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MANEJO DE LÍQUIDOS Y

ELECTROLITOS EN
PEDIATRÍA
Dra. Avis Santiago
R2 Anestesiología

Durante el periodo perioperatorio existen cambios importantes en la
homeostasia hidroelectrolítica:

Preparación del paciente en el preoperatorio
Acto quirúrgico
Características de cada paciente
Fármacos anestésicos

OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

El manejo de los líquidos en los pacientes pediátricos
sometidos a cirugía está orientado para mantener el
equilibrio de los diferentes compartimientos corporales.
El objetivo primordial:

Mantener un adecuado volumen intravascular, gasto
cardiaco y aporte de oxigeno para asegurar la perfusión
tisular y contrarrestar los efectos de los anestésicos.

La reposición de volumen en la edad pediátrica,
se basa:
 En

el conocimiento de los cambios fisiológicos
que ocurren durante la misma.

 Alteraciones

de base.

 Proceso

hídricas asociadas a la patología

quirúrgico del paciente.

COMPOSICIÓN CORPORAL

El % de plasma permanece constante en todas las edades (5%). .

 [Na+] x 2 + glucosa/18 + [BUN]/2.8 . Osmolaridad:  Número de moléculas osmoticamente activas por litro de solución y se expresa en mOsm/ litro de solución.

 .  Un cambio en la osmolaridad de un compartimiento. producirá desplazamiento de agua a través de la pared celular hasta que se igualen las osmolaridades de los compartimientos. K y Ca.  Difusión facilitada a través de las proteínas transportadoras (glucosa y los aminoácidos).  A través de los canales protéicos como el Na. Estas moléculas se desplazan compartimientos por 3 mecanismos: entre los diferentes Difusión simple a través de la membrana lipídica (O2 y Co2).

 Presión oncótica intersticial ( i). Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del agua en estos compartimientos: Presión hidrostática capilar (Pc). basándose en la Ley de Frank Starling.  El agua se mueve entre el LIC y LEC dependiendo de la presión hidrostática dentro del capilar.  .  Presión hidrostática intersticial (Pi).

y de ahí es removido por el sistema linfático previniendo la formación de edema. .  Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujo de líquidos se desplaza del LIV al líquido intersticial. producida por las proteínas plasmáticas (albúmina y fibrinógeno). Solo una fuerza actúa para mantener el agua en la luz del capilar:  Presión oncótica del plasma.

• 90% de su madurez a las 4 semanas. • El corazón del neonato y lactante tiene una capacidad inotrópica limitada. que hace depender el gasto cardiaco de la frecuencia cardiaca. • Capacidad de concentrar la orina disminuida (se iguala a la del adulto hasta el final del primer año de vida).Función renal Sistema cardiovascular • FG en el RN 25-30% de la del adulto. . • [ ] urinaria 450-600 mOsm/kg en la 1era sem de vida.

METABOLISMO ELEVADO Consumo doble de O2 que un adulto Elevación de CO2 Mayor pérdida de agua por vía respiratoria Aumento ventilatorio .

Cantidad limitada de grasa que proporciona aislamiento térmico en el neonato predispone a mayor pérdida de calor en un ambiente frío: > Tasa metabólica Aumento necesidades de líquidos .  La mayor superficie corporal relativa del neonato y lactante predispone a una mayor pérdida de agua corporal.

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA Reponer requerimiento s metabólicos basales Reponer pérdidas de fluidos Corregir desequilibrios hidroelectrolí ticos .

parte esencial de la termorregulación. Líquidos de reposición Los líquidos de mantenimiento se requieren por cuatro razones básicas:  Evaporación de la piel. Líquidos de mantenimiento 2.  Eliminación de productos de desecho desde el riñón y las heces  Pérdida de agua desde el tracto respiratorio  Crecimiento .FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA   El cuerpo requiere de dos tipos de líquidos: 1.

 Con la maduración aumentan hasta 100 kcal/kg/día. • 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia • 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre los 10 kg pero menor que 20 kg • 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por cada Kg sobre los 20 kg El metabolismo de 1 caloría produce 0.2 ml de agua y consume 1. Requerimientos calóricos diarios  RN a término en un ambiente térmico neutral: gasto calórico basal de 32 kcal/kg/día durante el primer día. calorías y consumo de agua son considerados iguales. .2 ml de agua.

REQUERIMIENTOS DIARIOS .

 La fiebre incrementa los requerimientos calóricos en un 1012% por cada grado de aumento de la temperatura por encima de lo normal. .

 La pérdida total de agua normalmente es de 100 ml por cada 100 kcal gastadas: .

Pierde 2.7 ml/kg/h de agua a través de la piel Disminuyendo hasta 0.FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA  Pérdidas insensibles  El mayor determinante en el cálculo de las pérdidas insensibles es el área de superficie corporal:   Un gran prematuro:    Relación decreciente con el peso corporal en los diferentes grupos de edad.67 ml/kg/h tres semanas más tarde cuando se completa la queratinización.18 ml/kg/h. . La pérdida cutánea del adulto es de 0.

aporte nutricional. Directamente con la ºT corporal intensidad del metabolismo. flujo sanguíneo y actividad fisica . la edad gestacional y edad postnatal.► ► La intensidad de las PI se relaciona inversamente con el peso del nacimiento.

MANTENIMIENTO Los requerimientos de líquidos de sostén durante la cirugía consisten en reponer las pérdidas insensibles. .

ya que las condiciones que afectan al equilibrio hídrico se modifican contantemente en el periodo perianestésico: . El control del equilibrio hídrico suele facilitarse cuando se calcula la cantidad necesaria de líquidos por hora.

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Berry . Método F.

 En el caso que el niño esta deshidratado. . entonces se calcula según el grado de deshidratación que presente:  Leve: 50 ml/kg  Moderado: 100 ml/kg  Severo: 150 ml/kg Estos déficits deben corregirse previos a la cirugía.

. sudoración e hipermetabolismo (quemados. Considerar que los líquidos de mantenimiento deben aumentarse en situación de estrés como la fiebre. formulas.  Es importante recordar que todas las formulas usadas son solo eso. un punto de partida y que la respuesta de cada paciente es individual. por lo que siempre se debe de monitorizar y ajustar las dosis apropiadamente según el caso. uso de fototerapia).

2-3 ml/kg/hr 4 ml/kg/hr .

estableció los tiempos de ayuno. 2. Para <3 a 25ml/kg.REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS   Objetivo: Administrar líquidos para mantenimiento y reposición (comúnmente. February 2010 . Vol. MBCHB. McNaull. Edmund Jooste. Ayuno y pérdidas a tercer espacio: Furman. hay evidencia fuerte en adultos sanos que a pesar del ayuno prolongado. Jay B. 1999: Guía para la cirugía electiva. Bailey. el volumen intravascular se mantendrá normal Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?. 1975: requerimientos por Holliday Segar por las horas de ayuno  Berry. por lo que ningún paciente debería presentar más de 2hr de ayuno (líquidos claros)   Aunque aún no está claro en niños. se utiliza SF o RL para ambas). Pediatric Anesthesiology. 1986: Reposición en bolo. Ann G. mayores 15ml/kg  ASA. No. Tuchman. Peggy P. 110.

. De ese volumen total.GUIAS DE AYUNO  Neonatos con lactancia materna: ayuno de 4 horas  Neonatos con fórmula adaptada: 6 horas   Niños pre y escolares: 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos claros Niños más mayores: 8 horas de ayuno (al igual que los adultos) en el caso de los sólidos y 2 horas si son líquidos claros. Los déficits son calculados multiplicando los requerimientos de mantenimiento /hora por el número de horas de restricción de líquidos. el 50% se repone en la primera hora y el 25% en cada una de las siguientes dos horas.

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?. Pediatric Anesthesiology. Tuchman. 2. Ann G. February 2010 . No. Peggy P. Vol. McNaull. 110. Holliday and Segar advirtieron que puede presentarse hiperglicemia la cual no esta libre de riesgo. Bailey. Jay B. Los estudios más recientes estiman la incidencia de hipoglicemia preoperatoria en 0-2. MBCHB.DEXTROSA PERIOPERATORIA: HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA    La adición de glucosa IV fue descrita para tratamiento de niños deshidratados. Edmund Jooste.5% y normalmente asociado a ayuno prolongado (8-19h).

Ann G. Bailey. Vol. MBCHB. 110. Grupo 2: RL  Ambos presentaron hiperglicemia estadisticamente significativa Grupo 1: 244 ± 60 (Preoperatoria 83±14)  Grupo 2: 111 ± 22 (Preoperatoria 85±14)  Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?. Pediatric Anesthesiology. McNaull. February 2010 .DEXTROSA PERIOPERATORIA: HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA  Welborn en 1986 estudió los niveles de glucosa intraoperatoria:  Grupo 1 : Dx5% + RL. 2. Peggy P. Edmund Jooste. No. Jay B. Tuchman.

MBCHB. 2. Pediatric Anesthesiology. Ann G. Peggy P. 110. Tuchman. Jay B. Edmund Jooste. February 2010 . Bailey. Vol.DEXTROSA PERIOPERATORIA: HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?. McNaull. No.

2. Peggy P.  Se relaciona con el grado de trauma quirurgico  Se recomiendan líquidos isotónicos para reponer estas pérdidas:  Dependiendo de la naturaleza del procedimiento: 1 -15ml/kg/h (Neonato en cx por enterocolitis necrotizante 50ml/kg/h) Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?. February 2010 . Jay B. Pediatric Anesthesiology. Vol. 110. Tuchman. Edmund Jooste. Ann G. McNaull. No. Bailey. MBCHB.PÉRDIDAS AL TERCER ESPACIO  Secuestro de líquido al espacio EC no funcional (sin equilibrio osmótico).

Jay B. Peggy P. 110. McNaull. Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?. Ann G. Bailey. Pediatric Anesthesiology.PÉRDIDAS AL TERCER ESPACIO   No existen suficientes estudios en pediatricos que compare la actitud liberal – conservadora respecto a la reposición de estas perdidas. No. Tuchman. 2. Vol. February 2010 . Edmund Jooste. MBCHB. Se propone la utilización de una pequeña cantidad de cristaloide asociado a coloide para reducir la cantidad de edema tisular y mejorar la recuperación.

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS PERDIDOS .

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110. segura. Peggy P. 2. Jay B. February 2010 . McNaull. Sociedad Pediátrica Holandés: Efectos colaterales de las soluciones  Mecanismos de acción  Costo (SS. efectiva y 100 veces más barata que la albumina). Edmund Jooste. Tuchman. Ann G. Las guías 2000 de la Conferencia Internacional para Resucitación Neonatal recomienda la expansión de volumen con cualquier cristaloide isotónico o concentrado eritrocitario 0-. Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?.   No hay evidencia que apoye el uso de coloides sobre cristaloides (no se asocia a mejor sobrevida). MBCHB. No. Bailey. Vol.CRISTALOIDES VS COLOIDES    No hay evidencia suficiente en pediatría que apoye el uso de uno o de otro. Pediatric Anesthesiology.

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  Los lactantes particularmente tienen predisposición a la hiponatremia ya que sus riñones tienen una disminuida capacidad de conservar sodio. . ascitis. vómito.HIPONATREMIA  (<130 mEq/L). hipotermia. es el trastorno más frecuente en el periodo postoperatorio. síndrome de secreción inadecuado de ADH.  Causas: Uso de soluciones libres de electrolitos como la dextrosa en agua 5 porciento  Oliguria. administración de fluidos hipotónicos como mantenimiento. el síndrome nefrótico.

aunque los casos reportados en la literatura muestran la cefalea como un síntoma temprano.  Natremias por < 120 meq producen edema cerebral. .HIPONATREMIA  Signos tempranos inespecíficos: de hiponatremia son  Suelen debutar con convulsiones o paro respiratorio. convulsión y coma (encefalopatía hiponatremia). con alteración del estado de conciencia.

HIPONATREMIA .

la etiología de la hiponatremia:  Exceso de administración de agua libre: el tratamiento será un diurético y una solución salina hipertónica al 3 %.6 x peso = mEq de Na Nad= sodio deseado Nap= sodio presente . y luego continuar el cálculo con la siguiente formula: Déficit de Na+= (Nad – Nap) x 0.HIPONATREMIA  Siempre se debe investigar si el paciente lo permite.  Si el paciente esta hipovolémico: el manejo es una solución salina hipertónica al 3% 1-2 ml/kg a pasar en 20 minutos.

HIPONATREMIA  Si queremos hacerlo más simple y conocer directamente la cantidad en mililitros que debemos de administrarle al paciente de solución salina hipertónica entonces usaremos esta fórmula: (Nad. .   Inicialmente se debe administrar 1-2 ml/kg de solución salina al 3 % en un lapso de 20 .Nap) x Kg de peso.30 minutos con el objetivo de controlar las convulsiones. Los mililitros restantes se administrarán en la siguiente 68 hrs.

 Manejo:  La velocidad de corrección debe ser suficientemente rápida como para revertir la manifestación de hipotonicidad pero al mismo tiempo no debe de ser amenaza para desmielinización. .

   Si un niño está severamente hiponatrémico. el objetivo en el sodio sérico es llegar a un sodio de 125-130 mEq/L. La corrección no debe exceder 8 mEq/L por 24 horas con el fin de evitar la mielinolisis pontina. . La mitad de la corrección del volumen puede administrase en 12-24 horas y el resto en 1-3 días.

hiperpnea. .HIPERNATREMIA  (>160 mEq/L)  Representa el déficit de agua en relación a los depósitos de Sodio. decaimiento.  La contracción del cerebro puede dar lugar a edema cerebral.  Se manifiesta como debilidad muscular. insomnio. letargia y coma.

SF 0.45%. .2% en SG 5% • La corrección rápida produce edema cerebral y convulsiones. (no debe ser más de 8 mEq/L/día. 68 h para equilibrar el Na en el tejido cerebral). SF 0.• Manejo: • Solamente fluidos hipotónicos (SG al 5% .

debilidad muscular.  Los síntomas clínicos incluyen letargia.5 mEq/L):  Usualmente causada por pérdidas gastrointestinales. renales. cambios en el ECG y arritmias ventriculares. o trastornos electrolíticos inducido por drogas.HIPOKALEMIA  (<3.  Caída de 1 mEq/L se considera significante corrección .

5 mEq/L/ hora (8-12 h) y es preferible administrarla por vía central.3 × PC IDK Incremento deseado de K= K esperado– K observado en sangre  PC= peso corporal en kg  .  El  déficit se calcula así: Deficit K (mEq/L) = IDK × 0.2-0. Manejo:  La velocidad de la corrección -intravenosa no debe exceder 0.

vigilando EKG y diuresis • • Suspender K: GU<0.5 ml/kg/h u ondas T acuminadas Monitorizar niveles de K y ajustar tratamiento .• Urgencia: máximo 1 mEq/kg/h.

 En niños normales.2-0.HIPERKALEMIA  (> 6mEq/L):  Esto requiere inmediata atención porque puede ser fatal.4 mEq/L. . y uso de succinilcolina (aumento de potasio de 0.1 unidades de aumento en sangre del pH. por cada 0.  Causas mas comunes son acidosis metabólica. transfusiones de sangre almacenada. el potasio aumenta de 0. administración exógena de potasio. insuficiencia renal aguda.5-1 mEq/L). necrosis tisular extensa.

• Síntomas: • Parestesias • Debilidad • Parálisis flácida • Arritmias .

5 g/kg peso de glucosa • Salbutamol Resina de intercambio iónico. Hiperventilar al paciente con Ventilación a presión positiva intermitente para inducir alcalosis respiratoria.5 a 1 g/kg/dosis.1 U/kg de insulina con 0. tarda horas Si no se corrige o si la corrección es urgente se indica diálisis .• Tratamiento: • • • • • • Reemplazar fluidos con SF sin K Antagonizar efectos cardiacos. esto se unirá al potasio intraluminal • Kayexalate: VO o rectal de 0. • Bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg) • 0. Corregir acidosis metabólica desplazará al K intracelularmente. pero no los niveles séricos: • Cloruro de calcio 10-20 mg/kg • Gluconato de calcio 30-60 mg/Kg.