SINDROME CORONARIO

AGUDO:

¿Que es? Afección aguda de los vasos sanguíneos que genera isquemia

Etiología: Angina inestable, IAM sin elevación del ST,IAM con elevación del ST

Fisiopatología: Formación de la placa ateromatosa

1)Lesión endotelial (Causa: hipertensión, diabetes)

2)LDL ingresa a intima del vaso sanguíneo (Dejan de estar expuestas a vitamina D,E,K y A que son
antioxidantes) por lo cual LDL se oxida

3)Respuesta inflamatoria local (Monocitos), proteína de unión VCAM genera diapédesis

4)Macrófagos fagocitan LDL, pero sus lisosomas no son capaces de degradarla

5)macrófago se llena de LDL- Célula espumosa

6)Célula espumosa se apoptosa centro necrótico

7)migración de células musculares y fibroblásticas a cubrir centro fibrótico- Placa fibrosa

Dependiendo del grosor de la placa fibroso se divide en estable e inestable, si se rompe activo
factor tisular y se generan trombos

Clinica

¿Angina? Dolor secundario a dolor isquemico, Tres criterios Diamond

Sintomatología clásica,

1)clínica típica dolor opresivo retroesternal irradiado a mandíbula y miembro sup

2)Provocada por ejercicio o estrés emocional

3)Que se alivie con reposo o nitrato

3 criterios=Estable

2 criterio= Inestable (Urgencia)

Angina inestable

Prolongada >20 minutos en reposo

De novo(<a 3 meses) NYHA 2 o 3

Angina in crescendo- Estable que paso a NYHA 3

Post-infato

lesión miocárdica aguda: Troponina con valores con al menos un punto superior o inferior al
percentil 99%

IAM:

Lesión miocardia aguda+(Clinica o Ekg o Onda Q,

Imagen (eco con aquinesia, disquinesia, hipo quinesia tegumentaria)

evidencia de trombo- Por angiografía o autopsia

considerar curva de las troponinas- Dos tomas de troponinas cambio significativo del 20%

Si no troponinas, pero si otra clínica, tomar control y reevaluar

Troponina ultrasensible-control a la hora no a las 3 horas

Tipos de IAM

Tipo 2: En sepsis, Anemia severa

Tipo 4ª y b necesito troponinas 5 veces sobre el percentil 99 para diagnosticar

Tipo 5 10 veces
Clínica:

Dolor retroesternal opresivo irradiado a mandíbula y miembro superior

Complicaciones: Arritmia, paro o falla cardiaca)

Equivalentes anginosos: Cosas que me hacen pensar que el paciente está sufriendo isquemia

Sospechar en Ancianos, Mujeres, diabéticos, ERC, Con diagnostico de demencia.

Nausea, disnea, alteración estado de conciencia, fatiga, epigastralgia

Diagnostico

Troponina de alta sensibilidad vs convencionales

EKG: Puede salir normal en el 30% Infartados de los pacientes sin elevación del ST

Bloqueo de rama izquierda ya no es infarto, aplicar criterios SGARBOSSA para saber ello

TROPONINAS: Estrictamente necesario, duran de 7-10 días elevadas

Esquema 0-1 de ser necesario 0-3

Se pueden usar CK-MB en caso de Re-infarto porque dura 24 horas elevadas

Cambios dinámicos electrocardiográficos secundarios a isquemia

Alteraciones en el Segmento ST

Lesión subendorcardica- Infradesnivel ST(>0.5 mm en V2 y V3, en el resto >1 mm)

Lesión Transmural-Epicardica- Supradesnivel ST

Recordar: irrigación en Epi y miocardio, endocardio se nutre por difusión

Onda T invertida mayor a >1mm y simétricas en hipertrofia ventricular son asimetricas

Tratar de pensar cual es el vaso afectado:

DA: Cara AnteroSeptal

Circunfleja: Cara lateral y 30% cara inferior

DP: 70% Cara inferior

Elevación del ST significativa(1mm)

En V2 y V3 Sexo masculino >40(2) <40(2.5) Mujeres (>1.5 mm)

Variedad en V2 y V3 estudio de cohorte en estados unidos mostró que pacientes jóvenes

fisiológicamente tienen elevado ST en V2 y V3

Onda Q patológica:

Presencia de V1-V3

Amplitud mayor al 25%

Duración mayor a 1mm

Patrones para conocer:

Enfermedad multivaso: 3 o más coronarias comprometidas

elevación ST en AVR y V1 y depresión generalizada del ST

Reperfusión rápida-Muy alto riesgo, en menos de 2 horas

Infarto con elevación del ST posterior

Depresión aislada del ST de V1-V3

En caso de infra desnivel mandar derivadas posteriores(V7-V8-V9) para descartar

elevación(>0.5mm) por espejo

Infarto con elevación del ST ventrículo derecho- Ventrículo derecho tolera mal la isquemia

Triada clínica:

1)Pulmones limpios

2)Hipotensión

3)Ingurgitación yugular

-No poner BB, Nitratos o Morfina por Shock

Elevación del ST en AVR y V1 aislado

Sospechar en STEM inferior principalmente cuando DIII>DII

V4R y V3R elevación >0.5mm

Patrón de Winter

Infradesnivel plano del ST con onda T picuda en precordiales- Oclusión severa de la descendente
anterior

Patrón de Wellens en derivaciones V1-V4----- Oclusión severa de la descendente anterior

Tipo A: Onda T isobifasica

Tipo B: Onda T invertida simétrica

Criterios Sgarbossa- Criterios para infarto en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda

Discordancia Fisiológica- QRS positivo ST y T negativo e inversa

MANEJO STEMI (Elevación ST)

BEBE-MONA

B-BB---El único que ha demostrado que Disminuye la mortalidad—Se da metoprolol succinato VO

12,5-25 mg, Contraindicado en Falla cardiaca agudizada, o Bloquea AV de alto grago(Mobitz 2 y 3)

B- Bloqueador del receptor ADP(Inhibidor del P2Y12)- Clopidogrel 600mg en caso de que se vaya a
trombolizar al paciente dosis de carga de 300mg y luego 75 mg/día otros son tricagrerol(180c y
90d) y Prasugrel(60carga y 10dia)

Estatina-(Inhiben HGM-Coa): Se pone por efecto pleiotrópico(Efectos adicionales), Mejora

tolerancia a hipoxia(Efecto antioxidante- evita citotoxicidad) 2)Estabiliza la placa, se ponen de alta
intensidad—Poner Atorvastatina 40 o 80 mg (No a demostrado mejoría) o Rosuvastatina 20mg

Morfina y Oxigeno (No obligatoria)

Morfina-Vaso dilata y disminuye concentraciones séricas del cropidogrel

Oxigeno solo si el paciente esta hipoxémico---Hiperoxia aumenta radicales libres en corazón

infartado y empeora isquemia
Nitrato-Solo poner en paciente sintomático (Infusión Nitroglicerina IV(5-10 ug/kg/min) (2-3
mg/hora) máximo 3 dosis

Aspirina Carga 300mg y dosis mantenimiento 100 mg

Con elevación del ST- Hay que reperfundir

1)Angioplastia (Ideal)

2)Trombólisis

Tiempo es oro

Llega paciente con sospecha de infarto---En menos de 10 minutos tomar EKG---Paciente con STEMI
y clínica(Manejar)------Evaluar angioplastia

1)La puedo hacer antes de dos horas

2)No la puedo hacer en dos horas---Trombolisis

Ambos transferir a angiografía

Cumple con criterios de reperfusión:

Resolución del ST mayor al 50% en paciente trombolizado

1)Si paciente no repercudió—Realizar estrategia de rescate (Angiografia)

2)Si Re perfunde Angiografía de 2 a 24 horas

Ventanas de intervención:

Por cada 20 pacientes que se trombolizan 1 tiene una hemorragia intracraneal

Usar trombólisis en las primeras 12 horas---, de 12-48 horas se puede considerar

PCI en 48 horas en caso del que el paciente este inestable y con sintomatología

Anticoagulación:

Si se le da manejo por PCI solo anticoagular en procedimiento con Heparina no fraccionada

Segunda línea: Enoxaparina o Bivalirudin

Si trombólisis, dejar anticoagulación por 8 dias con Heparina de bajo peso molecular, un bolo de 30
mg y luego 1mg/Kg/12 h, Fondaparinus en caso de que no se vaya a realizar PCI

Si paciente fuera de ventana se deja por 8 días Heparina bajo peso molecular SL: No fraccionada
En anticoagulación crónica Si OAT o INR<2.5

Manejo mediato

UCI por monitoreo EKG 24 horas

Alta en 72 horas si mantiene estable

Realizar Ecocardiograma intrahospitalario para ver su FEVI

Programa de rehabilitación cardiaca (Tabaquismo, Obesidad, ejercicio)

ALTA:

Antiagregación dual por 1 año, si alto riesgo de sangrado dar por 6 meses, si alto riesgo de
trombólisis dar por 3 años

Alto riesgo de sangrado PRECISE DAPT>25 <Bajo

Sangrado

+
Trombotico

Dejar ASA 100mg/dl de por vida

Dejar BB especialmente si hay falla cardiaca o disfunción ventricular

Estatina de alta intensidad (Reduce más del 50% del LDL) para reducir LDL menor de 70

Si no Llega a LDL poner ezetimibe, después Evolocumab 140 mg inhibidor del PCSK9(Evita la
degradación de los receptores de LDL)

Si FEVI reducida dejar con

IECA

Antagonista de aldosterona

Control ecocardiograma 6 a 10 semanas

Si sigue con FEVIr dejar medicamentos

Si miocardio aturdido (Se recupera la FEVI) quitar medicamentos

Anticoagulación crónica:NOOO se deja, pero en caso de fibrilación auricular

1 Semana terapia triple Aspirina+ Cropidogler y Warfarina

Luego doble terapia por 1 año Noac+ Cropidogrel

Luego de un año solo Noac

Si el paciente sangra
NSTEMI

MANEJO AGUDO BEBEMONA

NO inhibidor de P2Y12 preangiografia

1)Anticoagular y después estratificar

Anticoagular

PCI: Durante el procedimiento

Medico: Anti coagular 2 dias Heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux(Es mejor, pero peor
desenlace de PCI)

Riesgo- SCORE TIMI Y GRACE

Muy alto- Reperfundir en menos de 2 horas

Alto- Reperfundir en menos de 24 horas

Riesgo bajo carecen de criterios, -- Se realiza estrategia selectiva invasiva (Angiografia por TAC, Eco
stress, Troponina a la hora, EKG esfuerzo)

Probabilidad alta: Reperfusión - Angiografia---Cateterismo o PCI(Revascularización miocárdica)

BYPASS- Enfermedad coronaria y Tronco coronaria izquierda

COMPLICACIONES:

Arritmia esquema ACLS

Ruptura ventricula, espacio que se necrosa se rompe--- Lleva a taponamiento cardiaco

R Septum- CIV

R musculo papilar- Insuficiencia mitral aguda

Aneurisma ventricular- Dilatación anómala donde se isquémico el corazón ST elevado persistente

al mes

Síndrome de Dressler- Pericarditis autoinmune, Ruptura miocárdica genera autoanticuerpos suele

suceder a las 6 semanas
Los antiplaquetarios como la aspirina y el clopidogrel evitan que las células sanguíneas
llamadas plaquetas se agrupen para formar un coágulo. Los antiplaquetarios los toman
principalmente las personas que han tenido un ataque al corazón o un derrame cerebral.

MINOCAS
Infarto agudo de miocardio sin alteración obstructiva de la arteria coronaria, Realizar Resonacia
magnética, Descartar Takoczubo, Miocarditis y Pericarditis
SINDROME CORONARIO CRONICO

Enfoque diagnostico

Probabilidad pre test >15 %pruebas diagnostica 15-5% Decidir <5%-No pruebas

Pruebas para diagnóstico: Tac coronario(Descartar la enfermedad cuando probabilidad no es muy

alta)

Pruebas no invasivas

Coronariografia(Probabilidad muy alta)

Ecocardiograma de esfuerzo ya no se usa para diagnostico por poca sensibilidad, sirve de

pronostico

Medicación para todos

Estilo de vida

Estatinas

Antiplaquetarios

IBP

Antiisquemicos

Reevascularización—Stent o puentes coronarios

Estenosis severa

Cardiopatia isquémica (área mayor 10%)

Enfermedad multivaso

Riesgo Cardiovascular

Escenarios

1.Asintomaticos

2.Sintomatologia (Dolor torácico o disnea)

3.Variantes (Angina vasoespásticas, Disfunción microvascular)

4.Complicaciones (Disfunción ventricular, Falla cardiaca)

5.Revascularización<1 año

6.Revascularización >1 año

1. ¿Como lo detectamos?

Pacientes con alto riesgo cardiovascular(Diabetes, Antecedente familiar fuerte de E

coronaria(Hombres <55 años y mujeres<65 años o Más de 2 miembros de primer grado con
enfermedad coronaria)

TAC Coronario

Criterios Diamond Forrester- Clasifica si el dolor torácico es de origen cardiaco

10-15% Típico

70-80% Atipico

5% dolor no anginoso y puede ser de origen cardiaco

Criterios de inestabilidad

Si la angina de NOVO aparece en paciente que hizo ejercicio severo y luego al reposar se dio la
angina se clasifica como síndrome coronario crónico
Bioquímica:

Hemograma, TSH, Glucemia+ Glicosilada, Perfil lipidico, Azoados, Acido Úrico

RX:

Presentación atipica

Sopecha Falla Cardiaca

Sospecha enfermedad pulmonar

Calculo probabilidad pretest (Probabilidad de que el paciente tenga Enfermedad coronaria antes
de realizar prueba diagnóstica)
Probabilidad pre test >15 %pruebas diagnostica 15-5% Decidir <5%-No pruebas

<15% Mortalidad a un año del 1%

Pacientes entre 5-15% con síntomas limitantes considerar prueba diagnóstica, Usar factores de
riesgo cardiovascular, Cambios en EKG, Eco con signos de disfunción ventricular

Muy alta probabilidad- Coronariografia

Media- Pruebas funcionales(Perfusión miocárdica- PET y SPECT, resonancia magnética coronaria)-

Permite ver la viabilidad de la intervención

No tan baja-Tac coronario

Baja- Nada

Lección significativa en la coronariografía estenosis >70%

Pedir Eco estrés solo cuando otra prueba no invasiva no se encuentre

FFR- Reserva de flujo coronario(Se da porque las arterias se pueden dilatar)- Se usa para
objetividad el impacto funcional de la lesión

Pdistal/P proximal FFR<0.8 es significativo abalado por estudio FAME

Tener en cuenta en Tac Coronario

Si estonosis >90% estenosis llevar a Angiografia—Para revascularización

50-90%- Realizar prueba no invasiva(Estratificar)

<50- No significativa

Si tiene alto riesgo de eventos probabilidad de morir es del 3%

Criterios de angiografía invasiva

--ESTRATIFICACION DE RIESGO

Alto riego- 3%

Medio 1-3%

Bajo- <1%
Manejo:

Síntomas: Antisquemicos

Preventivo: Estilos de vidas Estatinas, Antiagregante, IBP

Ajustar manejo por comorbilidades y riesgo

Criterios de revascularización

Antiisquemico inmediato

Nitroglicerina 0.3 o 0.6 mg cada 5 minutos hasta llegar a 1.2 mg, si síntomas persisten ir a
urgencias

Manejo crónico:

Cambios estilo de vida

Dieta
Manejo preventivo Dislipidémico:

Estatina-Ezetimibe-IPCSK9

PREVENTIVO

Primario- Aspirina

Secundario- Aspirina si no cropidogler

Si el paciente tiene Enfermedad arterial periférica (PAD), ACV o AIT Cropidogler de primera línea

Dar inhibidor de bomba de protones concomitante

Con comorbilidades

Diabetes- ISGLT2

Fibrilación auricular-

Hipertension con historia reciente de MI, BB Y ARA2 o IECA

Angina- BB o Calciantagonistas

REVASCULARIZACIÓN
Pacientes con Falla cardiaca

Post revascularización

DAPT

Si sten subóptimo o riesgo de estenosis del stent dar prasugler o ticaglerol

>2 años
Con fibrilación auricular
Seguimiento:
Angina Microvasular
Tras exposición al frio, con condiciones que predisponen a HVI

ESTATINAS

BB

IECA

Angina Vasoespastico
Pruebas de provocación intracoronaria(Acetil colina-Econobina)

Mujeres Jóvenes fumadoras al reposo en la noche y el día

CALCIANTAGONISTAS