Manejo en Guardia-1

MANEJO EN
GUARDIA
RUBIO, PAULA M. - RAZZINI, AGUSTIN

INDICE
FARMACOLOGÍA 5
Indicaciones, dosis, presentacion y contraindicaciones de los farmacos mas utilizados en guardia.
Fármacos de uso habitual en pediatría
Ibuprofeno, paracetamol, metilprednisona, dexametasona, N-acetilcisteina
Dosis practicas IM (pediatría)
CARDIOLOGÍA 15
Antihipertensivos
Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmón
Shock
Síndrome coronario agudo
Urgencias y emergencias hipertensivas
Fibrilación auricular
Taquicardia paroxística auricular
Taquicardia ventricular
Interpretación de ECG
NEUROLOGÍA 33
Traumatismo encefalocraneano
Cefalea
Sindrome confusional agudo
Crisis convulsiva- estatus convulsivo
Mareos y vértigo
Accidente cerebrovascular
GASTROENTEROLOGIA 48
Dolor abdominal
Hemorragia digestiva alta y baja
Sindrome ascítico edematoso
Encefalopatía hepática
Pancreatitis aguda
Colico biliar
Gastroenteritis aguda
Estreñimiento
Enfermedad ulcero péptica
NEUMONOLOGÍA 63
Exacerbación de EPOC
Crisis asmática
ENDOCRINOMETABOLICAS 67
Hiperglucemia en el paciente internado
Hipoglucemia
Descompensación hiperglucemica hiperosmolar no cetosica
Cetoacidosis diabética en adultos
Cetoacidosis en pediatría
INDICE
MEDIO INTERNO 73
Hidratación parenteral
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Hiponatremia
Hipernatrmia
Insuficiencia renal aguda
DERMATOLOGÍA 81
Candiasis y Muguet oral
Celulitis simple gangrenosa
Dermatofitosis
Foliculitis y forúnculo
Erisipela
Escarlatina
Escabiosis
Impétigo
Mordeduras
Pediculosis
Pitiriasis
Virus herpes simple
Virus herpes zoster, varicela
Ulceras arteriales y venosas
Pie diabético
INFECTOLOGÍA 86
Otitis
Sinusitis
faringoamigdalitis
Neumonía
Neumonía en < 2 años
Meningitis
Itu en adultos
Itu en niños
Parasitosis
Neutropenia febril
TOXICOLOGÍA 96
Sindromes toxicológicos
Antídotos
Intoxicación aguda por drogas estimulantes
Intoxicación etílica aguda
UROLOGÍA 101
Retención aguda de orina
Escroto agudo
Priapismo
Colico renal
INDICE
TRAUMATOLOGÍA 106
Approach del politrauma
Tipos de fracturas
Férulas y vendajes
OFTALMOLOGÍA 109
Conjuntivits
Queratitis
Orzuelo/chalazión
Celulitis orbitaria
Celulitis preseptal
Glaucoma agudo
ORL 113
Epistaxis
Cuerpos extraños en oído
Cuerpos extraños en cavidad nasal
Cuerpos extraños en la región faringo-esofagica
GINECOLOGÍA 116
Cervicitis
Candidiasis vaginal
Gonorrea
Sífilis
Vaginosis bacteriana
Trichomonas vaginalis
Herpes genital
Phthirus pubis
Bartolinitis aguda
Hipermenorrea
EPIA
Anticoncepción de emergencia
Protocolo de violación
OBSTETRICIA 121
Amenaza de parto pretermino
Corioaminionitis
Rotura prematura de membranas
Aborto incompleto
Preeclamsia
Eclamsia
Síndrome HELPP
Hemorragias de 1ra y 2da mitad
PEDIATRIA 128
Hidratacion parenteral
Formulas de la leche
Bronquiolitis
Bronquitis obstructiva recidivante en menores de 2 años
Bronquitis obstructiva recidivante en niños de 2 a 5 años
Deshidratación
Fiebre
FARMACOLOGÍA
6
ADRENALINA
INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC.
Asistolia y Asistolia y disociación electromecánica. 1 Ampollas de 1 mL Comprobar la dilución y dosis, así como la
disociación mg EV cada 3 min (ver Protocolo) con 1 mg de velocidad de inyección. La equivocación
electromecánica Shock y Bradicardia. Perfusión 1-10 ugr/min adrenalina 1:1 000 puede tener graves consecuencias.
(Diluir 1 mg en 500 mL de suero glucosado 5% Hay que tener precaución en pacientes
Shock o (0,002 mg/mL) e infundir a 30-300 mL/h) sospechados de poseer arteriosclerosis
hipotensión grave Pacientes con dificultad cerebral, hipertensión arterial, hipertiroidismo,
sin respuesta a respiratoria grave o shock anafiláctico. 0,5 glaucoma de ángulo estrecho y en tratamiento
fluidos mg SC cada 10-15 min hasta 3 veces (latencia con digoxina a dosis altas.
5-15 min) No usar simultáneamente con bicarbonato,
Crisis Asmática Pacientes críticos. Instilación endotraqueal: nitratos ni lidocaína.
Severa 2-3 mg diluidos en 10 mL de SF, SG 5% en bolo Embarazo: fármaco categoría C. Utilizar si no
directo a través de tubo orotraqueal o cánula de existe alternativa más segura.
Anafilaxia traqueostomía. O bien inhalatoria: 0,5-1 mg
diluidos en 5 mL SF.
Diluir una ampolla en 500 cc de dextrosa al 5%
Infundir a 10-30 gotas/min.
Dosis Pediátricas
Asistolia. 0,01-0,03 mg/Kg EV (Diluir 1 ampolla
+ 9 mL de suero glucosado al 5% = 0,1 mg/mL)
AMIODARONA
Antiarrítmico empleado en Dosis inicial IV: Ampollas de 3 mL con EA: Bradicardia sinusal, anomalías de la
arritmias supraventriculares • En pacientes en paro cardíaco 150 mg y conducción AV y bloqueo cardíaco.
(TPSV, fibrilación y flutter por FV/TV, tras la primera serie de comprimidos de Insuficiencia cardíaca congestiva. Por vía EV
auriculares) y ventriculares (TV tres descargas más adrenalina, se 200 mg aparece hipotensión en el 28% de los
y durante RCP de FV/TV utiliza un bolo IV de 300 mg, pacientes, efectos arritmógenos en 3-5%.
refractaria). seguido de un segundo bolo de Hay que tener cuidado en
150 mg. los pacientes con disfunción sinusal con
Profilaxis del flutter y fibrilación • En otras circunstancias, la bradicardia sintomática, bradiarritmias por
auricular. dosis inicial de 300 mg; se bloqueo AV, bocio o disfunción tiroidea, así
administra diluyendo 2 ampollas como también limitar la dosis en pacientes con
Profilaxis de arritmias en 100 mL de suero glucosado 5% insuficiencia hepática. Intoxicación: hipotensión
paroxísticas supraventriculares. e infundir en 20-30 min. severa, bradicardia sinusal bloqueo cardíaco,}
Perfusión: 0,3-0,6 mg/Kg/h (5-10 taquicardia ventricular, fibrilación ventricular,
Prevención de recidivas y de ug/Kg/min). Dosis máxima dolor abdominal, hepatitis. Tratamiento: lavado
muerte súbita en pacientes con 1,2 g/día: Diluir 6 ampollas en 500 gástrico y carbón activado y monitorización
arritmias ventriculares malignas. mL de suero glucosado 5% electrocardiográfica y hemodinámica.
(1,8 mg/mL) e infundir en 24 hs Embarazo: farmaco categoria D
(ritmo de perfusión: 21 mL/hs.
Administración EV
DILUIR DOS AMPOLLAS EN 100
cc DE DEXTROSA AL 5%.
Infundir a 25 gotas/min
Perfusión EV
DILUIR SEIS AMPOLLAS EN 500
cc DE DEXTROSA AL 5%.
Infundir a 21 mL/hs. (21
microgotas/min
RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN

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ATROPINA
Bradicardia, Bradicardia o bradiarritmias 0,5-1 mg Ampollas de 1 mL EA: bradicardia paradojal y taquicardia excesiva o
bradiarritmias y EV en bolo. Repetir cada 5 min hasta un con 1 mg arritmias como TV y FV con dosis mayores. Sed y
asistolia máximo de 3 mg. sequedad bucal, náuseas y vómitos, retención urinaria
Asistolia. 1 mg que puede ser repetido a y fiebre.
Broncoespasmo los 3-5 min. La dosis usual total no debe Contraindicada en pacientes con ICC, crisis
superar los 3 mg por aparición de bloqueo hipertiroidea, hemorragia aguda, obstrucción urinaria
Inducción de vagal. (por el riesgo de retención aguda de orina debido a los
midriasis Tratamiento de las crisis colinérgicas efectos muscarínicos) y miastenia gravis. Hay que
(intoxicación por COFA). 2 mg IM o EV utilizarla con precaución en glaucoma de ángulo
Antídoto para la que pueden repetirse cada 20-30 min estrecho, procesos diarreicos infecciosos
intoxicación por hasta que aparezcan síntomas de Intoxicación: síndrome anticolinérgico que se
COFA atropinización (midriasis, taquicardia, etc.) caracteriza por presentar midriasis, delirio (se trata con
Los casos graves pueden precisar de diazepam o haloperidol), taquicardia o arritmias
hasta 6 mg IM o EV cada hora. supraventriculares (se tratan con b-bloqueantes), íleo y
Inducción de midriasis o ciclopejia. 1 retención urinaria. Dada la vida media corta de la
gota de la solución al 1% instilada en atropina, rara vez será necesario establecer medidas
cada ojo una hora antes del terapéuticas específicas,
procedimiento. Embarazo: fármaco categoría C.
Broncoespasmo. 0,25 ugr/Kg de peso
inhalado 3-4 veces al día.
Máximo de 2-5 mg.
Dosis pediátrica
Asistolia. Bolo EV de 0,01-0,03 mg/Kg
Intoxicación con COFA. Bolo EV de
0,02-0,05 mg/Kg
CARBON ACTIVADO
Intoxicaciones en Para su preparación mezclar 20-30 gr con 250 Frascos 50 g EA: gastrointestinales.
general mL de agua corriente, evitar concentraciones Evitar su uso con corrosivos y destilados de
superiores petróleo. Su utilización previa a la endoscopia
Intoxicaciones. 1 gr/Kg de peso a través de puede dificultar los hallazgos
sonda nasogástrica diluido en 250 mL de agua. Embarazo: fármaco categoría C.
Posteriormente, si fuera preciso, se puede
continuar con 15-20 gr (0,25-0,5 gr/Kg de peso)
cada 4-6} hs hasta que se controle la
intoxicación
CLORPROMAZINA
Psicosis aguda en Trastornos psicóticos: 75-150 mg VO Ampollas 25 mg/5 mL EA:
pacientes con agitación c/8hs, empezando por dosis diarias (5 mg/mL). Neurológico: sedación, signos
psicomotriz o presencia bajas (25-50 mg) y aumentando Diluir 1 mL en 4 mL de extrapiramidales (parkinsonismo, distonía,
de crisis maníacas, progresivamente hasta el control de la SF = 1 mg/mL. acatisia), disquinesias tardías (tras varios
accesos delirantes, sintomatología sin sobrepasar los 300 meses o años de tratamiento), convulsiones.
síndrome confusional o mg/d. O bien 25-50 mg EV o IM c/6-8 hs Comprimidos 25 mg. Síndrome neuroléptico maligno.
procesos psicogeriátricos sin sobrepasar los 150 mg/d. Gotas 40 mg/mL Cardiovasculares: Hipotensión ortostática
Para su administración EV debe ser (10 mL) (sobre todo vía intramuscular), taquicardia,
Esquizofrenia diluido en SF a una concentración alteración del ECG, insuficiencia cardíaca
mínima de 1 mg/mL. Administrarlo congestiva. Hipersensibilidad.
Náuseas y vómitos protegido de la luz a velocidad inferior a Puede exacerbar la enfermedad en pacientes
1 mg/min. con depresión severa
Hipo Dosis Pediátricas del SNC, de la médula ósea, estados de coma
Niños > 5 años: 1/3 ó 1/2 de la dosis del o feocromocitoma (riesgo de reacciones de
adulto según peso hipertensión).
Niños < 5 años: 1 mg/Kg/día Precauciones: cardiópatas, enfermedad de
Parkinson, epilepsia, glaucoma ángulo
estrecho HPB.
Intoxicación: sedación, miosis, hipotensión
ortostática, taquicardia, retención urinaria.
Grave: coma, convulsiones y PCR; administrar
de carbón activado y catárticos, las distonias se
pueden paliar con difenhidramina.
Embarazo: fármaco categoría D.

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DEXAMETASONA
INDICACIONES DOSIS PRESENTACIONES CONTRAIND. Y PRECAUC.
Edema cerebral Broncoespasmo. 8 mg IM única dosis Ampollas de 2 mL con 8 No existen contraindicaciones absolutas. Se
Reacciones (siempre debe ser acompañado por mg y tabletas de 1 mg consideran contraindicaciones relativas la
alérgicas severas broncodilatadores) presencia de infecciones agudas o crónicas
(anafilaxia, shock Shock anafiláctico. 1-6 mg/Kg de peso EV ó (que estén sin tto).
anafiláctico, 40 mg EV c/4-6 hs si el shock persiste. Como Fármaco categoría C.
broncoespasmo, alternativa 20 mg EV seguidos de 3 mg/ Kg de Intoxicación grave: está indicada la
etc.) peso en 24 hs. administración de fenobarbital que disminuye la
Shock refractario Edema cerebral. 10 mg EV y seguir 4 mg c/6 vida media de dexametasona en un 44%.
(junto con hs. Tratamiento adyuvante en la meningitis
hidrocortisona EV) bacteriana. Dosis inicial de 0,25 mg/Kg de peso
Lumbociatalgia EV y seguir con la cuarta parte de la dosis cada
(con diclofenac 75 6 hs
mg y diazepam 10 durante 48 hs.
mg) Dosis pediátrica
0,15-0,3 mg/Kg
DIAZEPAM
Ansiedad Nunca debemos diluir cuando administramos Comprimidos de No debe ser usado en depresión
por vía EV. 2,5 y 10 mg, y respiratoria, enfermedades respiratorias
Inducción de sedación Ansiedad. 2-10 mg IM o EV dependiendo de la ampollas de 2 Ml crónicas, intoxicación etílica aguda,
severidad de los síntomas. La dosis puede repetirse con 10 mg (5 shock o coma porque potencia la
Convulsiones, estatus a las 3-4 hs. Para la ansiolisis preoperatoria se mg/mL) depresión del SNC.
epiléptico administran 5-10 mg EV. Para tratamiento Intoxicación. Son útiles: lavado
prolongado 2-10 mg VO c/8-12 hs. gástrico, carbón activado
Relajación del músculo Relajación muscular. (pacientes con cefaleas y catárticos. Flumacenil (dosis inicial 0,2
esquelético tensionales o lumbalgias, junto con un mg en bolo EV de 30 seg; se puede
antiinflamatorio como el Diclofenac) 5-10 mg EV o repetir una dosis de 0,5 mg en 30 seg a
Tétanos IM y repetir c/3-4 hs si fuera preciso. Aunque no es intervalos de 5 min hasta llegar a una
la más utilizada, podemos utilizar 2-10 mg VO c/6-8 dosis máxima de 3 mg). Fármaco
Tratamiento de la hs. categoría D.
supresión alcohólica Inducción de sedación y tratamiento de la
supresión alcohólica aguda. 10 mg EV o IM como
dosis inicial y posteriormente 5-10 mg a intervalos
de 3-4 hs si fuera necesario. O bien 10 mg VO c/6-
8 hs durante las primeras 24 hs. y, posteriormente,
reducir a 5 mg c/6 hs.
Estatus epiléptico. 5-10 mg EV repetido c/10-15
min hasta una dosis máxima de 30 mg. La dosis
puede repetirse a cabo de 2-4 hs. si fuera necesario.
Tétanos. 5-10 mg EV o IM. Repetir la dosis c/3-4 hs
si fuera preciso.
Inducción de amnesia para procedimientos
invasivos. 5-10 mg EV 5-10 min antes del
procedimiento.
Dosis Pediátrica
Sedación. 0,1-0,3 mg/Kg EV cada 2-4 hs. Máximo
0,6 mg/Kg en 8 hs.
Convulsiones. 0,05-0,3 mg/Kg EV en 3-5 min. Se
repite esta dosis cada 15-30 min hasta el control de
las crisis o alcanzar la dosis máxima (5 mg en
menores de 5 años, 10 mg en mayores de 5 años).

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DICLOFENAC
INDICACIONES DOSIS PRESENTACION CONTRAIND. Y PRECAUC.
Tratamiento del dolor leve o moderado (+ Tratamiento del dolor Ampollas de 3 mL Está contraindicado en pacientes
dexametasona) leve a moderado. 100- con 75 mg y con antecedentes de úlcera péptica
Alivio del dolor muscular debido a lesiones de 150 mg/d dividido en 2-3 comprimidos de de menos de 6 meses de curación,
tejidos blandos (si lo administramos vía IM, es dosis; cuando se obtiene 50 y 100 mg. así como también en pacientes
conveniente hacerlo junto con un relajante muscular respuesta satisfactoria, Suspensión: alérgicos a la aspirina (reacción
como el diazepam) disminuir la dosis a la 1ml=5mg y gotas: cruzada en un 100%).
Dismenorrea (alivia solamente la inflamación; el dolor mínima requerida, 1ml=15 mg Embarazo: Fármaco categoría D. No
producido por el espasmo de la musculatura uterina se normalmente 75-100 mg/d se recomienda su uso,
debe aliviar con un antiespasmódico como la hiocina) VO.
Tratamiento de artritis gotosa Cólico renal y crisis
Cefaleas tensionales y vasculares (junto a la gotosa aguda. 75 mg vía
dexametasona IM repetidos después de
como antiinflamatorio y con el diazepam como 30 min si es necesario.
miorrelajante). Dosis pediátrica.
Hay que tener siempre cuidado con las cefaleas Se usa en mayores de 1
producidas año. 2-3 mg/Kg/día
por la HTA. dividido en 2 ó 3 dosis.
Dosis practica: 2
gotas/kg/dosis
DIFENHIDRAMINA
Hiperémesis gravídica Adultos y niños mayores de Ampolla 10 mg de 1 Hay que indicarlo con precaución en
12 años: 50 mg cada 6 horas. mL, Jarabe pacientes con glaucoma de ángulo
Síndrome vertiginoso Náuseas y vómitos. 50 mg IM o EV cada 12, 5 mg/5 mL cerrado, úlcera péptica, hipertrofia prostática
6 hs (dosis máxima 300 mg/día) sintomática, asma u obstrucción
Tratamiento sintomático Procesos alérgicos. 50 mg IM. Siempre píloroduodenal. Sobredosificación.
de procesos alérgicos: acompañado de un corticoide como aparecen signos de intoxicación como
rinitis, conjuntivitis, urticaria antiinflamatorio sistémico (nunca mezclar somnolencia, temblor, ataxia, alucinaciones y
con dexametasona en la misma jeringa por convulsiones. Pueden aparecer en pacientes
Náuseas y vómitos por probabilidad de precipitación del predispuestos (ancianos, insuficiencia renal o
cinetosis preparado). hepática) arritmias ventriculares o
Extrapiramidalismos Dosis pediátrica hipotensión. Fármaco categoría C. Sólo se
(distonía aguda) inducidos 4-8 mg/kg / dia dividido en 2 o 3 tomas aconseja usar difenhidramina durante el
por medicamentos diarias. embarazo si no existen alternativas más
Niños 6-12 años: 25 mg/6 hs. (Jarabe = 10 seguras. Contraindicada durante la
mL/6 hs). Dosis máxima diaria 150 mg lactancia.
DIPIRONA
Dolor de intensidad moderada como 1-2 g/6-8 hs. Ampollas 2 g/5 mL ó 1 Cuidado en pacientes con antecedentes de
cefaleas, neuralgias, dolores reumáticos y Dosis máxima 6 g/día g/2 mL, gotas orales 1 alteraciones hematológicas como leucopenia o
del período posoperatorio o de otro origen (Si se administra vía EV mL/500 mg (30 gotas = agranulocitosis.
También como antipirético, en especial en hay que hacerlo 1 mL); jarabe 50 mg/1 El metamizol sódico ocasiona retención de
pacientes en los que está contraindicado el lentamente en alrededor mL. sodio y cloruro acompañada de disminución
ácido acetilsalicílico de 3 min) del volumen de orina y aparición de edema
Se indica además en el tratamiento del aumentando el volumen plasmático, por lo que
dolor de la fibra muscular lisa, así como en Dosis pediátrica podría llegar a producirse una
el cólico renal o biliar (es mejor administrarlo 7-25 mg/Kg/6-8 hs. descompensación cardíaca y edema pulmonar
con un antiespasmódico como la hiocina Gotas: Peso del agudo.
para obtener mejores resultados). paciente dividido 2 UPP: puede desplazar los anticoagulantes e
Jarabe: Peso del hipoglucemiantes orales.
paciente dividido 3 Embarazo: en el segundo trimestre sólo se
EV: 0.03 mg/Kg utilizará una vez valorado el balance riesgo-
Dosis máxima 40 beneficio. Los metabolitos del metamizol son
mg/Kg/día excretados en la leche materna.

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FUROSEMIDA
Edema agudo de Edema agudo de pulmón: dosis inicial de 40 mg EV lentos Ampollas de 20 mg No utilizar en pacientes anúricos o
pulmón (1-2 min); 1-2 hs después 80 mg EV si es necesario. Otra (2 mL); ampollas de que se encuentran en coma
Crisis hipertensiva alternativa es 0,5-1 mg/kg EV. 250 mg (25 mL); hepático.
Insuficiencia renal Crisis hipertensiva: dosis de 40-80 mg EV en 1-2 min, comprimidos de 40 Hay que tener sumo cuidado en
aguda asociado a otros agentes antihipertensivos. En crisis mg. diabéticos, ya que puede aumentar
Edema periférico hipertensivas acompañadas de edema agudo de pulmón o la glicemia.
asociado a insuficiencia Hay que administrarla con
insuficiencia cardíaca, renal aguda: de 100 a 200 mg vía IV. precaución en pacientes gotosos y
cirrosis Edema periférico: 20-80 mg/día VO. Si se prefiere la en pacientes que estén recibiendo
síndrome nefrótico administración tratamiento con digitálicos.
Hipertensión arterial parenteral, iniciar con 20-40 mg EV o IM, aumentando 20 mg Embarazo: fármaco categoría C.
Hipercalcemia cada 2 hs hasta conseguir la respuesta deseada. Utilizarla sólo si no existe alternativa
Hipertensión arterial crónica: comenzar con 40 mg/12 hs más segura.
VO; si esta dosis no es suficiente, se recomienda añadir otro
agente antihipertensivo en vez de aumentar la dosis.
Insuficiencia renal: 100-200 mg EV en bolos, que se
repetirán
hasta conseguir el efecto deseado. Dosis máxima 6 gr/ día
en infusión EV continua
Hipercalcemia: dosis de 80-100 mg EV o IM, que se repetirá
cada 1-2 hs, infundiendo al mismo tiempo SF, hasta
conseguir el efecto deseado.
Dosis pediátrica
Bolo IV de 1 mg/Kg en 2 min cada 6-12 hs.
HALOPERIDOL
Control de la agitación Psicosis aguda: la dosis inicial depende del Ampollas 5 mg/mL Contraindicado: enfermedad de Parkinson,
motora, delirios y/o grado de agitación, recomendándose (1 mL); depresión del SNC o coma. Precaución en
alucinaciones en: comenzar con 2-10 mg por vía EV lenta o IM comprimidos de 10 pacientes con enfermedad hepática.
Esquizofrenia aguda y repitiendo la dosis a intervalos de 15 min si mg; gotas 2 mg/mL Precaución frente a pacientes epilépticos o con
crónica es preciso (dosis máxima diaria: 60 mg). (0,1 mg/gota) factores que predispongan a las convulsiones
Paranoia Dosis de mantenimiento: perfusión de 4-20 Pueden aparecer síntomas extrapiramidales como
Estados confusionales mg/h. temblor, rigidez y distonía aguda; así como
agudos y alcoholismo DILUIR CINCO AMPOLLAS EN 50 cc DE también somnolencia, cefalea, y convulsiones.
Agitación, agresividad, SF (0,5 mg/mL) Infundir a 8-40 mL/h (entre Puede aparecer hipotensión ortostática y
impulsos delirantes en 5-15 gotas/min) alteraciones leves del ECG como prolongación del
pacientes geriátricos Antiemético: 2-5 mg IM cada 4-6 hs ó 30- intervalo QT que puede desencadenar arritmias
Antiemético de 60 min previos a la administración de la cardíacas
segunda línea en quimioterapia. La misma dosis en caso de Potencia el efecto de otros depresores del SNC
pacientes bajo hipo intratable. como el alcohol, hipnosedantes y analgésicos
tratamiento Dosis pediátrica potentes. Intoxicación: reacciones
quimioterápico 1-3 mg/4-8 hs vía IM ó 0,1 mg/3 Kg de peso extrapiramidales severas como rigidez muscular
Hipo persistente. corporal cada 8 hs (dosis máxima diaria: y temblor generalizado, hipotensión y sedación.
0,15 mg/Kg) No existe un antídoto específico para la
intoxicación con haloperidol, por lo que el
tratamiento consiste en medidas de sostén
aconsejándose el lavado gástrico o la inducción de
emesis.
Embarazo: fármaco categoría C

11
HIDROCORTISONA
Reacciones alérgicas graves: 100-500 mg diluidos en 10 mL de Ampollas de fosfato de No administrar en caso de hipertensión. al
crisis asmática refractaria al suero salino 0,9% a pasar en 2 min hidrocortisona que fármaco, úlcera gastroduodenal activa,
tratamiento broncodilatador, (en situaciones muy graves se contienen herpes zoster agudo, glaucoma y embarazo.
edema de glotis, reacciones puede aumentar la dosis hasta 50- 100, 500 mg. Contraindicaciones relativas comunes
cutáneas graves, etc. 100 mg/Kg). La dosis máxima a los glucocorticoides: diabetes, miastenia
Hipoglucemia grave que no diaria no debe superar los 6 g gravis, hipertensión, fallo cardíaco
revierte con solución glucosada Dosis pediátrica congestivo, osteoporosis, tuberculosis,
50% EV: 10 mg/kg/dosis cada 8 hs insuficiencia renal, etc.
Coma hipotiroideo, crisis Inhibe la acción farmacológica de los
tirotóxica anticoagulantes orales.
Vasculitis necrosante Embarazo: fármaco catgoría C.
generalizada
HIOSCINA
Espasmos agudos del tracto 20 mg/6 hs (máximo 100 mg/día): Ampollas de 20 mg (1 ml); Debido al riesgo potencial de
gastrointestinal, biliar y diluir 20 mg en 50 ml de suero comprimidos de 10 complicaciones anticolinérgicas
genitourinario, incluyendo salino 0,9% e infundir en 10-15 mg; solución de 5 mg (5 ml); debe administrarse con
cólico biliar y renal min. supositorios de 10 mg. precaución en pacientes
En situaciones de dolor severo susceptibles de padecer glaucoma
(cólico renal, p. ej.) se puede de ángulo estrecho, taquicardia,
utilizar una combinación de obstrucciones intestinales o
fármacos diluidos en SF para la urinarias, así como en caso de
administración EV. hipertrofia prostática con retención
Diluir dos ampollas de hioscina urinaria.
compuesta, una ampolla de Intoxicación: síndrome
diclofenac (75 mg) y una ampolla anticolinérgico grave. Realizar
de diazepam (10 mg) en 500cc de tratamiento sintomático y de
SF y administrar la solución en una soporte. Disponer de atropina,
hora (60 gotas/min) para revertir una excesiva
Dosis pediátrica estimulación muscarínica.
<6 años: 0,3-0,6 mg/Kg/8 hs Embarazo: fármaco categoría D.
(máximo 1,5 mg/Kg/día).
6-12 años: 10 mg / dosis cada 8 hs
>12 años: 20 mg/dosis c 6 hs
No recomendado para lactantes.
METOCLOPRAMIDA
Náuseas y vómitos 10 mg EV o IM cada 8 hs o Ampolla 10 mg/2 mL No encontramos contraindicaciones
bien VO 30-40 gotas adultos (5mg/mL); gotas adultos absolutas. Hay que tener sumo cuidado en
Tratamiento sintomático cada 8 hs (0,25 mg/gota). 100 mg/20 mL (5 mg/mL), situaciones donde la estimulación de la motilidad
del reflujo Se puede utilizar combinada gotas niños 40 mg/20 mL gastrointestinal pueda resultar peligrosa, como por
gastroesofágico y con hiocina para el tratamiento (2 mg/mL); comprimido ejemplo en hemorragias digestivas, perforación de
gastroparesia diabética del cólico hepático. sublingual 10 mg. una víscera hueca y en cualquier tipo de abdomen
(como gastrociético) Diluir dos ampollas de hiocina agudo obstructivo.
(40 mg) más una ampolla de Hay que administrarla con precaución en pacientes
metoclopramida (10 mg) en con enfermedad de Parkinson y en personas que
250 cc de SF a pasar en 20 estén recibiendo fármacos antagonistas
minutos. dopaminérgicos. Intoxicación: agitación, la
Dosis pediátrica. desorientación y los mareos. Al aumentar las
EV: 0,1 a 0,15 mg/kg repetida concentraciones plasmáticas aparecen signos
hasta 3 veces al día. extrapiramidales como mioclonías y espasmos
Dosis máxima en 24 horas es musculares.
0,5 mg/kg. Embarazo: fármaco categoría B. Se recomienda
Gotas: 1gt/kg/dosis cada utilizarla sólo si es estrictamente necesario.
12hs.

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MIDAZOLAM
Inductor de Intubación: 0,3 mg/Kg EV Ampolla 15 mg/3 mL El midazolam puede ser utilizado en casi la totalidad de los
anestesia Sedación ligera: 2,5 mg EV en (5 mg/mL) pacientes.
30 segundos, repetible cada 3-5 EA: la mayoría son neurológicos y dosis dependientes:
Hipnótico min hasta alcanzar efecto cefalea, somnolencia, fatiga, ataxia, mareo, confusión,
deseado. temblores y vértigo. Apnea, hipotensión arterial y paro
Sedante para Dosis pediátrica cardíaco pueden aparecer tras la administración EV en
procedimientos 0,2 mg/Kg EV ancianos, enfermos críticos o con función respiratoria
invasivos comprometida. La suspensión brusca del tratamiento
(intubación, (mayores a 2 semanas) puede producir un síndrome de
endoscopia, abstinencia
etc.) Intoxicación: flumacenil (dosis inicial 0,2 mg en bolo
EV de 30 seg; se puede repetir una dosis de 0,5 mg en 30
Agitación seg a intervalos de 5 min hasta llegar a una dosis máxima
psicomotriz de 3 mg).
Embarazo: fármaco categoría D.
MORFINA
Analgesia Vía IM/SC: Administrar 10 Morfina clorhidrato Está formalmente contraindicada en pacientes que presenten
mg y seguir con 5-20 mg/4 parenteral: ampollas depresión respiratoria grave,
Medicación hs según 1% (10 mg/mL); abdomen agudo sin diagnóstico específico, cólico biliar, diarrea por
coadyuvante en el la respuesta de cada ampollas 2% (20 intoxicación y en partos prematuros.
edema agudo de paciente mg/ml). Sumo cuidado en pacientes que presenten patologías respiratorias
pulmón Vía EV: 2,5-15 mg en bolo Jarabes previas (asma, EPOC, etc.). así como en enfermedades
(EAP) lento pudiéndose repetir la cardiovasculares previas por el riesgo de hipotensión severa y
dosis cada arritmias.
Analgésico de 5-30 min hasta un máximo Ojo: aumenta el efecto de los hipotensores y se potencia su efecto
elección en el de 20-25 mg depresor respiratorio junto con otros depresores del SNC
infarto agudo de DILUIR CINCO AMPOLLAS (antihistamínicos, fenotiazinas, barbitúricos, benzodiacepinas, etc.)
miocardio en 100 cc de SF (0,5 mg/mL) Intoxicación: en caso de sobredosificación es útil el lavado gástrico
(IAM) Infundir a ritmo menor a 2 incluso horas tras la ingestión por píloro espasmo persistente.
mg/min (28 gotas/min) Debemos mantener vía aérea permeable y una correcta ventilación.
Dosis pediátrica Usar naloxona.
VO: 0,1 mg/Kg (máximo 10 Embarazo: fármaco categoría C. Pasa a LM.
mg/dosis) se puede hasta
cada 4 hs
EV: dosis inicial de 0.05
mg/kg cada 4hs.
Infusión EV: 0.1 mg/kg/hora

13
NITROGLICERINA
Dolor precordial Tratamiento y profilaxis del angor pectoris Nitroglicerina EA: puede aparecer cefalea, rubefacción facial,
(previo a esfuerzos). grageas (uso taquicardia refleja con hipotensión o hipotensión
Isquemia • Nitroglicerina gragea 0,4-0,8 mg masticada y sublingual) 0,4 y 0,8 ortostática.
miocárdica de situada bajo la lengua. Puede repetirse 3 ó 4 mg o nitroglicerina Contraindicada en pacientes con historia de
esfuerzo, estrés o veces, a intervalos de 10min si persiste el dolor EV ampollas de 1 hipersensibilidad a los nitritos, hemorragia cerebral
en reposo anginoso. mg/ml de 5 ml e hipertensión endocraneal, hipovolemia no
• Dinitrato de isosorbide 2,5-5 mg sublingual. Dinitrato de corregida o hipotensión
Insuficiencia Puede repetirse cada 15 min si no hay isosorbide grageas Precaución en pacientes con glaucoma de ángulo
ventricular aguda. respuesta. (uso sublingual) 5 m cerrado debido a que puede aumentar la presión
Edema agudo de Crisis hipertensivas, dolor anginoso en el IAM, intraocular.
pulmón insuficiencia cardíaca congestiva. Recordar interacción con sildenafil.
• Nitroglicerina endovenosa en perfusión Intoxicación: retirar el fármaco y colocar al
Crisis hipertensiva continua. Dosis inicial paciente en decúbito dorsal con las piernas
5-10 ugr/min (5-10 microgotas/min) puede levantadas. Si la hipotensión es más marcada,
aumentarse 5-10 ugr/min cada 3-5 min hasta pueden ser necesarios expansión de volumen y/o
obtener el efecto deseado (dosis máxima 500 vasopresores.
ug/min Embarazo: fármaco categoría C.
DILUIR DOS AMPOLLAS (10 mg) en 500 cc
D5% (20 ug/mL = 20ug/21 microgotas)
No mezclar con otros fármacos.
Dosis pediátrica
Nitroglicerina en perfusión EV: Comenzar con 1
ug/Kg/min y aumentar a razón de 1 ug/Kg/min
cada 30 min hasta obtener respuesta (máximo
10 ug/Kg/min)
RANITIDINA
Hemorragia digestiva En emergencias la ranitidina se utiliza Ampollas de 5 ml La dosis debe de disminuirse en un 50-
alta preferentemente por vía EV ya que su con 50 mg (10 75% en pacientes con clearance de
disponibilidad oral es baja y puede producir mg/ml) creatinina inferiores a 50 ml/min.
Tratamiento de la necrosis. Jarabe 7.5 mg/Ml. Embarazo: fármaco categoría B. USAR
úlcera gastroduodenal Inicialmente se indica una dosis de 50 mg en Comprimidos de SOLO SI ES NECESARIO.
bolo EV 150-300 mg
Profilaxis de la úlcera y luego 50 mg diluidos en 100 ml de SF cada 6-
de estrés 8 hs. Podemos aumentar la dosis al doble y
hasta al triple, aunque rara vez se necesitan
Reflujo dosis tan alta.
gastroesofágico Dosis pediátrica
EV: 2-4 mg/Kg/día (máximo 50 mg/dosis)
repartidos
en 3 dosis/dia. Diluir la dosis en 50 ml de suero
salino 0,9% e infundir en 15 min.

14
FARMACOS DE USO HABITUAL EN PEDIATRIA

IBUPROFENO
De elección en mayores de 6 meses
Comprimidos 120, 200, 400, 600 mg
PRESENTACIONES Amp 3ml= 400 mg
Suspensiones al 2% y 4%
10-40 mg/kg/dia
DOSIS Suspensión al 2% = peso /2 = dosis
Suspensión al 4% = peso/4 = dosis
PARACETAMOL
De elección en menores de 6 meses
PRESENTACIONES Gotas 1 = 5 mg m, comprimidos 120, 500 mg, solución 1 ml=20 mg
30-50 mg/kg/dia
DOSIS Gotas: 2-3 gotas/kg/dosis cada 6-8 hs
METILPREDINISONA
PRESENTACIONES Comprimidos 4-8 mg 40 mg , gotas 20= 1 ml =20 mg
1-2 mg/kg/dia dividido en 4 dosis diarias.
DOSIS Dosis máxima 60 mg/dia.
Dosis practica:1 gota/kg/ dosis cada 6 hs ( igual que para betametasona)
DEXAMETASONA
PRESENTACIÓN Frasco ampolla 2ml=4m
DOSIS 0,25 mg/kg/dosis
N-ACETILCISTEÍNA
PRESENTACIÓN Jarabe 5ml/100 mg
< 2 años: 2, 5 ml cada 12hs
DOSIS 2 a 5 años: 5 ml cada 12 hs
6 años: 10 ml cada 12 hs
DOSIS PEDIATRICAS PRÁCTICAS

PESO (KG) DIPIRONA DEXAMETASONA METOCLOPRAMIDA
≤5 kg 0.2mL 0.3 mL NO DAR
5-10 0.3 mL 0.5 mL 0.2 mL
10-15 0.4 mL 1 mL 0.5 mL
15-20 0.5 mL 1.5 mL 0.7 mL
20-25 0.7 mL 1.7 mL 0.9 mL
25-30 0.8 mL 2 mL 1 mL
30-35 1 Ml 1 ampolla 1.5 mL

CARDIOLOGÍA
16
ANTIHIPERTENSIVOS VO
Amlodipina
[comprimido 5 y 10 mg] Iniciar con 5 mg una vez por día, 10 mg/dia, hasta 20 mg 2 veces al día, dosis máxima 40 mg/d
Atenolol 25–50 mg una vez por día

[comprimido 50mg]
Captopril 25 a 50 mg cada 8 ó 12 horas. Dosis máxima: 450 mg/ día
[25 mg comprimido]
Hidroclorotiazida Dosis bajas 12,5 a 25 mg/ día en una sola toma y raramente se justifican dosis mayores. Alcanza efectos max a las
[comprimido 25 mg] 6 hs
Enalapril 10 mg
Lisinopril 10 mg 10 mg al día. Ajustar de acuerdo a la respuesta. Dosis habitual: 10 a 40 mg al día
Ramipril 10 mg
Proponolol 40 mg 40 mg cada 12 horas
Valsartan 80 mg cada 24 horas
[comprimidos 80 mg ]
Veramapilo 80 mg cada 8 horas
[comprimidos 89 mg]
INSUFICIENCIA CARDIACA
Carvedilol Dosis inicial 3.125 mg cada 12 horas durante dos semanas. Si es bien tolerada incrementar a 6.25 mg cada 12 horas
[comprimido durante dos semanas, y si la tolerancia persiste, mantener esta dosis a largo plazo
3,125/6,25/12,5/25/50
mg]
La dosis inicial es de 2,5 mg, debe aumentarse la dosis gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20
mg, administrada en una o dos tomas, según la tolerancia del paciente. La dosis máxima es de 40 mg al día
administrada en dos tomas.
Enalapril Días 1 a 3: 2.5 mg/dia en dosis única.
[comprimidos de Semana 1
Días 4 a 7: 5 mg/dia en dos tomas.
5,10,15 mg] 10 mg/dia en dosis única o en 2 tomas.
Semana 2
Semana 3 y 4 20 mg/dia en dosis única o en dos tomas.
VO dosis inicial de 20 a 80 mg, administrada como una dosis única. Dosis max 600 mg/día en pacientes con estados
Furosemida edematosos clínicamente severo.
[ampolla 20 mg, comp EV: iniciar con 20-40 mg EV o IM, aumentando 20 mg cada 2 hs hasta conseguir la respuesta.
40 mg.] Dosis pediátrica. Bolo IV de 1 mg/Kg en 2 min cada 6-12 hs.
Espirinolactona 100 mg/día en una sola toma o en varias. En los pacientes que toleren 25 mg diarios, la dosis puede incrementarse hasta
[comprimidios de 25 y 50 mg diarios.
100 mg]

17
EDEMA AGUDO DE PULMON

Suspender bloqueantes e inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Si hay hipoxemia persistente → Ventilación mecánica (no invasiva o intubación orotraqueal)
TAS < 100 TAS > 100
Considerar hipovolemia
Vasodilatadores-Diuréticos.
Inotropicos y/o vasopresores.
Eventual inotrópico (si hay hipoperfusión).
Dopamina Furosemida
(ver preparación en Shock) 0,5-1 mg/kg en bolo. Infusión continua (5-40 mg/H) si se requieren dosis
<2 ug/kg/min = facilita diuresis; 2-7 μg/kg/min = inotrópico +; >7 altas (500-1000mg/día).
μg/kg/min = vasopresor. Nitroglicerina (NTG)
Dobutamina 10-20 μg/min hasta 200 μg/min. Indicada en especial para crisis
2-20 μg/kg/min. Inotrópico y cronotrópico + hipertensiva y para SCA.
Noradrenalina Nitroprusiato de sodio
0,2-1 μg/Kg/min. Indicado en shock cardiogénico refractario a 0,1-5 μg/kg/min. Potente efecto hipotensor. Indicado en crisis
tratamiento inotrópico y a expansión o en shock séptico. hipertensiva, insuficiencia mitral grave o falta de respuesta a NTG.
Precaución en infarto agudo de miocardio (robo coronario).
EVALUAR RESPUESTA
BUENA RESPUESTA MALA RESPUESTA
Internación en cuidados intensivos – Derivación a centro especializado
Etapa de estabilizacon: tto oral con furosemida, IECA, bb y otros Considerar otros inotrópicos o usarlos en combinación
Monitorización hemodinámica con medición de PICC
1. Congestión vascular pulmonar → vasos congestivos

“rechonchos”
2. “Cafalizacion” si el paciente esta parado o sentado.
En decúbito siempre se cafalizan los vasos
pulmonares.
3. Cuffing “manguito” peribronquial “engrosamiento de la
pared bronquial”
4. Intersticio aumentado (empieza en la región perihiliar
y avanza)
5. Kerley B lines → cerca de la pleura, cortas y
horizontales
6. Opacidades esponjosas → corresponde a los
alveolos con liquido
Hallazgos radiológicos en la Rx Tórax F
7. Derrame pleural
8. Aumento de silueta cardiaca

18
SHOCK
HIPOTENSIÓN ARTERIAL TAS < 90 mmHg o < 40 mmHg de la sistólica previa
Oliguria (volumen urinario menor a 1 ml/kg./min)
SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN Obnubilación o confusión mental
TISULAR Piel pálida y fría, húmeda, con relleno capilar lento y piloerección
SHOCK CON BAJA DISPONIBILIDAD DE OXIGENO O DE BAJO GASTO

CARACTERISTICAS TIPOS
VASOCONTRAÍDO Shock Hipovolémico
(palidez, piel fría y sudorosa y resistencia vascular sistémica muy elevada) Shock Cardiogénico
Shock Obstructivo
SHOCK CON DISPONIBILIDAD DE OXIGENO NORMAL O AUMENTADA
CARACTERISTICAS TIPOS
VASODILATACIÓN GENERALIZADA Shock Séptico
( volumen minuto normal o elevado, piel caliente y pulso amplio) Shock Anafiláctico
¿CÓMO ESTUDIO UN PACIENTE CON SHOCK?
Hemograma, glucemia, coagulograma, función renal, Ac. láctico, gases arteriales en forma seriada, ionograma sérico y
LABORATORIO urinario
SIGNOS VITALES Y
SATURACIÓN CON TA, FC, FR y Tº
OXÍMETRO DE PULSO
ELECTROCARDIOGRAMA Al ingreso y según clínica.
RITMO DIURÉTICO Colocar sonda vesical
La mayoría pueden ser resucitados y monitoreados adecuadamente con una vía periférica y un control del ritmo diurético
estricto.
Las indicaciones para colocar una vía central son:
• Insuficiencia cardiaca congestiva concomitante.
MONITOREO • Insuficiencia renal en estadio terminal que excluye al flujo urinario como índice de perfusión de órgano.
• La imposibilidad de colocar una adecuada vía periférica.
• La necesidad de rápida o múltiples transfusiones de sangre (hipotensión severa)
• Para ayudar al diagnóstico de taponamiento pericárdico
TRATAMIENTO GENERAL DE UN PACIENTE CON SHOCK

Búsqueda acelerada de causas que requieran un tratamiento específico que solucione rápidamente el cuadro (neumotórax
hipertensivo, taponamiento cardiaco).
Canalización de dos vías venosas periféricas con Abocath N.° 14, la cantidad de líquidos necesaria es
imprevisible, se debe guiar por los cambios en los parámetros clínicos (TA, FC, diuresis, PVC).
Se administran cristaloides en cargas intravenosas de 500-1.000 ml en 15-30 min.
• Si hay mejoría de la TA y de la diuresis, con un aumento de la PVC inferior a 3 cmH20, se
REANIMACION CON administran cargas de 300 ml de suero fisiológico, ya que probablemente se trata de un shock
LÍQUIDOS hipovolémico.
• Si no hay mejoría clínica o hay aumento de la PVC >5 cmH20 se suspenden los líquidos porque se
puede tratar de una disfunción miocárdica. una vez se haya decidido suspender la sobrecarga de
líquidos, se administra suero glucosalino, perfundiendo a un ritmo de 42 gotas/min (3.000 ml/24
h, aproximadamente) según la etiología del shock.
OPCION A OPCION B
Oxigeno con mascara o cánula nasal adecuando la Fio2 ARM
según Sat02% • Hipoxemia refractaria ( PaO2 < a
• Hipoxemia sin hipercapnia ni acidosis respiratoria 60 mmHg, con Fio2 > a 0.5 )
• Acidosis respiratoria,
OXIGENOTERAPIA hipercapnia (PaCO2 > a 60
mmHg)
• Mala mecánica respiratoria
• Distress respiratorio
• Agotamiento muscular

19
Dopamina
Efectos dependientes de la dosis
1 – 5 γ/Kg/min
Infusión continúa diluida en Dx 5% o SF, comenzando a “goteo Activación de los receptores
libre”, bajo vigilancia estricta, hasta que la TA ascienda a 100 dopaminergicos, a nivel asplácnico,
o 110 mmHg. Cuando se alcanza esta TA se procede a renal y cerebral aumentando la
descender el ritmo de infusión habitualmente 5 a 15γ/kg/min. perfusión de estos órganos, aumenta
diuresis
5- 15 γ/kg/min
Estimula los receptores B1 cardiacos,
aumentando la contractilidad cardiaca
y el gasto cardiaco.
>15 γ/kg/min
Estimula los receptores alfa
DROGAS INOTRÓPICAS Y aderenegicos por lo que produce
VASOCONSTRICTORAS vasoconstricción con aumento de
la TA. Se produce un aumento de la
(*tabla en anexos) poscarga con limitación del efecto
sobre el gasto cardiaco
Si en 15 a 20 minutos de expansión
enérgico NO se logra compensar al
paciente, se debe recurrir al uso de
drogas vasoconstrictoras para elevar la Dobutamina
TA. Disminuye la RP y aumenta el gasto cardíaco por lo que es el de elección frente a estadios de bajo gasto
por falla cardiaca pero no está indicada como monoterapia en pacientes con shock cardiogénico porque
no aumenta la TA.
Modo de preparación
1 amp contiene 250 mg
Colocar 2 ampollas en 500 ml de Dx al 5%, infusión continua por BIC en ml/h. dilución 1mg/ml
Dosis habitual: 2,5-10 mcg/kg/min EV, puede requerirse hasta 20 mcg/kg/min
Noradrenalina
Produce un aumento dosis dependiente de las resistencias vasculares sistémicas, el gasto cardiaco solo
aumenta a bajas dosis. A dosis elevadas el gasto cardíaco disminuye a causa de esa vasoconstricción y
el aumente de la postcarga. Dosis inicial: dosis de 0,05 mcg/kg/ m in por vía intravenosa
Modo de preparación
1 Amp contiene 4 mg
Colocar 3 ampollas en 50cc de Dx al 5%, la infusión debe ser de 2 a 80 mg/min, una infusión de 5mg/min.
Se debe administrar a una velocidad de 1,9 ml/hs
ANALGÉSICOS En el shock de origen traumático, en el secundario a lAM o aneurisma disecante de aorta, en los grandes
quemados y, en general, en todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma importante, con el
Necesarios después de la
objeto de paliar sus efectos deletéreos en la situación de shock:
evaluación inicial del paciente en
• Paracetamol (viales de 100 ml con 1 g) por via EV en dosis de 1 g/ 6 h, perfundido en 15 min.
algunos casos
ó
• Tramadol (amp. 100 mg) por vía intravenosa, en dosis de 100 mg/8 h, diluidos en 100 mL de
suero glucosado al 5%, y perfundidos en 20 min.

20
SHOCK HIPOVOLÉMICO
CAUSAS
VALORAR PERDIDA DE SANGRE
TRATAMIENTO
SE PROCEDE A TRATARLO COMO UN CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONDERARA LO SIGUIENTE
Pacientes que responden y sus signos vitales se normalizan en general sufrieron pérdidas < 20% es muy posible
que no requieran tratamiento adicional.
EL BOLO INICIAL DE Pacientes que responden transitoriamente y normalizan sus signos vitales, pero cuando se suspende la transfusión
CRISTALOIDES vuelven a deteriorarse, tienen una pérdida del 20 al 40%, se requiere una cantidad mayor de cristaloide, se puede
DEBE SER DE 1 A 2 L agregar coloideo y en general requerirán sangre.
Paciente que no recuperan con el bolo inicial: tiene una pérdida estimada mayor al 40%, requerirán más líquidos,
sangre y muy posiblemente intervención quirúrgica.

21
SHOCK CARDIOGÉNICO
CAUSAS
Infartos extensos, que comprometen más de 40% del VI
Infartos con patología del VI preexistente
Falla de bomba Reinfartos
Extensión del área de infarto
Insuficiencia mitral aguda por futura de músculos papilares o cuerdas tendinosas
Complicaciones mecánicas Ruptura del septum interventricular ruptura de pared libre del VI
Taponamiento pericardico por ruptura de pared libre
Obstrucción al llenada del VI Estenosis mitral ,mixoma auricular
Insuficiencia mitral aguda -
Obstrucción al tracto de salida del V Estenosis aortica,cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
Miocardiopatía dilatada -
Miocarditis -
TRATAMIENTO
SE PROCEDE A TRATARLO COMO CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONDERARA LO SIGUIENTE
Liquidos Evitar una administración de volumen excesiva que resulte en EAP!!
La dopamina es en general el fármaco de primera elección por sus propiedades

Inotrópicos inotrópicas y vasopresoras
Tratamiento definitivo se centra en la causa del shock por ejemplo angioplastia (primaria o de rescate); tratamiento quirúrgico: cirugía de
revascularización miocárdica, reemplazo valvular, trasplante cardiaco.
SHOCK OBSTRUCTIVO
El tratamiento se dirige a preservar la perfusión de órganos periféricos, administrando líquidos y drogas vasoconstrictoras,
mientras se consideran medidas más definitivas como el tratamiento trombolítico (estreptocinasa) o la embolectomía quirúrgica
SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK SÉPTICO
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en sangre, confirmada por medio de cultivos. Puede ser transitoria.
2 O MAS DE LOS SIGUIENTES

T° > a 38º C o < a 36º C.
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (sirs)
FR > a 20 por minuto o PCO2 < a 32 mmHg
FC > a 90 lpm
GB > a 12000 por mm3 o < a 4000 por mm3 (o más de 10% de formas inmaduras)
Sepsis SIRS + foco infeccioso
Sepsis asociada a hipotensión TAS <90 mmhg o 40 mmhg menos que la TA basal del pte. Durante una
Shock séptico
hora luego de la resucitación del paciente con fluidos cristaloides con necesidad de vasopresores para
(tabla de sofa en anexos) mantener una TA adecuada.

22
quick SOFA
LO VAMOS A USAR PARA PESQUISAR
GCS < 13 FR >22 TAS <100

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Generales de shock (ver arriba) y los parámetros que
Laboratorio
necesitamos para calcular el SOFA.
Rx tórax frente y perfil -
Hemocultivos x 2
Cultivos
De todos los sitios y líquidos biológicos sospechosos La toma de cultivos se realiza previa al comienzo de administración de
TAC de cerebro y posterior PL los antibióticos
(si existe deterioro del estado mental)
Sedimento urinario y urocultivo
Reactantes de fase aguda La PCR y la procalcitonina aumentan en correlación con la gravedad del
Eritrosedimentación, pcr, procalcitonina, proteinograma electroforético proceso séptico. La procalcitonina aumenta en la sepsis bacteriana
generalizada
TRATAMIENTO
Hidrocortisona 50 mg ( dosis max 100 mg) cada 6-8 horas por 7 días.
Glucocorticoides Se administran en shock séptico considerando la posibilidad de insuficiencia suprarrenal absoluta o
relativa
Como norma general y salvo que exista un foco debe administrarse por vía intravenosa un ATB frente a
gérmenes grampositivos, como vancomicina y frente a gram negativos, como la asociación de una
ATB Empírico cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftriaxona o cefepima, respectivamente) y un
La elección del fármaco se hace aminoglucósido o la asociación de piperacilina-tazobactam o meropenem y tobramicina.
en función del paciente, los gérmenes Dosis:
más probables, el foco de sepsis y su • Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g) en dosis de 1 g/12 h, diluido en 100 ml SF y perfundido
adquisición fuera o dentro del hospital. en 60 min.
Shock séptico sin foco evidente, los • Ceftriaxona (vials con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h.
gérmenes implicados con más • Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/ 1 2 h.
frecuencia son: enterobacterias, • Piperacilina-tazobactam viales con 2 -1- 0,25 g y 4 -I- 0,50 g) en dosis de 4 -1- 0,5 g/8 h diluidos
Staphylococcus aureus, estreptococos A en 100 ml de SF y perfundidos en 30 min
y D y Streptococcus pneumoniae • Meropenem (viales con 500 m g y 1 g) en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye un vial de 1 g en
100 ml de suero fisiológico y se perfunde en 20 min.

23
SHOCK ANAFILÁCTICO
TRATAMIENTO
Se debe administrar oxigeno al 100%, puede ser necesaria la intubación orotraqueal, en caso de no poder intubar por
MANEJO DE LA VIA AÉREA el edema laringeo se realizara una cricoideotomía
Adenalina SC dosis 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 ml de una solución 1:1000) y se puede repetir cada 20 min si es
necesario ( máximo 3 dosis)
En los pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotensión:

ADRENALINA Se usa la via EV y la misma dosis (0,4 mg) al 1 / 1:1000, para lo cual se diluye 1 amp. en 9 ml de SF y se
(epinefrina) administran dosis de 4 ml (0,4 mg), que pueden repetirse cada 10 min, hasta un máximo de tres dosis se
ampollas de 1 ml infundiría en 5 a 10’ y se repite de acuerdo a la respuesta.
con 1 mg al 1 / 1 .0 0 0 ) Si no responde, se administra adrenalina en perfusión intravenosa continua, para lo cual se diluyen 3
ampollas del fármaco en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de 1-10 mcg/min, es
decir, a razón de 5-50 microgotas/ min (5-50 m l/h), empezando por 1 mcg/min (5 ml/h) e incrementando en
1 (mcg/min cada 5 min hasta obtener la respuesta deseada)
ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina 25-50 mg por vía EV o IM c/6hs
La combinación de anti H1 y anti H2 Ranitidina 4mg/kg EV, continuar con en dosis de 50 mg/ 8 h por via EV.
es superior a la administración de
anti H1 solos.
GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona 500mg EV c/6hs, o
(no poseen ningún efecto Metilprednisolona dosis inicial 125mg EV,para continuar posteriormente con 40 mg/6 h por vía EV
significativo durante 6 a 12hs) Prednisona de 30 a 60mg VO a los cuadros leves que van a ser dados de alta.
BRONCODILATADORES En el caso de broncoespasmo refractario, se deben usar B-agonistas inhalados.
PACIENTE Se recomienda utilizar glucagón, un bolo de 1 mg (1 ampolla), seguido de una infusión de 1 mg/hr, para
proporcionar apoyo inotrópico.
BETABLOQUEADO?
No suelen responder a la terapéutica
convencional, presentado
hipotensión y bradicardia refractaria
Esta indicado observar por un mínimo de 6 hs a pacientes con reacciones leves limitadas a urticaria o broncoespasmo.
Los pacientes con reacciones moderadas o graves deben ser internados para una observación mínima de 24 hs dada la posibilidad de una
reacción bifásica.
SINDROME CORONARIO AGUDO

Si < 120 minutos para derivar a centro con hemodinamia: doble antiagregación + derivo
Si >120 minutos: trombolisis
Aspirina Dosis de carga 300 MG (Masticada), continuar con dosis de 100 mg en forma indefinida.
Morfina
EV dosis 1-5 mg
[amp de 10 y 20 mg]
NITRATOS
Nitroglicerina Nitroglicerina endovenosa en perfusión continua.
Grageas [SL0,4 y 0,8 mg] Dosis inicial 5-10 mcr/min (5-10 microgotas/min) puede aumentarse 5-10 mcg/min cada 3-5 min
Nitroglicerina EV hasta obtener el efecto deseado
[amp de 1 mg/ml de 5 ml] (dosis máxima 500 mcr/min).
DILUIR DOS AMPOLLAS (10 mg) en 500 cc D5% (20 ug/mL = 20 ug/21 microgotas)
Dinitrato de isosorbide
Grageas [SL 5 mg]
Oxigeno Si Sat02% <90%
FIBRINOLÍTICOS o TROMBOLÍTICOS (TL)
En general son efectivos hasta las 12 hs de comienzo del cuadro:
Trombolisis Estreptoquinasa: 1.500.000 UI / 100 ml SF en 1 hora de infusión
o
t-PA: 15mg en bolo, luego 0.75mg/kg en 30 min, y por último 0.50 mg/kg en 60 min
(Ver tabla en anexos sobre localización del infarto)

24
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
HTA severa de riesgo indeterminado
Sintomatología sin relación definida con HTA, ejemplo (Ej): cefalea gravitativa
Urgencias intensa, vértigo, vómitos, visión borrosa, precordalgia atípica, disnea O con
Tto con drogras por via oral no
siendo mandatario la reducción
Hipertensivas compromiso previo de órgano blanco, que a criterio del medico tratante requiere
inmediata de TA
cuando no existe daño una evaluación especial.
agudo o nuevo de un Solicitar estudios para descartar DOB
órgano blanco HTA severa aislada
HTA severa asintomática o con signo-sintomatología inespecífica, sin evidencia Ver abajo
de DOB, Ej: malestar, mareos.
• Encefalopatía Hipertensiva.
• Insuficiencia cardiaca aguda izquierda (Edema agudo de pulmón). Uso de drogas endovenosas
• Disección aórtica. para un descenso rápido pero
Emergencias
• Infarto agudo de miocardio (IAM)- Angina Inestable (AI) controlado de la TA no
hipertensivas • Preeclampsia grave-Eclampsia. necesariamente hasta su
• Hipertensión arterial severa intraoperatoria o posoperatoria inmediata. normalización
• Crisis hiperadrenergicas
No existe evidencia clara sobre
el beneficio del tratamiento de
antihipertensivo.
• Accidente cerebrovascular (ACV).
Emergencias clínicas En el caso del ACV tratar por
• Insuficiencia renal aguda (IRA).
asociadas a HTA • Crisis hipertiroideas asociadas a HTA.
via EV si TA < 220/110 si es
isquémico (salvo que vaya a
fibrinólisis) y si TAS > 185 en
ACV hemorrágico
BUSQUEDA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO
Anamnesis Énfasis en antecedentes cardiovasculares, comorbilidades y fármacos.
Examen neurológico Nivel de conciencia, signos de déficit neurológico (foco motor o sensitivo), signos meníngeos.
Taquicardia, presencia de 3ª-4ª ruido, soplo de insuficiencia aórtica, asimetría de pulsos, edema en miembros
Examen cardiovascular inferiores
Examen respiratorio Crepitantes de insuficiencia cardiaca, broncoespasmo
Examen abdominal Soplo aórtico o renal, dolor a la palpación
Esta de hidratación Depleción hidrosalina es frecuente en la mayor parte de las emergencias hipertensivas.
La presencia de hemorragias, exudados blandos o papiledema (grado III-IV de la clasificación de Keith-Wagener-
Fondo de ojo Barker) identifican una emergencia hipertensiva.
ECG IAM, arritmias
Hematocrito ,glucemia,creatininemia,urea ,ionograma ,sedimento urinario,enzimas cardíacas (según
Laboratorio antecedentes)
MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Objetivo
• Reducción inicial de la TA no mayor al 25 % dentro de 1 hora de iniciado el tratamiento.
• Si el paciente está estable, continuar reducción hasta un TA de 160/100 mmHg en un lapso de 2 a 6 horas. Con gradual descenso de TA hacia
valores normales dentro de las 8 a 24 horas de la admisión si el paciente está estable.
La elección de la droga depende la situación clínica en cual nos encontramos
Internación preferentemente en área de críticos con monitoreo electrocardiográfico continuo
Monitorización continua de la presión arterial, del ritmo y de la FC
Canalización de una vía venosa para iniciar perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
Valoración periódica del estado de conciencia
Sondaje vesical con medición de diuresis horaria

25
Droga Dosis EA Elección

Efectos adversos
Atenolol 5-10 mg (bolo EV) comunes a los Preoperatorio
betabloqueantese.
Esmolol 5-200 mgr/kg/min (infusion ev) Acción ultracorta,
Ampolla 100 mg/10 ml (10 Nauseas, preferido para ptes
mg/ml) para bolos IV La acción de este fármaco se inicia en 60 segundos, con una enrojecimiento, dolor en con multiples
Ampolla 2,5 gr/10 ml (250 duración del efecto de 10-30 minutos. sitio de infusión comorbilidades – hta
mg/ml) para perfusión . en el postoperatorio
Enalaprilato
Dosis inicial: bolo IV de 1 mg administrado en 5 min. Hipotensión, cefalea y Útil en estados
(amp. 1mg/ml)
Dosis de mantenimiento: bolo IV de 0,5-1 mg/6 h mareos hiperreninemicos
40-80 mg EV en 1-2 min

Furosemida (venodilatador asociado a otros agentes antihipertensivos
Hipotensión,
Edema agudo de
pulmonar, efecto diurético, En crisis hipertensivas acompañadas de edema agudo de
hipokalemia, crisis
pulmón
Amp 20 mg) pulmón o insuficiencia renal aguda: 100 a 200 mg vía IV.
hiperuricemicas
Fentolamina Enrojecimiento,
Crisis
(bloqueante selectivo de 2-10 mg cada 5 a 15 minutos taquicardia, mareos,
hiperadrenergicas
receptores alfa) nauseas y vómitos
IM: 10-50 mg, se puede colocar una ampolla y repetir a los
60 min si es necesario Embarazo
Ev: 5-20 mg cada 20 minutos Contraindicado en
Hidralazina (vasodilatador Entumecimiento, la disección aórtica,
arterial) amp con 20 mg) En la eclampsia, se administra EV a razón de 0,5-1 mg/min, mareos, enrojecimiento, el edema agudo de
para lo cual se diluye 1ampolla ( 20 mg) del preparado taquicardia, artralgias pulmón y la
comercial en 100 Ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde cardiopatía
a un ritmo de 50-100 gotas/min. Esta dosis puede repetirse, isquémica.
si es necesario, a los 30 min.
Se puede hacer por infusión EV 0,5 -2 mg/min para lo cual
se diluyen 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de dextrosa al 5%,
Labetalol y se perfunde a un ritmo de 12-48 gotas/min (36-144 ml/h)
Hipotension, nauseas, Crisis
(bloqueante receptores b1 y hasta la normalización de la presión arterial, sin sobrepasar
vomitos, hiperadrenergicas y
alfa, la dosis total de 300 mg.
broncoespasmo todas en gral
Amp. de 20 ml con 100 mg) O en bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml) cada
5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber
administrado 100 mg ( 1 ampolla)
Dosis: 5-200 mcg/min
Se puede iniciar ev en dosis inicial de 20 mcr/min, para lo
Nitroglicerina vasodilatador cual se diluyen 15 mg (3 amp de 5 mg o 3 ml Síndromes
venoso arterial y coronario de 50 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% y se Taquifilaxia, cefalea coronarios agudos
(ampollas de 5 ml con 5 mg o de perfunden 7 gotas/min (21 ml/h). Esta perfusión se va
10 ml con 50 mg) incrementando de 10 en 10 |xg (de 3 en 3 gotas/min;
de 9 en 9 ml/h) hasta la meejoría clínica.
0,5- 10 mcg/kg/min. Útil para todas las
Se administra en dosis inicial de 1 mcr/kg/min, para lo que Toxicidad por cianuros, emergencias
se diluye 1 ampolla (50 mg) en 250 ml de suero glucosado al cefalea, nauseas, hipertensivas pero
Nitroprusiato de sodio 5%, y se perfunde a una vel de 7 gotas/min (21 ml/h), para vómitos, espasmo puede causar
(vasodilatador arterial y venoso) un paciente de 70 kg de peso. Se puede incrementar si es muscular, aumento de la
necesario, hasta 3 [mcg/kg/min (21 gotas/min; 63 ml/h) enrojecimiento tensión
endocraneana
HIPERTENSIÓN SEVERA AISLADA

Una vez descartado daño de órgano blanco, administro un antihipertensivo (elegir alguno de los de abajo) e indico reposo por 60 minutos en guardia
con control cada 15 minutos.
Atenolol 25-50 mg Enalapril 10-20 mg
Carvedilol 12,5-25 mg Furosemide 40-120 mg
Amlodipina 5-10 mg Hidroclorotiazida 25-50 mg
Diltiazem 120-180 mg Alfa metildopa 250-500 mg
Si la TA baja, se va al alta con tto de base Si no baja a <180 o <110 o 20% de la cifra inicial
Interconsulta con cardiología Interno para observación

26
FIBRILACIÓN
AURICULAR
Angor severo
Inestabilidad Insuficiencia cardíaca grave
Compromiso de la perfusión periférica
hemodinámica Deterioro de la función renal con oligoanuria
Disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica
Caída sintomática de la TA de 30 mmhg o por debajo de 90/50 mmhg
Control del ritmo + anticoagulación según necesidad. La decisión

Hemodinamicamente estable?
Conducta de cardioversión programada quedara a cargo del cardiólogo
Hemodinamicamente inestable? Heparina y cardioversión

1. inestabilidad hemodinámica.
Derivación hospitalaria 2. FA asociada a Wolf-Parkinson-White.
urgente 3. En los que claramente se pueda identificar inicio antes de 48 horas (para intentar cardioversión).
4. FC >120lpm y/o síntomas severos: insuficiencia cardiaca, ángor, síncope.
5. < 50 lpm y síntomas por bradicardia.
CONTROL DE RITMO
si FC > 120/min
Viltiazem
(amp de 4 mL con 25 mg; compr VO: 60 mg/8 h
de 60 mg, comp retard de 120 EV: 25 mg a pasar en 10 min; para ello se diluye 1 amp del preparado comercial en 6 ml de suero
mg y cápsulas de liberación fisiológico y ser perfunde a un ritmo de 1 ml/min. Esta dosis puede repetirse a los 20 min.
prolongada de 300 mg)
Verapamilo VO: 40-80 mg/8 h por vía oral (dosis máxima de 240-360 mg/24 hs)
Sin ICC (comp de 60 mg, comp retard de EV: dosis de 5 mg, diluyendo 1 amp del preparado comercial en 8 ml de suero fisiológico, y se
120 y 180 mg, y 240 mg, amp de perfunde en 10 min (1 ml/min). Esta dosis puede repetirse cada 20 min hasta conseguir el control
2 ml-5 mg) de la frecuencia.
Propanolol EV: 0,15mg/Kg de peso iv en bolo lento, sin exceder de 1mg/ min. Puede repetir dosis a intervalos
(amp de 5mg/5ml) de 2min, sin exceder de 10mg.
Digitalización rápida: bolo inicial EV lento (en 5 minutos) de 0,5mg seguido a las 2 hs de 0,25 mg
Digoxina y luego cada 4-6 hs hasta dosis total de 0,75-1,5 mg/día.
Con ICC (amp. 0,25 mg/1 mL , Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día vía EV
comprimidos de 0,25 mg.) Digitalización oral: de 0,25 mg/8 h, durante 48 h, para continuar con 0,25 mg/24 h como dosis de
mantenimiento.
CARDIOVERSIÓN
Amiodarona
La dosis inicial de 300 mg; se administra diluyendo 2 amp en 100 mL de suero glucosado 5% e infundir en 20-30 min.
Farmacológica Perfusión continua: 0,3-0,6 mg/Kg/h (5-10 ug/Kg/min). Dosis máxima 1,2 g/día: Diluir 6 amp en 500 mL de suero
glucosado 5% (1,8 mg/mL) e infundir en 24 hs (ritmo de perfusión: 21 mL/hs)
PRIMERO SEDAMOS
Propofol 1-2,5 mg/Kg EV a pasar en 10 segundos o ante inestabilidad hemodinámica o midazolam 3-15 mg EV.
NOS PREPARAMOS
Emplazamiento de palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en
Eléctrica posición paraesternal derecha y apical, liberación sincronizada de 1-3 choques de 200J monofásico o 100J bifásicos.
Ir incrementando los Joules en dosis sucesivas. Máximo 360J/dosis.
SI FRACASA
Suministrar ≥ 1 choque con una posición diferente de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda)
Mantenimiento
Amiodarona 200-400 mg (Ampollas de 3 Ml-150 mg y comprimidos de 200 mg)
de RS post-CV

27
CHA2DS2 – VASc SCORE

C ICC 1
H HTA 140/90mmHg o mas 1
A2 Mayores de 75 2
D DBT 1
S2 Ant. de AIT o ACV 2
V Enfermedad vascular (IM, placa aortica) 1
A Edad 65-74 1
Sc Mujer 1
CONDUCTA SEGÚN EL SCORE
puntaje riesgo Anticoagulación
0 (male) o 1 (female) Bajo Antiagregacion
1 (male) Moderado Considerar anticoagulación
2 o mas Alto Anticoagular
Ver tabla de riesgo de sangrado en anexos.
TPS
Manejo
Maniobras de
El paciente debe aumentar la presión intratoracica contra la glotis cerrada entre 10 y 30s
valsalva
Masaje del Debe aplicarse una presión firme y constante durante 5 a 10 seg.(siempre que se haya descartado la presencia de soplo o
seno carotideo accidente isquémico cerebral reciente)
Dosis inicial: 3 mg administrados como bolo intravenoso rápido (inyección en 2 segundos).
Si la primera dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 ó 2 min, se deben administrar 6 mg (el doble de la
Adenosina
dosis inicial), también en forma de bolo intravenoso rápido.
6 mg/2ml Si la segunda dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 ó 2 min, se deben administrar 12 mg, también en forma
de bolo intravenoso rápido.
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
Sedación con propofol 1-2,5 mg/kg EV
Cardioversión Aplicar gel conductor
Cardioversión sincronizada con corriente continuar con ≥ 100J
Lidocaína Dosis de choque 100 mg EV (1,5mg/kg) en 1 min.

Amp sol 1% amp 10 ml Se puede repetir cada 5 10 minutos (50-100mg)
Amp sol 2% amp 10 ml Dosis max: 300 mg
Amp sol 5% amp 10 ml Dosis de mantemiento: 2-4mg/minuto infusión EV

28
ARRITMIAS
Ritmo sinusal
Intervalo PR regular (0,12-0,20), onda P precede onda QRS, ritmo regular, onda P positiva en DI, DII, AVF y negativa en AVR, morfología simétrica
de la onda P.
ARRITMIA RITMO REGULARIDAD QRS P RELACION P/QRS
Arritmia sinusal Normal Irregular Angosto Presente Todas las p conducen
Taquicardia sinusal Taquiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen
Presentes pero
Taquicardia habitualmente no se
paroxística Taquiarritmia Regular Angosto ven, las engloba el qrs. -
supraventricular No confundir con t
precedente
Fibrilación auricular Taquiarrtmia Irregular Angosto Ausencia
Aleteo auricular Taquiarritmia Regular Angosto Ausencia -
Taquicardia
taquiarritmia Regular Ancho Ausencia -
ventricular
Ancho de
Torsión de punta taquiarritmia Regular morfología Ausencia -
variable
Fibrilacion No se detecta Ritmo caótico

- - -
ventricular pulso desorganizado
Bradicardia Bradiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen
Todas las p conducen con

BAV I Bradiarritmia Regular Angosto Presente
un intervalo PR>0,20
Alargamiento progresivo
BAV 2 Mobitz I Bradiarritmia Regular Angosto Presente de la P hasta que una no
conduce
PR constante hasta que

BAV 2 Mobitz II Bradiarritmia Regular Angosto Presente
una P No conduce
BAV III Bradiarritmia Regular Ancho Presencia de onda P Ninguna P conduce

29
ECG normal
¿CÓMO INFORMAR UN ECG?

FC, ritmo, intervalos PR Y QT, eje cardiaco, segmento ST, otras alteraciones.
PASO 1: CALCULAR FC
300/ numero de cuadrados de 0,20 entre dos R.
Si el ritmo es regular
1500/ numero de cuadraditos de 0,04 entre dos R
Contar los QRS en 30 cuadros grandes (6 segundos) y

Si el ritmo es irregular los multiplicas por 10 para calcular la frecuencia cardiaca
PASO 2: DETERMINAR EL RITMO

La distancia entre dos R debe ser similares para considerarlo regular
PASO 3
INTERVALOS PR
Intervalo Intervalo PR largo
PR corto > 0.20
< 0.12
(Ej. BAV I:todas las ondas P conducen al ventriculo con un intervalo PR > 200 ms
Intervalo PR normal Síndrome BAV II: aparece una onda P no conducida
(120-200 ms o 5mm) de Wolff- Mobitz I (o Wenckebach): la onda P bloqueada se precede de un alargamiento
Parkinson- Mobitz II: vemos una onda P bloqueada entre complejos conducidos con PR constantes
White) BAV III:ninguna onda P conduce, existiendo asistolia o un ritmo auricular disociado (y mas rapido)
que el ritmo de escape ventricular

30
INTERVALOS QT
El intervalo QT varía con la frecuencia cardiaca, por lo que Intervalo QT corto Intervalo QT alargado
para determinar si su valor es normal, debe corregirse de QT corregido < de 340 ms > 460 ms en < 15 años
acuerdo con la Frecuencia Cardiaca.El intervalo QT corregido, > 450 ms en varones adultos
es el que, teóricamente, un paciente tendría a 60 lpm. > 470 ms en mujeres adultas.
Qt corregido normal: o,32- 0,40 segundos
𝑄𝑇
QTc𝑅𝑅
Causas QT corto: Causas QT largo:
Hiperkalemia Hipokalemia
Hipercalcemia Hipocalcemia
Digoxina Intoxicación con amiodarona
PASO 4: EJE CARDIACO

Medir la altura de los complejos QRS en las derivaciones DI y AVF, trasladar los milímetros al sistema hexaxial
QRS en DI y aVF es positivo NORMAL
EJE DESVIADO A LA DERECHA

Si en DI es negativo y en aVF es positivo Causas: hipertrofia ventricular derecha Variantes de la normalidad (niños,
jóvenes o adultos delgados).Inversión de los electrodos, epoc
Si es positivo en DI y negativo en aVF, es necesario valorar la EJE DESVIADO A LA IZQUIERDA
derivación II Causas: variantes de la normalidad: ancianos y pacientes obesos,hipertrofia
• Si es positivo en DII, el eje es NORMAL ventricular izquierda , bloqueo de rama izquierda, hiperpotasemia.
• Si es negativo en DII, el eje está desviado a la izquierda
EJE CON DESVIACION EXTREMA
Si en ambas es negativo Causas: ritmos ventriculares, estimulación por marcapasos, mala colocación
de electrodos

31
PASO 5: SEGMENTO ST
Plano o isoeléctrico, aunque puede presentar pequeña variaciones
menores de 0.5 mm, también puede haber un ligero ascenso del ST (1 a
Normal 1.5 mm), ligeramente convexo, en precordiales derechas en personas
sanas.
• Infarto agudo del miocardio ( oclusión aguda y completa de
una arteria coronaria que debe ser persistente y estar presente en
al menos dos derivaciones contiguas) .En un ECG que presente
derivaciones con ascenso y descenso del ST, las derivaciones
con elevación del ST son las que reflejan el daño miocárdico,
por tanto son las que marcan la localización y extensión del infarto.
Elevación del segmento ST • Pericarditis aguda: ascenso del ST cóncavo, en casi todas las
derivaciones (excepto aVR), con descenso del segmento PR
(ST> 1mm en una o mas derivaciones I ,II,III, AVL, AVF,V5, V6 o ≥ 2 mm generalizado
en una o mas derivaciones v1-v4) • Hiperpotasemia: normalmente es ligero y se acompaña de onda T
alta
• Aneurisma ventricular: elevación del segmento ST que persiste
semanas después de un Infarto.
• Secundaria a cambios en la repolarización: Bloqueos de
rama.,Marcapasos eléctrico,Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Signo de daño isquémico. se correlaciona con una oclusión
incompleta de una arteria coronaria
• Impregnación digitálica: descenso del ST de forma cóncava
• Hipopotasemia: acompañado de onda T plana o negativa y
aumento de amplitud de la onda U
Depresión del segmento ST • Hipertrofia ventricular izquierda
• Prolapso mitral
• Durante o tras una taquicardia paroxística:
• Secundaria a cambios en la repolarización:Bloqueos de
rama.,marcapasos eléctrico, WPW.
• Esfuerzo físico( hallazgo normal)
PASO 6: HALLAZGO OTRAS ALTERACIONES
Onda P normal Crecimiento auricular derecha Crecimiento auricular izquierdo

Crecimiento de ambas aurículas
2.5 mm x 2.5 mm Onda P pulmonale o picuda Onda P ancha (mayor de 2.5 mm)
Onda P ancha (mayor de 2.5 mm),
y aumentada de altura, sobre todo
conocida como onda p mitrale
su parte inicial.
Onda Q
Es normal una onda Q en Evidencia necrosis, aparece en la evolución natural de un IAMCEST
derivación DIII y AVL
Bloqueo de rama derecha: el complejo QRS es
ancho (>0.12 s) con morfología de rSR' en la Bloqueo de rama izquierda del haz de His: el
derivación V1, y con morfología de qRS en la complejo QRS es ancho (>0.12 s), con morfología de
derivación V6. Además, la onda T es negativa en V1 QS o rS en la derivación V1, y presencia de onda R
y positiva en V6. grande con empastamiento en la derivació V6. La
onda T es negativa en las derivaciones V5- V6
Complejo QRS
Intervalo normal QRS: 0.06 s -
0.10 s

32
Ondas T altas
• Infarto agudo (en la fase hiperaguda)
• Hiperpotasemia
• Repolarización precoz
• Pericarditis aguda
• Deportistas, vagotonías, hipotermia
• Infarto de miocardio (La onda T se negativiza después de la aparición de la onda Q, coincidiendo con la
Onda T desaparición del ascenso del segmento ST)
• Hipopotasemia
• Cor pulmonale y tep
• Pericarditis
• Miocarditis y miocardiopatías
• HVI
• Bloqueos de rama, marcapasos, WPW

NEUROLOGÍA
34
TRAUMATISMO ENCÉFALOCRANEANO
Usaremos la escala de Glasgow (GCS) (ver anexos GCS)para clasificar la gravedad del TEC:
TEC leve GCS de 14-15 (siempre que no exista déficit neurológico ni fractura abierta)
TEC moderado GCS de 9-13
TEC grave GCS ≤ 8
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ALT. DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

Afectación espinal cervical
Metabólicas (hipoglucemia principalmente)
Cardiovasculares (shock)
Depresores del SNC (alcohol, fármacos y otros tóxicos)
Hipoxia grave
Procesos infecciosos
Procesos Neoplásicos subyacentes
MANEJO INICIAL
Se interpreta como politraumatizado y se procede a hacer ABCDE (ATLS)
TEC Siempre TC de cráneo + valoración por UTI y neurocirugía
grave Realizar una exploración neurológica dirigida (nivel de consciencia, reacción y tamaño pupilar, movilidad de las
(GCS ≤ 8) extremidades y respuesta motora en flexión/extensión) posterior a la exploración neurológica se procede a sedar para IOT.
Mantener PAS >90
Manejo similar a TEC grave. Siempre solicitar TC de cráneo
TEC
Aseguraremos estabilidad hemodinámica.
moderado Observación con vigilancia estrecha y valoraciones frecuentes en las primeras 12-24hs, preferiblemente en UTI.
(GCS 9-13) Valoración por el equipo de neurocirugía, preferiblemente siempre.
Todos los TEC con GCS 14-15 puntos con/sin pérdida de consciencia presenciada, amnesia constatada o episodio de
TEC desorientación presenciado.
Los pacientes con GCS de 15 sin SR (síntoma de riesgo) ni AR(antecedente de riesgo) no precisan pruebas
leve complementarias y pueden ser dados de alta. Se debe adjuntar siempre una hoja de recomendaciones con los síntomas
(GCS 14-15) de alarma al informe de alta.
TC en casos seleccionados (criterios de new Orleans, ver abajo)
Indicación de TC en TEC leve

Con la presencia de 1 criterio en cualquiera de ellas, existe indicación de realización de TC
REGLA CANADIENSE* CRITERIOS DE NEW ORLEANS*
GCS 15-13 GCS de 15
 65 años  60 años
 Pérdida de consciencia presenciada  Crisis comicial
 Agitación  Cefalea
 Amnesia > 30 min antes del accidente  Amnesia anterograda persistente
 Signos de fractura en la base del cráneo:  Signos visibles de traumatismo supraclavicular
Hemotimpano, ojos de mapache, hematoma retroauricular (signo  Vómitos
de Battle), rinorraquia u otorraquia  Intoxicación por drogas/alcohol
 1 vómito
 GCS < 15 2 h después del traumatismo
*Tener en cuenta que estos criterios no valoran el uso de anticoagulantes/antiagregantes y fármacos depresores del SNC, se recomienda solicitar
TC a todo los pacientes antiacogulados independientemente de la gravedad del TEC.
PARÁMETROS (CTOL C/4-
LABORATORIO INDICACIÓN DE PERMANENCIA EN OBSERVACIÓN
8HS)
 GCS de 15 + SR.*(1)
 GCS ≤ 15 o AR
 SSVV + SatO2% Pacientes anticoagulados  Imposibilidad para observación en el domicilio en las siguientes 24
 Tamaño y reacción pupilar y h.
valoración del resto de pares  RIN  Pacientes antiacogulados por al menos 24 hs.
craneales.  TP (apixaban, edoxaban o
 Movilidad de los miembros rivaroxaban) *(1) Los pacientes sin deterioro neurológico (exploración basal) ni datos de intoxicación,
fractura de cráneo o uso de anticoagulantes que presenten en la TC hematoma subdural
 Aparición de signos de  TTPa (dabigatran) apixaban,
(HSD), hematoma epidural (HED) o hemorragia intraparenquimatosa (HIP) (una
fractura de la base del cráneo edoxaban o rivaroxaban
localización) < 4 mm o mínima hemorragia subaracnoidea (HSA), siempre en ausencia de
 Movilidad cervical Ver tablas en anexos. hemorragia interventricular, pueden permanecer en observación estrecha durante 6 h y
ante la estabilidad se puede completar el periodo de observación recomendado y revisar
por Neurocirugía de forma ambulatoria.
¿CUÁNDO SOLICITAR TAC DURANTE LA CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIÓN?
Recuperación completa y mantenida del nivel de consciencia / tolerancia VO /
GCS ≤ 8 /caída mayor de 2 puntos en la GCS, independientemente de la
los síntomas neurológicos se han resuelto o son menores y en resolución y son
puntuación inicial / Incremento progresivo y significativo de la cefalea y/o
susceptibles de recomendaciones sencillas o de tratamiento analgésico para la
vómitos persistentes / aparición de nuevos signos o síntomas de focalidad
cefalea / paciente independiente o con un soporte sociofamiliar adecuado para
neurológica o alteraciones pupilares / agitación o comportamiento anormal /
asegurar la observación hasta cumplir las primeras 48 h / No presenta criterios
crisis comiciales
de observación en Urgencias / No precisa pruebas complementarias.

35
Basado en el algoritmo propuesto en Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencefálico en pacientes anticoagulados: revisión y protocolo de actuación.
ACO: anticoagulación oral; AR: antecedente de riesgo; CCP: complejo protrombinico; FC: frecuencia cardiaca; HIC: hipertensión intracraneal; INR: International Normalizated Ratio;
SatO2: saturación de oxigeno;
SR: síntoma de riesgo; TA: tensión arterial; TC: tomografía computarizada.
* Factores de riesgo de HIC: > 65 años, hemorragia mayor en < 4 semanas previas, cirugía mayor en < 2 semanas previas,
trombopenia < 70.000 mm3, hepatopatía conocida y antiagregacion concomitante.
** Sin HIC actual: valorar FR e HIC frente a riesgo trombotico (ej.: prótesis valvular como causa del tratamiento anticoagulante oral) si se quiere revertir INR terapéutico (< 3,5).

36
HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN EL TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

LESIONES PRIMARIAS EXTERNAS
CEFALOHEMATOMA, HEMATOMA SUBGALEAL Y FRACTURAS
Hematoma sub-galeal: es un sangrado en el espacio potencial

ubicado entre el periostio y la aponeurosis galeal.
Cefalohematomas: son hematomas subperiósticos traumáticos.
Están contenidos por el periostio y por lo tanto no
pueden cruzar las suturas.
Fracturas: son más comunes las lineales no desplazadas y no
requieren tratamiento. Las fracturas deprimidas se asocian con
contusión cerebral y generalmente requieren cirugía
LESIONES PRIMARIAS INTERNAS

LESIONES EXTRAAXIALES
HEMATOMA EXTRADURAL
Hematoma extradural (HED) es una colección de sangre que se forma

entre la superficie interna del cráneo y de la capa exterior de la
duramadre. Son en general de origen arterial. En TC se ven como
colecciones hiperdensas de aspecto lenticular o biconvexas
Hematoma extradural Hematoma extradural y fractura subyacente

asociadaa burbujas aéreas
HEMATOMA SUBDURAL
Hemorragia subdural (HSD) es una colección de sangre que se

acumula en el espacio potencial entre la duramadre y
aracnoides. Son en general de origen venoso. Se produce por la
desaceleración brusca. En Tc se ven como colecciones de alta
densidad con forma de luna creciente, se extienden por áreas
más amplias por que pueden cruzar las suturas o ubicarse en la
hoz del cerebro.
Hematoma subdural Hematoma subdural

de la hoz
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Hemorragia subaracnoidea: es la presencia de sangre en este

espacio. En TC aparece como una imagen lineal de alta
atenuación a nivel de surcos y cisuras, o como el
borramiento de surcos cuando están llenos de una pequeña
cantidad de sangre.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Hemorragia intraventricular (HIV) indica la presencia de sangre

dentro del sistema ventricular , es responsable de una morbilidad
significativa debido al desarrollo de la hidrocefalia obstructiva en
muchos pacientes.

37
LESIONES INTRAAXIALES
LESIÓN AXONAL DIFUSA
Lesión axonal difusa (LAD): hay una rotura axonal que ocurre en
traumatismos cerrados de cráneo, su diagnóstico suele ser difícil en las
imágenes (especialmente en la TC), por su poca expresividad. Cuando
se la puede ver se presenta como pequeños focos hiperdensos en la
unión sustancia gris-sustancia blanca y el cuerpo calloso. Requiere
RM.
CONTUSIONES CORTICALES
Son lesiones que afectan la sustancia gris superficial. Se producen en

superficies de relieves óseos. Las áreas más afectadas son los lóbulos
frontales y temporales anteroinferiores. En TC se ven como
focos de alta atenuación en la sustancia gris cortical pueden estar
rodeadas de grandes áreas de edema.
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
Son colecciones hemáticas ubicadas en la sustancia blanca, en su

mayoría en el lóbulo frontal o temporal. Es producida por la rotura de
pequeños vasos intraparenquimatosos
LESIONES SECUNDARIAS
DESVIACIÓN DE LA LÍNEA MEDIA (HERNIA
EDEMA CEREBRAL DIFUSO
SUBFALCINA)
HIDROCEFALIA POST HEMORRAGIA

ENCEFALOMALACIA
INTRAVENTRICULAR

38
CEFALEA
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
CEFALEA CEFALEA
CEFALEA AGUDA CEFALEA AGUDA RECURRENTE CRONICA CRONICA NO
PROGRESIVA PROGRESIVA
Localizada Generalizada Estudio clinico y seguimiento
Crisis Sme. Cuadros especiales:

Examen por Esp. HT intreacraneal TC Follow-up y
HTA meningeo tos/ejercicio/orgasmica
RM valoracion
Angiografia psicologica
TRATAR TC/RM PL Valorar por TC y/o PL
AXIOMAS DIAGNÓSTICOS ANTE UNA CEFALEA

 Una cefalea crónica progresiva y continua es generalmente tensional
 Una cefalea aguda recurrente unilateral es generalmente migrañosa
 Un déficit neurológico seguido de cefalea que aparece en un paciente joven muy probablemente es una migraña
 Las cefaleas en pacientes de edad avanzada excepcionalmente son tensionales
 Toda cefalea que aparezca bruscamente, en segundos, debe inducir a pensar en una hemorragia subaracnoidea
 Una cefalea aguda acompañada de un déficit motor, síntomas psíquicos o crisis convulsivas obliga a realizar una TAC urgente
 Una cefalea aguda con fiebre de causa no aclarada obliga a practicar una punción lumbar
 Una cefalea de predominio orbitario en un anciano debe hacer sospechar un glaucoma
 Una cefalea de predominio temporal en un anciano debe hacer pensar en una arteritis de la temporal
CRITERIOS DE INGRESO MANIFESTACIONES DE ALARMA DE UNA CEFALEA
 Cefalea intensa de comienzo súbito

 Cefalea de instauración súbita que  Empeoramiento de una cefalea crónica o cambio de patrón,frecuencia o intensidad creciente
sugiera una HSA  Dolor localizado, excepto la cefalea en racimos, hemicránea,crónica paroxística y neuralgia del
 Cefaleas muy intensas, resistentes al trigémino
tratamiento o prolongadas, como el  Manifestaciones acompañantes:alteración psíquica (trastorno del comportamiento, del
estatus migrañoso  carácter, etc.)crisis epilépticas,déficit neurológico focal,papiledema,fiebre,presencia de signos
 Sospecha de arteritis de la temporal, si meníngeos
la VSG no se realiza de urgencia  Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural
 Cefalea en grupo de riesgo: pacientes anticoagulados, positivo para el virus de la
inmunodeficiencia humana, antecedentes de neoplasia y traumatismo craneoencefálico previo
MIGRAÑA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA
• Reposo en cama, en habitación oscura, sin ruidos.
Medidas generales • Dieta blanda o líquida, si tolera.
• Aplicación de frío local.
Paracetamol 1 g/6hs
Naproxeno 500mg/12hs
Ibuprofeno 1200 mg vo al inicio de la crisis y seguir con 600mg/hs)
Crisis leves
Analgésicos o aines VO
asociados a antieméticos
Tratamiento IM (y, en
Metoclopramida 10mg/8 hs (amp 10 mg)
ocasiones,ansiolíticos)
farmacológico Si no se observa mejoría
se administran triptanes.
Diacepam en una dosis inicial de 5-10 mg por vía oral o intravenosa, seguida de 5-10
mg/8-12 h por vía oral O Lorazepan 1mg/12hs vo hasta resolución del cuadro

39
Sumatriptán (comprimidos de 50 mg; jeringas precargadas con 6 mg y nebulizador

Crisis moderadas o nasal de 10 y 20 mg) en dosis de: 50-100 mg por VO, que puede repetirse a las 4 h,
intensas hasta un máximo de 300 m g/24 h; 20 mg por vía intranasal, que puede repetirse hasta
Triptanes por VO, SC o una dosis máxima de 40 mg/día; 6 mg por vía subcutánea, que puede repetirse hasta
via nasal o ergotaminicos un máximo de12 mg/24 h.
*(1)
Si la cefalea no mejora,
Ergotamina, tartrato de ergotamina oral (comp 1 mg de ergotamina, 100 mg de cafeína
AINE por vía parenteral,
y 300 mg de paracetamol) en dosis única de 1 comprimido
asociados a antieméticos
Dihidroergotamina grageas con 0,5 mg de dihidroergotamina, 40 mg de cafeína y 175
y ansiolíticos.
mg de propifenazona) en dosis única de 2 grageas por vía oral.
Hidratación intravenosa
3.000 ml/24 h.
con dextrosa al 5%
Lorazepam 1 - 2 mg/ 12 h por VO

Sedación
Clorpromazina(ampollas 25 mg)25 mg/8 h IM
Antieméticos Metoclopramida (amp 10 mg), 10mg/8 hs)

Analgésicos-AINE y/o
triptanes IM subcutánea o Dosis mencionadas anteriormente
sublingual
Tratamiento del Dexametasona (ampollas 1ml-4 mg y de 5 ml-40 mg) dosis de 8-16 mg por vía
estatus migrañoso intravenosa, para continuar con 4 mg/8 h.
Corticoides
Metilprednisolona (amp con 8, 20, 40 y 250 mg, viales con 40, 125, 500 y 1.000 mg)
en dosis de 60-120 mg/día por vía intravenosa.
La dosis de GC se reduce progresivamente y se suspende al cuarto día.
Valproato sódico (viales con 400 mg) en dosis de 800-1.000 mg diluidos en 50 ml de

Antiepilepticos
suero fisiológico y administrados por vía intravenosa lenta (mínimo 5 min).
Propranolol (dosis incial 20 mg/8 h, que puede incrementarse) Dosis máxima de 160-
Betabloqueantes
240 mg/día
Valproato sódico, dosis inicial de 200 mg/8 h, que puede aumentarse
progresivamente, si es necesario, hasta alcanzar 500 mg/8 h.
Tratamiento
Antiepilépticos
profiláctico Topiramato en dosis de mantenimiento de 50-100 m g/12 hs, comenzando con dosis
menores y progresivas (único aprobado para tratamiento profiláctico especifico de
migraña)
Calcioantagonistas
*(1) indicada ante falta de respuesta a AINES o migraña refractaria a los triptanes, teniendo en cuenta que la ergotam ina no debe adm inistrarse
hasta transcurridas 6 h de la toma del triptán.
Contraindicada en el embarazo, en casos de vasculopatía periférica, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal y hepática, y en ancianos.
CEFALEA EN RACIMOS
Oxígeno a 7-15 L/min durante 15 min.
Lidocaína en dosis de 1 ml al 2 % por vía nasal, 1-2 aplicaciones en 15 min. Para ello, se coloca al paciente en decúbito
Tratamiento episodio
supino, con la cabeza descendida unos 30° y girada hacia el lado del dolor, y se administra el fármaco por la fosa nasal
agudo afectada, previamente descongestionada con SF.
Sumatriptán en dosis de 6 mg por vía subcutánea, que puede repetirse hasta un máximo de 12 mg/24 h
Tratamiento
Amitriptilina dosis de 25-75 mg/día por VO preferiblemente en dosis única nocturna y durante un mínimo de 3 meses.
profiláctico

40
CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN

Suspensión brusca de la toma de analgésicos y/o ergotamínicos
Naproxeno Dosis de 500 mg/12 h por vía oral durante 15 días, para después continuar 15 días más con 500 mg/24 h.
Amitriptilina 25-75 mg/día por vía oral, preferiblemente en dosis única nocturna.
Propranolol
Dosis de 20 mg/24 h por vía oral durante 15 días, para continuar durante otros 15 días con 20 mg/12 h.
Metoclopramida
(si se producen náuseas o 10 mg/8 h por VO o IM
vómitos)
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Metilprednisolona (comprimidos de 4 ,16 y 40 mg; ampollas con 8, 20, 40 y 250 mg; viales
Corticoides
con 40, 125, 500 y 1.000 mg), dosis: 1 m g/kg/día, por vía oral, IM O EV
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Iniciar el tratamiento en monoterapia con cualquiera de los fármacos con la dosis más baja posible, aumentándola
progresivamente
Carbamazepina Dosis inicial de 200 mg/8 h, que se aumentará hasta un máximo de 400 mg/8 h si es necesario
Oxcarbazepina Dosis inicial de 150 m g/12 h, que se incrementará progresivamente a razón de 150 mg/4 días hasta alcanzar la
dosis de 300-600 mg/12h como dosis de mantenimiento
Fenitoína
(cápsulas de 100 mg) Dosis inicial de 100 mg/ 12 h, que puede incrementarse hasta una dosis máxima de 100 mg/6 h

41
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

El delirio o síndrome confusional agudo (SCA) constituye un cuadro de disfunción orgánica cerebral transitoria causado por una enfermedad médica
general, por intoxicación o efecto colateral de drogas, por deprivación de sustancias o por múltiples factores.
CARACTERISTICA FACTORES PREDISPONENTES
Edad >75 años
Deterioro cognitivo o demencia
1. Comienzo agudo en horas, días o hasta 3 meses y curso fluctuante. Múltiples comorbilidades
2. Falta de atención. Polimedicación
3. Pensamiento desorganizado, ideas ilógicas o poco claras. Enfermedad terminal
4. Alteración de la conciencia. Supresión del sueño
Alteraciones sensoriales
El diagnóstico requiere de la presencia de las características 1 y 2. Supresión brusca de alcohol
Estado posquirúrgico
Enfermedad hepática crónica
VALORACION INICIAL
Evaluar siempre la necesidad de internación y de consulta con psiquiatría.
Control de signos vitales, saturación de oxígeno, asegurar permeabilidad de la vía aérea.
• Laboratorio: glucosa, electrolitos, función renal y hepática, pruebas toxicológicas.

• Examen físico con examen neurológico completo.
• TC de cerebro, punción lumbar o ambas, según la condición clínica.
CAUSAS
Hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, fiebre, deshidratación / Trastornos del medio interno: glucosa, sodio, calcio, magnesio, fósforo/ dolor / Infección
/ Retención aguda de orina / Encefalopatía urémica, hepática o hipertensiva / Lesión del SNC / Estado postictal / Tóxicos / Fármacos o abstinencia a
fármacos psicoactivos.
Siempre buscar una causa orgánica del SCA y tratarla.
Tener presente que puede ser la manifestación inicial de una patología grave.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL SCA EN PACIENTES INTERNADOS
MEDIDAS GENERALES CONTENCIÓN FÍSICA
Acompañamiento familiar, limitar número de visitas.
Asegurar el uso de dispositivos como prótesis auditivas, dentarias, Es el último recurso y siempre será un método transitorio hasta que se
lentes. corrija la causa que origina el SCA o se logre tranquilizar al paciente con
Colocar medios que le permitan orientarse: reloj, calendario, radio o psicofármacos.
televisión. Está indicada para prevención de lesiones al propio paciente como a
Aportar al paciente objetos propios o familiares. terceros.
Mantener la habitación tranquila e iluminada.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Antipsicóticos Haloperidol: 5-10 mg, vía intramuscular (IM) Puede repetirse a los 15 min y luego cada H. Dosis máxima de 6-8 ampollas
de 5 mg/día. Se puede combinar con BZD
(AP) típicos
(de eleccion) Clorpromazina: 25-50 mg IM. Dosis máxima 100 mg cada 6 H.
Olanzapina: IM o VO. Dosis inicial: 10 mg (ancianos 2.5-5 mg; si hay alteración renal o hepática 5 mg). Dosis máx. (incluida
AP típicos VO): 40 mg. Máximo de 3 inyecciones en 24 H y hasta 3 días de tratamiento.
(para casos leves y
Quetiapina: 25 a 50 mg, VO. Comienzo gradual. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal y hepática.
moderados y para
mantenimiento) Risperidona: VO ó IM: 0,25-1 mg cada 4 H según necesidad. Riesgo cardiovascular.
BZD BZD de elección parenteral:
(de elección en Lorazepam: IM o IV 0.02-0.06 mg/kg (2-4 mg) cada 2-6 horas. Puede repetirse a intervalos de 30 min a 2 H hasta que el
abstinencia paciente se calme. Precaución por depresión respiratoria. No superar los 4-6 mg en 90 min, ni 10 mg/día. Disponible por VO
y SL
alcohólica o de BZD
y en intoxicación por Clonazepam, VO: 0,5-2 mg cada 8 H.
adrenérgicos
(cocaína o Diazepam: 5-10 mg (VO, IM o IV), puede reptirse cada 1-2 H.
anfetaminas)
ANTIPSICÓTICOS + BENZODIACEPINAS
Puede ser útil para algunos pacientes, con menores dosis y menores efectos secundarios que cualquiera de los dos grupos por separado. Los AP
disminuyen el riesgo de desinhibición benzodiacepínica.

42
CRISIS CONVULSIVA
Generalizadas
La descarga neuronal paroxística afecta a los dos hemisferios cerebrales. Pueden incluir estructuras corticales y
subcorticales, pero no incluyen necesariamente la corteza entera. Pueden ser asimétricas.
Focales
Se originan en redes limitadas a un hemisferio, se subclasifican de la siguiente forma:
 Simples. Cursan sin alteraciones del estado de conciencia y se acompañan de síntomas motores,
CLASIFICACIÓN sensitivos, sensoriales, autonómicos y psíquicos.
 Complejas. Cursan con alteraciones del estado de conciencia y se acompañan a menudo de automatismos.
 Crisis parciales secundariamente generalizadas. Las crisis pueden ser focales inicialmente y después
generalizarse,y tienen el mismo significado clínico que las focales puras. El aura y el déficit poscrítico,
cuando se presentan, son indicativos de la naturaleza focal de la crisis.
CAUSAS
DIAGNÓSTICOS Síncope, trastornos psicológicos (convulsión psicógena, crisis de ansiedad) migraña, AIT, trastornos del sueño,
trastornos del movimientos.
DIFERENCIALES
 Estabilizar vía aérea (administración de O2 al 100%), respiración y circulación.
MANEJO EN LO  Colocación de acceso EV
 Monitoreo de signos vitales, monitoreo ECG y oximetría de pulso.
AGUDO  Control de glucosa capilar (HGT)
 Administrar 100 mg de tiamina si desconozco si hay antecedente de alcoholismo y 50 ml DEXTROSA AL 50
% si desconozco la glucemia. (en caso de administrar ambas debe administrarse en primer lugar la tiamina)
• Hemograma
• Gases arteriales
• Electrolitos – Ca++ - P - Mg
LABORATORIO
• Función hepática
• Función renal
• Toxicológico (principalmente dosaje plasmáticos de antidepresivos tricíclicos y drogas antiepilépticas en pacientes
bajo tratamiento, cocaína y otros estimulantes)
• Status epiléptico
• Sospecha de proceso neuroquirúrgico
¿CUÁNDO TAC? • Signos de hipertensión endocraneana
• Sospecha clínica de meningoencefalitis
• Signos de foco neurológico
¿ CUÁNDO PL? En pacientes con sospecha de infección del SNC.

43
STATUS CONVULSIVO
Actividad convulsiva clínica y/o electroencefalográfica con una duración de 5 minutos o más o actividad convulsiva
CONCEPTO recurrente, sin recuperación al estado basal entre convulsiones.
Convulsivo
Convulsiones asociadas a movimientos anormales rítmicos de las extremidades. Puede presentarse con las sig.,
características:
•Movimientos tónico-clónicos generalizados
•Alteración del estado mental (coma, letargia, confusión)
•Déficit neurológico focal en el período post-ictal.
No convulsivo
Actividad convulsiva observada en EEG, sin hallazgos clínicos asociados con status no convulsivo.
Todo paciente que se presente con cualquier fluctuación o alteración inexplicada del estado mental o comportamiento,
debe considerarse el diagnóstico de SENC, y por lo tanto la realización de un EEG.
CLASIFICACIÓN Existen dos fenotipos distintivos:
 Tipo “Wandering confused” (paciente que se presenta a la guardia con relativo buen pronóstico o síndromes
epilépticos crónicos).
Pacientes con enfermedad aguda, con estado mental severamente deteriorado, con o sin movimientos sutiles
(contracciones musculares rítmicas o desviación tónica de los ojos), también conocido como “status sutil”
Refractario
Pacientes que no responden al tratamiento standard, luego de haber recibido dosis iniciales
apropiadas de una Benzodiacepinas (BZD) seguido de una segunda droga antiepiléptica (DAE) aceptable.
CAUSAS
VER ALGORITMO
MANEJO Si por algún motivo no conocemos la glucemia del paciente debemos administrar dextrosa, al igual que en el caso de
un paciente en el cuál no conocemos los antecedentes, administramos Tiamina (siempre previo a dextrosa).
Luego de haber logrado el control del SE, pueden realizarse estudios diagnósticos específicos para determinar la
etiología. Los mismos deben realizarse orientados a la posible causa.
•Sospecha de infección de SNC: Punción Lumbar.
ESTUDIO
•Paciente previamente tratada con drogas antiepilépticas: Dosar niveles plasmáticos.
POSTERIOR •Si no hay etiología clara: Screening toxicológico.
•Sospecha hemorragia intracraneana: TAC de cerebro
•Sospecha de ACV, LOE: RMN

44
Evitar que el paciente se lesione

MEDIDAS . Vía aérea permeable. Oxígeno con Ventimask©
GENERALES . Monitorización de temperatura, TA, FC, FR, oxígeno, ECG
. Canalizar dos vías periféricas
0’ CRISIS DE 1-2 MIN

DE DURACIÓN
. Glucemia capilar
QUE NO CEDE Si hay hipoglucemia, 50 ml de SG al 50 % i.v. Si hay desnutrición o

SOLA alcoholismo, previa administración de tiamina i.v./i.m.
. Análisis de sangre (niveles de FAE), ECG, tóxicos

1° NIVEL Alternativas
BENZODIAZEPINAS Midazolam en el prehospitalario se puede usar por vía bucal, intranasal o
IM, en dosis de 0,2 mg/kg ( 1 amp.de 15 mg aprox.) en adulto.Si se dispone
MIDAZOLAM de via EV dosis 0,1 mg/kg por para lo cual se diluye 1 amp de 15 mg/3ml en
(amp 15mg/3ml o 12 ml de SF(1 ml = 1 mg), y se perfunden 7 ml para un paciente de 70 kg. Si
2-5’ 5mg/5ml) se elige la presentación comercial de 5 ml/ 5 mg, se administran 7 ml sin

necesidad de dilución.
DIAZEPAM Diazepam dosis EV de 10 mg . para lo cual se diluye 1 amp en
( amp. 10 mg/2ml) 8 ml de SF, y se perfunde a un ritmo de 2 mg/min (2 ml/m in). Si no se
produce una respuesta favorable, pueden administrarse otros 10 mg.
CLONAZEPAM Clonazepam (1-2 mg por via EV a razón de 0,2 mg/min (máximo 4 mg).)
(amp.1mg)
Fenitoína (amp 250 mg)
Siempre en SSF y con monitorización cardíaca
ALGORITMO DE Dosis de carga
15-20 mg/kg,así, para un paciente de 70 kg, se diluyen 5 ampollas del
MANEJO DE preparado comercial de esta sustancia (1.250 mg) en 150 ml de SF y se
STATUS perfunden en 30 min. La dosis de carga se administra aunque el paciente ya
EPILÉPTICO haya estado tomando este fármaco.
Dosis extra
Si no se consigue el efecto deseado, puede administrarse una dosis
suplementaria de 10 mg/kg
Dosis de mantenimiento
2° NIVEL 1 FAE Comienza a las 12 h de la dosis inicial. 6mg/kg/24 h; para ello, y siguiendo
AVISAR A LA UTI con el ejemplo de un paciente de 70 kg, se diluyen 2 ampollas (500 mg) del
preparado com ercial de este fárm aco en 500 ml de SF, para obtener una
dilución de 1 mg/ml, y se perfunde a una velocidad de 6 gotas/min (18 ml/h).
5-30’ Dosis de carga
Ácido valproico (amp.400 mg)
15-20 mg/kg a pasar en 5 min para un paciente de 70 kg, equivale a 2,5

viales del preparado comercial. (si no hubo tratamiento previo)
Dosis de mantenimiento
1 mg/kg/h; comienza a los 30 min de la dosis inicial(salvo en el caso de que
esta no se ponga), para lo cual, y para un paciente de
70 kg, se diluyen 1.600 mg (4 viales) de valproato en 500 mi de suero
fisiológico, y se perfunden a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
. Combinar fenitoína y ácido valproico, o bien
. Añadir al 1.er FAE (fenitoína o ácido valproico) y levetiracetam (amp .500
3° NIVEL 2 FAE
mg) en dosis de 500-1.500 mg/12 h EV; para ello se diluyen de 1-3 viales del
preparado comercial en 100 ml de SF, y se perfunden en 15 min.
Midazolam
4° NIVEL COMA
(bolo: 0,2-0,3 mg/kg; después, 0,1-0,5 mg/kg/h) y propofol (bolo: 1-2 mg/kg;
ANESTÉSICO
después, 5-10 mg/kg/h)

45
MAREOS Y VÉRTIGOS
Mareo es un término poco específico que engloba un amplio espectro de síntomas, como por ejemplo inestabilidad espacial,
pre síncope, astenia e incluso los derivados de la patología psiquiátrica.
CONCEPTOS Vértigo es el síntoma predominante de una afectación aguda del sistema vestibular, tanto de origen periférico como central.
El paciente con vértigo presenta una ilusión de movimiento, propio o del entorno, generalmente de tipo giro, aunque no
exclusivamente.
SÍNTOMAS VÉRTIGO PERIFÉRICO VERTIGO CENTRAL
Comienzo Brusco Insidioso
Intensidad +++ +
DIFERENCIAR Evolución Episódico Continuo, progresivo
TIPOS DE Duración De segundos a días Meses
VÉRTIGOS Complejo vegetativo +++ +
Hipoacusia +++ -
Empeoramiento con cambio postural +++ +/-
Alteraciones neurológicas - +
Signos vitales ortostáticos y el examen otoscópico.
El examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike, para diferenciar el vértigo periférico del central, ya que
permite diagnosticar el vértigo paroxístico posicional benigno (periférico, causa
frecuente).
EXAMINACIÓN
Prueba de Dix-Hallpike: con el paciente sentado en la camilla, la cara hacia
delante, los ojos abiertos, el médico gira la cabeza a 45º hacia la derecha. Mantiene
la cabeza en esa posición mientras el paciente se acuesta con lentitud. Finalizando
con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El paciente permanece en
esta posición 30 segundos. Luego, se repite la maniobra girando la cabeza del
paciente hacia la izquierda. Una prueba positiva es cuando cualquiera de estas maniobras provoca vértigo con o sin síntomas.
CUANDO Vértigo agudo que persiste desde una pocas horas a varios días
TRATAR?
CAT EN EL
MEDICAMENTO DOSIS SEDACIÓN ANTIEMESIS
EMBARAZO
MECLIZINA 12,5-50mg VO c/4-8hs ++ + B
DIMENHIDRINATO (DRAMAMINE) 25-100mg VO, IM, o IV c/4-8hs + ++ B
DIAZEPAM 2-10mg VO c/4-8hs ++ + D
LORAZEPAM 0,5-2mg VO, IM o IV c/4-8hs ++ + D
TRATAMIENTO METOCLOPRAMIDA
5-10mg VO c/6hs
+ +++ B
5-10mg IV lento c/6hs
5-10mg VO o IM c/6-8hs
PROCLORPERAZINA 25mg rectal c/12hs + +++ C
5-10mg IV lento en 2 minutos
12,5-25mg VO, IM o rectal c/4-
PROMETAZINE +++ ++ C
12hs

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
EVALUACIÓN RÁPIDA INICIAL
Vía aérea, ventilación y circulación
EXAMEN NEUROLÓGICO
Escala de Cincinatti y escala de NIHSS ( ver anexos)
MONITOREO
FR y ritmo
- Tratamiento antihipertensivo se recomienda ante emergencia hipertensiva(encefalopatía HTA, nefropatía HTA, ICC
HTA, IAM, disección aórtica,preclampsia/eclampsia)
- HTA en pacientes no elegibles para tratamiento con trombolíticos: no se debe tratar de rutina.
TA - HTA en pacientes elegibles para tratamiento con trombolíticos TA muy elevada (> 185/110 mmHg) debe ser tratada
para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral secundaria
- Valores extremos de PA (PAS > 220 o PAD > 120mmHg) puede ser tratada para disminuir la PA en 15 %, y no más
de 25% en las primeras 24 hs, con una reducción gradual posterior.Se debe evitar un excesivo descenso de la PA
ya que esto puede aumentar el área de isquemia
- hacer glucemia en forma inmediata en todo paciente con sospecha de ACV isquémico
- La glucemia se debe repetir si la primera determinación fue mayor a 11.0 mmol/L. Esta nueva determinación debe
incluir HbA1c
Glucemia
- La hipoglucemia se debe corregir inmediatamente
- Tratamiento de hiperglucemia cuando los valores de glucemia y HbA1c son elevados. Insulina para mantener
glucemia entre 80 y 140 mg/dL
- Tratamiento de hipoglucemia (<70 mg/dL)
Temperatura Mantener temperatura axilar <37, 5º C (paracetamol o dipirona si >38). Si hipertermia, descartar infección.
Oxigeno No se recomienda de rutina, administrar si <94%.
Hidratación PHP con solución salina isotónica (0,9%), vía en el miembro superior no parético, evitar sobrecarga de líquido.
Deglución
Evaluar apacidad de deglución.
Actividad Descartar actividad epiléptica.
epiléptica
DROGAS EN ACV
 Todo paciente con síntomas y signos de menos de 3 hs de evolución, y al que se le haya descartado una
hemorragia intracerebral u otras contraindicaciones, debe ser evaluado para tratamiento con rt-PA.
Trombolisis  Todo paciente con síntomas y signos entre 3 y 4.5 hs de evolución, menores de 80 años, y al que se le haya
descartado una hemorragia intracerebral u otras contraindicaciones, debe ser evaluado para tratamiento con rt-PA
Todos los pacientes con ACV agudo que NO recibían algún antiagregante plaquetario, deben recibir un antiagregante
plaquetario inmediatamente después de haber descartado hemorragia intracerebral por medio de una neuroimagen.
Antiagregantes La dosis de carga de AAS debe ser de, 160 a 325 mg. Luego se debe continuar con AAS (80 a 325 mg / día)
En aquéllos pacientes que recibían AAS previo al ACV se puede considerar rotar a clopidogrel. Si se quiere un comienzo
de acción rápido, se puede considerar una dosis de carga de 300 mg y luego dosis de mantenimiento de 75 mg / día.
La anticoagulación temprana no se recomienda.
En pacientes con válvulas protésicas, con ACV discapacitante y con riesgo de transformación hemorrágica, se debe
suspender la anticoagulación durante por lo menos una semana e indicar AAS.
En pacientes con isquemia y FA crónica o paroxística (valvular o no valvular), la anticoagulación es el tratamiento de
elección
Anticoagulantes A. Con TAC que descarte hemorragia intracerebral
B. Con PA controlada
C. en pacientes con ACV discapacitante se debe demorar el inicio del tratamiento por lo menos 14 días, mientras
tanto, se le indica AAS.
D. en pacientes con ACV no discapacitante, la indicación depende del médico tratante pero no debe ser mayor a 14
días de evolución
No hay evidencia suficiente para recomendarlas en el evento agudo, posteriormente se indicaran estatinas a dosis altas:
Estatinas atorvastatina 40 a 80 mg/día o rosuvastatina 20-40 mg/día (prevención secundaria)
Neuroprotectores No se recomienda
Corticoides No se recomienda
Anticonvulsivantes No se recomienda
Antagonistas cálcicos (nifedipina SL), gangliósidos, glicerol, hemodilución con Dextran 40, cinarizina, flunarizina, inositol,
No recomendadas ácido nicotínico, pentofilina, teofilina, papaverina, piritinol
COMPLEMENTARIOS
Hemograma, ionograma, coagulograma (KPTT, RIN),
Laboratorio glucemia, HbA1c, urea y creatinina, hepatograma, troponina
Neuroimagen TAC sin contraste o RM con difusión y mapa de ADC y FLAIR para evaluar la extensión del infarto

47
Examen vascular no Doppler de vasos del cuello, angioTAC o ARM

invasivo
ECG Para descartar FA
ECG seriados Si el primero no mostro alteraciones
Ecocardiograma Cuando se sospecha causa cardíaca del ACV para definir e mecanismo del ACV
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
En pacientes con movilidad disminuida, se recomienda dosis profiláctica de heparina no fraccionada o de bajo peso
TVP Y TEP molecular o compresión neumática intermitente (SC)
Evaluación de deglución antes de recibir alimentos por vía oral.

Neumopatía Los pacientes con trastornos en la deglución deben: ser considerados para sonda nasoduodenal dentro de las primeras
aspirativa 24 hs
No se debe colocar sonda vesical excepto por retención urinaria o control de balance hídroelectrolítico. Catéteres
Infección urinaria urinarios deben ser evaluados diariamente y retirados lo más pronto posible
Hemorragia Uso profiláctico de antiácidos y antagonistas H2

digestiva
Escaras y Todo paciente con movilidad reducida debe ser evaluado por profesionales para movilización temprana y transferencia
 Todo paciente con ACV agudo debe ser movilizado dentro de las 24
contracturas hs o cuando el cuadro neurológico se hubiera estabilizado.
anormales  Todo paciente con ACV debe realizar actividades funcionales: sentarse, pararse, salir de la cama.

GASTROENTEROLOGÍA
49
DOLOR ABDOMINAL
CAUSAS ABDOMINALES
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
QUE PUEDEN CASAR DOLOR ABDOMINAL
Pelvis Dilatación vesical,ovulación.,EPI, endometriosis.
Retroperitoneal Pielonefritis, cólico renal, dilatación pielocalicial, hematomas retroperitoneales, absceso perinefrítico ,tumor renal
Uremia, diabetes, insuficiencia suprarrenal, hiper e hipoparatiroidismo ,hiperlipemia, porfiria, anemia de células falciformes,
Metabólicas saturnismo
Enfermedades LES, artritis reumatoidea, vasculitis sistémica (poliarteritis nodosa, schonlein-Henoch),dermatomiositis, esclerodermia
Sistémicas
Fiebre tifoidea, hepatitis ,meningitis, amebiasis ,peritonitis bacteriana espontánea ,TBC, endocarditis bacteriana,
Infecciosas mononucleosis infecciosa
Neurógenas Herpes zoster ,diabetes, compresión por tumores ,hernia de disco, síndrome de compresión medular, artrosis con o sin
artritis de columna, radiculitis por compresión,psicógeno.
RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI

50
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma, coagulación, glucosa, urea, creatinina, hepatograma, amilasa (los niveles de amilasa sérica pueden
elevarse pancreatitis ,ulcera perforada, la obstrucción intestinal con estrangulación y la colecistitis agudo) iones y
Laboratorio sedimento urinario. EAB.
Se puede agregar lipasa, GGT, EAB; PCR.
Test de embarazo en mujer en edad fértil. Si fiebre pedir cultivos de sangre y orina.
Análisis de orina Para evaluar ITU, si hay una enfermedad renal acompañante, deshidratación, diabetes.
Ecg Un infarto inferior puede manifestarse como epigastralgia
Rx tórax, Rx Imágenes de obstrucción intestinal, ulcera perforada, etc
abdomen de pie y “Cuando existe la posibilidad de realizar TC inmediatamente, podríamos prescindir de las radiografías ya que no
decúbito aportan mayor información”.
Ecografía, TC, angioTC, RMN, el eco-Doppler color, la ecografía transvaginal y la laparoscopia.
Otras imágenes Su indicación debe apoyarse siempre en el juicio clínico.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

VALORACIÓN DE LA PERDIDA SANGUÍNEA
Leve Moderado Grave Masiva
TAS Normal 120-120 70-90 < 70
FC < 90 90-110 110-140 >140
PVC 12-15 10-12 5-10 <5
Ritmo diurético Normal Disminuido Oliguria Oligoanuria
Estado de conciencia Normal Ansiedad Confusión Estupor
% de sangrado y < 15% 15-30% 30-40% >40%
volumen 750 mL 0,8 a 1,5 L 1,5 a 2L >2L
DIAGNOSTICO
Hábitos tóxicos, ingestión previa de fármacos gastroerosivos o de alimentos o medicamentos que pueden ocasionar
seudomelenas, ntecedentes digestivos y de episodios anteriores de HD.
Anamnesis y CSV Síntomas digestivos previos: epigastralgia o pirosis, náuseas y vómitos, disfagia, regurgitación, anorexia, pérdida
de peso, cortejo vegetativo acompañante.
Hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, ,EAB con ionograma,, función renal, grupo y factor, prubas de
Laboratorio función hepática.
Su empleo sistemático no está indicado.
SNG Un aspirado normal no excluye el diagnóstico de HDA
Tacto rectal y
anoscopia
ESTABILIZACIÓN INICIAL
 Oxígeno mediante mascarilla, sondaje vesical y medición de diuresis horaria.
Si el paciente está en  Colocar de inmediato dos accesos venosos periféricos de gran calibre.
shock  Reposición rápida de volumen con solución fisiológica y/o ringer lactato cargas sucesivas de 300 ml hasta
lograr la estabilidad hemodinámica y normalización de la TA.
Hb menor a 7 mg/dl o Solicitar infusión de glóbulos rojos
Hto menor a 30 %
Coagulopatía con TP < Infundir Plasma fresco congelado (10 ml/Kg) o concentrado de plaquetas (1U cada 10 KG) en caso de recuento
a 50 % menor a 50000/ ML. L
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Sangrado de causa
ulcerosa Omeprazol endovenoso en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg /h por lo menos durante 72 horas en
Inhibidores de la bomba de pacientes con estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico
protones
Pacientes
hemodinamicamente Endoscopia dentro de las primeras 24 hs (preferentemente dentro de las 12 hs).
estables
Pacientes
TRATAR SHOCK
hemodinamicamente Lo antes posible una vez estabilizado.
inestables
SANGRADO VARICEAL
Tratamiento Ligadura endoscopica, escleroterapia.
endoscopico
Somatostina Bolo inicial de 0,25 mg seguido de infusión de 0,25 mg/h (3 mg en 250 mg de ClNa al 0,9 % en 12 h) durante 5 días.
Si no hay hemostasia, se debe doblar la dosis o asociar terlipresina
Octreotide
(análogo de la Bolo de 50 a 100 microgramos seguido de infusión de 25-50 microg/h. por 2-5 días
somatostatina)
Terlipresina 2 mg ev c/4 Hs por 48Hs. Seguido de 1mg c/4 Hs 2-5 días. Hay que monitorizar los niveles de sodio.
PROFILAXIS SECUNDARIA DE SANGRADO VARICIAL

Propranolol Iniciar con 20 mg c/12 Hs VO indefinida, incrementar hasta la dosis máxima tolerada o FC 55 lat./min. (aprox.)
Ligadura endoscopica Cada 2-4 semanas hasta obliteración varicela (Habitualmente 2-4 sesiones)
variceal

52

53
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB
Sangrado diverticular La forma mas común de presentación es la hematoquezia.
El 75 % de los divertículos se localizan en el colon izquierdo.
20% - 55%
Angiodisplasias >65 años, la prevalencia aumenta significativamente con la edad.

20-30 % Predominan en el colon derecho
(ectasias, dilatación de venas submucosas)
E.I.I. Si bien el sangrado gastrointestinal es común en la EII la hematoquezia masiva severa raramente se
(Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn) presenta
Colitis Isquémica Patología isquémica mas frecuente del tubo digestivo

Colitis infecciosa Salmonella, E. Coli O157, Campylobacter jejuny y Yersinia
Proctitis posradiación
El sangrado oculto o mínimo y persistente es una forma frecuente de presentación del cáncer
Neoplasias colorectal
APPROACH
Evaluacion y resucitación Ver tabla de diagnostico y estabilización incial de HDA
Colonoscopia/ Una vez que el paciente este estable, la posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el
rectosigmoidoscopia estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación.
Es un método diagnóstico y terapéutico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no logra
Angiografía ser identificado por la colonoscopía, persiste luego del tratamiento endoscópico o recurre.
Para estudio del ID en aquellos pacientes en los cuales la angiografía y la colonoscopía no logran
Estudio con videocapsulas identificar la fuente de la hemorragia.

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SÍNDROME ASCÍTICO-EDEMATOSO
Grado 1 Ascitis mínima, sólo detectable por ecografía
Grado 2 Ascitis moderada
Grado 3 Ascitis de gran volumen
DIAGNÓSTICO
Paracentesis
Sitio de punción Indicaciones
 A todo paciente con ascitis
El punto habitual es en la línea que une la EIAS izquierda con el ombligo,  Paciente que con diagnóstico previo presenta fiebre, deterioro
en la unión del tercio externo con los dos tercios internos función renal,estatus mental alterado, leucocitosis, encefalopatía
Exámenes del liquid ascitico a realizar GASA: Alb. Suero g/dl – Alb. L. Ascítico g/dl
RUTINA OPCIONALES INUSUALES GASA > 1.1 GASA < 1.1
 Insuficiencia
cardíaca/Pericarditis
Glucosa constrictiva
Recuento celular  Carcinomatosis peritoneal
LDH Cultivo TBC  Cirrosis
diferencial  TBC y otras infecciones
Gram Citología  Metástasis masivas
Albumina  Síndrome nefrótico
Amilasa Triglicéridos hepáticas
Proteinas  Pancreatitis
Cultivo
(pancreatitis/perforaci Bilirrubina  Budd-Chiari
on)  Hepatitis alcohólica
(independiente de existencia
de cirrosis previa)
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Infección del liquido ascítico Tratamiento Profilaxis de PBE secundaria
Todos los pacientes que hayan tenido PBE
deben recibir profilaxis secundaria.
Cefotaxima 2gr. cada 12 horas EV
Rto. celular > 250 PMN
Ceftriaxona 1 gr. cada 12 horas EV
y/o cultivos positivos: PBE Norfloxacina 400 mg/día
Ciprofloxacina 750 mg/semanales o
TMS 400 md/día.
TRATAMIENTO
Ascitis Seguimiento estricto y restricción de sodio
Grado 1
Ascitis Reposo en cama, espironolactona 100 a 200 mg/día en una sola toma diaria, puede asociarse a furosemida (40
Grado 2 mg/dia).
Ascitis Se puede aumentar hasta un máximo de 400 mg de espirinolactona y 160 mg de furosemida (dosis máximas para el
Grado 3 síndrome ascítico edematoso)
Se considera este dto si a pesar de tener dosis máximas de diuréticos y habiendo descartado el incumplimiento de la
Ascitis dieta hiposódica, el tratamiento con drogas nefrotóxicas (AINES, aminoglucósidos) persiste la ascitis.se opta por
Refractaria o ascitis paracentesis terapéutica.
Los diuréticos deben ser el tratamiento de mantenimiento para evitar que se reacumule rapidamente el líquido.
de gran volumen o
Paracentesis < 5 L No sería necesario la expansión con albumina.
tensa
Paracentesis > 5 L Se reponen 8 gramos de albúmina por cada litro extraído.
Espironolactona Furosemida
Inicio de la acción diuretica 48 hs Pocas horas
Dosis inicial 100-200 mg/día Habitualmente 40 mg/día
Fármaco
Dosis máxima 400 mg/día 160 mg/día
Hiperkalemia, acidosis metabólica, Hipokalemia, alcalosis metabólica,
Efectos adversos ginecomastia, impotencia. encefalopatía, insuficiencia renal,
ototoxicidad, hipocalcemia

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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA

GRADOS
 Inversión del ritmo del sueño, euforia y/o irritabilidad.
 Disminución de la capacidad de concentración.
 Fetor hepático.
 Dificultad para la escritura (disgrafía).
Grado 1  Dificultad para construir o dibujar figuras geométricas (apraxia de construcción).
 Temblor aleteante (flapping) o asterixis. La asterixis denota la incapacidad del paciente para mantener las manos en flexión
dorsal forzada con los dedos abiertos por pérdida del tono muscular, de tal forma que las m anos«caen» .El temblor puede
detectarse e la lengua, los pies o los brazos. Este signo puede estar ausente en este estadio.
 Cambios en la personalidad y/o disminución de la memoria.
Grado 2  Desorientación temporal, bradipsiquia y/o disartria.
 Fetor hepático y asterixis (siempre está presente en este estadio).
 Desorientación espacial y/o síndrome confusional.
 Disminución del estado de conciencia con ausencia de respuesta a cualquier tipo de orden verbal, pero con respuesta
adecuada a estímulos dolorosos (estupor).
Grado 3  Fetor hepático y asterixis manifiesta.
 Rigidez involuntaria al realizar ovimientos pasivos, hiperreflexia y clonus, y signo de Babinski positivo.
 Incontinencia de esfínteres.
Grado 4 Coma profundo.
FACTORES DESENCADENANTES
Hemorragia digestiva alta
Insuficiencia renal.
Infecciones.
Estreñimiento.
Dieta con abundante carne.
Administración de sedantes, como benzodiacepinas y de diuréticos
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma con formula, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, AST,ALT,y GT,FA , BB , estudio de
Laboratorio coagulación, gasometría arterial si corresponde
ECG Se realiza a todo paciente con alteración del estado de conciencia para descartar causa cardíaca
Paracentesis diagnostica si
Determinación en el líquido ascítico de proteínas y celularidad, con fórmula y recuento leucocitarios
hay ascitis
Orina completa y R
posteroanterior y lateral de
Para pesquisar infección
tórax y simple de abdomen
Electroencefalograma Se solicita con carácter urgente y debe realizarse durante las primeras 24 h.
Su realización es obligada para descartar otros procesos causantes de la alteración del estado de conciencia,
TC de craneo como abscesos, tumores y hematoma subdural.En la encefalopatía hepática generalmente es normal.
PL Solo debe realizarse ante la sospecha de meningitis
TRATAMIENTO
 Canalizar una vía venosa periférica y perfundir suero glucosado al 1 0 % para prevenir la hipoglucemia,
alternando con suero fisiológico a un ritmo de 28 gotas/min (2000 ml/ día), O2, control de diuresis, CSV
Medidas generales cada 4hs.
 Si existe alteración del estado de conciencia se realiza sondaje nasogástrico
Tratamiento de los factores  Tratamiento antibiótico empírico ante un foco infeccioso, tratamiento de la hemorragia digestiva alta,
desencadenantes Suspensión transitoria de diuréticos, suspensión de sedantes.
 Dieta hipoproteica
 Lactulosa por vía oral, en dosis de 30 ml (20 g) cada 8 h; Estas dosis se modifica para garantizar 2-3
deposiciones diarias
Tratamiento especifico  Enemas de limpieza con lactulosa en dosis de 100 g/12 h, para lo que se añade a 350 ml de agua 150 ml
de lactulosa.
 Rifaximina (comprimidos de 200 mg) en dosis de 400 mg/8 h por vía oral.

56
PANCREATITS AGUDA
DIAGNÓSTICO
Dolor brusco en región mesoepigastrica que irradia al torso, puede acompañarse de nauseas, vómitos, fiebre, íleo
Clínica paralitico y shock
Hemograma: puede disminuir el hematocrito ante hemoconcentración, formula leucocitaria
Calcemia: una calcemia < 8 mg/dl indica gravedad y sugiere pancreatitis aguda necrosante
Amilasa*:es inespecífica pero típicamente aumenta más de 6 veces en pancreatitis. Una amilasa normal no excluye el
diagnostico (10% de los casos tienen amilasa normal). Se eleva (2-12 h) y retorna a la normalidad en 48-72 h en la
Laboratorio pancreatitis aguda no complicada
Lipasa sérica**: aumenta a partir de las 48 hs y desaparece a los 8-14 dias, en pancreatitis se eleva hasta 3 veces (680
ui/l) el valor normal
Enzimas hepáticas y de colestasis ( ASAT, ALAT, BB, FA) por posible causa litiasica
Otros: ionograma, gasometría arterial si corresponde,estudio de coagulación, proteína C reactiva, examen de orina
Rx simple de abdomen y de torax: ileo? patrón moteado en el área pancreática sugiere absceso
Estudios por Ecografía : No es óptima para observar patología pancreática , se observa tan solo un agrandamiento pero permite
conocer la existencia de líquido peritoneal libre (ascitis pancreática), obstrucción biliar extrahepática y litiasis.
imagen TAC: Está indicada en la pancreatitis aguda grave que puede requerir cirugía urgente (sospecha de áreas necrótico-
hemorrágicas )cuando la evolución sea desfavorable y en casos de duda diagnóstica.
*/**: ver en anexos otras causas de aumento de amilasa y lipasa
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Clasificación de Atlanta (según criterios tomográficos ver anexos)
Leve Sin fallo orgánico ni complicaciones (locales o sistémicas).
Moderadamente Fallo orgánico transitorio que se resuelve antes de 48 h y/o complicaciones sistémicas o locales sin fallo orgánico
grave persistente
Grave Fallo orgánico persistente durante más de 48 h o fallo orgánico simple o multiorgánico*, o con exacerbación de una
(ingreso a UTI) enfermedad crónica coexistente.
*Indice de BISAP
INDICE DE BISAP
 Urea sérica superior a 53,5 mg/dl (BUN > 25 mg/dl).
 Disminución del estado de conciencia.
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fc >,90 lat/min; temp >38 °C o <36 °C; FR > 20 o PaC02 < 32 mmHg; leucocitos >12.000
o <4000 o más de un 10% de cayados)
 Edad mayor de 60 años.
 Presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax.
Cada criterio se puntúa con 1 punto. Si la puntuación total es de 0 la mortalidad es despreciable (0,1%); si es de 5 puntos puede llegar al 22,5%.
TRATAMIENTO
Reposo pancreático, estabilización hemodinámica, alivio del dolor
Corrección de las alteraciones metabólicas y del equilibrio acidobásico.
Objetivos Profilaxis de la hemorragia digestiva
Prevención de procesos infecciosos.
Dieta absoluta
CSV c/8hs
Medidas Sondaje vesical con medición de diuresis
generales Oxigeno por mascarilla si lo requiere
Si vómitos frecuentes o ileo: aspiración nasogástrica continua + metoclopramida 10 mg/ 8hs .
Si no hay alteración hemodinámica (PAS> 90 mmHg y FC < 120 lat/min) se administran 2.500-3.000 ml/24 h de Ringer
lactato alternando con suero glucosalino, con las modificaciones que indique la afección de base del paciente.
Estabilización
hemodinámica
Si hay alteración hemodinámica (PAS < 90 mmHg y FC > 120 lat/min), se administran cargas de 300 ml de Ringer lactato
hasta la estabilización de las cifras tensionales y la desaparición delos signos de hipoperfusión periférica. En general, tras
la estabilización hemodinámica, los pacientes suelen requerir 250 ml/h durante las primeras 48 h.

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Diclofenac endovenoso.
Si no se consigue alivio del dolor, puede utilizarse tramadol en dosis de 100 mg/6 h por via EV, para lo que se diluye 1
ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se administra en 20 min.
Tratamiento
analgésico Si el dolor continúa, se administra fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 mcg) en dosis inicial de 20-25 ug por vía
intravenosa o subcutánea, seguida de perfusión intravenosa continua a un ritmo de 1-4 ug/ kg/h. Para ello se diluyen 5
ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% (3 mcg/ml) y se perfunde, para un paciente de 70 kg de peso, a un ritmo
aproximado de 23 ml/h, que puede incrementarse progresivamente hasta alcanzar los 93 ml/h.
Corrección de las
alteraciones del Si el pH inferior a 7,20 requiere la administración de bicarbonato sódico 1 M por vía intravenosa
equilibrio
acidobásico
Profilaxis de la Omeprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 vial en 50 ml de suero
hemorragia fisiológico, y se perfunde en 20 min.
digestiva Pantoprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa
Profilixis Antes obtener muestras de orina y sangre para urocultivo y hemocultivos

antibiótica EV  Meropemen 500 m g/8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 500 mg en 100 mi de suero fisiológico, y se perfunde
(Solo esta indicada en 2 0 min.
ante pancreatitis  Imipenem en dosis de 500 mg/6 h, para lo cual se diluye 1 vial de 500 mg en 100 mi de suero fisiológico, y se
aguda necrosante) perfunde en 20 min.
Indicaciones de
Exéresis o el drenaje del tejido necrosado y de las complicaciones locales (infección del tejido necrótico,
tratamiento absceso pancreático, seudoquiste para el tratamiento de la causa de la pancreatitis (litiasis), dudas diagnosticas.
quirugico

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C ÓLICO BILIAR
DIAGNÓSTICO
Dolor abdominal intensidad creciente, continuo, localizado en epigastrio, HD, que puede irradiar al
dorso derecho y escapula. Suele aumentar con la ingesta, náuseas, vómitos,
Clínica Si hay signo de Murphy pensar en colecistitis y si hay ictericia en cólico biliar complicado, si hay fiebre
es sugestiva de colecistitis o colangitis
Hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, GOT, GPT, FA, BT, amilasa, PCR,
Laboratorio procalcitonina (si sospecha de sepsis) , estudios de coagulación si se sospecha abordaje quirúrgico o
sepsis (CID)
Orina y Rx de tórax Para hacer diagnóstico diferencial.
Ecografía o TAC : siempre será obligada si hay fiebre, ictericia, alteración analítica (aumento de GOT,
Diagnóstico por imágenes GPT, fosfatasa alcalina, amilasa, bilirrubina total, PCR o dolor abdominal intenso que no cede con
analgesia. Preferentemente Ecografía.
PLAN DE ACTUACIÓN
Si se sospecha cólico biliar pero
tiene pruebas complementarias
normales, se encuentra afebril con Analgesia y remito a su médico de cabecera para estudio posterior
dolor controlado y no puedo
realizar eco
Seguir protocolo de urgencias para analgesia:
PACIENTE CON ANALITICA NORMAL, SIN FIEBRE se procederá al alta y se remite a consultas
externas de Cirugía.UNA VEZ QUE SE LOGRE CONTROLAR EL DOLOR.
Tras realización de pruebas CON DOLOR PERSISTENTE
complementarias y ecografía Debería ir a lista de espera quirúrgica.
abdominal, con diagnóstico de
PACIENTE CON ANALITICA ALTERADA Y/O CON FIEBRE
cólico biliar (sospecha de colecistitis, coledocolitiasis o colangitis aguda)
Consulta con cirugía para valorar intervención quirúrgica urgente, ingreso hospitalario y ATB desde el
inicio .
MANEJO DEL CÓLICO BILIAR

Dieta absoluta
CSV
Medidas generales Colocar vía y extraer sangre para analítica
Vómitos? Metoclopramida 10 mg/8hs
Subir en escala analgésica:
 Parecetamol 1 g cada 6 hs o diclofenac EV
 Tramadol, dosis de 100 mg/6 h por via EV, para lo que se diluye 1 ampolla del preparado
comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se administra en 20 min.
 Opiaceos (fentanilo, morfina) fentanilo: fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 mcg) en dosis
Analgesia endovenosa inicial de 20-25 mcg por vía intravenosa o subcutánea, seguida de perfusión intravenosa
continua a un ritmo de 1-4 ug/ kg/h. Para ello se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero
glucosado al 5% (3 |ug/ml) y se perfunde, para un paciente de 70 kg de peso, a un ritmo
aproximado de 23 ml/h, que puede incrementarse progresivamente hasta alcanzar los 93
ml/h.
Si esta febril hacer extracción de Iniciar antibióticos
sangre para hemocultivos
COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA BILIAR
Dieta absoluta, fluidos, CSV y antibiótico desde inicio:
 Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º
 Ampicilina + Gentamicina
Colecistitis aguda  Ampicilina + Ciprofloxacina
 Piperacilina Tazobactam (en la alitiasica)
Avisar a cirujano de guardia.
Dieta absoluta, fluidos, CSV y antibioterapia:
 Amoxicilina-clavulánico
 Carbapenem
Colangitis aguda  Cefotaxima
 piperacilina/tazobactan (y en casos graves valorar asociar metronidazol)

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GASTROENTERIRIS AGUDA
(ver cuadro en anexos DD de diarrea inflamatoria vs. no inflamatoria)
TRATAMIENTO DE LA DIARREA LEVE SIN CRITERIO DE INTERNACIÓN
Manzana, banana, arroz cocido, zanahorias, pescado o pollo hervido.
No dar alimentos con abundantes grasas saturadas e hidrogenadas o productos ricos en azúcares
Dieta simples (galletitas dulces, alfajores, postres ) ni que contengan mucha fibra como la mayoría de las
frutas y verduras
Si se dispone, indicar SRO, en Si no cuenta con agua segura indicar:
 Potabilización con Cloro: agregar 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua, tapar
caso contrario indicar
el recipiente y dejar reposar 30 minutos antes de usarla.
abundante hidratación con agua  Potabilización por hervido: hervir el agua y dejarla 2 a 3 minutos, dejarla enfriar sin
segura destaparla
Antieméticos si es necesario Metoclopramida
Analgésicos Paracetamol 500-1g/6hs
Antidiarreico: Loperamida
(comprimidos 2 mg)
Antidiarreicos y En adultos y adolescentes en diarrea aguda: 4 mg después de la primera evacuación y continuar con
antiespaspodicos 2 mg después de cada evacuación.
Niños de 6-8 años: 2 mg, 2 veces al día.
Niños de 8-12 años: 2 mg, 3 veces al día
SU USO ES CONTROVERTIDO
Antiespaspodico: hioscina butilbromuro = butilbromuro de escopolamina
Ninguno de ellos acorta la duración de la
(buscapina ®, comprimidos de 10 mg )
enfermedad y nunca deben usarse si se
La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 6 años es de 1 a 2 comprimidos recubiertos, 3
desconoce la etiología del cuadro, a 5 veces al día, la dosis diaria máxima no debe sobrepasar los 100 mg (10 comprimidos de 10mg)
especialmente si existe fiebre o diarrea Propinox / Clonixinato de lisina
de tipo inflamatorio. (Sertal compuesto ®, comprimidos de 10 mg)
Adultos y niños > 12 años: dosis por toma 10-20 mg (1 -2 comprimidos) 2-3 veces por día, sin
sobrepasar la dosis máxima 60mg/dia (6 comprimidos por día )
ATB? En general no requiere (leer indicaciones de ATB en el cuadro de diarrea en paciente internado)
(tabla en anexos de ATB según etiología)
SIGNOS DE ALARMA PARA LA CONSULTA A UN SERVICIO DE SALUD
Si no tolera VO
Diarrea con sangre
Abdomen agudo
Oligoanuria
Riesgo aumentado por comorbilidad del paciente
Trastornos del estado de conciencia
CRITERIOS DE INGRESO PARA TRATAMIENTO
Y solicitar más estudios diagnósticos
 Intolerancia oral o un importante número de deposiciones que haga prever deshidratación o alteraciones hidroelectrolíticas en las
próximas horas.
 Inestabilidad hemodinámica (criterios de shock).
 Afección de base que pueda descompensarse por el proceso infeccioso agudo gastrointestinal (diabetes mellitus, insuficiencia renal
crónica, hepatopatía crónica, etc.).
 Edad superior a 65 años con sospecha de GEA inflamatoria.
 GEA con riesgo vital (botulismo, cólera).
MANEJO DIARREAS MODERADAS O GRAVES

Si tolera vía oral, sales de rehidratación oral por la OMS.
Reposición hidroelectrolítica La cantidad que se administra, es de 250 ml/15 min, inicialmente en
pequeñas y frecuentes cantidades para evitar los vómitos.
Ringer lactato (bolsas de 500 y 1.000 ml) a una velocidad de perfusión de:
Si no tolera VO reposición hidroelectrolítica con Ringer • 30 ml/kg de peso en la primera hora.
Lactato • 40 ml/kg de peso en las 2 h siguientes.
• 100 ml/kg de peso/24 h, de mantenimiento
Añadir a los sueros cloruro potásico en dosis de 60-120 mEq/día; hay
Si hay hipopotasemia o normopotasemia que recordar que no debe superarse la concentración de 60 mEq/L ni
administrarse a un ritmo superior a 20 mEq/h.
Antieméticos Metoclopramida 10 m g/8 h por vía IM o EV
(en caso de vómitos)
Antidiarreicos Loperamida (capsulas 2 mg) en dosis inicial de 4 mg (2 cápsulas), por
(Solo están indicados cuando el número de deposiciones sea VO seguida de 2 mg (1 cápsula) después de cada deposición,
importante (>7-10/día) y no disminuya a pesar de la dieta absoluta). por la misma vía, hasta un máximo de 16 mg/dia (8 capsulas)
En la GEA inflamatoria pueden aumentar el riesgo de bacteriemia por lo
cual no se deben administrar solos.

60
ATB?
Idealmente debe esperarse hasta confirmar el diagnóstico etiológico

(ver tabla de indicaciones de coprocultivo en anexos)
Ciprofloxacina 200 mg/12hs x vía EV, sustituir a VO 750 mg/12hs hasta
Se puede considerar tratamiento empírico en las siguientes
completar 7 dias
situaciones:
Trimetoprima-sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12 h x 7 días
 Enfermedad grave, fiebre, hipovolemia
 Signos de infección bacteriana, presencia de sangre, moco,
pus
 Riesgo de complicaciones: >70 años con comorbilidades
múltiples o inmunocrompromiso
Paracetamol 1 gramo/6hs EV.
Analgésicos
(si hay dolor abdominal) En la GEA está contraindicada la utilización de fármacos espasmolíticos
para aliviar el dolor abdominal.

61
ESTREÑIMIENTO
1) Positivo 1 o 2 de los siguientes:
 Esfuerzo durante al menos el 25 % de las deposiciones
 Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25 % de las deposiciones
Criterios de Roma  Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en el 25 % de las deposiciones
para estreñimiento  Necesidad de maniobras manuales para facilitar la deposición en al menos el 25 % de las deposiciones
funcional 2) Deposiciones blandas infrecuentes sin uso de laxantes
3) Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable
Estos síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses en un periodo de 6 meses
FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

Sexo femenino
envejecimiento
inactividad
Estrés y cambios de horarios
Bajos ingresos
Medicación
CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

Mecánicas Neurológicas Metabólicas y endocrinas Fármacos
 Cancer colorrectal  Deterioro  Embarazo  Antiparkisonianos
 Diverticulosis cognitivo/demencia  Trastornos ionicos:  Antipsicóticos y
 Tumor  Enfermedad de Parkinson hiperCa, hiperMg, hipoK antidepresivos
 megacolon  Esclerosis múltiple  Hipotiroidismo e  Bloqueantes canales de
 Isquémica intestinal  Enfermedad Hiperparatiroidismo calcio
 Fisura anal cerebrovascular  ICR  Opiáceos
 EEI  Patología raquídea  Diabetes mellitus  Anticolinérgicos
 Miopatías (esclerodermia,  Porfiria  Antiácidos
dermatomiositis)  Intoxicación metales  Espasmolíticos
 amiloidosis pesados  Antihistamínicos
¿CÓMO LO ESTUDIO?
Otros síntomas, edad de aparición, hábitos dietéticos, enfermedades crónicas, uso de medicación , pérdida de
Anamnesis peso, anemia y fiebre.
Examen físico Se centra en la palpación de abdomen y tacto rectal
Laboratorio Mínimamente hemograma, calcio , y hormonas tiroideas.El resto según sospecha de causa secundaria.
Estudios por imagen Si presenta signos de alarma: radiografía de abdomen y/o colonoscopia para descartar causa orgánica y
(en casos seleccionados) obstrucción intestinal
TRATAMIENTO
Cambio de Aumentar el consumo de fibras y agua
habitos
Plantago ovata 3-10 g/dia Acompañar con abundante
Formadores de masa Metilcelulosa 3-4 g/dia agua, seguros para usar a
Efectos a los 2-4 dias Salvado de trigo 12-24 g/dia largo plazo
Lactulosa 15-30 ml/dia ( efectos a los 1-2 dias) *
Acción rápida, útiles para el
Laxantes osmóticos PEG (polietilenglicol) 13-60 g/dia( efecto a las 1-6hs)
estreñimiento agudo
Sales de magnesio 4 g/dia (efecto a las 1-6 hs)
Laxantes Ablandadores fecales Docusato sódico 100 mg/12 h
(efectos a los 1-2 dias) Parafina 15 ml/12-24 h
Bisacodilo 5-10 mg/dia por la noche Son más eficaces en
estreñimiento agudo que en el
Laxantes estimulantes crónico. Tratamientos a corto
(efectos a las 6-12 hs) Senosidos A y B 12-36 mg/dia por la noche
plazo ante estreñimientos
refractarios
Enemas y Para el tratamiento de la impactación fecal como tratamiento a corto plazo para el alivio
supositorios rápido de los síntomas. No son tratamientos para uso continuo.
*Lactulon: viene en presentaciones de 100ml /65g de lactulosa
Dosis
 Constipación:
Lactantes (hasta los 12 meses de edad): 2,5ml/día
Niños de 1 a 5 años: 5ml/día
Niños de 6 a 12 años: 10ml/día
Adultos y niños mayores de 12 años: 15 a 30ml/día (en toma única o dividida en dos dosis)

62
DROGAS UTILIZADAS PARA LA

ENFERMEDAD ULCERO-PÉPTICA
Fármaco y presentación Dosis adulto: x 4 semanas Dosis pediátrica
Omeprazol* 20 mg/día
1 mg/kg/día (0,7-3,3 mg/k/d)
(comprimidos 20-40mg) Dosis maxima 20 mg 2 dosis al día
Lansoprazol 30 mg/día
< 30 kg: 15 mg
(comprimidos 20, 40 mg) > 30 kg: 30 mg
0,6-0,9 mg/kg/d
Pantoprazol 40 mg/día
Dosis máxima 40 mg al día
1-11 años
< 20 kg: 10 mg
Esomeprazol* 20 mg/día > 20 kg: 10-20 mg
(comprimidos 20 y 40 mg) 12-17 años
20-40 mg
Ranitidina 5-10 mg/kg/día cada 12 horas
(jarabe 7,5mg/ml, comprimidos 150- 300 mg/día
Dosis máxima 300 mg/día
300mg)
Cimetidina 800 mg/día
( > efectos adversos que la ranitidina)
Sucralfato 40-80 mg/kg/día
( tabletas 1 gramo, sobres 5ml/ 1 gramo) Dosis máxima 1 gramo 4 dosis al día
* Aprobado en niños > 1 años
TRATAMIENTO ERRADICADOR DE Helicobacter pylori DE ELECCIÓN

IBP Dosis doble/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Amoxicilina** 1gr/ 12hs.
**En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opción es emplear una terapia cuádruple
con bismuto (120 mg/6).
Duración del tto: 10-14 días

NEUMONOLOGÍA
64
EXACERBACIÓN DE EPOC

65
SABA
Short-acting Beta Agonists
SAMA
Short-acting Muscarinic Antagonist

66
CRISIS ASMATICA

ENDOCRINOLOGÍA
68
HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE
INTERNADO
> 140-180 mg%
OBJETIVOS DE GLUCEMIA
Cuidados críticos: 140 y 180 mg%
Fuera del área critica: evitar glucemias >180 mg% , mantener glucemia en ayunas y precomidas < 140 mg% y al azar <180%.
TIPOS DE INSULINA
Insulinas basales: las de acción intermedia (NPH) o larga
(análogos como glargina y detemir)
Prandiales: las de acción corta (regular) o ultracorta (lispro,
aspártica o glulisina)
En nuestro medio, usualmente se usan la NPH y la regular. El
modo de indicar insulina en el paciente internado debe ser con el
modo basal-bolo- corrección
DOSIS DIARIA TOTAL (DDT)

Para pacientes vírgenes de tratamiento puede calcularse como 0,3- 50% DDT 50% DDT
0,6 U/ kg de manera segura.
Prandial, se divide en 3
para administrarse previo
BASAL
DESAYUNO, ALMUERZO
Y CENA
Paciente insulinopénico deben recibir insulina a pesar de no recibir

nada por boca. En dicho caso solo recibirán el componente basal y se
usarán correcciones de ser necesario.
CORRECCIONES
la dosis de insulina suplementaria dependerá de la sensibilidad de cada
paciente.
Esta puede estimarse a grandes rasgos con la regla del “1700”. Se
divide 1700 por la DDT. El resultado es la cantidad de glucosa que
metaboliza 1U de insulina. Ejemplo: tengo paciente que recibe 30 U
totales de insulina 1700/30= 56. Es decir que con 1U de insulina le bajo
56 mg% la glucemia estimativamente.
CONTROLES
Con tiras reactivas deben realizarse aproximadamente 30 minutos antes

de las comidas principales, para así poder aplicar la insulina prandial y
eventualmente la corrección de insulina.

69
HIPERGLUCEMIA
FUERA DE AREA CRITICA
DBT tipo 1/DBT tipo 2 bajo insulina / nueva
DBT tipo 2 bajo dieta o hipoglucemiantes orales
hiperglucemia
NADA POR BOCA COMIENDO NADA POR BOCA COMIENDO
insulina basal dosis de casa o ver insulina basal dosis de casa o ver
tabla (50%) tabla discontinuar agentes orales
USAR NPH USAR NPH
correciones con gluc mayores a
hiperglucemia o mal control previo,
+ + 140
iniciar insulina
regular
La dosis de insulina se calcula a
Correciones con gluc mayores a razón de 0,3 U l/kg/día si es menor
Bolos (50% DE LA DDT/3)
140 de 150 mg/dl, 0,4 Ul/kg/día si está
USAR REGULAR/ANALOGOS UR
USAR REGULAR/ANALOGOS entre 150 y 200 mg/dl “ 0,5
UR Ul/kg/día si es mayor de 200
mg/dl” USAR NPH
+ +
Correciones con gluc mayores a Bolos (50% DE LA DDT/3)
140 USAR REGULAR/ANALOGOS UR
+
Correciones con gluc mayores a
140
Glucemia fuera de objetivo (mayor 140% en ayunas y preprandiales y/o mayor a 180 al azar)
Ajustar 10-20% insulina basal Ajustar 10-20% insulina basal Ajustar insulina basal (0.2-0.3 Ajustar 10-20% insulina basal
cada 1-2 dias cada 1-2 dias u/kg/dia) y ajustar 10-20% cada 1- cada 1-2 dias
Ajustar dosis de correciones de a Ajustar bolos de a 1-2 U cada 1-2 2 dias Ajustar bolos de a 1-2 U cada 1-2
1-2 U/dosis dias Ajustar dosis de correciones de a dias
Ajustar dosis de correciones de a 1-2 U/dosis Ajustar dosis de correciones de a
1-2 U/dosis 1-2 U/dosis
HIPOGLUCEMIA Absoluta: 55 mg/dl

Relativa: 70 mg/dl con descenso brusco de la glucosa
Dar
10-15 g de hidratos de carbono = 150 mL de jugo o gaseosa
200 ml de leche o un vaso de agua con 1-2 sobres de azúcar.
Si tolera vía oral
Si a los 10-15 min no mejora o al revaluar la glucemia capilar continúa < 70 mg/dl, debe repetirse la dosis por vía
oral
1) suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10 gotas/min (30 ml/h) o suero glucosado al 5% a razón de 500
ml/6 h.
2) 10 g de glucosa en bolo intravenoso (presentación glucosa hipertónica al 50%, frascos 100 ml al 50% por lo
que administrar 20 ml de esta solución)
Inconsciente y/o tiene
intolerancia oral Si a los 10-15 min no mejora o al revaluar la glucemia capilar continúa < 70 mg/dl: repetir dosis hasta 2 o 3 veces
Si a pesar de ello el paciente sigue con afección del SNC e hipoglucemia analítica:
1) Glugagon 1mg IM ,subcutánea o intravenosa, que puede repetirse a los 20 min.
2) Hidrocortisona (viales con 100,500 y 1.000 mg) en dosis de 100 mg por vía intravenosa.
EVOLUCIÓN
Si el paciente no ha presentado afección del SNC, la respuesta clínica y analítica a la administración de glucosa por vía
oral ha sido satisfactoria y la causa de la hipoglucemia per se no requiere ingreso, no es necesario el tratamiento de
mantenimiento
ALTA
Si el paciente ha presentado afección del SNC o ha requerido administración intravenosa de glucosa INGRESAR
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Paciente consciente Dieta rica en hidratos de carbono
Inconsciente: suero glucosado al 10% Ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
Hasta que esté entre 100 y 200 mg/dl en tres controles sucesivos.
Determinación horaria de la glucemia mediante tira Después se determina cada 4 h durante las primeras 24 h.
Si en algún control la glucemia < 70 mg/dl: tratamiento de urgencia

70
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
glucemia >250 mg/dl
pH arterial <7.30
bicarbonato <18 meq/l
cetonuria positiva
Expansión inicial SF al 0,9%

Solución fisiológica 5-20 ml/kg/hora (1000 a 1500 ml en la primera hora)
Reposición hídrica
Déficit de agua + necesidades basales( 35ml/kg/día).
Administrar el 50% del déficit de agua
Infusión continua litros a reponer = calculado durante las primeras12 h
si glucemia >200 mg/dl: seguir ACT por (Na actual/ Na deseado (145) - 1 (incluida la cantidad de líquido
con SF aportada en las primeras 2 h.)
Glucemia < 200 mg/dl: ACT= El 50% restante se perfunde en las
dextrosa 5% (aprox 500 ml/ 6 0 , 6 x peso corporal (kg) siguientes 12 h.
h)
El déficit estimado de ACT en la CAD suele ser de 100 ml/kg ejemplo:
70 kg :7 litros
Potasio >5,5 mEq/L No administrar
(viales de 20 ml con 40 mEq) Se administra cloruro potásico en
Nunca en bolo! dosis de 20 mEq/h (10 ml), diluidos en
3,3-5,5 mEq/L el suero fisiológico durante las
Una vez corregido la dosis primeras 2 h.
varía entre 60 y 100 mEq/día,
según la función renal del
paciente y los nuevos
> 3,3 mEq/L Cloruro potásico 40 mEq (20 ml)
Debe retrasarse la perfusión de insulina hasta corregir el potasio diluidos en cada litro de suero.
controles de potasemia
Dosis de 0,15 U l/kg (habitualmente,

Inicialmente bolo intravenoso.
10 UI en los adultos)
Diliur 50 UI de insulina rápida (viales
Perfusión intravenosa continua de insulina.
Insulina corriente Si Glucemia >300 mg/dl : dosis de 0,1 Ul/kg/h (habitualmente
de 10 ml con 100 Ul/ml) en 500 ml de
(viales de 10 ml con 100 UI) 6 U l/h).
SF (0,1 Ul/ml . Administrar a un ritmo
de 20 gotas/min (60 ml/h).
Glucemia< 200 mg/dl, se reduce la Administrar 30 ml/h de la dilución
dosis de insulina a la mitad (0,05 Ul/kg/h), anterior
Bicarbonato sódico Se administra la mitad en 30 min, y se
realiza una nueva valoración
(1 mEq/m l). Déficit de COH2 = 0 ,3 x k g de peso x exceso de bases gasométrica 60 min después de
finalizar la perfusión.
Indicaciones: El resultado obtenido es igual a la cantidad de mL de bicarbonato sódico SI PH< 7,0, o de 7,20 realizar un
pH igual o inferior a 7,0 o pH 1 M necesaria. nuevo cálculo Y reposición
inferior a 7,20, en presencia de (siempre se administra el 50% del
hipotensión marcada o coma déficit calculado)
profundo.

71
DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA
HIPEROSMOLAR NO CETÓSICA
glucemia superior a 600 mg/dl
osmolaridad plasmática superior a 320 mosm/l.
disminución del estado de conciencia
ausencia de cetoacidosis intensa
Primeras 2 h: administrar 500-1.000 mL (250- 500

ml/h)
Reponer deficit de agua + necesidades

basales(35ml/kg/dia)
Reposicion de liquidos El 50% del déficit de agua calculado + necesidades
suero fisiológico al 0,9% litros a reponer =
ACT x (Na actual/ Na deseado (145) – 1 basales se administra durante las primeras 12-24 hs
(incluyendo la cantidad de fluido aportada en las
ACT= primeras 2 h).
0, 6 x peso corporal (kg) El 50% restante se perfunde en las sig. 24 h.
El déficit de agua en el EHNC suele ser de 100-
200ml/kg
Potasio >5,5 mEq/L No administrar

cloruro potásico (CIK) Se administra cloruro potásico en dosis de 20 mEq/h (
siempre en perfusión 3,3 y 5,5 mEq/L 10 ml), diluidos en el suero fisiológico durante las
continua, diluido en la primeras 2 h.
sueroterapia.
Nunca hacer diluciones >3,3 mEq/L
superiores a Debe retrasarse la perfusión de insulina hasta corregir Cloruro potásico 40 mEq (20 ml) diluidos en cada litro
60 mEq/L, y la velocidad de el potasio de suero
perfusión no debe superar los
20 mEq/h.
50 UI de insulina corriente (viales de 10 mL con 100
Insulina corriente perfusión intravenosa continua,
Ul/ml) en 500 ml de suero fisiológico (0,1 Ul/ml), y se
en dosis de 0,1 Ul/kg/h (habitualmente 6 Ul/h).
Insulina administran a un ritmo de 20 gotas/min (60 ml/h).
(viales de 10 mL con 100 Ul/ml) Si glucemia < a 300 mg/dl y la osmolaridad
Administrar 30 ml/h de la dilución anterior (3 ml/h de la
plasmática < a 315 mOsm/1: reducir la dosis de
segunda dilución)
insulina a la mitad (0,05 Ul/kg/h),

72
CETOACIDOSIS EN PEDIATRÍA
Emergencia al ingreso
1) Shock
2) Coma
En ambos hacer el ABC de la resucitación: vía aérea, suficiencia respiratoria y suficiencia cardiovascular.
 Despejar la vía aérea alta (aspirar)
 Colocar una sonda nasogástrica
 Oxígeno por máscara si ventila por sus propios medios,si la respiración no es efectiva iniciar ventilación con bolsa y máscara.
 Colocar vía periférica.
 Tomar muestras de sangre y orina para laboratorio. Realizar control de glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
 Si se trata de un diabético previo que ingresó en coma, descartar primero la hipoglucemia
Si está en shock expansión del vol. intravascular con 10 a 20 ml/Kg. de solución fisiológica o Ringer lactato, a
pasar en una hora.
Seguir con infusión continua calculando déficit de agua +

necesidades basales.
Necesidades basales (NB): Ritmo de infusión
 Primeros 10 Kg = 100 ml/Kg/día Reponer el total del déficit en 24 horas, excepto para
Líquidos  Para los segundos 10 kg añadir 50 ml/Kg/ por los pacientes que presentan hipernatremia (sodio
El volumen total calculado cada Kg. corregido ≥ 150 mEq/l), en los que ese lapso se
prolongará a 48 horas.
no debe exceder los 4000  Por encima de 20 Kg. Añadir 20 ml/Kg/día
ml/m2/día Déficit de agua:
Solución fisiológica diluida al ½ con dextrosa al 5%.
Peso previo confiable? Usar déficit de peso.
Si no cuenta con un peso previo confiable (mirar tabla)
Cuando glucemia < 250 mg/dl, con persistencia de
deshidratado grave o shock: calcular el 10% del déficit de
acidosis y/o cetonuria, debe cambiarse el plan de
peso:
hidratación aumentando la concentración de la
 Dehidratacion moderada: 7% del peso
dextrosa al 5%.
 Deshidratación leve: 3% del peso
Insulina Iniciar el tratamiento con insulina corriente 0.1 mg/Kg/hora.

Si < 3 mEq/dl no indicar insulina hasta haberlo
Potasio idem que en el adulto
corregido.
Controles, cálculos y  Controlar que la glucemia no descienda más de 10% por hora
 Controlar que el sodio tienda a aumentar entre 1 y 2 mEq/l por cada 100 mg/dl de descenso de la glucemia
ajustes a tener en
 Controlar que la kalemia se mantenga entre 4 y 5 mEq/l
cuenta durante el  No indicar corrección de la acidosis con bicarbonato, excepto con pH menor a 6.9, hiperkalemia severa con
tratamiento repercusión en el ECG o requerimiento de inotrópicos.
Habitualmente entre las 6 y las 12 horas (aunque puede prolongarse) se logra la compensación de la cetoacidosis.
 Desaparece la cetonuria (trazas o negativo).
Evolución  Se corrige la acidosis y el paciente se encuentra en buen estado general y con buena tolerancia oral.
Determinar
deshidratación

MEDIO INTERNO
74
HIDRATACIÓN PARENTERAL ADULTOS

EQUIVALENCIAS
mL= gotas o microgotas Gotas = microgotas Gotas o microgotas/minutos = ml/h
1 ml 20 gotas
1 microgota/min 1ml/hora
0,05 ml 1 gota
1 gota = 3 microgotas
1 ml 60 microgrotas
1 gota/min 3 ml/hora
0,05 ml 3 microgotas
𝑉𝑂𝐿𝑈𝑀𝐸𝑁 𝐸𝑁 𝑚𝐿
𝐺𝑂𝑇𝐴𝑆 𝑃𝑂𝑅 𝑀𝐼𝑁𝑈𝑇𝑂𝑆 = ( ) 𝑋3
𝑁𝑈𝑀𝐸𝑅𝑂 𝐷𝐸 𝐻𝑂𝑅𝐴𝑆 𝐸𝑁 𝐿𝐴𝑆 𝑄𝑈𝐸 𝑆𝐸 𝐷𝐸𝑆𝐸𝐴 𝐴𝐷𝑀𝐼𝑁𝐼𝑆𝑇𝑅𝐴𝑅
𝑉𝑂𝐿𝑈𝑀𝐸𝑁 𝐸𝑁 𝑚𝐿
𝑀𝐼𝐶𝑅𝑂𝐺𝑂𝑇𝐴𝑆 𝑃𝑂𝑅 𝑀𝐼𝑁𝑈𝑇𝑂𝑆 = ( )
𝑁𝑈𝑀𝐸𝑅𝑂 𝐷𝐸 𝐻𝑂𝑅𝐴𝑆 𝐸𝑁 𝐿𝐴𝑆 𝑄𝑈𝐸 𝑆𝐸 𝐷𝐸𝑆𝐸𝐴 𝐴𝐷𝑀𝐼𝑁𝐼𝑆𝑇𝑅𝐴𝑅
GOTAS POR MINUTO VOLUMEN DEL DIA CANTIDAD DE SACHETS RÉGIMEN

7 500 1 1 cada 24 hs
14 1000 2 1 cada 12 hs
21 1500 3 1 cada 8 hs
28 2000 4
35 2500 5
42 3000 6 1 cada 4 hs
49 3500 7
56 4000 8 1 cada 3 hs
Perdidas/dia Ingresos/dia
Total 2000-3000 ml/dia Total 2000-3000 ml/dia
INGRESOS POR
PERDIDAS POR ORINA 1500 ml 1500 ml /dia
CONSUMO DE LIQUIDOS
PERDIDAS POR HECES 100-200 ml (muy variable) AGUA ENDÓGENA 300 ml /dia
PERDIDAS INSENSIBLES 1000 ml
AGUA DE LOS 1000 ml/dia
ALREDEDOR ALIMENTOS
Na+ = 100 a 200 meq/L
PERDIDA DE
Cl- sigue al Na+
ELECTROLITOS POR DIA K+= 60 a 100 meq/l
PHP básico
REQUERIMIENTOS
Agua 35ml/kg/dia = entre 2 a 3 litros/dia
Na+ 145 meq/l
Cl+ 145 meq/l
K+ 90 meq/l
SUEROS ALTERNOS 2X1

(plan para un adulto de 70 kg)
2 dextrosados al 5% por cada suero fisiológico al 0,9%
mL/dia Dx 5% SF 0,9%
3000 ml/dia 4 2
(6 sachets en total)
2500 ml/día 3 2
(5 sachets en total)
APORTES DE LAS SOLUCIONES
Solución fisiológica NaCL al 0,9% aporta 145 meq/l de Na y 145 meq/L de Cl (con 2 sachets día cubrimos los requerimientos diarios)
Solución dextrosada No aporta electrolitos
POTASIO SOLO DEXTROSADOS
Si tengo solamente sachets de dextrosa al 5% tengo que agregar el
El k+ (ampolla= 5 ml con 15 meq) se agrega a cada sachet ClNa directamente a cada sachet calculando los requerimientos diarios y
Poner una ampolla (15 meq) en cada sachet (15 por 6 = 90 meq/dia) usando soluciones de ClNa a al 20% también agregar una ampolla de
K+ (15 meq) en cada sachet.

75
HIPOPOTASEMIA
Potasio en (K+) plasma < 3,5 meq/L
CLINICA LABORATORIO ECG
Debilidad, cansancio, constipación, mialgias, síndrome (valoración inicial) K<3: depresión segmento ST, aplanamiento
de piernas inquietas. ionograma con magnesemia y calcemia onda T, onda U
Con K < 2,0 puede aparecer rabdomiólisis y/o parálisis estado ácido-base K<2: ensanchamiento QRS, prolongación
ascendente con compromiso respiratorio, paro urea del PR.
respiratorio, alteraciones electrofisiológicas y de la creatinina
contractibilidad cardiaca, de mayor gravedad en glucemia
pacientes con enfermedad coronaria. K urinario.
CAUSAS MÁS FRECUENTES

Disminución del aporte, pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, drenajes), pérdidas renales (poliuria, diuréticos, acidosis tubular renal [ATR]
tipo I, hiperaldosteronismo ), hipercortisolismo, hipomagnesemia, fármacos (anfotericina, cisplatino, 2 agonistas)
MANEJO Y TRATAMIENTO
Considerar que el aporte de la dieta es: 80 mEq/día aprox. y que los requerimentos mínimos: 60 mEq/día.
Con K > 2,5 , paciente asintomático y sin cambios en Con K < 2.5,paciente sintomático y/o con cambios
ECG en el ECG
Administrar potasio vía oral de la siguiente manera: Vía periférica
max. 20 mEq/hora en concentración no mayor a 60 mEq/litro.
 Gluconato de K (Kaon ® solución acuosa) 10 ml=13 meq. Ejemplo: 30 mEq en 500 ml de solución fisiológica a pasar en 3 horas
Ejemplo:15 ml (una cucharada sopera) cada 6 horas, o
 Cloruro de K (Control K ® comprimidos) 600 mg = 8 mEq Vía central
Ejemplo:1-2 comprimidos cada 8 horas. max. 40 mEq/hora.
Ejemplo: 80 mEq en 500 ml de solución fisiológica a pasar en 3 horas.
Urgencias
Hasta 100 mEq/hora o 4.5 mEq en un minuto y luego 1 meq/min con
control ECG continuo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
 Corregir alteraciones subyacentes como: hipomagnesemia, alcalosis, depleción de volumen.
 En pacientes con tratamiento diurético los requerimientos de potasio son mayores.
 Luego de la reposición se realizará un control de potasemia a las 4 o 5 horas.
 La reposición endovenosa se realiza con K en solución fisiológica.
 Los pacientes con requerimientos de insulina deben tener un aporte diario mayor de K y control estricto con ionograma plasmático.
 Siempre es preferible la vía oral excepto en hipopotasemias graves.

76
HIPERPOTASEMIA
Potasio (K) en plasma > 5 mEq/L
CAUSAS
REDUCCIÓN DE PÉRDIDAS RENALES LIBERADO DE LAS CÉLULAS
 Leucocitosis >100.000/ml
 Hemólisis
 Disminución de aldosterona o renina ej: hipoalderonismo  Trombocitosis >400.000/ml
primario (GTTK < 7).  Rabdomiolisis
 Fármacos que retienen K: IECA, ARA II, AINEs, Heparina,  Lisis tumoral
diuréticos ahorradores de K, litio, TMS/SMX.  Déficit de insulina e hiperosmolaridad (DBT)
 Insuficiencia renal.  Acidosis metabólica.
 Acidosis tubular renal tipo IV.  Fármacos: antagonistas ß-adrenérgicos, agonistas α
 Disminución del volumen circulante efectivo. adrenérgicos, digoxina.
 Ejercicio severo
 Cirugía cardiaca
APPROACH
CLINICA DIAGNOSTICO ECG
K > 6: ondas T picudas, estrechas, en tienda
de campaña, acortamiento de QT.
K > 8: onda P plana, PR prolongado, QRS
Debilidad muscular. Averiguar dieta, medicación habitual. ensanchado.
En casos graves se producen cambios en la Ver estado ácido base, glucemia, función renal,
excitabilidad cardiovascular con la natremia, calcemia.
consecuente fibrilación ventricular y paro Valorar la necesidad de dosaje de renina y de
cardiaco. aldosterona.
TRATAMIENTO
Suspender fármacos causantes, disminuir ingesta oral de potasio.
– Furosemida 40-80 mg EV.
– Poliestireno-sulfato sódico (Kayexalate ®) 15 a 30 g por día (disuelto en manitol o sorbitol 20%). Ejemplo: 5 gramos
K<6 diluidos en un vaso de manitol cada 6 horas.
– Poliestireno-sulfato cálcico (R.I.C calcio ®) 15 g diluidos en 20 ml de agua cada 6 horas.
– Nebulizaciones con salbutamol (10 a 20 mg en 2-4 cc de SF nebulizar en 10 minutos cada15 min).
– Medidas anteriores + insulina y solución glucosada(10 U de insulina corriente en 25 g de Dex) a pasar en 30 minutos.
K 6-7 Ejemplo: 10 unidades de insulina corriente en 250 ml de Dex 10% a pasar en 30 minutos. Con glucemia > 250 mg% dar
solo insulina.
– Medidas anteriores + Gluconato de calcio 10 ml EV lento (Sn 10%) cada 5-10 minutos, bajo monitoreo ECG (evitarlo si
se sospecha toxicidad digitálica).
K > 7 o alt. ECG – Bicarbonato de Na+ (especialmente si hay acidosis): 50 m Eq EV en 5 minutos.
– Evaluar necesidad de diálisis de urgencia.

77
HIPONATREMIA
Sodio en plasma (PNa) < 135 mEq/L (no siempre es hipoosmolar)
Leve Natremia entre 125 y 135 mEq/L
Moderada Natremia entre 115 y 125 mEq/L
Grave Natremia < 115 mEq/L y/o síntomas neurológicos concomitantes
VALORACIÓN ETIOLÓGICA DEL TIPO DE HIPONATREMIA

Hiponatremia con Insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico (UNa < 20); insuficiencia renal aguda o crónica
(UNa > 20).
LEC aumentado
Calcular la osmolalidad plasmática (POsm). Sin urea: osmolaridad efectiva o tonicidad.
Hiponatremia con POsm normal. Pseudohiponatremia. Por incremento de la fracción no acuosa del plasma:
hipertrigliceridemia o hiperglobulinemias. Por la presencia de otro osmol: manitol, etanol.
Hiponatremia con POsm aumentada. Habitulamente por hiperglucemia severa: cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar.
Hiponatremia con Hiponatremia c/POsm disminuida. Determinar sodio urinario (UNa):
 UNa Alto (>30mEq/l): Enfermedades renales, deficiencias endócrinas (hipotiroidismo o fallo suprarrenal),
LEC normal o
secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) o fármacos (diuréticos, carbamazepina,
disminuido antidepresivos, etc).
El SIADH es un diagnóstico de exclusión; deberán descartarse las otras causas (insuficiencia renal,
suprarrenal o tiroidea). Sospecharlo en presencia de POsm baja con osmolaridad urinaria inapropiadamente
alta, particularmente si se acompaña de hipouricemia.
 UNa bajo (< 30 mEq/l): pérdidas extrarrenales de sodio: grandes quemaduras, vómitos, diarreas.
VALORACIÓN DE LA NECESIDAD Y FORMA DE CORRECIÓN

 Hiponatremia severa (PNa < 115-120) :sólo corregir con soluciones hipertónicas cuando la hiponatremia es sintomática.
 Hiponatremia con POsm normal: no se corrige.
 Hiponatremia con LEC disminuido: corregir con sol. salina isotónica (SF al 0,9%)
 Hiponatremia con LEC aumentado: restricción de agua y de sal, diuréticos de asa (furosemida).
 SIADH: restricción hídrica.
Elección de la solución a infundir CUANTIFICAR LA CORRECCIÓN
Solución salina al 5% 855 mEq/l No corregir > 12 mEq/L/día.
Solitar natremias cada 2 h durante las
primeras 4 h, y posteriormente cada 4 h
Solución salina al 3% 513 mEq/l
Realizar exploraciones neurológicas
seriadas para comprobar la mejoría de los
Solución salina al síntomas o la aparición de signos del
0,9% (solución 154 mEq/l síndrome de desmielinización osmótica
fisiológica sf)
La fórmula de Adrogué-Madias nos indica cuál será el cambio en el PNa al infundir un litro de la
Solución Ringer
130 mEq/l solución que estamos usando.
lactato En esta fórmula el sodio infundido corresponde a los mEq de Na+ que contiene 1L de la solución; el
agua corporal total se calcula como peso corporal x 0,5 si es mujer o 0,6 si es varón.
Solución salina al
77 mEq/l
0,45%
Una vez calculada la modificación de la PNa con 1L de la solución preparada, se regula la velocidad
de infusión IV, de forma tal de corregir hasta 1mEq/h las primeras 4 horas y hasta 12 mEq/ día.
Ampolla de clna al
34 mEq/10ml
20%
La solución salina al 3% se puede preparar con 55 mL de ClNa al 20% en 445 mL de SF.
MANEJO PRACTICO
Hiponatremia leve o moderada: reposición hidrosalina por Sobres de suero de hidratación oral, diluir 1 sobre de este
Hiponatremia vía oral preparado comercial en 1 litro de agua, e ingerir mínimo
con de 3 litros/día
Hipovolemia Hiponatremia grave: suero fisiológico EV seguido de suero SF 3.000 ml/24 h, cuando se corrija la hipovolemia pasar
al 0,45% para evitar una rápida restauración de la natremia. a suero salino al 0,45%
Hiponatremia leve y moderada: restricción hídrica y
diuréticos en los estados edematosos.
Suero fisiológico a razón de 800-1.000 ml/24 h +
Hiponatremia Contraindicada la administración de soluciones hipertónicas Furosemida en dosis de 20 mg/8-12h EV
en estadios edematosos(excepto sintomatología neurológica
con euvolemia o
grave) debido a que existe un exceso de Na extracelular
hipervolemia Hiponatremia grave sintomatica: perfusión de suero salino Para lograr un suero salino hipertónico, se diluyen 60 ml
hipertónico al 3% (no utilizar hasta la confirmación por el de cloruro sódico ClNa al 20% en 400 ml de suero
laboratorio de la hiponatremia grave, valorar la relación fisiológico (0,9%).
riesgo/beneficio (sme de diesmilinizacion Dado que 1 g de ClNa equivale a 17 mEq de sodio, en
osmótica/deficiencias neurológicas permanentes). esta solución hay 265 mEq de sodio (15,6 g de ClNa).

78
HIPERNATREMIA
Sodio en plasma (PNa) > 145 mEq/L (son siempre hiperosmolares).
Por lo general tienen significación clínica aquellas con PNa >150m Eq/L.
PODEMOS ENCONTRAR VARIAS SITUACIONES

SITUACIÓN TRATAMIENTO
LEC deprimido: mayor perdida de agua que de Na (perdida de soluciones

hipotónicas o perdida de soluciones isotónicas + agua)
Con descompensación hemodinámica: solución NaCl al 0,9% (SF)
UNa > 20 perdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, poliuria SIn descompensación hemodinámica: hipotónica: Dx/SF o NaCl 0,45
posobstructiva. (“SF al medio”)
UNa < 20 perdidas extrarrenales
 Gastrointestinales (diarreas, vomitos, fistulas, drenajes)
 Cutáneas (sudoración excesiva, quemaduras)
LEC ┴ = Pérdida de agua con mínima pérdida de Na.
UNa variable pérdidas renales (Osm Urinaria < 250mOsm/L) Diabetes Reposición hídrica (Dx 5%)
insípida.
UNa < 20 pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles.
LEC ↑ = Ganancia de Na.
UNa > 20 administración exógena, ingestión de sal, NaCl hipertónico, Diuréticos + reposición hídrica (Dx 5%). En casos graves, hemodiálisis.
NaHCO3, nutrición parenteral, diálisis hipertónica.
UNa ┴ o ↑ hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing.
PREMISAS
 Toda hipernatremia debe ser corregida por presentar riesgo para el SNC de hemorragia y trombosis de senos cavernosos.
 El ritmo de corrección debe ser < 0,5m Eq/L/hora, dado que una corrección brusca se asocia con riesgo de edema cerebral. Se
recomienda corregir un máximo de 10 a 12mEq/L/día.
 Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección, vía oral o parenteral.
 Una vez iniciada la corrección se debe controlar el PNa cada 4 a 6 H y reevaluar
 Se utilizará SF en caso de descompensación hemodinámica o de déficit de volumen.
 Se recomienda confirmar los valores de laboratorio antes de iniciar la corrección.
SOLUCIONES UTILIZADAS
TIPO DE SOLUCIÓN SITUACIÓN EN LA QUE LA VAMOS A UTILIZAR
SF 154 mEq Na/L Hipovolemia
Ringer Lactato 130 mEq Na/L Diarreas c/ acidosis metabólica, quemado
Solucion salina 0.45% 77mEq/L Deshidratación, diarrea, vómitos
Dx/SF 77 mEq Na/L Deshidratación, diarrea, vómitos
Dextrosa 5% 0 mEq/L Normovolemia, sin deshidratación.
CÓMO CORREGIR?
Una formula útil para la corrección de la hipernatremia es calcular el déficit
de agua libre en litros:
𝑃𝑁𝑎
déficit agua libre = 𝐴𝐶𝐴 𝑥 [ ]−1 Corrección de la volemia
140
ACA = agua corporal actual Hipovolemia: infusión de líquidos con SF hasta reponer
ACA = 0,5 x peso en mujeres y 0,6 x peso en hombres la volemia. Posteriormente se utiliza suero glucosado al 5% o salino
hipotónico, según se ha descrito con anterioridad.
La corrección se realiza con la administración de soluciones hipotónicas Hipervolemia: furosemida en dosis de 60 mg (3 ampollas) en bolo
para corregir el déficit de agua libre calculado (1L de agua libre= 1L intravenoso.
Dex5% o 2L Sc Salina 0,45% o 2L Dx/SF). Añadirle las pérdidas Formula de Adrogué-Madias
mínimas diarias de agua, estimadas en 1.500-2.000 ml/día. De la misma forma que en la hiponatremia, la fórmula de Adrogué-
Si hiperosmolaridad muy intensa: hipotónico, sino glucosado Madias permite calcular la modificación del sodio sérico (mEq/1) que se
Por ejemplo: si se calcula un déficit de agua de 4,6L para PNa:166 produce con la perfusión intravenosa de 1L de fluido, en función del tipo
mEq/L, significa que con la administración de 4,6L de agua libre se de solución utilizada.
obtendría PNa: 140 mEq/L. Esta corrección debería realizarse en un
período no inferior a 52 horas
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Más allá del desorden subyacente que genera la pérdida de agua (deshidratación, diabetes insípida), solo se produce hipernatremia cuando
además la ingesta de agua no es adecuada.
• El tratamiento debe incluir además la corrección de la causa de la pérdida de agua.

79
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Deterioro brusco, y frecuentemente reversible de la TFG, con o sin disminución del volumen urinario.
Se produce un acumulo de productos nitrogenados en la sangre (urea y creatinina) y alteración del volumen extracelular,
del equilibrio electrolítico y acido-base.
Deben estar presente uno de los siguientes criterios
1)incremento de la creatinina sérica mayor o igual a o,3 mg/dL dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro
2)incremento de la creatinina sérica mayor de 1,5 veces del valor basal conocido o sospechado dentro de los primeros 7
dias de iniciado el cuadro
3)diuresis < a 0,5 ml/ kg/hora en < 6 horas.
HISTORIA CLÍNICA – PARACLÍNICA
CÁLCULOS
EXAMEN FÍSICO
Sirven para diferenciar la necrosis tubular aguda (NTA) de la IRA
prerrenal con integridad tubular. SIN CAUSA EVIDENTE CON CAUSA EVIDENTE
Fracción excretada de Sodio (FENa)
 Ionograma urinario y
plasmático
 Estado ácido-base (EAB)
 Sedimento urinario (SU)
TRATAR CAUSA
 Sodio urinario (UNa)
 FENa, FEU y/o U/P urea
 Ecografía renovesical
 Densidad Urinaria (DU)
Recupera con hidratación.

Cilindros hialinos en SU
FENa < 1%, FEU < 35%, DU > 1020, U/P urea > 10; UNa < 20mEq/L Relación PUrea/PCr > 42,8
Sin evidencia de obstrucción / Sin causas intrarrenales.
PRERENAL Causas: hipovolemia, hipotensión, sepsis, diuréticos, vómitos, diarrea, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, sme
compartimental abdominal.
Manejo: hidratar con solución fisiológica (SF) teniendo en cuenta comorbilidades. Eliminar nefrotóxicos.Tratar causas.
Sin respuesta a la hidratación.
FENa > 2%, FEU > 50%; U/P urea < 3, DU < 1020; UNa > 40 mEq/L
Relación PUrea/Pcr < 42,8
Cilindros granulosos pigmentados (pardos u oscuros) en el SU.
Ecografía sin obstrucción.
Causas: NTA; isquémica y/o tóxica,vascular: glomerulonefritis aguda, microangiopatía, ateroembolia., necrosis intersticial
RENAL aguda (NIA), pielonefritis.
Factores predisponentes de NTA: DBT, HTA, enf. vascular, HIV, causa de prerrenal que se prolonga en el tiempo.
Manejo: Considerar interconsulta con nefrología/biopsia.

Eliminar nefrotóxicos (AINES, aminoglucósidos, etc.) y aguardar recuperación de la NTA (días a varias semanas).
Tratar causas.
Ecografía renovesical con uronefrosis y/o residuo post miccional > 300 mL.
Exámenes en orina y plasma similares a los hallados en IRA renal.
Causas: hipreplasia prostática, urolitiasis bilateral, neoplasias, anticolinérgicos, infecciones del tracto urinario (ITU).
POSRENAL Manejo: la colocación de una sonda vesical suele tener valor diagnóstico y terapéutico. Si no hay causa evidente de
obstrucción, TC sin constraste.
Tratar poliuria postobstructiva (puede durar varios días) con reposición de las pérdidas urinarias con solución salina al
0,45%, ionagrama cada 6 horas con potasio y magnesio si hay diuresis masiva, Interconsulta con Urología.
EN TODOS LOS CASOS

 Optimizar el gasto cardíaco y el flujo plasmático renal mediante la hidratación. Mantener euvolemia en NTA.
 Ajustar dosis y monitorear concentraciones de medicamentos de ser necesario. Eliminar nefrotóxicos.
 Identificar y tratar las complicaciones: EAB y Ionograma plasmático.
 Los diuréticos no deben ser usados para tratar oliguria en pacientes con IRA.

80
INDICACIONES DE DIÁLISIS DE URGENCIA

Categoria Características
Uremia Urea sérica > 100 mg/dl
Complicaciones urémicas Encefalopatía, pericarditis, sangrado,
Hiperpotasemia K >6 meq/L y/o cambios en el ECG
Hipermagnesemia > 4mmol /L asociado a anuria o hiporreflexia
Acidosis pH < 7,15
Oligoanuria Diuresis < a 200 ml/ 12hs
Sobrecarga de volumen Edema agudo de pulmón que no responde a diuréticos
Intoxicaciones Litio, metanol, etilenglicol, saliciatos

DERMATOLOGÍA
82
INFECCIONES DERMATOLÓGICAS
Adultos Pediatría
Frecuente en en la región inframamaria,el glande
(balanopostitis).y en la región perineal en los pacientes Frecuente en el área de pañal en los lactantes ( candidiasis
incontinentes. Siempre tópico en el caso de candidiasis de pañal): aplicar antifúngico local dos veces al día. cambio
cutánea( cremas 2 veces por dia) si es resistente a este de pañales cada menos de 3 horas (10 veces al día,
Candidiasis tto fluconazol 100 a 200 mg al día durante siete días. inclusive en la noche),lavar la cola una vez por día con
Para la balanopostitis, también puede ser útil indicar una jabón neutro, usar óleo calcáreo o aceite de cocina
cucharadita de borato de sodio en agua tibia y aplicarla común,uso de pastas o ungüentos con óxido de zinc.
con torundas de algodón 2 veces por día
Muguet oral
2,5 - 5 ml (250.000 - 500.000 UI) cada 6-12 horas RN y lactantes con BPN: 1 ml (100.000 UI) cada 6 hs.
Nistatina El tratamiento debe continuarse durante al menos 48 Lactantes < 1 año: 2,5 ml (250.000 UI) cada 6hs
(suspensión horas después de la desaparición de los síntomas.. Lactantes mayores de un año, niños, adolescentes: 2,5 - 5
oral 100.000 ml (250.000 - 500.000 UI) cada 6-12 horas. Continuar por 48
horas después de la desaparición de los síntomas.
UI)
Via oral
TMS ( compr. 80/400 o 160/800 mg) 160/800 mg c/12 hs.
o
Clindamicina (comprimidos de 300 mg) 600 mg/12 hs x TMS: (jarabe 200/40 mg en 5 ml)
7-14 dias dependendiendo de la rta. 10 mg/kg/dia de TM (40-50 mg/kg/dia S) en 2 a 4
Celulitis simple Drogas endovenosas administraciones al día
-Clindamicina 600 mg c/12hs. Cefalexina (jarabe 250 mg/5ml ) dosis 100mg(kg/dia c/ 6hs
-Vancomicina 15 mg/kg c/12hs.
-Linezolid 600 mg c/12 hs
Siempre endovenoso
-Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs. + Clindamicina
Celulitis 600 mg c/12 hs
gangrenosa -Cefalotina + Clindamicina.
-Vancomicina + Clindamicina.
Via tópica
Clotrimazol
Crema, loción o solución al 1%: aplicar 2-3 veces por día
Tratamiento ídem adulto
(c/12-8)para dermatofitos que afectan el torso, las
Dermatofitosis manos, las ingles y los pies. La duración del tto suele ser
Las dermatofitosis de las uñas y del cuero cabelludo se
tratan preferentemente por vía sistémica.
Clotrimazol de 2 a 6 semanas. Suspender el tto 2 semanas después
Tiña del cuero cabelludo de elección: griseofulvina 15 a 25
[crema al 1%] de la desaparición de las lesiones.
mg/kg/ día x 6 a 12 semanas en una toma diaria.
Onicomicosis x tiñas : terbinafina 250 mg/dia VO. La
Otras opciones terapéuticas: Itraconazol 5 mg/kg/día o
duración del tratamiento es de 3 a 4 meses para las
fluconazol 6 mg/kg/día ( = dosis que en adultos)
manos y 6 meses para los pies( no es efectivo frente a
candida, en cuyo caso se prefiere itraconazol 200 mg por
día, en una toma diaria por 3 a 6 meses)
Ante la falta de resolución: mupirocina y ácido fusídico Mupirocina o Acido fusídico
Foliculitis Cefalexina 500 gr/6hs Cefalexina 100 mg/kg/dia c/6hs (formas muy extensas o
falla al tratamiento tópico)
Cefalexina: vía oral 500 mg c/6 u 8 horas (ante el primer
Dosis pediátricas:
episodio de forunculosis y en presentaciones clínicas no
Cefalexina (jarabe 250 mg/5ml )100 mg/kg/día cada 6 h
Forúnculo extensas)
Amoxicilina/clavulánico: 40 mg/kg/día cada 8 horas.
clindamicina o cotrimoxazol
Clindamicina: vía oral a 30 mg/kg/día cada 8 horas.
Via oral Via oral
Penicilina V: 500.000 UI-1.000.000 mg cada 6 horas o Fenoximetilpenicilina 100.000-150.000 U/kg/día cada 6
amoxicilina 500 mg/8hs x 10-14 dias horas x 10, 14 dias
Alternativa: cefalexina: 500 mg cada 6 horas Cefalexina ( jarabe 250 mg/5ml) 100-150 mg/kg/día cada 6
Erisipela EV horas x 10, 14 dias
Penicilina G 2 millones de unidades cada 6 horas o EV
Cefalotina 1 g cada 4-6 horas Penicilina 150.000 U/kg/día cada 6 horas Cefalotina 100-
150 mg/kg/día cada 6 horas.
Penicilina V 500000 c/ 8 hs x 10 días.
Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de U IM UD.
Escarlatina EV
Ampicilina-Sulbactam o Clindamicina 600 mg c/12 hs.
Permetrina al 5% del cuello para abajo, por la noche,
remover después de 8 hs. Repetir a la 5ta y 10 noche. <1 años: permetrina 5% o vaselina azufrada por 4 horas.
Escabiosis ivermectina 200 mcg/kg compr. de 6 mg, por lo que la Lavar y planchar ropa en caso que no se pueda se guarda
[tratamiento de indicación es tomar 2 comprimidos juntos (12 mg) VO en bolsas cerradas durante 3 días.
todo el grupo para una persona de 60 kg aprox, realizar el dia 0 y 14). Antihistamínicos (hidroxicina, difenhidramina,
familia] Antihistamínicos loratadina,etc.).
Mupirocina 3 veces al día durante 5-7 días o Acido

Impétigo fusidico [crema al 2%] 3-4 veces por día x 5-7 dias
[mupirocina Cefalexina( jarabe 250 mg/5ml) 50-100 mg/kg/día 3 o 4
ungüento 2%] No frecuente veces al día durante 10 días.(En caso de optar por este tto
Cefalexina(jarabe controlar a los 4 dias por riesgo es SAMR, y si es necesario
250 mg/5ml) rotar a TMS 8-12 mg/kg/día dividida en dos tomas o
clindamicina 10-13 mg/kg/dosis cada 6-8 horas 10 días

83
Amoxicilina/clavulanico 50-100mg/dia dividida en 3 tomas

Amoxicilina/clavulanico 875/125mg /8hs por 5 días
por 5 días
Mordedura de Alternativa: TMS o clindamicina
Alternativa: TMS o clindamicina
animal/humano Evaluar profilaxis antitetánica ( *ver tabla en anexos)
Evaluar profilaxis antitetánica ( *ver tabla en anexos)
Evaluar profilaxis antirabica ( *ver tabla en anexos)
Evaluar profilaxis antirabica(*ver tabla en anexos)
El tratamiento de elección se realiza con permetrina al 1%,
pero en nuestro medio no se observa la efectividad por lo
Pediculosis que es conveniente utilizar permetrina al 2,5% en loción
[permetrina al 1%] sobre el pelo seco y enjuagar a los 10 minutos. se
remueven las liendres que quedaron con peine fino. Repetir
en una semana si quedaron liendres o parásitos.
ketoconazol 2% en crema una vez al día y el champú de
Pitiriasis ketoconazol 2% el cual se aplica en las zonas afectadas,
y se lava después de cinco minutos durante 2 a 3
versicolor semanas, Tto tópico ídem a adultos.
si no responde puede usarse itraconazol 400 UD o
fluconazol(200 mg de itraconazol al día durante siete
días)
Ulceras Limpieza por arrastre (SIN antisépticos) , terapia de
compresión, elevación de las piernas durante 30 minutos,
venosas tres o cuatro veces al día,apósitos, pentoxifilina 800 mg
(DD ver tabla abajo) VO tres veces por día,AAS 300 mg/día VO,si hay celulitis
ATB
Limpieza, control de FDR(hipertensión, la hiperlipidemia
y glucemia, tabaquismo),ejercicio físico por un mínimo de
30 a 45 minutos al menos tres veces por semana durante
Ulceras un mínimo de 12 semanas.
arteriales La mejor opción terapéutica es la revascularización con
(DD ver tabla abajo cirugía o con angioplastia percutánea pero si no son
) candidatos a cx se puede optar por cilostazol 100 mg dos
veces al día (tomar media hora antes o dos horas
después de comer) o naftidrofurilo(de elección) 600
mg/dia VO ,ensayo terapéutico por 3 a 6 meses + AAS
75 a 300 mg/dia VO
Primoinfección herpética
a) Aciclovir: 200 mg/4 h (omitiendo la toma nocturna)/5
días.
Virus herpes b) Valaciclovir: 500 mg/12 h/5 a10 días.
simple c) Famciclovir: 250 mg/8 h/5 días
Recidiva herpética
Aciclovir: 200 mg/6 h o bien 400 mg/12 h durante 6 a 12
meses
Aciclovir tópico al 5%: sólo efectivo en las 12 primeras
horas. Deberá aplicarse cada 2-3 horas.
Herpes zoster no grave
La eficacia de la terapia antiviral en reducir la neuralgia
post herpética está especialmente demostrada en sujetos
mayores de 50 años:
Valaciclovir 1g 3 veces al día durante 7 días (reduce la
neuralgia post herpética más rápidamente que aciclovir)
Aciclovir 800 mg 5 veces al día durante 7 a 10 días
Suplementos vitamínicos del complejo b como clonixinato
Herpes zoster de lisina (B1, B6, B12) c/4 hs por 5 días. En niños no existen recomendaciones claras
< 50 años con extensas lesiones: agregar amitriptilina

en dosis nocturna de 25 mg - mg/día.
Herpes zoster grave
(más de un dermatoma, compromiso del nervio
trigémino,
Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas endovenoso durante 7
a 14 días herpes zoster diseminado)
Indicacion via oral

 Adolescentes y adultos, personas con enfermedades crónicas cutáneas o pulmonares; terapia
corticoesteroideo prolongada, lactantes <1 año de edad
Varicela  Embarazadas: Aciclovir es cat C, no existe acuerdo universal, algunos recomiendan el tto en el 2 y 3 trimestre
[aciclovir, dentro VO
de las 72 horas de  >12 años: 800 mg cada 4 horas (5 veces al día, a las 9,13,17,21,1hs, se saltea el de la madrugada )(4 g
comenzado el rash diarios) durante 5 a 7 días.
solo en casos Alternativa en adultos: valaciclovir: 1 g cada 8 horas durante 5 días.
seleccionados]
Indicaciones via endovenosa
Pacientes inmunocomprometidos, varicela grave, diseminada, hemorrágica y la neumonía varicelatosa, a cualquier edad
Aciclovir 10 mg /kg dosis cada 8 horas (30 mg/kg/día) x 7-10 días. En niños cambiar a aciclovir oral después de dos días
de evolución sin aparición de nuevas lesiones.

84
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN EN VARICELA

¿A quiénes?
- Contactos convivientes susceptibles
- Contacto estrecho (más de una hora)
- Hospital: visitante con varicela en la misma habitación o en camas adyacentes en pabellones.
- Zoster: Contacto íntimo (tacto).
- Recién nacidos: inicio de varicela en madres cinco días o menos antes del parto, hasta 48 horas después; la VZIG no está indicada si la
madre tuvo zóster.
En brotes de poblaciones cerradas.

Vacuna Antes del 5to dia
Contraindicada en inmunodeprimidos y embarazadas
Dosis pediátrica 20 mg/kg/dosis cada 6 horas (80 mg/kg/día) durante 5 días
Dentro de los siete días (máx de 3,2 g diarios)
Aciclovir VO después de la exposición >12 años : 800 mg cada 4 horas ( 5 veces al día ) durante 5 a 7 días.
Niños hasta 10 kg: 125 ud.IM

Después de la exposición Mayores de 40 kg: 125 ud./10 kg peso (máximo 625 ud) IM
Inmunoglobulina al virus hasta 96 horas Adultos: 625 ud./dosis IM
Mujeres embarazadas, prematuros y lactantes.

85
ULCERAS
+}
VENOSAS VS. ARTERIALES

Características Ulceras venosas Ulceras arteriales
Aspecto
Formas irregulares, edema, piel perilesional eczema de Formas irregulares de bordes lisos, bien definidos y
estasis, dermatitis ocre, edema, hiperpigmentación y profundos , piel perilesional pálida, brillante, delgada y
calor local. sin vellos.
Embolias, traumatismos arteriales, enfermedad de
Etiología Insuficiencia venosa primaria o secundaria
Raynaud, arteriosclerosis, angiopatía diabética
Factores Sexo femenino ,edad >65 años, multíparas ,trombo Sexo masculino ,edad >50 años, dislipemias,
predisponentes embolismo previo, bipedestación prolongada hipertensión y tabaquismo
Prominencias óseas, cabezas metatarsianos y punta de
Ubicación Región maleolar medial
los dedos
Dolor Menos dolorosas Muy dolorosas
Elevación de la Disminuye el dolor y edema Aumenta el dolor
pierna
Pulso pedio Usualmente presente Ausente o disminuido
PIE DIABÉTICO
ULCERA <2 CM LIMITADA A PIEL Y TCS
a) trimetroprima/sulfametazol 160/800mg/8-12hs o
b) clindamicina 300 mg/6-8hs VO
Por 2 a 3 semanas
SI HAY ULCERA PROFUNDA CON CELULITIS > A 2 CM Y/O AFECCIÓN DE

TEJIDOS PROFUNDOS
a) trimetroprima/sulfametazol 160/800mg c/8-12hs EV
b) ciprofloxacina 750 mg VO/ 400 mg EV c/12hs
c) clindamicina EV 300mg/6hs o metronidazol VO-EV 500 mg/h
Por 2 a 3 semanas.
SI HAY COMPROMISO SISTÉMICO O SEPSIS

Vancomicina EV 2 g/8hs + piperacilina-tazobactam EV 4,5 g/6hs o carbapenems

INFECTOLOGÍA
87
OTITIS
ADULTOS PEDIÁTRICOS
 Observación en casos seleccionados
 Manejo del dolor con analgésicos (ibuprofeno)
 GC orales por 48-72 hs Betametasona 0,1 mg/k/día o
Metilprednisona 1 mg/k/día
 Tratamiento analgésico con Ibuprofeno o paracetamol.
 No se recomienda el uso de GC, descongestivos ni < 6 meses: ATB siempre
antihistamínicos en forma sistemática 6 a 23 meses: observación si es unilateral no severa, ATB si es bilateral
El 80% resuelve espontáneamente sin necesidad de ATB por lo que o severa */**
lo ideal es manejo conservador y observación a las 48 hs >24 meses: ATB solo si es severa
Duración del tto:

< 2 años: 10 días
> 2 años: 5 días, salvo enfermedad grave 10 días
Amoxicilina Amoxicilina
500 mg c/ 8hs o 1g cada 8/12 h 80-90 mg/kg/día
Amoxicilina-clavulanico Amoxicilina-clavulanico
90mg/kg/día - 6,4 mg/kg/día
De elección en pacientes con OMA recurrente
De elección cuando el niño ha recibido amoxicilina en los últimos 30
días o presenta conjuntivitis purulenta asociada o historia de OMA
OMA Recurrente = 3 o más episodios en 6 meses o más de 4/año recurrente que no responde a amoxicilina.
Intolerancia oral Intolerancia oral
Ceftriaxona IM Ceftriaxona IM (50 mg/Kg 1 a 3 dosis)
Alérgico Alérgico
Clindamicina Clindamicina (8-16 mg/kg/día en 3-4 tomas)
Contraindicaciones de observación en los pediátricos

 Edad menor de 6 meses
 Inmunodeficiencia
 Fiebre alta
 Enfermedad severa o fallo de tratamientos anteriores
 Imposibilidad de seguimiento
 Relativas: recaída antes de los 30 dias, OMA bilateral y otorrea, malformaciones cráneofaciales
*No severa: otalgia moderada y fiebre <39. **Severa: otalgia moderada a severa, fiebre alta o signos de toxicidad.
SINUSITIS
ADULTOS PEDIATRICOS
A todos
Analgésicos, lavados nasales con suero Seno maxilar: visible en Rx a los 4-5 meses
fisiológico: para favorecer el drenaje de Etmoides: visible a los Rx al año de vida
las secreciones antihistamínicos son Seno esfenoidal: neumatización comienza a los 3 años
beneficiosos en pacientes atópicos Seno frontal: visible a las Rx a los 5-6 años
+ ATB
Amoxicilina-clavulánico Amoxicilina
500 mg c/8 h u 875 mg c/12 h x 7-10 80-90 mg/kg/día dividido en dos veces al día x -10 días
días
Claritromicina 500 mg c/12 h x 7. 10 Enfermedad grave y alto riesgo
días Amoxicilina – clavulánico: 80-90 mg/kg/día dividido en dos veces al día x 10 días.
Azitromicina 500 mg/dia por 3-5 días Ceftriaxona 50 mg/kg IM UD
Amoxicilina 500-1000 mg c/8 - 12 h x Alergia mayor a penicilina
10 días Clindamicina x 10 dias
RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN

88
FARINGITIS ESTREPTOCOCCICA
Adultos Pediatría
Fenoximetilpenicilina
>27 kg: 250 mg cada 12 horas durante 10 días.
>27 kg: 500 mg cada 12 horas durante 10 días.
Penicilina V
Penicilina benzatinica
(fenoximetilpenicilina)
<27 kg: 600.000 ui. IM dosis única.
1,2 M de UI/oral/12 h 8-10 días o Amoxicilina
>27 kg: 1.200.000 ui. IM dosis única.
500 mg/12 h 8-10 días
Amoxicilina
50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 día
NEUMONÍA
Clase de I: < de 65 años sin II: >65 años o con III y IV >65 años, con
V: sepsis inminente
riesgo comorbilidades comorbilidades comorbilidades, mayor riesgo
Neumococo,
Considerar P. aeruginosa si: EPOC, FQ,
Gérmenes Haemophilus Idem II.
BE, corticoterapia, antibióticos de amplio
atípicos, Considerar P. aeruginosa Considerar anaerobios si hay
Etiología neumococo, si: EPOC, FQ, BE, riesgo de broncoaspiración
espectro y SARM si foco cutáneo, usuario
de drogas EV, infiltrados cavitados,
Haemophilus corticoterapia, antibióticos
hemoptisis.
de amplio espectro.
Ambulatorio VO Ambulatorio VO Internación INTERNACIÓN UTI
sala general Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs. +
Amoxicilina 1 g Amoxicilina/Ácido EV Claritromicina 600 c/ 12
c/12 hs. Clavulánico 875/125 mg Ampicilina-sulbactam 1.5 g EV
c/ 12 hs. cada 6 horas ± De elección si sospecha de P. aeruginosa:
Se puede agregar: Alternativa: (alergia a Claritromicina 500 mg EV cada Piperacilina + Tazobactam 4,5 g c/8 hs.o
Tto Claritromicina 500 betalactamicos) 12 horas Cefepime 2 g c/ 8 ó Ceftazidima ó
empírico mg c/ 6 hs para Claritromicina 500 mg Tratamiento alternativo (alergia Imipenem
cubrir atipicos cada 12 horas vía oral mayor a betalactámicos)
ó cambiar a: Si FR p. aeruginosa: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas* Si se sospecha SAMR agregar:
Levofloxacina 500 Levofloxacina 750 mg c/ Levofloxacina 750 mg IV cada 24 Vancomicina 15 mg/kg c/ 12 hs o
mg c/ 24 hs (no es 24 hs horas - Linezolid 600 mg c/ 12 hs.
de elección por
generar R)
Mínimo 5 días.
Hasta 48 hs Mínimo 5-7 días. Hasta 48 hs 10-14 días. Si es por BGNNFG o SAMR 3
Duración después de Mínimo 5 dias * (2)
después de alcanzar la mejoría semanas.
del tto alcanzar la mejoría clínica, sostenida por 24 hs.*(3) 10-14 días. Si es por BGNNFG o SAMR 3
clínica, sostenida semanas
por 24 hs. * (1)
*(1)(2) Luego de iniciado el tratamiento empírico, es conveniente realizar una visita de control a las 48 horas, sobre todo en pacientes
ancianos,todos los pacientes deben consultar si la fiebre excede los 4 días, la disnea empeora, no pueden tomar líquidos o se deteriora el estado de
conciencia.
*(3) Alta y virar a VO cuando: mejoría clínica, estabilidad hemodinámica, tolerancia vía oral,3 días de apirexia.
(Tabla en anexos : CURB-65 y escala de FINE)

89

90
NEUMONÍA EN < 2 AÑOS INTERNAR SIEMPRE

Menores de 3 meses Ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día)
Ampicilina + cefotaxime (200 mg/kg/día) Ampicilina + ceftriaxona (50 mg/kg/día)
Tratamiento
Sin FDR
empírico
Ambulatorio
Amoxicilina (80-100 mg/kg/día)
(Si requiere internación, ampicilina 100 mg/kg/día cada 6 horas durante 10 días) *(1)
Mayores de 3 meses
Con FDR
Internación
Ampicilina (200 mg/kg/día)
(Si la evolución clínica es desfavorable, cefotaxime o ceftriaxona)
*(1) Los pacientes tratados de manera ambulatoria deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 h hasta el alta
definitiva, brindar signos de alarma :taquipnea, tos, tiraje, fiebre, quejido, dificultad para alimentarse, somnolencia excesiva: bajar la fiebre, ofrecer
líquidos (no suspender la lactancia) y consultar inmediatamente.
TRATAMIENTO ATB SEGÚN EL GERMEN

Germenes Sensibilidad Antibioticos
Sensible (CIM ≤ 2 µg/ml) Penicilina (200000 UI/kg/día) o ampicilina (200 mg/kg/día)
Streptococcus pneumoniae Resistencia intermedia (CIM de 4 µg/ml) Penicilina (200000 UI/kg/día) o ampicilina (200 mg/kg/día)
Resistencia alta (CIM > 8 µg/ml) Ceftriaxone (80 mg/kg/día) o cefotaxime (100 mg/kg/día)
No productor de beta-lactamasa Ampicilina (200 mg/kg/día)
H. influenzae tipo b Productor de beta-lactamasa Amoxicilina/ampicilina con inhibidores de beta-lactamasa
Mycoplasma pneumoniae Claritromicina (15 mg/kg/día) o azitromicina (10 mg/kg/día)
Chlamydophila pneumonia
Streptococcus pyogenes Penicilina G (150 000 UI/kg/día)
grupo B
Sensible Cefalotina (100 mg/kg/día)
Staphylococcus aureus MR sin sepsis Clindamicina (30 mg/kg/día
Sepsis o infiltrado necrotizante Vancomicina (40-60 mg/kg/día)
Eritromicina (50 mg/kg/día) o clindamicina (30 mg/kg/día) o
Chlamydia trachomatis azitromicina (10 mg/kg/día)

91
MENINGITIS
TRATAMIENTO EMPÍRICO MENINGITIS
Grupo etario Etiología probable Antimicrobiano
E. coli, S. agalactiae, L.
Niño <3 meses EV: Ampicilina 400 mg/kg/día c/6 hs. + Cefotaxime 100
monocytogenes
mg/kg/día c/24 hs.
Niño desde 3 meses o adulto S. pneumoniae, N. meningitidis y H.

joven inmunocompetente influenzae Ceftriaxona 2 g c/12 hs o Cefotaxime 2 g c/6 hs
Adulto mayor, desnutridos,

Cubrir L. monocytogenes Ceftriaxona 2 g c/12 hs o Cefotaxime 2 g c/6 hs
alcohólicos + ampicilina 2 gr c/ 4 hs
Paciente intrahospitalario P. aeruginosa, SAMR Ceftazidima 2 g c/8 hs +

Vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs.
TRATAMIENTO ATB SEGÚN EL GERMEN-ADULTOS

Agente
Antimicrobiano Duración del tto
etiológico
Ceftriaxona 2 g c/12 hs + vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs (si se sospecha R) +
dexametasona (administrar antes o de forma simultánea a la primera dosis de antibiótico) en
N. pneumoniae niños 0,15mg/kg cada 6h durante 2 a 4 dias y adultos 10 mg de dexametasona cada 6 h durante
14 días
4 días
Si CIM Penicilina <0,1: penicilina G sódica 24 M U en int c/4 hs
Si CIM Penicilina 0,1 a 0,9: ceftriaxona 2 g c/12 hs.
Profilaxis de contacto
Adultos:
Rifampicina 600 mg oral cada 12 horas durante dos días o ciprofloxacino 500 mg oral a dosis
N. meningitidis única o Ceftriaxona 250 mg IM UD
7 días
Pediátricos:
< 1 mes: rifampicina, 5 mg/kg cada 12 horas por 2 días
>1 mes: rifampicina 10 mg/kg cada 12 hs por dos días, máx 600 mg/día.
<12 años: ceftriaxona, 125 mg IM única dosis
>12 años: ceftriaxona 250 mg IM única dosis.
Haemophilus Ceftriaxona 2 g c/12 hs 7 días
Listeria Ampicilina 4 g c/4 hs + gentamicina 3 mg/kg/día 21 días
Enterobacterias Ceftriaxona 2 g c/12 hs + gentamicina 3 mg/kg/día 21 días
P. aeruginosa Ceftazidima 2 g c/8 hs 21 días
S. aureus MS Ceftriaxona 2 g c/12 hs 21 días
S. aureus MR Vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs 21 días
Pirimetamina DC: 200 mg luego DM: 50-75 mg/día VO + sulfadiazina 1000 mg/día VO + Ácido
Toxoplasmosis folínico 15-25 mg/día VO
4-6 semanas

92
ITU EN ADULTOS
Prostatitis crónica Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs x 28 días
Cistitis en hombre Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs (de elección por el reservorio prostático) x 10-14 días
1) Trimetroprima + Sulfametoxazol 160/800 c/12 hs
Cistitis no complicada en 2) Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs o Norfloxacina 400 mg c/12 hs
3) Nitrofurantoína 100 mg c/6 hs.
mujeres
4) Fosfomicina cálcica: 2550 mg/kg/d, administrado cada 6-8 hs(Mínima resistencia y efectos adversos.
Menor eficacia. Se recomienda reservar para ITU por gérmenes multiresistentes)
Todas x 3 días, excepto la nitrofurantoína, que es por 7 días
Profilaxis de cistitis Profilaxis antibiótica: generalmente se prolonga entre 6 y 12 meses.Trimetroprim+Sulfametoxazol
recurrente en mujer 80/400 por día o el forte (160/800) 3 veces por semana o norfloxacina 400 mg 3 veces por semana.
(≥ 2 episodios en 6 meses o a ATB postcoito: para las mujeres en las cuales los episodios de ITU coinciden con la actividad sexual, dosis
única postcoito.
≥ 3 episodios en un año)
Pielonefritis ambulatoria *(1) Ciprofloxacina 750 mg c/12 hs x 7-10 días
Ceftriaxona 1 g día x 10-14 días
Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs. x 7-10 días
Pielonefritis internación *(2) Aminoglucósido con o sin ampicilina (Gentamicina 35 mg/kg IV/día por 10 a 14 días)
Pielonefritis en la Ceftriaxona 1 g c/24 hs

embarazada Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/6 hs
Cistitis y bacteriuria Cefalexina 250 mg c/6 hs.

Trimetroprim/Sulfa (después de la semana 13 –teratogenia- y antes de la 35 –kernicterus-).
asintomática en embarazada Nitrofurantoína 100 mg c/6 hs
Todas x7-10 días
*(1) se podría optar por tto ambulatorio en casos de cuadros leves, en mujeres< 50 años, con buen nivel de alarma, y control a las 48 hs con el
resultado del urocultivo,
*(2) En pielonefritis con falta de respuesta luego de 3 días de tratamiento, hematuria persistente o primera recaída en el hombre o segunda recaída
en la mujer dentro de los 6 meses, se sugiere realizar estudios por imágenes (Ecografía o TC)
MANEJO SEGÚN UROCULTIVO

UFC Síntomas Interpretación
3
> 10 SI ITU
> 105 NO Bacteriuria sintomatica
103- 104 NO Repetir estudio
102- 103 NO Posible contaminación
102 SI ITU
con cateterismo intermitente

93
ITU EN NIÑOS Ambulatorios

Niños que no impresionan sépticos y con buena tolerancia se opta por VO.
El curso total del tratamiento antibiótico debe ser de entre 7 y 14 días.
Cefalexina 50-100 mg/kg/ c/ 6-hs
Cefadroxilo 30 mg/kg/ c/12hs
Trimetoprima-sulfametoxazol 6-12 mg/kg/ c 12hs
Amoxicilina-clavulanico 40 mg/kg/ c12hs
Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/ c12hs
Internación (EV)
•Recién nacidos.
•Lactantes hasta los 3 meses por mayor riesgo de bacteriemia.
• Niños de cualquier edad que impresionen sépticos.
• Niños con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación.
Ceftriaxona 75-100 mg/kg/dia cada 12hs
Cefotaxima 100-150 mg/kg/dia cada 8 hs
Gentamicina 5-7 mg/kg/dia cada 8-12hs
Amikacina 15 mg/kg/dia cada 12hs
(se recomiendan 7 días para IU baja y de 10 a 14 para IU alta)
* ver en anexos algoritmo de indicaciones de estudios complementarios
QUIMIOPROXILAXIS DE ITU EN NIÑOS

 Luego de la 1 episodio de IU en < 1 año hasta que los estudios correspondientes hayan concluido.
 < 1 año con antecedente de IU febril con RVU de cualquier grado.
 < 1 año con antecedente de IU febril con RVU ≥ grado III
 Niños con disfunción vesical e intestinal y RVU mientras está siendo tratada
 A los pacientes que poseen escaras pielonefríticas se les recomienda quimioprofilaxis independientemente del grado de RVU que posean.
 Las IUR con vía urinaria normal pueden beneficiarse con quimioprofilaxis independientemente de la edad.
<2 meses Cefalexina (30 mg/kg/día) en una dosis diaria.
Nitrofurantoína (2 mg/ kg/día) en una dosis diaria, de preferencia por la noche o
>2 meses Trimetoprima-sulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria.

94
PARASITOSIS Mebendazol
Enterobius vermiculares Dosis : 100 mg/dosis cada 12 hs , por 3 dias, descanso 10-15 dias y repito 3 dias mas.
Tratamiento a todo el grupo familiar Presentación: Jarabe 5ml= 200 mg, Comprimidos 200 mg
Excepto embarazadas.
Si hay oclusión intestinal
Furazolidona 5-10 mg/kg/dia en 2 tomas
Áscaris lumbricoides +
Vaselina por SNG hasta reiniciar transito intestinal
+
mebendazol ídem oxiuros
Metronidazol
Dosis:
Adultos: 250 mg por VO tres veces al día durante 5 a 7 días
Giardia duodenalis Niños: 5 mg/kg VO tres veces al día por 5 a 7 días
Presentación:Jarabe 5ml=125mg 5ml=200mg, Comprimidos 500 mg

95
NEUTROPENIA FEBRIL
Emergencia infectológica, instaurar tratamiento antibiótico dentro de las 2 horas de hecho el diagnostico.
 Fiebre: ≥ 38°C
 Neutropenia: PMN ≤ a 500/mm3 o ≤ de 1000/mm3 cuando se predice una caída a menos de 500/mm3 en las próximas 48
horas.
Definición  Neutropenia profunda o severa: PMN ≤ a 100/mm3 y cuando su duración es ≥ a 7 días se considera “prolongada”.
 Neutropenia funcional: la enfermedad hematológica de base produce un defecto cualitativo de los neutrófilos circulantes, a
pesar de presentar un recuento normal o aumentado, como ocurre en las crisis blásticas y otras condiciones.
 Hemocultivos x 2
 Urocultivo
 Retrocultivo de punta de catéter si existiera
 El resto de las muestras están relacionadas a la presencia de foco, ejemplo: BAL (lavado broncoalveolar) en caso de
neumonía.
Conducta
diagnostica Todas las muestras deben procesarse para bacterias comunes (directo y cultivo), hongos (directo y cultivo),
Mycobacterias (directo y cultivo), Tinciones para PCP y ser enviadas (de ser pertinente) a anatomía patológica
 Estudios por imagen: Rx de torax, si es normal solicitar TAC (el 50% de las Rx son normales en pacientes con neumonía y
neutropenia).
 Laboratorio completo
DEBE ESTAR DIRIGIDO PARA CUBRIR CGP Y BGN SIEMPRE
Neutropenia de bajo riesgo*
Ciprofloxacina 500 o 750 mg/12 hs + Amoxicilina – Clavulánico 1 Duración
g/8 o 12 hs. Sin foco: suspender a los 5 a 7 días, con recuperación de
neutrófilos y 48 hs de apirexia
En caso de alergia a beta lactámicos: Ciproloxacina + Con foco y/o documentación microbiológica: suspender
Clindamicina 600mg/8hs o Azitromicina 500g/d o Doxiciclina antibióticos luego de que complete el tratamiento del foco y
100mg/12 hs ó monoterapia con Moxifloxacina 400 mg/d o haya salido de la neutropenia.
Levofloxacina 750mg/d.
Neutropenia de alto riesgo** Duración
Tratamiento Pacientes extrahospitalarios: Ceftriaxona 1g/12 hs+ Amikacina  Luego de 2 días de recuento PMN > 500/ mm 3, sin
empírico (15mg/k/d) o Gentamicina (5-7 mg/k/d) documentación microbiológica o foco clínico, se
Intrahospitalario puede suspender el ATB. Si venía recibiendo
Monoterapia con Piperacilina –Tazobactam 4.5 g/6 a 8 hs más antifúngicos, estos se suspenderán una vez que se
Amikacina 1 g/día; de no aislarse BGN productores de BLEE + descarte por TC o RMN foco activo
se suspenderá la Amikacina a las 72 hs.  En pacientes que persisten febriles, pero salen de
Vancomicina?*** neutropenia, se puede suspender el ATB luego de 4
Antifungicos?**** (si no tiene lesiones pulmonares caspofungina, días, pero si se había iniciado antifúngico, deberán
dosis de carga de 75 mg/d y luego 50 mg/d , en caso contrario realizarse todos los métodos diagnósticos
anfotericina complejo lipídico (5mg/k/d) o liposomal (3 mg/k/d), complementarios para descartar infeccion fúngica
 En caso de foco documentado, se completará el
tratamiento según corresponda.
*NEUTROPENIA DE BAJO RIESGO
Asintomático 5
Síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
Se utiliza el Score de MASSC (no aplica para < 16 años) cuando es ≥21 puntos significa Score No hipotensión 5
que es bajo riesgo y se podrá iniciar tratamiento ambulatorio siempre que tenga buen de No EPOC 4
medio socioeconómico y familia continente.
MASSC Tumor solido / No infeccion fúngica
No deshidratación
4
3
Inicio de fiebre ambulatoria 3
> 60 años 2
**NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO
Todos los de índice de MASSC < 21, leucemias agudas, la mayoría de los linfomas, los que se encuentran internados al inicio de la fiebre,
neutropenia esperable de >7 días, comorbilidad (inestabilidad hemodinámica, mucositis oral o intestinal severa, alteración del status neurológico,
infección del catéter, infiltrados pulmonares, anomalía función hepática o renal, neoplasia no controlada).
***INDICACIONES DE VANCOMICINA
 Infección severa asociada a catéter venoso central clínicamente aparente (Ej.: catéter mal funcionante, infección de trayecto subcutáneo,
escalofríos y/o fiebre luego de uso del catéter), o infección de piel y partes blandas.
 Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno
 Neumonía severa documentada por hipoxia o infiltrados pulmonares extensos o si se sospecha Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SARM)
 Colonización previa por SARM
 Profilaxis con quinolonas
 Mucositis severa
Reevaluar a las 48-72 hs la continuidad del tratamiento con vancomicina.
Considerar suspensión si no se identifica un patógeno gram positivo resistente.
****INDICACIONES DE ANTIFUNGICO EMPIRICO
Neutropénicos con fiebre persistente o recurrente después de 4 a 7 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro

TOXICOLOGÍA
97
SINDROMES TOXICOLOGICOS
SINDROME CLINICA TOXICOS
Midriasis, visión borrosa, piel roja y seca,
Antihistamínicos, atropina,, antiparkinsonianos, antipsicóticos,
retención de orina, disminución del peristaltismo,
Anticolinergico hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia,
escopolamina, relajantes musculares
(baclofeno), espasmolíticos (bromuro de ipratropio)
delirio-agitación
Salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria,
diarrea, peristaltismo elevado, vómitos,
Colinergico sibilancias, broncorrea, sudoración, bradicardia, Organofosforados, pilocarpina, fisostigmina
miosis, fasciculaciones, disminución del nivel de
consciencia
Hipertensión arterial, taquicardia, midriasis,

Anfetaminas, cocaína, efedrina, pseudoefedrina,fenilefrina,
Simpaticomimetico temblor, sudoración, sequedad de mucosas,
cafeína
hipertermia, coma, crisis convulsiva, piloerección
Confusión, estupor, coma, depresión respiratoria, Antiepilépticos, antipsicóticos, barbitúricos, BZD, etanol,
Hipnotico -sedante apnea opiáceos
Respiración superficial, alteraciones del estado

Narcótico mental, miosis ,bradicardia, hipotensión, Opiaceos, dextrometorfano, propoxifeno
hipotermia, íleo
Alucinaciones visuales, midriasis, LSD, anfetaminas, cannabinoides, cocaína, fenciclidina

Alucinogeno hipertermia, ataques de pánico, sinestesias (posible miosis)
Irritabilidad, hiperreflexia, enrojecimiento, diarrea, Fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona, clorimipramina,

Serotininergico sudor, fiebre, trismo, temblor, mioclonias opiáceos, cocaína, anfetaminas, éxtasis
Rigidez, temblor, opistótonos, trismo,

Extrapiramidal hiperreflexia, movimientos coreicos
Haloperidol, fenotiacidas, risperidona
Nicotina, lidocaína, xantinas, cocaína, anticolinérgicos,

Convulsivo Hipertermia, hiperreflexia,temblor
fenciclidina, isoniacida
Inhibidores de la
fosforilación oxidativa Hipertermia, taquicardia, acidosis metabólica Salicilatos, 2,4-D, glifosfato, fosfuros
celular

98
ANTÍDOTOS EN PACIENTES ADULTOS

Todo puede ser toxico, solo depende de la dosis.
Hay que tratar al paciente, no al toxico (ABCD).
Si no podemos realizar el tratamiento específico de forma segura, lo mejor es abstenerse.
Si estuviera indicada la descontaminación digestiva, casi siempre será el CA.
Valoración por Psiquiatría en intoxicaciones con fines suicidas
INDICACIÓN
ANTÍDOTO DOSIS DE
PRINCIPAL DOSIS INICIAL
PRESENTACIÓN MANTENIMIENTO
TOXICOLÓGICA
2.ª dosis: 50 mg/kg en
N-ACETILCISTEÍNA 500 ml de SG al 5 % en
Vial al 20 % de 5 g/25 ml Paracetamol
IV bolo de 150 mg/kg en 4h
Hidonac Antídoto® 200 250 ml de SG al 5 % a pasar en 1 h 3.ª dosis: 100 mg/kg en
mg/ml 1.000 ml de SG al 5 %
en 16 h
Insecticidas
organofosforados, Bolo de 1-2 mg IV
Alternativamente
ATROPINA insecticidas Cada 2-3 min y duplicar la dosis cada 5-10 min hasta
infusión continua a 0,02-
Ampolla de 1 mg/1 ml carbamatos, que reviertan los signos colinérgicos
0,05 mg/ kg/h
armas químicas, (broncoespasmo, bradicardia)
setas
FITOMENADIONA Dicumarínicos,
raticidas, Puede repetirse la dosis
(VITAMINA K) cumarínicos
IV 10-20 mg en 100 ml de suero glucosado al 5 % a
según control de
Ampolla de 10 mg/ml pasar en 5-10 min
plantas cumarínicas sangrado y coagulación
Konakion® (trébol dulce)
FLUMAZENILO Perfusión de 0,1-0,5
Ampolla de 0,5 mg/5 ml Benzodiazepinas
IV bolo de 0,25 mg en 30 s y repetir la dosis cada mg/h en SG al 5 %
Anexate® min si no hay mejoría (máximo 2 mg) durante 6-8 h si hay
Genéricos recidiva
SC/IM 1 mg y, si no hay
Ver capitulo
Hipoglucemiantes respuesta al min, repetir la
GLUCAGÓN dosis (máximo total: 10 mg)
hipoglucemia
Vial de 1 mg Continuar con perfusión
GlucaGen hypokit Betabloqueantes (FM), IV bolo de 0,1 mg/kg en 3 min diluido en 100 cc de
de 0,07 mg/kg/h durante
Calcioantagonista (FM) SG al 5 %
6h
IV lenta: 1 g de vitamina B6/g de isoniazida ingerida
en 100 de SG al 5 % en
PIRIDOXINA Isoniazida 15 min
(VITAMINA B6) Si la dosis no es conocida: 5 g (0,5-1 g/min hasta
Ampolla de 300 mg/2 ml la remisión de la clínica o alcanzar la dosis máxima)
Benadon® i.v.: 1-2 mg/kg/6 h i.v. durante 2-3 días
Etileglicol
IV lenta (10 min)
- Si hay heparina en bolo: en función del tiempo
transcurrido de administración
- Si < 30 min: 1 mg de protamina/100 UI de heparina
PROTAMINA SULFATO que haya que neutralizar
Vial de 50 mg/5 ml Heparina - Si > 30 min: 0,5 mg de protamina/100 UI de
heparina que haya que neutralizar
- Si es heparina en perfusión: 0,5 mg de
protamina/100 UI/h que haya que neutralizer
Dosis máxima: 50 mg Velocidad de administración:
5 mg/min

99

100

UROLOGÍA
102
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

CAUSAS DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
Causa Hombre Mujeres Ambos
Dilatación aneurismal, litiasis vesical,
HPB, estenosis del meato,
Prolapso, tumoraciones pélvicas, impactación fecal, tumor
Obstructiva parafimosis, fimosis, cáncer de
retroversión del útero grávido retroperitoneal, estenosis uretral,
prostata
cuerpos extraños, edema
Inflamatoria e Balanitis, abscesos prostáticos, Vulvovaginitis aguda, liquen vaginal Cistitis, herpes simple, absceso
prostatitis periuretral
infecciosa
Patologías de SNA-SNC-SNP
DBT, neuropatía autonómica, Guillan Barre, Zoster
Neurológica ACV, Parkinson, neoplasias
Esclerosis múltiple, hematoma de medula espinal
Trauma peneano, fractura de pene, Complicaciones postparto, disfunción Trauma pélvico

Otros laceración de pene de esfínter uretral Complicaciones postop.
Psicógeno
SONDAJE VESICAL
• Sonda vesical de calibre y material adecuado.
• Campo estéril.
• Lubricante urológico.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles y no estériles.
Materiales • Solución antiséptica diluída.
• Bolsa colectora y soporte para la cama (sondaje permanente).
• Suero fisiológico.
• Jeringa de 10 cc
• Pinzas Kocher o tapón para pinza
• Lavarse las manos y colocarerse los guantes no estériles
• Le pedimos al paciente que se coloque en decúbito supino
• Preparamos el campo estéril y ponemos dentro de el la jeringa de 10 cc cargada con SF
• Limpiar zona genital con gasas impregnadas con solución antiséptica
• Nos colocamos los guantes estériles , tomamos la sonsa vesical e impregnamos la punta con lubricante
• En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído, una vez introducidos unos 10 cm,
Procedimiento colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º y terminamos de introducir la sonda.
• En mujeres, separaremos los labios mayores y menores introduciremos la sonda hasta el final.
• Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la conectaremos a la bolsa colectora y la colgaremos
en el soporte para la cama. según la finalidad del sondaje.
• Inflar el balón de la sonda vesical con la jeringa precargada de suero fisiológico y con cuidado iremos retirando la
sonda hasta que notemos la resistencia por el balón neumático
Si al introducir la sonda nos muestra obstrucción, no forzaremos la entrada ya que podríamos producir daños,
probaremos una sonda de menor calibre
Consideraciones
En el caso de colocación de una sonda por retención urinaria, no dejaremos que vacíe la vejiga de manera continua, si
no que pinzaremos la sonda de forma intermitente cada 300 ml de orina aproximadamente
Para retirar una sonda vesical no hace falta que usemos la esterilidad, nos colocaremos guantes no estériles tras
lavarnos las manos y cogeremos una jeringa de 10 cc, una empapadera y una bolsa de basura, le pediremos que adopte
Retirada del la misma postura que para la colocaión y pondremos la empapadera bajo sus glúteos. A continuación vaciaremos el
balón extrayendo el suero con la jeringa y tiraremos de la sonda con suavidad hasta su total extracción, la desecharemos
sondaje vesical en la bolsa de basura junto a la empapadera y nuestros guantes.
si en el plazo de unas 6-8 horas el paciente no micciona, valoraremos la existencia de globo vesical por si hubiera que
volver a sondar.
• Presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulte el paso del catéter.

• Pacientes con lesión uretral, comprobado por la presencia de sangre en el meato, desplazamiento prostático o
Contraindicaciones
hematoma perineal.
del sondaje • En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteriemia.
• Relativas: infección del tracto urinario, pacientes con DBT o inmunocomprometidos.

103

104
SINDROME ESCROTAL AGUDO

105
PRIAPISMO
Erección prolongada, generalmente dolorosa y mayor a 6 hs. No iniciada por estímulo sexual.
¿CÓMO LO ESTUDIO?
Enfermedades hematológicas, infecciosas, inflamatorias o tumorales, consumo de fármacos (Cualquier fármaco con
Indagar sobre causas
propiedades vasodilatadoras,andrógenos, corticoides, inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos) tóxicos
probables (entre ellos el alcohol y marihuana) y traumatismos.
Minimamente un hemograma completo, recuento diferencial y de plaquetas (para diagnosticar alteraciones
Laboratorio hematológicas)
Evaluación directa de
Priapismo isquémico :sangre hipóxica y oscura
la sangre aspirada del Priapismo NO isquémico :oxigenada y rojo brillante.
pene
Priapismo isquémico : flujo sanguíneo mínimo o nulo
Ecografía doppler Priapismo NO isquémico : velocidades de flujo sanguíneo normales
CLÍNICA Y MANEJO *(1)*(2)
Suele ser indolora, cuerpo del pene erecto pero no completamente rígido
Isquémico Arterial o de
alto flujo Evacuación de la sangre y la irrigación de los cuerpos cavernosos junto con la inyección intracavernosa de un
(La mas frecuente) simpaticomimético alfa adrenérgico (epinefrina 0.3 - 0.5 mg o etilefrina 2-20 mg o fenilefrina 0.1- 1 mg o norepinefrina
0.01 -0.02 mg
No isquémico, de bajo Erección dolorosa prolongada, en la que se perciben los cuerpos cavernosos rígidos y dolorosos a la palpación
flujo o venooclusivo Observación o embolización arterial selectiva
*(1)Sea cual fuere el tipo de priapismo, la sedación y la analgesia, así como una adecuada hidratación del paciente, deben ser la norma.
*(2) A partir de las 24 horas aparece necrosis focal, y la posibilidad de que las lesiones sean reversibles va disminuyendo. Si el priapismo persiste
durante más de 48 horas, dejara indefectiblemente impotencia como secuela.
CÓLICO RENAL
CRITERIOS DE INGRESO
Dolor resistente al tratamiento médico
Sospecha de uropatía obstructiva
Sospecha de piolonefrosis
Insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
Tratamiento de urgencia
Analgésicos IM (diclofenac) si no cede se administran analgésicos narcóticos, como tramadol por via EV en dosis de
Tratamiento 100mg (1 ampolla) diluidos en 100 ml de SF y perfundidos en 20 min.
en la guardia Ansiolíticos: diazepam (Valium®, comprimidos de 5 y 10 mg) en dosis de 5 mg por VO o lorazepam (comprimidos de
1 mg) en dosis de 1 mg por vía SL.
Dieta absoluta o líquida
Suero glucosalino a razón de 3.000 ml/24 h
Si tiene vómitos metoclopramida dosis de 10 mg/ 8 h por vía intravenosa.
Tratamiento Analgésicos EV como diclofenac o tramadol (amp con 100 mg) en dosis de 100 mg/ 8 h, diluir en 100 ml de suero
de ingreso fisiológico y perfundir en 20 min. Si tolera vía oral naproxeno 500 mg/12 h.
Si existe sospecha de infección de vías urinarias bajas ATB por 5 dias (ciprofloxacina 500 mg/12 h) y si se
sospecha vías urinarias altas cefepima EV 2 g/ 12 h o ceftriaxona EV 2 g/24, después se continúa con una
cefalosporina por vía oral, hasta completar los 14 días de tratamiento.
Medidas generales
• Ingesta abundante de líquidos (3-4 L/día).
• Aplicación de calor local seco
Tratamiento Analgésicos: diclofenac 50mg/8 hs o naproxeno 500 mg/12 h por vía oral.
domiciliario Si el dolor no cede, se administra una combinación de paracetamol y tramadol (comprimidos combinados 325 + 37,5
mg) en dosis de 1 comprimido/ 8 h por vía oral.
Valorar necesidad de profilaxis ATB en pacientes con alto riesgo de infección
El paciente debe remitirse a su médico de cabecera, que puede modificar el tratamiento según su criterio.
Tratamiento
Alfa-bloqueante: tamsulosina (comprimidos de 0,4 mg) en dosis de 0,4 mg/24 h al acostarse durante 30 días.
expulsivo GC: prednisona dosis de 15 mg/12 h, para reducir el edema y facilitar la expulsión (no está suficientemente
Indicada en litiasis renal probado).
distal < 7-10 mm

OFTALMOLOGÍA
107
PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS
CUADRO TRATAMIENTO
Conjuntivitis bacteriana y viral: ATB tópicos: en dosis de 1 ó 2 gotas cada 4 horas: tobramicina,ciprofloxacina
,eritromicina (colirio al 0,5%), de elección en lactantes y embarazadas) o gentamicina sulfato(colirio, suspensión o
solución al 0,3%, pueden causar una queratoconjuntivitis reactiva después de varios días de tratamiento).
• Indicar la correcta higiene de párpados y pestañas.
Conjutivitis • Frío local.
Conjutivitis alergica: antihistamínicos y vasoconstrictores tópicos
Importante:
• No ocluir los ojos ya que favorecemos la proliferación microbiana.
• Indicar aislamiento del paciente por el riesgo de contagio y frecuente lavado de manos
• Se sugiere nunca indicar corticoides sin tener diagnóstico de certeza por el riesgo de generar una activación herpética.
Es conveniente la valoración y el seguimiento por parte del oftalmólogo.

Antibióticos tópicos: ciprofloxacina colirio 0,3% en dosis de 1 gota/2-4 h en ambos ojos, durante el día, y durante un
Queratitis tiempo máximo de 10 días, midriáticos como atropina al 0,5% o 1% para evitar sinequias
Si se sospecha una infección por herpes virus, se administra aciclovir tópico (pomada oftálmica 3%) en dosis de 1
aplicación de 10 mm/4 h durante 5 días.
Indicarle al paciente que humedezca un paño limpio en agua caliente y se lo coloque sobre el párpado durante 10–15
minutos, 3–5 veces al día. (facilita el drenaje)
ATB tópico (siempre en orzuelo, solo en casos seleccionados en chalazión): ácido fusídico 1 aplicación c/4h en el
Orzuelo/chalazión* ojo afectado, durante el primer día, seguida de 1 aplicación /12 hs durante 6 dias o más; cloranfenicol ungüento 1 vez
cada noche por 7 días.
Si no resuelven en un tiempo prudencial pueden requerir drenaje quirúrgico.
Se interna para ATB EV

Antibióticos tópicos y sistémicos: vancomicina (15-20 mg/kg/dosis c/8-12hs (niños 40-60mg/kg) + ceftriaxona 2
Celulitis orbitaria* gr./12hs( niños 50mg/kg/dosis) hasta que este 48 hs afebril luego rotar a via oral, completar tratamiento por 14 dias
Antiinflamatorios EV
Si es leve tratamiento ambulatorio: el paciente debe ser controlado diariamente, vigilando la aparición de infección
intraorbitaria o de signos meníngeos.
 Antibiótico vía oral
Celulitis preseptal* TMS 160/800mg c/12 hs (niños 8-12mg/kg)
Clindamicina 300-600mg c/ 6-8hs (niños 30-40mg/kg) + amoxicilina 875mg c/12hs (niños 50-100 mg/kg) o
amoxicilina-clavulanico 875/125 mg c/ 8hs (niños 45 mg/kg)x 7 dias
 Antiinflamatorios sistémicos
 Frío local
Herpes zoster Aciclovir (comp 800mg) 800 mg. 5 veces por día
oftálmico Analgésicos
Clínica: Intenso dolor ocular,visión borrosa con halos,córnea con pérdida del brillo,pupila en midriasis media ,ojo rojo y
congestivo (unilateral) ,puede acompañarse de náuseas ,consistencia pétrea del ojo al evaluarse la presión digitalmente
(comparar con ojo contralateral)
Derivar urgentemente! (tratamiento definiivo: iridectomía)
Si es posible,antes de derivar administrar:

Glaucoma agudo  Analgésicos,
 Acetazolamida (un inhibidor de la anhidrasa carbonica como) (comprimidos 250mg) 1g VO (dosis de ataque)
 Gotas de pilocarpina (un miotico) al 0,5% c/15 min. durante la primer hora,luego al 1% con la misma
frecuencia la segunda hora y después al 2% cada 6 hs.

Si en 3 horas no hubiera disminución de la presión y el paciente tiene buena tolerancia oral se le hace beber glicerina
con jugo de limón (dosis 1,5g/kg o sea 1,2kg/peso, si no tolera vía oral indicar Manitol EV (al 20%) en dosis de 250 ml,
perfundidos en 15 min. (ambos crean diferencia de presión osmótica)
Colirios antibióticos - lubricantes oculares- oclusión con apósitos esteriles
Ulcera corneal Importante: descartar la presencia de cuerpo extraño corneal o subtarsal ,ante la duda diagnóstica no ocluir,nunca
recetar anestésicos ,no recetar corticoides ya que retrasan la cicatrización y favorecen la infección
Colocar colirio con anestésico (propacacaína 1 a 2 gotas o solución con lidocaína al 2%) para proceder a lavar con
abundante agua o SF por 20 a 30 minutos, retrayendo los parpados para que el fondo de saco conjuntival se lave bien
Quemaduras con Ocluir con apósitos esteriles y derivar.
ácidos Se le indicaran analgésicos, antibióticos tópicos y por vía sistémica , dexametasona tópica al 0,1% c/4hs por 7 días,
atropina 1% cada 8-12 hs para evitar sinequias
Peor pronóstico que las quemaduras con ácidos por producir necrosis licuefactiva.
Quemaduras con Igual manejo que las quemaduras con ácidos
álcalis Importante: no ocluir si no se está seguro de haber eliminado totalmente los restos de álcalis.

108
CHALAZIÓN Vs. ORZUELO

Chalazión Orzuelo
Proceso infeccioso y localizado, que puede afectar a las
Proceso inflamatorio crónico que afecta a una o más glándulas anteriores de los párpados y folículos pilosos de
Definición glándulas de Meibonio. las pestañas (orzuelo externo) o a las glándulas de
Meibomio de los párpados (orzuelo interno)
Obstrucción del conducto glandular con la consiguiente
La etiología es bacteriana, siendo el germen involucrado
Etiopatogenia retención de la secreción sebácea en forma una
con mayor frecuencia el estafilococo aureus.
tumoración.
Aspecto
Aumento de volumen duro, más frecuente en el párpado Aumento de la sensibilidad, signos de inflamación,
superior, si es muy grande puede generar sensación de sensación de un cuerpo extraño en el ojo, epifora y
cuerpo extraño y molestias para ver fotofobia
Dolor No Si
CELULITIS PRESEPTAL VS ORBITARIA/RETROSEPTAL

Celulitis preseptal Celulitis orbitaria o retroseptal
Infección del párpado y la piel periocular por delante del Infección de los tejidos orbitarios por detrás del
Definición tabique orbitario. tabique orbitario.
Proptosis No Si
Motilidad ocular Normal Alterada
Dolor orbitario No Si
Agudeza visual Normal Normal o disminuida
Reactividad
Normal Alterada
pupilar
Quemosis Leve moderado Moderado a intensa
Síntomas Leves-moderados Moderados-intensos
generales

TRAUMATOLOGÍA
110
APPROACH DEL POLITRAUMA

REVISIÓN PRIMARIA
 Proteger columna cervical con collarín, la cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o
rotados para establecer y mantener la vía aérea.
Se debe presuponer una lesión en la columna cervical en un paciente con trauma multisistémico cerrado,
Airway and especialmente en aquellos con un nivel alterado de conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la clavícula*
 Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevación del mentón o de levantamiento mandibular para lograr la
Cervical permeabilidad de las vía aérea.
Control  Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, es probable que la vía aérea no esté en peligro inmediato, se
procede a la aspiración y la inspección para excluir cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o
laríngeas que pueden resultar en la obstrucción de la vía aérea.
 Monitorear con oximetro de pulso, todos deben recibir oxigeno suplementario y si Glasgow igual o < 8 intubar
 Inspección: exponer cuello y torax para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la
excursión de la pared torácica.
 Auscultación: verificar el flujo de aire en los pulmones.
Lesiones que afectan gravemente la ventilación a corto plazo
Sospecha
Tórax inestable Respiración superficial,movimiento del tórax es asimétrico y descoordinado, sonidos crepitacione, se
confirma por radiografia de torax/parrilla costal
con contusión Manejo
pulmonar Asegurar una adecuada oxigenación, administrar los líquidos y suministrar analgesia para mejorar la
ventilación.
Sospecha
Dificultad respiratoria aguda, taquicardia, hipotensión enfisema subcutáneo, silencio auscultatorio en un
Neumotórax a hemitorax, la hiperresonancia al percutir y la desviación traqueal
tensión Manejo
Breathing Insertar una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax
afectado .
Sospecha
Trauma penetrante en tórax con defecto importante en la pared torácica, ruido soplante de aire en cada
inspiración
Neumotórax
Manejo
abierto Cerrar rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles. Los apósitos deben ser lo suficientemente
grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar solo por tres de sus lados, para permitir un
mecanismo de escape. Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.
Sospecha
Triada de Beck: ingurgitación yugular, ruidos cardiacos apagados e hipotensión
Manejo
Hemotórax
Debido a que se acumula más de 1500 ml de sangre en la cavidad torácica hay que reponer volúmenes
masivo junto con las descompresión de la cavidad torácica. Se coloca un tubo torácico (36 o 40 French),
usualmente a nivel del pezón, justo por delante de la línea axilar media. Puede requerir toracotomía
posterior.
 Realizar la evaluación rápida del estado hemodinámico del paciente traumatizado: el nivel de conciencia, el color de la piel
y el pulso
 Una vez que el neumotórax a tensión se ha descartado como causa del shock, la hipotensión debe considerarse como de
origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.
 Reposicion hidroelectrolítica: colocar dos vías de grueso calibre En el momento de la inserción de una vía intravenosa,
se debe recolectar una muestra de sangre para determinación de grupo ABO y factor, y otros estudios hematológicos,
Circulation incluyendo una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil .
La terapia intravenosa con líquidos cristaloides debe ser iniciada. Un bolo de 1 a 2 L de una solución isotónica puede ser
necesario (ver manejo de shock hipovolémico)
 Control de la hemorragia: el sitio de la hemorragia puede ser externo o interno. La pérdida de sangre hacia el exterior se
controla mediante presión directa sobre la herida**. Las principales áreas de hemorragia interna son tórax, abdomen,
retroperitoneo, pelvis y huesos largos. La fuente de la hemorragia suele ser identificada mediante un examen físico y estudios
radiológicos (por ejemplo, RX de pelvis) o la evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST).
 Determinar el Glasgow *** (Ver escala de Glasgow en anexos de Neurología)
Deficit
 Establecer el nivel de conciencia del paciente, el tamaño y reacción pupilar y los signos de lateralización y el nivel de
neurologico lesión medular.
 El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y retirar sus prendas de vestir para facilitar un
Exposition examen exhaustivo
 El paciente debe estar cubierto con mantas calientes para evitar la hipotermia después de que la evaluación.
* Las radiografías de la columna cervical se pueden obtener para confirmar o descartar lesiones, una vez que las patologías con riesgo para la
vida se han abordado, aunque es importante recordar que una radiografía lateral identifica sólo el 85% de las lesiones.
** Los torniquetes son efectivos en la exanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica a esa extremidad y
solo deben utilizarse cuando la presión directa no es eficaz.
*** La hipoglucemia y el alcohol, los narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia del paciente
Exploraciones complementarias a la Revisión Primaria y Reanimación
Incluyen el monitoreo electrocardiográfico, sonda vesical y gástrica, evaluación de la frecuencia respiratoria, los niveles de gases en sangre arterial,
oximetría de pulso, presión arterial, exámenes de radiología (por ejemplo, de columna cervical, tórax y pelvis), prevención de hemorragia digestiva,
medidas antitromboticas.

111
FRACTURAS
TIPOS DE FRACTURAS
OBLICUA OBLICUA
TRANSVERSA LINEAL ESPIROIDEA TALLO VERDE CONMINUTA
COMPUESTA DESPLAZADA
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO -ANDERSON
GRADO DE
TIPO HERIDA DAÑOS DE PARTES BLANDAS DAÑO ÓSEO
CONTAMINACIÓN
I < 1 cm Limpia Mínimo Simple
II Entre 1 a 10 cm Moderada Moderado Conminucion moderada
Aplastamiento severo, pero las partes blandas permiten la
IIA >10 cm Severa
cobertura ósea
Usualmente conminutas
Perdida extensiva de partes blandas que no permite la Conminucion modera a
IIIB >10 cm Severa
cobertura ósea y necesita cirugía reconstructiva severa
Conminucion moderada a
IIIC >10 cm Severa Se asocia a lesión vascular
severa
MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA
Dos vías intravenosas para reposición de fluidos y sangre si fuese necesario
Principios generales del manejo del Mantener vía área permeable
paciente politraumatizado Rx de tórax, de columna cervical y según sospecha de lesión ( Manejo de politrauma)
Solicitar laboratorio (énfasis en hemograma, electrolitos y grupo sanguíneo )
Tipo I y II = cefalosporina de 1ra generación
Profilaxis antibiótica IIIA, IIB, IIC= cefalosporina de 1ra generación + AMG
(según clasificación de gustilo) En área rural, herida muy sucia= cefalosporina 1era generación +AMG + penicilina
Vacunación antitetánica
Tiempo quirúrgico Desbridamiento y lavado mecánico de la herida, estabilización de la fractura con fijación externa
TIPOS DE FÉRULA Y VENDAJES

TIPO DE FÉRULA TÉCNICA ¿CUÁNDO LA UTILIZAMOS?
Se coloca en la cara posterior dos dedos por debajo de la línea axilar y por la
cara dorsal del antebrazo hasta las articulaciones metacarpo-falángicas,
Braquial dejándolas libres. Fracturas de codo y de antebrazo
El codo se coloca en flexión de 90º y el antebrazo en pronosupinación media, la
muñeca debe quedar en posición de escribir
Se coloca dos dedos por debajo de la flexura del codo hasta las articulaciones
metacarpo-falángicas. Va por la cara dorsal y permite la flexión y extensión de Fracturas y lesiones ligamentarias de
Antebraquial los dedos, la muñeca tiene que estar en posición funcional ligera flexión dorsal, muñeca
ligera desviación cubital ( 5-10 grados) ( posición de escribir).
Fractura de humero y traumatismos de la
Toracopalmar Inmoviliza el tórax y todo el miembro superior.
articulación del hombro
Vendaje en
Se entrecruza la venda por la espalda formando ochos Fractura de clavícula
ocho
Yeso Va desde la mitad inferior del abdomen al pie, la cadera debe estar en 30 grados Fractura de pelvis, fractura de cadera y
pelvipédico en abducción, 10 grados en flexión dorsal de fémur
Se coloca en la cara dorsal del miembro inferior, desde el pliegue del glúteo fractura de pierna, de platillos tibiales sin
Inguinopédico hasta cubrir los dedos de los pies. desplazamiento, fractura supracondilea
o bota larga La rodilla se mantiene un poco en flexión y el tobillo a 90º de fémur sin desplazamiento
Se coloca en la cara dorsal de la pierna, desde el hueco poplíteo de la rodilla
Suropédica o hasta cubrir los dedos de los pies. Traumatismo de tobillo
bota corta El tobillo se mantiene a 90º

112
PREPARACIÓN DE UNA FÉRULA

Venda tubular, venda de algodón, venda de yeso, cinta, tijeras, venda elástica de crepe, guantes,
MATERIALES
cubeta con agua tibia.
1 Protección de la piel: colocar la venda tubular en el miembro a enyesar (esta venda será más
larga que la férula)
Procedimiento
(tener en cuenta el
2 Luego colocar la venda algodón sobre la venda tubular , sobre todo en zonas donde haya
prominencias óseas
3
grosor del miembro Poner la venda de yeso en la cubeta de agua, luego mediremos la longitud de la férula y en una
que vamos a superficie plana iremos haciendo dobleces repetidamente.
enyesar y que el En los adultos usaremos de 12 a 15 capas y en los niños de 6 a 8.
paciente debe estar
4
Colocaremos la férula en el miembro correspondiente y la adaptaremos moldeándola con las
en una posición palmas de las manos. Con las tijeras recortaremos los trozos de yeso sobrantes, ajustando lo
funcional) mejor posible la férula al miembro
5 Para finalizar, vendaremos el miembro con la venda elástica de crepé y lo fijaremos bien. El
extremo final de la venda lo pegaremos con cinta.

ORL
114
EPISTAXIS
El punto sangrante se localiza en el área de Kiesselbach (tercio anterior del tabique y ala nasal).
Anteriores La sangre sale al exterior por las fosas nasales y es la forma de presentación más frecuente
Se origina en ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina y en las arterias etmoidales.
Posteriores El sangrado fluye a la faringe por las coanas.
CONDUCTA
Tiempo desde que empezó, tratamientos ,patologías de base( hta, trastornos de la hemostasia), consumo de drogas
Anamnesis (AAS, anticoagulantes, inhalación de cocaina etc) recurrencia.
Evaluar
estabilidad Control de signos vitales, observar si existen signos de hipoperfusión como palidez mucocutanea
hemodinámica
Elementos para el Gasas, pinza, guantes, xilocaína – lidocaína, gasa embebida en nitrofurazona,2 jeringas de 20.,2 frascos de suero.
taponaje
Lavado de las Solicitar al paciente que se suene la nariz sobre el recipiente.
fosas Luego se procede a lavar las fosas instilando, con fuerza, en nariz, mínimo 5 jeringas de agua tibia o SF.
Colocar un algodón embebido en lidocaína al 4% y adrenalina al 1%, , uno en cada fosa, Aplicar presión comprimiendo la
Evaluar origen del aleta nasal durante diez minutos (por regla general, la vasoconstricción producida por la presión y por el anestésico
sangrado detiene la epistaxis)
Analgésicos por AINES
vía oral
Manifestación clínica de una urgencia hipertensiva que no se ha Observación del servicio de urgencias
controlado con la administración de hipotensores por vía oral.
Es tan intensa que ocasiona un shock hipovolémico Observación del servicio de urgencias
Se aplica un taponamiento posterior. Al servicio de otorrinolaringología
TAPONAJES
 Gasa vaselinada embebida en nitrofurazona.
 Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba a abajo.
 Indicar antibióticos orales (amoxicilina + ácido clavulánico 1g c/12 hs x 7 días)
Taponaje anterior
( x 48-72hs)
 Introducir sonda en fosa nasal afectada, hasta que aparezca su extremo por detrás del velo del paladar.
 Inflar el balón 10 ml con aire o agua y traccionar hacia atrás para que impacte en la zona de la coana.
 A continuación se agrega un taponamiento anterior.
 El paciente queda internado con ampicilina + sulbactam EV.
Taponaje antero-
posterior
(generalmente por
5 días)

115
CUERPOS EXTRAÑOS
En el oído
DIANOSTICO
Signos y Simple molestia, una hipoacusia de transmisión, o como un cuadro insoportable de dolor con vértigo incapacitante
síntomas (generalmente, cuando el cuerpo extraño es animado).
Exploración Otoscopia
EXTRACCION DEL CUERPO EXTRAÑO

Debe inmovilizarse al insecto con gotas óticas, gotas anestésicas, agua,
éter, aceite.
Si es animado, Posteriormente, se extrae como si se tratase de un cuerpo extraño
inanimado. ATB tópicos polimicrobianos
Lavado del conducto auditivo Contraindicaciones Dosis de 3-4 gotas/4-6 h en el oído afectado
externo con una jeringa de 50  En la perforación timpánica durante 7 días.
ml, cargada con agua tibia  Para la extracción de semillas, ya
Inanimado (preferible si se tiene poca que al hidratarse estas, aumentan
experiencia). su tamaño
Extracción mediante utilización de pinzas, preferiblemente por especialista.
En la nariz
DIAGNOSTICO
Signos y Estornudos y dolor moderado. Si es de varios días, olor pútrido asociado a rinorrea mucopurulenta unilateral.
síntomas Si se deja evolucionar, puede complicarse y llegar a sinusitis y meningitis
Exploración Rinoscopia
EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO

Extracción propiamente dicha Pinzas adecuadas o por medio de un instrumento romo
Para evitar o detener la hemorragia nasal después de la Se realiza un taponamiento nasal
extracción
Si existe infección Asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y metronidazol
En la región faringoesofagica
Signos y Se señala a punta de dedo, dolor y sialorrea intensa si el cuerpo extraño se aloja en la orofaringe y la hipofaringe, hasta
disfagia y odinofagia si se localiza en el esófago, y
síntomas
Espejillo frontal y depresor de lengua para explorar la región orofaríngea.
Exploración Si se sospecha que el cuerpo extraño en esófago solicitar endoscopia.
EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO
Si está alojado en la orofaringe Con pinzas acodadas
Si se encuentra en la base de la lengua, en los
repliegues glosoepiglóticos o en la entrada de los senos Con pinzas de laringe
piriformes
Si se encontrase en el esófago. Fibroendoscopia digestiva oesofagoscopia
Si el cuerpo extraño se halla en el esófago y la extracción ATB: EV (posible desarrollo de una mediastinitis secundaria,)
es traumática, o si el cuerpo extraño es cortante o Metronidazol + una cefalosporina de tercera o cuarta generación +
punzante AMG

GINECOLOGÍA
117
INFECCIONES GINECOLÓGICAS
Cervicitis/uretritis por Doxiciclina 100 mg c/12 hs VO x 7 días.
Azitromicina 1g VO monodosis
Chlamydia/Mycoplasma
(Tratamiento a la pareja)
Tópico
Nistatina 100000 UI tabletas vaginales 1 x día x 14 días.
Candidiasis vaginal Clotrimazol, miconazol, ketoconazol óvulos,tratamiento por 7 dias.
Tratamiento a la pareja solo si tiene VO
síntomas (balanitis) (cointraindicada en embarazada)
Fluconazol 150 mg monodosis.
Ceftriaxona 250 mg IM monodosis.
Gonorrea Cefixima 400mg VO UD (Alternativa)
(Tratamiento a la pareja) Azitromicina 2 g VO UD
Penicilina 2,4 mill. UI IM.
Sifilis Infección - 1 año: 1 dosis.
(Tratamiento a la pareja) Infección + 1 año: 3 dosis.
Alergicos a penicilina: doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 días.
VO
Metronidazol 500 mg c/12 hs x 7 días
Clindamicina 300 mg c/12 hs x 7 días
Vaginosis bacteriana
Tópico
Metronidazol óvulo una vez/dia x 7 días
Clindamicina crema 2%, clindamicina crema 2%, una aplicación vaginal por noche por 7 dias
Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gr VO UD o tinidazol 2 gr VO UD
(Tratamiento a la pareja) Metronidazol 500 mg c/12 hs x 7 días (Alternativo)
1er episodio
Aciclovir 400mg 3/dia VO x 7- 10 días
Aciclovir 200mg 5/día por 7-10 días
Valaciclovir 1gr VO 2/día por 7 días
Famciclovir 250mg VO 3/día por 7-10 días
Herpes genital
Recurrencias
Aciclovir 400mg VO 2/día x 7-10 días
Valaciclovir 500mg VO 1/día x 7dias
Valaciclovir 1g VO 1/dia x 7 días
Famciclovir 250mg VO 2/día x 7-10 días
Permetrina 1% crema se aplica sobre áreas afectadas y se lava 10 minutos después de su aplicación
Phthirus pubis
regímenes alternativos: Ivermectina 250 mcg/kg oral, con una segunda dosis a las 2 semanas
(tto a la pareja sexual) (contraindicado en embarazadas)
El labio mayor presenta síntomas inflamatorios, con dolor intenso, espontáneo y al
tacto, aumento de temperatura, rubefacción y edema,muy dolorosa la
Clínica posición de sedestación. Generalmente es unilateral y puede acompañarse de
fiebre.
Bartolinitis aguda Tratamiento Cubrir gérmenes anaerobios con metronidazol 500 c/12hs + penicilina x 7 días
ó monoterapia con amoxicilina/clavulánico por 8 x 7-10 dias.
analgésico y Eventualmente puede producirse por gonococo, en cuyo caso es necesario cubrir
ATB con ceftriaxona 125 mg IM UD
Si hay absceso Drenaje quirúrgico
HIPERMENORREAS O MENORRAGÍAS
 Hemoglobina inferior a 8 g/d
 Metrorragia abundante con repercusión hemodinámica
TRATAMIENTO
Se utilizará cualquier anticonceptivo oral que contenga 30 mcg de etinilestradiol,se administra en dosis
Anticonceptivos orales de 1 comprimido/8 h por VO hasta conseguir la hemostasia.
(Como tratamiento hemostático Se continúa con 1 comprimido/12 h por vía oral durante una semana, y finalmente, con 1 comprimido/24
farmacológico en la urgencia)
h hasta completar 21 días de tratamiento.

118
EPIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS MÍNIMOS CRITERIOS ADICIONALES
 Temperatura > 38,3 ºC 7
 Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal, abundantes leucocitos en la
 Dolor o sensibilidad uterina y/ó anexial y dolor o
observación de secreciones vaginales
sensibilidad a la movilización cervical
 Eritrosedimentación elevada/ Proteína C reactiva elevada
 Dolor abdominal bajo
 Estudio microbiológico positivo para C. trachomatis y/ó N. Gonorrhoeae
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Diagnóstico incierto
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral después de 72 hs
Paciente con enfermedad severa
Presencia de absceso tubo-ovárico
Intolerancia al tratamiento oral
Embarazo
TRATAMIENTO
AMBULATORIO HOSPITALARIO RÉGIMEN PARENTERAL
1) CEFTRIAXONA 500 mg IM UD Esquema inicial
+ CLINDAMICINA 900 mg cada 8 hs EV
DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO por 10-14 días +
+ GENTAMICINA (dosis de carga 2 mg/kg, luego de dosis de
METRONIDAZOL 500 c/12 horas VO por 10-14 días mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 hs EV
2) AMP/IBL 1 gr cada 12 hs VO +
+ METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs EV hasta las 24/48 hs de lograr
DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO durante 10-14 días (la mejoría clínica
doxiciclina puede ser reemplazada por AZITROMICINA 500
mg, luego 250 mg del día 2º al 7º VO) Mantenimiento
+ CLINDAMICINA 450 mg cada 6 hs VO ó DOXICICLINA 100 mg cada 12
CEFTRIAXONA 500 mg IM monodosis hs VO
3) AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º) VO +
+ METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs VO hasta completar 14 días de
METRONIDAZOL 500 mg c/8 horas VO por 10-14 días tratamiento
Se recomienda realizar un control a las 72 hs del alta médica.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 Mejoría del estado general La terapia parenteral puede suspenderse 24 horas después de la
mejoría clínica, pero la terapia oral con doxiciclina (100 mg dos veces al
 Disminución o desaparición del dolor pelviano
día) debe seguir para completar 14 días de tratamiento.
 Normalización de la curva febril en 24- 48 hs
 Disminución de las VES a la mitad
 Normalización del hemograma
RECORDAR!
Siempre tratar a la pareja: ceftriaxona 250mg IM UD + azitromicina 2 gr VO UD o doxiciclina 100mg cada 12hs por 7 días
ANTICONCEPCIÓN EN URGENCIAS
 Levonorgestrel 1,5 mg 1 solo comp. de 1,5 mg
Levonorgestrel  Levonogestrel 0,75 mg 2 comp. de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comp. juntos o tomarse 1 y a las 12
(comprimidos de 0,03 mg 0, horas el siguiente).
75 y 1,5 mg)  Levonorgestrel 0,03 mg 25 comp. c/12 horas (2 tomas).
Anticonceptivo oral combinado que contenga

 30 mcg (0,03 mg) 4 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 8 comp.
Método Yuzpe  20 mcg (0,02 mg) 5 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comp
 15 mcg (0,015 mg) 7 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comp

119
PROTOCOLO DE ATENCIÓN A
PERSONAS VÍCTIMAS DE VIOLACIONES
ESTUDIOS AL INGRESO
Frotis para microscopía directa, gram y cultivo endocervical y de cada sitio en que hubo penetración o intento para gonococo y clamidia
Test de embarazo (diagnóstico de embarazo previo)
Sífilis: VDRL para descartar enfermedad previa (y prueba confirmatoria si fuera positivo)
Test de ELISA, test rápido o aglutinación de partículas (AP) para VIH (previo consentimiento y asesoramiento
AgHBs, AntiHBc (si no tienen vacunación completa)
AntiHBs (si tiene vacunación previa), hepatitis C
Hemograma, hepatograma y pruebas de función renal
Pruebas toxicológicas en caso de sospecha de intoxicación por drogas
En caso de haberse radicado una denuncia por la agresión sexual, y ante la posible asistencia al hospital del médico legista, es recomendable
esperar su llegada para realizar la toma de muestras en conjunto.
Tratamiento de lesiones
Exámen ginecológico
corporales y genitales
Anticoncepción de Levonorgestrel 1,5 mg 1 solo comp. de 1,5 mg
Levonogestrel 0,75 mg 2 comp. de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comp. juntos o tomarse 1 y a las 12
emergencia horas el siguiente).
Levonorgestrel 0,03 mg 25 comp. cada 12 horas (2 tomas).
La AHE se debe brindar lo antes
posible y hasta 5 días después de la Método Yuzpe: anticonceptivo oral combinado que contenga
violación 30 mcg (0,03 mg) 4 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 8 comp.
20 mcg (0,02 mg) 5 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comp
15 mcg (0,015 mg) 7 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comp
Embarazo producto de una Interrupción legal de un embarazo eligiendo el método según la edad gestacional.
El único requisito es que la mujer firme una declaración jurada y un consentimiento informado.
violación
Adultos/as
De elección: ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) + azitromicina 1 g vía oral (VO) UD + metronidazol 2
g VO UD
Alternativo: cefixima 400 mg VO. + Doxiciclina100 mg cada 12 hs por 7 días(no administrar doxiciclina en
Profilaxis de otras infecciones caso de embarazo)
de transmisión sexual
Niñas/os
Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis. +
Azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) VO, monodosis. +
Metronidazol 15 mg/kg/día VO 3 veces por día durante 7 días (o máximo 2 g en una sola dosis).
Profilaxis hepatitis B
Sin vacunación previa o en personas vacunadas/os sin títulos de anticuerpos conocidos
Vacunación Vacunación antitetánica
Si la persona no ha sido vacunada en los últimos 10 años indicar vacuna antitetánica o doble adulto
SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO EXTERNO DE INFECTOLOGÍA

a los 7-10 días HMG y hepatograma si hubo profilaxis para VIH
Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBV. HMG y hepatograma al
a las 4-6 semanas completar profilaxis para VIH. Test de embarazo en caso de retraso menstrua
a los 3 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C
a los 6 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBv

120
PREVENCIÓN DE HIV
EN ABUSO SEXUAL
Tipo de relación sexual
Vaginal o anal
Tratamiento antirretroviral 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) + 1 inhibidor
Comenzar en lo posible antes de las 2 horas de producido. Pasadas las de la proteasa -(IP)
72 horas se deben evaluar los riesgos de transmisión de vih y los Oral con eyaculación
beneficios del tratamiento, la profilaxis dura 4 semanas 2 INTI
Oral sin eyaculación
No se realiza profilaxis post exposición (PPE)
Esquemas antiretrovirales
Adultas/os Niñas/os
AZT (zidovudina) 300 mg + 3TC (lamivudina) 150 mg AZT (zidovudina) 120 mg/m2 cada 8 hs.
(comp. 300/150 mg) AZT (zidovudina) 180 mg/m2 cada 12 hs.
1 comp. cada 12 hs. 3TC (lamivudina) 4 mg/kg cada 12 hs.
o +
TDF (tenofovir) 300 mg + FTC (emtricitabina) 200 mg EFV (Efavirenz)
(comp. 300/200 mg) Suministrar 1 dosis diaria nocturna según peso
1 comp. cada 24 hs. Solo en mayores de 3 años.
o 10-15 kg: 200 mg
DF (tenofovir) 300 mg + 3TC (lamivudina) 300 mg (comp. 300/300 mg) 15-20 kg: 250 mg
1 comp. cada 24 hs. 20-24 kg: 300 mg
+ 25-32,5 kg: 350 mg
LPV (lopinavir) 400 mg + RTV (ritonavir) 100 mg 32,5-40 kg: 400 mg
(comp. 200/50 mg) adolescentes / adultos: 600 mg
2 comp. cada 12 hs. o
o Lopinavir/ritonavir
ATV (atazanavir) 300 mg con RTV (ritonavir) 100 mg Suministrar cada 12 hs según peso
1 comp. de cada por separado droga cada 24 hs. 7-15 kg: 12 mg/kg.
15-40 kg: 10 mg/kg.
40 kg o más: 2 comp. cada 12 hs

OBSTETRICIA
122
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Llenar HC y derivar a centro de 2do o 3er nivel, solicitar laboratorio completo (incluir glucemia, urocultivo), hisopado
vaginal y anal para EGB, ecografía y reposo relativo.
mayor a 37 semanas Finalización del embarazo
de 34 a 37 semanas Finalización del embarazo dentro de las 24 hs
de 24 a 34 semanas Manejo expectante si no existiera una indicación materna o fetal para la interrupción del embarazo
TERAPIA TOCOLÍTICA
Indometacina
Dosis inicial 50 – 100 mg VO o rectal. No administrar en embarazos > 32 semanas por

Dosis mantenimiento 25 – 50 mg VO cada 4 - 6 horas por asociarse a cierre precoz del ductus, hipertensión
48 horas. pulmonar fetal y oligoamnios.
Nifedipina
Dosis inicial 10 – 20 mg VO reiterando igual dosis cada 20 No administrar en forma sublingual por producir
minutos de no ceder la dinámica uterina, hasta una dosis caída brusca del flujo placentario. No asociar al
máxima la primer hora de 60 mg sulfato de magnesio por provocar depresión
Dosis mantenimiento 10-20 mg vía oral cada 6-8 horas, respiratoria.
hasta una dosis máxima de 160 mg/ día, por 48 horas.
TERAPIA TOCOLITICA Isoxsuprina

entre las 23 y 33.6 semanas 10 ampollas de 2 ml (100 mg) diluidas en 500 cm3 de Administrar con precaución en diabetes e
El objetivo es detenerlo por 48 dextrosa al 5% o solución fisiológica, en goteo endovenoso a hipertiroidismo bien controlado, en polihidramnios
hs para realizar la MP y poder 10 gotas por minuto o mediante bomba de infusión, hasta 21 y en el embarazo múltiple. Los efectos adversos
trasladar a la embarazada a un gotas por minuto, con control de frecuencia cardíaca maternos son frecuentes (taquicardia, hipotensión)
materna (que no debe superar 120 latidos minuto), tensión
centro de tercer nivel. pero los graves son de aparición infrecuente:
arterial (que no debe ser menor a 90/ 50 mm Hg), y edema agudo de pulmón (0.3%), arritmia materna
frecuencia cardíaca fetal (que no puede ser mayor de 160 severa, y suelen asociarse a la prolongación del
latidos minuto). tratamiento por más de 48 horas
Atosiban
Dosis de carga o Paso 1:
1 ampolla de 0.9 ml endovenosa en menos de un minuto.
Infusión inicial o Paso 2: Administrar con precaución en embarazos
2 ampollas de 5 ml conteniendo 37.5 mg cada una, diluidas menores de 26 semanas ya que algunos trabajos
en 100 ml de dextrosa 5% o solución fisiológica a 24 ml / han asociado a dicho agente con muerte feta
hora durante 3 horas.
Infusión de mantenimiento o Paso 3: Igual dosis y dilución
que en paso 2 a una velocidad de infusión de 8 ml / hora
durante 45 horas.
Betametasona o Dexametasona con una dosis total de 24
mg.
Maduración pulmonar
Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas CI: diabetes descompensada, tbc
fetal Dexametasona 4 mg intramuscular cada 8 horas
Profilaxis con sulfato de

Dosis de ataque: 5 mg de sulfato de Mg (ampollas de 5 ml
Mg o 2 ampollas de 10 ml al 25% en 100 cm3 de dextrosa al 5%
(ampollas de 5ml y 10 ml) a pasar en 30 minutos
CI: miastenia gravis, insuficiencia renal, bloqueo
ante inminencia del parto Dosis de mantenimiento: 1gr/hora EV por bomba de
av.
prematuro antes de las 32 infusión o goteo ( 16 ampollas de 5 ml o 8 ampollas de 10 ml
Antídoto: glucanato de calcio iv
semanas al 25% en 500 cm3 de dextroxa al 5% a pasar a 7 gotas /min
En caso de alergia a la Penicilina: clindamicina:

Penicilina G: 5.000.000 UI IV inicial y luego 2.500.000 UI IV 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto, o
Profilaxis antibiótica cada 4 horas hasta el parto, o  Ampicilina: 2 gramos IV eritromicina: 500 mg IV cada 6 horas hasta el
inicial y luego 1 gramo IV cada 4 horas hasta el parto. parto

123
CORIOAMNIONITIS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CRITERIO > CRITERIOS < ( 2 O MÁS)
Taquicardia materna (>100 latidos/min)
Taquicardia fetal (>160 latidos/min)
Temp axilar igual o mayor a
Leucocitosis >15.000/mm3
38 ºC
Irritabilidad uterina (dolor a la palpación y/o dinámica uterina)
Líquido amniótico purulento o fétido
MANEJO
Solicitar hemograma, hemocultivos por 2 venopunturas diferentes, monitoreo fetal electrónico.
indicación absoluta de La vía del parto dependerá de la estática fetal y de la
Dentro de las 6 a 12 horas siguientes al evolución del parto en caso de opción a parto vagina
interrupción del diagnóstico.
embarazo
a) Ampicilina: 2 gr/6 horas + Gentamicina 3-5 mg/kg/día,
una dosis diaria
Iniciar al momento del diagnóstico clínico
b) Ampicilina Sulbactam: 3 g /8 horas
Siempre endovenosa.
c) Ampicilina Sulbactam: 1,5 g /6 horas + Clindamicina
La antibioterapia endovenosa se mantendrá
ATB durante el puerperio inmediato hasta permanecer
600-900 mg /8 horas.
d).Ampicilina Sulbactam: 1,5 g/ 6 horas + Metronidazol
afebril por 48 hs, y según los resultados de
dosis de carga de 15 mg/Kg., seguida de 7,5 mg/kg.
hemocultivos.
e) Ceftriaxona: 2 gramos/ 24 horas + Clindamicina 600-900
mg /8 horas
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Mayor a 37 semanas Finalización del embarazo
De 34 a 37 semanas Finalización del embarazo dentro de las 24 hs
Manejo expectante si no existiera una indicación materna o fetal para la
De 24 a 34 semanas
interrupción del embarazo.
Alergia a los betalactámicos: Primeras 48 horas:
Clindamicina 900 mgs cada 8 horas Ampicilina 2 gr. EV c/6hs + Eritromicina 500mg EV c/6 hs
EV durante 48 horas y luego Continuar durante 5 días con: Ampicilina 500mg VO c/6hs + Eritromicina
ATB en < 37 semanas clindamicina 300 mg VO cada 8 500mg VO c/8hs
horas por cinco días más Total de tto: 7 días.
Incrementaría los riesgos de La tocólisis profiláctica podría considerarse en los casos en que se
corioamnionitis sin beneficio en la requiera postergar el parto 24-48hs para facilitar la MPF y el traslado a
Tocolisis? prolongación del embarazo ni en un centro de mayor complejidad en embarazos
En general NO resultados perinatales
Betametasona
2 dosis de 12 mg vía IM con 24 horas de diferencia o
Maduración pulmonar Dexametasona
fetal - 4 dosis de 6 mg IM cada 12 hs.
(entre 24,0 y 34,6 semanas)
Sulfato de magnesio Parto Inminente: Debe discontinuarse la medicación en caso que se produzca el
Ante inminencia del parto Dilatación cervical > 4 cm, con o sin parto, de que el mismo deje de ser inminente, o trascurridas 24 hs
prematuro antes de las 32 ruptura prematura de membranas, o del inicio de la dosis.
semanas nacimiento programado pretérmino Si se suspende pero posteriormente el parto vuelve a tornarse inminente
por indicaciones maternas o fetales. no está indicado realizar un nuevo curso de sulfato de magnesio
(mirar dosis en apartado de
parto pre término)

124
ABORTO INCOMPLETO
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ABORTOS CONDICIONES PARA REALIZAR O NO EL
INCOMPLETOS TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO
Es posible realizar tratamiento medico si la mujer presenta:
Embarazo > o • Dilatación del cuello del útero
Embarazo <12s
igual a 12s • Sangrado vaginal previo o actual
• Altura uterina menso o igual a 12 semanas
NO se debe realizar tratamiento medico si la mujer presenta:
• Antecedentes de alergia al misoprostol u otra
Tratamiento instrumental prostaglandina
Conducta
Tratamiento • Sospecha de embarazo ectópico
expectante
medico con
Respado • Signo de infección pélvica y/o sepsis
misoprostol Aspiracion de • Síntomas de inestabilidad hemodinámica o shock
uterino
vacio • Antecedentes de trastornos de la coagulación o que estén
evacuador
tomando anticoagulantes.
Se puede considerar el tratamiento ambulatorio inicial del aborto incompleto con misoprostol en mujeres con embarazos de hasta 12 semanas,
sin signos de infección, con posibilidades de retorno seguro y rápido al centro de atención
Dosis de misoprostol
Situación medica Dosis Vía de administración y esquema
600 mcg VO
Aborto incompleto 400 mcg SL
(menor de 12 semanas) 200 mcg Vaginal cada 3hs hasta un total de 800 mcg
OTROS PROCEDIMIENTOS
EN EL ABORTO INCOMPLETO
Solo si va a realidad evacuación uterina Doxiciclina 200 mg VO 2 hs previo al procedimiento y 200 mg
instrumental. posterior al procedimiento o
ATB? No es necesario uso profilactivo de ATB si va Metronidazol 500 mg MD VO 2 hs antes del procedimiento
a usar misoprostol.
AINES a dosis habituales
Analgesia Diazepan previo AMEU
Medidas no farmacológicas del dolor
Se administra la inmunoglobulina antiRH el día 6 a 12 semanas: 50 mcg IM
Isoinmunización en que comienza el procedimiento >12 semanas: 300 mcg IM
3 o más dosis y 6 a 10 años de la última dosis: aplicar refuerzo
de dt solo si es sucio
Vacunación 3 o más dosis y menos de 5 años de la última 3 o más dosis y más de 10 años de la última dosis: aplicar
antitetánica cuando dosis se considera completo refuerzo de dt
corresponda Desconocida o menor a 3 dosis:
Herida limpia: Vacuna doble adulto (dT)
Herida sucia: dT + inmunoglobulina antitetánica (IGT)

125
PREECLAMSIA
INTERNACIÓN EN EL 2DO / 3ER NIVEL
LEVE GRAVE
<37 > 37 <24 24-33.6 ≥ 34
SIN MPF
compromiso materno Derivar al 3er
CON severo nivel
Conducta expectante con control compromiso
Finalización del embarazo
de la vitalidad fetal y laboratorio materno
severo Conducta expectante, si:
-TA estable con proteinuria >5 pero sin otra
alteración materna clínica ni bioquímica
-RCIU con vitalidad fetal normal
PREECLAMPSIA GRAVE CRISIS HIPERTENSIVA (TA >160/110 mmHg)
• TA > 160 mm Hg sistólica o > 110 mm Hg diastólica
• Proteinuria > 5 g/24 horas
• Aumento de la creatinina (> 0,9 mg%)
• Convulsiones (eclampsia)
• Edema pulmonar o cianosis
La TA debe ser reducida con tratamiento EV si alcanza los 160-170/110
• Oliguria < 500 ml/24 hs
mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana. Se considera como
• Hemólisis microangiopática buena respuesta la disminución de 30 mmHg y 20 mmHg en la sistólica
• Trombocitopenia y diastólica respectivamente.
• Disfunción hepática R
• RCIU / oligoamnios severo
• Síntomas de daño significativo de órganos blancos (cefalea,
disturbios visuales y/o dolor en hipocondrio
derecho/epigastrio, alteración del sensorio)
FÁRMACOS EN LA CRISIS HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
INFUSIÓN EV INTERMITENTE:
20 mg ,1 ampolla diluida en 100 ml sol. dextrosada 5%, IV lento, a
pasar en 10-15 min. Max efecto: a partir de los 5 minutos.
Si no desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis: 40 mg (2
ampollas), si aún no desciende la TA, duplicar la dosis: 80 mg (4
Efecto materno: cefalea, Bradicardia.. Efecto
ampollas).
Labetalol Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis anterior: 80 mg (4
fetal: bradicardia leve
amp. De 4ml = 20mg ampollas).
Contraindicada en asma bronquial, ICC, Bloqueo
A-V
Dosis máxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos por bolo lento.
INFUSIÓN CONTINUA (BOMBA DE INFUSIÓN):

40 ml = 10 ampollas en 160 ml Sol Dextrosa 5% (200 ml); pasar en 1
a 2 ml/min. = 1 a 2 mg/min.
10 mg. VO cada 30 ó 40 minutos según respuesta. Dosis máxima: Efecto materno: Cefalea,
Nifedipina comp. 40 mg. Efecto fetal: taquicardia
De 10 y 20 mg, Contraindicada en >45 años, Diabetes > 10 años
liberación lenta de evolución
5 mg EV (luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 - 20 minutos Importante efecto taquicardizante materno-
Hidralazina amp. hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Logrado el efecto, continuar fetal. Se asoció a mayor incidencia de
De 1ml=20 mg con esa dosis cada 6 hs. desprendimiento placentario.
Clonidina Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3 de solución dextrosa
Efecto adverso: caída brusca de la TA, con
Amp. De 1ml=1,5mg al 5% a 7 gotas / min. ó 21 micro gotas.
disminución de flujo útero placentario y
Utilizar sólo cuando compromiso fetal. Efecto rebote y depresión del
las otras drogas no SNC (puede confundir pródromos de eclampsia)
estén disponibles

126
PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA EN
PREECLAMPSIA GRAVE
SULFATO DE MAGNESIO X 24 HS
5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml ó 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo
Ataque endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.
Goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al
Mantenimiento 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de
bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora)
Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de Magnesio
(cada 30 minutos)
• Reflejo rotuliano presente
• Frecuencia respiratoria debe ser mayor a 16 respiraciones / minuto y Diuresis mayor a 100 ml/h
• reflejos rotulianos
intoxicación son sulfato de magnesio:
Antidoto: gluconato de Calcio 1g IV lento (1 ampolla) + oxígeno a 4 l/min. por catéter nasal o 10 l/min. por máscara. Puede requerir intubación.
ECLAMPSIA
✓ No intentar abolir la convulsión inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam
✓ Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Se coloca un mordillo entre los dientes de la paciente para evitar que se muerda la
lengua. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las secreciones de la boca.
✓ Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno, oximetría de pulso.
✓ Minimizar el riesgo de aspiración
✓ Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria.
✓ Administrar sulfato de nagnesio. Se coloca una vía intravenosa de gran calibre
✓ Control de la hipertensión arterial. Administrar medicación antihipertensiva (mismas drogas y dosis que la preeclampsia grave)
✓ Pedir hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre periférica, acido Úrico, Creatinina, hepatograma, LDH (evaluar complicación con
Síndrome Hellp), gases en sangre.
✓ Interrupción del embarazo
✓ Infusión endovenosa de mantenimiento con sulfato de magnesio, durante todo el procedimiento quirúrgico o parto vaginal :
anticonvulsivante de elección
SÍNDROME HELLP
CRITERIOS
LDH > 600 UI/L
Hemolisis Anormalidad en frotis de sangre periférica (Esquistocitos, Células en timón de rueda, en erizo) Bilirrubina
sérica > 1,2 UI/L
GOT > 70 UI/L
Enzimas hepaticas elevadas GPT > 40 UI/L
LDH > 600 UI/L
Clase 1: < 50.000 por mm3
Rto. Plaquetario bajo Clase 2: 50.000 a 100.000
Clase 3: 100.000 a 150.000 por mm3
Manejo
✓ Tratamiento antihipertensivo si >160/110
✓ Sulfato de magnesio IV, para prevención de eclampsia
✓ Corticoides en altas dosis: dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del recuento plaquetario.
✓ Transfusión de plaquetas: Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rápida caída y/o coagulopatía y sangrado
✓ Transfusión de glóbulos rojos y hemoderivados: Ante hemólisis o hemorragia, caída del Hematocrito

127
HEMORRAGIAS DE 1ra Y 2da MITAD

Primera mitad Segunda mitad
Sangrado, apertura del cuello uterino, dolor Cuadro indoloro,sangrado intermitete roja
Aborto cólico en hipogastrio Placenta previa rutilante
Sangrado transvaginal escaso o ausente, doloroso, utero leñoso, hemorragia escasa
Embarazo masa anexial, dolor en fosa iliaca o al Desprendimiento oscura con coagulos, datos sugestivos de
ectopico movilizar el cuello uterino. Signos de placentario sufrimiento fetal agudo (taquicardia,
abdomen agudo hemorrigico ante perforación bradicardia,muerte fetal)
Signos de hiperémesis gravídica, altura El sangrado ocurre cuando se produce la rotura
Enfermedad uterina y hormona coriónica humana por Rotura de vasa espontanea de membranas por laceración de
trofoblastica encima de los VN para la edad gestacional, previa vasos umbilicales, alteración de MCF dsp de la
ausencia de latidos fetales rotura de membranas

PEDIATRIA
129
HP EN PEDIATRÍA
% DE AGUA CORPORAL
RN a termino 75% (> riesgo de deshidratación)
Alrededor de 1 año 60%
Mujer adolescente 50%
Varón adolescente 60%
HP EN PACIENTES NORMOHIDRATADOS CON V.O CONTRAINDICADA

Necesidades basales de líquidos Electrolitos + perdidas concurrentes
< 30 kg: método de Holliday Segar
> 30 kg: formula de superficie corporal. Deberé sumar el volumen y los electrolitos que pierda.
Cloruro de Na al Cl de K 1 M: 20 (ver tabla)
Usamos dextrosa 5%, 20%; 140 meq/ litro meq/litro Hacer balance de ingresos y egresos.
*entre 20-30kg podría usarse cualquiera de Pesarlos al ingreso.
los dos métodos
Método de holliday segar Formula de sup. Corporal
Peso Agua (ml/kg/dia)
Primeros 10kg 100
(𝐩𝐞𝐬𝐨 𝐱 𝟒) + 𝟕
De 10-20 kg
50
𝐒𝐮𝐩. 𝐂𝐨𝐫𝐩𝐨𝐫𝐚𝐥 =
(+ 1000 por los 1° 10 kg)
20
𝐩𝐞𝐬𝐨 + 𝟗𝟎
Más de 20 kg (+ 1000 por los 1° 10 kg + 500
por los 2° 10 kg )
Ejemplo: Paciente 22kg
Necesidades basales de líquidos → las NB de agua calculadas por el método de Holliday Segar serán: (100 x 10) + (50 x 10) + (20 x 2) = 1000 +
500 + 40 = 1540 ml/día
En cuanto a los electrolitos → usamos una osmolaridad de 140 meq de Na y 20 mEq de k por cada litro de solución.
A las necesidad basales de electrolitos hay que dividirlas según la cantidad de sachets/dia → Hacer una regla de 3 para calcular la cantidad
de ml. que tengo que agregar a la dextrosa al 5% teniendo en cuenta que:
Cl Na 20% tiene 3.4 mEq de sodio por mL
Cl K 3 molar (3 M) tiene 3 mEq de potasio por mL y el Cl K 1 molar (3M) tiene 1meq por ml
Ejemplo:
Paciente de dos años Peso: 14 kg, ayunado para ingreso a quirófano: por el método de Holliday Segar serán: (100ml x los primeros 10kg) + (50
ml x los segundos 4 kilos): sus necesidades basales son 1200 ml. A eso lo dividimos en los sachets dia que serán 4 (Dextrosa al 5% → 300 ml) para
saber cuantos mL deberán pasar por hora hay que hacer el total de mL diarios dividido 24 horas (1200 ml: 24=50 ml/hora) (El número de sachets
debe ser multiplo de 24, para poder hacerlo cada 6, cada 8, cada 12 y que nos de un numero de mL/h razonable)
Por otra parte, hay que agregar los electrolitos: agregaremos 140 mEq/L Na y 20 mEq/L de K: utilizaremos una regla de 3
Cuantos mEq de Na van por sachet?

1000ml______140 meq
300 ml___________ X mEq
X = 42 mEq
Si en 1 ml de ClNa al 20% hay 3,4 meq, cuantos mL necesito para llegar a 42 mEq?
1mL ______ 3,4 mEq
X ______ 42 mEq
X = 12 ml
Cuantos mEq de K van por sachet?

K 1000 mL_____20 mEq
300 mL _____ X
X = 6 mEq
Si en un ml de ClK 1 M hay 1 meq de K, cuantos mL necesito para llegar a 6 mEq?
1 mL---1mEq K
X: 6 mL—6 mEq K
Entonces, la indicación a enfermería será la siguiente:
Dextrosa al 5%_______ 300 ml A pasar a 50 ml/h
CLNa al 20%_________12 ml
CLK 1 M_____________6 ml

130
INTERPRETACIÓN DEL BALANCE INGRESOS/EGRESOS

Si el balance es negativo o neutro y el peso es igual o menor al del ingreso
considerar que el plan de hidratación no aporta los líquidos necesarios para Rehacer los cálculos
cubrir los requerimientos y las pérdidas.
Pesquisar pérdida de peso previa al
ingreso.
Si es el balance es positivo y el peso es igual o mayor que al ingreso Revalorar signos de
considerar que el paciente tenía algún grado de deshidratación previa que
deshidratación:
fue subvalorado al ingreso y el riñón está ahorrando sodio (y subsecuentemente
Tiene sed?
agua) para aumentar la volemia.
Ritmo diurético bajo .
La densidad urinaria está
aumentada y el Na urinario es
bajo?
Aumentar el aporte
Si el balance es positivo, aumento de peso y signos de sobrehidratacion
(aumento de la silueta cardiaca, hiponatremia, orina concentrada con sodio)
considerar que el paciente puede estar haciendo un SIHAD. Buscar causa: Comenzar restricción hídrica
posquirúrgico, patología respiratoria, neurológica, náuseas y vómitos,
hipoalbuminemia, etc.
Si el balance es positivo o neutro y el paciente mantuvo o aumentó el peso

Recalcular el plan
significa que el aporte es excesivo o está recibiendo líquidos no calculados.
El ritmo diurético es
Si el balance es negativo y el paciente baja de peso, cuatro hipótesis:
inadecuadamente
alto 1) El paciente está sobrehidratado y se está desembarazando de líquido.
2) Glucosuria. Aporte excesivo o irregular de glucosa.
3) Pérdidas renales: poliuria post-obstructiva, tubulopatías, riñón del desnutrido, riñón poliquístico, nefritis intersticial,
insuficiencia renal crónica poliúrica.
4) Pérdidas por trastornos del SNC:diabetes insípida: poliuria, orina con densidad baja
hipernatremia,deshidratación.,pp,polidipsia.La etiología más común en niños es la posquirúrgica de la región
hipotálamohipofisaria.

131
FÓRMULAS DE LA LECHE
CÓMO INDICAR LA LECHE?
OPCION 1: SEGÚN REQUERIMIENTOS HIDRICOS
RN < 2 semanas 60 ml x peso El resultado se divide según el número de
biberones diarios (ver tabla abajo)
Lactantes 150 ml x peso = mL/biberón.
OPCION 2: SEGÚN CAPACIDAD GÁSTRICA
PESO X 30 ML El resultado son los mL/ biberón y según la tabla le indicamos el número de biberones/día.
CUANTOS BIBERONES POR DÍA LE TENGO QUE DAR?

Meses 1 2 3 4 5 6
Biberones/dia 8 7 6 5 5 4
CÓMO PREPARO CADA BIBERÓN?
LECHE MATERNIZADA O DE FORMULA
1 medida de leche 30 ml de agua
Azúcar: no se le agrega
LECHE DE VACA EN POLVO
1 mes 1 medida de leche cada 70 ml de agua
2 a 5 meses 1 medida de leche cada 50 ml de agua
6 meses 1 medida cada 40 ml de agua
Azúcar: 5 gramos ( 1 medida) de azúcar por cada 100 ml. Se hace también por regla de 3 simple.
LECHE DE VACA FLUIDA
1 mes ½ leche y ½ agua
2 a 5 meses 2/3 leche y 1/3 agua
6 meses Leche sin diluir
Azúcar: 5 gramos de azúcar por cada 100 ml.
BRONQUIOLITIS
PRIMER EPISODIO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA EN < 2 AÑOS
SECUNDARIA A INFECCIÓN VIRAL
EVALUACIÓN INICIAL SIN 02 SUPLEMENTARIO
examen físico /puntuación de TAL / oximetría / detección de factores de riesgo
PUNTAJE DE TAL
PUNTUACIÓN DE TAL / Sat02% / FACTORES DE RIESGO

TAL ≤ 5 TAL ≥ 6
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
Alimentación y sueño
02 SUPLEMENTARIO
HIDRATACIÓN
SIN ALTERACIÓN
ALIMENTACIÓN SEGÚN FR
CONTROLES DE Sat02% CON Y SIN 02
SE VA A LA CASA Sat02% >92 a Fi02 0,21 Sat02% ≤ con 02 FiO2 > 0,21
Pautas de alarma Observación sin 02. Signos de fatiga muscular.
Medidas de confort Egreso a su domicilio. Pautas de alarma. Evaluar UCIP para VNI o AMR
Alimentación Citar a CDS a las 48-72hs
Control con pediatra en el CDS a las 24-48hs

132
TRATAMIENTO DE SOSTÉN
HIDRATACIÓN ALIMENTACIÓN
• En el paciente ambulatorio líquido por boca.
• En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo
criterio si puede ingerir líquidos. Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna. suspender
• Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el el aporte oral cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por
aporte de agua y electrólitos según las necesidades de minuto.
mantenimiento estandarizadas.
• Si hay deshidratación, se corregirá el déficit
ANTITÉRMICOS KINESIOTERAPIA
• No es necesaria en los pacientes ambulatorios, Mantener al
paciente en posición semisentada.
Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el
• Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes
paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).
secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia.
OXIGENOTERAPIA CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACION

Presencia de factor de riesgo para IRAB grave
Apneas
Si TAL > 7 las cánulas nasales deben ser usadas con precaución en
Cianosis
lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión
9 puntos en la escala clínica de Tal o más
nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.
Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis)
Imposibilidad de alimentarse
SEGUIMIENTO
Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 hs y luego periódicamente, según evolución, hasta
el alta definitiva.
BOR < 2 AÑOS

PUNTAJE DE TAL
(SIN FIEBRE, SIN OXIGENO, LO MAS TRANQUILO POSIBLE)
TAL ≤4 TAL 5-6-7-8 TAL ≥ 9
2 paff de B2
Observar a los 20 min
Derivación al hospital con oxígeno por cánula
SI EMPEORA (si TAL 7-8 agregar 02 suplementario) nasal
+
SI MEJORA, ALTA EN DOMICILIO 2 paff de B2 cada 20 min, 3 veces 2 paff de B2 cada 20 min
Tratamiento B2, 2 paff cada 6hs.
Cita a control a las 24hs
Explicar signos de alarma
A LA HORA, SEGUNDA EVALUACIÓN
TAL ≤ 5 TAL 6-7-8 TAL ≥ 6
en domicilio queda en observación derivación al hospital
Tratamiento con B2 2 paff de B2 cada 20 minutos, 3 veces 2 paff de salbutamol cada 20 min.
2 paff cada 6hs. Si es 2° episodio: prednisona 0,5-1 mg/kg/día Con puntaje 7 o mas agregamos 02
Citar a control a las 24hs. VO suplementario por cánula nasal
A LA SEGUNDA HORA, TERCERA EVALUACIÓN (FINAL)

TAL ≤ 5 TAL ≥ 6
Tratamiento con B2 2 paff de salbutamol cada 20 min.
2 paff cada 6hs. Con puntaje 7 o más agregamos 02 suplementario por cánula nasal
Citar a control a las 24hs.

133
BOR EN NIÑOS DE 2 A 5 AÑOS

puntaje de tal
(sin fiebre, sin oxígeno, lo más tranquilo posible)
TAL ≤4 TAL 5-6-7-8 TAL ≥ 9
2 paff de B2, 3 veces Oxigeno por cánula nasal si TAL >7 Derivación al hospital con oxígeno por cánula
Observar cada 20 min + nasal
2 paff de B2 cada 20 min, 3 veces +
+ 2 paff de B2 cada 20 min
CTC VO o EV +
(prednisona 0,5-1 mg/kg/día VO Hidrocortisona 25 mg/kg/día IV/IM
o metilpredinisona/betametasona dosis practica
1 gota kg/ 6hs)
Si mejora, alta en Si mejora, alta en Si no mejora

domicilio domicilio O2 por canula nasal
2 paff B2 cada 4-6hs 2 paff de B2 cada 20
Tratamiento B2, 2 paff cada 6hs. Si CTC VO minutos, 3 veces.
Si recibe CTC inhalados,
empeora Control a las 24hs
continuarlos.
Si recibe CTC
Control a las 24hs
inhalados,
continuarlos.
A LA SEGUNDA HORA, TERCERA EVALUACIÓN (FINAL)
Si mejora, alta en domicilio
2 paff B2 cada 4-6hs
CTC VO Si no responde, se considera grave
Control a las 24hs
Si recibe CTC inhalados, continuarlos.

134

135
DESHIDRATACIÓN
PLAN B
REHIDRATACIÓN ORAL
LO IDEAL ES SIEMPRE EMPEZAR CON LAS SALES DE LA OMS
Contraindicaciones de Shock hipovolémico, vómitos incoercibles, íleo, compromiso de la conciencia o fracaso de la hidratación oral
rehidratación oral correctamente administrada deshidratación grave (mayor al 10%).
PLAN C
PACIENTE CON CONTRAINDICACIONES PARA REHIDRATACION ORAL SIN SHOCK?
INDICAR SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICA
Infundir a un ritmo fijo de 25 ml/Kg/hora hasta normohidratación.
Sodio 90 mEq/l
La normohidratacion se alcanza en alrededor
de 4 horas (en los deshidratados graves con Potasio 20 mEq/l
diarrea profusa puede demorar hasta 6 u 8 h). Bicarbonato de Na 30 mEq/l
Corrige 2.5% de deshidratación/hora (si no hay
Cloro 80 mEq/l
pérdidas concurrentes)
Glucosa 111 mMol/l
Utilizaremos la rehidratación convencional, basada en el cálculo de necesidades basales (NB) + déficit
previo (DP) + pérdidas concurrentes (PC).
Contraindicación de la
hidratación parenteral Para el cálculo del déficit previo la mejor estimación es la basada en el peso previo. Para esto hay que
contar con un peso previo cercano y confiable.
endovenosa : - Cuando no se cuenta con un peso confiable de referencia, el % de deshidratación se calcula en
base a la clínica de deshidratación del paciente (ver tabla abajo)
Cardiopatías, síndrome nefrótico,
hipertensión portal con síndrome Las pérdidas concurrentes (ver tabla) son las pérdidas anormales de agua y electrolitos. La diarrea es la
ascítico edematoso. más frecuente en pediatría. Las pérdidas se deben calcular y reponer.
Por ejemplo si el paciente perdió por diarrea 100 ml en 4 horas calcular 600 mL/día e ir ajustando si las
pérdidas aumentan o disminuyen. Los electrolitos se reponen considerando sus valores plasmáticos y la
naturaleza de la pérdida.
PACIENTE EN SHOCK?
Tomar muestra para medio interno luego de la expansión.
(EAB, ionograma, urea, glucemia y hemograma)
Antes de administrar la solución polielectrolitica
realizar expansión con:
Solución fisiológica o Ringer Lactato (20-25 ml/kg en 20-30 minutos).

Hasta 3 expansiones (Solución Fisiológica 60 ml/kg), si no se recupera
plantearse otros diagnosticos (sepsis, fallo multiorgánico.
Si paciente está anúrico se coloca un plan sin potasio hasta tener el

resultado de la kalemia o un ECG normal.
SEGUIMIENTO
Signos vitales (FC, FR, Tº, TA)
Control en forma horaria Peso
Signos de deshidratación (incluyendo el estado de conciencia)
Diuresis y catarsis.
Paciente ya no tiene CI
Iniciar tolerancia oral con sales de la OMS.
para VO? Cuando se encuentre normohidratado, reiniciar la alimentación por vía oral
(sin vómitos ni íleo, despierto)
GRADUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN
Según perdida de peso (CON peso previo confiable)
Perdida de peso Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave
Lactante <5% 5-10% >10%
Niño mayor <3% 3-7% >7%
Según clinica (SIN peso previo confiable)
Ver tabla arriba
Déficit estimado
Lactante <50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg
Niño mayor <30 ml/kg 30-70 ml/kg >70 ml/kg

136
CALCULO DE PERDIDAS
PERDIDA AGUA Na+ (meq/L) K+(meq/L) Cl-(meq/L) HCO3- (meq/L)
Saliva 40-60 5-20 55-70 30-40
DIGESTIVAS
Gástrica 30-80 10-20 90-150 0
Pancreática 100-140 5-15 90-150 40-100
Reposición volumen a volumen
Biliar 120-140 5-15 90-130 40
Intestino D 130-140 10-20 20-115 40
Intestino G 50 8-80 15-40 20-30
Leve: 20 ml/kg/dia
Mod: 40 ml/kg/dia 20-60 (secretora
Diarrea Grave 60 ml/kg dia hasta 120)
10-80 20-120 40
Hipersecretora: 100 ml/kg/dia
EJEMPLO
Líquidos
con deshidratación moderada que
Paciente de 6 meses con diarrea y
vómitos de 24 horas de evolución
cardiopatía por lo que decidimos
Cálculo estimado del aporte de líquidos:

pesa 6 kg. a la madre le parece
NB: 600 ml/ día

Tiene antecedente de la
DP: entre 5 y 10 % (calcularemos 7%): para 6 kg= 420 ml

PC: estimaremos una diarrea moderada: 40 ml/kg/día = 240 ml
no intentar RER.
que orina poco.
Total de líquidos para 24 horas: 1260 ml

Electrolitos
Sodio
Sugerimos comenzar con 80 mEq/L de sodio (o 77 que es la concentración de la solución estándar).
Luego, si la natremia se encuentra por debajo de 135 mEq/l se podrá aumentar la concentración hasta 100
mEq/l y si se encuentra por encima de 145 mEq/l se podrá disminuir hasta 60 mEq/l
Potasio
Si se sospecha fallo renal agudo no indicar potasio hasta constatar diuresis o tener resultado de kalemia o ECG
normal.
Si el paciente presentó diuresis en las últimas horas, comenzar con una concentración de potasio entre 20-40 mEq/l.
Recordar que el flujo máximo de potasio sin necesidad de monitoreo electrocardiográfico continuo es de
0.5meq/kg/hora.

137
TIPOS DE DESHIDRATACIÓN
DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN
NORMOTREMICA HIPONATREMICA HIPERNATREMICA
(Na 130-150 MEQ/L ) (Na < 130 MEQ/l (Na> 150 MEQ/L):
Causas
Diarrea aguda por pérdidas hipotónicas de líquidos por materia fecal,
asociadas a poca ingesta de agua, vómitos o reposición con
La más común es la normonatremica generalmente por diarrea, soluciones muy hipertónicas ; más común en los recién nacidos y
La forma hiponatremica es la menos frecuente de todas. lactantes muy pequeños, en los que reciben fórmulas, que no
pueden pedir agua o no tienen conservado el mecanismo de la sed.
Cetoacidosis diabética, diabetes insípida.
Se afecta
Compartimiento extracelular Comparamiento intracelular
Distribución del agua corporal
El agua tendera a salir del medio intracelular hacia el extracelular: Si la
El agua tendera a mantenerse en el medio intracelular por presentar
deshidratación celular a nivel del SNC se produce en forma rápida
mayor tonicidad
puede llevar a la mielinolisis pontina
Clínica
La hipovolemia será más tardía y predominarán los signos de
deshidratación intracelular (mucosas y piel secas, hipertermia,
irritabilidad, sed intensa, pliegue cutáneo pastoso, taquipnea, debilidad
muscular, hiperreflexia, clonus y en los casos más severos letargo,
convulsiones, coma.
El shock hipovolémico es excepcional
Mecanismo de compensación
Signos clásicos de deshidratación
Las neuronas generan como mecanismo protector osmoles que
> tendencia al shock hipovolémico
aumentan la osmolalidad dentro de las células y retienen agua. Estos
osmoles demoran entre 48 y 72 horas en desaparecer al mejorar la
hipernatremia. Si se realiza una corrección (descenso) del sodio de
forma rápida, el agua es atraída al interior de las células
provocando edema cerebral e hipertensión endocraneana, el
mayor riesgo en el tratamiento de la hipernatremia.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA

Con signos de
shock Expansión con solución fisiológica 20 ml/kg en 30 minutos (situación es excepcional)
(excepcional)
En lo posible iniciar rehidratación por vía oral
Si VO esta contraindicada, la natremia <160 mEq/l y no presentan signos neurológicos indicar RER
Si RER esta contraindicada usar rehidratación convencional,se calcularán:
Las necesidades basales y las pérdidas concurrentes de líquidos de igual manera que en la deshidratación hipo o isonatrémica
(en 24 horas) pero el ritmo de hidratación debe ser lento con monitoreo cercano.
Sin signos de
shock DÉFICIT PREVIO: se administrará en 48 horas, un 50% en las primeras 24 horas y el otro 50% en las restantes, para
evitar el edema cerebral, las convulsiones y el daño neurológico.
No hay un acuerdo general en la elección de la solución ideal ni en la velocidad de infusión, siempre realizar un monitoreo
cercano de la concentración plasmática de sodio
Para la corrección se puede utilizar la fórmula de Adrogué, que calcula el cambio de Na por cada litro de solución infundida.

138
EJEMPLO DE DESHIDRATACIÓN HIPERNATREMICA

EN PACIENTE CON CONTRAINDICACIÓN DE RER
Niño de 9 años con una encefalopatía crónica con diarrea de 2 días.
Peso de 17 kg para un peso previo referido de hace 10 días de 17.8 kg. La madre refiere que las deposiciones no son
abundantes, presentó varios vómitos.
Se inicia tolerancia oral en dos oportunidades sin éxito.laboratorio:
Na 161 mEq/l K: 4.2mEq/l, Cl: 109mE/l EAB 7.30/42/61/19.6/-4.7 urea: 55mg/dl.
En el caso del ejemplo usted decide no intentar RER y calcula el En situaciones excepcionales de hipernatremia muy aguda con
siguiente plan: síntomas neurológicos (como diabetes insípida posquirúrgica) podrá
utilizarse la fórmula de déficit de agua libre para corregirla
Liquidos
NB: 1350ml (en 24 horas)
DP: 800ml (a pasar en 48 horas)
PC: 340ml (en 24 horas, asumiendo diarrea leve, 20ml/kg/día)
Total de líquidos para 24 horas: 2090 ml.
Suponiendo que elija una solución con 90 meq/l de Na, calcula según
la fórmula de Adrogué:
ACT= peso x 0.6
Na deseado: se calcula no descender más de 6 mEq/l, a una velocidad
máxima de 1 mEq/l/hora (por eso aquí elegimos 155 mEq como objetivo
y se administra en 6 horas).
Se le deberían aportar 390 ml de agua (lo ideal es por vía oral o por
sonda nasogástrica). Puede administrarse como agua o como dextrosa.
Por lo que por cada litro de solución con Na 90 mEq/l voy a disminuir la Si la vía enteral es imposible tendré que buscar una alternativa para
natremia 6.3 mEq/l; en 2090 ml, que es lo que calculé para 24 horas, aportar 390 ml de agua libre en forma endovenosa. Infundir agua sin
disminuiré la natremia 12,6 mEq/l. solutos en el intravascular está contraindicado en forma absoluta, ya que
indico: provoca hemólisis.
Monitorear el descenso del sodio no sea mayor de 1 mEq/hora. Si hay
pérdidas concurrentes importantes (en este caso poliuria), deben
sumarse al cálculo
Si uso esta formula el riesgo de edema cerebral es mayor. Por todo esto
esta fórmula de corrección de la natremia con agua libre NUNCA
debe utilizarse en pacientes deshidratados por diarrea, vómitos,
hipoaporte, calor o fiebre, ya que en estos casos la hipernatremia
Entonces, por cada litro de solución con Na 90 mEq/l voy a disminuir la nunca es tan aguda y el cerebro ya habrá producido idiosmoles.
natremia 6.3 mEq/l; en 2090 ml, que es lo que calculé para 24 horas, El tratamiento de la causa (en este caso la administración de Hormona
disminuiré la natremia 12,6 mEq/l. antidiurética) es el tratamiento definitivo.
Lo importante es que el descenso de la natremia no debe ser

superior a 10-12 mEq/l/día, es decir 0.5mEq/l/hora para evitar el
edema cerebral.
Independientemente de la solución que se haya elegido, si el
descenso de la natremia en el primer control es superior a 0.5
mEq/l/hora debe recalcularse el plan de hidratación.

139
FIEBRE
CRITERIOS DE INGRESO GENERALES
• Todo síndrome febril en el recién nacido, independientemente de su estado general
• Siempre que exista afectación del estado general o aspecto séptico, independientemente de la edad
• Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco que no cumplan los criterios de bajo riesgo, aunque tengan buen estado general.
• Todos los pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que requieran tratamiento por vía parenteral
MANEJO DE LA FIEBRE EN EL LACTANTE MENOR DE 3 MESES

Menor de 1 mes
Ingreso hospitalario siempre
Laboratorio: hemograma, PCR, PCT, análisis de orina

Rx de torax si hay síntomas respiratorios
Microbiología
Estudio completo de sepsis • PL (solo se recomienda la punción lumbar de forma sistemática en los menores de 15 días)
• Urocultivo
• Hemocultivo
• Coprocultivo (si hay diarrea)
Si tras la exploración física y los
exámenes complementarios no
se encuentra el foco
↓
INICIAR TRATAMIENTO • Ampicilina (viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 50 mg/kg/6 h. Si hay meningitis la dosis se
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO POR incrementa a 75 mg/kg/6 h.
• Gentamicina frascos de 80 Ml con 80 y 240 mg) en dosis de 3-4 mg/kg/24 h.
VÍA INTRAVENOSA
• Cefotaxima (viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg) en dosis de 50 mg/kg/6 Hs
con
ampicilina más gentamicina o
cefotaxima
(la ceftriaxona no debe usarse en RN ya
que puede inducir hiperbilirrubinemia)
LACTANTE DE 1 A 3 MESES
(usar Criterios de Rochester o Escala de Yale para decidir ingreso hospitalario)
Si el estado general es malo (Yale > 7)
Ingreso hospitalario
Laboratorio
Hemograma, PCR, PCT, análisis de orina,
Estudio completo de sepsis Microbiología
PL si hay sospecha de meningitis, urocultivo, hemocultivo y coprocultivo si hay diarrea
Si no se encuentra foco Ampicilina
Dosis de 50 mg/kg/6 h.
↓ Si hay meningitis la dosis se incrementa a 75 mg/kg/6 hs
INICIAR TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO POR Ceftriaxona
(viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg) dosis de 50 mg/kg/24 h.
VÍA INTRAVENOSA Si se sospecha meningitis la dosis se incrementa a 100 mg/kg/24 h.
hasta llegada de los cultivos
con Cefotaxima
ampicilina más cefotaxima o Dosis de 50 mg/kg/6 h.
ceftriaxona. Vancomicina : solo si se sospecha meningitis
(viales con 500 mg y 1 g) dosis de 10-15 mg/kg/6 h.

140
Niños con buen estado general (Yale <10)

Evaluar necesidad de ingreso
Análisis de orina
Temp < 39,5 Si es normal:
Anormal o sospecha de itu:
Ambulatorio sin tto atb control a las 48-72hs si
Tomar muestra para urocultivo e indicar ATB empírico
persiste fiebre.
Laboratorio Alteraciones en la
Temp > 39,5 °C Hemograma, PCR, PCX, análisis de orina analítica
No está inmunizado frente al Microbiología
Hemocultivo, urocultivo Si la analítica es normal Ceftiaxona dosis de 50
neumococo (menos de
mg/kg/24 h por vía IM 24
2 dosis) o Haemophilus influenzae y Control ambulatorio sin tto Hs.
no se detecta Imagenes Control ambulatorio a las
foco infeccioso. Si >20.000 leucocitos y/o sintomatología 48 hs para control clínico y
respiratoria solicitar rx de torax . evaluación de los
resultados de cultivos.
Los exámenes complementarios y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ya que el riesgo de
bacteriemia es menor del 1%.
Temp > 39,5 °C
En los niños completamente Los exámenes complementarios y el tratamiento antibiótico Orina es patológica
inmunizados frente al neumococo empírico no están indicados ya que el riesgo de bacteriemia es menor Tratamiento empírico hasta obtener
(al menos 2 dosis), con buen del 1%; el resultado del urocultivo,
estado general Estudiamos a pacientes seleccionado Orina sin alteraciones
Niñas < 24 meses Tratamiento antitérmico, pautas de
Niños entre 6-12 meses alarma, control amb.
Niños > 12 meses y niñas > 2 años con antecedentes de ITU o
alteraciones debe realizarse análisis y cultivo de orina
MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL EL NIÑO MAYOR DE 3 AÑOS

Generalmente manejo ambulatorio con antitérmicos
Salvo pacientes con afectación del estado general, los que presenten focos sépticos potencialmente graves y los que requieran tto por vía EV
(neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis, meningitis, gastroenteritis aguda con deshidratación o aspecto tóxico).
Exploraciones complementarias
Se reservan para aquellos casos con afectación del estado general o cuando el síndrome febril sin foco persista durante más de 5-7 días.
YALE OBSERVATION SCALE
CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE INFECCION BACTERIANA DE ROCHESTER

Clínicos Laboratorio Normal
1. BEG 1. GB: Entre 5.000-15.000/mm³ Menos de 10.000 Neutrófilos totales
2. Previamente Sano: RNT, sin complicaciones perinatales ni 2. Menos de 1500 Neutrófilos en cayado /mm³
posteriores, sin antibióticos previos 3. Orina Completa Normal (< 10 leucocitos /campo 40X)
3. Sin foco clínico evidente 4. Heces: <5 GB/campo 40x (si tiene diarrea)

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net.org/comites/educacion/fasciculos/disfsex3.pdf

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Sepsis SIRS + foco infeccioso

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GCS < 13 FR >22 TAS <100

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Control del ritmo + anticoagulación según necesidad. La decisión

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Lidocaína Dosis de choque 100 mg EV (1,5mg/kg) en 1 min.

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Arritmia sinusal Normal Irregular Angosto Presente Todas las p conducen

Taquicardia sinusal Taquiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen

Fibrilación auricular Taquiarrtmia Irregular Angosto Ausencia

Aleteo auricular Taquiarritmia Regular Angosto Ausencia -

Fibrilacion No se detecta Ritmo caótico

Bradicardia Bradiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen

Todas las p conducen con

PR constante hasta que

BAV III Bradiarritmia Regular Ancho Presencia de onda P Ninguna P conduce

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¿CÓMO INFORMAR UN ECG?

Contar los QRS en 30 cuadros grandes (6 segundos) y

PASO 2: DETERMINAR EL RITMO

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PASO 4: EJE CARDIACO

QRS en DI y aVF es positivo NORMAL

EJE DESVIADO A LA DERECHA

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