LA LARINGE MISSA

ANATOMÍA DE LA LARINGE
Esqueleto cartilaginoso
Móvil, impar
Situada en la línea media, en la porción anterior del cuello
Mide aproximadamente 5 cm de longitud
Se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6
Impide el paso de los elementos deglutidos
Permite el mecanismo de la fonación

CARTÍLAGOS
Tiene 9 cartílagos:

3 IMPARES
▪ Epiglotis
▪ Tiroides
ESQUELETO CARTILAGINOSO
▪ Cricoides
3 PARES
▪ Aritenoides
▪ Corniculados
▪ Cuneiformes

MÚSCULOS
EXTRINSECOS:
Relacionan con movimientos y fijación de la laringe
Elevadores (suprahioideos):
▪ Genihioideo
▪ Estilohioideo
▪ Digástrico
▪ Tirohioideo
▪ Estilofaríngeo (punto básico ahí es el hueso hioides) LIGAMENTOS
Depresores:
▪ Esternohioideo INTRINSECOS
▪ Esternotiroideo ▪ Ligamento tiroepiglótico
▪ Omohioideo ▪ Membrana cricotiroidea
INTRINSECOS: ▪ Ligamento vocal
Sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de ▪ Ligamento aritenoepiglótico
las cuales vocales EXTRINSECOS
Constrictores de la glotis ▪ Mmebrana cricotraqueal
▪ Tiroaritenoideos superior, inferior, lateral ▪ Membrana tirohioidea
▪ Cricoaritenoideo lateral ▪ Membrana hioepiglótica
▪ Interaritenoideo ▪ Ligamentos glosoepiglóticos
Dilatador de la glotis
▪ Cricoaritenoideo posterior o posticus
Tensor de las cuerdas vocales
▪ Cricotiroideo o anticus (inervado por el nervio laríngeo)
▪ Tiroaritenoideo medial (músculo vocal)

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN PRINCIPAL

Cricotiroideo Porción anterolateral Borde inferior y asta Nervio Estira y tensa el pliegue vocal
del cartílago cricoides inferior del cartílago laríngeo
tiroides externo
Cricoaritenoideo Cara posterior de las Apófisis muscular del Nervio Separa el pliegue vocal
posterior láminas del cartílago cartílago aritenoides laríngeo
cricoides recurrente
Cricoaritenoideo lateral Arco del cartílago Aproxima el pliegue vocal (porción
cricoides interligamentaria)
Tiroaritenoideo Cara posterior del Relaja el pliegue vocal
cartílago tiroides
Aritenoideos transversal Un cartílago Cartílago aritenoides Cierra la porción intercartilaginosa
y oblicuo aritenoides contralateral de la hendidura glótica
Vocal Apófisis vocal del Ligamentos vocales Relaja el ligamento vocal posterior
cartílago aritenoides mientras mantiene (o aumenta) la
tensión de la porción anterior
 INERVACIÓN
Proviene del nervio vago a través de dos de sus ramas:
NERVIO LARINGEO SUPERIOR
▪ Da inervación sensorial a la supraglotis
▪ Da inervación motora al músculo cricotiroideo
IRRIGACIÓN
ARTERIAS
Arteria laríngea superior: rama de la arteria tiroidea superior
Arteria laríngea inferior: rama de la arteria tiroidea superior
Arteria laríngea posterior: rama de la arteria tiroidea inferior

NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE VENAS

▪ Da inervación motora a todos los músculos intrínsecos Siguen el trayecto de las arterias homólogas drenando hacia la
del mismo lado (excepto al cricotiroideo) vena yugular interna o subclavia
▪ El músculo interaritenoideo recibe inervación de ambos
recurrentes

REGIONES DE LA LARINGE

Formada por:
▪ Epiglotis La mucosa de la cuerda vocal no Va desde la cara inferior
▪ Repliegues aritenoepiglóticos está adherida en ningún punto al de la cuerda vocal al
▪ Bandas ventriculares o cuerdas ligamento vocal, quedando entre borde inferior del
vocales falsas ambos un espacio virtual llamado cricoides, llegando a la
▪ Los ventrículos de Morganini espacio de Reinke tráquea
(separan la supraglotis de la
glotis entre las bandas y las Partes:
cuerdas vocales verdaderas) ▪ Comisura anterior
▪ Cuerdas vocales
Delimitado por: Tienen unos dos tercios
▪ Borde libre de epiglotis por anteriores fibrosos con el
delante ligamento vocal o
▪ Repliegues aritenoepiglóticos tiroaritenoideo inferior
lateralmente y escotadura Un tercio posterior
interaritenoidea por detrás cartilaginoso formado por
la apófisis vocal del
aritenoides
▪ Comisuras posteriores

EPITELIO La mucosa que tapiza la laringe está formada por un epitelio de tipo respiratorio cilíndrico ciliado
Excepto en las cuerdas vocales, donde es plano poliestratificado no queratinizante

FISIOLOGIA DE LA LARINGE

Mediante la oclusión del conducto de aire puede el individuo deglutir los alimentos, sin que éstos penetra en las vías respiratorias
Al cerrarse la laringe se evita la penetración accidental de cualquier sustancia y mediante la cooperación del reflejo tusígeno, pronto
es arrojada cualquier sustancia extraña
La epiglotis toma parte en la función protectora desviando los alimentos y cuerpos extraños del orificio laríngeo

Mecánica y bioquímicamente participa en la regulación del CO2 y en el sostenimiento del equilibrio ácido básico en sangre y tejidos

Los cambios de presión en el árbol traqueobronquial y parénquima pulmonar ejercen una acción de bomba sobre la circulación
sanguínea

Retienen el aire en el tórax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la realización de esfuerzos, levantamiento de pesos, etc

La elevación de la laringe favorece el descenso del bolo alimenticio, el cierre de la misma junto con la función de la epiglo tis hace
que se desvíe hacia los lados el bolo alimenticio ayudando así a la deglución
Í
Son también funciones protectoras que forman la segunda línea defensiva en caso de pasar algún cuerpo extraño
Además cooperan en la expulsión de sustancias externas endógenas como secreciones, secuestros, gérmenes o cuerpos extraños

Este aparato de fonación forma la extremidad superior libre

Se añade el aparato de resonancia constituido por el espacio supraglótico, la nasofaringe y epifaringe, senos paranasales, cavidad
bucal, lengua y labios
Los hombres tienen voz más gruesa porque tienen una cavidad torácica más amplia

Toma parte en el sollozo, llanto quejido, orgasmo, expresiones de aflicción y pena

 PATOLOGIA DE LA LARINGE

FORMAS CLINICAS MAS FRECUENTES EN NIÑOS

LARINGITIS SUPRAGLOTICA O EPIGLOTITIS O SUPRAGLOTITIS
Es la más grave Confirmación diagnóstica.
Hasta hace unos años el 85% de los casos está producida por H. Está contraindicada la exploración de la faringe con
influenzae tipo B (su frecuencia disminuye con la vacunación) un depresor o una laringoscopía indirecta, por lo que
Está aumentando en proporción otros gérmenes causantes como se puede provocar un espasmo con empeoramiento
estreptococos y estafilococo aureus. de la disnea
Afecta a niños de 2 a 6 años
Presentan bruscamente en cuadro de fiebre, MEG, disnea con estridor Conducta terapéutica
inspiratorio que empeora en decúbito supino y que hace que Se debe asegurar la vía
permanezca sentado con el cuello en hiperextensión para que la aérea y por si fuera
epiglotis por gravedad no colapse el vestíbulo laríngeo preciso estar preparados
Además, el niño presenta intensa odinofagia que genera dificultad para para intubación
deglutir la saliva y alteración en la resonancia de la voz (voz en patata orotraqueal o
caliente) traqueotomía
Ante la sospecha de este cuadro, está indicada la realización de una Antibiótico (ceftriaxona)
radiografía simple lateral cervical para partes blandas y confirmar el Corticoides intravenosos
engrosamiento epiglótico Congestiva y edematosa

LARINGITIS GLOTOSUBGLOTICA O CRUP

Es la más frecuente, siendo la responsable del 80% de los Tratamiento
episodios de disnea en niños mayores de un año Con adrenalina racémica en
De etiología vírica (parainfluenza, influenza A y B) aerosol, corticoides, profilaxis
Afecta a niños de menor edad de comienzo progresivo tras un antibiótica (amoxicilina-
catarro banal, con estridor de predominio inspiratorio de tono clavulánico), si dura más de 48
grave, con tos y disnea así como leve disfonía horas
No cursa con disfagia ni odinofagia intensa y es menos No suele precisar intubación
disneizante y tiene mejor estado general que la epiglotitis
Se puede realizar radiografía simple anteroposterior cervical en
inspiración, donde se ve un afilamiento de la columna de aire Punta de lápiz
en forma de “punta de lápiz”

LARINGITIS ESTRIDULOSA O ESPASMODICA O PSEUDOCRUP

Tras infección respiratoria banal
Comienzo brusco típicamente durante el sueño
De estridor inspiratorio, pero sin disnea manifiesta
Afebril y con buen estado general
Cede espontáneamente o con humidificación ambiental con posibles recurrencias
Lo más importante es el diagnóstico diferencial

LARINGITIS DIFTERICA O CRUP VERDADERO

Poco frecuente en la actualidad (por la vacuna)
Producida por Corynebacterium difteriae
Aparece disfonía con tos perruna y disnea con estridor
En la exploración se suele acompañar de una amigdalitis con placas adherentes que sangran al desprenderlas y que también se pueden
ver en la laringe
Tratamiento: Con humedad, penicilina y antitoxina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS LARINGITIS AGUDAS

SUPRAGLÓTICA SUBGLÓTICA
Estridor Silencioso Ruidoso
Voz Amortiguada Ronca
Disfagia SI No
Postura en sedestación SI No
Tos perruna No SI
FIebre Elevada Variable
Mal estado general Acusado Variable
Frecuencia Rara Frecuente
 FORMAS CLINICAS MAS FRECUENTES EN ADULTOS
LARINGITIS CATARRAL
Suele ser vírica (rinovirus, parainfluenza e influenza adenovirus)
Cursa con disfonía y tos seca irritativa y en ocasiones con dolor
EPIGLOTITIS DEL ADULTO
Se diferencia de las del niño en que los gérmenes son distintos y H. influenzae tipo B es menos frecuente
Se puede explorar la laringe para confirmar el diagnóstico y para descartar que sea consecuencia de tumores, cuerpos
extraños y laringopioceles

LARINGITIS CRÓNICAS
ESPECIFICAS

TUBERCULOSIS:
Se produce secundaria a tuberculosis pulmonares muy bacilíferas
Su aspecto puede simular un cáncer y la clínica también suele ser parecida: disfonía persistente (en general dolorosa)
A diferencia del cáncer, no produce fijación de la cuerda
La localización es sobre todo el aritenoides, aunque a veces se manifiesta como una monocorditis
Su tratamiento es el de la tuberculosis, dado que se trata casi siempre de una afectación secundaria a una tuberculosis pulmonar

Tuve una paciente delgadísima con marcada dificultad para pasar alimentos y saliva, le hice hisopado, salió BK +++, era
TB que se ha extendido hasta la zona laríngea

PAPILOMATOSIS LARÍNGEA
Enfermedad propia de niños (la edad de inicio suele ser los tres años) donde son múltiples y recidivantes
Puede presentarse a cualquier edad también en adultos donde casi siempre son únicos y tienen más
riesgo de transformación maligna
Más frecuente en varones. El virus del papiloma humano (HPV) tipos 6 y 11 es el principal agente
etiológico.
La evolución es imprevisible, aunque la recidiva suele ser la norma.
Puede afectar a cualquier zonas de la laringe pero sobre todo a la glotis y ocasionar disfonía y/o disnea
Pueden extenderse a tráquea (205) y árbol bronquial (5%)
Medidas terapéuticas: esteroides, retinoides (ácido cisretinoico), alfa interferón, cidofovir, aciclovir, etc
Hoy en día es de elección la cirugía con extirpación microquirúrgica con el láser de CO2, aunque con
frecuentes recidivas. Granulaciones
Respecto al índice de malignización, se calcula en un 3% y es mayor en adultos que en niños múltiples

Cuidado en hacer traqueostomía porque podemos coger uno de estos papilomas, desprenderlo y que
caigan hacia el árbol bronquial

INESPECIFICAS O PRECANCEROSAS
Se trata de inflamaciones crónicas de la laringe que afectan con mayor frecuencia al varón, y se relacionan con el consumo de
tabaco y alcohol
El único síntoma que generan es la disfonía.
El diagnóstico se realiza mediante fibro y tele laringoscopio, con estroboscopía

TIPOS:
Las atróficas típicas del anciano (mucosa pálida, no congestiva, seca con TRATAMIENTO
costras) Supresión del tabaco y alcohol
Las hiperplásicas, que a su vez se divide en: Decorticación – biopsia por
▪ Hipertróficas rojas (mucosa engrosada hiperémica con aumento de microcirugía
vascularización)
▪ Blancas (leucoplasia, queratósica y el papiloma escamoso del adulto)

El riesgo de malignización viene dado por el grado de displasia:

Leve: células inmaduras en estrato basal del epitelio y queratosis

Moderada: Atipias que llegan al estrato medio con disqueratosis intracelular
Severa y carcinoma in situ: atipia que ocupan todo el epitelio sin rebasar la membrana basal)
 TUMORES BENIGNOS DE LA LARINGE

Son masas de tamaño variable, pueden poner en peligro la vida del paciente PSEUDOTUMORES:
Nódulos
SINTOMATOLOGIA Granulomas + frec
• No hay dolor localizado Pólipos
Tumor amiloide
• Tamaño
Xantoma
• Tumores subglóticos: Disena, tos, hemoptisis
Laringoceles
• Tumores glóticos: Disfonía
Pseudotumor disquístico de
• Tumores supraglóticos: Disfagia banda ventricular

NÓDULOS VOCALES POLIPOS LARINGEOS GRANULOMAS

ETIOPATOGENIA: ETIOLOGIA: Producidos por un trauma continuo o por
Abuso de la función vocal Irritación por fumar reflujo gástrico
Conducta de gritar en forma repetida Inflamación Es secuela de intubación (ha aumentado
Niños chillones Uso excesivo de la voz por el COVID)
Evoluciona hasta infectarse con una peri
condritis
FISIOPATOGENIA: TIPOS: LOCALIZACION
Condensación de tejido conectivo hialino Traslúcidos pedunculados Tercio posterior a nivel de la apófisis
de las cuerdas vocales Edematoso fusiformes vocal del cartílago aritenoides
De naturaleza inflamatoria Angiomatosos generalizados
Se inicia como un edema de la capa
submucosa
En la etapa aguda es blando

FACTORES PREDISPONENTES:
El abuso vocal Borde libre de la
En los niños: Grito excesivo cuerda vocal
En el adulto. Actividad profesional
(maestros, cantantes, locutores)
Estrés emocional unilateral
Factores irritantes
Cambios bruscos de T° Unión del 1/3
Sindromes alérgicos anterior y 1/3
medio

Borde libre de las

bilaterales cuerdas vocales

Unión del 1/3 Simétricos

anterior
Con los 2/3
posteriores

En la fonación las
cuerdas no coactan
adecuadamente por
los nódulos

CLINICA CLÍNICA CLINICA

Disfonía para tonos agudas Disfonía Disfonía
A veces dolor u otalgia
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
H.C.: profesores, locutores, cantantes y Laringoscopía indirecta Antecedentes de intubación
personas que gritan Fibroscopía Reflujo gastroesofágico
Laringoscopía directa o indirecta Laringoscopía indirecta
Video- laringoscopía Fibroscopía
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Reposo vocal (si es agudo) Quirúrgico Tratar la esofagitis
Apoyo foniátrico Omeprazol
Microcirugía laríngea asociada a laser (si Microcirugía endolaríngea
es crónico y fibroso) Láser CO2
 CÁNCER DE LARINGE

CLÍNICA
FACTORES DE RIESGO:
▪ Disfagia
▪ sexo masculino
▪ Otalgia
▪ >55 años
▪ Hemoptisis
▪ Tabaquismo crónico (Cáncer glótico)
▪ Tos
▪ Alcoholismo (Cáncer supraglótico)
▪ Disfonía o cambios en las características de la voz
▪ Exposición a asbesto
▪ Dificultad respiratoria
▪ Últimamente reflujo gastroesofágico
▪ Dolor de garganta

TUMORES GLOTICOS TUMORES SUPRAGLOTICOS TUMORES SUBGLOTICOS

Disfonía precoz, SINTOMAS INICIALES No da síntomas tempranos
permanente y progresiva ▪ Parestesias faringolaringeas En forma tardía: dificultad respiratoria,
▪ Sensación de cuerpo extraño hemoptisis y disfonía
▪ Carraspeo Adenopatías cervicales
Metástasis ganglionar cervical
SÍNTOMAS TARDÍOS Metástasis a distancia
▪ Disfagia odinofagia o “voz de papa
caliente”
▪ Disfonía
▪ Mal aliento
▪ Salivación permanente

Carcinoma supraglótico de
células escamosas

TRATAMIENTO: PRONOSTICO:
▪ Radioterapia: exclusiva en tumores pequeños o La localización de peor pronóstico es la subglotis con
complementaria a la cirugía en tumores de mayor un 30% a 40% de sobrevida a 5 años
tamaño En la supraglotis la sobrevida oscila entre un 50 a
▪ Cirugía: Laringectomía parcial, laringectomía total, con 70%
radioterapia postoperatoria Los pacientes con tumores de la glotis tienen una
▪ Cuando existe compromiso ganglionar: vaciamiento sobrevida entre el 60% al 80%
ganglionar cervical
▪ Quimioterapia: tratamiento paliativo en tumores de
estadíos avanzados
▪ Actualmente: resección del tumor en su totalidad con
láser CO2