CODIGO SSOMA-F-03

FORMATO
VERSION 1
ELABORADO SSOMA
PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO APROBADO GERENCIA GENERAL
FECHA Aug-22
Este formato debe ser llenado cuando se efectúan trabajos con energía viva
DATOS PRINCIPALES
Obra / Instalación: Fecha: Hora inicio :

Motivo de la ejecución de trabajo: Hora Termino:

Item ASPECTOS A SER VERIFICADOS SI NO NA

1 Cable vulcanizado flexible o equivalente en extensiones eléctricas
2 Enchufes y tomacorrientes blindados (industriales) en extensiones eléctricas
3 Tableros eléctricos protegidos con interruptores termomagnéticos de amperaje adecuado
4 Tableros eléctricos con sistema efectivo de puesta a tierra con resistencia no mayor a 10 ohmios
5 Tableros eléctricos montados en cajas o gabinetes cerrados, ubicados en lugar seguro y accesible
6 Circuitos de las tomas de energía eléctrica protegidos con interruptor diferencial de 30 mA
7 Aparatos eléctricos portátiles (amoladora, taladro, cortadora, lámpara, etc.) de doble aislamiento
8 Cable vulcanizado flexible o equivalente en cordón de alimentación de aparatos eléctricos portátiles
9 Mangos y carcazas de aparatos eléctricos portátiles en buen estado
10 Aparatos eléctricos que no poseen doble aislamiento con conexión efectiva a tierra
11 Aparatos eléctricos estacionarios con interruptor de emergencia a máximo 10 m de los mismos
12 Cables eléctricos, tomacorrientes y enchufes en general en buen estado
13 Aparatos e instalaciones eléctricas protegidos del agua o a prueba de agua
14 Aparatos e instalaciones eléctricas a prueba de explosión en atmósferas inflamables o explosivas

PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO ELECTRICO

DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL
Caídas de personas Peligros mecánicos
Caídas de equipos Riesgos eléctricos
Caídas de Herramientas Riesgos de incendio

Otros (Especifique) Otros (Especifique)

EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS PARA EL INGRESO A TRABAJO CON ENERGIA VIVA

Nº EPP Dielectrico Equipo Dielectrico Equipos de rescate Otros
1

COLABORADORES AUTORIZADOS A REALIZAR TRABAJO ELECTRICO (Indicar Hora, sólo en caso de trabajo energizado)
Nº Nombres y apellidos Cargo Hora de ingreso Hora de salida Firma
1

7
Nº Nombres y apellidos del Vigía de Electrico Cargo Hora de incio Hora de término Firma

SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Capataz Resp. Subcontrata / Tercero Ing. Campo / Residente Jefe o Sup. de Seg. Y PDR
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma