Código: F28-PC11

PERMISO DE TRABAJOS ELÉCTRICOS Versión: 02

Fecha: 01/07/2014
Fecha de expedicion:dd/mm/aa
Válido hasta: dd/mm/aa
Sitio donde se realiza el trabajo
Descripcion del trabajo
Empresa solicitante del servicio: Hora de inicio: Hora de terminacion:
< 50 Voltios D.C 110 Voltios A.C
El trabajo es de baja tension: 120 Voltios D.C 220 Voltios A.C
< 50 Voltios A.C 480 Voltios A.C CALIFICACIÓN: T= Cumplimiento Total I= Insuficiente NA= No Aplica
1.000 Voltios A.C 7.620 Voltios A.C
El trabajo es de media tension:
13.200 Voltios A.C 44.000 Voltios A.C
NOMBRES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS
Nº NOMBRE FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SI NOMBRE
VIGIA
NO FIRMA

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPOS DE SEGURIDAD

PREPARACION DEL AREA DE TRABAJO T I NA CONOCIMIENTO DEL TRABAJO T I NA T I NA
INDUSTRIAL
La persona que va a realizar el trabajo cuenta con la tarjeta Conte según la
1 ¿E l equipo o área a intervenir requiere estar des energizado? 1 1 ¿Se cuenta con casco dieléctrico?
actividad a realizar?
¿Se requiere la instalación de las puestas a tierra/ aterrizamiento de circuitos? ¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y
2 2 2 ¿Se cuenta con gafas de seguridad especial para la tarea?
precauciones a seguir en la realización de la tarea?

¿Se inspeccionaron los postes o estructuras de trabajo cuidadosamente antes ¿Se le ha dado a conocer a la persona que realizara el trabajo los riesgos
3 3 3 ¿Se cuenta con guantes dieléctricos?
de subir a ellos? específicos y métodos de control antes de realizar la actividad?

4 ¿Se requiere que el área adyacente este despejada?
5 ¿Se señalizó y demarcó el área donde se va a realizar el trabajo?
¿Todas las personas conocen las 5 reglas de oro para trabajos eléctricos y
4 4 ¿Se cuenta con guantes de vaqueta?
las cumplen rigurosamente?
¿ las personas que trabajan en alta tensión conocen y están acatando las
5 5 ¿Se cuenta con botas dieléctricas?
distancias mínimas de seguridad?

6 ¿Se requiere utilizar sensor de proximidad? ¿Se requiere de una persona de apoyo que esté atento con las 6 ¿Se cuenta con ropa adecuada para realizar la tarea?
condiciones de seguridad para realizar el trabajo? (un operario no debe
6
realizar trabajos de mantenimiento en un sistema energizado por encima
de 1000 voltios )
7 ¿Equipos y alrededores se encuentran limpios y libres de aceites? 7 ¿Se cuenta con equipo de protección contra caídas?

8 ¿Existen líneas vivas adyacentes energizadas? 8 ¿Se cuenta con sensor de tensión por proximidad?

9 ¿Se aterrizó el equipo que genera energía estática? 9 ¿Se cuenta con tapete dieléctrico?

10 ¿Se cuenta con pértiga?

 11 ¿Se cuenta con aisladores?

12 ¿Otros equipos o elementos utilizados? ¿Cuales?

13 ¿Se requiere de permisos adicionales cuales?

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NOMBRE DEL EMISOR NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE COORDINAR EL TRABAJO