TEMA 7: REHABILITACION DE INFARTO MIOCARDIO

1-INFLUENCIAS PSICOLÓGICAS EN LAS ENFERMEDADES CARDÍACAS

Por un lado, sabemos que las conductas de salud, como alcohol fumar influyen en las enfermedades
cardiacas. Tambien es cierto que los estresores psicosociales pueden ser eventos vitales que pueden tener
un efecto en la modificación de conductas de salud, cuando la gente esta estresada puede comer peor,
fumar mas (indirecta), y otra via mas directa es que de por sí esos estresores producen mecanismos
patofisiologicos directos.
Por otro lado, esta muy relacionada la depresión con las enfermedades cardiacas, la gente con depresión
siempre vive menos, los pacientes con cáncer y depresión se mueren antes.
Con el trastorno de depresión hay mas posibilidades de enfermedad cardiaca.

2-VARIABLES QUE PODRÍAN PREDECIR UN INFARTO

HOSTILIDAD
De entre las variables psicológicas se ha estudiado mucho la variable de HOSTILIDAD

Tiene un componente cognitivo del constructo: creencias, expectativas, y actitudes negativas duraderas y
estables sobre la naturaleza humana y las cosas. (se le ha dado mucha importancia a este elemento).

Existe la variable de Cinismo y las atribuciones hostiles, pensamientos acerca de que las demás personas
son mezquinas, egoístas, deshonestas, antisociales e inmorales.
Hay que “luchar” con los demás para poder cubrir las necesidades. Expectativas negativas como
desconfianza o sospecha y una actitud negativa caracterizada por enemistad, negativismo y
resentimiento.
Son personas que por su forma de pensar permanecen constantemente en alerta, para defenderse o
atacar. La ira es la emoción que mas moviliza la adrenalina, hay mucho gasto cardiaco, etc.

Las personas hostiles presentan:

•Malos hábitos de salud: Correlaciones entre hostilidad y falta de ejercicio físico, poco cuidado personal,
consumo excesivo de bebidas alcohólicas, tabaquismo y otras conductas de riesgo de cara a sufrir una
enfermedad cardiaca.

•Baja adherencia a los tratamientos médicos.

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LA PERSONALIDAD TIPO D (DISTRESSED)

Denollet, Sys y Brutsaert (1995): la tendencia a experimentar simultáneamente intensas emociones

negativas (afectividad negativa) y a inhibir su expresión durante la interacción social (inhibición social).

•La afectividad negativa (AN) se refiere a la tendencia estable de un individuo a experimentar emociones
negativas, de forma más prolongada y en mayor número de situaciones. Las personas altas en AN
manifiestan más sentimientos de disforia, tensión, preocupación, e irritabilidad. Además tienen una
visión negativa de sí mismas, refieren mayor número de quejas somáticas, y presentan un sesgo
atencional que les predispone hacia los estímulos negativos.

•La inhibición social (IS): la predisposición a inhibir la expresión de las emociones negativas en situaciones
de interacción social. tienden a evitar peligros potenciales derivados de la interacción social, dado que
anticipan reacciones negativas por parte de los demás (p.ej., desaprobación). Se pueden sentir inhibidas,
tensas e inseguras en compañía de otros, y por eso prefieren mantenerse alejadas de los demás en
situaciones de contacto social.

-La prevalencia del tipo D oscila entre el 13 y el 25% en población general y entre el 26 y el 53% en
pacientes cardiacos (Denollet, 2005; Pedersen y Denollet, 2004).

-El riesgo relativo de trastornos cardíacos es tres veces más para las personas tipo D que para las no tipo
D (Denollet, Sys y Brutsaert, 1995).

(Esto se mide con la Escala de Personalidad tipo D-DS14 (DS14; Denollet, 2005; versión de Montero,Rueda
y Bermúdez, 2010a))

DEPRESIÓN

•Hasta un 25% de pacientes IM presentan depresión mayor severa y casi un tercio de ellos permanece
deprimido un año después.

•Entre un 17 a 27% experimentan depresión subclínica y hasta un 42% de este grupo puede evolucionar
hacia una depresión mayor en el plazo de un año.
•La depresión es un factor de riesgo independiente para la mortalidad tras infarto agudo de miocardio y
angina inestable.

¿Cuál es la variable que mas predice que una persona que ya ha tenido un infarto vuelva a sufrir otro? ¿La
Depresión, hostilidad, personalidad tipo A? La depresión. La hostilidad en personas que han tenido infarto
predice poco, porque los tratamientos que les dan hacen que las respuestas hostiles sean mas bajas.

**Se lo ha saltado

La depresión es tres veces más común en pacientes después de un IM que en la población general. Carney
et al., en una muestra que compara a 358 pacientes con IAM y depresivos frente a 408 con IAM sin síntomas
de depresión correspondientes al estudio ENRICHD.
La depresión, en pacientes depresivos que han sufrido un IM, aumenta el riesgo para todas las causas de
mortalidad.
La prevalencia de depresión entre pacientes IM, es mayor mujeres que hombres. Los resultados PREMIER
informan que las mujeres y particularmente las más jóvenes presentan un riesgo aumentado de depresión
después de IM (prevalencia del 40% para mujeres menores de 60 años).
Si los síntomas depresivos después de un IM persisten o se desarrollan en el 1º mes después de la
hospitalización, se asocian a peor pronóstico. **

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Los estados que se asemejan a la depresión, tales como el “cansancio vital” (fatiga, irritabilidad y
desmoralización) se encuentran asociados con eventos cardíacos agudos. Según el profesor, el cansancio
vitar tiene que ver con la depresión.

La depresión, ha sido asociada con menos energía vital, más fatiga, disminución de la capacidad funcional,
y una reducción de calidad de vida y bienestar.

3-TRAS EL INFARTO

¿Qué ocurre deposes de ese infarto de miocardio (IM)?

•Vamos a encontrar un 30% de personas que dicen que "La vida es tan buena o mejor que antes IM“

✓ Vida sexual mejorada - más intimidad, las relaciones sólidas se mejoran

✓ Tienen un estilo de afrontamiento activo, personalidad optimista, ansiedad baja, motivados a

cambiar, las creencias racionales, alto "locus de control interno" (creen que ellos tienen que tener un
cuidado activo en su salud), mayor confianza (autoeficacia), buena salud mental anterior.

✓ Los que vienen a rehabilitación

Esto seria lo ideal pero no siempre ocurre.

•30% daños psicológicos. Otras personas tras el infarto tienen daños psicológicos:

✓ Ansiedad y / o depresión a largo plazo.

✓ Neurosis cardíaca
✓ Conductas de afrontamiento deficientes, con alto contenido de creencias erróneas,
✓ Escasa recuperación espontánea después de 6-12 semanas, poca motivación,
✓ Se sienten siempre en riesgo de muerte súbita,
✓ Problemas anteriores de ansiedad, estrés o depresión,
✓ Más jóvenes, sin factores de riesgo evidentes,
✓ Angina post IM

•30% de los pacientes - ‘No soy el mismo’ – Calidad de vida disminuida. ‘estoy bien’ pero la pareja dice
NO

No presenta ansiedad clínica o depresión, pero:

✓ Miedo a la actividad ✓ Jubilación anticipada

✓ Miedo a excitarse ✓ Vida sexual - no es el mismo o abandona

✓ Abandona aficiones o actividades ✓ Mucho más tranquilo que antes - No voy a

discutir
✓ No viajar muy lejos de casa
✓ No juega con los nietos
✓ Reducir actividad laboral

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4-CONSECUENCIAS DEL IM (infarto de miocardio)

✓ Miedo, evento amenaza vital (IM, cirugía mayor)

✓ Una enfermedad crónica, menor esperanza de vida, síntomas

✓ Alteración de la identidad - una bomba de relojería andante

✓ Temor por la familia y pareja a las que se abandona

✓ Amenaza al empleo y la situación financiera

✓ Efectos secundarios de medicación (letargía, impotencia)

✓ Ser tratado de manera diferente por otras personas

✓ Daño neurológico (paro cardiaco.)

✓ Cambios en el estilo de vida, tabaquismo, dieta, actividad

PSYCHOLOGICAL ILLNESS IN POST-MI PATIENTS SE LO SALTA

5-PROGRAMAS DE REHABILITACION CARDIACA

Después del infarto de miocardio existe la rehabilitación cardiaca pero hay muchas diferencias de unos
hospitales a otros, en algunos la calidad es muy grande y en otros no.

La rehabilitación cardiaca consiste en un continuo de servicios multidimensionales dio a personas con el

cardiacas y a sus familias, conducido habitualmente equipo multidisciplinar especialistas, con el objetivo
de conseguir y mantener para individuo, el máximo de independencia y nivel funcional de la comunidad.

Con la RC (Rehabilitación cardiaca) Se trata de (ha nombrado todos):

•Reducir (mejorar) los síntomas

•Optimizar (mejorar) la capacidad funcional

•Aumentar la participación del paciente en su cuidado

•Disminuir la utilización de los recursos sanitarios

•Estabilizar y/o revertir los efectos de la enfermedad

•Aumentar la supervivencia

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5.1-OBJETIVOS DE LOS PROGRAMAS DE RC

Los objetivos de los programas de

rehabilitación cardiaca son:

Con la rehabilitación tratamos de hacer que la

persona tenga por un lado unos hábitos
saludables que les lleven a no tener un
segundo infarto y a mejorar la funcionalidad
cardiovascular.

Y la segunda es hacer que la persona tenga el

mayor nivel bienestar y de calidad de vida que
pueda tener, y que regule bien sus emociones.

5.2-MODELO DE EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EN REHABIOLITACION CARDIACA

El equipo seria el siguiente; el cardiólogo seria el coordinador del equipo. habría también un nutricionista
ya que si estas personas no se alimentan adecuadamente será peor. Debería haber también al menos un
trabajador social, un psicólogo y un rehabilitador fisioterapeuta y un rehabilitador terapeuta ocupacional.
Hay un medico rehabilitador par mejorar la capacidad aeróbica y mejorar el corazón a través del ejercicio
físico

No todos los centros ni hospitales tienen este equipo multidisciplinar.

PSICOLOGO

a) Evaluación psicológica del paciente (entrevista estructurada, escalas de ansiedad, de depresión,

cuestionarios de nivel de estrés, de personalidad, etc...).

b) Información y asesoramiento psicológico al paciente. Motivación al cambio. Mejora adherencia.

c) Intervención terapéutica grupal, familiar e individual.

d) Entrenamiento en técnicas de relajación y manejo del estrés.

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5.3-FASES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA

La rehabilitación suele tener 3 fases

-fase 1: nada mas salir de las

intervenciones del infarto (se puede
tirar 3-5 dias). El psicólogo pregunta
como se siente. La hace todo el mundo
esta fase.

-fase 2: régimen ambulatorio donde va

el paciente y se hace intervención
psicológica. (fase extrahospitalaria)
-fase 3: es como de por vida esta fase,
entonces en centros deportivos, etc
debe haber participación.

En los 6 primeros meses la adherencia a la rehabilitación cardiovascular la hacen un 50%..

•Fase l: Intervención de forma precoz en los pacientes

•Fase II: Intervención extrahospitalaria

Equipo médico

-Visita médica al finalizar la fase ll -Controles semestrales

-Valoración de resultados -Prescripción de minitraining (3 semanas de

duración)

Sesiones de Motivacion

-Mejorar fuerza muscular -Modificar malos hábitos

-Estado emocional -Circulación de la sangre rica en 02.

-Tolerancia al esfuerzo -Realizar un trabajo con mínimo gasto

energético.
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5.4-LA ADHERENCIA A LA REHABILITACION CV

FALTA DE ADHERENCIA

•Fumadores. •Poca motivación.

•Obreros u otros trabajadores manuales. •Poco apoyo de su cónyuge.

•Obesos. •Escasos hábitos de actividad física.

•Anginosos.

Los que menos se van a adherir son aquellos que son fumadores previamente, algunos vuelven a fumar,
también a las personas con poco nivel educativo y pocos trabajos manuales también les cuesta mas
adherirse.

OTRAS CONDICIONES

•Horarios.

•Lejanía del lugar.

•Ausencia de programas individuales o de grupos.

•Falta de realización de evaluaciones clínicas o ergométricas
periódicas.

•Poca comunicación entre pacientes y personal sanitario.

MEJOR ADHERENCIA

•Los que sienten que consiguen beneficios con la actividad.

•Si el programa incluye actividades que sean placenteras. A veces se dice ‘usted tiene que hacer 5km
andando todos los días’, y claro esto es muy aburrido.

•Aseguremos la realización correcta para evitar complicaciones que llevarían al abandono.

•Las actividades se acomoden a la rutina y disponibilidad diaria.

•Establecer objetivos alcanzables y si es posible mantener un registro que recoja los logros

5.5-EVALUACION

•VALORACION FUNCIONAL: PRUEBAS DE ESFUERZO - ERGONOMIA

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•VALORACION FUNCIONAL: PRUEBAS DE ESFUERZO – TEST DE 6 MINUTOS

•VALORACION FUNCIONAL: ESCALAS DE VALORACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

-Nivel de autocuidado: European Self-care Test

-Calidad de vida:

* Específicos:

• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)

• Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ)
• Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie (KCCQ)
• MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life (MacNew)
• Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E)
* Genérico: SF-36

Escala de esfuerzo percibido de Borg

Es una escala subjetiva de esfuerzo que se aplica casi siempre. El SF-36 también se suele aplicar, el resto de
test no se suelen pasar.

-Escala categórica de percepción del

esfuerzo

-Administración muy fácil y rápida

-Rango de 6-20 (versión 0-10)
-Se puede usar durante la prueba de esfuerzo o en las sesiones de entrenamiento

•EVALUACIÓN DE LA REACCIÓN EMOCIONAL INICIAL INFARTO

•Evaluación de niveles de ansiedad y depresión post-IM (Escalas de Ansiedad y Depresión de Leeds, HADS,
BAI, BDI-II). Es mas importante el nivel de depresión

•Evaluación de reacciones de negación ante el IM : Escala de Sensibilización/Negación de Sanne et al.

•Evaluar personalidad tipo D . que tiene relación con el IM

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•Evaluación de creencias y cogniciones del paciente sobre el IM, sus factores de riesgo y consecuencias:
Escala de Conocimiento de Estilo de Vida Cardíaco y la Escala de Errores Cardíacos, la escala de Locus de
Control de la Salud, así como evaluación subjetiva del nivel de autonomía, capacidad física, capacidad
para el trabajo y estado de salud general post-IM.

•Evaluación, mediante autorregistros cumplimentados por el paciente, de síntomas somáticos

funcionales y de las situaciones en las que éstos se presentan.

CREENCIAS

Las creencias que tiene el paciente a menudo son sobre:

• La naturaleza de la enfermedad. ‘enfermedad crónica, etc’.

• La causa de la enfermedad (Perkins-Porras): el estrés (64%), tabaco (56%), presión arterial alta (55%),
suerte (49%), y herencia (49%). Cuidado con factores externos o suerte. La suerte y herencia son
factores inmodificables y es una tontería tenerlos en cuenta, porque al menos la suerte no tiene nada
que ver. Si le preguntas a las personas porque han tenido cáncer el 64% dicen que ha sido por el estrés,
pero eso mentira.

• La duración de los síntomas, el control a largo y medio plazo

• Si la enfermedad es curable o incontrolable.

• Impacto de la enfermedad.
• Costos personales y económicos

• Autoeficacia. Creencia sobre su autoeficacia

•EVALUACIÓN DE CAMBIOS POST-IM EN ACTIVIDADES HABITUALES (Se ha saltado esta diapo)

- Frecuencia y tipo de actividades habituales y sociales y de ocio pre-IM, y post-IM.

- En caso de abandono de actividades, razones del abandono.

- Grado de satisfacción general con el funcionamiento social y de ocio post-IM.

- Relación coste/beneficio de la realización de actividades sociales y de ocio post-IM.

- Nivel de reducción en actividad sexual y post-IM.

- Malestar subjetivo por cambios post-IM en actividades habituales.

- Expectativas respecto al futuro en el ámbito de las actividades habituales.

- Razones a las que el paciente atribuye los cambios en este ámbito.

•EVALUACIÓN DE VARIABLES RELEVANTES RESPECTO A LA REHABILITACIÓN LABORAL

También se evalúa mucho la valoración de variables relevantes respecto a la rehabilitación laboral

- Quienes presentan ansiedad y/o depresión, tanto antes como después del IM, muestran tasas de
reincorporación laboral 3 ó 4 veces menos que los que no presentan tales trastornos.

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- Algunas personas se reincorporan antes a su actividad laboral previa al ataque, de forma precipitada y
poniéndose en riesgo, con afrontamiento basado en la negación.

- Otros presentan expectativas pesimistas de los pacientes acerca de su estado de salud futuro y de sus
posibilidades de reincorporación al trabajo, sobre todo con síntomas anginosos.

•EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD LABORAL

- Nivel de actividad laboral desarrollado por el paciente en el momento actual post-IM.

- Expectativas de futuro laboral estimadas por el paciente.

- Percepción de estrés laboral.

- Malestar subjetivo por cambios en la actividad laboral post-IM.

- La mayor parte de esta información puede evaluarse a través de la Entrevista, a la que puede añadirse
el Índice de Percepción de Estrés Laboral y el Inventario de Estresores Laborales. Esta información se puede
evaluar a través de la entrevista o con índices de percepción de estrés laboral.

- Esta evaluación, unida a la información médica, deberá permitir determinar los déficits o excesos de
actividad presentes en la conducta del paciente, así como los factores, relacionados con la actividad
laboral, que puedan obstaculizar el logro de los objetivos de la rehabilitación cardíaca.

•EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES FAMILIARES Y EL APOYO SOCIAL

Es muy importante tener en cuenta las relaciones familiares y el apoyo social.

- Reacciones de ansiedad y preocupación, especialmente de las parejas

- La presencia post-IM de conflictos entre el paciente y sus familiares acerca de cuestiones relacionadas
con la adherencia del paciente a las prescripciones médicas.
- Cambios en las conductas de los familiares respecto al paciente (comportamientos de sobreprotección).

- Evaluación del apoyo social para detectar conductas beneficiosas y las que perjudiquen la rehabilitación.

Por tanto, en éste ámbito, la evaluación debe incluir:

– Cambios percibidos por el paciente en la conducta de sus familiares.

– Malestar/satisfacción del paciente respecto a esos cambios.

– Nivel de estrés percibido en el ambiente familiar.

– Apoyo social.

•EVALUACIÓN DE CONDUCTAS SALUDABLES (ya lo hemos contado dice)

- Hábitos dietéticos, consumo de tabaco y actividad física habitual pre-IM.

- Grado de cumplimiento post-IM de las prescripciones médicas respecto a los hábitos de riesgo.

- Grado de malestar subjetivo por el seguimiento de las prescripciones médicas respecto a los hábitos de
riesgo

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5.6-EL TRATAMIENTO

REDUCIR EL IMPACTO EMOCIONAL

El trabajo del psicólogo deberá dirigirse a:

▪ Permitir y validar la expresión y ventilación emocional. Identificar las emociones, validarlas

▪ Aceptación de la enfermedad. Si tiene una enfermedad crónica tiene que responsabilizarse y auto
cuidarse lo mejor posible, hacer acciones que regulen sus emocione y su estado físico.

▪ Facilitar un afrontamiento activo centrado en los problemas y las emociones.

▪ Modificar posibles cogniciones irracionales (los pensamientos catastrofistas y los excesivamente

optimistas).

▪ Disminuir la vulnerabilidad de los sujetos a las situaciones particulares provocadoras de estrés,

aumentando sus habilidades de afrontamiento.
▪ Esta intervención se dirige a entrenar a los sujetos para reasumir sus actividades habituales laborales,
sexuales, sociales, etc. previas al episodio cardíaco, en condiciones saludables.

AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS Y CONTROL DE MIEDOS

▪ Desensibilización sistemática . para los temores que tiene

▪ inoculación de estrés.

(miedos a actividad, retorno al trabajo, sensaciones físicas).

MEJORAR HÁBITOS Y ADHERENCIA (ya lo hemos contado dice. Se lo salta)

▪ Hacer uso de la entrevista motivacional

▪ Entrenamiento para mantener una dieta adecuada
▪ Tratamiento del tabaquismo, y consumo de sustancias.
▪ Adherencia al tratamiento médico

REDUCIR LA ACTIVACIÓN FISIOLÓGICA Y EL MALESTAR.

▪ Técnicas de relajación.

▪ Técnicas de control de respiración.

▪ Mindfulness

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5.7-LA IMPORTANCIA DE LAS CREENCIAS

(Un modelo biomédico de rehabilitación) Después de un IM una parte del corazón esta cicatrizado y no
bombea sangre tan bien como antes pero… el resto de los músculos podrían fortalecerse para compensar
la parte que no funciona! De modo que el deterioro se elimina y el paciente volverá a la normalidad!
Simple!

Uno de los síntomas físicos mas relevante que se tiene son los temas de los dolores anginales. Cuando se
produce un cierto nivel de ese dolor anginoso, la persona piensa que la angina es un mini ataque cardiaco,
eso les lleva a reducir la actividad, y asi se produce un daño al corazón pues la gente evita el ejercicio físico
y lo debilita. El uso del oxigeno en el miocardio es menos eficiente porque el corazón no esta en buena forma
entonces se tendera a tener mas dolor anginal.

En cambio si tu piensas que la angina no produce un daño duradero eso lleva a mantenerse activo, a desafiar
a tu cuerpo y mente.

Aquí se ve el cambio de pensamiento ‘la angina ni produce daño’, te mantienes activo también.

Diferencia de pensamiento.

Las creencias erróneas conducen a un mal afrontamiento:

-Situacion 1: Creo que mi corazón se “ha averiado” por el "estrés", "preocuparse" o "exceso de trabajo“.
→Acción: evitar cualquier emoción, preocupación o trabajo, para evitar el riesgo adicional

→Resultado = un estilo de vida con discapacidad

-Situacion 2: Hay una parte muerta en mi corazón que podría estallar si se pone bajo mucha presión

→Acción - evitar elevado ritmo cardíaco, falta de

aliento

→Resultado = pérdida de condición física, menor

umbral isquémico, aumento del riesgo de muerte
súbita.

-Error que cometen muchos pacientes: ciclo

'hiperactividad-descanso

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 Muchos pacientes tienen ciclos de
hiperactividad-descanso. Hacen mucho nivel
de actividad, pero luego siente mucha
sintomatología y pasan a la evitación, luego
pasado un tiempo vuelven a motivarse y a
intentarlo, y pasa lo mismo. esto se debe a que
lo hacen de forma diferente a como están
preparados los objetivos. Todo debería ser por
aproximaciones, hay que elevar el umbral
isquémico de forma gradual.

Es decir, que no se puede empezar a hacer de

golpe deporte, sino que este debe irse
haciendo de manera progresiva.

MEJORAR LA ACTIVIDAD ‘bah’(se lo salta)

• Mejora de la actividad. Maestría y Placer.

• Entrenamiento asertivo (mayor capacidad de expresar los sentimientos).

• Entrenamiento en habilidades sociales.

• Mejorar actividades de interacción familiar y social

• Técnicas de solución de problemas.

• Técnicas de autocontrol.

FIN DEL TEMA

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