FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completo: ____________________________________________

Número de Historia Clínica: ________________Número de DNI: _________________
Fecha y hora de la atención _______________________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clínica: _____________________________________
Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento __________________________________
Fecha de nacimiento __________Grado Instrucción_______________
Raza___________ Ocupación: ___________Religión:_________
Estado Civil: ________________
Lugar de procedencia _____________________________________________________
Domicilio actual _________________________________________________________
Nombre y apellidos del acompañante________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Datos del Informante ____________________________________________________
Motivo de consulta ______________________________________________________
Tiempo de enfermedad __________________________________________________
Signos y síntomas principales ______________________________________________
Relato cronológico ______________________________________________________
Funciones biológicas _____________________________________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Antecedentes Personales:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____
F.C. ______ Frec. Resp.________
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ODONTOESTOMATOLÓGICO
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_ _____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO (CIE 10) Diagnóstico Presuntivo ______________________________
Diagnóstico Definitivo __________________________________________________
PLAN DE TRABAJO _____________________________________________________
____________________________________________________________________
PRONÓSTICO ________________________________________________________
TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de
administración, cuidados, medidas higiénico- dietéticas, preventivas)
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALTA DEL PACIENTE
__________________________________________________
Nombres y apellidos del Profesional
__________________________________________________

______________________
Sello y Firma
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 PRESUPUESTO

Costo Procedimiento ________________

Exámenes Complementarios ________________

FECHA PROCEDIMIENTO PAGO OBSERVACIONES FIRMA FIRMA

REALIZADO

COLEGIO DE ODONTOLOGICO DEL PERU

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ODONTOLOGIA

Nombre Paciente:………………………………………………………………………………..DNI:………………
1.- He consultado con el profesional Odontólogo quien me ha explicado y he sido
informado(a) que se realizará EL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO A
REALIZAR: ……………………………………………………. Y SE ME HA EXPLICADO LOS OBJETIVOS,
CARACTERÍSTICAS Y POTENCIALES RIESGOS PARA MI SALUD, QUE CONLLEVA ESTE.
2.- Doy mi consentimiento para lo enunciado precedentemente.
SI: ----- NO: ----
NOMBRE DEL PACIENTE
FIRMA DEL PACIENTE:
En caso de menores de edad o pacientes que dificultad de entendimiento o
compromiso de conciencia:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE O TUTO LEGAL:

FIRMA DEL REPRESENTANTE:

NOMBRE DEL CIRUJANO DENTISTA:

FIRMA:

FECHA: