FOR-SST-017

REV. 00
PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO FECHA: 17/01/2024
PAGINA 1 de 1
Nombre de Proyecto Fecha: / /
Nombre de Empresa: VILAO SAC Hora inicio:
Nombre Responsable: Hora Fin:
Ubicación exacta de lugar de trabajo:
Descripción de Actividad a desarrollar:

Item ASPECTOS A SER VERIFICADOS SI NO NA

1 Cable vulcanizado flexible o equivalente en extensiones eléctricas
2 Enchufes y tomacorrientes blindados (industriales) en extensiones eléctricas
3 Tableros eléctricos protegidos con interruptores termomagnéticos de amperaje adecuado
4 Tableros eléctricos con sistema efectivo de puesta a tierra con resistencia no mayor a 10 ohmios
5 Tableros eléctricos montados en cajas o gabinetes cerrados, ubicados en lugar seguro y accesible
6 Circuitos de las tomas de energía eléctrica protegidos con interruptor diferencial de 30 mA
7 Aparatos eléctricos portátiles (amoladora, taladro, cortadora, lámpara, etc.) de doble aislamiento
8 Cable vulcanizado flexible o equivalente en cordón de alimentación de aparatos eléctricos portátiles
9 Mangos y carcazas de aparatos eléctricos portátiles en buen estado
10 Aparatos eléctricos que no poseen doble aislamiento con conexión efectiva a tierra
11 Aparatos eléctricos estacionarios con interruptor de emergencia a máximo 10 m de los mismos
12 Cables eléctricos, tomacorrientes y enchufes en general en buen estado
13 Aparatos e instalaciones eléctricas protegidos del agua o a prueba de agua
14 Aparatos e instalaciones eléctricas a prueba de explosión en atmósferas inflamables o explosivas
PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO ELECTRICO
DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL
Caídas de personas Peligros mecánicos

Caídas de equipos Riesgos eléctricos

Caídas de Herramientas Riesgos de incendio

Otros (Especifique) Otros (Especifique)

EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS PARA EL INGRESO A TRABAJO CON ENERGIA VIVA
Nº EPP Dielectrico Equipo Dielectrico Equipos de rescate Otros
1

6
COLABORADORES AUTORIZADOS A REALIZAR TRABAJO ELECTRICO (Indicar Hora, sólo en caso de trabajo energizado)

Nº Nombres y apellidos Cargo Hora de ingreso Hora de salida Firma

7
Hora de
Nº Nombres y apellidos del Vigía de Electrico Cargo Hora de incio Firma
término

2
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Tecnico IG 2 Supervisor de Campo Prevencionista de Riesgo Ingeniero de Campo Prevencionista de Riesgo Cliente
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma Firma