11-abril-2016

EL PACIENTE CON
ALTERACIONES PALPEBRALES

Manuel Ángel Marcos Fernández

Fellow de Inmunología y superficie ocular
 Importancia de los PÁRPADOS
• Distribuir la lágrima sobre superficie ocular
• Favorecer la circulación lagrimal
• Evitar el deslumbramiento
• Proteger al globo ocular de impactos
• Evitar la desecación por exposición al aire
 ALTERACIONES PALPEBRALES
Anomalias de la posición de los párpados
Estáticas: ectropión Congénitos (Down)
Adquirido: senil, paralítico (lagoftalmos), cicatricial
entropión Congénito
Adquirido: involutivo o senil
espasmódico (blefarospasmo)
cicatricial
Dinámicas: blefaroptosis congénita
adquirida INVOLUTIVA O SENIL
MIOGÉNICA
NEUROGÉNICA
MECÁNICA/TRAUMÁTICA
Retracción del párpado superior: congénita, adquirida (hipertiroidismo)
Síndrome de párpados laxos
Alteraciones del músculo orbicular
LAGOFTALMOS (PARÁLISIS FACIAL)
BLEFAROSPASMO / BLEFAROCOLISIS /ESPASMO HEMIFACIAL
MIOKIMIA PALPEBRAL
 Alteraciones palpebrales
neuroftalmológicas

PTOSIS PARÁLISIS
RETRACCIÓN BLEFAROSPASMO
 Musculatura
palpebral
• Orbicular de los ojos
VII
• Elevador del párpado
superior
III
• Músculo de Müller
OrtoSimpático
 PTOSIS
Descenso del párpado superior por afectación:
Inervacional: neurogénica
Músculo elevador parp. Sup: miogénica
• Causas neurogénicas • Causas miogénicas
– Parálisis de III – Ptosis congénita
– Síndrome de Horner – Distrofia miotónica
– Síndrome de Marcus-Gunn – Trauma orbitario o palpebral
– Miastenia gravis – Miopatía mitocondrial
– Botulismo – Herpes Zóster
– Síndrome de Guillain-Barré – Porte crónico de lentes de contacto
– Polineuropatía desmielinizante – Corticoterapia tópica crónica
crónica inflamatoria
Síndrome de Claude Bernard Horner
• Lesiones postganglionares (3ª neurona)
– Cefalea en racimo (neuralgia migrañosa)
– Tumor de la nasofaringe
– Otitis media
– Masa del seno cavernoso
– Enfermedad de la arteria carótida interna

• Lesiones preganglionares (2ª neurona)

– Tumor de la cresta neural
– Lesiones cervicales
– Lesiones intratorácicas (tumor de Pancoast,
adenopatías, aneurisma)

• Lesiones centrales (1ª neurona)

– Tumor del tronco cerebral
– Siringomielia
– Síndrome medular lateral (Wallenberg)
– Tumor de médula espinal superior
 Pseudoptosis
– Blefarocalasia/dermatocalasia
– Blefarospasmo
– Apraxia de apertura palpebral
– Contractura facial tras parálisis de VII
8-11mm
4 mm
-
8-11mm
15mm
– Enoftalmos
– Deformidad palpebral u orbitaria
– Ojo en HIPERTROPIA
– Retracción palpebral de ojo adelfo
 PTOSIS
Ptosis miogénica Ptosis aponeurótica
congénita adquirida
Pliegue del Débil o ausente en PPM Más marcado
párpado superior
Función del reducida Casi normal
elevador
Mirada inferior Retraso del párpado Caída del párpado
• Miastenia gravis • Distrofia miotónica • Miopatía ocular
Ptosis insidiosa Ptosis BILATERAL y Ptosis progresiva simétrica
bilateral, asimétrica. SIMÉTRICA y oftalmoplejía externa
Empeora con cansancio y Distrofía oculofaríngea
• Miosis BILATERAL Síndrome de Kearns-Sayre
mirada vertical
• Disociación luz-cerca
Paresias oculomotoras • Marcus-Gunn
• Retinopatía pigmentaria
Sincinesia oculo-mandíbular
• Oftalmoplejía leve
congénita

• Botulismo
Síntomas gastrointestinales
• Guillain-Barré / CIPD
Pérdida de tono muscular ByS Ausencia de reflejos
Paresias oculomotoras tendinosos profundos
 TRATAMIENTO PTOSIS

Problema FUNCIONAL / estético

• Procedimientos quirúrgicos
– Externo (transcutáneo) avance del elevador
– Interno (transconjuntival) resección del
elevador/tarso/ músculo de Müller
– Suspensión del músculo frontal
• Fascia lata
• Elastómero de silicona
RETRACCIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR
Elevación de los párpados superiores
con exposición escleral sobre cornea UNI/BILATERAL

Orbitopatía de Graves
Estado psiconeurótico
Ansiedad o hiperalerta
Parkinsonismo
Síndrome Parinaud
Secundario (cirugía, trauma)
 RETRACCIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR
• Síndrome de Parinaud: signo de Collier +
– Disociación luz-cerca
– Parálisis de la mirada vertical hacia arriba.
– Nistagmo convergencia-retracción

• Orbitopatía tiroidea
– Von Graefe
– Grove
– Rosenbach
– Stellwag
– Jellinek
– Dalrymple

• Estado ansioso-neurótico: evaluación psiquiátrica/drogas recreativas

• Parkinsonismo: evaluación neurológica
RETRACCIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR

Trat. tópico: lágrimas artificiales, geles, pomadas

Trat. quirúrgico: estabilidad de nivel de retracción

6 meses
Recesión de músculo de Müller (1-2mm)
Recesión de aponeurosis del elevador
+/- miotomía del elevador
+/- espaciadores (fascia lata, esclera donante,
cartílago auricular o paladar,
materiales aloplásticos)
 Síndrome de Párpados Laxos
Disminución de elastina tarsal: hiperlaxitud
• Obesidad, HTA, rosácea
• Apnea obstructiva del <
sueño, psoriasis
Irritación ocular Epífora
Sensación de cuerpo extraño
PEOR al despertar

Conjuntivitis papilar crónica Trat.:

Queratopatía por exposición lágrimas, geles, pomadas,
Asociado a queratocono oclusión forzada nocturna
Tira tarsal lateral
 PARÁLISIS FACIAL
• 14-25/100.000 pac-año
• 62-93% idiopáticas
• 16% secuelas moderadas-graves

Ectropión paralítico
Lagoftamos paralítico
Relevancia localizadora
del nivel de lesión de
sintomatología asociada
• Trat. tópico(lágrimas, geles, pomadas),
oclusión forzada, cámara húmeda
• Tarsorrafia, cantopexia, pesa de oro,
cantoplastia, tira tarsal, injerto de piel…

0,8-2,2 g Au (28-77 €)
 Parpadeo NORMAL

• 10-20 veces/minuto
• Lectura: 3-4 veces/minuto
Blefarospasmo
Blefarocolisis
Apraxia de apertura palpebral
 BLEFAROSPASMO
BENIGNO ESENCIAL
Cierre involuntario y BILATERAL de los párpados
Síntoma inicial: FOTOFOBIA
IDIOPÁTICO: descartar patología neurológica

D.Dif:
Ptosis Blefarocalasia
SOS Distonía generalizada
Apraxia de la apertura de los párpados…
 Tratamiento
– Ansiolíticos (adyuvante)
– Inyecciones subcutáneas
• Frente
• Párpados
• Mejillas

ReTrat.: 3-4 meses

Efectos adversos:
ptosis, diplopia,
queratopatía por exposición
25 U/ojo (2,5 – 5 U en
cada punto de inyección)
CASOS REFRACTARIOS:
Miomectomía limitada
Suspensión frotal
 ESPASMO HEMIFACIAL
Contracción involuntaria de la musculatura facial
de una HEMICARA
Idiopática / Parálisis facial previa (excitabilidad patológica)
Compresión vascular a la salida del troncoencéfalo

Más afectado: orbicular oculi RMN, Exploración quirúrgica

Debilidad facial previa
Desviación de la boca ipsilateral
Contractura facial postparética
Sincinesia facial
 Tratamiento
Inyecciones en área afecta: resultado temporal
3-5 U (total de 25U)
5 meses
Casos refractarios
 BLEFAROCOLISIS
Incapacidad o retraso de la apertura de los párpados
Inhibición involuntaria del LPS sin contracción del OO
Patologías subyacentes: Síntomas asociados:
Parkinson Alzheimer Inexpresividad facial
Hungtington Wilson Bradicinesia Hipotonía
Parásilsis supranuclear progresiva
Temblor Deterioro cognitivo
Demencia multi-infarto vascular
Atrofia multisistémica Inestabilidad en marcha y postura

Rara vez incapacitante

GRAVEDAD de patología de base
 MIOQUIMIA PALPEBRAL
Contracciones espontáneas de finos fascículos
musculares sin atrofia muscular ni debilidad
• Inferior>superior AUTOLIMITADA
1ºsíntoma de:
• Tratamiento espasmo hemifacial
Blefarospasmo,
– BOTOX® (1,25 – 2,5 U)
síndrome de Meige,
– Evitar factores de riesgo Esclerosis múltiple
 BLEFAROCLONUS
Temblor a modo de fibrilación, generalmente del
párpado inferior, causado por estrés, hábito
coreico, cansancio, errores de refracción…

Normalmente es benigno
y desaparece de forma
espontánea.
0.05

0.1

0.2

0.3

0.4