FORMULARIO

SIMULADOR DE PRORRATEO
(solo para inclusiones a contratos vigentes)

NUMERO DE CONTRATO VIGENTE 08-10108

FECHA DE RADICACION 31
FECHA DE VENCIMIENTO 20
MODALIDAD DE PAGO MENSUAL
TARIFA POR PERSONA CON IVA $ 34,851
DIAS DE PRORRATEO 18
VALOR TOTAL POR PERSONA CON IVA $ 20,911

NUMERO DE BENEFICIARIOS 1

VALOR TOTAL DE PRORRATEO (Valor por pagar) $ 20,911

MEDIO DE PAGO MODALIDAD DE TARIFA MENSUAL IVA MENSUAL

PAGO CON IVA

AVISO DE PAGO MENSUAL $ 34,851 $ 1,660

NUMERO FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZON SOCIAL TIPO IDENTIFICACION IDENTIFICACION NACIMIENTO
DIA/MES/AÑO

Clara Ines CC 36156990 8/12/1955

DATOS BENEFICIA

NUMERO FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS TIPO IDENTIFICACION NACIMIENTO
IDENTIFICACION DIA/MES/AÑO

1 Manuel Solano Arias CC 1606351 2/14/1927

4
5

10
FORMULARIO UNICO DE AFILIACION TU PORTAL - EMER
INFORMACION DEL ASESOR

TIPO DE IDENTIFICACION
NOMBRE DE ASESOR ASESOR NUMERO DE CEDULA ASESOR

Santiago Medina Gongora CC 1075307068

INFORMACION DEL CONTRATO

FECHA DE LA VENTA PRODUCTO AFILIACION ENTRA CON TIPO DE CONTRATO

PAGO

8/31/2021 PLAN FAMILIAR SI INCLUSION/PRORRATEO

INFORMACION FINANCIERA DEL CONTRATO

TARIFA MENSUAL NUMERO DE BENEFICIARIOS VALOR TOTAL CAMPAÑA O CONVENIO
SIN IVA MENSUAL

$ 33,191 1 $ 34,851 TARIFA ESTANDAR

DATOS DEL CONTRATANTE

LUGAR DE
NACIMIENTO ESTADO CIVIL CIUDAD BARRIO

Bogota CASADA Neiva Las Brisas

DATOS BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

PARENTESCO CIUDAD BARRIO DIRECCION

OTRO NEIVA Las Brisas Carrera 33 8 69

N TU PORTAL - EMERMEDICA
ORMACION DEL ASESOR

CELULAR DEL ASESOR CORREO DEL ASESOR NOMBRE DEL DIRECTOR

3177610702 santygon9731@gmail.com Carlos Andres Mendieta Romero

INFORMACION DEL CONTRATO

VIGENCIA DE CONTRATO NUMERO CONTRATO VIGENTE NUMERO FORMULARIO SARLAFT

(solo contratos juridicos) EMERMEDICA

DILIGENCIAR
08-10108 0 PESTAÑA SARLAFT

INANCIERA DEL CONTRATO

PRORRATEO TOTAL NOMBRE DEL BANCO No. CUENTA TIPO
PRIMER PAGO (Ahorros/Corriente)

$ 20,911 NO APLICA

ATANTE

DIRECCION TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO

Carrera 33 8 69 3134225356 3134225356 claraimosol@hotmail.com

IARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

DIRECCION TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO

claraimosol@hotmail.c
Carrera 33 8 69 3134225356 3134225356
om
 Carlos Andres Mendieta Romero

NOMBRE TITULAR DE No. DOCUMENTO IVR PAGO IVR CUOTAS

LA CUENTA TITULAR CUENTA PRIMERA CUOTA PERIODICAS

NO APLICA NO APLICA SI NO

CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

claraimosol@hotmail.com si

EPS

Medimas
 SARLAFT
DECLARACION VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FO
DATOS DEL CONTRATANTE
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZON SOCIAL TIPO IDENTIFICACION

Clara Ines CC

1- Todos los recursos y/o bienes que poseo han sido obtenidos lícitamente, a través de los siguientes medios y/o actividad

2- Maneja recursos públicos? NO

4- Goza de reconocimiento público? NO

6- Tienen la condición de persona expuesta políticamente?

Cargo:

En caso de ser PEP por favor indique: Fecha de vinculación:

Fecha de desvinculación:

7- Realiza operaciones internacionales?

Si respondió SI, marque a continuación el tipo de operación con X:

Importaciones

Prestamo

Transferencias
NTARIA DE ORIGEN DE FONDOS NOTA: esta
información viene
automatico de la hoja
TOS DEL CONTRATANTE de formulario (datos
del Contratante)
TIPO IDENTIFICACION NUMERO IDENTIFICACION

CC 36156990

citamente, a través de los siguientes medios y/o actividades:

3- Ostenta algún grado de poder público? NO

5- Es servidor público? NO

NO

rgo:

cha de vinculación:

cha de desvinculación:

NO

que a continuación el tipo de operación con X:

Exportaciones Inversiones

Envió y/o recepción de giros Pago de servicios

Otras, cuales?
a
n viene
o de la hoja
rio (datos
tante)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PEGAR FOTO POR AMBAS CARAS O PDF LEGIBLE DE LA CED
F LEGIBLE DE LA CEDULA DEL CONTRATANTE
AUTORIZACIONES
PEGAR CORREOS O CARTAS DE AUTORIZACION CONTRATOS NUEVOS
PRIMER PAGO EN CASO DE TDC Y CUOTAS CONSECUTIVAS. SI ES PPE DEB
EMPLEADO
CONTRATOS NUEVOS, INCLUSIONES A CONTRATOS VIGENTES, DEBITOS DE
UTIVAS. SI ES PPE DEBE INGRESAR AUTORIZACION DE LA EMPRESA Y DEL
ES, DEBITOS DE
PRESA Y DEL
SOPORTES DE PAGO
PEGAR FOTO DE PAGO EXITOSO DE LA TRANSACCION O CORREO QU
CION O CORREO QUE LE LLEGA AL CLIENTE
CERTIFICADO DE EPS
PARA BENEFICIARIOS CON REGIMEN ESPECIAL, FOTO DE CA
CERTIFICACION
ESPECIAL, FOTO DE CARNETS, SOPORTES DE RUAF O
IFICACION
COBERTURA - MAPA
SI LA DIRECCION NO APARECE EN EL GEOZONIFICADOR, PER
MAPA DONDE SE VE LA DIRECCION DENTRO DEL SOM
GEOZONIFICADOR, PERO SI EN EL MAPA, PEGAR FOTO DEL
ION DENTRO DEL SOMBREADO GRIS
AREA PROTEGIDA / PLAN PREFERENCIAL EMPLEADOS
PORTADA DE CONTRATO, CAMARA DE COMERCIO (-30 DIAS), R
LEGAL, MINUTA Y OTROS
L EMPLEADOS
MERCIO (-30 DIAS), RUT, CEDULA REPRESENTANTE
 SEDES - AREAS PROTEGIDAS

INFORMACION DE SEDES AREA PROTEGIDA

1 DIRECCION BARRIO CIUDAD VALOR SIN IVA IVA

2 0

10
VALOR TOTAL

0
 PLAN PREFERENCIAL EMPLEADOS / PAGAD

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO CO

FECHA DE
TIPO NUMERO
1 NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
PLEADOS / PAGADO POR EMPLEADOR

TANTE ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

CORREO
DIRECCION BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR ELECTRONICO EPS
 PLAN PREFERENCIAL EMPLEADOS / DESCUEN

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO
1

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE
LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO
2

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO LUGAR DE ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO NACIMIENTO
3
 DATOS DEL CONTRATANTE
FECHA DE LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO NACIMIENTO
4

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE
LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO NACIMIENTO
5

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO
6
 DATOS DEL CONTRATANTE
FECHA DE LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO
7

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE
LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO
8

DATOS DEL CONTRATANTE

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO LUGAR DE ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO NACIMIENTO
9
 DATOS DEL CONTRATANTE
FECHA DE
LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO ESTADO CIVIL DIRECCION
DIA/MES/AÑO NACIMIENTO
10
ADOS / DESCUENTO POR NOMINA

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI
TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI
TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI

TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI
TOS DEL CONTRATANTE

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRONICO HABEAS DATA

SI
 BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL
FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO
 BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL
FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO
 BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL
FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO

BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO
 BENEFICIARIOS, (SI EL CONTRATANTE ES BENEFICIARIO COLOCARL
FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCION
DIA/MES/AÑO
E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)
CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR ELECTRONICO EPS

E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR ELECTRONICO EPS

E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO EPS

ELECTRONICO
E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)
CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR EPS
ELECTRONICO

E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR EPS
ELECTRONICO

E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR ELECTRONICO EPS
E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO EPS

ELECTRONICO

E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR ELECTRONICO EPS

E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)

BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR CORREO EPS

ELECTRONICO
E ES BENEFICIARIO COLOCARLO DE PRIMERO)
CORREO
BARRIO CIUDAD TELEFONO FIJO CELULAR EPS
ELECTRONICO