Endocrinopatías de tumores hipofisarios

Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 15% de los tumores. El manejo de estos tumores benignos
requiere el diagnóstico de enfermedad intraselar específica y tratamiento integral y multidisciplinario efectos de masa
local y endocrinopatías periféricas. Dado que los tumores pueden producir diferentes hormonas, sus consecuencias y
manejo varían ampliamente.

Patogénesis

Los linajes de células pituitarias diferenciadas que expresan hormonas pueden dar lugar a adenomas, a menudo junto
con hipersecreción hormonal autónoma.

Hipersecretor distintivo los síndromes dependen de la célula de origen: corticotrofo secretor de corticotropina los
adenomas dan como resultado la enfermedad de Cushing, secretor de hormona del crecimiento, los adenomas
somatotropos resultan en acromegalia, adenomas lactotropos secretores de prolactina dar lugar a hiperprolactinemia y
adenomas tirotrofos secretores de tirotropina resultar en hipertiroidismo. Adenomas gonadotrofos, que típicamente no
secretan, dan lugar a hipogonadismo y, a menudo, se manifiesta de forma incidental como una masa selar (fig. 1).

La hormona hipotalámica permisiva y las señales proliferativas paracrinas conducen a una ciclo de las células pituitarias
desregulado, con aneuploidía, número de copias cromosómicas variación y senescencia celular que restringe la
transformación maligna. Aunque mutaciones en GNAS (el gen de la subunidad alfa estimulante de un nucleótido de
guanina) proteína de unión [proteína G] que estimula la adenilato ciclasa) y USP8 (la gen de la ubiquitina carboxilo
terminal hidrolasa 8, una proteasa específica de ubiquitina) ocurren en un subgrupo de tumores secretores de hormona
de crecimiento no familiares y corticotropina secreción de tumores, respectivamente, evaluación genética de adenomas
esporádicos rara vez es útil para la gestión.

La prevalencia de adenomas hipofisarios ha aumentado a 115 casos por 100.000 población durante las últimas décadas,
probablemente como resultado de una mayor conciencia y mejores pruebas de diagnóstico por imagen y hormonas.10 La
prevalencia relativa de prolactinomas (54 casos por 100.000 habitantes) y no funcionantes adenomas (42 por 100.000)
pueden reflejar un sesgo de notificación con respecto a la cirugía versus series no quirúrgicas, ya que la mayoría de los
prolactinomas se tratan médicamente y son no capturado en informes de diagnósticos quirúrgicos.

Clasificación

Los microadenomas tienen menos de 10 mm de diámetro. Independientemente del origen celular, Los macroadenomas
(≥10 mm) pueden incidir en vasos paraselares y neurales críticos estructuras, con defectos resultantes del campo visual,
incluida la hemianopsia bitemporal y disminución de la agudeza, y dolores de cabeza. Evaluación inmunocitoquímica de
diferenciados, hormonas y factores de transcripción hipofisarios específicos de células, 11 así como fenotipos
bioquímicos, de imagen y clínicos claros, definen las características del tumor y síndromes endocrinos, lo que permite
individualizar tratamiento (Tabla 1).

La evaluación de una masa pituitaria debe incluir Imágenes por resonancia magnética (IRM) y campo visual. Examen
para la localización precisa del tumor y evaluación de la masa compresiva local efectos. Se debe evaluar la
hipersecreción hormonal. Para distinguir no secretor de secretor tumores (tabla 2) y función de reserva pituitaria debe ser
probado. Aproximadamente el 30% de los resecados quirúrgicamente Los adenomas tienen posoperatorio persistente o
progresivo. crecimiento durante hasta cuatro décadas o incluso más tiempo, con invasión local y un aumento porcentaje
de células positivas para Ki-67. En uno estudio, más del 40% de 50 pituitaria agresiva Los adenomas mostraron invasión
del seno cavernoso. Tumores particularmente propensos al crecimiento invasivo y recurrencia incluyen las derivadas de
somatótrofos escasamente granulados, corticotrofos silenciosos, Células corticotropas de Crooke (CK20- células no
neoplásicas positivas con un prominente anillo hialino citoplasmático que desplaza el normal gránulos basófilos de células
corticotrópicas), y lactótrofos en hombres de mediana edad o mayores. Los carcinomas hipofisarios son extremadamente
raros. Ellos representan menos del 0,5% de los tumores hipofisarios y responden de manera inconsistente a la
temozolomida.

Administración
Manejo integral de un adenoma hipofisario incluye resección quirúrgica transesfenoidal, irradiación y terapia médica, cada
una con ventajas y desventajas específicas al tipo de adenoma (tabla 1). Serie o combinada pueden ser necesarios
enfoques. La cirugía está generalmente indicada para masas que miden 10 mm o más de diámetro y los que tienen
extensión extraselar o compresiva central características, así como para el crecimiento tumoral persistente,
especialmente si la visión está comprometida o amenazada. 18 La resección puede aliviar la compresión de estructuras
vitales y pituitaria comprometida inversa secreción de hormonas. Predictores de remisión incluir experiencia del cirujano,
relativamente baja niveles de hormona secretada (si el nivel es elevado en absoluto) y pequeños tumores. Después de la
operación, hipopituitarismo puede desarrollarse, al igual que la diabetes insípida y fugas de líquido cefalorraquídeo.
Aproximadamente El 10% de los pacientes tienen una recurrencia durante un período de 10 años después de la cirugía.
Tumor persistente posoperatorio puede reflejar una resección incompleta, inaccesible tejido tumoral del seno cavernoso o
dural anidación de células tumorales secretoras de hormonas. Radioterapia, administrada mediante técnicas
convencionales de haz externo o haz de protones, o radiocirugía estereotáctica requiere local experiencia y generalmente
se reserva para tumores que son resistentes al tratamiento médico o no son controlado por cirugía. El crecimiento del
tumor suele ser arrestado durante un período de varios años, y adenoma-la hipersecreción de hormonas derivadas puede
persistir durante los primeros años. En la mayoría de los pacientes, La insuficiencia pituitaria se desarrolla dentro de los
10 años posterioresradioterapia y reemplazo hormonal de por vida es requerido. Deterioro de la visión y nueva raras
veces se observan parálisis de pares craneales. De causas cerebrovasculares aumenta en un factor de 4,42 (intervalo de
confianza [IC] del 95%, 2,71 a 7.22) después de la irradiación hipofisaria convencional, con 16 muertes observadas
versus 3.6 muertes esperadas.

Síndromes genéticos

Los adenomas hipofisarios pueden ocurrir en asociación con varios síndromes genéticos muy raros. Múltiple La neoplasia
endocrina tipo 1 se asocia con adenomas hipofisarios, así como paratiroides y tumores de los islotes pancreáticos y, con
menos frecuencia, carcinoides, tumores tiroideos y suprarrenales. El mccune El síndrome de Albright se caracteriza por
poliostótica displasia fibrosa y pigmentación cutánea, con precocidad sexual, hipertiroidismo, hipercortisolismo,
hiperprolactinemia y acromegalia. Casos raros de adenomas hipofisarios familiares han se ha informado en familias con
predisposición para tumores somatótrofos en la infancia o la juventud la edad adulta, y alrededor del 25% de estos
tumores han se ha relacionado con mutaciones de la línea germinal en AIP (el gen de interacción con el receptor de aril
hidrocarburo proteína), que no se encuentran comúnmente con adenomas esporádicos. El complejo de Carney incluye
adenomas hipofisarios con problemas cardíacos benignos mixomas, schwannomas, adenomas de tiroides y manchas
cutáneas pigmentadas.

Adenomas no secretores

Aunque varias lesiones pueden presentarse sin secreción masas selares (Fig.2), la mayoría son no secretantes
adenomas de linaje gonadotrofo. Estos adenomas expresan hormonas diferenciadas productos y factores de
transcripción específicos de la célula, pero dado que la respectiva hormona de sangre periférica los niveles no están
elevados, los adenomas son no asociado con fenotipos de síndrome sistémico. Los verdaderos adenomas de células
nulas no expresan producto del gen hormonal.

Características clínicas y diagnóstico

Es posible que no se reconozcan los adenomas no secretores durante años y generalmente se diagnostican debido a
efectos de masa local o hipogonadismo o se detectan de paso. Causas de la compresión del quiasma déficits graduales y
progresivos en la visión, y sobre dos tercios de los pacientes tienen gonadotropina disminuida niveles e hipogonadismo.
En un estudio que involucró 385 pacientes consecutivos con no secreta adenomas, 289 tenían macroadenomas y 66
tenían adenomas gigantes (> 4 cm de diámetro), con la mayoría de los pacientes que presentan dolor de cabeza o
alteraciones en la visión.26 Aproximadamente el 10% de los pacientes con adenomas no secretores presentes con
apoplejía pituitaria (caracterizada por la inicio de dolor retroorbitario, alteración de la conciencia, oftalmoplejía y, en última
instancia, pérdida de la visión por hemorragia o infarto hipofisario). Muy raramente, niveles de gonadotropina circulante
están elevados, lo que resulta en hiperestimulación ovárica o aumento de los volúmenes testiculares. Paradójicamente,
sin embargo, los niveles altos de gonadotropina comúnmente regulan a la baja el eje gonadal. Tumores clínicamente
silenciosos que expresan no secretados la corticotropina o la hormona del crecimiento explican hasta el 20% de los
tumores no secretores. Son generalmente resecado después de un macroadenoma no secretor ha sido diagnosticado,
con el diagnóstico posteriormente confirmado por evaluación histológica con inmunotinción adecuada. Estas Los tumores
silenciosos crecen agresivamente, sin aparente características de hipercortisolismo o acromegalia, aunque sus
características morfológicas pueden ser indistinguibles de los de los adenomas secretores. Una revisión sistemática de
14 estudios con un total de 297 pacientes que se sometieron a cirugía tratamiento para adenomas corticotropos
silenciosos mostró que el 31% de los adenomas reaparecieron durante un período de seguimiento de más de 5 años.

Tratamiento

Resección completa de un macroadenoma no secretor se logra en aproximadamente el 65% de pacientes, con la función
visual restaurada en hasta 80% de los pacientes e hipopituitarismo, cuando presente, revertido en aproximadamente el
50%. Preoperatorio la invasividad del tumor determina en gran medida el riesgo de posoperatorio persistente o
recurrente tumor que requiere irradiación adyuvante y reintervención. La radiocirugía se asoció con una alta tasas de
control tumoral en un análisis multicéntrico involucrando 512 pacientes seguidos durante una mediana de 36 meses y se
desarrolló insuficiencia hipofisaria en 21% de los pacientes. En un análisis retrospectivo de las tasas de crecimiento
tumoral entre 237 pacientes que fueron seguidos durante una mediana de 5,9 años, el 36% de los pacientes tuvieron una
recurrencia después de la cirugía solo, mientras que el 13% tuvo una recurrencia después de la cirugíay radioterapia
adyuvante. Las pautas13 recomiendan un seguimiento con resonancia magnética pituitaria, evaluaciones de la visión y
pituitaria-pruebas de función y radioterapia profiláctica para prevenir la recurrencia posoperatoria del tumor o Se ha
sugerido una progresión. De 648 por cierto adenomas hipofisarios descubiertos, el 10% de los 229 microadenomas y
20% de los 419 macroadenomas aumentado de tamaño durante hasta 8 años de seguimiento. En consecuencia, la
observación expectante se recomienda para el manejo de establos, microadenomas no secretores y pequeños
macroadenomas. Preoperatorio o recién manifestado la insuficiencia hipofisaria posoperatoria puede ser insidiosa. En un
estudio en el que participaron 2795 pacientes, la insuficiencia pituitaria, especialmente con deficiencia de corticotropina,
fue asociado con un exceso de mortalidad global (estandarizado tasa de mortalidad, 4,35; IC del 95%, 1,99 a 8.26), sobre
la base de 2.1 muertes esperadas versus 9 muertes observadas (P <0,001) .
Adenomas secretores de prolactina

Los prolactinomas son los secretores más comunes. Tumor, que representa hasta el 60% de todos los tumores pituitarios
adenomas y más del 75% de los adenomas hipofisarios en mujeres. Microprolactinomas, que tienen una proporción de
mujeres: hombres de 20: 1, estable y de crecimiento lento, con crecimiento continuo después del diagnóstico en menos
del 15% de los casos.

Características clínicas

La mayoría de los pacientes con una masa hipofisaria y suero nivel de prolactina superior a 150 ng por mililitro (rango de
referencia, <20) tienen un prolactinoma (Fig. 3). Un nivel de prolactina de más de 250 ng por mililitro suele ser diagnóstico
de macroprolactinoma, y la masa tumoral generalmente se correlaciona con el nivel de prolactina sérica34. Prolactinomas
(> 10 mm de diámetro) que son agresivo representan menos del 5% de los tumores y se caracterizan por niveles muy
altos de prolactina (> 1000 ng por mililitro) y un macho: hembra proporción de 9: 1. En un estudio en el que participaron
45 hombres y 51 mujeres con prolactinomas, los tumores en el los hombres eran más grandes que los de las mujeres
(media [± DE] diámetro, 26 ± 2 mm frente a 10 ± 1 mm) y creció más agresivamente, con un suero medio nivel de
prolactina de 2789 ± 572 ng por mililitro en hombres versus 292 ± 74 ng por mililitro en mujeres35. Los niveles de
prolactina persistentemente elevados suprimen gonadotropina, que produce amenorrea, oligomenorrea, o una fase lútea
corta asociada con infertilidad en las mujeres y baja libido, impotencia, oligospermia o azoospermia en hombres.
Aproximadamente el 50% de las mujeres y el 35% de los hombres tienen galactorrea, y tanto mujeres como hombres
tienen densidad ósea reducida, a menudo asociada con el sexo deficiencia de hormonas esteroides y aumento riesgo de
fracturas vertebrales.

Diagnóstico
La hiperprolactinemia es causada principalmente por el embarazo, prolactinomas, medicamentos, pared torácica lesión e
interrupción funcional o mecánica del transporte de dopamina del tallo pituitario. Prolactina los niveles están elevados en
aproximadamente un 30% de pacientes con acromegalia. Los niveles de prolactina deben medirse en todos pacientes
con masa selar; por el contrario, hiperprolactinemia no explicado por el embarazo o La exposición a neurolépticos debería
provocar imágenes de la hipófisis para descartar una masa hipofisaria. En pacientes con hiperprolactinemia y una
hipófisis masa, no lograr la reducción del tumor con Los agonistas de la dopamina pueden sugerir la compresión del tallo
pituitario debido a un selar no secretor masa que interrumpe la liberación de dopamina inhibitoria del hipotálamo, lo que
resulta en una interrupción del control de la prolactina; esto se conoce como el efecto tallo.

Tratamiento

Los niveles de prolactina deben normalizarse, con función y fertilidad restauradas, galactorrea detenido, y la masa
tumoral eliminada o reducida, mientras que se conserva la función pituitaria. Bajo debe abordarse la densidad ósea. Los
prolactinomas se tratan idealmente con un agonista de la dopamina, que debería reducir la prolactina niveles y encoger la
masa tumoral. Bromocriptina se usa raramente, ya que requiere diariamente dosificación. Un estudio mostró que la
cabergolina, administrada a una dosis de 0,5 a 1 mg una o dos veces semanales, niveles reducidos de prolactina en 83%
de 459 mujeres con hiperprolactinemia, y este agente restaura los ciclos ovulatorios y la fertilidad con pocos efectos
secundarios. En aproximadamente el 65% de los pacientes con macroprolactinomas, el tratamiento normaliza niveles de
prolactina y reduce la masa tumoral. Hasta un 15% de los pacientes no tienen respuesta a dosis dopaminérgicas
máximas (es decir, prolactina los niveles no están normalizados y la reducción del tumor es <50%). Pacientes con
prolactina normalizada niveles, pero la reducción del tumor inadecuada puede requerir cirugía o radioterapia. La
hiperprolactinemia remite hasta en un 20% de pacientes después de la reducción gradual de la dosis y la suspensión de
cabergolina, que se puede intentar después más de 2 años de terapia y solo cuando el posibilidad de invasión tumoral ha
sido rigurosamente descartado 39. Efectos adversos de la cabergolina, informados en hasta al 50% de los pacientes,
incluyen náuseas, congestión nasal, depresión, vasoespasmo digital, postural hipotensión y, en casos raros,
cerebroespinal fuga de fluido. Trastornos del estado de ánimo, exacerbación de la psicosis, y el control deficiente de los
impulsos son adicionales efectos raros. Las dosis bajas de cabergolina utilizadas para el tratamiento de prolactinomas no
aparecen para poner a los pacientes en riesgo de sufrir valvulopatía cardiaca y valvulopatía no se observó en 192
pacientes que fueron seguidos durante 34 meses en un estudio transversal. Debido a que la insuficiencia tricuspídea
leve asintomática se informó en el 20% de los pacientes, aquellos tratado con cabergolina en quien un soplo cardíaco
desarrolla debe someterse a una evaluación cardíaca. En 31 series quirúrgicas con un total de 1224 pacientes con
microprolactinomas, transesfenoidal la resección resultó en prolactina normal niveles en el 71% de los pacientes y
curación inicial las tasas pueden exceder el 90% cuando se realiza la resección por cirujanos de gran volumen. Alrededor
del 50% de los macroprolactinomas remiten y persisten La hiperprolactinemia posoperatoria surge de restos tumorales.
La eficacia del tratamiento con agonistas de la dopamina y el riesgo a largo plazo de recurrencia posoperatoria han
desalentado que los médicos elijan la cirugía como tratamiento de macroprolactinomas. Invasor, Los prolactinomas
resistentes a agonistas de la dopamina pueden requieren más de una cirugía, con continuación administración de
cabergolina en dosis altas. La terapia está reservada para pacientes con macroprolactinomas resistentes al tratamiento.
Durante el embarazo, la expansión de la hipófisis, especialmente en el caso de macroprolactinomas, puede amenazan
los campos visuales.44 Profiláctico transesfenoidal Se debe considerar la resección cuando la visión está amenazada.
Terapia con agonistas de dopamina debe suspenderse cuando se confirme el embarazo.

Acromegalia
Acromegalia, con una incidencia de aproximadamente 10 casos por 1 millón de personas, es causado por un tumor
somatotrofo secretor de hormona del crecimiento. Hormona de crecimiento elevada y crecimiento similar a la insulina Los
niveles de factor 1 (IGF-1) están asociados con disfunción somática y metabólica. Densamente Los adenomas
somatotrofos granulados surgen de manera insidiosa, mientras que los subtipos escasamente granulados, que se
desarrollan en pacientes más jóvenes, son caracterízado por crecimiento agresivo y enfermedad florida. En casos muy
raros, la acromegalia extrapituitaria es causado por la producción de tumores neuroendocrinos de hormona del
crecimiento o liberación de hormona del crecimiento hormona.

Características clínicas

Aproximadamente el 70% de los pacientes con acromegalia tiene un macroadenoma invasivo en el momento del
diagnóstico. Las condiciones coexistentes incluyen dolor de cabeza e insidioso cambios acrales y de tejidos blandos. El
diagnostico de acromegalia puede retrasarse por medio de aproximadamente 10 años después del inicio de los síntomas.
Los pacientes pueden buscar primero servicios dentales, ortopédicos, atención reumatológica o cardíaca. En un estudio,
aproximadamente el 20% de 324 pacientes buscaron atención debido a una apariencia facial alterada, agrandada
extremidades, o ambas. Otras características incluyen aumento del tamaño del zapato o del anillo, voz más grave, el
síndrome del túnel carpiano, hiperhidrosis y protuberancia frontal del cráneo y piel grasa áspera. Prognatismo conduce a
la separación de los incisivos y la mandíbula maloclusión. Apnea obstructiva del sueño y excesiva los ronquidos son
señas de identidad de acromegalia. La artropatía se informa en aproximadamente 70% de los pacientes, con artritis
poliarticular, osteofitosis, cifosis dorsal y vertebral fracturas. Condiciones cardiovasculares coexistentes incluyen
hipertensión, arritmias y ventrículo izquierdo disfunción, con aumento de la raíz aórtica. A pesar del control bioquímico,
los trastornos cardiovasculares pueden persistir. Hormona induce resistencia a la insulina, con glucosa intolerancia, 52 y
pacientes con acromegalia tiene un mayor riesgo de diabetes, en comparación con con una cohorte de control de la
población general (cociente de riesgo, 4,0 [IC del 95%, 2,7 a 5,8]; tasa por 1000 personas, 12,1 casos [IC del 95%, 9,0 a
16,4] frente a 3,4 casos [IC del 95%, 2,9 a 4,1]). El 30% de los pacientes tienen niveles altos de prolactina, a menudo con
galactorrea.

Pliegues hipertróficos de la mucosa colónica y divertículos puede ocurrir en pacientes con acromegalia. En un estudio de
casos y controles, los pólipos colónicos fueron detectado en el 32% de 165 pacientes, con un estimado riesgo relativo de
6,21 (IC del 95%, 4,08 a 9.48) . Estudios en los que participaron más de 2000 pacientes mostró una mayor incidencia de
cáncer, con una tasa de incidencia estandarizada general de 1,5 (IC del 95%, 1,2 a 1,8), explicado principalmente por
cánceres colorrectal, de riñón y de tiroides. Sin embargo, otros estudios no han mostrado un aumento en la incidencia de
cáncer. Sin embargo, la colonoscopia debe realizarse en el momento del diagnóstico y posteriormente, según las
directrices publicadas. Un estudio de 20 años mostró tasas de mortalidad más altas entre 333 pacientes con acromegalia
que entre 4995 controles (113 muertes [34%] frente a 1334 muertes [27%]; razón de posibilidades 1,6; IC del 95%, 1.2 a
2.2) .60 Las muertes asociadas con la acromegalia se deben a cardiovascular, respiratorio y cerebrovascular trastornos,
con cáncer también informado como una causa de muerte en años más recientes. Persistentemente elevado niveles de
hormona del crecimiento e IGF-1, diabetes, hipertensión, vejez, irradiación pituitaria, y tratamiento inadecuado de la
insuficiencia suprarrenal todos contribuyen significativamente a la mortalidad. El gigantismo, una condición rara, se debe
a una secreción de hormona de crecimiento antes de epifisario cierre. El trastorno puede estar asociado con mutaciones
de la línea germinal AIP, mccune-Albright síndrome o adenomas de células madre acidófilas; El gigantismo ligado al
cromosoma X se caracteriza por Xq26.3 microduplicaciones cromosómicas, lo que resulta en gigantismo acelerado y
tumor sobreexpresado GPR101 (un gen para un receptor acoplado a proteína G). Resección quirúrgica con crecimiento
adyuvante se requiere supresión hormonal para mantener remisión y prevenir la exposición tisular a largo plazo al
exceso de hormona del crecimiento e IGF-1.

Diagnóstico

Niveles de IGF-1 elevados para la edad del paciente son altamente específicos para la acromegalia y también se
correlacionan con índices de actividad de la enfermedad. Naturaleza pulsátil de la hormona del crecimiento del adenoma
la secreción impide la dependencia de una medición aleatoria para el diagnóstico. En cambio, el diagnóstico es
establecido mediante el uso de un ensayo ultrasensible para documentar los niveles nadir de la hormona del crecimiento
de más de 0,4 μg por litro durante una glucosa de 75 g carga. Los niveles de la hormona del crecimiento son log-
linealmente concordante con los niveles de IGF-1.66 Después de la operación, Los niveles de IGF-1 pueden permanecer
elevados durante meses a pesar del control de la secreción de la hormona del crecimiento.

Tratamiento

Objetivos de tratamiento integral para la acromegalia incluir la ablación o el control de la pituitaria masa, suprimiendo la
hormona del crecimiento y el IGF-1 hipersecreción y prevenir el desarrollo de trastornos asociados mientras se mantiene
anterior función pituitaria. En 13 estudios que incluyeron 1018 pacientes que se sometieron a resección quirúrgica, control
de la secreción de la hormona del crecimiento e IGF-1 los niveles se alcanzaron en el 73% de los pacientes con
microadenomas y el 61% de los pacientes con macroadenomas. Sin embargo, los pacientes con macroadenomas que
invaden invariablemente el seno cavernoso mostrar hipersecreción persistente de la hormona del crecimiento después de
cirugía. En un estudio en el que participaron 371 pacientes tratado con radiocirugía, remisión bioquímica se informó en el
59% de los pacientes, con una tiempo medio de remisión de 38 meses y un tiempo medio hasta la recurrencia de 17
meses. Se han propuesto agonistas de la dopamina para pacientes con enfermedad leve, y la adición de la cabergolina
puede normalizar los niveles de IGF-1 en algunos pacientes con enfermedad resistente a la somatostatina terapia. Los
ligandos del receptor de somatostatina octreotida y lanreotida se unen a SST2 (somatostatina subtipo de receptor 2),
inhibiendo la hormona del crecimiento secreción. Un metaanálisis de 90 estudios que involucra a 4464 pacientes tratados
con somatostatina ligandos del receptor mostraron un control general de secreción de hormona del crecimiento y de los
niveles de IGF-1 en 56% y 55% de los pacientes, respectivamente. Metanálisis con 1685 pacientes en 41 estudios, 53%
de los pacientes tuvieron una reducción del tumor masa. La eficacia se puede mejorar aumentando la dosis y la
frecuencia de inyección. Tejidos blandos la hinchazón y el dolor de cabeza suelen resolverse, apnea del sueño
disminuye, y la función ventricular izquierda mejora, pero la hipertensión puede persistir. Tumor Expresión de SST2,
tumor densamente granulado y La hipointensidad en la RM ponderada en T2 es importante marcadores de respuesta al
tratamiento. Transitorio efectos secundarios gastrointestinales, que ocurren en aproximadamente el 30% de los
pacientes, incluyen heces y náuseas. El lodo de la vesícula biliar se produce en hasta el 25% de los pacientes, aunque la
colecistitis es muy raro. La bradicardia sinusal asintomática también ocurre. La octreótida y la lanreótida generalmente no
interrumpen la homeostasis de la glucosa, pero pasireotida, un multireceptor hexapéptido somatostatina de acción
prolongada ligando, da como resultado hiperglucemia y diabetes de nueva aparición en aproximadamente el 60% de los
pacientes. Pegvisomant, un receptor de la hormona del crecimiento antagonista que bloquea la hormona del crecimiento
periférica acción y posterior producción de IGF-1, es útil para pacientes con enfermedad resistente a los ligandos del
receptor de somatostatina, así como pacientes con hiperglucemia, ya que el fármaco mejora sensibilidad a la insulina. Un
estudio de vigilancia mostró control de IGF-1 en el 63% de 1288 pacientes. Los efectos secundarios incluyen
aminotransferasa hepática elevada niveles, inflamación en el lugar de la inyección y lipodistrofia. Bloqueo del eje de la
hormona del crecimiento con pegvisomant dirigido por el receptor de la hormona del crecimiento combinado con
somatostatina dirigida a la pituitaria ligando receptor ofrece mayor eficacia que cualquier fármaco solo. Los enfoques de
tratamiento tienen ventajas y desventajas para individualizar la atención al paciente y maximizando la hormona del
crecimiento y el IGF-1 control (Tabla 1). Los pacientes deben ser monitoreados para los síntomas que afectan la calidad
de vida, incluyendo ansiedad. Manejo de condiciones coexistentes, especialmente presión arterial alta, cardíaca
disfunción y apnea del sueño, así como elevación niveles de azúcar en sangre, es importante reducir el riesgo de muerte.
Enfermedad de Cushing
Adenomas corticotropos secretores de corticotropina, que representan hasta el 15% de los tumores pituitarios, con una
incidencia de 1,6 casos por 1 millón personas, son típicamente pequeñas (aproximadamente 6 mm de diámetro) y son de
5 a 10 veces más común en mujeres como en hombres. Secreción excesiva de corticotropina conduce a
hipercortisolemia suprarrenal. Los adenomas corticotrofos explican aproximadamente el 70% de los casos de síndrome
de Cushing, con hipercortisolismo iatrogénico, ectópico corticotropina u hormona liberadora de corticotropina producción y
lesiones suprarrenales productoras de cortisol contabilizando el resto.

Características clínicas

Las características cushingoides típicas incluyen pletórica facies de luna con piel fina, estrías púrpuras y moretones con
facilidad. Obesidad central, hipertensión, glucosa intolerancia o diabetes, y, especialmente en mujeres más jóvenes,
trastornos menstruales y se observan osteoporosis, al igual que el músculo proximal emaciación y debilidad, acné,
hirsutismo, depresión, psicosis y susceptibilidad a la infección84. El trastorno puede ser indolente o clínicamente florido,
con una alta tasa de mortalidad si no revisado. En un estudio que involucró a 502 no seleccionados pacientes, la tasa de
mortalidad estandarizada general fue de 2,5 (IC del 95%, 2,1 a 2,9), con 133 observados muertes versus 54 muertes
esperadas; cardiovascular la enfermedad representó la mayor parte del exceso de muertes85. La mortalidad también se
elevó entre los pacientes con remisión bioquímica (mortalidad estandarizada cociente, 1,9 [IC del 95%, 1,5 a 2,3]), con 89
muertes observadas versus 47 muertes esperadas. Otras causas de muerte incluyen infecciones y suicidio.
Hipercortisolismo cutáneo de inicio rápido hiperpigmentación y miopatía severa sugiere una fuente tumoral ectópica de
corticotropina,a menudo asociado con hipertensión e hipopotasemia alcalosis.

Diagnóstico

El diagnóstico preciso de la enfermedad de Cushing puede ser desafiante. Aproximadamente el 40% de la corticotropina-
secreción de tumores corticotropos no visibles en imágenes, y al menos el 10% de las personas en el la población
general tiene pequeños, clínicamente silenciosos microadenomas. Por tanto, el trastorno puede ser sobrediagnosticado,
especialmente porque las características clínicas de hipercortisolemia se superponen con otros, muchos trastornos más
frecuentes, como obesidad, hipertensión, intolerancia a la glucosa y osteoporosis.

El diagnóstico de hipercortisolemia patológica. Se establece sobre la base de las características clínicas de

hipercortisolismo junto con evidencia reproducible de fracaso para suprimir el cortisol plasmático 8 a.m. A un nivel por
debajo de 1.8 μg por decilitro después la administración de 1 mg de dexametasona en 11 p.m. O cortisol libre urinario de
24 horas elevado niveles y valores de cortisol salival de medianoche. Los niveles basales de corticotropina suelen ser
inapropiados. Alta y supresibilidad de corticotropina por glucocorticoides puede distinguir una hipófisis tumor de origen
ectópico. Dado que los resultados del cortisol libre urinario repetido y mediciones de cortisol salival a medianoche pueden
variar, seno petroso inferior bilateral puede ser necesario tomar muestras de los niveles de corticotropina para confirmar
el diagnóstico. De central a periférico gradiente de corticotropina superior a 2 antes y después de la administración de
estimulantes de corticotropina la hormona localiza definitivamente un corticotrofo fuente tumoral con más del 95% de
sensibilidad.

Tratamiento

Se recomienda la adenomectomía transesfenoidal selectiva como terapia inicial para la enfermedad de Cushing, con
remisión alcanzada en aproximadamente 75% de los pacientes y recidiva en aproximadamente 10% .86 Aunque cirugía
más radical ofrece el potencial para la resección total del adenoma, las tasas de complicaciones son más altas y el daño
pituitario es más probable con resección total87. La terapia puede controlar la enfermedad, 88 pero la La eficacia de este
tratamiento se retrasa durante varios años, y aproximadamente el 30% de los pacientes tienen un recaída. La
adrenalectomía puede revertir inmediatamente el hipercortisolismo.

Sin embargo, el reemplazo de por vida de las hormonas suprarrenales es un desafío. Pacientes que someterse a una
adrenalectomía también están en riesgo de crisis y síndrome de Nelson (agrandamiento pituitario y desarrollo de
secreción de corticotropina adenomas hipofisarios, que a menudo tienen un patrón de crecimiento invasivo).
 La terapia médica dirigida a las suprarrenales puede ofrecer mejora clínica y bioquímica, pero la mayoría Los estudios de
dicho tratamiento no han sido rigurosamente controlado, y los resultados a menudo son inconsistentes. Bloqueo de
inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal hipercortisolemia pero no se dirigen a la hipófisis tumor.

Ketoconazol, un imidazol antifúngico, normaliza los niveles urinarios de cortisol libre en el 50% de 90 Los efectos
secundarios incluyen náuseas, dolor de cabeza, niveles bajos de testosterona, hígado elevado reversible niveles de
enzimas y, en casos raros, hepatotoxicidad. La metirapona controla los niveles urinarios de cortisol libre en
aproximadamente el 50% de los pacientes, y esteroides acumulados los precursores pueden causar acné, hirsutismo,
hipertensión, e hipopotasemia. Mitotano, un adrenolítico agente, se utiliza principalmente para el carcinoma suprarrenal.
Mifepristona, un antagonista del receptor de glucocorticoides, está aprobado para el tratamiento de la hiperglucemia
asociado con el síndrome de Cushing en pacientes en los que la cirugía ha fallado o que están no candidatos quirúrgicos.
Dado que la mifepristona bloquea la acción del cortisol, corticotropina y urinaria los niveles de cortisol libre aumentan.91
Insuficiencia suprarrenal, hipopotasemia y sangrado vaginal excesivo puede limitar el uso de este agente. Los
medicamentos dirigidos a la hipófisis incluyen dosis altas cabergolina (hasta 1 mg al día), que controla hipercortisolismo
en hasta el 30% de los pacientes, aunque la eficacia terapéutica a menudo no se mantiene a largo plazo. La pasireotida
bloquea el adenoma secreción de corticotropina derivada, normaliza niveles de cortisol libre en orina en
aproximadamente 40% de pacientes con enfermedad leve y mejora la clínica caracteristicas. La hiperglucemia se
desarrolla en la mayoría pacientes.

Tumores secretores de tirotropina

Representa aproximadamente el 1% de los adenomas, Los tumores secretores de tirotropina conducen a niveles
elevados o niveles de tirotropina inapropiadamente suprimidos con niveles de hormona tiroidea normales o elevados. Se
requiere resección y tratamiento adyuvante para obtener resultados bioquímicos adecuados.