METODOLOGÍA Y FINALIDAD DE LA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
LABORALES

UNIDAD 1

METODOLOGÍAS PARA LA INVESTIGACIÓN

DE ACCIDENTES LABORALES
 LA TEORÍA DEL DOMINÓ
W. H. Heinrich (1931), desarrolló la denominada teoría del “efecto dominó”, el 88 % de los
accidentes están provocados por actos humanos peligrosos, el 10%, por condiciones
peligrosas y el 2 % por hechos fortuitos.
ADMINISTRACION
PROBLEMAS REALES
SINTOMAS ACONTECIMIENTO
(CONTACTO)

GENTE - PROP.

Heinrich propuso que, del mismo modo en que la retirada de una ficha de dominó de la fila
interrumpe la secuencia de caída, la eliminación de uno de los factores evitaría el accidente y
el daño resultante.
 MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL
Está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente
simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.

Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y cronológicamente a

través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la
Figura.
En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué.
 TEORÍA DE LA CAUSALIDAD MÚLTIPLE

MAX WEBER:
• “Por cada accidente, pueden existir numerosos factores, causas y subcausas que
contribuyan a su aparición”.
• La principal aportación de esta teoría es poner de manifiesto que un accidente
pocas veces, por no decir ninguna, es el resultado de una única causa o acción.
 MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Se trata de un diagrama desarrollado por el “Institute National de Recherche et
Securité” (Francia) que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del
accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
 ETAPAS

• Código gráfico:
• 1ra Etapa: Recolección de datos
Hecho o variación
• 2da etapa: Construcción del Árbol
Hecho permanente

Vinculación
 PRIMERA SITUACIÓN: CADENA

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se
produciría si el hecho (y) no se hubiera producido previamente.

(x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del
siguiente modo:

Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x). La caída de la
carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y).
 SEGUNDA SITUACIÓN: CONJUNCIÓN
• El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la
sola materialización del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que
el hecho (x) ocurra es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z)
• El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

Ejemplo de “conjunción”:
Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que
pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la presión. La
rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalación
que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan
simultáneamente para que tenga lugar el accidente.
 TERCERA SITUACIÓN: DISYUNCIÓN
• Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el
hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).

Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrico (y) origina el fallo de una
máquina (x1) y la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).
En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos
consecuentes: el fallo de la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2).
Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2)
son dos hechos independientes que no están relacionados entres si. En efecto, para que se
caiga el trabajador por las escaleras (x2), no es necesario que falle la máquina (x1).
 CUARTA SITUACIÓN: INDEPENDENCIA

• No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede
producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
• Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representación gráfica,
(x) e (y) no están relacionados

Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de

operación (x) y la rotura de un gancho de una grúa (y) distante de la máquina.
 MÉTODO SCRA
• La metodología denominada SCRA
Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción
• Se utiliza para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad.

• SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.

• CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose
repetidamente, hasta 5 veces, ¿ porqué? , hasta encontrar la causa raíz del
accidente/incidente.
• REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga.
• ACCION: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en
un plan de acción.
 EL MÉTODO DE LOS CINCO POR QUÉ
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota Production System
(TPS).
 EL MÉTODO DE LOS CINCO POR QUÉ

La técnica de los 5 por qué es un

método basado en realizar preguntas
para explorar las relaciones de causa-
efecto que generan un problema en
particular. El objetivo final de los 5 por
qué es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.

Caso: el monumento a Jefferson

 DIAGRAMA DE ISHIKAWA O ESPINA DE PESCADO
• Desarrollado por el ingeniero japonés Kaoru Ishikawa en el año 1953, es un método de
análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de
calidad.
• Pero también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en
casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial.
 MODELO QUESO SUIZO DE JAMES REASON
ICAM, el Método de Análisis de Causa de Incidentes, constituye una iniciativa de
seguridad industrial que se inspira en el trabajo del psicólogo organizacional James
Reason (Universidad de Manchester, Reino Unido).
 MODELO QUESO SUIZO DE JAMES REASON

El modelo del queso suizo de

Reason subraya la importancia del
sistema en vez del individuo y de la
aleatoriedad en vez de la acción
deliberada. En este modelo, cada sistema
tiene distintas barreras que separan la
exposición del desenlace, los riesgos de
las pérdidas. Sin embargo cada barrera
tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen
trozos de queso), cuya posición varía
aleatoriamente, de modo que el accidente
ocurre cuando se alinean estos agujeros.
 UNIDAD 2

DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS

CAUSAS
IDENTIFICAR LOS TIPOS DE FACTORES ORGANIZACIONALES
El Método ICAM clasifica las fallas del sistema en 14 Tipos de Factores
Organizacionales (OFTs), de la siguiente manera:
• HW - Hardware
• TR - Training (Capacitación)
• OR - Organisation (Organización)
• CO – Communication(Comunicación) ..
• IG -Incompatible Goals (Metas incompatibles)
• PR - Procedures (Procedimientos)
• MM - Maintenance Management (Gerencia de Mantenimiento)
• DE - Design (Diseño)
• RM - Risk Management (Gestión de Riesgos)
• MC - Management of Change (Gestión de Cambios)
• CM - Contractor Management (Gestión de contratistas)
• OC - Organisational Culture (Cultura Organizacional)
• RI - Regulatory Influence (Influencia Regulatoria)
• Ol - Organisational learning (Aprendizaje Organizacional)
 TÉRMINOS Y DEFINICIONES
• Dada la forma en que trabajan los comités de investigación es comprensible que el
número de definiciones para los factores causales enumerados en la categoría de
definición de la norma sea excesiva. Las principales se presentan todas aquí. Note
que la definición dada para causa raíz está en singular pero que la explicación pasa
a plural.
• Causa: Circunstancia o conjunto de circunstancias que conducen evento.
• Factor causal: Condición, acción, evento o estado que fue necesario o que
contribuyó a la ocurrencia del evento de enfoque.
• Factor coadyuvante: Condición, acción, evento o estado considerado como
secundario o contribuyente.
• Evento: Suceso repentino que se explica causalmente.
• Causa raíz: Factor causal sin predecesor que es pertinente para el propósito del
análisis.
“Error humano no es la causa de los accidentes, es un
síntoma de falla organizacional”
James Reason
 LOS TIPOS DE ERRORES

• Se han determinado tres tipos de errores humanos:

• Los mistakes o equivocaciones (acciones erróneas producto de una planificación
incorrecta)
• Lapsus (omisiones u olvidos)
• Slips o deslices (fallas en la ejecución motora de la acción).
 LOS LAPSUS (OMISIONES U OLVIDOS)

• Son errores asociados a fallas de la memoria, omisión de acciones o pasos en una

secuencia de actividades u olvidos.
• Usualmente son producto de
• Situaciones de tensión
• Distracciones momentáneas
• Automatizaciones o procedimientos muy complejos con muchos pasos
• Diseños con bajo poder nemotécnico.
 LOS SLIPS (DESLICES)

• Son errores generados por fallas en la ejecución de la tarea.

• La planificación es correcta, pero se producen fallas en la acción producto de
factores atencionales.
• Estos son facilitados por problemas de diseño del sistema, patrones de diseño
contra lógico o falta de mecanismos de retroalimentación adecuados.
• Usualmente el slips es el resultado de una interacción entre las limitaciones
humanas y los diseños que no toman en cuenta aquellas limitaciones.
• Existe una norma internacional para el análisis de causas raíz (RCA, por sus siglas
en inglés). Consideremos este extracto de la norma (IEC, 2015): La norma IEC
62740:2015 describe los principios básicos del análisis de causa raíz (RCA) y
especifica los pasos que debe incluir un proceso para esto. El RCA se utiliza para
analizar las causas raíz de eventos de enfoque con resultados tanto positivos
como negativos, pero se usa más generalmente para el análisis de fallas e
incidentes. Las causas para estos eventos pueden ser de naturaleza variada,
incluidos los procesos y técnicas de diseño, características organizacionales,
aspectos humanos y los eventos externos
 UNIDAD 3

MEDIDAS PREVENTIVAS Y JERARQUÍA

DE CONTROLES
 LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ARTÍCULO 21)
• Las medidas de prevención y protección dentro del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo se aplican en el siguiente orden de prioridad:
a) Eliminación de los peligros y riesgos. Se debe combatir y controlar los riesgos en su
origen, en el medio de transmisión y en el trabajador, privilegiando el control colectivo al
individual.
b) Tratamiento, control o aislamiento de los peligros y riesgos, adoptando medidas técnicas
o administrativas.
c) Minimizar los peligros y riesgos, adoptando sistemas de trabajo seguro que incluyan
disposiciones administrativas de control.
d) Programar la sustitución progresiva y en la brevedad posible, de los procedimientos,
técnicas, medios, sustancias y productos peligrosos por aquellos que produzcan un
menor o ningún riesgo para el trabajador.
e) En último caso, facilitar equipos de protección personal adecuados, asegurándose que los
trabajadores los utilicen y conserven en forma correcta.
 NORMA ISO 45001:2018 (NUMERAL 8.1.2)

• Eliminar peligros y reducir riesgos para la SST

• La organización debe establecer, implementar y mantener procesos para la
eliminación de los peligros y la reducción de los riesgos para la SST utilizando la
siguiente jerarquía de controles:
a) Eliminar el peligro
b) Sustituir con procesos, operaciones, materiales o equipos menos peligrosos
c) Utilizar controles de ingeniería y reorganización del trabajo
d) Utilizar controles administrativos, incluyendo la formación
e) Utilizar equipos de protección personal adecuados
Recuerde……

…….. los riesgos son parte de todas las actividades que realizamos y están
presentes en todos los lugares donde nos encontremos.
¿Y ES LA ÚNICA QUE EXISTE?
 ¿CÓMO ELIMINAR LOS PELIGROS?
Es más factible considerar la eliminación del peligro en la fase de diseño de la
instalación, proceso u operación. Se debe tener como objetivo transmitir que el
ambiente es lo más seguro posible.
 ¿CÓMO ELIMINAR LOS PELIGROS?

El parque automotor en Lima genera la mayor parte de la polución que hace de la

capital del Perú la segunda ciudad más contaminada en América Latina.
 ¿CÓMO LOGRAR LA SUSTITUCIÓN DE LOS PELIGROS?
Cuando se detecta un peligro específico, y al tenerse posibilidades técnicas para
hacerlo, se procede a sustituirlo mediante el reemplazo del material, la sustancia o el
proceso por uno menos peligroso.

Por ejemplo, una escalera inadecuada podría ser reemplazada por otro sistema para
hacer el trabajo más seguro.
 ¿CÓMO LOGRAR LA SUSTITUCIÓN DE LOS PELIGROS?

• Los resultados de la última Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), realizada

por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), revelan que el 35,5% de los
peruanos mayores de 15 años tienen sobrepeso. En el caso de la obesidad, el indicador llega
hasta el 18,3%.
 ¿QUÉ SON LOS CONTROLES DE INGENIERÍA?
• Un control de ingeniería involucra mejorar el equipamiento, el proceso o la
organización del trabajo. Se cuenta con dispositivos derivados de los avances
tecnológicos que ayudan a que los peligros sean contenidos o aislados de una mejor
manera.
 ¿CÓMO PODEMOS APLICAR LOS CONTROLES DE INGENIERÍA EN CASA?

• En el hogar también se pueden aplicar los controles de ingeniería.

 ¿PARA QUÉ SIRVEN LOS CONTROLES ADMINISTRATIVOS?

• Son medidas que hacen tolerable el riesgo, complementando las medidas

anteriores.

Los programas de capacitación al igual que el uso de señales son medidas que se
consideran del tipo administrativo.
 ¿PARA QUÉ SIRVEN LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL?

• Es definida como la peor solución en seguridad y salud en el trabajo, puesto que no

elimina el peligro ni modifica el riesgo.
 UNIDAD 4

TOMA DE CONCIENCIA Y LECCIONES

APRENDIDAS
 ¿PARA QUÉ SIRVE LA
TOMA DE CONCIENCIA?
SIGAMOS EL CICLO DE
MEJORA CONTINUA
¿DE QUÉ SE DEBE TOMAR CONCIENCIA?

• La contribución a la eficacia del sistema de gestión de

SST, incluidos los beneficios de una mejora del
desempeño.
• Los incidentes y los resultados de las investigaciones
• La capacidad de alejarse de situaciones de trabajo que
consideren que presentan un peligro inminente
• Numeral 7.3 de la norma ISO 45001:2018
¿QUÉ ES LO MÁS IMPORTANTE?

• Recabar la mayor cantidad de información

• Observar los detalles
• Realizar la investigación lo más pronto posible
• Conocer el método a aplicar
• Colaboradores comprometidos con la
seguridad y salud en el trabajo
 “Muchos de nosotros
vemos, miramos, pero no
observamos”
Test 2: Observe la siguiente imagen durante 15
segundos
Test 2: Ahora observe la siguiente imagen durante 15
segundos
Test 2: ¿cuántas diferencias ha
encontrado?
Test 3: Observe la imagen siguiente y responda la pregunta
planteada por el facilitador
VER, MIRAR, OBSERVAR

• Ver es……
• Mirar es……
• Observar es…….
 LECCIONES APRENDIDAS

• ¿Qué se persigue con la Investigación de Accidentes?

• Los objetivos de una investigación de accidentes son de dos tipos:
• Directos:
– Conocer los hechos sucedidos.
– Deducir las causas que los han producido.
• Preventivos:
– Eliminar las causas para evitar casos similares.
– Aprovechar la experiencia para la prevención.
• La investigación de accidentes sirve para orientar acciones preventivas.
 LECCIONES APRENDIDAS
• ¿Cuales son los accidentes que se deben investigar?
• En principio se deberían investigar todos los accidentes, puesto que es una
obligación legal establecida para el empresario.
• ¿Hay criterios para seleccionar cuales accidentes o incidentes se deben investigar?
• La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se deben investigar los
accidentes que:
❑ Ocasionen muerte o lesiones graves.
❑ Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan
situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de
que ocasionen un accidente más grave.
❑ Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los profesionales de SST de la
empresa o la Dirección de la misma consideren necesario investigar por sus
características especiales.
GRACIAS