INTRODUCCION

En el siguiente trabajo explicaremos el árbol de causas, esta es una

investigación de accidentes, donde se pretende identificar una
serie de hechos que sucedieron antes del accidente y además
poder determinar cuáles fueron las principales causas que dieron
lugar a que éstas se materializaran, este método es muy flexible,
eficiente y efectivo, siempre y cuando los participantes que se
reúnan para aplicarlo también lo sean.

“Según Iván Silva Lira, el método que se presentará es una

alternativa entre varias posibles. Sin embargo, por su gran
sencillez, es el más adecuado para iniciar el proceso analítico de
identificación de un proyecto de inversión. Esto es organizar el
análisis a partir de una “lluvia de ideas” en torno a una “situación
problema” y poder construir un árbol de problemas”.
(Metodología general de identificación, preparación y evaluación
de proyectos de inversión pública, el árbol de problemas, causas y
efectos, página 13.)

Nota: Un aspecto clave para tener éxito en el empleo del Método

de Árbol de Causas es la calidad de la información. Mientras más
fresca y objetiva sea la información recabada por el investigador,
más precisos serán los resultados obtenidos.
 ÁRBOL DE CAUSA
El Árbol de causas corresponde a los denominados métodos deductivos. Su
objetivo es dar una visión general de las circunstancias de los accidentes,
creando una secuencia donde se encajen todos los datos obtenidos en la
investigación. Se comienza a generar el árbol de causas cuando se toma
conocimientos de las acusas del accidente y se pueden determinar las
acciones que se ponen en marcha para que el accidente analizados no
vuelva a producir.

-El método consiste básicamente en:

 Descubrir los hechos.

 Elaborar el árbol.
 Analizar posibles soluciones.
 Elegir la solución más adecuada al caso.

-Para descubrir los hechos hay que formularse las siguientes preguntas:

 ¿Qué ha permitido que el hecho se produzca?

 ¿Ha sido necesario?
 ¿Ha sido suficiente?
(Manual para el Técnico en prevención de riesgos laborales 5°edicion,
página 569).
 Preparación de un Árbol de causas
 Definir el problema central

A partir del problema central, hacia abajo, se identifican y se sigue la pista a

todas las causas que puedan dar origen al problema.

Es muy importante determinar el encadenamiento que tienen estas causas.

En particular, es muy importante tratar de llegar a las causas primarias e
independientes entre sí que se piensa que está originando el problema.
Mientras más raíces se puedan detectar en el árbol de causas, más cerca se
estará de las posibles soluciones que se deben identificar para superar la
condición restrictiva que se ha detectado.

Como podemos apreciar, en medida que se resuelvan las últimas causales

del encadenamiento (causa 1, causa 2.1, causa 2.2 y causa 3.1.1), se puede
decir que se está contribuyendo a superar positivamente la condición
negativa.
  METODO

A) Toma de datos inmediata a las circunstancias que se han dado justo antes
del accidente y que lo han causado
 Persona que ha sufrido el accidente y su comportamiento
 Trabajo que realizaba y cuál es el método correcto de realizarlo
 Materiales que manejaba
 Testigos presenciales

La toma de datos debe ser rigurosa, mantenible, ya que si no, el análisis

del accidente sería incorrecto

B) Hay que Tener en cuenta dos aspectos

 Causas no habituales (Ej. No utilizar la instrucción de Trabajo)
 Causas permanentes (Ej. Carencia de resguardos)

C) El objetivo del método es encontrar la relación entre los hechos que han
permitido la materialización del accidente.

D)Construcción del árbol de causas. Pueden darse las siguientes situaciones

 Encadenamiento
1. El hecho (X) tiene un solo antecedente (Y). ((X) no se produciría si
(Y) no se hubiera producido). Se representa así:
 Ejemplo: Se cae la carga suspendida de una grua (X), porque se
rompió el gancho de sujeción (Y).

 Conjunción
1. El hecho (X) no se hubiera producido si no se hubiesen dado
necesariamente dos o más antecedentes (Y1) e (Y2) pero
ninguno de ellos de forma separada o individual es suficiente
para producirlo. Se representa así:

Ejemplo: Al momento de pasar junto a una instalación de aire

comprimido (Y1), un trabajador es impactado en la cabeza (X) por un
pedazo de tubería que se rompe por el exceso de presión (y2).

 Disyunción
- Un solo antecedente (Y) da lugar a dos o más hechos (X1) (X2)… o
sea ni X1 ni X2 se produciría si no se hubiese producido (Y). Se
representa así:

Ejemplo: Un corte improvisto de corriente eléctrica (Y) origina la falla

de una maquina (X1) y la caída por las escaleras de un trabajador por
falta de visibilidad (x2).
  Independencia
- No existe relación alguna entre dos hechos; no hay hecho
antecedente causal ni hecho consecuente. Se representa así:

Ejemplo: El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de

operación de una maquina (X) y la rotura del gancho de una grúa (Y)
distante de la referida maquina, son eventos casualmente
independientes.

 Aumento de probabilidad
- El hecho antecedente (Y) incrementa la probabilidad del hecho
consecuente (X). Se representa así:

El árbol de causas nos permite tomar acciones correctoras que impidan que
el accidente se repita.
 EJEMPLO
La empresa A contrata a la empresa B (ETT) un trabajador para realizar
diversas tareas, entre ellas conducir una carretilla industrial, con objeto de
sustituir a un empleado en baja laboral. El día D, trasportando una carga con
la horquilla elevada y al descender una rampa, realiza una maniobra de giro
en su parte inferior, volcando la carretilla y atrapando al conductor
dejándole paralítico.

 DATOS

.- Al trabajador no se le instruyó sobre los riesgos de manejo de la carretilla

.- El accidente ocurrió en la décima hora de trabajo del conductor (19:00hrs

en invierno).

.-El encargado le advirtió que descendiera la horquilla y bajara la velocidad

.-La empresa B creyó que la instrucción era labor de la empresa (A)

.-La empresa A no comprobó que el trabajador tuviera la capacitación

adecuada

.- El ángulo era superior al normalizado (Longitud de la rampa = 8m,

ángulo=15%)

.-Camión estacionado frente a la rampa.

 PERDIDAS

.-Parálisis del trabajador.

.- Avería de la carretilla

.- Rotura del material trasportado

.- Pérdidas de tiempos de:

 Compañeros
 Investigación del suceso
  Producción
 Cambios en la familia del accidentado

.- Sanción.

.- Posible recargo administrativo.

.- Pérdida de imagen de ambas empresas.

CAUSAS INMEDIATAS
 ACTOS INSEGUROS

.- Trasporte de la carga con la horquilla elevada

.-Velocidad era superior a la normal.

.- No comunicó que el frenado no era correcto.

.- Realizar giro brusco al final de la rampa.

 CONDICIONES INSEGURAS

.- Falta de luz, poca visibilidad.

.- Camión estacionado próximo al final de la rampa.

.- Frenos en malas condiciones.

CAUSAS BASICAS
 FACTORES PERSONALES

.-No se le dio formación suficiente como conductor de carretillas.

.-Tenían prisa por acabar el trabajo (Tensión física)

.- El trabajo era temporal (sustituía al titular del puesto en baja laboral).

  FACTORES DE TRABAJO

.-No se supervisó el trabajo adecuadamente (el accidentado no obedeció)

.- Incumplimiento del artículo 28.2 de la Ley de Prevención y artículo 2 y 3

del RD 216/99.

.- Mala programación del trabajo (el camión llegó tarde a la carga).

.- Rampa fuera de normas

.-incumplimiento de órdenes del encargado.

.- Falta de inspecciones periódicas de carretillas.

 ACCIONES CORRECTIVAS

.- Cubrir el puesto exigiendo la sustitución por persona con formación

acreditada.

.- Modificar el ángulo de la rampa

.- Coordinar horarios de carga de productos.

.-Revisar frenos de todas las carretillas (programas de inspecciones

periódicas)

.-Exigir a los mandos el cumplimiento absoluto de sus órdenes.

.-Elaborar una instrucción de conducción segura de carretillas.

.-Señalar zona de estacionamiento de camión.

.-Difundir en la empresa usuaria la información sobre contratación temporal

(Ley y RD 216/99)

.-Informar a los Delegados de Prevención o Comité de Seguridad y Salud del

resultado de la investigación del accidente.

.-Informar a la Dirección sobre las medidas correctivas a tomar.

ESQUEMA DE ARBOL DE CAUSAS
 CONCLUSIÓN

Podemos concluir la finalidad que tiene la creación de un árbol de

causas. Este método nos da a conocer la reconstrucción de los
antecedentes que desencadenaron el accidente, indicándonos las
conexiones cronológicas que existen en ello. Éste método lo
podemos reflejar con un grafico según todos los hechos
recopilados y relaciones que existieron, pudiéndonos ayudar a
detectar las causas primarias y hasta las más ocultas. Finalmente
el árbol de causas nos proporciona una lluvia de ideas que nos
permite averiguar las causas que le dieron lugar al accidente y
posterior a eso, se puede determinar las medidas preventivas y/o
corregir todo tipo de factores de causales detectados.