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CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad

NECESIDADES, FOCALIZACIN Y APRENDIZAJE EN EL PROGRAMA REMEDIAR1

Resumen Ejecutivo

Daniel Maceira, Ph.D.2 Ignacio Apella, M.A.3 Eugenia Barbieri, B.A

Este documento es una versin resumida del trabajo elaborado para la Oficina de Evaluacin y Seguimiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID-OVE). Se agradece el apoyo de Inder Ruprah y Yuri Soarez (BID-OVE), la colaboracin de Brbara Lignelli y del equipo de SIEMPRO (Sistema de Informacin, Monitoreo y Evaluacin de Programas Sociales) y la limitada asistencia de funcionarios del Programa Remediar. Asimismo se reconoce especialmente la colaboracin de Pedro Kremer y los comentarios recibidos durante la presentacin de este trabajo en el OVEs Intra EvalNet Brown Bag Lunch Series, Washington DC, Noviembre 10, 2004. 2 Investigador Titular, Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Buenos Aires, Argentina. 3 Investigador/a Asistente (CEDES). Correspondencia a danielmaceira@cedes.org

Necesidades de la Poblacin, Focalizacin y Aprendizaje en el Programa Remediar

Propuesta de Trabajo Introduccin Desde 1991 y hasta mediados de 1998, la economa argentina experiment un crecimiento promedio anual del 8 por ciento. Sin embargo, a fines del 2001, luego de tres aos de recesin econmica y de un deterioro progresivo del bienestar social, se sumerge en un perodo de crisis institucional y econmica. Esta situacin provoc una drstica reduccin del ingreso per capita de toda la poblacin argentina, en especial para aquella perteneciente a los quintiles de ingreso ms bajo repercutiendo sobre los niveles de acceso a medicamentos, entre otras cosas. Dado este contexto de emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud dise el Programa Remediar, un plan de accin conjunta con el Programa de Reforma de la Atencin de la Salud (PROAPS) y financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Dicha iniciativa est orientada a asegurar el acceso de las familias pobres a medicamentos genricos esenciales en la atencin primaria de la salud, los cuales son crticos en el tratamiento de cerca del 80% de las patologas prevalentes en dicho nivel de atencin. La poblacin que consulta a los profesionales del CAP de su zona de residencia, puede acceder gratuitamente a la medicacin recetada a partir del retiro de la misma en la farmacia del CAP, firmando una receta especfica del programa. La implementacin del Programa contempl dos etapas: (i) octubre 2002 abril 2003, correspondiendo a la puesta en marcha del mismo; y (ii) desde abril de 2003, incorporando progresivamente a todos los Centros de Salud. En trminos de los mecanismos de compras de medicamentos, stas han sido centralizadas, constituyndose en una central de abastecimiento a travs de licitaciones en forma peridica. El objetivo del presente trabajo es conocer la habilidad del programa para mejorar el acceso a medicamentos de la poblacin bajo la lnea de pobreza. Asimismo, se analiza el grado de focalizacin del programa en la poblacin de menores recursos, tratando de identificar la presencia de un mecanismo de aprendizaje a lo largo del tiempo. Finalmente, se establecer el potencial impacto redistributivo sobre la poblacin beneficiaria, en trminos de ingreso y gasto en medicamentos. Marco terico La salud es considerada como un bien meritorio ya que forma parte del capital social que fomenta el crecimiento y el desarrollo de las sociedades. En este sentido, resultan de importancia para la sociedad en su conjunto, en tanto su acceso masivo provoca un mayor grado de bienestar general, a partir de las externalidades que provoca. Para lograrlo no debe depender nicamente de la capacidad adquisitiva individual sino que debe contar con medidas de poltica que contribuyan al logro de objetivos de eficiencia y equidad. Los medicamentos, como herramienta necesaria para restaurar la salud, forman parte del conjunto de este tipo de bienes meritorios. Uno de los mecanismos de intervencin orientados a reducir la brecha entre demanda efectiva y potencial es el establecimiento de un subsidio sobre los precios aporte a la oferta - o un subsidio a la renta - subsidio directo a la poblacin objetivo -. Cuando la informacin sobre los bienes o servicios ofrecidos en forma de subsidios a la demanda no se encuentra perfectamente disponible o es poco entendible para los usuarios, el Estado tiene la responsabilidad respecto al modo de instrumentar la transferencia. Los programas en especies (alimentos, medicamentos, etc.) suministran bienes o servicios a los necesitados mediante la
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entrega directa de los mismos, con el fin de satisfacer las necesidades de la poblacin objetivo. Con el subsidio en medicamentos recibido por las familias, stas pueden sustituir sus propias compras de los mismos y utilizar gran parte del ahorro generado para otros fines. Sin embargo, aunque un programa de estas caractersticas tenga un efecto aproximadamente equivalente a una bonificacin en efectivo, hay menos posibilidad de desviacin de fondos. Si bien la entrega de remedios gratuitos a la demanda objetivo acta como un subsidio a la demanda, el Programa Remediar tiene la forma de un subsidio en especies a travs de la oferta pblica (CAPS). Este hecho particular se asocia a que el mercado de medicamentos cuenta con fallas de informacin, que impiden que el enfermo pueda constituirse en el agente idneo de asignacin de recursos. Desempeo del Programa: Acceso a Medicamentos La tabla 1 presenta el porcentaje de poblacin consultante a CAPS (con y sin Programa), segn su condicin de pobre, no pobre e indigente, a partir de los datos relevados por SIEMPRO en la Encuesta a Consultantes 2003. En la

misma, se observa el alto grado focalizacin del Remediar en poblacin pobre e indigente. promedio, para el total de CAPS, consultantes bajo condicin indigencia representan el 62.2%, tanto que los pobres el 28%.

de la En los de en

Tabla 1: Concurrentes a CAPS con y sin Programa, segn condicin de pobreza. Ao 2003 en %
Condicin del Consultante No Pobre Pobre no Indigente Indigente s/d Total CAPs con Programa 7.69 26.71 64.96 0.64 100 CAPs sin Programa 10.57 29.2 59.31 0.92 100 Total 9.08 27.91 62.24 0.78 100

Fuente: Elaboracin propia en base a informacin provista por Siempro, 2003.

Por otro lado, la tabla 2 muestra el porcentaje de consultantes que accedieron a los medicamentos prescriptos, segn tipo de CAP (con y sin Programa) durante 2003. Los resultados muestran que el 50% de los consultantes a CAPS con Remediar lograron acceder a los medicamentos prescriptos, en tanto que en los CAPS sin Programa este porcentaje alcanza el 40%. Del restante 50% de consultantes a CAPS con Remediar, el 12% logr conseguir al menos uno de los medicamentos faltantes, siendo diversos los mecanismos de obtencin de los mismos.

Tabla 2: Diagrama de Acceso a Medicamentos. Ao 2003

Fuente: Elaboracin propia en base a informacin provista por Siempro Base Reclutamiento.

Con el fin de conocer con mayor precisin el impacto del Remediar en el acceso a medicamentos por parte de la poblacin con menores recursos, se

estima un modelo Probit, a partir de la Encuesta a Consultantes 2003, en funcin del nivel de ingresos del individuo, una variable dummy que toma

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valor 1 si el consultante tiene cobertura formal de salud, y una segunda dummy que califica la pertenencia del CAP al programa, tomado valor 1 si el CAP es beneficiario. Los resultados obtenidos (tabla 3) avalan la hiptesis de que el Programa Remediar tiene un impacto positivo sobre la probabilidad de acceder gratuitamente a medicamentos, dado que la variable Remediar resulta significativa al uno por ciento de confiabilidad y con el signo positivo. Por otra parte, el nivel de ingreso y el tipo de cobertura en salud no resultaron significativos, confirmando el carcter de subsidio a la oferta del Programa.
Tabla 3: Modelo Probit. Ao 2003
Variable dependiente: Accedi Gratuitamente a Medicamentos

Dado que el Programa no cuenta con informacin completa sobre las necesidades de cada CAP, la cantidad de botiquines enviada se establece a partir de una funcin de distribucin, que define la estructura de creencias de la autoridad sanitaria sobre las necesidades de los demandantes en cada CAP. A partir de ello, la repeticin del juego y la recoleccin de informacin relevante, medida en trminos de utilidades reales generadas, permite perfeccionar las creencias del Programa, y definir la cantidad a enviar en el mes siguiente. De esta forma, la existencia de un proceso de aprendizaje implica:

%U i1 & %U i 2 & ..... & %U iT lim %U it ' 0 . (3)


t (T

Variables Remediar Ingreso Cobertura Constante N de Observaciones Pseudo R2 Lr Chi2 Probabilidad > Chi2

Coeficientes 0.3685* (0.1249502) -0.0004 (0.0005225) 0.1249 (0.1700094) 0.6873* (0.093079) 548 0.019 10.020 0.018

Nota: * significativa al 1% de confiabilidad

Focalizacin Tiempo

Aprendizaje

en

el

Dado este marco de anlisis, la tabla 4 presenta por mes los valores mnimos y mximos de botiquines distribuidos por provincia cada diez mil habitantes con NBI. Considerando los mximos entre extremos temporales se percibe un crecimiento de 18,55 veces en la distribucin de medicamentos, en tanto que la diferencia entre valores mnimos entre octubre 2002 y diciembre 2003 es de 42,5. Ello evidencia una reduccin significativa en la dispersin entre cifras extremas. Se observa un cambio sustancial en el aprendizaje del Remediar a partir de la finalizacin de la primera fase (abril 2003). Hasta dicho momento, las provincias con menor nmero de botiquines cada diez mil habitantes con NBI fueron Santiago del Estero, Formosa, Chaco y Corrientes, reflejando limitaciones en el proceso de focalizacin. Posteriormente, y a partir de mayo del 2003, los mecanismos de convergencia comienzan a hacerse evidentes: Capital Federal, Tierra del Fuego y Santa Cruz tres jurisdicciones tradicionalmente con bajos porcentajes de NBI- pasan a ocupar los ltimos lugares en la distribucin.

El Programa Remediar, enva una * cantidad de botiquines qit al CAP i en el momento (mes) t; !i : 1,...., N y !t : 1,...., T , a partir de una funcin de

distribucin acumulada F "qi # .

* Seguidamente, el CAPi recibe qit y a partir de su utilizacin genera resultados e informacin en trminos de utilidad * social, U it qit . El Programa, observa dicha utilidad y decide la cantidad de botiquines a enviar el mes siguiente, * qit $1 .

" #

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Tabla 4: Cantidad Mxima y Mnima de Botiquines cada 10.000 habitantes NBI por provincia
Max-Min Provinvia Mximo Provincia Mximo Mnimo Provincia Mnimo Diferencia Oct-02 5.21 Neuqun 0.28 1.47 Nov-02 17.19 Dic-02 17.19 Ene-03 17.19 Feb-03 17.19 Mar-03 6.52 Crdoba 0.31 Chaco 6.21 4.56 Corrientes 37.61 4.21 Tierra del Fuego 48.34 6.05 Abr-03 42.17 May-03 52.55 Jun-03 45.74 Jul-03 73.31 La Pampa 11.04 8.73 8.36 2.10 Tierra del Fuego 56.28 Ago-03 56.77 Sep-03 65.53 Oct-03 58.39 Nov-03 29.58 La Rioja 1.85 Dic-03 96.67 Total 584.87

La Pampa 2.45 2.82 2.98 Santiago del Estero 14.37 14.21

La Pampa 11.92 109.36 Santa Cruz 475.52

Santiago del Estero Formosa 4.93 15.72 14.75

Capital Federal 39.69 62.27 48.04 57.16

Capital Federal 27.73 84.75

Fuente: Elaboracin propia en base a informacin provista por el Ministerio de Salud, Programa Remediar.

Alternativamente, y sobre la base de la informacin suministrada por la Encuesta a Consultantes 2004, elaborada por Siempro, se replica el modelo probit estimado para el 2003. En este caso, y considerando que todos los Centros estn bajo Programa a esta fecha, el objetivo es conocer si la antigedad de los CAPS en el Remediar es relevante para perfeccionar las condiciones de acceso a medicamentos. Los resultados hallados (tabla 5) avalan la hiptesis de existencia de aprendizaje en el tiempo. En este sentido, la Etapa de los CAPS result significativa al uno por ciento de confiabilidad y con el signo positivo esperado, sugiriendo que aquellos CAPS con mayor antigedad en el Remediar evidencian un aprendizaje que les permiti mejorar las condiciones de oferta.
Tabla 5: Modelo Probit
Variable dependiente: Accedi Gratuitamente a Medicamentos Variables Etapa del Cap Ingreso Cobertura Constante N de Observaciones 2 Pseudo R Lr Chi2 Probabilidad > Chi2 Coeficientes 0.4297* (0.1558784) -0.0017** (0.0007494) 0.0354 (0.2007624) 0.8852* (0.1143681) 396 0.037 13.010 0.005

entre los tres primeros quintiles segn los porcentajes de participacin en el total de consultantes a CAPS con Programa. La figura 1 presenta la curva de Lorenz de concentracin del gasto en medicamentos de los individuos segn la Encuesta de Gasto y Utilizacin de Servicios de Salud 2003 (EGUSS), vis a vis, deducido el subsidio otorgado por el Programa a los tres primeros quintiles. La curva inferior (llena) implica la concentracin del gasto de los individuos en medicamentos registrada a travs de EGUSS. En la curva superior (punteada) se muestra una estimacin de la distribucin del gasto de los hogares en medicamentos considerando el efecto del subsidio que genera Remediar. Los resultados conjeturan que Remediar logra reducir el gasto de los quintiles ms pobres, como consecuencia de su elevada focalizacin. En este sentido, se observa una reduccin del coeficiente de Gini desde el 0.11 al 0.08.
Figura 1: Curva de Lorenz
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Indice de Gini: 0.11 Antes del Remediar Indice de Gini: 0.08 Despues del Remediar

Nota: * significativa al 1% de confianbilidad ** al 5% de confiabilidad

Impacto Redistributivo El gasto mensual del ao 2003 realizado por Remediar ascendi a $28.049.050 (evaluado a precios de mercado). Dicho egreso se asume que fue distribuido

II

III

IV

Fuente: Elaboracin propia en base la EGUSS 2003.

Desde otra perspectiva, a continuacin se presenta el gasto medio en medicamentos como porcentaje del ingreso medio, segn quintil, para el ao

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2003 (curva llena). Bajo la misma metodologa de estimacin, la curva punteada representa la nueva situacin, deducindole a los hogares de los tres primeros quintiles el subsidio que recibiran por el Programa.
Figura 2: Gasto medio en medicamentos como % del ingreso medio, por quintil de ingreso. Ao 2003
14% 12%
11.25%

diez por ciento de diferencia a favor de los CAPS que contaban con el programa, resultado que fue avalado por la estimacin de un modelo probit. A partir del anlisis de la cantidad de botiquines cada diez mil habitantes con NBI a nivel provincial, se desprende que el Remediar mantuvo un crecimiento constante en el nmero de botiquines distribuidos en CAPS, identificando una mejora en el grado de focalizacin en el tiempo, verificndose una cada en la dispersin entre las cantidades de botiquines mnimas y mximas entre provincias, pasando del 18.6 por ciento en octubre de 2002 al 8.10 por ciento en diciembre de 2003. Asimismo, y a partir de la estimacin de un modelo probit, se desprende que la antigedad del CAP en el programa mejora el desempeo del mismo en trminos de acceso a medicamentos. Finalmente, el Remediar muestra ser una herramienta eficaz de redistribucin, logrando una reduccin de la carga financiera del 21.2% y 9.3% para los individuos del primero y segundo quintil de ingreso, respectivamente. Si bien el Programa muestra resultados positivos, el mismo incurre en gastos corrientes mediante el uso del crdito internacional. Ello implica una fuerte presin sobre las finanzas pblicas, generando dudas sobre su sustentabilidad en el mediano plazo. Si bien los argumentos muestran la necesidad de polticas orientadas a cubrir las demandas de estos productos en grupos de ingresos bajos, el Programa genera expectativas sobre provisin futura, que sern difciles de satisfacer sin una estrategia financiera de mediano plazo.

10%
8.87% 8.69% 7.87% 8.96%

8.82%

8%
6.19% 6.11%

6%

4%

3.30% 2.69%

2%

0% I II III IV V

Fuente: Elaboracin propia en base a i EGUSS de 2003

El Programa podra representar una eficaz herramienta de redistribucin, logrando una reduccin de la carga financiera del 21.2 % y 9.3% para los individuos del primero y segundo quintil de ingreso, respectivamente. Conclusiones El Programa Remediar surgi como una estrategia del Ministerio de Salud para hacer frente a la emergencia social y econmica producto de la crisis de fines del 2001. En este sentido, la finalidad del Remediar es la de proveer de forma gratuita, a los grupos de poblacin ms vulnerables, de los medicamentos que dan respuesta a la mayora de los motivos de consulta en los Centros de atencin primaria. Para ello, el Programa se bas en una estrategia de distribucin a partir de los CAPS, siendo elegibles para la entrega de medicamentos todos aquellos que recurrieron al Centro para atencin mdica y le fueran recetados medicamentos. El Programa Remediar tuvo un buen impacto en el acceso a medicamentos por parte de la poblacin objetivo con un

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Referencias Bibliogrfica
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