Identificacin del paciente: Mara G, es una joven de 14 aos, estudiante, cursa actualmente 3 bsico, y actualmente se encuentra cerca de sus

exmenes finales, vive con sus padres. Mide 1.67 y pesa 43 kg

Genograma:

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Motivo de consulta: La seorita G fue referida a clnica por su mdico de cabecera debido a problemas peso, mide 1.67 y pesa 43 kg el peso esperado para esta altura es de por lo menos 57 kg, adems presenta problemas de concentracin, amenorrea y problemas del sueo. El mdico le prescribi fluoxetina (un antidepresivo de la clase Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) Historia del desarrollo: La seorita G indica que las preocupaciones por su peso son exageradas, as mismo las preocupaciones de su madre por el ejercicio que realiza; la seorita G corre de cinco a seis millas por las maanas y tardes, pero indica que desde la primaria es una corredora de distancia y siempre ha practicado mucho ejercicio. Anlisis y descripcin del comportamiento: La seorita G se present a clnica inicialmente con mucha ambivalencia, consideraba que las preocupaciones presentadas por su madre y su mdico son exageradas, presentaba insatisfaccin con el mtodo implantado por el mdico, se quej de los medicamentos que tomaba, ya que no le gustaba tomar drogas. Se

exalto mucho al describir su interaccin con el mdico, acusando a este de estar aliado con su madre. En contraste, de manera repentina empez a hacer cumplidos y apreciar la apariencia y el estilo del terapeuta. La seorita G presenta un fsico delgado y poco desarrollado para su edad, lo cual va de la mano con la amenorrea que presenta. Seleccin del tratamiento: El problema de la seorita G es un problema de alimentacin, cumple con el criterio de poseer menos del 85% de peso esperado para la edad de ella (el peso esperado es de 57 Kg, pesa 43 Kg, por lo menos debera de pesar 48 kg para que no se le aplique este criterio). Los problemas relacionados a la ingesta alimentaria es un trastorno que puede poseer varios factores etiolgicos.

Modelo causal de los trastornos de la alimentacin.

Se escogi el modelo cognitivo conductual ya que en el abordaje cognitivoconductual, las estrategias a emplear consisten principalmente en el empleo de un conjunto de tcnicas educacionales centradas en la alimentacin, el peso y la familia; tcnicas conductuales (tcnicas operantes y de reforzamiento positivo) y cognitivas (restructuracin cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes

relacionadas con la preocupacin por el peso y la silueta) y tcnicas de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento.

Objetivos y metas: Las metas generales a alcanzar a medio y largo plazo en el tratamiento, principalmente son: Normalizacin de la dieta y restauracin del peso a un nivel saludable para el paciente; Reduccin de la insatisfaccin con la imagen corporal; Mejora del funcionamiento interpersonal y social. En este sentido, los objetivos teraputicos tienen que ir encaminados necesariamente a: Incrementar la motivacin del paciente y de su familia para entender y cooperar en su recuperacin fsica y psicolgica. Proporcionarles pautas educativas relacionadas con patrones alimenticios y nutricionales sanos. Facilitar al paciente los recursos necesarios para comprender y modificar las conductas, cogniciones, emociones y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno. Si existiese comorbilidad con otro trastorno solucionar los conflictos psicolgicos que mantienen la alteracin alimentaria. Adquirir estrategias y habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recadas futuras.

Sesin inicial: El propsito de la sesin inicial es conocer a la seorita G. saber si ella es consciente del problema por el cual ha asistido a terapia, cules son sus expectativas respecto a la terapia y su decisin de un cambio. As mismo se buscara empezar a formar una alianza teraputica con la paciente y crear un buen repport con ella. Se iniciara usando la escalaTest-BSQ - Cuestionario sobre la Imagen Corporal Para poder constatar el grado de insatisfaccin con el propio cuerpo de la paciente. As mismo con averiguar cules son los mtodos utilizados por la

paciente para mantener su peso corporal, adicionalmente al mtodo utilizado de correr. Tambin se buscara poder hablar con la paciente de las reas que pudiesen estar involucradas en el problema, el rea familiar (como se desarrolla la dinmica familiar del paciente), el rea social (como son sus amistades), el rea acadmica (ella se ha quejado de problemas de concentracin para sus exmenes finales) y el rea afectiva y sentimental (si es que aplicara). Estos temas se tocaran de forma superficial para no incomodar ni que la paciente se sienta hostigada por el terapeuta. Tambin se buscara hablar con algn familiar del paciente para poder comprobar la veracidad de la informacin proporcionada por el paciente y si existiera tendencia suicida o cualquier otro aspecto de relevancia que pueda ser de inters para el terapeuta, adicionalmente se aplicara la escala Test -ABOS - Anorexia observacin Padre

Sesin Dos: Aplicacin una adaptacin de la escala body figure perceptions and preferences among preadolescents cildren de Collins. Para poder apreciar el grado de desapruebo hacia la figura corporal propia. Se continuara con la identificacin de las reas involucradas en el trastorno y adicionalmente se aplicara al final de la sesin una escala de ansiedad-depresin de Hamilton para descubrir si existiese ansiedad o depresin en la paciente y si esta es producto directo de la situacin alimenticia o viceversa. Se iniciara el tratamiento propiamente dicho y se le explicara al paciente como se llevaran a cabo las sesiones, la importancia de su participacin en ellas, que el paciente no debe abandonar los ejercicios y tareas que se le asignen as como rectificarle su compromiso de trabajar en conjunto, se tratara de que el paciente admita un incremento del peso controlado (pesadas sistemticas en condiciones de control, con incrementos sobre la lnea base) Se aplicara el test Inventario de desordenes de la comida, Garner 1983 (este recoge informacin sobre distorsiones cognitivas) para rectificar la idea de que el mtodo escogido ser el que mejor se adapte al trastorno a tratar. Ya que este es un tratamiento ambulatorio, se tratara de establecer con la familia y la paciente un programa de terapias conductuales que busca la extincin de

conductas de prdida de peso o conductas compensatorias (en este caso el ejercicio excesivo) y se reforzaran de forma adecuada las conductas de comer y ganancias de peso. Desde una perspectiva educativa, se proporciona informacin sobre el peso corporal y su regulacin, sealando las consecuencias fsicas y fisiolgicas adversas derivadas de la restriccin, el vmito auto-inducido y el uso de laxantes (s hubiese). Es una informacin sobre la ineficacia real de los vmitos y las conductas compensatorias para controlar el peso y sobre los efectos negativos de las restricciones o dietas prolongadas o intermitentes. De igual modo y para conseguir apoyo y colaboracin adecuada de la familia, se entrevista a sta y se le explica en qu consiste el tratamiento y de qu manera pueden ayudar al paciente eficazmente. Se entrena al paciente a completar el autorregistro en el cual anota detalladamente su ingesta, circunstancias y contexto en que surgen las purgas, uso de laxantes u otros medios, ejercicio fsico, emociones y pensamientos antes, durante y despus de la crisis eventual; as como tambin su peso semanal. Estos registros se revisan y se analizan en la siguiente sesin. Sesin tres: En esta sesin se revisa conjuntamente con la paciente el autorregistro que ha llevado desde la ltima sesin. Una vez identificado el comportamiento se trata de regular el comportamiento alimentario, prescribiendo las bases de una alimentacin sana mediante un rgimen alimenticio diario (basado en las recomendaciones del nutricionista). Es fundamental que los problemas que presenta la paciente sean tratados, partiendo de la propia situacin del paciente y no de lo que se puede considerar como normal. Se elabora con el paciente una jerarqua de los alimentos evitados que se clasifican en cuatro grupos de dificultad creciente segn el grado de rechazo. Como parte de una comida y en cantidades razonables, se le recomienda consumir los alimentos de uno de los grupos, empezando por los ms fciles. Mediante el anlisis de los autorregistros, se determina si el paciente presenta una ingesta inferior a la esperada, en cuyo caso se le recomienda aumentarla hasta conseguir un mnimo deseado para su peso y talla. Para fomentar hbitos alimentarios adecuados, se le recomienda una serie de medidas de control de estmulos como: el no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, comer siempre en el mismo lugar de la casa, en compaa de los dems, etc.

Sesin Cuatro: En esta sesin comenzaremos a identificar sus pensamientos y creencias errneas, comprendiendo su papel en la adquisicin y mantenimiento de su problema, en esta sesin se le ensea a examinar y cuestionar dichos pensamientos. Para tal fin se utilizan procedimientos similares a los utilizados en terapia cognitiva para la depresin y otros cuadros (Beck) y la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger) con cierta adaptacin, ya que las distorsiones cognitivas presentes en los trastornos de conducta alimentaria son similares en cuanto a forma pero diferentes en cuanto a contenido (peso, figura e ingesta). Se sigue el procedimiento estndar para identificar las distorsiones cognitivas y examinar el valor adaptativo y funcional de las creencias disfuncionales, comprendiendo las relaciones entre creencias, emociones y conductas. Una vez identificados, se procede a su reestructuracin mediante un proceso que consta de cuatro etapas (Fairburn): 1. 2. 3. 4. reducir o traducirlos pensamientos a su esencia. buscar argumentos y evidencias lgicos que apoyen los pensamientos. buscar argumentos y evidencias que puedan refutarlos. buscar conclusiones y explicaciones alternativas para modificar las actitudes irracionales responsables de las conductas y emociones inadecuadas.

Cada actitud inadecuada se suele redactar en forma de frase que se anota en tarjetas que el paciente suele utilizar cada vez que surja el pensamiento o la actitud disfuncional que desea controlar. Una vez que el paciente haya aprendido a reestructurar sus pensamientos irracionales en consulta, se le anima a practicar por su cuenta, anotando los ejercicios en el dorso de su autorregistro diario de comidas para ser analizado durante las sesiones. Sesin cinco: El objetivo en esta sesin es abordar uno de los problemas centrales del cuadro, la insatisfaccin o distorsin que presenta el paciente acerca de su imagen fsica. Para actuar sobre el componente perceptual de dicha distorsin, bien a travs de experimentos conductuales (tcnicas del dibujo y marcado de siluetas, imgenes, vdeos distorsionados, espejos deformados) o mediante reconstruccin cognitiva para la dimensin cognitiva y afectiva de la imagen corporal (sobrestimacin de la talla o alguna parte del cuerpo). Se le ayuda a darse cuenta de la visin daltnica respecto a su figura y a examinar la conexin entre percepcin de xito y apariencia fsica. Se le facilita los recursos necesarios que le permitan recordar esta distorsin cada vez que se vea obesoa y aprender a valorarse de forma

objetiva, apoyndose en las opiniones de personas de confianza de su entorno, en los datos objetivos de la comprobacin semanal del peso y las tallas o la ropa que utiliza. En el caso de presentar sentimientos y conductas de repulsa hacia el propio cuerpo (evitar mirarse, vestirse o desvestirse, usar determinada ropa, evitar espejos, etc.) ser recomendable llevar a cabo un programa de exposicin para tal efecto: actuar en contra de su esquema disfuncional. Sesin de seguimiento: Normalmente esta sesin se lleva a cabo dos meses despus de la ltima sesin con el objetivo de asegurar el mantenimiento de los resultados obtenidos, abordando la prevencin de recadas. En este sentido se informa al paciente sobre los riesgos de recadas, entrenndole en la identificacin de las situaciones de riesgo, facilitndole ciertas estrategias de adaptacin y de control. Tambin se comprueba que las expectativas del paciente sean realistas y menos absolutas para disminuir su vulnerabilidad ante las mismas. Se pueden simular las situaciones que favorecen y potencian las recadas, incluso se le invita a pasarse con la comida alguna vez sin desmoronarse por ello. En esta fase se le pide realizar una valoracin de lo aprendido en terapia y se le ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar posibles recadas en el futuro. Para terminar, se le recuerda a modo de resumen los riesgos de hacer dieta, sealando posibles factores de vulnerabilidad.