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Clase # 5 - 18/09/2023

Endometriosis

Primer artículo “Referencias bibliográficas”

La endometriosis es una condición crónica.

Fisiopatología:
- Menstruación retrógrada:
Es una de las más aceptadas, sin embargo, el 90% de la población tienen menstruación
retrógrada, entonces
¿Por qué unas y otras las desarrollan?
1. Se cree que está relacionado con aquellas mujeres que cursan con polimenorrea,
sangrados abundantes, que inciden en más menstruación retrógrada y más
endometriosis.
2. las malformaciones genitales como la estenosis cervical, hace que se acumule la
sangre, y que aumente más la menstruación retrógrada y más riesgos de desarrollar
endometriosis
3. las mujeres que sangran, por la anatomía los focos a nivel extraperitoneal más
frecuentes están en el lado izquierdo, y esto es por las adherencias naturales.
¿Por qué las células se implantan?
1. Cambios inmunológicos a nivel del linfocito T y B, que hace cambios inflamatorios
2. A nivel del foco endometrial, hay un mayor cantidad de interleucinas y citocinas que
lleva a un cambio inflamatorio en el área en conjunto con la neovascularización, y
estos cambios son los responsables que la mujer presenten tanto dolor, hay un
cambio nociceptivos que activa al ganglio espinal y causa el dolor.
3. Genes que están alterados: pacientes gemelares y antecedentes familiares
aumentan el riesgo de endometriosis.

- Mutación (metaplasia) celómica:

Explica más que todos los focos extraperitoneales. Hay algo que activa las células.

- Teoría de la diseminación:
Es una teoría nueva. Explica los focos a nivel de ganglio, como especie de ganglio centinela.
Se cree que se va por diseminación linfática.

- Teoría intrauterina
Durante el intrauterino, por los estímulos de la madre tiene sangrado. Esto explica porque
una niña antes de desarrollarse tiene endometriosis, o una mujer en la menopausia, se
estimula y se activa y presenta endometriosis.
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Epidemiología:
Entre el 30 - 80% de las mujeres que tienen dolor sufren de endometriosis (dismenorrea).
Entre el 50% de las mujeres que tienen infertilidad sufren de endometriosis

Factores de riesgo:
- Historia familiar
- Ciclos cortos (polimenorrea)
- Menarca temprana < 12 años.
El 83% de las mujeres que tienen endometriosis ya han tenido embarazos. El problema de la
endometriosis es que está subdiagnosticada, ya que la relación dolor no está relacionado
con la severidad (podemos tener una endometriosis tipo 4 y no tener nada de dolor).
Entonces, ¿pueden tener hijos y parir? sí, el 83% ya lo ha hecho.
- La antropometría:
En los adultos, se ha observado una asociación inversa entre la endometriosis y el índice de
masa corporal, como así un mayor riesgo de endometriosis en relación con la delgadez en la
infancia y la edad adulta. Es decir, que sí estás flaca en la adolescencia más riesgo de
endometriosis, y la obesidad te protege.
- Tabaquismo: se asocia
- Dieta: algunos estudios dice que la dieta alta en carnes está asociada, otro que las
dietas bajas en grasas bajo riesgo, otros que las frutas está más asociado
- Consumo de omega-3: reduce aproximadamente 30% la incidencia de endometriosis
- consumo de grasas saturadas, 48% más probabilidad de endometriosis

¿A qué enfermedades está asociada la endometriosis crónicamente?

- Adenomiosis: antes era parte de la clasificación de la endometriosis, pero ahora es
una entidad aparte. Se ha demostrado que las mujeres que tienen endometriosis
tienen una alta probabilidad de que tengan adenomiosis, empeoran el cuadro
causando mayores sangrados, mayores cólicos, mayor anemia y mayor todo
- Cáncer: cáncer de ovarios de células claras y de tipo endometrioide. Es un factor de
riesgo de un 50% más probabilidad de padecer endometriosis (solo el de células
claras)
- Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren,
esclerosis múltiple y artritis reumatoidea se asocia a mujeres con endometriosis.
- Riesgo cardiovascular: Se ha comprobado mayor riesgo de infarto de miocardio,
angina angiográficamente confirmada y necesidad de cirugía de bypass coronario.
¿Por qué? proceso inflamatorio crónico persistente.

Fisiopatología - teorías:
- Menstruación retrógrada: explica porque se ve más en las mujeres con los cuellos
cerrados, malformaciones, mayor sangrado. 90% de las mujeres la tienen.
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- Metaplasia celómica: se cree proceso implica la reprogramación de las células madre

mesenquimales multipotentes (multipotenciales), derivadas de la médula ósea o de
un nicho dentro del endometrio mismo, las que en sitios ectópicos pueden
diferenciarse en células epiteliales y estromales endometriales.
- Diseminación intrauterina: hay un efecto de los estrógenos maternos debido a que
se suprimen los mediadores de la placenta, y causa un sangrado.
Las células madres explican porque una niña antes de la menarquia tenga endometriosis y
porque una adolescente tenga una dismenorrea severa.

Genética:
cromosomas 7p15.2 y 10q26 como sitio de variantes raras que conducen la endometriosis
familiar.

Existen perturbaciones en la señalización de la proteína Wnt (se le está dando mucha

importancia en la actualidad), las células de adhesión (mantenimiento del foco), la
migración celular, la angiogénesis e inflamación y, las vías del metabolismo hormonal (a
nivel del foco está alterado con hiperestimulación de los receptores de estrógeno y
progesterona, un 30% de los pacientes tratados con progestain hacen resistencia).

Establecimiento de las lesiones ectópicas:

Factores endocrinológicos y metabólicos:
La desregulación de los receptores de progesterona o la alteración de sus vías de
señalización que ocurren en el endometrio eutópico o ectópico causa resistencia a la
progesterona en casi en el 30% de las mujeres con endometriosis. El fenómeno se asocia
con la supresión relativa del receptor de progesterona y se manifiesta por la desregulación
de numerosos genes relacionados con la progesterona.

La evidencia reciente apoya que en la endometriosis existen variantes genéticas e

interacciones entre factores endocrinos y metabólicos.

Otros factores metabólicos importantes son la acción de los retinoides, el proceso de

transición epitelial-mesenquimal (EMT) y su contraparte, la transición mesenquimal-epitelial
(MET).

Esta enfermedad es una patología muy completa. Se comporta igual que una metástasis.

El dr. operó a una paciente con un tumor de mama que en efecto era un endometrioma.
A pesar de su rareza, un metaanálisis de informes de casos y series de casos sugiere que las
mujeres suelen presentarse con:
- neumotórax (a veces recurrente) que puede ser menstrual y no menstrual (72% de
los casos). Las mujeres lo hacen todos los meses.
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- menos comúnmente con hemoptisis (14%)

- hemotórax (12%)
- masa pulmonar (2%).

En manos de un operador experimentado, la ecografía tiene una elevada sensibilidad (91%)

y especificidad (98%) para detectar la endometriosis profunda.

Clínica del paciente:

Inmunidad alterada:
Se relaciona con: : fibronectina, molécula de adhesión intercelular 1, factor de crecimiento I
símil insulina, inmunoglobulinas -1-6, -8 y -12, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas, factor de crecimiento del endotelio vascular y, factor de necrosis tumoral. Sin
embargo, ninguna de estas proteínas, solas o combinadas, se comportan como
biomarcadores diagnósticos confiables.

Todas estas pruebas están relacionadas pero no hay ninguna prueba que lo diga con
certeza.

Sintomatología:
Dolor:
¿Cómo se puede manifestar el dolor? dismenorrea, dispareunia, dolor cíclico o no…
Si tiene un foco a nivel de la vejiga: disuria, hematuria (generalmente es microscópica),
dolor,
Si esta para el intestino el foco: hematoquecia (sangra cuando tiene la regla).
Uno de los síntomas más frecuentes es: cansancio crónico, con cambios depresivos o
alteraciones del estado del ánimo (hay una alteración cerebral hemisférica), disminución del
libido.
¿Si la paciente tiene una endometriosis diafragmática? dolor en la espalda, dolor cuando
respira, dolor en el hombro (el nervio frénico inerva el diafragma).

Infertilidad:
Casi el 30-50% de las mujeres con endometriosis tienen problemas de fertilidad.
¿Cuál es la causa? Las adherencias extensas asociadas a la endometriosis pueden provocar
una alteración de la anatomía pélvica que obstaculiza mecánicamente la fertilización. Sin
embargo, los procesos moleculares son menos claro y los cambios estructurales en la pelvis
no explican la mayor incidencia de abortos involuntarios y complicaciones obstétricas en
estas pacientes.

Se cree que la endometriosis tiene un efecto perjudicial sobre la calidad de los ovocitos. La
endometriosis puede impartir un efecto tóxico directo sobre la corteza ovárica, o los ovarios
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pueden dañarse como resultado de una cirugía de ovario, las pueden reducir los niveles
postoperatorios de la hormona Mülleriana, involucrada en la maduración del folículo.

Altera a su vez la calidad del ovocito y de la implantación, convirtiendola en una de las tasas
más altas de aborto.

Diagnóstico
La endometriosis pélvica se puede dividir en 3 diferentes:
1. endometriosis peritoneal superficial
2. endometrioma("quiste de chocolate"):
3. La endometriosis profunda se basa factores como las posibles diferencias en la
patogenia, distribución anatómica y diferencias morfológicas (por ej., en la
distribución de las células epiteliales y glándulas del estroma) (Tiene que ser >5 mm
de profundidad el foco).

Adenomiosis: solo un foco en el útero

Endometrioma: siempre tiene un foco afuera.

Ecografía:
Puede diagnosticar los focos profundos, si está fijo… si hay dudas sobre los focos profundos
nos podemos ayudar con una resonancia magnética.
Vemos mejor los endometriomas mejor por ultrasonido porque los podemos diferenciar, en
la resonancia nos dicen “probable quiste” y como saber que es.
Cuando se encuentran los endometriomas, le podemos dar una oportunidad a la mujer,
para saber si es un hemorrágico que se forma con los ciclos menstruales cuando ovulas, tras
el pico de la LH, ¿cuánto tiempo después? (**pregunta de examen) = 10 - 12 horas.
Los anticonceptivos orales mantienen los estrógenos fijos, y de esta manera no ocurre el
pico de estrógeno y no ocurre la ovulación. El otro método es por medio del moco cervical
por medio de la progesterona (mecanismo de la mirena).

Laparoscopia:
El diagnóstico definitivo lo hace la laparoscopia. En el pasado se hacía el dx de una vez por
medio de la laparoscopia, con múltiples cirugías posteriores que causan adherencias, dañan
más la reserva ováricas, y recaen más.

El diagnóstico muy probablemente se hace clínico, porque el tratamiento es crónico. En la

actualidad el dx es clínico y se le pone tratamiento, ahora la cirugía es más selectiva.

Segundo artículo: Enfoques actuales de manejo

Si no escribi nada más es porque lo leyó tal cual
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TRA -> técnicas de reproducción asistida.

- El modelo que más le gusta es el moderno:
Sí quiere salir embarazada -> laparoscopia
No quiere salir embarazada -> farmacoterapia
Si no sale embarazada -> pasar a TRA
No se debe dejar a la paciente sola.

Lo que - es que no lo bloquea y los + es que lo bloquea. **Examinarse este cuadro.

El efecto de los anticonceptivos los da más el progestain.

Los anticonceptivos orales mejoran los síntomas pero no mejoran los focos endometriales.
Se pueden dar combinados o micropildoras continuas o con descanso o continua sin
descanso.
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Los agonistas de la GnRH de uso clínico son modificaciones de la molécula nativa, cuya finalidad es
aumentar la afinidad de los receptores o disminuir su degradación. Su empleo produce una
activación persistente de los receptores de GnRH, como si existiera una exposición continua de esta
hormona liberadora. Como se predijo en los experimentos con infusión continua de GnRH, esto lleva
a una supresión de la liberación de gonadotropinas.

Los inhibidores de la aromatasa son agentes no esteroideos que suprimen la biosíntesis de

estrógenos por inhibición reversible de la enzima que convierte andrógenos en estrógenos. De este
modo se reduce la retroalimentación negativa sobre el sistema hipotálamo-hipófisis, lo cual
resulta en un incremento de la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH, por su sigla en
inglés) por parte de la hipófisis, que puede llevar a la selección y maduración de los folículos
ováricos.

El danazol reduce de forma indirecta la producción de estrógenos mediante sus efectos sobre la
pituitaria en donde disminuye la secreción de la hormona estimulante del folículo y de la hormona
luteinizante.

Con el danazol quedan “machos”, y generalmente las mujeres lo suspenden, 4 de cada 10

mujeres interrumpe el tratamiento.
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**Son los únicos que funcionan para la supresión del crecimiento endometriósico (ulipristal,
didrogesterona y dienogest).

*Todo lo que está a la izquierda es protector si estamos hablando de factores de riesgo.

*En beneficio del tratamiento, a la derecha funciona.
- Los que mejoran según este estudio: lipiodol, laparoscopia + pentoxifilina,
didrogesterona, laparoscopia + danazol
- Todos los otros no sirven.

El diagnóstico definitivo es laparoscopia y biopsia de la lesión.

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*Pregunta de examen
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- Las normas sociales se relacionan a que la mujer halla normal el tener cólico fuerte.
- Sabemos que puede haber una demora de 6 a 11 años desde la aparición del primer
síntoma hasta el diagnóstico final y el tratamiento. Se cree que la causa de esto es la
falta de conocimiento, principalmente entre los médicos de atención primaria, que
no están al tanto de las características de los síntomas de la endometriosis.
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