HOSPITAL PARA EL NIÑO

POBLANO
SERVICIO DE
ESTOMATOLOGÍA
PEDIÁTRICA
CASO CLÍNICO
ATENCIÓN DE PACIENTE CON VIH

ASESOR. E.E.P NOÉ HERNÁNDEZ

R2 MARIANA MÓRAN
R1 VALERIA RIVERA
OBJETIVOS:
La finalidad de este trabajo es exponer los siguientes objetivos:

a. Presentar las principales manifestaciones clínicas de los pacientes que son

portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
b. Compartir el manejo estomatológico especializado que se le da a este tipo
de pacientes.
c. Recomendar puntos específicos para la atención odontológica efectiva para
este tipo de pacientes.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad

crónica e irreversible, la cual produce un deterioro progresivo del sistema
inmunitario que altera o anula su función, con la consiguiente “inmunodeficiencia”.
(1)

Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando deja de cumplir su

función, con ello permite el desarrollo de infecciones oportunistas y/o neoplasias
malignas, que de manera eventual conducen a la muerte del individuo afectado.
(1)

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), se caracteriza por un defecto

adquirido aparentemente irreversible, en la inmunidad celular, que predispone al
huésped a infecciones oportunistas severas inusuales.(1)

Esta enfermedad letal se presentó por primera vez en hombres homosexuales y

bisexuales, luego entre drogadictos que usaban drogas intravenosas. Más
recientemente el SIDA ha atacado a niños que recibieron transfusiones y se ha
convertido en la segunda causa principal de muerte entre hemofílicos.(1)

El VIH exhibe un amplio espectro de eventos, comenzando por una anormalidad

inmune sintomática. Los signos y síntomas iniciales, que no son necesariamente
dramáticos ni distintos, pueden continuar durante meses y años antes de que se
haga evidente esta enfermedad tan compleja. Entre estos eventos son comunes
lesiones bucales, de ahí la importancia del odontólogo en su información sobre las
manifestaciones bucales del VIH/SIDA.(2)

En México, la epidemia afecta a poblaciones con mayor riesgo de exposición,

como son hombres que tienen sexo con hombres (17.3%), personas que utilizan
drogas inyectadas (5.8%), mujeres trabajadoras del sexo comercial (0.7%),
hombres trabajadores del sexo comercial (24.1%) y mujeres transexuales (15-
20%) (2)

ANTECEDENTES

 1981, Se publica el primer reporte sobre los casos iniciales de sida, el

Ministerio de Salud de los Estados Unidos de América establece por
primera vez el nombre de “Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida” para
denominar a la enfermedad.(2)

 1982, Se identifican claramente las vías de transmisión del virus: sexual,

sanguínea y perinatal y se detectan niños con sida, con antecedente de
transfusión sanguínea.(2)

 1983, El grupo colaborativo de investigación en virología del Instituto

Pasteur, descubre el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Así mismo,
en ese año se identifican las principales vías de transmisión del VIH.(2)

 1985, La FDA (Food and Drug Administration) aprueba la aplicación de

pruebas serológicas de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas o
ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) para la detección de
anticuerpos anti VIH (HIV/AIDS Historical Time Line 1981-1990).(2)

 Comienza la aplicación de pruebas serológicas en bancos de sangre.

 1987, La FDA aprueba el uso de La Zidovudina, primer fármaco

antirretroviral específico para el manejo del sida, y del Western Blot, una
prueba sanguínea más específica para la detección de anticuerpos anti
VIH.
  1991, Se crea el proyecto “Lazo rojo” como símbolo visual internacional que
demuestra apoyo hacia las personas con sida.(2)

 1993, Los Centros para la prevención y control de enfermedades (CDC)

amplían la definición de sida incluyendo los niveles de linfocitos CD4 por
debajo de 200.(2)

 1996, Se crea el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y

el sida (ONUSIDA) (2)

 2001, En sesión extraordinaria de las Naciones Unidas se firma la

“Declaración de Compromiso en la lucha contra el VIH y el sida”.

 2002, La FDA aprueba la primera “Prueba Rápida” para la detección del

VIH, la cual ofrece un resultado confiable en menos de 20 minutos.(2)

 2010, En el estudio de Profilaxis post exposición (PEP) se demuestra que

los medicamentos usados para la Infección por VIH también pueden ser
efectivos para prevenir la transmisión del virus y se recomienda su uso
como profiláctico.(2)

En México
 2000, Gracias a la medida tomada en 1986 en que se hace obligatoria la
aplicación de la prueba de detección para todos los donadores de sangre,
se registra una disminución real en los casos de transmisión por transfusión
sanguínea y hemoderivados.

 2001, Se crea el Centro Nacional para la Prevención y el Control del Sida

(Censida), que tiene a su cargo la función normativa del Programa en la
Secretaria de Salud. Se constituye el Consejo Nacional para la Prevención
y Control del Sida (Conasida) como instancia de coordinación
interinstitucional del Sector Salud.

 2003, Se crean los Centros Ambulatorios de Prevención y Atención en

Sida e Infecciones de Transmisión Sexual (Capasits), donde se les
brinda la Terapia Retroviral sin costo, atención psicológica, dental y de
seguimiento. (2)

 2004, ONUSIDA anuncia la ineficacia de todas las vacunas contra el VIH.

 2015, Se difunde la primera edición de la Guía para la atención

estomatológica en personas con VIH, dirigida a los profesionales de la
salud bucal.(2)
DEFINICIÓN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se caracteriza por una

infección adquirida ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que afecta a la población linfocitaria CD4+ y que predispone al paciente a un
estado de inmunodeficiencia que lo hace susceptible a infecciones oportunistas
severas y/o neoplasias inusuales.

CLASIFICACIÓN

Los US Centers of Disease Control and Prevention (CDC) clasifican a los

pacientes infectados por VIH con base en las enfermedades asociadas a esta
infección y el recuento de linfocitos T CD4+.

En esta clasificación se divide a la infección en cuatro fases y si bien no siempre

se cumplen de la misma manera en todos los pacientes, sobre todo por los
esquemas de tratamientos actuales, nos permite visualizar de una manera
generalizada el comportamiento más común en la evolución de la misma. (2)

Actualmente, gracias a que algunas pruebas de laboratorio como el conteo de

linfocitos CD4 son más accesibles, se utiliza un sistema de clasificación que
combina por un lado la población de células CD4 y por el otro las condiciones
clínicas o manifestaciones del paciente.

Con este método se definen como casos de síndrome de inmunodeficiencia

adquirida (SIDA) a aquellos pacientes infectados por el VIH que presentan una
cuenta de linfocitos T CD4+ menor a 200/mm3, sin importar si presentan síntomas
de una o varias enfermedades oportunistas. (3)

Aquí se podrá “ubicar” al paciente en uno de los nueve estadios posibles (A1, B1 y
C1; A2, B2 y C2; y A3, B3 y C3), los cuales son el resultado de la combinación
entre el conteo de CD4 y los síntomas presentes en determinado momento.

< 200

Como se puede apreciar en el cuadro anterior, el conteo celular de CD4 puede

ser:
>500
Entre 200 y 500
<200 (lo que indica el estado de deterioro del sistema inmunológico)

La sintomatología se presenta en tres categorías:

Categoría A
Para infección asintomática o con síntomas leves, de corta duración, no
recurrentes y que ceden ante tratamientos convencionales.
 Infeccion asintomática por VIH.
 Linfadenopatía generalizada persistente.
 Síndrome retroviral agudo (infeccion aguda por VIH).

Categoría B (antes llamada “Complejo Relacionado a SIDA”)

Se caracteriza por la presencia de síntomas que pueden ser más severos pero
que aún son controlables a mediano o corto plazo con tratamientos
convencionales y que tardan un poco más en reincidir.

Categoría C
Son los pacientes que se encuentran con menos de 200/mm3 de linfocitos CD4, y
que presentan los siguientes signos clínicos:
 Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
 Candidiasis esofágica.
 Coccidioidomicosis generalizada
 Criptococosis extrapulmonar
 Criptosporidiosis con diarrea de más de 1 mes.
 Infeccion por citomegalovirus de un órgano diferente al hígado, bazo o
ganglios linfáticos.
 Retinitis por citomegalovirus.
 Encefalopatía por VIH.
 Infeccion por el virus del herpes simple que cause ulcera mucocutánea de
más de 1 mes de evolución, bronquitis, neumonitis o esofagitis.
 Histoplasmosis diseminada.
 Isosporidiasis crónica.

ETIOLOGÍA
El virus de inmunodeficiencia humana pertenece a la familia de los retrovirus
humanos (Retroviridae), subfamilia lentivirus. Se reconocen dos serotipos de este
virus:
a) VIH-1 (Serotipo encontrado en la mayoría de la población mundial con VIH)
b) VIH-2

Una característica de la enfermedad provocada por el VIH es la inmunodeficiencia

que se deriva sobre todo de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de los
linfocitos T colaboradores. Estas células tienen en su superficie la molécula CD4,
que funciona como el principal receptor celular del VIH. La molécula CD4 también
se expresa sobre la superficie de otras células como los macrófagos, monocitos y
de las células dendríticas y de Langerhans, lo que explica la diversidad de
manifestaciones clínicas presentes en esta enfermedad.(2,3)

Después de la unión entre la molécula CD4 y la envoltura vírica pg120 ocurre la

fusión con la membrana plasmática de la célula huésped y se libera el complejo de
preintegración, compuesto por RNA vírico y las enzimas víricas que rodean la
cubierta proteínica de cápside en el citoplasma de la célula afectada. Ya en el
interior de ésta, por acción de la enzima transcriptasa reversa, cataliza la síntesis
de un provirus de doble cadena de DNA, el cual se incorpora al DNA de la célula
huésped, en donde permanece latente hasta que ocurran eventos que lo activen, a
partir de lo anterior se producen nuevos virus y la destrucción de las células
infectadas,esto provoca la disminución del número total de linfocitos T CD4 y la
variación en la proporción existente entre linfocitos T CD4 y T CD8. (2,3)

Los pacientes con cifras bajas de linfocitos T CD4 se encuentran en riesgo mayor
de desarrollar infecciones oportunistas y neoplasias malignas. Los tejidos linfoides
son los sitios principales para el establecimiento de la infección del VIH y su
propagación. (2,3)
La replicación del virus ocurre en tejido linfoide y no en sangre, y el grado de
concentración plasmática del virus(viremia) es resultado directo de su producción
en el tejido linfoide. En la infección por el VIH el sistema inmunitario se encuentra
activado de manera crónica a causa de la replicación persistente del virus. Esta
exposición crónica del sistema inmunitario a la larga provoca incapacidad para
mantener una respuesta inmunitaria adecuada, lo cual provoca agotamiento
funcional y apoptosis de células T. (2,3)

TRANSMISIÓN

La infección por VIH se puede transmitir a través de contacto sexual (vaginal, anal
u oral) con una persona infectada, por exposición parenteral a sangre u otros
fluidos orgánicos contaminados o el uso compartido de agujas, jeringuillas u otros
instrumentos punzantes y de forma vertical de una madre infectada al hijo durante
el embarazo, el parto y la lactancia.(4)

El virus del VIH se ha identificado en la saliva de personas infectadas; sin

embargo, no se ha demostrado que ésta pueda transmitir esta infección, ya sea al
besar u otras exposiciones.(4)

El virus puede identificarse e incluso aislarse en casi todos los líquidos corporales
y no hay pruebas de que pueda transmitirse como consecuencia del contacto con
lágrimas, sudor u orina. (4)

Sólo se ha demostrado la transmisión de este agente a través de sangre, semen,

leche y secreciones vaginales; de alguna manera, fluidos corporales que
contengan una concentración viable de elementos celulares.

El personal sanitario que atiende a pacientes infectados con VIH tiene riesgo de
contagio durante el trabajo clínico y de laboratorio. El VIH puede transmitirse sobre
todo a través de punciones accidentales con agujas contaminadas o heridas
quirúrgicas. Por fortuna, a pesar que los pinchazos con agujas que son comunes,
se estima que el desarrollo de infección después de estos accidentes es de cerca
de 0.3% y que después de la exposición a una mucosa se aproxima a 0.09%. (4)

Varios factores aumentan el riesgo de transmisión laboral de la infección por VIH:

profundidad de la lesión, presencia de sangre visible en el instrumental que
produjo la exposición, herida con dispositivo que ha estado dentro de una vena o
arteria del paciente, paciente con enfermedad terminal y falta de tratamiento
antirretroviral después de la exposición del personal de salud. (4)

Después de exposiciones percutáneas con sangre de pacientes infectados por

VIH, la herida debe limpiarse de inmediato y tratarse con un antiséptico. Si se
decide dar una profilaxis posterior a la exposición. (4)

1) Una combinación de dos análogos de nucléosidos inhibidores de la

transcriptasa inversa durante 4 semanas, para exposiciones habituales
2) Una combinación de dos análogos de nucléosidos inhibidores de la
transcriptasa inversa más un inhibidor de la proteasa durante 4 semanas para
exposiciones complicadas o de alto riego.(4)

Las investigaciones realizadas hasta la fecha en personal dental no han

demostrado algún caso de infección por contacto ocupacional con sangre, saliva o
instrumentos contaminados. Los casos conocidos de odontólogos, higienistas,
asistentes dentales y técnicos de laboratorio infectados por VIH corresponden, en
su mayoría, a individuos que pertenecen a grupos de riesgo para adquirir esta
infección.(4)

INCIDENCIA

Se estima que al final del año 2010, 34 millones de personas estaban infectadas
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La tasa anual de nuevas
infecciones a nivel mundial ha disminuido un 21% de 1997 al 2010, esto debido a
los grandes esfuerzos de educación, campañas para uso adecuado del
preservativo, lucha contra la discriminación, entre otras, aunque el factor más
importante es la ampliación de la cobertura con antirretrovirales a los pacientes
infectados. (5)

México se encuentra dentro del rango de 60 a 79% de cobertura, junto a otros

países como Argentina, Brasil, Costa Rica, Etiopía, Kenya, República Dominicana,
Ecuador, Georgia, Rumania, Suasilandia, Tailandia, Uruguay y Zambia.(5)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La enfermedad por VIH comienza en el momento de la infección primaria y

progresa por diversos estadios, desde un síndrome agudo que se presenta en la
infección primaria, pasa también por un estado asintomático prolongado hasta
llegar a la fase sintomática temprana y a la etapa de enfermedad avanzada
(SIDA).(5)

Se estima que entre un 50 a 70% de los individuos infectados por VIH desarrollan
un síndrome clínico agudo similar a mononucleosis infecciosa entre 3 y 6 semanas
después de la infección primaria. (5)

La sintomatología persiste por una a varias semanas y cede de manera gradual

conforme se desarrolla una respuesta inmunológica al VIH; la mayor parte de los
pacientes se recupera de forma espontánea.(5)

Se denomina “periodo de ventana” a la etapa previa a la producción de

anticuerpos anti-VIH la cual varía de 3 a 6 semanas, posterior a ella comienzan a
aparecer éstos y es a partir de entonces es cuando el paciemte puede ser
diagnosticado a través de exámenes serológicos.(5)
En la mayoría de los pacientes, después de la infección primaria se continúa con
un periodo prolongado de latencia clínica o de enfermedad de baja intensidad y
solamente en 10% de los pacientes presentan un cuadro de deterioro clínico e
inmunitario de manera fulminante.(5)

El estadio asintomático desde la seroconversión hasta las primeras

manifestaciones clínicas de la enfermedad varía mucho; en promedio de 10 años
para los pacientes no tratados. La rapidez de la progresión de la enfermedad
guarda relación directa con los niveles de RNA del virus.(5)

Durante este periodo continúa la disminución progresiva e irreversible en el

número absoluto de linfocitos T CD4, (se estima una velocidad aproximada de 50
células/μl al año) con inversión de la proporción T CD4/T CD8, anergia cutánea y
el desarrollo de trastornos graves en la función linfocitaria celular y humoral.(5)

En la etapa sintomática temprana se ubican los sujetos que presentan signos de

inmunosupresión y cifras menores a 400 linfocitos T CD4 por mm3. Además, se
presentan signos clínicos tales como:
a) Agrandamiento de ganglios linfáticos
b) Sudoración nocturna
c) Pérdida de peso
d) Candidiasis bucal
e) Fiebre
f) Malestar general
g) Diarrea.

Conforme disminuye la cifra de linfocitos CD4 aparecen de manera gradual los

signos y síntomas característicos de las fases avanzadas de la enfermedad, tales
como:
a) Linfadenopatía persistente
b) Fiebre
c) Pérdida de peso
d) Diarrea
e) Sudoración nocturna
f) Erupciones cutáneas
g) Mialgia
 h) Artralgia
i) Cefalea
j) Neuropatía

Hasta llegar a la fase de SIDA (menos de 200 linfocitos T CD4+ por mm3, se
estima una cifra de 600 a 800/mm3 de sangre en un individuo sano).

En esta etapa clínica de la enfermedad el sujeto se vuelve en particular

susceptible al desarrollo de infecciones oportunistas por microorganismos como
Pneumocystis jirocevi, micobacterias atípicas, tuberculosis, infección por
citomegalovirus y otras más, así como neoplasias malignas infrecuentes.(5)

Además de las enfermedades clásicas que definen al SIDA, los pacientes con
infección de VIH también tienen incremento de enfermedades no relacionadas al
SIDA como problemas cardiovasculares, renales y hepáticos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de personas infectadas por el VIH se basa en la demostración de

anticuerpos anti-VIH, en la detección directa del virus o de alguno de sus
componentes, o en ambos. Resulta importante mencionar que los anticuerpos
anti-VIH aparecen en circulación entre 2 a 12 semanas después de la infección.(6)

La prueba sistemática para detectar individuos seropositivos es la

inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA), también conocida como
inmunoanálisis enzimático (EIA) que tiene una extraordinaria sensibilidad (más de
99.5%), combina la detección de anticuerpos contra VIH y la detección de
antígeno p24 de VIH, los resultados de la prueba se expresan como positivo,
negativo o indeterminado (reacción parcial).
A pesar de ello, tiene el inconveniente de que puede presentar resultados falsos-
positivos; entre los factores que se asocian con éstos se encuentran los
anticuerpos contra los antígenos de clase II, los autoanticuerpos, las hepatopatías,
la vacunación reciente contra la gripe y las infecciones virales agudas.6
Cuando se sospecha infección de VIH en un paciente, la primera prueba que se
debe realizar es ELISA, si el resultado es negativo se descarta el diagnóstico, si es
indeterminado o positivo, la prueba debe repetirse. Cuando el resultado de la
segunda prueba es negativo se descarta infección por VIH. (6)

En caso de que la prueba repetida resulte indeterminada o positiva, debe

realizarse otra más como confirmatoria del análisis de inmunotranferencia
(Western blot), el cual detecta anticuerpos frente a antígenos de VIH de pesos
moleculares específicos. (6)

Esta combinación de resultados sólo informa que el sujeto ha estado expuesto al

VIH, pero no indica el estado de la infección o si éste se encuentra ya en la fase
de SIDA. Sin embargo, todo sujeto positivo debe considerarse en potencia
infeccioso.(6)

Existen además varias pruebas para la detección directa del VIH o de sus
componentes, las cuales se utilizan para el diagnóstico de infección cuando los
resultados de inmunotranferencias son indeterminados. Asimismo, las pruebas
que detectan los valores de RNA del VIH son útiles para determinar el pronóstico,
la necesidad de tratamiento retroviral y evaluar la eficacia del mismo. (6)

Las pruebas para la detección son: análisis de captación p24, PCR de

transcriptasa inversa, DNA ramificada y la amplificación basada en la secuencia
del ácido nucleico. (6)

TRATAMIENTO

Las recomendaciones de cuando iniciar el tratamiento son más agresivas en niños

que en adultos debido a varios factores:
a) La infección por el VIH-1 es primariamente transmitida por la madre son
conocerse con precisión el momento de la infección.
 b) La enfermedad Progresa más rápidamente en niños que en adultos.
c) Los parámetros de laboratorio predicen con menor exactitud el riesgo de
progresión de la enfermedad en niños, particularmente en lactantes.

A menor edad, mayor riesgo de progresión rápida de la enfermedad. En los

primeros reportes aproximadamente el 20-25% de los niños infectados
progresaron a SIDA o murieron dentro del primer año de vida.

Se recomienda de primera instancia en el paciente pediátrico iniciar una Terapia

Antirretroviral Altamente Activo (TARAA), el cual es una combinación de
medicamentos de alta potencia antiviral, como lo son el grupo Inhibidor de la
Transcriptasa Inversa Análoga a Nucleótido (ITRAN), Inhibidor de la Transcriptasa
Inversa No Análoga a Nucleótido (ITRNN) y los Inhibidores de Proteasa (IP). (7)

El TARAA ha reducido la tasa de prevalencia, recurrencia y gravedad de la mayor

parte de los padecimientos asociados a VIH. De la misma manera, las lesiones
orales han disminuido en frecuencia, pero algunas manifestaciones orales son
marcadores tempranos de la infección por VIH y predictores de la progresión de la
enfermedad.(7)

Si este esquema de tratamiento falla se puede ajustar de acuerdo a la variante de

Virus, ya sea VIH tipo 1 o VIH tipo 2 y que comprende combinaciones de:
a) Inhibidor de la Transcriptasa Inversa Análoga a Nucleótido (ITRAN)
b) Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Análoga a Nucleótido (ITRNN)
c) Inhibidor de Proteasa (IP)

CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON

VIH
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-ssa2-1993, Para la Prevención
y el control de la Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana se deben
cumplir con las siguientes medidas:

1) Identificar el equipo, material y ropa probablemente contaminados, para ser

desinfectados, esterilizados o destruidos, según sea el caso, tal como lo
establece la NOM-087-ECOL-1995.
2) Manejar siempre los tejidos, excretas y líquidos corporales, como
potencialmente infectados, y darles destino final por incineración o
inactivación viral, mediante esterilización con autoclave o utilizando
soluciones de hipoclorito de sodio de 4 a 7%.
Seguir las precauciones estándar en todos los pacientes, las cuales consisten en:
a) Lavarse siempre las manos antes y después de tener contacto con
cualquier paciente.
b) Usar guantes, siempre que exista la posibilidad de tener contacto con
líquidos de riesgo.
c) Usar bata, delantales o ropa impermeable, cuando exista la posibilidad de
contaminarse la ropa con líquidos de riesgo.
d) Usar máscara o lentes, siempre que exista el riesgo de salpicaduras.
e) Desechar las agujas y otros instrumentos cortantes, en recipientes rígidos,
no perforables.
f) Nunca recolocar el capuchón de aguja para anestesia, en caso necesario,
apoyarse en una superficie firme, tomando el capuchón con una pinza.
g) Después de limpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo o, en su
defecto, desinfectarlo. La desinfección química no debe aplicarse a las
agujas y jeringas, en el caso de otros instrumentos punzantes o cortantes,
solo debe utilizarse como último recurso, y para que pueda garantizarse la
concentración y la actividad del producto, es indispensable que se limpie
minuciosamente el instrumental antes de sumergirlo en el desinfectante
químico.
 h) Limpiar las superficies potencialmente contaminadas con hipoclorito de
sodio al 0.5% con alcohol al 70% o con agua oxigenada.
i) En caso de probable exposición al VIH del personal de salud, al tener
contacto con sangre de un paciente mediante punción (piquete o
Pinchadura), cortadura o salpicadura en mucosas o piel con heridas, se
debe realizar en forma inmediata las siguientes acciones:

 Suspender de inmediato la actividad

 Exprimir la herida para que sangre
 Lavar con abundante agua y jabón
 Acudir de inmediato al servicio hospitalario más cercano.
 Constatar por escrito el accidente
 Tomar una muestra de sangre basal, para la detección de anticuerpos
contra el VIH, Hepatitis b y Hepatitis c.
 Determinar si el paciente accidentado se encuentra en realidad infectado
por el VIH.
 Recomendar que se eviten las relaciones sexuales sin la protección de
condón, durante los siguientes seis meses.
 El tratamiento profiláctico debe proporcionarse dentro de las primeras 4
horas posteriores a la exposición.

MANIFESTACIONES ESTOMATÓLOGICAS

Las lesiones bucales son comunes en los pacientes infectados por VIH, varían de
un 30 a 80% y pueden indicar alteración del estado general de salud; en
consecuencia, son una señal de mal pronóstico. Se pueden presentar
manifestaciones que involucran la región maxilofacial en todos los estadios de la
enfermedad, pero sobre todo cuando tienen menos de 200 células CD4+/mL o
más de 3 000 copias/ mL de RNA viral, donde son más frecuentes las infecciones
oportunistas y en algunos casos, las lesiones orales son la primera manifestación
de la enfermedad.(8)
No existe una patología bucal exclusiva del VIH, aunque algunas lesiones o
trastornos tienen estrecha relación
con la enfermedad y sugieren el diagnóstico.
Las enfermedades bucales pueden ser clasificadas en:

a) Infecciosas: debidas a hongos, virus, bacteria o parásitos.

b) Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin.
c) Inmunológicas: estomatitis necrotizante, estomatitis aftosa recurrente.
d) Otras: enfermedades de la parótida, nutricionales, xerostomía

La prevalencia de casi todas las lesiones orales ha disminuido en más del 30%
con la introducción del TARAA; por un lado, se ha incrementado la enfermedad de
las glándulas salivales y otros padecimientos han permanecido sin cambios o con
descenso, por ejemplo, la candidiasis oral o la presencia de úlceras aftosas.(8)

CANDIDIASIS
La candidiasis bucal es la enfermedad micótica más frecuente observada como
manifestación inicial en los pacientes infectados y se considera un marcador de
progresión de la enfermedad y de inmunosupresión importante, ya que por lo
general se presenta con cuentas de CD4+ debajo de 300/mL. La prevalencia
reportada varía de 1.5 a 56% en adultos y es más frecuente en países en vías de
desarrollo. En niños puede fluctuar de 22.5 hasta 83.35%. Esta variabilidad
también puede deberse a factores sociodemográficos. (8)

La especie más frecuente es Candida albicans aunque se han reportado otras

Candida no albicans. La candidiasis bucal puede extenderse e involucrar la
faringe, la laringe y el esófago.
Existen cuatro variedades clínicas:
a) Pseudomembranosa.
b) Atrófica.
c) Queilitis angular.
d) Hiperplásico
El régimen de la candidiasis oral depende del tipo clínico, distribución y gravedad
de la infección y puede ser tópico o sistémico. La primera opción es efectiva para
lesiones limitadas y accesibles, la cual debe ser mantenida por 7 días, por lo
regular, la respuesta es buena en un promedio de 2 a 5 días, pero con frecuencia
hay recurrencias debido al estado de inmunosupresión subyacente.(8)

Los tratamientos tópicos requieren que el paciente pueda mantener el

medicamento en la boca de 20 a 30 minutos. (8)

Los trociscos de clotrimazol (10 mg) se administran cinco veces al día. Las
pastillas orales, tabletas vaginales y la suspensión oral de nistatina son efectivas
para las candidiasis leves a moderadas, pseudomembranosas y atróficas. Se
puede prescribir una tableta vaginal (100 000 unidades) disuelta en la cavidad
bucal tres veces al día, o tabletas orales (200 000 unidades), las cuales se
prescriben 1 o 2 disueltas con lentitud en la boca, cinco veces al día.(8)

SARCOMA DE KAPOSI
Es la neoplasia maligna más frecuente en los pacientes VIH-positivos en etapa de
SIDA, cuando la cuenta de linfocitos CD4+ es menor a 100/mm3. Su etiología se
ha asociado al virus herpes tipo 8.

Los factores que incrementan el riesgo de presentar sarcoma de Kaposi incluyen

una cuenta de linfocitos CD4+ menor a 100/mm3, homosexualidad de infección
por VIH. La boca es el sitio inicial de aparición de esta neoplasia.(8)

Las heridas pueden aparecer como manchas de color café, rojo o púrpura, las
cuales pueden progresar hasta formar lesiones papulares, nodulares o
ulceraciones tumorales, que pueden desarrollarse en cualquier parte de la mucosa
bucal; afectan sobre todo el paladar duro, la encía y el dorso de la lengua. En
etapa inicial son asintomáticas, en las lesiones ulceradas el paciente manifiesta
dolor intenso. El diagnóstico definitivo se establece por medio de biopsia.(8)
TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
Consideraciones en los Procedimientos Odontológicos para los pacientes que
viven con VIH

El clínico dental debe enfatizar en una buena higiene oral y en procedimientos de

cuidado en el hogar (cepillado, utilizar hilo dental, enjugadores bucales). Al evaluar
los casos individuales, el dentista debe establecer un plan de visitas periódicas al
dentista para exámenes orales y terapia periodontal de mantenimiento. (9)

Estos procedimientos constituyen las normas fundamentales de cuidado y facilitan

el diagnóstico temprano de la enfermedad oral. Además, el fumar es un factor de
riesgo potencial para la enfermedad periodontal y las lesiones orales
precancerosas y cancerosas. (9)
Además, se debe considera el conteo de linfocitos CD4 para la realización de los

diferentes procedimientos odontológicos, como lo muestra la siguiente tabla.

Es importante además atender los efectos secundarios a la inmunodepresión
como lo son:

Xerostomía
Una boca seca incrementa el desarrollo de caries, enfermedad periodontal y de
infección del tejido blando. También afecta la calidad de vida del paciente al hacer
más difícil hablar, masticar y tragar. Cuando se diagnostica un flujo salivar
reducido en el paciente con el VIH, debe instituirse un programa de tratamiento
que consiste en reponer o estimular la saliva., para esto se pueden aplicar
estimulantes de secreción (Pilocarpine®, Salagen®, Bethanecol®), así como
sustitutos de la saliva (por ejemplo, Oral Balance®, Xerolube®, Salivart®,
Unimist®) proveerán lubricación a los tejidos orales, aliviarán la molestia del
paciente y reforzarán las barreras defensivas locales.

Caries
Una secreción y función salivar reducida y una dieta no balanceada (sobre todo
una dieta rica en carbohidratos es frecuentemente asociada con el uso recreativo
de drogas) pueden predisponer a pacientes a caries dentales rampantes. Si las
caries recurrentes no se pueden controlar adecuadamente, no se deben
considerar restauraciones extensas de coronas y puentes.(9)

Enfermedad Periodontal
La prevención de la enfermedad periodontal es promovida por dentistas y el
personal de su oficina que continuamente enfatizan y monitorean la buena higiene
oral y el cuidado en el hogar. Los pacientes con la infección del VIH deben tener
un examen periodontal periódico para detectar problemas en desarrollo que
necesiten tratamiento.(10)

Cirugía Oral
La decisión de realizar extracciones dentales y otros procedimientos quirúrgicos
orales en los pacientes con VIH debe basarse en los mismos criterios que para
todo paciente. Si una condición de salud dudosa influye en una cirugía oral
proyectada, el dentista debe de consultar al médico del paciente. Los
procedimientos quirúrgicos, en particular, están asociados a sangrado excesivo y
un mayor riesgo de infección. Por lo tanto, todo procedimiento debe practicarse de
una manera que minimice el sangrado y evite traer los patógenos orales a los
planos faciales más profundos y a los espacios orales.(10)

El plan de tratamiento debe de hacerse de manera individual. A veces factores

poco comunes pueden influir en las decisiones quirúrgicas, haciendo que una
evaluación individualizada sea necesaria en cada caso. Por ejemplo, los dientes
con un pronóstico pobre pueden retenerse en vez de extraerlos si se considera
que el paciente no es un candidato idóneo para el reemplazo de diente. (10)

Uso de Antibióticos
Los antibióticos deben usarse juiciosamente en pacientes con la enfermedad del
VIH debido a que estos poseen una mayor tendencia para desarrollar reacciones
adversas a los medicamentos, especialmente durante las etapas más avanzadas
de la enfermedad.(10)

Además, se ha establecido que el uso indiscriminado de antibióticos en pacientes

con la enfermedad del VIH puede ponerlos a riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas, tales como candidiasis.

Tendencias de Sangrado
Los médicos deben tener en cuenta que, aunque ocurre raramente, el sangrado
excesivo puede presentarse aún si la hemostasia parece normal. La
inmunotrombocitopenia es una complicación conocida de la enfermedad del VIH.
Para los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos extensos y
aquellos con tendencias a sangrado excesivo, se le debe realizar una evaluación
completa de la función hemostática antes de la cirugía. Las extracciones dentales
pueden hacerse de manera segura en los pacientes con la enfermedad del VIH
que tienen conteos de plaquetas por encima de 50,000/mm3. No obstante, deben
aplazarse los procedimientos de cirugía oral, de ser posible, cuando los niveles de
hemoglobina estan en 7.0g/dL o menos. Si ninguna prueba está disponible y hay
que hacer extracciones de inmediato, el dentista puede realizar una prueba
sencilla de tiempo de sangrado para determinar si la función hemostática del
paciente es aceptable. Un tiempo elevado de sangrado (más de 9 minutos) indica
la necesidad de evaluar la función de las plaquetas.(10)

Consideraciones Endodónticas
La infección VIH y el SIDA, no son contraindicaciones para el tratamiento
endodóntico, incluso la pulpotomía. De hecho, como en muchos otros casos de
inmunosupresión (trasplantes, diálisis, etcétera), el tratamiento endodóntico y la
retención de dientes naturales ofrecen numerosas ventajas para pacientes con
VIH.

El tratamiento endodóntico no parece estar asociado a un aumento en

complicaciones postoperatorias y no justifica el uso de antibióticos rutinariamente
pre o post procedimiento.

Las ventajas de la terapia endodóntico son:

a) Preservación de la autoestima
b) Conservación de la función masticatoria y la nutrición
c) Facilita la higiene oral
d) Reducción de la probabilidad de bacteremia, septicemia, endocarditis y
encefalitis causadas por infecciones periapicales
e) Ahorra al paciente el trauma quirúrgico de una extracción

En los casos de pulpitis aguda, el tratamiento endodóntico tiene que realizarse

inmediatamente para eliminar el riesgo de infección periapical y otras
complicaciones.(10)

Esto es particularmente importante cuando no se puede realizar el tratamiento

quirúrgico a causa de limitaciones sistémicas (por ejemplo, preocupaciones sobre
la coagulación). Siempre se debe considerar la terapia endodóntico de una visita
en los casos de pulpitis aguda o cuando los pacientes con limitaciones físicas son
incapaces de volver para visitas múltiples.(10)

Consideraciones Ortodónticas
No hay estudio alguno reportado sobre tratamiento ortodóntico de pacientes con
enfermedad de VIH. La salud general, así como la oral influye enormemente en el
éxito del tratamiento ortodóntico, pero no hay evidencia alguna de que la infección
por VIH sea una contraindicación. Pacientes con la infección VIH no diagnosticada
han recibido tratamiento ortodóntico exitoso, lo que sugiere que pacientes
asintomáticos infectados con responden a dicho tratamiento de la misma manera
que los pacientes no infectados.(9,10)

Los factores a considerarse al planificar el tratamiento de ortodoncia son los

mismos para pacientes con la infección del VIH que para cualquier otro paciente e
incluyen la salud general del paciente, la etapa de la enfermedad, la salud oral, su
capacidad para cumplir con las citas y tratamientos, la presencia de lesiones
orales y su posible efecto sobre el tratamiento. (9, 10)

Uso Profiláctico de Antibióticos

Los estudios publicados no han apoyado el uso rutinario de profilaxis de
antibióticos durante el tratamiento dental para pacientes con VIH. Esto aplica a
todo aspecto del cuidado dental, incluso la cirugía oral y los procedimientos
altamente invasivos.

Candidiasis y Otras Lesiones Orales

La candidiasis, las úlceras bucales, las lesiones herpéticas o los neoplasmas
persistentes o que no responden a tratamiento pueden tener un impacto notable
sobre el plan de tratamiento dental. Por ejemplo, los individuos con estas
condiciones son candidatos pobres para una dentadura completa o parcial. Es
imprescindible utilizar toda medida posible para restaurar y retener los dientes de
estos pacientes. Esto puede ser una oportunidad para considerar un cuidado
compartido con una clínica especializada. (2,3,4)

Consideraciones Especiales Durante El Embarazo

Se debe asesorar a mujeres que están embarazadas e infectadas por el VIH sobre
la importancia de mantener una higiene oral inmaculada para la prevención de
caries y de enfermedades periodontales. El asesoramiento y las medidas
preventivas deben ser las mismas usadas para mujeres embarazadas no
infectadas con VIH. (3)

DISCUSIÓN
Una de las principales maneras de infección pediátrica del Virus de
Inmunodeficiencia Humana es de manera vertical, es decir de una madre infectada
al bebé, en muchas ocasiones por el desconocimiento de que la madre tiene de
Virus, ya que, de acuerdo a los estudios realizados por el Instituto Pasteur en
1837, el virus puede tener un tiempo de Incubación asintomática de hasta 10
años.

Coincidimos con los estudios del del Instituto Pasteur, sobre el tiempo de Latencia
Asintomática ya que la madre portaba el Virus y no supo que estaba infectada
hasta que fue diagnosticado su hijo con el VIH.

Desde la primera descripción del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

por parte del Ministerio de Salud de los Estados Unidos de América en 1981 se
describía la inmunodepresión, como principal factor para que el paciente
desarrollara infecciones oportunistas, principalmente Candidiasis oral.

Coincidimos con que la principal infección oportunista es la Candidiasis Oral ya

que el paciente se presente con esta condición al Hospital, y a través de pruebas
serológicas de llego al diagnóstico de VIH.

De acuerdo a la Guía para la Prevención y Control de pacientes con VIH/SIDA

realizada por la Secretaria de Salud en 2015 y su segunda edición en 2019, los
pacientes que cursan con VIH presentan manifestaciones estomatológicas, como
son xerostomía, lo que conlleva a mayor incidencia de caries dental.

Se coincide con este debido a que el paciente a la exploración intraoral

presentaba múltiples lesiones cariosa.
CONCLUSIONES

El VIH en la población Infantil implica un grupo, aunque reducido, muy importante

de identificar y tratar a tiempo ya que la evolución y gravedad comparado con la
infección en el Adulto es más agresiva.

La principal via de infeccion en la población Pediátrica es Vertical a través de la

madre durante el parto, aunque también se puede dar por abuso sexual en niños y
adolescentes, el uso de drogas intravenosas, y en menor medida las transfusiones
sanguíneas con paquetes serológicos infectados.

Debido a su vía de transmisión a través del contacto con sangre infectada con
mucosas o piel con heridas es de suma importancia seguir el principio de
Universalidad, a la hora de atender a un paciente, utilizando todo el equipo de
protección personal, y realizar la desinfección correcta de las áreas de trabajo y la
esterilización del instrumental utilizado, así como el correcto manejo de los
punzocortantes para evitar el riesgo de infeccion por parte del profesional o
infecciones cruzadas entre pacientes o entre Odontólogos.

La falta de información ha hecho que se estigmatice a estos pacientes y no

quieran ser atendidos, ya sea negándoles por completo la atención o elevando los
costos de manera exorbitante con la finalidad de que no se pueda atender, de ahí
la importancia de conocer las guías, normas y evidencia que permita la adecuada
atención del paciente siempre y cuando con las medidas necesarias para evitar
tanto la infección por el VIH como de muchos otros a los que se encuentra
expuesto el Odontólogo.

*REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CASTELLANO J. L., 2002, MEDICINA EN ODONTOLOGÍA, MANUAL
MODERNO, PP 115.127.
2. ALCOCER J. C., GATELL H. L., 2019, GUÍA PARA LA ATENCIÓN
ESTOMATOLÓGICA EN PERSONAS CON VIH, PP. 1-141.
3. GRANADOS C. A., ÁLVAREZ C., 2003, GUÍA PARA EL MANEJO DE
VIH/SIDA, BASADA EN LA EVIDENCIA COLOMBIA, PP. 3-242.
4. STEPHEN N., ABEL D.D.S., 2000, PRINCIPIOS PARA EL MANEJO DE LA
SALUD ORAL DEL PACIENTE SIDA/VIH, PP. 1-107
5. DÍAZ R. D., ESPINOSA M., 2000, TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
DEL PACIENTE PEDÍATRICO CON INFECCIÓN POR EL VIH, PP. 1-70
6. CRUZ N., LÓPEZ A. P., 2002, MODELO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE, PP 1-76
7. HTTPS://WWW.GFMER.CH/GUIDELINES/
GINECOLOGIA_Y_ANTICONCEPCION_DE_LA_ADOLESCENCIA_ES/
VIH_SIDA_ADOLESCENTES.HTM#M%C3%A9XICO
8. HTTPS://WWW.ACTAODONTOLOGICA.COM/EDICIONES/2003/1/
TRATAMIENTO_ODONTOPEDIATRICO_PACIENTE_VIH.ASA
9. ALCOCER J. C., GATELL H. L., 2015, GUÍA PARA LA ATENCIÓN
ESTOMATOLÓGICA EN PERSONAS CON VIH, PP. 1-122