Caso Clinico R1 Cadera

Mujer de 20 años, bailarina de ballet clásico desde los 6 años de manera no profesional,
acude a consultorio externo de kinesiología por dolor en la cadera izquierda que apareció
tras un entrenamiento de ballet hace unos 6 – 8 meses, trayendo en la orden medica como
diagnostico tendinitis/tendinosis de glúteo mayor y tensor de la fascia lata, bursitis
pertrocantérea, y compresión femoro-acetabular.

La paciente refiere presión en región glútea y en el trocánter mayor, y dolor “sordo” en la

articulación, que aumenta tras la sedestación “en indio” o al cruzar la pierna, que con la
postura en rotación externa de caderas, con signo de Trendelemburg positivo.

En base a que la paciente presenta dolor en rotación externa, ¿Que musculatura

estaría involucrada y como actuaria la misma durante el movimiento?

Los rotadores externos primarios son el Glúteo Mayor y los músculos pelvi trocantéreos.
Los rotadores externos secundarios incluyen a las fibras posteriores del glúteo medio y
menor, obturador externo, sartorio y bíceps femoral. El glúteo mayor es el rotador externo
más potente de la cadera, si bien su línea de fuerza no es directamente horizontal a la
cadera, la proyección en el plano horizontal determina una resultante potente sobre la
misma para generar dicho movimiento. Los músculos pelvi trocantéreos poseen un par de
rotación externa efectivo debido a su disposición horizontal con respecto al eje de la cabeza
femoral. En lo que respecta al aspecto dinámico, por sus características el glúteo mayor
será el musculo encargado de generar movimientos de rotación externa efectiva y potente
de la cadera, así como una rotación contralateral de la pelvis y el tronco, mientras que los
músculos pelvi trocantéreos estarán a cargo de la estabilidad de la articulación.

Tomando en consideración el examen clínico realizado, ¿Que ejercicio terapéutico

propondría y por qué?

En relación al examen clínico realizado, buscaremos en primera medida fortalecer los

músculos estabilizadores laterales de cadera, cuando estos músculos se debilitan la acción
de la gravedad no esta compensada y la pelvis se inclina hacia el lado opuesto (signo de
trendelemburg). Por tal motivo, nos concentraremos en el fortalecimiento principalmente del
glúteo medio. El ejercicio de la almeja es un ejercicio terapéutico utilizado durante las
primeras etapas del fortalecimiento de los músculos abductores de cadera. La posición de
elección para lograr el máximo reclutamiento del glúteo medio será con la pelvis en posición
neutra y la cadera flexionada a 60°, en esta posición, el centro de masa del muslo se ubica
anteriorizado en relación de la cadera, provocando en consecuencia un mayor
reclutamiento de los músculos abductores y rotadores externos para lograr vencer el brazo
de momento (Gmax, Glmed y TFL).

Con respecto a la activación de GMax, no hubo interacción significativa entre el ángulo de

la cadera y la posición de la pelvis ni ningún efecto principal para el ángulo de la cadera. Sin
embargo, hubo un efecto principal significativo para la posición de la pelvis. Cuando se
promedió en todos los ángulos de la cadera, realizar el ejercicio de almejas en la posición
neutra de la pelvis resultó en una mayor activación de GMax en comparación con la
posición reclinada. Con respecto a la activación de GMed, no hubo una interacción
significativa entre el ángulo de la cadera y la posición de la pelvis. Sin embargo, los efectos
principales para la posición de la pelvis y el ángulo de la cadera fueron significativos.
Cuando se promedió en todos los ángulos de la cadera, realizar el ejercicio de almejas en la
posición neutra de la pelvis resultó en una mayor activación de GMed en comparación con
la posición reclinada. Cuando se promediaron las posiciones de la pelvis, las pruebas post
hoc revelaron que la actividad GMed con la cadera a 60° de flexión era mayor que a 0° de
flexión. Con respecto a la activación del TFL, no hubo una interacción significativa entre el
ángulo de la cadera y la posición de la pelvis ni ningún efecto principal para el ángulo de la
cadera o la posición de la pelvis. La activación de GMax y GMed fue mayor con la pelvis en
posición neutra en comparación con un ángulo reclinado de 35°, independientemente del
ángulo de la cadera. Además, el GMed se reclutó en mayor medida, independientemente
de la posición de la pelvis, cuando el ejercicio de almejas se realizó con la cadera
flexionada a 60° en comparación con 0°. A diferencia de los músculos de los glúteos, la
activación del TFL no se vio afectada por la posición de la pelvis o el ángulo de la cadera. A
medida que la cadera se flexiona de 0° a 60° durante el ejercicio de las almejas, el centro
de masa del muslo se ubica más anteriormente en relación con la cadera. Así, el momento
gravitacional del brazo de la pierna respecto de la cadera sería mayor durante el
movimiento con la cadera en una posición más flexionada. Para superar el mayor torque
externo, los abductores necesitarían generar mayor fuerza, lo que podría explicar los
mayores niveles de activación en GMed y GMax en mayores ángulos de flexión de cadera.
Además, se esperaría que la activación de GMax aumentara con la flexión de la cadera,
debido a los cambios en el momento muscular del brazo, que varía con la posición de la
cadera. A medida que se flexiona la cadera, el brazo de momento del GMax disminuye en
la dirección de rotación externa. Por tanto, a medida que la cadera se flexiona más, se
reduce el efecto de palanca mecánica del GMax para realizar la rotación externa. La almeja,
al ser una combinación de abducción y rotación externa, requeriría, por tanto, una mayor
activación del GMax para realizar este ejercicio con la cadera en una posición más
flexionada. El TFL se activó en menor medida que el GMax o el GMed. Los ejercicios que
involucran extensión de cadera y rotación externa optimizaron la activación del músculo
glúteo al tiempo que limitaban la actividad del TFL. En particular, se demostró que el
ejercicio de almejas resistidas produce un 50 % menos de actividad de TFL que el GMax.
La activación de TFL fue mayor que la del GMax. El aumento de la activación del TFL
durante el ejercicio con almejas podría haber sido el resultado de una estabilización
insuficiente de la pelvis, lo que resultó en la realización de un ejercicio con almejas
subóptimo. Independientemente
de si el ejercicio de las almejas proporciona el estímulo de entrenamiento necesario para
ganar fuerza, este ejercicio activa preferentemente los músculos de los glúteos y limita la
activación del TFL. Una posición neutra de la pelvis resultó en un mayor reclutamiento de
GMax y GMed en comparación con una posición de pelvis reclinada. El aumento del ángulo
de flexión de la cadera aumentó la activación del GMed. La actividad de TFL fue
relativamente baja y generalmente no se vio afectada por las variaciones del ejercicio con
almejas.

Avanzando con la anamnesis, la paciente nos refiere que a veces tiene dolor lumbar, pero
no dolor en la ingle. Presenta pelvis en anteversión, sacro ligeramente horizontalizado,
disminución de la movilidad analítica de la articulación sacroilíaca, con dolor a la
movilización pasiva.

Según la bibliografía consultada, ¿qué beneficio tendría trabajar y lograr la activación

de la musculatura abdominal o del CORE y por qué?

La activación de los músculos abdominales mejora el reclutamiento de los músculos de la

cadera. Los músculos que movilizan la cadera tienen inserción tanto en la misma como en
la pelvis y la columna (Gmed, Gmax y BF). Por tal motivo, tras activar los músculos del
CORE se minimizan los movimientos compensatorios de la pelvis, aprovechando el brazo
de momento puro generado por los músculos sobre su inserción distal sobre la cadera. La
activación de los músculos del CORE también genera una disminución de la anteversión
lumbar, provocando una báscula posterior de la pelvis (retroversión) mejorando la tendencia
en anteversión pélvica que se evaluó en el paciente.

La activación del núcleo abdominal podría mejorar el reclutamiento de los músculos de la

cadera en un grado pequeño a moderado durante varias fases de los ejercicios terapéuticos
de cadera bajo examen. Una de las posibles explicaciones de la tendencia general de la
mayor actividad de los músculos de la cadera bajo la condición ECA podría explicarse por
la anatomía funcional y la biomecánica del complejo lumbo-pélvico-cadera. GMed, GMax y
BF tienen origen y unión muscular en varias partes del hueso innominado y el fémur,
respectivamente. En el caso de que se lograra un mayor reclutamiento de los músculos
abdominales centrales mientras se realizaban ejercicios de cadera bajo la condición ECA,
se habría aumentado la estabilidad de la columna lumbar y la pelvis. Como resultado, se
pueden minimizar los movimientos compensatorios que se producen en la columna lumbar
y la pelvis durante los ejercicios de cadera. La maniobra de retroceso abdominal disminuyó
la hiperextensión lumbar, la inclinación pélvica anterior excesiva y redujo la actividad del
erector de la columna durante la PHE. Mientras tanto, en la abducción de cadera en
decúbito lateral, la activación central o los métodos de estabilización externa podrían reducir
la inclinación lateral de la pelvis y la actividad del cuadrado lumbar. Estos hallazgos
indicaron que los movimientos pélvicos no deseados, que podrían contribuir al movimiento
compuesto durante los ejercicios de cadera, se minimizarían con la activación del núcleo
abdominal. La activación del core abdominal redujo los movimientos lumbopélvicos en
diferentes direcciones durante los ejercicios de cadera. Se postula que la activación del
núcleo abdominal estabiliza la región lumbopélvica en un grado similar para diferentes
movimientos de la cadera. Por lo tanto, la promoción de la actividad de los músculos de la
cadera en una condición central mejorada es independiente del tipo de ejercicios de cadera.
La activación del núcleo abdominal mediante la maniobra de refuerzo de la pared
abdominal mostró un nivel pequeño a moderado de efecto positivo en la promoción del
reclutamiento de los músculos de la cadera en los ejercicios terapéuticos Clam, HABD y
PHE. Se sugirió reducir los movimientos compensatorios como la inclinación pélvica y la
hiperextensión de la columna lumbar estabilizando la pelvis con activación del núcleo
abdominal. Los presentes hallazgos sugieren el beneficio potencial de la activación del core
abdominal para mejorar el efecto de fortalecimiento de los ejercicios para la rehabilitación
de las extremidades inferiores.