1. ¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, va

loraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evoluc
ión clínica de un paciente a lo largo de su proceso asistencial.

2. ¿Cómo esta estructurada la historia clínica?

 Encabezado (datos del paciente)
 Motivo de consulta (anamnesis)
 Enfermedad actual (recapitulación)
 Revisión por sistemas
 Antecedentes

3. ¿Qué es la anamnesis?
Es la información recopilada que al preguntarle al paciente sus datos perso
nales y dolencias para la realización de una exploración física.

4. ¿Qué pasa si se diligencia mal una historia clínica?

Se debe marcar el registro como erróneo y se debe exponer la causa del err
or y el dato correcto esto evitara posibles negligencias médicas.

5. ¿Qué significa que la historia clínica será única por paciente en el ámb
ito del Sistema de Salud?

Que toda la información relativa al paciente, tanto la surgida en atención pr

imaria como en atención especializada, se va a encontrar reunida de modo
que el profesional que atienda al paciente pueda acceder a esa información
desde un centro, servicio o establecimiento distinto a aquél donde se ha ge
nerado, siempre que ambos estén dentro del Sistema de Salud de todo cent
ro asistencial.

6. ¿Tienen acceso todos los profesionales sanitarios a la historia clínica?

Puesto que el fin principal de la historia clínica es el asistencial, podrá acced
er a ella el personal sanitario pero sólo aquel que de modo directo esté imp
licado en su diagnóstico y tratamiento.
Con el fin de asegurar la confidencialidad de los datos que figuran en ella, el
centro establecerá niveles de acceso para las distintas categorías de person
al sanitario.

7. ¿Cómo puede acceder el paciente a su historia clínica?

El paciente que quiera acceder a la historia clínica habrá de dirigirse al servi

cio o unidad de admisión y documentación clínica o unidad con funciones a
nálogas. Habrá de solicitarlo por escrito en el que constarán sus datos identi
ficativos e indicará el proceso y los documentos a los que quiere acceder.

8. ¿Pueden los familiares o vinculados acceder a la historia clínica del pa

ciente?

No, el único que tiene acceso es el paciente, y un tercero solo si cuenta con
la autorización de este; No obstante, cuando el paciente haya fallecido, pod
rán acceder a su historia clínica siempre que el paciente no lo hubiera prohi
bido expresamente y así se acredite.

9. ¿Cuánto tiempo debe conservarse mi historia clínica?

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años cont

ados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15)
años en el archivo central.

10.¿Qué pasa si la institución prestadora de salud se termina?

Se deberá entregar las historias clínicas a cada usuario o paciente. Si ello no
es posible el liquidador designará quien tendrá la custodia hasta por el term
ino de conservación de 20 años esta decisión se informará al distrito seccio
nal, distrital o local de la salud y posterior se informará a la persona usuaria
bajo quien quedo el cuidado de las historias clínicas.
 11.¿Qué resolución establece las normas de manejo de la historia clínica?
Resolución 1995 de 1999.

12.¿Quién custodia la historia clínica?

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de
salud que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archiv
o señalados
en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas leg
ales
vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o
a su
representante legal cuando este lo solicite.

13.¿Qué ocurre si los prestadores de servicios incumplen las normas esta

blecidas sobre la historia clínica?
Los prestadores que incumplen lo establecido en la presente resolución, inc
urrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones leg
ales vigente.

14. ¿Cuánto tiempo tiene la IPS para realizar el reporte legal a la ARL?
10 Días hábiles.

15.¿ Que es el historial clínico laboral?

Es el documento que recoge toda la información y documentación relativa a
la vigilancia y control de salud de los trabajadores
16.¿Cuál es la obligación que tiene el empleador respecto a la historia clí
nica?
El empleador tiene la obligación de respetar la dignidad del trabajador y a l
as personas a las cuales este asigno para que tuvieran el acceso a su historia
clínica.
17.¿Qué aparece en el historial clínico laboral?
Su Nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia .
Fecha de su último examen físico. Fechas y resultados. Enfermedades más i
mportantes y cirugías las fechas.

18.¿Qué documentos debo tener una historia clínica ocupacional?

Los resultados de los exámenes ocupacionales, sean de ingresos periódicos
o retiro.
En la historia clínica ocupacional se debe llevar un registro de las evaluacion
es médicas realizadas, el cual deberá contener:
- Identificación del trabajador, tipo y fecha de evaluación.
- Identificación de la entidad o persona que realizó la evaluación.
- Valoraciones o pruebas complementarias realizadas.