Obstetricia 23 08 23  dx prenatal y consejo genético

Diagnóstico prenatal y consejo genético

Definición: diagnóstico prenatal

Es la disciplina que identifica afectaciones estructurales o funcionales (defectos congénitos) en el feto. Con esta
información, los médicos clínicos esperan ofrecer asesoría apropiada y optimizar el resultado. En algunos casos
puede instituirse la terapéutica fetal para mejorar el ambiente intrauterino.

¿Qué va a suceder con los padres en el embarazo, qué nos van a preguntar? Cómo está el bebé, cuándo nace, será
parto o cesárea, pero preguntan más por el estado del bebé.
Genética aplicada en obstetricia  a nivel experimental, medicina genómica, o en pediatría o durante el embarazo
Mutación de novo  a la hora de clivaje modulación (primera semana de desarrollo se pueden dar algunas
(por el material genético reservado); pero más importante la etapa preconcepcional, ya se puede advertir de la
mutaciones) o en las primeras 8 semanas en etapa embrionaria, las células están en alta replicación y este material
posibilidad de enfermedades que puede tener un futuro hijo.
genético puede tener una mutación.
Cuando la pareja tiene familiares con algunas enfermedades, etc. o cuando la mujer tiene más de 35, ¿Qué
posibilidad tengo de tener un hijo sano?  >35 años de edad, causa más común y principal de los riesgos para
tener trastornos genéticos al menos en México (examen), otra es la deficiencia de ácido fólico, por eso se
insiste en este dx preconcepcional que las parejas consuman ácido fólico por tres meses,  en onco le indican a
los px tomar 1 vez al año, por 3 meses ácido fólico porque disminuye factor de riesgo del cáncer, especialmente
cánceres epiteliales (mayoría de los mortales en México).

Estadística Internacional
Según la OMS se estima que a nivel mundial la prevalencia de cromosomopatías es de 6 personas por cada 10,000
habitantes. Es relativamente frecuente. P.ej. en Aguascalientes, si son 1 millón, habrá 600  prevalencia para
Aguascalientes

* El biólogo de reproducción humana se encarga de atender a las parejas que tienen problemas de fertilidad para
que logre un embarazo. Malformación es diferente ≠ mutación y defecto genético, es algo que está programada en el desarrollo, se puede
Las personas que tienen un trastorno de la fertilidad probablemente van arrastrando un problema genético. o no conocer la causa genética.

Primera causa de abortos del primer trimestre y segunda causa de abortos del segundo trimestre son
cromosomopatías min 6:17. Más del 50% de los abortos del primer o segundo trimestre, van a tener mosaicos (🔎
embriones que contienen, al mismo tiempo, células normales y células que presentan alteraciones cromosómicas)
¿si son primeras?
Cuando hacemos dx de vellosidades coriales o clivajes para nosotros ver material genético, se selecciona el que
tenga menos probabilidad de estar dañado. Clivaje: detener la mórula, sacar biopsia de grupo de células, frenar su
desarrollo, detectar células anormales (que se aniquilan), y se deja seguir con el desarrollo de la mórula.
Deformación: todo está bien, pero que tal si p.ej. hay oligohidramnios, genéticamente está bien en su material
genético, pero por falta de espacio y líquido, el bebé puede deformarse a tener pie equino varo. Hay veces que el
líquido amniótico, puede ser muy denso (espeso) debido a un oligohidramnios (proteínas, que al haber menos
agua puede formar más bandas amnióticas, forma como una red), tiene bandas de fibrina que cuando el bebé se
está moviendo, las manos son las que primero se afectan, se llenan de bandas amnióticas (hilos de fibrina) y
causan sección de dedos. Sindactillia: dedos pegados. Polidactilia: tener dedos de más. Ectrodactilia: ausencia
de dedos.

Estadística Nacional Si hay poco líquido, la pared uterina queda pegada a la cara del bebé y lo aplasta, forma cara de plato, síndrome
En México la prevalencia de las anormalidades cromosómicas en la pérdida de embarazos tempranos (<20 de Potter. Genéticamente está bien, pero se deformo en su desarrollo.
semanas) es del 50% las aneuploidias, son de un 11.6 de todas las muertes fetales y neonatales  son de causas
genéticas, 1 de cada 10 mortinatos, óbitos, nacidos muertos, o que mueren primeros 28 días, tienen causa genética. Entonces: malformación y deformación son congénitos porque son durante el embarazo, pero una tiene base
genética, pero otra solo es por falta de desarrollo.
Alrededor del 3% de los nacidos vivos, presentan algún tipo de anomalía, pero esta cifra se incrementa hasta el 4-
7% al año de vida  en genética se distinguen transformaciones estructurales (mayores  suelen ser ese 3% y
menores*) y funcionales

De acuerdo con la causa subyacente se distinguen en la práctica:

 Cromosomopatías presentes en el 1-1.5% de RN y 25% de todas las anomalías genéticas que hay
 cromosomopatía enfermedad genética más común, y en cuanto los cromosomas, ¿cuál es la
enfermedad más común? 3 trisomías: 21 (sx de Down), 18 (Edwards), y 13 (Patau)  la más
frecuente es sx de Down.
 Mayor frecuencia: la fibrosis quística, distrofia miotónica, riñón poliquístico y neurofibromatosis.
 El riesgo de recurrencia oscila 25-50% Pie equino varo aducto, es importante contar los dedos.
Si una pareja tiene un hijo ya con una malformación (hijo dañado con problema genético), usualmente preguntan
¿qué probabilidad se tiene de que otra vez, si decide embarazarse, tenga un hijo dañado? 25-50%  probabilidad
de recurrencia

* Malformación estructural menor  tener ojos azules, verdes, piel blanca, etc. Son rasgos evolutivos, pero de
malformación  características menos hábiles para adaptarse al medio. Características menos hábiles para
adaptar al medio. Barba partida  es un defecto congénito, fusión incompleta embriológicamente del hueso
maxilar.

Las menores no causan afectaciones, no añade característica ni afecta funcionalmente. Los ojos azules, verdes,
pelo rubio, piel cara, tiene mayor riesgo de cáncer, pero fuera de eso no se tiene otro mayor riesgo.

Este diagrama lo utilizan los pediatras, y lo sacamos inmediatamente cuando se tiene a un niño con alguna
deformidad  ¿es causa genética? ¿teratogénica no genética  sale con malformaciones pero no tiene un defecto
genético. Trastornos multifactoriales  difíciles de explicar a los padres. Zika asociado a malformaciones.
Alcohol  se refiere a cuando padre y madre consumen de forma crónica y rutinaria. Isotretinoína (derivado
vitamina A, para uso cosmético). Enfermedades maternas: DM es la enfermedad metabólica más frecuente en
México y en el mundo, donde 1 de cada 10 habitantes, tiene diabetes. Despues de infecciones de vías urinarias, la
diabetes puede ser causa de complicación. La diabetes como tal no mata, lo que mata son las complicaciones que
matan al bebé o a la madre  pueden condicionar defectos de pared ventral o defectos del cierre del tubo neural
(mielomeningocele, etc.).
La pareja es la que decide si tienen el embarazo o no, sabiendo la probabilidad % de tener un hijo con
malformaciones, sea una tasa alta o baja  principio de autonomía de la pareja, beneficio: dar información, no
maleficio: no ocultando información, justica: respetando la decisión que tome la pareja

Mujer a los 38 probabilidad de tener hijo con sx de Down 1/800, a los 40 es 1/35-38

Las anomalías pueden ser numéricas o estructurales  puede haber más genes o menos (p.ej. Turner que son 45
X) o estructurales donde hay translocaciones o mutaciones  estos van a afectar autosomas sexuales XY o los
autosomas que codifican para el resto del cuerpo.

Muchas parejas inician embarazo sin asesoría preconcepcional.

3 USG en el embarazo: 1) primera consulta, debe hacerse en las primeras 12 semanas de embarazo  nos va a
decir si el embarazo está intrauterino o no, que este vivo, así como características que va a tener el bebé, contamos
extremidades y movilidad del feto; 2) A la semana 11 se hace otro estudio, translucencia nucal  se toma al
bebé de perfil a la semana 11, todos los bebés tienen edema nucal (en la base del occipital), cuando esta
aumentado este edema está asociado fuertemente a malformaciones  cuando está aumentado, se está obligado a
buscar malformaciones.

Idealmente genetista pide USG  ¿Cuándo debe hacerse por genética un USG? Antes de la semana 10

Ultrasonido de control prenatal (entre la semana 18-22) se llama ultrasonido estructural  este está obligado a
realizarse en todos los embarazos. En este se pueden ver defectos congénitos estructurales mayores. Defecto
congénito: cualquier anomalía estructural o funcional presente al nacimiento o dx desde el embarazo de la semana
18-22, que puede ser causada por anormalidades genéticas o exposiciones ambientales (como radiación,
quimioterapia, mutágenos, etc. o a veces de etiología desconocida  p.ej. exposición a ácido retinoico 6 meses
previos o haber tenido vacuna de rubeola 6 meses previos, etc. A veces no es identificable la causa).
Historia clínica completa de la madre y el padre, examen físico también de los padres.
Primer ultrasonido  se hace antes de la semana 10, y se repite a la semana 11
Se hace el estructural, es el segundo  semana 18 a 22
El tercero, es el USG funcional  semana 28-34
El genetista nos va a decir que son 4  uno a la semana 11 para hacer la translucencia nucal
¿Cuántos ultrasonidos mínimos se deben hacer durante el embarazo? 3
Historial psicosocial es importante por consumo de drogas, y exposición a medicamentos y vacuas. Preguntas
intencionadas  si buscamos deformidades especificas en el hijo, buscar exposiciones específicas: infecciones
(vacuna de rubeola, zica, citomegalovirus), radiación, radioisótopos, toxoplasmosis (tardíamente), fármacos
(medicamentos fuertemente mutágenos: antineoplásicos, antidiabéticos de vía oral excepto metformina), etc.
Aplasia medular. El tabaco no hay evidencia.
Buscar origen étnico. Hay enfermedades endogámicas y otras poligenéticas, las endogámicas aquellas donde los
padres tienen cierta consanguineidad, la probabilidad de que si hay línea genética en esa familia, para las
características somáticas se tienen 2 genes  si uno está dañado se expresa el gen sano, y se guarda en reserva el
dañado. Si los dos genes que codifican para esa proteína, están dañados, es cuando se expresa la enfermedad. Hay
veces que hay portadores y otros somos enfermos, de acuerdo a la expresión genética.
Endogamia  qué tan cercanos son los padres  entre primos y hermanos no debe haber matrimonio, ni entre
hijos y padres, ni hermanos y hermanos, solo de primos segundos en adelante si se puede.
O enfermedades conocidas en la progenie anterior. 2 o más abortos consecutivos se busca un defecto genético. Un
tx funcional  sx antifosfolípido, condiciona abortos y muertes fetales.
Si hay problemas crónicos como DM, donde los hijos pueden tener defectos de pared ventral, tubo neural o
cardiopatías. Inmunizaciones, sobre todo de rubeola. No hay evidencia de que la nicotina sea prohibida en el
embarazo, ya que no se sabe qué cantidad de cigarros causan o no deformaciones, pero los genetistas dicen que 6
cigarros al día es un factor muy alto para tener malformaciones en los hijos. Medicamentos teratógenos.
Toxoplasmosis por exposición a heces de perros o gatos enfermos  esta puede causar muertes del feto (abortos)
o malformaciones: cerebral, pulmonar o hepáticas. El virus del herpes simple no se conoce cuales son las
malformaciones que causa con exactitud, pero tiene fuerza de asociación, aunque no muy alta.
Ejercicio  menos ejercicio y desbalance en la nutrición  favorece ambiente tóxico celular (radicales libres),
cuando se consume poco ácido ascórbico, menos vitaminas, menos fibra liposoluble y se consume más de grasas y
carnes rojas, hay más radicales libres en sangre y hace que las células estén en un ambiente tóxico, con el tiempo
se produce daño a nivel de material genético innovo, o condiciona distorsión material genético de las células para
producir células cancerosas.
Trabajo  mujeres que están expuestas a mayor radiación o factores de contaminación son más proclives, o que
se dedican a manejo de residuos biológicos infectocontagiosos
Sx alcohólico fetal es congénito  se da durante el embarazo. Feto que hace hepatopatía, hace hígado graso y
mayor hidro-oxidación del alcohol lo que lleva a hipertrofia de los hepatocitos para hacer taquifilaxia y
metabolizar más rápido el alcohol, el cerebro del feto se hace adicto a, y al nacer tendrá la supresión porque ya no
le llega alcohol, está acostumbrado en su cerebro a grandes cantidades de alcohol como una fuente de glucosa
alterna, dosis decrecientes para irlo destetando del consumo del alcohol. Facies característica  hepatopatía
produce sustancias tóxicas que pueden hacer deformidades de la grasa (aplastamiento de los rasgos faciales) y
resorción ósea  cambios en la estructuración del hueso.
Exposiciones ambientales  la contaminación de las ciudades se mide a través de qué tanto plomo hay en el agua,
suelo y en el aire, la ciudades entre más contaminadas, p.ej. en el esmog, se mide plomo y mercurio 
fuertemente asociado. Algunos lugares como Estambul, Los Ángeles, Tokio, NY, México, de las más
contaminadas se tomó muestra de sangre de placenta de cordón umbilical para sangre fetal y suero materno para
medir niveles de mercurio y plomo y ver qué tan altos eran los niveles a los que estaban expuestas, así como ver
cuántas malformaciones se dieron en esos lugares  20% más de riesgo cuando hay más exposición en el
entorno. Pero aún no se sabe porque, si todos están expuestos, por qué todas desarrollan malformaciones  forma
poligénica de las enfermedades: no solo es lo genético sino también lo ambiental y las reservas genéticas de
autorreparación que tiene el material de DNA.
Pesticidas  niños con insuficiencia renal en Calvillo  se contaminaron durante en el embarazo las madres.
Mercurio  problema endémico en Aguascalientes, hay minas de plata en Tepezala, que son a cielo abierto, plata
viene junto con plomo, se saca mineral plata y el desecho es el plomo, este último junto con el mercurio, se cae a
la tierra, llega al agua y se fijan estos desechos a las plantas, son comidas por algunos animales como vacas,
consumimos carne y leche de estos animales y la mujer embarazada tiene mayor riesgo de ¿anencefalia?
Tener IMC <20 o >30, también aumenta posibilidad de trastornos genéticos  relación con radicales libres en la
dieta. Hipertensas tienen riesgo importante  no causa malformaciones en el material genético, pero los hijos de
las mujeres hipertensas al tener vasoespasmo arterial las px, ocasiona a una hipoperfusión del feto, esto va a
causar que tengan desnutrición in-útero, que da alteración congénita del bebé.
¿Cómo detectamos aneuploidias?  ¿Cariotipo?
En primeras 12 semanas del embarazo, a través del cérvix con un espejo vaginal, puede entrar una guía a tomar
biopsias de la placenta  biopsia de vellosidades coriales
Despues semana 16 amniocentesis  se puede tomar células de cordón umbilical, sangre fetal, piel del bebé o del
líquido amniótico donde hay células de descamación (hay células del árbol pulmonar también, ya que el líquido
pasa por los pulmones del bebé, 2la descamación ocurre cada 7 días). El estudio de las vellosidades coriales NO
se puede realizar después de la semana 12 ya que se pueden producir hematomas e inducir aborto y pérdida de
embarazo. Y amniocentesis no se realiza antes de la semana 16 porque hay muy poquito líquido y sería muy
riesgoso.
Factores de riesgo más frecuentemente asociados a problemas que tienen los bebés: edad materna (>35 años de
edad, “mujeres añosas”)  material genético de los ovocitos ya envejeció, padre >55 años de edad, también
puede transmitir material genético defectuoso por envejecimiento de los espermatozoides.
¿Por qué es más frecuente las mujeres? Las niñas en etapa embrionaria tienen 3 millones de ovocitos, al
nacimiento se han perdido muchos ovocitos y quedan 300 mil, adolescencia 30 mil ovocitos  son los mismos
pero se han ido perdiendo varios a lo largo del desarrollo de la niña (y han ido envejeciendo, no se forman
nuevos), los ovarios van a conservar esos 30 mil ovocitos, cada mes se reclutan de 8 a 10 ovocitos por
estimulación de la FSH. Al ser los mismos, a los 35 años de edad, los ovocitos ya han ido envejeciendo y el
material genético ya pudo haber tenido disturbios. A diferencia del hombre, en el que la espermatogénesis es
continua, tejido nuevo que se produce y se expulsa  espermatozoide tiene una vida media de 90 días. Si padre
fuma, toma y consume drogas potencializa el efecto de lesión del material genético por efecto citotóxico  al
igual que en la madre.
Mola  teorías apuntas en que son más frecuentes en mujeres de <18 años y >35 años, y en hombres que
fertilizan mujeres despues de los 55 años.
Si pareja está en control prenatal y tiene factores de riesgo, todo lo que se haga tiene que ser antes de la semana 20
 es el límite para tomar decisiones. Si ya hay dx de que el feto tiene lesiones, se valora si son o no compatibles
con la vida, y si se determina que son incompatibles con la vida, se puede proponer desde la bioética la
interrupción del embarazo y legalmente se permite. De lo contrario, aunque esté lesionado y sea incompatible con
la vida, despues de semana 20 ya no es tan fácil tomar decisión de interrupción del embarazo porque se tiene que
pedir permiso especial, etc.
Madre que ha decidido no continuar embarazo debido a lesiones antes de la semana 20 son abortos más seguros,
que los que se realizan despues de la semana 20  después de semana 20 sangran más, mayores complicaciones,
recuperación más larga, etc. Cuando hay malformaciones de los bebés  mayor probabilidad de desarrollar
diabetes e hipertensión asociada al embarazo.

Hipertensión 1ª causa de muerte de mujeres embarazadas. Y segunda, hemorragias.

Primer tamizaje  Cribado = tamizaje. A todos los embarazos hacerles un USG para medir. Para la semana 11-14
el bebé debe medir 38-45 mm (no aprender para examen).
Cuando es muy corto o muy largo, estamos obligados a buscar malformaciones en el bebé  parámetros de
anormalidad o de normalidad. Los que salen anormales (sobre todo los que salen más corto) ameritan tomarles
biopsia de vellosidades coriales, o amniocentesis más adelante.

Cuando sale alto riesgo  debemos hacer asesoramiento genético con pruebas invasivas (incluye buscar ADN
Hay marcadores en sangre materna  fracción beta de hCG y proteína plasmática A (PAPP-A)  sustancias que libre en las células, biopsia de vellosidades coriales), para que nosotros con esas pruebas podamos hacer más
son normales en todos los embarazos, cuando está aumentada debemos sospechar. rápido el dx.
1er cribado  USG, si está aumentado o corto, despues se toma muestra a la px de suero, se valora sí que tan alta
está la hCG, si está elevada o si la PAPP-A está fuera de lo normal, el siguiente paso es la translucencia nucal
(buscar edema en el cuero cabelludo).

Hacemos estas pruebas invasivas. Si TN es positiva, PAPP-A y hCG-b altas, debemos hacer BVC = biopsia de
vellosidades coriales y amniocentesis. TN = translucencia nucal.
Se debe realizar la prueba cuádruple  es la más confiable
Si estos datos son normales, no se hacen esas pruebas invasivas (solo están justificadas en esas situaciones).

Se utiliza espejo, entra aguja a través del cérvix con guía ultrasonografía, se obtiene biopsia de las vellosidades
La inhibina-alfa dimérica  la produce la placenta y el bebé con malformaciones. coriales y material genético, etc.
Esto da información sobre riesgo de defectos fetales abiertos y alto riesgo de Aneuploidia  estas 4 sustancias
están asociadas a Aneuploidia

Aneuploidia es una de las enfermedades congénitas más frecuentes

Pérdidas gestacionales  óbito de causa no explicable, 2 o más abortos previos

Cribado semana 10, tener translucencia cervical a la 11 y en segundo trimestre cuádruple marcador  es lo mejor
que se puede hacer, sobre todo cuando hay factores de riesgo como madres >35 años, padres >55 años, factores de
exposición a vacunas, enfermedades, infecciones, historial previo de progenie de la misma familia o de la madre o
el padre.

USG nos guía a través de pared abdominal para llegar al espacio del líquido amniótico, podemos tomar células del
líquido, se hacen estudios citoquímicos, físicos, hormonales, bioquímicos, citológicos; en casos especiales
infecciones-bacteriológicos  cultivos celulares, cultivos para bacterias. Nos da mucha información.
Amniocentesis  primeras partes de la medicina fetal invasiva, primero empezó siendo dx y despues terapéutica
 se pudieron hacer cierres de fisura labio-palatina o cierres de meningoceles en etapas fetales.

Integrado  cuando se hace de manera simultanea

Secuencial  si salió el primero mal, se realiza al segundo, etc.
Contingente  px recibió vacuna, darle un cribado para ver posibilidad de daño

¿Cuál es la mejor estrategia para detectar malformaciones en los bebés? Prueba cuádruple (de la semana 15
en adelante) + translucencia nucal (a la semana 11).

¿Qué marcadores buscamos por USG?  solo es cultura

Hueso nasal  razas americanas, asiáticas, no se tiene hueso nasal en etapa fetal, para razas europeas y africanas
sí, tiene más desarrollado genéticamente el hueso nasal  cuando haya aplastamiento o ausencia del hueso nasal,
es un factor de riesgo para malformaciones (pero NO para México).
Intestino ecogénico (tiene gas)  indica que está tapado, no entra líquido amniótico, quiere decir que hay una
atresia esofágica
Pielectasia  taponamiento de vías urinarias
Malformaciones estructurales VACTERL  V vertebrales, C cardiacas, E espinales y de Huesos largos y
Urogenital  son las estructurales más conocidas y diagnosticables

Entre más marcadores hay, más posibilidad de ser dx. Se llaman suaves porque no son contundentes, la presencia
de uno de los marcadores no quiere decir que haya una malformación, pero entre más haya, hay más posibilidad.

Edema de la nuca  da positivada. Marcador ecográfico más confiable. Lo vemos desde la semana 11  si se
hace antes el edema no se ve, y si se hace después ya no aparece. Sirve especialmente para dx trisomía 21 
cromosomopatía más frecuente para nosotros.

Para los fetos mexicanos, el hueso nasal se ve planito.

Medida normal de la translucencia nucal 2-5 a 3 mm  arriba de 3 da positividad