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ANATOMÍA II: ESPLACNOLOGÍA
2020-2021
Samuel Gómez Urdiciain
Zulema Herrero García
Samuel Gómez y Zulema Herrero 1

ÍNDICE
TEMA 1: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO DE LAS VÍSCERAS DEL TÓRAX. MEDIASTINO:......................... 3
TEMA 2: MORFOGÉNESIS DE LAS CAVIDADES CARDIACAS. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CORAZÓN:

.......................................................................................................................................................... 11
TEMA 3: MIOCARDIO Y ESQUELETO CARDIACO. SISTEMA DE EXCITACIÓN-CONDUCCIÓN. VASOS

CARDIACOS. PERICARDIO: ................................................................................................................. 21
TEMA 4. ESÓFAGO TORÁCICO. PLEURAS. PULMONES, TRÁQUEA Y ÁRBOL BRONQUIAL: .................... 31
TEMA 5: RETROPERITONEO. VASOS Y NERVIOS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN: ................ 43
TEMA 6: RIÑÓN Y URÉTER ABDOMINAL. GLÁNDULA SUPRARRENAL: ................................................. 53
TEMA 7: VÍSCERAS ABDOMINALES. DESARROLLO DEL PERITONEO: ................................................... 65
TEMA 8: DUODENO Y PÁNCREAS. BAZO: ........................................................................................... 75
TEMA 9: ESTÓMAGO, BOLSA OMENTAL, YEYUNO-ÍLEON Y COLON: ................................................... 87
TEMA 10: HÍGADO Y VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA: ............................................................................. 99
TEMA 11: PAREDES DE LA PELVIS. DIAFRAGMA PÉLVICO: .................................................................107
TEMA 12: RECTO Y ANO, DIAFRAGMA UROGENITAL. PERINÉ. VEJIGA Y URETRA: ..............................111
TEMA 13: APARATO GENITAL MASCULINO: ......................................................................................119
TEMA 14: APARATO GENITAL FEMENINO (I). OVARIO Y ANEJOS UTERINOS. ÚTERO:.........................131
TEMA 15: APARATO GENITAL FEMENINO (II). VAGINA Y URETRA. VULVA. VASOS PÉLVICOS: ............139
TEMA 16: FASCIA PÉLVICA. MAMA: ..................................................................................................149
TEMA 17: SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO: INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS DEL TRONCO: ..................153
TEMA 18: SISTEMA LINFÁTICO DEL TRONCO Y EXTREMIDADES: ........................................................163

TEMA 1: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO DE LAS VÍSCERAS DEL TÓRAX. MEDIASTINO:
Hacia la cuarta semana del desarrollo embrionario a partir del plegamiento cefálico se origina
el septum transversum (derivado del mesodermo visceral). Este plegamiento contacta con el
intestino anterior (mesogastrio esofágico) separando la cavidad celómica caudal
(abdominopélvica) de la cavidad torácica. Está oclusión se produce de anterior a posterior y no
es completa, quedando dos canales pericardioperitoneales que comunican ambas cavidades.
Para cerrar esta comunicación se proyectan hacia el
interior del extremo caudal de los canales
pericardioperitoneales los pliegues pleuroperitoneales.
Estos se adelgazan para dar origen a las membranas
pleuroperitoneales que crecen hacia medial hasta
fusionarse con el mesenterio del esófago. De este modo
se origina el diafragma, que consta de cuatro
componentes: el septo transverso, las membranas
pleuroperitoneales, el mesogastrio esofágico y derivados
musculares somáticos de ambas paredes del tórax. En
realidad, hay dos hemidiafragmas, uno derecho y otro
izquierdo, y puede darse el caso de parálisis
hemidiafragmática.
Con el crecimiento de las yemas pulmonares en sentido caudolateral a través de los canales
pericardioperitoneales se originan dos pliegues pleuropericárdicos que con el tiempo crecen y
se convierten en las membranas pleuropericárdicas (albergan a las venas cardinales y a los
nervios frénicos). Al unirse ambos pliegues termina la separación de la cavidad torácica en tres
cavidades separadas entre sí (dos cavidades pleuropulmonares y una cavidad pericárdica) y
recubiertas cada una por su serosa independiente.
Todas estas estructuras del tórax (nervios frénicos, invaginaciones, yemas pulmonares, tubo
digestivo, corazón…) están tapizadas por la serosa de la cavidad celómica, que pasará a
llamarse pleura en el adulto.
En este esquema de un corte seccional visto desde

inferior hacia superior podemos ver como la serosa
del tórax se separa en tres cavidades: dos cavidades
pleurales (derecha e izquierda) y una cavidad
pericárdica. Estas cavidades tienen presión negativa
por lo que apenas hay espacio entre las paredes. Una
sola capa de pleura recubre el pulmón y bronquios,
la pared torácica y las zonas centrales del
mediastino. Con el corazón ocurre lo mismo, está el
epicardio que recubre al corazón y el pericardio
seroso. Distinguimos una hoja de serosa visceral o
esplácnica que recubre a la víscera y una hoja
parietal que recubre todo aquello que no es víscera,
aunque en realidad están en continuidad.

El mediastino es un concepto topográfico, como un registro de “cables y tuberías” que
comprende todo el espacio de la cavidad torácica que no es las cavidades pleuropulmonares.
Su límite anterior es el esternón y el límite posterior las vértebras (recubiertas por el ligamento
longitudinal anterior). Superiormente está limitado por la abertura del tórax e inferiormente
por el músculo diafragma.
Si trazamos una línea teórica que pasa por debajo del manubrio esternal (ángulo de
Louis), situada aproximadamente a nivel T4, esta línea teórica nos dividiría el
mediastino en una porción superior, que quedaría por encima de la línea teórica y una
porción inferior, que quedaría por debajo de la línea teórica. En el mediastino inferior
colocamos el saco pericárdico y a su vez lo podremos dividir en tres porciones:
anterior (desde el esternón hasta el pericardio seroso anterior), media (sería el saco
pericárdico) y posterior (desde el pericardio seroso posterior hasta las vértebras).
*Entre la hoja de pericardio seroso y la hoja parietal de la pleura localizamos el pericardio

fibroso que contiene a los nervios frénicos (encargados de la inervación del diafragma) y a los
vasos pericardicofrénicos.
El mediastino es espacio topográfico que puede entenderse como un desfiladero en el que se

encuentran empaquetadas varias estructuras anatómicas con una gran importancia clínica.
Además, es un espacio muy estereotipado sin grandes variaciones ni cambios lo que es de gran
importancia para la interpretación de la imagen torácica.

- Mediastino anterior:
Es un espacio prácticamente virtual, el más pequeño de todos entre

la cara posterior del esternón y la bolsa pericárdica. Contiene a los
vasos torácicos internos y sus anastomosis y al músculo transverso
del tórax (interno a los vasos torácicos internos). Este músculo tiene
un desarrollo variable según el nivel de actividad física y la edad y
puede llegar a crear imágenes confusas si no se tiene en cuenta su
posición. Además, internamente a esto y en la parte superior
(incluso se prolonga al mediastino superior) localizamos el timo (en
niños) o los restos tímicos (en adultos). Por último, localizamos a los
nodos linfáticos paraesternales.
- Mediastino superior y posterior:
Estos dos espacios conviene estudiarlos juntos debido a que de forma general las estructuras
localizadas se continúan entre los dos espacios.
Hacia el límite posterior del mediastino localizamos un punto en el que la pleura se curva y se
“pega” a la pared costal. Cabe destacar que entre la pleura parietal y la pared costal
localizamos al tronco simpático, que no estaría dentro del mediastino (el Dr. Clascá si que lo
incluye en el mediastino). Limitando posteriormente al mediastino estaría el ligamento
longitudinal común anterior, las articulaciones costovertebrales y los propios cuerpos y discos
vertebrales. Así como también localizamos en esta región a los nervios intercostales que salen
por los espacios intervertebrales y recorren la pared costal para introducirse en el músculo
intercostal interno. También encontramos los ramos comunicantes blancos y grises que
comunican con el tronco simpático.
En este espacio localizamos el cayado de la aorta y la aorta torácica. El cayado de la aorta se

origina a nivel de las válvulas sigmoideas aórticas y se curva de anterior a posterior y de derecha
a izquierda para dar origen a la aorta torácica a un nivel de T3-T4. La aorta torácica desciende
por el lado izquierdo hasta llegar a una posición central y atravesar el diafragma por el hiato
aórtico (ligamento arqueado medio) a un nivel de T12. En su recorrido emite varias ramas.
Superiormente da el tronco braquiocefálico derecho, la arteria carótida izquierda y la arteria
subclavia izquierda. Hacia el nivel de T3 y en su descenso nacen de la cara dorsal de la aorta
las arterias intercostales. En el lado derecho son un poco más largas y su recorrido es más
extenso debido a la inclinación de la aorta.
También localizamos elementos de retorno venoso como las venas intercostales y lumbares que
tributan en la vena ácigos. La vena ácigos se sitúa en el lado derecho y desemboca en la vena
cava superior mediante el cayado de la vena ácigos. En el lado izquierdo encontramos la vena
hemiácigos (se origina a partir de la vena lumbar ascendente izquierda) que acaba cruzando la

línea media y desemboca en la vena ácigos. En ocasiones podemos encontrar una vena
hemiácigos accesoria en niveles más superiores o puede encontrarse fusionada en una sola vena
hemiácigos. Las 3 venas intercostales izquierdas iniciales drenan en la vena intercostal superior
izquierda, y esta drena en la vena braquiocefálica izquierda o se anastomosa a la vena
hemiácigos accesoria.
Otra estructura vascular que localizamos en el mediastino posterior y superior es el conducto

torácico, que es el gran colector del sistema linfático torácico. Es un conducto único y se
localiza muy central. Proviene del abdomen y esta situado entre la aorta y la columna vertebral
y aprovecha el latido de la aorta. También localizamos una multitud de nodos linfáticos
mediastínicos en distintas posiciones que son colectores de vísceras (pulmones, pleura…) y que
tienen una gran importancia clínica (tumoral o infecciosa). Según su posición reciben nombres
más concretos (bronquiales, esofágicos, retroesternales…).
Desde los ganglios del tronco simpático se emiten grupos de axones que se dirigen al plexo
cardiaco y pulmonar en la parte alta y otros más numerosos que se acercan a la línea media y
se adentran en el mediastino posterior. Estos se reúnen a medida que descienden y reciben
nombre propio. De los niveles T5-T9 se origina el nervio esplácnico mayor; de los niveles T10-
T11/T12 el nervio esplácnico menor; y del nivel T12 el nervio esplácnico inferior o imo.
Atraviesan juntos el diafragma por los pilares musculares y no a través de algún hiato.
Así en orden de profundidad localizamos primero a los nervios intercostales, después a las
arterias, después a las venas y por último al tronco simpático, que es el más interno.

Otro elemento localizado en este espacio es el esófago. El esófago inicia su andadura como tal
a nivel del cartílago cricoides, aproximadamente sobre C6. El esófago está situado en las
porciones posteriores a la tráquea en el mediastino superior y anterior a las vértebras T1-T4.
Inicialmente se sitúa central y a medida que desciende se desvía hacia la izquierda cruzando
por delante de la aorta que hace el desplazamiento contrario.
Anterior al esófago tenemos la tráquea, que en el mediastino posterior se bifurca en dos

bronquios principales, derecho e izquierdo, que son muy importantes desde el punto de vista
morfológico, porque son los que permiten el establecimiento de los cayados vasculares. El
bronquio izquierdo es el eje del cayado de la aorta (que va de anterior a posterior); y el
bronquio derecho es el eje del cayado de la vena ácigos (que va de posterior a anterior). El
bronquio izquierdo es mayor que el derecho, concretamente, el izquierdo es más largo y menos
vertical y menos grueso que el derecho. Esto es importante porque la presencia de cuerpos
extraños en la vía aérea tenderá a dirigirse al bronquio derecho.
La división de la tráquea viene a coincidir con el punto sobre el que trazamos la línea que
separa el mediastino superior del inferior.
En cuanto a los elementos nerviosos localizamos a los nervios vagos y los nervios frénicos. Son
estructuras muy lineales y por tanto no vamos a especificar demasiado sobre su localización
exacta en los mediastinos.
Los nervios vagos se encuentran entre la vena yugular interna y la arteria carótida común y
cuando descienden se encuentran asociados al esófago. El derecho emite el nervio recurrente

laríngeo derecho que se curva por la arteria subclavia y se dirige hacia arriba, y el izquierdo
emite el nervio recurrente laríngeo izquierdo que se curva por el cayado de la aorta y se dirige
hacia arriba.
Los nervios frénicos descienden sobre la cara anterior del músculo escaleno anterior y al entrar
en el tórax se posiciona junto a la arteria torácica interna (rama de la subclavia) y desciende.
La arteria torácica interna emite una rama que acompaña al nervio que es la arteria
pericárdicofrénica y el nervio queda emparedado entre la bolsa pericárdica y la pleura
mediastínica (mediastino medio). Cada uno de los frénicos se dirige a un hemidiafragma.
También encontramos grandes vasos como son las formaciones venosas centrales, que
componen la vena cava superior, es decir, las venas braquiocefálica derecha e izquierda. Estas
venas se forman posteriores a las articulaciones esternoclaviculares, por la unión de venas
yugulares internas y venas subclavias, las venas yugulares externas drenan en las venas
subclavias. Las venas braquiocefálicas se unen a nivel del mediastino superior para formar la
vena cava superior.
La vena braquiocefálica izquierda tiene un recorrido semioblicuo y se sitúa inmediatamente

posterior al manubrio esternal. Esto tiene una gran importancia clínica ya que en situaciones
de emergencia siempre se puede localizar una gran vena tras el esternón para realizar una vía
central.

- Mediastino medio:
Contiene el saco pericárdico, que está rodeado por ambos lados por los paquetes
vasculonerviosos pericárdico-frénicos, que contienen los nervios frénicos y las arterias
pericárdico-frénicas. El saco pericárdico está apoyado en el mediastino medio y este, a su vez,
en el centro frénico. Por él, a nivel de T8 atraviesa la vena cava inferior, pasando del abdomen
al tórax. Esta porción contiene la aorta ascendente, el tronco pulmonar con sus ramificaciones,
la porción inferior de la vena cava superior, las venas pulmonares, la bifurcación de la tráquea
en bronquios y nódulos linfáticos.

TEMA 2: MORFOGÉNESIS DE LAS CAVIDADES CARDIACAS. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL
CORAZÓN:
El corazón comienza su función en el desarrollo embrionario en torno a la tercera semana (día

24-25) y debe continuar su desarrollo estructural a lo largo del periodo embrionario sin sufrir
alteraciones. Comienza a formarse en torno al día 20 debido a una serie de fenómenos
vasculares que se dan en el campo cardiogénico. Este se sitúa al nivel de la membrana
orofaríngea, pero con el desplazamiento de esta hacia ventral y el rápido crecimiento del tubo
neural acaba desplazándose hacia el tórax.
Inicialmente se forman dos tubos endocárdicos que, gracias a los plegamientos del embrión, se
juntan en la línea media y se fusionan, obteniéndose un corazón tubular primitivo con ciertas
regiones definidas (senos venosos, aurícula, ventrículo, bulbo cardiaco y tronco arterial).
- Especificación y regionalización:
Esta estructura tubular deberá sufrir una serie de cambios para llegar a formar el asa cardiaca
y adaptarse al tamaño creciente del embrión. Para ello se expresan segmentariamente genes
reguladores de la expresión de factores de transcripción, que marcan un destino celular
concreto a las células de las diferentes zonas de esta estructura. Estas células comienzan a
tener distintos patrones de proliferación o de tensión en su citoesqueleto según la región en la
que se encuentren.
- Plegamiento y rotación del bulbo y ventrículo:
De este modo va apareciendo una estructura que deja de ser tubular, se pliega sobre sí misma
y se subdivide completamente por unos procesos de tabicación muy complejos. Al mismo
tiempo la zona de salida (tronco/cono) se especializa y se complica. Poco a poco el tronco
arterioso queda en una zona superior y el seno venoso (y las desembocaduras de las grandes
venas) queda más posterior e inferior. La punta plegada del corazón queda hacia delante, hacia
abajo y hacia la izquierda.
- Atrofia del atrio izquierdo y absorción (impactación) de senos y venas:
En la zona izquierda del retorno venoso (atrio izquierdo) se produce una atrofia e involución de
los vasos, por lo que el retorno venoso pasa a ser únicamente en el lado derecho, a excepción

del seno coronario. En la aurícula derecha se forma la entrada de las venas cava (superior e
inferior) y se forma un puente venoso (vena braquiocefálica izquierda) que comunica las venas
yugular y subclavia del lado izquierdo con el retorno venoso del lado derecho.
El interior de esta cavidad sufre un proceso de modificación de modo que los derivados del
atrio van creciendo. Este crecimiento provoca la impactación de la parte más proximal de las
venas que desembocan en el atrio en la propia pared del atrio, sobre todo en el derecho. Este
proceso recibe el nombre de intususcepción.
- Formación de cojinetes endocárdicos y tabicación del atrio:
Las dos aurículas van a quedar separadas de los ventrículos de forma incompleta por la
formación de cojinetes endocárdicos. Para separar las aurículas entre sí, primero surge un
tabique de la pared posterior del atrio y en dirección de craneal a caudal que se denomina
septum primum. Este tabique separa la aurícula derecha de la izquierda y permite el paso entre
ellas mediante un orificio denominado ostium secundum. A esto se añade la formación de un
segundo tabique denominado el septum secundum que cuenta con un orificio denominado
foramen oval. Estos dos orificios no se encuentran alineados para evitar el retorno de la sangre
que ha pasado por estos. El paso del chorro de sangre es facilitado por un resto de la zona de
fusión de los senos venosos con la aurícula que forma un reborde. Esto es la válvula de la vena
cava inferior y provoca que la sangre se dirija al foramen oval del septum secundum. La presión
que ejerce la sangre abre un pequeño espacio entre ambos tabiques y la sangre pasa al otro
lado.

- Realineamiento del ventrículo derecho, cono y tronco arterioso con los orificios
atrioventriculares:
En el ventrículo ocurre un proceso de realineación del orificio de salida que con un crecimiento
diferencial se va a situar progresivamente en la línea media. Esto provoca una expansión del
lado izquierdo respecto al lado derecho, y los orificios atrioventriculares quedan centrados.
- Formación de la porción muscular del tabique interventricular:
Es a partir de ahí cuando mediante un septo muscular muy marcado proveniente del endocardio
ventricular comienza la separación de los ventrículos. El tabique interventricular (porción
muscular) quedará al nivel del orificio atrioventricular y necesitará de más cojinetes
endocárdicos para finalizar el cierre.
- Formación de las válvulas atrioventriculares:
Al mismo tiempo se está

produciendo la formación de las
válvulas atrioventriculares, que van
a impedir el retorno sanguíneo
durante la sístole. Se forman de tal
manera que no se pierde la
continuidad entre el tejido que va a
formar la válvula y la pared del
ventrículo. Lo que ocurre es que hay
unas zonas de muerte celular
programada que forman una serie de
huecos por debajo de la superficie
endocárdica ventricular, y que poco
a poco se van comunicando para
formar una cavidad que la propia
presión y el trabajo mecánico del

latido facilitan que se agrande y se fusione. Desde un punto de vista estructural, mecánico y
molecular el tejido y la matriz extracelular de la aurícula, del orificio valvular y de la cara
interna del ventrículo están en perfecta continuidad, ya que nunca se han separado. Esto
proporciona una estructura mecánica realmente fuerte y de gran resistencia.
- Desdoblamiento del cono arterioso y cierre de la porción membranosa del tabique:
Si recordamos, la tabicación interventricular por medio del septo muscular proveniente de la

pared inferior era incompleto, y para completarse por las regiones altas necesitaba otras
formaciones. Este proceso es el que marcó el paso de criaturas acuáticas a criaturas terrestres
ya que consigue separar la circulación pulmonar de la sistémica.
Este proceso se produce a expensas de un tejido derivado de la cresta neural romboencefálica.

Células de estirpe neural generan una cresta espirada que se posiciona en el tronco/cono y
acaban por separar esta región completamente. Esto separa una aorta con su infundíbulo y una
arteria pulmonar con su infundíbulo que se dirige a los pulmones. Para asegurarse de que cada
infundíbulo se conecta acertadamente con su porción ventricular es la propia cresta espirada
la que extiende su porción más caudal y se une al septo muscular que crecía desde la parte
baja de la pared ventricular. Esto, sumado a un pequeño crecimiento de los cojinetes
endocárdicos, termina la tabicación de las cavidades del corazón.
La separación de estos tubos también afecta a la formación de las válvulas de estas arterias.
Comienzan como una pequeña “excavación” hasta llegar a ser válvulas bien formadas que
impiden el retorno del flujo sanguíneo. La tabicación provoca que estas dos estructuras sean
simétricas.

- Cambios anatómicos al nacimiento:
En el momento del nacimiento el cordón umbilical se pinza y se acaba cortando. El flujo

placentario se interrumpe y el bebé comienza a sentir una sensación de asfixia, lo que le
impulsa al llanto. Con esto se produce una expansión de la caja torácica y por ende de los
pulmones, que se inflan. Cuando los ha inflado ya no puede volver a desinflarlos completamente
gracias al efecto del surfactante, por lo que se mantienen lo suficientemente inflados para que
los alveolos no se colapsen. Con ello se consigue que la respiración requiera un esfuerzo
mecánico mínimo, pasando de unos pulmones con una inflación residual a unos pulmones
completamente inflados.
Esto altera las relaciones de presión en el sistema vascular pulmonar provocando que reciba un
gran flujo sanguíneo (antes iba por la arteria y venas umbilicales). Esto también provoca que
los focos de presión dentro del corazón cambien. Por una parte, el corazón sigue latiendo y
lanza sangre al sistema circulatorio que vuelve y eleva la presión del lado izquierdo. Con ello
se cierra la válvula funcional que comunicaba ambas aurículas ya que se pegan entre sí el
septum primum y el septum secundum.
También se interrumpe el retorno

vascular a la placenta, de modo que
la vena umbilical, que llegaba a la
futura vena porta (pasando por el
hígado y el conducto venoso), se
atrofia y se convierte en un ligamento
que va desde el ombligo hasta el
hígado (rama derecha de la vena
porta) denominado ligamento
redondo del hígado. El conducto
venoso también se atrofia y se
convierte en el ligamento venoso
(continúa el ligamento redondo hasta
la vena cava inferior). Además, las
arterias umbilicales también se
atrofian y se convierten en los
ligamentos umbilicales mediales.
Unen el ombligo con una de las ramas
de la arteria iliaca interna.

- Morfología externa adulta:
El corazón tiene un perfil estructural triangular, y desde un punto de vista topográfico tiene
una cara anterior, una cara diafragmática y una cara posterior. Es una estructura piramidal o
cónica donde la base mira hacia atrás y hacia arriba y la punta mira hacia la izquierda y hacia
abajo. La cara inferior, algo más aplanada, se apoya sobre el centro frénico del diafragma y la
cara anterior se orienta hacia el esternón. Se encuentra limitado lateralmente por la extensión
de ambas cavidades pleurales y todo ello está envuelto en pericardio.
La masa de los ventrículos se observa en la cara anterior y posterior del corazón. Las aurículas,
que se han hecho más pequeñas, se sitúan en la parte alta de la base (cara posterior).
Localizamos la desembocadura de los grandes vasos. En azul, las venas cavas superior e inferior
desembocando en la aurícula derecha. Esta aurícula cuenta con una orejuela y una cavidad
auricular más redondeada. La aurícula izquierda también cuenta con una orejuela, algo más
pequeña. Entre ambas orejuelas localizamos la salida de la arteria pulmonar (más anterior) y
de la aorta. La arteria pulmonar tiene un recorrido muy corto y prácticamente en cuanto pasa
la bolsa pericárdica se divide en dos, una rama izquierda y una rama derecha, que se dirigen a
los pulmones.
El corazón está dividido en 4 cámaras por una serie de surcos:
Surco interatrial o de Waterston: separa las dos aurículas.

Surco atrioventricular o coronario: separa las dos aurículas de los ventrículos y contiene
los principales troncos coronarios.
Surcos interventriculares anterior e inferior.
Aurícula derecha:
Localizamos la desembocadura de la vena cava inferior y la válvula de la vena cava inferior (de
Eustaquio) que es el remanente del alerón que en el corazón embrionario dirigía el chorro de
sangre hacia el foramen oval. En la pared izquierda vemos el septo interatrial (originado del
septum secundum), el reborde libre que tenia el orificio valvular que es el limbo de la fosa oval
y la propia fosa oval, cuyo fondo esta formado por los derivados del septum primum. A la
izquierda de la entrada de la vena cava inferior vemos la desembocadura del seno coronario
(lleva el reflujo sanguíneo de la propia pared cardiaca) y la válvula del seno coronario (de
Tebesio). En la parte superior localizamos la desembocadura de la vena cava superior.
El interior de la cavidad tiene una superficie lisa, asemejado al interior de un vaso, ya que en
realidad es parte de los senos venosos que han quedado impactados (intususcepción). Sin
embargo, la parte anterior (originada del propio tejido atrial) ha desarrollado un miocardio más

trabeculado y fibroso. Este tejido recibe el nombre de músculos pectinados, y se separa de la
porción lisa por medio de la cresta terminal.
En la porción superior se prolonga otro derivado del atrio conocido como la orejuela derecha.
Esta abraza la salida de la aorta y es un fondo de saco ciego de músculo pectinado. Es una zona
que aumenta el volumen de la aurícula, y es proclive a la formación de trombos si el flujo
sanguíneo no funciona bien (fibrilación auricular).
La aurícula derecha se relaciona:
Anteriormente con la parte anterior de la superficie mediastínica del pulmón derecho

(separados por pericardio y pleura).
Lateralmente con la cara mediastínica del pulmón derecho anterior a su hilio y
separado de él por el nervio frénico derecho, los vasos pericardicofrénicos derechos y
el pericardio y pleura.
Posteriormente aparece el surco interatrial y la vena pulmonar derecha.
Medialmente está la aorta ascendente, el tronco pulmonar y su bifurcación.
Ventrículo e infundíbulo derechos:
Visto desde la cara anterior, distinguimos dos partes diferenciadas de la cavidad: una parte con
una superficie lisa (derivada del tronco/cono) y una parte con una superficie más trabeculada.
Lo que era un tejido endocárdico continuo con células y una matriz extracelular abundante ha
sufrido un proceso de excavación quedando el tejido endocárdico unido por una serie de
cuerdas tendinosas.

De modo continuo, desde el endocardio auricular el tejido se continúa con una primera zona
de tejido compacto y plano y después mediante cuerdas tendinosas que se continúan con el
endocardio ventricular. Este complejo de cuerdas y tejido tiene una resistencia mecánica muy
alta. Las láminas que forman las cuerdas tendinosas se subdividen en tres piezas denominadas
valvas (anterior, posterior y septal), que formarán una válvula. Esta válvula es la tricúspide, y
comunica la aurícula derecha con el ventrículo derecho. Estas valvas cuentan con un anillo
valvular (continuación del tejido endocárdico) y un borde libre desde el cual se continúa la
matriz extracelular a través de las cuerdas tendinosas con unas eminencias musculares de la
cara interna del ventrículo. Estas estructuras musculares se denominan músculos papilares, del
que destaca el músculo papilar anterior. Estos músculos son parte del miocardio ventricular y
se contraen con él. Además, desde la cara interna del ventrículo se emite la trabécula
septomarginal que une el septo interventricular (cara interna del ventrículo) y el músculo
papilar anterior. Tiene una especie de eminencia que separa la cara interna de tejido
trabeculado de la porción lisa que es el infundíbulo de la arteria pulmonar (cresta
supraventricular).
Aurícula izquierda:
Se asemeja a una caja de cerillas, es plana y cuadrada. Tiene cuatro tubos que le entran por
las esquinas, que son las cuatro venas pulmonares. Tiene un orificio en su cara inferior que es
la válvula de salida al ventrículo izquierdo (válvula mitral).
Ventrículo izquierdo:
Cuenta con dos valvas (anterior y posterior) y una válvula, por la que entra el chorro de sangre
oxigenada desde la aurícula izquierda. Esta se denomina válvula mitral o válvula
auriculoventricular izquierda. Cabe destacar que la salida del chorro hacia la aorta se encuentra
en dirección opuesta a la de entrada.

Después del nacimiento la presión es muy alta y el desarrollo del miocardio que impulsa la
sangre hacia el árbol vascular periférico debe incrementarse. Este tejido contráctil se hace
muy fuerte para generar una presión de 120 mmHg. En cambio, el lado derecho que inyecta en
un sistema de baja presión (circulación pulmonar) no se desarrolla tanto. Por tanto, aunque el
volumen de las cavidades es el mismo, no lo es el tamaño de las paredes y el desarrollo
miocárdico.
- Válvulas, cuerdas tendinosas y músculos papilares:
Las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) tienen un funcionamiento distinto al de

las de salida. Funcionan con el tejido endocárdico especializado de cuerdas tendinosas, que es
muy resistente ya que debe aguantar el golpe de la contracción sistólica durante toda la vida.
El mecanismo es parecido al funcionamiento de un paracaídas, es decir, cuando aumenta la
presión por debajo las valvas chocan entre sí y se cierran, sujetadas por las cuerdas tendinosas.
Las valvas están hechas de un tejido avascular con una abundante matriz extracelular de
colágeno. Esto es así debido a que aguanta mucho esfuerzo físico durante toda la vida. Se nutre
a partir de la sangre que está en las cavidades, lo que limita el acceso de células inmunitarias
de la sangre, siendo estas valvas un asiento muy común para infecciones.
La valva anterior de la válvula mitral es la que más esfuerzo físico sufre, ya que se abre y se
cierra con mucha fuerza debido al recorrido que sigue la sangre en el ventrículo izquierdo. Esto
da lugar a muchas patologías, y es la valva que más se reemplaza.
Las válvulas de salida de la aorta y de la arteria pulmonar funcionan como una válvula vascular
común, similar al funcionamiento de las válvulas venosas. Cuando el flujo intenta regresar las
valvas semilunares se cierran impidiéndolo. Estas válvulas se denominan sigmoideas.
Diástole ventricular
Sístole ventricular

TEMA 3: MIOCARDIO Y ESQUELETO CARDIACO. SISTEMA DE EXCITACIÓN-CONDUCCIÓN. VASOS
CARDIACOS. PERICARDIO:
Recordamos que el corazón cuenta con cuatro válvulas

internas, dos auriculoventriculares posteriores (mitral y
tricúspide), una aórtica en el centro (sigmoidea) y una
pulmonar más anterior (sigmoidea). Estas cuatro válvulas
podemos representarlas como anillos que se sitúan
aproximadamente en un mismo plano horizontal a través del
corazón. Este se conoce como el plano de ventilación cardiaco.
A través de este plano por dos agujeros se pasa desde arriba
hacia abajo (aurícula a ventrículo) y por otros dos se sube
(ventrículos a arterias principales).
- Esqueleto fibroso del corazón:
Este plano está sostenido por la presencia de un esqueleto cardiaco formado por un tejido de
matriz extracelular fibroso y cartilaginoso muy resistente. Este esqueleto fibroso no solo ancla
a las válvulas si no que también provee de inserciones al miocardio. Además, este esqueleto
posee dos zonas de tejido fibroso acumulado que se denominan trígonos. Uno está muy bien
definido entre las válvulas auriculoventriculares y la parte posterior de la válvula aórtica
(trígono cardiaco derecho) y otro entre la válvula auriculoventricular izquierda y la parte
posterolateral de la válvula aórtica (trígono cardiaco izquierdo).
Las fibras del miocardio (tejido hiperordenado) empiezan y terminan en el plano de ventilación.
El miocardio es un sincitio, y las membranas sincitiales son las que se insertan en el anillo
fibroso desde el que tiran para realizar la contracción. Por tanto, las fibras del miocardio
auricular se insertan en la parte superior y las fibras ventriculares en la parte inferior de la
periferia del anillo fibroso.
Esto significa que eléctricamente las fibras ventriculares se encuentran aisladas de las
auriculares, ya que el esqueleto fibroso no es conductor. Además, los anillos fibrosos actúan
pasivamente impidiendo la distensión de las válvulas, manteniendo un diámetro constante.
- Arquitectura muscular del miocardio:
Cuando vemos el miocardio no es tan fácil distinguir las direcciones de las fibras y sus
complicadas estructuras geométricas, ya que se trata de células del sincitio y requieren del
microscopio para verlas. Estas células son contráctiles y conductoras, ya que son ellas mismas
las que transmiten el impulso para conseguir la mayor eficacia de la bomba cardiaca. Hace
años, se pensaba que había unas fibras que salían del lado derecho e iban al izquierdo, y otras
que salían del lado izquierdo e iban al izquierdo también. En realidad, no es así, y la estructura
y orientación de las fibras es algo más complicada, y sigue siendo objeto de estudio hoy en día.

Localizando el surco coronario (por donde van las arterias coronarias), que coincide con el plano
de ventilación del esqueleto fibroso, se puede apreciar la clara separación de las fibras
ventriculares de las auriculares.
Las fibras ventriculares salen del lado derecho, desde el anillo fibroso de la válvula sigmoidea
pulmonar. A continuación, se arremolinan por la cara posterior y dan una vuelta por la punta
del corazón. De ahí vuelven hasta terminar en el anillo de la válvula sigmoidea aórtica. Con un
proceso de disección minucioso es posible desenrollar las fibras y obtener una banda alargada
(banda biventricular de Torrent-Guasp).
El punto inicial de depolarización del miocardio está situado en la aurícula derecha (nodo
sinusal) y por tanto las fibras que están cerca de esta zona son las primeras en depolarizarse.
Por tanto, el impulso nervioso seguirá la dirección de las fibras provocando que la contracción
no sea exactamente simultánea, si no que comience en la zona desde la que salen las fibras
(anillo de la válvula pulmonar) y vaya extendiéndose. Esto tiene consecuencias funcionales, ya
que este retardo (que es de
pocos milisegundos) provoca que
la contracción sea de la mayor
eficacia posible. Primero se
acorta el ventrículo, es decir, se
acerca la parte de la punta hacia
el interior, haciendo que el
volumen del ventrículo sea
menor y la sangre esté más cerca
de las válvulas de salida.
Después, se retuerce la pared
sobre sí misma (como al escurrir
un trapo), vaciando el ventrículo
al completo. Cada fase de
transmisión del impulso y de
contracción coincide con los
cambios de presión en el
ventrículo y las ondas de un ECG.

- Sistema de excitación-conducción cardiaco:
Se trata de unas cuantas fibras del miocardio que tienen una especial tendencia a la
depolarización, ya que cuentan con canales de pérdida (tipo Leak) y llegan fácilmente a un
punto de inestabilidad eléctrica. Además, su disposición en el corazón agiliza la transmisión del
impulso. Eso sí, todas las células del miocardio son autoexcitables, aunque estas lo hagan con
una frecuencia más rápida. Por tanto, estas fibras son las que marcan el ritmo con el que se
contrae el corazón. De hecho, cuando se dice que a alguien se le ha “parado el corazón”, lo
que ocurre es que se produce un caos eléctrico y no se consigue realizar una contracción eficaz.
Las aurículas actúan como un sistema de precarga, que mediante su contracción impulsan a la
sangre hacia los ventrículos justo antes de que estos se contraigan. El sistema de excitación-
conducción controla que este proceso se realice en un tiempo concreto, es decir, que primero
se llenen y se contraigan las aurículas, y que después se contraigan y se relajen los ventrículos.
Las fibras con la mayor tendencia a depolarizarse, es decir, que alcanzan un umbral de disparo
con facilidad, se sitúan en un punto cercano a la unión de la vena cava superior con la aurícula
derecha. Esto se conoce como nodo sinusal o sinoauricular, y es una zona de células de
aproximadamente 0,5 cm de diámetro y de aspecto blanquecino, aunque es necesario un
microscopio para distinguirlas. Desde ahí, el impulso recorre las fibras de la pared auricular,
pasa al lado izquierdo y se acerca a la zona del esqueleto cardiaco.
Debido a la naturaleza aislante del anillo fibroso (en el plano de ventilación) el impulso se agota
al llegar hasta ahí, excepto en un punto donde las fibras del miocardio auricular se continúan
con las fibras del miocardio ventricular. Este punto es el orificio localizado en el trígono
cardiaco derecho (ver pág. 18), a través del que pasa un grupo de fibras denominado haz de
His. Encima de este punto, y hacia la derecha, localizamos otra zona de células con una
tendencia alta a la depolarización, aunque menor que la del nodo sinusal (40
depolarizaciones/minuto frente a las 70 del nodo sinusal). Este punto se denomina nodo
auriculoventricular, y es capaz de iniciar el impulso en caso de que el nodo sinusal falle.
Desde el haz de His se distribuyen subendocardicamente las fibras miocárdicas por las paredes
de ambos ventrículos (fibras de Purkinje). En el lado derecho recorren la cresta supraventricular
(separa la porción infundibular de la porción trabeculada). Además, a través de la trabécula
septomarginal viajan fibras derivadas del haz derecho (banda moderadora) hasta alcanzar la
base del músculo papilar anterior. Esto genera un doble camino de difusión en el ventrículo
derecho que acorta el tiempo que tarda la conducción en llegar al ms. papilar anterior. Con
esto se consigue que este músculo esté contraído antes de que el impulso llegue a las fibras de
su alrededor (pocos milisegundos), protegiendo las cuerdas tendinosas de la válvula tricúspide.
En resumen, el sistema de excitación-conducción es una serie de fibras en la parte más interna

del corazón que facilitan que la transmisión del impulso sea de forma ordenada.
Situándonos en la cavidad de la aurícula derecha, localizamos a la cresta terminal que separa

la zona de tejido atrial (trabeculado) de tejido sinusal (liso). A nivel del inicio de la válvula de
la vena cava inferior el tejido cardiaco se encuentra más condensado. Este forma un pequeño
tirante, denominado tendón de Todaro. Superiormente al tendón, al orificio del seno coronario
y a la zona de unión de la valva septal de la válvula tricúspide, localizamos al nodo
auriculoventricular y a las fibras del haz de His pasando a través del trígono derecho. Desde el

punto de vista clínico esto tiene una gran importancia, ya que el tendón, al tener un poco de
tejido fibroso, es palpable. Esto nos indica que estamos en una zona muy sensible, y que
debemos evitar en una intervención quirúrgica.
La perfecta sincronización del corazón puede alterarse con la edad u otros factores (infartos,
enfermedades…), llevando a un caos eléctrico (no se contraen las aurículas) que puede provocar
fatiga, formación de pequeños trombos, etc. Esto se logra corregir mediante la implantación
de un marcapasos. Estos liberan pulsos eléctricos en los lugares adecuados mediante dos
electrodos. Uno se coloca en la aurícula (zona del nodo sinusal) a través de la vena
braquiocefálica, y otro atraviesa la válvula tricúspide y se coloca en la punta del corazón.
- Arterias del corazón:
Todo el tejido miocárdico depende de dos vasos

“especiales”, que nacen justo en el inicio de la
aorta. Se trata de las arterias coronarias (derecha
e izquierda). Reciben su nombre porque recorren
el surco coronario. La arteria coronaria izquierda
nace en el espacio entre la pared y la valva
semilunar izquierda, en lo que se denomina seno
sigmoideo o de Valsalva. La arteria coronaria
derecha nace en el espacio entre la pared y la
valva semilunar derecha. Este nacimiento es
siempre igual, y es muy accesible para realizar
cateterismos, bien sea para inyecciones de
contraste o para la colocación de dispositivos de
dilatación (estenosis).

En la irrigación del corazón hay cierta variabilidad, con una gran importancia desde un punto
de vista clínico. Es lo que se conoce como patrón de dominancia, y establece cuál es la arteria
que más peso tiene sobre el árbol vascular cardiaco. La arteria dominante es aquella que forma
la rama principal del surco interventricular posterior (arteria interventricular posterior). En el
60% de las personas la dominante es la arteria coronaria derecha, en el 25% se establece un
patrón co-dominante y en el 15% es la arteria coronaria izquierda. Hay que tener en cuenta
que, aunque el concepto de dominancia se defina mediante la rama interventricular posterior,
también implica que la arteria dominante y sus ramas irrigarán una cantidad mayor de
miocardio.
Arteria coronaria derecha:
Recorre la mitad derecha del surco coronario y se curva para después recórrelo por detrás. La
arteria coronaria derecha nutre la zona del nodo sinusal, por lo que problemas en esta arteria
pueden originar una falta de riego de la zona, provocando problemas del ritmo cardiaco. Sus
ramas irrigan las partes derechas y partes variables izquierdas de las cavidades cardiacas y del
septo auriculoventricular. Sus ramas son (en orden de emisión):
Rama del cono arterial (8): rama inferior derecha para el cono arterial. En 1/3 de los
corazones se origina del seno aórtico anterior (cerca de la formación de la coronaria
derecha).
Rama del nódulo sinoauricular (9): es una rama frecuente (55%), que forma un plexo
vascular a la entrada de la vena cava superior y de este modo alcanza el nodo
sinoauricular.
Ramas auriculares (10): para la aurícula derecha.
Rama marginal derecha (11): rama inferior en el borde externo del ventrículo derecho.
Rama auricular intermedia (12): rama superior en la cara posterior de la aurícula

derecha.
Ramas auriculoventriculares (7): se originan en el surco auriculoventricular e irrigan el

nodo auriculoventricular.
o Rama posterolateral derecha (16): rama inconstante en la pared posterior del
ventrículo derecho.
o Rama del nódulo auriculoventricular (15): se origina de la posterolateral
derecha para el nodo auriculoventricular.
Rama interventricular posterior (13): rama terminal de la coronaria derecha (cuando

hay dominancia de esta arteria), situada en el surco interventricular posterior.
o Ramas interventriculares septales (14): ramas profundas y perforantes que se
encargan de la irrigación de la zona posterior del tabique interventricular.

Arteria coronaria izquierda:
Recorre la parte izquierda del surco coronario, pero solo se denomina así hasta que da una gran
rama denominada arteria interventricular anterior. Una vez da esta rama, la arteria que sigue
recorriendo el surco coronario hacia la izquierda se denomina arteria circunfleja. En general,
es de mayor calibre que la derecha, e irriga una mayor cantidad de miocardio, incluyendo casi
todo el ventrículo y aurícula izquierdos y una gran parte del tabique interventricular (en
corazones con dominancia de la coronaria derecha, esta arteria irriga porciones variables de la
cara posterior del ventrículo izquierdo). Sus ramas son (en orden de emisión):
Rama del nódulo sinoauricular (28): es una rama frecuente (45%), y se dirige desde el
origen de la arteria coronaria izquierda hasta el nodo sinusal.
Ramas auriculares (30): para la aurícula izquierda.
Rama del nódulo auriculoventricular (29): rama inconstante para el nodo

auriculoventricular.
Rama interventricular anterior (18): recorre el surco interventricular anterior (separa

ambos ventrículos) y da varias ramas. Se curva por la derecha de la punta del corazón
y recorre parte del surco interventricular posterior. En un punto variable se anastomosa
con una rama que desciende desde el lado derecho.
o Rama del cono arterial (19): rama izquierda para el cono arterial. Es muy
inconstante.
o Rama lateral (20): rama izquierda en la pared anterior del ventrículo izquierdo.
o Ramas interventriculares septales (21): ramas profundas y perforantes que
irrigan los 2/3 anteriores del tabique interventricular.
Rama circunfleja (22): se extiende por el surco coronario izquierdo como prolongación
de la arteria coronaria izquierda.
o Rama auricular anastomótica (23): para el tabique interatrial. Se anastomosa
con ramas de la arteria coronaria derecha.
o Rama marginal izquierda (25): situada en el borde externo del ventrículo
izquierdo.
Ramas auriculoventriculares (24): porción de la rama circunfleja situada en el surco

auriculoventricular.
o Rama auricular intermedia (26): situada en la cara posterior de la aurícula
izquierda.
o Rama posterior del ventrículo izquierdo (27): rama inconstante en la cara
posterior del ventrículo izquierdo.
Entre algunas de estas arterias y ramas se producen anastomosis. Durante el desarrollo
embrionario estas son funcionales, pero en el adulto son mínimas y funcionalmente
insignificantes.

En la práctica clínica se realiza una inyección de contraste selectiva para visualizar estas
arterias mediante técnicas radiológicas. Se accede mediante un catéter ascendiendo en sentido
retrógrado por la aorta, entrando por la arteria femoral y se coloca en el seno de Valsalva
(derecho o izquierdo). Así podemos observar el árbol anatómico de cada persona y localizar la
presencia de posible estenosis.
- Venas del corazón:
La mayor parte del retorno venoso vuelve a las cavidades a través del seno coronario, por el
orificio del seno coronario que cuenta con la válvula de Tebesio. En realidad, se denomina seno
porque no es un vaso como tal, si no que tiene una capa fina de músculo miocárdico. Esta capa
muscular se contrae rítmicamente junto con las aurículas, contrarrestando la presión auricular
y evitando el reflujo venoso durante la sístole auricular.
La principal tributaria del seno coronario es la vena cardiaca magna o mayor, que se origina en
el surco interventricular anterior, asciende y recorre parte del surco coronario hacia la
izquierda. Recoge la sangre de la rama interventricular anterior y de la rama posterior del
ventrículo izquierdo. Otras son la vena cardiaca media (o vena interventricular posterior) y la
vena cardiaca menor, que recorre el borde inferior derecho del corazón. Luego, hay una serie
de ramas de menor calibre que tributan en estas otras, como las venas marginales derecha e
izquierda, la vena oblicua, o la vena posterior del ventrículo izquierdo.
Además, existen las venas cardiacas anteriores, que drenan directamente en la aurícula
derecha (zona de la orejuela y del infundíbulo de la arteria pulmonar).

Cabe destacar que en la parte más profunda del músculo
miocárdico si que existen una serie de vénulas que
desembocan en el interior de la cavidad, cosa que no ocurre
con el sistema arterial. La cantidad de sangre que drena
mediante estas vénulas es muy poca.
- Inervación del corazón:
Como bien sabemos, el corazón está formado por tejido muscular autoexcitable, y no necesita
de estímulos externos para iniciar la contracción, a diferencia del resto de músculos estriados.
Eso sí, existe una modulación importante de la actividad cardiaca, es decir, de la fuerza y
velocidad de contracción (cronotropismo e inotropismo) y del tono vascular de los vasos
cardiacos. De esta manera hay cierta coordinación entre la actividad corporal, la conducta del
individuo, el estado de alerta y la actividad cardiaca.
Esto se consigue mediante nervios autónomos que operan en los tejidos nodales y sus
prolongaciones, en los vasos coronarios y en la musculatura auricular y ventricular. Cerca del
corazón, estas fibras nerviosas forman un plexo cardiaco mixto, descrito como un componente
superficial inferior al arco aórtico, entre él y el tronco pulmonar, y un componente profundo
localizado entre el arco aórtico y la bifurcación traqueal. El plexo cardiaco también es descrito
por nombres regionales por sus extensiones coronarias, pulmonares, auriculares y aórticas.
Las fibras preganglionares simpáticas salen de las neuronas de la columna intermediolateral de

los cuatro o cinco primeros niveles espinales torácicos. Algunas realizan la sinapsis en los
ganglios simpáticos correspondientes a sus niveles torácicos (ganglios simpáticos torácicos
superiores); mientras que otras ascienden y hacen sinapsis en los ganglios simpáticos cervicales
superior, medio e inferior. Las fibras postganglionares que salen de estos ganglios forman los

nervios cardiacos simpáticos y descienden hacia el plexo cardiaco. La estimulación simpática
aumenta la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción y dilata las arterias coronarias.
Las fibras preganglionares parasimpáticas salen de las neuronas del núcleo dorsal del vago o
del núcleo ambiguo y se emiten como ramas vagales cardiacas desde el nervio vago, llegando
a realizar la sinapsis en las zonas del plexo cardiaco y de las paredes auriculares. La
estimulación parasimpática reduce la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción y contrae
las arterias coronarias. En los humanos (como la mayoría de los mamíferos), las neuronas
cardiacas intrínsecas están limitadas a la aurícula y al septo interatrial, y son más numerosas
en el tejido conectivo subepicárdico cercano a los nodos sinusal y auriculoventricular.
- Pericardio:
El pericardio contiene el corazón y las partes proximales de sus grandes vasos. Consta de dos
componentes, el pericardio seroso y el pericardio fibroso. El pericardio fibroso es un saco hecho
de tejido conectivo resistente, completamente circundante y no unido al corazón. El pericardio
seroso consta de dos capas, una dentro de la otra; la capa visceral (interna) se adhiere al
corazón y forma su cubierta externa, conocida como epicardio, mientras que la capa parietal
(externa) se adhiere a la superficie interna del pericardio fibroso.
Estas dos superficies serosas están separadas por una película de fluido, que permite el
movimiento independiente de la membrana interna y su corazón adherente, constituyendo dos
líneas parietoviscerales de reflexión serosa. La separación de las dos membranas del pericardio
seroso crea una cavidad pericárdica estrecha que proporciona un espacio completo entre el
corazón y su entorno, permitiendo la libertad de movimiento cardíaco y cambio de forma.
La capa subserosa cardíaca contiene grasa, especialmente a lo largo del lado ventricular de los
surcos auriculoventriculares e interventriculares y el borde cardíaco inferior. Los principales
vasos coronarios y sus ramas más grandes están incrustados en esta grasa; la cantidad está
relacionada con la extensión general de la grasa corporal y aumenta gradualmente con la edad.
La cantidad de tejido adiposo epicardial puede ser un factor de riesgo cardiometabólico, con
un aumento del grosor relacionado con el síndrome metabólico y la diabetes mellitus.
Seno transverso del pericardio:
Se trata de un punto donde se refleja el pericardio seroso visceral y se convierte en pericardio

seroso parietal. Se localiza entre el nacimiento de las arterias aorta y pulmonar (anteriores), y
la aurícula derecha y sus grandes venas (posteriores).
Seno oblicuo del pericardio:
Se trata de otro punto de reflexión entre la capa visceral y parietal del pericardio. Está situado
posterior a la aurícula izquierda

TEMA 4. ESÓFAGO TORÁCICO. PLEURAS. PULMONES, TRÁQUEA Y ÁRBOL BRONQUIAL:
- Esófago:
Se inicia en el extremo inferior de la faringe, y por ello está en relación con los cartílagos
laríngeos. Esencialmente es una manga muscular flácida, con una luz que se encuentra
colapsada cuando no hay nada en su interior (como la manga de un jersey). Solo se abre la luz
del tubo cuando se produce el paso del bolo alimenticio. De este modo, su mucosa se encuentra
plegada, y es en parte responsable de que las paredes se puedan despegar.
Su cara anterior se encuentra en estrecha relación con la tráquea, y de hecho hay algunas fibras
musculares que se adhieren a ella. Cuando la tráquea termina la cara anterior pasa a estar en
relación al corazón. El tubo tiene aproximadamente unos 30-35 centímetros de longitud y
abandona la cavidad torácica atravesando el diafragma por el hiato esofágico, situado a un
nivel de T10.
Si bien el esófago se encuentra aplastado en todo su recorrido, hay algunas zonas donde la
presión aplicada es mayor. Estas zonas son la región terminal de la tráquea, ya que ya hay un
anillo cartilaginoso completo, y la zona del hiato, donde las fibras musculares del diafragma lo
comprimen. Si hay una tendencia genética a que el tejido de una persona sea más distensible,
pueden aparecer unas dilataciones en estas zonas denominadas divertículos esofágicos.
Además, estas dilataciones pueden aparecer en una zona posterior y superior que se
corresponde con la zona de unión con los músculos constrictores inferiores de la faringe.
La zona de paso del hiato esofágico es una zona complicada, ya que el esófago se estrecha y
está adherido a la región del centro frénico. En cierto modo, se beneficia de la tensión
mecánica que proporcionan las fibras de colágeno de los pilares del centro frénico. Al mismo
tiempo, este espacio es funcionalmente un esfínter. Esto se produce en parte por la angulación
del tubo, por las presiones del diafragma, por las presiones abdominales que empujan al
estomago contra el diafragma, y por la presencia de almohadillas de grasa. Es un método
bastante eficaz, y consigue evitar que el contenido gástrico vuelva a subir.

Además, se aprecia una clara diferencia entre los recubrimientos de la luz del esófago (epitelio
escamoso plano) y los del estómago (epitelio columnar típico de la mucosa gástrica). Esta
división tiene que coincidir con la zona de esfínter. Si parte del estómago se hernia a través
del hiato se puede producir un reflujo del contenido gástrico (reflujo esofágico, sensación de
pirosis). Puede llegar a convertirse en una hernia del estómago. Si el reflujo esofágico se
prolonga en el tiempo puede originar problemas crónicos.
Vascularización del esófago:
Arterial:
El esófago cervical es irrigado por la arteria tiroidea inferior. El esófago torácico se suministra
por ramas bronquiales y esofágicas de la aorta torácica. Cuatro o cinco ramas esofágicas surgen
de la superficie anterior de la aorta y descienden oblicuamente hasta el esófago, donde forman
una cadena vascular que anastomosa por encima con las ramas esofágicas de las arterias
tiroideas inferiores, y por debajo con ramas ascendentes de las arterias frénicas izquierdas y
gástricas izquierdas.
Venosa:
La sangre del esófago drena en un plexo submucoso y de ahí en un plexo venoso periesofágico,
del cual surgen las venas esofágicas. Las del esófago torácico drenan predominantemente en la
vena ácigos y, en menor medida, en las venas hemiácigos, intercostales y bronquiales. Las del
esófago cervical drenan en la vena tiroidea inferior.
A nivel del hiato se produce una confluencia entre el retorno venoso esofágico y el retorno
venoso gástrico. En las paredes del esófago se forma anastomosis en las que la sangre puede
tomar una ruta u otra (comunicación porto-sistémica), hacia la ácigos o hacia el estómago
(retorno a través del hígado). Estas venas se encuentran en la submucosa del esófago, y si se
produce una compresión del tubo son capaces de engrosarse y desviar una mayor cantidad de
sangre hacia el retorno venoso del estómago. Por otra parte, si se obstruye el flujo de la vena
porta en una hepatopatía crónica, se producen unas varices esofágicas y cualquier cosa
mínimamente punzante da lugar a una hemorragia interna esofágica que muchas veces conlleva
la muerte.

Inervación del esófago:
El esófago superior es inervado por las ramas del nervio laríngeo recurrente y por las fibras
simpáticas postganglionares que lo alcanzan viajando al lado de las arterias tiroideas inferiores.
El esófago inferior es inervado por el plexo esofágico, una red autonómica de malla ancha que
rodea el esófago por debajo del nivel de las raíces pulmonares, y contiene una mezcla de fibras
parasimpáticas (nervio vago) y simpáticas.
Las fibras motoras al músculo estriado y liso de la pared esofágica viajan en el vago. Los axones
derivados de los cuerpos celulares neuronales situados en el núcleo ambiguo viajan a través del
nervio laríngeo recurrente e inervan el músculo estriado del tercio superior del esófago. Los
axones con cuerpos celulares en el núcleo dorsal del vago pasan a través del plexo esofágico e
inervan el músculo liso que compone los dos tercios inferiores del esófago, después del relé
local en la pared esofágica. Otras ramas son dadas por el vago a medida que viaja a través del
mediastino, y pasan directamente al esófago. El vago también transporta fibras secretomotoras
a las glándulas mucosas en la mucosa esofágica, y fibras aferentes viscerales (sensoriales) a los
cuerpos celulares en su ganglio inferior.
Las fibras simpáticas vasomotoras destinadas al esófago surgen de los segmentos superiores de
la médula espinal torácica (T4-T6). Las fibras de los ganglios superiores pasan a los ganglios
cervicales medio e inferior, donde hacen sinapsis con las neuronas postganglionares que dan
lugar a axones que inervan los vasos del esófago cervical y torácico superior. Las de los ganglios
inferiores pasan directamente al plexo esofágico o al ganglio celíaco (a través del nervio
esplácnico mayor), donde hacen sinapsis; los axones postganglionares inervan el esófago distal.
Las fibras de dolor viscerales aferentes viajan a través de las fibras simpáticas hasta los
primeros cuatro segmentos de la médula espinal torácica. Debido a que estos segmentos
también reciben aferentes cardíacos, a veces es difícil distinguir entre dolor esofágico y dolor
cardíaco.
- Tráquea:
Se trata de un conjunto de anillos cartilaginosos incompletos (forma de herradura) que se

disponen en sucesión formando un tubo rígido de unos 10-11 cm de longitud. Su función es
mantener la permeabilidad de la vía aérea. El perímetro del tubo se completa en la parte
posterior mediante músculo liso, y todo su interior se encuentra recubierto por mucosa
traqueal. Es un epitelio con capacidad secretora que además cuenta con cilios, y se va
complicando y manteniendo, llegando a los bronquios.
Ya hemos comentado la estrecha relación entre el esófago y la tráquea, siendo esta anterior.
Si se realiza una radiografía lateral a un paciente que está ingiriendo una papilla de contraste,
podemos ver como el esófago (blanco) se comprime aún más a nivel de T4. Esto corresponde a
la zona de la división bronquial.

Vascularización e inervación de la tráquea:
La tráquea es irrigada principalmente por ramas de las arterias tiroideas inferiores, que se
anastomosan con ramas ascendentes de las arterias bronquiales. Las venas que drenan la
tráquea desembocan en el plexo venoso tiroideo inferior.
Los plexos pulmonares anterior y posterior inervan la tráquea y los bronquios. Los dos plexos
están interconectados. La tráquea está invadida por ramas de los nervios vagos, nervios
laríngeos recurrentes y troncos simpáticos; los nervios entran en el pulmón como redes que
viajan a lo largo de las ramas de los bronquios y los vasos pulmonares y bronquiales hasta la
pleura visceral. Los axones vagales preganglionares eferentes hacen sinapsis en pequeños
ganglios dentro de las paredes del árbol traqueobronquial, actuando probablemente como sitios
de integración y/o modulación de la entrada de los nervios extrínsecos, o permitiendo el control
local de los aspectos de la función de las vías respiratorias por mecanismos reflejos locales.
- Pleuras mediastínicas:
Son las caras mediastínicas pleurales (derecha e izquierda), es decir, son las envolturas que por
ambos lados limitan el espacio del mediastino. Las bolsas pleurales se reflejan a nivel del hilio
pulmonar, siendo este el punto en el que distinguimos entre pleura visceral (pegada al pulmón)
y pleura parietal (cara mediastínica, diafragmática, costal e incluso sale por encima de la
primera costilla en lo que se denomina cúpula pleural).
Por tanto, los elementos del hilio quedan recubiertos por la pleura que forma como una especie
de manga. La manga de recubrimiento que forma la pleura es ligeramente más grande que los
elementos del hilio, por lo que tienen cierta libertad de movimiento y/o crecimiento. Hay una
pequeña zona (inferior al hilio) de continuación de la pleura que se encuentra vacía denominada
ligamento pulmonar.
Elementos del hilio pulmonar:
Bronquios principales.
Ramas de la arteria pulmonar derecha e izquierda.
Venas pulmonares.
Vasos linfáticos.
Elementos nerviosos.
- Pulmón adulto. morfología externa:
Tiene un volumen muy importante, debido a que durante el periodo de evolución adoptamos la
posición de bipedestación. Es por esto por lo que tenemos una gran resistencia al esfuerzo
sostenido.

Cada pulmón tiene un ápice, una base, tres bordes y dos caras (costal y medial). El ápice, la
extremidad superior redondeada, se extiende por encima de la abertura torácica superior
donde entra en contacto con la pleura cervical, y está cubierto a su vez por la membrana
suprapleural. La superficie basal (cara diafragmática) es semilunar y cóncava, moldeada en la
superficie superior del diafragma, que separa el pulmón derecho del lóbulo del hígado, y el
pulmón izquierdo del fondo gástrico y el bazo. Dado que el diafragma se extiende más alto a la
derecha que a la izquierda, la concavidad es más profunda en la base del pulmón derecho. La
superficie costal del pulmón es lisa y convexa, y su forma se adapta a la de la pared torácica,
que es verticalmente más profunda posteriormente. Está en contacto con la pleura costal. La
superficie medial tiene partes medias vertebrales y anteriores posteriores. La parte vertebral
está en contacto con los lados de las vértebras torácicas y los discos intervertebrales, los vasos
intercostales posteriores y los nervios esplácnicos. La parte mediastínica es profundamente
cóncava porque se adapta al corazón en la impresión cardíaca, que es mucho más grande y más
profunda en el pulmón izquierdo donde el corazón se proyecta más a la izquierda del plano
mediano.
Además de estas características pulmonares, los pulmones cadavéricos que se han conservado
“in situ” pueden mostrar una serie de otras impresiones que indican sus relaciones con las
estructuras circundantes. En el pulmón derecho localizamos la impresión cardiaca y la
impresión del cayado de la vena ácigos. En el pulmón izquierdo localizamos las impresiones del
corazón, de la aorta (cayado y arteria), de la vena subclavia izquierda, del esófago y conducto
torácico y de la vena braquiocefálica izquierda.
La estructura pulmonar es una repetición de las mismas unidades muchas veces, de manera que
los elementos que entran por el hilio se dividen de manera fractal para alcanzar territorios de
escala microscópica (alveolos pulmonares).
La masa pulmonar está dividida en lóbulos, que son unidades funcionales (como pequeños
pulmones) separables, y cada una es dependiente de una rama de la arteria, del bronquio y de
las venas. El pulmón derecho cuenta con tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el pulmón
izquierdo con dos (superior e inferior). El izquierdo tiene menos parénquima pulmonar debido
al espacio que ocupa el corazón. El pulmón es un órgano muy elástico, y tras la primera inflación
mantiene siempre un volumen residual (no es capaz de desinflarse completamente).
Separando estos lóbulos están las denominadas fisuras. En el pulmón derecho localizamos una
fisura horizontal (separando el lóbulo superior del medio) y una fisura oblicua (separando el
lóbulo medio del inferior). En el pulmón izquierdo localizamos una fisura oblicua (separando el
lóbulo superior del inferior).

- Segmentos broncopulmonares:
Cada uno de los bronquios principales se divide en bronquios lobares. Las ramas primarias de
los bronquios lobares derecho e izquierdo se denominan bronquios segmentarios porque cada
uno se ramifica en una unidad de tejido pulmonar estructuralmente separada y funcionalmente
independiente, llamada segmento broncopulmonar.

Pulmón derecho:
Segmentos del lóbulo superior:

1. Apical (B1).
2. Posterior (B2).
3. Anterior (B3).
Segmentos del lóbulo medio:

1. Lateral (B4).
2. Medial (B5).
Segmentos del lóbulo inferior:

1. Superior (B6): tiene un gran contacto con la pared torácica y solo contacta con ella.
Así es muy abordable en cirugía para extraerla cuando hay una enfermedad pulmonar
difusa.
2. Basal medial (B7).
3. Basal anterior (B8).
4. Basal lateral (B9).
5. Basal posterior (B10).
Pulmón izquierdo:
Segmentos del lóbulo superior:

1. Apicoposterior (B1+2): fusión de los segmentos posterior y superior.
2. Anterior (B3).
3. Lingular superior (B4).
4. Lingular inferior (B5).
Segmentos del lóbulo inferior:

1. Superior (B6).
2. Basal anteromedial (B7+8): fusión de los segmentos medial y anterior.
3. Basal lateral (B9).
4. Basal posterior (B10).

- Broncografía con contraste:
El paciente respira una sustancia radiopaca mediante un nebulizador, y esta deja una película
fina que muestra con todo detalle la morfología del árbol bronquial. Se observa como la posición
del bronquio derecho es mucho más vertical que la del izquierdo (forma de asa), y esto explica
que los objetos ingeridos accidentalmente tiendan a entrar al bronquio derecho. El asa que
forma el bronquio izquierdo se relaciona estrechamente con el cayado de la aorta.
Es importante saber reconocer los segmentos broncopulmonares en una radiografía, ya que las
lesiones pueden afectar a un solo segmento, y el diagnóstico es mucho más preciso.
- Broncoscopia:
Es una prueba de imagen que permite la visualización directa de las cuerdas vocales, tráquea,
vías aéreas mayores y la primera división subsegmental. También ofrece información sobre
estructuras adyacentes, por ejemplo, en la linfadenopatía subcarinal, cáncer de pulmón o
facilita procedimientos terapéuticos.
- Cavidades pleuropulmonares:
El pulmón se expande debido a la presión negativa de la cavidad torácica. La pleura parietal se

encuentra adherida a la pared costal, al diafragma y al mediastino. Por tanto, cuando la caja
torácica se ensancha, la pleura va con ella y crea un vacío, lo que provoca la expansión de los
pulmones.
El pulmón no se encuentra adherido a la pared si no que ocupa el espacio vacío que se genera.
Además, la expansión del pulmón es directamente proporcional a la expansión de la caja
torácica. Cuando la caja torácica vuelve a su volumen el pulmón se colapsa elásticamente, y si
esto no se produce se trata de una patología muy grave denominada enfisema pulmonar.
Eso sí, quedan unos espacios situados en las zonas inferiores de la cavidad y laterales a los
bordes de la cúpula diafragmática a los que nunca llega el pulmón, por mucho que se expanda.
Esto se denomina receso costodiafragmático, y se inicia aproximadamente a nivel de T8. En
estos puntos se produce la reflexión de la pleura parietal que pasa de estar adherida a las

costillas al diafragma. Superiormente, el pulmón ocupa todo el espacio disponible hasta la
cúpula torácica.
En el interior de la cavidad pleural hay una pequeña cantidad de líquido que evita el rozamiento
entre la pleura visceral y la pleura parietal. Esto es así cuando estamos sanos, pero si se produce
una inflamación pleural aparecen zonas donde puede escucharse rozamiento o aparecen
adherencias entre las pleuras. Este roce pleural es detectable con el fonendoscopio.
Neumotórax:
Si se produce un pinchazo de las pleuras, entra aire lo que provoca la pérdida del vacío, es
decir, de la presión negativa. Por tanto, el pulmón se colapsa y se convierte en un muñón.
Hemotórax:
Es esencialmente lo mismo que un neumotórax, pero la cavidad se llena de sangre.
- Vascularización:
Los pulmones tienen dos vías circulatorias funcionalmente distintas. Los vasos pulmonares
transportan sangre desoxigenada sistémica a las paredes alveolares y drenan sangre oxigenada
de vuelta a la aurícula izquierda para su distribución sistémica por el ventrículo izquierdo
(carácter funcional). Los vasos bronquiales (mucho más pequeños), que se derivan de la
circulación sistémica, proporcionan sangre oxigenada a los tejidos pulmonares que no tienen
un acceso cercano al oxígeno atmosférico, es decir, los de los bronquios y bronquiolos más
grandes (carácter nutricio).
De carácter nutricio:
Irrigación: el tejido bronquial (sobretodo los bronquios de cierto calibre) depende para
su nutrición de pequeñas ramas de la aorta, que son las arterias bronquiales. Dos para
el lado izquierdo y una para el derecho (suele ser rama de la tercera arteria
intercostal), acompañan al bronquio y se relacionan estrechamente con la pared
bronquial. Cuando hay una patología bronquial se produce un sangrado directamente
desde estas arterias a la cavidad bronquial, y cuando el paciente tose esta sangre se
denomina hemoptisis.
Drenaje: el retorno venoso se produce por las venas bronquiales, tributarias de la venas
ácigos y hemiácigos. Acompañan a los bronquios en posición posterior. Están
interdigitalizadas con las venas pulmonares, estructura característica de los órganos
que tienen doble vascularización. Esto hace que cuando hay una obstrucción no se
manifiesta como una falta de irrigación sino como una hemorragia porque rompe el
tejido necrosado ya isquémico.
De carácter funcional:
Irrigación: Procede del tronco pulmonar, que se subdivide dando las arterias
pulmonares izquierda y derecha. Estas se dirigen a través del hilio pulmonar a cada
pulmón continuando el árbol respiratorio por su cara posterolateral, hasta llegar a los

alveolos y sacos alveolares, donde se forman plexos de capilares pulmonares que
permiten el intercambio gaseoso y la renovación de la sangre oxigenada.
Drenaje: las venas pulmonares, dos por cada pulmón, drenan los capilares pulmonares;
sus raíces se unen en venas más grandes y más libremente comunicantes que atraviesan
el pulmón, en su mayor parte independientemente de las arterias pulmonares y
bronquios.
* Entre la aorta y la arteria pulmonar localizamos un pequeño ligamento denominado ligamento

arterioso (de Bothal). Es el remanente obliterado del conducto arterioso que conectaba estas
dos arterias en el feto. Se encuentra en relación con el nervio recurrente laríngeo izquierdo
(rama del nervio vago), de modo que este queda emparedado entre estas estructuras.
- Vasos linfáticos pulmonares y mediastínicos:
Los vasos linfáticos pulmonares se originan en plexos superficiales y profundos. El plexo

superficial se encuentra profundo a la pleura visceral; sus eferentes giran alrededor de los
márgenes del pulmón y sus fisuras, llegando finalmente a los nódulos broncopulmonares (en el
hilio). Los alvéolos no tienen vasos linfáticos. Los vasos linfáticos profundos se originan a nivel
bronquiolar y siguen las divisiones broncovasculares hasta el hilio, terminando en los mismos
nódulos. No existen anastomosis libres entre los dos sistemas, excepto en el hilio y
periféricamente, donde canales pequeños pero dilatables conectan vasos linfáticos
superficiales y profundos.
Sistema peribronquial (profundo): acompaña a los bronquios y la linfa pasa por varias estaciones
linfáticas:
Nódulos linfáticos intrapulmonares: en la bifurcación de los bronquios lobulares en
segmentarios.
Nódulos linfáticos broncopulmonares. En el hilio pulmonar.
Nódulos linfáticos traqueobronquiales: superiores e inferiores. En la raíz del pulmón.
Nódulos linfáticos paratraqueales o directamente a los troncos mediastínicos de ambos
lados.
Sistema de vasos linfáticos subpleurales y septales (superficial): en este caso la linfa tiene como
primera estación los nódulos linfáticos traqueobronquiales.
La linfa de ambos pulmones converge en el nodo linfático subcarinal. Si encontramos cáncer de

pulmón en uno de los pulmones y no hay cáncer en este ganglio subcarinal podemos determinar
que no ha pasado al otro pulmón, lo que es crucial a la hora de la cirugía.

- Inervación:
El sistema nervioso autónomo controla muchos aspectos de la función de las vías respiratorias,
incluyendo la regulación del tono muscular liso de las vías respiratorias, la secreción de moco
de las glándulas submucosas y las células de la copa epitelial superficial, la permeabilidad
vascular y el flujo sanguíneo.
Los plexos pulmonares se encuentran anteriores y posteriores a las otras estructuras del hilio
pulmonar. El plexo anterior es pequeño y está formado por ramas del nervio vago y de nervios
cardiacos cervicales simpáticos a través de conexiones con el plexo cardiaco superficial. El
plexo pulmonar posterior está formado por ramas del nervio vago y ramas simpáticas cardiacas
ganglios simpáticos torácicos de los niveles 5 y 6. El plexo izquierdo también recibe ramas del
nervio laríngeo recurrente izquierdo.
En las zonas de los bronquios proximales hay fibras que recogen sensibilidad. Estas son las que
producen la sensación de tos o molestia. Sin embargo, en las zonas más distales no hay este
tipo de sensibilidad dolorosa, por lo que en estas zonas pueden producirse patologías graves sin
que se presenten síntomas ni dolor.
- Lobectomía pulmonar:
Teniendo en cuenta la divisón segmentaria de la morfología del árbol pulmonar, se pueden

extirpar partes del pulmón sin afectar a otras, ligando las correspondientes arterias, venas,
etc. Se trata de un procedimiento quirúrgico muy selectivo y preciso para tratar patologías muy
graves.

TEMA 5: RETROPERITONEO. VASOS Y NERVIOS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN:
- Recuerdo embrionario:
A partir del estadio de disco trilaminar embrionario (ectodermo, mesodermo y endodermo), se

producen los plegamientos, y en especial destaca el plegamiento lateral ya que permite el paso
de un cuerpo embrionario plano a uno cilíndrico. Todo el cuerpo queda recubierto por el
ectodermo, que en el adulto originará la epidermis. El endodermo forma un tubo con distintas
complejidades (tubo digestivo) situado en la cavidad celómica. En los niveles más caudales
(inferior al diafragma) la cavidad celómica es la cavidad peritoneal. Esta está recubierta de
una membrana serosa, denominada peritoneo. El peritoneo parietal es la membrana que
recubre la cavidad, mientras que el peritoneo visceral es la membrana que recubre las vísceras.
El tubo digestivo queda suspendido en la cavidad peritoneal, y se encuentra sujeto a las paredes
corporales por una serie de estructuras denominadas “mesos”. Por estas estructuras se produce
la entrada de la vascularización e inervación.
El mesodermo se divide en varias porciones: axial (notocorda), paraxial (somitas), intermedio

(riñones) y el mesodermo lateral. El mesodermo lateral queda dividido en dos hojas, una hoja
esplácnica (pegada al endodermo) y la somatopleura (pegada al ectodermo). La hoja
esplacnopléurica queda rodeando al tubo digestivo. La hoja somatopléurica queda formando
las paredes del abdomen.
En la región posterior de la cavidad queda una zona donde se está desarrollando el mesodermo
intermedio, en la que nos centraremos en este tema.
En la tercera semana, el mesodermo paraxial se empieza a organizar en segmentos

denominados somitas, empezando en la región craneal y dirigiéndose hacia caudal a una
velocidad de tres somitas por día. En torno a la quinta semana, se pueden diferenciar 42 o 44
pares de somitas (se disponen laterales al tubo neural). Los somitas son estructuras esféricas
que presentan una pequeña luz en el interior. El somita madurará y se va a diferenciar en dos
partes:
Esclerotomo: es la parte anteromedial del somita, que origina la columna vertebral y las
costillas.
Dermomiotomo: es la parte posterolateral del somita, que origina la dermis y los músculos.
Éste, a su vez, se diferencia en dos partes:
Dermotomo: migra hacia la superficie y forma la dermis.
Miotomo: migra en dos direcciones para formar el epímero (que se queda cerca de las
vértebras en una porción dorsal) y el hipómero (que se va a la región lateral y anterior
del cuerpo).

El epímero originará los músculos extensores del raquis. El hipómero se subdivide en tres bandas
de músculo concéntricas, y de forma segmentaria. En la región del tórax darán lugar a los
músculos intercostales íntimos, internos y externos. En la región abdominal darán lugar a los
músculos transverso del abdomen, oblicuo interno, y oblicuo externo. Están inervados por los
nervios espinales, que son ramas mixtas. Atraviesan la musculatura y la inervan con las ramas
musculares, pero también llegan a la piel y emiten ramas cutáneas (sensibilidad).
Derivados de la cresta neural:
Las células de la cresta neural migran, formando varias estructuras diferentes. Forma los
ganglios de la cadena simpática y los ganglios paraaórticos. En el tubo digestivo forma dos
plexos nerviosos, que se engloban bajo el nombre de plexo mientérico, con una gran variedad
de tipos neuronales. Además, forma las células cromafines de la médula suprarrenal, en las
glándulas suprarrenales.

Desarrollo de los vasos de la pared del tronco:
De la aorta abdominal salen varias ramas pares, que son las arterias intersegmentarias que se
dirigen a las paredes del abdomen (arterias lumbares). Además, encontramos unas ramas
esplácnicas laterales pares que se dirigen a vísceras del abdomen. En el centro y más
anteriormente localizamos una rama impar denominada rama esplácnica visceral, que se dirige
hacia estructuras del tubo digestivo.
- Espacio retroperitoneal:
Tras la formación del diafragma, la cavidad celómica ha quedado divida en las cavidades
torácica y abdominopélvica. La cavidad abdominopélvica se separa virtualmente en dos
(abdominal y pélvica), mediante un eje imaginario que va entre la sínfisis del pubis y el
promontorio sacro.
Sobre el siguiente esquema podemos distinguir varios conceptos importantes.

En azul están representadas estructuras musculares, con el diafragma separando las
cavidades.
En rojo (líneas punteadas) representamos las fascias, con la fascia endotorácica en el
tórax y su porción diafragmática denominada fascia frénicopleural. En la cavidad
torácica actúan como pegamento para mantener la pleura (parietal) adherida a las
paredes costales. En el abdomen ocurre lo mismo, hay tejido fascial que adhiere el
peritoneo a las paredes corporales. Según su localización tendrá un nombre diferente
(transversalis, diafragmática, pélvica) y en la parte posterior se complica y da varias
capas.

En verde representamos al peritoneo, una capa que delimita la cavidad abdominal y
recubre a las vísceras situadas en ella.
En amarillo localizamos varios espacios situados fuera del peritoneo, denominados en
general espacios extraperitoneales. El más importante es el espacio retroperitoneal o
retroperitoneo, donde localizamos varias estructuras viscerales, vasculares, nerviosas,
musculares y óseas. Aquí las fascias se desdoblan forman compartimentos para diversas
estructuras, como, por ejemplo, la fascia renal. Además, es un espacio con un gran
acúmulo de tejido graso que sujeta a las estructuras. Otros espacios extraperitoneales
son el espacio subperitoneal o pelvivisceral y el espacio radiológico preperitoneal
anterior.
Límites del abdomen:
El límite superior del abdomen es el diafragma. Este músculo esta formado por dos porciones,
una porción central tendinosa con forma de trébol denominada centro frénico o tendinoso, y
una porción lateral muscular. Tiene una estructura abovedada, con una bóveda derecha más
alta que la izquierda (por el hígado). Se inserta en la columna vertebral mediante un pilar
derecho (desde L1 a L3) y un pilar izquierdo (desde L1 a L2), entre los cuales hay un arco
apuntado que llega hasta T12 (ligamento arqueado medio). Posteriormente, lanza unas fibras
tendinosas que van desde los pilares derecho e izquierdo a las apófisis transversas de L1
(derecha e izquierda respectivamente), formando los ligamentos arqueados mediales. Por
último, lanza unas fibras tendinosas que van desde las apófisis transversas de L1 derecha e
izquierda a las costillas 12 (derecha e izquierda respectivamente), formando los ligamentos
arqueados laterales. También toma inserción en algunas costillas o cartílagos costales de
niveles superiores.
El límite inferior del abdomen va desde el promontorio del sacro hasta la sínfisis del pubis.
Paredes del abdomen:
La pared posterior del abdomen esta formada por las siguientes estructuras óseas:
Vértebras de T12 a L5 y sus correspondientes discos intervertebrales.
Las dos últimas costillas.

Parte superior de las palas iliacas.
Por las siguientes estructuras musculares:

Músculo cuadrado lumbar: se inserta en las apófisis costales de L1 a L4, en la
duodécima costilla, y en la parte medial de la cresta iliaca. Se continúa con la fascia
del músculo transverso del abdomen.
Músculo psoas iliaco: el psoas toma inserción en la cara lateral de los cuerpos
vertebrales de T12-L4 y en los discos intervertebrales, también en las apófisis
costales de las vértebras L1-L5. Distalmente se une al músculo iliaco (inserción en la
fosa iliaca) y juntos se insertan en el trocánter menor del fémur, denominándose ms.
psoas iliaco.
* Entre el psoas y el cuadrado lumbar (ya que el psoas tiene un vientre circular y el cuadrado
lumbar tiene un vientre plano) se forma un ángulo muy marcado, que es donde se aloja el riñón.
Las paredes laterales del abdomen están formadas por las siguientes estructuras musculares
[de profundo a superficial]:
Músculo transverso del abdomen.
Músculo oblicuo interno: hacia anterior se une al del transverso abdominal en las
regiones próximas a la línea alba formando lo que se conoce como tendón conjunto.
Músculo oblicuo externo.
La pared anterior está formada por la siguiente estructura muscular:

Músculo recto del abdomen: se inserta en los cartílagos costales, el esternón, y el pubis.
Estructuras vasculares del retroperitoneo:
- Sistema arterial:
La aorta torácica entra en la cavidad abdominal por el hiato aórtico del diafragma (T12),
pasando a llamarse aorta abdominal. Desciende situada aproximadamente en la línea media y
se trifurca a nivel de L4, dando las arterias iliacas comunes (derecha e izquierda) y la arteria
sacra media. Durante su recorrido abdominal emite una serie de ramas parietales y viscerales.
Arterias lumbares: se trata de 4 ramas intersegmentarias que se dirigen a irrigar

estructuras parietales.
Arterias frénicas inferiores: emergen nada más pasa la aorta por el hiato aórtico, y se
dirigen a irrigar las porciones inferiores del diafragma.

Arterias renales: ramas muy voluminosas que emergen a nivel de L1. Irrigan los riñones.
De ellas salen las arterias suprarrenales inferiores.
Arterias suprarrenales medias: se originan superiores a las renales, y se dirigen a irrigar

la glándula suprarrenal (se verán en el siguiente tema).
Arterias gonadales: testiculares para el varón, ováricas para las mujeres, nacen a nivel
de L2 y descienden mucho hasta llegar a las gónadas.
Tronco celíaco: emerge de la cara anterior de la aorta a nivel de T12, que enseguida
se trifurca dando la rama esplénica, la rama hepática común y la rama gástrica
izquierda.
Arteria mesentérica superior: emerge de la cara anterior de la aorta a nivel de L1. Da

la rama pancreaticoduodenal inferior, las ramas ileocólicas, las ramas yeyunales, las
ramas ileales, las ramas cecales y la rama cólica media.
Arteria mesentérica inferior: emerge de la cara anterior de la aorta a nivel de L3. Da

la rama rectal superior, la rama cólica izquierda y las ramas sigmoideas.
- Sistema venoso de retorno:
El retorno venoso se va a estructurar en torno a la vena cava Inferior, el gran tronco venoso
que va ascendiendo muy centrado en la pared posterior del abdomen, aunque un poco
desplazada a la derecha. La vena cava inferior asciende hasta atravesar el diafragma por el
orificio (foramen) de la vena cava inferior (T8); este nivel es aproximado ya que durante la
espiración este orificio se desplaza al estar en la cúpula diafragmática. Al otro lado del
diafragma la vena cava inferior desemboca en la aurícula derecha. En la vena cava inferior
drenan distintos sistemas que se verán a lo largo de los siguientes temas, aunque en el esquema
vienen representados algunos de ellos:
A la vena cava inferior llegarán, después de pasar por el filtro hepático, todo el
contenido de las vísceras intestinales (no representado en el dibujo).
A nivel pélvico y en paralelo a aorta y a las arterias iliacas comunes encontramos a las
venas comunes derecha e izquierda (formadas por la unión de las venas iliacas externas
e internas). La vena iliaca común izquierda tiene una disposición más oblicua ya que

tiene que desplazarse más hacia la derecha para unirse con la vena iliaca común
derecha y formar la vena cava inferior. La fusión de ambas venas iliacas comunes se da
posterior a las ramas arteriales.
En la vena cava inferior desembocan las venas renales:

o Vena renal izquierda: es más larga que la del lado derecho y pasa anterior a la
aorta, quedando pinzada entre la parte inferior de la arteria mesentérica
superior y la cara anterior de la aorta.
o Vena renal derecha: drena el riñón derecho y no tiene relación topográfico con
la aorta.
Las venas gonadales ascienden desde el ovario o el escroto (en caso del testículo)
pasando anteriores a los vasos iliacos. La vena gonadal derecha desemboca
directamente en la vena cava inferior y la izquierda desemboca en la vena renal
izquierda. Habitualmente hay dos venas gonadales por cada arteria gonadal.
Las venas lumbares son estructuras profundas que junto con las arterias lumbares pasan
a través de los ojales que deja la inserción del músculo psoas. Recorren posteriormente
a este músculo y al músculo cuadrado lumbar y luego se localizan lateralmente, sobre
el músculo transverso del abdomen y su aponeurosis posterior.
- Sistema linfático:
Cabe destacar la cisterna del quilo a nivel de T12. Se

trata de una zona ensanchada situada cerca de la línea
media, y se continúa superiormente como el conducto
torácico, que atraviesa el diafragma posterior a la aorta
por el hiato aórtico (T12). Es el punto donde confluye una
gran cantidad de linfa procedente de las extremidades
inferiores y tubo digestivo.
Hay numerosos nódulos linfáticos en relación con las

demás estructuras vasculares (nódulos iliacos, nódulos
paraaórticos, nódulos laterales de la cava, nódulos
retrocavales, etc.), que se encargan de recoger la linfa
del miembro inferiores, paredes abdominales y vísceras
digestivas para drenar en la cisterna del quilo.

Estructuras nerviosas del retroperitoneo:
Localizamos una serie de nervios parietales que siguen un recorrido bastante similar.
Comienzan posteriormente y recorren la pared lateral dirigiéndose hacia regiones anteriores y
descendiendo hacia caudal.
Nervio subcostal: aparece por debajo de la duodécima costilla. Avanza y en algún punto
atraviesa los músculos de las paredes anterolaterales y se dispone entre el ms.
transverso del abdomen y el ms. oblicuo interno.
Del plexo lumbar:
Nervio iliohipogástrico: procedente de L1, emerge lateral al ms. psoas y anterior al ms.
cuadrado lumbar. Perfora los músculos de la pared y avanza entre el ms. transverso y
el ms. oblicuo interno.
Nervio ilioinguinal: procedente de L1, sigue el mismo recorrido que el anterior, aunque
es algo más caudal.
Cabe destacar como en el esquema emergen como un tronco unidos (lado izquierdo). Esta
suele ser la presentación más común, aunque hay variabilidad.
Nervio cutáneo femoral lateral: procedente de

L3, emerge lateral al ms. psoas, y avanza hasta
perforar las estructuras de la pared abdominal a
nivel de la espina iliaca anterosuperior para
dirigirse a la región anterolateral del muslo.
Nervio genitofemoral: procedente de L2, perfora

el psoas y lo recorre por su cara anterior. Se
divide en dos ramas, una rama genital más
lateral y una rama femoral más medial.
Nervio femoral: procedente de las divisiones

posteriores de L2-L4, emerge entre el ms. psoas
y el ms. iliaco.
Nervio obturador: procedente de las divisiones

anteriores de L2-L4, emerge medial al ms. psoas.
Además de los nervios parietales, localizamos una serie de estructuras vegetativas:
Nervio vago: localizamos a los troncos vagales anterior y posterior, procedentes del
plexo esofágico. Emergen a través del hiato esofágico (T10) junto al esófago.
Nervios esplácnicos: localizamos a los nervios esplácnicos mayor, menor e imo

atravesando el diafragma a un nivel de T11-T12. El nervio imo puede emerger por
debajo del ligamento arqueado medial.
Tronco simpático: posterolaterales a la

columna localizamos a los ganglios del
tronco simpático. Habitualmente
encontramos 5 lumbares, 4-5 sacros y 1
ganglio impar coccígeo.
Tronco lumbosacro: procedente de los

niveles L4-L5 se dirige hacia caudal
para formar parte del plexo sacro.

* Además, en las regiones anterolaterales de la aorta localizamos una serie de ganglios
denominados ganglios simpáticos paraaórticos.
Hay una gran inervación vegetativa que alcanza las vísceras acompañando a los vasos. Los vasos
del abdomen están rodeados por hilos filamentosos que corresponden en gran medida a la
inervación vegetativa.
El plexo aórtico abdominal es una densa red nerviosa que rodea a la arteria aorta abdominal,
Procede especialmente del gran simpático y del nervio vago derecho. En él se combinan las
fibras nerviosas del sistema nervioso simpático y del parasimpático. El plexo aórtico contribuye
a la inervación de las vísceras intraabdominales.
Este plexo se subdividirse en plexos más pequeños y localizados, como el plexo celiaco, el plexo
mesentérico superior, el plexo intermesentérico, el plexo mesentérico inferior, o los plexos
hipogástricos, todos ellos con sus ganglios.
A partir de estos plexos se emiten filamentos nerviosos hacia las vísceras del abdomen, donde
se formarán más plexos, como el renal, el gonadal, el hepático… Estos también tendrán sus
ganglios asociados.

TEMA 6: RIÑÓN Y URÉTER ABDOMINAL. GLÁNDULA SUPRARRENAL:
- Riñón:
Desarrollo renal:
Durante la vida embrionaria tenemos tres sistemas sucesivos:

Sistema pronéfrico.
Sistema mesonéfrico.
Sistema metanéfrico: se origina en la parte más caudal del embrión y finalmente será
funcional durante el resto de vida embrionaria, fetal y en el adulto. Es el que dará
lugar al riñón, que nace caudal, pero sufre un ascenso hasta alcanzar su posición
definitiva.
El tercer órgano urinario, el metanefros o riñón definitivo, aparece en la quinta semana. Sus
unidades excretoras se desarrollan a partir del mesodermo metanéfrico, de igual modo que en
el sistema mesonéfrico. El desarrollo del sistema colector es a partir del brote ureteral.
Los conductos colectores del riñón definitivo se desarrollan a partir del brote ureteral, una
evaginación del conducto mesonéfrico cercana a su sitio de entrada a la cloaca. El brote
penetra al tejido metanéfrico, que se moldea sobre su extremo distal como un capuchón. De
manera subsecuente, la yema se dilata para formar la pelvis renal primitiva, y se divide en
porciones craneal y caudal, que formarán los futuros cálices mayores. Cada cáliz forma dos
yemas nuevas al tiempo que penetra al tejido metanéfrico. Estas yemas continúan
subdividiéndose hasta que existen 12 o más generaciones de túbulos. Entre tanto, en la
periferia, se forman más túbulos hasta el final del quinto mes. Los túbulos de segundo orden
crecen y absorben a aquéllos de la tercera y cuarta generaciones, para dar origen a los cálices
menores de la pelvis renal. En una fase posterior los túbulos colectores de la quinta generación
y las sucesivas se elongan en grado considerable y convergen en el cáliz menor, para constituir
la pirámide renal. El brote ureteral da origen al uréter, la pelvis renal, los cálices mayores y
menores, y a entre 1 y 3 millones de túbulos colectores.

El extremo distal de cada túbulo colector recién formado queda cubierto por un capuchón de
tejido metanéfrico. Bajo la influencia inductora del túbulo las células del capuchón tisular dan
origen a vesículas pequeñas, las vesículas renales, que a su vez derivan en túbulos pequeños
con forma de letra “S”. Los capilares crecen hacia el interior de la dilatación en un extremo
de la S y se diferencian en glomérulos. Estos túbulos, junto con sus glomérulos, dan origen a
las nefronas o unidades excretoras. El extremo proximal de cada nefrona genera la cápsula
de Bowman, que muestra una concavidad profunda producida por el glomérulo. El extremo
distal da origen a una conexión abierta con uno de los túbulos colectores, con lo que se
establece la vía de paso desde la cápsula de Bowman hasta la unidad colectora. La elongación
continua del túbulo excretor determina la formación del túbulo contorneado proximal, el asa
de Henle y el túbulo contorneado distal.
Ascenso de los riñones:
Entre la sexta y la novena semanas, los riñones ascienden a una posición lumbar y se sitúan
inmediatamente por debajo de las glándulas suprarrenales. A medida que asciende a cada lado
de la aorta abdominal, el riñón va siendo vascularizado por distintos brotes arteriales
procedentes de niveles cada vez más altos de la aorta, y los vasos inferiores van degenerando.
El riñón derecho asciende menos que el izquierdo debido a la presencia del hígado.
En ocasiones, este ascenso no ocurre con normalidad, y pueden ocasionarse distintas patologías,
como el riñón pélvico (uno de los riñones queda en la pelvis), o el riñón en herradura (la masa
de mesodermo que va a formar el riñón no se divide correctamente por lo que queda como una
única masa y no puede ascender ya que se queda “atascado” en ramas de la aorta como la
arteria mesentérica inferior). Esto no siempre produce sintomatología, si no que puede ser
perfectamente funcional.
Hay diversidad en la vascularización debido a las posibles anomalías durante el ascenso del
riñón. En ocasiones las ramas primitivas que venían de niveles caudales quedan permanentes
en ellos.

Morfología macroscópica del riñón:
Los riñones tienen una superficie lisa (procede de una estructura lobulada durante el desarrollo)
cubierta por una cápsula fibrosa. Rodeando cada riñón, hay un cápsula adiposa perirrenal
envuelta por la fascia renal. Externo a la fascia hay grasa pararrenal, delimitada por la pleura
peritoneal parietal y la fascia del músculo cuadrado lumbar. Anterior al riñón también puede
haber grasa subperitoneal, dentro de la cavidad peritoneal.
A simple vista observamos dos tipos de tejido muy diferenciado en el interior del riñón; la
corteza renal y la médula renal. La corteza renal es una banda continua de tejido claro que
contiene las nefronas, y que se prolonga mediante las columnas renales o de Bertin hacia la
cara interna del riñón. La médula es más oscura, y corresponde a las pirámides renales y los
rayos medulares. Los rayos medulares son los túbulos colectores que están conectados con las
nefronas dispersas en el parénquima. Las pirámides convergen en la papila renal, que se
encuentra en los cálices menores. En el seno renal, la unión de dos o tres cálices menores da
lugar a la formación de un cáliz mayor. Suele haber dos cálices mayores, pero también se
pueden encontrar tres. Los cálices mayores se van a fusionar para dar lugar a la pelvis renal,
que desemboca en el uréter.
El hilio renal es una estructura por la que entran y salen distintas estructuras que se dirigen a
los riñones. El hilio se continua internamente con el seno renal (hueco “dentro” del riñón), que
contiene los vasos renales, la pelvis renal, y grasa perirrenal.
Irrigación:
Cada riñón está irrigado por una gran arteria renal, unas ramas laterales de la arteria aorta
abdominal (nivel L1). Salen inmediatamente inferiores a la arteria mesentérica superior, y son
perpendiculares a la aorta. Ambas cruzan anteriormente los pilares derecho e izquierdo del
diafragma. La arteria renal derecha es más larga y a menudo más alta, pasando posterior a la
vena cava inferior, a la vena renal derecha, a la cabeza del páncreas y a la parte descendente
del duodeno. La arteria renal izquierda es un poco más baja y pasa detrás de la vena renal
izquierda, del cuerpo del páncreas y de la vena esplénica. Puede ser atravesada anteriormente
por la vena mesentérica inferior. En su curso
extrarrenal cada arteria renal emite al menos
una rama suprarrenal inferior y una rama
ureteral.
Los segmentos renales van a estar

determinados por la vascularización. El riñón
está vascularizado por distintas ramas de la
arteria renal. Habrá tantos segmentos como
ramas de la arteria renal:

Rama posterior (arteria segmentaria posterior): vasculariza un territorio grande y
posterior (segmento posterior).
Rama anterior: se divide en 4:
o Arteria segmentaria superior o apical: para el segmento apical.
o Arteria segmentaria anterior superior: para el segmento anterior superior.
o Arteria segmentaria anterior inferior: para el segmento anterior inferior.
o Arteria segmentaria inferior: para el segmento inferior.
Las arterias se dividen progresivamente y ascienden por las columnas renales como arterias
interlobulares. En la unión entre la corteza y la médula se subdividen dando las arterias
arqueadas, que giran con un ángulo de 90º y se arquean alrededor del límite entre la corteza y
la médula. Ahí, se dividen aún más dando las arterias interlobulillares o radiadas corticales,
que irán a formar los glomérulos mediante las arteriolas glomerulares (aferentes y eferentes).
Para poder ver todas las ramas de la arteria renal podemos realizar una técnica denominada
arteriografía, que consiste en liberar un líquido de contraste en la arteria renal mediante un
catéter introducido por la arteria aorta (a través de la femoral o la carótida). Pasado un tiempo,
esa sustancia se puede filtrar por el glomérulo y se almacena junto con la orina en formación
en la pelvis renal.
El circuito de retorno venoso es equivalente al sistema arterial, solo que en sentido contrario.
Retorno linfático:
La linfa desemboca en el seno renal a través de unos vasos linfáticos que van desde la corteza
hacia la médula, acompañando a las venas al hilio renal. Desde ahí, unos vasos linfáticos llegan
a los nódulos linfáticos pararrenales, que desembocaran en los nódulos que se encuentran a
ambos lados de la vena cava inferior o de la aorta. Desde ahí pasan a la cisterna del quilo.

Inervación:
Los riñones tienen una importante inervación vegetativa simpática y parasimpática (procedente
del nervio vago).
La inervación simpática procede de niveles torácicos (T10, T11, T12, L1). Las primeras neuronas
salen por el ramo comunicante blanco, se unen al nervio espinal y van a la cadena simpática.
A través de ella los axones se incorporan al nervio esplácnico menor (T10-T11), al nervio
esplácnico inferior o imo (T12) y al primer nervio esplácnico lumbar (L1). Estas neuronas hacen
sinapsis con las segundas neuronas en los ganglios renales, en los ganglios aorticorrenales, o en
ganglios en la pared de las vísceras. De ahí la segunda neurona es la que inerva el riñón.
La parte del nervio vago proviene de los troncos vagales procedentes del plexo esofágico. Su
axón llega hasta el propio riñón (con contribución de los plexos intermesentérico e hipogástrico
superior), donde se produce la sinapsis con las segundas neuronas. Estas inervan a los cálices,
a la pelvis renal y a la porción más proximal de los uréteres. La porción distal de los uréteres
depende del parasimpático sacro.
También hay una sensibilidad visceral que se incorporará a distintos niveles, bien del tronco
del encéfalo o bien de la médula espinal.

- Pelvis renal y uréter:
La pelvis se localiza en el seno renal, que está relleno de grasa, con ramas vasculares,
estructuras nerviosas y vasos linfáticos. La pelvis renal es un tubo ensanchado que se divide en
2 o 3 cálices mayores que a su vez se dividen en los cálices menores (donde vemos las papilas
de las pirámides renales en las cuales desembocan los conductos colectores). La pelvis renal
puede estar muy fusionada (donde solo se ven los cálices menores) o a veces no se aprecia por
tener unas bifurcaciones muy separadas.
Los uréteres son conductos musculares que, mediante contracciones peristálticas facilitan el
transporte de la orina desde el riñón a la vejiga. Cada uno mide 25-30cm, y tienen un diámetro
de 3mm. El uréter tiene paredes muy gruesas y una capa muscular potente con fibras
circunferenciales más externas y unas longitudinales más internas. La inervación vegetativa de
estas fibras musculares lisas es muy importante. Sin el peristaltismo puede haber dilataciones
u obstrucciones de la parte proximal.
Cálculos renales:
Los uréteres tienen tres puntos de estrechez: en la unión uteropiélica (uréteres y pelvis renal),
en la zona donde los uréteres cruzan el borde de la apertura superior de la pelvis (cruce con
vasos iliacos comunes), y en la pared de la vejiga (al penetrar). En estos puntos, si se queda
acumulada la orina (que es hiperosmótica) produce la cristalización de las sales dando lugar a
cálculos. Además, pueden aparecer cálculos en la zona de la pelvis renal, bien obstruyéndola
si son lo suficientemente grandes, o se desprenden a los uréteres.
Los cálculos renales originan unos dolores muy agudos, debido a la rica inervación de este
tejido. Se trata con un relajante del músculo liso.
Vascularización:
Los uréteres son vascularizados por la rama uretérica de la arteria renal, y la rama uretérica
de la arteria vesical superior. También les pueden irrigar algunas ramas inconstantes que
provienen de la arteria gonadal, de la arteria aorta, y de la arteria iliaca común. Se forma una
anastomosis longitudinal en la pared del uréter entre todas las ramas. El drenaje venoso
acompaña a las ramas arteriales, y drenan en las venas renales y gonadales.
Los vasos linfáticos que provienen de la parte abdominal superior del uréter drenan en los
nódulos renales o los nódulos gonadales, los vasos linfáticos que provienen de la parte
abdominal inferior del uréter drenan en los nódulos iliacos comunes, y los vasos linfáticos que
provienen de la parte pélvica del uréter drenan en los nódulos iliacos externos e internos.
Inervación:
Lo inervan ramas procedentes del plexo renal, del plexo intermesentérico (o aórtico), del plexo
hipogástrico superior, y del plexo hipogástrico inferior. Las ramas proceden de niveles torácicos
(T10-T12), lumbares (L1), y sacros (S2-S4).
Relaciones topográficas de los uréteres:
En el abdomen, los uréteres descienden posteriores al peritoneo, en la parte medial del psoas
mayor. Discurren por la cara anterior del psoas, pasan anteriores al nervio genitofemoral y
posteriores a los vasos gonadales. Entran a la pelvis anteriores y mediales al final de los vasos
iliacos comunes o al principio de los vasos iliacos externos. La vena cava inferior es medial al
uréter derecho, y el uréter izquierdo es lateral a la aorta, pero medial a la vena mesentérica
inferior.
El uréter derecho se relaciona en su parte superior con la porción descendiente del duodeno.
Lo cruzan anteriormente los vasos cólicos e ileocólicos (procedentes de los vasos mesentéricos
superiores). Antes de entrar en la cavidad pélvica, pasa dorsal a la raíz del mesenterio y el
íleon terminal.

El uréter izquierdo se relaciona en su parte superior con el páncreas. Lo cruzan anteriormente
los vasos cólicos izquierdos y los vasos sigmoideos (procedentes de los vasos mesentéricos
inferiores). Pasa posterior a asas del yeyuno y a parte del colon sigmoide y su mesenterio.
En la pelvis, los uréteres continúan en una posición retroperitoneal. Primero descienden

posterolateralmente por la pared posterior de la pelvis, y luego se dirigen hacia posiciones
anteromediales para alcanzar la base de la vejiga. Pasan anteriormente a los vasos iliacos
internos (que a su vez son anteriores al tronco lumbosacro y a la articulación sacro-iliaca).
Lateralmente tiene la fascia del obturador interno. En mujeres, los uréteres se relacionan por
su cara anterior con los ovarios a la altura de los vasos iliacos internos, y por su cara medial
con el útero. En hombres, los uréteres pasan anteriormente al polo de las vesículas seminales,
y se relacionan con el conducto deferente (su entrada es inferior a esta) en su unión con la
vejiga.
- Glándula suprarrenal:
La glándula suprarrenal se forma a partir de dos componentes: el mesodermo intermedio y la

cresta neural (ectodermo). Cerca del pliegue urogenital en el mesodermo intermedio crecen
unas crestas que serán invadidas por células de las crestas neurales. En el recién nacido la
glándula tiene un gran tamaño; pero por un crecimiento diferencial se van haciendo más
pequeñas (cabe destacar en la imagen que en un bebé el riñón es muy lobulado, y por cada
lóbulo se corresponde una pirámide renal y su corteza).
Las glándulas suprarrenales derecha e izquierda son distintas y están separadas del riñón por
grasa. La glándula suprarrenal izquierda es más triangular y la derecha es más alargada (forma

de coma). En ambos casos se relacionan con los polos superiores del riñón. La glándula
suprarrenal tiene un aspecto al corte fresco donde vemos:
Una región externa: la corteza adrenal (procedente del mesodermo), que libera
hormonas que intervienen en la regulación humoral como el cortisol, la corticosterona,
la testosterona y la aldosterona.
Una región interna: la médula adrenal (ectodermo), con neuronas simpáticas que
liberan su neurotransmisor al torrente circulatorio. Por tanto, actúa como una gran
glándula endocrina reguladora liberando adrenalina y noradrenalina.
Vascularización:
La irrigación de estas glándulas se lleva a cabo mediante las ramas de tres arterias:
Arterias suprarrenales superiores: nacen de las arterias frénicas inferiores.
Arterias suprarrenales medias: nacen directamente de la aorta abdominal,
generalmente en un punto entre el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior.
Arterias suprarrenales inferiores: nacen de las arteria renales.
El retorno venoso se realiza exclusivamente mediante la vena suprarrenal, que sale por el hilio.
La vena suprarrenal derecha es muy corta y drena directamente en la vena cava inferior. La
vena suprarrenal izquierda es más larga, desciende medialmente y se une a la vena frénica
inferior izquierda para drenar en la vena renal izquierda (que drena, a su vez, en la vena cava
inferior).
Dado que el drenaje venoso de cada glándula suele ser a través de una sola vena, es más
probable que el infarto de la glándula sea causado por daño a una vena suprarrenal que a una
de las arterias suprarrenales.
El retorno linfático se produce a través de canales linfáticos localizados dentro de la cápsula

de la glándula suprarrenal que se comunican con vasos linfáticos subserosos que drenan en los
nodos paraaórticos y paracavales. Algunos vasos linfáticos capsulares se comunican con los
vasos linfáticos que pasan a través del diafragma.

Inervación:
La glándula suprarrenal, en relación con su tamaño, tiene un mayor suministro autonómico que
cualquier otro órgano. Los nervios se distribuyen por toda la glándula: alrededor de los vasos
sanguíneos (regulando el flujo sanguíneo), o en la médula (estimulando la liberación de
catecolaminas de las células cromafines).
En el caso de la corteza, está regulada humoralmente por otras hormonas de la hipófisis que a
través del torrente circulatorio llegan a la corteza para una mayor o menor secreción de las
hormonas que está sintetizando. Por tanto, la inervación nerviosa no se dirige en sí a las zonas
de la corteza si no a los vasos que llegan a ella.
Localizamos el plexo suprarrenal entre el aspecto medial de cada glándula y los ganglios celíaco
y aorticorrenal. Contiene predominantemente fibras simpáticas preganglionares que se originan
en los segmentos inferiores de la columna vertebral torácica (niveles T5-T8), y llegan al plexo
a través de ramas del nervio esplácnico mayor.
Las fibras preganglionares pueden seguir dos caminos:

Llegan a los ganglios celiacos, aorticorrenales o renales, donde hacen sinapsis. Las
fibras postganglionares que salen de estos ganglios se dirigen a regular el tono muscular
de los vasos de la glándula.
Directamente, llegan a las células cromafines de la médula, donde regulan la liberación
de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguíneo. En este caso, las células
cromafines actúan como fibras “postsinápticas”.
- Relaciones topográficas del riñón y glándula suprarrenal:
Relaciones anteriores:
Riñón y glándula suprarrenal derechos: delante y superiormente se relacionan con el

hígado (indirecta, excepto en la porción desnuda del hígado). Una parte de la glándula
suprarrenal derecha puede quedar posterior a la vena cava inferior. También quedará
anterior al riñón derecho (específicamente a la pelvis renal y a la porción medial) el
duodeno (directa). El ángulo cólico (colon ascendente e inicio del colon transverso)
queda en relación a las porciones inferiores (directa) y en el polo inferior del riñón
tendremos asas del intestino delgado (indirecta).
Riñón y glándula suprarrenal izquierdos: la glándula completa y la porción superior

derecha queda en relación con el estómago (indirecta) y la cola del páncreas (directa).
La porción superior izquierda queda en relación con el bazo (indirecta). La zona de la
pelvis renal se relaciona específicamente con la cola del páncreas (directa). La porción
inferior izquierda está en relación con el colon descendente (directa), y la porción
inferior derecha con asas del intestino delgado (indirecta).

Las relaciones son directas (a pesar de poder haber grasa y fascia) o indirectas donde hay
peritoneo. En el esquema vienen representadas en color azul las indirectas, y en gris las
directas.
Relaciones posteriores:
Los riñones se encuentran a distintas alturas. En el lado derecho, el riñón desciende más por la
presencia del hígado. Por tanto, el polo superior del riñón derecho está en relación con la 12ª
costilla, mientras que el polo superior del riñón izquierdo llega a estar en relación a la 11ª
costilla.
Posterior a ambos riñones encontramos fascia y grasas, el músculo cuadrado lumbar, el músculo
psoas mayor, el tendón de inserción (aponeurosis) del músculo transverso del abdomen y el
diafragma. También encontramos a los nervios subcostal, iliohipogástrico e ilioinguinal.

Las posiciones de los riñones varían entre las personas y según estemos en bipedestación o en
decúbito. En decúbito los riñones ascienden y en bipedestación, por su peso, descienden un
poco.
- Espacios fasciales del retroperitoneo:
El riñón esta rodeado de mucha grasa que contribuye, junto con los pedículos vasculares, a
sostenerlo en su sitio. Ese espacio graso está compartimentado por una fascia renal que rodea
al riñón, y en el interior localizamos la cápsula adiposa.
En la fascia renal podemos distinguir dos hojas: una hoja retrorrenal (posterior) y una hoja
prerrenal (anterior). Entre el peritoneo y la hoja prerrenal de la fascia renal hay grasa
subperitoneal (espacio radiológico pararrenal anterior). El espacio que contiene a la cápsula
adiposa se denomina espacio radiológico perirrenal y por detrás de la hoja retrorrenal de la
fascia renal encontramos el espacio radiológico pararrenal posterior con grasa pararrenal.
Más posteriormente encontramos las fascias que recubren a los músculos como el psoas mayor
o el cuadrado lumbar en porciones más mediales, y en porciones laterales la fascia del músculo
transverso del abdomen.
La glándula suprarrenal también está recubierta por fascia, pero en este caso no hay grasa
entre medias, si no que se encuentra mucho más adherida a la superficie de la glándula
suprarrenal.
Contribuyendo a dar estabilidad a las estructuras del seno renal encontramos grandes
cantidades de grasa, muy visible en ecografías y resonancias magnéticas (TAC). Esas fascias
junto con los vasos y el tejido adiposo contribuyen a mantener el riñón en su posición. Cuando
no existe esa grasa (en casos de pérdida por diversas causas), el riñón puede descender mucho
(nefroptosis). Esto también se promueve cuando los vasos son flexibles y le permiten al riñón
“caer” a estas posiciones.

TEMA 7: VÍSCERAS ABDOMINALES. DESARROLLO DEL PERITONEO:
- Desarrollo temprano y regionalización del tubo digestivo:
El tubo digestivo es la primera esencia del animal; donde nosotros (heterótrofos) nos
alimentamos de energía y moléculas que han sintetizado otros seres a parir de un sustrato
inerte (agua, luz, CO2 del aire o descomposición de minerales). Un animal es una estructura
viva que tiene una cavidad digestiva y entorno a la cual se desarrollan otras estructuras (aparato
locomotor, sistema nervioso).
El tubo digestivo es inducido a adquirir una estructura longitudinal con simetrías bilaterales y
segmentarias en las cuales se produce una interacción a cada nivel de los derivados
endodérmicos y mesodérmicos de su alrededor. De manera que se determinan segmentos en el
tubo donde el mesodermo induce una diferenciación específica en el endodermo.
La segmentación del tubo digestivo depende de la expresión local de factores de transcripción

en el endodermo o el mesodermo. Esta segmentación se induce principalmente por el
mesodermo y los factores de transcripción van a regular a otros genes a través cascadas de
transcripción génica que llevan a la diferenciación de las células.
A lo largo del tubo, desde faringe a cloaca, las células mesodérmicas inducen la aparición de
una topografía más compleja con subregiones (de craneal a caudal):
Faringe.
Esófago: del cual brota, en su unión con la faringe, la yema pulmonar. El esófago tiene
una pared muscular con una submucosa estrecha y una capa epitelial escamosa y
resistente. Es una zona de paso rápido para la comida.
Estómago: especializado en la secreción de enzimas digestivas, ácidos y moco. La
submucosa es mucho más amplia.
Intestino delgado (duodeno, yeyuno e íleon): se especializa en la absorción y por ello
la presencia de vellosidades (en cuya superficie puede haber microvellosidades), una
submucosa más amplia, vasos y sistema linfático. En la porción terminal del íleon queda
el remanente del conducto vitelino.
Intestino grueso: encargado de la producción de moco, tiene una extraña distribución
del músculo.
Cabe destacar cuanto más caudal son estas estructuras, más numerosos son los genes de la
familia HOX que están activos. Las diferencias genéticas iniciales acaban dando origen a unas
diferencias estructurales muy marcadas; aquello que parecía un tubo acaba conformándose
para realizar funciones distintas y por ello desarrolla especializaciones en su pared.
Desarrollo temprano del endodermo:
El desarrollo del intestino primitivo y sus derivados generalmente se analiza en cuatro

secciones:
Intestino faríngeo (faringe): se extiende desde la membrana orofaríngea hasta el
divertículo respiratorio. Forma parte del intestino anterior.

Intestino anterior: ubicado en posición caudal al tubo faríngeo, se extiende hasta la
evaginación hepática. Se aprecia la yema bronquial, y una parte del intestino anterior
queda por encima del septum transverso.
Intestino medio: se inicia en un punto caudal a la yema hepática y se extiende hasta el
sitio de unión de los dos tercios derechos y del tercio izquierdo del colon transverso en
el adulto. Contiene al conducto vitelino.
Intestino posterior: se extiende desde el tercio izquierdo del colon transverso hasta la
membrana cloacal. Contiene una evaginación para la vejiga urinaria con el alantoides
(formará el uraco).
Dorsal al tubo digestivo encontramos la aorta primitiva, desde la que salen varias ramas que
irrigarán todas las partes del tubo digestivo. Estas ramas estarán asociadas estrechamente a
partes concretas del tubo digestivo.
* El divertículo de Meckel es el remanente del conducto vitelino, y la mayoría de las personas

no lo tienen (2-5%). Está situado a unos 40-50 cm en dirección oral desde comienzo del intestino
grueso. En el caso del intestino podemos emplear la nomenclatura de “dirección oral” para
referirnos a craneal, y “dirección anal” para referirnos a caudal.

Vasos del tubo digestivo:
En cuanto a la irrigación arterial, por encima del septum

transverso hay una serie de ramas arteriales para el esófago
torácico, y por debajo localizamos tres grandes arterias:
Arteria celiaca: para los derivados del intestino

anterior que se encuentran debajo del septum
transverso; es decir, el estómago y la mitad
proximal del duodeno.
Arteria mesentérica superior: para los derivados
del intestino medio.
Arteria mesentérica inferior: para los derivados del
intestino posterior.
En cuanto al retorno venoso, se desarrolla un sistema de circulación porta-hepático que filtra

la sangre proveniente del intestino a través del hígado. Esto es así ya que la sangre del tubo
digestivo no puede mezclarse con el resto de sangre de la circulación sistémica, pues contiene
grandes cantidades de tóxicos. Cuando la sangre llega al hígado, se produce su limpieza y
desintoxicación por los hepatocitos, para eliminar todos los tóxicos que hemos absorbido. Si el
hígado no funciona adecuadamente, la sangre no se filtra y aparece la encefalopatía hepática,
una patología que consiste en el deterioro funcional del cerebro debido a las sustancias tóxicas
(se acompaña de pérdida de consciencia).
Este sistema de filtración deriva de las venas umbilicales y vitelinas.
Las venas vitelinas se asocian a la yema hepática en formación, y desarrollan un lecho vascular
conocido como los sinusoides hepáticos. En estos sinusoides desemboca la vena porta, formada
por la unión de la vena mesentérica superior y de la vena esplénica, que drenan el tubo
digestivo. Se produce una dominancia de la vena vitelina derecha, y la izquierda desaparece.
Además, durante el periodo fetal se desarrolla un puente venoso denominado conducto venoso
de Arancio, que toma la sangre procedente de la placenta que llega a través de la vena
umbilical izquierda (la derecha desaparece), y la lleva directamente a la vena cava inferior,
sin que pase por el filtro. Esto es así debido a que esta sangre ya llega filtrada desde la placenta.
Cuando cesa el flujo placentario, la vena umbilical izquierda involuciona y se convierte en
ligamento redondo del hígado, y el conducto venoso de Arancio en el ligamento venoso (de
Arancio).
- Concepto de mesenterio:
En el pasado se definía al mesenterio como una capa doble de peritoneo que encerraba a un
órgano y lo suspendía de la pared abdominal posterior. Estos órganos “suspendidos” se
denominaban intraperitoneales, y los órganos ubicados por detrás de la cubierta peritoneal de
la pared corporal, como los riñones, se denominaban retroperitoneales. Por último, los órganos
como el páncreas y las regiones ascendentes y descendentes del colon, que en su origen eran
intraperitoneales, pero después quedaban adheridos a la pared corporal posterior, se
consideraban retroperitoneales secundarios. Evidencia reciente demuestra que estos conceptos
y definiciones no son correctos. En consecuencia, se requiere una comprensión nueva de la
embriología del mesenterio y el peritoneo, y su relación con los órganos abdominales.

Al inicio el intestino anterior, el intestino medio y el intestino posterior tienen un contacto
amplio con el mesénquima de la pared abdominal posterior. Sin embargo, para la quinta semana
este puente de tejido conector se estrecha y la región caudal del intestino anterior, intestino
medio y la mayor parte del intestino posterior quedan suspendidas de la pared abdominal por
medio del mesenterio dorsal. Este mesenterio es una colección de tejido conectivo que
mantiene al tubo intestinal y sus derivados en sus posiciones anatómicas normales. En el
abdomen, el mesenterio dorsal se extiende desde la región inferior del esófago hasta el recto,
de manera que forma una lámina continua de tejido unida a la pared corporal posterior, que
constituye una vía para el paso de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios hacia el tubo intestinal
y sus derivados. Sus diferentes regiones se nombran con base en las porciones del tubo digestivo
a las cuales se fija. Estas regiones incluyen: mesogastrio dorsal, omento mayor, mesoduodeno,
mesenterio del intestino delgado, mesocolon, mesoapéndice, mesosigmoides y mesorrecto. En
algunas regiones este mesenterio se extiende a cierta distancia de la pared posterior hasta
alguna región del intestino, como en el caso del mesenterio para el intestino delgado o aquel
para el colon transverso. En otros casos, cuando un órgano o algún segmento de un órgano,
como las regiones ascendentes y descendentes del colon, quedan adosados a la pared posterior
del cuerpo, el mesenterio es corto. Cuando estos puntos de fijación del mesenterio a la pared
posterior se forman, se integra una capa de fascia (fascia de Toldt) entre el peritoneo visceral
que cubre al órgano y el peritoneo parietal que reviste la pared corporal posterior.
Además, hay una región del tubo digestivo que además de estar unida a la pared dorsal lo está
a la pared ventral, a través de un meso ventral. Corresponde a las partes del intestino anterior
situadas inmediatamente inferiores al septum transverso. El mesenterio ventral se forma por
un adelgazamiento del mesénquima del septum transverso. En su interior se desarrolla el
esbozo hepático, y divide al mesenterio en dos porciones: el mesogastrio ventral (omento
menor), que se extiende desde el estómago y el segmento más proximal del duodeno hasta el
hígado, y el ligamento falciforme, que se extiende desde el hígado hasta la pared ventral del
cuerpo. El hecho de que el mesenterio dorsal sea una estructura continua y también tenga
continuidad con el mesenterio ventral tiene relevancia clínica cuando los cirujanos resecan
tumores u órganos en la cavidad abdominal. De manera similar, el hecho de que exista una
fascia (fascia de Toldt) entre el peritoneo visceral y parietal para los órganos que se unen a la
pared corporal posterior es importante para la cirugía que implica a estos órganos y para
comprender las vías de diseminación de las infecciones.
El peritoneo es una membrana serosa continua que cubre la superficie interna de la cavidad
abdominal, a partir de la cual se repliega sobre las vísceras. La hoja que está unida a las vísceras
constituye el peritoneo visceral, y la unida a la pared abdominal forma el peritoneo parietal.
Los repliegues peritoneales (antes denominados ligamentos) se identifican en el sitio en que el
peritoneo forma puentes sobre el espacio que existe entre un órgano y la superficie interna de
la pared abdominal posterior. Por ejemplo, los repliegues coronario y triangular sobre la
superficie del hígado, o el repliegue esplenorrenal, entre el bazo y el riñón izquierdo. El
conocimiento sobre estos repliegues es importante durante la cirugía, al definir planos de corte
para eliminar órganos o acceder a los espacios y las cavidades relacionados con distintas
vísceras.

- Desarrollo del intestino anterior abdominal, sus mesos y órganos asociados:
El estómago inicia su desarrollo a partir del intestino anterior en la cuarta semana, a manera
de una dilatación fusiforme con gran cercanía al divertículo respiratorio en la región torácica
primitiva. El crecimiento longitudinal de la región esofágica resulta esencial para que el
estómago ocupe su posición en la cavidad abdominal, por debajo del diafragma. Si este
crecimiento no se presenta la consecuencia es una hernia diafragmática, en que el estómago
permanece en la cavidad torácica y comprime los pulmones. En las semanas siguientes, tras la
elongación de la región esofágica del intestino anterior, el aspecto y la posición del estómago
se modifican en gran medida como consecuencia de las diferentes velocidades de crecimiento
de las distintas regiones de su pared y los cambios de la posición de los órganos circundantes.
Los cambios de posición del estómago pueden explicarse con más facilidad si se asume que rota
en torno a un eje longitudinal y uno anteroposterior. El estómago rota 90° en el sentido de las
agujas del reloj en torno a su eje longitudinal, lo que hace que su lado izquierdo se oriente
hacia el frente y su lado derecho lo haga hacia la parte posterior. De ahí que el nervio vago
izquierdo, que al inicio inerva el lado izquierdo del estómago, inerve ahora la pared anterior;
de manera similar, el vago derecho inerva la pared posterior. Durante esta rotación la pared
posterior original del estómago crece con mayor rapidez que la anterior, para formar las
curvaturas mayor y menor. Los extremos cefálico y caudal del estómago se ubican inicialmente
en la línea media; pero, al avanzar el desarrollo, el estómago rota en torno a un eje
anteroposterior de modo tal que la región pilórica (caudal) se desplaza hacia la derecha y
arriba, y la porción cardiaca (cefálica) lo hace a la izquierda y ligeramente hacia abajo. El
estómago asume así su posición final, con su eje orientado desde arriba a la izquierda hacia
abajo a la derecha. El estómago está unido a la pared corporal posterior por medio del
mesogastrio dorsal, y a la pared corporal anterior por medio del mesogastrio ventral, que forma
parte del tabique transverso.
Al tiempo que el hígado crece hacia esta región, el mesodermo que forma el mesogastrio ventral
se adelgaza y constituye las dos porciones del mesenterio ventral: (1) el omento menor (o
ligamento gastrohepático), que conecta al estómago con el hígado, y (2) el ligamento
falciforme, que conecta al hígado con la pared ventral del cuerpo. Por efecto de la rotación
del estómago y su crecimiento asimétrico, y el crecimiento del hígado hacia el lado derecho,
la posición de los puntos de fijación de los mesenterios dorsal y ventral se modifica. La rotación
en torno al eje longitudinal atrae al mesogastrio dorsal hacia la izquierda, lo que origina un
espacio detrás del estómago denominado bolsa omental (saco peritoneal menor o transcavidad
de los epiplones). Esta rotación también tira del omento menor hacia la derecha. Al tiempo
que este proceso avanza durante la quinta semana del desarrollo, el primordio del bazo aparece
a manera de proliferación mesodérmica entre las dos hojas del mesogastrio dorsal, y quedará
como fondo de la bolsa omental. Al progresar la rotación del estómago, el mesogastrio dorsal
se elonga y la porción ubicada entre el bazo y la línea media dorsal se desplaza hacia la
izquierda y queda adherida al peritoneo de la pared abdominal posterior por medio de una capa
de fascia (fascia de Toldt). El bazo queda conectado con la pared corporal posterior en la región
del riñón izquierdo por medio del repliegue esplenorrenal del peritoneo, y al estómago por
medio del repliegue gastroesplénico.
La elongación y la fijación del mesogastrio dorsal a la pared corporal posterior también

determina la posición definitiva del páncreas. Al inicio, el órgano crece hacia el interior del
mesodermo dorsal, pero eventualmente su cola se extiende hacia el interior del mesogastrio
dorsal. Debido a que esta porción del mesogastrio dorsal queda adherida a la pared corporal
posterior, la cola del páncreas se adosa a esta región.

Como consecuencia de la rotación del estómago en torno a su eje anteroposterior, el
mesogastrio dorsal se abomba en dirección caudal. Sigue creciendo hacia abajo y forma una
bolsa de doble hoja que se extiende sobre el colon transverso y las asas de intestino delgado a
manera de delantal. Este delantal de doble capa es el omento mayor; más adelante, sus capas
se fusionan (cuatro capas peritoneales) para constituir una sola hoja que está suspendida de la
curvatura mayor del estómago. La capa posterior del omento mayor también se fusiona con el
mesenterio del colon transverso. En las porciones más craneales del omento mayor, entre la
curvatura mayor del estómago y la tenia omental del colon transverso encontramos el ligamento
gastrocólico.
Ligamento
gastrocólico
La bolsa omental presenta dos regiones: la bolsa omental propiamente dicha (región profunda),
y el vestíbulo, una comunicación estrechada con el resto de la bóveda derecha. Se inicia a nivel
del hiato de Winslow, y termina a nivel de los arcos arteriales formados por la arteria hepática
y arteria gástrica izquierda.
El borde libre del omento menor (o ligamento hepatoduodenal), que conecta al duodeno y al
hígado, se engrosa para integrar el pedículo portal. Este pedículo contiene al conducto
colédoco, la vena porta y la arteria hepática propia (tríada portal) y también da origen al techo
del hiato epiploico (de Winslow), que es el orificio que conecta la bolsa omental (saco menor)
con el resto de la cavidad peritoneal (saco mayor). Los límites del hiato de Winslow son:
Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal y los elementos de la tríada portal, siendo
el más interno la vena porta.
Posteriormente, la vena cava inferior.
Inferiormente, el bulbo duodenal.
Superiormente, el lóbulo caudado del hígado y la hoja inferior del repliegue coronario
del hígado.

Ahora vemos un esquema de corte transversal de este proceso de crecimiento y desplazamiento
de las estructuras del peritoneo. Cabe recordar que está visto desde los pies hacia arriba, por
lo que los ejes están invertidos.
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- Desarrollo del intestino medio:
El desarrollo del intestino medio se caracteriza por la elongación rápida de este órgano y de su
mesenterio para formar el asa intestinal primitiva. Esta asa tiene dos ramas: la rama craneal y
la caudal. En su ápice el asa conserva una conexión estrecha con el saco vitelino por medio del
conducto vitelino. En toda su extensión el intestino medio recibe irrigación de la arteria
mesentérica superior.

A la par de su incremento de longitud, el asa intestinal primaria rota en torno a un eje formado
por la arteria mesentérica superior. Si se mira de frente, esta rotación ocurre en sentido
contrario a las agujas del reloj, y alcanza alrededor de 270° una vez que se completa.
Debido al rápido crecimiento del asa intestinal, y al poco espacio que queda en el abdomen, el
asa intestinal se evagina hacia la sexta semana del desarrollo formando la hernia umbilical
fisiológica. Hacia la décima semana regresa a la cavidad abdominal. Durante la herniación se
producen los primeros 90º de giro y luego se dan otros 90º durante el regreso a la cavidad
abdominal. La rama craneal se pliega y crece mucho, para formar la porción distal del duodeno,
el yeyuno y parte del íleon. La rama caudal se convierte en la región inferior del íleon, el ciego,
el apéndice, el colon ascendente y los dos tercios proximales del colon transverso.
Hay un giro más de 90º y un crecimiento caudal para que las zonas más distales se coloquen.
La yema cecal, que aparece alrededor de la sexta semana a manera de una pequeña dilatación
cónica en la rama caudal del asa intestinal primaria, es la última estructura del intestino que
reingresa a la cavidad abdominal. De manera temporal permanece en el cuadrante superior
derecho, justo por debajo del lóbulo derecho del hígado. A partir de ahí desciende hasta la
fosa iliaca derecha, lo que coloca al colon ascendente y al ángulo hepático en el lado derecho
de la cavidad abdominal. Durante este proceso el extremo distal de la yema cecal da origen a
un divertículo estrecho, el apéndice. Ya que el apéndice se desarrolla durante el descenso del
colon, su posición final a menudo es posterior al ciego o al colon. El apéndice en esta posición
se denomina retrocecal o retrocólico, respectivamente.
- Desarrollo del intestino posterior:
Esta parte del intestino da lugar al tercio distal del colon transverso, colon descendente, colon
sigmoideo, recto y componente superior del conducto anal. A finales de la cuarta semana se da
la división de la cloaca. Esto está favorecido por dos pliegues laterales (por la derecha e
izquierda) que dividen al intestino posterior en dos conductos: el seno urogenital (ventral) y el
canal anorrectal (dorsal). Estos dos nuevos conductos están separados por una capa de
mesodermo denominada el tabique urorrectal. La porción terminal del intestino posterior
ingresa en la membrana cloacal para formal el canal anorrectal hacia la séptima semana.
También se abre la membrana cloacal formando el proctodeo. Esta zona donde están en
contacto el endodermo y ectodermo es muy susceptible a problemas (hemorragias, etc). El
alantoides ingresa en la región anterior para formar el canal urogenital.

Mesenterios de las asas intestinales:
El mesenterio del asa intestinal primaria, o mesenterio propiamente dicho, experimenta

cambios profundos con la rotación y el plegamiento del intestino. Cuando el segmento caudal
del asa se desplaza hacia la derecha de la cavidad abdominal, el mesenterio dorsal gira en
torno al origen de la arteria mesentérica superior. A pesar de estos cambios de posición, el
mesenterio para el intestino medio y el intestino posterior sigue siendo una sola entidad, desde
el ángulo duodenoyeyunal hasta el nivel del mesorrecto. En algunas regiones se conserva como
mesenterio libre. Éstas incluyen el mesenterio propiamente dicho del yeyuno y del íleon, el
mesocolon transverso, el mesoapéndice, el mesosigmoides y el mesorrecto. En otras regiones,
como en los segmentos ascendente y descendente del colon, el duodeno y el páncreas, el
mesenterio queda adherido al peritoneo de la pared posterior de la cavidad corporal por una
capa de fascia (fascia de Toldt), ubicada entre las dos hojas de peritoneo. El hecho de que todo
el mesenterio sea continuo tiene relevancia para los procedimientos quirúrgicos que implican
a este tejido, al igual que el plano que crea la fascia de Toldt.
El concepto de víscera intraperitoneal es quirúrgico, y se refiere a aquellas vísceras que se

encuentran en la cavidad abdominal y pueden ser movilizadas y completamente rodeadas por
el cirujano. Las vísceras secundariamente retroperitoneales son aquellas que se encuentran
adheridas, y, por tanto, para poder movilizarlas el cirujano debe deshacer esta adherencia
fascial.
Espacios peritoneales:
Debido a las características y a la estructura de los mesos del abdomen, podemos estereotipar
una serie de espacios separados por los mesenterios de las vísceras:
Espacio supramesocólico: es el espacio que queda superior al mesocolon transverso. En

el encontramos dos espacios que lo separan en dos:
o Receso subfrénico izquierdo: queda a la izquierda del ligamento falciforme.
o Receso subfrénico derecho: queda a la derecha del ligamento falciforme.
Espacio inframesocólico: es el espacio que queda entre el mesocolon transverso y el

estrecho superior de la pelvis. Está separado en dos espacios mesentérico-cólicos por
la raíz del mesenterio. Además, en él localizamos otros espacios:
o Recesos parietocólicos (gotieras paracólicas): recesos laterales al colon
ascendente (receso derecho) y descendente (izquierdo).
o Receso intersigmoideo: dorsal al meso del colon sigmoide.

TEMA 8: DUODENO Y PÁNCREAS. BAZO:
Son tres estructuras derivadas del intestino anterior. Se encuentran muy posteriores en la
cavidad abdominal, situadas inmediatamente anteriores a los riñones, a la glándula suprarrenal
y a la aorta. Como veíamos en el tema anterior, algunas de estas estructuras se clasifican como
secundariamente retroperitoneales, debido a las adherencias que se producen entre sus mesos
y el peritoneo de la pared posterior. El duodeno (excepto su porción intraperitoneal) y el
páncreas son secundariamente retroperitoneales.
- Duodeno:
Origen embrionario:
El segmento terminal del intestino anterior y el proximal del intestino medio constituyen el
duodeno. La unión de estas dos estructuras ocurre en un punto justo distal al sitio de origen de
la yema hepática. Al tiempo que el estómago rota, el duodeno adquiere una configuración de
asa en forma de C y rota hacia la derecha. Este rotación, junto con el crecimiento rápido de la
cabeza del páncreas, desplaza al duodeno de su posición inicial en la línea media hacia el lado
derecho de la cavidad abdominal. El páncreas y la mayor parte del duodeno quedan adosados
a la pared corporal posterior. Una porción pequeña de la región proximal del duodeno (bulbo
duodenal) conserva una extensión del mesenterio y permanece separada de la pared posterior
del cuerpo.
En esta región ya no hay meso ventral, y a partir de este punto el meso dorsal comienza a
denominarse mesenterio (donde crece el páncreas).
Duodeno
Duodeno y páncreas
Páncreas
Microanatomía y funciones del duodeno:
Tiene una capa mucosa muy extensa con gran cantidad de vellosidades intestinales (villi) que
participan en la absorción y aumentan la superficie de contacto. Hay que recordar que es un
tubo muscular, y que este músculo se encuentra muy contraído, presentando una luz mínima.
Sus funciones son:
Regulación (secretina, CCK9 del vaciado gástrico y de la secreción biliar y pancreática.

Tamponamiento del quimo.
Digestión química.
Absorción de hierro y otros principios.
Estructura y relaciones:
El duodeno adulto mide aproximadamente 25 cm de largo y es la parte más corta, ancha y

predeciblemente colocada del intestino delgado. Los 2,5 cm proximales son intraperitoneales
y el resto son retroperitoneales. El duodeno forma una 'C' alargada que se encuentra entre L1
y L3 en la posición de decúbito supino. La porción inferior de la C se extiende más a la izquierda
de la línea media que la extremidad superior. La cabeza y el proceso unciforme del páncreas

se encuentran dentro de la concavidad del duodeno, que se apoya sobre la prominencia formada
por la columna lumbar; por lo tanto, el duodeno se curva en una dirección anteroposterior, así
como la formación de una 'C'. Se describen cuatro porciones:
Primera o porción superior:
La primera (y más móvil) parte del duodeno es de unos 5 cm de largo. Comienza en el extremo
duodenal del píloro y termina en la flexura duodenal superior. Los 2,5 cm proximales son
intraperitoneales, mientras que los 2,5 distales están cubiertos por peritoneo en sus superficies
anteriores y superiores, formando el límite inferior del foramen epiploico (hiato de Winslow).
El omento menor está unido a su borde superior y el omento mayor a su borde inferior. Los
primeros 2-3 cm del duodeno tienen una mucosa relativamente lisa y relativamente sensible a
la distensión en la insuflación durante la endoscopia.
En su cara posterior se relaciona con la vena porta, el conducto colédoco, la arteria

gastroduodenal, y la vena cava inferior (posterior a las otras estructuras). En su cara superior
se relaciona con el cuello de la vesícula biliar, y contribuye a la formación del omento menor
mediante el ligamento hepatoduodenal. En su cara inferior (y un poco posterior) se relaciona
con el cuello y la cabeza del páncreas y contribuye a la formación del omento mayor.
La unión de la primera y segunda parte del duodeno se encuentra posterior al cuello de la

vesícula biliar.
Segunda o porción descendente:
La segunda parte del duodeno es de aproximadamente 8 cm de largo. Comienza en la flexura

duodenal superior y desciende en una curva suave, convexa al lado derecho de la columna
vertebral y extendiéndose hasta el borde inferior del tercer cuerpo vertebral lumbar. Luego
gira bruscamente hacia medial en la flexura duodenal inferior, que marca su unión con la
tercera parte del duodeno. Está cubierto por peritoneo sólo en su superficie anterosuperior, Se
encuentra posterior a la vesícula biliar y el lóbulo derecho del hígado en su inicio, y es cruzada
anteriormente por el colon transverso. El extremo derecho del omento gastrocólico y el origen
del mesocolon transverso están unidos a la superficie anterior del duodeno por tejido conectivo
laxo. Debajo de la unión del mesocolon transverso, el tejido conectivo y los vasos que forman
el mesenterio del colon ascendente superior y la flexura hepática se unen libremente a su
superficie anterior. Esta parte del duodeno está en riesgo de lesión durante la movilización
quirúrgica del colon ascendente y la flexión hepática. Tiene una pared mucosa con pliegues
circulares.
En su cara posterior se relaciona con el riñón y el uréter derecho, los vasos renales derechos,
y el músculo psoas derecho. En su cara medial se encuentra la cabeza del páncreas y el
conducto colédoco.
El conducto colédoco y el conducto pancreático principal (de Wirsung) desembocan en la pared

medial, donde generalmente se unen para formar un canal común, que frecuentemente
contiene un segmento dilatado conocido como ampolla hepatopancreática (de Vater). El
extremo distal estrecho de este canal se abre en la cumbre de la papila duodenal mayor, una
elevación mucosa situada en la pared posteromedial de la segunda parte. En la ampolla
localizamos al esfínter hepatopancreático (de Oddi), que controla la salida de los líquidos biliar
y pancreático a la luz del duodeno.
Un segundo conducto pancreático accesorio (de Santorini) a veces está presente y se abre
alrededor de 2 cm por encima de la papila duodenal mayor, originando una papila duodenal
menor.
Tercera o porción transversa (horizontal):
La tercera parte del duodeno comienza en la flexura duodenal inferior y mide aproximadamente
10 cm de largo. Se extiende desde el lado derecho del borde inferior de la tercera vértebra
lumbar, y pasa hacia la izquierda y ligeramente superior, anterior a la vena cava inferior y la

aorta abdominal, continuándose con la cuarta parte ascendente. Se encuentra posterior al
mesocolon transverso, y se cruza anterior al origen del mesenterio del intestino delgado y los
vasos mesentéricos superiores. La parte inferior de su aspecto anterior está cubierta por
peritoneo, que se refleja anteriormente para formar la capa posterior de la raíz del mesenterio
del intestino delgado. La superficie anterior del extremo izquierdo, cerca de la unión con la
cuarta parte, también está cubierta por peritoneo.
La tercera parte se sitúa anterior al uréter derecho, al ms. psoas mayor derecho, a los vasos
gonadales derechos, a la vena cava inferior y aorta abdominal (en el origen de la arteria
mesentérica inferior), e inferior a la cabeza del páncreas. Anteroinferiormente a esta porción,
localizamos asas del yeyuno que se sitúan en los espacios mesentérico-cólicos derecho e
izquierdo.
Cuarta o porción ascendente:
La cuarta parte del duodeno mide 2,5 cm de largo. Comienza justo a la izquierda de la aorta,
asciende lateralmente al nivel del borde superior de la segunda vértebra lumbar, luego gira
bruscamente en dirección anterior e inferior en la flexura duodenoyeyunal para continuarse
con el yeyuno.
La vena mesentérica inferior (generalmente junto a la arteria cólica izquierda) se encuentra

posterior a la flexura duodenoyeyunal o en su margen lateral debajo de un pliegue peritoneal.
La flexura duodenoyeyunal es un punto de referencia útil para localizar la vena radiológica o
quirúrgicamente. La aorta, el tronco simpático izquierdo, el ms. psoas mayor izquierdo, los
vasos renales izquierdos y los vasos gonadales izquierdos son todos relaciones posteriores, el
riñón izquierdo y el uréter izquierdo son posterolaterales, y el colon transverso y el mesocolon
son anteriores, separándolo del estómago. El borde inferior del cuerpo del páncreas es superior.
El peritoneo de la raíz del mesenterio del intestino delgado desciende sobre su superficie
anterior.
La flexura duodenoyeyunal (o ángulo) actúa a modo de esfínter, evitando el paso del bolo
cuando es necesario. Está sostenida por el músculo suspensorio del duodeno o ligamento de
Treitz. El ligamento de Treitz tiene dos partes; la primera parte puede contener fibras
musculares esqueléticas y va desde el pilar derecho del diafragma hasta el tejido conectivo
alrededor del tronco celíaco, y la segunda parte contiene músculo liso y desciende del tejido
conectivo alrededor del tronco celíaco al duodeno, pasando detrás del páncreas y anterior a la
vena renal izquierda. El ligamento a menudo está ausente en adultos y se desconoce su función.
Hay quimiorreceptores que detectan la composición del bolo, y cuando es correcta, el
ligamento de Treitz se relaja y deja pasar el bolo.
A partir de este punto comienza el yeyuno, y es donde deja de ser secundariamente

retroperitoneal.
A la altura de la flexura se forman tres espacios: el receso duodenal superior, el receso

duodenal inferior y el receso paraduodenal.

Endoscopia:
El duodeno es fácilmente accesible mediante esta técnica. Se introduce a través de la boca un

tubo con una cámara, con lo que se consigue visualizar el interior del duodeno. Para conseguir
una visión adecuada se debe introducir aire y así inflar el duodeno, ya que si no estarían las
paredes prácticamente colapsadas. (imagen endoscopia)
Úlcera en la pared
del duodeno
Vascularización:
Las arterias que irrigan el duodeno proceden del tronco celiaco (parte del intestino anterior) y
la arteria mesentérica superior (parte del intestino medio).
Tronco celiaco: de la rama hepática

común, sale la arteria gastroduodenal.
Esta, a su vez, emite las arterias
pancreaticoduodenales superiores
(anterior y posterior) y la arteria
supraduodenal (inconstante).
Arteria mesentérica superior: emite
las arterias pancreaticoduodenales
inferiores (anterior y posterior).
La primera y la segunda parte también reciben

contribuciones de otras fuentes, incluyendo la
arteria gástrica derecha, la arteria
gastroepiploica derecha, la arteria hepática y
la arteria gastroduodenal derecha.
Las venas que drenan el duodeno desembocan en la vena porta (que se forma por la unión de
la vena esplénica y la vena mesentérica superior). La vena porta se forma por la parte posterior
del páncreas. Las venas duodenales acompañan a las arterias y reciben su mismo nombre.
Los vasos linfáticos drenan en los nódulos pancreaticoduodenales superiores e inferiores, y de

ahí se dirigen a los nódulos linfáticos suprapilóricos, infrapilóricos, hepáticoduodenales,
celiacos, hepáticos comunes y mesentéricos superiores. También se ha descrito drenaje en los
nódulos paraaórticos.
Inervación:
El duodeno es inervado por neuronas parasimpáticas y simpáticas.

Las neuronas simpáticas preganglionares tienen sus cuerpos celulares en las columnas
intermediolaterales de la materia gris de T5 a T12. Sus fibras viajan a través de los nervios
esplácnicos mayores y menores al plexo celiaco y hacen sinapsis en los ganglios celíacos y los
ganglios mesentéricos superiores; los axones postganglionares se distribuyen a la pared
duodenal a través de plexos peri-arteriales en las ramas del tronco celíaco y la arteria
mesentérica superior. Los nervios simpáticos son vasoconstrictores de la musculatura vascular
duodenal e inhibitorios a la musculatura lisa duodenal.
El suministro parasimpático preganglionar es transportado por fibras vagales que viajan desde
el plexo celiaco y hacen sinapsis en las neuronas de la pared duodenal. El suministro
parasimpático es secretomotor para la mucosa duodenal y motor para la musculatura duodenal.

- Páncreas:
Origen embrionario:
El páncreas se forma a partir de dos yemas, una dorsal y una ventral, que se originan del
revestimiento endodérmico del duodeno. En tanto la yema pancreática dorsal se aloja en el
mesenterio dorsal, la yema pancreática ventral se ubica en cercanía al colédoco. Cuando el
duodeno rota hacia la derecha y adquiere una forma parecida a la letra C, la yema pancreática
ventral se desplaza hacia atrás, de manera similar a lo que ocurre con el desplazamiento del
sitio de entrada del colédoco. Por último, la yema ventral queda ubicada justo por debajo y
detrás de la yema dorsal. Más tarde, el parénquima y los sistemas de conductos de las yemas
pancreáticas dorsal y ventral se fusionan. La yema ventral forma el proceso uncinado y la región
inferior de la cabeza del páncreas. El resto de la glándula deriva de la yema dorsal. El conducto
pancreático principal (de Wirsung) se forma a partir del segmento distal del conducto
pancreático dorsal y todo el conducto pancreático ventral. El segmento proximal del conducto
pancreático dorsal puede obliterarse o persistir como un conducto pequeño, el conducto
pancreático accesorio (de Santorini). El conducto pancreático principal, junto con el biliar
(colédoco), drena en el duodeno en la papila mayor; el sitio de entrada del conducto accesorio
(cuando existe) corresponde a la papila menor. En cerca de 10% de los casos el sistema de
conductos no se fusiona y persiste el sistema original doble.
El páncreas es una glándula acinosa, con un componente exocrino y otro endocrino. En adultos
mide 12-15 cm de largo y se dispone entre los niveles medulares L1- L3. La forma del páncreas
se amolda a las estructuras circundantes (no es plano). Predomina el componente exocrino,
que secreta enzimas involucradas en la digestión de lípidos, carbohidratos y proteínas. Además,
contiene islotes de células que se encargan de mantener la homeostasis de la glucosa, mediante
la secreción de hormonas (insulina y glucagón) a la sangre (componente endocrino).
Cabeza:
Se trata de la porción expandida de la glándula. Está arqueada en forma de C, siguiendo la

curvatura del duodeno.
En la cara superior se relaciona con la porción superior del duodeno y con la arteria
gastroduodenal. En la cara inferior se relaciona con la porción horizontal del duodeno. En la
cara posterior se relaciona con el conducto biliar, la vena cava inferior, la vena gonadal

derecha, los vasos pancreaticoduodenales superior e inferior posteriores, y el pilar derecho del
diafragma. En la cara anterior se relaciona con el colon transverso (y su mesocolon), asas del
íleon, y los vasos pancreaticoduodenales superior e inferior anteriores. En su cara lateral, se
relaciona con la porción descendente del duodeno.
Cuello:
Mide aproximadamente 2cm, y une la cabeza con el cuerpo. Es la parte mas anterior de todas.
En la cara posterior se relaciona con la vena mesentérica superior y la vena esplénica, que dan
lugar a la vena porta. Esta es una relación crucial al evaluar el cáncer de páncreas porque la
afectación maligna de estos vasos puede hacer imposible la resección. En la cara anterior se
relaciona con el píloro del estómago. En su cara superior se encuentra la arteria hepática
común, dando la rama gastroduodenal (y sus divisiones).
Cuerpo:
Es la parte mas larga de la glándula. Une el cuello con la cola, siendo cada vez más delgado.
Es ligeramente triangular en sección transversal, y tiene superficies anteriores y posteriores y
bordes superiores e inferiores.
La superficie anterior está cubierta por peritoneo, que se refleja anteroinferiormente desde la
superficie de la glándula para ser continua con la capa posterior del omento mayor y el
mesocolon transverso. Las dos capas del mesocolon transverso divergen a lo largo de esta
superficie. Por encima de la unión del mesocolon transverso, la superficie anterior del páncreas
está separada del estómago por la bolsa omental. Inferiormente, se encuentra dentro del
compartimento inframesocólico, y sus relaciones anteriores incluyen la cuarta parte del
duodeno, la flexura duodenoyeyunal y asas del yeyuno.
La superficie posterior del páncreas está desprovista de peritoneo. Se encuentra sobre la fascia
(la fascia de Toldt) anterior a la aorta y al origen de la arteria mesentérica superior, el pilar
izquierdo del diafragma, la glándula suprarrenal izquierda, el polo superior del riñón izquierdo
rodeado de fascia perirrenal, y la vena renal izquierda. La vena esplénica va de izquierda a
derecha directamente sobre esta superficie de la glándula y erosiona el parénquima en una
extensión variable, que va desde una ranura poco profunda hasta casi un túnel.
A la derecha, el borde superior del cuerpo del páncreas es romo, pero se vuelve más estrecho
y más agudo a la izquierda. Una tuberosidad omental generalmente se proyecta desde el
extremo derecho del borde superior por encima del nivel de la curvatura menor del estómago.
El borde superior está relacionado con el tronco celiaco y sus ramas; la arteria hepática común
discurre hacia la derecha justo por encima de la glándula, y la arteria esplénica pasa a la
izquierda de una manera tortuosa, proyectándose por encima del borde superior en varios
puntos.
En el extremo medial del borde inferior, adyacente al cuello del páncreas, los vasos
mesentéricos superiores emergen de detrás de la glándula. Lateralmente, la vena mesentérica
inferior discurre por detrás del borde inferior para unirse a la vena esplénica o la confluencia
de las venas esplénicas y mesentéricas superiores.
Cola:
La cola del páncreas es la porción más estrecha y lateral de la glándula y se continúa

medialmente con el cuerpo. Mide entre 1,5 y 3,5 cm de largo en adultos y se encuentra entre
las capas del ligamento esplenorrenal. Puede terminar en la base del ligamento esplenorrenal
o extenderse hasta el hilio del bazo (que lo pone en riesgo de lesión durante una esplenectomía,
a la hora de ligar o grapar de los vasos esplénicos).
En la cara posterior se relaciona con los vasos esplénicos y el riñón izquierdo. En la cara anterior
se relaciona con el estómago. En el vértice se relaciona con el bazo (el hilio). En su borde
inferior se relaciona con la parte distal del mesocolon transverso.

Proceso unciforme:
Es la prolongación en la cara inferomedial de la cabeza del páncreas. Tiene forma de gancho.

Embriológicamente está separada del resto de la glándula.
En la cara posterior se relaciona con la arteria aorta abdominal. En el borde inferior se relaciona
con la porción horizontal del duodeno. En la cara anterior se relaciona con los vasos
mesentéricos superiores, y con la raíz del mesenterio.
Conductos:
El páncreas está atravesado por uno o dos conductos:
Conducto pancreático principal o de Wirsung (constante): comienza en la cola del

páncreas, y discurre por el parénquima del cuerpo, cuello, y cabeza (donde gira hacia
caudal). En su salida del páncreas, se une al conducto colédoco para formar la ampolla
hepatopancreática o de Vater, que desemboca en la papila mayor del duodeno. En esta
región encontramos tres esfínteres: el esfínter del conducto pancreático (en su porción
terminal), el esfínter del conducto colédoco (en su porción terminal), y el esfínter
hepatopancreático o de Oddi (en la ampolla de Vater).
Conducto pancreático accesorio o de Santorini (variable): discurre por la cabeza (donde

gira hacia craneal). Desemboca en la papila menor del duodeno.
Vascularización:
Las arterias que irrigan el páncreas proceden del tronco celiaco y de la arteria mesentérica
superior.
Tronco celiaco: emite la arteria esplénica (que se dirige tortuosamente al bazo

recorriendo el borde superior del páncreas), y ésta, a su vez, da una rama pancreática
dorsal (que se va a dividir en una rama derecha y otra izquierda), una arteria
pancreática magna, y una arteria de la cola del páncreas; y la arteria hepática común,
que emite la arteria gastroduodenal, que a su vez da las ramas pancreaticoduodenales
superiores anterior y posterior (ésta ultima se anastomosa con la rama derecha de la
arteria pancreática dorsal).
Arteria mesentérica superior: emite las ramas pancreaticoduodenales inferiores

anterior y posterior (que se anastomosan con las ramas de la arteria gastroduodenal).
Las dos arterias pancreaticoduodenales anteriores suministran los aspectos ventrales del
duodeno, la cabeza pancreática y el proceso unciforme, y se unen para formar la arcada
pancreaticoduodenal anterior. Las dos arterias pancreaticoduodenales posteriores suministran
el aspecto dorsal de la cabeza pancreática, el duodeno adyacente y el conducto biliar distal, y
pueden unirse para formar la arcada pancreaticoduodenal posterior.

El cuerpo y la cola del páncreas son suministrados por múltiples ramas de la arteria esplénica,
incluyendo la arteria pancreática dorsal. Las arterias pequeñas discurren característicamente
a lo largo de los bordes superior e inferior de la glándula, yaciendo en un surco profundo o
dentro del parénquima. Son alimentadas a lo largo de su longitud por las arterias
pancreaticoduodenales y esplénicas. El sangrado de estos vasos se evita ligando los bordes
superior e inferior del páncreas antes de la resección.
Las venas que drenan el páncreas desembocan en la vena porta (que se forma por la unión de
la vena esplénica y la vena mesentérica superior). La vena porta se forma por la parte posterior
del páncreas. Las venas pancreaticoduodenales inferiores (anterior y posterior) drenan
directamente en la vena mesentérica superior. La vena pancreaticoduodenal superior posterior
drena directamente en la vena porta. La vena pancreaticoduodenal superior anterior drena en
la vena gastroepiploica derecha o en la vena cólica derecha (que se unen para formar el tronco
gastrocólico). Hay venas que drenan directamente la cabeza y el cuello en la vena porta, y
otras que drenan directamente el cuerpo y la cola en la vena esplénica.
Los vasos linfáticos recorren el páncreas siguiendo a las arterias. Los vasos del cuerpo y de la
cola se dirigen a nodos linfáticos esplénicos, que, a su vez, drenan en los nodos preaórticos.
Los vasos del cuello y de la cabeza se dirigen a nodos linfáticos pancreaticoduodenales,
mesentéricos superiores o hepáticos, que, a su vez, drenan en los nodos preaórticos.
Inervación:
Fibras parasimpáticas: nervio vago. Principalmente el tronco vagal posterior, pero

también contribuye el anterior.
Fibras simpáticas: fibras de los niveles T5-T9, que constituyen el nervio esplácnico
mayor. Sus neuronas hacen sinapsis en los ganglios celiacos y mesentéricos superiores,
y las fibras postganglionares se dirigen al páncreas.
Fibras aferentes: reciben información sensorial de los conductos pancreáticos, y los

islotes.
- Bazo:
Origen embrionario:
En la quinta semana de desarrollo, aparece el primordio del bazo en forma de una proliferación
mesodérmica entre las dos hojas del mesogastrio dorsal. La rotación del estómago hace que el
mesogastrio dorsal se alargue y se desplace a la izquierda. El bazo continua en posición
intraperitoneal, y está conectado con la pared del cuerpo (en la región del riñón izquierdo) por
el ligamento esplenorrenal o lienorrenal, y al estómago mediante el ligamento gastroesplénico
o gastrolienal (ver imágenes tema 7).

Microanatomía y funciones del bazo:
El bazo contiene la mayor masa única de tejido linfoide en el cuerpo en continuidad directa
con la circulación. El parénquima esplénico se divide en dos regiones principales, la pulpa
blanca y la pulpa roja, nombradas de acuerdo con la apariencia de la superficie cortada de un
bazo en fresco. Tiene una gran importancia en la defensa inmunológica, en el metabolismo y
en el mantenimiento de los elementos que circulan por la sangre. En el feto, además, tiene
función hematopoyética.
La pulpa blanca (folículos linfoides) se encarga de la inmunidad, mediando en las respuestas

humoral y celular.
La pulpa roja se encarga de la hematopoyesis en el feto (puede reactivarse), y en el adulto de

la maduración y filtrado de los glóbulos rojos viejos anómalos y constituye una reserva de
monocitos.
El bazo es un órgano de forma muy variable que se localiza en el hipocondrio izquierdo. Está
encapsulado, y tiene un tejido interno muy blando (tejido vascular y tejido linfoide). No es un
órgano esencial para la vida, puesto que, si se extirpa, sus funciones las llevan a cabo el hígado
y otros órganos.
El bazo tiene dos caras, una cara diafragmática (superolateral) y una cara visceral
(inferomedial). Tiene un borde anterosuperior y un borde posteroinferior, y un polo superior e
inferior.
La superficie diafragmática es lisa y convexa, y se enfrenta en su mayor parte hacia superior y

lateral, aunque la parte posterior puede estar orientada hacia posterior. La parte inferior de
la cúpula izquierda del diafragma está en contacto con la cara diafragmática, separando al
bazo del receso costodiafragmático izquierdo, del lóbulo inferior del pulmón izquierdo y de la
novena, décima y undécima costilla.
La cara visceral es irregular, y está marcada por las impresiones gástrica, renal y cólica. Entre
la renal y la gástrica se localiza el hilio del bazo. La impresión gástrica mira hacia anteromedial
y es amplia y cóncava, donde el bazo se encuentra adyacente al aspecto posterior del fundus,
la parte superior del cuerpo y de la curvatura mayor del estómago. Está separado del estómago
por un hueco peritoneal, limitado por el ligamento gastroesplénico. La impresión renal es
ligeramente cóncava y se encuentra en la parte posteroinferior de la superficie visceral,
separada de la impresión gástrica por una cresta de tejido esplénico y el hilio esplénico. Se
orienta hacia inferomedial y ligeramente hacia atrás, y está relacionada con el área lateral
superior de la superficie anterior del riñón izquierdo y a veces con el polo superior de la
glándula suprarrenal izquierda. La impresión cólica suele ser plana; se encuentra en el polo
inferior del bazo y está relacionada con la flexura esplénica del colon y el ligamento
frenicocólico.
El borde superior separa la cara diafragmática de la cara gástrica y es convexo. El borde inferior
separa la cara diafragmática de la cara renal y es cóncavo.

El polo inferior del bazo tiene un riesgo alto de lesiones por traumatismo abdominal
contundente o durante procedimientos quirúrgicos en el estómago, cola pancreática, riñón
izquierdo, glándula suprarrenal izquierda y colon izquierdo. La tracción excesiva del estómago,
el colon transversal o el omento mayor pueden desgarrar la cápsula esplénica y el parénquima
superficial a través de sus accesorios peritoneales, causando sangrado que puede ser difícil de
controlar.
El bazo se desarrolla entre las dos hojas del mesogastrio dorsal y por lo tanto está recubierto
casi en su totalidad por peritoneo visceral que está firmemente adherido a su cápsula. Las
fijaciones mesogástricas dorsales persisten como ligamentos peritoneales. Por lo tanto, el polo
superior del bazo está conectado al estómago a través del ligamento gastroesplénico, y a la
pared abdominal posterior por un ligamento frenicoesplénico, desarrollado variablemente. El
polo inferior del bazo está conectado a la pared abdominal posterior por el ligamento
esplenorrenal y a la flexión esplénica del colon. El ligamento frenicocólico se encuentra justo
inferior al polo inferior. Cada uno de estos ligamentos se compone de dos capas de peritoneo
que contienen grasa, sangre y vasos linfáticos y nervios.
Vascularización:
La arteria que irriga el bazo es la arteria esplénica, que entra al bazo por el hilio. Esta arteria
proviene del tronco celiaco, y discurre tortuosamente por el borde superior del páncreas. En
su camino da varias ramas para el páncreas, alguna rama gástrica corta, y la rama
gastroepiploica izquierda. Normalmente se divide antes de entrar en el hilio.

La vena que drena el bazo es la vena esplénica, que se forma por venas tributarias que emergen
del hilio. Discurre por la cara posterior del páncreas, donde se une a la vena mesentérica
inferior. Finalmente, llega hasta la parte posterior del cuello del páncreas donde se une a la
vena mesentérica superior, dando lugar a la vena porta.
Los vasos linfáticos emergen de la pulpa blanca y drenan en los nodos linfáticos esplénicos
(localizados en el hilio), que, a su vez drenan en nodos suprapancreáticos, infrapancreáticos y
omentales. Éstos ya se dirigen a nodos linfáticos celiacos.
Inervación:
Está inervado por fibras simpáticas que han hecho sinapsis en el plexo celiaco, y por fibras
parasimpáticas del nervio vago.

TEMA 9: ESTÓMAGO, BOLSA OMENTAL, YEYUNO-ÍLEON Y COLON:
- Estómago:
El estómago es un tubo de músculo liso que constituye la porción más ancha de todo el tracto
gastrointestinal, entre el esófago abdominal y el duodeno. El estómago se sitúa en el abdomen
superior y se extiende desde el cuadrante izquierdo superior hacia caudal, anterior y hacia la
derecha, ocupando el hipocondrio izquierdo, el epigastrio y las regiones umbilicales. Se
encuentra más o menos en un plano posteroanterior debajo del diafragma, donde la parte
proximal es más posterior y craneal que su porción distal. Así, el píloro está muy anterior en el
espacio epigástrico.
Funciones:
Cavidad de almacenamiento intermedio de la comida, por ello es un órgano muy

distensible. Tiene una capacidad de 1-1,5 L.
Suspensión en líquido del alimento (2-3 litros/día de jugo gástrico).
Digestión mecánica de la comida sólida (batido).
Digestión química mediante pepsina y preparación mediante desnaturalización ácida.
Secreción del factor intrínseco para la absorción de la vitamina B12.
Destrucción de gérmenes por el HCl (pH 1,5).
Escasa absorción (alcohol).
Regulación del paso del quimo a través del píloro.
Morfología externa:
El estómago es una bolsa extensible con una curvatura menor y una mayor. Se puede dividir en
varias partes:
Región cardial: externamente localizamos a la incisura cardial, entre el esófago

abdominal y el fundus. Forma un ángulo muy agudo con la entrada del esófago y
funciona como válvula (ya que el cardias no tiene un esfínter propiamente dicho).
Fundus (fórnix): está alojado en el hipocondrio izquierdo, y durante la posición de

bipedestación está lleno de gas.
Cuerpo: contiene la curvatura mayor hacia anterior y lateral; y la curvatura menor

hacia posterior. También podemos ver la incisura angular.
Antro pilórico: la pared se hace gruesa. Externamente observamos el surco intermedio.
Canal o segmento pilórico.
Píloro: es el orificio que conecta al estómago con el duodeno. Cuenta con un esfínter
muy potente que lo mantiene prácticamente cerrado.

Microanatomía de la pared gástrica:
Tiene varias capas (desde dentro hacia fuera):
Mucosa: se caracteriza por ser un epitelio glandular cilíndrico simple con vellosidades
protegido internamente por una barrera de moco. Las vellosidades forman canales
longitudinales que facilitan el flujo del quimo hacia distal. El líquido que bebemos casi
continuamente sigue el camino más corto y está pegado a la curvatura menor en su
parte más interna. Tiene diferentes glándulas en distintas partes del estómago:
o Glándulas principales: aparecen en el fundus y en el cuerpo. Secretan
pepsinógeno, HCl y factor intrínseco en grandes cantidades, que luego serán
reabsorbidos (principalmente en el colon).
o Glándulas pilóricas: aparecen en el antro pilórico. Producen moco y gastrina.
El moco tiene función de protección, ya que el epitelio gástrico choca contra
el quimo y está en contacto con pH muy bajo y enzimas digestivas por tanto
necesita protección.
Submucosa: laxa, permite que la mucosa tenga cierta separación funcional respecto a
la pared.
Capa muscular: se compone de tres capas en diferentes planos (interna oblicua, media
circular, externa longitudinal) y se encarga del batido generando ondas que progresan
desde proximal a distal.
Las fibras oblicuas se encargan de los movimientos en masa, acortando el estómago y
acercando el contenido a la zona del píloro. Las fibras circulares son las que se encargan
de las ondas peristálticas, y se hacen muy gruesas en la zona del píloro.
Subserosa.
Serosa (peritoneo).
Los pliegues de la mucosa son rectos en la zona de la curvatura menor y mucho más tortuosos
en la zona de la curvatura mayor. En la zona del píloro, la pared se vuelve mucho más gruesa
y la mucosa muy lisa, por lo que el orificio pilórico es realmente diminuto.
En situaciones controladas, el movimiento peristáltico del estómago puede invertirse por

mediación nerviosa (control vagal). De este modo, junto a la relajación del músculo esofágico
y la contracción del diafragma, se produce el vómito.
Unión gastroesofágica:
La mucosa esofágica pasa a ser mucosa gástrica de forma muy brusca, pasando a sí de ser un
epitelio plano estratificado escamoso a ser un epitelio cilíndrico simple con poca submucosa. A
este punto se le denomina unión gastroesofágica, en el cardias, y se caracteriza por no
presentar esfínter. Sin embargo, existe:
Cierto acodamiento marcado por la incisura cardiaca.

Una capa intrínseca de músculo esofágico tónicamente contraído y fibras musculares
concéntricas del diafragma que oprimen el esófago en su paso por el hiato esofágico.
La acción del diafragma se ve ayudada por el tejido adiposo del anillo graso subhiático
embebida en el diafragma por el ligamento frenoesofágico y la fascia transversalis.
Todo este sistema de “esfínter” suele fracasar ayudado por la pérdida de tono muscular, con
la edad y con la pérdida de andrógenos en mujeres. Al final esta unión gastroesofágica es
incompetente y aparecen las hernias de hiato, es decir, el estómago consigue atravesar el hiato
esofágico y colar parte de su región más proximal a la cavidad torácica. Con todo ello hay
acceso del contenido gástrico al esófago y se produce pirosis o acidez estomacal.
Pared serosa:
Consiste en una extensión del peritoneo visceral que cubre al estómago en su parte externa de
manera incompleta. Es derivado de los mesogastrios ventral y dorsal, por lo que se divide en
lámina anterior y posterior. De la curvatura mayor se desprende para formar el omento mayor
y de la curvatura menor para formar el omento menor. El omento menor cuenta con dos partes;
una lámina semitransparente que es el omento menor propiamente dicho y una zona engrosada
que es el ligamento hepatoduodenal.
Úlceras gástricas:
Una úlcera gástrica se define como un defecto del tejido gástrico que como mínimo penetra
hasta la lámina muscular de la capa mucosa. La causa suele ser una infección bacteriana por
una bacteria ácido-alcohol resistente, como Helicobacter pylori.
Vascularización:
El estómago es un órgano con un músculo muy desarrollado que precisa mucha irrigación. El
riego arterial proviene predominantemente del tronco celiaco y sus ramas:
Arteria gástrica izquierda: sale directamente del tronco celiaco. Aparece a nivel del
cardias y recorre la curvatura menor dando varias ramas gástricas (penetran en el
interior), pudiendo dar algunas ramas para el fundus o para la porción más distal del
esófago.
Arteria gástrica derecha: sale de la arteria hepática común o propia, e irriga mediante
ramas penetrantes la porción de la curvatura menor que no irriga la rama izquierda.

Arteria gástrica posterior: sale de la arteria esplénica, e irriga la pared posterior del
estómago.
Arteria gastro-omental izquierda (gastroepiploica): sale de la arteria esplénica, y

recorre parte de la curvatura mayor del estómago situada entre esté y el omento
mayor. Da las ramas gástricas que penetran en el estómago y también las ramas
omentales para el omento mayor.
Arteria gastro-omental derecha (gastroepiploica): sale de la arteria gastroduodenal

(que procede de la arteria hepática común), y recorre la parte derecha de la curvatura
mayor del estómago dando ramas gástricas y omentales.
Arterias gástricas cortas: proceden de la arteria esplénica e irrigan el fundus.
Entre las arterias que recorren las curvaturas del estómago (gástricas entre sí y gastroepiploicas
entre sí) se producen anastomosis en puntos variables, según la variabilidad de cada individuo.
Cabe destacar que estas arterias no se sitúan pegadas a la pared de la víscera, si no que son
arterias que se sitúan paralelas a ella, a cierta distancia. Esto es así para que el estómago
pueda distenderse sin afectar a las arterias. Las partes centrales de las caras anterior y
posterior (externamente) se encuentran limpias y sin arterias.
El retorno venoso sigue un patrón análogo a las arterias, y se todas acaban desembocando por
un camino u otro en la vena porta para que se realice el filtrado en el hígado. Tenemos:
Vena gástrica izquierda: drena en la vena porta.

Vena gástrica derecha: drena en la vena porta.
Vena gastroepiploica izquierda: drena en la vena esplénica.
Vena gastroepiploica derecha: drena en la vena mesentérica superior.
Venas gástricas cortas: drenan en la vena esplénica o alguna de sus tributarias.
Venas gástricas posteriores: drenan en la vena esplénica.
El retorno linfático del estómago es muy extenso y sigue la arquitectura del sistema venoso. Es
muy importante en la clínica debido a que tiene una gran participación en la diseminación
tumoral. Cuenta con muchos nodos, y existen mapas de este sistema que dirigen la cirugía
oncológica.

Inervación:
El estómago está inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas:
Inervación simpática: se origina de los niveles T5-T12 y se distribuye principalmente

vía nervios esplácnicos mayores, menores y a través del plexo celíaco, donde las neuronas
preganglionares hacen sinapsis. También existe una inervación procedente de fibras del plexo
hepático que se dirigen a la parte superior del cuerpo del estómago y al fundus a través del
omento menor y con ramas directas de los nervios esplácnicos mayores.
La actividad simpática causa vasoconstricción, inhibe la motilidad gástrica y constriñe el

esfínter pilórico. La vía sensorial (SVG) incluye receptores nociceptivos y viajan a través de
nervios simpáticos eferentes.
Inervación parasimpática: Procede del nervio vago, más específicamente del tronco
vagal anterior (sobre todo de fibras del nervio vago izquierdo que proceden del plexo
esofágico). Este tronco vagal anterior ofrece dos o tres nervios al orificio cardiaco, que
discurren por la cara anterior de la capa muscular externa del esófago abdominal.
Normalmente, cerca de la unión gastroesofágica se divide en:
- Rama gástrica: las ramas más altas son los nervios gástricos anteriores e inervan la cara
anterior del fundus y del cuerpo superior. La rama gástrica principal o nervio anterior de la
curvatura menor o nervio gástrico mayor anterior, inerva el omento menor, el antro y la incisura
angular.
- Rama hepática: se dirige por el omento menor hacia el hilio hepático, donde se ramifica. En
este punto, algunas fibras inervan el píloro, duodeno y el páncreas.
- Rama pilórica: surge del nervio gástrico mayor anterior. Inerva el antro pilórico y contribuye
al plexo hepático.
El tronco vagal posterior se divide en la zona posterior derecha del esófago en:
- Ramas gástricas: van posteriores al cardias, el cuerpo del estómago y se extienden al antro
proximal, pero sin alcanzar el esfínter pilórico. La rama gástrica más grande o nervio gástrico
mayor posterior desciende posterior, cercano a la curvatura menor.
- Una o más ramas celíacas: la rama celíaca contribuye al plexo celíaco. También contribuye a
formar pequeñas ramas hepáticas.
La actividad parasimpática contribuye a la actividad secretomotora de la mucosa gástrica: HCl,

proteasas y líquido; a la actividad motora de la musculatura y se encarga de la relajación del
esfínter pilórico. Sin embargo, la mayoría de las fibras vagales son aferentes (SVG): sensación
estomacal, llenado, náuseas y probablemente dolor.

Relaciones del estómago:
Las relaciones del estómago son importantes a nivel clínico, pues ulceraciones y tumores
malignos pueden sobrepasar la pared gástrica para alcanzar alguna otra estructura.
- Bolsa omental:
La transcavidad de los epiplones o bolsa omental es una cavidad virtual limitada:
Anteriormente por el omento menor y el estómago.

Posteriormente por el páncreas, la aorta, el tronco celiaco, la arteria y vena esplénicas,
la glándula suprarrenal izquierda y el riñón izquierdo.
Inferiormente por el mesocolon transverso.
Lateralmente, en el lado izquierdo, por los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal.
Se puede dividir en varias partes:
Vestíbulo: porción delimitada por los arcos que forman la arteria hepática común (y/o
propia) y la arteria gástrica derecha. Va desde el orificio epiploico o hiato de Winslow
hasta el pliegue gastropancreático, y está inferior al lóbulo caudado del hígado y
anterior a la vena cava inferior.
Receso superior: se trata de una continuación hacia superior del vestíbulo, situada en
la parte derecha de la cavidad.
Cavidad omental propiamente dicha.
Receso esplénico: prolongación que se extiende hacia el bazo.
Receso inferior: superior al mesocolon transverso.
En cirugía cortando la bolsa omental podemos, sin dañar estructuras, acceder a las estructuras
que se sitúan en la cara posterior de la bolsa omental y en relación posterior al estómago, como
el bazo, el riñón y la glándula suprarrenal, el páncreas, el mesocolon y el colon transverso, e
incluso el diafragma.

- Yeyuno e íleon:
Funciones:
Absorción: de lípidos por la vía linfática hacia el conducto torácico, y todo lo demás
por la vía hemática al hígado a través de la vena porta. Es la función más importante,
y se realiza principalmente en el yeyuno.
Motilidad del quilo: en este caso, el músculo no se encarga de realizar el batido si no
de empujar el alimento (peristaltismo), por lo que el músculo no es muy grueso.
Digestión: se completa el proceso mediante las enzimas de membrana de los
enterocitos.
Inmunidad: monitorización y adquisición de tolerancia a la flora intestinal. Secreción
de inmunoglobulinas y lisozima.
Secreción de moco.
La división entre yeyuno e íleon es un poco ambigua, la diferencia más clara es que el yeyuno
está situado en la parte superior izquierda y el íleon en la parte inferior derecha de la cavidad
abdominal. El intestino en su conjunto mide de 6 a 8 m, de los cuales el yeyuno viene a
representar 2/5 partes, y el íleon las 3/5 partes restantes.
Yeyuno:
El yeyuno empieza en el ángulo duodenoyeyunal, donde el tubo digestivo recupera un curso

intraperitoneal. Está formado por:
Capa interna mucosa. Rodea la luz del tubo, incluye vellosidades, pliegues circulares
macroscópicos (de Kerckring) y microvellosidades. Dentro de cada microvellosidad hay
vasos quilíferos, vasos linfáticos que recogen macromoléculas de gran tamaño y
bacterias.
Capa muscular de la mucosa.
Submucosa.
Capa muscular interna circular.
Capa muscular externa longitudinal.
Capa serosa, correspondiente al peritoneo visceral.
Tiene vellosidades largas, nódulos linfáticos aislados, está más vascularizado que el íleon y
tiene arcos vasculares más simples.
Íleon:
El íleon termina en la unión ileocecal. Histológicamente presenta una estructura en capas

similar a la del yeyuno, la única diferencia es que su mucosa es más lisa, tiene muchos menos
pliegues circulares. Destaca también que aparece más tejido linfoide que forma incluso placas,
que aquí reciben el nombre de placas de Peyer, que forman parte del sistema inmune intestinal.
Los pliegues intestinales y cada uno de ellos con las microvellosidades y criptas hace que la
superficie de contacto sea enorme, de 600 m2.
Presenta vellosidades más cortas, menos vascularización que el yeyuno, arcos vasculares más
complejos, más grasa en el mesenterio y placas de Peyer.

Irrigación:
El yeyuno y el íleon están irrigados y drenados por las arterias y

venas mesentéricas superiores, respectivamente. Estos vasos,
situados en el mesenterio, dan sucesivas ramas yeyunales e ileales
que se abren ramas como dedos de una mano. Esto funciona como
un sistema de arcos múltiples donde se forman arcos sobre arcos,
así, a una parte del intestino queda irrigada por muchos sitos
diferentes, lo que dificulta la producción de infartos intestinales,
lo cual sería muy fácil por sus motilidad y longitud. Al igual que en
el estómago, cabe destacar que los vasos se encuentran a cierta
distancia de la víscera, para que durante la distensión no se dañen.
Encontramos ramas más numerosas hacia el yeyuno y menos hacia

el íleon. Las ramas se anastomosan y forman arcos desde los que
salen las arterias rectas que irrigan la cara anterior y posterior del
tubo.
- Intestino grueso:
El intestino grueso se extiende desde la unión ileocecal hasta el ano. Comienza como el ciego
y el apéndice vermiforme, que generalmente se encuentran en la fosa ilíaca derecha. El colon
ascendente pasa hacia arriba en el flanco derecho hacia el hipocondrio derecho, donde se dobla
hacia la izquierda para formar la flexura hepática y convertirse en el colon transverso. Este
atraviesa el abdomen hasta llegar al hipocondrio izquierdo, donde se curva de forma inferior
para formar la flexura esplénica. Desde aquí, desciende por el flanco izquierdo como el colon
descendente antes de continuar como el colon sigmoide en la región ilíaca izquierda. El colon
sigmoide desciende a la pelvis verdadera y se convierte en el recto anterior a la tercera
vértebra sacra. El recto pasa al canal anal a nivel del suelo pélvico. Por lo tanto, el intestino
grueso va desde la unión ileocecal (ileocólica) hasta el borde anal.
Ciego y válvula ileocecal:
El ciego se caracteriza por tener forma de un saco ciego intraperitoneal orientado hacia caudal,
y no tiene mesenterio. Está situado en la fosa ilíaca. Normalmente está unido a la pared lateral
del abdomen por uno o más pliegues cecales de peritoneo.
En la unión ileocecal el músculo liso de la pared se invagina formando una válvula, pero esta
mal desarrollado por lo que no ejerce una función propia de esfínter y puede haber reflujo en
ambos sentidos. A la altura de la unión del íleon con el ciego se encuentran depresiones
peritoneales que forman tres recesos: ileocecal superior, ileocecal inferior y retrocecal. El
ciego es una cavidad que tiene como función el reposo y la fermentación. En el fondo del ciego
convergen las tres tenias, y justo al lado sale el apéndice.

Apéndice vermiforme:
Consiste en una evaginación del ciego, por su parte posteromedial,

inferior a la válvula ileocecal. Tiene unos 9 cm de longitud. Este
apéndice sí que tiene meso (mesoapéndice), por el que recibe
irrigación e inervación. El apéndice vermiforme está irrigado por la
arteria apendicular, una rama de la arteria ileocólica. Tiene una
posición variable, aunque normalmente es retrocecal.
Apendicitis:
Se produce por una obstrucción del conducto interior del apéndice, que deriva en un cuadro de
inflamación aguda. Puede llegar a producirse una rotura y generar una peritonitis gravísima. El
tratamiento es la extirpación quirúrgica. Es una patología común (5% de la población) y se da
mayoritariamente entre la población joven (10-30 años). Sin tratamiento antibiótico ni cirugía
la mortalidad es mayor al 50%.
Colon:
Es una zona donde se produce absorción y la consolidación de las heces. Se termina de digerir
la fibra vegetal y provee algunas vitaminas y elementos importantes.
Funciones:
Absorción, sobre todo de agua.

Fermentación bacteriana, realizada por la flora residente (más de 500 especies, sobre
todo anaerobias) que digiere ciertos polisacáridos y producen vitamina K y biotina.
Inmunidad: monitorización y adquisición de tolerancia a la flora intestinal.
Secreción de moco para la lubricación de heces.
Microanatomía de la pared:
A diferencia del intestino delgado, no cuenta con vellosidades, solo enterocitos. Si que cuenta
con criptas profundas y abundantes células caliciformes para la secreción de moco. Además,
encontramos folículos linfoides solitarios sin placas de Peyer. Tiene pliegues en su pared que
separan el tubo en pequeñas cámaras.
La capa muscular externa cuenta con una capa circular interna que permite el peristaltismo,
pero la capa longitudinal externa es discontinua. Se acumulan en tres fascículos engrosados
denominados tenias cólicas. Empiezan en la base del apéndice vermiforme, discurren lo largo
del intestino grueso y se fusionan de nuevo en la unión rectosigmoidea, en una capa longitudinal
continua alrededor del recto. Debido a su contracción tónica, acortan la porción de la pared
con que están asociadas, por lo cual el colon adopta la típica forma saculada entre tenias,
formando las haustras. Existen tres tenias separadas 120º una de la otra: tenia mesocólica
(donde se une el mesocolon transverso), tenia omental (donde se insertan los apéndices
epiploicos) y tenia libera (en la porción libre).

Otra característica del colon es la presencia de apéndices epiploicos, unas pequeñas bolsas de
peritoneo llenas de tejido adiposo que se proyectan en la superficie externa del colon y que
están irrigados con vasos sanguíneos que perforan la pared intestinal.
El colon se divide en:
Colon ascendente: desde la unión ileocólica hasta el ángulo hepático. Destacan sus
relaciones con estructuras de la pared posterior: nervios de la pared abdominal (ilioinguinal,
iliohipogástrico, cutáneo femoral lateral, femoral, genitofemoral) y el polo inferior del riñón
derecho. Es una estructura secundariamente retroperitoneal, debido a las adherencias entre el
peritoneo que lo recubre y la pared posterior.
Colon transverso: desde el ángulo hepático hasta el ángulo esplénico. Desde él cuelga
el omento mayor.
Colon descendente: desde el ángulo esplénico hasta el nivel de la pelvis menor.

Destacan sus relaciones con estructuras de la pared posterior: nervios de la pared abdominal
(ilioinguinal, iliohipogástrico, cutáneo femoral lateral, femoral, genitofemoral), riñón
izquierdo y polo inferior del bazo. Es una estructura secundariamente retroperitoneal, debido
a las adherencias entre el peritoneo que lo recubre y la pared posterior. En relación al colon
ascendente (muy anterior) se encuentra más posterior.
Colon sigmoideo: desde la pelvis menor hasta el inicio del recto, nivel S3. Tiene un
mesosigmoides que forma un ángulo de V invertida en el punto en el que el uréter cruza los
vasos iliacos (punto de referencia quirúrgico). Posterior a este meso se encuentra el receso
intersigmoideo.
Irrigación:
El suministro arterial del intestino grueso se deriva tanto de las arterias mesentéricas superiores
como de las inferiores. El ciego, el apéndice, el colon ascendente y los dos tercios proximales
del colon transverso (derivado del intestino medio) están irrigados por la arteria ileocólica, la
arteria cólica derecha y la arteria cólica media, ramas de la arteria mesentérica superior. El
tercio distal del colon transverso, el colon descendente y sigmoide, el recto y el canal anal
superior (derivados del intestino posterior) están irrigados por la arteria cólica izquierda, las
arterias sigmoideas y la arteria rectal superior, ramas de la arteria mesentérica inferior, con
una pequeña contribución de las ramas de la arteria ilíaca interna (las arterias rectales media
e inferior).
Se produce una anastomosis funcional entre las ramas de las arterias mesentéricas superior e
inferior. Esta se conoce como la arteria marginal (de Drummond), y se da por la unión entre la

rama ascendente de la arteria cólica izquierda y la arteria cólica media. Este arco arterial
también se conoce como arco de Riolano.
El drenaje venoso del intestino grueso llega a la vena porta a través de las venas mesentéricas
inferior y superior, aunque un cierto drenaje del recto se produce a través de las venas rectales
medias hacia las venas ilíacas internas, y venas rectales inferiores hacia las venas pudendas
internas. Las partes del colon derivadas del intestino medio (ciego, apéndice, colon ascendente
y dos tercios proximales del colon transverso) drenan en las ramas cólicas de la vena
mesentérica superior, mientras que los derivados del intestino posterior (colon transverso,
colon descendente y sigmoideo, recto y canal anal superior) drenan en la vena mesentérica
inferior.
La vena mesentérica superior acompaña a la arteria, y al unirse a la vena esplénica origina la

vena porta. Sin embargo, la vena mesentérica inferior acompaña en recorrido a la arteria cólica
izquierda, y desemboca en la vena esplénica.
El drenaje linfático del intestino grueso sigue el curso de las arterias. Así, los vasos linfáticos
del ciego, el colon ascendente y el colon transverso proximal drenan en última instancia en
nodos linfáticos relacionados con la arteria mesentérica superior, mientras que los del colon
transverso distal, el colon descendente, el colon sigmoide y el recto drenan en nodos siguiendo
el curso de la arteria mesentérica inferior. En los casos en que el colon transverso distal o la
flexura esplénica son irrigados predominantemente por las ramas de la arteria cólica media, el
drenaje linfático de esta zona puede ser predominantemente a nodos mesentéricos superiores.

Inervación:
La inervación del intestino grueso es compleja, e incluye el sistema nervioso entérico

(compuesto por neuronas motoras, neuronas sensitivas intrínsecas e interneuronas dentro de la
pared del intestino); el sistema nervioso autónomo (inervación simpática y parasimpática); e
inervación sensitiva extrínseca (aferentes viscerales).
Enfermedad diverticular del colon:
La pared del colon, debido a la presencia de las tenias, se encuentra debilitada (ya que la capa
muscular no es continua). En los puntos donde las arterias penetran en la capa muscular
circunferencial se crean puntos de debilidad, donde en personas con una mayor laxitud en el
tejido conjuntivo o con estreñimiento crónico se hernia la pared interna formando divertículos
de la mucosa.
El término “enfermedad diverticular del colon” engloba tres situaciones distintas asociadas a
la presencia de divertículos en el intestino grueso: a) estado prediverticular, caracterizado por
engrosamiento y acortamiento de la pared del colon sin divertículos reconocibles, b) la
diverticulosis, que es la forma más común, y se caracteriza por la presencia de un número
variable de divertículos; y c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como
consecuencia de su perforación micro o macroscópica.
Cáncer de colon:
Es uno de los más comunes en occidente, y muy frecuente en edad avanzada. Las células de la
mucosa se multiplican muy rápidamente debido al medio en el que se encuentran, por lo que
aumenta la aparición de mutaciones y cáncer. Se puede visualizar por técnica endoscópica sin
tener que esperar a que aparezcan síntomas o patología.

TEMA 10: HÍGADO Y VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA:
- Desarrollo embrionario del hígado:
El primordio hepático aparece a la mitad de la tercera semana, como una evaginación del
epitelio endodérmico en el extremo distal del intestino anterior. Esta evaginación, el
divertículo hepático o yema hepática, está integrada por células en proliferación rápida que
penetran al septum transverso. El septum transverso se divide en diferentes regiones que dan
lugar a distintas estructuras:
Región craneal: tendón central del diafragma, miocitos de pleuras, pericardio y

peritoneo.
Región central: células hematopoyéticas del hígado (principal aporte de sangre durante
la vida fetal), sinusoides hepáticos y tejido fibroso del hígado (con la cápsula que lo
envuelve).
Región caudal: ligamento falciforme, peritoneo visceral del hígado y omento menor.
En el endodermo de la evaginación podemos hacer una separación entre la porción craneal y

caudal.
De la porción craneal se origina el primordio hepático. Da lugar a cordones entrelazados

de células hepáticas (hepatocitos), los cordones hepáticos, y también al árbol biliar
intrahepático. El tallo de esta porción da lugar al conducto hepático.
De la porción caudal se origina la vesícula biliar y el conducto cístico (árbol biliar
extrahepático), que se conectan al duodeno a través del conducto colédoco.
El primordio hepático crece mucho y muy rápido, y lo hace de manera desigual (mucho más
hacia la derecha). Debido a este crecimiento separa las dos hojas de peritoneo que se
encuentran a este nivel. Además, en su porción craneal hay un área que entra en contacto con
el tendón central del diafragma, de tal modo que esta zona nunca es cubierta por peritoneo, y
corresponde al área desnuda del hígado. Los repliegues (o ligamentos) del peritoneo
provenientes del diafragma en dirección al hígado constituyen los repliegues coronarios anterior
y posterior, que a su vez se ubican a los lados derecho e izquierdo de la región desnuda del
hígado para dar origen a los repliegues triangulares.
Desarrollo vascular: ver Tema 7 (pág. 60).
- Morfología externa:
El hígado es la más grande de las vísceras abdominales, ocupando una porción sustancial de la
cavidad abdominal superior. Ocupa la mayor parte del hipocondrio y el epigastrio derecho, y
con frecuencia se extiende hacia el hipocondrio izquierdo hasta la línea axilar anterior
izquierda. El hígado lleva a cabo una gran variedad de actividades metabólicas incluidas en el
mantenimiento de la homeostasis, nutrición y defensa inmune.
Queda protegido por la caja torácica (ocupa la mitad en el lado derecho), y se relaciona con el
estómago por el lado izquierdo. En niños, el hígado es mucho más grande en relación a otras
estructuras, por lo que su posición es abdominal.

Estructura anatómica y relaciones:
Históricamente, el hígado se ha dividido en base a su apariencia

externa en cuatro lóbulos: derecho, izquierdo, caudado y
cuadrado, que son, en parte, definidos por ligamentos
peritoneales. Se han descrito lóbulos hepáticos adicionales, pero
son raros.
El lóbulo derecho es el más grande en volumen y contribuye a

todas las superficies del hígado. Se divide del lóbulo izquierdo por
el ligamento falciforme anterior y superiormente y por el
ligamento venoso y redondo inferiormente.
El lóbulo cuadrado se sitúa entre la vesícula biliar, el ligamento

redondo y la rama izquierda de la vena porta (anteroinferior). El
lóbulo caudado se sitúa posterosuperior (como el istmo de una
península), delimitado por el pedículo hepático (surco transversal
o porta hepatis), el ligamento venoso y la vena cava inferior.
El hígado tiene generalmente una cara superior, anterior, derecha, posterior e inferior, y tiene
un borde inferior marcado. Sin embargo, las caras superior, anterior y derecha son continuas y
no hay bordes definibles que las separen. Es más apropiado agruparlas como la cara
diafragmática, que en su mayoría está separada de la cara inferior, o visceral, por un borde
inferior estrecho.
- La cara superior es la más grande y se encuentra inmediatamente debajo del diafragma,

separada de ella por peritoneo, a excepción de una pequeña área triangular donde las dos capas
del ligamento falciforme divergen. Esto se conoce como área desnuda del hígado, y se delimita
por el ligamento coronario, que une el ligamento falciforme (superior) con los ligamentos
triangulares (el izquierdo es más notable).
La mayor parte de la cara superior se encuentra debajo de la cúpula diafragmática derecha,

pero hay una impresión cardíaca superficial centralmente que corresponde a la posición del
corazón por encima del tendón central del diafragma. El lado izquierdo de la cara superior se
encuentra debajo de parte de la cúpula izquierda del diafragma.
- La cara anterior es aproximadamente triangular y convexa, y está cubierta por peritoneo,

excepto en la unión del ligamento falciforme. Se relaciona (a través del diafragma) con las
costillas 6-10 derechas (y sus cartílagos costales), y cartílagos costales 7-8 izquierdos.
- La cara derecha está cubierta por peritoneo y se encuentra adyacente a la cúpula derecha
del diafragma, en relación con las costillas 7-12 derechas, el lóbulo inferior del pulmón derecho
y el receso costodiafragmático derecho.
- La cara posterior es convexa, ancha a la derecha, pero estrecha a la izquierda. Tiene una
zona central en forma de rombo donde se une al diafragma por medio de tejido conectivo laxo,
sin peritoneo. Se relaciona con la vena cava inferior, que yace en un surco situado medialmente
en la zona desnuda, y se sujeta mediante el ligamento de la cava inferior. El lóbulo derecho se
relaciona con el diafragma, el riñón y la glándula suprarrenal derechos, y el lóbulo izquierdo
con el fundus del estómago.
A la izquierda del surco para la cava inferior, la superficie posterior del hígado está formada
por el lóbulo caudado, y cubierta por una capa de peritoneo continua con la de la capa inferior
del ligamento coronario y las capas del omento menor. El lóbulo caudado está relacionado con
el pilar derecho del diafragma y la arteria frénica inferior derecha por encima del hiato aórtico,
y separado por estas estructuras de la aorta torácica descendente.
- La superficie inferior está delimitada por el borde inferior del hígado. Se une con la superficie
posterior en la región del origen del omento menor, el pedículo hepático y la capa inferior del

ligamento coronario, y está marcada cerca de la línea media por un surco muy marcado que
contiene al ligamento redondo del hígado.
La vesícula biliar generalmente se encuentra en una fosa poco profunda, pero esto es variable;
puede tener un mesenterio corto o ser completamente intrahepática y encontrarse dentro de
una hendidura en el parénquima hepático. El lóbulo cuadrado se encuentra entre el surco del
ligamento redondo y la vesícula biliar.
La superficie inferior del lóbulo izquierdo está relacionada de manera inferior con el fundus del
estómago y la porción superior del omento menor. El lóbulo cuadrado se encuentra junto al
píloro, la primera parte del duodeno y la parte inferior del omento menor. Ocasionalmente, el
colon transverso se encuentra entre el duodeno y el lóbulo cuadrado. A la derecha de la vesícula
biliar, la superficie inferior está relacionada con la flexura hepática del colon, la glándula
suprarrenal derecha y el riñón derecho, y la primera parte del duodeno.
* Entre la cara diafragmática del hígado y el diafragma se encuentran los recesos subfrénicos,
separados por el ligamento falciforme. El espacio subhepático es la porción del compartimento
supramesocólico inmediatamente inferior al hígado. Entre el riñón derecho y el hígado se
encuentra el receso hepatorrenal (bolsa de Morrison).
- Estructura funcional:
El hígado es un sistema de filtro para el árbol venoso portal. A través

de la porta llega toda la sangre que se ha recogido del tubo digestivo,
ya que puede llevar nutrientes que necesitan ser procesados o tóxicos
que se deben filtrar. A medida que entra en el hígado, la vena porta
va dividiéndose hasta que llega a un tamaño capilar, donde se produce
la actividad hepática. Por tanto, el hígado se compone de unidades
fractales repetidas, y cada una de las estructuras que entra por el
pedículo hepático se divide hasta llegar una rama a cada repetición
(espacios periportales o vainas de Glisson). A su vez, de cada una de
estas estructuras salen unas ramas venosas que se juntan en las venas
hepáticas para llegar a la vena cava inferior.

El conocimiento de la anatomía funcional del hígado se basa en la división de Couinaud del
hígado en ocho segmentos funcionales, basado en la distribución de las ramas de la vena porta
en el parénquima.
El hígado se divide en cuatro sectores por las cuatro ramas principales de la vena porta (que
provienen de las ramas derecha e izquierda). Estas son:
Rama lateral derecha.
Rama medial derecha.
Rama medial (anterior) izquierda.
Rama lateral (posterior) izquierda.
Las tres venas hepáticas principales se encuentran entre estos sectores como venas
intersectoriales. Estos planos intersectoriales también se denominan fisuras portales. Cada
sector se subdivide en segmentos.
Fisura portal mayor: contiene la vena hepática media. Separa el hígado en hemi-hígados
derecho e izquierdo. Los segmentos V y VIII se encuentran inmediatamente a la
derecha, y el segmento IV inmediatamente a la izquierda.
Fisura umbilical: separa el segmento III del segmento IV dentro del sector medial
izquierdo y contiene una rama principal de la vena hepática izquierda (la vena de la
fisura umbilical).
Fisura portal derecha: divide el lóbulo funcional derecho en un sector lateral y otro
medial, y contiene la vena hepática derecha.
Fisura portal izquierda: divide el lóbulo funcional izquierdo en un sector medial y otro
lateral, y contiene a la vena hepática izquierda.
De estas fisuras se originan ocho segmentos independientes, cada uno con su propio flujo
sanguíneo de entrada y salida y drenaje biliar. En el centro de cada uno hay una rama
segmentaria de la vena porta, arteria hepática propia y conducto biliar. En la periferia de cada
segmento discurren las ramas de las venas hepáticas. Las resecciones hepáticas regladas se
hacen entre segmentos, paralelamente a las ramas de las venas hepáticas.
Segmento I: localizado en el lóbulo funcional izquierdo, medial y superior. Corresponde

al lóbulo caudado y drena directamente en la vena cava inferior a través de pequeñas
ramas.
Segmento II: localizado en el lóbulo funcional izquierdo, lateral y posterior. Drena a
través de la vena hepática izquierda.
Segmento III: localizado en el lóbulo funcional izquierdo, lateral y anterior (entre las
fisuras izquierda y umbilical). Drena mediante la vena de la fisura umbilical, que llega
a la vena hepática izquierda.

Segmento IV: localizado en el lóbulo funcional izquierdo, medial y anterior. Drena
principalmente a través de la vena hepática media, aunque una parte también drena
en la vena hepática izquierda a través de la vena de la fisura umbilical (o vena del
ligamento falciforme). Este segmento se subdivide en el segmento IVa (superior) y el
segmento IVb (inferior).
Segmento V: localizado en el lóbulo funcional derecho, medial e inferior. Drena
mediante la vena hepática media y la vena hepática derecha.
Segmento VI: localizado en el lóbulo funcional derecho, lateral e inferior. Drena
mediante la vena hepática derecha.
Segmento VII: localizado en el lóbulo funcional derecho, lateral y superior. Drena
mediante la vena hepática derecha.
Segmento VIII: localizado en el lóbulo funcional derecho, medial y superior. Drena
mediante la vena hepática media y la vena hepática derecha.
Drenaje linfático:
El drenaje linfático del hígado se lleva a cabo mediante vasos linfáticos superficiales (cápsula
de Glisson) o vasos linfáticos profundos (que acompañan a la triada portal por el interior del
parénquima hepático).
Los vasos superficiales drenan en nódulos linfáticos que se encuentran alrededor de la
vena cava inferior. Algunos vasos de la parte posterior atraviesan el hiato esofágico y
drenan en nódulos alrededor del corazón. Otros vasos de la parte de los ligamentos
triangulares y el ligamento coronario drenan en el conducto torácico. Otros vasos de
las partes anterior, inferior y superior drenan en nódulos que se encuentran alrededor
de la vena porta. Otros se dirigen hacia los nódulos celiacos.
Los vasos profundos se van anastomosando para formar vasos cada vez mas grandes. La
mayoría se dirigen a nódulos alrededor de la vena porta. Pero algunos se dirigen hacia
craneal y atraviesan el hiato de la vena cava para drenar en nódulos mediastínicos
inferiores.
Inervación:
Contiene inervación autónoma: se forma el plexo hepático, que inerva el parénquima hepático
y entra por el pedículo.
Simpática: fibras que hacen sinapsis en los plexos celiacos y mesentéricos superiores.
Parasimpática: el plexo recibe ramas principalmente del tronco vagal anterior, pero
también tiene algunas del tronco vagal posterior.
Contiene inervación somática (nervios intercostales): en la cápsula. Se produce un dolor
localizado.
Hepatectomía:
Se realizan hepatectomías para extirpar todo o partes del hígado. Por lo general, suelen ser
partes de él, y se realizan de acuerdo a los segmentos quirúrgicos. Por ejemplo, una
hepatectomía derecha extirpa los segmentos del lóbulo funcional derecho (V, VI, VII y VIII), o
una hepatectomía transversa donde se extirpan los segmentos IVb, V y VI.
Regeneración hepática:
El hígado es el único órgano que se regenera de manera masiva. Tras una resección parcial, el
hígado regenera inmediatamente (4-6 semanas) la masa perdida. Puede hacerlo repetidas
veces, y los hepatocitos mantienen su función metabólica mientras se multiplican. Se asemeja
a la respuesta de cicatrización de la piel o el intestino, pero no es local, sino que todo el órgano
entra en proliferación. Además, no está mediada por células madre; los mismos hepatocitos o
las células del epitelio biliar regeneran el tejido. Tras la recuperación del tamaño, hay una fase
lenta de remodelación que finalmente da lugar a tejido hepático completamente normal.
Este proceso de regeneración se puede inducir previamente a la cirugía de extirpación. La

técnica se denomina “embolización portal selectiva preoperatoria”, y consiste en la
redistribución del flujo y se induce la hipertrofia del segmento que no va a resecarse.

- Vía biliar: visión de conjunto
El árbol biliar consiste en el sistema de conductos que recogen y liberan bilis desde el hígado
hasta la segunda parte del duodeno. Se divide convencionalmente en una vía biliar
intrahepática y otra extrahepática. Los conductos intrahepáticos se forman a partir de
conductillos biliares que se unen para formar conductos segmentarios. Estos se fusionan para
formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo cerca del pedículo portal. La vía biliar
extrahepática consiste en los segmentos extrahepáticos de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo, el conducto hepático común, el conducto cístico y la vesícula biliar, y el conducto
colédoco.
Vesícula biliar y relaciones:
La vesícula biliar está dividida en un fondo (sobresale hacia anterior), un cuerpo (porción
principal), un infundíbulo o saco de Hartmann (pequeño fondo cerca del cuello), un cuello
(estrecho, metido en el omento menor y se continúa con el conducto cístico). El conducto
cístico (tiene unos pliegues espirales llamados válvulas de Heister en su pared interior que
actúan como esfínteres) se une al conducto hepático común para formar el conducto colédoco.
Éste se dirige por la cara posterior de la cabeza del páncreas y del bulbo duodenal, hacia la
porción descendente del duodeno. Se une al conducto pancreático principal para desembocar
en la ampolla hepatopancreática (de Vater) a nivel de la papila mayor.
En su cara anterosuperior se relaciona con el lóbulo derecho del hígado (segmentos IV y V). El
cuello se relaciona con la porción descendente del duodeno (en su cara inferoposterior). El
cuerpo se relaciona con la porción descendente del duodeno y con el colon transverso (en su
cara inferior). El fundus se relaciona anteriormente con la pared abdominal, inferiormente al
noveno cartílago costal.
Colelitiasis y colecistitis:
La colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, que se forman por la cristalización

de la sustancias de la bilis (80% cálculos de monohidrato de colesterol o 20% sales cálcicas de
bilirrubina). En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos tienen cálculos
biliares, y los factores de riesgo son edad, obesidad, sexo femenino, pérdida rápida de peso…

Cuando alguno de estos cálculos se vuelve demasiado grande y bloquea el conducto cístico, se
acumula la bilis y se produce inflamación en la vesícula. Esto es lo que se conoce como
colecistitis aguda o cólico biliar, y si se prolonga en el tiempo se cronifica.
Los cálculos también se pueden alojar en el conducto colédoco, lo que provoca que se quede
la bilis atrapada en el árbol biliar intrahepático y aparece la bilirrubina en sangre. Si los cálculos
se alojan ya en el punto donde se juntan el conducto colédoco y el pancreático se produce una
patología mucho más grave y de gran urgencia.
Vascularización:
Irrigación arterial: se lleva a cabo por la arteria cística, que es una rama de la arteria
hepática derecha. La rama sale a nivel del triángulo hepatocístico o de Calot, entre el
conducto hepático común, el conducto cístico y la cara visceral del hígado. Cuando la
arteria cística llega a la parte superior del cuello, se divide en una rama superficial
(cara peritoneal de la vesícula) y una rama profunda (cara hepática de la vesícula).
El conducto colédoco está irrigado por la arteria cística (porción proximal), la arteria
hepática derecha (porción central), y las arterias pancreaticoduodenal posterosuperior
y gastroduodenal (parte distal).
Drenaje venoso: lo llevan a cabo las venas císticas. Las venas que drenan la parte
superior del cuello y del cuerpo drenan en las venas portales segmentarias dentro del
hígado. Hay dos venas císticas pequeñas que drenan el resto de la vesícula y se dirigen
al sistema porta (no directamente a venas grandes).
Drenaje linfático: los vasos biliares drenan en el nódulo cístico, que se encuentra en el
triángulo hepatocístico de ahí se dirigen a los nódulos celiacos, los nódulos
retropancreaticoduodenales (que a su vez drenan en los paraaórticos), o a los nódulos
mesentéricos superiores.
Inervación:
Contienen inervación autónoma, principalmente por ramas del plexo hepático.
Anastomosis porta-cava:
Es frecuente que aumente la presión en el torrente vascular

en el sistema porta, se favorezcan las anastomosis con la
circulación general para disminuir la presión:
Esófago: la vena gástrica izquierda (sistema porta)

está anastomosada en la pared del esófago con el
sistema de la vena ácigos (ramas esofágicas).
Recto: la vena rectal superior, que desemboca en
la vena mesentérica inferior (sistema porta), está
anastomosada con venas rectales media e inferior
(sistema de la vena cava inferior).
Zona paraumbilical: las venas paraumbilicales
(sistema porta) están anastomosadas con las venas
epigástricas (sistema vena cava superior).
Retroperitoneo: las venas pancreáticas, cólicas o
esplénicas (sistema porta) se anastomosan con
venas retroperitoneales de la pared posterior del
abdomen (sistema ácigos).

TEMA 11: PAREDES DE LA PELVIS. DIAFRAGMA PÉLVICO:
La cavidad abdominopélvica se extiende superiormente hacia la caja torácica e inferiormente

dentro de la pelvis, así sus porciones superior e inferior están relativamente protegidas.
Anatómicamente, la pelvis (del latín cuenco) es el espacio o compartimento rodeado por la
cintura pélvica o pelvis ósea, un anillo óseo articulado formado por el sacro y los dos huesos
coxales. La pelvis se subdivide en:
Pelvis mayor: porción inferior de la cavidad abdominal, desde las crestas iliacas hacia
abajo. Está rodeada por la cintura pélvica, se denomina pelvis falsa y está ocupada por
las vísceras abdominales inferiores.
Pelvis menor (o propiamente dicha): va desde la línea innominada del coxal hasta el
extremo inferior de la cavidad, el cuál está limitado por elementos óseos (los huesos
coxales), membranosos (fascias) y musculares (diafragma pélvico).
- Huesos y ligamentos de las paredes pélvicas:
Forman un anillo completo, cerrado por posterior por el sacro, lateralmente por las palas iliacas
y cuerpo del ilion y anteriormente por el pubis. La línea entre la parte superior del pubis y el
promontorio del sacro (L5-S1) se considera el plano de la abertura superior de la pelvis (11 cm)
y entre la parte inferior del pubis y la punta del cóccix el plano de la abertura inferior (9,5-
11,5 cm).
Hay varios ligamentos importantes:

Ligamentos sacroiliacos anterior y posterior: con cartílago y líquido sinovial que
refuerzan la articulación sacroiliaca.
Membrana obturatriz: cierra el orificio obturado y deja un pequeño agujero (conducto
obturado) para el paso del nervio obturador y en ocasiones una pequeña vena.
Ligamento sacrotuberoso: Insertado en la tuberosidad isquiática, se expande hacia la
parte posterior del sacro y cóccix.
Ligamento sacroespinoso: insertado en la espina ciática, se expande hacia la parte
posterior del sacro y cóccix. Este ligamento queda anterior al ligamento sacrotuberoso.
Estos dos últimos forman un ángulo pequeño entre ellos por donde pasa el paquete
pudendo (puede haber pinzamientos del nervio pudendo a este nivel).

- Músculos de las paredes pélvicas:
Son tres músculos inervados por ramas directas del plexo sacro:
Músculo piramidal o piriforme: se inserta en el trocánter mayor del fémur (porción

tendinosa) y entra su vientre carnoso por la escotadura ciática mayor para insertarse
en los bordes de los tres primeros agujeros sacros. Limita los agujeros suprapiriforme
(zona de paso para el paquete vasculonervioso glúteo superior) e infrapiriforme. Los
nervios que salen por los agujeros sacros se estuchan en la propia vaina fascial de este
músculo, por lo que el plexo sacro (también el tronco lumbosacro) se apoya sobre su
cara anterior.
Músculo coccígeo: se adhiere a la cara superior del ligamento sacroespinoso y tiene sus
mismas inserciones. El conjunto del músculo coccígeo con el ligamento sacroespinoso,
la espina ciática y el músculo piriforme delimitan el agujero infrapiriforme, la puerta
entre la región pélvica y la región glútea, punto de paso para: el nervio ciático, nervio
glúteo inferior en su paquete vasculonervioso, nervio cutáneo femoral posterior, nervio
del obturador interno y gemelo superior y nervio pudendo.
Músculo obturador interno: se inserta en la cara posterior del trocánter mayor del
fémur y entra por la escotadura ciática menor, desde donde irradia para insertarse en
la membrana obturatriz y en el reborde óseo. Su inserción es muy extensa, desde
porciones muy anteriores en el coxal hasta la espina ciática. Además, a su entrada en
la pelvis se retuerce más de 90º, y tiene una bolsa serosa que le permite deslizarse
sobre el hueso. Tiene una fascia muy densa que lo estucha (fascia del obturador
interno) y sirve de inserción para diversas estructuras.
- Músculos del diafragma pélvico:
Músculo “elevador” del ano (levator ani):

Forma el diafragma pélvico, y no eleva el ano, sino el recto. Junto con el diafragma urogenital
compone el suelo de la pelvis. Está formado por una serie de fibras con diferentes direcciones
y nombres. Se inserta en un perímetro circular de la fascia del obturador interno (la fascia es
estática, no se mueve). Concretamente, esta línea se denomina arco tendinoso del elevador
del ano.
Músculo iliococcígeo: son dos conjuntos de fibras (independientes) que se insertan

paralelamente en la parte más posterior y media del arco tendinoso. Hacia la línea
media, se insertan ambos entre sí en lo que se conoce como rafe del ms. elevador (o
placa del elevador), y las fibras más posteriores en las vértebras S4-S5. En el centro de
estas fibras (que están un poco hundidas) es donde se apoya el dorso del recto (la zona
de la ampolla rectal).
Músculo puborrectal: en el punto donde las fibras terminan de unirse a través del rafe
cambian de nombre, pasando a denominarse puborrectales. Además, empiezan a
rodear por detrás al recto, y cuánto más anteriores más descienden para poder hacerlo

(el recto se convierte en canal anal). Lo que hacen es estrujar al recto contra el pubis.
Hay varias fibras con distinta nomenclatura:
- FF. Puborrectales propiamente dichas: se insertan en el arco tendinoso en posiciones

anteriores a las fibras del ms. iliococcígeo, y de ahí van a rodear al recto por detrás para
ir al otro lado e insertarse en el arco tendinoso.
- FF. Longitudinales estriadas del recto: se insertan ya en la rama del pubis anteriores y
mediales a las FF. Puborrectales y ya no llegan a rodear el recto, si no que se insertan en
las cara anterolateral de éste.
- FF. Interdigitantes: se insertan en la rama del pubis anteriores y mediales a las fibras
longitudinales, y las fibras de cada lado se entrecruzan entre sí (sin llegar a insertarse en
el recto). El punto donde se entrecruzan es el centro tendinoso del periné.
- FF. Pubo-uretrales y Pubo-vaginales: son fibras muy pequeñas que se insertan muy
anteriores y mediales en la rama del pubis (casi en la sínfisis) y se dirigen a la vagina y a la
uretra.
Músculo pubococcígeo: se inserta en la misma línea de inserción que las fibras

puborrectales (más anteriores) pero directamente por encima, y de ahí se dirigen hacia
las vértebras sacras (S2-S3). Forma una hendidura que rodea por detrás el recto. Sus
fibras llevan una dirección perpendicular a las de los otros dos músculos (sobretodo el
iliococcígeo), y de esto modo está tendido a modo de puente entre la pared anterior y
posterior de la pelvis. Si se contrae se eleva, elevando a su vez al músculo iliococcígeo
ya que esta unido a él mediante el rafe del ms. elevador.
Estos músculos tienen tono muscular en todo momento, por lo que la tensión que se genera
crea una curvatura (con una inclinación >45º) entre sus fibras, en especial las del ms.
iliococcígeo. Además, la tensión que crean las fibras del puborrectal acrecienta esta curvatura.
El recto descansa sobre esta curvatura, y lo que hacen al modular la tensión de sus fibras es
cambiar la angulación, contribuyendo a la estrangulación (o relajación) del recto y canal anal.
Además, entre la parte posterior del ano y la punta del cóccix hay un ligamento, el ligamento
anococcígeo. Debido a la curvatura, entre las fibras musculares y este ligamento hay un espacio
denominado espacio postanal (en los libros está mal representado).

En una visión de conjunto, el ms. elevador del ano forma un embudo que llega hasta el ano,
con una apertura anterior por donde pasan la vagina y la uretra (en el varón solo la uretra).
Esta apertura anterior no queda cerrada por este músculo, sino que la cierra inferiormente el
diafragma urogenital. Inferiormente en la región anal el embudo de músculo estriado se
continúa con el esfínter anal externo, también músculo estriado.
El elevador del ano está inervado por ramas directas del plexo sacro, en concreto de niveles de
S3 y S4.

TEMA 12: RECTO Y ANO, DIAFRAGMA UROGENITAL. PERINÉ. VEJIGA Y URETRA:
- Desarrollo de la cloaca:
La porción terminal del intestino posterior entra en la región posterior de la cloaca, el conducto
anorrectal primitivo, mientras que el alantoides entra en la región anterior de la cloaca, el
seno urogenital primitivo. La cloaca es una cavidad revestida por endodermo, que está en
contacto con el ectodermo superficial en su parte ventral (la membrana cloacal). Una capa de
mesodermo denominada tabique urorrectal, formada por dos pliegues (pliegue superior o de
Tourneux y pliegues laterales o de Rathke), separa la región entre el alantoides y el intestino
posterior. La punta del tabique dará origen al centro tendinoso del periné, situado entre las
hendiduras urogenital y anal. Estas hendiduras (o pliegues) se encuentran cerradas hasta la 7ª
semana por unas membranas, hasta que estas se perforan.
Los dos tercios superiores del canal anal derivan de endodermo del intestino posterior, y el
tercio inferior procede de ectodermo del proctodeo. El sitio de unión de los dos epitelios es la
línea pectínea. La región de ectodermo que ha proliferado y se ha invaginado se denomina
depresión o fosa anal.
El seno urogenital se divide en tres partes: una parte vesical craneal que constituye la mayoría
de la vejiga y se continúa con el alantoides; una parte pélvica media que se convierte en la
región prostática de la uretra en varones y en toda la uretra en mujeres; y una parte fálica
caudal que crece hacia el tubérculo genital.
La vejiga se desarrolla principalmente a partir de la parte vesical del seno urogenital

(endodermo), pero el trígono deriva de los extremos caudales de los conductos mesonéfricos
(mesodermo). Inicialmente, la vejiga se continúa con el alantoides (estructura vestigial), que
involuciona y se convierte en un cordón fibroso grueso, el uraco (se extiende desde la vejiga
hasta el ombligo). En el adulto, el uraco es el ligamento umbilical medio. A medida que la
vejiga aumenta de tamaño, se incorporan las porciones distales de los conductos mesonéfricos
a su pared dorsal (intususcepción). Con el ascenso de los riñones, los orificios de los uréteres
(que antes drenaban en los conductos mesonéfricos) se mueven superolateralmente para
desembocar en la vejiga. Los orificios de los conductos mesonéfricos se acercan entre sí, y
penetran en la parte prostática de la uretra a medida que sus extremos caudales se convierten
en los conductos eyaculadores (varones); los extremos distales de los conductos mesonéfricos
involucionan en mujeres. En la vejiga, los conductos mesonéfricos forman el trígono vesical.
- Colon sigmoideo, recto y canal anal:
El colon sigmoideo, de longitud variable, une la porción distal del colon descendente con el
recto. Se extiende desde la fosa iliaca izquierda al tercer nivel del sacro.

El mesocolon sigmoideo tiene una inserción en forma de “V” invertida, cuya rama ascendente
es lateral y superior a vasos iliacos externos, y su rama descendente es medial e inferior a
dichos vasos. El colon sigmoideo, al formar parte del intestino grueso, tiene las tres tenias
correspondientes a este tramo (libre, omental y mesocólica), haustras, y apéndices epiploicos.
En el punto de unión rectosigmoidea las fibras musculares longitudinales se expanden para

volver a formar un perímetro continuo alrededor del recto (permiten el acortamiento).
Inferiormente a su paso por el diafragma pélvico (ms. elevador del ano) el canal anal queda
envuelto por las fibras del músculo esfínter externo (estriado) del ano.
Relieves internos del recto y ano (lámina 375 en Netter):
En la salida del ano se sitúa la dermis anal (piel modificada), y a unos 0,5-1 cm se sitúa el surco
interesfinteriano (línea anocutánea). La siguiente porción se denomina pecten (2 cm), donde
la mucosa se encuentra muy adherida a las capas musculares estriadas (sin submucosa). Es la
zona donde se cierra totalmente el esfínter. Inferiormente al pecten se localizan los plexos
venosos rectales externos (zona perianal). Su borde superior tiene una serie de dentadas por lo
que se denomina línea pectinada (a unos 3 cm). Estas dentadas se continúan alrededor de 1-2
cm hacia arriba con lo que se denomina columnas anales (de Morgagni). Las columnas se
corresponden a los espacios que hay en la submucosa donde se encuentran los plexos venosos
rectales internos. El espacio que hay entre cada columna se denomina seno anal. El perímetro
donde terminan estas columnas se denomina línea anorrectal, y es aquí donde se termina el
conducto anal quirúrgico (4-5 cm).
Superiormente se sitúa el recto, con una mucosa y apariencia más propia del tubo digestivo.
Tiene una serie de tres pliegues incompletos, denominados pliegues transversos del recto o
válvulas de Houston. El superior se encuentra a la izquierda y a unos 11-13 cm desde el borde
anal. El medio es el único a la derecha y está a unos 8-9 cm. El inferior, también izquierdo,
está a unos 5-6 cm. La mucosa rectal es muy lisa y produce moco. El bolo de heces se contiene
en el colon sigmoide o en las partes altas del recto, y solo entra en la ampolla rectal cuando se
va a producir la defecación. Por defecto, los músculos tienden a estar con tono muscular, y es
el bolo a su paso que induce la relajación de los mismos.
En una visión más realista, podemos observar como se sitúan estas estructuras en la pelvis.
Superiormente al elevador del ano no está directamente el peritoneo, sino que hay un espacio
adiposo denominado espacio pararrectal o “mesorectum”. Por tanto, el peritoneo forma un
fondo de saco a ambos lados del recto (fondos de saco pararrectales) y constituye el fondo real
y accesible de la cavidad abdominopélvica. Vemos como el uréter aparece por debajo del
peritoneo mediante un giro en la dirección anterior. Este espacio inferior al peritoneo, que está
en contacto directo con el retroperitoneo, se denomina espacio pelvivisceral. Por debajo del
elevador del ano hay una zona con tejido adiposo denominada fosa isquioanal, que se continúa
con la piel.

Esfínter externo del ano:
En continuidad directa con las fibras puborrectales del ms. elevador del ano encontramos a las
fibras del esfínter externo, que forman una serie de anillos circunferenciales alrededor del
recto. Cuenta con tres porciones:
Porción profunda: en continuidad directa con el elevador, es la más superior y
profunda.
Porción superficial: inferior a la profunda, es la que se une con el cóccix mediante el
ligamento anococcígeo y mediante fibras de tejido conjuntivo con el centro tendinoso
del periné. De esta manera este esfínter esta sujeto a hueso y a una membrana muy
firme, lo que lo mantiene en un plano fijo. Esto significa que el ano no se eleva ni
protruye.
Porción subcutánea: es la más inferior y superficial.
Este esfínter, al ser estriado esta inervado somáticamente. Con está inervación puede
aumentarse la contracción de las fibras para oponerse a la relajación pasiva que ocurre por la
presencia de heces u otros objetos en el canal. Se lleva a cabo mediante ramas del nervio
pudendo (nervio anal inferior).
Esfínter interno (liso) del ano:
Consiste en la porción engrosada y especializada de la capa muscular circular interna, que

comienza en la línea anorrectal y termina en la línea anocutánea. Lo atraviesan algunas fibras
del músculo longitudinal externo que se dirigen a la submucosa. Es involuntario (se relaja en la
defecación por la actividad refleja, tras la distensión rectal y contracciones rectales), puesto
que se compone de músculo liso.

Vascularización del recto y ano:
La irrigación arterial se lleva a cabo mediante tres arterias:
Arteria rectal superior: se trata de una rama de la arteria mesentérica inferior. Irriga
los dos tercios craneales del recto. Desciende por la cara posterior y se ramifica en una
rama derecha y otra izquierda, que se dirigen hacia lateral. Se anastomosarán con las
arterias rectales medias.
Arterias rectales medias derecha e izquierda: son ramas de las arterias iliacas internas
derecha e izquierda. Irrigan el tercio caudal del recto. Su recorrido es superior al
músculo elevador del ano. Se anastomosan con las arterias rectales superior e inferior.
Arterias rectales inferiores: ramas de las arterias pudendas internas derecha e
izquierda. Irrigan el conducto anal y los esfínteres anales interno y externo, así como
el tercio distal del recto.
*La arteria sacra media no irriga al recto a pesar de su proximidad a él.
El drenaje venoso se lleva a cabo mediante:
Vena rectal superior: recoge la sangre de los dos tercios superiores del recto, el
esfínter interno del ano y parte de los plexos venosos rectales internos y desemboca
en la vena mesentérica inferior.
Venas rectales medias: recogen la sangre del tercio inferior del recto y de parte de los
plexos venosos rectales internos y desembocan en las venas iliacas internas.
Venas rectales inferiores: recogen sangre de parte del tercio distal del recto, el
conducto anal, el esfínter interno del ano, el esfínter externo, y el plexo venoso
superficial y desembocan en las venas pudendas internas (tributarias de las iliacas
internas) o en plexos venosos de la zona que tributan en las iliacas externas.
El drenaje linfático de la linfa intramural del recto y de la porción superior del canal anal
superior a la línea pectínea se realiza mediante los nodos linfáticos pararrectales y vasos que
acompañan a la arteria rectal superior. De ahí se dirigen a los nodos mesentéricos inferiores,
que drenan a su vez en los nodos preaórticos. Algunos vasos de la parte inferior del recto se
dirigen a los nodos linfáticos iliacos internos, desde donde se dirigen a los nodos presacrales.
Algunos vasos de la región inferior del canal anal y del esfínter interno del ano drenan en
nódulos inguinales superficiales.
Inervación del recto:
Se lleva a cabo mediante el sistema nervioso autónomo:
Simpático: los nervios esplácnicos lumbares hacen sinapsis en los plexos aórtico y
mesentérico inferior, y los nervios esplácnicos sacros hacen sinapsis en los plexos
hipogástricos superior e inferior.
Parasimpático: los nervios esplácnicos pélvicos (cuyo núcleo parasimpático se
encuentra en los niveles S2-S4), que se dirigen a los plexos hipogástricos inferiores.
Induce la defecación y la relajación del esfínter interno del ano.

Hemorroides externas e internas:
Los plexos venosos rectales internos y externos se encuentran

en unas posiciones inferiores y del difícil drenaje, por lo que
siempre se encuentran bastante dilatados. En condiciones
normales, esto ayuda a mantener cerrado este orificio.
Sin embargo, por diversos factores se pueden volver

varicosas. Estos factores son: aumento de la presión en el
sistema de retorno, predisponibilidad genética, irritación e
inflamación por el paso de las heces… Esto son las
hemorroides, y pueden ser internas o externas. Provocan
dolores muy intensos a la hora de la defecación y malestar
general. El tratamiento puede llegar a ser quirúrgico.
- Diafragma urogenital. Periné:
El periné es la región que queda inferiormente al suelo de la pelvis (ms. elevador del ano).
Además, hemos visto como el elevador del ano dejaba una zona anterior sin cerrar, que será
completada por el diafragma urogenital.
El periné se divide en dos triángulos (forman el rombo perineal):

Triángulo urogenital: es anterior y contiene al seno urogenital. Su límite anterior es la
sínfisis del pubis y sus dos límites posteriores son las tuberosidades isquiáticas.
Triángulo anal: es posterior y contiene el canal anal. Su límite posterior es la punta del
cóccix y sus límites anteriores son las tuberosidades isquiáticas.
La zona que se debe reforzar mediante el diafragma urogenital se localiza en el triángulo

anterior.
En la región del triángulo anal el periné es muy simple. Tiene como límite interno el ms.
elevador del ano y externo la piel. El límite lateral es el isquion y el límite medial el ano. Entre
medias es un espacio adiposo bastante grande conocido como la fosa isquioanal. Contiene las
ramas del nervio pudendo y de la arteria pudenda interna y algunas venas.
En la región del triángulo urogenital las cosas se complican. Se le añade otro diafragma inferior
al pélvico. Este va entre las ramas del pubis, y cuenta con una membrana fuerte y fibrosa que
constituye el soporte mecánico del diafrafagma urogenital. Se denomina membrana perineal.
Cuenta con agujeros para el paso de la uretra y en el caso de la mujer de la vagina también.
Esta membrana va desde la rama púbica de un lado al otro, y en el borde posterior del triángulo
urogenital termina.

De este modo, la membrana perineal separa el espacio en dos. El espacio interno (superior a la
membrana) es la continuación de la fosa isquioanal, por lo que se denomina receso anterior de
la fosa isquioanal. El espacio externo a la membrana se denomina espacio perineal superficial.
El espacio perineal profundo se corresponde a la zona con capas musculares y otras estructuras
que se encuentran adheridas a la membrana perineal.
Músculos del diafragma urogenital en el varón:
Músculo esfínter externo de la uretra.

Músculo transverso profundo del periné.
Se encuentran adheridos a la cara superior de la membrana y en

conjunto forman el diafragma.
Músculos del diafragma urogenital en la mujer:
Músculo esfínter uretrovaginal: no es un verdadero

esfínter ya que se rompería en los partos.
Músculo compresor de la uretra: continuación anterior
del ms. transverso profundo.
Músculo transverso profundo del periné: se limita a la
zona posterior.
Espacios fasciales del periné:

Es importante conocer los diferentes espacios delimitados en el periné, ya que tiene una gran
importancia clínica. Por ejemplo, un hematoma o bolsa de orina puede estar contenida en un
espacio u otro dependiendo del punto donde se haya producido.
Fosa isquioanal: espacio adiposo entre el diafragma

pélvico y la piel, con el receso anterior en la región del
triángulo urogenital.
Espacio perineal profundo: entre la fascia superior del
diafragma urogenital y la membrana perineal, contiene
fundamentalmente el ms. transverso profundo del periné
y sus especializaciones esfintéreas.
Espacio perineal superficial: entre la membrana perineal
y la piel. Está separado en dos por una continuación de
la hoja fibrosa de la fascia superficial del abdomen
(fascia de Scarpa) denominada fascia de Colles.
- Espacio perineal superficial propiamente dicho: el más
profundo, contiene a los cuerpos eréctiles, sus músculos y su
fascia (de Gallaudet).
- Hipodermis: el más superficial, es una espacio adiposo.
*Espacio pelvivisceral: no esta dentro del periné, ya que esta entre la capa de peritoneo que
recubre las vísceras y el diafragma pélvico. Es un espacio adiposo con numerosas estructuras
vasculares, nerviosas y viscerales.

- Vejiga urinaria y uréter pelviano:
La vejiga urinaria es un órgano cuya forma, tamaño, posición y relaciones varían, según su
contenido y el estado de las vísceras contiguas. Se trata de una víscera hueca con paredes
musculares, que se caracteriza por su distensibilidad. Cuando la vejiga está vacía se encuentra
en la pelvis menor, sin embargo, cuando se llena, se expande anterosuperiormente hacia la
cavidad abdominal. Su función principal es el almacén temporal de orina. Tiene una capacidad
de 2-3 L, pero se suele llenar 300 mL. Está en el espacio pelvivisceral, que se denomina
paravesical.
Tiene una forma similar a una pirámide triangular. Cuenta con un vértice (en continuación con
el uraco), un fondo/base, un cuello, un cuerpo y el trígono (estructura de triángulo invertido
que se encuentra en la cara posterior, y cuyos vértices superiores son los orificios ureterales,
y su vértice inferior es el cuello de la vejiga).
Tiene una mucosa y submucosa con pliegues, y tres capas de músculo liso (longitudinal interna,
circular media y longitudinal externa) que forman el músculo detrusor. En la zona del trígono
el músculo liso tiene dos capas, una superficial y otra profunda. El músculo superficial se
engrosa en los límites del trígono, para continuarse con el músculo liso de la mucosa.
Relaciones de la vejiga masculina:
En este caso se encuentra encajada en la parte superior del pubis, su cara anterior en relación
con el tejido adiposo del espacio retropúbico (prevesical, de Retzius) y el plexo venoso vesical.
En la porción inferior se relaciona con los ligamentos puboprostáticos y el cuello y la porción
inferior se apoyan sobre la próstata. La cara superior se encuentra recubierta de peritoneo.
Por detrás se relaciona con el recto, pero no se encuentra en contacto con él. Están separados
mediante un grueso septo de tejido conectivo denominado tabique rectovesical (une el
peritoneo y el centro tendinoso del periné). Este tabique se utiliza para determinar la
diseminación de tumores rectales y prostáticos, ya que si ha traspasado el tabique se considera
en diferente estadio.
Relaciones de la vejiga femenina:
En este caso también se encuentra encajada en la parte superior del pubis, su cara anterior en
relación con el tejido adiposo del espacio retropúbico (prevesical, de Retzius) y el plexo venoso
vesical. En la porción inferior se relaciona con los ligamentos pubovesicales. El cuello se
relaciona con la fascia pélvica. La cara superior se encuentra mayoritariamente cubierta por
peritoneo. La cara posteroinferior se relaciona con la cara anterior de la pared vaginal.

Vascularización:
La irrigación se lleva a cabo mediante las arterias vesicales superior e inferior. Ambas son ramas
de las arterias iliacas internas.
El drenaje venoso se lleva a cabo mediante venas del mismo nombre. Además, podemos
encontrar un plexo venoso vesical, que en el varón se comunica con el plexo venoso prostático,
y en la mujer con el plexo venoso vaginal.
El drenaje linfático se lleva a cabo principalmente por vasos que confluyen en los nodos iliacos
externos. Algún vaso se dirige a nodos obturadores.
Inervación:
Simpático: fibras de los últimos niveles torácicos y L1-L2 convergen en los plexos
celiaco y mesentéricos, y de ahí se dirigen a los plexos hipogástricos superior e inferior.
Parasimpático: fibras de los niveles S2-S4 forman los nervios esplácnicos pélvicos.
El peritoneo cubre el espacio pelvivisceral superiormente a modo de fondo de saco. Por tanto,
quedan una serie de recesos debido a los relieves anatómicos. En el hombre, entre el recto y
la vejiga está el fondo de saco rectovesical (en parte por la tracción del tabique). En la mujer,
entre el recto y el útero queda el fondo de saco rectouterino (de Douglas) y entre el útero y la
vejiga el fondo de saco vesicouterino. En la mujer también existe un tabique rectouterino
(separa el recto del útero y de la vagina), pero es mucho más fino.
A ambos lados del recto el peritoneo deja dos recesos denominados fosas pararrectales, y
tienen un borde muy marcado denominado pliegue vesicosacro (se corresponde al pliegue que
dejan unas estructuras nerviosas del plexo hipogástrico).

TEMA 13: APARATO GENITAL MASCULINO:
- Desarrollo:
Las células germinales son las únicas células del organismo capaces de sufrir la meiosis
continuamente, originando espermatozoides u ovocitos secundarios. Se alojan en las gónadas,
conectadas a sus conductos sexuales y genitales externos. Las células germinales proceden de
las células germinales primordiales que se forman en el saco vitelino secundario y migran a
través del alantoides dirigiéndose al intestino posterior. A nivel T10, se adentran en las crestas
genitales o gonadales, un par de crestas longitudinales a nivel del intestino medio y posterior
formadas por una proliferación del epitelio celómico y una condensación del mesodermo
intermedio. Estas células germinales primordiales se alojan en los cordones sexuales primitivos,
formados por las células epiteliales embebidas en el mesénquima. Así, durante la 5a-6a semana
se forma la gónada indiferenciada.
En una posición anterolateral a las crestas urogenitales se encuentran los conductos

paramesonéfricos o de Müller, formados por una invaginación del epitelio celómico desde la
región torácica hasta la cara posterior del seno urogenital, donde se van a juntar, formando el
tubérculo paramesonéfrico. A ambos lados de este desembocan los dos conductos mesonéfricos.
Estos conductos paramesonéfricos aportan las células de soporte somáticas que se van a asociar
con las células germinales primordiales masculinas en los cordones sexuales primitivos.
El desarrollo de la gónada indiferenciada a una gónada masculina o femenina va a depender de

la influencia de las células germinales primigenias. Específicamente, el sexo genético va a estar
marcado desde la fecundación y va a depender de la presencia o no del cromosoma Y, que
incluye el gen SRY. La presencia del gen SRY conlleva la diferenciación de la gónada
indiferenciada bipotencial a la gónada masculina, mientras que, si no se encuentra ese gen
SRY, se diferenciará a la gónada femenina (programa génico por defecto).
La expresión del gen SRY (factor de transcripción) del cromosoma Y, se ve implicado en el

desarrollo de los cordones sexuales masculinos o testiculares, unos cordones macizos formados
ahora por las células de Sertoli o de sostén (origen paramesonéfrico), que se encuentran
abrazando a las células germinales primordiales. Estas células germinales primigenias quedan
paralizadas por acción de las células de Sertoli hasta la pubertad, momento en el que la llegada
de las hormonas sexuales (FSH, LH) desencadena su actividad y la apertura de los túbulos
seminíferos.
El esbozo del testículo se encuentra recubierto de epitelio celómico, por debajo de esta capa
aparece la túnica albugínea, compuesta por tejido fibroso. Por debajo de esta capa se
encuentran los cordones sexuales (futuros túbulos seminíferos), con forma de herradura en la
parte distal del testículo, donde se acumulan las células germinales primigenias. En la parte
proximal de los cordones sexuales no hay células germinales primordiales. Esta parte genera
múltiples anastomosis entre sí y origina la red testicular o rete testis, conectada con túbulos
mesonéfricos de las nefronas primitivas, los cuales no degeneran y dan lugar a los conductillos
eferentes. Por último, estos túbulos mesonéfricos terminan en el conducto mesonéfrico.
En el tercer mes del desarrollo, las células de Sertoli comienzan a secretar hormona
antimülleriana o antiparamesonéfrica, causando un retroceso en los conductos de Müller o
paramesonéfricos. Por otro lado, el conducto mesonéfrico se atrofia, dejando algunos restos
como el apéndice testicular y el conducto deferente.

Por otro lado, las células del estroma de la cresta gonadal se diferencian a células de Leydig y
se posicionan entre los cordones testiculares. Estas células a partir de la 8ª semana comienzan
a secretar testosterona, que puede actuar directamente o transformarse en dihidrotestosterona
por la 5α-reductasa (en las células de Leydig). La producción de estas hormonas depende del
gen SRY.
- La testosterona hace que los túbulos mesonéfricos no degeneren y que permaneciendo unidos
a la rete testis (los que degeneran originan el paradídimo), originen los conductos eferentes,
los cuales quedan conectados al epidídimo y este al conducto deferente y por último al seno
urogenital, donde aparece cercana la vesícula seminífera. Los testículos son los dídimos.
- La dihidrotestosterona modula la diferenciación de los genitales externos, el crecimiento del

pene, el escroto, y la próstata. También esta hormona hace que el músculo erector del vello
de la hipodermis del escroto se hipertrofie generando un órgano especial: el músculo dartos,
que hace que la piel sea contráctil en sí misma.
Para terminar, la próstata es una glándula multilobulada que tiene origen endodérmico y surge
como una evaginación del seno urogenital, al igual que la vesícula seminal y las glándulas
bulbouretrales. Todas estas glándulas maduran en la pubertad y aportan el contenido del
semen, para nutrir y transportar los espermatozoides.
Desarrollo de los genitales externos masculinos:
El desarrollo de los genitales externos comienza a producirse en la 3a semana del desarrollo.

Es un desarrollo lento y no finaliza hasta la 12ª-14ª semana, momento en el que se puede
determinar si el feto es varón o mujer.
Etapa indiferenciada, 3ª–6ª semana:

1. Las células mesenquimatosas de la línea primitiva migran alrededor de la membrana cloacal
formando un par de pliegues cloacales, que en posición craneal se fusionan originando el
tubérculo genital.
2. Separación de la membrana cloacal.
3. Aparición de los pliegues uretrales a partir de los pliegues cloacales. A ambos lados de estos
pliegues se forman las protuberancias genitales, que evolucionarán a protuberancias escrotales
o labios mayores.
Etapa de desarrollo de los genitales externos masculinos, desde la 7ª semana:

1. Alargamiento del tubérculo genital para formar el falo. Este alargamiento tira de los pliegues
uretrales o urogenitales hacia delante, formando una placa uretral que se dobla hacia ventral
para terminar con la formación de atrás a adelante de la uretra peneana. La parte más ventral

de la uretra es la única que queda permeable, originando el glande. Si alguna zona más del
glande queda permeable tendremos hipospadias.
2. Las protuberancias escrotales se desarrollan en la región inguinal y a lo largo del desarrollo
se desplazan en sentido caudal. Cada una formará un escroto separados por el tabique escrotal.
Descenso del testículo a las bolsas escrotales:
La gónada masculina (y femenina) se forma retroperitonealmente a nivel T10, y baja a niveles

inferiores al sacro. Estas gónadas permanecen unidas por su región craneal al diafragma a través
del ligamento suspensorio craneal, mientras que la parte caudal de la gónada queda unida por
el gubernáculo a una región de la piel profunda del escroto. La base del gubernáculo es más
ancha en el escroto, y a medida que avanzamos en la gestación, este ligamento va a ir
acortándose por la parte craneal. Así, los testículos van a dirigirse hacia una posición caudal,
comenzando a atravesar el canal inguinal a las 12 semanas de desarrollo. En el 7º mes ya lo
consiguen atravesar, mientras que el escroto lo alcanzan al 9º mes. En el supuesto caso de que
no se alcanzase el escroto, se produciría la llamada criptorquidia.
Durante el recorrido, el conducto deferente y el epidídimo se llevan parte del peritoneo para
formar la túnica vaginal, la fascia transversalis, la aponeurosis y el musculo oblicuo interno y
la aponeurosis del musculo oblicuo externo, la fascia de Scarpa, que derivarán en todas las
envueltas del cordón espermático y del testículo.
- Estructura macroscópica del testículo y epidídimo:
Los testículos son órganos ovoides responsables de la producción de esperma (proceso continuo
y lento) y testosterona. Se encuentran suspendidos dentro del escroto por los cordones
espermáticos. El testículo izquierdo suele estar más bajo que el derecho, pero ambos están
situados de forma oblicua, pues el polo superior es anterolateral y el polo inferior es
anteromedial. Por otro lado, la localización extracorporal de estos órganos, las características
de la piel del escroto y el mecanismo de intercambio de calor contracorriente del plexo
pampiniforme, mantienen la temperatura de los testículos 3-4ºC por debajo de la del resto del
cuerpo.
En la parte posterior y craneal del testículo encontramos el epidídimo, cubierto parcialmente

por serosa. Aquí, la túnica albugínea se proyecta hacia el interior del epidídimo formando el

mediastino testicular (cuerpo de Highmore) mientras que la túnica vaginal se proyecta hacia el
exterior para cubrirlo. Por último, dentro del escroto, los testículos se separan por el tabique
escrotal, que superficialmente se destaca en la piel por el rafe escrotal.
Corte vertical:
Desde un punto de vista externo, lo primero que vemos es la túnica albugínea. Internamente
observamos los túbulos seminíferos, que están separados por pequeños septos fibrosos (septula
testis) que se emiten desde el mediastino testicular o cuerpo de Highmore (red de tejido
conectivo fibroso que se extiende desde la parte superior hasta casi la parte inferior de cada
testículo).
Los túbulos seminíferos desembocan en la red testicular o rete testis. Esta maraña de conductos
continúa en los conductillos eferentes o ductuli eferentes. Luego tenemos el conducto
epididimario o epididimis, lugar donde se pone a prueba a los espermatozoides más capaces en
función de su movilidad. Por último, tenemos el ductus deferens o conducto deferente, el cual
recibe la secreción de la vesícula seminal antes de desembocar en la uretra. A partir de este
punto ya no hablamos de conducto deferente, sino de conducto eyaculador.
Vasos del testículo:
El testículo tiene una serie de vasos. Asociadas al conducto deferente

llegan varias ramas como la rama cremastérica (escrotal del la arteria
pudenda interna) o la arteria deferencial (de la arteria vesicodeferencial).
Además, llega la arteria testicular (arteria gonadal) asociada al plexo
pampiniforme venoso a través del cordón espermático. Las venas tienen un
aspecto varicoso y anastomótico.
Los testículos están envueltos por una cápsula fuerte formada por tres
capas (de interna a externa):
1. Túnica vasculosa.
2. Túnica albugínea.
3. Túnica vaginal: es un derivado peritoneal del proceso vaginal, formado durante el
descenso de la gónada desde el abdomen hasta el escroto. Esta capa, adherida al
epidídimo y al testículo, se refleja en los vasos gonadales y en el epidídimo, formando
una capa visceral y otra parietal. Así, se forma la cavidad vaginal rellena de un fluido
de color pajizo.
Envueltas del testículo:
De externo a interno tenemos diferentes envueltas que derivan de otras diferentes que va
adquiriendo el testículo durante su descenso en el desarrollo fetal:

1. Piel escrotal: de color rojizo debido a la gran cantidad de mioglobina del músculo dartos.
2. Túnica dartos o fascia dartos (fascia superficial del escroto o de Colles): es una hoja fibrosa
y densa que deriva de la fascia de Scarpa abdominal. Incluye el músculo dartos.
3. Fascia espermática externa: deriva del músculo oblicuo externo.
4. Fascia y músculo cremáster: las células musculares del músculo conjunto (y su fascia) no se
pueden deformar y no consiguen abrazar por completo al testículo, derivando en el músculo
cremáster y su fascia. El músculo cremáster no moviliza el testículo, sino que lo hace el músculo
dartos, bajo control simpático y parasimpático. En estimulo simpático, con situaciones de
alarma, como el frío, el músculo se contrae y la bolsa escrotal se eleva hasta casi haciendo
desaparecer el testículo en la pared abdominal.
5. Fascia espermática interna: deriva de la fascia transversalis.
6. Cápsula: túnica albugínea y vaginal.
- Conducto deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador:
El conducto deferente tiene una serie de porciones según el lugar

donde se encuentre. La primera porción o porción epididimaria es
aquella en la que el conducto se relaciona con el epidídimo. La
siguiente es la porción funicular, y es la que va dentro del cordón
espermático desde el polo superior del testículo hasta el orificio
externo del conducto inguinal. La siguiente sería la porción inguinal a
su paso por el conducto inguinal. Es la porción en la que va perdiendo
las envueltas el cordón espermático. A su paso por el orificio interno
del conducto inguinal pasa a denominarse porción pélvica, donde cruza
la pelvis por la cara superolateral de la vejiga y pasa por encima del
uréter para descender hacia la próstata. Al nivel de la entrada a la
próstata se sitúa la desembocadura de las vesículas seminales, desde
donde pasa a llamarse conducto eyaculador, para llegar a desembocar
en la uretra prostática. Es un recorrido muy largo, de unos 30 cm,
durante el cual se relaciona con muchas estructuras (“medial a todo”).
Vesículas seminales y conducto eyaculador:
Las vesículas seminales son derivados del conducto mesonéfrico situados inferiormente a la
vejiga y apoyados sobre la cara posterior de la próstata. Secretan fluidos proteicos al conducto
deferente que junto a los espermatozoides y la secreción prostática forman el semen.
El conducto eyaculador es la porción del conducto deferente que va después de la

desembocadura de las vesículas seminales. Está situado en el interior de la próstata y
desemboca en la parte dorsal de la uretra prostática, en los orificios eyaculadores.

- Cordón espermático y sus envueltas. Escroto:
El cordón espermático consiste en los elementos que contiene y las envueltas que lo rodean.
Es una estructura que comienza en el anillo inguinal profundo o interno, discurre por el
conducto inguinal, sale por el anillo inguinal superficial o externo y suspende el testículo
embebido en el escroto. Entre el anillo inguinal superficial y el testículo, el cordón discurre
anterior a la inserción del músculo aductor largo. Anteriormente a él tenemos la arteria
superficial externa pudenda, posteriormente tenemos la arteria profunda externa pudenda.
Contiene al plexo nervioso del testículo y epidídimo, el plexo venoso pampiniforme, la arteria
testicular, el conducto deferente y vasos linfáticos. Tiene una musculatura muy desarrollada
concéntrica con una gran inervación para realizar la contracción del conducto deferente
durante la eyaculación. El conducto deferente ocupa una posición posterior dentro del cordón.
Debido al desplazamiento del testículo arrastrado por el gubernáculo, se arrastran las capas de
la pared abdominal que quedan como un dedo de guante alrededor de los testículos y del cordón
espermático.
Envueltas del cordón espermático (de interno a externo):
1. Fascia espermática interna: es la continuación de la fascia transversalis del abdomen.

2. Fascia cremastérica y músculo cremáster: derivan de la aponeurosis y de las fibras
musculares esqueléticas del músculo conjunto (oblicuo interno y transverso).
3. Fascia espermática externa: deriva de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
- Uretra masculina:
La uretra masculina es un conducto perteneciente a la vía urinaria y seminal que tiene entre
18-20 cm de longitud y se extiende desde el orificio interno en la vejiga urinaria hasta la
apertura externa del meato, al final del pene. Se divide en dos partes:
Uretra posterior: Mide 4 cm y se sitúa en al proximal al cuerpo esponjoso,

específicamente proximal al sitio de acción del esfínter urogenital. Se divide de
proximal a distal en:
- Uretra preprostática o intramural: de extiende de la base de la vejiga a la próstata. En esta
región aparecen las glándulas periuretrales pequeñas.
- Uretra prostática: discurre embebida dentro de la próstata, cerca de su región anterior. En

su pared posterior aparece la cresta uretral, que se proyecta al lumen y deja a los lados los
senos prostáticos, perforados con 15-20 orificios de los conductos prostáticos. En el centro de
la cresta aparece el colículo seminal, punto donde la uretra se torna anterior. Los dos conductos
eyaculadores se abren a ambos lados del utrículo prostático. La última parte de la uretra
prostática la marcan los ligamentos puboprostáticos.

- Uretra membranosa: se sitúa entre una concavidad ventral de la próstata hasta el bulbo del
pene, atravesando la membrana perineal. En este punto se sitúa el esfínter uretral externo,
formado por fibras musculares lisas y por fibras del músculo puborrectal (elevador del ano) en
capas concéntricas. Las fibras estriadas del puborrectal se utilizan de forma voluntaria en
situaciones de emergencia, cuando es difícil aguantar la orina.
Uretra anterior (peneana): mide unos 15 cm en el pene flácido y se alarga en la

erección. Se inicia debajo de la membrana perineal y termina en el orificio uretral
externo del glande. Queda rodeada del cuerpo esponjoso y se divide de proximal a
distal en:
- Uretra bulbar: se sitúa en el bulbo del pene y está rodeada por el músculo bulbo esponjoso.
Recibe la secreción mucosa de las glándulas bulbouretrales (de Cowper), situadas en el
diafragma urogenital.
- Uretra esponjosa: es la única porción con origen ectodérmico, el resto es endodérmico.

Consiste en un conducto estrecho que termina en el glande, donde existe una dilatación, la
fosita navicular (aquí se une el tejido endodérmico con el ectodérmico) que incluye las válvulas
naviculares. Finaliza en el orificio uretral externo.
Mecanismos musculares de la continencia uretral masculina:
Cuenta con un esfínter externo formado por las fibras musculares del diafragma urogenital.
Además, se ayuda de la contracción del ms. elevador del ano (en especial las fibras
puborrectales) que empujan las vísceras hacia delante.
El esfínter interno masculino sin embargo no tiene función de continencia urinaria, sino sexual.
Actúa durante la eyaculación para impedir que el semen vaya hacia la vejiga.
- Próstata:
Es un derivado del seno urogenital que se forma a partir de numerosas evaginaciones en torno
a la uretra que interactúan con mesodermo. La próstata, del tamaño de una castaña, es la

mayor glándula accesoria del aparato reproductor masculino. Se sitúa rodeando la uretra
prostática, y se rodea de una cápsula fibrosa densa que incorpora los plexos nerviosos y venosos
prostáticos. Libera su secreción a los senos uretrales mediante unos 15-20 orificios de salida.
Estos orificios se sitúan en trono al colículo seminal (verumontanum), y en el centro del colículo
se sitúa el utrículo prostático (un fondo de saco restante del desarrollo embrionario).
Se divide en dos partes, una porción glandular (2/3) situada posteriormente, que contiene a la
mayor parte de los acinos y sus conductos (los tumores suelen ser glandulares y crecen en esta
zona posterior), y una porción fibromuscular (1/3) anterior.
División anatómica clásica:
La glándula tiene el tejido de los acinos glandulares en los lóbulos posterolaterales, mientras
que anteriormente encontramos el músculo. Aunque no están claramente diferenciados desde
el punto de vista anatómico, se suelen describirlos siguientes lóbulos prostáticos:
Istmo de la próstata, tradicionalmente, el “lóbulo” anterior: se encuentra anterior a la

uretra. Es sobre todo fibromuscular y consiste en la continuación superior del músculo
esfínter externo. Contiene poco o ningún tejido glandular.
Lóbulos derecho e izquierdo de la próstata: separados anteriormente por el istmo y

posteriormente por un surco longitudinal central poco profundo, pueden subdividirse a
en cuatro lobulillos indistintos:
- Lobulillo inferoposterior: se sitúa posterior a la uretra e inferior a los conductos eyaculadores.
Es la cara de la próstata que se palpa mediante tacto rectal.
- Lobulillo inferolateral: directamente lateral a la uretra, que forma la mayor parte del lóbulo
derecho e izquierdo.
- Lobulillo superomedial (o medio): profundo al lobulillo inferoposterior, rodea al conducto
eyaculador.
- Lobulillo anteromedial: profundo al lobulillo inferolateral, directamente lateral a la uretra
prostática proximal.

Divisiones clínico-histológicas:
Se subdivide en tres zonas distintas: zona externa (70% en volumen), zona central (25% en
volumen) y manto periuretral (5% en volumen). El tejido no glandular (estroma fibromuscular)
llena el espacio entre las zonas periféricas anteriores a la uretra preprostática. La zona central
rodea los conductos eyaculatorios, posteriores a la uretra preprostática, y es más o menos
cónica en forma, con su ápice en el verumontanum. El estroma fibromuscular incluye el músculo
detrusor del músculo liso anterosuperior y las fibras estriadas del esfínter uretral que se
extienden anteriores sobre la cara anterior de la próstata hasta el cuello de la vejiga. El manto
periuretral se encuentra alrededor de la parte distal de la uretra preprostática proximal al
ápice de la zona central y los conductos eyaculadores; incluye el músculo liso de la pared
uretral preprostática. La zona externa tiene forma de copa y encierra las otras dos zonas y la
uretra preprostática, excepto anteriormente, donde el espacio está lleno por el estroma
fibromuscular.
La andropausia o menopausia masculina, es el proceso por el cual las capacidades sexuales del
hombre disminuyen con la edad, resultado de los bajos niveles de testosterona en el organismo,
o bien por el mal funcionamiento de los receptores de testosterona. De este modo, con la edad
aparece una hipertrofia benigna en el manto periuretral y la zona central, en la zona externa
se da la formación de carcinomas prostáticos.
Relaciones:
Se sitúa en un punto central de la pelvis masculina. Superiormente encontramos a la vejiga

(cuello) y a las vesículas seminales por detrás. Además, la capa del músculo liso se continúa
entre ambas. Anteriormente se relaciona con el tejido adiposo y las venas del espacio
retropúbico (de Retzius) y con los ligamentos pubo-prostáticos de la fascia endopélvica.
Lateralmente se relaciona con fibras anteriores del ms. elevador del ano (la abrazan) e
inferiormente con los elementos del diafragma urogenital. Posteriormente se relaciona con el
recto a través del tabique rectovesical (adherido por la fascia de Denonvilliers) y también con
la fascia prostatoperitoneal.
Exploración de la próstata:
Se realiza mediante un tacto rectal, en el que introduciendo un dedo a través del ano vamos
localizando las siguientes estructuras: borde del diafragma urogenital, centro tendinoso del
periné, cara posterior de la próstata y muy superiormente las vesículas seminales. Es una
técnica que puede ayudar mucho en el diagnóstico (“El que no mete el dedo, mete la pata”.)
- Pene:
El pene es el órgano copulador masculino y, al alojar la uretra, proporciona una salida común
para vía urinaria y la vía seminal. El pene consta de raíz, cuerpo y glande. Es un esqueleto
hidroneumático (el líquido se comporta como un sólido) formado por tres cuerpos eréctiles.

Los cuerpos eréctiles son unas estructuras fibrovasculares que cambian
su resistencia mecánica y forma. Están envueltos por una hoja fibrosa
inextensible. En su interior tienen una gran cantidad de lechos vasculares
que pueden o no llenarse de sangre.
Cuerpos cavernosos: son dos y se sitúan dorsales. Son los que

ofrecen solidez al órgano. Se originan en las ramas isquiáticas
formando los pilares del pene, luego se fusionan
anterosuperiormente en la línea media. Sin embargo, ambos
cuerpos quedan separados entre ellos por el tabique del pene o
septum penis (de la túnica albugínea del cuerpo cavernoso).
Cuerpo esponjoso: forma la parte ventral del pene. Comienza
con el bulbo del pene inmediatamente después de la membrana
perineal en posición medial, continúa con el cuerpo esponjoso
propiamente dicho y temina en el glande, una especie de
capuchón con vasos en su interior (ramas de la arteria pudenda
interna) que lo hinchan. Por él discurre la uretra peneana.
Ambas estructuras están envueltas por la túnica albugínea (del cuerpo cavernoso o del cuerpo
esponjoso) cuyas fibras se entrecruzan perpendicularmente. Está orientación impide que
cuando se encuentran presurizadas, estas estructuras no puedan doblarse y son rígidas. Por
esto cuando se “rompe” el pene se habla de una fractura.
Prepucio y glande:
El glande se recubre por una piel especializada: el prepucio. Es la piel de la zona más distal y
tiene un borde de ida y vuelta que le permite realizar extensión y eversión según el pene esté
lleno o no. La corona del glande es el perímetro que rebasa por los cuerpos cavernosos, y entre
la corona y el prepucio está el surco balano-prepucial. En la zona central, donde se cerró la
hendidura urogenital queda unido el prepucio mediante el frenillo del prepucio (pueden ocurrir
patologías).
Patología del glande. Fimosis y parafimosis:
La fimosis consiste en el estrangulamiento del glande producido por el

prepucio e impide que este pueda sobresalir. La parafimosis consiste en
que el prepucio queda retraído detrás del glande y debido al tamaño de
este no puede regresar hacia atrás, quedando estrangulado. El drenaje
linfático puede estar afectado y terminaría con necrosis.
Envueltas y músculos asociados:
Piel delgada y más oscura.
Fascia superficial del pene (fascia dartos): al igual que ocurría con el testículo, el pene
tiene una serie de envueltas que se continúan desde el abdomen (a modo de dedo de

guante). La fascia superficial es la continuación de la hoja fibrosa de la fascia
superficial del abdomen (fascia de Scarpa), y se corresponde a la fascia de Colles del
testículo. En el extremo distal del pene se termina para que pueda salir el glande. En
la zona central de la cara dorsal del pene, en el punto en el que el pene pasa inferior
a la sínfisis púbica se localiza una condensación de esta capa denominada ligamento
fundiforme del pene.
Fascia profunda del pene (de Buck): es la continuación distal de la fascia perineal
profunda (fascia propia de los músculos isquiocavernosos y bulboesponjoso), que a su
vez es continuación de la aponeurosis del oblicuo externo. Por debajo del ligamento
fundiforme se produce una condensación de esta fascia que se denomina ligamento
suspensorio del pene, que lo ancla en el pubis.
Los músculos isquiocavernosos y el músculo bulboesponjoso son músculos estriados que
recubren la parte proximal de los cuerpos cavernosos y esponjoso respectivamente.
Ayudan a que avance el contenido de la uretra y aportan rigidez.
- Músculos isquiocavernosos: se originan en la rama del isquion, sobre el pilar del pene y se
insertan en la túnica albugínea. En la mujer es igual, pero se insertan en el pilar del clítoris.
Se encargan de exprimir la uretra y facilitar la salida de la orina por el orificio externo del
meato urinario. También intervienen en el llenado de sangre de los cuerpos cavernosos.
- Músculo bulboesponjoso: se origina en el centro del periné y en la cara inferior del cuerpo
esponjoso y se extiende hasta la membrana perineal y sobre el dorso del pene. Es un músculo
impar que comprime el bulbo del pene y ayuda al vaciado de la uretra. En la mujer es un
músculo par que se origina en el centro tendinoso y cubre a cada lado el bulbo del vestíbulo y
la glándula vestibular mayor. Vacía la glándula y comprime la sangre en el bulbo hacia delante.
- Músculo transverso superficial del periné: es un desdoblamiento inconstante del músculo

transverso profundo del periné. Se extiende desde la tuberosidad isquiática hacia el cuerpo del
periné por debajo de la membrana perineal.
Los tres músculos están inervados por el nervio pudendo. Además, los tres están apoyados en
la membrana perineal y quedan recubiertos por la fascia perineal profunda o de Gallaudet.
Roturas de uretra:
Cuando se produce la rotura de la uretra se da la formación de bolsas de orina. Dependiendo

del punto y de la profundidad de la rotura podemos limitar las bolsas dentro de las distintas
fascias. Si se da una perforación que no afecta a la fascia de Buck la orina queda contenida
dentro de este espacio, pero si penetra la fascia de Buck la bolsa de orina se extiende por todo
el espacio delimitado por la fascia superficial (fascia dartos en el pene, fascia de Colles y
perineal en el testículo y periné, y fascia de Scarpa por encima del pene).

Vascularización:
El pene está irrigado fundamentalmente por ramas de las arterias pudendas internas:
Arteria bulbouretral: penetra la membrana perineal para entrar en el cuerpo esponjoso

por encima de su borde posterolateral e irriga el bulbo y la uretra, además del cuerpo
esponjoso y el glande.
Arteria dorsal del pene: discurren a cada lado de la vena dorsal profunda en el surco
dorsal entre los cuerpos cavernosos e irrigan el tejido fibroso que rodea los cuerpos
cavernosos, el cuerpo esponjoso, la uretra esponjosa y la piel del pene.
Arterias profundas del pene: atraviesan los pilares proximalmente y discurren en el

centro de los cuerpos cavernosos. Irrigan el tejido eréctil de estas estructuras, así
participan en la erección del pene. Ofrecen las ramas helicinas que se abren a los
espacios cavernosos.
*Los músculos isquiocavernosos y bulboesponjoso se irrigan mediante la arteria perineal, rama

también de la arteria pudenda interna.
La sangre que sale del pene es drenada por uno de los tres sistemas venosos: superficial,
intermedio o profundo.
Las venas superficiales están contenidas dentro de la fascia dartos en la superficie

dorsolateral del pene. Reciben sangre de la piel del eje del pene y del prepucio, y se
unen en la base del pene para formar una sola vena dorsal superficial que drena en la
vena safena magna a través de las venas pudendas externas superficiales.
El sistema de drenaje intermedio contiene las venas circunflejas y las venas dorsal
profunda del pene, que se encuentran dentro y debajo de la fascia de Buck. Este
sistema recibe sangre del glande, cuerpo esponjoso y los dos tercios distales del pene.
La vena dorsal profunda se encuentra en el surco de la línea media entre los dos cuerpos
cavernosos. Pasa de forma inferior a la sínfisis púbica a nivel del ligamento suspensorio,
y drena en el plexo prostático. La vena dorsal profunda también recibe la sangre de los
plexos venosos de los cuerpos cavernosos.
El drenaje venoso profundo se realiza a través de venas que drenan en última instancia
en la vena pudenda interna.
La piel del pene y del periné es drenada por vasos linfáticos que acompañan las venas pudendas
externas a los nódulos inguinales superficiales. Los vasos linfáticos del glande pasan a los
nódulos ilíacos externos e inguinales profundos, y los del tejido eréctil y la uretra peneana
pasan a los nódulos ilíacos internos.
Inervación:
La inervación simpática y parasimpática a los cuerpos cavernosos es proporcionada por el nervio

profundo (o n. cavernoso), que se origina en el plexo pélvico. La inervación parasimpática
proviene de los segmentos S2-S4 mediante los nervios esplácnicos pélvicos, y la inervación
simpática de los segmentos T11-L1 mediante el plexo pélvico.
Al glande llega inervación sensitiva por el nervio dorsal, una división del nervio pudendo, que
sigue el curso de las arterias dorsales del pene.

TEMA 14: APARATO GENITAL FEMENINO (I). OVARIO Y ANEJOS UTERINOS. ÚTERO:
- Desarrollo embrionario del ovario y conductos:
Con una dotación cromosómica sexual XX y sin cromosoma Y, los cordones sexuales primitivos
se disocian en grupos de células irregulares, que más tarde desaparecen y son sustituidos por
un estroma vascular que forma la médula ovárica. El epitelio superficial prolifera y origina una
segunda generación de cordones que se introducen en el mesénquima, pero permanecen cerca
de la superficie, los cordones corticales.
Estos cordones se dividen en grupos aislados de células, que siguen proliferando y empiezan a
rodear cada célula germinal con una capa de células epiteliales, las células foliculares. El
conjunto forma el folículo primario.
Inicialmente, hay dos pares de conductos genitales: los conductos mesonéfricos (de Wolff) y los
conductos paramesonéfricos (de Müller). El conducto paramesonéfrico se origina como una
invaginación del epitelio de la parte anterolateral de la cresta urogenital, y se encuentra
abierto a la cavidad abdominal en la parte craneal. En la línea media, en las porciones caudales,
los conductos paramesonéfricos se fusionan para dar lugar a la cavidad uterina, que está
conectada, a través del tubérculo paramesonéfrico, a la pared posterior del seno urogenital.
En el sexo femenino, los conductos paramesonéfricos se convierten en los conductos

principales. En un inicio se identifican tres partes: parte vertical craneal, que se abre en la
cavidad abdominal; parte horizontal, que atraviesa el conducto mesonéfrico; y parte vertical
caudal, que se fusiona con su homólogo del lado opuesto. Con el descenso del ovario, las dos
primeras partes se convierten en la trompa uterina (de Falopio), y las partes caudales forman
el cuerpo y el cuello del útero (rodeados por una capa de mesénquima que va a constituir el
miometrio y perimetrio). Cuando la trompa se desplaza en dirección medial y caudal, las crestas
urogenitales pasan a un plano transversal. Este pliegue, que se extiende desde los conductos
paramesonéfricos fusionados hacia la pared de la pelvis, constituye el ligamento ancho del
útero. La trompa discurre por el borde superior y el ovario se sitúa en el borde posterior. El
útero y los ligamentos anchos dividen la cavidad pélvica en la bolsa rectouterina y la bolsa
uterovesical.
En las mujeres pueden observarse algunos restos del conducto mesonéfrico en el mesoovario,
formando el epoóforo y el paraoóforo, respectivamente. También formará el trígono vesical en
la vejiga. Puede formar el quiste de Gartner en un momento posterior.

Vagina:
Poco después de que el extremo sólido de los conductos paramesonéfricos entra en contacto
con el seno urogenital, surgen dos evaginaciones sólidas a partir de la porción pélvica del seno.
Estas evaginaciones, los bulbos senovaginales, proliferan y dan origen a una placa vaginal
sólida. La proliferación continúa en el extremo craneal de la placa, lo que incrementa la
distancia entre el útero y el seno urogenital. Para el final del quinto mes la evaginación vaginal
está del todo canalizada. Las extensiones vaginales que se asemejan a alas y rodean el extremo
inferior del útero, los fórnix (fondos de saco) vaginales, son de origen paramesonéfrico. Así, la
vagina tiene un origen dual, con su porción superior derivada del conducto uterino y la inferior
del seno urogenital. La cavidad de la vagina permanece separada de la del seno urogenital por
una delgada placa de tejido, el himen, este último está conformado por el recubrimiento
epitelial del seno urogenital y una delgada capa de células vaginales. En él normalmente se
desarrolla una pequeña abertura durante la vida perinatal.
- Ovario:
Se trata de unos órganos ovoideos blancos, que se encuentran a ambos lados del útero, en la
fosita ovárica o de Claudius (zona deprimida situada entre ambas arterias iliacas).
Ovulación:
El ovario coloca a las células germinales en la periferia, y cuenta con miles de células en estadio
intermedio. En la adolescencia se da la maduración de estas células y comienza el ciclo cada
mes. A mitades del ciclo ovárico, bajo la influencia de LH y FSH, se produce un crecimiento
espontáneo del folículo con el ovocito secundario que protruye en la superficie del ovario,
formando el estigma. El ovocito secundario rodeado de la zona pelúcida y la corona radiada se
desprenden de la pared del folículo. Se produce la expulsión del ovocito al exterior rompiéndose
la cubierta de la gónada y la capa de peritoneo que lo envuelve. El peritoneo de esta zona está
modificado y es muy fino por lo que no cuesta que el ovocito sea expulsado (epitelio germinal
del ovario). Una vez expulsado el ovocito deberá ser captado por las fimbrias de las trompas
de Falopio, de no ser así, podría ir a parar a cualquier parte de la cavidad abdominal.
Estructura y sujeciones:
En mujeres que todavía no hay llegado al periodo de ovulación, presentan una capa de tejido
conjuntivo denso, la túnica albugínea del ovario, que está recubierta por un epitelio germinal.
Tras la pubertad, este epitelio se va volviendo cicatricial tras la rotura de los folículos ováricos
durante la ovulación, y ya no hay túnica albugínea.
Tiene una serie de anclajes que lo mantienen en su sitio:
Ligamento propio del ovario: es el resto del gubernáculo no acortado. Va desde la parte
inferior y medial del ovario hasta el ángulo lateral del útero (justo inferior a la entrada
de la trompa uterina).
Ligamento suspensorio del ovario: va desde la parte superior y lateral del ovario a la
pared lateral de la pelvis (en el lado derecho se ancla a una zona situada inferior al
ciego y apéndice; y en el lado izquierdo se ancla a una zona situada lateral al inicio del
colon sigmoideo) . Por él discurren los vasos y nervios ováricos.

Mesoovario: es un pliegue peritoneal corto que une el ovario a la parte posterior del
ligamento ancho. Lleva vasos sanguíneos y nervios al hilio ovárico.
Trompas de Falopio: se arquean sobre el ovario y ascienden en relación con el borde
mesoovárico, luego se curva sobre su extremo de la trompa y pasa hacia abajo para
envolverlo por su borde libre posterior y su superficie medial.
Vascularización:
La irrigación de los ovarios se lleva a cabo mediante las arterias ováricas. Éstas llegan al ovario
a través del ligamento suspensorio del ovario. Son ramas directas de la aorta abdominal, y
descienden retroperitonealmente, primero dirigiéndose hacia lateral (cruzando superior a los
uréteres), y luego hacia medial (cruzando superior a las iliacas comunes). Emiten ramas para
los uréteres. Desde ahí siguen pegadas a la pared pélvica posterior, y luego se introducen en el
ligamento suspensorio del ovario. Las arterias llegan al mesoovario y discurren por el borde
superior del ovario. En este trayecto, emiten ramas tubáricas que se dirigen a las trompas de
Falopio. Por último, se anastomosan con la arteria uterina en los cuernos del útero.
El drenaje venoso se realiza mediante venas del mismo nombre. Hay una pequeña diferencia:
la vena ovárica derecha desemboca directamente en la vena cava inferior, pero la vena ovárica
izquierda desemboca en la vena renal izquierda.
El drenaje linfático se lleva a cabo mediante los nodos para-aórticos situados cerca del origen
de las arterias renales. También se puede producir mediante nodos pélvicos o nodos inguinales.
Inervación:
El ovario está inervado por el sistema autónomo. Se forma un plexo ovárico que contiene fibras
procedentes de los plexos aórtico y renal, así como de los plexos hipogástricos superior e
inferior. Está formado por fibras simpáticas, parasimpáticas, y fibras viscerales aferentes.
- Trompas de Falopio o trompas uterinas:
Las trompas de Falopio o trompas uterinas se encuentran en el mesosálpinx (porción del

ligamento ancho) y tienen una luz muy estrecha, debido a una gran cantidad de pliegues de
mucosa. En su extremo distal se abren a la cavidad peritoneal, y en su extremo proximal
conectan con los vértices superolaterales del útero. Las trompas se dirigen posterolateralmente
hacia las paredes laterales de la pelvis, y envuelven a los ovarios en sus porciones anterior y
superior.
Segmentos:
Porción intramural o uterina: se sitúa dentro de la propia pared del útero y desemboca
en la cavidad uterina mediante el orificio uterino.
Istmo (1/3 proximal): porción de paredes gruesas, entra en el cuerno uterino.

Ampolla (2/3 distales): porción mas larga y ancha. Tiene un ensanchamiento en su
porción distal. La fecundación tiene lugar en esta zona.
Infundíbulo: apertura de la ampolla a modo de embudo a la cavidad peritoneal (orificio
abdominal). Termina en una superficie a modo de franjas, que son las fimbrias. Las
fimbrias actúan a modo de amebas que barren la superficie del ovario (por quimiotaxis),
para recoger al ovocito secundario. Suele haber entre 10-15, pero hay una que destaca
sobre las demás, pues suele ser más larga y está en contacto continuo con el ovario, es
la fimbria ovárica.
Vascularización:
La irrigación de las trompas de Falopio se lleva a cabo mediante las arterias ováricas (el tercio
distal) y uterinas (los dos tercios mediales). Ramas de estas arterias discurren por el
mesosálpinx para anastomosarse.
El drenaje venoso se realiza mediante venas del mismo nombre.
El drenaje linfático se lleva a cabo mediante los nodos para-aórticos (siguiendo a las arterias
ováricas), y mediante los nodos iliacos internos (siguiendo la arteria uterina). En muy pocos
casos se realiza mediante los nodos inguinales (siguiendo el ligamento redondo del útero).
Inervación:
Las trompas de Falopio están inervadas por el sistema autónomo, que forma el plexo
uterovaginal. Se sitúa en el parametrio y emite ramas para el útero, la vagina, las trompas
uterinas y los ovarios. Se une al plexo hipogástrico inferior. Está formado por fibras simpáticas,
parasimpáticas, y fibras viscerales aferentes.
- Ligamento ancho:
Como ya sabemos, el ligamento ancho es un pliegue de peritoneo que recubre de manera

continua al útero y las diferentes estructuras anexas. Por delante desciende sobre la cara
anterior del útero y se refleja sobre la cara posterior de la vejiga, dejando el fondo de saco
uterovesical. Por detrás desciende más, llegando hasta el fórnix posterior de la vagina y se
refleja por la cara anterior del recto, dejando el fondo de saco rectouterino o saco de Douglas.
Esta capa de peritoneo forma pequeños pliegues debido a las diferentes estructuras
ligamentosas y viscerales de esta zona, y podemos observarlas por transparencia (lámina 341
Netter).
Ligamento redondo del útero: se extienden hacia anterior y lateral. Son los "brazos"
anteriores, y se dirigen hacia el orificio inguinal interno, discurriendo por la pared de

la pelvis. Son un vestigio de la parte inferior del gubernáculo del ovario, y llegan hasta
los labios mayores.
Trompas de Falopio: se extienden hacia posterior y hacia lateral. Son los "brazos" más
elevados.
Ligamento propio del ovario: se extienden hacia posterior y hacia lateral. Son los
"brazos" posteriores e inferiores (se encuentran en la cara posterior del ligamento ancho
junto con los ovarios).
Estas tres estructuras se disponen como tres brazos que salen del útero, uno hacia anterior,
otro superior y lateral y otro posterior.
Ligamento suspensorio del ovario: une al ovario con la pared pélvica.

Ligamento sacrouterino: se extiende desde el cuello del útero, pasando por las caras
laterales del recto hasta el sacro, anclando al útero. Es una condensación de la fascia
endopélvica y contiene al plexo hipogástrico inferior.
Pliegue ureteral: pliegue que dejan los uréteres a su paso lateralmente a los ligamentos
rectouterinos.
Además, el útero cuenta con una serie de ligamentos más profundos que lo anclan:
Ligamentos pubo-vesico-uterinos: se extienden entre la sínfisis del pubis, las paredes

laterales de la vejiga y el cuello del útero.
Ligamentos cervicales transversos (cardinales, de Mackenrodt): engrosamientos de la
fascia endopélvica que se extienden desde el cuello del útero supravaginal hacia las
paredes laterales de la pelvis. En su espesor se encuentran las arterias uterinas derecha
e izquierda.
El ligamento ancho se divide en una serie de mesos según sus relaciones:

Mesosálpinx: porción superior relacionada con la trompa uterina.
Mesoovario: porción media relacionada con el ovario.
Mesoteres: porción inferior relacionada con el ligamento redondo.
Entre las dos hojas del peritoneo entran diferentes estructuras que provienen de regiones
infraperitoneales y retroperitoneales para acceder a las vísceras. Entre las láminas del
mesosálpinx entran vasos ováricos y tubáricos, entre las láminas del mesoovario entran las
ramas ováricas de los vasos uterinos y entre las láminas del mesoteres entran la arteria uterina
y su plexo venoso. La arteria uterina cruza superiormente al uréter (“El agua pasa por debajo
del puente”).

- Útero:
El útero es un órgano muscular hueco, de pared gruesa situado en la pelvis. Se encuentra

posterior y superior a la vejiga y al fondo de saco vesicouterino, y anterior al recto y al fondo
de saco rectouterino. Se encuentra en anteversión y anteflexión.
Segmentos:
Cuerpo: lo forman los dos tercios superiores. Incluye el fundus (parte redondeada que
se sitúa superior a los orificios de las trompas, es la parte que más se dilata durante el
embarazo). Se sitúa entre las capas del ligamento ancho y se puede mover libremente.
Tiene dos caras, una vesical y otra intestinal. En su porción distal se estrecha, formando
el istmo del útero, con gran cantidad de fibras musculares y estroma fibroso (hace que
sea una zona poco distensible, permanece sin dilatarse durante la gestación). El istmo
se comunica con el cuello a través del orificio interno.
Cuernos uterinos: regiones superolaterales de la cavidad uterina, por donde entran las
trompas uterinas.
Cuello: lo forma el tercio inferior, y no está rodeado de peritoneo. Está dividido en dos
porciones: supravaginal, entre el istmo y la vagina, que está separada de la vejiga por
tejido conectivo laxo y del recto por el fondo de saco rectouterino; y vaginal (portio
vaginalis), que protruye en la vagina y está rodeada de los fórnices vaginales (espacio
continuo lleno de arcos). El cuello se comunica con la vagina a través del orificio
externo (ostium). La mucosa de esta región se encuentra plegada (pliegues palmeados
o plica palmatae).
Se secreta mucho moco en esta zona, y es una región con una abundante flora
bacteriana. Durante la ovulación, el moco es más fluido (permitiendo el paso de los
espermatozoides y no de las bacterias de la vagina). Durante el embarazo, se secreta
un tapón de moco, que impide que pasen las bacterias hacia el feto, y que se elimina
justo antes del parto.
Capas de las paredes:
Perimetrio: capa serosa externa, formada por peritoneo apoyado en una capa de tejido
conjuntivo.
Miometrio: capa muscular lisa, de músculo muy distensible, donde se encuentran las
principales ramas vasculares y nerviosas.
Endometrio: capa mucosa interna, que se adhiere firmemente al miometrio, y participa

de forma activa en el periodo menstrual. En esta capa se implanta el blastocisto en el
útero. En el cuello, se forman unos pliegues longitudinales con líneas oblicuas, los
pliegues palmeados.

Cambios con la edad:
La morfología uterina experimenta varios cambios fisiológicos y fisionómicos con la edad. En el

nacimiento, el cuerpo y el fundus son pequeños respecto al gran tamaño del cuello (muy
desarrollado). De hecho, en la infancia se produce una involución del cuerpo y del fundus. Con
el inicio de la pubertad se inicia un proceso de hipertrofia (especialmente el cuerpo y fundus)
hasta que llega al tamaño normal para una mujer adulta (8 cm de altura y 5 cm de anchura).
Con la menopausia, se produce una involución muy marcada del fundus y del cuerpo.
Posición y desplazamientos del útero:
El útero solo está sujeto por la base. De este modo, puede moverse
hacia delante y hacia atrás pivotando sobre su parte inferior.
Normalmente se forma un ángulo entre la vagina y el útero
(anteversión de 90ª), y otro entre el cuello e istmo y el cuerpo y
fundus (anteflexión de 170º). En patologías estas posiciones pueden
verse alteradas.
El útero puede explorarse manualmente (exploración bimanual). Durante el coito el pene

empuja al útero que se sitúa caído hacia atrás. Durante la gestación el útero se expande
muchísimo (útero grávido) y asciende por el espacio mesentérico-cólico izquierdo.
Vascularización:
La irrigación se lleva a cabo mediante las arterias uterinas. Estas proceden de las divisiones
anteriores de las arterias iliacas internas, que a su vez proceden de las arterias iliacas comunes,
que provienen de la aorta. Las arterias uterinas se extienden por la base del ligamento ancho
del útero o por los ligamentos cardinales hacia el cuello uterino, donde asciende con un
trayecto tortuoso por el borde lateral del útero. Se anastomosan con las arterias ováricas a la
altura de los cuernos uterinos. Las arterias uterinas emiten ramas helicinas que se insertan a
modo de sacacorchos en el miometrio y endometrio. También se anastomosan con las arterias
vaginales y las arterias rectales inferior y media.
El drenaje venoso se lleva a cabo mediante las venas del mismo nombre. Drenan en las venas
iliacas internas, que confluyen con las venas iliacas externas para formar las venas iliacas
comunes, que a su vez forman la vena cava inferior. Se forma un gran plexo venoso en la raíz
del ligamento ancho, que se anastomosa con el plexo venoso vaginal.
El drenaje linfático se lleva a cabo mediante vasos que proceden del endometrio, miometrio y
perimetrio, que se dirigen a los nodos linfáticos obturadores, iliacos externos, e iliacos internos.
El fundus y las trompas uterinas son drenados por vasos que se dirigen a los nodos para-aórticos.
Por último, la región del istmo es drenada por vasos que se dirigen a los nodos inguinales,
siguiendo al ligamento redondo del útero.

TEMA 15: APARATO GENITAL FEMENINO (II). VAGINA Y URETRA. VULVA. VASOS PÉLVICOS:
Los genitales internos femeninos incluyen: los ovarios, las trompas uterinas, el útero y la vagina.
Los genitales externos femeninos comprenden la vulva, la cual incluye: el monte del pubis, los
labios mayores, los labios menores, el clítoris, los bulbos del vestíbulo y las glándulas
vestibulares mayores y menores.
- Vagina:
La vagina es un conducto fibromuscular de epitelio estratificado no queratinizado y con paredes

muy rugosas. Se extiende desde el vestíbulo hasta el cérvix o cuello del útero. En su extremo
profundo aparece el cuello del útero. Se pueden ver unos surcos alrededor del cuello uterino,
desigualmente profundos y denominados fórnices vaginales (arcos de la vagina). Hay un fórnix
posterior (el más grande), anterior y laterales.
Los fórnices se continúan con el cuerpo que termina en las carúnculas himeneales (resto del
himen). Finalmente termina en el vestíbulo de la vagina donde converge con la uretra. La zona
inferior de la vagina atraviesa el diafragma urogenital.
En un corte transversal, la vagina tiene aspecto aplanado y está colapsada, formando una forma
de H o mariposa. La uretra es anterior a la vagina y es palpable en la pared anterior de la
vagina.
Visión de la pared anterior:
Podemos observar los pliegues transversos de la pared anterior y sobre la visión real se aprecia
la forma de “H” del conducto vaginal. Además, al final se aprecian las carúnculas himeneales.
La región externa a las carúnculas se corresponde con el introito vulvar o vestíbulo de la vagina
(con una mucosa más lisa).

Relaciones:
Anteriores: con el fondo de la vejiga urinaria (trígono vesical) y la uretra.
Laterales (de superior a inferior): con la región del paracolpos (base del ligamento
ancho, vasos uterinos, uréter, plexo pélvico, ligamentos cervicales y plexo venoso
vaginal), con el diafragma pélvico (ms. elevador del ano y esfínter uretrovaginal) y con
la glándula vestibular y el bulbo del vestíbulo.
Posteriores: con la ampolla rectal justo antes del canal anal, el tabique rectovaginal y
el fondo de saco de Douglas.
- Uretra femenina:
La uretra femenina mide 4 cm de longitud y 6 mm de diámetro, así, es más corta que la del
varón. Discurre desde el orificio interno de la uretra, de la vejiga urinaria, hasta el orificio
externo de la uretra, anterior al orificio vaginal. La musculatura que rodea el orificio interno
de la uretra de la vejiga femenina NO está organizada en un esfínter interno de la uretra o de
la vejiga como en la uretra masculina.
La uretra se sitúa anterior a la vagina (formando una depresión en la pared anterior de la

vagina) y su eje es paralelo al de esta. La uretra pasa con la vagina a través del diafragma
pélvico y urogenital. Así, la mitad superior de la uretra se considera dentro de la cavidad pélvica
y la mitad inferior en el periné.
Complejo esfintérico de la uretra femenina:
Contribuyen a la contención de la orina y también impiden que la flora bacteriana del introito
suba hacia arriba.
Músculo esfínter estriado de la uretra (no está en el varón): se trata de una serie de
fibras concéntricas que no se sitúan en el diafragma urogenital, sino en la porción de
la uretra que queda entre el cuello de la vejiga y el diafragma urogenital. Es el más
eficaz.
Músculo compresor de la uretra y músculo esfínter uretrovaginal: situados en el

diafragma urogenital, comprimen a la uretra contra la vagina. No son muy eficaces por
sí mismos.
Además de estos esfínteres, hay otros mecanismos anatómicos que ayudan en el cierre de la
uretra:
Fibras musculares del músculo detrusor (a la salida de la uretra, en el varón también):

forman el asa del detrusor (fibras arciformes) que contribuyen a estrangular la salida
de la uretra.

Músculo elevador del ano: cuando se contrae en conjunto estrangula al recto, vagina y
uretra contra la sínfisis del pubis consiguiendo un efecto de compresión de la uretra
más o menos eficaz.
Plexos venosos submucosos: debido a que contienen sangre producen volumen y
ocluyen el conducto uretral.
- Periné femenino y vulva:
Superficialmente, el periné femenino se divide en dos triángulos al

igual que el masculino. Un triángulo urogenital anterior, limitado por
la sínfisis del pubis y las tuberosidades isquiáticas, y un triángulo anal
posterior limitado por las tuberosidades isquiáticas y la punta del
cóccix.
Fascias y espacios fasciales del periné:
Sobre este esquema de un corte sagital podemos observar con distintos colores las fascias y sus
espacios. En morado, más internamente, vemos a la cavidad peritoneal y al peritoneo. Por
debajo, en color azul, vemos el espacio pelvivisceral en continuación anterior con el espacio
que queda entre el peritoneo y la fascia transversalis (por donde discurre el uraco), y en
continuación posterior con el retroperitoneo. Este espacio recibe distintos nombres según las
estructuras: paravesical, paravaginal, pararrectal, retropúbico (de Retzius). Inferiormente
tenemos al diafragma urogenital y al músculo elevador del ano (se ha cortado la parte anterior
para facilitar la visión), uniéndose al centro tendinoso del periné. El espacio que contiene a los
músculos adheridos a la cara dorsal de la membrana perineal se denomina espacio perineal
profundo. Por debajo de este plano fibromuscular localizamos a la fosa isquioanal en la región
posterior, con el espacio postanal profundo entre el ms. elevador del ano y el ligamento
anococcígeo. En la región anterior al centro tendinoso del periné localizamos al espacio
perineal superficial limitado por la fascia perineal superficial o fascia de Colles (continuación
de la fascia de Scarpa), e inferiormente a él a la hipodermis.

Dentro del espacio perineal superficial localizamos al bulbo vestibular (cuerpo esponjoso) y el
músculo bulboesponjoso y a las raíces del clítoris (cuerpo cavernoso) y el músculo
isquiocavernoso, cada uno con su fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet).
Cabe recordar que en la parte anterior la fosa isquioanal se continuaba superiormente a la
membrana perineal mediante el receso anterior de la fosa isquioanal.
En el hombre, el espacio perineal superficial contiene:

- La raíz (bulbo y pilares) del pene y los músculos asociados (isquiocavernoso y bulboesponjoso).
- La porción proximal (bulbar) de la uretra esponjosa.
- Los músculos transversos superficiales del periné.
- Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos.
En la mujer, el espacio perineal superficial contiene:

- El clítoris y los músculos asociados (isquiocavernosos).
- Los bulbos del vestíbulo y el músculo bulboesponjoso. En el caso de la mujer los bulbos no se
han fusionado y tenemos dos, no como en el varón que se fusionan, crecen mucho y originan el
cuerpo esponjoso.
- Las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino.
- Los músculos transversos superficiales del periné.
- Los vasos y nervios relacionados (ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos
y los nervios pudendos). Con frecuencia los vasos se desgarran e inundan el músculo de sangre
generando hematomas.
En ambos sexos, el espacio perineal profundo contiene:

- Parte de la uretra, centralmente.
- La porción inferior del esfínter externo de la uretra, por encima del centro de la membrana
perineal, rodeando a la uretra.
- Músculos transversos profundos del periné.
En el hombre, el espacio perineal profundo contiene:

- La porción intermedia de la uretra, la más estrecha de la uretra masculina.
- Las glándulas bulbouretrales o de Cowper, embebidas en la musculatura profunda del periné.
Producen lubricación en las fases de excitación.
- Las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene.
En la mujer, el espacio perineal profundo contiene:

- La porción proximal de la uretra.
- El paquete vasculonervioso dorsal del clítoris.
Membrana perineal:
Desde una visión dorsal podemos observar a la membrana perineal insertada en las ramas
púbicas con su borde posterior donde se inserta el músculo transverso superficial, y un borde
anterior que deja un pequeño espacio (posterior a la sínfisis) por donde pasa la vena dorsal del
pene o del clítoris. Además, si se desinsertan las estructuras musculares y los cuerpos eréctiles
podemos ver como penetran pequeñas ramas arteriales de las arterias pudendas internas.

Además, por la parte anterior, bien por el espacio anterior o atravesando la membrana vemos
unas pequeñas ramas nerviosas que se dirigen al dorso del pene o clítoris.
En la membrana perineal se insertan los cuerpos eréctiles femeninos y sus respectivos músculos
superficiales. El clítoris se forma por la unión de los dos pilares del clítoris (cuerpos cavernosos).
Estos pilares están cubiertos por los músculos isquiocavernosos.
Medialmente y alrededor de la vagina y uretra se localiza a los bulbos del vestíbulo con sus
correspondientes músculos, los bulboesponjosos. Posteriormente a los bulbos se sitúan las
glándulas vestibulares mayores o de Bartholino.
Los músculos superficiales cuentan con su propia fascia denominada fascia perineal profunda
(de revestimiento o de Gallaudet) que termina en el clítoris. En el varón, esta capa fascial es
la que se continúa por el pene denominándose fascia de Buck.
Al igual que en el hombre en el centro tendinoso se entrecruzan fibras procedentes del esfínter
externo del ano, fibras del músculo puborrectal y la parte baja del tabique rectovesical o
rectovaginal (saco de Douglas). Al final se forma una masa muy dura a la palpación formado
por muchas fibras de colágeno con diferentes direcciones. Superficialmente aparece como el
rafe perineal.
Distensión y posibles desgarros del periné en el parto:
Durante el parto existe un riesgo de que se produzcan desgarros en la musculatura perineal, en

el centro tendinoso… todo ello debido a que debe pasar la cabeza del bebé por ese espacio. Se
debe proteger el suelo del periné evitando que la cabeza vaya hacia el ano originando
desgarros. También hay que entrenar el suelo pélvico para evitar su rotura.
De hecho, no es raro que esto ocurra, y en ocasiones se realizan episiotomías, que consisten en
una incisión quirúrgica del periné y la pared vaginal inferoposterior para aumentar el orificio
vaginal, con el fin de disminuir el desgarro traumático excesivo del periné y la formación
incontrolada de jirones de los músculos perineales. Las incisiones se dan entre las 5 y las 7,
justo donde no hay músculo bulboesponjoso ni glándula de Bartholino.

Aparato genital femenino externo:
A grandes rasgos se compone de:
Monte del pubis.

Orificio externo de la uretra o meato uretral.
Labios mayores: incluyen los bulbos del vestíbulo. Alrededor de ellos hay una
pigmentación en la piel que corresponde a la presencia de músculo dartos en la dermis.
Labios menores: la parte externa es piel. Los labios menores se unen inferiormente por
un frenillo y envuelven el clítoris por el prepucio. Este prepucio es muy variable en
mujeres y se trata con cirugía plástica para ponerlo al gusto de cada persona.
Clítoris: con el glande del clítoris envuelto por el prepucio del clítoris.
Vestíbulo de la vagina: es piel modificada derivada del seno urogenital, endodérmico
(en varones deriva a la uretra masculina).
Orificios de los conductos de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino: si hay
bartholinitis presionamos cerca de esta región (en la base de los labios mayores) y
saldrá pus.

- Vasos de la pelvis y periné:
Ramas de la arteria femoral (29):
Arteria epigástrica inferior.

Arteria epigástrica superficial.
Arteria circunfleja iliaca superficial (31).
Arteria pudenda externa superficial.
o Ramas inguinales.
Arteria pudenda externa profunda.
o Ramas inguinales.
o Ramas labiales/escrotales anteriores.
En la pelvis casi todo depende de la arteria ilíaca interna salvo las zonas anteriores que
dependen de la arteria femoral: ramas escrotales anteriores o labiales anteriores.
En el caso de las venas femorales hay unas ramas paralelas a las anteriores:
Venas superficiales del dorso del pene, que drenan través de la fascia cribiforme.
Venas de los labios mayores.
Arteria iliaca interna:
Tronco posterior: son ramas parietales.

o Arteria iliolumbar: forma un arco irrigando al ms. iliaco y zonas lumbares bajas
y de la articulación sacroiliaca.
o Arteria sacra lateral: desciende dando ramas para cada orificio sacro anterior,
nutren los ganglios sacros y la médula ósea roja del sacro. Además, irriga a los
músculos piramidal y coccígeo.
o Arteria glútea superior: va por el orificio suprapiriforme.
Tronco anterior: ramas parietales.

o Arteria glútea inferior: va por el orificio infrapiriforme.
o Arteria pudenda interna: va por el orificio infrapiriforme, da la vuelta y se mete
por el conducto de Alcock.
o Arteria obturatriz: va por el orificio obturador.
o Ramas viscerales:
§ Arteria rectal media.
§ Arteria vaginal.
§ Arteria uterina (arterias vesicodeferenciales y arterias del conducto
deferente en el varón).
§ Arteria vesical superior: con una continuación fibrosa denominada
ligamento umbilical medial.

Ramas de la arteria pudenda interna:
Sale por el orificio infrapiriforme y discurre entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
junto al nervio pudendo interno. Se mantiene paralela al techo del periné desde donde irriga
distintas estructuras (zona del esfínter anal, zonas posteriores del periné y de la bolsa escrotal).
Arteria rectal inferior.

Arteria perineal.
En el varón da ramas que penetran en el bulbo del pene.

Continúa por encima de la membrana perineal
perforándola, dando ramas cavernosas (que inyectan
sangre en los cuerpos cavernosos para la erección) y una
rama que continúa hacia delante contribuyendo a inyectar
sangre en las partes más distales del pene o del glande.
Arterias del bulbo y uretral (bulbouretral).

Arteria profunda del pene.
Arteria dorsal del pene.
Arterias escrotales posteriores.
En la mujer, los vasos se encuentran principalmente a los lados. Encontramos ramas

vestibulares, ramas para el bulbo del vestíbulo, ramas de la arteria vaginal (que en el varón
serían vesicodeferenciales) y una importante arteria uterina que aborda al útero por la región
del istmo (superior al uréter) desde donde da una rama vaginal descendente y una rama uterina
ascendente (muy tortuosa, se hipertrofia mucho durante la gestación). Las ramas uterinas
pueden tener ramas tubáricas que llegan a anastomosarse con la circulación del ovario.
Arteria labial posterior.

Arteria bulbo vaginal.
Arteria profunda del clítoris.
Arteria dorsal del clítoris.
La sangre de los cuerpos eréctiles se recoge mediante la vena dorsal del pene. Es una vena
impar, que cuando se produce la erección se aplasta contra las fascias actuando como un
sistema valvular que mantiene la erección. En la mujer el retorno se produce por la vena
pudenda que acompaña a la arteria, y también hay un importante componente del clítoris que
lo hace por la vena dorsal del clítoris. Ambas venas dorsales (sea en el varón o en la mujer)
pasan por la hendidura situada entre la sínfisis púbica y la membrana perineal para llegar a la
pelvis y drenar en diversos plexos venosos de la región.

En el varón localizamos un plexo retropúbico (de Santorini) y varios plexos periprostáticos (que
hacen la cirugía en torno a la próstata muy complicada) que drenan en la vena iliaca interna
mediante vasos variables.
En la mujer localizamos un plexo retropúbico (de Santorini), un plexo vesical, un plexo vaginal
y un plexo uterino que también desembocan en la vena iliaca interna.
Conjuntamente, la sangre de los plexos hemorroidales del recto drena en un plexo venoso rectal
que también llega a la vena iliaca interna. Todos estos plexos que recogen la sangre de las
vísceras pélvicas se anastomosan entre sí. Además, se comunican con los plexos venosos
vertebrales internos (dentro del conducto vertebral) mediante un plexo venoso sacro. Esto
tiene una gran importancia clínica ya que está comunicación supone una vía de diseminación
de tumores pélvicos hacia el cerebro.

TEMA 16: FASCIA PÉLVICA. MAMA:
Las vísceras pélvicas deben resistir cambios de presiones muy grandes y no herniarse a través
de los orificios para evitar prolapsos. Esto no se da debido a los medios de sostén de las vísceras
pélvicas:
Diafragma pélvico.
Diafragma urogenital.
Anclajes fasciales del útero y vagina.
Los anclajes fasciales se asemejan a la estructura de una tela de araña, en el sentido de que
no hay grandes estructuras ligamentosas que sujetan a las vísceras, sino que el tejido está
organizado de manera que distribuye las tensiones mecánicas de la manera más eficiente.
Esta estructura se inserta en la pared anterior de la vagina y en el istmo del útero desde donde
se abre en forma de abanico en todo el perímetro lateral. Mantiene estirada y firme la pared
anterior de la vagina, que se convierte en el apoyo de la vejiga y a su vez mantiene a la vagina
extendida y sin herniarse. Además, mantiene estable en el centro de la pelvis al istmo del
útero.
Además, la fascia se adhiere a la cara interna del ms. elevador del ano mediante el arco
tendinoso de la fascia pélvica. De este modo, la estabilidad del tejido fascial (y por tanto de
las vísceras) depende del elevador del ano.
Alrededor de las espinas ciáticas la fascia está especialmente reforzada para proteger a los
vasos uterinos. Esta zona se denomina ligamentos cervicales transversos (cardinales o de
Mackenrodt), pero están en continuidad con la lámina de tejido. Estos contribuyen a estabilizar
al útero junto a otras dos estructuras. Anteriormente, se ancla mediante la lámina de la pared
anterior de la vagina, y posteriormente mediante dos ligamentos uterosacros (por donde
discurren los nervios hipogástricos, vesicosacros en el varón).
Fracaso del suelo pélvico:
Si hay una rotura o un desgarro del suelo pélvico aparece un bulto en el interior de la vagina:
uretrocele o cistocele; que consiste en la protrusión de la vejiga urinaria o uretra en la vagina.
Muchas veces sucede por partos.
Si el fracaso del suelo pélvico es completo se produce un prolapso uterino, en el que el útero
protruye hacia el exterior.

- Mama:
La lactancia es un proceso antiguo que se cree que precede a la gestación

placentaria e incluso a la aparición de los mamíferos. Parece ser que la
mama deriva de una glándula sudorípara modificada mucosecretora que
en un principio tuvo función defensiva, partícipe del sistema inmune
innato, mediante la producción de sustancias antimicrobianas para
proteger la superficie de los huevos y de los recién nacidos. A lo largo de
la evolución, esta glándula adquirió una función nutricia en los mamíferos
primitivos.
En los mamíferos las glándulas mamarias aparecen en la denominada

cresta mamaria, desde la axila hasta la ingle. En los humanos este tipo de
glándulas solo aparece en un punto, a nivel torácico, pero en otros
mamíferos como los cerdos o los perros, las glándulas mamarias aparecen
a lo largo de toda la línea.
Desarrollo prenatal y postnatal de la mama:
En la 5ª-6ª semana de desarrollo, dos bandas de ectodermo (crestas mamarias) se invaginan en

el mesodermo y sobre el día 49, la cresta mamaria involuciona salvo en dos puntos torácicos
(futuras mamas). Estas yemas mamarias ectodérmicas se dividen dando unas 15-20 ramas, que
evolucionarán a los conductos galactóforos y lóbulos o acinos asociados. El mesénquima
circundante originará el tejido conjuntivo, adiposo y vascular, que será invadido por los nervios
mamarios. A lo largo del desarrollo embrionario y fetal se desarrollarán los pezones, y en los 2
últimos meses de gestación aparecerán los senos galactóforos, región de apertura de los
conductos galactóforos hacia el exterior.
En el nacimiento, el desarrollo de la mama es similar en ambos sexos y la combinación de la

prolactina fetal y los estrógenos maternos permiten una hiperplasia y secreción de la “leche de
la bruja” en bebés de ambos sexos.
En los hombres, las mamas permanecen rudimentarias, mientras que en las mujeres se
desarrollan y durante la pubertad, al final de la gestación y durante el periodo de lactancia,
las glándulas mamarias se desarrollan en dependencia a cambios hormonales. La mama es el
único órgano que permanece rudimentario (fetal) hasta la pubertad, donde se desarrolla gracias
a la presencia de las hormonas sexuales. La forma adulta de la glándula se alcanza en la
adolescencia tardía, cuando ya se considera un órgano productor de leche. Por último, en la
menopausia, la mama involuciona hasta un órgano principalmente graso con un mínimo
parénquima mamario.
Estructura:
Las mamas son estructuras superficiales de la pared anterior del tórax. Se componen de tejido
glandular y de tejido fibroso de soporte integrados en una matriz de tejido graso, junto con
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Tanto hombres como mujeres tienen mamas;
generalmente sólo están bien desarrolladas en las mujeres. Las glándulas mamarias están
situadas en el lecho de la mama, el tejido subcutáneo que recubre los músculos pectorales

mayor y menor. El pezón se encuentra en la prominencia más elevada de la mama, rodeado por
un área circular de piel pigmentada, la areola.
En las mujeres, las glándulas mamarias de las mamas son

estructuras accesorias para la reproducción y su tamaño
depende de la cantidad de grasa que rodea al tejido
glandular. En los humanos tienen mucha grasa, lo que le
da una turgencia extraña, pero en chimpancé y en otros
monos no tienen grasa. En el hombre son rudimentarias
y carecen de función; consisten sólo en unos pocos
conductos pequeños o cordones epiteliales.
En el periodo de gestación la mama aumenta de tamaño y el pezón se colorea más oscuro,

mientras que, en el periodo de lactancia, los acinos mamarios se desarrollan completamente.
Debido a todo esto, es un órgano inestable desde el punto de vista del ciclo celular, lo que
favorece el cáncer de mama.
En realidad, la mama no es una única glándula, sino que son muchas glándulas asociadas a
canalículos que terminan en el pezón, exactamente entre 15-20 septos en el interior del pezón.
La leche fluye por todo el pezón pues sale por múltiples sitios. Esto facilita que los bebés la
tomen. Además, los bebes buscan mamar y por eso el pezón está pigmentado, para que lo vean
mejor. Por último, los senos galactóforos se sitúan donde aprieta el niño con el labio para que
tengan lugar los actos reflejos con feedback positivo que permiten la lactancia (oxitocina).
Anatomía clínica de la mama:
En la glándula mamaria hay dos tipos de cánceres de mama: carcinoma lobular (en los acinos)
y carcinoma ductal (en los conductos). Ambos tienen tratamientos diferentes y susceptibilidad
diferente.
Vascularización:
El riego arterial se da mediante tres ramas:
Arteria torácica lateral (mamaria externa): irriga la región superolateral de la mama

mediante ramas mamarias. Puede tener contribución de la arteria toracoacromial.
Arteria torácica interna: irriga la región medial mediante ramas mamarias mediales
de las ramas perforantes e intercostales anteriores.
Arterias intercostales posteriores: irrigan la región inferolateral mediante ramas
mamarias laterales de las ramas cutáneas laterales.
El retorno venoso se da por ramas que acompañan a las arterias.

El drenaje linfático se da por medio de vasos linfáticos que pueden drenar a diferentes nódulos
según la región:
Nódulos paraesternales: asociados a la torácica interna, parte medial.

Nódulos inframamarios: parte inferior.
Región axilar (más del 75%): distinguimos unos nódulos más cercanos (pectorales e
interpectorales o de Rotter) que drenan en otros más alejados (subescapulares y
centrales) que drenan en los nódulos subclavios (axilares apicales) que a su vez drenan
en los nódulos yugulares.

TEMA 17: SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO: INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS DEL TRONCO:
- Sistema nervioso entérico:
Este sistema se forma a partir de la cresta neural por una migración muy temprana de los
niveles rombencefálico y sacro.
Se trata de un sistema intramural (en las paredes del tubo digestivo), que se sitúa entre el
esófago y el ano. Es especialmente abundante en el intestino delgado y grueso. Se encuentra
diseminado formando diminutos ganglios, que se ven al microscopio. Hay quien lo considera
como un segundo cerebro.
Características principales:
Alrededor de 100-600 millones de neuronas (y astroglía).

Son circuitos completos (neuronas aferentes, interneuronas y efectoras) que forman
arcos reflejos locales y generadores de patrones de actividad.
Interacciona con el SNC mediante los sistemas simpático y parasimpático.
Funciones:
Control y coordinación de motilidad intestinal.

Regulación del intercambio de fluidos (secreción y permeabilidad iónica intestinal).
Regulación de la secreción gástrica y pancreática.
Regulación de células endocrinas gastrointestinales.
Reacciones de defensa (diarrea, vómito).
Histología:
Hay dos capas:
Plexo submucoso (de Meissner): situado en la submucosa, se

encuentra sobre todo en el intestino.
Plexo mientérico (de Auerbach): situado entre las capas de
músculo liso longitudinal y circular, es una red continua
desde el esófago (2/3 inferiores) hasta el esfínter anal
interno.
Están conectados con los plexos viscerales de la vesícula y el

páncreas y con los ganglios simpáticos preaórticos. Ambos plexos
están intercomunicados.
Importancia funcional y clínica:
El SNE controla la absorción de líquidos. Vibrio cholerae produce una toxina (neurotropa), y
solo prolifera en el intestino (no produce septicemia, produce toxiinfección). La toxina altera
el metabolismo de las neuronas, que a su vez modifican la permeabilidad de los enterocito, y
les hacen perder agua. Lleva a la muerte en horas por deshidratación.
El componente SVG que acompaña al sistema parasimpático llega a la corteza cerebral. De esta
manera, “sentimos” el intestino, que es muy importante para definir nuestro estado mental:
lo que nos gusta y que no nos gusta. Viene del SNE, y de ahí la expresión: “gut feeling”.

- Sistemas motores (“efectores”) viscerales (MVG):
Sistema simpático:
Las neuronas preganglionares tienen su soma en el asta intermediolateral de la médula espinal

de niveles T1 a L2. Salen por la raíz ventral, y se unen a la raíz dorsal formando el nervio
raquídeo. Discurren por el ramo comunicante blanco hasta los ganglios paravertebrales de la
cadena simpática. Pueden hacer tres cosas:
- Hacer sinapsis en el ganglio, y dirigirse por el ramo comunicante gris hacia el nervio raquídeo
correspondiente para inervar vasos, glándulas sudoríparas y el músculo erector del vello en la
piel.
- Ascender o descender por la cadena simpática a otros niveles, hacer sinapsis, y dirigirse por
el ramo comunicante gris hacia el nervio correspondiente para inervar la víscera
correspondiente.
- Pasar de largo formando nervios esplácnicos (torácicos, lumbares o sacros) para hacer sinapsis
en ganglios preaórticos, y dirigirse a la víscera correspondiente.
Puesto que solo hay fibras que salen de T1 a L2, en niveles superiores e inferiores a estos, se
forman ganglios sin ramos comunicantes blancos:
Región cervical: se forman tres ganglios
- Ganglio cervical superior: C1-C4.
- Ganglio cervical medio: C5-C6.
- Ganglio cervical inferior: C7-C8. Si incluye el nivel T1, se denomina ganglio estrellado.
Región lumbar: se forman cuatro ganglios
Región sacra: se forman tres ganglios.
La cadena simpática termina con un ganglio impar en la cara anterior del cóccix.

Sistema parasimpático:
Las neuronas preganglionares tienen su soma en el núcleo motor dorsal del vago (encéfalo) o
en el asta ventral de la médula espinal de niveles S2 a S4. Se dirigen a los plexos intramurales,
donde hacen sinapsis con las neuronas postsinápticas, que ya inervan las vísceras.
Nervio vago (MVE, MVG y SVG):
Es el gran nervio del sistema parasimpático. El 20% de sus neuronas son motoras, el resto
sensitivas. Desde su inicio desprende ramas esofágicas que contribuyen a formar el plexo
esofágico (con una porción más anterior y otra más posterior). De este plexo derivan los troncos
vagales anterior (estómago y porción proximal del duodeno) y posterior (al plexo celiaco para
el intestino delgado, intestino grueso hasta la flexura hepática y porción proximal del colon
transverso, vísceras accesorias).

Ganglios y plexos viscerales del abdomen:
- Vías sensitivas viscerales:
Se trata de fibras sensitivas que acompañan al componente simpático y parasimpático. Las

neuronas sensitivas que acompañan al sistema simpático tienen su soma en el ganglio de la raíz
dorsal. Su prolongación central se dirige al asta dorsal de la médula espinal. Su prolongación
periférica se dirige a la víscera que inerva.

- Esquemas de la inervación de las vísceras del tronco:

TEMA 18: SISTEMA LINFÁTICO DEL TRONCO Y EXTREMIDADES:
Es un sistema que drena el líquido intersticial que no ha podido ser recogido por el sistema
venoso (linfa). Además, transporta quilomicrones y linfocitos. El sistema linfático desemboca
en las grandes venas de la base del cuello.
Vasos linfáticos:
Capilares: presentes en todo el cuerpo excepto en el SNC. Son un fondo de saco ciego
con una permeabilidad distinta a los capilares venosos. Se llenan por presión. Utilizan
la bomba muscular y el latido arterial para impulsar su contenido ya que carecen de
músculo liso.
Vasos colectores: se produce impulsión activa, con contractilidad rítmica y válvulas

(múltiples y convergentes). Tienen un pequeño calibre y su recorrido es más o menos
paralelo al de las venas.
Conductos o troncos principales: son siete vasos principales que desembocan en la

unión yúgulo-subclavia (4 en el lado izquierdo y 3 en el lado derecho).
En el intestino hay una gran cantidad de vasos linfáticos, y se denominan conductos quilíferos
(lacteals).
Linfografía:
Es una prueba de imagen no muy habitual que consiste en inyectar un líquido de contraste en
los vasos linfáticos y hacer una radiografía.
Nodos linfáticos:
Los nodos linfáticos (1-25 mm) son estructuras de filtro de linfa dispuestas a lo largo del árbol
linfático que tienen función inmunológica, ya que incluyen tejido linfoide, sobre todo linfocitos
T y B. Filtran unos 3 L linfa/día.
Existen aproximadamente 900 nodos linfáticos en nuestro cuerpo (no hablar de ganglio
linfático, en nómina anatómica son nodos mientras que ganglios son nerviosos). Su distribución
está muy relacionada con las zonas contacto con el exterior: en el intestino hay unos 300 nodos,
en el cuello otros 300, otros muchos en la cabeza y el resto por todo el organismo. La linfa no
suele pasar solamente por un nodo, sino que pasa por varias estaciones. Esa sucesión de ganglios
es estereotipada, lo cual es muy importante en clínica. Además, la linfa de la dermis y fascia
superficial (hipodermis) pasa a planos más profundos a través de la ingle (hiato safeno), la fosa
poplítea, la base del cuello o la axila. Su agrandamiento se denomina adenopatía.
Linfático vs. Linfoide:

Funciones del sistema linfático:
Drenaje del líquido del medio interno.

Absorción y transporte de ácidos grasos, triglicéridos y sustancias lipofílicas (en forma
de quilomicrones), en las vellosidades intestinales.
Defensa inmunitaria: los vasos son la vía de transporte de células dendríticas, bacterias
y macromoléculas hacia los nodos. En esos nodos se activa la respuesta inmunológica.
Desde los nodos llegan al torrente sanguíneo células inmunes activadas y anticuerpos.
Interés clínico:
Vía de diseminación de tumores: metástasis ganglionar.
Inflamación de los nodos: linfadenitis (infección, linfomas y leucemias…). Las

infecciones (septicemia) o la diseminación de tumores cursan con linfangitis y
linfadenitis, que implica inflamación, dolor y rubor.
Los nodos linfáticos se ven mediante RMN (antes se hacían linfografías). Normalmente
tienen el tamaño de un grano de arroz.
Inflamación de los vasos linfáticos: linfagitis. Inflamación secundaria de los vasos

linfáticos (linfangitis intestinal tuberculosa).
Insuficiencia del retorno linfático: edema y linfedema. El linfedema es un edema

localizado asociado a un retorno linfático insuficiente. Puede producirse por:
- Consecuencia de una cirugía de mama, en las se han quitado nodos linfáticos. Entonces no
hay un correcto drenaje del sistema linfático.
- Filariasis, linfedema parasitario: obstrucción del sistema linfático de los miembros inferiores
por un parásito denominado filaria. Es característico de zonas tropicales de Asia.
- Vías de drenaje linfático:
La mitad inferior del cuerpo va a acabar drenando a través de la ingle o de la fosa poplítea,
hasta la cisterna del quilo.
En la cisterna del quilo van a confluir varios flujos linfáticos:
Flujo linfático de los miembros inferiores: los vasos linfáticos superficiales drenan a los
nodos inguinales superficiales o a los poplíteos superficiales, en función de si nos
encontramos en el muslo o en la pierna. Los vasos linfáticos superficiales procedentes
de los nodos inguinales superficiales drenan a los nodos inguinales profundos a través
de la ingle (o a los nodos poplíteos profundos a través de la fosa poplítea y de estos a
los inguinales profundos). Así, los nodos inguinales profundos recogen la linfa de todo
el miembro inferior.
Flujo linfático intestinal: los troncos mesentéricos drenan el quilo.
Flujo linfático de la pared abdominal.
Desde la cisterna del quilo, la linfa asciende hasta el conducto torácico, situado en la línea
media entre la aorta y las vértebras, que tiene como bomba el pálpito de la aorta.
El drenaje superficial de todo lo del tórax por encima del ombligo y el miembro superior entra
por la axila.

Vasos colectores:


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ANATOMÍA II: ESPLACNOLOGÍA

Samuel Gómez y Zulema Herrero 1

TEMA 2: MORFOGÉNESIS DE LAS CAVIDADES CARDIACAS. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CORAZÓN:

TEMA 3: MIOCARDIO Y ESQUELETO CARDIACO. SISTEMA DE EXCITACIÓN-CONDUCCIÓN. VASOS

TEMA 4. ESÓFAGO TORÁCICO. PLEURAS. PULMONES, TRÁQUEA Y ÁRBOL BRONQUIAL: .................... 31

TEMA 5: RETROPERITONEO. VASOS Y NERVIOS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN: ................ 43

TEMA 6: RIÑÓN Y URÉTER ABDOMINAL. GLÁNDULA SUPRARRENAL: ................................................. 53

TEMA 7: VÍSCERAS ABDOMINALES. DESARROLLO DEL PERITONEO: ................................................... 65

TEMA 8: DUODENO Y PÁNCREAS. BAZO: ........................................................................................... 75

TEMA 9: ESTÓMAGO, BOLSA OMENTAL, YEYUNO-ÍLEON Y COLON: ................................................... 87

TEMA 10: HÍGADO Y VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA: ............................................................................. 99

TEMA 11: PAREDES DE LA PELVIS. DIAFRAGMA PÉLVICO: .................................................................107

TEMA 13: APARATO GENITAL MASCULINO: ......................................................................................119

TEMA 16: FASCIA PÉLVICA. MAMA: ..................................................................................................149

TEMA 18: SISTEMA LINFÁTICO DEL TRONCO Y EXTREMIDADES: ........................................................163

Samuel Gómez y Zulema Herrero 2

En este esquema de un corte seccional visto desde

Samuel Gómez y Zulema Herrero 3

pericárdico) y posterior (desde el pericardio seroso posterior hasta las vértebras).

*Entre la hoja de pericardio seroso y la hoja parietal de la pleura localizamos el pericardio

El mediastino es espacio topográfico que puede entenderse como un desfiladero en el que se

Samuel Gómez y Zulema Herrero 4

Es un espacio prácticamente virtual, el más pequeño de todos entre

- Mediastino superior y posterior:

En este espacio localizamos el cayado de la aorta y la aorta torácica. El cayado de la aorta se

Samuel Gómez y Zulema Herrero 5

Otra estructura vascular que localizamos en el mediastino posterior y superior es el conducto

Samuel Gómez y Zulema Herrero 6

Anterior al esófago tenemos la tráquea, que en el mediastino posterior se bifurca en dos

Samuel Gómez y Zulema Herrero 7

La vena braquiocefálica izquierda tiene un recorrido semioblicuo y se sitúa inmediatamente

Samuel Gómez y Zulema Herrero 8

Samuel Gómez y Zulema Herrero 9

El corazón comienza su función en el desarrollo embrionario en torno a la tercera semana (día

- Plegamiento y rotación del bulbo y ventrículo:

- Atrofia del atrio izquierdo y absorción (impactación) de senos y venas:

Samuel Gómez y Zulema Herrero 11

- Formación de cojinetes endocárdicos y tabicación del atrio:

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- Formación de la porción muscular del tabique interventricular:

- Formación de las válvulas atrioventriculares:

Al mismo tiempo se está

Samuel Gómez y Zulema Herrero 13

- Desdoblamiento del cono arterioso y cierre de la porción membranosa del tabique:

Si recordamos, la tabicación interventricular por medio del septo muscular proveniente de la

Este proceso se produce a expensas de un tejido derivado de la cresta neural romboencefálica.

Samuel Gómez y Zulema Herrero 14

En el momento del nacimiento el cordón umbilical se pinza y se acaba cortando. El flujo

También se interrumpe el retorno

Samuel Gómez y Zulema Herrero 15

El corazón está dividido en 4 cámaras por una serie de surcos:

Surco interatrial o de Waterston: separa las dos aurículas.

Samuel Gómez y Zulema Herrero 16

La aurícula derecha se relaciona:

Anteriormente con la parte anterior de la superficie mediastínica del pulmón derecho

Ventrículo e infundíbulo derechos:

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- Válvulas, cuerdas tendinosas y músculos papilares:

Las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) tienen un funcionamiento distinto al de

Samuel Gómez y Zulema Herrero 19

Recordamos que el corazón cuenta con cuatro válvulas