SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD

HISTORIA CLÍNICA DE LA CARPETA FAMILIAR
CENTRO DE SALUD:
COLOCAR CON LETRA MOLDE "✔ " DONDE CORRESPONDA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE:
FECHA DE ESTUDIO SITUACIÓN LABORAL SI NO ESTADO CIVIL SI NO
FECHA DE NACIMIENTO SIN OCUPACIÓN SOLTERO (A)
LUGAR DE NACIMIENTO ESTUDIA MADRE (P) SOLTERO
SEXO M F TRABAJA CASADO
EDAD AÑOS MESES LABORES-HOGAR DIVORCIADO
GRUPO ÉTNICO JUBILADO VIUDA(O)
RELIGIÓN LABORES-CAMPO UNIÓN LIBRE
ESCOLARIDAD INDUSTRIA SEPERADO (A)

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES COLOCAR CON LETRA MOLDE "✔ " SI CUENTA CON EL ANTECEDENTE
HIPERTENSIÓN DIABETES OBESIDAD CÁNCER VIH-SIDA TUBERCULOSIS DISCAPACIDAD
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
HERMANOS(AS)
MADRE
ABUELA MATERNA
ABUELO MATERNA
TÍO MATERNA
TIA MATERNA
PADRE
ABUELA PATERNA
ABUELO PATERNO
TÍO PATERNO
TIA PATERNA
COLOCAR CON LETRA MOLDE "✔ " SI CUENTA CON EL ANTECEDENTE COLOCAR LA FECHA DE APLICACIÓN
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS INMUNIZACIONES DOSIS
CONCEPTO SITUACIÓN BCG
ALIMENTACIÓN MALA REGULAR BUENA HEPATITIS B
TABACO NUNCA A VECES SIEMBRE PENTAVALENTE ACELULAR
ALCOHOL NUNCA A VECES SIEMPRE Dpta+VPI+HB
DROGAS NUNCA A VECES SIEMPRE HEXAVALENTE ACELULAR
VIVIENDA MALA REGULAR BUENA Dpta+VPI+Hib+HB
HACINAMIENTO NO SI DPT
SERVICIOS AGUA LUZ DRENAJE ROTAVIRUS
FAUNA GATOS PERROS OTRO NEUMOCÓCICA CONJUGADA
PROMISCUIDAD NO SI INFLUENZA
SRP
DESARROLLO PSICOMOTOR HEPATITIS A
SI NO SI NO VPH
SONRÍO HABLÓ VARICELA
SOSTUVO LA CABEZA ESCUCHA SR
SE SENTÓ VE TD
GATÉO CONTROL DE ESFÍNTERES TDPa
CAMINÓ COVID-19
OTRAS

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS COLOCAR CON LETRA MOLDE "✔ " SI CUENTA CON EL ANTECEDENTE
ANTECEDENTES SI NO PADECIMIENTO SI NO PADECIMIENTO SI NO
ALÉRGICOS SARAMPIÓN CARDIOPATÍAS
EN CASO SÍ, ESPECIFICAR RUBEÓLA CARDIOVASCULARES
QUIRURGICOS TOSTERINA DISLIPIDEMIAS
EN CASO SÍ, ESPECIFICAR VARICELA CONVULSIONES/EPILEPSIA
TRANSFUNCIONALES ESCARLATINA UROSEPSIS
TRAUMATISMO/FRACTURA AMIGDALITIS TRAUMATISMOS
MEDICAMENTOS HEPATITIS TIROIDEOS
ESPECIFICAR EN CASO DE "SI" MEDICAMENTOS : ALERGIAS RENALES
CÁNCER PULMONARES (EPC)
DIABETES DIGESTIVOS
HIPERTENSIÓN CIRUGÍAS
OBESIDAD INGRESO A HOSPITAL
ANVERSO
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HISTORIA CLÍNICA DE LA CARPETA FAMILIAR
V. ANTECEDENTES PERINATALES Aplica solo a menor de 5 años y de contar con la información solicitada
EDAD MATERNA SITIO DE NACIMIENTO APGAR
EMBARAZO NÚMERO ANESTESIA APNE/CONVULSIÓN
SEMANA DE GESTACIÓN PESO AL NACER kg ICTERICA
PARTO CESAREÁ TALLA AL NACER cm HEMORRAGIA
VI. ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS Aplica en mujeres. No aplica en hombres
INFECCIÓN DE TRASMISIÓN
MENARCA PRODUCTO NACIDO MUERTO
SEXUAL
RITMO ABORTO QUISTE MAMARIO
MAGNITUD SANGRADO CESÁREA MIOMATOSIS
VIDA SEXUAL ACTIVA (EDAD) LEGRADO UTERINO INSTUMENTADO QUISTES OVÁRICOS
FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN FECHA DE CITOLOGÍA HISTERECTOMIA
GESTA MÉTODO ANTICONCEPTIVO COLPOSCOPIA
PARTO FECHA ANTICONCEPCIÓN MASTOGRAFÍA
VII. EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: Kg TALLA mts TEMPERATURA °C PULSO LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA FRECUENCIA POR CIRCUNFERENCIA
CÁRDIACA Ipm
POR MINUTO
RESPITATORIA
TENSIÓN ARTERIAL mmHg cm
MINUTO ABDOMINAL
mg/dl PERÍMETRO
GLUCOSA IMC Kg/m2
CEFÁLICO
cm
VIII. EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
HABITUS EXTERIOR

APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

APARATO DIGESTIVO

APARATO NEFROUROLÓGICO

APARATO HEMÁTICO Y LINFÁTICO

APARATO ENDOCRINO Y METÁBOLICO

SISTEMA NERVIOSO

APARATO MÚSCULO ESQUELÉTICO

ÓRGANOS Y SENTIDOS

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS

PRONÓSTICO

INDICACIÓN TERAPÉUTICA

REVERSO NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO