiones
Quirúrgicas
Esternotomía Media
Toracosternotomía Transversal Bilateral
(Incisión Clamshell)
• Indicaciones: exposición de los espacios pleurales y el
corazón.
- Trasplante doble pulmón secuenciales bilaterales.
- Trasplantes de corazón y pulmón.
• Ventajas: el mejor acceso de todas las incisiones
torácicas para ambos hemitórax y para el mediastino
anterior y medio.
• Desventajas:
- La recuperación es la mas difícil de todas las
incisiones torácicas.
- Riesgo de lesión de Nervios frénicos.
- Mala exposición del mediastino posterior.
Toracotomía Anterolateral
• Indicaciones:
- Injerto de derivación aislada de la arteria coronaria circunfleja o
para la exposición del lado izquierdo de la válvula mitral.
- Trauma torácico.
• Ventajas:
- Posibilidad de ampliación contralateral, cervical y abdominal.
- Recuperación mas rápida que toracotomía posterolateral.
- Mejor función del hombro en el postoperatorio.
- Preserva el musculo dorsal ancho para un eventual colgajo.
• Desventajas:
- Limitaciones en la visión de hemitórax posteroinferior
- Riesgo de lesionar nervio torácico largo y toraco-dorsal.
Toracotomía Posterolateral
• Indicaciones: procedimientos que involucran el
arco aórtico distal y la aorta torácica descendente.
• Ventajas: la que proporciona mejor visión de todo
el hemitórax.
• Desventajas:
- Gran lesión de músculos extratorácicos y
partes blandas.
- Mayor tiempo de recuperación.
Cámaras cardiacas
y Grandes Arterias
Relación Cámaras cardiacas y grandes arterias
La unión auriculoventricular está orientada oblicuamente,
quedando mucho más cerca de la vertical que del plano horizontal.
Las válvulas tricúspide y pulmonar están ampliamente separadas por la curvatura
interna del corazón revestida por el seno transverso.
Las válvulas mitral y aórtica se encuentran adyacentes entre sí, con continuidad
fibrosa de sus valvas.
La válvula aórtica ocupa una posición central, encajada entre las válvulas tricúspide
y pulmonar.
.
Reglas básicas de anatomía cardíaca:
1. Las cámaras auriculares se encuentran a la derecha de sus ventrículos
correspondientes.
2. La aurícula y el ventrículo derechos yacen anteriores a sus contrapartes del lado
izquierdo. Las estructuras septales entre ellas están orientadas oblicuamente.
3. En virtud de su posición en cuña, la válvula aórtica está directamente relacionada
con todas las cámaras cardíacas.
Cuerpo fibroso central: donde convergen las valvas de las válvulas aórtica, mitral
y tricúspide, se encuentra cefálica y anterior al tabique atrioventricular muscular.
Componente principal del esqueleto fibroso del corazón y está formado en parte por:
1. El trígono fibroso derecho, un engrosamiento del lado derecho de el área de
continuidad fibrosa entre las válvulas aórtica y mitral.
2. Trígono fibrosos izquierdo.
3. Tabique membranoso, la división fibrosa entre el tracto de salida del ventrículo
izquierdo y las cavidades cardíacas del lado derecho.
- Componente auriculoventricular entre la aurícula derecha y el ventrículo izquierdo
- Componente interventricular.
Aurícula Derecha
Se divide en dos: orejuela
(apéndice atrial), vestíbulo y
componente venoso.
La unión del apéndice y el
componente venoso
(aurícula) determinada por
→ surco terminal.
Formada por músculos
pectíneos.
En el tabique Interauricular
la Fosa Oval
Desemboca la VCS y VCI.
Orificio del Seno coronario
Septum Auricular
• La incisión más común en la aurícula derecha se realiza en el apéndice auricular
paralelo y anterior al surco terminal, que muestra:
- Superficie septal extensa entre la válvula tricúspide y los orificios de las venas cavas,
incluye la apertura de la fosa oval y el orificio del seno coronario.
• El tabique verdadero entre las cámaras auriculares está prácticamente confinado
a la fosa oval.
Nodo Sinusal
• El Marcapasos Natural del Cuerpo,
forma parte del Sistema de conducción
eléctrica del corazón.
• Estructura en forma de huso que
generalmente se encuentra a la derecha
o lateral a la unión cavo-atrial superior.
• El suministro de sangre proviene de una
rama de la arteria coronaria derecha en
aproximadamente el 55% de los
individuos y una rama de la arteria
circunfleja en el 45%.
Nodo Auriculoventricular
• Ubicación: Triángulo de Koch, que está delimitado por el tendón de Todaro,
la valva septal de la válvula tricúspide y el orificio del seno coronario
• Tener presente para evitar daños quirúrgicos a la conducción
auriculoventricular.
El haz auriculoventricular (de His) penetra
directamente en el vértice del triángulo de Koch
antes de continuar ramificándose en la cresta
del tabique ventricular.
Válvula Tricúspide
• Posee las válvulas: septal,
anterior y posterior.
• Los extremos periféricos se
describen como comisuras.
• Las valvas están atadas a
las comisuras por cordones
en forma de abanico que
surgen de los músculos
papilares prominentes.
Aurícula izquierda
• Se divide en Orejuela (Apéndice atrial), vestíbulo y componente venoso.
• Apéndice auricular : unión limitada con el vestíbulo y los músculos pectinados se ubican casi
exclusivamente dentro del apéndice.
• Es una cámara relativamente inaccesible.
• Recibe sangre oxigenada proveniente de los pulmones → Desembocan las 4 venas
pulmonares.
• Forma la mayor parte de la porción superior.
• Fosa oval en el tabique interauricular.
Válvula Mitral
• Soportada por los músculos papilares anterolateral y posteromedial.
• Valva anterior: corta, relativamente cuadrada y protege aproximadamente 1/3 de la
circunferencia del orificio mitral → continuidad fibrosa con la válvula aórtica.
• Valva posterior: menos profunda pero protege aproximadamente 2/3 de la circunferencia del
orificio mitral → está conectado a la parte parietal de la unión auriculoventricular.
• Las valvas de la válvula mitral están soportadas por un anillo de colágeno bastante denso.
Ventrículo derecho
• Expulsa la sangre hacia los
pulmones por la arteria pulmonar.
• Porciones:
- Entrada: rodea la válvula
tricúspide y su aparato de
tensión.
- Trabecular apical que se
extiende hasta el ápice.
- Porción de salida y válvula
pulmonar
• Tiene músculos papilares y
cuerdas tendinosas.
• Septum Interventricular separa los
dos ventrículos.
Tracto de salida VD
y válvula pulmonar
• Tracto de salida → consiste en un infundíbulo, una estructura muscular
circunferencial que soporta las valvas de la válvula pulmonar.
• Las valvas tienen uniones semilunares.
Ventrículo izquierdo
• Expulsa la sangre mediante la
arteria Aorta por todo el cuerpo.
• Componentes:
- Entrada que rodea y está
limitado por la válvula mitral y
su aparato de tensión.
- Los dos músculos papilares
ocupan posiciones
anterolaterales y
posteromediales
- Trabecular apical que se
extiende hasta el ápice.
Ventrículo izquierdo
• Contiene muchos músculos
papilares y cuerdas tendinosas.
• Septum o tabique IV, que
separa los dos ventrículos.
• Su forma es mas alargada y
cónica que el derecho.
Tracto de Salida VI
Porciones:
• Septal: principalmente muscular,
también incluye la porción
membranosa del tabique ventricular.
• Cuadrante posterior: cortina fibrosa
que se extiende desde el esqueleto
fibroso del corazón a través de la
valva anterior de la válvula mitral y
soporta las valvas de la válvula
aórtica en el área de continuidad
aorto-mitral.
• Cuadrante lateral: es muscular y
consiste en el margen lateral de la
curvatura interna del corazón.
Válvula Aortica
• La válvula aórtica consta principalmente de tres valvas semilunares.
• Ubicación central, la válvula aórtica está relacionada con cada una de las
cámaras y válvulas cardíacas.
• En sístole: las valvas se empujan hacia arriba y lejos del centro de la luz aórtica.
• En diástole: las valvas caen pasivamente en el centro de la aorta.
• Dos de los tres senos aórticos dan lugar a arterias coronarias, de donde surgen
sus designaciones como senos derechos, izquierdos y no coronarios.
Arterias Coronarias
Arteria coronaria Izquierda
• Seno de Valsalva Izquierdo origina el Tronco principal de la A.
Coronaria Izq:
- Sentido anterior, inferior y a la izquierda entre el Tronco A.
pulmonar y el apéndice auricular izquierdo.
- Longitud: 1-2 cm.
- Se divide en A. Descendente Anterior Izquierda y A. Circunfleja.
Arteria Descendente Anterior Izquierda
- Sentido anterior e inferior en el surco
interventricular anterior hasta el ápice del
corazón
- Origina ramas: diagonales (2-6), perforantes
septales y ventriculares derechas.
- Primera diagonal es la más grande →
conocida como la A. intermedia).
- Ramas perforadores septales (3-5) se
ramifican perpendicularmente al tabique
ventricular → suministran sangre a los 2/3
del tabique ventricular.
- Las ramas ventriculares derechas,
suministran sangre a la superficie anterior
del ventrículo derecho.
Arteria Circunfleja
- Surge de la A. Coronaria Izquierda en ángulo
recto con la A. Descendente Anterior.
- Se desplaza a lo largo del surco
auriculoventricular izquierdo.
- En 10 a 15% de los pacientes puede dar
origen a la A. Descendente Posterior
(dominancia izquierda), irrigando también en
Nodo AV.
- Las ramas primarias son los marginales
obtusos que suministran sangre a la cara
lateral del miocardio VI, incluido el músculo
papilar posteromedial.
- Ramas adicionales suministran sangre a la
AI y, en 40 a 50% de los casos, al nodo
sinusal.
Arteria coronaria derecha
Rama Infundibular
Ramas Ventriculares
anteriores
Rama Posterolateral
derecha
Rama
Infundibular
Ramas
Rama Ventriculares
Posterolateral anteriores
derecha
Tiene perforantes septales que
son importantes colaterales a la A.
descendente anterior izquierda.
• En 50 a 60% de la población la arteria hacia el nodo sinusal surge de la porción
proximal de la A. coronaria derecha.
• El suministro de sangre al nodo AV (en pacientes con circulación dominante derecha)
surge de la Rama del nódulo AV
• A. Marginal Derecha irriga la pared libre anterior del ventrículo derecho.
• La A. posterolateral derecha emite:
- Ramas que irrigan la superficie posterior del ventrículo izquierdo.
• A. Descendente posterior corre a lo largo del surco interventricular posterior, emite:
- Ramas perforantes del tabique posterior → 1/3 posterior del miocardio septal.
Las venas coronarias
• La circulación venosa se puede dividir en tres sistemas:
- Seno coronario y sus tributarios
- Venas ventriculares derechas anteriores
- Venas cardiacas menores o de tebesio que vacían la sangre directamente en la aurícula
derecha.
• Un amplio grado de colateralización entre estas venas y las arterias coronarias
y la escasez de válvulas dentro de las venas coronarias permiten el uso de
cardioplejía retrógrada del seno coronario para la protección del miocardio
intraoperatorio.
Seno coronario y sus tributarios
Vena
cardiaca
mayor
- Vena Cardiaca Mayor o Magna que discurre paralela
Vena a la arteria coronaria descendente anterior izquierda.
cardiaca
menor Se dirige hacia la izquierda en el surco AV izquierdo.
Venas
cardiacas
anteriores
- Ramas ventriculares izquierdas marginales y
Seno
posteriores.
coronario
Vena cardiaca
Vena oblicua
de aurícula menor - Vena Oblicua de Marshall en margen posterior de AI
izquierda (de
Marshal)
- Vena cardíaca media, se origina en el vértice y tiene
Vena curso paralelo a la arteria coronaria descendente
cardiaca
magna posterior → drena directamente en la aurícula
derecha o en el seno coronario justo antes de su
orificio.
Vena
Posterior del - Vena cardiaca Menor: se extiende posteriormente a
VI
través del surco AV derecho.
Vena cardiaca
media
• El seno coronario drena predominantemente el VI y recibe aproximadamente
el 85% de la sangre venosa coronaria.
• Se encuentra dentro del surco atrioventricular posterior y desemboca en la
aurícula derecha.
Bibliografía
1. Cohn, L. (2012). “Cardiac Surgery in the Adult”, United States,
4° Edición, Mc Graw Hill, pp. 21-41.
2. Anatomía - Configuración Interna del Corazón (Atrios,
Ventrículos, Válvulas, Músculos Papilares)
https://www.youtube.com/watch?v=Ew_z9SCYGVA
3. Anatomía - Irrigación del Corazón (Dominancia, Codominancia,
Anastomosis Coronaria)
https://www.youtube.com/watch?v=31_mN3zyqfk
4. Exposición quirúrgica toráxica
https://es.slideshare.net/Cirugias/exposicin-quirrgica-torxica
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
DEL CORAZÓN
DRA. SARA BERRIOS OLMOS
RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL
