* Agradecemos de antemano su cooperación en

proporcionar la siguiente información como apoyo

para una valoración psicodiagnóstica, para la cual
solicitamos atentamente se llene con tinta y letra clara.

REPORTE MÉDICO PARA VALORACIÓN PSICODIAGNÓSTICA

NOMBRE DEL PACIENTE:
NOMBRE DEL DOCTOR:
EMAIL: TEL:
HORARIO PARA RECIBIR LLAMADAS DE TIPI:

Descripción de principales problemáticas que ha observado: (Añadir resumen clínico)

1.
2.
3.
4.
5.

¿Se ha identificado algún déficit intelectual o cognitivo? (especificar y describir).

¿Se han detectado o existe sospecha de daños o alteraciones en el sistema visual? (especificar y describir).

¿Se han detectado o existe sospecha de daños o alteraciones en el sistema auditivo? (especificar y describir).

¿Se ha identificado o existe sospecha de alteraciones en el sistema vestibular? (especificar y describir).

¿Se ha detectado o existe sospecha de algún trastorno psicomotor? (especificar y describir).

HISTORIA CLÍNICA
Mencione y describa por favor los siguientes aspectos:

Antecedentes perinatales:
Problemas gestacionales
 SEG APGAR
Resultados de escala Silverman
Patologías perinatales:

Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades actuales

Medicamentos

Cirugías (incluso pendientes)

Somatometría:
Peso Talla IMC Perímetro cefálico

Observaciones adicionales:

Gracias por colaborar con nosotros.

Atentamente:

Terapia Integral en Psicología Infantil

Departamento de Estimulación Temprana
Departamento de Psicoeducación