Síndromes Coronarios Agudos

Sin Elevación Persistente del

Segmento ST
(SCASEST)

Clínica- ECG- Biomarcadores- Cascada isquémica-

Estratificación de riesgo. Tratamiento conservador.
Tratamiento intervencionista.

Dra. Susana C. Llois, 2019

 Definición de SCA

Conjunto de síntomas y signos compatibles con isquemia

miocárdica aguda.
 IAMCEST
 IAMSEST
 IAM con onda Q
 IAM sin onda Q
 Angina inestable
Consenso SCASEST . RAC, 2014
 Definiciones

Angina inestable
Síndrome clínico producido por insuficiencia
coronaria aguda que no es IAM y se manifiesta
por angor de reposo o a mínimos esfuerzos en
sujetos con o sin antecedentes coronarios
( mortalidad de 0,5-2%)
IAM no Q
Angina prolongada, elevación enzimática y ausencia
de desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
(mortalidad 4-6%)
 Nomenclatura de los SCA

SCA
SCASEST SCACEST

IAM
Angina NOQ -tipo Q
Inestable Antmann EM; Brauwald E; AMI.2007
 DIAGNÓSTICO

SCA sin Elevación del ST Diferentes

grupos
de
Población
heterogénea Riesgo

Herramientas adecuadas para diagnóstico

y estratificación pronóstica precoz.
Llois S, 2007
 Cascada Isquémica
Clínicamente Clínicamente
No reconocidos reconocidos
Eventos que
representan un
contínuo FP
con cambios
hemodinámicos ↑↓ ST
que terminan con
expresión clínica:
cambios en ECG
y angor.

Nesto R, Kowalchuk G, A J C 1987, 57:23C-30C

 CASCADA ISQUÉMICA
Manifestaciones en el ECG

 Kenigsberg D. y col
investigaron los cambios
isquémicos desencadenados
en la isquemia transmural
temprana inducida por ATC
a balón.
 Observaron que el iQTc se
prolongó en el 100% de los
pacientes y es más precoz
que los cambios en el ST.

JACC 2007; 49:1299-1305

 Cascada Isquémica
Variables electrocardiográficas

La prolongación del
iQTc aparece temprana-
mente en la isquemia
miocárdica transmural
inducida .
Podría tener un lugar de
importancia en la cascada
isquémica.
 Cascada Isquémica
Clínicamente Clínicamente
No reconocidos reconocidos
Eventos que
representan un
contínuo FP 1ºQTc
con cambios 100%
hemodinámicos
que terminan con 2º ↑↓ ST
expresión clínica:
cambios en ECG
y angor.

Nesto R, Kowalchuk G, A J C 1987, 57:23C-30C

“Effect of coronary angioplasty on ECG changes
in patients with unstable angina secondary to left
anterior descending coronary artery disease”

Shawl, F MD, et al J Am Coll Cardiol 1990,16: 325-331

Intervalo QTc prolongado Predictor de Riesgo
en la Angina Inestable

n = 102 AI II-IIIB de Braunwald

Muerte, infarto o necesidad de

revascularización de urgencia a 30 días

62p c/EC 40p s/EC

QTc=0.4650.05 QTc=0.4400.04
p<0.015

OR 2.81 (IC 95% 1.01-7.82)

p<0.0474
Gadaleta FL, LLois SC,Kaski JC et al. Am J Cardiol 2003; 92: 203-205
Evaluación del valor pronóstico a un año del ECG de ingreso
en p con AI e IAM no Q
 Desv. ST ≥ 1 mm
 Desv. ST ≥0.5 mm
 BCRI

Grupo de alto riesgo

Muerte o Infarto
a 1año= 15.8%
 Vs 6.8% en ECG con cambios en onda T
y
 8.2% con ECG Normal
 Importancia de los ECG seriados

Cannon C,MD et al JACC vol 30,Nº1, July 1997

Herramientas Diagnósticas

 El ECG de 12 derivaciones
es la primera herramienta
que se utiliza en pacientes
con sospecha de SCA. ~10.000 ptes - 1866 p SCA (8%
IAM, 9 % AI)

 La presencia de un ECG ~4 % no se
normal o sin cambios
isquémicos agudos no
diagnosticó
excluye el diagnóstico de El ECG normal o sin cambios
isquémicos agudos fue una de las
SCA. causas de sub-diagnóstico.

The New England Journal of Medicine 2000; 342 (16):1163-1170

LG. (h) 64 años
04-12-02 07:30 hs

Braunwald III-B

1º episodio de angor
20 min de reposo que
cede
espontáneamente.

1º ECG: R. Sinusal
HBAI – ST/T normal
LG. (h) 64 años
04-12-02 23:30 hs

2º episodio de angor
de 30 min que cede
espontáneamente.

2º ECG: R. Sinusal
Onda T-negativa
antero-lateral.

QTc 0.478 s
LG. (h) 64 años
05-12-02 05:30 hs

3º episodio de angor
continuo.
IAM Anterior Extenso

Fibrinolisis sin éxito.

PTCA de rescate a
DA ocluída.
Shock cardiogénico

Fallece 12:30 hs
(29 hs de evolución)
Marcadores Biológicos.

cTnT y cTnI cTnT y cTnI

SON BIOMARCADORES • REPRESENTAN NECROSIS
DE ELECCIÓN. MIOCARDICA.
PARA CONFIRMAR O • NO INDICAN LA
DESCARTAR DAÑO ETIOLOGÍA
MIOCARDICO
DEFINIR SI ES IAM Y CADA • NO TODAS LAS
SUBTIPO ESPECÍFICO. NECROSIS SON
CONSECUENCIA DE UN
Sustituyeron a la fracción CK-MB SCA
como biomarcador de elección en el
SCA para diagnóstico de infarto.
 Cómo interpretar valores elevados
de troponinas cardíacas?

Con el surgimiento de las Tn-us

El valor del percentilo 99 es 2.5 a
1000 ng/L
4.5 veces inferior a los reactivos
100 ng/L Convencionales.

40 ng/L
0.001 ng/ml : 1 ng/L
1 ng/l

Mahajan V. and Jarolim P, Circulation 2011;124:2350-

4
 cTn Alta Sensibilidad
cTn HS
 Detectan niveles plasmáticos desde 6 ng/L para  Ante HC sugestiva de SCA:
cTnI ultra y
5 ng/L de cTnT hs de Roche. hay infarto cuando
 entre el límite de detección de 1997 y el límite
2007 = 100 veces > sensibilidad La [cTn] supera el
 LSR p99 :
percentilo 99 th de la
Es el umbral por encima del cual hay daño miocárdico.
población de referencia

(LSR) con CV <10%, en
Coeficiente de variación (CV)
al menos 1 ocasión
Se determinan med. repetidas de cTn en una muestra
con [conocida] durante las primeras 24
Los reactivos actuales tienen CV ≤10% a una hs luego del evento
concentración de 1 ng/L clínico.

Def. Universal de
Infarto.

(no se deben emplear reactivos que tengan un CV >20% en el percentilo 99 del LSR)
 TERCERA DEFINICION UNIVERSAL
DE INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
Evidencia de necrosis miocárdica en contexto clínico compatible con isquemia
 VERIFICAR AUMENTO Omiocárdica.
DISMINUCION DE BIOMARCADORES
CARDIACOS (PREFERENTEMENTE TROPONINAS) CON POR LO
MENOS UN VALOR POR ENCIMA DEL P99 TH DE LSR, MÁS UNO DE
LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
CRITERIOS
 1- SÍNTOMAS DE ISQUEMIA
 2- CAMBIOS NUEVOS EN SEGMENTO ST-T O NUEVO BCRI
 3- APARICION DE NUEVAS ONDAS Q
 4-IMÁGENES COMPATIBLES CON NECROSIS
 5-TROMBO INTRACORONARIO EN CCG O AUTOPSIA

La [cTn] debe superar el percentilo 99 th de la población de referencia (LSR) con CV <10%,

en al menos 1 ocasión durante las primeras 24 hs luego del evento clínico.
 4 ° DEFINICION UNIVERSAL
DE INFARTO DE MIOCARDIO
 DAÑO MIOCÁRDICO (DM)

IM TIPO 1

IM TIPO 2
 IAM TIPO 2
4° DEF. UNIVERSAL DE IAM
INFARTO TIPO 3

 Permite separar el IAM fatal

de otras causas de MS
cardíaca no isquémica y no
cardíaca.
 Cuando la autopsia revela
que hay trombo fresco en
ARI o necrosis aguda
miocárdica se reclasifica
Tipo 1.
 Frecuencia estimada en 3-
4% del conjunto de tipos de
IAM.
 INFARTO TIPO 4a
• cTn > 5 veces LSR
del p99 en p con
valores normales basales.
• Con valores basales
anormales, debe ↑ > 20%
• El valor absoluto luego del
proc. Debe ser mínimo 5
veces el LSR del p99.
• Además:
- Aparición ondas Q
- Evidencia x imágenes de
pérdida de miocardio viable.
- Hallazgos angiográficos
compatibles con
complicación del proced.

• La aparición aislada de Q patológicas más cTn elevada,

en aumento y por lo menos 5 veces x encima LSR p99.
• La aparición post-mortem de trombo relacionado con arteria
culpable, o la presencia de área cicatrizal de necrosis.
INFARTO RELACIONADO
CON ANGIOPLASTÍA: 4b y4c

Infarto tipo 4 b Infarto tipo 4c

 Relacionado con trombosis del  Reestenosis focal o difusa o
stent.
lesión compleja asociada a
 Debe estar documentado por aumento o disminución de
CCG o autopsia como el IAM
tipo 1. cTn por encima del p99 del

LSR, siguiendo los mismos
Categorías:
criterios que IAM tipo 1.
- aguda: 0-24 hs
- Subaguda: >24 hs-30 días
- Tardía: > 30 días-1 año
- Muy Tardía: > 1 año
IAM relacionado con CRM
tipo 5
 CLASIFICACIONES
ESTRATIFICACIONE
S DE RIESGO
BERTOLASI- BRAUNWALD - AHA -
TIMI- GRACE-
 CLASIFICACIÓN SCASEST
FORMAS DE
PRESENTACIÓN
 Angina de reposo ( comienza de reposo)
 Angina grave de reciente comienzo (menos de 2 meses de
comienzo) CF II-III de SCC
 Angina in crescendo (aumento en intensidad, frecuencia y/o
duración) por lo menos CF III
 APIA

ESC 2015
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
AHA/ ACC
 Score TIMI

  Análisis     Puntos
multivariad
o
puntos

Variable Coef b p OR (95% CI)  

Edad ≥ 65 años 0,5575 0,001 1,75 (1,35-2,25) 1

≥ 3 factores de riesgo 0,4336 0,003 1,54 (1,16-2,06) 1

Estenosis coronaria 0,5284 0,001 1,70 (1,30-2,21) 1

conocida > 50%)

Alteraciones del ST 0,4125 0,005 1,51 (1,13-2,02) 1

≥ 2 episodios < 24 h 0,4279 0,001 1,53 (1,20-1,96) 1

Aspirina previa (7 días) 0,5534 0,006 1,74 (1,17-2,59) 1

 
Marcadores séricos 0,4420 0,001 1,56 (1,21-1,99) 1
elevados
ESCALA GRACE
ADMISIÓN
ESCALA GRACE
ALTA
 ESCALA CRUSADE
RIESGO BASAL DE SANGRADO
SCASEST

Circulatiom 2009;119 (14) 1873-1882

Figure 2. Rate of major bleeding across CRUSADE bleeding score risk groups in the derivation and
validation cohorts.

>50

31-40 41-50

21-30
0-20

Sumeet Subherwal et al. Circulation. 2009;119:1873-1882

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Figure 3. Rate of major bleeding among patients treated with <2 vs ≥2 antithrombotic drugs across
CRUSADE bleeding score in the derivation cohort.

Sumeet Subherwal et al. Circulation. 2009;119:1873-1882

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Figure 4. Rate of major bleeding among patients treated with ≥2 antithrombotic drugs undergoing
an invasive approach (catheterization) vs a conservative approach (no catheterization) across
CRUSADE bleeding score in the derivation cohort.

Sumeet Subherwal et al. Circulation. 2009;119:1873-1882

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Figure 5. In-hospital mortality among patients having a major bleed vs those without a major bleed
across CRUSADE bleeding score quintiles in the derivation cohort.

Sumeet Subherwal et al. Circulation. 2009;119:1873-1882

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

ESTRATEGIA INICIAL INVASIVA
VS CONSERVADORA
 En el SCASEST el beneficio
de la Intervención sistemática
ha sido controvertida.
 Un subgrupo reducido
requiere de intervención
inmediata o urgente
 ( dentro de las 4 hs)
 EI Sistemática:
CCG luego de instituir tto.
Antitrombótico y
antisquémico sin importar
respuesta al mismo.
 E. INVASIVA:
-URGENTE a pocas hs del
ingreso.
ELECTIVA pero no urgente
idealmente dentro de las 24
hs.
 Long-Term Outcome of a Routine Versus
Selective Invasive Strategy in Patients With
Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome

Meta-análisis: Objetivo  Evaluar reducción de muerte

y/o IAM no fatal con
Analizar si la EI reduce o no la
E.Invasiva de rutina vs
muerte cv y/o el infarto a
selectiva, según la
largo plazo.
estratificación de riesgo de
ingreso y seguimiento a
largo plazo. ( 5 años)
Influencia en los resultados
de la estrategia aplicada
según características
basales del paciente

j Am Coll Cardiol.

2010;55(22):2435-2445. doi:10.1016/j.jacc.2010.03.007
 Long-Term Outcome of a Routine Versus
Selective Invasive Strategy in Patients With
Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome
A Meta-Analysis of Individual Patient Data
Keith A. Fox et al JACC 2010, vol
55

La EI precoz
es favorable en
población de
alto riesgo
(GRACE ≥ 140)
↓ morbilidad,
IAM no fatal, y
Rehospitalización
A largo plazo
Recomendaciones para E.I.
Inmediata

PEQUEÑO
SUBGRUPO
DE P CON
SCASEST
RECOMENDACIONES PARA
EI NO INMEDIATA
RECOMENDACIONES PARA
E.CONSERVADORA

RAC 2014, CONSENSO SCASEST

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
EN P DE RIESGO ALTO A
MODERADO

RAC 2014, CONSENSO SCASEST

 INDICACIONES DE
REVASCULARIZACIÓN
INDICACIONES AL ALTA
GRACIAS POR SU ATENCIÓN