Evaluación de

tejidos blandos
faciales
 los contornos de la cara reflejan el esqueleto facial subyacente, por lo que la
desproporción esquelética afecta inevitablemente los tejidos blandos faciales
 Ahora se reconoce que los efectos sobre los tejidos blandos del tratamiento
dentofacial proporcionan sus principales beneficios, funcional y
estéticamente.
 Recientemente ha surgido un paradigma de tejidos blandos, centrando el
tratamiento de los problemas dentofaciales en los tejidos blandos de la cara,
en ortodoncia y cirugía ortognática.
El paradigma de los tejidos blandos
 Un paradigma se puede considerar como un conjunto de creencias y suposiciones
compartidas que representan la base conceptual de un área de la ciencia o la
práctica clínica.
 los que trabajan en esa área pueden diferir en los detalles, pero comparten el
concepto
 los avances ocurren a medida que se agrega nueva información de manera
incremental; Se erige una estructura científica como si se pusiera ladrillo sobre
ladrillo de nuevos descubrimientos y conocimientos.
 La introducción de un nuevo paradigma encuentra inicialmente una gran
resistencia, porque la estructura científica está destruida y debe reconstruirse.
 En esa progresión, las verdades de hoy pueden convertirse en mitos de mañana.
No obstante, una vez que se ha producido un cambio de paradigma, una
verdadera explosión de nuevas ideas e información conduce a rápidos avances en
el campo.
 Actualmente se está produciendo un cambio significativo en los fundamentos
conceptuales de la ortodoncia y la cirugía ortognática, las principales
modalidades de tratamiento para los problemas dentofaciales.
 Desde que se estableció la especialidad hace 100 años, la teoría y práctica de
la ortodoncia se ha basado en el paradigma de Angle.
 Se basa en un sistema de creencias teológicas que asume que cuando ocurre
un estado dentario natural de alineación y oclusión ideales, la cara también
debe estar en perfecta armonía y equilibrio y el sistema estomatognático
debe funcionar idealmente.
 El concepto básico, que la dentición y el esqueleto facial determinaban los
objetivos del tratamiento, permaneció intacto hasta hace poco.
 en el modelo biológico moderno, la variación es el tema, y la tarea del clínico
es lograr los resultados faciales y dentales deseados dentro de la capacidad
del individuo para adaptarse fisiológicamente a los cambios morfológicos.
 los resultados deseados tienen componentes funcionales y estéticos, ambos
fuertemente influenciados por los tejidos blandos de la cabeza y el cuello
 Ha llevado un siglo no necesariamente inclinarse, sino aceptar que son los
tejidos blandos los que determinan en gran medida las limitaciones del
tratamiento ortodóncico y ortognático.
Estas limitaciones de los tejidos blandos incluyen:
 presiones ejercidas sobre los dientes por los labios, las mejillas y la lengua.
 limitaciones de la inserción periodontal.
 Influencias neuromusculares en la posición mandibular.
 los contornos de la mascarilla facial de tejido blando.
 relaciones entre los labios y los dientes y la visualización de los dientes
anteriores durante la animación facial.
crecimiento y maduración de los tejidos
blandos faciales
 los tejidos blandos cambian de una manera predecible, se debe considerar
cuidadosamente cómo se verá la cara en los próximos años y cómo se verá en unos
pocos meses,
 las proporciones de la nariz, los labios y el mentón determinan la armonía facial.
Aunque estos componentes de la cara no se pueden considerar de forma aislada para
fines de diagnóstico y planificación del tratamiento, debemos ver los componentes por
separado antes de armar el análisis.
 Durante varios siglos, los artistas y anatomistas han buscado determinar las
proporciones faciales ideales que dan como resultado la belleza facial. desde el
exterior es importante reconocer que no existe el "rostro ideal“
 Aunque ayuda tener pautas para el rango normal de proporcionalidad facial, es un error
suponer que todas las caras perfectamente proporcionadas son atractivas y viceversa.
 por lo tanto, al desarrollar un nuevo enfoque de tejidos blandos en la planificación del
tratamiento dentofacial, es importante no repetir el error de la era cefalométrica
cuando el diagnóstico se convirtió con demasiada frecuencia en un "juego de números".
 Crecimiento y maduración de los labios

 aunque la altura vertical de los labios rara vez se considera una parte
importante del patrón de crecimiento, esto tiene una gran influencia en las
relaciones entre los dientes y los labios y en las líneas de la sonrisa.
 la altura de la parte central del labio superior se arrastra detrás de la altura
vertical de la parte inferior de la cara en la infancia y luego se recupera
durante y después de la adolescencia
 como consecuencia, la separación de los labios en reposo es común en los niños
que serían juzgados como incompetentes con los labios durante sus años
preadolescentes y tienen labios aceptablemente competentes después del
estirón de la adolescencia.
 lo que parece un labio corto en la infancia o la adolescencia temprana puede
ser simplemente un reflejo de un crecimiento incompleto de los tejidos blandos
 los labios crecen antes en las niñas que en los niños, y en los tejidos blandos
como en el esqueleto se observa un gradiente de crecimiento cefalocaudal.
 esto significa que durante la niñez y la adolescencia, los tejidos blandos de la
cara inferior crecen más y por más tiempo que los de la cara superior
 La mayor parte del crecimiento vertical de los labios superiores se logra en
las mujeres a los 14 años, mientras que el labio inferior continúa creciendo
verticalmente hasta los 16 años.
 en los hombres, el crecimiento de los labios superior e inferior continúa hasta
finales de la adolescencia, con más crecimiento del labio inferior
 las niñas tienen mayor grosor de labios que los niños en todas las edades. Es
interesante que la disminución de la plenitud de los labios que es
característica del envejecimiento comience a una edad tan temprana en
ambos sexos.
Crecimiento y maduración de la nariz

 tanto en hombres como en mujeres, la nariz crece más verticalmente que en

proyección anteroposterior. en los varones, se produce un brote de
crecimiento alrededor de la adolescencia, desde los 10 años y hasta los 15 a
los 16 años.
 las niñas no presentan tanto crecimiento nasal como los niños y, a menudo, no
tienen un estirón en la adolescencia.
 el crecimiento de la nariz en la adolescencia se produce principalmente en
sus partes cartilaginosas y de tejidos blandos.
 La mayor parte del crecimiento en la longitud de los huesos nasales ha tenido
lugar antes de los 10 años.
 Curiosamente, los adolescentes de ambos sexos con perfiles de clase II de
Angle exhiben una elevación más pronunciada del puente de la nariz que
aquellos con un perfil normal.
 La configuración del dorso de la nariz en las asignaturas de la clase II suele
seguir la convexidad general de la cara de la clase II.
 en el análisis de la tercio inferior de tejido blando de la cara, se obtienen datos
extensos para documentar la proyección creciente del mentón óseo durante el
crecimiento y la maduración.
 ¿Qué cambios ocurren en la proyección de los tejidos blandos del mentón? al igual que
con otras características de los tejidos blandos, están relacionadas con el sexo y la
edad.
 en las niñas preadolescentes, el grosor de los tejidos blandos del mentón es mayor
que en los niños: en promedio, 11,7 mm frente a 10,8 mm medidos desde pogonion
hasta pogonion de tejido blando a los 12 años
 el aumento de la proyección del mentón que se observa en los hombres durante el
crecimiento, por lo tanto, se debe más a cambios esqueléticos subyacentes al final de
la adolescencia que a cambios en los tejidos blandos.
 Quizás lo más importante es que no hay razón para esperar que la cantidad de tejido
blando que cubre el mentón óseo cambie significativamente durante el crecimiento.
cambios en los tejidos blandos en
adultos jóvenes
 con el aumento de la edad, se produce una secuencia de cambios en los tejidos blandos que afectan la
nariz, los labios, el mentón y otras estructuras de los tejidos blandos faciales.
Estos se pueden resumir de la siguiente manera
 los labios se vuelven más delgados.
 los labios aparecen menos llenos y más alargados a medida que disminuye la altura vertical del bermellón.
 la parte inferior de la cara parece alargarse.
 la línea interlabial, típicamente por encima de la línea incisal en los rostros más jóvenes, desciende.
 el número de fibras musculares verticales en el labio superior disminuye.
 las columnas filtrales se vuelven menos prominentes.
 la curva hacia afuera del labio superior cuando desciende al bermellón superior se convierte, en cambio,
en una línea recta.
 de perfil, el labio superior aparece aplanado.
 la papada se desarrolla a medida que los pliegues nasolabiales se vuelven más prominentes,
 las comisuras descienden en su relación vertical con el filtrum medio, dando al rostro la apariencia de un
ceño fruncido.
 los bordes M y W de los labios superiores pueden aplanarse casi en líneas rectas.
EL EFECTO del envejecimiento de los tejidos blandos en un paciente que tuvo
corrección quirúrgica de deficiencia mandibular y exceso maxilar vertical
A. 25 años al finalizar el tratamiento
B. 35 años, 10 años después
C. 40 años. 15 años después. la relación esquelética y dental era estable, si la
recaída de los efectos del tratamiento no tiene nada que ver con los cambios
en los tejidos blandos faciales. estos son típicos de la edad avanzada: papada
leve, depósito de grasa submentoniana, profundización del surco nasolabial y
caída de las comisuras.
Siguen algunas diferencias de género interesantes; en los hombres.
 el perfil se pone recto y los labios se vuelven más retrusivos.
 la nariz aumenta de tamaño en todas las dimensiones.
 aumenta el grosor de los tejidos blandos en pogonion.

En contraste, en las mujeres:

 El perfil no se vuelve más recto y los labios no se vuelven más retrusivos.
 la nariz también aumenta de tamaño en todas las dimensiones pero no tanto como
en los hombres.
 el grosor del tejido blando en pogonion disminuye
Cambios en edades más avanzadas

 Los cambios en los tejidos blandos observados en estos adultos incluyeron:

Proyección nasal:
 hubo un aumento en la proyección nasal y la punta de la nariz se movió más hacia
abajo. la literatura de cirugía plástica sobre el envejecimiento, aunque no
cuantifica los cambios, siempre ha descrito una disminución de la posición vertical
de la punta nasal. esto ocurrió en ambos sexos pero fue mayor en los hombres.
Grosor del labio:
los labios siguieron las curvas estadísticas establecidas en edades más tempranas: se
vuelven menos prominentes y también tienden a moverse hacia abajo. el mayor
"adelgazamiento" de los labios en la vejez no se debió tanto a la contracción de los
tejidos blandos. es decir, el labio superior tendía a girar hacia abajo y hacia atrás
desde la base de la nariz, lo que provocaba una menor exposición de los incisivos
superiores.
Cambios nasolabiales:
con la disminución de la prominencia del labio y el descenso de la punta nasal, el
ángulo nasolabial se hizo más agudo. a medida que la punta nasal desciende y
rota, el labio desciende con ella en lo que se denomina mejor rotación del
complejo nasolabial en el sentido de las agujas del reloj.
los cambios observados con el crecimiento, la maduración y el envejecimiento
sirven como un trasfondo importante para la observación de los tejidos blandos
en pacientes individuales, que necesitan ser vistos desde dos perspectivas: su
situación en el presente y lo que será en el futuro.
conceptos actuales de evaluación de la
sonrisa
 Es importante tener en cuenta los tejidos blandos durante la animación facial, no
solo en reposo.
 con mucho, el aspecto más importante de la animación facial es la sonrisa, que es
una parte fundamental de la interacción social.
 La importancia de la sonrisa a veces no se aprecia simplemente porque no se ha
reconocido el impacto psicosocial de la deformidad dentofacial y la importancia de
reducir estas discapacidades como objetivo del tratamiento.
 Curiosamente, existen pocos criterios objetivos para evaluar los atributos de la
sonrisa, establecer relaciones entre dientes y labios para lograr la mejor estética o
evaluar varios patrones de animación de los tejidos blandos.
 todavía es necesario juzgar las sonrisas subjetivamente, pero esto se puede hacer
de forma sistemática en el contexto de lo que se conoce ahora sobre el efecto de la
variación de las posiciones de los dientes en relación con la animación de los labios.
La sonrisa relacionada con la dentición
natural
En el análisis de sonrisas, tres características principales son
importantes
 LA CANTIDAD DE VISUALIZACIÓN INCISIVA Y GINGIVAL
como pauta general, la elevación del labio para la sonrisa en pose
debe detenerse en o cerca de los márgenes gingivales de los
incisivos superiores.
Cierto despliegue gingival es ciertamente aceptable, y en muchos
casos, incluso apariencia estética y juvenil
 por el contrario, la elevación del labio que no alcanza el margen
gingival no es tan atractiva como la visualización completa de los
dientes o incluso una visualización gingival.
 los hombres muestran menos incisivos superiores y más incisivos
inferiores que las mujeres, en reposo y al sonreír.
 también es una característica del envejecimiento mostrar los bordes
de los incisivos superiores en el reposo y en la sonrisa, de modo que,
en el caso de una mayor exhibición de dientes da una sonrisa más
femenina y juvenil.
la dimensión transversal de la sonrisa

 esta característica se refiere en términos de "amplitud de la sonrisa" y la

presencia y cantidad de “corredores bucales“
 Recientemente, algunos ortodoncistas se han referido a los corredores bucales
excesivamente anchos como "espacio negativo" que debe eliminarse mediante
la expansión transversal del maxilar.
 aunque se ha pensado en esta característica de la sonrisa principalmente en términos de
ancho maxilar, hay evidencia de que los corredores bucales también están fuertemente
influenciados por la posición anteroposterior del maxilar en relación con el campo de los
labios.
 esto significa que mover el maxilar hacia adelante también reduce el tamaño de los
corredores bucales y disminuye el espacio negativo.
 El arco de la sonrisa

 una característica de la sonrisa estética es la

relación de la curvatura de los dientes anteriores
superiores con la curvatura del labio inferior en
la sonrisa, el arco de la sonrisa
 el arco de sonrisa ideal tiene la curvatura de los
bordes de los incisivos superiores paralelos a la
curvatura del labio inferior al sonreír, y la
consonante se usa para describir esta relación
paralela
 un arco de sonrisa no consonante o plano se
caracteriza por que la curvatura incisal superior
es más plana que la curvatura del labio inferior
en la sonrisa.
Aplanamiento del arco de la sonrisa en
el tratamiento de ortodoncia
 El aplanamiento del arco de la sonrisa durante el tratamiento de ortodoncia
puede ocurrir en varios:
 Colocación de brackets según las medidas de los dientes.
La colocación de brackets únicamente en función de las medidas de los dientes,
como se ha enseñado tradicionalmente, a menudo no es adecuada para lograr la
máxima estética.
Es importante evaluar y visualizar las relaciones entre el arco de la sonrisa y el
incisivo y colocar brackets para extruir los incisivos superiores en sonrisas planas
y mantener el arco de la sonrisa donde sea apropiado.
 colocación de brackets que alarga los incisivos inferiores y requiere una
intrusión maxilar para corregir la sobremordida
la colocación de los brackets de los incisivos inferiores cerca de los márgenes
gingivales en un esfuerzo por evitar interferencias oclusales que podrían causar
la pérdida de los brackets da como resultado la extrusión de los incisivos
inferiores.
si esto requiere una compensación vertical de los incisivos superiores para abrir
la mordida, es probable que el arco de la sonrisa se aplane
 El patrón de crecimiento inherente de los pacientes.
 El estudio de Ackermans sobre el aplanamiento del arco de la sonrisa mostró
que, aunque los pacientes tratados tienen una tasa más alta de aplanamiento
del arco de la sonrisa, esto también ocurrió en el 5% de la población no
tratada. teóricamente, esto sería más probable en pacientes con crecimiento
en el patrón braquifacial.

 los hábitos también pueden ser un factor en el aplanamiento del arco de la

sonrisa. la reducción del desarrollo dentoalveolar vertical anterior secundaria
a la succión del dedo es el ejemplo más obvio.
  el impacto estético de la consideración tridimensional de la sonrisa y el arco de la sonrisa se
ilustra en el siguiente paciente.

este paciente de 28 años presentaba antecedentes que incluían tratamiento de

ortodoncia en la adolescencia con extracción de cuatro premolares, seguido de un
lamentable período de crecimiento de clase III.
se sometió a un retratamiento con ortodoncia y cirugía ortognática para retroceder
el mandíbula a los 24 años.
buscó más tratamiento porque sintió que no había obtenido el beneficio estético del
tratamiento que deseaba. La cirugía ortognática para rotar el maxilar posterior hacia
arriba, junto con las osteotomías de la rama mandibular para rotar la mandíbula
posterior hacia arriba, la genioplastia de reducción en cuña para disminuir la altura
del mentón y la rinoplastia fueron necesarias para producir una mejora máxima en la
apariencia facial durante la animación y en reposo.
Evaluación de los tejidos blandos
faciales: vista frontal
 Al juzgar las proporciones de los tejidos blandos faciales, lo primero que se
debe hacer es examinar la relación entre la altura y el ancho que se pueden
ver de forma independiente. la queja de una cara redonda es tan probable
que ocurra cuando el ancho de la cara es normal pero la altura de la cara es
corta como cuando la cara es inusualmente ancha
proporciones faciales verticales
 tercios faciales
la cara ideal tanto en hombres como en mujeres está dividida verticalmente en
tercios iguales por líneas horizontales en la línea del cabello, la base nasal y el
mentón
 en el tercio medio, la altura del filtrum es importante, especialmente en sus
relaciones con el incisivo superior y las comisuras de la boca.
 La altura de la comisura normalmente no es más de 2 a 3 mm mayor que la
altura del philtrum en adultos, pero en los adolescentes la altura del philtrum
puede ser varios milímetros más corta.
 un surco nasolabial corto en los adultos da como resultado una línea del labio
maxilar poco estético, lo que hace que la postura de reposo se convierta en
un ceño fruncido
 la base de la nariz tiene un contorno de "gaviota en vuelo". las narinas deben
ser apenas visibles cuando la cabeza está en la posición natural de la cabeza,
y la columela debe estar ligeramente más baja y paralela a las alas cuando se
mira en cualquier dirección.
 el contorno de las alas desde la base de la nariz hasta la punta debe estar
bien definido para formar un "pergamino"
 en el tercio inferior ideal de la base, el labio superior
comprende el tercio superior y el labio inferior y el
mentón forman los dos tercios inferiores. la altura
excesiva de la cara inferior puede ser causada por
varias cosas, pero deben tenerse en cuenta dos
posibilidades principales; desarrollo vertical excesivo
del maxilar, que hace que la mandíbula gire hacia
abajo y hacia atrás, y desarrollo vertical excesivo en
el mentón
 RELACIÓN DIENTE-LABIO
como pauta general, en los adolescentes deben visualizarse de 3 a 4 mm del
incisivo superior en reposo, y al sonreír se debe ver toda la corona clínica.
En general, los hombres en reposo muestran menos incisivos superiores y más
inferiores, mientras que las mujeres muestran más incisivos superiores y menos
incisivos inferiores.
La cantidad de visualización de los incisivos superiores en las mujeres es
significativamente mayor que en los hombres.
 MUESTRA EXCESIVA DE DIENTES
la exposición de todos o casi todos los incisivos superiores en
reposo es excesiva, y esto casi siempre va acompañado de una
excesiva exhibición de encía al sonreír también.
La exposición excesiva de los dientes puede ser el resultado de
factores de tejidos duros y tejidos blandos, como los
siguientes:
Altura del surco nasolabial corto.
Exceso maxilar vertical.
Altura de corona excesiva.
Incisivos maxilares vestibularizados
 Cuando los incisivos superiores se han
inclinado lingualmente en el
tratamiento de ortodoncia para
camuflar un problema esquelético de
clase II, a menudo hay una exhibición
excesiva de los incisivos en el reposo
y una sonrisa, como en esta paciente,
que no estaba satisfecha con el
resultado de su tratamiento cuando
era adolescente. la cantidad de
exposición de los incisivos habría sido
aún mayor cuando terminó su
tratamiento original.
 El retratamiento incluyó inclinación
facial y algo de torsión de los incisivos
superiores, lo que corrigió la
visualización excesiva de los incisivos,
seguida de avance mandibular.
 VISUALIZACIÓN INADECUADA DE LOS INCISIVOS
si no se muestra alguno de los incisivos superiores en reposo o
si no se muestra la mayor parte de la corona clínica en la
sonrisa indica la visualización inadecuada y apariencia de mas
edad.
Esto también puede ser el resultado de factores tanto del
tejido duro como del tejido blando, que incluyen lo siguiente:
Altura del surco nasolabial excesiva.
Deficiencia vertical maxilar.
Altura de corona inadecuada.
Incisivos maxilares acampanados
Proporciones transversales faciales y
dentales.
 la "regla de los quintos" describe las relaciones transversales ideales del
rostro; la cara está dividida sagitalmente en cinco partes simétricas e iguales,
y cada uno de los segmentos debe tener el ancho de un ojo. la regla enfatiza
el área dentofacial total y se basa en relaciones proporcionales, no en
medidas absolutas.
 EL QUINTO CENTRAL DE LA CARA
el quinto medio de la cara está delimitado por el canto interno de los
ojos. una línea desde el canto interno debe coincidir con el ala de la
base de la nariz; es decir, el ancho de la base alar de la nariz debe ser
igual a la distancia cantal interna. si la distancia del canto interno es
menor que el ancho de un ojo, la nariz debe ser un poco más ancha.
el ancho de la base alar está fuertemente influenciado por
características étnicas heredadas.
  LAS QUINTOS MEDIA DE LA CARA
Para un ideal transversal proporcionalmente de la
cara, el ancho de la boca y la distancia interpupilar
deben ser iguales. una línea desde los ángulos
goniales de la mandíbula; es decir, el ancho bigonial
debe ser igual a la distancia cantal exterior. Si el
ancho de la rama se ha visto afectado por un defecto
congénito o un proceso patológico, la cantidad de
aumento transversal de la rama debe determinarse a
partir de esta relación.

El ancho bigonial de este paciente era significativamente menor que el ancho de la cara superior y
estaba fuera de proporciones con la "regla de los quintos". tiene artritis crónica, con reabsorción
condilar bilateral, mordida abierta anterior y ancho bigonial estrecho.
Después de realizar la osteotomía LeFort 1 para la corrección de la mordida abierta, se colocaron
implantes de ángulo gonial para mejorar el ancho bigonial.
 LOS QUINTOS EXTERNOS DE LA CARA
los quintos externos de la cara se miden desde el canto externo del ojo y los
ángulos goniales hasta la hélice de la oreja. esta dimensión se compone en gran
parte del ancho de las orejas. Las orejas protuberantes o malformadas pueden
ser parte de una deformidad dentofacial y deben reconocerse como un problema
potencial.