FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES. UBA.

CARRERA DE RELACIONES DEL TRABAJO

CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO. CÁTEDRA KORINFELD-GOREN

Árbol de causas1
Definición:

Es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas
que condujeron al mismo. Parte del accidente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que
sigue un camino hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo
han provocado y sus consecuencias.

Surge en la década de 1960 en Europa, y se trata de una representación encadenada de las causas,
hechos y disposiciones que llevaron a que un accidente ocurriera, de modo tal de poder accionar
sobre los mismos para que el accidente que provocaron no vuelva a ser posible.

Se postula que no hay una sola sino múltiples causas para que ocurra un accidente y que estas causas
no son producto solo de errores técnicos o errores humanos.

Si bien en los primeros eslabones de la cadena siempre encontramos una actividad del ser humano,
esto no quiere decir necesariamente que la persona haya cometido un error; puede deberse a que
previamente otra u otras personas no hayan podido, no hayan sabido o no hayan querido prevenir
el riesgo y por lo tanto se produjo el accidente.

A partir del análisis de cada una de las causas del accidente se podrá poner en marcha medidas de
prevención pertinentes.

El método del árbol de causas permite por una parte recopilar toda la información vinculada con un
suceso y presentarla en forma clara, y por otra, mediante el análisis de la información obtenida,
permite identificar las principales medidas a tener en cuenta para evitar la repetición de dicho
suceso.

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Material de cátedra elaborado por la Mg. Marysol Orlando en base a documento “LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES A TRAVÉS DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS”, SRT. Esther Giraudo y Lola Esteve Velásquez:
“La investigación de los accidentes a través del método del árbol de causas”. En Quaderns 22 de salut publica
i administracio´ de serveis de salud. Escola Valenciana d´Estudis per a la Salut – EVES- España Año 2003.

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Accidente:

El accidente es definido como: “consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema que está
vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema”. Si hubo un accidente es
porque existía la posibilidad de que este accidente ocurra.

Los accidentes tienen múltiples causas y son la manifestación de un disfuncionamiento del sistema
que articula las relaciones entre las personas, las máquinas o equipos de trabajo y la organización
del trabajo.

Etapas de la elaboración del árbol de causas:

1. Recolección de la información
2. Construcción del árbol
3. Gestión de la información.

Primera etapa: Recolección de la información.

La recolección de la información es el punto de partida para una buena investigación de

accidentes. Si la información no es buena, todo lo que venga a continuación no servirá para el
objetivo que se persigue.

Mediante esta actividad se pretende reconstruir “in situ” las circunstancias que se daban en el
momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.

Para asegurarnos que estamos recogiendo los datos de forma correcta, deberemos seguir la
siguiente metodología de recolección de información:

• Cuándo hay que hacer el árbol de causas: lo antes posible, lo más cercano al accidente
posible, que está la información está aún fresca.
• Dónde: haciendo una reconstrucción del suceso en el lugar del hecho. Se recomienda la
elaboración de un dibujo o croquis.
• Por quién: el árbol de causas debe ser elaborado por una persona que tenga un buen
conocimiento del trabajo y del proceso de trabajo específico, para que pueda captar
qué pasó fuera de lo habitual.
• Cómo:
1) Evitando la búsqueda de culpables. Buscando hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones o juicios de valor. Tomando nota de hechos permanentes y
hechos fuera de lo habitual que formaron parte de lo previo del accidente.

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 2) Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos. Se recomienda
que estas entrevistas se hagan primero en forma independiente y luego se los
puede juntar para ver posibles contradicciones.
3) Recabando información de las condiciones materiales de trabajo, las condiciones
de organización del trabajo, las tareas y los comportamientos de lxs
trabajadoras/es. Conviene utilizar un cuadro de observación. Cuadro de
observación con 8 elementos: lugar de trabajo, tarea, etc. Y de esto ver cómo
estaba en el momento del accidente, cómo normalmente, y cuáles eran en
consecuencia las variaciones.
4) Empezando por la lesión y remontándose lo más lejos posible
5) Diferenciando cada uno de los hechos que componen un relato, evitando
redactar muchas situaciones distintas en uno solo.

Segunda etapa: elaboración del árbol

Por medio del árbol de causas se busca evidenciar en forma gráfica las relaciones entre los hechos
que condujeron a la producción del accidente. Para ello hay que vincular en forma lógica todos los
hechos de la lista, de manera que su encadenamiento a partir del último suceso, la lesión, nos vaya
dando la secuencia real de cómo han ocurrido las cosas.

El árbol se confecciona de derecha a izquierda.

Se utiliza un código gráfico:

Redondel hecho

Cuadrado hecho permanente

Vinculación

También se puede usar una flecha punteada como una vinculación aparente.

Se va viendo:

- ¿Cuál fue el último hecho?

- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?
- ¿Fue necesario algún hecho más?

A partir de estas respuestas se determina una relación lógica de 1) encadenamiento, 2) conjunción

o 3) disyunción.

Ejemplos:

3
1) Encadenamiento: B → A

Lluvia → Suelo húmedo.

2) Conjunción: B

Suelas de goma lisas

Resbalón

Suelo húmedo

3) Disyunción

El auto choca contra la pared

Los frenos no andan

El auto choca a un peatón

Ejemplo para la elaboración de un árbol.

Se relevaron los siguientes hechos:

1) Ingreso del personal entre las 8 y las 9 de la mañana

2) Una trabajadora se resbaló sobre mosaico húmedo
3) La trabajadora se produjo un esguince en el tobillo
4) Se realizaban tareas de limpieza (fuera del horario habitual)
5) Las tareas de limpieza se realizan sin elementos de señalización
6) No existe una instrucción que indique horario para limpieza.

El mapa aquí se constituiría de la siguiente manera:

4
6 4

1 2 3

Otros ejemplos:

1) La estantería está sin anclar

2) El trabajador no utiliza casco
3) El trabajador se golpea la cabeza
4) El trabajador toma una herramienta de la estantería
5) La estantería se vuelca

Otro, ahora con relatos.

Se produjeron dos accidentes, de este modo: Un accidente en la calle había provocado un
amontonamiento de gente. Como este accidente no estaba señalizado, hubo un segundo
accidente.

Hechos:
1) Primer accidente
2) Amontonamiento de gente
3) Falta de señalización del primer accidente
4) Segundo accidente.
2

1 4

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Tercera etapa: Administración / gestión de la información.

A partir de la información recabada se implementan:

- Medidas correctoras: sobre aquellos hechos que condujeron al accidente

- Medidas preventivas: se evalúa la posibilidad de ocurrencia de hechos similares en otros
sectores del establecimiento laboral y se previene para que no ocurran. Los hechos se
denominan aquí Factores Potenciales de Accidentes (FPA).

Pensando en el primer ejemplo, para el FPA 4, la medida correctiva es coordinar para que el horario
de limpieza no coincida con el de entrada de personal, y como preventiva elaborar un procedimiento
para las tareas de limpieza. Para FPA5, medida correctiva es la entrega de elementos de
señalización, y como preventivo la capacitación del personal en el uso de los mismos.

Esto es porque tenemos como FPA la falta de procedimiento para las tareas de limpieza y la falta de
elementos de señalización.

Entonces a partir de esto se piensa en todos los puestos de trabajo en los cuales estos FPA pueden
estar presentes.

Control y seguimiento de medidas preventivas

Una vez registrados los FPA y sus correspondientes medidas preventivas, se debe procurar que no
se abandonen, y que al implementarse modificaciones en un proceso de trabajo o en la organización
del trabajo, no se vean perjudicados.

Para la mejor realización de un seguimiento de los Factores Potenciales de accidentes, se

recomienda la elaboración de distintas planillas. La primera planilla debe ser elaborada luego del
accidente. A partir de esas surgen otras dos: una donde asignamos las medidas correctivas, y vamos
verificando que periódicamente se realice y un seguimiento y control de las mismas. Y otra planilla,
en la cual vamos a ver si en otros puestos de trabajo, también están presentes esos FPA. Luego se
elabora una planilla por puesto, en base a la cual se realizará el seguimiento y el control acerca de
los factores potenciales de accidentes presentes en las mismas, asentando las medidas de
prevención que se debe procurar, de modo tal de eliminarlos y que no retornen.

En el siguiente esquema, presentamos entonces todos los pasos de la elaboración del árbol de
causas, y un ejemplo de cómo se pueden diagramar las planillas indicadas.

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