PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
Qu es?
Es un mtodo resultante de un
procedimiento cientfico:
Permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
Facilita una mejor gestin de la
prevencin y disminuye los accidentes
Establece una practica de trabajo
colectivo.
Permite el anlisis de los accidentes de
trabajo en vistas a su prevencin
Introduce una lgica diferente a aquella
que va en bsqueda del culpable.
Posibilita la deteccin de factores
recurrentes en la produccin de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.
Para qu sirve este
mtodo?
Cmo surgi este mtodo?
Los primeros estudios en Francia fueron
realizados por el INRS (Institut National
de Recherche en Segurit) 1970.
El ergnomo Robert Villate el IMPAC
(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederacin Francesa Democrtica
del Trabajo), publico posteriormente el
libro sobre el MAC y autoriz a Cesar
Neffa para hacer la traduccin del mismo.
Qu es el accidente segn
este mtodo?
El accidente es un sntoma del mal
funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.
El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
Adems, el accidente no puede ser
explicado por la infraccin de normas
de seguridad.
Origen de la inseguridad
No existen errores meramente humanos
No existen errores meramente tcnicos
La tcnica es concebida por el hombre y controlada
por l.
La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen
humano pero ese origen no siempre est all donde
se tiende a ponerlo espontneamente.



EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
CONSTA DE TRES FASES:
1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE
Recoleccin de
la informacin
Construccin
del rbol
Administracin
de la
informacin
Metodologa
para la recoleccin
Calidad de la
informacin
Mtodo lgico-
grfico
Anlisis de
accidentes
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas

Primera fase del mtodo
La recoleccn de la informacin debe
realizarse:

Lo ms temprano posible
En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del
trabajo y de su forma habitual de ejecucin.
Condiciones para la 1er fase
Recolectar hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones y juicios de valor.
Utilizar un cuadro de observacin que
descompone la situacin de trabajo en
elementos de indagacin.
Investigar prioritariamente las variaciones, es
decir lo que no ocurri como antes
Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos
posible.
1ra fase
calidad de la informacin
A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema
de tres maneras distintas.
Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%
La cifras de desocupacin estn creciendo
La desocupacin en Argentina es muy injusta.
Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?
Hechos, interpretaciones y juicios de valor
definiciones:
Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).
Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
caractersticas, son una unidad de informacin. Se
encargan de describir o mentir.
Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato
es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,
legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el
conjunto acepta como norma.
Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El
que emite el juicio se constituye a l mismo como norma o
ley. El juicio es lo subjetivo.
Qu analizar?
HECHOS
INTERPRETACIONES
JUICIOS DE VALOR
Analizar
Ni..
No
Hecho, interpretacin o
juicio de valor?
Trabaja en posicin poco segura
Estaba distrado
Se cay de la escalera
Resbalo frente a la mquina
Negligencia para utilizar EPP
Fallecimiento fsico
Formacin profesional insuficiente
Acto inseguro
Interpretacin
Juicio
Hecho
Hecho
Juicio
Hecho
Interpretacin
Juicio
Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION
Lugar de trabajo
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Momento
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Tarea
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Mquinas y equipos
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Individuo
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Ambiente fsico
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
Organizacin
En el momento del accidente:
Normalmente:
Variaciones:
2da fase
construccin del rbol
Se construye partiendo del suceso
ltimo (dao o lesin) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el
propsito de evidenciar grficamente las
relaciones entre los hechos que han
contribuido a la produccin del
accidente. (usar lista de hechos)
CONFECCIN DEL ARBOL
DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A
IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER
LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.
CODIGO GRAFICO:
HECHO
HECHO PERMANENTE
VINCULACION
VINCULACION APARENTE
1.Cul es el ltimo hecho?
2- Qu fue necesario para que
se produzca ese ltimo hecho?
TRES PREGUNTAS CLAVES:
3- Fue necesario algn otro
hecho ms?
En la bsqueda de los distintos
antecedentes de cada uno de los
hechos se pueden presentar las
siguientes situaciones:
Relacin lgica de los hechos:
Para que se produzca el hecho (x) basta
con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos
de esta manera:
Encadenamiento o cadena:
X Y
Ejemplo 1:
Suelo hmedo Lluvia
El conductor de un coche deja las luces de
su coche encendidas por la noche, por lo
que a la maana siguiente se encuentra con
la batera descargada
Ejemplo 2 en cadena
Hechos:
1- luces encendidas por la noche
2- batera descargada a la maana siguiente
2 1
El hecho x no se producira si el hecho y no
se hubiera producido previamente, pero la
sola aparicin del hecho y no entraa la
produccin del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z
Conjuncin
X
Y
Z
Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,
Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.
Resbala
Suelas de
goma lisas
Suelo hmedo
Mariel recibe una llamada telefnica de un
amigo que habla mucho. La conversacin es
extensa y no apaga el horno de la cocina,
como consecuencia se quema el pollo que
estaba asando.
Ejemplos
Hechos:
1- Mariel recibe la llamada
telefnica
2- Conversacin extensa
3- No apaga el horno
4- Se quema el pollo
4
3
1
2
Dos o ms hechos (x
1
,x
2
etc) tienen una
sola causa y sta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x
1
,x
2
,etc
.

Disyuncin
x1
x2
y
El camin se estrella
contra la pared
El camin atropella a
un camin
Los frenos
no responden
Las luces de un coche quedan encendidas
por la noche, de tal forma que a la maana
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batera se ha
descargado
Ejemplo
Hechos:
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona
3- encendido no funciona
4- batera descagada
2
3
4 1
Hechos independientes
Tambin puede darse el caso de que
no exista ninguna relacin entre dos
hechos, es decir que sean
independientes.
Ejemplo:

1- Escalera deficiente
2- suelo hmedo
1
2
3ra fase
administrar la informacin
A- Elaboracin de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
B- Elaboracin de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.
ACCIDENTE N
Factores del
accidente
Medidas
correctoras
Factores
potenciales de
accidente
FPA-
Planilla 1
- Enchufe en mal
estado
-Reparar enchufe
-Cambiar por uno
nuevo
-Falta de
mantenimiento
de los elementos
de electricidad
Planilla 2
Puestos, equipos,
local
Medidas preventivas
- Operario de taller
- Operario de
hormigonera
- Operario de sierra
circular
- Revisar peridicamente
todas los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida
reparacin de elementos
deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e idnea
controles semanales de los
elementos elctricos
Planilla 3
Puesto o equipo
Factores potenciales
de accidente FPA-
Medidas de
prevencin
Falta de
mantenimiento en los
elementos elctricos
- Revisar peridicamente todas
los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida reparacin
de elementos deteriorados.
- Implementar con una persona
responsable e idnea controles
semanales de los elementos
elctricos
Control y seguimiento de las
medidas preventivas
Registro y almacenamiento control
Medid
as
adopt
adas
Medid
as ya
propu
estas
Puest
o,
equip
o
Plazo
s de
realiza
cin
previst
os
Respo
nsable
s de
realiza
rlo
Costo
previst
o
fecha aplicacin Razon
es de
la no
aplica
cin si no
Ejemplo informe de accidente
Extraer los hechos y componer el rbol
El conductor Gonzlez, utiliza un camin para trasportar
materiales en una obra en construccin. En sus recorridos
toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El
camin sufre una avera. Gonzlez utiliza entonces un camin
de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto
intransitable por la presencia del camin averiado, se ve
obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente
pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el
freno. Este no responde. El camin choca contra una pared y
el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

La investigacin muestra por otra parte que:
El camin de reemplazo accidentado no fue revisado
El conductor sobrecarg el camin para compensar el tiempo
perdido debido a la avera.
Hechos producidos
1. Camin averiado
2. Pista de una mano
3. Pista habitual
intransitable
4. Toma otro camino
5. Necesidad de
compensar el
tiempo perdido por
rotura de camin
6. Sobrecarga de
camin de
reemplazo
7. Pendiente
pronunciada del
nuevo itinerario
8. Camin de
reemplazo no
revisado
9. Frenos que no
responden
10.Choca contra la
pared
11.Herida leve en la
cabeza
11
Herida
10
choca
9
Frenos
no responden
7
Pendiente
pronunciada
6
Sobrecarga
camin
8
Camin no
revisado
4
Toma otro
camino
3
Pista
intransitable
1
Camin
averiado
2
Pista una
mano
5
Compensar
Tiempo