E.S.E.

HOSPITAL SANTA ROSA DE TENJO

NIT 860.037.592-9
Calle 3 No 6-31 Telefax: 8654118
Tenjo (C/Marca)
Historia Nº 39809469 Documento Nº CC 39809469 FACTURA DE VENTA (Copia) : 915,018
Paciente MACIAS SANDRA PATRICIA Fecha 23/05/2018
Edad 40 año(s) Sexo Fem Carné Hora: 07:50
Administradora EPS CONVIDA Conv CONTRIBUTIV NIT 899999107-9
Regimen CATEGORIA A Autoriz Ciudad Tenjo (C/Marca)
Cajero MYRIAM Servicio Ambulatorio
Bono Nº
CODIGO DESCRIPCION CANT VALOR UNIT VALOR TOTAL COPAGO
Orden Nº 181,136,025 0
902207 Cuadro hemático o hemograma hematocrito y leucograma 1.00 16,600 16,600 0
903841 Glucosa (en suero* LCR* otros fluidos) 1.00 10,000 10,000 0

Orden Nº 181,136,026 3,000

903818 Colesterol Total 1.00 20,500 20,500 0

Orden Nº 181,136,027 0
903868 Triglicéridos 1.00 11,200 11,200 0

TOTAL CARGOS 58,300 VALOR DE RECUPERACION 3,000

TOTAL ADMINISTRADORA 55,300 VALOR ABONADO 0
VALOR SUBSIDIADO 0
CINCUENTA Y CINCO MIL TRESCIENTOS PESOS MCTE VALOR RECARGO 0
VALOR FINANCIADO 0

TOTAL PACIENTE EN LETRAS: TOTAL A PAGAR PACIENTE 3,000

TRES MIL PESOS MCTE

OBSERVACIONES:

FIRMA RESPONSABLE FIRMA DEL PACIENTE