INSTITUTO UNIVERSITARIO DE LA POLICÍA FEDERAL ARGENTINA – IUPFA

LICENCIATURA EN ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA DE QUIRÓFANOS

PAREDES DEL TÓRAX Y REGIÓN PLEUROPULMONAR, TORACOTOMÍAS,

VATS Y CIRUGÍA UNIPORTAL

Integrantes

● Aylen Romina Odetto

● Romina Soledad López

Materia: Anatomía Quirúrgica 2

Docente: Dr. Manuel Alejandro Villar

Fecha de entrega: 11 de octubre de 2023

 Índice

ANATOMÍA DEL TÓRAX..................................................................................................................................

Clasificación de las costillas.........................................................................................................................
Músculos del tórax........................................................................................................................................
Músculos intercostales.................................................................................................................................
Diafragma.....................................................................................................................................................
Pulmón.........................................................................................................................................................
Pleura...........................................................................................................................................................
Tráquea........................................................................................................................................................
Anatomía bronquial......................................................................................................................................
Hilio pulmonar...............................................................................................................................................
ABORDAJES.....................................................................................................................................................
Toracotomías................................................................................................................................................
Posterolateral o universal.......................................................................................................................
Anterolateral...........................................................................................................................................
Axilar vertical amplia (TAVA)..................................................................................................................
Clam Shell..............................................................................................................................................
Trap Door...............................................................................................................................................
Esternotomía mediana...........................................................................................................................
Videotoracoscopia (VATS)...........................................................................................................................
VATS monoportal (Uniportal VATS).............................................................................................................
Atípicos: VATS subxifoidea..........................................................................................................................
Robótico.......................................................................................................................................................
Bibliografía........................................................................................................................................................

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 ANATOMÍA DEL TÓRAX

El esqueleto óseo del tórax está formado por:

● 12 vértebras dorsales o torácicas. Se numeran de la 1 a la 12 y presentan
como característica exclusiva carillas articulares para las costillas en los
cuerpos vertebrales y en las apófisis transversas
● costillas (12 de cada lado). Son huesos planos, alargados y delgados que
presentan una forma de arco. Se articulan con las vértebras torácicas y
siguen una dirección oblicua hacia delante y abajo, cubriendo la cara
posterior, lateral y anterolateral del tórax.
● el esternón. Es un hueso impar plano situado en la parte anterior del tórax,
entre los cartílagos costales derecho e izquierdo. Cierra la caja torácica en la
línea media. Posee tres porciones: manubrio (es su parte superior, articula
con la clavícula y la primera costilla), cuerpo (articula con los cartílagos
costales 2º a 7º) y apéndice xifoides.

Es de suma importancia el esqueleto óseo que conforma el tórax ya que éste

alberga en su interior órganos vitales como los pulmones, el corazón y los
elementos del mediastino: grandes vasos, ganglios linfáticos, timo, órganos de
tránsito (el esófago, nervios, el conducto torácico, que lleva la linfa). El mediastino
es el espacio que se encuentra entre los dos pulmones.

Clasificación de las costillas

● Costillas verdaderas: las primeras 7 costillas, cada una de éstas se articula

con el esternón a través de un cartílago costal.
● Costillas falsas: las costillas 8, 9 y 10, se articulan con el esternón a través
del cartílago costal de la costilla 7.
● Costillas flotantes: las costillas 11 y 12, su extremidad anterior no articula con
el esternón.

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Músculos del tórax

Los músculos que corresponden al tórax se pueden clasificar según se ubiquen en

la región anterior, posterior o lateral.
● Región anterior: Músculo Pectoral Mayor y Músculo Pectoral Menor.

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● Región lateral: Músculo Serrato Mayor.

● Región posterior: Músculo Trapecio, Músculo Dorsal Ancho, Músculo

Romboides.

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Músculos intercostales

Los músculos intercostales rodean toda la semicircunferencia torácica. Son tres:

Músculo Intercostal Externo, Medio e Interno. Se encuentran ubicados en los
espacios entre las costillas.

Entre los músculos intercostales, en el espacio intercostal y por el borde inferior de

la costilla discurre el paquete vasculo nervioso intercostal, formado por la arteria
intercostal (rama directa de arteria aorta torácica), la vena intercostal (tributaria de
vena ácigos) y el nervio intercostal.

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Diafragma

El diafragma es el principal músculo respiratorio. Posee forma cóncava. Separa la

cavidad torácica de la abdominal. Está inervado por el nervio frénico, y está
constituido por una parte central, tendinosa, llamada centro frénico, y una parte
periférica, que es muscular.

Tiene grandes orificios, por donde pasan:

● La aorta (hiato aórtico)

● La vena cava Inferior (hiato cavo)
● El esófago (hiato esofágico)

Por los orificios más pequeños, entre los pilares de inserción pasan: nervios, vasos
linfáticos, arterias y venas menores.

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Pulmón

Es un órgano par que se encuentra situado en la caja torácica. Su función consiste

en cumplir con la hematosis, Este concepto hace referencia al intercambio gaseoso
que se produce en los alvéolos pulmonares, cuya finalidad es la fijación de oxígeno
y la eliminación de dióxido de carbono hacia el exterior del cuerpo. La sangre poco

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oxigenada ingresa al pulmón a través de la arteria pulmonar y la sangre oxigenada
regresa al corazón por las venas pulmonares.

Para estudiar la anatomía de los pulmones se diferencian de acuerdo a su forma:

● Cara externa o costal.
● El vértice pulmonar o ápex de un pulmón que corresponde a su porción
superior, la que se encuentra más cercana a la cabeza.
● La base o porción inferior (vértice pulmonar) que es aquella que se apoya en
el músculo diafragma y está más cercana al abdomen.

Los pulmones están divididos en diferentes partes, denominadas lóbulos y estas

divisiones se denominan cisuras. El pulmón derecho, que es más grande, está
dividido en 3 partes o lóbulos por medio de dos cisuras, mientras que el pulmón
izquierdo cuenta únicamente con 2 lóbulos, superior e inferior, separados por una
cisura. Cada uno de estos lóbulos y cisuras tienen un nombre:

● El pulmón derecho está dividido por dos cisuras: cisura horizontal y cisura
oblicua. Estas dos cisuras dan lugar a las 3 partes o lóbulos: lóbulo superior,
lóbulo medio y lóbulo inferior.
● El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: lóbulo superior y lóbulo inferior. Estos
dos lóbulos están separados por una cisura: la cisura oblicua.

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Cada uno de los lóbulos pulmonares se subdivide a su vez en segmentos. Cada uno
de estos segmentos, que están bien diferenciados, corresponde cada uno a un
bronquio segmentario que se inserta en su interior.

Pleura

Es una capa delgada de tejido que recubre los pulmones, el mediastino, diafragma y
reviste la pared interior de la cavidad torácica. Protege y amortigua los pulmones.
Según lo que cubra se clasifica en pleura parietal que es la parte externa en
contacto con la caja torácica, el mediastino y la cara superior del diafragma, y la
pleura visceral es la parte interna que está en contacto con los pulmones.
Cuando ingresamos al tórax desde el exterior, al atravesar la pleura parietal,
caemos en la cavidad pleural. La cavidad pleural no es un espacio virtual, contiene
líquido que impide que la pleura parietal y la visceral entren en contacto, formando
una finísima capa que las separa y cuya finalidad es facilitar los desplazamientos
suaves de los pulmones dentro de la cavidad torácica durante la respiración.

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Tráquea

Se extiende desde la cara inferior del cartílago cricoides (que se proyecta sobre la
columna a nivel de C6) hasta la carina (que se proyecta a nivel de D4-5).
A medida que desciende sigue la curvatura de la columna y se dirige ligeramente
hacia atrás. Contiene de 16 a 18 anillos cartilaginosos incompletos. La porción
posterior de la pared traqueal que descansa sobre la apertura de los anillos
cartilaginosos es una fina membrana fibromuscular llamada membrana traqueal
posterior.

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Anatomía bronquial

Los bronquios se componen, al igual que la tráquea, de elementos cartilaginosos y

fibromusculares.
La tráquea se divide a nivel de la carina en dos bronquios principales, también
denominados bronquios fuente derecho e izquierdo.
A medida que se van insertando dentro del pulmón los bronquios van disminuyendo
su diámetro, pasando de bronquios segmentarios a bronquios, de bronquios a
bronquiolos y de estos a bronquiolos terminales.
Estos bronquiolos terminales desembocan en los bronquiolos respiratorios, que se
conectan directamente con los alvéolos. Mientras que los bronquios se encargan de
conducir el aire del exterior al interior de los pulmones, los alvéolos son el lugar
donde se produce el intercambio de gases: entrada de oxígeno y salida de dióxido
de carbono y otros gases de desecho.

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Hilio pulmonar

El hilio es una depresión en la superficie de un órgano por donde se produce la

entrada y salida de vasos sanguíneos o linfáticos, nervios o conductos. En el caso
de los pulmones se denomina hilio pulmonar y se encuentra cerca del centro de la
cara interna.
Cada uno de los hilios están rodeados por pleura y por ellos entran y salen de cada
pulmón arterias, venas, bronquios, nervios, vasos y ganglios linfáticos.

● Hilio pulmonar derecho: Arteria Pulmonar por delante del bronquio derecho.
● Hilio pulmonar izquierdo: Arteria Pulmonar por arriba del bronquio fuente
izquierdo.

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 ABORDAJES

Toracotomías

Se define como la apertura del tórax que permite abordar los órganos intratorácicos.
Se realizan con propósito diagnóstico y/o terapéutico como, por ejemplo, evaluar y
tratar los problemas pulmonares cuando los procedimientos no invasivos no
permiten llegar a un diagnóstico.

Hay 2 clases de toracotomías:

1. Las grandes toracotomías que se utilizan para poder trabajar dentro de la

cavidad con la suficiente comodidad que le permita al cirujano realizar
cualquier tipo de resección.

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 2. Las pequeñas toracotomías que se realizan para colocar un tubo de drenaje
en casos de neumotórax, hemotórax, piotórax o con fines de realizar una
biopsia pleural.

Las toracotomías se pueden clasificar en:

● Posterolateral o universal.
● Anterolateral.
● Axilar vertical amplia (TAVA).
● Clam Shell.
● Trap Door.
● Esternotomía mediana.

Es importante tener en cuenta que siempre que se lleva a cabo una toracotomía, se
debe realizar la colocación de un drenaje para evitar complicaciones como
neumotórax o hemotórax.

Posterolateral o universal

Es la incisión habitual para la mayoría de las operaciones de la cavidad torácica ya

que ofrece una visión completa de toda la cavidad torácica. Permite abordar casi la
totalidad de la patología del tórax, aunque es dificultoso para el abordaje vascular,
ya que los vasos se abordan desde anterior.

Posición del paciente: decúbito lateral opuesto al lado a intervenir. A nivel de la

quinta costilla se coloca una almohadilla o realce. Los miembros superiores se
ubican flexionados junto a la cabeza o apoyados sobre un apoyabrazos cayendo
hacia adelante. El paciente se sujeta con un brete ajustable a nivel esternal y a nivel
de la cadera.

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Incisión: se realiza desde la línea media clavicular, siguiendo por el reborde costal
hasta la línea interescapular vertebral. En general, el abordaje se hace a nivel del 5°
espacio intercostal, que se corresponde con la cisura mayor del pulmón. Esto
proporciona una visión completa y sin obstáculos de la base de la cisura, la arteria
pulmonar y el hilio.

Anatomía por planos

1. Incisión de la piel
2. Incisión tejido celular subcutáneo
3. Primer plano muscular: DORSAL ANCHO por delante, TRAPECIO por detrás
4. Segundo plano muscular: ROMBOIDES por detrás, SERRATO por delante
5. Espacio intercostal
6. Pleura parietal
7. Cavidad pleural

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16
 VENTAJAS DESVENTAJAS

La toracotomía posterolateral es la que La toracotomía posterolateral se asocia

proporciona la mejor visión de todo el con mayor lesión tisular de los
hemitórax. músculos extratorácicos y de partes
blandas, y mayor sangrado.
Es la más usada.
Mayor tiempo de recuperación que
cualquier otra incisión (a excepción de
Clam shell, que en general tiene un
poco más de morbilidad)

Lleva más tiempo abrir y cerrar esta

incisión que las mínimamente invasivas.

Anterolateral

Es de elección para el tratamiento de las heridas cardíacas o vasculares. Del lado

izquierdo, permite el abordaje para llevar a cabo masajes cardíacos a cielo abierto.
Se utiliza para realizar lobectomías superiores y proporciona una excelente visión
para las lobectomías medias.

Posición del paciente: decúbito supino o dorsal, con el lado a operar elevado a 20°
con una almohadilla larga ubicada por debajo del hemitórax correspondiente. El
miembro superior homolateral se ubica extendido en abducción o con codo
flexionado y la mano por encima de la cabeza.

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Incisión: desde la línea media axilar, siguiendo todo el reborde costal a nivel de la
línea submamaria en la mujer (entre la cuarta y quinta costilla, ligeramente más alta
en el hombre) hasta la línea media.

Anatomía por planos

1. Incisión de la piel
2. Incisión tejido celular subcutáneo
3. Primer plano: diéresis del PECTORAL MAYOR
4. Segundo plano: fibras inferiores de inserción costal del pectoral menor
5. Plano intercostal
6. Cavidad pleural. Se abre la pleura y se ingresa al 4º espacio intercostal,
resecando el cartílago correspondiente a la costilla superior (si es necesario)
para obtener un mejor campo operatorio.

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 VENTAJAS DESVENTAJAS

La incisión anterolateral es más Aunque la incisión proporciona una

pequeña y tiene una recuperación más buena visión del hemitórax anterior, la
rápida que la posterolateral. visión del hemitórax posterior y de las
secciones inferiores del tórax es mala.
El músculo dorsal ancho no se
secciona, por lo que se conserva una La ampliación rápida de la incisión tiene
mejor función del hombro en el el problema de una posible lesión del
postoperatorio nervio torácico largo hacia atrás y por la
masa del pectoral mayor por delante.

Axilar vertical amplia (TAVA)

Utilizada en patología pulmonar benigna y cirugía cardíaca.

Posición del paciente: decúbito lateral opuesto al lado a operar a 90º. Miembro
superior homolateral se coloca hacia arriba en un ángulo de 90º fijado en un arco en
“L” invertida.

Incisión: amplia (20 cm) sobre el Músculo Serrato Mayor. Incisión vertical sobre
línea axilar media desde el hueco axilar hasta la 11º costilla.

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Anatomía por planos

1. Incisión lateral en la piel

2. Tejido celular subcutáneo
3. Fascia pectorodorsal
4. Primer plano: DORSAL ANCHO. Se separa la cara profunda del Dorsal
Ancho del Serrato Mayor.
5. Segundo plano: PECTORAL MAYOR y MENOR (cara posterior). Se libera el
nervio del Serrato Mayor, calculando que el punto medio coincida con el
espacio intercostal a abordar.
6. Sección del Serrato Mayor a nivel del espacio intercostal buscado.
7. Ingreso a cavidad pleural por el espacio intercostal.

Uso limitado ya que el acceso al resto de la cavidad torácica es muy

limitado

Clam Shell

Se utiliza para tratar la totalidad de la cavidad torácica ya que permite un abordaje

quirúrgico polivalente. Se usa en muy raras circunstancias en las que se requiere
una exposición amplia dentro de ambos hemitórax simultáneamente, para el
mediastino anterior y medio. Por ejemplo, doble trasplante de pulmón, extirpación de
posibles múltiples metástasis bilaterales, cirugías de urgencia.

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Posición del paciente: el paciente se coloca en la mesa de operaciones en
DECÚBITO SUPINO (dorsal) con rollos debajo del tórax. Esto eleva el torso y
permite ampliar la incisión en dirección a la camilla. Los brazos se extienden encima
de la cabeza y se suspenden separándolos del tórax en un ángulo de
aproximadamente 120º.

Incisión: se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruza el esternón a

nivel del cuarto espacio intercostal. La incisión se extiende hacia la porción inferior
de ambas axilas.

Anatomía por planos

1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
3. Primer plano: PECTORAL MAYOR y MENOR
4. Segundo plano: MÚSCULOS INTERCOSTALES
5. Espacio intercostal

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 VENTAJAS DESVENTAJAS

Proporciona el mejor acceso de todas Lesión de los músculos intercostales y

de las incisiones torácicas para ambos respiratorios accesorios a nivel de los
hemitórax y para el mediastino anterior espacios intercostales cuarto y quinto,
y medio. lo cual causa un gran impacto sobre la
excursión de la pared torácica y de la
Presenta escaso número de mecánica de la respiración. Riesgo de
complicaciones y consigue excelentes lesión de nervios frénicos.
resultados en lo que al dolor
postoperatorio se refiere, con Mala exposición del mediastino
independencia del tipo de osteosíntesis posterior
practicada.

Trap Door

Permite un campo muy amplio, aunque es un abordaje poco común.

Consiste en un acceso combinado entre una toracotomía anterior, esternotomía

mediana y cervicotomía (incisión supraclavicular). Además, incluye la
desarticulación de la clavícula lo cual permite abordar todas las estructuras.

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Esternotomía mediana

Es de elección para la cirugía cardiaca a corazón abierto y útil para el abordaje de

tumores de mediastino previsceral y medio. No permite el acceso a elementos del
hilio pulmonar. Útil en cirugía de tráquea.

Posición del paciente: decúbito supino o dorsal con los brazos a los lados, con un
rollo colocado transversalmente debajo de la porción más cifótica de la espalda. Las
caderas deben quedar parejas y alineadas.

Incisión: se realiza en la línea media, desde el manubrio esternal hasta sobrepasar 3

cm el apéndice xifoides. Para este abordaje es importante contar con una sierra
oscilante para poder llevar a cabo la esternotomía.

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Anatomía por planos

1. Incisión de piel
2. Se profundiza a lo largo de la decusación del músculo pectoral mayor.
3. El ligamento interclavicular se secciona.
4. El esternón se secciona de arriba hacia abajo.
5. Se elevan los bordes del esternón y se realiza hemostasia.
6. Al terminar la operación los bordes del esternón se unen con sutura de
alambre que se pasan a través del esternón. La aponeurosis y la piel se
cierran en planos separados.

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 VENTAJAS DESVENTAJAS

Menor dolor postoperatorio. Mala exposición de las partes posterior

No interfiere con los músculos de la
cintura escapular.
Permite el acceso simultáneo a ambos
espacios pleurales.
de los pulmones.
Mala visualización de los nervios
frénicos y vagos.
Infección de esternotomía en las
operaciones contaminadas

Abordajes mínimamente invasivos

● Videotoracoscopia (VATS).
● VATS monoportal (U-VATS).
● Robótica.
● Atípicos: lobectomía subxifoidea.

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Videotoracoscopia (VATS)

Se accede al tórax a través de una incisión de 1 cm en la línea axilar media, a nivel

de la sexta o séptima costilla, y luego se colocan los demás puertos de trabajo
según el principio de triangulación. En la actualidad, se usan 2 puertos de trabajo.

Es una técnica que permite realizar operaciones pleurales y pulmonares sin

necesidad de abrir y separar quirúrgicamente la cavidad torácica.

Este tipo de abordaje permite una recuperación postoperatoria más rápida, como así
también, menos dolor. Además, proporciona una herida más estética.

Para este procedimiento, al paciente se le realiza una intubación selectiva, es decir,

si se debe operar del lado derecho, el tubo endotraqueal se coloca de ese mismo
lado para obstruir el bronquio y así evitar que el pulmón se expanda.

VATS monoportal (UNIPORTAL VATS)

Se realiza una incisión única de 3 a 4 cm de longitud, a nivel del cuarto y quinto

espacio intercostal, entre la línea axilar media y posterior.

Genera menos dolor que la toracoscopia con 2 o 3 puertos.

Desventajas: se requiere entrenamiento especializado y el material adecuado, ya

que se necesitan pinzas de doble articulación y un separador Alexis pequeño.

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Atípicos: VATS subxifoidea

Se utiliza la videotoracoscopia subxifoidea para biopsia pulmonar y bullectomía. Se

puede llegar a extraer un lóbulo pulmonar o tumor del mediastino.

Posición del paciente: decúbito dorsal o lateral. En decúbito dorsal se pueden

abordar ambos pulmones. En el caso de emplear la posición de decúbito lateral,
solo se va a poder abordar un pulmón.

Incisión: vertical en epigastrio, por encima del apéndice xifoides.

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Robótico

Es la evolución de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva.

Permite realizar intervenciones complejas con pequeñas incisiones.
Preserva al máximo los tejidos.
Recuperación acelerada con menos molestias.

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 Bibliografía

● Material de estudio materia Cirugía Torácica 2023, Instituto Universitario

Policía Federal Argentina, Cátedra a cargo de la Dra. Fontanet, e
Instrumentadora Quirúrgica María Turella.
● Material de estudio materia Anatomía Quirúrgica II 2023, Instituto
Universitario Policía Federal Argentina, Cátedra a cargo del Dr. Villar.
● Incisiones Torácicas, Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y
Michael T. Jaklitsch, Cirugía del tórax, 2011, Editorial Médica Panamericana.

https://www.berri.es/pdf/CIRUGIA%20DEL%20TORAX/9789500601429

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