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  • Formato Solicitud de Medicamentos-1

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    Naileth Carrillo
    6 vistas1 página
    La solicitud proporciona detalles sobre un asegurado y su hijo beneficiario que solicitan el suministro de varios medicamentos como Budecor gotas, Salbutamol gotas, Claritromicina suspensión y Omeprazol cápsulas. Se incluyen copias de las cédulas de identidad del titular y beneficiario, un informe médico y las recetas e indicaciones médicas correspondientes. El titular firma la solicitud para que se procese el suministro de los medicamentos requeridos.

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    FECHA DE SOLICITUD 23/01/2024

    SOLICITUD SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

    DATOS DE LA PÓLIZA
    CONTRATANTE NÚMERO DE PÓLIZA
    METRO DE CARACAS

    DATOS DEL ASEGURADO TITULAR / BENEFICIARIO

    APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR CÉDULA DE IDENTIDAD: V ✔


    E

    COLMENARES M ANDERSON J 17498676

    APELLIDOS Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO


    COLMENARES CARRILLO ANDREW AZAEL CÉDULA DE IDENTIDAD: V ✔
    E

    PARENTESCO
    36004818
    HIJO

    MEDICAMENTOS SOLICITADOS

    ＢＵＤＥＣＯＲ ＧＯＴＡＳ ＳＡＬＢＵＴＡＭＯＬ ＧＯＴＡＳ ５ＭＧ／ＭＬ

    ＣＬＡＲＩＴＲＯＭＩＣＩＮＡ ＳＵＳ ２５０ＭＧ ＯＭＥＰＡＺＯＬ ＣＡＰＳＵＬＡＳ ２０ＭＧ

    ＤＥＳＬＯＲＡＴＡＩＮＡ ＣＬＯＰ ＳＵＳＰ

    ESTADO / LOCALIDAD DIRECCIÓN

    CARACAS / DTTO CAPITAL RESIDENCIAS ALMENDRON TORRE A PISO 7 APTO 74


    -A PEREZ BONALDE CATIA CARACAS

    NÚMEROS TELEFÓNICOS DE CONTACTO

    02128722686
    04149078774
    DOCUMENTOS CONSIGNADOS

    ✔
    COPIA DE CI TITULAR / BENEFICIARIO ✔
    INFORME MÉDICO* ✔
    RÉCIPE E INDICACIONES MÉDICAS

    * VIGENCIA DEL INFORME MÉDICO E INDICACIONES: TRATAMIENTOS CRÓNICOS: HASTA 6 MESES / TRATAMIENTOS AGUDOS: HASTA 7 DÍAS CONTÍNUOS

    ASEGURADO TITULAR
    ANDERSON JOSE COLMENARES MARQUEZ

    Seguros Altamira, C.A. RIF. J-30052236-9 | Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 107.

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