DATOS PERSONALES

Nombre: _____________________________________________________________________

Edad: ________ Género (pronombre: él/ella/elle): ___________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

Localidad: _________________________________________ Código postal: _____________

Teléfono: _______________________________ Ocupación: ___________________________

Correo electrónico: ____________________________________________________________

DATOS FAMILIARES

Pareja/s, vínculo/s romántico/s o sexoafectivo/s significativo/s

Nombre Edad Ocupación

Padre/madre/s
Nombre Edad Ocupación

Número y edades de los/as/es hermanos/as/es: ______________________________________

_____________________________________________________________________________
DATOS OCUPACIONALES

Trabajo/estudio: ______________________________________________________________

Nivel de satisfacción: ___________________________________________________________

Problemas laborales/escolares: __________________________________________________

Integración en el ambiente laboral/escolar: ________________________________________

Observaciones: _______________________________________________________________

OTROS DATOS DE INTERÉS

Tratamiento psicológico o psiquiátrico anterior: ____________ Duración: ______________

Motivo de interrupción: ________________________________________________________

Antecedentes de salud mental en la familia: ________________________________________

RESPUESTA

Describe con tus propias palabras tu problema principal:

Cuando te sientes mal, ¿qué notas físicamente?

Cuando te sientes mal, ¿qué pensamientos te generan malestar?

Cuando te sientes mal, ¿qué sueles hacer?

¿Cuántas veces al día o a la semana aparece el problema?

Señala cuál es la intensidad media de frecuencia en una escala de 0 a 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Cuánto tiempo dura el malestar?

¿Qué desearías que cambiara en tu vida?

ESTÍMULOS

¿En qué situaciones se presenta tu problema?

¿En qué momentos del día?

¿Dónde?
¿Ante qué personas?

CONSECUENCIAS

¿Qué haces para que desaparezca el malestar?

¿Cómo reaccionan los demás cuando te sientes mal?

¿Qué actividades de tu vida diaria se ven afectadas por el problema?

Describe secuencialmente, paso a paso, la última vez que sufriste el problema que te trae a
consulta:

ORGANISMO

CONDUCTA

De los siguientes síntomas, señala los que puedan aplicarse a tu caso:

Desesperanza Irritabilidad Despersonalización

Tristeza Taquicardia Desrealización
Apatía Mareos Fumar en exceso
Culpa Vómitos Beber en exceso
Inutilidad Presión en el pecho Consumo de drogas
Exceso de apetito Sudoración Compulsiones
Falta de apetito Inquietud/Nerviosismo Reacciones impulsivas
Duermo poco Dolor de cabeza Correr riesgos
Duermo mucho Dolor de barriga Agresividad
Llorar mucho Pesadillas Pérdida de control
Cansancio constante Ahogo Atracones de comida
Memoria Temblores Insatisfacción corporal
Concentración
Otros:

¿Alguna vez has tenido pensamientos suicidas? ____

¿Alguna vez has tenido conductas autolíticas (hacerse daño a uno/a/e mismo/a/e)? ____

¿En la actualidad presentas alguna de ellas? Especifica tu respuesta:

HISTORIA DE APRENDIZAJE

¿Desde cuándo te ocurre?

¿Recuerdas alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del problema?

¿Has tenido mejorías? ¿A qué crees que han sido debidas?

¿Y empeoramientos? ¿Por qué?

FAMILIA

Describe la relación con tu/s padre/madre/s:

Describe la relación con tus hermanos/as/es:

Si tienes pareja/s (o expareja/s reciente/s o significativa/s), vínculo/s romántico/s o

sexoafectivo/s significativo/s describe tu relación con él/ella/elle:

Si tienes hijos/as/es describe tu relación con ellos/as/es:

¿Con quién vives actualmente?

VIDA COTIDIANA

¿En qué empleas tu tiempo libre?

¿Practicas hábitos saludables relacionados con la comida y el deporte? Describe cuáles:

¿Cuáles son tus aficiones, hobbies, actividades preferidas?

¿Has dejado de hacer alguna actividad que antes te gustaba? ¿Por qué?

Describe, paso a paso y con horario, cómo es un día normal de entre semana y un día del fin
de semana:
PARA TERMINAR

¿Hay alguna otra cosa que quieras comentarme?