GESTION SSOMA CO-FO-9100-SSOMA-099

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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO - TRABAJOS ELÉCTRICOS
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ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO ELÉCTRICO, ASEGÚRESE DE QUE SE HAYAN TOMADO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PERMISO DE TRABAJO.
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A DESARROLLAR: Nº:

EMPRESA RESPONSABLE DEL TRABAJO: JEFE RESPONSABLE:

BASE / ÁREA / LUGAR DE TRABAJO : FECHA:

HORA DE INICIO : HORA DE TÉRMINO: DELEGACIÓN DURACIÓN DE LA TAREA:

NOMBRE DEL PERSONAL QUE DESARROLLARÁ LOS TRABAJOS DE ELÉCTRICOS: DNI: FIRMA:

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

CLASE DE TRABAJO ELÉCTRICO A REALIZAR:

Trabajo en Tableros Eléctricos Trabajos en Transformadores

Trabajo en Subestaciones Eléctricas Trabajos en Generadores eléctricos
Otros:

Sección I : ANÁLISIS DE RIESGOS PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

Contacto con equipo energizado Exposición a cableado eléctrico expuesto Caídas a nivel / Tropiezo
Incendio /explosión Corto circuito Exposición a Ruido
Contacto con líneas de energía alta tensión Exposición a electricidad estática

Sección II: EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

Protección para cabeza y pies Protección auditiva Uniforme de Trabajo

Casco dieléctrico con barbiquejo Protectores endoaurales (tapón auditivo) Overol dieléctrico
Zapatos de seguridad dieléctrico Protectores circunaurales (orejeras)
Otros equipos de protección adicional
Protección facial y ocular Protección para las manos Chaleco con cintas reflectivas
Lentes de Seguridad con protección lateral Guantes dieléctricos Sistema de delimitación de áreas
Careta facial o Visor dieléctrico Guantes con resistencia a la abrasión y al corte Sistema de bloqueo de energías
Mangas Dieléctricas Tapete dieléctrico
Protección respiratoria Especificar ___________________________
Respirador Media cara con filtros
Tipo de filtro: ___________________________

NOTA : No se deberá usar guantes ,calzado ,herramientas u otros implementos con grasa,con humedad o impregnados con líquidos u otras sustancias que puedan afectar la capacidad aislante del implemento.

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Sección III: MEDIDAS DE PREVENCIÓN BÁSICAS

Se aseguró que todos los trabajadores:

SI NO SI NO

Cuentan con su Análisis Seguro de Trabajo(AST). Conozcan a los supervisores de Seguridad y de Mantenimiento
El personal cuenta con un plan de trabajo (actividades a desarrollar): Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
Hayan recibido una orientación completa de seguridad en las instalaciones. Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del área Se aisló todo material inflamable, no menos de 10 metros
Los trabajadores cuentan con su SCTR vigente Han recibido la charla de 5 minutos.
Conozcan las condiciones para interrumpir el permiso de trabajo Conozcan el sistema de aviso de una emergencias y punto de reunión.
No portaran cadenas,anillos,pulseras, reloj u otros objetos similares. Cuidar de no emplear winchas , reglas o escaleras de metal
El personal conoce las 05 reglas de oro

Sección IV: MEDIDAS DE CONTROL PARA LOS TRABAJOS ELÉCTRICOS

Desconexión de los Equipos SI N/A Ejecución de la labor: SI N/A
Se delimitó y señalizó el área de trabajo El supervisor se encuentra en el lugar de trabajo.

Se cuenta con el EPP especifico para la tarea. Los equipos de medición se encuentran en buen estado

Se ha verificado la disponibilidad y el buen estado del revelador de tensión y tierras

Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico
portátiles
Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión (si se
Se realizó la desconexión de la (s) fuente(s) de alimentación eléctrica (desenergizado)
requiere)
Se ha aplicado el bloqueo (individual o grupal) y rotulado de las energías de los equipos a
ser intervenidos Reconexión del Equipo:
Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el trabajo Se verificó que no se encuentre personal trabajando en ellos

Se cuenta con equipos de extinción de incendios en el lugar a desarrollar el trabajo Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados

Se cuenta con personal capacitado para responder ante una emergencia eléctrica. Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento)

No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock

Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo
eléctrico

Ejecutante Jefe/Responsable de Obra SSOMA

Apellidos y Nombre: Apellidos y Nombre: Apellidos y Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo :

Firma Firma Firma

Cierre del Permiso del Trabajo: Anulación del Permiso de Trabajo:
Este permiso quedará anulado cuando se incumpla alguno de los requisitos establecidos en el presente formato durante la
Se verificó que el área se dejó ordenada, limpia y en buenas condiciones al
ejecución del trabajo, por activación de planes de emergencia o cuando exista factores externos (climatológicos, atentados, etc.)
finalizar el trabajo.
que impidan el desarrollo del mismo.
Fecha: Hora: Fecha: Hora:

Firma del Autorizante Firma del Solicitante Firma del Autorizante Firma del Solicitante