PATOLOGIA ENDOCRINOLOGICA

I Y II
El sistema endocrino está formado por un grupo disperso
pero muy integrado de órganos que regulan un estado de
equilibrio metabólico entre los diferentes órganos del
cuerpo. La señalización por moléculas secretadas puede
clasificarse en tres tipos -autocrina, paracrina o endocrina-
según la distancia a la que actúa la señal. En la señalización
endocrina las moléculas secretadas, también denominadas
hormonas, actúan
sobre células diana
distantes al lugar de
síntesis
ANATOMIA,
EMBRIOLOGIA
Y FISIOLOGIA

TIPOS DE CELULAS DE LA HIPOFISIS

1|Página
TIPOS DE CELULAS DE LA ADENOHIPOFISIS
Somatótropas, productoras de hormona de
crecimiento (GH).
Mamosomatótropas, que producen GH y prolactina
(PRL).
Lactótropas, productoras de GH y PRL
Corticótropas, productoras de corticotropina
(ACTH), proopiomelanocortina (POMC) y
hormona estimulante del melanocito
Tirotropa, productoras de hormona estimulante del tiroides
(TSH)
Gonadotropas, productoras de hormona estimulante del
folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). La FSH
estimula la formación de folículos de Graaf en el ovario y la
LH índuce la ovulación y la formación del cuerpo luteo en
el ovario.
EMBRIOLOGIA
Tiene orígenes embrionarios diferentes.
ADENOHIPOFISIS: Proviene de una evaginación
ectodérmica del estomodeo (parte que dará origen a la boca)
que es la bolsa de Rathke
NEUROHIPOFISIS: Proviene del engrosamiento de la
base del hipotálamo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS
TRASTORNOS HIPOFISARIOS
Las manifestaciones de los trastornos hipofisarios se
relacionan con exceso o deficiencia de hormonas
hipofisarias o con efectos de masa.
Hiperpituitarismo: Provocado por una secreción excesiva
de hormonas tróficas. Las causas son adenoma, hiperplasia
y carcinoma de la hipófisis anterior, secreción de hormonas
por tumores no hipofisarios y ciertos trastornos
hipotalámicos.
Hipopituitarismo: Provocado por la deficiencia de
hormonas tróficas. Puede estar causado por procesos
destructivos como lesión isquémica, cirugía o radiación,
reacciones inflamatorias y adenomas hipofisarios no
funcionantes.
Efectos de masa locales: entre los cambios más tempranos
por efecto de masa están las anomalías radiológicas de la
silla turca como expansión selar, erosión ósea y rotura del
diafragma selar.
Dada la estrecha proximidad del quiasma y de los nervios
ópticos a la silla turca, las lesiones hipofisarias expansivas
comprimen a menudo las fibras que se cruzan en el quiasma
óptico. Esto origina anomalías en el campo visual,
habitualmente defectos en el campo visual lateral (temporal)
denominados hemianopsia bitemporal.
En ocasiones la hemorragia aguda en el interior de un
adenoma se asocia a signos clínicos de expansión rápida de
la lesión, un fenómeno bien llamado apoplejía hipofisaria.
La apoplejía hipofisaria aguda es una emergencia
neuroquirúrgica porque puede causar una muerte súbita
ADENOMAS HIPOFISARIOS E
HIPERPITUITARISMO
La causa más frecuente de hiperpituitarismo es un adenoma
en el lóbulo anterior. Estos tumores benignos se clasifican
según las hormonas producidas por las células neoplásicas,
que se identifican con tinciones inmunohistoquímicas
Algunos adenomas hipofisarios pueden secretar dos
hormonas (GH y prolactina es la combinación más
frecuente) y de modo excepcional, son plurihormonales. Los
adenomas hipofisarios pueden ser funcionantes (es decir,
asociados a exceso de hormonas con las correspondientes
manifestaciones clínicas) o no funcionantes (es decir, sin
manifestaciones clínicas del exceso hormonal).
Los adenomas no miden 1 cm. funcionantes suelen llamar la
atención en una etapa más avanzada que los asociados a
anomalías endocrinas, y por tanto tienen más probabilidad
de ser macroadenomas.
Los adenomas hipofisarios suelen aparecer en adultos, con
una incidencia máxima entre los 35 y los 60 años de edad.
Se denominan de modo algo arbitrario como
microadenomas si su diámetro es menor de 1 cm y
macroadenomas si Los adenomas no miden 1 cm.
Las proteínas G tienen un papel esencial en la transducción
de la señal, transmitiendo señales desde receptores de la
superficie celular específicos (p. ej., receptor GHRH) hasta
los efectores intracelulares (p. ej., adenilato ciclasa), que a
continuación generan segundos mensajeros (p. ej.,
monofosfato cíclico de adenosina [AMPc]).
Estas son proteínas
heterotriméricas
formadas por una
subunidad α
específica que se
une al nucleótido
guanina e
interacciona tanto
con los receptores
de la superficie
celular como con
los efectores
intracelulares
2|Página
La gran mayoría de los adenomas hipofisarios son de
naturaleza esporádica, aunque aproximadamente el 5% de
los casos se desarrollan por un defecto genético hereditario.
MORFOLOGIA
El adenoma hipofisario típico es una lesión blanda y bien
delimitada. Los adenomas pequeños pueden quedar
confinados a la silla turca, aunque, cuando se expanden, a
menudo erosionan esta y las apófisis clinoides. Las lesiones
más grandes se extienden por lo general en dirección
superior a través del diafragma selar al interior de la región
supraselar donde comprimen a menudo el quiasma óptico y
las estructuras adyacentes como algunos nervios craneales.
Las anomalías moleculares asociadas a una conducta
agresiva son las anomalías en las proteínas del punto de
control del ciclo celular, como una sobreexpresión de ciclina
D1, mutaciones de TP53 y silenciamiento epigenético del
gen del retinoblastoma (RB).
EVOLUCION CLINICA: Los signos y síntomas de los
adenomas hipofisarios consisten en anomalías endocrinas y
en efectos de la masa. Los efectos de la secreción excesiva
de hormonas hipofisarias anteriores se explican más
adelante en los tipos específicos de adenoma hipofisario
HISTOLOGIA: Este monomorfismo celular y la ausencia
de un entramado consistente de reticulina distinguen a los
adenomas hipofisarios del parénquima hipofisario anterior
no neoplásico
Los efectos locales provocados por la masa pueden estar
presentes en cualquier tipo de adenoma hipofisario. Como
ya hemos mencionado, estos efectos son anomalías
radiológicas en la silla turca, anomalías en el campo visual,
signos y síntomas de hipertensión intracraneal y, en
ocasiones, hipopituitarismo
HIPOPITUITARISMO: El término hipopituitarismo se
refiere a una disminución de la secreción de hormonas
hipofisarias como consecuencia de enfermedades del
hipotálamo o de la hipófisis. La hipofunción de la hipófisis
anterior aparece cuando se pierde o está ausente alrededor
del 75% del parénquima.
El hipopituitarismo acompañado de signos de disfunción
hipofisaria posterior en forma de diabetes insípida (v. más
adelante) tiene casi siempre un origen hipotalámico.
La mayoría de los casos de hipofunción se deben a procesos
destructivos que afectan de modo directo a la hipófisis
anterior. Entre las causas se encuentran las siguientes:
Tumores y otras lesiones con efecto de masa.
La lesión cerebral traumática y la hemorragia
subaracnoidea.
La cirugía o la radiación hipofisaria
Apoplejia hipofisaria.
Quiste de la hendidura de Rathke
Los trastornos inflamatorios y las infecciones.
Defectos genéticos.
Las manifestaciones clínicas de la hipofunción de la
hipófisis varian según las hormonas especificas alteradas:
Los niños pueden tener un fracaso del crecimiento
(enanismo hipofisario) por deficiencia de hormona de
crecimiento
La deficiencia de gonadotropinas (LH y FSH) produce
amenorrea y esterilidad en la mujer y disminución de la
libido, impotencia y pérdida de vello púbico y axilar en el
hombre.
SÍNDROMES HIPOFISARIOS POSTERIORES
Diabetes insípida. La deficiencia de ADH produce diabetes
insípida, un trastorno caracterizado por un volumen
excesivo de orina (poliuria) por la incapacidad del riñón
para reabsorber adecuadamente el agua de la orina. Las
causas son diversas: traumatismo craneal, tumores y
trastornos inflamatorios del hipotálamo y la hipófisis, así
como complicaciones quirúrgicas.
La diabetes insípida por deficiencia de ADH se denomina
central para distinguirla de la diabetes insípida nefrógena,
que es la consecuencia de una insensibilidad tubular renal a
la ADH circulante.
Las manifestaciones clínicas de estas dos enfermedades son
similares y consisten en excreción de un volumen elevado
de orina diluida con una densidad específica inferior a la
normal. El sodio y la osmolalidad sérica están elevados por
la excesiva pérdida renal de agua libre, con sed y polidipsia.
TUMORES SUPRASELARES HIPOTALÁMICOS
Las neoplasias en esta localización pueden causar
hipofunción o hiperfunción de la hipófisis anterior, diabetes
insípida o combinaciones de estas manifestaciones. Los
tumores más frecuentes son los gliomas y los
craneofaringiomas. Se cree que el craneofaringioma se
origina en vestigios residuales de la bolsa de Rathke.
3|Página
El craneofaringioma adamantinomatoso contiene nidos o
cordones de epitelio escamoso estratificado inmersos en una
«retícula» esponjosa más prominente en las capas internas.
La «disposición en empalizada» del epitelio escamoso es
frecuente en la periferia. La formación de queratina laminar
compacta («queratina húmeda») es un rasgo diagnóstico de
este tumor.
El tamaño medio de los craneofaringiomas es de 3-4 cm.
Pueden estar encapsulados y ser sólidos aunque con más
frecuencia son quísticos y en ocasiones multiloculados. En
su localización estratégica a menudo invaden el quiasma
óptico o los nervios craneales y con cierta frecuencia
abomban el suelo del tercer ventrículo y la base del cerebro.
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides está formada por dos lóbulos laterales
voluminosos conectados por un istmo central relativamente
delgado y se localiza habitualmente por debajo y delante de
la laringe. El tiroides está dividido por tabiques fibrosos
finos en lóbulos formados por unos 20 a 40 folículos de
distribución uniforme tapizados por un epitelio cúbico o
cilíndrico bajo y llenos de tiroglobulina PAS positiva. Las
células tirótropas de la hipófisis anterior liberan TSH
(tirotropina) a la circulación en respuesta a factores
hipotalámicos.
La unión de la TSH a su receptor en el epitelio folicular
tiroideo produce la activación del receptor, lo que permite
que se una a la proteína Gs
Las células epiteliales foliculares tiroideas convierten la
tiroglobulina en tiroxina (T4) y en menor medida en
triyodotironina (T3). La T4 y la T3 son secretadas hacia la
circulación sistémica donde la mayor parte de estos péptidos
se unen de modo reversible a proteínas plasmáticas
circulantes como la globulina de unión a tiroxina y la
transtiretina.
La función de la glándula tiroidea puede inhibirse con
distintas sustancias químicas, denominados en conjunto
bociógenas. La concentración de TSH aumenta porque
suprimen la síntesis de T4 y T3 y se produce un aumento de
tamaño hiperplásico de la glándula (bocio).
La unión de la hormona tiroidea a su receptor nuclear (TR)
da lugar a la formación de un complejo receptor de hormona
multiproteína en los elementos de respuesta a la hormona
tiroidea (TRE) en genes diana, regulando al alza su
transcripción La hormona tiroidea tiene diversos efectos
celulares, como la estimulación del catabolismo de hidratos
de carbono y lípidos y de la síntesis de proteínas en una
amplia gama de células. El resultado neto es un aumento del
metabolismo basal.
HIPERTIROIDISMO
La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por
una concentración circulante elevada de T 4 y T3 libre. A
menudo se denomina hipertiroidismo porque está causada
habitualmente por una hiperfunción de la glándula tiroidea.
No obstante, en ciertas enfermedades el problema está
causado por una secreción excesiva de hormona tiroidea
preformada (p. ej., tiroiditis) o por un origen extratiroideo y
no por una hiperfunción de la glándula.
Las tres causas más frecuentes de tirotoxicosis están
asociadas a hiperfunción de la glándula:
Hiperplasia difusa del tiroides asociada a
enfermedad de Graves (aproximadamente el 85%
de los casos).
4|Página
 Bocio multinodular hiperfuncional. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Adenoma del tiroides hiperfuncional.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
HIPERTIROIDISMO
Las manifestaciones cardíacas son las primeras y las más
frecuentes
La actividad excesiva del sistema nervioso simpático
produce temblor, hiperactividad, labilidad emocional,
incapacidad para concentrarse e insomnio.
La actividad excesiva del sistema nervioso simpático
produce temblor, hiperactividad, labilidad emocional,
incapacidad para concentrarse e insomnio.
Los cambios oculares dirigen la atención a menudo hacia el
hipertiroidismo. Se aprecian mirada fija, con los ojos muy
abiertos, y asinergia oculoparpebral por sobreestimulación
del músculo tarsal superior.
También afecta al sistema El hipotiroidismo primario puede ser congénito,
osteomuscular. La autoinmunitario o yatrógeno.
hormona tiroidea estimula
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO. En todo el mundo,
la resorción ósea, aumenta
el hipotiroidismo congénito está causado con más
la porosidad del hueso
frecuencia por una deficiencia endémica de yodo en la dieta
cortical y reduce el
(v. más adelante). Otras formas menos frecuentes de
volumen del hueso
hipotiroidismo congénito son los errores innatos del
esponjoso
metabolismo tiroideo.
Aumenta la sudoración por la mayor producción de calor. El
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO. El
aumento del metabolismo catabólico causa pérdida de peso
hipotiroidismo autoinmunitario es la causa más frecuente de
a pesar del incremento del apetito.
hipotiroidismo en las regiones del mundo con suficiente
El término tormenta tiroidea designa el inicio brusco de un cantidad de yodo. La inmensa mayoría de los casos de
hipertiroidismo intenso. Afecta con más frecuencia a los hipotiroidismo autoinmunitario corresponden a tiroiditis de
pacientes con enfermedad de Graves y probablemente se Hashimoto
debe a un incremento agudo de la concentración de
HIPOTIROIDISMO YATRÓGENO. Este
catecolaminas c.
hipotiroidismo puede estar causado por ablación quirúrgica
El diagnóstico del hipertiroidismo es clínico y de o por radiación. Una resección amplia de la glándula
laboratorio. (tiroidectomía total) como tratamiento del hipertiroidismo
por una neoplasia primaria puede causar hipotiroidismo.
La determinación de la concentración sérica de TSH es el
método de detección selectiva simple más útil para el CRETINISMO
hipertiroidismo porque esta concentración disminuye
El cretinismo se refiere al hipotiroidismo que aparece en
incluso en las etapas iniciales cuando la enfermedad puede
lactantes o en la primera infancia. El término cretino
ser todavía subclínica. Una TSH baja suele confirmarse
procede de la palabra francesa chrétien que significa
mediante determinación de la T4 libre que probablemente
«cristiano» o «a semejanza de Cristo» porque se aplica a
estará elevada.
estos niños con un retraso mental tan pronunciado que son
HIPOTIROIDISMO: El hipotiroidismo es un trastorno incapaces de pecar. En el pasado este trastorno era bastante
causado por una alteración estructural o funcional que frecuente en zonas del mundo con deficiencia dietética de
interfiere en la producción de hormona tiroidea. La yodo endémica, como el Himalaya, el interior de China,
prevalencia aumenta con la edad y es casi 10 veces mayor África y otras regiones montañosas.
en la mujer que en el hombre.
Las manifestaciones clínicas del cretinismo son: deterioro
del sistema osteomuscular y del sistema nervioso central con

5|Página
retraso mental intenso, talla baja, rasgos faciales toscos, PATOGENIA. La tiroiditis de Hashimoto está causada por
lengua sobresaliente y hernia umbilical. El grado de una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos
deterioro mental puede estar relacionado con el momento en tiroideos
el que se produce la deficiencia tiroidea durante el período
Tiene un importante componente genético El incremento de
intrauterino. En condiciones normales la T4 y la T3,
la sensibilidad a esta patología se relaciona con
maternas atraviesan la placenta y son esenciales para el
polimorfismos en los genes asociados a la regulación
desarrollo cerebral del feto.
inmunitaria, como el del antígeno 4 asociado a linfocitos T
MIXEDEMA citotóxicos (CTLA4) o el de la proteína tirosina fosfatasa 22
(PTPN22)
El término mixedema se aplica al hipotiroidismo que
afecta al niño mayor o al adulto. El mixedema fue
vinculado inicialmente a la disfunción tiroidea por Sir
William Gull en 1873 en un artículo sobre un «estado
cretinoide» en adultos. Las manifestaciones clínicas
varían según la edad de inicio de la deficiencia. El niño
mayor tiene signos y síntomas intermedios entre los del
cretinismo y los de un adulto con hipotiroidismo. En el
adulto se manifiesta de modo engañoso y puede tardar
años en alcanzar un nivel que provoque sospecha clínica.
Las manifestaciones clínicas varían según la
edad de inicio de la deficiencia. El niño mayor
tiene signos y síntomas intermedios entre los del
cretinismo y los de un adulto con hipotiroidismo.
MORFOLOGIA
El mixedema está marcado por una ralentización de
la actividad física y mental El tiroides presenta a menudo un aumento de tamaño difuso,
aunque en algunos pacientes el aumento de tamaño puede
El habla y las funciones intelectuales se ralentizan estar más localizado. La cápsula está intacta y la separación
entre la glándula y las estructuras adyacentes es nítida. Al
La reducción de la actividad simpática produce corte la superficie es
estreñimiento y descenso de la sudoración pálida, de color
amarillo, firme y
La determinación de la concentración sérica de TSH ligeramente nodular.
es el método de cribado más sensible para esta Hay una infiltración
enfermedad.. extensa del parénquima
por un infiltrado
TIROIDITIS
inflamatorio
La tiroiditis, o inflamación de la glándula tiroides, mononuclear con
comprende un grupo de trastornos diversos caracterizados linfocitos pequeños,
por algún tipo de inflamación tiroidea. Aunque son muchas células plasmáticas y
las entidades clínicas que quedan incluidas bajo el centros germinales
«paraguas» diagnóstico de la tiroiditis, este apartado está bastante desarrollados.
enfocado a los tipos de tiroiditis más frecuentes y con
La tiroiditis de Hashimoto se manifiesta a menudo por un
relevancia clínica:
aumento de tamaño indoloro del tiroides, asociado por lo
1. Tiroiditis de Hashimoto general a cierto grado de hipotiroidismo en mujeres de
2. Tiroiditis granulomatosa (de De Quervain) mediana edad. El aumento de tamaño de la glándula suele
3. Tiroiditis linfocítica subaguda. ser asimétrico y difuso, aunque en algunos pacientes suele
estar tan localizado que hace sospechar una neoplasia.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
EVOLUCION CLINICA
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad
autoinmunitaria que produce destrucción de la glándula En el caso habitual, el hipotiroidismo aparece de modo
tiroidea e insuficiencia tiroidea gradual y progresiva. gradual. Sin embargo, en algunos pacientes puede estar
precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la
6|Página
rotura de los folículos tiroideos con liberación secundaria de Hay células
hormonas tiroideas («hashitoxicosis»). La relación entre la gigantes
tiroiditis de Hashimoto y el cáncer epitelial tiroideo sigue multinucleadas
siendo controvertida, pero algunos estudios morfológicos y englobando
moleculares indican una predisposición al carcinoma algunas o
papilar. fragmentos de
coloide
TIROIDITIS LINFOCITICA SUB AGUDA
ENFERMEDAD
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente
DE GRAVES
en adultos de mediana edad y en las mujeres. Puede haber
un trastorno similar a la tiroiditis indolora durante el La enfermedad de
puerperio hasta en el 5% de las mujeres (tiroiditis posparto). Graves es la causa
La tiroiditis indolora y posparto son variantes de la tiroiditis más frecuente de
de Hashimoto. hipertiroidismo endógeno. La enfermedad se caracteriza por
la tríada clínica:
MORFOLOGIA: El tiroides tiene un aspecto
macroscópico normal, excepto un posible ligero aumento de Hipertiroidismo asociado a aumento de tamaño
tamaño simétrico. Los rasgos histológicos más específicos difuso de la glándula.
son la infiltración linfocítica con centros germinales Oftalmopatía infiltrante con exoftalmos secundario.
hiperplásicos dentro del parénquima tiroideo y alteración y Dermopatía infiltrante localizada denominada en
colapso irregular de los folículos tiroideos. A diferencia de ocasiones mixedema pretibial, presente en una
la tiroiditis de Hashimoto establecida, la fibrosis y la minoría de pacientes.
metaplasia con células de Hürthle no son signos
PATOGENIA
prominentes.
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario
EVOLUCION CLINICA: Las personas con tiroiditis
caracterizado por la producción de autoanticuerpos contra
indolora pueden tener un bocio indoloro, hipertiroidismo
numerosas proteínas tiroideas, sobre todo contra el receptor
manifiesto transitorio o ambos.
de TSH. Diversos anticuerpos que pueden estimular o
TIROIDITIS GRANULOMATOSA: bloquear el receptor de TSH son detectados en la
circulación. El subtipo de anticuerpos más frecuente,
La tiroiditis granulomatosa (también denominada tiroiditis
conocido como inmunoglobulina estimulante del tiroides
de De Quervain) es mucho menos frecuente que la tiroiditis
(TSI), se observa en alrededor del 90% de los pacientes con
de Hashimoto. Es más frecuente entre los 40 y los 50 años
enfermedad de Graves.
de edad y, lo mismo que otras formas de tiroiditis, afecta con
bastante más frecuencia a las mujeres que a los hombres La enfermedad de Graves (hipertiroidismo) y la tiroiditis de
(4:1). Hashimoto (hipotiroidismo) constituyen los dos extremos
de los trastornos tiroideos autoinmunitarios y, de manera no
PATOGENIA Se cree que la tiroiditis granulomatosa está
sorprendente, comparten
desencadenada por una infección vírica. La mayoría de los
numerosas características de
pacientes tienen antecedente de infección respiratoria alta
base. Por ejemplo, como en la
justo antes del inicio de la tiroiditis.
tiroiditis de Hashimoto, los
MORFOLOGIA: factores genéticos son
importantes en la enfermedad
La glándula puede tener un aumento de tamaño uni- o de Graves.
bilateral y es firme con una cápsula intacta.
MORFOLOGIA
Los cambios histológicos son irregulares y dependen del
estadio de la enfermedad. Al principio de la fase El tiroides suele presentar un
inflamatoria activa, folículos dispersos pueden estar aumento de tamaño simétrico
alterados por completo y reemplazados por neutrófilos que por hipertrofia e hiperplasia
forman microabscesos. Más adelante, los signos difusas de las células
máscaracterísticos son los agregados de linfocitos, los epiteliales foliculares Es
macrófagos activados y las células plasmáticas asociados a relativamente frecuente un
los folículos tiroideos dañados y colapsados. peso superior a los 80 g. Al
corte, el parénquima tiene un
aspecto carnoso blando similar
7|Página
al músculo. A nivel histológico las células foliculares
epiteliales en los pacientes sin tratamiento son altas y están
más concentradas de lo habitual
EVOLUCION CLINICA
Los hallazgos clínicos en la enfermedad de Graves
comprenden cambios relacionados con la tirotoxicosis, así
como cambios exclusivos de la enfermedad de Graves,
hiperplasia difusa del tiroides, oftalmopatía y dermopatía.
BOCIOS DIFUSO Y MULTINODULAR
El aumento de tamaño del tiroides, o bocio, está causado por
un deterioro de la síntesis de hormona tiroidea resultante con
más frecuencia por deficiencia dietética de yodo.
BOCIO NO TÓXICO DIFUSO (SIMPLE)
En el bocio no tóxico difuso (simple) aumenta de tamaño
toda la glándula sin formación de nódulos. Se emplea el
término bocio coloideo porque los folículos aumentados de
tamaño contienen coloide
El bocio endémico: se encuentra en zonas geográficas en
las que el terreno, el agua y los alimentos tienen baja
concentración de yodo. La ausencia de yodo disminuye la
síntesis de hormona tiroidea y provoca un aumento
compensador de la TSH con hipertrofia e hiperplasia de las
células foliculares y aumento de tamaño con bocio.
El bocio esporádico: es menos frecuente que el endémico
Puede tener distintas causas, como el consumo de sustancias
que interfieren en la síntesis de hormona tiroidea
MORFOLOGIA: En la evolución del bocio no tóxico
difuso hay dos fases: fase hiperplásica y fase de involución
coloidea.
EVOLUCION CLINICA:
BOCIO MULTINODULAR
Con el tiempo se combinan los episodios repetitivos de
hiperplasia e involución para producir un aumento de
tamaño irregular del tiroides denominado bocio
multinodular.
Casi todos los bocios simples de larga evolución se
convierten en bocios multinodulares. El bocio multinodular
produce el aumento de tamaño más extremo del tiroides y se
confunde con una neoplasia con más frecuencia que
cualquier otro trastorno tiroideo. También se describen
formas esporádicas y endémicas porque se originan sobre un
bocio simple, con la misma proporción mujer/hombre y
probablemente el mismo origen, aunque afecta a personas
más mayores como complicación tardía.
MORFOLOGIA:
En el bocio multinodular la glándula está aumentada de
tamaño, multilobulada y asimétrica, con un peso superior
incluso a los 2.000 g. El tipo de aumento de tamaño es
imprevisible y puede afectar más a un lóbulo que al otro con
compresión lateral de las estructuras de la línea media, como
la tráquea y el esófago.
Al corte se aprecian nódulos irregulares con un volumen
variable de coloide gelatinoso marrón. Las lesiones antiguas
tienen zonas de hemorragia, fibrosis, calcificación y
cambios quísticos. Al microscopio se observan folículos con
abundante coloide tapizados por epitelio aplanado inactivo
y zonas de hiperplasia folicular acompañadas de cambios
degenerativos relacionados con el estrés físico. En contraste
con las neoplasias foliculares existe una cápsula prominente
entre los nódulos hiperplásicos y no hay parénquima
tiroideo residual comprimido

La inmensa
mayoría de las
personas con
bocio simple
mantienen un
estado
eutiroideo. Por
tanto, las
manifestaciones Los signos clínicos predominantes del bocio multinodular
clínicas están son los causados por los efectos de masa. Además del efecto
relacionadas estético obvio, el bocio puede causar obstrucción de la vía
principalmente respiratoria, disfagia y compresión de los vasos grandes en
con los efectos el cuello y región superior del tórax (síndrome de la vena
de masa por cava superior).
aumento de
tamaño de la glándula tiroides (fig. 24-14) La punción con aguja fina es útil y a menudo, aunque no
siempre, permite distinguir la hiperplasia folicular de una
neoplasia tiroidea

8|Página
NEOPLASIAS DEL TIROIDES solitario dominante. El
tamaño medio de los
El nódulo tiroideo solitario es una tumefacción delimitada
adenomas foliculares es 3
palpable dentro de una glándula tiroidea normal. La
cm, aunque algunos son
incidencia de nódulos solitarios palpables en la población
mucho más grandes (≥ 10
adulta estadounidense oscila entre el 1 y el 10% aunque es
cm de diámetro).
bastante más alta en regiones con bocio endémico. Los
nódulos solitarios son cuatro veces más frecuentes en la En ocasiones las células
mujer que en el hombre. La incidencia de nódulos tiroideos neoplásicas tienen un
aumenta con la edad. citoplasma granular
eosinófilo (cambio oxífilo
Varios criterios clínicos aportan información sobre la
o de célula de Hürthle).
naturaleza de un nódulo tiroideo determinado:
La característica de todos
En general, los nódulos solitarios tienen más
los adenomas foliculares
probabilidad de ser neoplásicos que los nódulos
es la presencia de una
múltiples.
cápsula bien formada e
intacta alrededor del
Los nódulos en pacientes jóvenes tienen más
tumor. Por esta razón es
probabilidad de ser neoplásicos que en pacientes
esencial una cuidadosa
mayores.
evaluación de la integridad de la cápsula para distinguir el
adenoma folicular del carcinoma folicular, que presenta
Los nódulos en el hombre tienen más probabilidad
invasión capsular y/o vascular
de ser neoplásicos que en la mujer.

El antecedente de radioterapia en la región de la

cabeza y el cuello aumenta el riesgo de incidencia
de cáncer de tiroides.

Los nódulos funcionantes que captan yodo

radiactivo en los estudios de imagen (nódulos
calientes) tienen bastante más probabilidad de ser
benignos que malignos.
ADENOMAS
Los adenomas del tiroides suelen ser masas solitarias bien
delimitadas derivadas del epitelio folicular por lo que se
MANIFESTACIONES CLINICAS
denominan adenomas foliculares.
Muchos adenomas foliculares se manifiestan como masas
PATOGENIA: En los adenomas tóxicos y en el bocio
indoloras unilaterales que se descubren a menudo durante
multinodular tóxico se detectan mutaciones somáticas de la
una exploración física convencional. Las masas más grandes
vía de señalización del receptor de TSH. Las mutaciones que
pueden producir síntomas locales, como dificultad al tragar.
potencian la función en uno de los dos componentes de este
Los adenomas no funcionantes captan menos yodo
sistema de señalización -con más frecuencia, el gen que
radiactivo que el parénquima tiroideo normal. Por tanto, en
codifica el receptor de TSH (TSHR) o la subunidad α de Gs
la gammagrafía tiroidea los adenomas no funcionantes
(GNAS)- permiten a la célula folicular secretar hormona
aparecen como nódulos fríos en comparación con el tejido
tiroidea con independencia de la estimulación por TSH
tiroideo adyacente.
(«autonomía tiroidea»).
Debido a la necesidad de evaluar la integridad capsular, el
MORFOLOGIA
diagnóstico definitivo de los adenomas solo es posible tras
El adenoma tiroideo típico es una lesión encapsulada, un análisis histológico minucioso de la pieza extirpada. Por
esférica y sólida delimitada del resto del parénquima este motivo los adenomas sospechosos se extirpan mediante
tiroideo por una cápsula intacta bien definida. Estas cirugía para descartar cáncer. Los adenomas foliculares
características son importantes para establecer la distinción tienen un pronóstico excelente sin recidivas ni metástasis.
con respecto al bocio multinodular, que contiene numerosos
nódulos, incluso en pacientes que presentan un nódulo
9|Página
CARCINOMAS
Los carcinomas del tiroides son relativamente infrecuentes
en EE. UU., ya que representan alrededor del 1,5% de todos
los cánceres. Hay un predominio femenino en pacientes que
presentan carcinoma tiroideo al principio o a la mitad de la
vida adulta. Por el contrario, cuando el cáncer aparece en la
infancia o en una etapa avanzada de la vida la proporción
hombre:mujer está igualada.
Los subtipos principales de carcinoma tiroideo y sus
frecuencias relativas son:
Carcinoma papilar (> 85% de los casos).
Carcinoma folicular (5-15% de los casos).
Carcinoma anaplásico (indiferenciado) (< 5% de los
casos).
Carcinoma medular (5% de los casos).
PATOGENIA: Factores genéticos. Fenómenos genéticos
específicos participan en la patogenia de las cuatro variantes
histológicas principales del cáncer tiroideo. Los carcinomas
medulares no se originan en el epitelio folicular. Las
alteraciones genéticas en los tres tipos de cáncer originados
en la célula folicular se encuentran en las vías de transmisión
de señales del receptor del factor de crecimiento.
CARCINOMA TIROIDEOS
PATOGENIA
Carcinomas papilares: La mayoría de los carcinomas
papilares presentan mutaciones con ganancia de función que
afectan a genes que codifican las tirosina cinasas receptoras
RET o NTRK1, o en la serina/treonina cinasa BRAF, que,
como se recordará, se sitúa en la vía de la MAPK.
Carcinomas foliculares: A diferencia de los carcinomas
papilares, los foliculares se asocian a mutaciones adquiridas
que activan el RAS o el brazo PI-3K/AKT de la vía
deseñalización de la tirosina cinasa receptora.
Carcinomas anaplásicos (indiferenciados): Estos tumores
muy agresivos y mortales pueden surgir de modo
espontáneo o, con más frecuencia, ser una
«desdiferenciación» de un carcinoma folicular o papilar
bien diferenciado. las alteraciones moleculares presentes en
los carcinomas anaplásicos son las observadas en
carcinomas bien diferenciados (p. ej., mutaciones ras o
pik3ca).
Carcinomas medulares de tiroides: Los carcinomas
medulares tiroideos familiares aparecen en la neoplasia
endocrina múltiple de tipo 2 (MEN-2; v. más adelante) y se
asocian a mutaciones en la línea germinal en el
protooncogén RET con activación constitutiva del receptor.
Lasmutaciones RET están presentes también en casi la
mitad de los cánceres medulares tiroideos no familiares
(esporádicos)
FACTORES AMBIENTALES.
El principal factor de riesgo de predisposición al cáncer de
tiroides es la exposición a la radiación ionizante, sobre todo
durante las dos primeras décadas de la vida.
Así, se observó un aumento notable de la incidencia de
carcinomas papilares en los niños expuestos a la radiación
ionizante tras el desastre nuclear de Chernóbil en 1986.
La deficiencia de yodo en la dieta (y, por extensión, una
asociación con el bocio) está ligada a un aumento de la
frecuencia de carcinomas foliculares.
CARCINOMA PAPILAR
Los carcinomas papilares son los más frecuentes del
tiroides, ya que suponen el 85% de todos los cánceres
tiroideos primarios en EE. UU. Aparecen a cualquier edad,
aunque con más frecuencia entre los 25 y los 50 años
EVOLUCION CLINICA
La mayoría de los carcinomas papilares convencionales son
nódulos tiroideos asintomáticos, aunque la primera
manifestación puede ser una masa en un ganglio linfático
cervical.
Los avances en los análisis citológicos han convertido la
citología mediante aspiración con aguja fina en una técnica
fiable
Los cánceres papilares tiroideos tienen un pronóstico
excelente con una supervivencia a los 10 años superior al
95%.
10 | P á g i n a
MORFOLOGIA A nivel microscópico la mayoría de los carcinomas
foliculares contienen células bastante uniformes
lesiones solitarias o múltiples. Algunos están
que forman folículos pequeños con coloide,
circunscritos e incluso encapsulados y otros
muysimilares al tiroides normal (fig. 24-20B)
infiltran el parénquima.
En algunos tumores predominan las células con
Pueden tener papilas ramificadas.
citoplasma eosinófilo granular abundante (célula de
Hürthle o variante oncocítica de carcinoma
Aspecto óptico claro o vacío responsable de la
folicular)
denominación de vidrio esmerilado o núcleos con
«ojo de la huérfana Annie».
No existe una diferencia citológica clara que
distinga los adenomas foliculares de los carcinomas
Cuerpos de psamoma.
foliculares mínimamente invasivos. Esta distinción
precisa muestras histológicas extensas de la
Invasión linfática
interfase tumor-cápsula-tiroides para descartar
invasión capsular y/o vascular (fig. 24-21).

CARCINOMA FOLICULAR
Representa el 5-15% de los cánceres tiroideos primarios,
aunque son más frecuentes en zonas con deficiencia
dietética de yodo, donde suponen entre el 25 y el 40% de los
cánceres tiroideos. Son más comunes en mujeres (3:1),
incidencia máxima entre los 40 y los 60 años.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Los carcinomas foliculares crecen como nódulos indoloros.
Los carcinomas foliculares tienen poca tendencia a la
invasión linfática por lo que los ganglios linfáticos no suelen
estar afectados El pronóstico es muy dependiente del grado
de invasión y del estadio en el momento del diagnóstico
MORFOLOGIA
Los carcinomas foliculares son nódulos únicos que pueden
estar bien circunscritos o ser ampliamente infiltrantes (fig.
24-20A)

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CARCINOMA ANAPLASICO A nivel microscópico los carcinomas medulares contienen
células fusiformes poligonales que pueden formar nidos,
Los carcinomas anaplásicos son tumores indiferenciados del
trabéculas e incluso folículos.
epitelio folicular tiroideo que representan menos del 5% de
los tumores tiroideos. Son agresivos,con una mortalidad
próxima al 100%
Los carcinomas anaplásicos suelen manifestarse como una
masa cervical voluminosa que aumenta de tamaño con
rapidez
Son frecuentes los síntomas por compresión e invasión
como disnea, disfagia, ronquera y tos.

MORFOLOGIA: A nivel microscópico estas neoplasias

están formadas por células muy anaplásicas con morfología
variable como:
1) células gigantes pleomorfas grandes con algunas
células gigantes multinucleadas similares a
osteoclastos.
2) células fusiformes con aspecto sarcomatoso.
3) células fusiformes y gigantes mixtas.
CARCINOMA MEDULAR
El carcinoma medular de tiroides es una neoplasia
neuroendocrina derivada de las células parafoliculares o
células C del tiroides y supone alrededor del 5% de las
neoplasia tiroideas
La concentración de calcitonina es útil para el diagnóstico y
el seguimiento postoperatorio.
Las mutaciones puntuales activadoras en el protooncogén
RET tienen un papel importante en la aparición de
carcinomas medulares tanto esporádicos como familiares
EVOLUCION CLINICA
Los casos esporádicos de carcinoma medular llegan al
médico más a menudo como una masa en el cuello asociada
a disfagia o a ronquera. Algunas veces las manifestaciones
iniciales son las de un síndrome paraneoplásico causado por
la secreción de una hormona peptídica (p. ej., diarrea por
secreción de VIP o síndrome de Cushing por ACTH).
MORFOLOGIA
Los carcinomas medulares tiroides son nódulos
solitarios.por el contrario,los familiares suelen ser multiples
y solitarios
El tejido tumoral es firme, gris pálido a marrón e infiltrante.
En las lesiones grandes puede haber focos de hemorragia y
necrosis

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