Enlow

DONALD H.
ENLOW
R2 VALERIA RIVERA
CAPITULO 1
Cara
La cara es una estructura anatómica única que confiere características únicas a

cada individuo para su estudio en forma puede definirse en dolicocéfalo y
braquiocefálico el cual dará estructuras y rasgos faciales según el tipo de cráneo
que cada individuo posee.
Partes que componen una cara: la mandibula, el menton, los pomulos, la boca, y
el maxilar superior, una nariz y dos orbitas, frente y arcos supercialiares.
Estos pocos elementos apoyan a la variación tan notable en la forma facial. Esto
se debe a la distribución y proporciones relativas de las partes del tejido duro y
blando, así como variaciones mínimas en los contornos topográficos entre todas
ellas.
Una alteración muy leve en la configuración nasal produce una diferencia

sustancial en el aspecto y carácter de la cara en su conjunto. En la boca existe
una tendencia particular, el brillo personal en los ojos y el tono en los músculos de
la expresión facial, que los hace bastante individualizados.
Cuando alguien se pregunta ¿a quién se parece esa persona?, es porque

presenta cierta combinación peculiar del contorno nasal, la configuración labial, la
morfología mandibular y otros rasgos parecidos a alguna cara conocida.
Los antropólogos pueden reconstruir caras a partir de cráneos secos utilizando

información poblacional normativa que permite establecer el espesor de los
integumentos en las diferentes zonas faciales, estos resultados solo aportan una
aproximación general.
Un retrato hablado en ocasiones es bastante aproximado y alcanza un parecido

más o menos reconocible, pero a veces no es así. Se depende de la precisión con
la cual el testigo pueda recordar y representar de modo visual los rasgos faciales
clave. Existen rasgos a partir de un catálogo: representando diferentes narices,
pómulos, líneas de implantación de cabello, cejas, mentones, etc. Diferencias
sutiles en un rasgo determinado pueden producir un carácter facial general muy
distinto.
El fundamento biologico racional que apoya las variaciones ordinarias en las

caracteristicas de la cara. Se consideran tres puntoos generales:
1) Diferentes tipos faciales en la manera como se relacionan con los cambios
en la forma y el aspecto global de la cabeza
2) Variaciones faciales entre varones y mujeres
3) Diferencias entre las xaras de niños y adultos
Forma de la cara
Existen dos extremos generales en cuanto a la Morfologia cefalica:

cabeza de forma alargada, estrecha (dolicocefalia)
cabeza amplia, corta, globular (braquicefalia)
el complejo facial se une con la base del craneo, el piso craneal es el patron que
establece las cacracteristicas dimensionales, angulares y topograficas de la cara.
La cabeza dolicomorfica determina una cara estrecha , larga y protrusiva a este

tipo facial se detrmina leptoprosopico
La cabeza braquimorfica establece una cara amplia, menos protrusiva, se

denomia europrosopica
Cuando el cráneo presenta estas variaciones dimensionales, se obtienen patrones

faciales diversos, con las proporciones de los componentes de la cara adecuados
al tamaño del cráneo y su forma. Aunque la configuración es bastante diferente, el
diseño es tal que hay capacidad casi equivalente en la vía respiratoria, en el tipo
braquicefálico las cámaras nasales más anchas de modo proporcional y la
nasofaringe, tienden a ser más cortas en dirección vertical.
En el paciente dolicocéfalo, la pendiente del perfil nasal tiende a seguir la misma

inclinación de la frente, en contraste con la nariz braquicefálica, como la parte
superior de la nariz dolicocefálica es además muy protrusiva, en ocasiones se
flexiona para producir un tipo aguileño de contorno nasal convexo; el grado de
flexión y giro descendente aumentan conforme se incrementa la altura nasal. La
convexidad aguileña se pronuncia mucho más en personas con nariz más larga en
dirección vertical.
La nariz braquicefálica es más gruesa y suele ser recta o cóncava, muchas veces
se inclina hacia arriba para mostrar los orificios nasales externos en una vista
frontal.
Existe una tercera configuración nasal entre algunas personas dolicocéfalas con
nariz larga en quienes la parte nasal externa media es protrusiva en relación con
una porción superior que lo es menor grado, aquí la nariz tiene una figura
agraciada, encorvada hacia abajo en forma de S.
La naturaleza más protrusiva de la región nasal y los arcos superciliares en la
cabeza dolicomórfica otorga a los pómulos un aspecto mucho menos prominente,
y por tal motivo los ojos parecen ubicarse a mayor profundidad.
La cara dolicocéfala es más angular y menos plana. En la cabeza braquimórfica, la

cara es más ancha, plana y menos prominente. Los globos oculares
braquicefálicos tienden a ser exoftálmicos por una fosa craneal anterior más corta.
La cara braquicefálica amplia parece muy poco profunda en comparación con los
contornos profundos y topográficamente más prominenetes de la dolicocefálica.
En pacientes dolicocefálicas existe una alineación rotacional ascendente y
descendente de la mandíbula, lo que hace que la mandíbula y el labio se ubiquen
en dirección retrusiva y el perfil facial sea retrognático (convexo).
La cara braquicefálica se relaciona más con un perfil facial más recto o cóncavo y
un mentón de aspecto más pronunciado.
El paladar es una proyección proporcionada de la fosa craneal anterior y, a su vez,

el perímetro palatino establece la base apical de la arcada dental superior. Por lo
tanto, se presenta una relación entre el cerebro y la base craneal hasta la
configuración del arco. Estas mismas relaciones craneofaciales se registran
también en otras especies de mamíferos: perros dóberman pinscher o collie en
contraste con los bulldog o bóxer.
Entre los diferentes grupos étnicos del mundo, la braquicefalia o dolicocefalia

tienden a predominar en cualquier grupo determinado. No obstante, dentro de un
grupo a menudo también se nota un rango de distribución desde un extremo hasta
otro, a pesar de que un lado particular del rango sea más ordinario.
Desde un punto de vista geográfico aparecen de manera independiente líneas
separadas de la morfología craneal y ahora son frecuentes. Las combinaciones de
las formas cefálicas no producen por necesidad un resultado mesocefálico
constante, aunque en una familia dada puede presentarse como proporciones
dolico y braqui, puras en los descendientes.
Hablando sobre el crecimiento o acomodo en masa volumétrica de las

proporciones óseas y blandas, la postura en la cual duerme un recién nacido, ya
sea que se le inmovilice o no pudiera ser un elemento de la cabeza que crece. En
la infancia, hábitos y acomodo va a determinar forma y proporciones, sin embargo
la genética es importante para esto.
La cara angosta a partir del lado dolicocefálico de la herencia ancestral, puede

limitar a la fosa craneal anterior, conservando de tal manera una dimensión
estrecha en esa porción de la base craneal. Desde un punto de vista técnico, la
cabeza braquimórfica es peculiarmente leptoprosópica, aunque en muchas
personas las porciones faciales posteriores como la rama mandibular, tienden a
ensancharse en dirección lateral, ya que se nivelan más hacia atrás en un
triángulo craneal que se ensancha.
La frente puede presentar una pendiente considerable, los rebordes
supraorbitarios son pronunciados y la cara es larga y protrusiva. La nariz tiende a
ser muy grande y a menudo aguileña. La mandíbula se inclina a ser menos
retrusiva y la cara menos retrógnata porque el ángulo de la base de cráneo se
comprime y se cierra más.
La porción facial media puede ser verticalmente larga en proporción, aún más que
entre leptoprosópicos dolicocéfalos. El carácter de diversos rasgos
leptoprosópicos aparece exagerado en la cabeza con forma dinárdica, casi como
la porción posterior del cráneo aplanada y braquicéfala, que empujará a la cara
aún más en sentido anterior que en la forma dolicocefálica.
Cualquier maloclusión en una persona dinárica presente una combinación de

características estructurales diferentes a las de un dolicocéfalo. Ambas son
distintas en la anatomía de la maloclusión en comparación con un braquicéfalo y
también es posible que las reacciones terapéuticas y las tendencias hacia el
rebote varíen.
De manera histórica la cabeza con forma dinárica se percibe como dolicocéfala

braquicefalizada, y es probable que cualquier morfología craneal, incluyendo
braquimorfismo, sea susceptible a esta modificación , genética u ontogénica.
Rasgos faciales - Variaciones faciales topograficas
Masculino en comparcion con femeninos
 El tamaño corporal general del varón tiende a ser mayor que el femenino.
 Los pulmones masculinos son más grandes a fin de abastecer oxígeno a
los músculos y órganos corporales. Éste exige una vía respiratoria mayor
comenzando por la nariz y la nasofaringe.
 La nariz del varón es mayor que la femenina, la nariz masculina tiende a ser
más saliente larga ancha y carnosa presenta orificios nasales más grandes
y ensanchados.
 En el varón la región interorbitaria del puente nasal tiende hacer mucho
más elevada.
 La nariz femenina es delgada y menos saliente.
 La nariz del varón varía por lo general desde un perfil recto hasta convexo y
el de la mujer es de un perfil recto hasta un poco cóncavo.
 La punta de la nariz masculina es con frecuencia más aguda y presenta
mayor tendencia hacía un giro descendente la femenina es un poco más
redonda y se dobla a menudo hacia arriba una variante de la nariz aguileña
romana también es más prevalente en hombres que en mujeres; es la nariz
griega clásica en la cual el perfil nasal desciende casi en línea recta a partir
de una frente protrusiva.
 La porción superior y la inferior de toda la nariz en su parte externa son
protrusiva pero el paladar y el arco dental superior pueden limitar hasta
cierto grado la parte inferior.
 El contorno nasal puede rotar para producir una configuración madrileña o
gira hacia una alineación recta pero más vertical
 La frente del varón tiende a ser más inclinada, la femenina es más bulbosa
y vertical
 La regiones supraorbitarias y glabelas de la frente del varón tienden hacer
bastante protrusiva es mucho menor en la frente femenina
 El grado de protrusión de la frente y la nariz masculina y los ojos parecen
ubicarse a mayor profundidad, en la mujer se ven cerca de la porción
anterior por tal razón los pómulos también se ven mucho más prominentes
las protuberancias molares parecen más obvias que la nariz y la frente son
menos sobresalientes los pómulos elevados son un rasgo clásico de
femineidad
 La región temporal a lo largo del lado frontal tiene hacer menor
protuberante en la mujer el grado mayor de separación entre las láminas
interna y externa del hueso frontal crea la porción supraorbitaria
protuberante y más inclinada de la frente masculina por una nariz más
grande
En ambos sexos el crecimiento de la lámina interna cesa al suspenderse el

agranamiento de los lóbulos frontales del cerebro alrededor de los cinco a seis
años de edad
La lámina externa sigue remodelandose hacia adelante hasta que el crecimiento

nasal contigo cesa algunos años después.
En consecuencia las láminas internas y externas se separan y el hueso esponjoso

entre ambas se ahueca para formar el seno frontal
 La porción nasal de la cara masculina sigue creciendo durante varios años

más que el de la mujer
 El seno frontales es mucho mayor en la cara del varón que en la femenina
 Los senos frontales son más pequeño en las mujeres a menudo en la
regiones temporales de la porción lateral de la frente
 La frente y la nariz son menos protrusiva en la cara femenina el maxilar
superior se nota más prominente y tipo bozal por la misma razón menos
protrusión frontal y nasal pómulos más prominentes y de aspecto cuadrado
la cara femenina se observa más plana que la masculina y es más gruesa,
regular y profunda
Rasgos faciales:
Que distinguen al dolicocéfalo del braquialcefalo:
 Grado de protrusión supraorbitaria

 Inclinación de la frente
 Prominencia de los pómulos
 Configuración nasal
 Profundidad o aplaneamiento de toda la cara
La nariz dolicocefala larga y estrecha produce rasgos faciales que corresponden a

los de una cara masculina, la nariz braquiocefala corta y ancha, determinan rasgos
faciales de una cara femenina
La parte nasal de la cara es la que apoya buena parte de aspecto global de la cara
de una persona
Braquicefalia femenina los rasgos de una cara más plana y ancha nariz más
pequeña pómulos cuadrados y frente vertical tienden aumentar y resaltar las
mismas características dismórficas también relacionadas con con el sexo
Dolicocefalia femenina los rasgos faciales estrechos más protrusiva relacionados

con qué tipo de forma craneal tienen tienden a aportar un carácter más masculino
a la cara, estas características no son en realidad del todo masculino, Sino que se
vinculan con la forma de la cabeza.
Una mujer de cara estrecha puede presentar frente más inclinada mayor
protrusión supraorbitaria, puente nasal más alto, nariz más larga, contorno nasal
aguileño o alineado en sentido más vertical y un extremo nasal más puntiagudo y
girado hacia abajo.
Las características femeninas de la braquicefalia muestran una cara más plana,

más ancha, pómulos prominentes, frente más bulbosa nariz más pequeña y
menos protrusiva, con un puente nasal más bajo y una tendencia hacia un perfil
nasal cóncavo con punta más redondeada y vuelta hacia arriba.
Características cambiantes de la cara en crecimiento
En la mujer el desarrollo facial comienza hacerse mucho más lento a partir de los
13 años de edad en el varón los rasgos faciales dismórficos vinculados con el
sexo comienzan a manifestarse casi al momento de la pubertad este fenómeno de
maduración continúa activo durante la adolescencia y hasta iniciar la edad adulta.
El neuro cráneo que crece antes más rápido y en grado mucho mayor que el
complejo facial contiguo.
El cráneo más amplio al establecer las cavidades glenoideas para la mandíbula y

las suturas craneofaciales para el complejo nasomaxilar.
La cara es corta en sentido vertical ya qué:

o La porción nasal es un pequeña el tamaño global del cuerpo y los pulmones
todavía es reducido de manera correspondiente.
o La dentición primaria y permanente no se establece aún por completo.
o Los huesos maxilares todavía no crecen hasta la extensión vertical que más
tarde apoya a la dentición la vía respiratoria y los músculos masticatorios
que aumentan de volumen.
La cara infantil sin considerar el sexo o el tipo de forma craneal:

 La nariz es corta, redondea, respingada
 El puente nasal bajo, el perfil de la nariz cóncavo
 La frente bulbosa y vertical
 Los pomulos prominentes
 La cara plana
 Los ojos salientes y bastantes separados
En las tres categorías el carácter de la porción nasal de la cara es un factor clave

vinculado con los otros rasgos faciales:
 inclinación de la frente
 Configuración nasal
 Altura del puente
 Prominencia malar
 Aplanamiento facial
 Magnitud general de la calidad protrusiva de la cara
Cambios faciales:
La piel infantil aterciopelada blanda rosada lisa flexible y firme.

La piel del adulto piel correosa sinuosa con poros abiertos defectuosa y floja qué
caracteriza al anciano.
Hay cambios en el tejido conectivo de la dermis e hipodermis que producen un

anclaje cutáneo menos firme a los músculos faciales o el hueso subyacente.
Si una persona envejece sufre pérdida de peso corporal la resorción del tejido
adiposo subcutáneo motiva un excedente de piel que deriva en aflojamiento y en
la formación de arrugas y pliegues la pérdida de grasa exagera en el aspecto
avejentado.
El aspecto de un niño desnutrido con cara arrugada puede que con pliegues,
Segundo la distribución y el carácter de la matriz de colágeno cambian conforme
aumenta la edad se incrementa la solidez de las fibras y disminuye la elasticidad
de toda la piel y tercero se reduce la cantidad de fibroblastos así como la actividad
celular.
Por lo tanto cuando se presenta deshidratación subcutánea extensa que favorece

de manera notable el volumen facial encogido y el excedente de piel con el
arrugamiento cutáneo consecuente la cara puede convertirse en una alfombra
expansiva de líneas y ondulaciones en la órbita la resorción adiposa puede
originar un aspecto de hundimiento ocular y el plexo venoso más visible en la
hipodermis suborbitaria, adelgazada obscurece la piel por debajo de los ojos, el
integumento suborbitaria puede comenzar a colgar de manera perceptible para
formar bolsas, cambia el brillo juvenil en los ojos de muchas personas conforme
envejecen.
Una de las primeras líneas que aparecen en el pliegue naso labial, son las líneas
de sonrisa; se observan a cualquier edad cuándo la persona sonríe pero en mucha
gente se convierte en un rasgo fijo de la cara cerca del final de la tercera o en la
cuarta década de vida, se extiende desde la porción lateral de la década ala nasal
hacia abajo hasta las comisuras labiales.
Se comienza a presentar arrugas y pliegues, las patas de gallo en el canto en el

canto lateral de los ojos, líneas horizontales sobre la frente, rogaciones verticales
sobre el entresejo, arrugas verticales a lo largo de labios superior, líneas que se
extienden lateralmente hacia abajo desde la comisura bucal hasta el mentón, un
surco horizontal apenas arriba de este último, líneas orbitarias, papada que caen
por los lados de la mandíbula, y una bolsa de piel tipo pavo que cuelga sobre el
cuello debajo del del mentón.
El daño solar al integumento facial en especial en personas de piel clara acelera el

envejecimiento cutáneo, el alcoholismo crónico afloja los músculos de la expresión
facial por el estado debilitado y tipo anestesia de larga duración de su tono
ademas el alcohol deshidrata.
El tabaquismo tiende intensificar la formación de arrugas porque el tabaco es un

vasoconstrictor periférico
La pérdida adiposa puede acelerar el inicio de las arrugas faciales
La cara obesa se observa más joven por que:
 El tejido graso subcutáneo tiende a atenuar las arrugas que de otro modo
serían mucho más prominentes
 Semeja a la cara infantil con paquete adiposo vestibular
Las personas con piel más obscura, cara ancha, más redonda, no fumadora,
sobria, en particular aquella que se protege de la exposición solar excesiva, tiende
conservar un aspecto juvenil durante un periodo mayor.
Variaciones faciales topograficas
Las variaciones sutiles en los contornos y las proporciones topográficas tienen un

efecto importante sobre las facciones de una persona. El odontólogo ha de
observar la altura relativa del complejo nasomaxilar, en comparación con la
mandíbula, así como el efecto marcado que tiene esta proporción sobre el patrón
facial general.
De manera mental, dividirá en tercios la parte anterior de la cabeza en una vista

frontal: la frente; la fracción facial media, desde las cejas hasta la parte inferior de
la nariz; y la porción inferior de la cara, desde el margen nasal inferior hasta la
parte inferior del mentón. Observará el grado de convexidad o concavidad del
perfil facial en comparación con otro recto (ortognático). Notará el grado de
redondez de las órbitas, así como cualquier oblicuidad, y el que las cejas sigan los
rebordes supraorbitarios.
En relación con la comisura bucal, hay que observar si la prominencia general del
"bozal" maxilar es un rasgo principal del perfil. Se observa el efecto de la forma
incisiva y canina dentoalveolar sobre los labios. Nótese si la anchura bior bitaria
transversa es mayor o menor que el ancho frontal, con los pómulos o la región
temporal en protrusión lateral por fuera del otro.
En las figuras 1-9 a 1-12 se clasifican algunas de tales variaciones en la topografía

facial. Para un clínico responsable del aspecto de la cara, los comentarios
resumidos aquí sobre la clase de rasgos faciales son útiles como claves al valorar
de manera conveniente una situación clínica.
Nótense las siguientes variaciones en la topografía facial:
1. la porción tarsal del párpado superior expuesta.

2. El ojo cubierto en sentido
lateral por el pliegue
palpebral.
3. El iris tapado por el
párpado superior.
4. La mayor parte del iris
expuesta.
5. El canto lateral del ojo más
alto que el medial.
6. El ángulo ocular lateral
más bajo que el medial
7. La parte superior del
puente nasal (raíz)
indentada de manera
notable
8. Raíz nasal alta
(denominada "nariz
griega")
9. Raíz nasal estrecha
10. Raíz nasal amplia
11. Pendiente nasal estrecha
12. Pendiente nasal amplia
13. Perfil nasal cóncavo
14. Perfil nasal recto
15. Perfil nasal convexo
16. Alas nasales no llamativas
17. Alas nasales prominentes
18. Alas nasales con forma de V
19. Alas nasales redondeadas
20. Alas nasales arqueadas
21. Alas nasales rectas
22. Punta nasal estrecha
23. Extremo nasal aplanado, amplio
24. Ala nasal gruesa, carnosa
25. Ala nasal delgada
26. Aberturas nasales asimétricas
27. Orificios simétricos
28. Aberturas dirigidas en sentido posterolateral
29. Orificios con dirección lateral
30. Aberturas estrechas y alargadas
31. Orificios nasales redondeados
32. Inclinación nasal ascendente
33. Borde nasal inferior recto
34. Borde nasal inclinado hacia abajo
35. Labio superior corto en dirección vertical
36. Labio superior largo (obsérvese si el perfil del labio superior es recto o
cóncavo)
37. Labio superior sin "arco de cupido" en la línea media
38. Hendidura profunda de la línea media en el labio superior (buscar además
un filtrum más evidente por arriba del labio superior, y revisar el espesor del
bermellón tanto del labio superior como del inferior)
39. Borde inferior (concavidad) muy curvado por debajo del labio inferior
40. Menor concavidad entre el labio inferior y el mentón, y distancia mayor
entre el labio y el surco mentolabial
41. Labio inferior retrusivo
42. Labios con protrusión
equivalente
43. Labio inferior protrusivo
44. Mandíbula puntiaguda
45. Mandíbula cuadrada
46. Mentón sin hendidura
47. Mentón bífido
48. Mandíbula retrusiva (y
mentón)
49. Mentón prominente
50. Enrollamiento ligero del
borde superior del hélix de
la oreja
51. Enrollamiento pronunciado
del hélix
52. Fosita escafoidea de la oreja poco profunda y plana
53. Surco hondo y pronunciado por debajo de la fosita escafoidea
54. Enrollamiento leve de la porción media del hélix
55. Enrollamiento pronunciado del hélix medio
56. Crus bajo, corto
57. Crus largo, prominente
58. Lóbulo auricular colgante
59. Llóbulo de la oreja fusionado con la piel facial
60. Protrusión ligera de las
orejas
61. Protrusión auricular
marcada.
62. Cara con forma de
diamante
63. Cara larga, estrecha
64. Cara redonda, corta
65. Cara oval
66. Cara cuadrada
67. Cara "de huevo".
Caracteristicas cambiantes de la cara en crecimiento
La "cara de bebé" consiste en ojos de aspecto grande, maxilares refinados, nariz

respingada y pequeña, carrillos regordetes con paquetes adiposos vestibulares;
frente elevada tipo intelectual, sin arcos superciliares gruesos; puente nasal bajo,
boca pequeña, piel aterciopelada y proporciones generales anchas y cortas, éstas
características sufren gradualmente cambios importantes conforme la cara crece
con el tiempo. El mentón se desarrolla, el tamaño mandibular sale de su atraso y
los ojos se notan menos separados. De las muchas variaciones posibles que
llegan a presentarse entre individuos diferentes, los propios rasgos faciales de la
persona adquieren mes con mes su forma adulta definitiva.
El crecimiento, es un proceso gradual de maduración que comprende a un

complejo de órganos y tejidos distintos pero interrelacionados en lo funcional.
Abarca una sucesión asombrosa de cambios regionales en proporciones y
requiere innumerables "ajustes" locales, para lograr una correlación y función
convenientes entre todos los elementos.
Los ojos parecen grandes en el niño pequeño; sin embargo, conforme continúa el
crecimiento facial, las regiones nasal y maxilar crecen con mayor rapidez y en
grado mucho mayor que la órbita y sus tejidos blandos. En consecuencia, los ojos
del adulto se notan más pequeños en proporción.
Las orejas del recién nacido y el niño parecen ubicarse en un nivel bajo; en el
adulto, son mucho más altas en relación con la cara. La cara aumenta de tamaño
en sentido inferior, por lo que la posición relativa de las orejas parece ascender. En
el recién nacido, el cuerpo mandibular se encuentra casi alineado con el meato
auditivo, más tarde, desciende tan pronto la porción facial media y la rama se
alargan en sentido vertical.
La frente del niño pequeño es vertical y bulbosa; la del adulto, mucho más
inclinada. La cara del niño se nota amplia, ya que el cerebro y la base del cráneo
se desarrollan antes y más rápido que el conjunto facial. El crecimiento facial
vertical compensa en grado notable la gran anchura, por lo que el adulto se
caracteriza por una proporción facial mucho más estrecha.
El puente nasal es muy bajo en el niño; este se eleva para tornarse bastante más
prominente en muchos adultos. Los ojos del recién nacido parecen encontrarse
muy separados, con un puente nasal amplio entre ambos. Con el crecimiento
continuo, los ojos se separan más, los ojos del adulto se notan por tanto mucho
más próximos entre sí.
El niño pequeño y el recién nacido presentan narices mucho más respingadas, en

el adulto, la parte inferior de la nariz es en proporción más ancha y mucho más
prominente; su magnitud se vincula con el origen étnico.
Toda la región nasal del recién nacido es poco profunda en dirección vertical. La
altura del piso nasal se ubica cerca del reborde suborbitario. En el adulto, la
porción facial media se expande de manera notable, y el piso nasal desciende
muy por debajo del piso orbitario.
En el niño pequeño, los rebordes orbitarios superiores e inferiores se localizan en

una línea vertical. La apertura orbitaria se inclina en dirección oblicua anterior; la
protrusión supraorbitaria y glabelar es muy marcada en el varón adulto por la nariz
más grande. Por debajo de la órbita, las cámaras nasales en la cara adulta se
expanden en sentido lateral a través del piso orbitario. En el recién nacido, la
anchura de la cavidad nasal apenas excede la latitud del puente de la nariz.
Durante el crecimiento subsecuente, la porción nasal inferior se expande en
dirección lateral mucho más que la superior.
El extremo de los huesos nasales del recién nacido sobresale muy poco del
reborde orbitario inferior. La región entre la punta de la nariz y el borde inferior de
la es característicamente estrecha. En el adulto, esta zona se expande de manera
notable. La región nasal de la porción facial media del niño en crecimiento es un
pilar en la estructura de la cara. Si este pilar sufre malformación por cualquier
motivo, otras partes faciales varían durante el crecimiento, y se presentan
displasias parciales o maloclusiones.
En el niño, el reborde orbitario lateral y el malar parecen ubicarse más hacia

adelante, ya que toda la cara aún es relativamente plana y amplia. Estas
porciones faciales llegan a ubicarse en una posición menos prominente en la cara
adulta. En el recién nacido, el aspecto malar protrusivo aumenta por el
característico paquete adiposo vestibular en la hipodermis del carrillo. Los adultos
con tendencia hacia el tipo facial un tanto amplio y corto presentan de modo
característico un aspecto "querúbico".
La apófisis malar y la porción inferior del arco cigomático aumentan de tamaño de

modo considerable durante el crecimiento infantil, aunque en realidad crecen en
dirección posterior.
Los modos protrusivos del crecimiento supraorbitario y nasal motivan que la frente
y la nariz adultas parezcan cada vez más prominentes en relación con los
rebordes orbitarios laterales y los pómulos que crecen en sentido retrusivo,
ampliando de tal manera la profundidad facial.
Tan pronto se expande toda la cara, los senos frontales, maxilares y etmoidales
aumentan de volumen.
La mandíbula de un niño pequeño se nota bastante corta y "subdesarrollada" en

relación con el maxilar y la cara en general. Es pequeña no sólo en tamaño real
sino en sentido proporcional; además, se ubica en dirección retrusiva. La posición
retrógnata infantil es una relación normal, ya que las fosas craneales anteriores se
encuentran por arriba del complejo nasomaxilar suspendido de ellas. El complejo
nasomaxilar se dirige hacia una posición más protrusiva que la mandíbula, que
articula en el lado ectocraneal de las fosas endocraneales medias ubicadas en
posición más posterior.
El mentón se encuentra formado de manera incompleta en el recién nacido,

debido a los cambios por remodelación que se presentan de modo gradual, el
mentón se hace más prominente año con año. En ocasiones se forma una
"hendidura" en la porción carnosa del mentón cuando los dos lados mandibulares
se unen durante el desarrollo temprano.
La mandíbula del niño pequeño parece terminar en punta, ya que es amplia, corta
y con mayor morfología tipo V. En el adulto, toda la mandíbula se torna
"cuadrada". Con el desarrollo mentoniano, junto con el crecimiento masivo en las
áreas laterales de la eminencia trihédrica, la erupción de la dentición permanente,
el agrandamiento lateral de cada rama, la expansión de la musculatura
masticatoria y la divergencia de las regiones goniales, toda la porción facial inferior
adquiere configuración de U.
En el niño pequeño la región gonial se ubica bastante por dentro del hueso malar.
En el adulto, el ángulo posteroinferior de la mandíbula se extiende lateralmente
hacia afuera en dirección del hueso malar. La rama de la mandíbula adulta es más
larga en dirección vertical y también más recta. La elongación de la rama se
acopla con la expansión vertical de la región nasal y la erupción de los dientes
primarios y después de los permanentes.
La zona premaxilar protruye más allá de la mandíbula en el recién nacido y en
niños pequeños; se ubica alineada con el extremo óseo de la nariz, en el
desarrollo facial subsecuente, la nariz se torna mucho más prominente y la punta
de los huesos nasales llega a encontrarse muy por delante del hueso basal de la
zona premaxilar.
En el recién nacido, la superficie anterior del arco superior óseo presenta

topografía convexa en sentido vertical. Esto contrasta con el contorno cóncavo de
esta región en el adulto, donde el hueso alveolar es mucho más protrusivo y en
proporción bastante más.
La apófisis mastoides, bastante pequeña en el recién nacido, se desarrolla hasta

convertirse en una protuberancia adulta de tamaño considerable; el recién nacido
tampoco presenta apófisis estiloides ósea. El hueso con forma de anillo que rodea
al conducto auditivo externo se dirige hacia abajo en el recién nacido pero, más
tarde, gira durante el crecimiento hacia una posición más vertical.
En el recién nacido se presentan seis fontanelas entre los huesos de la bóveda

craneal. Se cierran en diferentes periodos pero alrededor del décimo octavo mes
todas se convierten en suturas. En el lactante, las suturas de la bóveda craneal
carecen de irregularidades, y el área externa del hueso es lisa. La superficie de la
bóveda craneal adulta se caracteriza por una textura ósea más irregular, y las
trayectorias de las suturas se entrecruzan notablemente cada vez más. La sutura
metópica suele cerrarse alrededor del segundo año y la sutura premaxilar/maxilar
se encuentra casi cerrada del primero al segundo año.
Hacia el tercer año, los sistemas principales de suturas craneales y faciales

todavía intactos son el coronal, el lambdoideo y el circunmaxilar. Después
comienza el cierre subsecuente alrededor de los 25 a 30 años, a menudo en esta
secuencia: sagital, coronal y lambdoidea, y luego las que limitan al hueso
temporal.
En un niño, un cuello angosto por debajo de un cráneo grande, brinda un

característico aspecto "inocente" a toda la cabeza. Este desaparece de manera
gradual hasta casi la pubertad, cuando la expansión de los músculos cervicales y
otros tejidos blandos reduce de modo proporcional la elevación cefálica en
relación con la circunferencia cervical; esto es menos notable en la mujer.
CAPITULO 2
Conceptos preliminares sobre el proceso de crecimiento

Parte 1
Concepto 1
El crecimiento y desarrollo faciales son procesos morfogénicos encaminados hacia
un estado de equilibrio funcional y estructural entre todas las múltiples partes
regionale del tejido duro y blando en crecimiento y cambio.
Las imágenes del esqueleto craneofacial en radiografías cefálicas, son un recurso
primario para evaluar la morfogénesis de la cara.
Concepto 2
Los huesos crecen por agregación de tejido óseo nuevo
en un lado de la corteza ósea y mediante su eliminación
en el otro.
La superficie dirigida en el sentido del crecimiento
progresivo muestra deposición de hueso nuevo ( + ) ; el
área opuesta sufre resorción (—) . Este proceso
compuesto recibe el nombre de " deriva " . Crea un
movimiento directo de crecimiento de cualquier área
ósea determinada.
Concepto 3
Casi la mitad del área perióstica (externa) de todo un hueso presenta disposición
característica de campos de resorción; un aspecto peculiar de campos de depósito
cubre el resto. Si una región perióstica determinada presenta un campo de
resorción, el área interna contraria (endóstico) a esa misma región presenta un
campo de acumulación. A la inversa, si el campo perióstico es de depósito, el
endóstico en el lado contrario de la corteza a menudo es de resorción.
Concepto 4
El hueso elaborado por la membrana de recubrimiento ("hueso perióstico")
constituye casi la mitad de todo el tejido óseo cortical presente; el acumulado por
la de revestimiento ("hueso endóstico") conforma la otra.
Concepto 5.
Las membranas osteógenas y otros tejidos vecinos, y no la parte dura del hueso ,
controlan la función de los campos de crecimiento que cubren y revisten las
superficies de un hueso. Este no "crece por sí mismo"; la matriz de tejido blando
que rodea a cada hueso completo produce el crecimiento.
El crecimiento no está "programado" en la parte calcificada del hueso mismo. El

"programa genético" para el diseño, la construcción y el crecimiento de un hueso
se localiza, por tanto, en los músculos, la lengua, los labios, los carrillos, los
integumentos, las mucosas, los tejidos conectivos, los nervios, los vasos
sanguíneos, la vía respiratoria, la faringe, el cerebro como masa orgánica, las
amígdalas, las adenoides, etc., todos los cuales aportan señales informativas que
regulan el desarrollo óseo.
Concepto 6.
Los diversos campos de crecimiento, por resorción y aposición a través de un
hueso no presentan el mismo ritmo de actividad de crecimiento. Algunos campos
de depósito crecen con mucho mayor rapidez o en grado mucho mayor que otros.
Los campos con cierta importancia especial o alguna función notable en el

crecimiento se denominan a menudo sitios de crecimiento. el crecimiento no se
presenta tan sólo en dichas zonas especiales de crecimiento, como en ocasiones
se supone; de hecho, todo el hueso participa; todas las superficies son sitios de
crecimiento, designadas de manera especial o no.
Durante la remodelación, la magnitud del depósito óseo generalmente excede un

poco la extensión de la resorción ósea, por lo que las regiones de un hueso se
agrandan de manera gradual y las láminas corticales se engruesan tan pronto se
remodelan.
Concepto 7
La remodelación es una parte fundamental del crecimiento. U n hueso tiene que
remodelarse durante el crecimiento ya que sus partes regionales se desplazan.
La rama mandibular se desplaza de modo progresivo en dirección posterior,
mediante una mezcla de depósito y resorción. Ta n pronto lo lleva a cabo, la parte
anterior de la rama se remodela en una nueva adición para el cuerpo mandibular.
Esto genera una elongación del cuerpo por crecimiento. Este movimiento
progresivo secuencial de las partes conforme el hueso se agranda recibe el
nombre de reubicación.
Toda la rama se reubica en dirección posterior, y la parte posterior del cuerpo que
se alarga lo hace en una zona antes ocupada por la rama. Se presenta la
remodelación estructural de lo que era parte de la rama en lo que entonces se
convierte en una parte nueva del cuerpo. Como consecuencia, el cuerpo crece y
alcanza mayor longitud.
En el maxilar, el paladar crece hacia abajo (o sea, se reubica en dirección inferior)

mediante resorción perióstica en el lado nasal y acumulación perióstica en el bucal
(fig. 2-8). Este fenómeno de crecimiento y remodelación agranda las cámaras
nasales. Lo que en la infancia temprana eran el paladar y el arco superior óseos
se remodelan para convertirse entonces en las cámara s nasales del adulto. E n
consecuencia, aproximadamente la mitad del paladar es de resorción, y casi la
mitad, de acumulación.
Concepto 8
Conforme el hueso aumenta de volumen, al mismo tiempo se aleja de otros
huesos en contacto directo con él. Esto forma el "espacio" dentro del cual se
realiza el agrandamiento óseo. Este fenómeno recibe el nombre de
desplazamiento primario. Es el movimiento físico de todo un hueso y se presenta
mientras éste crece y se remodela por resorción y depósito. Mientras el hueso
crece por acumulación superficial en una dirección determinada, al mismo tiempo
se desplaza en sentido opuesto.
El proceso de acumulación del hueso nuevo no causa desplazamiento al empujar

contra la superficie articular de contacto de otro hueso. En cambio, la fuerza
expansiva de todos los tejidos blandos en crecimiento que rodean al hueso lo
desplazan.
Toda la región maxilar, in tolo, se desplaza hacia abajo y adelante lejos del cráneo,
por crecimiento expansivo de los tejidos blandos en la región facial media.
Después, esto activa el crecimiento de hueso nuevo en las diversas superficies de
contacto sutural entre el compuesto nasomaxilar y el piso craneal.
Del mismo modo, toda la mandíbula se desplaza hacia fuera de su articulación en

cada cavidad glenoidea mediante el agrandamiento por crecimiento del conjunto
de tejidos blandos en la cara que crece. Conforme esto sucede, el cóndilo y la
rama crecen hacia arriba y atrás hacia el "espacio" formado por el desplazamiento.
Concepto 9
El desplazamiento secundario es el movimiento de todo un hueso por el
agrandamiento independiente de otros, que pudieran encontrarse cerca o muy
distantes.
El fenómeno general del crecimiento esquelético (desplazamiento y remodelación)

presenta dos funciones generales:
1) Ubicar cada hueso

2) Diseñar y construir cada uno y todas sus partes, de tal modo que puedan llevar
a cabo las múltiples funciones del hueso. El impulso funcional hacia los tejidos
conectivos osteógenos (membranas y cartílagos) del hueso a partir del conjunto
de tejidos blandos hace que un hueso se desarrolle hasta alcanzar su estructura
morfológica definitiva y ocupe su lugar.
Concepto 10
El crecimiento facial es un fenómeno que exige interrelaciones morfogénicas
estrechas entre todas sus partes de tejido duro o blando que crecen, cambian y
funcionan. Ningún elemento es autosuficiente e independiente en cuanto al
desarrollo; éste es un principio fundamental y muy importante del crecimiento. El
proceso de crecimiento se encamina hacia un estado continuo de equilibrio
estructural y funcional compuesto; sin embargo, el plan evolutivo de la cabeza
humana es tal, que ciertos desequilibrios regionales son ineludibles y normales.
Como reacción, el fenómeno del crecimiento presenta ciertos desequilibrios

regionales, cuyo conjunto sirve para realizar ajustes a fin de corregir los otros
desequilibrios. La cara clase I es un resultado ordinario en el cual todavía se
presentan los factores básicos que de otra manera causan maloclusión de clases
II Y III exageradas pero que el mismo crecimiento compensa, o sea, se
compensan los desequilibrios, con el efecto neto de un equilibrio compuesto
general.
Parte 2
Campos de crecimiento
Un hueso no crece por depósito generalizado y uniforme de hueso nuevo ( + )

sobre todas las superficies exteriores, con resorción correspondiente (—) a partir
de todas las áreas internas, como pudiera suponerse erróneamente (y como a
menudo se mal enseña). Es imposible que huesos con morfología compleja como
la mandíbula o el maxilar aumenten de tamaño mediante un proceso semejante de
crecimiento (fig. 2-15).
Debido a la naturaleza topográfica compleja de la forma de cada hueso, éste debe

experimentar u n modo diferencial de agrandamiento, en el cual algunas de sus
partes y zonas crecen mucho más rápido y en magnitud mayor que otras. La
naturaleza de muchas de las superficies externas de casi todos los huesos es en
realidad de resorción.
Durante el agrandamiento de cada hueso en el esqueleto de la cara y el cráneo se

presentan dos clases fundamentales de movimientos de crecimiento: 1)
remodelación, que genera el tamaño, la forma y el ajuste de un hueso, y 2)
desplazamiento. El desplazamiento es un movimiento de huesos completos que
se alejan entre sí creando el espacio dentro del cual se presenta la ampliación de
crecimiento de cada uno de los huesos.
Remodelación ósea
En la figura 2-16 se presenta un esquema del fenómeno de remodelación. La

cortea ósea se mueve desde A hasta B por la deriva cortical. La superficie dirigida
en el sentido del movimiento es de depósito (+). La contraria que se aparta de la
dirección del crecimiento es de resorción (-). Si los ritmos de acumulación y
resorción son equivalentes, el espesor de la corteza permanece constante. Si el
deposito supera a la resorción, el tamaño general y el espesor cortical aumentan
de modo gradual.
Si se implanta un marcador metálico en el lado de acumulación de una corteza,
cada vez se enclava a una mayor profundidad en está área, a medida que se
forma hueso nuevo sobre la superficie y conforme se presenta la resorción desde
el lado opuesto. Al final el marcador sufre translocación de un lado de la corteza al
otro.
De manera secuencial, las direcciones del crecimiento experimentan inversiones
(fig 2-18) En cortes microscópicos es posible observar una línea de inversión,
mostrada por la flecha pequeña que apunta al entrecruce de los campos de
crecimiento de resorción (-) y de deposito (+) donde sea que ocurra esto.
Un hueso determinado presenta campos de actividad de resorción (sombreado

oscuro) y de deposito en todas sus áreas corticales internas y externas (fig 2-19).
Esta es la base del proceso de crecimiento diferencial que genera la morfología
irregular de un hueso.
En la figura 2-20 se indica que el patrón de los campos de crecimiento produce

una rotación de la parte esquelética mostrada. Tales rotaciones son un elemento
importante en el proceso de desarrollo facial y craneal.
Las acciones de los campos de crecimiento radican en el tejido blando del
periostio y endostio y no en la porción dura del hueso mismo (fig 2-21)
Como se observa en las etapas 1 y 2 del crecimiento en la figura 2-22, pueden

presentarse capas óseas formadas por la membrana de recubrimiento (tejido óseo
perióstico) y por la de revestimiento (endóstico) en la misma corteza. Las separa
una línea de inversión; se produjo el estrato 1 durante una etapa previa de
crecimiento, que comprendió una dirección endóstica de crecimiento cortical.
Después se elaboró la capa 2, luego de una inversion en la trayectoria del

crecimiento. Una corteza determinada puede estar formada por completo por
tejido endóstico (a) o perióstico (b).
La mayor parte de los huesos de la cara y cráneo (y tambien casi todos los demás
del cuerpo) aproximadamente el 50% del total del tejido oseo cortical es de origen
endostico y casi 50% perióstico.
En los tejidos óseos se puede presentar cuatro clases distintas de remodelación

una es bioquímica y ocurre en las moléculas. Comprende acumulación y
eliminación iónicas constantes para conservar las concentraciones sanguíneas de
calcio y efectuar otras funciones de homeostasia mineral.
Otro tipo de remodelación incluye la reconstrucción ósea secundaria mediante

sistemas haversianos y también formación de trabéculas esponjosas. Una tercera
clase se vincula con la regeneración y reconstrucción óseas durante o luego de
enfermedades y traumatismos.
Principio V y patrón de remodelación
El patrón de resorción y deposito mostrado en la figura 2-25 genera una

combinación de movimientos de crecimiento en la cual la parte a se desplaza
hasta a1 y b se mueve hasta b1. Las superficies d y g representan los lados
externos (periosticos).
El área interna en e mira en la dirección del crecimiento; por tanto, en este caso, el
hueso aumenta de tamaño en realidad mediante un modo endostico de
crecimiento; por tanto, en este caso, el hueso aumenta de tamaño en realidad
mediante un modo endostico de crecimiento, o sea por la adición continua de
hueso por dentro, en vez de exterior.
El principio V fig 2-26 es un concepto muy útil y fundamental en cuanto al

crecimiento de la cara. Muchos hueso faciales y craneales o partes óseas,
presentan configuración con forma de V. Nótese que el depósito óseo ocurre en el
lado interno de la V; la resorción se manifiesta en la superficie exterior. Por tanto,
la V se desplaza desde la posición A hasta la B y, al mismo tiempo, aumenta en
dimensiones generales. La dirección del movimiento es hacia el extremo amplio de
la V. Por tanto, se presentan desplazamiento y agrandamiento simultáneos de
crecimiento mediante adiciones óseas en el lado interno con retiro a partir del
exterior.
En la figura 2-27, nótese que el diámetro en A se encuentra reducido, ya que la

porción amplia del hueso se reubica hasta la posición B. Se trata de un cambio por
remodelación que hace más estrecha una porción amplia porque el principio V
reubica ambas de manera secuencial. La resorción perióstica y la acumulación
endóstica del tejido óseo, llevan a cabo lo anterior.
Los arcos cigomáticos derecho e izquierdo crecen hacia afuera y se alejan tan
pronto el resto de la cabeza se agranda entre ellos. Dichos arcos también
aumentan de tamaño para acomodar los músculos que se les insertan. (Nota: 50%
del tejido óseo tiene origen endóstico y el otro 5 0% es perióstico. El 5 0% de las
superficies
internas y externas es de resorción, y el resto de depósito).
La reubicación debida a la remodelación
¿Por qué conforme crecen los huesos sufren remodelación? El factor clave,
fundamental, es la reubicación. En el conjunto de rectángulos mostrados en la
figura 2-30, el negro se encuentra en el extremo derecho en a. Se ubica a nivel del
cóndilo en la fase de la mandíbula más pequeña para demostrar cómo dicha
ubicación se transloca " a través" de la rama para localizarse a la altura del
margen anterior en la tercera etapa. Conforme el "crecimiento" continúa; el
rectángulo se " r e u b i c a " de modo progresivo, y no por movimiento propio, sino
porque en uno de los lados se añaden nuevos rectángulos que se retiran del otro.
Esto modifica la posición relativa del rectángulo negro dentro del conjunto, aunque
dicha figura no se desplaza.
Nivel por nivel, se requiere una secuencia de cambios continuos de remodelación.

Esta es un fenómeno que consiste en la modificación de la forma y el tamaño de
cada nivel (rectángulo) dentro de un hueso en crecimiento, conforme se reubica de
manera secuencial en una sucesión de niveles nuevos. Esto ocurre porque las
adiciones, la resorción, o ambas, en las diversas otras partes causan cambios en
las posiciones relativas de todos los niveles.
En la cara de un niño pequeño, los niveles del piso nasal y el arco superior se
localizan muy cerca del reborde suborbitario. Sin embargo, la arcada superior y el
paladar se desplazan hacia abajo. Este fenómeno comprende, en parte, una
dirección inferior de remodelación por el paladar duro y el arco superior óseo.
aquéllas dirigidas en sentido superior en el paladar. Esta combinación genera una
reubicación de todo el conjunto palatino y del arco superior hacia niveles
progresivamente inferiores; por lo que, al final, el arco se localiza muy por debajo
del reborde suborbitario. En consecuencia, la dimensión vertical de la cámara
nasal aumenta de manera notable.
Conforme crece la mandíbula, la rama se desplaza en dirección posterior
mediante combinaciones apropiadas de resorción y depósito. Tan pronto la rama
se reubica en sentido posterior, el cuerpo se alarga mediante una conversión de
remodelación a partir de lo que en alguna fase correspondió a la rama durante un
periodo anterior de crecimiento (fig. 2-33). Durante el crecimiento, desde la etapa
fetal hasta la edad adulta, la región " molar " en una mandíbula joven, por ejemplo,
sufre reubicación a fin de ocupar la zona "premolar" en la mandíbula más grande,
de más edad. Es evidente que la remodelación es un fenómeno de reubicación y
que el depósito y la resorción que genera el agrandamiento por crecimiento
también llevan a cabo el proceso de remodelación de crecimiento. En efecto, el
crecimiento es un fenómeno de remodelación para aportar ampliación. (Sin
embargo, el crecimiento comprende más que esto, según se verá.)
La mandíbula crece de modo diferencial en direcciones que, de manera

predominante, son posteriores y superiores. Aunque la remodelación sucesiva de
una parte en otra ocurre de modo constante a medida que todo el hueso aumenta
de tamaño, su forma general persiste (con algunos cambios etarios
característicos). Es notable que las características morfológicas externas de
cualquier hueso son relativamente constantes, a pesar de que su materia
constitutiva experimente cambios internos masivos y todas sus partes presenten
alteraciones amplias en la morfología y tamaño regionales conforme se reubican.
Esta es la función especial de la remodelación de crecimiento; preserva la forma
de todo un hueso, al tiempo que provee de lo necesario para su agrandamiento.
En consecuencia, la remodelación no es un fenómeno que tenga por función
esencial alterar la forma global, si bien esto ocurre en cierto grado.
Campos de remodelación
Los campos de crecimiento por resorción y depósito cubren todas las superficies
internas y externas del hueso. Este patrón de mosaico es más o menos el mismo
en cada hueso durante el periodo de crecimiento, a menos que intervenga un
cambio importante en la morfología de una zona. Conforme aumenta de tamaño el
perímetro de dichos campos de crecimiento, las partes óseas relacionadas con
ellos incrementan de manera correspondiente su tamaño.
Los tejidos conectivos osteógenos son los primeros en activar y regular los
desplazamientos de reubicación de las partes óseas subyacentes relacionadas
con cada campo. El movimiento del crecimiento óseo resulta del desplazamiento
acompasado del campo suprayacente de crecimiento. Sin embargo, no se
presenta virtualmente ningún periodo de atraso entre ambos.
Tradicionalmente, se reconocen algunos campos de crecimiento para estudio

especial por su función particular en el crecimiento de un hueso facial o craneal
determinado. Estos sitios especiales de crecimiento incluyen las suturas de la cara
y el cráneo (a, b, c, d, J), el cóndilo mandibular (e), la tuberosidad del maxilar (h),
las sincondrosis de la base del cráneo (i), y el hueso alveolar que alberga a los
dientes (g).
El desplazamiento
En la remodelación el hueso crece por acumulación en el lado que mira dirección

del movimiento de crecimiento. En el desplazamiento la fuerza mecánica desplaza
todo el hueso. La migración y el desplazamiento son fenómenos independientes
pero se presentan combinados.
La expansión por crecimiento de un hueso individual, es un proceso mediante el

cual el tamaño y la forma ósea se desarrollan como reacción ante todas las
relaciones funcionales del tejido blando vinculadas con dicho hueso. Las
articulaciones son superficies de entrecara en donde se presentan los
movimientos de desplazamiento a medida que todos los huesos completos
aumentan de tamaño.
La remodelación comprende la acumulación ósea en el lado dirigido en el sentido

del crecimiento de una región determinada; la resorción se presenta con
frecuencia en el lado contrario de dicha corteza ósea particular. El desplazamiento
es un movimiento independiente de todo el hueso mediante cierta fuerza física que
lo aparta en absoluto del contacto con otros huesos, que al mismo tiempo también
crecen y aumentan de tamaño general.
Se presentan dos clases de desplazamiento, primario y secundario.
En el desplazamiento primario, el fenómeno de traslado físico se combina con el

propio agrandamiento de un hueso. El desplazamiento primario genera el espacio
dentro del cual el hueso sigue creciendo.
En el desplazamiento secundario, el movimiento óseo no se relaciona en directo
con su propio agrandamiento. A medida que cualquier hueso crece, se remodela y
luego se desplaza en combinación con propio proceso de crecimiento, también se
desplaza, además por el crecimiento de otros huesos y sus tejidos blandos.
La mayor parte del movimiento de crecimiento del extremo de la zona premaxilar

se debe a la expansión de todos los huesos que están detrás y por arriba y
mediante el crecimiento en otras partes del maxilar. El agrandamiento del maxilar
y de los huesos frontal, etmoides,occipital, esfenoides y temporales produce
expansión agregada, cuya suma es findamento de casi todo el movimiento anterior
total de la zona premaxilar.
El factor del desplazamiento secundario es un elemento primordial en el proceso

general de agrandamiento craneofacial. Los efectos del crecimiento de partes
esqueléticas muy lejanas se transmiten, hueso por hueso, para expresarse en la
topografía resultante de la cara.
Tanto el desplazamiento primario como el secundario, asi como la remodelación
intervienen en los movimientos de crecimiento de todos los huesos.
Sobreposicion de trazados cefalometricos
El método usual para mostrar el crecimiento facial consiste en sobreponer

trazados cefalométricos seriados sobre la base craneal, es decir trazados del
mismo individuo a edades diferentes. Se usa el punto silla como registro para la
sobreposición.
La cara crece y se desarrolla mas rápidamente durante la infancia; el tamaño y la

forma del cerebro y la bóveda craneal también cambian pero de manera mucho
menos notable. Por lo tanto, la sobreposición en la base craneal representa lo que
una persona percibe en realidad mediante la observación directa a medida que la
cara se agranda.
Sin embargo, la sobreposición de trazados cefalométricos sobre la base craneal

no es valida si se realizan las siguientes suposiciones erróneas.
1. El equivoco de que la base del cráneo es estable y constante porque no lo

es. El piso de cráneo sigue creciendo y experimenta cambios de
remodelación durante la infancia. La finalidad solo es mostrar los cambios
del crecimiento facial en relación con la base de cráneo.
2. La suposición incorrecta de que en realidad se presentan puntos fijos que
no se desplazan o remodelan. Comúnmente se supone que el punto silla es
un sitio fijo, pero no lo es.
3. La hipótesis errónea de que la representación tradicional del agrandamiento
facial como “adelante y abajo” considerada al sobreponer series de
trazados sobre la base craneal, muestra el modo verdadero del crecimiento
facial. El crecimiento es un conjunto multifactorial y acumulativo de cambios
en las muchas zonas de la cabeza cuya suma general la expansión “hacia
adelante y abajo”.
La sobreposición de los trazados cefalométricos en la base craneal señala los
resultados combinados de:
 Depósito y resorción (remodelación)
 Desplazamiento primario y secundario relativo a un plano de referencia
común
Un problema fundamental es la imposibilidad de distinguir los efectos individuales
del crecimiento por acumulación, resorción y desplazamiento.
CAPITULO 3
El proceso del crecimiento facial

Parte 1
Los múltiples fenómenos de crecimiento en todas las diversas partes de la cara y

el cráneo se describen por separado como "regiones" o "fases" individuales. La
secuencia se inicia de manera arbitraria con el arco superior, luego se presentan
los cambios mandibulares, seguidos por los de crecimiento en partes del cráneo y,
después, aquéllos de las demás zonas, uno por uno. Los incrementos de
crecimiento persisten el mismo patrón y forma craneofacial, o sea, a medida que
cada región individual se agranda, no varían las proporciones, la morfología, los
tamaños relativos y los ángulos. En consecuencia, la forma geométrica de toda la
cara es igual desde el principio al final de las etapas; sólo ha cambiado el tamaño
general.
El agrandamiento craneofacial, en el cual la forma y las proporciones permanecen

constantes, constituye un crecimiento "equilibrado” durante los procesos de
desarrollo siempre se presentan desequilibrios, conforme la cara se expande hacia
la edad adulta se presentan cambios en la forma y configuración faciales. Muchos
de estos desequilibrios son perfectamente normales y forman parte normal del
proceso de maduración y desarrollo. A esto se debe que la cara de un niño
experimente alteraciones secuenciales en el perfil y en las proporciones faciales
cuando avanza el crecimiento. Por ejemplo, la mandíbula de un niño muy pequeño
es, típicamente, reducida, en relación con el maxilar, pero más tarde "lo alcanza"
para obtener equilibrio anatómico.
El principio de equivalencia o contrapartes del crecimiento craneofacial afirma que

el crecimiento de cualquier parte facial o craneal determinada se relaciona de
manera específica con otras contrapartes estructurales y geométricas en la cara y
el cráneo. Por ejemplo, el arco superior es una contraparte del inferior; son
vínculos regionales a través de toda la cara y el cráneo. Si cada porción regional y
su contraparte particular se agrandan en magnitud igual, el resultado es un
crecimiento equilibrado entre ellas. Esta es la clave de lo que determina la
presencia y ausencia de equilibrio en cualquier zona; los desequilibrios se
presentan por diferencias en magnitudes o direcciones respectivas del crecimiento
entre partes y contrapartes.
El proceso de crecimiento para cada región se plantea como dos partes

separadas. Primero se describen los cambios producidos por depósito y resorción
(remodelación), Después se explican los cambios generados por desplazamiento.
Se entiende que ambos fenómenos ocurren al mismo tiempo, pero deben
describirse por separado ya que sus efectos son muy distintos.
Cambio regional 1
El arco superior óseo se alarga horizontalmente en dirección posterior.

La fisura pterigomaxilar (PTM) es un punto radiográfico usual de referencia que se
usa para identificar la tuberosidad del maxilar; en los cefalogramas se nota como
una ''lágrima invertida'' producida por el espacio entre las láminas pterigoideas y el
maxilar.
La longitud global de la arcada superior aumenta la misma cantidad que la PTM se

desplaza en sentido posterior. Se deposita hueso en la superficie cortical de la
tuberosidad del maxilar dirigida en sentido posterior. Se presenta resorción en el
lado contrario de la misma lámina cortical, que corresponde a la superficie interna
del maxilar dentro del seno maxilar.
Cambio regional 2
La etapa anterior es la primera de un proceso de crecimiento en dos partes,
descrito para cada zona, o sea, crecimiento por aposición y resorción. La segunda
porción incluye desplazamiento, descrito en la presente fase. Tan pronto la
tuberosidad del maxilar crece y se alarga en sentido posterior, todo el maxilar se
traslada al mismo tiempo en dirección anterior, en realidad nunca abandona dicho
plano, ya que, al mismo tiempo, hay crecimiento hacia atrás y desplazamiento
anterior. Este es un tipo primario de desplazamiento, porque se combina con el
propio agrandamiento óseo; o sea, a medida que el hueso se desplaza,
experimenta crecimiento por remodelación a fin de no atrasarse en relación con la
cantidad de desplazamiento.
Cambio regional 3
El arco mandibular óseo se relaciona de manera específica con la arcada superior

ósea; en otras palabras, el cuerpo de la mandíbula es la contraparte estructural del
cuerpo maxilar. Entonces, el cuerpo de la mandíbula se alarga para igualar al
crecimiento maxilar, y lo logra mediante conversión de remodelación a partir de la
rama. La parte anterior de ésta crece en dirección posterior, un fenómeno de
reubicación que causa elongación correspondiente del cuerpo. El arco inferior se
alarga una cantidad igual al crecimiento de la arcada superior, y ambos se elongan
en dirección posterior.
Cambio regional 4
Toda la mandíbula se desplaza en sentido anterior, al tiempo que el maxilar
también se traslada en dirección anterior mientras crece de modo simultáneo
hacia atrás. Para hacerlo, el cóndilo y la parte posterior de la rama crecen en
dirección posterior. Esto restituye la dimensión horizontal de la rama hasta la
misma anchura; la magnitud de la añadidura posterior de la rama es igual a la
cantidad de resorción anterior de la misma. La finalidad no es incrementar el
ancho de la propia rama sino reubicarla en dirección posterior para alargar el
cuerpo.
Cambio regional 5
Toda la mandíbula se desplaza anteriormente, la misma magnitud que la rama se

reubica en sentido posterior. Este es el tipo primario de desplazamiento, ya que se
combina con el propio alargamiento óseo. A medida que el hueso se desplaza,
crece de manera simultánea.
El cuerpo mandibular se alarga de manera primaria en dirección posterior al

tiempo que el maxilar también se elonga hacia atrás. Lo hace mediante
remodelación de lo que era rama en algo que entonces se convierte en una
incorporación posterior al arco mandibular. En este sentido, la elongación de la
arcada inferior difiere del alargamiento del arco superior en que la tuberosidad del
maxilar es una superficie libre, a diferencia del extremo posterior del cuerpo
mandibular. Toda la rama se desplaza en dirección posterior; sin embargo, el único
cambio real en la dimensión horizontal comprende al cuerpo mandibular, que se
alarga. La dimensión horizontal de la rama permanece constante durante esta fase
particular de remodelación.
El desplazamiento anterior de toda la mandíbula iguala la cantidad del

desplazamiento maxilar anterior. Esto ubica al arco inferior en posición
conveniente en relación con el superior, apenas por arriba del primero. Entonces,
las longitudes de los arcos, así como las posiciones del maxilar y la mandíbula, se
encuentran en equilibrio.
Tanto en el maxilar como en la mandíbula, el tipo de desplazamiento es primario,

porque se combina con el propio agrandamiento de cada hueso.
Cambio regional 6
Mientras se llevan a cabo todos los cambios de crecimiento y remodelación

descritos en las fases anteriores, al mismo tiempo aumentan además las
dimensiones de la fosa craneal media.Esto sucede por resorción en el lado
endocraneal y acumulación ósea sobre la parte externa del piso del cráneo. La
sincondrosis esfenooccipital (uno de los principales sitios cartilaginosos de
crecimiento en el cráneo) genera crecimiento óseo endocondral en la línea media
del piso craneal.
Cambio regional 7
Como resultado, todas las partes craneales y faciales ubicadas en un sitio anterior
a la fosa craneal media ( delante de la línea vertical de referencia) se desplazan
hacia adelante. La tuberosidad del maxilar conserva una posición constante sobre
el plano vertical de referencia mientras éste se desplaza hacia adelante. La frente,
la fosa craneal anterior, el hueso malar, el paladar y el arco superior experimentan
desplazamiento protrusivo en sentido anterior. Es un tipo secundario de
desplazamiento, ya que el agrandamiento real de las diversas partes no interviene
de manera directa; tan sólo se desplazan hacia adelante porque la fosa craneal
media situada detrás, se expande en esa dirección.
Cambio regional 8
La expansión de la fosa craneal media, también tiene un efecto de desplazamiento

sobre la mandíbula. Esto se debe a que la mayor parte del crecimiento en la fosa
craneal media se manifiesta frente al cóndilo y entre éste y la tuberosidad del
maxilar. La sincondrosis esfenooccipital también se localiza entre el cóndilo y el
límite anterior de la fosa craneal media. En consecuencia, la magnitud del
desplazamiento protrusivo del maxilar excede con mucho la extensión del
desplazamiento protrusivo de la mandíbula originado por el agrandamiento de la
fosa media. El resultado es una ubicación horizontal desalineada entre los arcos
superior e inferior.
Cambio regional 9
Al tiempo que el alargamiento de la fosa craneal media ubica al arco superior en

una posición cada vez más anterior, el crecimiento horizontal de la rama coloca a
la arcada inferior en una disposición semejante. En efecto, lo que la fosa craneal
media realiza para el cuerpo maxilar, lo hace la rama para el cuerpo de la
mandíbula. La rama es la equivalencia estructural específica de la fosa craneal
media, ambas también son equivalencias del espacio faríngeo. La función
esquelética de la rama consiste en abarcar el espacio citado y el tramo de la fosa
craneal media a fin de ubicar al arco inferior en posición anatómica conveniente
con el maxilar. La anchura anteroposterior de la rama es crítica; si es demasiado
estrecha o muy amplia, la rama sitúa a la arcada inferior en una posición muy
retrusiva o bastante protrusiva.
Cambio regional 10
El modo oblicuo del crecimiento condilar origina por necesidad una proyección
condilar ascendente y posterior con una dirección correspondiente hacia abajo y
adelante de desplazamiento mandibular. En consecuencia, la rama se agranda en
sentido vertical y horizontal. Esto produce otro descenso del arco mandibular y
separación oclusal. Para lograr el mismo equilibrio facial, la magnitud total de este
crecimiento vertical tiene que ser igual al alargamiento vertical total del complejo
nasomaxilar, la erupción ascendente y la migración del arco dentoalveolar inferior.
Cambio regional 11
Los huesos nasales se desplazan hacia adelante; entonces, la longitud

posteroanterior de la fosa craneal anterior se encuentra en equilibrio con la
magnitud del alargamiento horizontal mediante el arco superior, su contraparte
estructura. Como estas dos regiones presentan incrementos equivalentes de
crecimiento, el perfil retiene su forma originalmente equilibrada.
El cerebro, que aumenta de volumen, desplaza hacia afuera a los huesos de la

bóveda del cráneo (techo craneal en forma de cúpula). Cada hueso se agranda
mediante crecimiento sutural; a medida que se expande el cerebro, las suturas
reaccionan con acumulación de hueso nuevo en los márgenes de contacto de
huesos como el frontal, parietal y temporal. Esto expande el perímetro de cada
uno; al mismo tiempo, para aumentar el espesor, se acumula hueso tanto en las
porciones exocraneales como en las endocraneales.
Cambio regional 12
El alargamiento vertical del complejo nasomaxilar, al igual que su elongación

horizontal, se produce mediante un conjunto de crecimiento por depósito y
resorción, un movimiento primario de desplazamiento vinculado de manera directa
con su propio agrandamiento. Esto lo reubica en un plano inferior, fenómeno que
aporta lo necesario para el agrandamiento vertical de la región nasal situada por
arriba.
La porción anterior del arco superior óseo posee una superficie perióstica de
resorción (la especie humana, con sus maxilares reducidos, es la única que la
presenta), ya que esta zona crece hacia abajo en línea recta.
El lado labial (externo) de la zona premaxilar se aleja de la dirección descendente

de crecimiento; por tanto, es de resorción. El lado lingual mira hacia la dirección
descendente de crecimiento, y es de acumulación. Este patrón de crecimiento
también aporta lo necesario para la remodelación del hueso alveolar conforme se
adapta a las posiciones variables de los incisivos.
Cambio regional 13
El crecimiento vertical por desplazamiento se vincula con el crecimiento en las

diversas suturas del maxilar donde establece contacto con los demás huesos por
arriba y detrás del mismo. En tales suturas se agrega hueso a medida que todo el
maxilar se desplaza en dirección inferior. La incorporación de hueso sutura! nuevo
no "empuja" el maxilar hacia abajo; en cambio, otras fuerzas físicas de crecimiento
trasladan al maxilar en sentido inferior. Esto activa la acumulación ósea sutura! y,
al mismo tiempo, se acumula hueso nuevo sobre los márgenes suturales,
conservando intacta la unión entre un hueso y otro.
El aumento del crecimiento óseo en la sutura es exactamente igual a la magnitud
del desplazamiento inferior de todo el maxilar; es un desplazamiento primario, ya
que se presenta en combinación con el propio agrandamiento del hueso.
Cambio regional 14
El cuerpo mandibular desciende por el agrandamiento vertical de la rama y la fosa

craneal media. Sus dimensiones verticales combinadas representan la
equivalencia de crecimiento de la dimensión vertical del complejo nasomaxilar y la
dentición. En otras palabras, la cantidad de separación vertical entre las arcadas
superior e inferior generada por el crecimiento vertical de la fosa craneal media y
la rama, ha de equilibrarse mediante una magnitud equivalente de crecimiento
vertical en el complejo nasomaxilar y la región dentoalveolar de la mandíbula.
Entonces, los dientes inferiores y el hueso alveolar crecen de modo ascendente
para alcanzar una oclusión completa. Esto se debe a la migración hacia arriba de
cada diente inferior, junto con un incremento correspondiente en la altura del
hueso alveolar.
Cambio regional 15
Mientras ocurren los movimientos ascendentes de crecimiento en los dientes

inferiores y los alveolos, también se presentan cambios de remodelación en la
zona alveolar de los incisivos, el mentón y el cuerpo mandibular. Los incisivos
inferiores experimentan inclinación lingual, de modo que los superiores los
traslapan para obtener la sobremordida vertical conveniente.
De manera progresiva se agrega hueso en la superficie externa del mentón, así

como a lo largo de las superficies inferiores del cuerpo mandibular y otras
externas. Es un crecimiento lento que prosigue gradualmente durante la infancia.
La protuberancia mentoniana es pequeña y poco notable en el recién nacido.
Cambio regional 16
La parte anterior del arco cigomático y la región malar del maxilar crecen en
combinación con el complejo maxilar contiguo, y sus respectivos modos de
crecimiento son semejantes. Al tiempo que el maxilar se alarga, en dirección
horizontal por crecimiento posterior, la región malar también crece hacia atrás
mediante el depósito continuo de hueso nuevo en su lado posterior y resorción en
su parte anterior. De hecho, la superficie anterior de toda la zona del pómulo es de
resorción. Este proceso de remodelación conserva su posición en relación
conveniente con el alargamiento del arco superior en su conjunto. Ambos crecen
hacia atrás conservando las posiciones anatómicas apropiadas entre ellos. El arco
cigomático también se agranda de manera considerable por el depósito óseo a lo
largo de su margen inferior; el arco crece en sentido lateral por depósito óseo en la
superficie lateral, junto con resorción en la porción medial dentro de la fosa
temporal.
Cambio regional 17
Al tiempo que todo el complejo maxilar se desplaza en sentido anteroinferior

simultáneamente aumenta su tamaño global, el pómulo se dirige hacia adelante y
abajo mediante desplazamiento primario a medida que se agranda. En
consecuencia, el hueso malar iguala al maxilar en las direcciones y la cantidad de
crecimiento horizontal y vertical y los sentidos y la magnitud del desplazamiento
primario.
Parte 2
Etapa 1
El campo específico de crecimiento que efectúa el cambio apenas descrito. Es un
campo de depósito donde la superficie perióstica de la tuberosidad dirigida hacia
atrás recibe depósitos continuos de hueso nuevo mientras continúe el crecimiento
en esta parte de la cara. Como la superficie posterior de la tuberosidad del maxilar
"mira" en dirección de la elongación del arco, se considera como la superficie
particular de depósito. La arcada también se ensancha y, por tanto, el área lateral
es de acumulación. El lado endóstico de la corteza dentro de la tuberosidad es de
resorción. En consecuencia, la corteza migra progresivamente hacia atrás y
también, en grado menor, en sentido lateral. El seno maxilar se ubica a mayor
profundidad en relación con la tuberosidad. Aumenta de tamaño como
consecuencia del mismo proceso; en el recién nacido, el seno maxilar es muy
pequeño, pero se expande de manera notable conforme el crecimiento continúa y,
al final, ocupa la mayor parte del largo compartimiento suborbitario.
Etapa 2
Todo el maxilar presenta un fenómeno simultáneo de crecimiento primario en
dirección anterior conforme crece y se alarga hacia atrás.Históricamente, la
naturaleza de la fuerza que genera este movimiento anterior, ha sido tema de
muchas polémicas. Una de las primeras teorías (desechada hace mucho tiempo)
sugería que incorporaciones de hueso nuevo en la superficie posterior de la
tuberosidad del maxilar en elongación "empujaban" al maxilar contra las láminas
pterigoideas contiguas apoyadas en músculos. Al parecer, esto motivaría un
empuje resultante de todo el maxilar hacia adelante, por su propia actividad de
crecimiento óseo posterior; sin embargo, se abandonó el concepto al notar que la
membrana ósea era sensible a la presión y que el crecimiento del hueso no tenía
capacidad fisiológica para alejar por sí mismo a todo el hueso de los demás.
En otra teoría se afirmaba que el crecimiento óseo en las diversas suturas m

axilares separaba a los huesos, con un empuje resultante de todo el maxilar hacia
adelante (y también en sentido inferior). Aunque todavía se escucha esta
explicación, en gran parte se rechaza por el motivo apenas citado: el tejido óseo
no cuenta con la capacidad para crecer en un campo que exige los valores de
compresión indispensables para generar un desplazamiento de "empuje".
En consecuencia, a medida que el desplazamiento traslada hacia adelante (y
hacia abajo) a todo el maxilar, se genera tensión en las membranas suturales.
Esto, a su vez, las activa al parecer para formar tejido óseo nuevo que aumenta el
tamaño global de todo el hueso y preserva el contacto sutural constante de un
hueso con otro. Aunque la "teoría del empuje sutural" es insostenible, algunos
estudiosos del problema consideran de nuevo los mecanismos del crecimiento en
las suturas, pero no en la antigua manera conceptual. Se nota el mismo problema
con el ligamentoperiodontal, la erupción y la migración dental. Falta mucho por
aprender sobre las acciones de crecimieto de las suturas y otros tejidos blandos
vinculados con el hueso; con todo, podría encontrarse que las suturas, el periostio
y el ligamento periodontal intervienen en el desplazamiento en una manera ahora
desconocida y sólo especulativa (como la presencia de miofibroblastos
activamente contráctiles) que pudieran causar la erupción y migración de los
dientes, así como el deslizamiento de una sutura sobre otra.
Otra explicación del desplazamiento maxilar es la ahora famosa teoría "del tabique
nasal" Scott la desarrolló en gran parte, y la premisa del concepto es muy
razonable. Surgió de críticas a la "teoría sutural" descrita.
Muchos investigadores a nivel mundial pronto aceptaron la hipótesis del tabique

nasal que entonces se convirtió más o menos en la explicación estándar, para
sustituir a la teoría sutural. El cartílago se adapta de manera específica a ciertos
sitios de crecimiento relacionados con presiones, ya que es un tejido especial
estructurado de una manera peculiar para aportar capacidad de crecimiento en un
campo de compresión.
El cartílago se localiza en las láminas epifisiarias de los huesos largos, en las

sincondrosis de la base del cráneo y en el cóndilo mandibular, donde produce
crecimiento lineal mediante proliferación endocondral. Si bien el mismo tabique
nasal cartilaginoso sólo contribuye con una cantidad pequeña de crecimiento
endocondral verdadero, el fundamento de la teoría es que la expansión
cartilaginosa que adapta presiones en el tabique nasal aporta una fuente para la
fuerza física que desplaza el maxilar en sentido anteroinferior.
Como con cualquier teoría explicativa importante, el concepto del tabique nasal se
analizó a fondo en laboratorio, a fin de probar su validez. Experimentos
ingeniosos, como los de Sarnat, sugieren que el tabique nasal sí parece ser en
realidad un elemento que fomenta el desplazamiento primario del complejo
nasomaxilar.
Otra consideración biológica importante es el concepto de la "seguridad múltiple"

(Latham y Scott, 1970). Virtualmente, los procesos y mecanismos que actúan para
llevar a cabo el crecimiento siempre son multifactoriales. En caso de que cualquier
determinante del crecimiento dejara de operar (como por el retiro experimental de
alguna parte anatómica), en ciertos casos otros componentes morfológicos
poseen la capacidad de "compensar". O sea, aportan en ocasiones un recurso
alternativo para alcanzar más o menos el mismo resultado funcional y de
desarrollo, aunque tal vez con cierto grado de distorsión anatómica.
En la actualidad, algunos investigadores todavía admiten como explicación

razonable la teoría del tabique nasal, aunque todos aceptan la necesidad de
comprender bastantes elementos más. Muchos maestros utilizan el tabique como
"símbolo" de la fuerza que genera desplazamiento, pero aclaran que intervienen
otras fuerzas y que es mucho Jo que falta por explicar.
La presentación del concepto de la matriz funcional, difundida por Moss, produjo
un avance notable. De modo general, consideran los determinantes del
crecimiento óseo y cartilaginoso. En resumen, el concepto de la matriz funcional
afirma que cualquier hueso crece por reacción a relaciones funcionales
establecidas por la suma de todos los tejidos blandos que trabajan vinculados con
ese hueso. Esto significa que el hueso mismo no regula el ritmo ni las direcciones
de su propio crecimiento; la matriz funcional de tejido blando es el determinante
verdadero que domina el crecimiento esquelético
El concepto de la matriz funcional es básico para entender la naturaleza

fundamental de la acción ósea en todo el fenómeno del control del crecimiento;
este juicio tiene un efecto notable en el campo de la biología facial.
También indica que ésta es el origen de la fuerza mecánica que realiza el proceso
de desplazamiento. Según esta explicación, ahora aceptada, los huesos faciales
crecen en una relación subordinada de control de crecimiento con todos los tejidos
blandos contiguos.
En general, el concepto de la matriz funcional está confirmado y es válido y

fundamental para ayudar a comprender las complejas interrelaciones que actúan
durante el crecimiento facial. No obstante, debe considerarse que este principio no
intenta explicar cómo funciona el mecanismo de la regulación del crecimiento. En
esencia, este concepto describe lo que sucede durante el crecimiento; no explica
los fenómenos de control en las células y moléculas que lo llevan a cabo.
Etapas 3 y 4
Estas etapas comprenden el alargamiento del cuerpo mandibular hasta una
magnitud igual a su contraparte, el arco óseo superior. En este proceso de
crecimiento, se nota una diferencia estructural importante entre la mandíbula y el
maxilar: la primera presenta una rama. La tuberosidad del maxilar es una
superficie esquelética libre; hacia atrás, se encuentra el espacio bucofaríngeo y las
láminas pterigoideas separadas. Esta superficie maxilar crece directamente en
sentido posterior. Sin embargo, el crecimiento del arco óseo mandibular hacia
atrás debe proseguir hacia una zona ya ocupada por la rama.
El movimiento de crecimiento de la rama hacia atrás se representa con frecuencia

como un fenómeno en esencia bidimensional. Esta, además de ser una
explicación incompleta, resulta imprecisa. El problema es que algunas partes
anatómicas claves que intervienen en la reubicación y remodelación de la rama y
el cuerpo no se pueden observar o representar en los trazados y cefalogramas
bidimensionales ordinarios. Entre las mismas se cuenta la tuberosidad lingual,
estructura importante por ser el equivalente anatómico directo de la tuberosidad
del maxilar. Esta es un sitio mayor de crecimiento para el arco óseo superior, al
igual que la tuberosidad lingual es sitio principal de crecimiento para la mandíbula.
La tuberosidad lingual crece en dirección posterior por depósitos en su superficie,

la cual se dirige hacia atrás, al tiempo que la tuberosidad del maxilar presenta
incorporaciones comparables de crecimiento. De manera ideal, la tuberosidad del
maxilar cubre estrechamente a la tuberosidad lingual, o sea, ambas se alinean en
el plano vertical de referencia. Además, de manera ideal, dichas tuberosidades
lingual y maxilar presentan ritmos y magnitudes de crecimiento respectivo. Aunque
estos cambios de crecimiento a menudo no son iguales entre sí, en esta sección
se describe un crecimiento "equilibrado" semejante.La tuberosidad crece hacia
atrás casi de manera directa, sólo con una desviación lateral un tanto ligera. Esto
se debe a que la anchura bicondilar no aumenta tanto como la longitud mandibular
durante la infancia, ya que la mayor parte del crecimiento lateral de la base
craneal ocurre alrededor del segundo y tercer años.
El crecimiento posterior de la tuberosidad acontece mediante nuevos depósitos

continuos de hueso en su situación dirigida hacia atrás. Tan pronto sucede lo
anterior, la parte de la rama apenas por detrás de la tuberosidad crece en
dirección medial. Esta región de la rama casi se alinea con el eje del arco para
unirse a él; por tanto, se convierte en parte del cuerpo, alargándolo en
consecuencia. Como se indicó, toda la rama se ubica en dirección muy lateral en
relación con el arco dentario.
La resorción del margen anterior de la rama se describe a menudo como ''la

creación de espacio para el último molar''; lleva a cabo mucho más que esto. La
naturaleza de resorción de esta zona interviene directamente en todo el proceso
de reubicación progresiva de la rama completa en dirección posterior; este
movimiento continúa a partir de la minúscula mandíbula fetal, hasta conseguir el
tamaño mandibular adulto total. La magnitud íntegra del movimiento de la rama
alcanza varios centímetros, no tan sólo el ancho de un molar.
La actividad de crecimiento y remodelación no acontece sólo en los márgenes

anterior y posterior; las superficies entre los mismos también intervienen de modo
directo, porque la alineación de la rama es tal que estas superficies participan de
modo directo. Si el crecimiento ocurriera tan sólo como se indica de modo
esquemático en la resorción en un extremo y la acumulación en el otro (como por
actividad sólo en los márgenes anterior y posterior de la rama) la desplazarían a lo
largo del eje de la flecha sin necesidad de contar con actividad en el área entre los
extremos. Según se describe más adelante, en las diversas partes de la rama
acontecen muchas direcciones diferentes regionales de alineación. La apófisis
coronoides experimenta un giro helicoidal, por lo que su lado lingual encara tres
direcciones generales a la vez: posterior, superior y medial.
Cuando se añade hueso en el lado lingual de la apófisis coronoides, su
crecimiento avanza en sentido superior; en consecuencia, esta parte de la rama
aumenta en dirección vertical. Nótese que cada apófisis coronoides se alarga en
sentido vertical, aunque se notan incorporaciones en las áreas mediales
(linguales) de las apófisis coronoides, derecha e izquierda. Este es un ejemplo del
principio de la V en expansión donde ésta se orienta en dirección vertical.
En todas las relaciones previas, el lado vestibular de la apófisis coronoides

presenta una superficie perióstica de resorción. Dicha área se dirige en sentido
contrario a las direcciones de crecimiento superior, posterior y medial combinadas.
El resto de la mayor parte de la zona superior de la rama, incluyendo toda la
región apenas por debajo de la escotadura mandibular (sigmoidea) y la parte
superior (no lateral o medial) del cuello condilar, crece hacia arriba por depósito
sobre el lado lingual y resorción en el vestibular. La porción más inferior de la rama
por debajo de la apófisis coronoides, también presenta un contorno girado. Su
lado vestibular mira en sentido posterior en la dirección del crecimiento hacia
atrás; en consecuencia, y de modo característico, muestra una superficie de
depósito. El lado lingual contrario, encaminado en sentido opuesto a la dirección
del crecimiento, es de resorción.
El borde posterior de la rama es un sitio principal de crecimiento. El cóndilo posee

una dirección de crecimiento oblicuamente ascendente y hacia atrás; el ángulo de
crecimiento comprendido (o sea, la cantidad hacia arriba y la cantidad hacia atrás)
es variable y depende de que el individuo "crezca de modo horizontal o vertical" en
relación con la mandíbula. El crecimiento de la rama comprende a menudo una
rotación de toda ella por remodelación, y se nota un campo de resorción en su
margen posterior por debajo del cóndilo.
La región gonial es variable desde el punto de vista anatómico; en consecuencia,

el patrón de crecimiento incluye una variación considerable. Dependiendo de la
presencia de ensanchamientos goniales hacia adentro o afuera, el lado vestibular
puede ser de acumulación o de resorción, y el lingual presenta el tipo contrario de
crecimiento. No obstante, se identifican muchas combinaciones histogenéticas
distintas, por la complejidad y variabilidad topográfica de dicha región.
Al tiempo que toda la rama crece en sentido posterosuperior, el agujero dentario

inferior migra también hacia atrás y arriba por depósito sobre la porción anterior y
resorción en la parte posterior de su borde. El agujero conserva una posición
constante casi a la mitad entre los márgenes anterior y posterior de la rama.
Incluso cuando ésta denota alteraciones importantes vinculadas con el
edentulismo (durante el cual puede estrecharse bastante), el agujero preserva a
menudo una ubicación intermedia.
El cóndilo mandibular es una parte anatómica de interés especial porque es un

sitio principal de crecimiento, que tiene gran importancia clínica. El propio
mecanismo de crecimiento del cóndilo es un fenómeno evidente. El cartílago está
porque se presentan niveles variables de compresión en su punto de contacto
articular con el hueso temporal de la base del cráneo. Se requiere un mecanismo
de crecimiento endocondral puesto que el cóndilo crece hacia su articulación
venciendo la presión directa. El crecimiento endocondral sólo se presenta en la
parte de contacto articular del cóndilo, ya que ahí es donde se presenta la presión
a un nivel que exceden la tolerancia de la membrana de tejido blando del hueso.
El cartílago condilar es de un tipo secundario, lo que significa que no se desarrolla

por diferenciación a partir de los cartílagos primarios establecidos del cráneo
(cartílagos de los arcos faríngeos, como el de Meckel y los cartílagos definitivos de
la base del cráneo). Por tanto, sobre el hueso dentario se desarrolla un cartílago
"secundario", a fin de proveer lo indispensable para la articulación de la mandíbula
con el cráneo. Se considera que la cubierta peculiar de tejido conectivo (cápsula)
del cartílago condilar es, de hecho, un periostio primitivo.
Sin embargo, las fuerzas compresivas que actúan sobre dicha membrana
convierten en condroblastos, en vez de osteoblastos, a las células madre
indiferenciadas de tejido conectivo. Se produce un tipo accidental de cartílago
"secundario", en vez de hueso, por las circunstancias funcionales y de desarrollo
impuestas sobre esta porción mandibular. En consecuencia, no es hueso
"endocondral" en el sentido de que, en su filogenética, los huesos de la base del
cráneo son de tipo endocondral. La mandíbula es esencialmente un hueso
membranoso en el cual se produce una parte (la que en los mamíferos se
convierte en cóndilo) por reacción a una situación de desarrollo alterado
filogenéticamente. Esto comprende la presencia ectópica de presión que, a su vez,
produce isquemia y anoxia localizadas, elementos que se sabe causan
condrogénesis a partir del conjunto de células indiferenciadas de tejido conectivo,
en vez de osteogénesis.
El proceso de proliferación determina el movimiento de crecimiento del cóndilo

"hacia arriba y atrás". El cartílago condilar se mueve mediante divisiones celulares
precondroblásticas en el lado articular con una cantidad igual de eliminación
cartilaginosa en el lado contrario (interno). La fase de eliminación comprende la
sustitución con hueso endocondral. En consecuencia, un rastro de hueso
endocondral nuevo en formación continua sigue al cartílago que se desplaza.
Los precondroblastos se localizan muy cerca uno de otro, y hay muy poca matriz
intercelular. Esto se debe a su actividad proliferativa rápida; luego, a mayor
profundidad en relación con la capa de proliferación, se presenta una zona
transitoria relativamente delgada de cartílago hialino inmaduro, con una cantidad
de matriz algo mayor. Al parecer, esta zona no contribuye de manera importante al
proceso de la división celular. Las células más profundas se transforman en el
siguiente estrato, conforme éste se "mueve hacia arriba".
Mientras sucede todo lo anterior, el periostio y el endostio participan de modo

activo en la producción del hueso cortical que rodea al núcleo medular de tejido
óseo endocondral (que resiste el efecto súbito de cualquier fuerza compresiva que
actúe sobre el cóndilo). El estrato cortical de hueso intramembranoso continúa
hacia abajo sobre el cuello del cóndilo. El borde anterior del cuello del cóndilo es
de depósito; dicha superficie forma parte de la escotadura sigmoidea, cuyo borde
completo crece hacia arriba y, por tanto, recibe hueso nuevo.
Etapa 5
Durante muchos años se supuso que el crecimiento del cartílago condilar producía
un "empuje" de la mandíbula contra su superficie articular en la cavidad glenoidea,
ya que se sabía que el cartílago era un tipo de tejido especial adaptado por
presión. En consecuencia, la proliferación del cartílago hacia su contacto empuja
al parecer toda la mandíbula para separarla del mismo.
Existen cabezas de tipo dolicocefálico y braquiocefálico, regiones naso maxilares

largas y cortas en sentido vertical, paladares y arcos superiores amplios y
estrechos, cavidades glenoideas muy separadas en contraste con otras muy
próximas angulaciones del piso craneal pronunciadas contra otras poco profundas,
regiones faríngeas amplias en comparación con otras estrechas, dientes grandes
contra otros pequeños, etc. Si el crecimiento, la forma y las dimensiones de la
mandíbula estuvieran en realidad "preprogramados" en los genes de los
condroblastos condilares y si el cóndilo llegara a funcionar en efecto como "centro
esencial de control del crecimiento", sin considerar los caprichos estructurales y
del desarrollo en el resto del complejo craneofacial, de ningún modo se podría
alcanzar el ajuste de la mandíbula con la base del cráneo en un extremo y con el
maxilar por el otro. Las relaciones funcionales no podrían presentarse si el cóndilo
funcionara como estructura autónoma e independiente, con crecimiento codificado
en un cartílago aislado, sin reacción ante las variaciones y los cambios continuos
en el crecimiento y la morfología de las regiones vecinas. No obstante, la
naturaleza de reacción y adaptación del proceso de crecimiento condilar permite
una gran amplitud de ajustes morfológicos y morfogénicos, así como una relación
funcional de trabajo (aunque no perfecta) con todos ellos.
El cóndilo desempeña una función importante: participa de manera directa como

sitio de crecimiento regional primario; aporta la flexibilidad indispensable para el
crecimiento de adaptación; produce una articulación móvil; tolera presiones y
actúa como un medio para el crecimiento óseo (endocondral) en una situación en
la que el crecimiento perióstico ordinario (intramembranoso) sería imposible; y
además, con demasiada frecuencia, puede intervenir en las enfermedades y
molestias de la articulación temporomandibular. No obstante, en cuanto requisito
de crecimiento y adaptación para la mandíbula, el cóndilo no es el único factor
clave.
Toda la rama participa de modo directo; ocupa el compartimiento faríngeo y ubica

al arco inferior en posición oclusal con el superior. La dimensión horizontal de la
rama establece la posición anteroposterior de la arcada inferior, y su altura adapta
la dimensión vertical y el crecimiento de los componentes nasal y masticatorio del
tercio medio de la cara. Las dimensiones y la morfología de la rama intervienen
directamente en las inserciones de los músculos masticatorios, y la rama debe
adaptarse a su crecimiento y tamaño. El crecimiento y desarrollo de toda la rama,
no tan sólo del cóndilo, permiten lograr estos fines. Como se mencionó, el
crecimiento y la remodelación de la rama son complejos y abarcan muchos sitios
de crecimiento regional; el cóndilo sólo es uno de ellos.
El término "crecimiento condilar" es confuso y expresa un concepto biológico

equivocado. Un nombre más conveniente sería "crecimiento de la rama y el
cóndilo''. En un sentido real, el cóndilo sigue al crecimiento de toda la rama y no lo
encabeza. Esto es importante, porque a través de estudios se sabe, y sigue
demostrándose que toda la rama y los músculos que se le insertan, no sólo el
cóndilo, son un objetivo clínico principal en muchos procedimientos ortodónticos.
A menudo se considera que la mandíbula reacciona menos ante fuerzas

ortopédicas que el maxilar porque el cóndilo mismo se encuentra cubierto por un
cartílago que tolera más la presión; también, porque se supone que la
preprogramación del crecimiento puede oponerse a las fuerzas extrínsecas
(clínicas). No obstante, como además toda la rama contribuye de manera directa,
es preciso considerar que dichas fuerzas clínicas deben superar la musculatura
masticatoria masiva, un factor restrictivo importante que influye menos en
cualquier reacción maxilar.
Etapa 6
A menudo se supone que la cara es relativamente independiente de la base del
cráneo, y que los fenómenos del crecimiento facial y los rasgos topográficos de la
cara no se relacionan con el tamaño, la forma y el crecimiento de la base. La
situación real es muy distinta; lo que sucede en la base del cráneo afecta de
manera importante la estructura, las dimensiones, los ángulos y la ubicación de las
diversas porciones faciales. La razón es que el cráneo representa la plantilla
donde se desarrolla la cara.
A medida que crece cada lóbulo temporal del cerebro, la fosa craneal media (que
alberga a la parte inferior del lóbulo temporal) se expande de manera
correspondiente una magnitud semejante. La naturaleza de la superficie ósea de
todo el piso craneal es predominantemente de resorción. Esto contrasta con el
área endocraneal de la bóveda del cráneo, que es principalmente de depósito. La
razón de esta importante diferencia es que la parte interior (superficie meníngea)
de la bóveda craneal no se encuentra separada en una serie de compartimientos
cerrados. En contraste, el piso del cráneo presenta fosas endocraneales y otras
depresiones, como la silla turca y las fosas olfatorias.
Tan pronto se expande el cerebro, los huesos individuales en la bóveda craneal se

desplazan de manera correspondiente hacia afuera. Es un movimiento pasivo de
los huesos mismos, en combinación con el crecimiento cerebral. La expansión
cerebral no "empuja" directamente los huesos hacia afuera; en cambio, cada
hueso individual se encuentra entrampado en un estroma de tejido conectivo fijo a
él. Dicho estroma, a su vez, se continúa con las meninges por dentro y el
tegumento por fuera. Tan pronto estas membranas circundantes de tejido
conectivo se expanden con el cerebro que crece, trasladan (desplazan) los huesos
hacia afuera, "separando" a todos en sus articulaciones suturales.
El desplazamiento primario genera tensión en las membranas suturales que,

según las teorías modernas, reaccionan de inmediato con acumulación de hueso
nuevo en los márgenes suturales. Por tanto, aumenta la circunferencia de cada
hueso individual (frontal, parietal, etcétera). Al mismo tiempo, todo el hueso recibe
una cantidad pequeña de depósito nuevo en las superficies planas tanto del lado
ectocraneal, lo mismo que del endocraneal.
El piso craneal requiere un modo de crecimiento totalmente distinto por su

complejidad topográfica y las curvaturas agudas de sus fosas. En casi todas las
áreas, el lado endocraneal (en contacto con la duramadre, que funciona como
periostio) es, de manera característica, de resorción. La razón es que las suturas
no pueden proveer lo necesario para todo el proceso de la expansión de
crecimiento.
A diferencia de la bóveda del cráneo, su piso aporta lo necesario para el paso de
los nervios craneales y los vasos sanguíneos principales.
Como la expansión hemisférica puede causar movimientos notables de

desplazamiento óseo en los huesos del piso craneal, si sólo actuara un
mecanismo de crecimiento sutural (como en la bóveda del cráneo), el proceso del
crecimiento por remodelación en la base craneal provee lo indispensable para la
estabilidad de dichos conductos nerviosos y vasculares. O sea, la expansión
masiva de los hemisferios cerebrales no los separa de manera desproporcionada,
como sucedería si la base del cráneo aumentara de tamaño de modo
predominante en las suturas.
La remodelación diferencial preserva la ubicación proporcional de la médula

espinal, aunque el piso de la fosa craneal posterior, que la rodea, se expande
mucho más que el agujero occipital. Nótense los incrementos de crecimiento
mucho mayores de los hemisferios y la escama occipital, en comparación con los
aumentos más reducidos de la médula espinal y el agujero occipital. La
remodelación diferencial, no tan sólo el crecimiento sutural, es lo que lo hace
posible.
Diversas sincondrosis funcionan durante los periodos fetal y posnatal temprano.

Sin embargo, en el desarrollo infantil la sincondrosis esfenoccipital es el "cartílago
de crecimiento" principal de la base del cráneo. Al igual que todos los "cartílagos
de crecimiento" vinculados directamente con el desarrollo óseo, esta sincondrosis
crea un mecanismo de crecimiento óseo adaptado a la presión; esto contrasta con
el crecimiento sutura ajustado a tensiones. En la base craneal interviene la
compresión, a diferencia de la bóveda, al parecer porque soporta el peso del
cráneo y la cara, que actúa sobre la sincondrosis, tipo fulcro, en la línea media del
piso craneal, y también porque las fuerzas de los músculos craneofaciales la
afectan más la sincondrosis esfenoccipital perdura a través del crecimiento infantil
en la medida que el cerebro y la base del cráneo sigan creciendo y
expandiéndose. Su actividad cesa casi entre los 12 y 15 años de edad; entonces,
los segmentos esfenoidales y occipitales se unen en la línea media antes de los
20 años de edad.
La presencia de la sincondrosis esfenoccipital facilita la elongación de la línea

media de la base craneal a través de su mecanismo de osificación endocondral
adaptado a la presión. El piso del cráneo también presenta suturas en las zonas
laterales, pero las sincondrosis, no las suturas, ajustan la fuerza compresiva, y la
expansión de los hemisferios ubicados hacia los lados genera tensión en las
regiones suturales laterales, a diferencia de la porción de la línea media de la base
craneal, que crece con mayor lentitud sin vínculo hemisférico directo. Las suturas
son membranas de tejido conectivo que proveen sitios de crecimiento óseo
intramembranoso adaptado a tensiones.
El desarrollo de la base del cráneo es bastante multifactorial y no tan sólo

producto de cartílagos de la línea media localizados, sin relación con las muchas
circunstancias del crecimiento regional a través de la base craneal en su conjunto.
En combinación con la sincondrosis sólo se forma un porcentaje muy reducido del
hueso verdadero que constituye el piso del cráneo. La estructura de la
sincondrosis es semejante al plan básico de todos los cartílagos primarios de
crecimiento, en contraste con la variedad secundaria que, en esencia, es distinta
hay una descripción del cartílago condilar secundario. Como en la placa epifisiaria
de los huesos largos, la sincondrosis presenta una serie de "zonas," incluyendo
las ordinarias de reserva, división celular, hipertrofia y calcificación.
Al igual que en la lámina epifisiaria, pero a diferencia del cartílago condilar, los
condroblastos en la zona de división celular se alinean en columnas peculiares
dirigidas hacia la línea de crecimiento. A diferencia de la lámina epifisiaria, la
sincondrosis presenta dos direcciones principales de crecimiento rectilíneo. En su
aspecto estructural, la sincondrosis consiste en esencia en dos láminas epifisiarias
ubicadas "espalda con espalda" y separadas por una zona común de cartílago de
reserva. El crecimiento óseo endocondral mediante la sincondrosis esfenoccipital
se relaciona con el desplazamiento primario de los huesos comprendidos. En
consecuencia, el esfenoides y el occipital se apartan por el fenómeno de
desplazamiento primario.
Al mismo tiempo, se deposita hueso endocondral nuevo en las regiones

medulares de cada hueso, y el periostio, endostio, o ambos, forman tejido óseo-
cortical alrededor de tal centro de tejido óseo endocondral. Cada hueso completo
(esfenoides y occipital) aumenta en longitud. Ambos también incrementan su
perímetro mediante actividad perióstica y endóstica.
El interior del esfenoides se ahueca para crear el gran seno esfenoidal. Dicho
seno se localiza apenas por detrás y en línea recta con el tabique nasal óseo del
complejo naso maxilar. A medida que la región facial media se desplaza hacia
adelante y abajo, el esfenoides mantiene contacto con dicha región; la expansión
de esta parte del cuerpo esfenoidal "extiende" el seno correspondiente. Sin
embargo, la ampliación del seno no "empuja" al maxilar. Tal seno se forma
secundariamente tan pronto se expande el cuerpo del esfenoides, conservando
una relación constante con la porción facial media.
Etapas 7 y 8
La expansión de la fosa craneal media tiene un efecto de desplazamiento
secundario principal sobre el piso anterior del cráneo, el complejo nasomaxilar y la
mandíbula. Como el límite posterior del complejo facial coincide exactamente con
el correspondiente entre las fosas craneales media y anterior, la expansión
horizontal de la fosa media genera una cantidad semejante de desplazamiento
anterior de la fosa craneal anterior y el complejo nasomaxilar. No obstante, la
magnitud del desplazamiento horizontal en la mandíbula es mucho menor, ya que
casi todo el agrandamiento de la fosa craneal media se presenta en sentido
anterior al cóndilo mandibular.
La fosa craneal media que aumenta de tamaño, no empuja hacia adelante por sí
misma la mandíbula, la fosa anterior y al complejo maxilar. Imagínese los lóbulos
cerebrales temporal y frontal que aumentan de volumen como dos globos de látex
que se tocan y expanden; uno se aleja del otro, aunque el efecto neto es una
dirección anterior. Los "globos" temporal y frontal tiene inserciones fibrosas en las
fosas craneales media y anterior respectivamente. Conforme ambos globos se
expanden, las dos fosas se alejan entre sí.
Esto establece campos de tensión en las diversas suturas frontales, temporales,

esfenoidales y etmoidales que, al parecer, activan el crecimiento sutural óseo
(además del crecimiento cortical directo por resorción y acumulación). En
consecuencia, ambas fosas se agrandan, y el complejo naso maxilar se dirige
hacia adelante junto con la fosa anterior del cráneo a la cual se inserta. Hacia los
cinco o seis años de edad, casi concluye el crecimiento del lóbulo frontal y la
expansión de la fosa craneal anterior.
Por tanto, cualquier otra protrusión del desarrollo frontal se presenta por
engrosamiento del hueso frontal, con agrandamiento del seno frontal dentro del
mismo. Sin embargo, la fosa media y el lóbulo temporal siguen agrandándose
durante varios años. La expansión del lóbulo temporal desplaza al frontal hacia
delante; a su vez, esto produce tensión en el sistema sutural entre ambas áreas.
El lóbulo frontal desplaza a la fosa anterior y al complejo maxilar en sentido
anterior; dicho lóbulo se mueve hacia adelante porque el temporal se agranda por
detrás de él.
Se presenta resorción a partir del lado de revestimiento de la pared anterior de la

fosa craneal media, acumulación en la cara orbitaria del esfenoides y en la sutura
esfenofrontal, y desplazamiento anterior de la fosa craneal anterior conforme los
lóbulos frontales se dirigen hacia adelante. La eminencia petrosa aumenta por
depósito en la superficie endocraneal, y el alargamiento del clivus se presenta por
crecimiento en la sincondrosis esfenoccipital. El agujero occipital desciende de
manera progresiva por resorción en la superficie endocraneal y acumulación en la
ectocraneal; esto también favorece el alargamiento del clivus. En sentido inferior a
la línea de inversión circuncraneal, las fosas endocraneales se expanden por una
combinación de resorción endocraneal y depósito ectocraneal, además del
crecimiento en las suturas de la base del cráneo
.
Las fosas endocraneales aumentan de tamaño por remodelación cortical directa
(migración hacia afuera), como muestran las líneas paralelas oscuras. El clivus se
alarga por crecimiento óseo endocondral en la sincondrosis esfeno occipital y
también por remodelación directa descendente del piso basicraneal alrededor del
borde del agujero occipital. El complejo esfenoccipital se remodela y rota en
sentido anteroinferior mediante resorción endocraneal (O) y depósito ectocraneal.
El agrandamiento vertical de la fosa craneal media tiene un efecto determinante
sobre la ubicación vertical de los arcos superior e inferior; la consecuencia es una
separación progresiva de las arcadas.
Etapas 9 y 10
A medida que la expansión horizontal de la fosa media del cráneo y el crecimiento
cerebral hacen avanzar al complejo nasomaxilar mediante desplazamiento
anterior, el tramo horizontal de la faringe aumenta de manera correspondiente. El
tamaño de la fosa media del cráneo establece la dimensión esquelética de la
faringe. La rama mandibular abarca esta última, y conforme este espacio se
agranda, la primera aumenta una magnitud equivalente para conservar la misma
forma facial. Las dimensiones horizontales verdaderas de la rama y la fosa media
del cráneo (no son medidas oblicuas respectivas) son equivalencias directas entre
ambas. Una función estructural de la rama, al abarcar la fosa media del cráneo,
consiste en generar capacidad de crecimiento para cualquier adaptación
requerida, a fin de ubicar el cuerpo mandibular en posición funcional continua en
relación con el arco superior. Si lo anterior logra ocurrir en un individuo
determinado, se alcanza una oclusión normal o clase l. Si es menos que
adecuado, el mayor o menor grado de fracaso de su función de adaptación o
compensación fomenta, en parte, la base de una maloclusión.
En las etapas 3 y 4, el propio movimiento de crecimiento de la rama la reubica

hacia atrás. La finalidad es alargar el cuerpo en sentido horizontal y desplazarlo
hacia delante. Mientras ocurre esto, la fosa media del cráneo también se agranda,
por lo que entonces la rama aumenta de manera correspondiente en anchura para
igualarla. El mismo fenómeno que llevó a cabo las etapas 3 y 4 realiza lo anterior,
excepto que ahora la cantidad de crecimiento posterior de la rama excede la
magnitud de la resorción anterior. En consecuencia, aumenta el ancho horizontal
(posteroanterior) de la rama. A medida que prosigue esto, toda la mandíbula
presenta al unísono una magnitud correspondiente de desplazamiento
anteroinferior.
En circunstancias normales, la rama se torna cada vez más vertical durante el

desarrollo mandibular. En tanto crezca de manera activa hacia atrás, se logra lo
anterior tan sólo mediante cantidades mayores de incorporación ósea en la parte
inferior del borde posterior que sobre la porción superior. En la zona inferior se
nota una cantidad correspondientemente mayor de resorción del borde anterior
que en la parte superior. Por tanto, hay una "rotación" en la alineación de la rama.
El crecimiento condilar también se dirige en trayectoria más vertical.
La rama se torna más recta porque, en sentido vertical, debe alargarse mucho
más conforme se ensancha en dirección horizontal. No obstante, el alargamiento
vertical de la rama sigue presentándose luego que cesa o se hace más lento su
crecimiento horizontal (cuando comienza a detenerse el crecimiento horizontal de
la fosa media del cráneo). La finalidad es igualar el crecimiento vertical continuo
del tercio medio de la cara. Para lograrlo, el crecimiento condilar puede adoptar
una dirección más vertical; en ocasiones interviene un patrón diferente de
remodelación de la rama. En consecuencia, la rama experimenta una alteración de
remodelación en la que su angulación cambia para conservar vínculos
posicionales constantes entre las arcadas. Esto también ajusta la honda creciente
de los músculos y las adaptaciones musculares vinculadas por las rotaciones de la
mandíbula. Asimismo, se obtiene mayor espacio para la erupción del tercer molar.
Etapa 11
La fosa anterior del cráneo aumenta de volumen en combinación con la expansión
de los lóbulos frontales. Dondequiera que hay suturas, fomentan el incremento en
la circunferencia de los huesos comprendidos. Por tanto, las suturas esfeno
frontal, frontotemporal, esfenoetmoidal, frontoetmoidal y frontocigomática
intervienen en el crecimiento óseo adaptado a la tracción como reacción ante el
agrandamiento cerebral y de otros tejidos blandos. En consecuencia, todos los
huesos se desplazan; es un desplazamiento primario, ya que participa la
expansión de cada hueso. A la vez, los huesos también crecen hacia afuera por
depósito ectocraneal y resorción endocraneal.
Los huesos craneales aumentan de tamaño por crecimiento óseo sutural a medida
que la frente se desplaza hacia adelante. Además, el complejo nasomaxilar se
traslada en ese sentido. La tuberosidad del maxilar se ubica por delante de la línea
vertical de referencia; sin embargo, crece al mismo tiempo en sentido posterior en
la magnitud equivalente. El piso de la fosa anterior del cráneo y el arco óseo
superior son contrapartes.
Como se señaló, el crecimiento sutural solo no puede lograr la medida de

expansión necesaria de la fosa craneal. Aparte de las incorporaciones óseas en
las diversas suturas, también se presenta el crecimiento cortical directo. No
obstante, casi a la mitad de la frente, la naturaleza del lado endocraneal se vuelve
de depósito en vez de resorción. Esta línea de inversión rodea el lado interno del
cráneo y separa los campos de crecimiento de resorción de la base del cráneo del
campo independiente de la bóveda.
Mientras el lóbulo frontal del cerebro crezca, la lámina interna de la frente migrará
de modo correspondiente hacia adelante. Cuando la expansión del lóbulo frontal
disminuye de velocidad y cesa casi por completo poco antes del sexto o séptimo
años, el crecimiento de la lámina interna se detiene con él; sin embargo, la externa
sigue migrando en dirección anterior. Esto separa cada vez más a las dos láminas,
y el resultado es un seno frontal en expansión. No obstante, el tamaño del seno y
el grado de inclinación frontal varían mucho según la edad, el sexo y las
características étnicas. El seno frontal se desarrolla porque la parte superior del
complejo nasomaxilar sigue creciendo hacia adelante y la lámina externa de la
frente se remodela con ella.
Etapa 12
El alargamiento vertical del complejo nasomaxilar abarca el crecimiento por
remodelación (depósito y resorción en las diversas cortezas óseas) y
desplazamiento. Con excepción de la parte más superior del techo en cada
cámara nasal, las superficies de revestimiento de las paredes óseas y el piso son
predominantemente de resorción; el lado mucoso de cada hueso nasal también es
de resorción. Estos patrones regionales generan expansión lateral y anterior de las
cámaras nasales y descenso palatino; el lado bucal del paladar óseo es de
depósito, el nasal de la lámina cribiforme (techo de la cámara nasal) es de
acumulación, y el craneal es de resorción. Esto expande las pequeñas fosas
olfatorias apareadas y las abate en combinación con la migración cortical
descendente de todo el piso craneal anterior.
Los cornetes etmoidales (no incluidos en el diagrama) presentan a menudo

superficies de depósito en sus porciones laterales e inferiores y áreas de resorción
en las superiores y aquéllas mediales de las láminas óseas delgadas. Esto los
desplaza hacia abajo y en sentido lateral conforme toda la región nasal se
expande en direcciones semejantes (sin embargo, el cornete inferior,
independiente en cuanto a desarrollo, puede presentar variaciones de
remodelación, porque se traslada hacia abajo más que los otros, por
desplazamiento maxilar). Todas las superficies corticales que revisten los senos
maxilares son de resorción, excepto la pared nasal media, que es de depósito, ya
que se desplaza en sentido lateral durante la expansión nasal.
La porción ósea del tabique internasal (el vómer y la lámina perpendicular del
etmoides) se expande en dirección vertical en las diversas uniones suturales (y en
magnitud mucho menor por crecimiento endocondral donde la porción
cartilaginosa toca la lámina perpendicular citada). El tabique óseo también migra
en sentido lateral en relación con cantidades y direcciones variables de desviación
del tabique. Los patrones comprendidos de remodelación cambian de manera
individual y la lámina ósea delgada muestra campos alternos típicos de depósito y
resorción en los lados derecho y izquierdo, que producen migración y pandeo
hacia un lado u otro.
Nótese que el ancho del puente nasal en la región apenas inferior a las suturas
frontonasales no aumenta de manera importante desde la infancia precoz hasta la
edad adulta. Sin embargo, en dirección más inferior, en el área interorbitaria, la
pared medial de cada órbita (paredes laterales de las cámaras nasales entre las
órbitas) se expande y agloba hacia afuera de modo considerable) en dirección
lateral junto con la notable magnitud de la expansión lateral de las cámaras
nasales.
En consecuencia, los senos etmoidales se agrandan mucho. El hueso lagrimal es

un elemento importante para el crecimiento y la remodelación orbitarios. Esta
lámina ósea delgada y diminuta tiene la función clave de permitir ajustes para los
movimientos diferenciales más importantes de todos los huesos contiguos. Este
hueso es una isla ósea y todo su perímetro se encuentra limitado por contactos
suturales que lo separan de los huesos etmoides, maxilar y frontal. A medida que
éstos se agrandan o desplazan en muchas direcciones y a ritmos distintos, el
sistema sutural del hueso lagrimal aporta lo necesario para el "resbalamiento" de
estos huesos a lo largo de interfaces suturales tan pronto los diferentes huesos se
expanden de manera diferencial. El hueso lagrimal presenta rotación por
remodelación, ya que su parte superior, más medial, permanece con el puente
nasal que se expande menos, mientras que la zona inferior; más lateral, se
desplaza mucho hacia afuera para no atrasarse en relación con la expansión
notable de los senos etmoidales.
En el crecimiento del arco superior óseo, se desplaza en tres direcciones, por

depósito óseo en la superficie externa: se alarga hacia atrás mediante
acumulación en la tuberosidad del maxilar que se dirige en sentido posterior; crece
en dirección lateral por depósito sobre el área vestibular (con lo que se ensancha
la porción posterior del arco); y crece hacia abajo por acumulación ósea a lo largo
de los procesos alveolares y también en el lado lateral, porque esta superficie
externa se inclina (en el niño) de tal modo que se dirige un poco hacia abajo. La
superficie endóstica es de resorción, lo cual fomenta la expansión del seno
maxilar.
La migración vertical formo parte el vocabulario odontológico operacional. No

obstante, los movimientos verticales de los dientes son de magnitud importante y
poseen una función clave en el desarrollo maxilomandibular.
Las rotaciones, la inclinación y la migración inferior de los dientes, en combinación

con la superficie externa de resorción característica de la zona maxilar anterior, en
ocasiones causan protrusión localizada de una punta radicular a través de la
corteza ósea. Dicha penetración produce un defecto llamado fenestración.
Etapa 13.
Comprende el desplazamiento primario hacia debajo de todo el complejo
etmomaxilar. Este desplazamiento va aunado a un agrandamiento simultaneo en
todas las áreas de toda la región naso maxilar.
Se incorpora hueso nuevo en las suturas frontomaxilar, cigomaticotemporal,

cigomaticoesfenoidal, cigomaticomaxilar, etmomaxilar, etmofrontal,
nasofrontal,frontolagrimal, palatina y vomeriana. O sea, toda la región se traslada
hacia abajo (y delante). El desplazamiento genera “espacio” en el cual se expande
el hueso. Los huesos se agrandan tan pronto crecen los tejidos blandos. Se
estima que el desplazamiento vertical es mayor en la parte en la parte posterior de
la cara que en su porción anterior. Esto motiva una rotación maxilar de
desplazamiento. Sin embargo, en la zona anterior se nota crecimiento más directo
por remodelación cortical (acumulación y resorción).
De manera correspondiente el completo nasomaxilar ha de presentar una rotación

compensatoria de remodelación a fin de conservar su propia posición vertical
relativa a la línea vertical de referencia y el eje orbitario neutro.
Una sutura es tan solo otro sitia regional de crecimiento adaptado a sus propias
circunstancias localizadas y especializadas, lo mismo que todas las demás partes
óseas cuentan con sus propios procesos regionales de crecimiento.
Tanto en el maxilar como en la mandíbula se presentan ambos tipos de
movimientos considerables (vertical, movimientos horizontales) por supuesto, de
manera más activa durante el crecimiento infantil.
Etapa 14
Los cambios por crecimiento y remodelación de la rama y la fosa craneal media
producen un descenso del arco inferior; esto acomoda la expansión vertical del
complejo nasomaxilar. Para que los dientes superiores e inferiores ocluyan por
completo, los inferiores deben migrar en dirección vertical. De manera notable, la
magnitud de migración ascendente de los dientes inferiores es mucho menor que
la de migración descendente y el desplazamiento de los superiores. Cualquier
diferencial produce una rotación mandibular por desplazamiento hacia abajo y
atrás o adelante y arriba.
Etapa 15.
Durante el descenso del arco superiore y la migración vertical de los dientes
inferiores, los dientes inferoanteriores migran al mismo tiempo en dirección lingual
y hacia arriba. Esto produce una cantidad mayor o menor de sobremordida vertical
anterior. La remodelación que motiva lo anterior comprende resorción perióstica en
el lado vestibular de la corteza ósea labial, corteza vestibular, corteza lingual, y
deposito en el lado lingual de la corteza.
Al mismo tiempo se añade hueso progresivamente sobre la superficie externa de

la región ósea basal incluyendo la sínfisis mentoniana.
La trayectoria del crecimiento condilar es un factor para considerar, se generan

direcciones variables de crecimiento por proliferación selectiva de
precondroblastos en algunas partes de la periferia condilar, con retraso en las
divisiones celulares en otras. Si el crecimiento condilar posterior disminuye la
velocidad o cesa casi por completo, pueden producir cambios angulares de la
rama en relación con el cuerpo por remodelación directa.
Toda la rama mandibular interviene en el crecimiento no tan solo el “crecimiento

condilar”. Además, cualquier cambio en el ángulo formado por la rama y el cuerpo
se presenta en gran parte por remodelación de la rama.
Etapa 16.
Los cambios de crecimiento del completo malar son semejantes a los de los
maxilares. El lado posterior de la eminencia malar es de depósito, junto con una
superficie anterior de resorción el pómulo se reubica hacia atrás conforme se
agranda. Podría parecer insostenible que toda la superficie anterior de la región
malar sea una realidad de resorción. El arco superior crece en sentido posterior, la
región malar también tiene que desplazarse al mismo tiempo hacia atrás para
conservar una relación constante con la arcada.
Conforme la región malar crece y se reubica en dirección posterior, la zona nasal

contigua se expande en sentido anterior opuesto. Con esto se extiende y amplia
de manera notable el contorno entre ambas, produciendo una nariz con aspecto
cada vez más protrusiva y una cara horizontalmente más profunda.
Los cambios orbitarios de remodelación son complejos por que la orbita esta
formada por muchos huesos y porque entre tales huesos y sus partes se
presentan bastantes ritmos y cantidades distintas de crecimiento y desplazamiento
por remodelación. La orbita crece mediante el principio de la V. La mayor parte del
piso orbitario equivale a una porción del hueso maxilar. En consecuencia, los pisos
orbitarios y nasal son regiones del mismo hueso y el propio desplazamiento que
lleva el paladar hacia abajo también traslada al mismo tiempo el piso orbitario en
sentido inferior.
Por lo tanto, el movimiento de desplazamiento descendientes del maxilar se

compensa mediante el crecimiento ascendente en una magnitud que se ajuste a la
ampliación un tanto reducida de los tejidos blandos de la órbita. El piso de orbita
también crece hacia los lados. Se inclina en sentido lateral y por lo tanto los
depósitos sobre el piso lo desplazan en esa misma dirección.
Etapa 17.
El arco cigomático se desplaza en sentido anteroinferior en las mismas
direcciones y magnitudes que el desplazamiento primario del maxilar. La
eminencia malar forma parte del hueso maxilar y se traslada con él.
El hueso malar independiente se desplaza hacia abajo en relación con el

crecimiento óseo en l sutura frontocigomatica y hacia adelante en relación con el
crecimiento óseo en la sutura cigomaticotemporal. La fuerza que lo genera es la
misma que para el maxilar.
Movimientos dentarios fisiológicos y remodelación alveolar
Se le llama ligamento periodontal. En efecto, es un ligamento maduro en términos

de su estructura histológica en la forma adulta más estable.
El periodonto posee una membrana de tejido conectivo muy activa y dinamica, que
no sólo soporta de manera física al diente (o sea, un ligamento), sino que
1) Favorece el crecimiento y desarrollo dentales;
2) Interviene de modo directo en la erupción del diente;
3) Participa directamente en los movimientos de migración, inclinación y
rotación dentarios;
4) Aporta lo necesario para la formación del tejido óseo que reviste el alveolo;
5) Es un receptor sensorial fundamental, ademas de servir como via vascular,
y o) participa de manera directa en la remodelación ósea extensa
relacionada con los movimientos dentales.
Los dientes migran por dos razones funcionales primordiales. Una, como se
describe en los textos de histología bucal básica, es cerrar el arco dental durante
el crecimiento y conservarlo así a medida que los bordes de contacto se
desgastan progresivamente a lo largo de las superficies dentarias interproximales.
Esto refuerza a la arcada para que pueda soportar mejor las cargas masticatorias.
El segundo motivo, mucho menos conocido pero muy importante, es la ubicación
anatómica de los dientes conforme toda la mandíbula y el maxilar crecen y se
remodelan. Cada diente y cada germen dentario) ha de migrar en sentido vertical,
lateral y hacia mesial o distal para conservar la posición anatómica apropiada.
El concepto de "presión y tensión" en los lados mesial y distal del alveolo también
es una sobre simplificación; en el de presión, las fibras de colágena periodontales
muchas veces se encuentran bajo tensión. La membrana periodontal es la
contraparte del periostio y las suturas; su estructura general es semejante y su
modo de crecimiento, comparable. Por supuesto, la diferencia más notable es que
uno de sus lados se fila al diente, y no a un músculo o a otro hueso. Dicha
membrana es un repliegue del periostio hacia el interior del alveolo v estas dos
estructuras son directamente continuas.
El estrato intermedio, denominado "plexo intermedio", está formado por las

mismas fibrillas precolágenas de unión delgadas presentes en las capas
intermedias del periostio y las suturas. Tales hibrillas producen enlaces y
reconexiones secuenciales entre los estratos fibrosos densos más internos y
externos. Su función clave es en los ajustes comprendidos en la migración, la
erupción, las rotaciones dentarias y en la remodelación del hueso alveolar. Esta
capa pudiera encontrarse poco diferenciada o no manifestarse en intervalos de
remodelación nula y en regiones (y especies) en que los movimientos dentales
son un tanto lentos.
Las membranas perióstica y periodontal están hechas para funcionar en un campo

de tensión (como mediante la tracción de un músculo o la fuerza masticatoria
sobre un diente), no de presión superficial intensa. Las membranas de
recubrimiento son muy sensibles a la compresión directa, ya que cualquier
magnitud inconveniente produce oclusión vascular e impide la formación
osteoblástica de hueso nuevo. A la inversa, los osteoclastos alivian el grado de
presión mediante el retiro óseo.

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