INVESTIGACION Y

REPORTE DE
ACCIDENTES DE
TRABAJO
.
Árbol de causas
— El árbol de causas es un plano completo del accidente.
— Se compone de una serie de relaciones lógicas entre los
distintos hechos que dieron lugar al accidente.
Árbol de causas:
Construcción

— El árbol de causas se construye a través de relaciones

lógicas entre los hechos.
— El árbol de causas se suele construir de arriba hacia
abajo, comenzando siempre en el daño o lesión.
También se puede construir en otras direcciones,
teniendo en cuenta que siempre se inicia en el hecho
último: el daño o lesión
Árbol de causas:
Relaciones lógicas. CADENA
— El hecho (x), tiene un único antecedente (y), o sea, (x)
se producirá sólo si se produce previamente (y), y que
se produzca (y) es suficiente para que se produzca (x).
— Gráficamente se representa:

y®x
Árbol de causas:
Relaciones lógicas: CONJUNCIÓN
— El hecho (x) requiere de la producción de más de un
hecho predecesor para que se produzca
— Gráficamente:

y
®x
z
Árbol de causas:
Relaciones lógicas: DISYUNCIÓN
— Varios hechos son independientes entre sí pero
tienen un predecesor común, es decir, éstos no se
producirán sin la previa producción del hecho (y)
— Gráficamente:

x1
y®
x2
Árbol de causas:
Preguntas

Para avanzar en la construcción del árbol de causas, se

realizan las siguientes preguntas para uno y cada uno
de los hechos que aparezcan en el árbol:
— ¿Qué ha tenido que ocurrir para que este hecho se
produjera?
— ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Árbol de Causas:
Soluciones
— Dejamos de hacernos las preguntas cuando la
respuesta no nos da información adicional. Una vez
que llegamos a este punto en todas las ramas, tenemos
que proponer soluciones.

— Por la propia construcción del árbol, si cortamos una

de las ramas, el accidente no podrá volver a producirse.
Análisis de accidentes:
Resumen
— Cuando investigamos un accidente buscamos las
causas que lo produjeron, no responsables.
— Ceñirnos a los hechos, no a juicios de valor,
suposiciones, etc…
— Hacer las investigaciones lo antes posible.
— Proponer soluciones técnicas (si son posibles) antes
que las de formación/información,
REDACCIÓN DEL INFORME DE LA INVESTIGACIÓN.

Es importante redactar el informe respectivo y presentarlo

a la mayor brevedad posible.
El informe reúne toda la investigación en un breve
resumen.
Comunica los hechos críticos a
la gente cuya responsabilidad es
actuar sobre ellos.
 FORMULARIO ESTANDAR.
La mayoría de las organizaciones cuentan con un formato para el informe de
incidentes/accidentes
• Redacción de un informe efectivo.
• No es necesario ser escritor para redactar un buen informe.
• Un buen informe debe tener:
• Identificación de la información.
• Evaluación.
• Descripción.
• Análisis de causalidad.
• Plan de acción
 ANÁLISIS DE LOS INFORMES.

Cada informe de investigación deberá ser analizado por el ejecutivo

del nivel inmediatamente superior.

Esto se debe a varias razones.

Permite que una visión objetiva analice los hallazgos y las

recomendaciones.

Fomenta la minuciosidad y la precisión.

Este análisis también debe realizarse por el Grupo Asesor

 ANÁLISIS DE LOS INFORMES.

Fomenta compartir la información contenida en el informe.

Llevan el análisis desde la identificación de las causas básicas

hasta la detección de las deficiencias en los programas, en las

normas y en su cumplimiento.

Proporciona una oportunidad para que

la administración media aplique todo su

bagaje de experiencias y mayor conocimiento

en la solución de los problemas.

— Causas Inmediatas:

— • La cisterna tenía la válvula de descarga abierta por la que salían gases

— • La instalación eléctrica de la cisterna presentaba signos de deterioros
y estaba energizada en el momento del accidente.
— • La puesta a tierra del cargadero presentaba el cable con filamentos
rotos
— • La combinación de los factores anteriormente mencionados fue la
causa más probable que desencadenó el evento.
— • Si bien el accidentado refiere que no estaba fumando durante la
carga, en el sector del cargadero se hallaron varias colillas de cigarrillo;
esto indica el incumplimiento de la prohibición de fumar y constituye
una potencial causa de este tipo de accidentes.

— Causas Básicas:

— • Control deficiente de la operación por parte de la línea operativa. El

procedimiento no es auditado en forma sistémica por la línea
— • La cisterna es inspeccionada semestralmente por CSMS. El check list
en uso no contempla específicamente el estado de la instalación
eléctrica; sólo el funcionamiento de luces.
— Principales recomendaciones:

— A corto plazo:
— • Inspeccionar la instalación eléctrica de los camiones-cisterna que ingresen a los
cargaderos /descargaderos y en todo otra área clasificada.
— • Revisar la puesta a tierra de los cargaderos/descargaderos en forma inmediata y
hacer extensivo a toda otra instalación de carácter similar
— • Instalar carteles de “Prohibición de Fumar” en los cargaderos/descargaderos y en
toda otra área clasificada.

— A mediano plazo:
— • Instrumentar los controles sistemáticos de las instalaciones de carga y descarga
de hidrocarburos y su operación.
— • Establecer la obligatoriedad de realizar la carga/descarga de hidrocarburos en
horarios diurnos. Solo se permitirá realizarla fuera de horario con la autorización
del Jefe de Producción.
— • Asegurar el cumplimiento de los procedimientos existentes a través del
involucramiento de la totalidad de la línea y una mayor presencia de la supervisión
en este tipo de operaciones, realizando periódicamente la verificación del ciclo de
trabajo.
— • Incluir en la lista de chequeo de inspección de cisternas el estado de la
instalación eléctrica y realizar los controles correspondientes.
— • Difundir la investigación de este accidente y sus recomendaciones, a fin de evitar
la repetición de hechos similares y sus consecuencias.