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TEMA 32

TEMA MUESTRA

Trastornos de la conducta
alimentaria. La anorexia nerviosa.
La bulimia nerviosa.
TEMARIO ESPECÍFICO. CUERPO SUPERIOR TÉCNICO PSICOLOGÍA. GENERALITAT VALENCIANA

AUTORES

VICTORINO LEZCANO BRUIN


Psicólogo. Funcionario de la Administración Autonómica

JOSE MARIA RONDAL RUIZ


Psicólogo Clínico

REMEDIOS LÁZARO BAROJA


Licenciada en Ciencias de la Educación

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TEMARIO ESPECÍFICO. CUERPO SUPERIOR TÉCNICO PSICOLOGÍA. GENERALITAT VALENCIANA

GUIÓN-RESUMEN

1. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. LA ANOREXIA NERVIOSA,


LA BULIMIA NERVIOSA

1.1. Trastornos de la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa


1.2. Aspectos etiológicos y clínicos
1.3. Evaluación, diagnóstico y tratamiento psicológico

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REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS

 DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales por American


Psychiatric Association. 5ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Septiembre, 2013.

 CIE-10. Clasificación Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la


Salud.

 FERNÁNDEZ, A.F.; TURÓN, G.V. (1998). Trastornos de la alimentación. Guía básica de


tratamiento en anorexia y bulimia. Barcelona: Masson, S.A.

 GARCÍA-CAMBA, E. (2001). Avances en trastornos de la conducta alimentaria.


Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. Masson. Madrid.

 RAICH, Rosa María (2000). Trastorno de la imagen corporal: evaluación y tratamiento.


En LAMEIRAS FERNÁNDEZ, María; FAÍLDE GARRIDO, José María: Trastornos de la
conducta alimentaria. Del tratamiento a la prevención. Universidad de Vigo.

 SALDAÑA GARCÍA, C. (1994). Trastornos del comportamiento alimentario. Fundación


Universidad Empresa, Madrid.

 TORO, J.; VILARDELL, E. (1987). Anorexia Nerviosa. Martínez Roca, Barcelona.

 VANDEREYCKEN, W.; CASTRO, J.; VANDERLINDEN, J. (1991). Anorexia y


Bulimia. La familia en su génesis y tratamiento. Martínez Roca, Barcelona.

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1. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.


LA ANOREXIA NERVIOSA. LA BULIMIA NERVIOSA
1.1. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. LA
ANOREXIA NERVIOSA. LA BULIMIA NERVIOSA
CAMBIOS EN EL DSM-5

En la nueva versión DSM-5, se denominan “trastornos de la conducta alimentaria y de la


ingesta de alimentos”, engloban los siguientes trastornos:

1) Anorexia nerviosa.
2) Bulimia nerviosa.
3) Trastorno por atracón
4) Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de comida.
5) Pica.
6) Trastorno de rumiación.
7) Otro trastorno especifico de la alimentación
8) Trastorno de la alimentación no especificado.

Los cambios que se producen en el DSM-V tras el DSM-IV-TR son los siguientes:

1) El DSM-V incluye en este grupo algunos trastornos que en el DSM-IV-TR figuraban


incluidos en el grupo “Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la
infancia y la niñez”: pica, trastorno de rumiación y trastorno de la evitación/restricción de
la ingesta de comida (correspondería al trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia
o de la niñez).

2) El trastorno por atracón (anteriormente considerado TCA no especificado) pasa a


considerarse un trastorno independiente.

DSM-IV-TR DSM-V
Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos de la alimentación y la ingesta
 Anorexia nerviosa  Anorexia nerviosa
 Bulimia nerviosa  Bulimia nerviosa
 Trastorno por atracón
 TCA no especificado  Trastorno de la alimentación no
especificado
 Otro trastorno específico de la alimentación
(en trastornos de la ingestión y de la conducta  Pica
alimentaria de la infancia o la niñez)  Trastorno de rumiación
 Trastorno por evitación/restricción de la
ingesta de comida

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1.2. ASPECTOS ETIOLÓGICOS Y CLÍNICOS

A) ASPECTOS ETIOLÓGICOS

1) Modelos biológicos

Desde el punto de vista neurobiológico, tanto la anorexia como la bulimia son


procesos cuya base es desconocida. A pesar de los conocimientos sobre el control
central de la conducta alimentaria y sobre los sistemas de neurotransmisión
implicados, los modelos etiopatogénicos no se han desarrollado de forma satisfactoria.

2) Modelos psicológicos

a) Modelos dinámicos

Para los modelos psicoanalíticos ortodoxos la anorexia nerviosa no es más que la


expresión de un conflicto intrapsiquico a través de la alimentación. Para Freud era
una neurosis, y para Alexander, principal representante de la Psicosomática
psicoanalítica es una reacción psicofisiológica más, traduciendo a lo vegetativo lo
atribuido por Freud a una reacción de conversión.

Más interés por este trastorno muestran las concepciones neo-psicodinámicas:

 Bruch y Selvini Palazzoli dicen que los problemas que suponen la base de la
anorexia tienen su origen en la primera infancia, sobre toda en las situaciones
de alimentación, contexto de la interacción madre-hijo.
 Bruch relaciona el trastorno con las etapas del desarrollo cognitivo descritas
por Piaget y con los procesos de asimilación y acomodación para explicar el
pensamiento concreto que se observaba en estos pacientes.
 Palazzoli, por su parte, aborda en su primera obra (1963) la patología
anoréxica partiendo de las relaciones primarias madre-hijo. Desde entonces,
sus planteamientos acerca del abordaje del problema van evolucionando
progresivamente y comienza a relacionarlo con las relaciones mutuas de todo
el grupo familiar, hasta que finalmente se convierte en cabeza de la Escuela de
Milán.

b) Modelos sistémicos

Palazzoli, y con ella la escuela de Milán, describen las características a su juicio


predominantes en la interacción familiar en los casos en que un miembro padece
anorexia nerviosa, estableciendo "tipologías familiares" según las respuestas a las
necesidades de apego (1999):

 Anorexia nerviosa Tipo A:

 Predominan personalidades dependientes.

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 Anorexia Nerviosa Tipo B:

 Descontento conyugal, hija frustrada por la madre, sintoniza con el padre y


se liga a él intentando complacerlo para recibir su aprobación.
 Predominan personalidades límites.

 Anorexia Nerviosa Tipo C:

 Infancia privada de fuertes vínculos afectivos tanto con la madre como con
el padre, escasa implicación emocional.
 Predominan personalidades obsesivo-compulsivas.

El grupo de Filadelfia, representado principalmente por Minuchin, define la


anorexia como un trastorno psicosomático más que surge en entornos familiares
con las mismas características de los entornos en los que surgen otras
enfermedades de este tipo.

Entre estas características se encuentran las relaciones familiares definidas por una
proximidad extrema entre los individuos y límites mal definidos entre ellos
(aglutinamiento), la sobreprotección hacia los hijos, la no aceptación de la
evolución y los cambios que se producen en los hijos niños y adolescentes
(rigidez), la no resolución de los conflictos que surgen y la implicación de los
hijos en los conflictos conyugales como factor clave del desarrollo y
mantenimiento del trastorno.

c) Modelos cognitivo-conductuales

A medida que se ha ido comprobando la dificultad de poner límites entre los


distintos trastornos de la alimentación, se han ido generando modelos generales
para la explicación de esta categoría diagnóstica.

Una de las teorías más importantes en este campo es la teoría de la restricción, de


Herman y Polivy (1980); este modelo nació con el objetivo de aprovechar lo
válido de las líneas teóricas tradicionales, como la hipótesis de la externalidad de
Schachter y Rodin (1974) y la hipótesis de la activación emocional:

 La primera relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de


comida, agravado por un déficit en la percepción de los indicios internos de
hambre y saciedad.
 La segunda, de corte dinámico, da importancia a los factores emocionales
como desencadenantes de la ingesta.

El modelo de Herman y Polivy define la restricción como la intención del


individuo de restringir voluntariamente su ingesta con el objetivo de conseguir
mantener el peso que desea y plantea un continuo en el cual los sujetos situados en
el extremo restrictivo (continuamente comprometidos con el control del peso),
responderían a la presencia de los “desinhibidores del comer restrictivo” (estados

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emocionales negativos, presencia de comida, etc.) “contrarregulando”, es decir,


comiendo de manera descontrolada.

Esta teoría ha obtenido evidencia empírica, en el sentido de haberse comprobado


que la dieta o restricción provoca episodios de voracidad, por ejemplo, la mayoría
de las veces el comienzo de la bulimia nerviosa coincide con un período de
restricción alimentaria y es ocho veces más probable durante el seguimiento de
una dieta

Dentro de las propuestas cognitivas, el modelo que más elementos recogen e


integran es la teoría transdiagnóstica de Fairburn y cols. (2003, 2009). En este
modelo, se plantea que la restricción alimentaria con la que se inician en necesidad
de estos pacientes de sentir control sobre su propia vida (desplazándolo al control
sobre la comida) y, por otro lado, la sobrevaloración de la forma y el peso
corporales (sobre todo en los sujetos especialmente sensibilizados en relación a la
apariencia).

En ambos casos, el hecho de seguir una dieta es muy reforzante, ya que el sujeto
siente que cumple con sus metas y que tiene el control. Al mantenimiento del
trastorno contribuirían el aislamiento social, la aparición de atracones, el afecto
negativo y las preocupaciones que los atracones producen sobre el peso corporal.

B) ASPECTOS CLÍNICOS

1) Anorexia

a) Definición

El término "anorexia" significa literalmente “falta de apetito” y se utiliza


habitualmente para designar un síntoma que aparece en muchos trastornos o
enfermedades. Sin embargo, cuando hablamos de anorexia nerviosa nos
encontramos en un caso en el que la persona mantiene un deseo irrefrenable de
seguir adelgazando, incluso aunque haya perdido gran porcentaje de peso. La
persona no come, pero no deja de pensar en los alimentos idóneos que debe ingerir
para no estar gorda.

b) Cambios producidos en el DSM-V

Existen variaciones en algunos de los criterios diagnósticos, concretamente:

Criterio A: no alude al índice de peso relativo del 85% (se mencionará el IMC en
el especificador de gravedad).

El peso bajo pasa a definirse como un peso menor al mínimamente normal (para
niños o adolescentes, menor de esperable)

No variaciones en criterios B y C

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Eliminación del criterio D relativo a la presencia de amenorrea.

Se añaden especificadores:
Especificar si:

 Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses la persona no ha incurrido en


episodios recurrentes de atracón o conductas purgativas.
 Tipo compulsivo/purgativo: durante los últimos 3 meses la persona ha
incurrido en episodios recurrentes de atracón o comportamiento purgativo.

Especificar si:

 En remisión parcial: el criterio A relativo al bajo peso no se encuentra durante


un periodo sostenido de tiempo, pero los criterios B y C siguen estando
presentes.
 En remisión total: ninguno de los criterios diagnósticos aparece durante un
periodo sostenido de tiempo.

Especificar gravedad actual:

Leve: IMC ≥ 17 kg/m2


Moderado: IMC 16 – 16,99 kg/m2
Grave: IMC 15 – 15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2

c) Aspectos clínicos

Las características que definen el síndrome son el rechazo a mantener un peso


corporal mínimo, un miedo intenso a ganar peso, una alteración significativa de la
percepción de la forma o el tamaño corporales, así como la aparición de amenorrea
en mujeres pospuberales (criterios DSM-IV-TR).

La psicopatología esencial de este trastorno (y de muchos de los TCA) radica en la


idea sobrevalorada de adelgazar y este es el criterio por el que las clasificaciones
actuales muestran mayor interés.

 La pérdida de peso se alcanza a través de la reducción de la ingesta total; se


comienza a perder peso eliminando los alimentos con alto contenido calórico y
la mayoría acaba con una dieta limitada a unos pocos alimentos. Otras vías
utilizadas para la pérdida de peso son la utilización de purgas o el ejercicio
físico excesivo.
 El miedo a ganar peso o convertirse en obeso es desmesurado, y lejos de
reducirse a medida que se pierde peso, cada vez es más intenso. Esta
preocupación limita gravemente el resto de las áreas de su vida.
 La alteración de la imagen corporal puede referirse al peso o a la forma de una
parte concreta del cuerpo. El nivel de autoestima es intensamente dependiente
de la forma y peso corporales.

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 La amenorrea suele ser consecuencia de un hipogonadismo hipogonadotrófico


originado por una disfunción hipotalámica provocada por la reducción de la
ingesta y la pérdida de peso, que da lugar a unos ritmos circadianos inmaduros
en la secreción de hormonas durante el episodio anoréxico.

Una de las novedades que introduce el DSM-IV hace referencia a la aceptación de


subtipos de la Anorexia Nerviosa (AN): el restrictivo y el purgativo, en función de
la presencia o no de episodios bulímicos y purgas:

 Tipo restrictivo

Las estrategias utilizadas para la pérdida de peso son la dieta, el ayuno o el


ejercicio físico intenso.

Los individuos no recurren a atracones ni purgas. A este tipo de pacientes se


les ha atribuido un mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y
sentimientos de ineficacia.

 Tipo compulsivo o purgativo

Para el control del peso, el individuo recurre regularmente a atracones, purgas


o ambos (en estos casos a veces lo que el paciente considera “atracones” se
limita realmente a cantidades pequeñas de comida).

Aquí es más habitual la historia familiar de obesidad, sobrepeso previo al


trastorno, mayor impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor
labilidad emocional y mayor frecuencia de conductas adictivas

d) Aspectos etiológicos (modelos explicativos)

La perspectiva más realista de aprehender el significado de la AN es adoptar un


enfoque multidimensional (Garfinkel y Garner, 1982; Toro y Villardel, 1987),
considerando el trastorno como el producto final de un conjunto de fuerzas que
interactúan como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes.

Los factores predisponentes serían variables que dificultan el desarrollo de


autonomía e independencia en la adolescencia. Los factores desencadenantes se
caracterizan por el fracaso del individuo en la adaptación a las demandas del medio
en un momento adecuado. Los factores perpetuantes son las consecuencias físicas
y psicológicas de la psicopatología del trastorno alimentario.

El interés de un enfoque de este tipo reside en que no es válido hablar de la causa,


sino que hay que analizar las distintas dimensiones que se combinan para que un
trastorno alimentario finalmente se desarrolle. Este modelo se convierte en un
instrumento útil a la hora de construir un análisis de los factores de riesgo e
intentar intervenir antes de que el trastorno se manifieste en su máxima gravedad.

2) Bulimia

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a) Definición

El término "bulimia" proviene de las raíces griegas "bus" (buey) y "limos"


(hambre) significando, por tanto, "hambre desmesurada".

En el ámbito clínico se aplica a aquellos episodios caracterizados por una


necesidad imperiosa de ingerir grandes cantidades de comida. Como consecuencia,
la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de autorrepulsa y culpa, y tiene
la necesidad de mitigar los efectos del atracón, por ejemplo, autoinduciéndose el
vómito.

b) Cambios producidos en el DSM-V

El DSM-V no incorpora cambios significativos en los criterios diagnósticos para la


bulimia nerviosa salvo para los atracones y las conductas compensatorias que
tienen que producirse al menos una vez a la semana durante 3 meses (en DSM-IV-
TR 2/semana).

Desaparición de los subtipos de BN (el subtipo no purgativo correspondería al


trastorno por atracón)

Se añaden especificadores:

Especificar si:

a. En remisión parcial: algunos, pero no todos los criterios se encuentran en un


periodo sostenido de tiempo.
b. En remisión total: ninguno de los criterios diagnósticos previos aparece durante
un periodo sostenido de tiempo.

Especificar gravedad actual (se basa en el número de conductas compensatorias):

a. Leve: de 1-3 episodios de conductas compensatorias / semana


b. Moderado: de 4-7 episodios de conductas compensatorias / semana
c. Grave: de 8-13 episodios de conductas compensatorias / semana
d. Extremo: 14 o más episodios de conductas compensatorias / semana

c) Aspectos clínicos

Las principales características del cuadro consisten en la presencia de atracones y


métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Al igual que
en el trastorno anterior, la autoevaluación de estos individuos está excesivamente
influida por el peso y la forma corporales.

El tiempo de duración de los atracones y las conductas compensatorias


inapropiadas necesario para hacer el diagnóstico es de 3 meses, con una frecuencia
semanal promedio de al menos dos veces. No se realizará este diagnóstico si estas
situaciones aparecen únicamente durante episodios de anorexia nerviosa.

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La bulimia nerviosa se puede clasificar en:

a. Tipo purgativo: Cuando el paciente ha hecho uso de vómitos, laxantes,


diuréticos y enemas durante el episodio. Este subtipo se ha relacionado con
mayor grado de distorsión de la imagen corporal, mayor deseo de delgadez,
más patrones alimentarios alterados y más psicopatología depresiva y obsesiva.
b. Tipo no purgativo: Cuando el paciente ha empleado otras técnicas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio físico intenso, pero
no ha recurrido a las técnicas nombradas en el subtipo anterior.

3) Trastorno por atracones

a) Definición

En el pasado, las investigaciones llevadas a cabo llevaron a la conclusión de la


posible existencia de un trastorno llamado Trastorno de Sobreingesta Compulsiva
o Trastorno Alimentario Compulsivo.

Saldaña (1994) lo presentaba como un trastorno a caballo entre la obesidad y la


bulimia nerviosa, aunque con claros componentes diferenciadores.

Fairburn y Garner (1986) han demostrado que los pacientes con sobreingesta
compulsiva constituyen un grupo clínico diferenciado respecto a los que
simplemente tienen obesidad o los que presentan bulimia nerviosa.

b) Cambios producidos por el DSM-V

El DSM-V incluye el trastorno por atracón como un trastorno independiente (antes


como un TCA no especificado).

Los criterios diagnósticos y la definición de atracón no sufren modificaciones


salvo por la frecuencia de los atracones que tienen lugar como media al menos 1
vez a la semana durante 3 meses (en DSM-IV-TR 2 /semana durante 6 meses).

Se añaden especificadores:

Especificar si:

a. En remisión parcial: los atracones ocurren en una frecuencia menor que


1/semana durante un período sostenido de tiempo.
b. En remisión total: ninguno de los criterios diagnósticos previos aparece durante
un periodo sostenido de tiempo.

Especificar gravedad actual (se basa en la frecuencia de los episodios de atracón)

a. Leve: de 1-3 episodios de atracón / semana


b. Moderado: de 4-7 episodios de atracón / semana
c. Grave: de 8-13 episodios de atracón / semana

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d. Extremo: 14 o más episodios de atracón / semana

c) Aspectos clínicos

La sobreingesta compulsiva se caracteriza, para Saldaña, por episodios repetitivos


de voracidad (atracones) durante un período determinado de tiempo, los cuales son
reconocidos por el sujeto como patrones alimentarios anormales y le generan un
sentimiento de falta de control.

Generalmente estos pacientes presentan un sobrepeso de moderado a grave, pero


se diferencian de otros TCA en que no necesariamente emplean procedimientos
drásticos para perder peso, no hacen dietas severas, aunque pueden manifestar
públicamente que las siguen, y tampoco presentan insatisfacción con su imagen
corporal como los pacientes con anorexia y bulimia.

A menudo los episodios de sobreingesta responden a estados internos de


activación emocional o a estímulos alimentarios externos, por lo que se ha
denominado a estos tipos de ingesta respectivamente emocional y externa.

Ambos tipos son nutritivamente innecesarios, suelen implicar el consumo de


grandes cantidades de alimentos que suelen ser muy sabrosos y de alto contenido
calórico, y a menudo la ingesta se experimenta como un hábito compulsivo.

4) Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de comida

a) Definición

La definición para el Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos


es un trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (ej. aparente
falta de interés en comer o la comida; evitación basada en las características
sensoriales de la comida; preocupación por las consecuencias repulsivas de la
acción de comer) como se manifiesta por una dificultad persistente para alcanzar
las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas.

b) Cambios producidos por el DSM-V

1. Se corresponde con el “trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la


niñez” del DSM-IV-TR
2. Se resalta la característica de la aversión a la comida.

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A. Alteración de la alimentación manifestada B. Alteración de la alimentación (aparente


por una dificultad persistente para comer falta de interés por la comida, evitación
adecuadamente, con incapacidad basada en las características sensoriales de
significativa para aumentar de peso con la comida, preocupación por consecuencias
pérdidas significativas de peso durante al aversivas de la alimentación) manifestada
menos 1 mes por la dificultad para alcanzar los niveles
nutricionales necesarios y se asocia a 1 o
más de:
1. Pérdida significativa de peso (o no
ganancia del peso esperable en niños)
2. Deficiencia nutricional significativa
3. Dependencia de alimentación
enteral o suplementos alimenticios
4. Marcada interferencia con el
funcionamiento psicosocial

c) Etiología

Se plantea que en algunos individuos la evitación o restricción de la ingesta puede


basarse en las características físicas o cualidades de la comida, tales como una
extrema sensibilidad a su apariencia, color, olor, textura, temperatura y gusto.

La restricción de la ingesta también puede ser una respuesta condicionada negativa


asociada con la ingesta, o una anticipación de una experiencia aversiva, tal como
un posible ahogo. En estas situaciones los términos disfagia funcional y globo
histérico han sido utilizados como descriptores.

5) Pica

a) Definición

La definición de la pica es comer en una o más ocasiones sustancias/comida no


nutritivas de forma persistente durante un periodo de al menos un mes que es de
suficiente gravedad como para requerir atención médica.

b) Cambios producidos por el DSM-V

a. No cambios significativos en criterios diagnósticos

b. Se añade el especificador:

 En remisión: los criterios previos no se han mantenido a lo largo del tiempo.

c) Etiología

Se ha llegado a informar de deficiencias en vitaminas o minerales (p. e.: cinc o


hierro), aunque muchas veces no hay anormalidades biológicas de esta índole.

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En algunos casos, la pica requiere atención médica por complicaciones médicas


graves (p. e.: obstrucción intestinal, perforaciones intestinales, infecciones tales
como toxoplasmosis, etc.).

6) Trastorno por rumiación

a) Definición

Regurgitaciones repetidas de alimento durante un período de por lo menos 1 mes.

b) Cambios producidos por el DSM-V

a. No cambios significativos en criterios diagnósticos

b. Se añade el especificador:

 En remisión: los criterios previos no se han mantenido a lo largo del


tiempo.

c) Aspectos clínicos

La comida regurgitada puede ser masticada nuevamente, o tragada nuevamente, o


escupida (sin alteración gastrointestinal).

Las regurgitaciones suelen ser frecuente que ocurran al menos varias veces a la
semana, típicamente de forma diaria.

La rumiación puede ser diagnosticada a lo largo de todo el ciclo vital,


particularmente en individuos que también tienen una discapacidad intelectual.

Las personas con este trastorno definen el comportamiento como habitual o fuera
de su control.

d) Etiología

Tanto en niños como en adultos parece que el factor más asociado es la


malnutrición, sobre todo cuando las regurgitaciones se ven acompañadas de
restricción de la ingesta. Adolescentes y adultos pueden intentar ocultar el
comportamiento de regurgitación poniéndose una mano en la boca.

Algunos pueden incluso llegar evitar comer con otro debido a la poca deseabilidad
social de este comportamiento. Esto puede extenderse a la evitación de comer en
situaciones sociales tales como el trabajo (p. e.: evitando el desayuno porque puede
ir seguido de regurgitaciones).

7) Otro trastorno especifico de la alimentación

a) Definición

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Categoría novedosa en el DSM-5 que registra condiciones que no cumplen todos


los criterios para un trastorno de la alimentación especifico pero que orientan hacia
un diagnóstico de los recogidos en la categoría y que se presenta de forma atípica
(p. e. bulimia nerviosa de baja frecuencia o anorexia nerviosa atípica).

b) Cambios producidos por el DSM-V

Esta categoría se utiliza cuando el clínico quiere especificar la razón por la que los
síntomas presentados no se identifican con ninguno de los trastornos de la
alimentación específicos.

Se realiza registrando “Otro trastorno específico de la alimentación” y a


continuación se especifica (pe, “anorexia nerviosa atípica”).

Se podrían incluir en esta categoría:

a. Anorexia nerviosa atípica


b. Bulimia nerviosa (de baja frecuencia y/o de limitada duración)
c. Trastorno por atracón (de baja frecuencia y/o limitada duración)
d. Trastorno por purga: purga en ausencia de atracones

8) Trastorno de la alimentación no especificado

Son habitualmente cuadros incompletos de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, tanto


porque se encuentran en su inicio o porque están en proceso de recuperación. Por lo
tanto, encontramos síntomas similares a la anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, pero
sin llegar a configurar un cuadro completo, no por ello menos grave.

Se incluyen problemas como la utilización habitual de conductas compensatorias


inapropiadas (después de ingerir cantidades normales de alimento) y episodios de
ingesta compulsiva de manera recurrente, pero sin conductas compensatorias.

Entre un 3 y un 5% de la población pueden sufrirlo.

Entre las más relevantes podrían estar la Vigorexia y la Ortorexia.

1.3. EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO


PSICOLÓGICO
A) EVALUACIÓN

Debemos tener en cuenta que el abordaje de los trastornos de la conducta alimentaria,


dada su complejidad, es necesariamente multidisciplinar y, por tanto, una evaluación de
los aspectos médicos (estado nutricional, constantes vitales, etc.) por parte de un
especialista es esencial y previa a cualquier evaluación e intervención psicológica,
especialmente en pacientes anoréxicos con pérdida importante de peso y en bulímicos con
una conducta de vómito muy frecuente.

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La evaluación de la anorexia y bulimia nerviosas debe cubrir determinadas áreas:

1) Peso corporal

Conocer el peso del paciente es un dato fundamental, primero porque el infrapeso es


en sí mismo uno de los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa y segundo
porque nos permite conocer si existe una percepción alterada de la imagen corporal.

El peso en sí mismo no es tan informativo como en relación a la talla. Se evalúa


mediante índices ponderales, de los cuales los más importantes han sido el Índice de
Peso Relativo y el Índice de Masa Corporal de Quetelet.

El Índice de Peso Relativo es el que emplea el DSM-IV para indicar si existe


infrapeso, aunque cada vez se utiliza menos porque se basa en tablas estandarizadas
americanas, con las dificultades que esto plantea en cuanto a la representatividad de
otras poblaciones. La fórmula de cálculo de este índice es la siguiente:

IPR = Peso real/Peso ideal x 100

Un resultado de 100 indica que el peso corresponde al ideal según la edad y talla. Por
encima de 120, es indicativa de sobrepeso, y por debajo de 80 de infrapeso.

Tal y como se ha señalado, otras formas de interpretación del índice son las mostradas
por la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM-5 -APA, 2013-) en los criterios de
gravedad de la anorexia nerviosa, así como la valoración general del índice propuesta
por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

2) Patrones de alimentación

Es importante conocer los siguientes aspectos:

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a) Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente (tipo de dieta, forma de


cocinar, etc.).
b) Pauta de ingesta (número de comidas diarias, horario de comidas, etc.).
c) Conductas restrictivas (alimentos prohibidos, grado de ansiedad/evitación que
provocan, periodos de ayuno, etc.).
d) Presencia de atracones o de sentimientos de pérdida del control sobre la ingesta
(cantidad de calorías ingeridas, situaciones que los provocan, frecuencia,
consecuencias, etc.).
e) Conocimientos sobre nutrición y actitudes hacia la comida.

3) Factores cognitivos

Existen en estos pacientes creencias irracionales y distorsiones cognitivas relacionadas


con el miedo a engordar, el peso y la imagen corporal. Pero también revisten una
importancia fundamental otro tipo de aspectos cognitivos como el nivel de
autoexigencias y el nivel de autoestima.

La combinación de baja autoestima y perfeccionismo, por una parte, ayudan a


perpetuar el trastorno y, por otra, intervienen facilitando el aislamiento social.

4) Psicopatología asociada

A menudo los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria presentan


psicopatología asociada, tal como trastornos de ansiedad (fobia social, TOC o
ansiedad generalizada), depresión, alteraciones del control de los impulsos (abuso de
alcohol, robos, conductas agresivas, etc.).

La evaluación de toda esta psicopatología asociada es fundamental de cara al


tratamiento, tanto en el aspecto de condicionante del pronóstico como a la hora de
decidir entre un abordaje ambulatorio u hospitalario.

Para evaluar estos tres últimos apartados (patrones de alimentación, cogniciones y


psicopatología asociada), contamos con diversas pruebas objetivas de evaluación:

a) Eating Attittudes Test (EAT-40, Garner y Gañinkel 1979): evalúa síntomas y


conductas comunes en anorexia nerviosa; asimismo, proporciona un índice de
gravedad del trastorno.
b) Eating Attittudes Test (EAT-26, Garner y Gañinkel, 1979, Y Garner, Olmsted,
Bohr y Garfinkel, 1962): es una versión reducida del EAT-40, y puede ser
utilizado como medida de screening para determinar la presencia o no de
trastornos alimentarios.
c) Eating Disorders inventory (EDI, Garner, Olmsted y Pohvy, 1963): evalúa
distintas áreas cognitivas y conductuales características de la anorexia y bulimia
nerviosas, agrupadas en 8 subescalas distintas (impulso a la delgadez;
sintomatología bulímica; insatisfacción corporal; inefectividad y baja autoestima;
perfeccionismo; desconfianza interpersonal; conciencia interoceptiva; miedo a la
maduración).

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d) Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2, Garner, 1991): este cuestionario proporciona


información útil respecto a las dimensiones psicológicas y conductuales
características de los trastornos alimentarios. Incluye las mismas subescalas del
EDI más otras tres: ascetismo, regulación del impulso e inseguridad social.
e) Eating Disarder Inventary-3 (EDI-3, Garner, 2004): una novedad destacable en
esta nueva edición es la incorporación del EDI-3-RF, un cuestionario de
derivación que permite realizar un rápido screening de los sujetos en riesgo y que
está especialmente indicado para su uso en centros educativos o centros de
atención primaria. Indica si es necesario derivar al sujeto a un servicio de atención
especializada para descartar o confirmar la presencia de un TCA.

5) Conductas purgativas

Tanto en la bulimia nerviosa como en la anorexia (especialmente subtipo bulímico)


aparecen vómitos, uso de laxantes, de diuréticos, excesivo consumo de agua y
ejercicio físico, o ayuno prolongado. De estas conductas debemos conocer su
frecuencia, su patrón (si existe) de aparición, los rituales que se siguen, las situaciones
que los facilitan (el atracón previo, el miedo a engordar, la ingestión de un alimento
determinado...), sus consecuencias (sensación de alivio, culpa...).

6) Imagen corporal

Desde siempre se ha considerado que las alteraciones de la imagen corporal


constituyen un síntoma central tanto en la anorexia como en la bulimia.

De acuerdo con Rosen (1995), imagen corporal es un concepto que se refiere a la


manera en que uno se percibe, imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo.
Thomson (1990) concibe el constructo de imagen corporal constituido por tres
componentes:

a) Un componente perceptual: precisión con que se percibe el tamaño corporal de


diferentes partes del cuerpo o de la totalidad del mismo (la alteración en los TCA
da lugar frecuentemente a una sobrestimación del tamaño corporal).
b) Un componente subjetivo (cognitivo-afectivo): actitudes, sentimientos,
cogniciones y valoraciones que despierta el propio cuerpo, principalmente el
tamaño corporal, peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la apariencia
física.
c) Un componente conductual: conductas que la percepción del cuerpo y
sentimientos asociados provocan (conductas de exhibición, de evitación de
situaciones que exponen el propio cuerpo a los demás, etc.).

Es importante evaluar este aspecto en ambos trastornos, tanto en lo que se refiere a la


representación mental del cuerpo como a la actitud y grado de satisfacción hacia él.

Por lo tanto, debemos considerar varios aspectos en la evaluación:

a) El grado de distorsión en la percepción de la imagen corporal.

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b) El grado de satisfacción con el propio cuerpo. Para evaluar esta área contamos con
tres pruebas objetivas:

 Bady Shape Questiannaire (BSQ, Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987):


explora el grado de ansiedad que las pacientes experimentan respecto a su
propio cuerpo.
 Bady Attitudes Test (BAT, Coppennolle, Probst, Vandereycken, Goris y
Meermann, 1984): explora el grado de satisfacción y la actitud hacia la propia
imagen corporal.
 Bady-Self Relatians Questiannaire (BSRQ, Wins tead y Cash, 1984): en este
cuestionario, los sujetos indican el grado de acuerdo o desacuerdo acerca de su
silueta e imagen corporal.

c) Conductas de evitación con el fin de ocultar la propia imagen.


d) Conductas de reaseguración de la propia gordura percibida, como mirarse
repetidamente en el espejo, medirse partes del cuerpo, pasarse continuamente, etc.

La mayoría de las técnicas de evaluación de la imagen corporal se han centrado en la


evaluación de dos de los tres componentes descritos por Thomson: el perceptivo y el
subjetivo. Los métodos de medida de las alteraciones perceptivas se pueden dividir en:

a) Métodos de estimación corporal global.


b) Métodos de estimación de partes corporales.

7) Ambiente familiar

Es fundamental conocerlo, pues la colaboración familiar en el mantenimiento de


dietas, de las pautas de alimentación planteadas, etc., va a condicionar de manera muy
importante el tratamiento.

Así, debemos conocer las creencias e ideas irracionales que manejan sobre el peso y la
comida la actitud hacia la enfermedad del paciente, las pautas de refuerzo y castigo
que siguen, etc., siempre teniendo en cuenta cómo altera la vida familiar la aparición
de una enfermedad como esta, ya que facilita la existencia de conflictos familiares
derivados de la preocupación por el paciente, lo que a su vez aumenta la ansiedad de
éste hacia la comida y facilita la cronificación del trastorno.

B) DIAGNÓSTICO

1) Anorexia nerviosa

a) Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a


un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso
del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un
peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al
mínimo esperado.
b) Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

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c) Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,


influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o
falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

Nota de Codificación: El código CIE-9-MC para la anorexia nerviosa es 307.1, que


se asigna independientemente del subtipo.

Especificar si:

 (F50.01) Tipo restrictivo.


 (F50-02) Tipo con atracones/purgas.

 En remisión parcial
 En remisión total.

Especificar la gravedad actual:

 Leve.
 Moderado.
 Grave.
 Extremo.

2) Bulimia Nerviosa

a) Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por lo


siguiente:

 Comer, en un periodo corto de tiempo (p. e., dentro de un período de dos


horas) una cantidad de comida que es definida como superior a la que la
mayoría de los individuos podrían comer en un periodo de tiempo similar bajo
circunstancias semejantes.
 Sensación de ausencia de control sobre la comida durante el episodio (p. e., un
sentimiento de que no se puede parar de comer o controlar que o cómo se está
comiendo).

b) Conductas compensatorias recurrentes inapropiadas dirigidas a prevenir la


ganancia de peso, tales como vómito auto inducido; uso de laxantes, diuréticos u
otras medicaciones; ayuno; o ejercicio excesivo.
c) Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al
menos una vez a la semana durante tres meses.
d) La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso
corporal.
e) La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa.

Especificar si:

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 En remisión parcial.
 En remisión total.

Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la frecuencia de


comportamientos compensatorios inapropiados. La gravedad puede aumentar para
reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

 Leve.
 Moderado.
 Grave.
 Extremo.

El análisis de las modificaciones del DSM-5 no aporta variaciones significativas en la


práctica totalidad de los criterios, si bien, se señala que "los atracones y las conductas
compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses", cuando en el DSM-IV-TR se señalaba un promedio de dos episodios
semanales.

Cabe señalar que se han suprimido los subtipos recogidos en el DSM-IV-TR y, sin
embargo, como en el caso de la anorexia nerviosa, se realizan especificaciones
relativas al curso (en remisión parcial o en remisión total) y la gravedad (leve,
moderado, grave o extremo) de la bulimia nerviosa.

3) Trastorno por atracones

a) Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los


dos hechos siguientes:

 Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera


de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que
la mayoría de las personas ingeriría en un período similar en circunstancias
parecidas
 Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se
ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

b) Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes):

 Comer mucho más rápidamente de lo normal.


 Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
 Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
físicamente.
 Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
 Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado

c) Malestar intenso respecto a los atracones.

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d) Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante


tres meses.
e) El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento
compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.

Especificar si:

 En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los


criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una
frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.
 En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante
un período continuado.

Especificar gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones. La


gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad
funcional.

 Leve: 1-3 atracones a la semana.


 Moderado: 4-7 atracones a la semana.
 Grave: 8-13 atracones a la semana.
 Extremo: 14 o más atracones a la semana.

4) Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos

a) Alteración de la comida o alimentación (ej. aparente falta de interés en comer o la


comida; evitación basada en las características sensoriales de la comida;
preocupado por las consecuencias aversivas de la alimentación) que se manifiesta
por una dificultad persistente para alcanzar los niveles nutricionales o energéticos
necesarios lo que se asocia con uno (o más) de las siguientes manifestaciones:

 Significativa pérdida de peso (o dificultad para conseguir una ganancia de pesa


esperable o un escaso crecimiento en los niños).
 Significativa deficiencia nutricional.
 Depende de alimentación enteral o suplementos de nutrición oral.
 Marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial.

b) La alteración no se explica mejor por una falta de disponibilidad de comida o por


una práctica aprobada culturalmente.
c) La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de una anorexia nerviosa
o bulimia nerviosa, y no hay evidencia de una alteración en la forma en que se
percibe la imagen o el peso corporal.
d) La alteración no es atribuible a una enfermedad médica concurrente o no se
explica por otro trastorno mental. Cuando la alteración de la alimentación ocurre

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en el contexto de otra enfermedad o trastorno, la gravedad de una alteración de la


alimentación excede los habitualmente asociados con la enfermedad o el trastorno
y merece atención clínica independiente.

Especificar si:

 En remisión: Después de haber cumplido todos los criterios para el trastorno de


evitación/restricción de la ingesta de alimentos, los criterios no se han mantenido a
través del tiempo.

5) Trastorno de Pica

a) Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante por lo menos 1 mes.


b) La ingestión de sustancias no nutritivas, que no son comida, es inapropiada para el
nivel de desarrollo.
c) La conducta de ingesta no forma parte de prácticas apoyadas o sancionadas
culturalmente.
d) Si la conducta de ingesta aparece en el transcurso de otro trastorno mental (p.ej.
discapacidad intelectual -trastorno del desarrollo intelectual-, trastorno
generalizado del desarrollo) o condición médica (p.ej., embarazo) es de suficiente
gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Especificar si:

 En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con
anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un periodo de tiempo
continuado.

6) Trastorno de rumiación

a) Regurgitaciones repetidas de alimento durante un período de por lo menos 1 mes.


La comida regurgitada puede ser masticada nuevamente, o tragada nuevamente, o
escupida.
b) La regurgitación repetida no es atribuible a una alteración gastrointestinal u otra
enfermedad médica (ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
c) La alteración de conducta no ocurre exclusivamente en el transcurso de una
anorexia nerviosa, una bulimia nerviosa, trastorno de atracones, o trastorno de
evitación/restricción de ingesta de alimentos.
d) Si los síntomas ocurren en el contexto de otro trastorno mental (ej. discapacidad
intelectual -trastorno del desarrollo intelectual- u otro trastorno del
neurodesarrollo), son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica
independiente.

Especificar si:

 En remisión: Después de haber cumplido todos los criterios para rumiación, los
criterios no se han mantenido a través del tiempo.

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7) Otro Trastorno especifico de la alimentación

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que se predominan los síntomas


característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno
de los trastornos de la categoría diagnostica de los trastornos alimentarios y de la
ingestión de alimento

La categoría de otro trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado


se usa en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo especifico por
el que la presentación no cumple los criterios para un trastorno alimentario y de la
ingestión de alimentos especifico. Esto se hace registrando “otro trastorno alimentario
y de la ingestión de alimentos especificado” seguido del motivo especifico (por
ejemplo, “bulimia nerviosa de frecuencia baja”)

8) Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas


característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno
de los trastornos en la categoría diagnostica de los trastornos alimentarios y de la
ingestión de alimentos.

La categoría de trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado se


utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de
incumplimiento de los criterios de un trastorno alimentario y de ingestión de alimentos
especifico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para
hacer un diagnóstico más específico (por ejemplo, en servicios de urgencias).

C) TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

1) Tratamiento de la anorexia nerviosa

El tratamiento de esta patología tiene como objetivos terapéuticos principales los


siguientes (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2011):

a) Restauración de peso a un nivel saludable para el paciente.


b) Tratamiento de las complicaciones físicas.
c) Aumento de la motivación para cooperar en el tratamiento.
d) Proporcionar educación sobre los patrones alimentarios y nutricionales sanos.
e) Modificación de los pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados
relacionados con el trastorno alimentario.
f) Tratamiento de los trastornos psiquiátricos asociados (alteraciones del estado de
ánimo, baja autoestima y alteraciones de conducta).

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g) Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia


cuando sea necesario
h) Prevención de recaídas.

El tratamiento completo de la anorexia nerviosa es largo, algunos autores estiman que


exige entre dos y cuatro años como promedio para asegurar la estabilidad de la
mejoría. Por la complejidad del cuadro es imprescindible hacer un abordaje
multidisciplinar.

a) Tratamiento Farmacológico

Algunos de los fármacos administrados han sido neurolépticos, por ejemplo, la


clorpromazina, con el objetivo de eliminar las percepciones delirantes respecto al
peso y a la imagen corporal, o el sulpiride.

Otro grupo de fármacos empleados en el tratamiento de la anorexia nerviosa han


sido los antidepresivos (tricíclicos, IMAOs, y más recientemente ISRSs como
fluoxetina o escitalopram).

b) Tratamientos conductuales

Los procedimientos operantes de manejo de contingencias han sido las técnicas de


intervención más utilizadas, aplicadas sobre todo en el contexto del tratamiento
hospitalario con el objetivo de conseguir el aumento del peso y de la ingesta.

En este contexto, el procedimiento suele consistir en privar al paciente de ciertos


privilegios (visitas, ver la televisión, etc.) para provocar una situación de
deprivación, para que el paciente pueda ir progresivamente obteniendo
reforzadores si consigue los objetivos de ganancia de peso y de pautas de
alimentación establecidos. A menudo se ponen en marcha programas de economía
de fichas para mediar entre los objetivos alcanzados y la obtención de
reforzadores.

Algunos autores, teniendo en cuenta el componente fóbico del trastorno (miedo a


ganar peso), han aplicado programas de desensibilización sistemática para eliminar
tales miedos, aunque para el mismo fin se prefieren procedimientos de tipo
cognitivo.

Para la reducción de atracones y vómitos (en anorexia subtipo bulímico) suelen


aplicarse técnicas de exposición con prevención de respuesta.

c) Tratamientos cognitivo-conductuales

Los tratamientos, sin perder de vista el objetivo principal de la ganancia de peso,


se centran en la eliminación de los pensamientos alterados con el fin de
reemplazarlos por otros que promuevan unos patrones de comida y actividad más
adecuados.

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Basándose en la terapia cognitiva de Beck, estos tratamientos han abordado


aspectos como las ideas irracionales sobre el peso, la baja autoestima, las
distorsiones de la imagen corporal, etc. Por ejemplo, Garner y Benis (1982, 1985)
señalan como principales objetivos terapéuticos desde este planteamiento:

 La normalización del peso y la ingesta.


 La mejora de la autoestima y la mejora de la autoconciencia y la confianza
personal.

En cada una de estas facetas, deberemos identificar y reestructurar pensamientos


irracionales o ideas disfuncionales.

En el caso de los programas cognitivo-conductuales dirigidos a la modificación de


la imagen corporal (Rosen, 1997) éstos se componen de tres objetivos básicos:

 La corrección de las distorsiones perceptivas respecto al propio cuerpo,


mediante procedimientos en los que se muestra al paciente la discrepancia
entre las medidas percibidas y las reales (dibujos, vídeos, espejos, etc.).
 La modificación de las ideas irracionales respecto a la apariencia física e
imagen corporal, mediante técnicas de reestructuración cognitiva.
 La exposición gradual a las situaciones que antes evitaba (ponerse el bañador,
mirarse al espejo, ponerse determinadas ropas, etc.).

En el contexto de la anorexia nerviosa estos procedimientos no se han estructurado


tanto corno en el de la bulimia, por lo que ha sido difícil evaluar su eficacia.

2) Tratamiento de la bulimia nerviosa

Los objetivos del tratamiento de la bulimia nerviosa son (Pérez, Fernández, Fernández
y Amigo, 2011):

a) La desaparición de los atracones y las conductas purgativas.


b) Minimización de la restricción alimentaria.
c) Incremento de la variedad de alimentos que se comen.
d) Potenciación de la práctica moderada de ejercicio físico saludable.
e) Tratamiento de los trastornos y características clínicas asociadas con el trastorno
alimentario.
f) Abordaje de las áreas problemáticas que pueden subyacer al trastorno
(preocupaciones por la imagen corporal, autoestima, estilos de afrontamiento,
resolución de problemas, etc.).
g) Prevención de recaídas.

Tipos de tratamiento:

a) Tratamientos farmacológicos

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Los fármacos más usados en el tratamiento de la bulimia han sido los


antidepresivos: clorimipramina, imipramina, etc., y últimamente, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, especialmente la fluoxetina y más
actualmente el topiramato (por su papel anti-impulsivo).

b) Tratamientos conductuales

Dirigidos a reducir los atracones y eliminar los vómitos, no abordan de forma


directa los aspectos cognitivos. Estos tratamientos a menudo combinan
componentes de información y educación (sobre la enfermedad y las
consecuencias físicas y psicológicas de las conductas purgativas) con técnicas de
control de estímulos dirigidas a evitar los atracones, con refuerzo por la
consecución de los objetivos planteados y con técnicas de exposición y prevención
de respuesta como forma de afrontar la urgencia de vomitar.

c) Tratamientos cognitivo-conductuales

Además de centrarse en la eliminación de atracones y vómitos, se abordan de


manera especial los aspectos cognitivos. Surgen en su mayoría del trabajo de
Fairburn, Marcus y Wilson (1993).

Desde esta propuesta, el eje central del trastorno lo constituyen las ideas
disfuncionales que el paciente tiene respecto a la comida y a su propio cuerpo.
Fairburn indica que determinadas características cognitivas, como la tendencia a
autovalorarse en función de la figura y el peso, la baja autoestima, el elevado
perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotómico favorecen el miedo a
engordar.

El programa planteado por estos autores se estructura como un manual-guía para


su utilización por parte de los clínicos. La duración del tratamiento es de 20
sesiones repartidas en tres fases:

 1ª Fase: presentación del modelo cognitivo de la BN. Se utilizan además


técnicas cognitivo-conductuales (autorregistros, control de estímulos...) para
reemplazar los atracones por unos patrones más estables de alimentación.
 2ª Fase: utilización de procedimientos cognitivos para abordar los
pensamientos, creencias y valores que mantienen el problema.
 3ª Fase: mantenimiento de los cambios y prevención de recaídas.

d) Terapia interpersonal

Recientemente se ha adaptado esta estrategia, desarrollada para el tratamiento de la


depresión, al campo de los trastornos de alimentación.

El objetivo del tratamiento desde este punto de vista está en el estrés personal y las
relaciones interpersonales, más que en la dieta, el peso o la imagen corporal. La
aplicación de estas técnicas en la bulimia se basa en el supuesto de que a menudo
los atracones comienzan en el contexto de unas relaciones interpersonales

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insatisfactorias (determinadas por la baja autoestima, la sobrevaloración de la


imagen corporal, etc.).

Estas relaciones provocan ansiedad y depresión, sentimientos que desencadenan el


atracón. Así, las dianas de la intervención serán la baja autoestima y los
sentimientos de ineficacia, cuya mejora provocará la reducción de la
sintomatología alimentaria.

Fairburn (1994) propone una adaptación en tres fases:

 Identificar las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y


mantenimiento de la bulimia.
 Contrato y desarrollo del trabajo sobre dichas dificultades.
 Preparación del paciente para la conclusión del tratamiento y la prevención de
recaídas.

3) Tratamiento del trastorno de atracones (TA)

Los objetivos, bien establecidos, para el tratamiento del Trastorno de atracones son los
siguientes (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2011):

a) Conseguir disminuir la frecuencia de los atracones.


b) Conseguir disminuir la cantidad de alimentos ingeridos en cada atracón.

Tipos de tratamientos:

a) Tratamientos farmacológicos

En el tratamiento del TA se han empleado antidepresivos tricíclicos (imipramina y


desimipramina), se han mostrado de utilidad para reducir los atracones. pero no
producen mejoras significativas en el peso ni en la reducción de la sintomatología
depresiva.

b) Tratamientos conductuales

Los tratamientos conductuales aplicados en el TA han mostrado su utilidad en la


pérdida de peso, combinadas con la TCC para disminuir los atracones.

c) Terapia Cognitivo-Conductual

La TCC combinada con las estrategias conductuales orientadas a la pérdida de


peso (mencionadas con anterioridad) se ha mostrado como el procedimiento
terapéutico más eficaz, tanto para disminuir atracones como para facilitar la
pérdida de peso a corto plazo.

d) Terapia interpersonal

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En el caso del TA, se requieren más investigaciones para poder determinar el


verdadero alcance de la TIP.

e) Hospital de día

El Hospital de día es una alternativa de tratamiento interesante no sólo en los TCA,


sino también en otros grupos de pacientes (esquizofrenias, trastornos de la
personalidad, consumo de tóxicos, etc.).

Se puede definir como un servicio ambulatorio, que aporta un tratamiento más


intensivo y estructurado que el ambulatorio normal, durante una gran parte del día,
que conforma un sistema menos restrictivo que la hospitalización y está dirigido a
evitarla, servir de puente entre ésta y la comunidad y aumentar el nivel de
funcionamiento de los sujetos. Basa su intervención en un modelo biopsicosocial.

Los pacientes pasan en él gran parte del día y los programas están indicados para
servir a personas con deterioro significativo secundario a un trastorno psiquiátrico,
emocional o conductual y también para tener un impacto clínico significativo
sobre el sistema de apoyo del paciente.

El programa de hospital de día debe ser una unidad organizada, separada e


identificable, aunque integrada dentro de la continuidad de servicios de salud
mental.

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