CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO Y EMPLEO PARA ESTUDIO DE PATOLOGÍA MENTAL LABORAL

Fecha de realización del estudio:

Estimado Empleador,
Conforme las exigencias de la Circular 3.241/2016 y su complemento, 3.298/2017 y la Circular 3.465/2019 de la Superintendencia de
Seguridad Social, como parte del estudio de enfermedad profesional del empleado de su empresa
Sr/Sra RUT
se debe realizar un estudio del puesto de trabajo (EPT), donde el empleador debe completar el siguiente formulario
que alude a la situación contractual y de empleo del trabajador de su empresa, el cual forma parte del EPT y
y permite complementar la información de las entrevistas.
Complete cada campo según lo requerido y adjunte el/los documentos de respaldo. Si no es posible, debe
registrar las razones en el formulario. La empresa puede anexar otros antecedentes que considere de
importancia al caso.

1) INDIVIDUALIZACION DEL TRABAJADOR

Nombre :
Rut : Edad :
Escolaridad : Cargo/Oficio:

2) INDIVIDUALIZACION DE LA EMPRESA
Razon Social:
Rut : Código CIIU :
Dirección del centro de trabajo que está siendo evaluado:
Comuna : Ciudad :

3) ANTECEDENTES LABORALES
Antigüedad en la empresa : Dias Semanas Meses Años

Antigüedad en cargo : Dias Semanas Meses Años

Funcion especifica del cargo : Funcion que aparece en contrato/Cargo trabajador en contrato
Antecedentes del cargo :

Descripción del cargo sistema de trabajo // TRABAJO QUE EFECTUA EL TRABAJADOR y funciones principales
Sistema contractual y cumplimiento de
condiciones contractuales :
Presencia de obligaciones extracontractuales. Modificaciones al último contrato (Fechas y razones).

Cambio en condiciones de trabajo :

Ultimos 6 meses, cambio funcion contraxtuales, establecimiento, etc

Horarios de Trabajo Jornada diaria Jornada Semanal

Art. 22 :
Especifique Especifique
opcion opcion
OTROS: OTROS:

Horario de Entrada Horario de Salida

Duracion Horario de Colacion Inicio Termino Cumplimiento

Horas Extras realizadas Cantidad de horas extras mensuales

Periodo Ultimas Vacaciones : Fecha aproximada N° dias

Registro licencias medicas :
Ultimos 6 meses, aclarar tipo de licencia

Ausentismo laboral :
Ausentismo en los ultimos 12 meses, indicar motivo (permiso laboral o injustificado)
Evaluacion de desempeño del trabajador
en los ultimos 6 meses : Describir resultado evaluacion de desempeño
Evaluacion de desempeño del trabajador
en los ultimos 6 meses : Describir resultado evaluacion de desempeño
4) CUESTINARIO SUSESO ISTAS21
¿ Se aplico cuestionario ISTAS21 ?

Version integrada a ISTAS21

Resultado cuestionario SUSESO ISTAS21

Dimension 1 Dimension 2 Dimension 3 Dimension 4 Dimension 5

Nivel de riesgo del centro de trabajo ¿ Se informo a OAL o ACHS resultado ?

5) IDENTIFICACION INFORMANTE DE LA EMPRESA

Nombre :
Cargo :
Fecha : Fecha respuesta a nuestra solicitud

Firma Informante Empresa

* En caso de dudas sobre el llenado de este formulario, favor contactar con Ivette Morales C. al correo iamoralesc@ext.achs.cl
NTAL LABORAL

e la Superintendencia de

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EL TRABAJADOR y funciones principales

último contrato (Fechas y razones).

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