PROGRAMA DE ACCIÓN ESPECÍFICO

2007-2012
Paludismo

SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y
PROMOCIÓN DE LA SALUD
PROGRAMA DE ACCIÓN ESPECÍFICO 2007-2012
Paludismo

Primera edición 2008

D.R.© Secretaría de Salud

Lieja 7, Col. Juárez
06696 México,D.F.

Impreso y hecho en México

Printed and made in Mexico
Directorio
Secretaría de Salud

Dr. José Ángel Córdoba Villalobos

Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernández Ávila

Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Dra. Maki Esther Ortíz Domínguez

Subsecretaria de Innovación y Calidad

Lic. María Eugenia de León-May

Subsecretaria de Administración y Finanzas

Dr. Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud
y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo E. Fernández del Castillo

Director General de Asuntos Jurídicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicación Social

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

Dr. Pablo Kuri Morales

Director General

Dr. Carlos H. Álvarez Lucas

Director General Adjunto de Programas Preventivos

Dr. Hugo López-Gatell Ramírez

Director General Adjunto de Epidemiología

Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda

Directora General Adjunta del InDRE

Dr. Juan Ignacio Arredondo Jiménez

Director de Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector

Dr. Gustavo Sánchez Tejeda

Subdirector de Vectores

Dr. Héctor Olguín Bernal

Jefe del Departamento de Paludismo
Contenido
Mensaje del C. Secretario de Salud 7
Mensaje del C. Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud 9
Introducción 11

1. Marco institucional 13
1.1 Marco jurídico 13
1.2 Vinculación con el PND 2007-2012 14
1.3 Sustentación con base en el PROSESA 2007-2012 15

2. Diagnóstico de Salud 17
2.1 Problemática 17
2.2 Avances 2000-2006 21
2.3 Retos 2007-2012 23

3. Organización del Programa 25

3.1 Misión 25
3.2 Visión 25
3.3 Objetivos 26
3.4 Estrategias y Líneas de acción 26
3.5 Modelo Operativo 31

4. Estrategia de Implantación Operativa 33

4.1 Estructura y niveles de responsabilidad 33
4.2 Etapas para la instrumentación 34
4.3 Acciones de mejora de la gestión pública 35

5. Evaluación y Rendición de Cuentas 37

5.1 Metas anuales 2008-2012 37
5.2 Indicadores 38
5.3 Sistema de monitoreo y seguimiento 39
5.4 Evaluación de resultados 39

6. Anexos 41
7. Bibliografía 47
8. Glosario de Términos, Acrónimos y Sinónimos 50
9. Agradecimientos 52
Mensaje del C. Secretario de Salud
L a Salud es un derecho de los mexicanos y re-
presenta un bien público de gran importancia
para el desarrollo del país; por ello, se requieren
programas preventivos que permitan consolidar los
logros y avances del Sistema Nacional de Salud, que
identifiquen y aprovechen las oportunidades para
ampliar su cobertura, calidad y eficiencia, y que
enfrenten las cada vez más complejas necesidades
de la población.
Los programas preventivos de la Subsecretaría
de Prevención y Promoción de la Salud, se han
reorientado a la nueva estrategia de Prevención
y Promoción de la Salud, incluida en el Programa
Sectorial de Salud 2007- 2012, y consecuentemente
en el Plan Nacional de Desarrollo.
El mayor énfasis se enfoca en el desarrollo de
políticas de promoción de la salud y prevención de
enfermedades, las cuales se vinculan con el resto de
programas y estrategias de salud de las instituciones
del Sector, a fin de mejorar su eficacia y fortalecer
las alianzas estratégicas con objetivos comunes.
Son varios los factores que hay que considerar
para la implementación de políticas públicas exitosas
en esta materia, como lo son la transición demo-
gráfica y epidemiológica por la que transita nuestro
país. Estos factores explican en gran medida los
riesgos existentes para la consolidación de los logros
obtenidos en la lucha contra el paludismo en más
de la mitad del territorio nacional y en particular en
diez entidades federativas en las que persiste dicha
problemática.
De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud (OMS), los factores de riesgo que inciden en
la carga de la enfermedad del paludismo incluyen
la resistencia a los medicamentos, la aplicación
de medidas de control no actualizadas que no
consideran investigación operativa, la resistencia
de insecticidas y la falta de esquemas de atención
oportuna en la población afectada. Por otro lado, el
acceso a los servicios de salud requiere garantizar
la atención médica cuando se necesite. Es por ello
que el Sector Salud seguirá impulsando estrategias
que garanticen medidas de atención integral y la
provisión oportuna de servicios para enfrentar las
necesidades de salud en la población.
En la actualidad es necesario mantener una
visión de trabajo en equipo, en la que exista la
colaboración de los servicios de salud públicos
con la iniciativa privada, las diferentes sociedades
médicas, la industria química y farmacéutica, con
corresponsabilidad y compromiso para generar
medidas eficaces para el control del paludismo en
México. El nuevo paradigma radica en comprender el
beneficio de prevenir una enfermedad, en contraste
con las medidas tradicionales de atención médica
una vez que ya se encuentra presente.
La federación, los servicios estatales y munici-
pales de salud, y simultáneamente la sociedad en
su conjunto deben formar parte de un equipo cuyo
lema está explícito en la Estrategia Nacional de
Promoción y Prevención para una mejor Salud…“La
Salud es Tarea de Todos”.
Dr. José Ángel Córdova Villalobos
PALUDISMO 7
Mensaje del C. Subsecretario de
Prevención y Promoción de la Salud
E l paludismo o malaria es una enfermedad que
ha devastado a los diferentes grupos de po-
blación en toda la historia de la humanidad. En la
actualidad constituye un grave problema de salud
pública mundial que afecta, de manera inaceptable,
la salud y bienestar económico de las comunidades
con mayor índice de marginalidad.
En algunas regiones como África, la carga de
paludismo aumentó durante los años ochenta y
noventa, debido, entre otras razones, a la resisten-
cia de los antimaláricos empleados habitualmente,
deterioro de los servicios de atención primaria de la
salud y desarrollo de resistencia de los mosquitos
a los insecticidas de control antivectorial. En el
sureste asiático el paludismo reapareció y se inten-
sificó cuando se interrumpieron las campañas de
erradicación en los años noventa.
Aun y cuando se han incorporado nuevas her-
ramientas como la distribución masiva de pabello-
nes tratados con insecticidas (PTI), tratamientos
preventivos intermitentes a mujeres embarazadas
(TPI), terapias combinadas con artemisinina para
atender el paludismo por P. falciparum, y el acceso
a tratamientos efectivos y oportunos, así como el
rociado residual en interiores de las viviendas, ade-
más de la aplicación de larvicidas y un mejor sistema
de vigilancia epidemiológica, hacen suponer que en
breve se obtendrán resultados satisfactorios, ante
la extensión y cobertura de estas medidas.
En América Latina la transmisión continúa
como un serio problema para nueve países del cono
sur en los que se aplican terapias combinadas con
artemisinina, rociados residuales, antilarvarios y
pabellones tratados con insecticidas. En ocho países
de América Central y el Caribe donde se aplican tra-
tamientos con base en cloroquina y primaquina, la
magnitud del problema es menor y no existe eviden-
cia de resistencia a dicho medicamento. En México
la prevención y el control del padecimiento se realiza
mediante la aplicación del esquema del tratamiento
focalizado que incluye además de la eliminación y
modificación de hábitats y criaderos de anofelinos
con participación comunitaria, la administración
de tratamientos individuales más eficaces que han
permitido interrumpir la transmisión en la mayor
parte del territorio nacional, así como la reducción
de los costos mediante la racionalización de los
insecticidas. Cabe observar que organismos inter-
nacionales, como la OMS, consideran que en México
podemos lograr que se interrumpa la transmisión de
la enfermedad.
La persistencia de las enfermedades del rezago
alcanza su mayor expresión en el caso del paludismo,
ya que se encuentra asociado a la pobreza y a las
precarias condiciones de vida de la población en
riesgo, lo mismo que en centros de producción y
turísticos del país ubicados en zonas geográficas con
alto potencial de transmisión y presencia de movi-
mientos migratorios que incrementan el riesgo de
enfermar. Por ello, es indispensable contar con me-
jores políticas y programas que incluyan medidas de
intervención innovadoras para lograr la interrupción
del paludismo, entre ellas, la activa participación de
la comunidad y municipios, integración efectiva del
Sector Salud con otras instituciones públicas y pri-
vadas, y la sistematización de tratamiento de dosis
única a los enfermos nuevos y conocidos, además de
la mejora continua de los sistemas de información
PALUDISMO 9
 y vigilancia epidemiológica con la incorporación factores que inciden en la distribución y frecuencia
de modernas técnicas de análisis y georeferencia del paludismo en México.
de casos y factores de riesgo, en apoyo a la toma
de decisiones. La nueva visión del programa com- Dr. Mauricio Hernández Ávila
parte estas perspectivas al considerar un modelo de
atención integrada que conlleva el cuidado de los

10 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Introducción E l paludismo es una enfermedad parasitaria cau-
sada por protozoarios del género Plasmodium
que se transmite a los humanos por la picadura de
las hembras infectadas de los mosquitos del género
Anopheles. Las especies del Plasmodium causantes
son: ovale, malariae, vivax y falciparum, estas dos úl-
timas, las de mayor distribución en el mundo.1-3,45

El impacto de la malaria en la salud y en el

desarrollo económico de las poblaciones humanas
es mayor en las regiones tropicales y subtropicales.
La OMS estima que cada año ocurren entre 300 y
500 millones de casos nuevos y hasta 2.7 millones
de muertes en todo el mundo.5,17,18 La mayoría de
las muertes ocurren en África, al sur del Sahara; sin
embargo, también hay una considerable carga de
enfermedad en América Latina, principalmente en
la Cuenca Amazónica. La enfermedad causada por
P. falciparum provoca la muerte de 0.5 a 2 millones
de personas cada año, en particular de menores de
cinco años.4-6,46

En el continente americano, un tercio de la

población reside en áreas con algún riesgo para la
transmisión del paludismo. De los 293 millones de
habitantes que viven en dichas áreas, 70% corres-
ponden a 21 países con riesgo de transmisión y el
resto, en lugares endémicos.7 En México, el principal
agente etiológico es P. vivax; algunos casos aislados
de P. falciparum se notifican, en estados de la frontera
sur, los cuales se asocian a movimientos migratorios
provenientes de Centroamérica y otras con resistencia
a medicamentos antimaláricos.5,8-10,46

Los casos de paludismo se encuentran focali-

zados geográficamente y sus características epide-
miológicas varían como resultado de las distintas
formas en que los seres humanos, los vectores y las
formas parasitarias se han adaptado a los diversos
ambientes ecológicos y a las modificaciones del
medio.8,9,11 Debido a lo anterior las actividades de
prevención y control para cada una de las regiones
de riesgo de malaria en el país, se han definido de
acuerdo con sus especiales características.9,12,13

Es importante destacar que en la lucha contra

el paludismo se han implementado estrategias que

PALUDISMO 11
 en su momento fueron eficaces, sin embargo, los
altos costos de su aplicación impidieron su sistema-
tización en las instituciones del Sistema Nacional
de Salud.5,9,17,47 La revisión de la historia natural
del paludismo,1,11,23,27,45,48,49 y del propio Programa
de Acción ha llevado a la construcción de estrate-
gias sustentables en las que la participación social
adquiere un papel fundamental para consolidar los
esfuerzos institucionales para la certificación de
áreas libres de paludismo.12,14-19

Grafico 1. Distribución de Enfermos por Paludismo en América, 2005.

América México, Centroamérica y El Caribe

Brasil
Colombia
Perú
Venezuela
Haití
Guatemala 2.08%
Guyana Guatemala
Haití 3.78%
Bolivia
Ecuador
Honduras
Honduras
Surinam 1.54%
Nicaragua El Salvador
Guyana Francesa 0.01%
República Dominicana Belice Nicaragua
0.15% 0.63%
Panamá
Costa Rica México República Dominicana
0.28% 0.37%
México
Costa Rica
Belice 0.34% Panamá
Paraguay 0.35%

Argentina
El Salvador

0 10 20 30 40 50 60

Fuente: Modificado de PAHO/WHO. Paludismo Morbidity Trend in the Americas: 2005 Annual Data (No. of Cases). 2006.
Available in: http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/paludismo.htm

12 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

1. Marco institucional 1.1 Marco Jurídico
La respuesta organizada para la prevención, pro-
tección y promoción de la salud en materia de
enfermedades transmitidas por vectores se ampara
en la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, la Ley General de Salud, el Plan Nacio-
nal de Desarrollo y el Programa Sectorial de Salud,
así como en distintas disposiciones jurídicas y
técnico-administrativas que incluyen las Normas
Oficiales Mexicanas y los manuales de organización
correspondientes.

En su artículo 1o la Ley General reglamenta el

derecho a la protección de la salud que tiene toda
persona en los términos del artículo 4o de la Cons-
titución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
establece las bases y modalidades para el acceso a los
servicios de salud y la concurrencia de la Federación
y las entidades federativas en materia de salubridad
general. Así mismo, señala que es de aplicación en
toda la República y sus disposiciones son de orden
público e interés social. En el artículo 2o, relativo
al derecho a la protección de la salud se describen
las siguientes finalidades:

I. El bienestar físico y mental del hombre para con-

tribuir al ejercicio pleno de sus capacidades;
II. La prolongación y el mejoramiento de la calidad
de la vida humana;
III. La protección y el acrecentamiento de los valo-
res que coadyuven a la creación, conservación
y disfrute de condiciones de salud que contri-
buyan al desarrollo social;
IV. La extensión de actitudes solidarias y res-
ponsables de la población en la preservación,
conservación, mejoramiento y restauración de
la salud;
V. El disfrute de servicios de salud y de asistencia
social que satisfagan eficaz y oportunamente
las necesidades de la población;
VI. El conocimiento para el adecuado aprovechamien-
to y utilización de los servicios de salud, y
VII. El desarrollo de la enseñanza y la investigación
científica y tecnológica para la salud.

PALUDISMO 13
 En los términos de la misma Ley, el artículo 3o
señala que es materia de salubridad general:
I. La organización, control y vigilancia de la
prestación de servicios y de establecimientos
de salud a los que se refiere el artículo 34o,
fracciones I, III y IV, de esta Ley;
II. La atención médica, preferentemente en bene-
ficio de grupos vulnerables;
III. La coordinación, evaluación y seguimiento
de los servicios de salud a los que se refiere el
artículo 34o, fracción II
VII. La organización, coordinación y vigilancia del
ejercicio de las actividades profesionales, téc-
nicas y auxiliares para la salud;
VIII. La promoción de la formación de recursos
humanos para la salud;
IX. La coordinación de la investigación para la salud
y el control de ésta en los seres humanos;
X. La información relativa a las condiciones, re-
cursos y servicios de salud en el país;
XI. La educación para la salud;
XIII. La prevención y el control de los efectos noci-
vos de los factores ambientales en la salud del
hombre;
XIV. La salud ocupacional y el saneamiento bási-
co;
XV. La prevención y el control de enfermedades
transmisibles;
XXII. El control sanitario de productos y servicios
y de su importación y exportación; ARTICULO
4o Son autoridades sanitarias:
I. El Presidente de la República;
II. El Consejo de Salubridad General;
III. La Secretaría de Salud, y
IV. Los gobiernos de las entidades federativas,
incluyendo el del Departamento del Distri-
to Federal.
Por su parte la Norma Oficial Mexicana para la
vigilancia epidemiológica, prevención y control de
enfermedades transmitidas por vector (ETV) esta-
blece los lineamientos para el manejo integrado de
este tipo de enfermedades, incluido el paludismo.
Esta norma se sustenta en los artículos 39 de la Ley
Orgánica de la Administración Pública Federal; 4o
14 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo;
3o fracción XV, 13 apartado A), fracción I, 133
fracción I de la Ley General de Salud; 38 fracción
II, 40 fracciones III y XI, 41, 43 y 47 fracción IV de
la Ley Federal sobre Metrología y Normalización;
28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre
Metrología y Normalización; y 7 fracciones V, XVI
y XIX, y 37 fracciones I y VI del Reglamento Interior
de la Secretaría de Salud, que con fecha 21 de no-
viembre de 2000, en cumplimiento con lo previsto
en el artículo 46o fracción I de la Ley Federal sobre
Metrología y Normalización, el Centro Nacional de
Vigilancia Epidemiológica presentó al Comité Con-
sultivo Nacional de Normalización de Prevención y
Control de Enfermedades.
Para efectos de la vigilancia epidemiológica el
paludismo y otras ETV, las acciones se sustentan
en la Norma Oficial Mexicana para la vigilancia
epidemiológica publicada en el Diario Oficial de la
Federación en 2001, misma que se fundamenta en lo
dispuesto por los artículos 39o de la Ley Orgánica de
la Administración Pública Federal; 3o., fracciones XV
y XVI, 5o., 13, apartado A, fracción I, 27, fracción
II, 59, 133, 134, 135, 136, 139, 141, 143, 148, 151,
154, 181, 343, 345, 351, 353, 393 y 404 de la Ley
General de Salud; 38, 39, 40, 41, 42, 43 y 45 de
la Ley de Información Estadística y Geográfica; 38,
fracción II, 40, fracciones XI y XVIII; 46 y 47 de la
Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 12,
23 y 68 del Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Sanidad Internacional y 34, fracciones
IV, VI y VIII del Reglamento Interior de la Secreta-
ría de Salud, se expide la siguiente Norma Oficial
Mexicana, NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiológica. Éstas y otras disposiciones legales
y técnico-administrativas son la base del Programa
de Prevención y Control del Paludismo en México.
1.2 Vinculación con PND
2007-2012
El Programa de Acción Específico Paludismo con-
tribuye a los objetivos nacionales de desarrollo
humano sustentable, específicamente en el objetivo
5 “reducir la pobreza extrema y asegurar la igualdad
de oportunidades y la ampliación de capacidades
para que todos los mexicanos mejoren significati-
vamente su calidad de vida y tengan garantizados
alimentación, salud, educación, vivienda digna y
un medio ambiente adecuado para su desarrollo tal
y como lo establece la Constitución”, eje de acción
3 “Igualdad de oportunidades” y el apartado, Desa-
rrollo integral 3.2 “Salud”, alineado con objetivo 4
“Mejorar las condiciones de salud de la población”,
en las estrategias 4.2 “Promover la participación
activa de la sociedad organizada y la industria en
el mejoramiento de la salud de los mexicanos” y 4.3
“Integrar sectorialmente las acciones de prevención
de enfermedades”12
1.3 Sustentación con base en el
PROSESA 2007-2012
El PROSESA 2007-2012 se plantea cinco objetivos
en atención de los retos en salud que presenta
el país: 1) mejorar las condiciones de salud de la
población; 2) reducir las desigualdades en salud
mediante intervenciones focalizadas en grupos
vulnerables y comunidades marginadas; 3) prestar
servicios de salud con calidad y seguridad, 4) evitar
el empobrecimiento de la población por motivos
de salud y 5) garantizar que la salud contribuya al
combate de la pobreza y al desarrollo del país. Para
cumplir con los objetivos se plantearon diez estra-
tegias, el Programa de Acción Específico Paludismo
contribuye al logro de los objetivos nacionales de
desarrollo participando de la estrategia número 2
“Fortalecer e integrar las acciones de promoción de
la salud y prevención y control de enfermedades”
y específicamente de la línea de acción 2.10 “Esta-
blecer acciones para la prevención y atención del
dengue, paludismo y rabia”13
PALUDISMO 15
2. Diagnóstico de 2.1 Problemática

Salud La transmisión del paludismo en México no se distri-

buye aleatoriamente entre las localidades, viviendas y
personas. Las características higiénicas de la vivienda
y sus habitantes son factores que determinan la fre-
cuencia y distribución del vector y la enfermedad.
Lo anterior da origen al concepto de “casa palúdica”,
es decir, aquella en la que se identifican riesgos de
transmisión y que presentan casos de manera recu-
rrente. Estas observaciones justifican la aplicación de
estrategias específicas como el Tratamiento Focaliza-
do, que consiste en la vigilancia y tratamiento de los
casos confirmados y sus convivientes por un periodo
mínimo de tres años (TDU 3x3x3), lapso en el que
se protege a las personas de reinfecciones y recaídas
por P. vivax y EMHCA.8,11,13,14,27,29,50

El Programa de Prevención y Control del Pa-

ludismo se ha preocupado por eliminar el uso de
plaguicidas e implementar acciones para la reducción
de las poblaciones de los mosquitos vectores de la
enfermedad.28-31,42 A ello contribuye la estrategia de
Eliminación y Modificación de Hábitats y Criaderos de
Anofelinos (EMHCA), la cual comprende el saneamien-
to de la vivienda para eliminar factores atrayentes de
mosquitos, así como la limpieza de criaderos y sus
entornos.1,5,8,11,12,14,21

La participación de la comunidad organizada,

con la asesoría del personal de salud, ha hecho po-
sible obtener ahorros sustanciales en la compra de
plaguicidas y gastos de operación para su aplicación
y, por tanto, acotar el paludismo persistente en
Chiapas, Oaxaca, Tabasco y la región serrana de los
estados de Sinaloa, Durango y Chihuahua.9,14,17,22

La problemática específica del Programa de

Paludismo en México, se enmarca en siete grandes
rubros: insuficiencia de participación social y mu-
nicipal en las acciones de control de criaderos; co-
berturas incompletas de tratamiento antipalúdico;
insuficiencia y falta de oportunidad en el abasto de
medicamentos e insumos para la toma de muestras
de sangre; presencia de movimientos migratorios
que afectan a zonas fronterizas, turísticas y polos

PALUDISMO 17
 de desarrollo económico; limitada participación de
las unidades de primer nivel de atención del Sistema
Nacional de Salud para promover de la detección y
tratamiento oportuno de casos; inadecuada coordi-
nación interinstitucional y gerencia e insuficiente
supervisión y evaluación de las acciones de preven-
ción y control, así como notificación tardía de casos
y brotes en localidades cuya responsabilidad recae
en otras instituciones.
Insuficiente participación social y municipal.
Destaca la dificultad para sistematizar las acciones
municipales de saneamiento y fomento de la vivienda
y entornos saludables, derivado principalmente de la
falta de compromiso de las autoridades y el desinterés
de la población en riesgo, lo que lleva a la necesidad de
instrumentar medidas más eficaces para lograr dicha
participación, así como mejorar la coordinación con
programas e instituciones afines. La amplia dispersión
geográfica y dificultades de acceso a la mayoría de las
localidades y municipios afectados, contribuyen a lo
anterior. Por lo mismo, es indispensable el desarrollo
de instrumentos y capacidades para la comunicación
y corresponsabilidad entre el Programa y las comu-
nidades. Estudios realizados en México en áreas
con persistencia de paludismo y diversidad étnica y
cultural han demostrado la utilidad de las estrategias
de comunicación como elemento esencial para el fo-
mento de la participación comunitaria e integración
de las medidas institucionales a la cosmovisión de los
grupos locales.11,32-34
Coberturas incompletas de tratamiento anti-
palúdico. Se advierte una falta de continuidad en
la aplicación de los esquemas normados por el nivel
nacional, lo que obedece a la falta de supervisión y
sensibilización del personal responsable de su admi-
nistración. Este problema se magnifica, en particular,
en las áreas de más difícil acceso de los estados de
Chiapas, Oaxaca, Sinaloa y Chihuahua, donde la dis-
persión geográfica es mayor. Aunado a lo anterior, se
presentan insuficiencias presupuestales para garanti-
zar la operación del programa en los primeros meses
de cada año; así como desvinculación del primer nivel
de atención respecto al tratamiento oportuno y segui-
miento de casos detectados. Factores adicionales que
18 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
inciden en las coberturas incompletas de tratamiento
incluyen: movimientos internos de la población, re-
nuencia al medicamento, ausencia del paciente por
motivos laborales, así como usos y costumbres de la
medicina tradicional, entre otros.11,33,34
Para enfrentar esta problemática, países de Cen-
tro y Sudamérica han aplicado esquemas acortados
de tratamiento, a la vez que han fortalecido la red de
vigilancia con participación comunitaria, lo que ha
mejorado los índices de cobertura de tratamiento. A
pesar de los problemas de cobertura que presentan
algunas entidades federativas del país, la experiencia
mexicana ha permitido desarrollar y aplicar mode-
los efectivos con resultados satisfactorios, mismos
que han adoptado otros países en Centroamérica.
Su sistematización en todo el territorio mexicano
permitirá alcanzar un mayor impacto sobre la trans-
misión, lo que será apoyado con nuevas tecnologías
de información geográfica, la mejora continua de
la red de laboratorios de paludismo y acciones de
fortalecimiento técnico para el manejo integrado
de los casos con participación de nivel local en el
seguimiento y la toma de decisiones.5,7,8,14
Insuficiencia y falta de oportunidad en el abasto
de medicamentos e insumos. Incide negativa-
mente en la eficiencia del Programa, pues favorece
la presencia de recaídas en la población bajo trata-
miento, así como la ocurrencia de brotes epidémicos
focalizados que requieren atención inmediata para
evitar su dispersión en las regiones afectadas. Lo
anterior es reflejo de la falta de planeación en la
adquisición y distribución de medicamentos hacia
las jurisdicciones sanitarias y los municipios con
presencia de casos. Durante 2007, algunas entidades
federativas del sur sureste presentaron un marcado
desabasto por más de seis meses, lo que pone en
riesgo a toda la población que reside en áreas con
presencia del vector y a aquellas donde se presentan
intensos movimientos poblacionales que favorecen
la dispersión.
El control permanente de la calidad del medi-
camento garantiza su biodisponibilidad, medida
indispensable para asegurar una mayor eficacia del
tratamiento en la población en riesgo y afectada.
Actualmente se lleva a cabo un estudio experimental
de base poblacional sobre la eficacia del tratamiento
en los estados mexicanos de Chiapas y Oaxaca y en
Chinandega, Nicaragua, que permitirá contar con la
evidencia sobre la eficacia del esquema de tratamien-
to mexicano.35
Presencia de movimientos migratorios que
afectan zonas fronterizas, turísticas y polos de
desarrollo económico. Debe señalarse el riesgo que
conlleva la presencia de poblaciones móviles entre los
distintos estados y la gente que proviene del exterior,
ante ello, se reconoce la necesidad de intensificar la
vigilancia epidemiológica como mecanismo para una
mejor detección de casos en migrantes, particular-
mente de origen centroamericano y de aquellas zonas
con alta endemicidad y fuertes movimientos inter y
extrafronterizos, lo mismo que la oportunidad para su
tratamiento; incluye los enfermos con baja parasite-
mia, cuyo diagnóstico se dificulta por la ausencia de
signos y síntomas asociados a la enfermedad.8,22,36
La presencia de trabajadores del ramo de la
construcción y otros sectores productivos en cen-
tros turísticos y desarrollos urbanos, constituye
una amenaza permanente que requiere de acciones
continuas de monitoreo, vigilancia epidemiológica
y control estricto, para evitar la presencia de casos
portadores (asintomáticos, recaídas) y la aparición
de brotes inusuales.11,13,27
Limitada participación de las unidades de pri-
mer nivel del Sistema Nacional de Salud para
la promoción de la detección y tratamiento
oportuno de casos. Es un problema frecuente en
todos los estados. La normatividad vigente indica la
obligatoriedad de las unidades de salud en acciones
de promoción de la notificación con toma de Gota
Gruesa en la población bajo su responsabilidad, y de
asegurar el tratamiento oportuno y completo de los
casos confirmados y de sus convivientes, además
de su seguimiento. El personal operativo apoyará al
cumplimiento de las acciones de promoción y trata-
miento oportuno de casos en las unidades médicas
disponibles en el área. Es indispensable contar con los
insumos básicos para el diagnóstico y tratamiento,
así como promover las actividades de saneamiento
entre los usuarios de servicios para el fomento de
la vivienda y el entorno saludable, lo mismo que el
autocuidado de la salud.
Inadecuada coordinación interinstitucional y ge-
rencia e insuficiente supervisión de las acciones
de prevención y control. Con frecuencia, se iden-
tifican deficiencias en la operación del programa por
el bajo involucramiento de las diversas instituciones
del Sector en acciones de diagnóstico y tratamiento
de casos, así como en la promoción y fomento del au-
tocuidado de la salud. Los problemas de coordinación
local, aunados a la falta de competencia gerencial,
rectoría y supervisión operativa por parte de las juris-
dicciones sanitarias, contribuyen a esta problemática,
en particular en las localidades y unidades de salud
con mayor dispersión geográfica.
Notificación tardía de casos y brotes en loca-
lidades cuya responsabilidad recae en otras
instituciones. La vigilancia epidemiológica y el
seguimiento de las acciones del programa es esen-
cial para garantizar sus resultados. Durante 2007 se
identificaron diez estados con presencia de casos en
910 localidades de 119 municipios; en ellos se han
focalizado las acciones de prevención y control, no
obstante, persisten problemas de subnotificación
de casos en las instituciones de salud y extempo-
raneidad en la información, lo que incrementa la
persistencia del paludismo en los estados afectados.
En ese año varias entidades federativas del sur-
sureste, notificaron tardíamente la presencia de
brotes e incremento de casos, lo que favoreció su
dispersión hacia otras áreas geográficas antes libres
de la enfermedad, por la falta de oportunidad en las
medidas de control.
Aunado a lo anterior, es importante destacar la
problemática que prevalece en los rubros de diag-
nóstico de laboratorio, desarrollo y formación de
recursos humanos, control de calidad y certificación
de personal. Estos y otros problemas operativos
deberán formar parte del Programa de Acción, a
efecto de mejorar su funcionalidad y coadyuvar así
en el control del paludismo en México.
PALUDISMO 19
 Morbilidad
De acuerdo con la información disponible en el com-
ponente de enfermedades transmitidas por vector
del SINAVE, en nuestro país se han registrado en
los últimos seis años un promedio de tres mil casos
nuevos, de los cuales 99% corresponden a P. vivax.
Cabe destacar que desde 1982 no se han registrado
defunciones por esta causa.
En 2007 en México, se registraron 2,309 casos
de paludismo con una tasa de 2.1 por cada 100 mil
habitantes, lo que refleja una disminución de 68.8%
con respecto a lo registrado en 2000, año en que
se identificaron 7,390 casos con una tasa de 7.35
por cada 100 mil habitantes. Del total de casos
notificados en 2007, solamente dos casos corres-
ponden a P. falciparum, los cuales se asociaron a
movimientos migratorios originados en la frontera
sur. Cifras preliminares de 2007, permiten identifi-
car un descenso en la transmisión de 8.1% respecto
al año anterior.
La transmisión en México se concentra en las
costas del Pacífico y a diferencia de décadas previas,
se ha logrado eliminar de la región del Golfo; esto
último explicado por el comportamiento biológico
diferencial de los principales vectores del palu-
Figura 1. Incidencia de paludismo por año
de ocurrencia, México 2000-2007
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0 0.00
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Fuentes: SINAVE/CENAVECE
Indicadores demográficos 1990-2030. CONAPO
*Tasa por 100 mil habitantes
20 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
dismo y el impacto derivado de las estrategias de
control del Programa. La situación del paludismo
en las entidades federativas muestra patrones de
concentración bien definidos de estados con las
tasas de incidencia elevada, principalmente en el
sur-sureste de México y en menor magnitud, en los
estados del noroeste. Cabe señalar que durante los
dos últimos años, Chiapas registró dos tercios de la
notificación nacional. Otras entidades federativas
que contribuyen de manera importante con el acu-
mulado de casos de 2007 son Oaxaca, Chihuahua y
Sinaloa que, en conjunto con Chiapas, concentraron
96 de cada 100 casos del país. La figura 2 muestra la
distribución de la incidencia por entidad federativa,
con un rango de casos que varía de 1,504 en Chiapas
a solamente uno en Yucatán.
La distribución de los casos por sexo no presenta
diferencias. En el cuadro 2 se describe la inciden-
cia y casos por grupo de edad para 2000 y 2006.
Como se puede apreciar no existe diferencia en la
distribución porcentual entre los grupos de edad en
ambos años. En su comparación con el año 2000,
la magnitud del riesgo de enfermar ha disminuido
de 55 a 80% en los distintos grupos de edad. En
2006, las tasas de incidencia más altas se observan
en los grupos de 10 a 14, 5 a 9 y 25 a 44 años. A
nivel nacional la incidencia disminuyó de 7.3 casos
Figura 2. Morbilidad por paludismo*
México, 2006
8.00 Tasa*
7.36-9.80
7.00
4.91-7.35
6.00 2.46-4.90
0-2.45
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
2006 2007
NOTA: El estado de Chiapas alcanzó la tasa más alta, con
32.7 casos por 100 mil habitantes
Fuentes: SINAVE/CENAVECE
*Tasa por 100 mil habitantes
Cuadro 2. Incidencia por paludismo según grupo de Salud disminuyó en más de la mitad el número de
edad y sexo. México, 2007 casos notificados, en tanto otras instituciones, como
IMSS Régimen Ordinario, mantienen la notificación,
2006 2000
Grupo
Casos Tasa* % Casos Tasa* % Diferencia
aunque con una magnitud menor. Destaca particular-
<1 11 0.57 0.4 60 2.82 0.8 -79.8
mente la disminución de IMSS Oportunidades, que
1-4 217 2.79 8.7 689 7.96 9.5 -64.9 pasó de 2,002 casos a principios de esta década a sólo
5-9 372 3.53 14.9 1155 10.37 16.0 -66.0 dos casos en 2006. (Ver figura 3)
10- 14 469 4.14 18.8 1082 9.74 14.9 -57.5
15-19
20-24
315
206
2.9
2.02
12.6
8.3
977
701
9.29
7.2
13.5
9.7
-68.8
-71.9
2.2 Avances 2000-2006
25-44 534 2.63 21.4 1690 5.81 23.3 -54.7
45-49 102 1.8 4.1 295 6.91 4.1 -74.0
La nueva visión del Programa de Acción ha per-
50-59 146 1.85 5.9 272 4.53 3.8 -59.2 mitido modificar el patrón de comportamiento y
60-64 50 1.89 2.0 132 6.14 1.8 -69.2 la magnitud de la enfermedad en el territorio na-
65 y
72 1.23 2.9 187 3.92 2.6 -68.6 cional. Tal y como se mencionó con anterioridad,
mas
Total 2494 2.32 100.0 7240 7.3 100.0 -68.2 la incidencia ha disminuido sustancialmente en la
mayoría de los estados y en los distintos grupos
*Tasa por cada 100 mil habitantes de población y regiones geográficas. Las acciones
Fuente: SINAVE/CENAVECE. 2000 y 2006 institucionales, enfocadas principalmente a garan-
tizar la oportunidad y cobertura del tratamiento
por 100 mil habitantes a 2.3, esto es, mermó 68% de casos y sus convivientes, el control antilarvario
en el período. ecológico con participación ciudadana y municipal,
el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica
En relación con la distribución de los casos por de base comunitaria y, la promoción de la higiene
régimen de acceso a los servicios, debe señalarse familiar, con un enfoque de riesgo, basado en la
que ocho de cada 10 casos (80%) corresponden a estratificación epidemiológica, han contribuido a
población abierta y los restantes a población con lo anterior.14
acceso a seguridad social, lo que refleja una falta de
integración de algunas instituciones del Sector Salud A nivel internacional México destaca en el
en el registro, búsqueda, detección y notificación de desarrollo de estrategias innovadoras y medidas de
casos. En el lapso de 2000 a 2006 la Secretaría de intervención costo-efectivas, que han demostrado
beneficios en el control de la transmisión, que se
han compartido con los países de la región. Los
avances más significativos del Programa durante el
Figura 3. Distribución de casos de
paludismo por institución notificante. período 2000 a 2007 se inscriben alrededor de la
México, 2000 y 2006 implementación del Modelo Integrado de Prevención
y Control de Paludismo con mejoras continuas en los
Otras
siguientes componentes: 1) Detección, tratamiento
IMSS Opor
y seguimiento de casos y sus convivientes, que
incluye un nuevo esquema de tratamiento de dosis
ISSSTE
única mensual; 2) Control ecológico del vector me-
IMSS Ord diante el fomento de la participación organizada de
la comunidad y eliminación del uso de insecticidas;
SSA
3) Fortalecimiento de las acciones de diagnóstico
0 20 40 60 80 100 y notificación de casos a través de la Red Nacional
de Notificantes Voluntarios; 4) Mejora gradual de
Fuente: SINAVE/CENAVECE. 2000 y 2006 los procesos institucionales de información y vigi-

PALUDISMO 21
 lancia epidemiológica, y 5) Desarrollo de proyectos
innovadores de investigación y nuevas tecnologías
para el fortalecimiento operativo del Programa en
apoyo a la toma de decisiones.14,22,35,37,38,39,40
Durante el período se ha desarrollado una
intensa cooperación multilateral con países de
Centroamérica, para lo cual se ha fortalecido la
coordinación con organismos nacionales e interna-
cionales como la Secretaría de Relaciones Exteriores,
Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales,
el Instituto Nacional de Salud Pública, la represen-
tación de OPS/OMS en México, entre otros. Todas
estas acciones de cooperación han permitido forta-
lecer e impulsar programas estratégicos de impor-
tancia regional, entre ellos, el Plan Puebla-Panamá,
el Proyecto DDT/GEF, los programas binacionales
México-Guatemala, y otros más que se inscriben
dentro del marco de cooperación mesoaméricana
para el desarrollo humano.
Localidades con transmisión de paludismo en 2006
Estados sin transmisión de paludismo
Situación del paludismo 2005
Municipios positivos 135
Localidades positivas 975
Total casos 2,967
P. vivax 2,945
P. falciparum 22
Gotas gruesas tomadas 1,599,076
22 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Derivado de estas actividades, se han alcanzado
logros significativos en la cobertura y calidad de las
acciones del programa. Destacan por su importancia:
= Reducción de 68% de la transmisión del 2000
al 2006.
= Reducción del área con transmisión de 416
municipios positivos rurales a 124.
= En el año 2000, 2,676 del total de localidades
del país presentaban casos, para 2006 sólo 911
los registraron, lo que equivale a una reducción
66% de localidades positivas. (Figura 4)
= A pesar de la intensidad de la migración pro-
veniente principalmente de Centroamérica, los
casos por P. falciparum se redujeron de 131 en
2000, a sólo 16 casos en 2006 con tasas de 0.13
a 0.01, respectivamente.
= Las coberturas de tratamiento en la mayoría de
los estados se incrementaron a más de 90% de
los casos conocidos en los últimos tres años y
Figura 4. Municipios con transmisión de Paludismo
De 2,443 municipios en el país,
en 2006 sólo registraron casos
124 el 5.1%, el resto 94.9% se
encuentran libres de transmisión.
La última defunción por
paludismo fue en 1982.
En el periodo 2002-2006 se ha
registrado la transmisión más
baja de paludismo
Todos los centros turísticos
del país se encuentran libreas de casos
2006
124
911
2,514
2,498
16
1,316,403
 los nuevos, incluyendo el seguimiento de sus
contactos.
= Los tratamientos de dosis única supresivos a base
de cloroquina y primaquina, se administraron a la
totalidad de casos sospechosos, al momento de la
toma de muestra de sangre, lo que ha permitido
disminuir la ocurrencia de recaídas y favorecido
la reducción de la transmisión.
= Capacitación en servicio y seguimiento de los pro-
motores voluntarios de más de 20 mil localidades
que son visitadas mensual o bimestralmente.
= Los costos operativos del programa se redujeron
de manera sustancial, mediante la integración
del trabajo comunitario organizado para la
eliminación de criadores del vector, en coordi-
nación con el personal técnico del Programa.
Por cada dólar invertido por el Programa, la
comunidad contribuyó con 13 veces más en
capital humano, Esto tiene especial relevancia
si se considera que los países con transmisión
intensa invierten entre un 40 y 60% del presu-
puesto anual para el control del vector.
= El uso de plaguicidas en el programa se efectúa
de manera racional y sólo se aplican en locali-
dades de difícil acceso y aisladas de la frontera
sur, eventualmente como medida preventiva
en áreas periféricas de los centros turísticos.
Para 2012 se estima la eliminación del uso
de insecticidas en la totalidad del territorio
nacional, y se fortalecerá al mismo tiempo una
mayor movilización social y acciones municipa-
les para garantizar la sustitución de plaguicidas
por otras medidas efectivas que involucran a
la comunidad en beneficio del Programa, par-
ticularmente para el control de criaderos y el
desarrollo de entornos saludables.
= A partir de 2007 se dispone de una plataforma
informática en línea que permitirá observar y
obtener información diaria de los avances del
Programa desde el nivel local hasta el federal,
con apoyo de sistemas de información geográ-
fica. Figura 3
2.3 Retos 2007-2012
Dentro de los principales retos del periodo 2007-
2012, resulta indispensable lograr la consolidación
del Modelo de Tratamiento Focalizado en su interre-
lación con otros componentes estratégicos del Pro-
grama, incluidos los de promoción y comunicación
de riesgos, vigilancia epidemiológica y notificación
oportuna de casos en todas las unidades del SNS,
como base para una adecuada prevención y control
del paludismo en el país. Lo anterior debe considerar
las siguientes medidas de fortalecimiento y retos
para el periodo señalado:
= Mantener la participación sostenida de la co-
munidad en la lucha contra el paludismo en
los municipios bajo control e intensificarla en
aquellos con persistencia y condiciones favora-
bles para su transmisión.
= La comunidad debe apoyar con notificantes
voluntarios que detecten, traten enfermos y
participen en acciones de saneamiento. Esto
requiere de capacitación continua e investiga-
ción aplicada para la sustentabilidad de estas
acciones en coordinación estrecha con el per-
sonal operativo y las instituciones de salud.
= Certificación de áreas geográficas libres de
paludismo en 17 estados del país, mediante un
programa que permita garantizar la aplicación
de acciones de vigilancia, prevención y control
de las condiciones que favorecen la transmisión
y evitar así el restablecimiento de la endemia.
Es importante consolidar la coordinación in-
tersectorial e interinstitucional como eje de la
rectoría, y la incorporación de los recursos en
la comunidad de las organizaciones afines de
los sectores público, social y privado.
= Implementar en el corto plazo mecanismos
eficientes de monitoreo e información para la
vigilancia epidemiológica y entomológica con
énfasis en aspectos específicos relativos a: 1)
Resistencia a medicamentos antipalúdicos; 2)
Uso racional de insecticidas y estudio de la
eficacia en su aplicación; 3) Coberturas de tra-
tamiento y biodisponibilidad de medicamentos;
4) Presencia de casos nuevos y brotes en loca-
lidades controladas, y finalmente 5) Evolución
del comportamiento de la enfermedad en áreas
endémicas en apoyo a la toma de decisiones.
= Fomento a la investigación operativa, tanto en
áreas con persistencia de paludismo, como en
PALUDISMO 23
 zonas fronterizas con transmisión, que incor-
pore la aplicación de metodologías de estudio
basadas en modelos ecosistémicos, culturales y
étnicos, para mejorar la organización, operación
y aceptación del Programa en los distintos sec-
tores y grupos de población en todo el país.
= Utilizar, adecuar y sistematizar las experiencias
nacionales exitosas y la evidencia científica en
materia de vigilancia, prevención y control para
apoyar la toma de decisiones y contribuir a la
mejora continua del programa en las diferen-
tes áreas de transmisión del padecimiento, y
en apoyo a las acciones de fortalecimiento de
cooperación técnica multilateral.
= Fortalecer la capacidad del personal operativo
del Programa en estrategias de promoción y
comunicación de riesgos hacia la comunidad,
para lograr su participación activa y sostenida
en las acciones operativas.
Desde el punto de vista epidemiológico el Pro-
grama de Acción se ha distinguido por mantener
una reducción sostenida de la transmisión, redu-
ciendo su presencia a un número cada vez menor
de localidades. El reto más importante del periodo
se debe enfocar por tanto, en el logro de las metas
comprometidas a corto y mediano plazo para con-
solidar el objetivo de certificación de áreas libres
de paludismo y, mantenerlo en niveles de control
que no constituyan un riesgo para la salud de la
población.
Lo anterior debe considerar: 1) El logro de las
metas operativas del Programa con la reducción del
número de casos anuales en ambas formas clínicas,
garantizando el tratamiento de los casos de P. falcipa-
rum con oportunidad y eficacia; 2) Mantener, a la baja
las localidades positivas y fortalecer su seguimiento
epidemiológico y operativo para evitar la presencia
de casos nuevos y brotes explosivos. Finalmente 3)
Avanzar y consolidar la interrupción de la transmisión
en cinco estados adicionales, además de los 17 en los
que ya se logró. En el cuadro siguiente se describe, el
comportamiento de los casos de paludismo y las me-
tas esperadas en relación con el periodo 2007-2012.
En ellas deben focalizarse los esfuerzos de todas las
instituciones del Sistema Nacional de Salud.

Cuadro 2. Metas para el periodo 2007-2012

Muestras
Casos Casos Tasa Tasa Localidades
Año Total de sangre
P. vivax P. falciparum P. vivax P. falciparum positivas
examinadas
2006 2948 16 2514 2.3 0.015 911 1316403
2007 2307 2 2309 2.1 0.002 820 1353976
2008 1961 2 1963 1.8 0.002 738 1421675
2009 1667 1 1668 1.5 0.001 664 1492759
2010 1417 1 1418 1.3 0.001 598 1567396
2011 1204 1 1205 1.1 0.001 538 1645766
2012 1024 1 1025 0.9 0.001 484 1728055

24 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

3. Organización del
Programa

3.1 Misión
Regular y normar la operación de las acciones de vigilancia, prevención y control del palu-
dismo con calidad y equidad, cuya competencia se sustenta en la normatividad y bases
legales del Sistema Nacional de Salud

3.2 Visión
Ser un programa líder, con reconocimiento nacional e internacional que cumpla con su
misión, en un ambiente de trabajo que fomente el desarrollo humano y la satisfacción de
usuarios y prestadores de servicios de salud en todo el país.

PALUDISMO 25
 3.3 Objetivos
General
Prevenir y controlar la transmisión del paludismo
en México para disminuir el riesgo de enfermar,
mediante acciones que incrementen la eliminación
de riesgos y mejoren la eficiencia y eficacia en la
conducción del programa.
Específicos
1. Fortalecer las acciones de vigilancia epidemio-
lógica, entomológica, diagnóstico, prevención
y control de Paludismo, con especial prioridad
en las localidades y municipios de alto riesgo y
la certificación de áreas libres de paludismo.
2. Definir grupos y áreas de riesgo que permitan la
estratificación para la aplicación de las medidas
de prevención y control correspondientes.
3. Fomentar una cultura de participación comu-
nitaria y acción municipal para la vigilancia,
promoción de la salud y comunicación de riesgos
para el autocuidado y desarrollo de entornos
saludables.
4. Garantizar el uso racional de insumos y recur-
sos en el control eficiente del paludismo en el
territorio nacional con participación de todo el
Sistema Nacional de Salud.
5. Consolidar la participación de las unidades de
salud del Sector, la rectoría y la cooperación
multilateral en apoyo a los distintos compo-
nentes del programa
3.4 Estrategias
1. Consolidación del modelo de Tratamiento
Focalizado, con cobertura, oportunidad y cali-
dad de las acciones, con base en esquemas de
estratificación de riesgos, en los estados con
transmisión.
2. Desarrollo de las competencias técnicas y geren-
ciales del personal de salud responsable de las
acciones de vigilancia, promoción de la salud,
laboratorio, control de vectores y atención
médica de las entidades federativas.
26 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
3. Fortalecimiento de las acciones de rectoría
institucional para la consolidación y mejora
continua del programa en los tres órdenes de
gobierno.
4. Establecimiento de mecanismos de gestión
oportuna y distribución de insumos para la
operación del programa con énfasis en áreas de
mayor transmisión.
5. Apoyo a los Servicios Estatales y Locales de
Salud para su incorporación al proceso de
certificación de áreas con eliminación de la
transmisión del paludismo.
6. Incorporación de nuevas técnicas y metodo-
logías para la utilización eficiente, racional y
segura de plaguicidas y medicamentos.
7. Fortalecimiento de la participación social y co-
munitaria, consolidando la estrategia de control
del paludismo sin insecticidas y la integración
de las áreas de promoción de la salud.
8. Fomento de la investigación operativa e incor-
poración de los avances científicos y tecnoló-
gicos para la modernización del programa.
9. Fortalecimiento de vigilancia epidemiológica,
entomológica y de laboratorio para el control
del padecimiento, mediante la notificación
oportuna.
10. Sistematización de mecanismos, procedimien-
tos e indicadores de monitoreo y evaluación
permanente del programa en sus distintos
componentes.
Estrategias y Líneas de acción
1. Consolidación del modelo de Tratamiento
Focalizado, con cobertura, oportunidad y ca-
lidad de las acciones, basado en esquemas de
estratificación de riesgos, en los estados con
transmisión.
Consiste en garantizar el tratamiento
antipalúdico en localidades positivas a casos
detectados en los últimos tres años y a sus
convivientes. Lo anterior permitirá incidir en
la dinámica de la transmisión al reducir la carga
de parásitos en la población con la cobertura
y calidad adecuadas, con base en criterios de
estratificación epidemiológica y accesibilidad a
 los servicios. Incluye además, la eliminación y
modificación de hábitats de mosquitos anofe-
linos, para reducir sus densidades y el contacto
entre la población y el vector. Comprende las
siguientes líneas de acción:
= Estratificación permanente de las áreas
de riesgo para la focalización de acciones,
mediante el uso de sistemas de información
geográfica y análisis sistemático de la in-
formación epidemiológica y entomológica
disponible para la toma de decisiones.
= Actualización del censo de casos y contac-
tos, con énfasis en los 15 estados con mayor
riesgo de transmisión.
= Focalización de acciones de control de cria-
deros en 1,536 localidades de los estados
de Oaxaca, Chiapas, Sinaloa, Sonora, Chi-
huahua, Tabasco y Durango e incremento
gradual en localidades de alto riesgo en el
resto del país y zonas fronterizas de impor-
tancia epidemiológica.
= Garantizar la dotación oportuna de los
medicamentos antimaláricos a los casos
notificados en los últimos tres años, así
como a sus convivientes.
2. Desarrollo de las competencias técnicas y ge-
renciales del personal de salud responsable de
la vigilancia, promoción de la salud, laboratorio,
control de vectores y atención médica en las
entidades federativas.
Se llevará a cabo de manera permanente
en los tres órdenes de Gobierno, mediante la
intensificación de talleres presenciales, capa-
citación a distancia y desarrollo de materiales
didácticOs para la auto enseñanza y el fomento
de la actualización entre el personal del Pro-
grama en el ámbito comunitario, operativo y
de los propios responsables de los programas e
instituciones del Sistema Nacional de Salud,
principalmente de los estados más afectados
y con alto potencial de transmisión. Incluye a
los tres órdenes Gobierno en la operación del
Programa, para atender sus necesidades y de
sus distintos componentes, incluido el perso-
nal de unidades de salud y las localidades con
casos. Comprenden el desarrollo de habilidades
técnicas y gerenciales y contarán para ello con
la participación de organismos nacionales de
prestigio académico y científico. Se consideran
las siguientes líneas de acción:
= Desarrollo de convenios de cooperación
académica con institutos y universidades
públicas y privadas.
= Establecimiento de programas específicos
estatales y regionales para formación y
actualización del personal de salud.
= Diseño y distribución de materiales didácti-
cos y guías de capacitación para facilitado-
res que apoyen el entrenamiento en servicio
y el autoaprendizaje.
= Incorporación de metodologías de capa-
citación a distancia con participación del
Instituto Nacional de Salud Publica, Direc-
ción General de Calidad y Educación, entre
otras dependencias académicas.
= Conformación de grupos estatales multi-
disciplinarios para apoyar las acciones de
capacitación de especialistas y personal
operativo en las áreas de:
= Uso y aplicación de insecticidas, mane-
jo y uso de equipos de aspersión.
= Entomología, epidemiología y diagnós-
tico de laboratorio.
= Gerencia de programas y evaluación.
= Fomento del trabajo comunitario y
comunicación de riesgos.
= Atención médica
3. Fortalecimiento de las acciones de rectoría
institucional para la consolidación y mejora
continua del programa en los tres órdenes de
gobierno.
Poner énfasis en las acciones de regulación
institucional con base en la normatividad y le-
gislación vigentes, así como en la conformación
de grupos interinstitucionales de trabajo en
vigilancia y control del paludismo, tanto en la
Federación como en los estados. Las acciones de
rectoría deberán enmarcarse en las atribuciones
de los Comités Nacional y Estatales de Vigilan-
cia Epidemiológica y de Seguridad en Salud.
Comprende las siguientes líneas de acción:
PALUDISMO 27
 = Actualización y difusión de las Normas
Oficiales Mexicanas correspondientes y
desarrollo de manuales operativos.
= Integración de la Red de Comités de Salud
locales e interinstitucionales de vigilancia
epidemiológica y de Seguridad en Salud de
los estados a las acciones del Programa.
= Elaboración y sistematización de acuerdos
interinstitucionales de colaboración en
acciones de lucha antipalúdica, con parti-
cipación multisectorial.
= Elaboración de acuerdos de gestión con
estados y municipios de alta endemicidad
para la canalización de recursos y segui-
miento de las acciones del Programa.
= Establecimiento y diseño de un sistema
de supervisión integral e indicadores en
paludismo para el seguimiento y monito-
reo en estados e instituciones del Sistema
Nacional de Salud.
4. Establecimiento de mecanismos de gestión
oportuna y distribución de insumos y recursos
para la operación del programa con énfasis en
áreas de mayor transmisión.
Se enfoca principalmente a la planeación,
adquisición y distribución de insumos, equipo
e infraestructura de laboratorio, vigilancia y de
control de vectores, necesarios para la opera-
ción del Programa en estados y jurisdicciones
sanitarias.
= Mecanismos de compra consolidadas.
= Convenios de colaboración con la industria
farmacéutica, para la adquisición de medi-
camentos.
= Diseño de mecanismos de gestión, distri-
bución y manejo de insumos y diagnóstico
permanente de necesidades.
5. Apoyo a los Servicios Estatales y Locales de
Salud para su incorporación al proceso de
certificación de áreas con eliminación de la
transmisión del paludismo.
Consiste en fortalecer a los Servicios Es-
tatales y Locales de Salud, en los mecanismos
para el proceso de certificación de áreas libres
de transmisión de paludismo. Considera las
siguientes líneas de acción.
28 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
= Normar, reestructurar y asegurar la fun-
cionalidad del Comité Nacional de Certifi-
cación de Áreas Libres de Paludismo y del
Grupo Asesor Técnico.
= Elaboración del Programa Anual de Acti-
vidades de los dos comités permanentes
para el logro de esta importante meta en
17 entidades federativas.
Normar, reestructurar y asegurar la
funcionalidad de los Comités Estatales de
Certificación de Áreas Libres de Paludismo
y del Grupo Asesor Técnico.
= Elaboración del Programa Anual de activi-
dades de estos comités. Refrendando su
solicitud de certificación, iniciando con
cinco entidades federativas en 2008, con
un crecimiento gradual hasta alcanzar 17
estados certificados en 2012.
= Validación de las guías de certificación por
los Comités de Certificación y Asesores
Técnicos Nacionales.
= Efectuar visitas de pre-certificación a los
estados que cumplan con la normatividad
y el acuerdo secretarial para certificación.
= Fortalecer la certificación de eliminación
de la transmisión de los Centros turísticos
del país que se encuentran ya libres de
transmisión.
= Evaluación semestral a los estados certi-
ficados para verificar la evolución de las
acciones de prevención y control; así como
el control ecológico del vector mediante la
participación organizada de la comunidad,
incluyendo el fortalecimiento de la Red de
Notificantes Voluntarios.
= Incrementar la cooperación interestatal con
la federación para mejorar los procesos de
certificación con el apoyo de la OPS y parti-
cipación de todas las instancias del Sector,
académicas e internacionales afines.
6. Incorporación de nuevas técnicas y metodo-
logías para la utilización eficiente, racional y
segura de plaguicidas y medicamentos.
Conlleva la utilización y generación eficien-
te de resultados de estudios e investigaciones
básicas y aplicadas en materia de vigilancia
 epidemiológica, entomología médica aplicada a
los vectores de paludismo y uso de medicamen-
tos, como apoyo a la toma de decisiones para la
prevención y control del padecimiento. Incluye
el establecimiento de mecanismos que garan-
ticen la selección y aplicación de insecticidas
de la mejor calidad para el control eficaz de las
densidades de mosquitos y criaderos de larvas,
lo mismo que en la vigilancia y seguimiento del
uso de medicamentos antipalúdicos seguros. En
este rubro es igualmente importante el desarro-
llo y distribución de manuales y guías para el
estudio epidemiológico de casos y situaciones
de riesgo en la población. Para ello se consideran
las siguientes líneas de acción:
= Revisión sistemática de la información
científica en control químico del paludismo,
así como de medicamentos antimaláricos.
= Vigilancia y seguimiento de casos con efec-
tos adversos a medicamentos antimaláricos,
así como su posible resistencia en el país.
= Realización de estudios de eficacia de me-
dicamentos empleados, principalmente en
zonas de la frontera sur y áreas geográficas
con antecedentes de resistencia.
= Integración de grupos de expertos en pa-
ludismo para la incorporación de nuevas
técnicas y metodologías para el control del
padecimiento.
7. Fortalecimiento de la participación social y co-
munitaria, consolidando la estrategia de control
del paludismo sin insecticidas e integración de
las áreas de promoción de la salud. Consiste en
activar las fortalezas de la acción comunitaria
organizada mediante actividades de promoción
de la salud y modificación del entorno ambiental
en las localidades y municipios. Se consideran
las siguientes líneas de acción.
= Integración y actualización permanente
de programas estatales con énfasis en el
seguimiento de 10 estados prioritarios y
focalización en 124 municipios con trans-
misión para fomentar y fortalecer la parti-
cipación de la comunidad en el control del
padecimiento.
= Formación de recursos humanos y de
personal comunitario para acciones de
vigilancia y saneamiento básico, dirigidas
a la eliminación de criaderos, el fomento
de la vivienda saludable y el autocuidado
de la salud, para fortalecer la información,
supervisión y evaluación de las acciones
de trabajo comunitarios en las áreas con
transmisión.
= Promoción de entornos y viviendas saluda-
bles mediante concertaciones y acciones
coordinadas con la Secretaría de Educación
Pública, la Dirección General de Promoción
de la Salud y los Servicios Estatales de Sa-
lud, así como con el Sector Empresarial y
Turístico.
= Diseño de estrategias de comunicación de
riesgos para la comunidad.
= Elaboración de materiales didácticos con
participación de las áreas de promoción
de la salud, como eje para incentivar a los
alumnos y padres de familia de las escuelas
de las localidades prioritarias para fomen-
tar la higiene personal y familiar.
= Coordinación de acciones de eliminación
y modificación de hábitat y criaderos de
anofelinos (EMHCA), entre la comunidad
y el personal operativo. Con periodicidad
mensual en localidades de 124 municipios
con persistencia de la transmisión.
8. Fomento de la investigación operativa e incor-
poración de los avances científicos y tecnoló-
gicos para la modernización del programa.
Consiste en la utilización eficiente de la
evidencia científica para la toma de decisiones
en la aplicación del programa, en particular para
apoyar el diseño de modelos de participación
comunitaria, evaluación de impacto de las
acciones operativas, incorporación de pruebas
rápidas para fortalecer el laboratorio, identifi-
car factores de resistencia a los antimaláricos,
percepción de riesgos de la población ante la
enfermedad, sistemas de vigilancia comunitaria
y calidad diagnóstica entre otros. Considera las
siguientes líneas de acción:
PALUDISMO 29
 = Promover acciones y convenios con insti-
tutos, universidades y grupos de expertos
y otros sectores para fomentar la investi-
gación básica y aplicada de acuerdo a las
necesidades del programa y a la dinámica
de transmisión actual.
= Fomento de la investigación en el contexto
de la estrategia de municipios saludables
para canalizar recursos a zonas de menor
índice de desarrollo humano, incluyendo
poblaciones indígenas, migrantes y zonas
fronterizas de alto potencial de transmisión
principalmente en los estados de Chiapas,
Oaxaca, Chihuahua, Tabasco y Sinaloa.
9. Fortalecimiento de vigilancia epidemiológica,
entomológica y de laboratorio para el control
del padecimiento, mediante la notificación
oportuna.
Comprende el desarrollo de mejora en los
32 estados, con prioridad en localidades de
cinco estados prioritarios, y zonas de interés
turístico y desarrollo económico. Considera las
siguientes líneas de acción:
= Vigilancia pasiva y activa en unidades
médicas y promotores voluntarios, clínicas
privadas, médicos, enfermeras y laborato-
rios privados.
= Búsqueda activa de casos en localidades de
difícil acceso con participación de brigadas
de salud en visitas, según nivel de endemi-
cidad.
= Fortalecimiento de la capacidad diagnós-
tica de los laboratorios de microscopía
de paludismo, control de calidad por los
Laboratorios Estatales de Salud Pública y
30 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
certificación de microscopistas incluida y
programas de mantenimiento de equipo.
= Establecimiento de 25 sitios centinela en
jurisdicciones sanitarias en vigilancia ento-
mológica de localidades de mayor riesgo
con evaluaciones previas y posteriores a las
acciones de prevención.
= Desarrollo de competencias para la vigilan-
cia entomológica para personal operativo y
coordinador de programa en diez estados
prioritarios.
= Incorporación de la información entomoló-
gica en la plataforma de paludismo y geore-
ferenciación de criaderos, casas palúdicas y
casos.
10. Sistematización de mecanismos, procedimien-
tos e indicadores de monitoreo y evaluación
permanente del programa en sus distintos
componentes.
Consiste en implementar, organizar y
evaluar los procesos metodológicos, entre otros,
la evaluación del desempeño “Caminando a la
Excelencia”, indicadores de certificación de
áreas libres de paludismo, indicadores GEF/DDT,
indicadores anuales externos de OPS. Considera
las siguientes líneas de acción:
= Desarrollo de competencias del personal
operativo incluyendo a los coordinadores
de programa jurisdiccionales, jefes de dis-
trito, sector y brigada, en los mecanismos
y procedimientos antes mencionados.
= Actualización de indicadores y mecanismos
de monitoreo y evaluación.
= Sistematización de indicadores en el SIG
para paludismo de la plataforma en línea y
del SIGEPI/OPS/INSP 8,14.
3.5 Modelo operativo

Intervenciones bajo un modelo ecológico/el caso de paludismo

• Campañas para la población Universales • Federación, Estados y Municipios

• Coordinación intersectorial • Educación, Turismo, SEGOB, Privados
• Promoción de viviendas y entornos • Prestadores de servicios, cámaras de comercio
saludables
• Gestión estatal y municipal

• Movilización social (eliminar criaderos y Focalizados o selectivos • SESA Estatales

habitats de vectores) • Comités Estatales de Salud
• Capacitación y sensibilización de • Desarrollo Integral de la Familia
personal institucional y comunitario
(diagnóstico y tratamiento)

• Promoción de higiene individual, fami- Dirigidas o indicadas • Servicios médicos

liar y de la vivienda • Servicios públicos
• Instalación de mallas, mosquiteros y • Escuelas
pabellones en áreas prioritarias • Oportunidades
• Tratamiento focalizado a casos y convi- • Prestadores de servicios
vientes

PALUDISMO 31
4. Estrategia de 4.1 Estructura y niveles
de responsabilidad
implantación El Programa de Prevención y Control de Paludismo
operativa opera en todas las unidades del SNS de los tres
órdenes de gobierno y a nivel de las comunidades
con presencia de casos y riesgos de transmisión. Su
estructura y organización se establece desde el nivel
federal, a través del Centro Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y Control de Enfermedades, en
donde se lleva a cabo la coordinación y el segui-
miento de las acciones institucionales. Cuenta con la
participación de todas las instituciones del Sistema
Nacional de Salud y se apoya principalmente en los
organismos municipales para facilitar la operación
del programa.

En el nivel central, es responsabilidad del

CENAVECE la operación del programa a través de
la Dirección de Programas Preventivos y el área de
control de vectores. Las acciones se focalizan con
base en la problemática del paludismo en las enti-
dades federativas y la correspondiente demanda
de servicios, lo que incluye el desarrollo de com-
petencias para el fortalecimiento del personal de
salud; la supervisión y asesoría permanentes, así
como la evaluación del desempeño del programa.
En este nivel se elaboran las normas oficiales mexi-
canas para la vigilancia, prevención y control de las
enfermedades transmitidas por vector, incluido el
paludismo, además de los manuales de operación
correspondientes.

Los componentes esenciales del programa

incluyen la vigilancia epidemiológica y entomoló-
gica, diagnóstico de laboratorio, promoción de la
participación comunitaria y el control de vectores,
cuya responsabilidad recae en áreas afines dentro
y fuera de la Secretaría de Salud y se lleva a cabo
de manera integrada. Los mecanismos de vigilancia
epidemiológica aseguran la notificación de casos
y contactos, el seguimiento de los mismos y su
clasificación final; el laboratorio se encarga del
diagnóstico parasitológico, control de calidad y la
capacitación de la red de microscopistas; la promo-
ción de la salud es el área responsable de desarrollar

PALUDISMO 33
 acciones de información, educación, comunicación
y movilización social, a fin de estimular la demanda
de servicios ante la identificación de casos y riesgos.
La comunicación social coadyuva a lo anterior, al
difundir información básica sobre paludismo y sus
determinantes en la población.
El programa se apoya con instituciones acadé-
micas como el Instituto Nacional de Salud Pública, el
Centro Regional de investigaciones en Salud Pública
de Tapachula Chiapas, La Universidad Autónoma de
Nuevo León y el Instituto de Medicina Tropical Ideyo
Noguchi de Yucatán entre otros, lo que favorece en
conjunto las acciones de vigilancia, diagnóstico,
control e investigación operativa en paludismo.
Todo lo anterior se lleva a cabo de forma si-
milar en cada una de las instituciones del Sector
Salud y en las entidades federativas. Corresponde
a estas instancias vigilar la correcta observancia de
la normatividad y elaborar y aplicar los programas
dentro de su ámbito de responsabilidad. Además de
la estructura mencionada, los estados se apoyan en
organizaciones municipales de la sociedad civil con
trabajo en paludismo y control de vectores.
Figura 4. Estructura y organización del programa de paludismo en los estados
Epidemiología
Biólogos, médicos, epidemiólogos, sociólogos, trabajadores sociales, psicólogos, veterinarios, geógrafos y técnicos
34 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Los niveles jurisdiccional y local disponen de
personal médico, entomología, biología, personal
operativo y de enfermería capacitado, quienes son
coordinados por un responsable de Programa en
dichos niveles. Su responsabilidad es garantizar el
adecuado funcionamiento del Programa en todos
sus componentes. En estos niveles de operación se
fortalece constantemente la plantilla del personal
operativo con participación de la comunidad para
el control del paludismo. En la figura 4 se observa
la estructura básica y recursos del personal con
que se dispone para la operación del programa y su
interrelación con otras áreas de apoyo que incluyen
la vigilancia epidemiológica, promoción de la salud
y laboratorio a nivel de las entidades federativas.
4.2 Etapas para la instrumentación
Al igual que otros programas de prevención y con-
trol, el de paludismo lleva implícita la definición
de compromisos y acciones institucionales que
deberán ser alcanzados de manera gradual durante
el periodo 2007-2012. Las acciones y etapas de ins-
trumentación son secuenciales y coordinadas a fin
de garantizar su consecución en los distintos niveles
Director de los Servicios de Salud
Jefe del Departamento de Vectores Promoción a la Salud
Coordinador de Paludismo
Jefe de Paludismo
Jefe de Sector
Jefe de Brigada
del Sistema Nacional de Salud, mismas que se ins-
criben en los programas operativos de cada entidad.
Las etapas de implementación consideran:
= Diseño y planeación del programa sectorial en
los tres órdenes de gobierno.
= Difusión y aplicación en unidades del Sector
Salud y municipios, además de la capacitación
del personal responsable de su operación.
= Asesoría permanente para la gestión y definición
oportunas de los recursos necesarios para la
operación del programa.
= Definición de mecanismos de supervisión y
evaluación continua de los componentes del
programa y su impacto, con participación mu-
nicipal y las demás instituciones del Sistema
Nacional de Salud.
4.3 Acciones de mejora
de la gestión pública
Con base en el análisis de la problemática detectada
para la correcta aplicación del Programa de Acción
2007-2012, se reconoce la necesidad de llevar a cabo
acciones de mejora continua de la gestión pública
que permitan fortalecer los componentes de vigilan-
cia, prevención y control del paludismo en todas las
instituciones que conforman el Sector, lo mismo que
en la comunidad y la población en riesgo.8,11
Las acciones de mejora antes señaladas permiten
fortalecer la capacidad de respuesta con calidad y
oportunidad, evitando con ello problemas de acceso
a los servicios, abasto insuficiente de medicamentos
y otros problemas más que dificultan el control de
este padecimiento en el país, particularmente en
los grupos vulnerables. Dichas acciones de mejora
se pueden agrupar en gerencia para una mayor efi-
ciencia del Programa en los estados e instituciones,
calidad y oportunidad en las acciones de detección
y tratamiento de casos y convivientes.3,22,36,41-44
Incluyen principalmente los siguientes rubros:
= Fomento de la participación del Sector Privado
con la aplicación de la normatividad para ho-
mogeneizar las medidas de vigilancia, preven-
ción y control, en particular del diagnóstico y
tratamiento de los casos.
= Consolidación inmediata de los mecanismos de
información, seguimiento y vigilancia epide-
miológica para la notificación en línea de daños
y determinantes para la salud en todo el Sector,
principalmente en las localidades prioritarias.
= Diseño de modelos innovadores de participación
comunitaria y movilización social con participa-
ción de municipios, en jurisdicciones sanitarias
con mayor carga de la enfermedad.
= Desarrollo de competencias gerenciales entre
los responsables del Programa y competencias
técnicas del personal operativo en los distintos
niveles técnico-administrativos e instituciones
involucradas.
= Sistematización de los mecanismos de coordi-
nación sectorial y movilización social en apoyo
al programa.
= Actualización y difusión permanente de normas
asociadas a la vigilancia epidemiológica y con-
trol del paludismo.
= Garantizar el gasto de operación para el personal
aplicativo y que éste visite de manera racional
las localidades y áreas de riesgo.
= Fortalecer el liderazgo y lograr la participación
de todas las instituciones del sector salud, así
como otras instituciones públicas y privadas.
= Garantizar el seguimiento y evaluación de las
acciones y promover la investigación operativa
a partir de experiencias exitosas para mejorar
los programas a nivel local con mira a la inte-
rrupción de la transmisión.
A partir del 2007 además de la profesionalización
del Programa, se prevé llevar a cabo capacitaciones en
la estrategia del programa y efectuar reingeniería sa-
nitaria para la optimización de los recursos humanos.
Con el trabajo conjunto de las diferentes disciplinas
involucradas en la vigilancia epidemiológica, diagnós-
tico, promoción de la salud y el programa sustantivo
de paludismo, se posibilitará una mayor capacidad
de respuesta del programa en los estados.
PALUDISMO 35
 Para garantizar la ejecución del programa se re- control larvario, medicamentos, equipos de micros-
quiere el aprovechamiento de los recursos existentes copía e insumos de laboratorio, vehículos, equipos
de manera racional, lo que incluye prioritariamente: de nebulización y materiales e infraestructura del
personal específico del Programa, insecticidas para programa.

36 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

5. Evaluación y 5.1 Metas anuales 2008-2012

rendición de cuentas Resultado final

= Reducir 15% anual la morbilidad por paludismo
en el presente sexenio con respecto a 2006
hasta alcanzar 55% real al final del periodo.
= Mantener los casos de P. falciparum por debajo
de 22 casos anuales.

Resultado intermedio
= Reducir la dispersión de paludismo a menos
de 500 localidades con casos autóctonos de P.
vivax para el 2012.

Proceso
= Alcanzar una cobertura de tratamiento supre-
sivo dosis única al momento de la toma de
muestra de sangre a 95% de casos sospechosos
de paludismo en localidades positivas de 10
estados prioritarios.
= Mantener una cobertura de detección anual de
90% de la población en riesgo de 911 localidades
de 124 municipios prioritarios.
= Incrementar en 10% anual las visitas mensuales
en localidades de alto riesgo de transmisión para
promoción de la notificación.
Metas
Padecimiento 2007 2008 2012
2.1 1.8 0.9
Paludismo P. vivax
(2,307) (1961) (1,024)
Paludismo P. falcipa- 0.002 0.002 0.001
rum* (2) (2) (1)

Meta acumu-
lada de 15%
de reducción
2007 2008 2009 2010 2011 2012
anual de la
incidencia
por:
Paludismo
2,307 1,024
P. vivax
Paludismo
P. falcipa- 22 22 22 22 22 22
rum

PALUDISMO 37
 = Incrementar 10% las visitas mensuales a loca-
lidades prioritarias para efectuar trabajos de
participación comunitaria mediante la Elimi-
nación y Modificación del Hábitat de Criaderos
de Anofelinos.
Producto
= Incrementar del 1.3 millones a 1.7 millones el
número de muestras hemáticas para 2012 en
el país, al final del periodo.
= Certificar cinco de los 17 estados candidatos a
certificación durante el 2008, para completar
100% en 2012.
= Establecer el sistema de información geográfica
en línea en 25 jurisdicciones sanitarias al final
del periodo.
5.2 Indicadores
Resultado Final
= Incidencia de Paludismo por P. vivax
Numerador: Casos nuevos de paludismo por P.
vivax confirmados por laboratorio
Denominador: Población en riesgo por 100 mil
habitantes
Fuente: SUIVE
= Incidencia de Paludismo por P. falciparum
Numerador: Casos nuevos de paludismo por P.
falciparum confirmados por laboratorio
Denominador: Población en riesgo por 100 mil
habitantes
Fuente: SUIVE
Resultado intermedio
= Localidades positivas
Numerador: Localidades con casos nuevos de
paludismo
Denominador: Localidades con casos del año
previo por 100
Fuente: SUIVE
38 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Proceso
= Cobertura de tratamiento supresivo dosis única
Numerador: Número de tratamientos
Denominador: Total de muestras tomadas por
100
Fuente: SIS/SUIVE
= Cobertura de detección de casos nuevos
Numerador: Número de muestras tomadas a la
población en riesgo en localidades prioritarias
Denominador: Población en riesgo en localida-
des prioritarias por 100
Fuente: SIS/SUIVE
= Cobertura de promoción de la notificación
Numerador: Número de localidades visitadas
para promoción en localidades de riesgo
Denominador: Número de visitas programadas
por 100
Fuente: SIS
= Cobertura de localidades con acciones de Elimi-
nación y Modificación del Hábitat de Criaderos
de Anofelinos.
Numerador: Número de localidades trabajadas
para EMHCA
Denominador: Número de localidades progra-
madas por 100
Fuente: SIS
Producto
= Muestreo hemático
Numerador: Número de muestras hemáticas
tomadas.
Denominador: Número de muestras programadas
por 100
Fuente: SIS
= Certificación de estados libres del paludismo
Numerador: Número de estados certificados
Denominador: Número de estados programados
por 100
Fuente: SESA/CENAVECE
= Jurisdicciones sanitarias con sistemas de infor-
mación
Numerador: Número de jurisdicciones sanitarias
con sistemas en línea
 Denominador: Número de jurisdicciones progra-
madas por 100
Fuente: SESA/CENAVECE
5.3 Sistema de monitoreo
y seguimiento
Las acciones de monitoreo y seguimiento son esen-
ciales para la conducción y evaluación permanentes
del programa. Contribuyen al adecuado funciona-
miento del programa por lo que es necesario forta-
lecerlas con infraestructura y recursos específicos
para su realización, y en su caso, la generación de
información e indicadores para apoyar la toma de
decisiones en los tres órdenes de gobierno.
Para la obtención de la información necesaria
en la construcción de los indicadores, se consultan
los sistemas de información actuales, como el Sis-
tema Información en Salud (SIS), Sistema Único
de Información para la Vigilancia Epidemiológica
(SUIVE). Las instituciones del Sector, participan de
manera periódica en reuniones técnicas del Comité
Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE),
en cuyo seno se toman acuerdos con relación en
los avances y puntos críticos de las actividades del
Programa de Acción.
A través del SINAVE, en su componente de
enfermedades transmitidas por vector, incluido
el paludismo es posible disponer de información
epidemiológica por institución, de manera secto-
rial y por nivel de atención, para el análisis de los
resultados con base en las metas epidemiológicas
programadas.
El Programa federal realiza un ejercicio anual
de evaluación en alcance a las recomendaciones es-
tablecidas por la OMS y las definidas en el marco de
los Objetivos del Desarrollo del Milenio, como base
para el seguimiento de los compromisos nacionales
e internacionales.
El seguimiento del programa se apoyará con
acciones intensivas de supervisión en los diferentes
niveles aplicativos verificando que los procesos se
lleven a cabo conforme se establecen en las guías
de atención y la normatividad vigente.
5.4 Evaluación de resultados
El Programa de Paludismo, realiza ejercicios trimes-
trales de evaluación del desempeño con base en el
trabajo en equipo, donde se involucra a los niveles
estatal y jurisdiccional para el análisis y medición
de los alcances en los procesos sustantivos.
La evaluación de los resultados consiste en un
análisis formal de la operación bajo criterios espe-
cíficos basados en las metas e indicadores tanto de
producto como de proceso e impacto, a través de
la estrategia denominada “Caminando a la Excelen-
cia”. La evaluación de los indicadores señalados en
el Programa, permitirá identificar los avances y las
áreas de oportunidad para mejorar el desempeño
por institución y entidad federativa para conocer
la contribución al logro de las metas establecidas,
es decir, permitirá detectar los puntos críticos en
el cumplimiento del indicador de impacto por ins-
titución y entidad federativa.
El proceso de evaluación de los avances del
programa de acción debe realizarse de manera
permanente, considerando los indicadores acordes
con el cumplimiento de los compromisos nacionales
e internacionales. Los indicadores de proceso, de
resultado y de infraestructura pueden ser obtenidos
por los Sistemas de Información en Salud y los de
Vigilancia Epidemiológica, dicho proceso estará
a cargo de los responsables estatales y del nivel
nacional.
Rectoría
Desde el punto de vista administrativo y técnico
el Sistema Nacional de Salud debe considerar el
financiamiento, aseguramiento y ejecución de las
actividades a desarrollar para el cumplimiento de
las metas establecidas en este Programa, en los
diferentes niveles de responsabilidad. Dentro del
proceso de descentralización se debe mantener una
corresponsabilidad entre las instituciones del nivel
PALUDISMO 39
 federal, así como de éstas con el nivel estatal y el
nivel jurisdiccional.
Realizar actividades de rectoría en el desarro-
llo de este Programa, permitirá facilitar procesos
como:
= Establecimiento de un sistema de indicadores
de evaluación que permita evaluar el desarrollo
de las actividades del programa.
= Un seguimiento del financiamiento, que se
asocie a cada una de las metas, para garantizar
el cumplimiento.
= Integración de sistemas de información de los
tres niveles de gobierno en la prestación de las
actividades propuestas.
= Gerencia para el desarrollo de recursos huma-
nos en los niveles estatales y jurisdiccionales o
delegacionales.
= Herramientas que permitan una adecuada toma
de decisiones de tipo: estructural, programáti-
40 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
ca, gerencial o instrumental para el desarrollo
adecuado del Programa.
Para ello es necesario que los niveles federal,
estatal y jurisdiccional fortalezcan la capacidad de
rectoría en la conducción de las acciones sectoriales,
de regulación y fiscalización de bienes y servicios
relacionados al logro de los objetivos del Programa.
Los componentes de la rectoría aplicables a este
Programa son la conducción Sectorial que consis-
ten en la capacidad de definir con las Instituciones
integrantes del Sector las estrategias e interven-
ciones; la cooperación técnica a los SESA que debe
garantizar un proceso fluido de la información y la
vigilancia epidemiológica de servicios de salud.
La rectoría con otros organismos de la sociedad
civil y los municipios, deben de llevarse a cabo ba-
sada en los marcos jurídicos correspondientes con
transparencia y vigilando las atribuciones de cada
instancia participante.
6. Anexos

PALUDISMO 41
42
Plan Operativo Secretaría de Salud 2008
Paludismo
Líneas de Resultados Presupuesto
Objetivo Estratégico Meta Actividades Responsable Plazo Indicadores
Acción Esperados Programado
Conformar 4 equipos SESA / DGPP Marzo-Diciembre No. de localidades in- 95 Localidades a
de fuerza de tarea tervenidas y centinela intervenir del estado
con vigilancia entomo- de Chiapas y centinela
lógica por atención de con vigilancia entomo-
brotes lógica

SESA / DGPP Marzo-Diciembre No. de localidades 95 Localidades a

intervenidas con intervenir del estado de
tratamientos médicos a Chiapas con trata-
casos y colaterales mientos
Metas 2008

SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Reducir 15%
Proporcionar tra- SESA / DGE / Enero a Diciembre No. de localidades Atención de 911 locali-
los casos
tamiento a casos y DGPP intervenidas con dades con casos 9,896
de Plasmo-
convivientes tratamientos médicos a y 49,480 convivientes
dium vivax
casos y colaterales de los casos,con 6
4.1
rondas de tratamiento
(1,961)
1. Reducir del riesgo de dosis única
exposición al paludismo
P. falciparum 3. Programa
0.004 de capacitación Eliminar criaderos SESA / DGPP Febrero-Diciembre No. localidades con 910 localidades con
(2) continua para al anofelinos, rociar transmisión EMHCA y chaponeo de $126.854.752.50
personal técnico insecticida residual casas
Metas 2012 y operativo y nebulizar.
Reducir Marzo-Diciembre No. de localidades bajo 95 localidades con
anualmente cobertura de nebuliza- nebulización ULV y/o
15% P. vivax ción ULV y/o rociado rociado residual
2.1
(1,024) Efectuar vigilancia SESA / DGPP Febrero-Diciembre Localidades con trans- 910 localidades con
entomológica en misión EMHCA y chaponeo de
P. falciparum 910 sitios centinela casas
0.002 (1) Generar sistemas
de información
geográfica para la
plataforma única de
paludismo SIG

Supervisar y evaluar CENAVECE / Febrero-Diciembre No. de visitas de eva- 40 visitas a los estados
impactos de inter- SESA luación de impactos prioritarios (10) y 34
vención visitas a estados a
certificarse (17)
 Plan Operativo Secretaría de Salud 2008
Paludismo
Líneas de Resultados Presupuesto
Objetivo Estratégico Meta Actividades Responsable Plazo Indicadores
Acción Esperados Programado
Revisar, actuali- SESA / DGPP Marzo-Diciembre Actualización con los 17 Actualizaciones de
zar y difundir los Comités de Certifica- los Comités Estatales y
lineamientos del ción 1 nacional
procedimiento de
certificación.

Establecer convenios SESA / CENAVE- Marzo-Diciembre Convenios de colabo- 17 convenios estatales

de colaboración CE / CCN ración con las instituciones
interinstitucionales involucradas

Actualización del SESA / CENAVE- Abril - Junio Solicitar actas de ins- 18 Actas de instalación
“Metas 2008
Comité Nacional de CE / SPPS talación de los nuevos
Certificar
2.Certificar la elimina- Certificación y Gru- comités nacional y
7 estados
ción de la transmisión Certificación de po Asesor Técnico estatales
del paludismo en los estados libres de Nacional y estatales
Metas 2012 $28.189.945.00
estados sin casos au- transmisión de
Certificar a
tóctonos en los últimos paludismo Supervisar y ase- CENAVECE Marzo-Diciembre Visitas de asesoría y 17 planes de trabajo en
17 estados
cinco años. sorar a los comités supervisión, así como los estados y vigilar su
precertificar
5“ de certificación y los planes de trabajo cumplimiento
técnicos estatales.

Certificar 7 estados SESA / CE- Marzo-Diciembre Efectuar dos visitas Emitir 7 certificados
con más de cinco NAVECE / CCN a los 17 estados en
años sin casos que el año
cumplen con la
normatividad. For-
talecer el proceso de
certificación en 10
estados en 2008

Pre-certificar 5 SESA / CENAVE- Febrero-Diciembre Efectuar una visita en Implementar acciones

estados más en CE / CCN el año de precertificación
evaluación

PALUDISMO
Continuar con el SESA / CENAVE- Febrero- Diciembre Lograr la certificación Seguimiento del cum-
proceso hasta lograr CE / CCN en las 17 entidades plimiento del meca-
la certificación de federativas nismo de certificación

43
los 17 estados para Implementar acciones
el 2012 de precertificación
44
Plan Operativo Secretaría de Salud 2008
Paludismo
Líneas de Resultados Presupuesto
Objetivo Estratégico Meta Actividades Responsable Plazo Indicadores
Acción Esperados Programado
Metas 2008 Coordinar la capa- SESA / CENAVE- Marzo - Abril Programas de capacita- Contar con los progra-
Cumplir con citación operativa CE / SPPS ción estatales mas de capacitación de
100% de sobre vigilancia epi- 10 estados prioritarios
3. Fortalecer la capa- programas de demiológica, labora-
Programa de torio, promoción y
cidad de respuesta capacitación
capacitación entomología en 15
mediante el desarrollo
continua para al estados prioritarios $14.094.972.50
de competencias y la
personal técnico SESA / CENAVE- Abril -Junio Cursos al personal Llevar a cabo los

SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

dotación oportuna de Metas 2012
y operativo CE / SPPS operativo cursos programados y
recursos Cumplir con
100% de acompañamiento a las
programas de entidades federativas
capacitación
 Plan Operativo Secretaría de Salud 2008
Paludismo
Líneas de Resultados Presupuesto
Objetivo Estratégico Meta Actividades Responsable Plazo Indicadores
Acción Esperados Programado
Conformar 4 equipos SESA / DGPP / Marzo-Diciembre Equipos integrados Notificación oportuna
de fuerza de tarea CENAVECE

Realizar búsqueda SESA / DGE Junio - Diciembre Casos notificados

activa de febriles
y en puestos de
notificación oficiales
Atención a y comunitarios.
“Metas 2008
fenómenos
100% de Generar un sistema INSP / SESA Junio - Diciembre Casos tratados, elimi- 1 Plataforma de infor-
naturales e $95.845.813.00
atención a de información CENAVECE nación y modificación mación enlazada a SIG
implementación
4. Evitar el aumento en fenómenos geográfica para palu- de hábitats de criade-
de actividades
la incidencia de paludis- naturales dismo, basado en la ros de anofelinos
de prevención
mo posterior a desastres Metas 2012 plataforma única
y control para
naturales 100% de Mantener la vigilan- SESA / CENAVE- Junio - Diciembre No. de localidades bajo Reducción en las pobla-
reducir el riesgo
atención a cia entomológica en CE tratamiento por de- ciones vectoras
de presencia de
fenómenos sitios centinela de sastres o emergencias
brotes en áreas
naturales“ las áreas de desastre epidemiológicas
de riesgo

Efectuar operativos SESA / CENAVE- Junio - Diciembre En localidades donde

de manejo ambien- CE se presenten situacio-
tal, aplicación de nes de presencia de
larvicida, rociados brote
residuales y nebuli-
zación
Dotar de tratamien- SESA Junio - Diciembre A casos nuevos y Reducir el riesgo de
tos de dosis única a familiares directos o presencia de brotes
casos incidentes y convivientes
sus contactos

PALUDISMO
45
46
Plan Operativo Secretaría de Salud 2008
Paludismo
Líneas de Resultados Presupuesto
Objetivo Estrategico Meta Actividades Responsable Plazo Indicadores
Acción Esperados Programado
Adiestrar y motivar SESA / DGPP Marzo-Diciembre Movilización social en Participación de
“Metas constantemente a apoyo a los EMHCA cuando menos 70% de
2008 129 la comunidad para la población de las
convenios de lograr su partici- localidades afectadas
participación pación
municipal Preparar guías DGE / SESA Abril Guías en la plataforma Distribución a los
y guías escolares para el fo- de promoción de la maestros y alumnos y
mento de entornos SSA pláticas de capacitación

SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

escolares Fortalecimiento $16.913.967.00
5. Fortalecer la promo- y entornos de la promoción saludables
ción y participación de saludables de la partici-
la comunidad y gestión pación social y Efectuar 129 con- SESA Marzo-Diciembre Convenios municipales 129 convenios muni-
municipal para garanti- Metas 2012 gestiones para venios de partici- cipales
zar su sustentabilidad 129 con- su sustentabi- pación municipal
venios de lidad en 10 Estados Priori-
participación tarios
municipal
Llevar a cabo 47 CENAVECE / Marzo 47 programas muni-
y guías
programas de acción SESA cipales
escolares
municipal
y entornos
saludables“
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PALUDISMO 49
 8. Glosario de Términos,
Acrónimos y Sinónimos
Para efectos de este programa se entiende por:
A E
Agente infeccioso, al elemento patógeno biológico, que
puede causar la enfermedad; los más importantes para
la salud son: 1) virus, 2) rickettsias, 3) bacterias, 4)
protozoarios, 5) hongos, y 6) helmintos.
Ambiente, al medio circundante en que nacen,
crecen, se reproducen y mueren los seres vivos y
en el que se relacionan con todos los elementos
físicos, químicos, biológicos y sociales que lo cons-
tituyen.
Anopheles, al género de la clase Insecta, orden Dípte-
ra, de la familia Culicidae, subfamilia anophelinae,
constituida por tres géneros y aproximadamente
diez subgéneros y 532 especies en el mundo. Entre
las especies más importantes en México por ser
vectores del paludismo, se encuentran An. pseudo-
punctipennis, An. albimanus, An. vestitipennis, An.
cruzians y An. darlingi.
C detectada por el sistema de vigilancia epidemioló-
Comunicación educativa, al proceso basado en el desa-
rrollo de esquemas novedosos y creativos de comuni-
cación social, que permite la producción y difusión
de mensajes gráficos y audiovisuales de alto impacto,
con el fin de reforzar los conocimientos en salud y
promover conductas saludables en la población.
Control físico, al procedimiento aplicado para dismi-
nuir o evitar el riesgo del contacto vector-humano,
efectuando modificaciones en el medio ambiente
para eliminar, reducir o modificar el hábitat de los
transmisores, en forma temporal o definitiva.
Criadero, al lugar donde el vector hembra pone sus
huevos desarrollándose posteriormente las fases de
larvas, pupas y adulto.
50 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
Chapear, a quitar la hierba.
Ecología, a la ciencia que estudia las relaciones de los
organismos o grupos de organismos con su medio.
Educación para la salud, al proceso de enseñanza-
aprendizaje que permite, mediante el intercambio
y análisis de la información, desarrollar habilidades
y cambiar actitudes, con el propósito de inducir
comportamientos para cuidar la salud individual,
familiar y colectiva.
Enfermedades transmitidas por vector, a los padeci-
mientos en cuya cadena de transmisión interviene
un vector artrópodo, como elemento necesario para
la transmisión del parásito, se incluyen: dengue,
leishmaniosis, oncocercosis, paludismo, tripanoso-
mosis y rickettsiosis.
Enfermo, a la persona que porta al agente causal de
las enfermedades transmitidas por vector, a toda
aquella que, con o sin presentar sintomatología, es
gica, incluyendo los hallazgos de laboratorio.
Epidemiología, al estudio de la frecuencia y caracte-
rísticas de la distribución de enfermedades, así como
de los factores que las determinan, condicionan o
modifican siempre en relación con una población,
en un área geográfica y en un periodo determinados.
Proporciona información esencial, para la preven-
ción y el control de enfermedades.
F
Fomento de la salud, al proceso cuyo objetivo es lo-
grar la autorresponsabilidad social para el cuidado
de la salud.
 H un adecuado estado de salud individual, familiar
Hábitat, al área o espacio con todos sus componentes
físicos, químicos, biológicos y sociales, en donde los
seres vivos encuentran condiciones propicias para
vivir y reproducirse.
Hospedero, a la persona o animal vivo que, en cir-
cunstancias naturales, permite la subsistencia o el
alojamiento de un agente infeccioso.
I Recrudescencia, a la aparición del ciclo eritrocítico
Imago, al sinónimo de adulto; insecto que presenta
los órganos sexuales desarrollados.
L tables por los procedimientos comunes, pero que
Larva, pupa y ninfa, a los estados juveniles o inma-
duros de un insecto con desarrollo postembrionario
de tipo holometábolo.
P mentos, a grupos de población o individuos en
Paludismo, a la enfermedad transmitida por mosqui-
tos, que puede manifestarse clínicamente o cursar
con infecciones asintomáticas; clínicamente se
caracteriza por episodios paroxísticos (fiebre, esca-
lofríos y sudoración), cuando no es tratado oportuna
y adecuadamente puede cursar con anemia, esple-
nomegalia y tener evolución crónica.
Parásito, al organismo vivo que crece y se desarro-
lla, dentro o sobre el hospedero, a sus expensas,
causándole daño.
Participación social, al proceso que permite involucrar
a la población, autoridades locales, instituciones
públicas y a los sectores social y privado en la pla-
neación, programación, ejecución y evaluación de
los programas y acciones de salud, con el propósito
de lograr un mayor impacto y fortalecer un mejor
Sistema Nacional de Salud.
Promoción de la salud, al proceso que permite fortale-
cer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las
personas para participar corresponsablemente en el
cuidado de su salud y para optar por estilos de vida
saludables facilitando el logro y la conservación de
y colectivo mediante actividades de Participación
Social, Comunicación Educativa y Educación para
la Salud.
R
Recaída, a la reaparición del ciclo exoeritrocítico
como efecto de los hipnozoítos del P. vivax, con o
sin sintomatología, que obedecen a una infección
primaria anterior.
de Plasmodium falciparum y P. Malarie en pacientes
con densidades parasitarias muy bajas, no detec-
existen en la sangre del individuo.
T
Tratamiento profiláctico, al suministro de medica-
riesgo de contraer una enfermedad, por residir en
o trasladarse hacia áreas endémicas. Se considera
tratamiento profiláctico antipalúdico al uso de
cloroquina de acuerdo a edad y peso a dosis sema-
nales durante la estancia en el área endémica. Este
tratamiento tienen la finalidad de evitar las infec-
ciones o disminuir las manifestaciones clínicas de
la enfermedad, si se adquiere y, además, eliminar
la fuente de infección.
Tratamiento de cura radical, aquel cuyo objetivo es
eliminar todos los parásitos hepáticos y eritrocíticos
del enfermo actualmente usado en áreas de baja
transmisión o con casos importados.
V
Vector, al transportador viviente y transmisor bioló-
gico del agente causal de enfermedad. Para efectos
de esta NOM, se refiere al artrópodo que transmite
el agente causal de una enfermedad, por picadura,
mordedura, o por sus desechos.
Vectores del paludismo, en el país son dos las especies
más importantes An. pseudopunctipennis y An.
albimanus.
PALUDISMO 51
 8. Agradecimientos

A las Instituciones del Sector Salud, a los Institutos y Universidades, a los Servicios de Salud en los
Estados, al CENAVECE, a la Dirección General de Promoción de la Salud.

A la Fuerza de Tarea de Enfermedades Transmitidas por Vectores de las Subsecretarías de Prevención

y Promoción de la Salud y de Administración y Finanzas, así como al Consejo Nacional de Salud y sus
consejeros por sus aportaciones y cooperación en la elaboración del presente.

Programa de Acción Específico 2007-2012.

Paludismo.
Se terminó de imprimir y encuadernar en Grupo Editorial Raf, S.A. de C.V.
Abasolo No. 40, Col. Santa Úrsula Coapa, Delegación Coyoacán, C.P. 04650
México, D.F.
Agosto de 2008
Esta edición consta de 3,000 ejemplares

52 SUBSECRETARÍA DE PRVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD