La Hª clínica en Psiquiatría

Prof. Paz García-Portilla

Hª clínica
 Conjunto de datos clínicos recogidos por el médico,
utilizados para la formulación del diagnóstico y la
toma de decisiones clínicas
 Se trata de un proceso interpretativo, en el que
está esencialmente implicada la persona que
interpreta
Elementos de la Hª clínica
 Subjetivos: registro de lo que nos cuenta el paciente
 Datos de identificación
 Motivo de consulta (queja principal)
 Enfermedad actual o Anamnesis
 Qué le pasa?
Las 3 preguntas
 Desde cuándo le pasa?
 A qué lo atribuye? Hipocráticas

 Antecedentes personales
 Desarrollo
 Somáticos
 Psiquiátricos
 Hábitos tóxicos
 Antecedentes familiares
Elementos de la Hª clínica
 Objetivos: datos o hechos
 Exploración psicopatológica?: síntomas
 Pruebas de psicometría?

 Examen físico: signos

 Pruebas de laboratorio, incluyendo tóxicos
 Imagen cerebral
Signos y síntomas
 Signos: lo objetivo –datos y hechos-, que se puede
percibir a través de algún sentido. Lo FIABLE
 Inspección: vista
 Palpación: tacto
 Percusión: tacto y oído
 Auscultación: oído
 Síntomas: lo subjetivo –la psicopatología-. Poco
FIABLE
Elementos de la Hª clínica
 Valoración
 Diagnóstico provisional
 Diagnóstico diferencial
 Plan terapéutico
 Investigaciones o pruebas complementarias a realizar
 Tratamiento
Exploración psicopatológica
 “Estetoscopio” del cerebro, es un componente
esencial para realizar el diagnóstico y monitorizar
el curso del cuadro clínico
 Serie de preguntas, relativamente estructuradas,
sobre
 Las características de los trastornos mentales
 Las funciones psicológicas
 Objetivo: determinar el estado mental del paciente
Áreas de la exploración psicopatológica
 Nivel de conciencia y funcionamiento cognitivo
 Nivel de conciencia
 Orientación a tiempo, lugar y persona
 Atención y concentración
 Funciones intelectuales superiores
 Pensamiento abstracto
Áreas de la exploración psicopatológica
 Comportamiento durante la entrevista
 Apariencia
 Psicomotor: agitación vs inhibición
 Grado de cooperación con la entrevista
Áreas de la exploración psicopatológica
 Pensamiento: a través del lenguaje
 Contenido: qué dice el paciente?
 Ideación delirante
 Ideación obsesiva
 Ideación suicida u homicida
 Conciencia de enfermedad
 Forma y curso: cómo lo dice?
Áreas de la exploración psicopatológica
 Sensopercepción
 Alucinaciones
 Ilusiones
 Afectividad
 Ansiedad
 Psíquica
 Somática
 Psicofisiología: sueño, alimentación y sexualidad
Pruebas complementarias mas utilizadas
en Psiquiatría
 Biológicas
 Antropometría y ctes vitales
 Hematimetría
 BQ sangre
 BQ orina
 ECG
 Determinación consumo de sustancias
 EEG
 Neuroimagen
 Estructural: TAC, RNM
 Funcionales: RNMf, PET, SPECT
Pruebas complementarias mas utilizadas
en Psiquiatría
 Psicológicas
 Entrevistas estructuradas (eje I y II)
 Escalas de intensidad clínica
 Tests psicométricos
 Personalidad
 Inteligencia
 Psicosociales
 Nivel de funcionamiento, participación social
 Calidad de vida
 Recursos y necesidades
Habilidades básicas para la entrevista (1)
 No es una conversación, sino un periodo activo de
preguntas y observaciones
 Estar alerta! Atender y profundizar en las
sugerencias, insinuaciones, ..
 Mostrar una actitud neutral, tranquila y objetiva
 La información más sensitiva (sexual, drogas, ...) debe
obtenerse sin emitir juicios
 Actitud de interés y empatía
Habilidades básicas para la entrevista (2)
 Ser flexible, acompasar al paciente
 Ajustar el tono, vocabulario y las preguntas al paciente
 A intervalos regulares asegurarse con el paciente
de que estamos entendiendo lo que sucede
Reglas del Dr. PSI (1)
 No existe ningún test de sangre ni orina que mida
la función mental. Probablemente nunca lo habrá
 La entrevista es el inicio del tratamiento
 Deje al paciente divagar al menos 5 minutos:
Aprenderá un montón
 Escuche lo que el paciente NO le cuenta
 La última frase que el paciente dice cuando está
saliendo de la consulta es muy importante
Reglas del Dr. PSI (2)
 No cometa el error de aceptar la primera alteración
que se encuentre como la causa de los síntomas
del paciente
 No se puede diagnosticar lo que no está en el
diagnóstico diferencial