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Resumen
INDICE DE CONTENIDOS

ABREVIATURAS ............................................................................................................................................. 2

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................. 3

ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR ............................................................................................................ 5

Definición y fisiopatología......................................................................................................................... 5

Manifestaciones clínicas y evaluación ...................................................................................................... 7

Manejo agudo de la enfermedad cerebral vascular ................................................................................. 9

Complicaciones de la enfermedad cerebral vascular ............................................................................. 10

35
UNIDADES ESPECIALIZADAS EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR. . 11

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR ................................ 12

RESUMEN DE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS .......................................................................................... 18

CONCLUSIONES ........................................................................................................................................... 19

BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 20
 ABREVIATURAS

ATI: Ataque isquémico transitorio

ATP: Adenosín trifosfato

1
CPSS: Cincinnati Prehospital Stroke Scale

ECV: Enfermedad cerebral vascular

EI: Equipos de Ictus

FAST: Face Arm Speech Time

78
HIC: Hemorragia intracraneal

HSA: Hemorragia subaracnoidea

HTA: Hipertensión arterial

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

14
LAPSS: Los Angeles Prehospital Stroke Scale

MASS: Melbourne Ambulance Stroke Scale

MedPACS: Medic Prehospital Assessment for Code Stroke

14
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale

OPSST: Ontario Prehospital Stroke Screening Tool

PIC: Presión 2intracraneal

PreHAST: PreHospital Ambulance Stroke Test

ROSIER: Recognition of Stroke in the Emergency Room

65
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda
66
UCI: Unidad de cuidados intensivos

UI: Unidades de Ictus

VM: Ventilación mecánica

VMI: Ventilación mecánica invasiva

INTRODUCCIÓN
58
El accidente cerebrovascular, tambien conocido como ictus o enfermedad cerebral vascular (ECV),
53
es un síndrome clínico causado por una interrupción súbita del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca
cambios temporales o permanentes en la función de una región específica del cerebro. El 80% de los casos
son de origen isquémico, mientras que el 20% son hemorrágicos (1). Se caracteriza (2) por el desarrollo
rápido de signos focales a nivel neurológico, los cuales persisten por más de un día, sin otra causa que lo
4
explique. La ECV isquémica se debe a oclusión a nivel del vaso sanguíneo, puede tener manifestaciones
81
rápidas (ataque isquémico transitorio o AIT) o permanentes. En la hemorragia el problema radica en la
rotura de un vaso, lo cual provoca extravasación de sangre al parénquima cerebral o espacio
subaracnoideo.

A nivel mundial (3), la incidencia de la ECV varia significativamente entre países, describiéndose
un valor medio de 149,5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, siendo mayor en hombres. En relación
80
con el ECV isquémico, se ha encontrado una incidencia de 155 casos por cada 100.000 habitantes. En
cuanto al hemorrágico, se ha encontrado una incidencia entre 19 a 43 nuevos casos por cada 100.000
habitantes. En general, de estos totales, las poblaciones europeas son las que presentan tasas más altas.

De acuerdo con el metaanálisis realizado por Soto y cols (4), en Europa, tanto la incidencia como
prevalencia del ictus aumentan con la edad, siendo que su prevalencia alcanza el 9,2% y la incidencia llega
a 191,9 por cada 100.000 habitantes anualmente. En España (5), existen complejas variaciones de la
mortalidad por ictus, las tasas relacionadas con enfermedades cerebrovasculares han experimentado una
desaceleración, especialmente en mujeres de Andalucía, y un estancamiento, como en ambos sexos en
Murcia, hombres en Castilla-La Mancha y mujeres en Extremadura.

Una considerable proporción experimenta alguna forma de complicación durante su tiempo en el

hospital, y es posible que surjan complicaciones incluso después de ser dados de alta. Además, las
114
consecuencias del accidente cerebrovascular afectan negativamente la calidad de vida del paciente. En el
caso de pacientes con un episodio agudo de ictus, muchas de las complicaciones médicas que surgen
durante la hospitalización pueden ser prevenidas o tratadas eficazmente si se identifican a tiempo (6).

Esta condición es reconocida como la principal originadora de discapacidad crónica en la

41
población adulta, la segunda causa más común de demencia y la séptima responsable de años de vida
potencialmente perdidos. Además, constituye una de las principales razones de años de vida saludable
perdidos. A pesar de su impacto significativo, esta patología persiste como la segunda causa de mortalidad
en naciones industrializadas y ocupa rangos que varían entre la tercera y quinta posición en países en
desarrollo o en vías de desarrollo (7).

Algunas complicaciones o comorbilidades en pacientes con ECV pueden tener como consecuencia
que se requiera el uso de métodos para preservar la vida como el caso de la ventilación mecánica invasiva
(VMI), llegando a encontrarse (8) que de las personas diagnosticadas con ECV, al menos un 32% fueron
46
tratados con este método. Otro estudio indica que la ventilación mecánica (VM) es necesaria en el 10-
15% de los pacientes ingresados en un hospital con ECV aguda. La necesidad de VM depende del subtipo
de accidente cerebrovascular y es de 3 a 4 veces más frecuente en pacientes con hemorragia
subaracnoidea (HSA) y hemorragia intracraneal (HIC) (aproximadamente el 29% y 30%, respectivamente)
en comparación con pacientes con ECV isquémica aguda (alrededor del 8% de los casos).
110
Esto puede observarse en la fase aguda de la enfermedad, debido a alteraciones como
convulsiones, complicaciones médicas como neumonía, sepsis o hiponatremia, y para el seguimiento
luego de realizar procedimientos quirúrgicos o neurorradiológicos (9,10). Estas complicaciones no son
despreciables y pueden verse en gran cantidad de casos de personas hospitalizadas por ECV en cualquiera
de sus subtipos.
15
En pacientes con accidente cerebrovascular agudo que requieren ventilación mecánica, la razón
113
de la intubación y la oportunidad de recibir terapia en la fase aguda de la ECV se asociaron de manera
55
independiente con la supervivencia al año. Estas variables podrían ayudar en la toma de decisiones sobre
la iniciación de la ventilación mecánica en pacientes con ECV agudo (11).

Por lo anteriormente descrito, debido a la importancia de la VM en pacientes con ECV, este

estudio tendrá como objetivo analizar de manera integral y crítica la literatura científica acerca de la VM
en pacientes con ECV, con el objeto de identificar patrones, tendencias y factores determinantes
95
relacionados con la VM, asi como evaluar el impacto de esta intervención en la morbimortalidad de los
pacientes afectados.

Para este fin, los siguientes apartados describirán aspectos fundamentales relacionados con la
ECV, de esta manera se podrán comprender los aspectos generales de esta enfermedad. Inicialmente, se
abordará la definición y fisiopatología de la ECV, proporcionando un marco conceptual para comprender
sus mecanismos subyacentes. A continuación, se explorarán las manifestaciones clínicas de la ECV y las
estrategias de evaluación utilizadas para diagnosticar y clasificar la enfermedad. Se dedicará un apartado
específico al manejo agudo de la ECV, detallando las intervenciones terapéuticas cruciales para mejorar
los resultados clínicos. Además, se examinarán las complicaciones asociadas, destacando la importancia
de5 la prevención y manejo.

Se profundizará en el papel de las unidades especializadas en el cuidado de pacientes con ECV,

resaltando su contribución a la atención integral y multidisciplinaria. Posteriormente, se centrará en la
ventilación mecánica en pacientes con ECV, abordando tanto las indicaciones para su aplicación como las
distintas modalidades disponibles, con el objetivo de ofrecer una visión completa de esta intervención
crítica en el manejo, desenlaces y factores determinantes.

ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR

Definición y fisiopatología
77
Como ya se había hecho mención en la introducción, la ECV se caracteriza por la presencia de
síntomas y signos de afectación neurológica focal, con un inicio repentino y una duración que puede
62
conducir a la muerte o superar las 24 horas. Estos síntomas no pueden ser atribuidos a ninguna otra causa
aparente que no sea de origen vascular. Este término, a su vez, engloba de manera amplia a los trastornos
circulatorios, ya sean de origen isquémico o hemorrágico, de carácter transitorio o permanente, que
67
afectan una región específica del cerebro. Estos son provocados por un proceso patológico primario que
afecta al menos un vaso sanguíneo cerebral. La ECV se presenta como una condición heterogénea que
69
puede ser clasificada según diversos criterios. En función de su naturaleza, se han identificado tres
subtipos (imagen 1) patológicos principales: infarto cerebral, HIC y HSA (12).
105
La ECV isquémica se caracteriza por un conjunto de afecciones clínicas que se manifiestan
3
mediante un déficit neurológico de inicio súbito, causado por la oclusión total o parcial de una arteria
3
cerebral. Este espectro clínico abarca tanto el evento vascular cerebral isquémico como el ataque
3
isquémico transitorio. El evento vascular cerebral isquémico se caracteriza por un deterioro neurológico
3
focal repentino, respaldado por evidencia de infarto en estudios de imagen. Por otro lado, el ataque
isquémico transitorio se define por un déficit transitorio seguido de una rápida recuperación de las
funciones neurológicas, generalmente en menos de una hora, sin mostrar cambios permanentes
asociados con infarto en las imágenes cerebrales (2).

El metabolismo energético cerebral (13), normalmente vinculado al flujo sanguíneo, se regula

4
dinámicamente con la presión arterial y la barrera hematoencefálica. La disminución del flujo sanguíneo
en un ECV desencadena una cascada isquémica. La pérdida de oxígeno y nutrientes lleva a un fallo
energético, despolarización celular y liberación tóxica de sustancias, lo cual trae como consecuencia
isquemia con áreas de infarto y penumbra. El déficit energético, caracterizado por una disminución de
97
adenosín trifosfato (ATP), conduce a cambios en el metabolismo de la glucosa y despolarización celular,
liberando glutamato. La excitotoxicidad, la entrada de calcio y la alteración del equilibrio iónico causan
edema y daño celular. El glutamato, neurotransmisor excitador, activa receptores, aumenta el calcio
87
intracelular y desencadena la cascada apoptótica. La entrada de calcio, la activación de óxido nítrico y
radicales libres contribuyen al estrés oxidativo. El aumento del calcio intracelular afecta la homeostasis,
109
la producción de ATP y desencadena la muerte celular por necrosis o apoptosis. La apoptosis implica
cambios genéticos y la formación de cuerpos apoptóticos sin respuesta inflamatoria. La cascada isquémica
resulta en daño celular irreversible en áreas afectadas por el ECV.

Imagen 1. Subtipos de ECV y frecuencia

Fuente: obtenida de la cita (14)

89
En relación con el ECV hemorrágico (15), se origina por la ruptura de un vaso cerebral
intraparenquimatoso, pudiendo ser una complicación de una lesión previa o surgir sin lesiones anteriores.
Estos eventos se manifiestan abruptamente. Se atribuyen a múltiples factores de riesgo, siendo los
aneurismas cerebrales intraparenquimatosos los más comunes, relacionados con alteraciones patológicas
1
de la túnica media arterial. La hipertensión arterial (HTA), tabaco, dislipidemia, diabetes mellitus,
79
angiopatía amiloidea, factores genéticos y el consumo de alcohol son factores de riesgo estudiados. La
localización de las hemorragias puede asociarse con distintas causas, como la angiopatía amiloidea en
 1
hemorragias lobares y la vasculopatía hipertensiva en áreas profundas como ganglios de la base, tálamo,
51
puente y cerebelo. La HTA es considerada el factor de riesgo más significativo para las HIC, incluso en
56
pacientes con niveles de presión arterial normales. Aunque el tabaco no es tan relevante como la presión
1
arterial, estudios sugieren una relación dosis-dependiente entre el tabaquismo y el riesgo de HIC. En
cuanto a las dislipidemias, las hipertrigliceridemias podrían tener un papel más relevante que la
7
hipercolesterolemia. Además, existe evidencia significativa que relaciona la diabetes con HIC, con un
riesgo relativo de 1.6 en comparación con la población general
101
Manifestaciones clínicas y evaluación

Los signos y síntomas dependerán de su origen isquémico u hemorrágico, las más comunes
70
incluyen dolor de cabeza, afasia, hemiparesia y parálisis facial (16,17). La ECV isquémico de origen
3
tromboembólico se caracteriza por la aparición súbita de un deterioro neurológico focal. El examen
neurológico revela signos de afectación en una región cerebral específica, irrigada por arterias de la
circulación cerebral anterior o posterior. Estos signos suelen agruparse en síndromes cerebrovasculares,
lo que facilita la identificación del lugar del infarto en territorios arteriales específicos (2):

 Arteria cerebral posterior que irriga los lóbulos occipital, temporal medial, tálamo y el
mesencéfalo en su porción anterior, los síntomas incluyen hemianopsia homónima contralateral,
agnosias visuales, y en caso de que sea en ambos lados, ceguera cortical. Puede afectar el par
craneal III con oftalmoplejía
 La obstrucción de la arteria basilar puede resultar en un estado de coma, pudiendo llevar a la
muerte rápidamente. Dependiendo del nivel de la obstrucción, pueden presentarse síntomas
3
como oftalmoplejía con desviación de la mirada horizontal debido a la parálisis de los nervios
3
craneales III y VI. Además, esta obstrucción puede dar lugar a hemiplejia o tetraplejia. Si la porción
ventral del puente se ve afectada sin afectar el tegmento, puede manifestarse el síndrome de
enclaustramiento.
2
 La afectación de la arteria cerebelosa posteroinferior es responsable del síndrome medular lateral
de Wallenberg, que se manifiesta con ataxia cerebelosa ipsilateral, déficit sensorial facial sin daño
motor y síndrome de Horner)
3
 El daño en la arteria cerebelosa anteroinferior produce ataxia cerebelosa, parálisis de la mirada,
debilidad facial, sordera y acúfeno.
 La arteria cerebelosa superior es similar a la anterior, con nistagmo agregado
 74
 Síndromes asociados a infarto lacunar: hemiparesia motora, síndrome sensitivo, hemiparesia
atáxica y disartria- mano.

En cuanto a la presentación hemorrágica del ictus, los síntomas suelen ser agudos y progresivos,
94
incluyendo cefalea intensa y repentina, rigidez de cuello, vómito y aumento de la presión arterial. De
igual manera que el anterior, los síntomas pueden indicar tanto la extensión como la ubicación de la
hemorragia (18,19):

 Dolor de cabeza en hematomas grandes.

103
 Vómito por aumento de la presión intracraneal (PIC) y hematomas cerebelosos.
 Coma
 Convulsiones, afasia y hemianopsia en hemorragias lobares, en oportunidades puede haber
pródromo con entumecimiento, hormigueo y debilidad en hemorragias lobares
2
 Déficits sensoriomotores contralaterales son características de hemorragias en el ganglio basal y
el tálamo.
2
 Pérdida de todas las modalidades sensoriales es la característica principal de la hemorragia
talámica.
 La extensión del hematoma talámico hacia el mesencéfalo puede causar parálisis de la mirada
vertical, ptosis y pupilas no reactivas.
2
 Disfunción del nervio craneal con debilidad contralateral indica hematoma del tronco encefálico.
2
 Por lo general, un hematoma pontino produce coma y cuadriparesia.
 La hemorragia cerebelosa produce síntomas de aumento de la presión intracraneal, como letargo,
vómitos y bradicardia. El deterioro neurológico progresivo indica agrandamiento del hematoma
o aumento del edema.

Un estudio publicado por Zhelev y cols. (20), existen diversas escalas que permiten para realizar
11
cribado de detección e identificación temprana de ictus o ATI, entre ellas, Cincinnati Prehospital Stroke
Scale (CPSS), Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER), Face Arm Speech Time (FAST), Los
Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS), Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS), Ontario Prehospital
Stroke Screening Tool (OPSST), Medic Prehospital Assessment for Code Stroke (MedPACS) y PreHospital
Ambulance Stroke Test (PreHAST).
72
La evaluación de las funciones neurológicas durante la fase aguda del ictus se lleva a cabo mediante
43
el uso de la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) (21), la cual se emplea tanto en la
 evaluación inicial como en el seguimiento a lo largo de la evolución del evento. La gravedad neurológica
se categoriza en diversos grupos según la puntuación obtenida: 0 para la ausencia de déficit, 1 para un
59
déficit mínimo, 2-5 para una condición leve, 6-15 para un estado moderado, 15-20 para un déficit
importante, y >20 para un estado grave.

Tambien existen otras herramientas como el POST-NIHSS (22), una versión modificada de la NIHSS
que incluye la evaluación de la ataxia de la marcha/tronco y signos bulbares, mejorando la precisión
121
pronóstica en pacientes con accidente cerebrovascular de circulación posterior y síntomas leves a
51
moderados. El POST-NIHSS puede ayudar en la toma de decisiones terapéuticas, identificando pacientes
con síntomas leves-moderados, pero con riesgo de malos resultados. Su aplicabilidad práctica y la
inclusión de elementos fácilmente evaluables pueden estandarizar y simplificar la evaluación neurológica
en la fase hiperaguda del accidente cerebrovascular.

Otros exámenes y herramientas de evaluación dependerán tambien del tipo de ECV (2), sin embargo,
la evaluación inicial suele incluir interrogatorio, con énfasis en antecedentes, examen físico en búsqueda
de signos de focalidad neurológica y la tomografía computarizada (TC) (23).

Manejo agudo de la enfermedad cerebral vascular

Una vez identificada la causa, se procederá, en caso de tratarse de una ECV isquémica, la terapia
83
intravenosa con activador del plasminógeno tisular (rtPA) recombinante es la opción convencional para
personas con gravedad moderada o severa antes de las 4.5 horas de inicio de los síntomas. Mejora la
funcionalidad y reduce las secuelas a largo plazo, manteniendo un riesgo bajo de hemorragias
sintomáticas (2).
3
Se han explorado opciones terapéuticas alternativas para restablecer el flujo sanguíneo en
arterias afectadas, como el uso intraarterial de agentes trombolíticos como uroquinasa, prouroquinasa y
rtPA. Aunque estos agentes, combinados con heparina intravenosa hasta 6 horas después del inicio de los
síntomas, demostraron eficacia, los riesgos de hemorragia y procedimientos intervencionistas superan los
beneficios (2).

Dispositivos de trombectomía, introducidos desde la arteria femoral, han mostrado mejoras

3
notables en pacientes con evento vascular cerebral isquémico y oclusión arterial proximal. Estos
dispositivos, especialmente los de stent, presentan ventajas significativas en términos de recanalización y
pronóstico funcional, siendo recomendados en las nuevas pautas para el manejo del evento vascular
 48
cerebral isquémico dentro de las primeras 6 horas. Su beneficio en casos tardíos y en lesiones en el
territorio de la arteria basilar aún requiere más investigación (24).

El tratamiento de la ECV hemorrágica consiste en la gestión óptima de la presión arterial, manejo

2
PIC, terapia hemostática, antiepilépticos, cirugía y medidas de cerebroprotección (15,18). La presión
arterial PA debe reducirse gradualmente a 150/90 mmHg mediante medicamentos como beta
26
bloqueadores (labetalol, esmolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, enalapril),
bloqueadores de canales de calcio (nicardipino) o hidralazina (17). El manejo de la PIC implica elevar la
2
cabeza de la cama a 30 grados y utilizar agentes osmóticos como manitol o solución salina hipertónica. Se
administra manitol al 20% a una dosis de 1.0 a 1.5 g/kg. Si la PIC aumenta aún más, puede ser necesario
2
realizar hiperventilación después de la intubación y sedación para mantener un pCO de 28 a 32 mmHg
(17,25).

La terapia hemostática se administra para reducir la progresión del hematoma, especialmente

importante para revertir la coagulopatía en pacientes que toman anticoagulantes. Se utilizan varios
2
tratamientos, como vitamina K, concentrados de complejo de protrombina, factor VII activado
recombinante, plasma fresco congelado, entre otros (17,18,25).
115
Complicaciones de la enfermedad cerebral vascular

En términos generales, las complicaciones que suelen surgir durante la estancia hospitalaria de
personas con enfermedad vascular cerebral incluyen la recurrencia del evento, crisis epilépticas,
transformación hemorrágica, este último se encuentra más asociado a los eventos de tipo isquémico.
Otras menos frecuentes incluyen la infección de vías urinarias, hipoglicemia, insuficiencia respiratoria
aguda, hiperglicemia, infección respiratoria (6).

La disfagia orofaríngea es frecuente después de un ictus, manifestándose a través de problemas

en la eficacia y seguridad al tragar, lo que conlleva riesgos significativos para la salud debido a
complicaciones nutricionales y respiratorias. El proceso de diagnóstico se fundamenta en la evaluación
clínica y pruebas instrumentales como la videofluoroscopia y la fibroendoscopia. Estas herramientas
permiten realizar un diagnóstico fisiopatológico de los trastornos de la deglución, guiando así la elección
de un tratamiento específico (26).
50
Una revisión sistemática realizada en el año 2019 (27), encontró que la frecuencia agrupada de
neumonía después de un accidente cerebrovascular es del 12,3%. Sorprendentemente, no hay evidencia
de una disminución en la frecuencia de neumonía post-ictus a lo largo del tiempo, a pesar de los avances
en el cuidado y las terapias para la enfermedad cerebrovascular. La frecuencia de neumonía posterior a
un ictus es más alta en pacientes de cuidados intensivos y en estudios exclusivos de pacientes con tubos
nasogástricos, indicando mayor gravedad y complicaciones médicas. La aparición de neumonía en esta
población (9), se relaciona con mayor estancia en UCI, el pronóstico de los pacientes con ictus isquémico
que requieren ventilación mecánica invasiva es sombrío, con una mortalidad hospitalaria del 63%. La
mortalidad a un año del 70% sugiere que la mayoría de las muertes ocurren durante la estancia
hospitalaria inicial.
2
Las complicaciones de la enfermedad cerebrovascular hemorrágica incluyen edema cerebral,
aumento de la presión intracraneal, hidrocefalia, convulsiones, eventos trombóticos venosos,
34
hiperglucemia, aumento de la presión arterial, fiebre e infecciones. Los pacientes con HIC, especialmente
las mujeres, tienen un riesgo de enfermedad tromboembólica (25). A su vez, cerca de un tercio de estas
personas experimentan complicaciones pulmonares, como neumonía, broncoaspiración, edema
pulmonar, insuficiencia respiratoria y dificultad respiratoria. Del mismo modo, al menos un 4% de los
2
pacientes con HIC sufren complicaciones cardíacas, como infarto de miocardio, fibrilación auricular,
fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, miocardiopatía inducida por estrés e insuficiencia cardíaca
aguda (28).

El vasoespasmo, la isquemia, la recidiva hemorrágica, las convulsiones, la hiponatremia y la

hidrocefalia son complicaciones de la HSA, además del edema pulmonar neurogénico, que implica un
aumento en los fluidos intersticiales y alveolares (29).

43
UNIDADES ESPECIALIZADAS EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR.
112
La atención de un paciente que sufre un evento cerebrovascular ya sea isquémico o hemorrágico,
puede comenzar tanto en el hospital como por proveedores de atención prehospitalaria, por esta razón,
estos deben poseer un enfoque integral para minimizar los daños (30). En los últimos años, debido al
impacto que la ECV tiene sobre las personas, se ha enfatizado el papel del diagnóstico y el tratamiento,
39
de esta manera se evitan secuelas como incapacidad, demencia o muerte. En España, la Estrategia en
Ictus del Sistema Nacional de Salud (31), específicamente los planes de las comunidades autónomas
tienen establecidos sistemas organizativos que se adaptan para poner en marcha los avances en la
práctica diaria, todo con base en las recomendaciones de las sociedades científicas (32,33).

De esta manera es que se contempla la implantación de unidades especializadas conocidas como

Unidades de Ictus (UI), las cuales son un recurso asistencial eficiente y eficaz para el tratamiento de
personas con ECV, siendo beneficiosas para disminuir la mortalidad, necesidad de institucionalización y
dependencia por incapacidad debido a la enfermedad (34). Las conductas adoptadas en sitios
60
especializados han demostrados ser hasta cinco veces más pacientes pueden beneficiarse de esta técnica
cuando la organización sanitaria está preparada para ello (35).

De acuerdo con lo encontrado, para el 2018 en España, se encontraban en funcionamiento 75 UI,

1
de las cuales 70 de ellas tenían más de un año funcionando. De todas las comunidades autónomas,
exceptuando a las ciudades autónomas de Melilla y Ceuta, todas tuvieron al menos una UI (36). Existen
107
tambien en hospitales de menor complejidad los denominados equipos de ictus (EI), de igual manera, la
implementación del código ictus ha posibilitado incrementar la cantidad de pacientes que reciben
93
tratamientos particulares y disminuir los tiempos de espera, contribuyendo así a una mejora en la
evolución general de la enfermedad y, en consecuencia, a una reducción considerable de su impacto
global (37).

El tratamiento durante la fase aguda de una ECV requiere una intervención rápida y efectiva que
13
involucre tanto a los servicios de emergencia como al entorno hospitalario, coordinados a través del
Código Ictus, el cual ha sido implementado en la mayoría de las comunidades autónomas. Además, esta
13
estrategia ha promovido campañas informativas y actividades formativas dirigidas a la población en
general, al personal de salud y a los centros educativos, con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre
los síntomas de alerta y los procedimientos de actuación, dado que la atención temprana sigue siendo
crucial para reducir la mortalidad y las secuelas (38).

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR

26
Durante la fase aguda del accidente cerebrovascular, los pacientes pueden necesitar cuidados
intensivos por diversas razones, como cambios en el estado mental, convulsiones, complicaciones
médicas (como neumonía, sepsis, hiponatremia) y para la supervisión posterior a procedimientos
neurorradiológicos o quirúrgicos (tabla 1) (39). Estudios poblacionales multicéntricos significativos indican
46
que la ventilación mecánica es necesaria en el 10-15% de los pacientes ingresados en un hospital debido
a un ECV agudo. La necesidad de este procedimiento depende del subtipo de accidente cerebrovascular
84
y es de 3 a 4 veces más frecuente en pacientes con HSA y con HIC en comparación con pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo (40).

La mortalidad de la ECV muestra una variación significativa entre diferentes países a nivel mundial.
25
Factores como la edad, el deterioro temprano de la conciencia evaluado mediante la escala del coma de
Glasgow, el volumen del hematoma, la afectación del territorio carotídeo, la presencia de hiperglucemia,
la presión arterial, el historial de ECV y la necesidad de ventilación mecánica son predictores cruciales de
la mortalidad (41). El pronóstico en este último caso es desfavorable, pudiendo alcanzar tasas de
mortalidad de casi 60% (39,40).

Tabla 1. Causas de intubación en pacientes con ECV

75
Puntuación de la escala de coma de Glasgow inferior a 9
Compromiso de las vías respiratorias
Ausencia de respiración (apnea)
Niveles bajos de oxígeno a pesar de la administración de oxígeno adicional
Problemas en la deglución y reflejos nauseosos.
Incapacidad para eliminar las secreciones.
Presencia de convulsiones o uso de medicamentos que inhiben el impulso respiratorio.
Necesidad de monitorizar la PIC
Deterioro neurológico o cardiopulmonar anticipado que requiere transporte o tratamiento inmediato
Fuente: obtenido de (42)

El ECV puede complicarse, dando lugar a la necesidad de intubación y ventilación mecánica para
brindar apoyo respiratorio (43). Un estudio realizado por Lescay y cols (44) mencionan que las directrices
63
para el cuidado de pacientes sugieren la aplicación de ventilación mecánica artificial para aquellos con
una puntuación inferior a 8 en la escala de Glasgow. Además, deben tenerse en cuenta otras medidas
como la posición en la cama, monitorización del oxígeno y ritmo cardiaco, realización de
122
electrocardiogramas, el uso de sondas nasogástricas y vesicales, preparación psicológica y el uso de
medidas anti-edema.

La ventilación mecánica, por lo tanto, es una de las medidas adoptadas dentro de los cuidados
específicos de un paciente. En el caso de la HIC, de acuerdo con lo mencionado por Hemphill y cols (25),
la ventilación mecánica forma parte de los cuidados específicos necesarios, donde tambien se debe
92
realizar monitorización de la PIC, de la presión de perfusión cerebral, la función hemodinámica, presión
34
arterial, fiebre, glucosa en sangre y complicaciones de la inmovilidad mediante posicionamiento y el
mantenimiento de las vías respiratorias.

Estas, a su vez, se encuentran descritas en un documento clásico, publicado en el año 2005

denominado “Recommendations for Comprehensive Stroke Centers” (45), donde se definen las áreas
anteriormente descritas como parte del seguimiento y prevención de complicaciones. Dentro del
contexto de la HIC pueden surgir complicaciones como insuficiencia cardiaca debido a isquemia
miocárdica, infarto, miocardiopatía por estrés o hipertensión no controlada en personas con HIC aguda.
En este último caso, el edema pulmonar neurogénico se caracteriza por aumento súbito del líquido
117
intersticial y alveolar posterior a una lesión aguda del sistema nervioso central, especialmente en
hemorragias subaracnoideas. Aunque radiográficamente se asemeja al edema pulmonar cardiogénico, su
resolución suele tomar varios días. Frecuentemente, se hace necesario recurrir a la intubación con soporte
de ventilador mecánico para salvaguardar las vías respiratorias y garantizar una óptima oxigenación. En
casos en los que se manifiesta dicho síndrome, se considera razonable aplicar estrategias de ventilación
38
similares a las empleadas en pacientes no neurológicos, como la ventilación con bajo volumen corriente.
No obstante, se debe tener precaución para evitar aumentos de la presión intracraneal o una oxigenación
cerebral inadecuada (25,46).
104
Se sugieren protocolos de atención estándar en unidades de cuidados intensivos para pacientes
1
que requieren ventilación mecánica y para la prevención del tromboembolismo venoso. La vigilancia
hemodinámica cercana y la gestión de la presión arterial para reducir la variabilidad son beneficiosas. El
enfoque dirigido a metas para el estado del volumen intravascular, con el objetivo de mantener la
102
euvolemia y prevenir las complicaciones asociadas con la hipervolemia, también desempeña un papel
crucial en la mejora de los resultados generales (47).
65
La insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, la neumonía asociada a la
26
atención médica y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son complicaciones médicas
importantes que pueden desarrollarse durante el curso de la HSA aguda. El SDRA está asociado de manera
independiente con peores resultados en la HSA (47). Recientemente (48) se ha descrito una incidencia de
SDRA de hasta un 3,6% en la primera semana de HSA.

Grandes estudios de cohortes demostraron que la aplicación de cuidados integrales para

pacientes con ventilación mecánica y lesión cerebral, como el caso de HSA, aceleró la preparación para la
118
extubación, redujo la duración de la ventilación mecánica e incrementó los días libres de ventilador y los
días libres de UCI. Estos cuidados integrales incluyeron ventilación con volumen tidal bajo y protectora
del pulmón, presión positiva espiratoria final moderada, nutrición enteral temprana, estandarización del
tratamiento antibiótico para la neumonía hospitalaria y un enfoque sistemático para la extubación
(49,50).

La fiebre es frecuente en la HSA aguda, a menudo refractaria a antipiréticos convencionales y

asociada con peores resultados (51). Los datos siguen siendo heterogéneos en cuanto a cómo se define
la fiebre y si el tratamiento de la fiebre o el manejo terapéutico de la temperatura mejora los resultados
en la HSA. Las modalidades disponibles para el control de la fiebre/manejo de la temperatura incluyen
tratamiento farmacológico, dispositivos de enfriamiento superficial con o sin retroalimentación y
dispositivos de enfriamiento endovascular. Hasta la fecha, ninguna de estas modalidades, sola o en
combinación, ha mejorado los resultados, aunque muchas son efectivas en el control de la temperatura.
(47).

El manejo de la temperatura puede estar asociado con complicaciones como escalofríos que
requieren control farmacológico, mayor duración de la sedación, más días con ventilación mecánica,
estancia más larga en la UCI, hipotensión y complicaciones relacionadas con catéteres si se utilizan
dispositivos endovasculares (50).

El enfoque del tratamiento del ictus ha cambiado en las dos últimas décadas, pasando desde un
abstencionismo tanto diagnóstico y terapéutico a ser considerando una emergencia, esto se debe al
1
progreso de la comprensión de su fisiopatología. De acuerdo con las directrices del 2002 del Sistema
48
Nacional de Salud (52), dentro de los cuidados generales, se considera esencial mantener la permeabilidad
de la vía aérea, en este caso, de ser necesario, se pueden administrar suplementos de oxígeno, y, en caso
de compromiso ventilatorio, realizar una intubación y ventilación.

En las dos últimas décadas, el tratamiento estándar para la obstrucción de vasos sanguíneos
55
grandes en el ictus isquémico agudo ha sido la trombectomía mecánica. Con el aumento de pacientes
sometidos a este procedimiento bajo anestesia general y ventilación controlada, ha surgido la necesidad
de estrategias de ventilación específicas. El tema de la oxigenación en pacientes con ictus aún genera
evidencia conflictiva y debate en la comunidad científica. Aunque se sabe que la hipoxia en pacientes con
ictus conlleva mayor morbilidad y mortalidad, el papel de la hiperoxia aún no se ha establecido. Tejidos
cerebralmente isquémicos tienen una alta demanda de oxígeno, y aumentar los niveles de oxígeno en
estos tejidos podría retrasar la progresión del área en riesgo (penumbra) hacia la infarto (53).

De cualquier modo, es imperativo realizar un manejo ventilatorio adecuado en caso de que se

85
requiera. El propósito fundamental debe ser mantener niveles adecuados de oxígeno y un control preciso
de la tensión de dióxido de carbono (PaCO2), sin inducir daño pulmonar asociado al ventilador (42) .

La hipoxia es común en pacientes con ictus, y una saturación de oxígeno (SaO2) por debajo del
34
90% en las primeras horas después de la admisión hospitalaria se asocia con un riesgo aumentado de
mortalidad, que incluso puede llegar a ser el doble. El suministro de oxígeno adicional podría prevenir la
hipoxia y el deterioro neurológico adicional, pero también podría causar efectos adversos; de hecho, la
7
hiperoxigenación se asocia de manera independiente con la mortalidad en pacientes con lesiones
cerebrales, con un mayor riesgo de isquemia cerebral retardada y resultados desfavorables (54). L
oxígeno, aunque puede prevenir la hipoxia y el deterioro neurológico adicional, también conlleva riesgos
35
como el aumento de infecciones del tracto respiratorio, efectos directos sobre el tono vascular y la presión
arterial, vasoconstricción y toxicidad pulmonar en concentraciones elevadas debido a la formación de
radicales libres tóxicos. El estrés oxidativo resultante puede activar vías de señalización celular,
provocando apoptosis y muerte neuronal (42).

En relación con la intubación, las causas se describen en la tabla 1. En términos generales, la

decisión se motiva a déficits neurológicos como disminución de la puntuación de Glasgow y aumento de
1 1
la PIC, convulsiones tónico- clónicas generalizadas, tamaño del infarto de más de dos partes del territorio
de la arteria cerebral media y desplazamiento de la línea media en los estudios de imagen (55). Otro
elemento que se debe considerar es que los pacientes con lesiones cerebrales agudas, como el ictus,
pueden correr riesgo de intubación difícil, especialmente si se sospecha la presencia de trauma asociado.
Predecir una vía aérea difícil es crucial para la elección de técnicas adecuadas (56). En entornos no
urgentes, la intubación despierta es el procedimiento preferido en caso de prever una vía aérea o
ventilación difíciles, excepto en pacientes con PIC elevada. En este caso, se prefiere la intubación en
secuencia rápida, ya que limita la elevación de la PIC inducida por la laringoscopia (57).
86
En pacientes críticamente enfermos, 3 minutos de preoxigenación con ventilación no invasiva de
presión positiva o una cánula nasal de alto flujo calentada a 60-70 L/min pueden ser más efectivos que la
preoxigenación con una mascarilla facial de alto flujo. Sin embargo, algunas evidencias sugieren el uso de
124
oxigenación apneica (con cánula nasal de alto flujo calentada a 60-70 L/min o una cánula nasal a 15 L/min)
durante la laringoscopia, previene la hipoxia durante el procedimiento (42).
99 21
El uso de una cánula nasal de alto flujo calentada se asoció con una menor disminución de la
125
saturación de oxígeno en pacientes más hipoxémicos en comparación con la ventilación con presión
positiva. Dado que la preoxigenación con oxígeno al 100% es fácil de realizar y no tiene efectos adversos
graves, se recomienda su uso durante la intubación de pacientes con accidente cerebrovascular. Una vez
lograda la intubación, la concentración de oxígeno debe reducirse de inmediato al menor nivel de FiO2
que resulte en una saturación de oxígeno ≥ 95% (58).
1
La finalidad del ventilador debe ser evitar la hipoxemia y la hiper/hipocapnia para disminuir el
riesgo de lesiones cerebrales secundarias. La PaCO2 es un determinante potente del flujo sanguíneo
cerebral; sin embargo, no solo la hipercapnia es peligrosa en pacientes con ictus, sino también la
1
hiperventilación, ya que la vasoconstricción cerebral puede provocar hipoxia en el tejido cerebral y
comprometer la complacencia y el flujo sanguíneo cerebrales (42).
 61
Se recomienda tambien la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP por sus
siglas en inglés), ya que mejora la oxigenación arterial. Sin embargo, en pacientes con lesiones cerebrales
esta recomendación debe ser tomada con precaución debido a que puede desencadenar hipertensión
intracraneal. El aumento de la PEEP puede incrementar significativamente la presión intracraneal

solo en pacientes donde induce hiperinflación alveolar, generando un aumento en la PaCO2(40).

La aplicación de PEEP elevada (hasta 20 cmH2O) en pacientes con hemorragia cerebral resultó en
82
una disminución significativa de la presión arterial media (PAM) y el flujo sanguíneo cerebral regional,
96
pero análisis adicionales demostraron que los cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional dependen
de cambios en la PAM como resultado de la alteración de la autorregulación cerebrovascular. La PEEP
88
puede ser segura en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, incluso después de aumentar los
niveles de PEEP hasta 12 mmHg, siempre y cuando se mantenga la PAM (42).

En cuanto a otras estrategias de ventilación, se ha descrito la ventilación oscilatoria de alta

frecuencia (HFOV) en la población con accidente cerebrovascular. Teóricamente, la aplicación de
presiones medias en las vías respiratorias más altas podría disminuir el drenaje venoso cerebral y la
123
eliminación de CO2 podría ser insuficiente, ambos aspectos desaconsejables en pacientes con lesiones
35
cerebrales graves. En una revisión sistemática de los efectos de la HFOV en la presión de perfusión
90
cerebral y la presión intracraneal, los autores concluyeron que, para pacientes con lesiones cerebrales
traumáticas y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la HFOV puede mejorar la oxigenación y
aumentar la PaCO2 (54). Por lo tanto, si se considera la HFOV, es fundamental realizar un monitoreo
7
continuo de la saturación de oxígeno, la presión arterial media, la PaCO2 y la presión intracraneal.

Por otra parte, se debe tener en cuenta que los pacientes neurológicos experimentaron estancias
prolongadas en la UCI y ventilación mecánica, una tasa más alta de traqueostomía temprana y una mayor
50
incidencia de neumonía asociada a la ventilación en comparación con los pacientes no neurológicos.
Aunque a menudo es necesario y salva vidas, la ventilación mecánica está asociada con diversas
complicaciones dependientes del tiempo y puede aumentar la morbilidad y la mortalidad (59). Con base
en esta consideración, el puntaje VISAGE fue construido de manera tal que, si tres o más elementos son
52
positivos, se puede esperar una tasa de éxito de extubación del 90%. El seguimiento visual y los reflejos
conservados de las vías respiratorias superiores, una edad más joven, balance hídrico negativo y la
presencia de tos se han descrito como signos favorables de éxito en la extubación según otros estudios
observacionales. Se requieren más estudios para confirmar los hallazgos de las investigaciones más
recientes sobre pacientes neurológicos en general y, en particular, sobre accidentes cerebrovasculares
(42).

La traqueostomía tambien es importante mencionar como modalidad de ventilación mecánica, ya

119
que, de acuerdo con McCredie y cols (60), al menos un 45% de los pacientes que son hospitalizados en la
UCI debido a un ictus, requerirá este procedimiento. En general, la ventaja reconocida de este
procedimiento en comparación con la intubación orotraqueal prolongada incluye la reducción de lesiones
en faringe y laringe, una mejor higiene oral y cuidado de enfermería, y mayor comodidad para el paciente
(61). Sin embargo, tambien se debe considerar que diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares están
relacionados con la necesidad de traqueostomía, como el accidente cerebrovascular hemisférico grande,
la trombosis basilar, el infarto del tronco cerebral y el accidente cerebrovascular cerebeloso ocupante de
71
espacio. Inclusive, dependiendo de la ubicación y la extensión del daño cerebral pueden influir en la
necesidad de soporte ventilatorio, particularmente el compromiso de aquellas regiones cerebrales
encargadas de mantener la respiración, nivel de conciencia y deglución (62).

De acuerdo con lo anteriormente mencionado, existen dos escenarios clínicos principales en los
11
que se suele considerar la ventilación mecánica y la traqueostomía después de un accidente
cerebrovascular. El primero es en pacientes con un accidente cerebrovascular tan extenso que requieren
120
ingreso a la UCI y ventilación mecánica a largo plazo. El segundo escenario se presenta en pacientes con
un accidente cerebrovascular de gravedad moderada en general, pero que afecta a los centros de
deglución, provocando disfagia. En este caso, la decisión de realizar una traqueostomía puede estar
100
relacionada con la presencia de disfagia grave que representa un riesgo de aspiración (63,64).

RESUMEN DE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS

Las complicaciones que pueden surgir posterior a una ECV o a su hospitalización incluyen una serie
de escenarios que son capaces de poner en riesgo la vida del individuo, tal como recurrencia del evento,
2
crisis epiléptica, disfagia, SDRA (6,26), edema cerebral, aumento de la PIC, hidrocefalia, convulsiones,
eventos trombóticos, hiper o hipoglucemia, fiebre e infecciones (28,25), los cuales pueden conllevar
riesgos para la salud debido a complicaciones nutricionales y respiratorias.

Es por esta razón que estos pacientes, tanto con ECV isquémica o hemorrágica, deben ser tratadas
de forma rápida, bien sea por los proveedores de atención prehospitalarias como en centros de
56
hospitalización (30). En España, para tal fin, se ha diseñado una estrategia en la mayoría de las
116
comunidades autónomas, donde se establecen sistemas organizativos basados en reocmendaciones para
 mejorar el diagnostico y tratamiento de la ECV (31, 32, 33). Esto demuestra los esfuerzos en los últimos
años para disminuir las complicaciones de esta enfermedad.

Durante la fase aguda del ECV, la necesidad de ventilación mecánica puede surgir por diversas
111
razones, como cambios en la escala de Glasgow, entre otras. La incidencia de ventilación mecánica es
mayor en pacientes con HSA y HIC) en comparación con ACV isquémico agudo (39, 40). La ventilación
mecánica por su parte es un predictor importante de mortalidad (41), llegando a alcanzar tasas cercanas
al 60% (39,40).

En pacientes con ACV agudo, la ventilación mecánica puede ser necesaria, y se sugieren
estrategias como la ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Sin embargo, se debe monitorear
7
continuamente la saturación de oxígeno, la presión arterial, la PaCO2 y la presión intracraneal (54).

Por otra parte, la intubación en pacientes con ECV se realiza por diversas razones, como
106
disminución de la puntuación de Glasgow, aumento de la presión intracraneal, convulsiones, tamaño del
108
infarto y desplazamiento de la línea media en estudios de imagen. Se recomienda un manejo adecuado
76
de la ventilación, considerando la oxigenación, la PaCO2 y la presión positiva al final de la espiración
(PEEP), con precauciones en pacientes con lesiones cerebrales (42).

La traqueostomía puede ser requerida en hasta un 45% de los pacientes hospitalizados en la UCI
por ECV, ofreciendo ventajas en comparación con la intubación orotraqueal prolongada (60,61).Existen
dos escenarios clínicos principales para considerar la ventilación mecánica y la traqueostomía después de
un ECV: el primero en pacientes con ECV extenso que requieren UCI y ventilación mecánica a largo plazo,
y el segundo en pacientes con ECV de gravedad moderada pero con compromiso de los centros de
deglución, llevando a disfagia y consideración de traqueostomía por riesgo de aspiración (63,64).

CONCLUSIONES

La ventilación mecánica en pacientes con ictus aborda desafíos desde la fase aguda hasta
complicaciones a largo plazo. Las decisiones clínicas deben basarse en un profundo conocimiento del
paciente y una evaluación constante de los riesgos y beneficios asociados.

Las complicaciones asociadas a la necesidad de ventilación mecánica incluyen muchos escenarios

52
clínicos que, de no tratarse, pueden resultar en la incapacidad o muerte del paciente. Las estrategias
ventilatorias específicas en esta población podrían potencialmente mejorar los resultados neurológicos y
prevenir la insuficiencia respiratoria corrigiendo factores de riesgo modificables o controlando la
inflamación cerebral inducida en órganos distales, principalmente los pulmones. Se debe considerar la
ventilación protectora en esta población para lograr el objetivo de normoxia y normocapnia, evitando
volúmenes corrientes elevados.
98
Se han propuesto diversas estrategias y distintas modalidades que se emplean de acuerdo con la
complejidad del cuadro clínico. En casos más complejos, donde la ventilación mecánica a largo plazo es
necesaria, la traqueostomía se presenta como una opción relevante, siendo requerida en
aproximadamente el 45% de los pacientes hospitalizados en la UCI por ECV. La elección entre ventilación
mecánica y traqueostomía se ve influenciada por la gravedad y la presencia de complicaciones como la
disfagia.

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de 2017;45(12):2061-9.
 Reporte de similitud

34% de similitud general

Principales fuentes encontradas en las siguientes bases de datos:
32% Base de datos de Internet 19% Base de datos de publicaciones
Base de datos de Crossref Base de datos de contenido publicado de Crossre
26% Base de datos de trabajos entregados

FUENTES PRINCIPALES
Las fuentes con el mayor número de coincidencias dentro de la entrega. Las fuentes superpuestas no se
mostrarán.

hdl.handle.net
1 3%
Internet

slideshare.net
2 2%
Internet

scielo.org.mx
3 1%
Internet

repositorio.ug.edu.ec
4 1%
Internet

annalsofintensivecare.springeropen.com
5 1%
Internet

hmpublisher.com
6 <1%
Internet

uvadoc.uva.es
7 <1%
Internet

nuxeo.edel.univ-poitiers.fr
8 <1%
Internet

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

semeg.es
9 <1%
Internet

link.springer.com
10 <1%
Internet

cochrane.org
11 <1%
Internet

ccforum.biomedcentral.com
12 <1%
Internet

scielo.isciii.es
13 <1%
Internet

ore.exeter.ac.uk
14 <1%
Internet

dspace.ucacue.edu.ec
15 <1%
Internet

dspace.uce.edu.ec
16 <1%
Internet

Universidad de San Martín de Porres on 2023-10-16

17 <1%
Submitted works

jkns.or.kr
18 <1%
Internet

Campus Docent Sant Joan de Deu on 2023-05-29

19 <1%
Submitted works

Ankita Dey, Ankur Khandelwal. "Hyperoxia in neurocritical care: Current...

20 <1%
Crossref

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

dokumen.pub
21 <1%
Internet

Sigmund Freud Privatuniversitat on 2023-04-06

22 <1%
Submitted works

publications.lsmuni.lt
23 <1%
Internet

Universidad de Guayaquil on 2023-07-23

24 <1%
Submitted works

scielo.sld.cu
25 <1%
Internet

cochranelibrary.com
26 <1%
Internet

morfovirtual2020.sld.cu
27 <1%
Internet

scielo.org.co
28 <1%
Internet

University of Cumbria on 2023-08-04

29 <1%
Submitted works

med.unsw.edu.au
30 <1%
Internet

F McClenaghan, S McGowan, L Platt, K Hunt, J Fishman. "Multidisciplin...

31 <1%
Crossref

Universidad Catolica San Antonio de Murcia on 2023-06-22

32 <1%
Submitted works

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

mdpi.com
33 <1%
Internet

University of Florida on 2016-09-07

34 <1%
Submitted works

edoc.pub
35 <1%
Internet

researchsquare.com
36 <1%
Internet

wjgnet.com
37 <1%
Internet

covidcien2022.sld.cu
38 <1%
Internet

Universidad Catolica San Antonio de Murcia on 2022-03-08

39 <1%
Submitted works

cdigital.uv.mx
40 <1%
Internet

scielo.senescyt.gob.ec
41 <1%
Internet

docplayer.es
42 <1%
Internet

BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA BIBLIOTECA on ...

43 <1%
Submitted works

ipn on 2023-11-04
44 <1%
Submitted works

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

ruidera.uclm.es
45 <1%
Internet

hipocampo.org
46 <1%
Internet

Deakin University on 2019-10-17

47 <1%
Submitted works

inba.info
48 <1%
Internet

muysalud.com
49 <1%
Internet

pingpdf.com
50 <1%
Internet

repositorio.unican.es
51 <1%
Internet

vbook.pub
52 <1%
Internet

Universidad de las Islas Baleares on 2020-05-05

53 <1%
Submitted works

bjihs.emnuvens.com.br
54 <1%
Internet

ddd.uab.cat
55 <1%
Internet

es.scribd.com
56 <1%
Internet

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

journals.lww.com
57 <1%
Internet

UNIV DE LAS AMERICAS on 2019-01-09

58 <1%
Submitted works

emergencias.portalsemes.org
59 <1%
Internet

elsevier.es
60 <1%
Internet

bemes.com
61 <1%
Internet

core.ac.uk
62 <1%
Internet

revistamedica.com
63 <1%
Internet

Rubén Darío Camargo Rubio. "Bioética en la ventilación mecánica inva...

64 <1%
Crossref

Universidad de Jaén on 2018-06-27

65 <1%
Submitted works

eprints.ucm.es
66 <1%
Internet

revistas.uclave.org
67 <1%
Internet

Unitek College, LLC on 2023-11-17

68 <1%
Submitted works

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

opac.pucv.cl
69 <1%
Internet

Universidad Catolica De Cuenca on 2023-12-19

70 <1%
Submitted works

Universidad Tecnica De Ambato- Direccion de Investigacion y Desarroll...

71 <1%
Submitted works

Universidad de Alcalá on 2023-06-05

72 <1%
Submitted works

Universidad de León on 2021-05-20

73 <1%
Submitted works

Universidad de San Martín de Porres on 2018-06-15

74 <1%
Submitted works

ictus.sen.es
75 <1%
Internet

pesquisa.bvsalud.org
76 <1%
Internet

terapias.spaindiabetes.site
77 <1%
Internet

tiempoescerebro.com
78 <1%
Internet

mex.ops-oms.org
79 <1%
Internet

syfeed.com
80 <1%
Internet

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

Instituto Politecnico Nacional on 2020-03-02

81 <1%
Submitted works

Laura M. Criddle. "Traumatismo craneal", Elsevier BV, 2007

82 <1%
Crossref

Universidad Anahuac México Sur on 2024-01-15

83 <1%
Submitted works

repositorio.uandina.edu.pe
84 <1%
Internet

vsip.info
85 <1%
Internet

mendoza.gov.ar
86 <1%
Internet

García Berrocoso, Teresa, Garcia-Dorado, David et al. "Identificación y ...

87 <1%
Internet

Universidad Autonoma de Chile on 2023-05-13

88 <1%
Submitted works

Universidad Catolica San Antonio de Murcia on 2023-06-19

89 <1%
Submitted works

Universidad Nacional de Colombia on 2014-07-01

90 <1%
Submitted works

University of the Andes on 2021-08-20

91 <1%
Submitted works

digitk.areandina.edu.co
92 <1%
Internet

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

evaluacion.salud.gob.mx
93 <1%
Internet

issuu.com
94 <1%
Internet

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
95 <1%
Internet

kerwa.ucr.ac.cr
96 <1%
Internet

mdsaude.com
97 <1%
Internet

medicentro.com.co
98 <1%
Internet

researchgate.net
99 <1%
Internet

1library.co
100 <1%
Internet

ITESM: Instituto Tecnologico y de Estudios Superiores de Monterrey o...

101 <1%
Submitted works

Ramón Tejada Oliveros. "Optimización de las propiedades de tenacida...

102 <1%
Crossref posted content

Universidad Internacional Isabel I de Castilla on 2021-08-20

103 <1%
Submitted works

Universidad Nacional de Colombia on 2016-08-30

104 <1%
Submitted works

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

Universidad de San Martín de Porres on 2020-08-19

105 <1%
Submitted works

Universidad del Rosario on 2016-04-19

106 <1%
Submitted works

Unviersidad de Granada on 2023-05-24

107 <1%
Submitted works

V. Pellicer García, C. Pérez Moya, A. Magán Martín. "Acute calcific prev...

108 <1%
Crossref

academica-e.unavarra.es
109 <1%
Internet

digitum.um.es
110 <1%
Internet

repositorio.umsa.bo
111 <1%
Internet

repository.unac.edu.co
112 <1%
Internet

tesis.unsm.edu.pe
113 <1%
Internet

worldwidescience.org
114 <1%
Internet

cienciaecuador.com.ec
115 <1%
Internet

mayoclinic.org
116 <1%
Internet

Descripción general de fuentes

 Reporte de similitud

minsa.gob.ni
117 <1%
Internet

revistaamc.sld.cu
118 <1%
Internet

Consorcio CIXUG on 2018-10-15

119 <1%
Submitted works

Pontificia Universidad Catolica Madre y Maestra PUCMM on 2018-10-25

120 <1%
Submitted works

Thomas More Hogeschool on 2022-12-23

121 <1%
Submitted works

Universidad Catolica De Cuenca on 2023-07-09

122 <1%
Submitted works

Universidad Nacional de Colombia on 2023-06-24

123 <1%
Submitted works

M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes, T. López et al. "Guía ...

124 <1%
Crossref

Sudhansu Chokroverty, Pasquale Montagna. "Sueño, respiración y tras...

125 <1%
Crossref

Descripción general de fuentes